Транскрипт
3 Определение СН-это клинический синдром, вызванный структурной и/или функциональной патологией сердца, которая приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в состоянии покоя или при физической нагрузке, который характеризуется типичными симптомами (одышка, периферические отеки и усталость) и сопровождающийся характерными признаками (повышенного давления в яремной вене, хрипы легких, периферические отеки).
4 Критерии Классификация Тип СН Со сниженной ФВ 1 Симптомы и признаки С умеренно сниженной ФВ Симптомы и признаки С сохраненной ФВ Симптомы и признаки 2 ФВЛЖ<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP > 35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Хотя бы один доп. критерий: а. значимая структурная патология (ГЛЖ и/или ДЛП) б. диастолическая дисфункция 1. BNP > 35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Хотя бы один доп. критерий: а. значимая структурная патология (ГЛЖ и/или ДЛП) б. диастолическая дисфункция
5 Рекомендации по предупреждению развития или прогрессирования СН до развития симптомов Рекомендации Класс Уровень Лечение АГ для предотвращения или задержки развития СН и увеличения длительности жизни Статины при ИБС или высоком риске вне зависимости от наличия систолической дисфункции для предотвращения или задержки развития СН и увеличения длительности жизни Отказ от курения и сокращение потребления алкоголя I C Коррекция других факторов риска (ожирения, дисгликемия) IIa C I I A A Эмпаглифлозин должен быть рассмотрен при СД II типа для предотвращения или задержки развития СН и увеличения длительности жизни IIa B
6 Диабет и сердечная недостаточность Сердечная Недостаточность: анализ подгрупп Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
7 ХБП или ХСН ведут к порочному кругу, в котором задействованы оба органа 1 Увеличение объема циркулирующей крови Увеличение сердечного выброса Активация компенсаторных механизмов Увеличение периферического сопротивления Увеличение АД Замедление натрийуреза ХБП Дисбаланс оксида азота и атомарного кислорода Активация симпатической нервной системы Активация РААС Воспаление Сердечная недостаточ ность 1. Bongartz et al. Eur Heart J 2005;26:11. Сердечно-сосудистые поражения
8 Госпитализация по поводу сердечной недостаточности или СС смерть у пациентов с/без исходной сердечной недостаточностью Пациенты с госпитализацией из-за сердечной недостаточности или умершие от ССЗ (%) ОР 0,63 (95% ДИ 0,51, 0,78) 7,1 4,5 ОР 0,72 (95% ДИ 0,50, 1,04) 20,1 Плацебо 16,2 Эмпаглифлозин 0 Пациенты без исходной сердечной недостаточности Пациенты с исходной сердечной недостаточностью Регрессионный анализ Кокса. СС, сердечно-сосудистый; ОР, отношение рисков; ДИ, доверительный интервал. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
9 Госпитализация по поводу сердечной недостаточности или СС смерть: анализ подгрупп Пациенты с событием/проанализированные Эмпаглифлозин Плацебо ОР (95% ДИ) Госпитализация из-за СН или СС смерть Все пациенты 265/ /2333 0,66 (0,55, 0,79) Исходная СН: Нет 190/ /2089 0,63 (0,51, 0,78) Исходная СН: Да 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Госпитализация из-за СН Все пациенты 126/ /2333 0,65 (0,50, 0,85) Исходная СН: Нет 78/ /2089 0,59 (0,43, 0,82) Исходная СН: Да 48/462 30/244 0,75 (0,48, 1,19) СС смерть Все пациенты 172/ /2333 0,62 (0,49, 0,77) Исходная СН: Нет 134/ /2089 0,60 (0,47, 0,77) Исходная СН: Да 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Общая смертность Все пациенты 269/ /2333 0,68 (0,57, 0,82) Исходная СН: Нет 213/ /2089 0,66 (0,54, 0,81) Исходная СН: Да 56/462 35/244 0,79 (0,52, 1,20) Регрессионный анализ Кокса. СН, сердечная недостаточность; СС, сердечно-сосудистый; ОР, отношение рисков; ДИ, доверительный интервал. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa В пользу эмпаглифлозина В пользу плацебо 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00
10 Пациенты с событиями (%) 10 Cердечно-сосудистая смерть снижение риска на 38% ОР 0.62 (95% ДИ 0.49, 0.77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 Пациенты с событиями (%) 11 Госпитализация по причине сердечной недостаточности - снижение риска на 35% ОР 0.65 (95% ДИ 0.50, 0.85) p= (через 48 месяцев) Плацебо 35% p= Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 1-2 дня Месяц ы ОР, отношение рисков Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
12 Частота (%) Значительное улучшение СС исходов на фоне эмпаглифлозина ОР: 0,86 (0,74-0,99) ОР: 0,68 (0,57-0,82) ОР: 0,62 (0,49-0,77) ОР: 0,65 (0,50-0,85) ОР: 0,66 (0,55-0,79) -1,6% (p<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 Джардинс новое показание Показан пациентам с сахарным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском* в комбинации со стандартной терапией сердечно-сосудистых заболеваний с целью снижения: общей смертности за счет снижения сердечно-сосудистой смертности; сердечно-сосудистой смертности или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Высокий сердечно-сосудистый риск определен как наличие хотя бы одного из следующих заболеваний и/или состояний: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование коронарных артерий, ИБС с поражением одного коронарного сосуда, ИБС с поражением нескольких коронарных сосудов); ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе; заболевания периферических артерий (с симптоматикой или без). ДЖАРДИНС инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Регистрационное удостоверение: ЛП
14 Рекомендации Европейского Общества кардиологов по профилактике сердечнососудистых заболеваний, 2016 «В отсутствии данных исследований других препаратов этой группы, результаты полученные на эмпаглифлозине не могут считаться класс-эффектом» (в отношении СС событий).
15 Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2016 В разделе «Сахарный диабет» впервые упомянут ингибитор SGLT2 и единственный представитель этого класса эмпаглифлозин. Рекомендуется «раннее применение ингибитора SGLT2 у пациентов с СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями» (класс рекомендаций IIa и уровень доказательности B)
16 Рекомендации по предупреждению развития или прогрессирования СН до развития симптомов Рекомендации Класс Уровень ИАПФ при бессимптомной сист. дисфункции ЛЖ после ИМ для предотвращения или задержки развития СН и увеличения длительности жизни ИАПФ при бессимптомной сист. дисфункции ЛЖ без анамнеза ИМ для предотвращения или задержки развития СН ИАПФ при хр. ИБС без сист. дисфункции ЛЖ для предотвращения или задержки развития СН β-блокаторы при бессимптомной сист. дисфункции ЛЖ после ИМ I B I I IIa A B A ИКД при бессимптомной сист. дисфункции ЛЖ (ФВ<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 Диуретики для снятия симптомов и признаков застоя ИКД терапия при ФВ 35% несмотря на ОМТ, ФЖ/ЖТ ХСН со сниженной ФВ Лечение ИАПФ и β-блокаторами Сохранение симптомов и ФВ 35% Да Добавить АМР Нет Резистентность к ИАПФ / БРА Сохранение симптомов и ФВ 35% Да Синусовый ритм с QRS 130 мс Нет Синусовый ритм с ЧСС 70 в 1 мин БРАиН вместо ИАПФ Ресинхронизирующая терапия Ивабрадин Да Дигоксин или Г+нитраты, хирургия Сохранение симптомов Нет Без дополнительного лечения. Снижение дозы диуретиков?
18 Дополнительное лечение при II-IV ФК и сниженной ФВ Ингибиторы If-каналов Ивабрадин должен быть рассмотрен при симптомах СН с ФВ 35% при СР и ЧСС 70 в 1 мин несмотря на лечение β-блокаторами и ОМТ Ивабрадин должен быть рассмотрен при симптомах СН с ФВ 35% при СР и ЧСС 70 в 1 мин при непереносимости или противопоказаниям к β- блокаторами в дополнении к другой терапии IIa IIa B B
19 Дополнительное лечение при II-IV ФК и сниженной ФВ Блокаторы рецепторов к ангиотензину, непрелизину Сакубитрил/валсартан для замены ИАПФ при сохранении симптомов несмотря на ОМТ I B
20 Рекомендации по ресинхронизирующей терапии Рекомендации Класс Уровень РСТ показана при симптомах СН на синусовом ритме с ПБЛНПГ и длительностью QRS более 150 мс при ФВ 35% РСТ должна быть рассмотрена при симптомах СН на синусовом ритме и длительностью QRS более 150 мс без признаков ПБЛНПГ при ФВ 35% РСТ показана при симптомах СН на синусовом ритме с ПБЛНПГ и длительностью QRS мс при ФВ 35% РСТ может быть рассмотрена при симптомах СН на синусовом ритме и длительностью QRS мс без признаков ПБЛНПГ при ФВ 35% I IIa I IIb A B B B
21 Рекомендации по ресинхронизирующей терапии Рекомендации Класс Уровень РСТ должна быть рассмотрена при III-IV ФК ХСН при ФП и длительности QRS 130 мс при ФВ 35% РСТ может быть рассмотрена у больных с имплантированными устройствами и большим временем стимуляции ПЖ. За исключение пациентов со стабильным течение ХСН. РСТ противопоказана при длительности QRS менее 130 мс IIa IIb III B B A
22 Профилактика ВСС Рекомендации Класс Уровень ИКД для вторичной профилактики при благоприятном прогнозе в течение 1 года ИКД для первичной профилактики при ХСН II-III ФК, ФВ 35% несмотря на 3 мес. ОМТ при благоприятном прогнозе в течение 1 года ИКД противопоказано в первые 40 дней после ИМ III C ИКД противопоказана у больных с IV ФК ХСН (NYHA) III B Может быть рассмотрена ИКД на короткий период при высоком риске ВСС или на время подготовительного этапа переде хирургией I I IIb A A/B C
23 Лечение пациентов с сохраненной или умеренно сниженной ФВ РЕКОМЕНДАЦИИ Класс Уровень Обследование пациентов и лечение ассоциированной сердечно-сосудистой и другой патологии. Небивалол для пожилых? Диуретики при наличии застоя для снятия симптомов и признаков I I C B
24 Спасибо за внимание!
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ кафедра поликлинической терапии лечебного факультета зав. кафедрой проф. И.И. Чукаева РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ
Блок «Атеросклероз, АГ, МС» Занятие 4: Национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ 2010: особенности четвертого пересмотра www.infarkt.ru/d/ 38025/d/gb_nac_ rekomendacii-2010 .pdf к.м.н. В.Д.Шурыгина
ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ Ю.Н. Беленков, О.Ю. Нарусов "Атмосфера. Кардиология" 3, 2002, с.35-38 Данные американских и европейских
ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КОМПЛЕКСА QRS ЭКГ В КОНТРОЛЕ ПОСТОЯННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Рыбальченко И.Ю. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет, кафедра внутренней
Практическое занятие 25 по теме: «КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ» ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ I. Вопросы для самоподготовки
Эмоциональное благополучие, чем влияющими на физическое функционирование, а качество жизни пациентов с болезнями системы кровообращения больше зависит от факторов, влияющих на физическое функционирование,
Диагностика, лечение, оценка риска и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю.,
Белялов Ф.И. Новые подходы в лечении фибрилляции предсердий Обсуждаемые вопросы Новые рекомендации. Новые препараты. Оптимальное лечение. Диагностика ФП Пациент С., 36 лет. Приступы неритмичного сердцебиения
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский Центр Профилактической Медицины» МЗ РФ Характеристика больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной
ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ФОКУС НА СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В. Ю. Маленкова Киров 2018 Китай Индия 2 «Таким образом историческая цена выбора
Роль участкового терапевта в профилактике сердечно сосудистых заболеваний Главный внештатный специалист - эксперт по кардиологии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики Тимонин Дмитрий Викторович
Секция: Кардиология КАПСУЛТАНОВА ДИНА АМАНГЕЛЬДИНОВНА к.м.н.,доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии 1 Казахский Национальный медицинский университет им.с.д.асфендиярова г. Алматы, Казахстан
Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51 Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование ІІІ фазы с достижением определенного числа клинических событий для оценки эффективности
МЕСТО ТОРАСЕМИДА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ БАТУШКИН В.В. Киев 18.04.2019 ПЕРВОЕ ОТКРЫТОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СИНДРОМА ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И СОПУТСТВУЮЩИХ
Диагностика, лечение и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава России
Новые возможности лечения гипертонического криза Тетерина М.А., Мерай И.А. ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ 2017г. Актуальность проблемы Артериальная гипертония важная медицинская и социальная проблема
ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 Эффективность дабигатрана по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий и симптоматической сердечной недостаточностью: субанализ исследования
Хроническая сердечная недостаточность: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов Максимова Ж.В., к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Клинико-патогенетические варианты ХСН Проблема «серой
Роль симпатоадреналовой системы в патогенезе хронической сердечной недостаточности Бардюкова Т.В. ветклиника «Центр», МГАВМиБ им. К.И. Скрябина Бажибина Е.Б. ветклиника «Центр» Комолов А.Г. ветклиника
QUAlity of adherence to Guidelines recommendations for LIfe saving treatment in heart failure: an international registry Качество приверженности к рекомендациям по «жизнеспасающей» терапии при сердечной
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТАГОНИСТОВ АЛЬДОСТЕРОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Шевелек А.Н., Дегтярева А.Э. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Клиническая эффективность эплеренона у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и умеренными симптомами при назначении вскоре после выписки: анализ исследования EMPHASIS-HF Nicolas Girerd,
Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Инсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние в мозг, геморрагический
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет Кафедра внутренней медицины СТАДИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ
Синдром Слабости Синусового Узла ЧАСТЬ II: ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ И ВЫБОР МОДЕЛИ ПОСТОЯННОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА У ПАЦИЕНТОВ С СССУ ЛАБОРАТОРИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА РНПЦ «КАРДИОЛОГИЯ» М.н.с.
Тема: «Артериальная гипертония. Современные принципы лечения АГ» АГ ОСНОВНОЙ ФАКТОР РИСКА В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТНОСТИ На осложнения гипертонии приходится 9,4 млн. смертей в год АГ причина не менее
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОВЛАДЕНИЕ НОВОЙ ПАРАДИГМОЙ Н.И. Яблучанский, Л.А. Мартимьянова, О.Ю. Бычкова, Н.В. Лысенко, Н.В. Макиенко Кафедра внутренней медицины медицинского факультета Харьковского
Научно-практическая конференция «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ». 27 февраля 2017 года, Москва Коллектив авторов, 2017 ПРОГРАММА МАТЕРИАЛЫ
Секция 9:Медицинские науки АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, Казахский Национальный медицинский университет ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент,
Современные взгляды на стратегию контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий Сластникова И.Д., Ройтберг Г.Е. Факультет усовершенствования врачей Российского национального исследовательского
Диспансерное наблюдение в практике врача-терапевта Директор ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист-терапевт Минздрава России Драпкина
ТИПЫ ОРТОСТАТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Чёрная Ю.А. Научный руководитель: д.мед.н., профессор
Реальная практика обследования и лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторно-поликлинических условиях, возможности оценки качества (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет Кафедра внутренней медицины Контроль артериальной гипертензии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами на
РИСК СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ C огласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Национального общества по изучению атеросклероза, распределение в
Коморбидность в кардиологии Заслуженный деятель науки РФ Проф., В.С. Задионченко МГМСУ им. А. И. Евдокимова 13 ноября 2014 ХОБЛ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ XX в. 50-60 г.г. ХНЗЛ
ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ QRS И QT В ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Яблучанский Н.И. Мартимьянова Л.А., Макиенко Н.В., Бурда И.Ю., Кулик В.Л. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина 14
Применение биологических регуляторов у больных с пароксизмальной формой фибрилляций предсердий (мерцательная аритмия). Горбунов Алексей Эдуардович д.м.н., профессор Заместитель генерального директора по
Свищенко Е.П., Безродная Л.В. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ ангиотензина II в лечении артериальной гипертензии Донецк Издатель Заславский А.Ю. 2012 УДК 616.12-008.331.1-08 ББК 54.10 С24 С24 Свищенко Е.П., Безродная
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России Городская Клиническая Больница 2 г. Новосибирск Новые возможности лечения правожелудочковой недостаточности при тромбоэмболии
Экспертиза качества медицинской помощи Главный внештатный специалист кардиолог Минздрава Оренбургской области, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ООКБ» Шатилов А.П. Федеральный закон
Мой личный дневник пациента с сердечной недостаточностью Имя Дата рождения Адрес Телефон медицинского центра Вашего кардиологa Вашего терапевта Важные номера телефонов службы экстренной/скорой помощи (с
X Национальный Конгресс Терапевтов ЧКВ на коронарных артериях История и современные рекомендации Л. Л. Клыков Москва 2014 История вопроса 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart История вопроса Методика
Частота сердечных сокращений при ИБС и ХСН это банальный фактор риска или показатель прогноза? Фомин И.В. * Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород Клинические и эпидемиологические
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН) (этиология, патогенез, клиника, диагностика) Доцент КОЛОМИЕЦ С.Н. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНУЮ СОСУДИСТУЮ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ (правожелудочковая, левожелудочковая)
Ежегодно 31 мая Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) отмечает Всемирный день без табака, привлекая внимание к рискам для здоровья, связанным с потреблением табака, и призывая к проведению эффективной
Иркутское отделение Российского кардиологического общества Программа развития кардиологической службы города Иркутска 2016 Болезни системы кровообращения (БСК) составляют почти половину (48%) первоначальных
ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ЧАСТОТЫ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ИХ КЛАСС КОНТРОЛЯ ПРИ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ А.Н. Фомич Харьковский национальный
Какова оптимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии у больных, переживших ОКС д.м.н. И.С. Явелов Лаборатория клинической кардиологии ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России Сентябрь
Российский национальный конгресс кардиологов Казань, 25 сентября 2014 Взаимосвязь жесткости артерий и результатов коронарного шунтирования у больных ИБС Сумин А.Н. Научно-исследовательский институт комплексных
Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции Обзор междисциплинарных рекомендаций Кобалава Жанна Давидовна 12 ноября 2014 г. 2008 г. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК
ФГБУ Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А.Алмазова Соотношение консервативных и оперативных методов лечения хронической ИБС Панов А.В. Тенденции роста реваскуляризации
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет Кафедра внутренней медицины ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
УДК 616.12-008.46 ББК 51.1(2)2 Методические рекомендации для врачей медицинских организаций Ханты-Мансийского автономного округа-югры ЛЕЧЕБНЫЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ
От диспансеризации к диспансерному наблюдению Бойцов С.А. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва Смертность населения в России, США, Франции и Германии 17 15 15,3
Особенности лечения артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте Академик РАН Мартынов А.И. Межрегиональная научно практическая конференция РНМОТ, 29 мая 2014, Саранск Систолическое.) Таблица
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА: ЧТО НОВОГО? Е. Н. Заводчикова, Н. В. Ракова Кафедра кардиологии с ФД ВолгГМУ Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют ведущие позиции в структуре
Сравнение клинической эффективности длительного приема никорандила и изосорбида-5-мононитрата у больных со стабильной ИБС Булахова Е. Ю., Кореннова О.Ю БУЗОО «ККД» (г. Омск) Национальные клинические рекомендации
Диагностика и лечение дислипидемии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической медицины
Стратификация риска и лечение Тарловская Е.И. Профессор кафедры госпитальной терапии КГМА Острый ИМ ЖТ и ФЖ чаще всего развиваются в первые 6-12 часов болезни. Вероятность их не зависит от размера ИМ Эти
3. Оценка риска у больного АГ Определение понятия риска Риск это степень вероятности возникновения определенного события. Различают относительный и абсолютный риск. Относительный риск в кардиологии можно
Секция 9:Медицинские науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, ЖАНГЕЛОВА
Помогите своему сердцу! (Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и методы их коррекции) Осведомленность каждого пациента о своих собственных факторах риска необходима не только для определения прогноза
Ф.И.Белялов Проблема сердечно сосудистой смертности в Иркутске Общая смертность на 100000 населения 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 1480 1150
КАРТА ОБСЛЕДОАНИЯ Название исследования: Программа оптимизации ведения сердечной недостаточности: взгляд с остока Критерии включения: лица обоего пола возрастом от 18 до 85 лет, с симптомами декомпенсации
Хроническая болезнь почек профессор Хамитов Р.Ф. зав.кафедрой внутренних болезней 2 КГМУ Алгоритм диагностики ХБП 2 Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) Клиренс креатинина (ККр) показатель, позволяющий
Таблица 1 Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений CHADS * у больных с фибрилляцией предсердий Фактор риска Баллы Застойная сердечная недостаточность 1 Артериальная гипертензия 1 Возраст 75 лет
IX национальный конгресс терапевтов РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЧКВ И.Г. Гордеев ГКБ 15 им. О.М. Филатова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Москва, 2014 Рекомендации ЕОК - 2014 Рекомендации ЕОК -
Другим обновлением стал тот факт, что на сегодняшний день ресинхронизирующая терапия не должна применяться при длительности комплекса QRS на ЭКГ менее 130 мс. В рекомендациях 2012 года граничным значением выступал показатель менее 120 мс. Впервые в рекомендации включено применение ингибитора рецептора ангиотензина/неприлизина.
Во время обсуждения новой классификации было указано, что ранее существовала «серая зона» между #СН с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ. Теперь же, выделение отдельной группы пациентов с СН и средней ФВ, по мнению авторов, будет способствовать дальнейшему изучению особенностей, патофизиологии и лечения данной категории пациентов.
В следующей презентации обсуждалась медикаментозная терапия пациентов с СН. В частности, вопросы замены ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) на препарат LCZ696 у амбулаторных пациентов, у которых симптоматика сохраняется, несмотря на оптммальную медикаментозную терапию. Отмечается, что данный подход возможен лишь у пациентов, которые нормально переносят прием #иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Однако, на сегодняшний день остаются некоторые вопросы касательно безопасности препарата, такие как развитие симптомной гипотензии и риск ангионевротиечского отека.
Пациентам с симптомной СН и ФВ ЛЖ < 35% на фоне синусового ритма с частотой > 70 уд/мин показано назначение ивабрадина.
Комбинация иАПФ и #БРА может применяться только у пациентов, которые получают бета-блокатор и имеют непереносимость антагонистов минералокортикоидных рецепторов. При этом данные пациенты требуют жесткого мониторинга.
Несмотря на отсутствие четких данных касательно применения фиксированной дозы комбинации гидралазина и изоорбида динитрата, данный подход может рассматриваться у пациентов с непереносимостью иАПФ или сартанов.
Применение #дигоксин’а может рассматриваться у пациентов с синусовым ритмом с целью снижения риска госпитализаций (IIb, B)
Препараты дигиталиса могут назначаться лишь при постоянном мониторинге и должны применяться с осторожностью у женщин, пожилых пациентов и лиц со сниженной функцией почек.
У данной категории пациентов не рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (в случае отсутствия ФП или тромбозов вен), статинов и аспирина (в случае отсутствия атеросклеротических поражений и ИБС), а также ингибитора ренина. Было показано, что недигидропиридиновые антагонисты кальция ухудшают прогноз, а применение амлодипина и фелодипина возможно при наличии показаний.
Во время презентации, посвященной имплантации различных устройств, было отмечено, что применение ресинхронизирующей терапии показано у пациентов с СН и длительностью QRS от 150 мс и морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с целью улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности (1А). У пациентов с длительностью QRS от 130 до 149 мс – 1В. Исходя из результатов исследования EchoCRT на сегодняшний день не рекомендована имплантация устройства при длительности QRS менее 130 мс.
Касательно имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с СН – данная процедура не рекомендована в течение 40 дней после инфартка миокарда (ИМ) – так как не улучшает прогноз, а также у многих пациентов с IV ФК по NYHA.
В отношении острой СН было отмечено, что раннее начало соответствующей терапии при данном состоянии так же важно, как и при остром коронарном синдроме. Рекомендации включают и новый комбинрованный алгоритм диагностики и лечения. Так, все пациентам с остро возникшей одышкой и подозреваемой острой сердечной недостаточностью рекомендовано определение уровня натрийуретического пептида
Касательно фармакотерапии у данных пациентов – изменения коснулись каждой группы препаратов, включая диуретики, вазодилататоры и инотропные агенты.
#ЕОК, #HF, #ESC, #guidelines
3,1,1 Основные цели лечения больного хронической сердечной недостаточностью.
В лечении каждого пациента ХСН важно добиваться не только устранения симптомов ХСН (одышка, отеки и тд;), но и уменьшения количества госпитализаций и улучшения прогноза. Снижение смертности и числа госпитализаций являются главными критериями эффективности терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций натрийуретических пептидов (НУП).Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза больного ХСН. Тем не менее, отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных целей лечения.
3,1,2 Терапия, рекомендованная всем больным симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (β-АБ) и альдостерона антагонисты (антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АМКР) рекомендуется для лечения всем больным симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ.Два крупных рандомизированных исследования (CONSENSUS и SOLVD-Лечебная ветвь), также как мета-анализ менее крупных исследований убедительно доказали, что иАПФ увеличивают выживаемость, снижают количество госпитализаций, улучшают ФК и качество жизни пациентов ХСН независимо от тяжести клинических проявлений заболевания . Результаты трех других крупных рандомизированных исследований (SAVE, AIRE, TRACE) продемонстрировали дополнительную эффективность иАПФ и снижение смертности у больных с наличием систолической дисфункции ЛЖ/симптомами ХСН после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) . В свою очередь, исследование ATLAS показало, что лечение больных высокими дозами иАПФ имеет преимущество перед терапией низкими дозами и снижает риск смерти/госпитализации при длительном применении у пациентов с ХСН . Кроме того, в клиническом испытании SOLVD-Профилактическая ветвь было показано, что иАПФ могут отсрочить или предотвратить развитие симптомов ХСН у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ .
иАПФ дополнительно к β-АБ рекомендуются всем больным симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
иАПФ рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
иАПФ рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН .
В России зарегистрированы к применению следующие иАПФ: зофеноприл, каптоприл**, хинаприл, лизиноприл**, периндоприл**, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл**.
Рекомендуются для применения иАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. В таблице 9 приведены дозы иАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН.
Таблица 9. Рекомендованные препараты и дозы.
Практические аспекты применения иАПФ у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г1.
Результаты нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследований (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) убедительно доказали, что бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН и качество жизни при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин** и иАПФ) у пациентов со стабильной легкой и умеренной ХСН, а так же у больных тяжелой ХСН . В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по дизайну от вышеупомянутых исследований (пожилые пациенты, часть из них с сохраненной систолической функцией левого желудочка, более длительный период наблюдения), эффект от применения небиволола был выражен несколько в меньшей степени, по сравнению с предыдущими протоколами, однако напрямую их сопоставить невозможно . В еще одном крупном клиническом испытании, COMET , было показано значимое преимущество карведилола** по сравнению с метопрололом тартратом** короткого действия в отношении снижения риска смерти больных ХСН (метопролол сукцинат** длительного действия с замедленным высвобождением препарата был использован в исследовании MERIT-HF).
Бета-адреноблокаторы дополнительно к иАПФ рекомендуются всем больным стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. На сегодняшний день является общепризнанным тот факт, что иАПФ и β-АБ в силу своего механизма действия дополняют эффекты друг друга, и терапия этими группами лекарственных препаратов должна начинаться как можно раньше у больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. Дополняя положительные эффекты иАПФ, β-АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности больных ХСН по любой причине.
β-АБ рекомендуются больным после перенесенного ИМ и наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Назначение β-АБ не рекомендуется при наличии симптомов декомпенсации (сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков). Если β-АБ уже были назначены до возникновения симптомов декомпенсации рекомендуются продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе .
Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии β-АБ, с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара .
Рекомендованые при ХСН бета-адреноблокаторы и их дозировки представлены в таблице 10.
Таблица 10. Препараты и дозировки.
Практические аспекты применения бета-адреноблокаторов у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г2.
Исследования RALES показало, что применение спиронолактона** к стандартной терапии (иАПФ, β-АБ, диуретики, дигоксин**) уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных ХСН (III-IV ФК), в 2010 году результаты исследования EMPHASIS-HF убедительно показали, что добавление эплеренона к стандартной терапии пациентов с ХСН II и выше любого генеза уменьшает число госпитализаций, снижает общую смертность и смертность по причине ХСН . Ранее данные этих клинических испытаний были подтверждены результатами исследования EPHESUS (эплеренон) у больных ОИМ, осложнившимся развитием ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ .
АМКР рекомендуются всем больным ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 35%, у которых остаются симптомы сердечной недостаточности, несмотря на лечение иАПФ и бета-адреноблокаторами для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) .
Комментарии. При применении АМКР в комбинации с иАПФ/БРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях .
АМКР должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно, если не были назначены ранее.
Рекомендованные дозы:
Начальная доза Целевая доза.
Спиронолактон** 25 мг однократно 25-50 мг однократно.
Эплеренон 25 мг однократно 50 мг однократно.
Практические аспекты применения АМКР у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г3.
3,1,3 Терапия, рекомендованная отдельным группам пациентов симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность больных ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов убирает симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у больных ХСН независимо от ФВ ЛЖ .Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов СН и повышения физической активности у больных с признаками задержки жидкости .
Назначение диуретиков рекомендуется для снижения риска госпитализации из-за СН у больных с симптомами задержки жидкости .
Комментарии. Диуретики вызывают быстрое улучшение симптомов ХСН в отличие от других средств терапии ХСН.
Только диуретики способны адекватно контролировать водный статус у больных ХСН. Адекватность контроля (оптимальный «сухой» вес больного – эуволемическое состояние) во многом обеспечивает успех/не успех терапии β-АБ, иАПФ/БРА и АМКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек.
Оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание больного в состоянии эуволемии, тд; когда ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела.
У больных ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с β-АБ, иАПФ/БРА, АМКР.
Диуретики, рекомендуемые для лечения ХСН представлены в таблице 11.
Таблица 11. Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении больных ХСН.
| Диуретик | Начальная доза | Обычная дневная доза | ||
| Петлевые диуретики | ||||
| Фуросемид** | 20-40мг | 40-240мг | ||
| Торасемид | 5-10мг | 10-20мг | ||
| Буметанид * | 0,5-1мг | 1-5мг | ||
| Этакриновая кислота | 25-50мг | 50-250мг | ||
| Тиазидные диуретики | ||||
| Бендрофлюметиазид* | 2,5мг | 2,5-10мг | ||
| Гидрохлоротиазид** | 12,5-25мг | 12,5-100мг | ||
| Метолазон* | 2,5мг | 2,5-10мг | ||
| Индапамид** | 2,5мг | 2,5-5мг | ||
| Калий-задерживающиедиуретики | ||||
| + иАПФ/БРА | - иАПФ/БРА | + иАПФ/БРА | - иАПФ/БРА | |
| Амилорид * | 2,5мг | 5мг | 5-10мг | 10-20мг |
| Триамтерен ^ | 25мг | 50мг | 100мг | 200мг |
Примечание: * - препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации; ^ - применяетя только в комбинации с гидрохлоротиазидом 12,5мг.
Практические аспекты применения диуретиков у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г4.
Новый класс терапевтических агентов, одновременно влияющий и на активность РААС, и на активность системы натрийуретических пептидов (НУП). Первым препаратом в этом классе был LCZ696, в котором удалось соединить 2 субъединицы, состоящие из молекул валсартана (блокатора рецепторов к ангиотензину) и сакубитрила (ингибитора неприлизина). Соответственно блокада рецепторов к ангиотензину снижает активность РАС, а ингибирование неприлизина приводит к замедлению деградации НУП и брадикинина. В итоге такого двойного механизма действия снижается системная вазоконстрикция, уменьшается фиброз и гипертрофия сердца и сосудов, повышается диурез и натрийурез, и превалируют вазодилатирующие эффекты, направленные против развития дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.
На сегодняшний день было проведено одно крупное рандомизированное исследование (PARADIGM-HF) по оценке долгосрочных эффектов сакубитрила/валсартана в сравнение с ИАПФ эналаприлом** на заболеваемость и смертность амбулаторных больных симптоматической СН (ФК II-IV) и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% (в ходе исследования была проведена коррекция до ≤35%), имевших повышенные концентрации НУП и госпитализацию из-за СН в течение года. Важным критерием включения в исследование явился вводный период, в котором тестировалась способность больных переносить необходимые дозы исследуемых препаратов (эналаприла** 10мг 2 раза/день, LCZ696 200мг 2 раза/день). Исследование было остановлено досрочно (средний период наблюдения - 27 месяцев), и снижение риска смерти по СС причине/госпитализаций из-за СН (основная конечная точка исследования) составило 20% в группе больных, принимавших сакубитрил/валсартан (97/103мг 2 раза/сутки) по сравнению с эналаприлом** (10мг 2 раза/сутки), что позволило включить данную группу лекарственных преапратов в современные рекомендации по лечению больных СН со сниженной ФВ ЛЖ.
Валсартан+Сакубитрил рекомендуется вместо иАПФ у амбулаторных больных со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти .
Уровень убедительности рекомендаций I (У ровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Несмотря на превосходство сакубитрила/валсартан перед эналаприлом** в исследовании PARADIGM-HF, остаются вопросы, связанные с профилем безопасности нового класса препаратов, особенно важные при их использовании в клинической практике. Одним из наиболее важных является риск развития гипотонии в начале лечения, особенно у пожилых больных старше 75 лет (развитие гипотонии у 18% в группе сакубитрила/валсартана против 12% в группе эналаприла**), хотя это не приводило к увеличению частоты вывода больного из исследования . Развитие ангионевротического отека было редким явлением (соответственно 0,4% и 0,2%), что могло быть отчасти обусловлено наличием вводного периода. Также не до конца решен вопрос с влиянием Валсартан+Сакубитрил на деградацию бета-амилоида, что требует продолжения наблюдения и оценки безопасности в длительном периоде.
Рекомендуется стартовая доза Валсартан+Сакубитрил 49/51мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103мг 2 раза в день .
На сегодняшний день применение БРА рекомендуется пациентам ХСН и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% только в случае непереносимости иАПФ (CHARM-Alternative, VAL-HeFT и VALIANT) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
БРА не рекомендуются у больных, имеющих симптомы СН (II-IV ФК), несмотря на лечение иАПФ и β-АБ .
Комментарии. В этом случае дополнительно к иАПФ и β-АБ рекомендуется присоединение антагониста МКР эплеренона или спиронолактона. Такой алгоритм назначения лекарственных препаратов обусловлен результатами клинического испытания EMPHASIS-HF, где было продемонстрировано гораздо более выраженное снижение заболеваемости/смертности при применении эплеренона по сравнению с аналогичным эффектом БРА в исследованиях Val-HeFT и CHARM-Added, а также протоколов RALES и EMPHASIS-HF, в которых оба АМКР оказались способны снижать смертность по любой причине у больных ХСН, в отличие от БРА (исследования с присоединением БРА «сверху» иАПФ и β-АБ) . Дополнительное назначение БРА возможно только в том случае, если у пациента с ХСН по какой-то причине имеется непереносимость АМКР, и сохраняются симптомы СН на фоне подобранной терапии иАПФ и β-АБ, что будет требовать последующего жесткого клинического и лабораторного контроля.
БРА рекомендуются для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти по СС причине у больных с симптомами СН, неспособных переносить иАПФ (больные также должны принимать бета-адреноблокаторы и АМКР) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Под «непереносимостью» иАПФ следует понимать - наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у больных ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и БРА .
БРА рекомендуются у отдельных больных с симптомами СН, принимающих бета-блокаторы, и не способных переносить АМКР.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).
«Тройная» блокада РААС (комбинация ИАПФ + антагонист МКР + БРА) не рекомендована к применению у больных ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии .
БРА, рекомендуемые для применения у больных ХСН, представлены в табл. 12.
Таблица 12. Блокаторы рецепторов к ангиотензину:
Практические аспекты применения БРА у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г5.
Применение ивабрадина** рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин. , обязательно находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Механизм действия ивабрадина** заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в If-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у больных с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин. , несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР, присоединение к лечению ивабрадина** снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости β-АБ, у этой же категории пациентов применение ивабрадина** к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН .
Применение ивабрадина** рекомендуется для снижения риска госпитализаций из-за СН и смертности по СС причине у больных с симптомами СН и ФВ ЛЖ≤35%, синусовым ритмом, ЧСС в покое ≥ 70уд/мин, находящихся на терапии ИАПФ (БРА) и АМКР, которые неспособны переносить или имеют противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов 120].
Уровень убедительности рекомендаций II а (У ровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Рекомендуется начальная доза ивабрадина** составляет 5мг х 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5мг х 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина** в сторону ее уменьшения.
На сегодняшний день применение сердечных гликозидов (СГ) у больных ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин**, эффективность и безопасность других СГ (например, дигитоксин**) при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина** больным ХСН не улучшает их прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни [ 121-126]. Применение дигоксина** в ряде случаев может только дополнять терапию β-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками.
Дигоксин** рекомендуется для лечения больных ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% (исследование DIG, данные мета-анализа) с синусовым ритмом, с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и по любой причине .
Комментарии. У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к его назначению, и предпочтительно применять при наличии у больного тяжелой сердечной недостаточности III-IVФК, низкой ФВ ЛЖ (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Применение дигоксина** для контроля ЧСС у пациентов с симптомами ХСН и наличием тахиформы фибрилляции предсердий (ФП) (см Главу 3,1,7).
Применение эфиров омега-3 ПНЖК рекомендуется у отдельных больных ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящихся на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками для снижения риска смерти и госпитализаций по сердечно-сосудистой причине .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Доказательная база при ХСН не значительна. Небольшой дополнительный эффект препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) был показан в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой (СС) причине больных ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящихся на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками в исследовании GISSI-HF . Влияния на госпитализации из-за ХСН выявлено не было. Эффект был подтвержден результатами протокола GISSI-Prevenzione у больных после перенесенного инфаркта миокарда, но не данными клинического испытания OMEGA .
В связи с отсутствием доказательной базы периферические вазодилататоры в настоящее время не показаны для лечения больных ХСН. Исключение составляет комбинация нитрата и гидралазина, которая может улучшать прогноз, но только при применении у афроамериканцев (исследования V-HeFT-I, V-HeFT-II и A-HeFT) .
Терапия гидралазином и изосорбидом динитратом рекомендуется для снижения риска смерти и госпитализации из-за ХСН больным афроамериканцам с ФВ ЛЖ≤35% или ФВ ЛЖ≤45% при наличии дилатированного ЛЖ и III-IVФК СН, несмотря на терапию ИАПФ, бета-блокаторами и АМКР .
Уровень убедительности рекомендаций II а (Уровень достоверности доказательств В).
Терапия гидралазином и изсорбидом динитратом рекомендуется в редких случаях для снижения риска смерти у симптоматических больных СН со сниженной ФВЛЖ, не способных переносить иАПФ или БРА (или имеются противопоказания) .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
3,1,4 Терапия, не рекомендованная (не доказан положительный эффект) симптоматическим больным сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Терапии статинами не рекомендуется больным ХСН .Комментарии. Польза от применения статинов у пациентов с ХСН не доказана. Исследования CORONA и GISSI-HF, в которых наблюдались больные ХСНII-IV ФК, ишемической и не ишемической этиологии, с ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящиеся на стандартной терапии β-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР не выявили дополнительного влияния розувастатина на прогноз . В то же время, лечение розувастатином больных ХСН было относительно безопасно. Поэтому, в том случае, если лечение статином было назначено пациенту с ИБС до развития симптомов ХСН, терапия статином может быть продолжена.
Применение непрямых антикоагулянтов не рекомендуется у больных ХСН и синусовым ритмом .
Комментарии. Согласно результатам исследования, WARCEF применение непрямых антикоагулянтов не влияет на прогноз и заболеваемость больных ХСН с синусовым ритмом в сравнение с плацебо и аспирином, в отличие от пациентов с ФП.
Прямые ингибиторы ренина (как дополнительное средство терапии к иАПФ/БРА, β-АБ и антагонистам МКР) не рекомендуются для лечения ни одной из групп больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Результаты завершившихся исследований с алискиреном (ASTRONAUT - больные после декомпенсации ХСН, высокого риска; ALTITUDE - больные с сахарным диабетом, остановлено досрочно) свидетельствуют об отсутствии дополнительного положительного влияния прямых ингибиторов ренина на прогноз и госпитализации больных ХСН, а также об увеличении риска развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушения функции почек особенно у больных с сахарным диабетом .
3,1,5 Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендовано для больных хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Тиазолидиндионы (глитазоны не рекомендуются больным ХСН), так как вызывают задержку жидкости, в связи с чем повышают риск развития декомпенсации .Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств А).
Большинство БМКК (дилитиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Исключение составляют фелодипин и амлодипин**, которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН (исследования PRAISE I и II; V–HeFT III) .
Применение НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 не рекомендуется при ХСН, так как НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
«Тройная» блокада РААС в любой комбинации: иАПФ+АМКР+БРА (или прямой ингибитор ренина) не рекомендуются при лечении больных ХСН из-за высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Антиаритмики I класса не рекомендуются больным ХСН, так как повышают риск внезапной смерти у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств А).
3,1,6 Особенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и желудочковыми нарушениями ритма сердца.
Рекомендуется коррекция факторов, провоцирующих желудочковые аритмии (коррекция нарушений электролитов, отмена лекарств, провоцирующих желудочковые аритмии, реваскуляризация при желудочковых тахикардиях, вызванных ишемией) .Рекомендуется оптимизация доз иАПФ (или БРА), бета-блокаторов, АМКР и Валсартан+Сакубитрил для пациентов ХСН-снФВ .
Имплантация ИКД (имплантируемый кардиовертер дефибриллятор) или CРТ-D (сердечная ресинхронизирующая терапия - дефибриллятор) рекомендуется определенной группе больных ХСН-снФВ (см главу 6) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Для принятия решения о лечении повторяющихся эпизодов ЖА у пациентов с ИКД (или у тех, которым имплантация ИКД невозможна) рекомендуется рассматривать несколько возможных вариантов, включая коррекцию факторов риска, оптимизацию терапии ХСН, амиодарон**, катетерная аблация и СРТ (сердечная ресинхронизирующая терапия) .
Уровень убедительности рекомендаций II а (Уровень достоверности доказательств C).
Рутинное назначение антиаритмических препаратов не рекомендуется пациентам ХСН и бессимптомными ЖА по соображениям безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмогенный эффект или смерть) .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Применение антиаритмических препаратов IA, IC классов и дронедарона не рекомендуется у пациентов с систолической ХСН для профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Комментарии. Амиодарон** (обычно в комбинации с бета-адреноблокаторами) может быть использован для предупреждения симптоматичных ЖА, однако следует учитывать, что такая терапия может оказать обратный эффект на прогноз, особенно у тяжелых пациентов ХСН-снФВ .
3,1,7 Оснобенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий.
Вне зависимости от ФВ ЛЖ всем пациентам ХСН и фибрилляцией предсердий (ФП), особенно в случае впервые зарегистрированного эпизода ФП или пароксизмальной форме ФП, следует выполнить :выявить потенциально корректируемые причины (гипо- или гипертиреоидизм, электролитные нарушения, неконтролируемая АГ, пороки митрального клапана) и провоцирующие факторы (хирургическое вмешательство, инфекция дыхательных путей, обострение астмы/хронической обструктивной болезни легких, острая ишемия миокарда, злоупотребление алкоголем), определяющие основную тактику ведения больного;
оценить риск инсульта и необходимость назначения антикоагулянтной терапии;
оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;
оценить симптомы ФП и ХСН.
За более детальной информацией необходимо обратиться в Рекомендации по ведению больных с ФП .
Проводимая терапия иАПФ , БРА , бета-блокаторами , и антагонистами МКР может снизить частоту возникновения ФП, в отличие от ивабрадина** . СРТ не оказывает существенного влияния на частоту возникновения ФП .
Амиодарон** снижает частоту возникновения ФП, применяется для фармакологической кардиоверсии, у большинства больных способствует сохранению синусового ритма после кардиоверсии и может быть использован для контроля симптомов у пациентов с пароксизмальной формой ФП в случае неэффективности терапии бета-блокаторами .
Рекомендации по начальному лечению больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращения в острой или хронической ситуации.
Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендуется, если ФП привела к гемодинамической нестабильности, для улучшения клинического состояния пациента .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
Для пациентов с ХСН IV ФК, в дополнение к лечению ОСН - внутривенное болюсное введение амиодарона** или дигоксина** рекомендуется у большинства пациентов для уменьшения частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) .
Для пациентов с ХСН I-III ФК пероральное назначение бета-блокаторов безопасно и рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля ЧСЖ, при условии, что пациент находится в состоянии эуволемии .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Для пациентов с ХСН I-III ФК класса дигоксин** рекомендуется в случае высокой ЧСЖ, несмотря на прием бета-блокаторов, или в случае, когда назначение бета-блокаторов невозможно или противопоказано .
Уровень убедительности рекомендаций II а (Уровень достоверности доказательств B).
Катетерная аблация АВ узла рекомендуется в отдельных случаях для контроля ЧСС и улучшения симптомов у пациентов резистентных или не отвечающих на интенсивную фармакологическую терапию контроля ритма или ЧСС, принимая во внимание, что эти пациенты становятся зависимыми от кардиостимулятора .
Лечение дронедароном для контроля ЧСЖ у больных ХСН не рекомендуется . Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Электрическая кардиоверсия или медикаментозная кардиоверсия амиодароном** рекомендуется у пациентов с сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса больного .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Радиочастотная аблация ФП рекомендуется для восстановления синусового ритма и улучшения симптомов у пациентов с сохраняющимися симптомами и/или признаками ХСН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Амиодарон** рекомендуется до (и после) успешной электрической кардиоверсии для поддержания синусового ритма .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Дронедарон не рекомендуется для контроля ритма, так как он повышает риск сердечно-сосудистых госпитализаций и смерти у пациентов с III-IV ФК .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются больным ХСН, т. Они повышают риск смерти .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
3,1,8 Особенности профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у больных с сердечной недостаточностью.
Обследование больного с ХСН должно включать мероприятия по выявлению возможных источников и факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Обязательна также оценка функции почек (клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации), нарушение которой является дополнительным фактором риска ТЭО и требует коррекции доз ряда антитромботических препаратов .Профилактика венозных ТЭО рекомендуется больным, госпитализированным с острой СН или выраженной декомпенсированной ХСН (III или IV ФК), а также если ХСН сочетается с дополнительными факторами риска (см таблицу 13), которые не получают антикоагулянты по другим показаниям .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. При отсутствии противопоказаний к средствам выбора относится подкожное введение антикоагулянтов - нефракционированного гепарина (5000 ЕД 2-3 раза/сут; контроль АЧТВ не требуется), эноксапарина (40 мг 1 раз/сут) .
Длительность медикаментозной профилактики венозных ТЭО должна составлять от 6 до 21 суток (до восстановления полной двигательной активности или до выписки – в зависимости от того, что наступит ранее). У больных с кровотечением, высоким риском кровотечения или другими противопоказаниями к использованию антикоагулянтов следует использовать механические способы профилактики венозных ТЭО (компрессионный трикотаж или перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей). Широкое использование объективных методов диагностики тромбоза глубоких вен (компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей и другие) у больных, не имеющих симптомов венозных ТЭО, не рекомендуется .
Таблица 13. Оценка риска и определение показаний к профилактике венозных ТЭО у госпитализированных нехирургических больных - профилактика целесообразна при сумме баллов ≥4 .
| Фактор риска | Балл |
| Активный рак (метастазы и/или химиотерапия или радиотерапия < 6 месяцев назад) | 3 |
| Венозные ТЭО в анамнезе (за исключение тромбоза поверхностных вен) | 3 |
| Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет ≥3 дней) из-за ограничений, имеющихся у больного, или по предписанию врача | 3 |
| Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром) | 3 |
| Травма и/или операция ≤1 месяца назад | 2 |
| Возраст ≥70 лет | 1 |
| Сердечная и/или дыхательная недостаточность | 1 |
| Инфаркт миокарда или ишемический инсульт | 1 |
| Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание | 1 |
| Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) | 1 |
| Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов | 1 |
ИМТ-индекс массы тела.
Протезы клапанов сердца.
При наличии механического протеза клапана сердца у больного с ХСН рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) использовать антагонист витамина К под контролем международного нормальзованного отношения (МНО), в виде монотерапии или в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сут) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. Целевое МНО зависит от типа протеза, его позиции, наличия дополнительных факторов риска ТЭО и одновременного применения ацетилсалициловой кислоты. Неопределенно долгое (пожизненное) использование антагониста витамина К под контролем МНО показано также при наличии биологического протеза клапанов сердца у больных со сниженной ФВ ЛЖ (.
Применение новых оральных антикоагулянтов (апиксабан, ривароксабан**, дабигатран**, эдоксабан (препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации)) не рекомендуется .
Пороки сердца.
Больным с гемодинамически значимым пороком митрального клапана и наличием тромба в левом предсердии, предшествующими артериальными ТЭО или фибрилляцией предсердий рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) получать антагонист витамина К с целевым МНО 2-3 .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. Аналогичный подход может использоваться при выраженном увеличении диаметра левого предсердия (55 мм).
Фибрилляция предсердий.
Больные с фибрилляцией предсердий, имеющие ревматическое поражение клапанного аппарата сердца (прежде всего митральный стеноз), рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) получать антагонист витамина К с целевым МНО 2-3 .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Применение новых оральных антикоагулянтов (апиксабан, ривароксабан**, дабигатран**, эдоксабан (препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации)) у больных, имеющих по крайней мере умеренный стеноз митрального клапана не рекомендуется .
Уровень убедительности рекомендаций II I (Уровень достоверности доказательств B).
Для установления риска тромбоэмболических осложнений и риска развития геморрагических осложнений рекомендовано использовать соответственно шкалы CНA2DS2-VASc и HAS-BLED .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии. Необходимость профилактики инсульта и артериальных ТЭО при неклапанной фибрилляции предсердий определяется суммой баллов по шкале CНA2DS2-VASc.
Шкала C Н A 2 DS 2. VASc - Congestive heart failure (хроническая сердечная недостаточность) , Hypertension (Артериальная гипертония), Age (возраст - старше 75 лет), Diabetes mellitus (сахарный диабет) , Stroke (инсульт/ТИА/системные эмболии в анамнезе) , Vascular disease (заболевание сосудов), Age (возраст 65–74года), Sex category - (женский пол).
Шкала HAS. BLED - Hypertension (Артериальная гипертония), Abnormal renal-liver function (нарушение функции почек и/или печени), Stroke (перенесенный инсульт), Bleeding history or predisposition (кровотечение в анамнезе или наличие предрасположенности), Labile international normalized ratio (лабильный уровень МНО), Elderly (65 years) (возраст старше 65 лет), Drugs or alcohol concomitantly (употрепление определенных лекарств или алкоголя).
Терапия оральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложенений рекомендуется всем больным с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП, имеющих 2 и более баллов по шкале CНA2DS2-VASc, при отсутствии противопоказаний и независимо от выбранной стратегии ведения пациента (контроль ЧСС и контроль ритма) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. При этом в зависимости от особенностей конкретного больного, доступности могут быть выбраны антагонисты витамина К с целевым МНО, а при неклапанной фибрилляции предсердий, отсутствии тяжелой почечной недостаточности и других противопоказаний - новые пероральные антикоагулянты - апиксабан в дозе 5 мг 2 раз/сут (при наличии как минимум двух факторов из трех - возраст 80 ≥ лет, масса тела ≤ 60 кг, креатинин ≥ 133 мкмоль/л, клиренсе креатинина 15-29 мл/мин - доза должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раз/сут); дабигатрана этексилат** [ 199] в дозе 110 или 150 мг 2 раз/сут (с осторожностью при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин, противопоказан при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин), возраст ≥80 лет, умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина, или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения, потому у пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы до 110 мг 2 раз/сут; ривароксабан** [ 200]в дозе 20 мг 1 раз/сут (при клиренсе креатинина < 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
У больных ХСН и неклапанной ФП, имеющих показания для проведения антикоагулянтной терапии на основании шкалы CНA2DS2-VASc, рекомендуется назначение новых оральных антикоагулянтов, но не варфарина, в связи с меньшим риском развития инсульта, геморрагических интракраниальных осложнений и смерти, несмотря на более высокий риск появления желудочно-кишечных кровотечений .
Уровень убедительности рекомендаций I Ia (Уровень достоверности доказательств B).
3,1,9 Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сочетанной патологией.
Наличие у пациента с ХСН сочетанной патологии может влиять на особенности его ведения. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, наличие у пациента с ХСН поражения других органов может являться значимым неблагоприятным прогностическим фактором. Во-вторых, требующаяся при этом лекарственная терапия может неблагоприятно влиять либо на течение ХСН, либо на сопутствующие заболевания. Наконец, при сочетанном приеме нескольких групп лекарственных препаратов могут выявляться серьезные лекарственные взаимодействия между препаратами. Серьезным аргументом является также тот факт, что очень часто в рандомизированных клинических исследованиях специально не изучалось сочетание ХСН и заболеваний других органов и систем. Это ведет к недостатку доказательной информации по ведению таких пациентов и очень часто алгоритмы лечения основаны лишь на мнения экспертов по данной проблеме. Следует отметить, что для ведения таких групп пациентов применяются все общие подходы к диагностике и лечению, за исключением особых ситуаций, описанных ниже.Артериальная гипертония.
Артериальная гипертония в настоящий момент является одним из основных этиологических факторов ХСН. Доказано, что антигипертензивная терапия значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН.
Ингибиторы АПФ (при непереносимости – БРА), бета-адреноблокаторы или АМКР (или комбинация) рекомендуются для снижения уровня АД в качестве первой, второй и третьей линии терапии, соответственно, ввиду их доказанной эффективности у больных сниженной ФВ ЛЖ (снижение риска смерти и госпитализаций из-за СН) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Комментарии. Данная терапия также безопасна у больных ХСН с сохраненной ФВЛЖ.
Тиазидные диуретики (или петлевые, если больной уже принимает тиазидные диуретики) рекомендуются для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения иАПФ (БРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-блокаторов и АМКР у больных ХСН.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Назначение амлодипина** рекомендуется для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения иАПФ (БРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-блокаторов, АМКР и диуретиков у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Назначение фелодипина рекомендуется для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения иАПФ (БРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-блокаторов, АМКР и диуретиков у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).
Большинство БМКК (дилитиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуется больным ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. БМКК оказывают отрицательное инотропное действие, что способствует развитию декомпенсации ХСН.
Моксонидин не рекомендуется больным ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure, а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.
Сердечную недостаточность имеют примерно 1-2% взрослой популяции развитых стран.
По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.
Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.
