6099 0

Τα αντιστηθαγχικά φάρμακα θα πρέπει να περιλαμβάνουν φάρμακα που εμποδίζουν την ανάπτυξη στηθαγχικών επεισοδίων (δηλαδή, βελτιώνουν την ποιότητα ζωής) και (ή) μειώνουν τη θνησιμότητα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.

Η θετική επίδραση στην επιβίωση των ασθενών με ισχαιμική καρδιοπάθεια έχει αποδειχθεί πειστικά μόνο για τους αναστολείς των νιτρικών αλάτων και των συνονιμινών μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών και έχουν θετική επίδραση στην ποιότητα ζωής στην ισχαιμική καρδιοπάθεια.

Οι ανταγωνιστές ασβεστίου σε ασθενείς με στηθάγχη αυξάνουν την ανοχή στην άσκηση και είναι πιο αποτελεσματικοί για τους σπασμούς στεφανιαίες αρτηρίες.

Κατά την επιλογή αντιστηθαγχικών φαρμάκων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι σε περίπτωση σοβαρής βλάβης των στεφανιαίων αρτηριών μακριά από τη στένωση, η παροχή αίματος στην κατεστραμμένη περιοχή του μυοκαρδίου εξαρτάται κυρίως από την πίεση αιμάτωσης (η διαφορά μεταξύ των διαστολική πίεση στην αορτή και την αριστερή κοιλία) και τη διάρκεια της διαστολής. Χρήση φάρμακα, που μειώνουν σημαντικά τον τόνο των στεφανιαίων αρτηριών (για παράδειγμα, βραχείας δράσης ανταγωνιστές ασβεστίου από την ομάδα αφυδροπυριδίνης), μπορούν να επιδεινώσουν την ισχαιμία διαστέλλοντας τα μη προσβεβλημένα αγγεία και ανακατανέμοντας τη ροή του αίματος προς όφελός τους (σύνδρομο κλοπής). Ως εκ τούτου, σε ασθενείς με σοβαρή στενωτική αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών, δικαιολογείται περισσότερο η χρήση νιτρικών που μειώνουν τη διαστολική πίεση στην αριστερή κοιλία και αναστολέων βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων που παρατείνουν τη διαστολή.

Τα νιτροφάρμακα παραμένουν η κύρια ομάδα αντιστηθαγχικών φαρμάκων για περισσότερα από 100 χρόνια. Η κύρια επίδραση αυτών των φαρμάκων είναι η μη ειδική χαλάρωση των λείων μυών, ανεξάρτητα από τη νεύρωση τους. Τα νιτρικά άλατα μειώνουν τον τόνο των φλεβών και, σε μικρότερο βαθμό, των αρτηριών.

Έχει διαπιστωθεί ότι το αγγειακό ενδοθήλιο εκκρίνει έναν παράγοντα χαλάρωσης (χαλαρωτικός παράγοντας που προέρχεται από το ενδοθήλιο - «μεσολαβητής χαλάρωσης», «ενδοθηλιακή ορμόνη»), ο οποίος, όπως το ενεργό συστατικό των νιτρικών αλάτων, είναι το μονοξείδιο του αζώτου. Όταν το ενδοθήλιο καταστραφεί, η απελευθέρωση αυτού του παράγοντα μειώνεται, γεγονός που αυξάνει την τάση των αιμοφόρων αγγείων για σπασμό και των αιμοπεταλίων σε συσσώρευση.

Έτσι, η θεραπεία με νιτρικά άλατα είναι εξαιρετικά αποτελεσματική και ασφαλής, καθώς αποτελεί θεραπεία υποκατάστασης. Σύμφωνα με τον W. Bussman (1992), «με τη χρήση νιτρογλυκερίνης, ο θεραπευτής κρατά στην πραγματικότητα την ενδοθηλιακή ορμόνη στα χέρια του».

Βελτίωση στεφανιαία ροή αίματοςυπό την επίδραση των νιτρικών αλάτων συμβαίνει ως αποτέλεσμα της ομαλοποίησης του τόνου των στεφανιαίων αρτηριών, της μείωσης του τόνου των περιφερικών φλεβών και επομένως της διαστολικής πίεσης στην αριστερή κοιλία, η οποία αυξάνει τη διαβάθμιση της πίεσης και προάγει την ανακατανομή της ροής του αίματος υπέρ των πιο ευάλωτων υποενδοκαρδιακών στιβάδων. Η επέκταση των εξωτοιχωματικών και υποεπικαρδιακών στεφανιαίων αρτηριών αυξάνει τη ροή του αίματος στις παράπλευρες και στενωτικές περιοχές των αγγείων λόγω μείωσης του βαθμού δυναμικής στένωσης, αντισπασμωδικής δράσης και αύξησης του αριθμού των λειτουργικών τριχοειδών αγγείων. Μια μείωση της ζήτησης οξυγόνου του μυοκαρδίου συμβαίνει λόγω μείωσης της τάσης του τοιχώματος και των όγκων της αριστερής κοιλίας, καθώς και της συστολικής αρτηριακή πίεση. Τέλος, τα νιτρικά άλατα αναστέλλουν την προσκόλληση και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Έτσι, στην περίπτωση της στηθάγχης, τα νιτρικά άλατα δρουν προς τρεις κατευθύνσεις ταυτόχρονα: αποκαθιστούν τη μειωμένη ρύθμιση του τόνου των στεφανιαίων αρτηριών, μειώνουν το προ- και το μεταγενέστερο φορτίο στην καρδιά και εμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβων.
Τα νιτρικά άλατα χαλαρώνουν τους λείους μύες των βρόγχων, της χοληδόχου κύστης, χοληφόρους πόρους, οισοφάγος, έντερα, ουρητήρες, μήτρα.

Κατά τη θεραπεία με νίτρο φάρμακα, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ανοχής, επιπτώσεων και συνδρόμου στέρησης.

Ανοχή στα τροπικά φάρμακα. Σύμφωνα με τον S. Yu. , η αντιστηθαγχική τους δράση παύει, και σε άλλες περιπτώσεις - εξασθενεί σε διάφορους βαθμούς. Έχει αποδειχθεί ότι η ανοχή αναπτύσσεται ιδιαίτερα γρήγορα (από την πρώτη ημέρα χρήσης) στις διαδερμικές μορφές νιτρογλυκερίνης. Η ταχεία ανάπτυξη ανοχής σημειώθηκε επίσης με την ενδοφλέβια χορήγηση νιτρογλυκερίνης. Όταν οι συμβατικές, μη παρατεταμένες μορφές νιτρο-φαρμάκων συνταγογραφούνται εσωτερικά, η ανοχή αναπτύσσεται αργά και όχι σε όλους τους ασθενείς Όταν χρησιμοποιείται η στοματική μορφή της νιτρογλυκερίνης ή η υπογλώσσια τιμή της, η ανοχή εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια.

Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη ανοχής, συνιστάται, εάν το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, να συνταγογραφούνται νιτρικά νωρίς και κατά τη διάρκεια της ημέρας, κάνοντας ένα διάλειμμα τις βραδινές και νυχτερινές ώρες. Έχει αποδειχθεί ότι κατά τη θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ, μειώνεται η πιθανότητα ανοχής στα νίτρο φάρμακα.

Μετενέργεια. Μετά το τέλος της δράσης ορισμένων νίτρο φαρμάκων, η ανοχή στη σωματική δραστηριότητα μπορεί να είναι χαμηλότερη από την αρχική. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται «aftereffect» ή «zero hour effect». Η μετέπειτα επίδραση του sustak περιγράφηκε από τους V.I Metelitsa et al. πίσω στο 1978, και αργότερα ανακαλύφθηκε σε διαδερμικές μορφές νιτρικών αλάτων.

Το σύνδρομο στέρησης αναπτύσσεται όταν σταματάτε ξαφνικά να παίρνετε φάρμακα νίτρο και μπορεί να εκδηλωθεί με αύξηση της αρτηριακής πίεσης, εμφάνιση ή αύξηση της συχνότητας στηθαγχικών επεισοδίων, ανάπτυξη εμφράγματος του μυοκαρδίου και ακόμη ξαφνικός θάνατος. Επομένως, πριν σταματήσετε το νίτρο φάρμακο, θα πρέπει να μειώσετε σταδιακά τη δόση του.

ΣΕ κλινική πρακτικήΧρησιμοποιούνται τρία κύρια νίτρο φάρμακα:
- νιτρογλυκερίνη (τρινιτρική).
— δινιτρικό ισοσορβίδιο·
- μονονιτρικό ισοσορβίδιο.

Και τα τρία νίτρο φάρμακα είναι διαθέσιμα σε διαφορετικές δοσολογικές μορφές (δισκία, κάψουλες, αεροζόλ, διάλυμα για υπογλώσσια χρήση, διάλυμα για ενδοφλέβια χορήγηση, αλοιφή), καθώς και σε πολυμερή βάση, τόσο σε κανονική όσο και σε παρατεταμένη μορφή.

Νιτρογλυκερίνη. Για χορήγηση κάτω από τη γλώσσα, η νιτρογλυκερίνη παράγεται σε δισκία, κάψουλες και διάλυμα. Η δόση του 1 δισκίου ή κάψουλας (0,5 mg) μπορεί να είναι πολύ υψηλή για τους ασθενείς νέοςπου παίρνουν νιτρογλυκερίνη για πρώτη φορά και είναι ανεπαρκής για ηλικιωμένους ασθενείς που χρησιμοποιούν νίτρο φάρμακα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Λιγότερο συχνά, η νιτρογλυκερίνη χρησιμοποιείται υπογλώσσια σε κάψουλες ή σταγόνες (3-4 σταγόνες). Δεδομένου ότι η νιτρογλυκερίνη δρα μέσα σε 1-2 λεπτά, αλλά όχι περισσότερο από 20-30 λεπτά, αυτή η μορφή δόσης του φαρμάκου χρησιμοποιείται για την ανακούφιση μιας ήδη αναπτυγμένης επίθεσης στηθάγχης. Δυνατός προφυλακτικό ραντεβούνιτρογλυκερίνη αμέσως πριν από καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν επίθεση: αποχώρηση ζεστό δωμάτιοστο κρύο, ανέβασμα σκαλοπατιών κ.λπ.

Η αποτελεσματικότητα της νιτρογλυκερίνης μειώνεται εάν λαμβάνεται ενώ είναι ξαπλωμένη και αυξάνεται όταν ο ασθενής είναι όρθιος ή κάθεται. Η νιτρογλυκερίνη είναι πολύ ασταθής κατά την αποθήκευση και καταστρέφεται εύκολα στη θερμότητα, το φως και τον αέρα. Τα δισκία πρέπει να διατηρούνται προσεκτικά σφραγισμένα και να αντικαθίστανται κάθε 2-3 μήνες, ακόμη και αν η διάρκεια ζωής που αναγράφεται στη συσκευασία δεν έχει λήξει. Από αυτή την άποψη, ο στηθάγχος μπορεί να παραταθεί όχι μόνο επειδή η κρίση στηθάγχης είναι πιο σοβαρή από το συνηθισμένο, αλλά και επειδή η νιτρογλυκερίνη έχει χάσει εν μέρει τη δραστηριότητά της. Η σταθερότητα αποθήκευσης είναι πολύ υψηλότερη για τις μορφές αερολύματος νιτροπαρασκευασμάτων.

Οι μορφές αερολύματος νιτρογλυκερίνης είναι βολικές και αξιόπιστες για την ανακούφιση μιας στηθαγχικής προσβολής. Παράγονται σε φιάλες με ειδική βαλβίδα, πίεση η οποία παρέχει ακριβή δοσολογία του φαρμάκου (1 πάτημα στη βαλβίδα - 1 δόση - 0,4 mg νιτρογλυκερίνης). Το αεροζόλ εγχέεται κάτω από τη γλώσσα χωρίς να εισπνέεται! Η δράση της νιτρογλυκερίνης σε αυτή τη μορφή δοσολογίας ξεκινά πιο γρήγορα από ό, τι όταν παίρνετε ένα δισκίο και, το πιο σημαντικό, είναι πολύ σταθερή. Η διάρκεια της επίδρασης της μορφής αερολύματος της νιτρογλυκερίνης είναι 20-30 λεπτά.

Τα νίτρο φάρμακα μακράς δράσης χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της εμφάνισης στηθαγχικών επεισοδίων. Κατά κανόνα, τα φάρμακα παρατεταμένης αποδέσμευσης συνταγογραφούνται στα ακόλουθα σχήματα:
- για θεραπεία κατά τη διάρκεια της επιδείνωσης της στηθάγχης.
— προληπτικά μαθήματα κατά τη διάρκεια εποχικών (τέλη φθινοπώρου, άνοιξη) παροξύνσεις·
— προληπτικά μία φορά πριν από φορτία που υπερβαίνουν τα συνηθισμένα.
- σε ορισμένες περιπτώσεις (για παράδειγμα, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια) μόνιμα.
- ορισμένα νίτρο φάρμακα παρατεταμένης αποδέσμευσης (trinitrolong, αεροζόλ ισοκετών) μπορούν να χρησιμοποιηθούν όχι μόνο προληπτικά, αλλά και για την ανακούφιση μιας στηθαγχικής προσβολής.

Τα δισκία νιτρογλυκερίνης παρατεταμένης αποδέσμευσης είναι ειδικές μικροκάψουλες που διαλύονται σταδιακά σε γαστρεντερική οδό. Αυτή η μορφή δοσολογίας νιτρογλυκερίνης λαμβάνεται μόνο από το στόμα.

Τα δισκία δεν πρέπει να σπάνε για να αποφευχθεί η ζημιά στις κάψουλες. Τα φάρμακα δεν είναι κατάλληλα για την ανακούφιση μιας στηθαγχικής προσβολής, καθώς η επίδρασή τους αρχίζει μόνο μετά από 20-30 λεπτά. Οι δόσεις (2,5-2,9 mg) είναι ανεπαρκείς για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, εάν τα φάρμακα σε αυτή τη δόση λειτουργούν, η επίδρασή τους είναι βραχύβια και συνήθως δεν διαρκεί περισσότερο από 2 ώρες (5,0-6,5 mg). πιο σωστό να τα λέμε συνηθισμένα. Η επίδραση των φαρμάκων σε αυτή τη δόση αναπτύσσεται σταδιακά και διαρκεί 4-8 ώρες. Γενικά, η θεραπευτική αξία των φαρμάκων αυτής της ομάδας είναι μικρότερη από αυτή των άλλων νίτρο φαρμάκων.

Η αλοιφή νιτρογλυκερίνης περιέχει 2% νιτρογλυκερίνη. Η αλοιφή διανέμεται (χωρίς τρίψιμο!) σε μια περιοχή του δέρματος του θώρακα, στην εσωτερική επιφάνεια των αντιβραχίων ή της κοιλιάς, μια περιοχή ίση με δύο παλάμες. Όταν χρησιμοποιείται ξανά, η αλοιφή εφαρμόζεται σε νέο μέρος. Δοσολογήστε το χρησιμοποιώντας τον προσαρτημένο χάρακα (συνήθως 1-2 διαιρέσεις) ή με τον αριθμό των πιέσεων στη βαλβίδα της φιάλης (συνήθως 1-2 φορές). Η δράση ξεκινά μετά από 30-40 λεπτά και διαρκεί έως και 5-8 ώρες, ανάλογα με την κατάσταση του δέρματος. Όσο μεγαλύτερη είναι η περιοχή στην οποία εφαρμόζεται η αλοιφή, τόσο πιο γρήγορη και ισχυρή είναι η επίδραση της νιτρογλυκερίνης. Εάν είναι απαραίτητο (για παράδειγμα, εάν εμφανιστεί πονοκέφαλος), μπορεί να σταματήσει αφαιρώντας την υπόλοιπη αλοιφή. Γρήγορα αναπτύσσεται ανοχή σε αυτή τη μορφή δοσολογίας νιτρογλυκερίνης.

Τα διαδερμικά συστήματα με νιτρογλυκερίνη είναι ειδικές μεμβράνες που είναι κολλημένες στο δέρμα του στήθους, του μηρού, του ώμου ή του αντιβραχίου. Όταν χρησιμοποιείται ξανά, η μεμβράνη κολλάται σε νέα θέση. Όλες οι μεμβράνες (σοβάς) είναι πολυστρωματικές. Για να εξασφαλιστεί η ακριβής χορήγηση της νιτρογλυκερίνης, ανεξάρτητα από την κατάσταση του δέρματος του ασθενούς, παράγονται πολύπλοκα διαδερμικά συστήματα. Έτσι, το διαδερμικό σύστημα με νιτρογλυκερίνη που ονομάζεται "deponit" αποτελείται από 5 στρώματα. Η ανοχή αναπτύσσεται γρήγορα στο έμπλαστρο νιτρογλυκερίνης, επομένως συνιστάται η χρήση αυτών των δοσολογικών μορφών νιτρογλυκερίνης όχι περισσότερο από 12 ώρες την ημέρα.

Η νιτρογλυκερίνη για κόλληση στα ούλα (trinitrolong) εφαρμόζεται σε μια ειδική μεμβράνη πολυμερούς, η οποία είναι κολλημένη σε μικρούς γομφίους. Το φάρμακο αρχίζει να δρα μέσα σε 2-3 λεπτά (λίγο πιο γρήγορα όταν το φιλμ βρέχεται με τη γλώσσα), επομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί όχι μόνο για πρόληψη, αλλά και για την ανακούφιση από στηθάγχη. Η δράση του Trinitrolong διαρκεί περίπου 3-5 ώρες, ανάλογα με τον ρυθμό απορρόφησης του φιλμ.

Η δινιτρική ισοσορβίδη (nitrosorbide, isoket, cardiquet, κ.λπ.) είναι ένα από τα πιο αποτελεσματικά νιτρο φάρμακα σε ταμπλέτες με εκτεταμένη δράση. Οι συμβατικές μορφές δοσολογίας δινιτρικού ισοσορβιδίου (νιτροσορβίδιο) δρουν για περίπου 3-4 ώρες, συνταγογραφούνται από το στόμα 2-4 φορές την ημέρα και κατά τη διάρκεια νυχτερινών κρίσεων στηθάγχης - και πριν τον ύπνο.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με νιτροσορβίδη μπορεί να αυξηθεί με τη μείωση των διαστημάτων μεταξύ των δόσεων του φαρμάκου από 4 σε 2-3 ώρες ή με τη συνταγογράφηση του φαρμάκου υπογλώσσια ή ενδοφλέβια. Το δινιτρικό ισοσορβίδιο μακράς δράσης λαμβάνεται μόνο από το στόμα. Η διάρκεια δράσης των φαρμάκων εξαρτάται από τη δόση. Έτσι, το Cardiquet retard που περιέχει 20 mg δινιτρικής ισοσορβίδης δρα για περίπου 6 ώρες, 40-60 mg - 8 ώρες, 120 mg - έως 12 ώρες.

Αερόλυμα δινιτρικού ισοσορβιδίου - βολικό και αξιόπιστο δοσολογική μορφήνίτρο φάρμακο. Το αεροζόλ εγχέεται κάτω από τη γλώσσα χωρίς να εισπνέεται! 1 πίεση της βαλβίδας αντιστοιχεί σε 1 δόση (1,25 mg) δινιτρικής ισοσορβίδης. Η δράση ξεκινά μέσα σε 1 λεπτό και διαρκεί έως και 60-80 λεπτά, γεγονός που εξασφαλίζει αξιόπιστη δράση του φαρμάκου τόσο για την καταστολή όσο και για την πρόληψη των στηθαγχικών επεισοδίων.

Το θεραπευτικό αποτέλεσμα της δινιτρικής ισοσορβίδης σχετίζεται με το σχηματισμό δραστικών μεταβολιτών, κυρίως ισοσορβιδίου-5-μονονιτρικού, επομένως το τελευταίο χρησιμοποιείται ως ανεξάρτητη μορφή δοσολογίας.

Τα δισκία μονονιτρικού ισοσορβιδίου διακρίνονται από υψηλή βιοδιαθεσιμότητα και αποτελεσματικότητα, καλή ανεκτικότητα και προβλέψιμη δράση. Η διάρκεια της δράσης εξαρτάται από τη δόση. Για παράδειγμα, για το efox σε δόση 20 mg είναι περίπου 6 ώρες, και για το efox long που περιέχει 50 mg μονονιτρικού ισοσορβιδίου είναι έως και 10 ώρες.

Η μολσιδομίνη (Corvaton) είναι ένα φάρμακο που δρα παρόμοια με τα νιτρικά: αποκαθιστά τη ρύθμιση του τόνου της στεφανιαίας αρτηρίας, μειώνει το φορτίο στην καρδιά και αποτρέπει το σχηματισμό θρόμβων. Σε αντίθεση με τα νιτρικά άλατα, η μολσιδομίνη διεγείρει άμεσα το σχηματισμό cGMP, επομένως η ανάπτυξη ανοχής σε αυτό δεν έχει σημειωθεί. Επιπλέον, η μολσιδομίνη μπορεί να παρουσιάσει θεραπευτική δράση σε ασθενείς με ήδη ανεπτυγμένη ανοχή στα νιτρικά.

Ορισμένοι β-αναστολείς έχουν πρόσθετα αποτελέσματα, όπως κλινική σημασία. Έτσι, η καρβεδιλόλη (Dilatrend) έχει α-αδρενεργικό αποκλεισμό και αντιοξειδωτική δράση, η νεμπιβολόλη (nebilet) διεγείρει το ενδοθήλιο να απελευθερώσει μονοξείδιο του αζώτου (εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο χαλάρωση των αρτηριών).

Αντίθετα, η παρουσία σταθεροποιητικής δράσης της μεμβράνης, δηλαδή η ικανότητα παρεμπόδισης της μεταφοράς ιόντων μέσω της μεμβράνης, δεν εκδηλώνεται κλινικά όταν συνταγογραφούνται κανονικές θεραπευτικές δόσεις φαρμάκων,

Η χρήση καρδιοεκλεκτικών β-αναστολέων, κυρίως για την πρόληψη του βρογχόσπασμου, δεν αποκλείει την πιθανότητα εμφάνισής του, αλλά μπορεί να είναι σημαντική για την πρόληψη διαταραχών περιφερειακή κυκλοφορία, καρδιακή παροχή, μεταβολισμό υδατανθράκων και λιπιδίων. Τα καρδιοεκλεκτικά φάρμακα είναι καλύτερα ανεκτά και έχουν πιο ευνοϊκή επίδραση στην ποιότητα ζωής από τα μη εκλεκτικά φάρμακα. Λόγω της εμφάνισης νέων φαρμάκων με πολύ υψηλή εκλεκτικότητα δράσης (όπως η νεμπιβολόλη), η κλινική σημασία της καρδιοεκλεκτικότητας των β-αναστολέων μπορεί να αυξηθεί ακόμη περισσότερο.

Φάρμακα με ενδογενή συμπαθομιμητική δράση έχουν μικρή επίδραση στον καρδιακό ρυθμό ηρεμίας, διαστέλλουν τις περιφερειακές αρτηρίες, μειώνουν λιγότερο την καρδιακή παροχή και είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν περιφερικές κυκλοφορικές διαταραχές από άλλους β-αναστολείς. Τιμή για αυτό το επιπλέον θετική ποιότητααρκετά μεγάλο. Οι αντιστηθαγχικές και αντιαρρυθμικές επιδράσεις των φαρμάκων με εσωτερική συμπαθομιμητική δράση είναι πολύ πιο αδύναμες, γεγονός που επηρεάζει την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αυτής της ομάδας συνολικά. Έτσι, σύμφωνα με τον S. Yusuf (1985), οι αναστολείς των β-αδρενεργικών υποδοχέων χωρίς εσωτερική συμπαθομιμητική δράση μειώνουν την καρδιαγγειακή θνησιμότητα κατά 30%, και τα φάρμακα με αυτή την ποιότητα - μόνο κατά 10%.

Οι πιο γνωστοί β-αδρενεργικοί αναστολείς περιλαμβάνουν την προπρανολόλη, τη μετοπρολόλη και την ατενολόλη. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια αυτών των φαρμάκων έχουν αποδειχθεί από τα αποτελέσματα πολυάριθμων ελεγχόμενων μελετών. κλινικές δοκιμέςΚαι μακροχρόνια χρήσηστην κλινική πράξη.

Κατά την επιλογή ενός σχήματος φαρμάκου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η διάρκεια της αντιστηθαγχικής και αντιαρρυθμικής δράσης των β-αναστολέων είναι κάπως μικρότερη από την υποτασική δράση.

Η προπρανολόλη (αναπριλίνη, ομπζιντάν, ιντεράλ) είναι ένα είδος προτύπου φαρμάκων με β-αδρενεργική δράση αποκλεισμού. Για θεραπεία αρτηριακή υπέρτασηΗ προπρανολόλη συνταγογραφείται σε ημερήσια δόση 120-160 mg, η οποία χωρίζεται σε 2-3 δόσεις. Για τη στηθάγχη κατά την άσκηση, η μέση δόση του φαρμάκου όταν λαμβάνεται από το στόμα είναι 120 mg/ημέρα (40 mg κάθε 8 ώρες). Σε περίπτωση σοβαρής στηθάγχης, είναι απαραίτητο να αυξηθεί η ημερήσια δόση και να μειωθούν τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των δόσεων του φαρμάκου σε 6 ώρες Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ως αποτέλεσμα της μεταβλητότητας της απορρόφησης και του μεταβολισμού του φαρμάκου, η συγκέντρωσή του. στο αίμα υπόκειται σε σημαντικές ατομικές διακυμάνσεις.

Η μετοπρολόλη (Corvitol, Specicor, κ.λπ.) είναι ένας καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας με σχετικά μεγάλο χρόνο ημιζωής (4 ώρες). Πως αντιυπερτασικό φάρμακοΗ μετοπρολόλη συνταγογραφείται 100 mg κάθε 12 ώρες και ως αντιστηθαγχικό - 50 mg κάθε 6 ώρες (200 mg/ημέρα).

Η ατενολόλη (τενορμίνη, ατενολάνη κ.λπ.) είναι ένας καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας με μεγάλο χρόνο ημιζωής (7-9 ώρες), χωρίς εσωτερική συμπαθομιμητική δράση. Όταν χρησιμοποιείται ως αντιυπερτασικός παράγοντας, αρκεί μια εφάπαξ δόση 100 mg ατενολόλης την ημέρα. Ως αντιστηθαγχικό παράγοντα, η ατενολόλη συνταγογραφείται καλύτερα 50 mg κάθε 12 ώρες (100 mg/ημέρα).

Νέοι βήτα-αναστολείς με πρόσθετες ιδιότητες παρουσιάζουν μεγάλο ενδιαφέρον, καθένας από τους οποίους μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με στεφανιαία νόσο Πρώτα απ 'όλα, αυτό αφορά την καρβεδιλόλη και τον βήτα-αναστολέα νεμπιβολόλης τρίτης γενιάς.

Το Nebivolol (nebilet) είναι ένας β-αδρενεργικός αναστολέας, ο οποίος διαφέρει από άλλα φάρμακα αυτής της ομάδας ως προς την πολύ υψηλή καρδιοεκλεκτικότητά του και την παρουσία έντονης επίδρασης στο αγγειακό ενδοθήλιο. Έτσι, ο μη εκλεκτικός β-αδρενεργικός αναστολέας προπρανολόλη επηρεάζει τους β1-αδρενεργικούς υποδοχείς μόνο 2 φορές ισχυρότερους από τους β2-αδρενεργικούς υποδοχείς. για εκλεκτικά φάρμακα, αυτή η αναλογία είναι ίση για την ατενολόλη 15, για τη μετοπρολόλη - 25, για τη βισοπρολόλη - 26 και για τη νεμπιβολόλη φτάνει στο 288 (Janssens W.J. et al.; 1996]. Ταυτόχρονα, η β-αδρενεργική δραστηριότητα αποκλεισμού του Η νεμπιβολόλη επιμένει για 48 ώρες

Για τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ένα άλλο πράγμα δεν είναι λιγότερο σημαντικό μοναδική ιδιοκτησίανεμπιβολόλη - διέγερση της απελευθέρωσης μονοξειδίου του αζώτου από το αγγειακό ενδοθήλιο.

Ο συνδυασμός της δράσης του β-αδρενεργικού αποκλεισμού της νεμπιβολόλης με τις αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες καθορίζει την υψηλή απόδοσημε αρτηριακή υπέρταση. Ίσως η χρήση αυτού του β-αναστολέα να είναι επίσης χρήσιμη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Έτσι, το ενδιαφέρον των κλινικών ιατρών για τη χρήση της νεμπιβολόλης προκαλείται από την παρουσία τέτοιων πολύτιμων ιδιοτήτων στο φάρμακο όπως η πολύ υψηλή εκλεκτικότητα δράσης, η ικανότητα να διεγείρει η εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο χαλάρωση των αρτηριών και να προκαλεί αγγειοδιαστολή χωρίς αύξηση της συμπαθητικής δραστηριότητας.

Για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης και (ή) της στηθάγχης, η νεμπιβολόλη συνταγογραφείται 5 mg μία φορά την ημέρα.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η θεραπεία με β-αναστολείς δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί σύμφωνα με τον τύπο «1 δισκίο 3 φορές την ημέρα μετά τα γεύματα». Η ημερήσια δόση των β-αναστολέων θα πρέπει να επιλέγεται με τέτοιο τρόπο ώστε να επιτυγχάνεται όχι μόνο σημαντική μείωση του καρδιακού ρυθμού, αλλά και μείωση κλινικές εκδηλώσειςστηθάγχη.

Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε τις σοβαρές (μερικές φορές ανεπανόρθωτες) συνέπειες της αιφνίδιας διακοπής της θεραπείας με βήτα-αδρενεργικούς αναστολείς (σύνδρομο στέρησης συνήθως αυτό το σύνδρομο αναπτύσσεται λίγες μέρες μετά τη διακοπή της λήψης του βήτα αναστολέα). σύνδρομο όχι μόνο με την πλήρη διακοπή της θεραπείας, αλλά και κατά την αντικατάσταση ενός β-αναστολέα με έναν άλλο με την ίδια διεθνή ονομασία.

Οι αναστολείς των β-αδρενεργικών υποδοχέων είναι τα πιο δραστικά αντιστηθαγχικά φάρμακα, επομένως εάν η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι ανεπαρκής, τότε πρώτα απ 'όλα θα πρέπει να προσπαθήσετε να αυξήσετε την εφάπαξ δόση και να μειώσετε τα διαστήματα μεταξύ των δόσεων του φαρμάκου.

Σε αντίθεση με τη δημοφιλή πεποίθηση, η προσθήκη ανταγωνιστών ασβεστίου σε αναστολείς β-αδρενεργικών υποδοχέων δεν οδηγεί σε σημαντική αύξηση της αντιστηθαγχικής δράσης, αλλά είναι γεμάτη με αύξηση της ποσότητας ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Τα νιτρικά άλατα στην πραγματικότητα αυξάνουν την αντιστηθαγχική δραστηριότητα των β-αναστολέων.

Σε ιδιαίτερα σοβαρές καταστάσεις, μπορεί να είναι αποτελεσματική η συνταγογράφηση ενός καρδιοεκλεκτικού β-αναστολέα (στη μέγιστη δυνατή δόση για έναν συγκεκριμένο ασθενή) με μονονιτρικό και τριμεταζιδίνη (βλ. παρακάτω).

Οι ανταγωνιστές ασβεστίου αναστέλλουν επιλεκτικά το ρεύμα ασβεστίου κυτταρική μεμβράνη. Αυτή η ομάδα φαρμάκων είναι ετερογενής και αντιπροσωπεύεται από φάρμακα που διαφέρουν χημική δομή, κλινικές επιδράσεις και διάρκεια δράσης (Πίνακας 3.1).

Πίνακας 3.1. Ταξινόμηση των ανταγωνιστών ασβεστίου (σύμφωνα με τον T. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)

Η επίδραση των ανταγωνιστών ασβεστίου σε καρδιαγγειακό σύστημαείναι η μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και η απαίτηση οξυγόνου του, η προστασία από τον κύριο παράγοντα της ισχαιμικής βλάβης - υπερφόρτωση των καρδιομυοκυττάρων με ιόντα ασβεστίου, η αναστολή του ασβεστιοεξαρτώμενου αυτοματισμού και της διέγερσης, η μείωση του τόνου των λείων μυών των αρτηριών, συμπεριλαμβανομένων των στεφανιαίων, των εγκεφαλικών , μεσεντερικό και νεφρικό.

Ανάλογα με τον βαθμό αποκλεισμού των διαύλων ασβεστίου στον αγγειακό λείο μυ και στο συσταλτικό μυοκάρδιο, η επίδραση των ανταγωνιστών ασβεστίου από διαφορετικές χημικές ομάδες ποικίλλει σημαντικά (Πίνακας 3.2).

Πίνακας 3.2. Επίδραση ανταγωνιστών ασβεστίου στις αρτηρίες και το μυοκάρδιο

Ως αντιστηθαγχικοί παράγοντες, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται φαινυλαλκυλαμίνες (βεραπαμίλη) ή βενζοθειαζεπίνες (διλτιαζέμη), αλλά όχι παράγωγα διυδροπυριδίνης (νιφεδιπίνη, ισραδιπίνη, νικαρδιπίνη).

Η μελέτη APSIS έδειξε ότι η χρήση βεραπαμίλης σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη δεν είναι λιγότερο αποτελεσματική από τη θεραπεία με μετοπρολόλη. Τα παράγωγα διυδροπυριδίνης, αντίθετα, ήταν λιγότερο αποτελεσματικά από τη μετοπρολόλη (IMAGE). Η εξαίρεση, προφανώς, είναι η αμλοδιπίνη, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της οποίας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο καταδείχθηκε στη μελέτη CAPE.

Η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη είναι αποτελεσματικά για την παραλλαγή της στηθάγχης και της στηθάγχης με σημεία εμπλοκής ενός λειτουργικού αγγειακού συστατικού (μεταβλητότητα στην ανεκτικότητα σωματική δραστηριότητα, σοβαρή ευαισθησία στο κρύο, σύνδρομο «καθίσματος»), καθώς και όταν η στηθάγχη συνδυάζεται με αρτηριακή υπέρταση ή υπερκοιλιακές αρρυθμίες.

Η βεραπαμίλη (ισοπτίνη, φινοπτίνη) επηρεάζει κυρίως τη διέγερση στον κολποκοιλιακό κόμβο και τη λειτουργία του φλεβοκόμβου και σε ελαφρώς μικρότερο βαθμό - στη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και τον αγγειακό τόνο. Έχει αντιαρρυθμική, αντιστηθαγχική και υποτασική δράση.

Για τη στηθάγχη, η βεραπαμίλη συνταγογραφείται από το στόμα, ξεκινώντας με 80 mg κάθε 6 ώρες (320 mg/ημέρα). Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, η δόση αυξάνεται στα 400 mg/ημέρα. Κατά τη μακροχρόνια θεραπεία, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η βεραπαμίλη έχει αθροιστική δράση. Οι παρατεταμένες μορφές βεραπαμίλης σε δισκία των 120 mg και 240 mg και σε κάψουλες των 180 mg συνταγογραφούνται μία φορά την ημέρα.

Η διλτιαζέμη (dilzem, cardil, altiazem) καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση μεταξύ βεραπαμίλης και νιφεδιπίνης. Σε σύγκριση με τη νιφεδιπίνη, η διλτιαζέμη έχει ασθενέστερη επίδραση στον τόνο των στεφανιαίων και περιφερικών αρτηριών και σε σύγκριση με τη βεραπαμίλη, έχει λιγότερο έντονη αρνητική ινο- και χρονοτροπική δράση.

Για τη στηθάγχη, η διλτιαζέμη συνταγογραφείται ξεκινώντας με 60 mg 3 φορές την ημέρα (180 mg/ημέρα), εάν είναι απαραίτητο, αυξήστε τη δόση στα 360 mg/ημέρα. Οι παρατεταμένες μορφές διλτιαζέμης διατίθενται σε δισκία των 90 mg (καρδιαζέμης retard), κάψουλες των 60, 90 και 120 mg (διλτιαζέμη CR), κάψουλες των 180 mg (αλτιαζέμη RR). συνταγογραφούνται 2 φορές την ημέρα. Ειδικές μορφές βραδείας αποδέσμευσης σε κάψουλες των 180, 240 και 300 mg (diltiazem CD) συνταγογραφούνται μία φορά την ημέρα.

Η αμλοδιπίνη (Norvasc) έχει μεγάλη διάρκεια δράσης και είναι καλά ανεκτή. Για τη στηθάγχη, η αμλοδιπίνη συνταγογραφείται ξεκινώντας από 2,5-5 mg 1 φορά την ημέρα, εάν είναι απαραίτητο, η δόση αυξάνεται στα 10 mg/ημέρα.

Παροξυσμική, συμπιεστική ή πιεστικός πόνοςπίσω από το στέρνο στο ύψος του φορτίου (για αυθόρμητη στηθάγχη - σε ηρεμία). Ο πόνος διαρκεί έως και 10 λεπτά (αυθόρμητη στηθάγχη έως 45 λεπτά), υποχωρεί με τη διακοπή της άσκησης ή μετά τη λήψη νιτρογλυκερίνης. Ο πόνος ακτινοβολεί στον αριστερό (μερικές φορές δεξιό) ώμο, αντιβράχιο, χέρι, ωμοπλάτη, λαιμό, κάτω γνάθο, επιγαστρική περιοχή. Με μια άτυπη πορεία, είναι δυνατή μια διαφορετική εντόπιση ή ακτινοβολία του πόνου (από την κάτω γνάθο στην επιγαστρική περιοχή). ισοδύναμα πόνου (δύσκολη εξήγηση αισθήσεων, βάρος, έλλειψη αέρα, αυξημένη διάρκεια πόνου). Παράγοντες κινδύνου για ισχαιμική καρδιοπάθεια. Οι αλλαγές στο ΗΚΓ, ακόμη και στο απόγειο της επίθεσης, μπορεί να είναι ασαφείς ή να απουσιάζουν

Διαφορική διάγνωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις με οξεία καρδιακή προσβολήΜυοκάρδιο, νευροκυκλοφορική δυστονία, καρδαλγία, μη καρδιακός πόνος (για παθήσεις των περιφερικών νευρικό σύστημα, μύες ωμική ζώνη, πνεύμονες, υπεζωκότας, κοιλιακά όργανα).

Επείγουσα Φροντίδα

1. Πότε στηθαγχική προσβολήφαίνεται: σωματική και συναισθηματική γαλήνη. διόρθωση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. δισκία νιτρογλυκερίνης (κατά προτίμηση αεροζόλ) 0,4-0,5 mg υπογλώσσια

τρεις φορές μετά από 3 λεπτά. Εάν έχετε δυσανεξία στη νιτρογλυκερίνη, ο ελιγμός Valsalva ή το μασάζ στον καρωτιδικό κόλπο μπορεί να είναι αποτελεσματικά.

2. Για επίμονο στηθαγχικό πόνο (ανάλογα με τη σοβαρότητα του πόνου, την ηλικία, την κατάσταση): φαιντανύλη 0,05 mg ή προμεδόλη 10-20 mt-, ή μοραδόλη 2 mg, ή αναλγίνη 2,5 g με 2,5-5 mg δροπεριδόλη ενδοφλεβίως αργά ή σε κλάσματα .

3. Για παρατεταμένο επεισόδιο στηθάγχης: οξυγονοθεραπεία: εάν δεν υπάρχει επίδραση στη στηθάγχη - αναπριλίνη 10-40 mt - υπογλώσσια, για παραλλαγή στηθάγχης - νιφεδιπίνη 10 mt υπογλώσσια ή σε σταγόνες per os. ακετυλοσαλικυλικό οξύ 0,25-0,5 g per os.

4. Για βραδυκαρδία - 1 mg ατροπίνης ενδοφλεβίως.

5. Για κοιλιακές εξωσυστολές βαθμού 3 - λιδοκαΐνη αργά ενδοφλέβια 50-120 mg και κάθε 5 λεπτά 40-60 mg μέχρι το αποτέλεσμα ή τη συνολική δόση, 3 mg/kg.

6. Σύμφωνα με ενδείξεις – ειδικά προληπτικά μέτρα κοιλιακή μαρμαρυγή,

7. Σε περίπτωση ασταθούς στηθάγχης ή υποψίας εμφράγματος του μυοκαρδίου, νοσηλεύστε τον ασθενή μετά από πιθανή σταθεροποίηση της κατάστασης.

Κύριοι κίνδυνοι και επιπλοκές: οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. οξείες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας (μέχρι αιφνίδιο θάνατο). επανεμφάνιση του στηθαγχικού πόνου? αρτηριακή υπόταση (συμπεριλαμβανομένης της επαγόμενης από φάρμακα). οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονικό οίδημα, αναπνευστικές διαταραχές όταν χορηγούνται ναρκωτικά αναλγητικά).

Ένα από τα χαρακτηριστικά γνωρίσματαπόνος κατά τη στηθάγχη - η σύντομη διάρκειά του. Είναι χαρακτηριστικό για τη στηθάγχη ότι η επίθεση υποχωρεί από μόνη της αμέσως μετά τη διακοπή του φορτίου. Αύξηση της διάρκειας του στηθαγχικού πόνου παρατηρείται εάν επιμένουν τα αίτια που τον προκάλεσαν, με αυθόρμητη στηθάγχη, αποσταθεροποίηση της πορείας της νόσου ή ανάπτυξη εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε κάθε περίπτωση, εάν ο στηθάγχος επιμένει, είναι απαραίτητη η επείγουσα ιατρική βοήθεια.

Ο κύριος στόχος της επείγουσας φροντίδας για μια στηθαγχική προσβολή είναι η εξάλειψη του πόνου όσο το δυνατόν γρηγορότερα και πλήρως.

Για να καταστείλετε τον πόνο κατά τη διάρκεια της στηθάγχης καταπόνησης, πρώτα απ 'όλα, θα πρέπει να σταματήσετε το φορτίο και να καθίσετε τον ασθενή άνετα με τα πόδια σας κάτω, γεγονός που μειώνει τη φλεβική επιστροφή του αίματος στην καρδιά. Υπογλώσσια, συνταγογραφούνται 0,5 mg νιτρογλυκερίνης με αξιολόγηση της επίδρασής της και επαναχρησιμοποίηση εάν είναι απαραίτητο. Η μορφή αερολύματος της νιτρογλυκερίνης έχει ορισμένα πλεονεκτήματα (ταχύτητα έναρξης και σταθερότητα του αποτελέσματος).

Εάν η νιτρογλυκερίνη δεν είναι διαθέσιμη, η επίθεση μπορεί συχνά να διακοπεί με μασάζ στον καρωτιδικό κόλπο. Το μασάζ πραγματοποιείται προσεκτικά, στη μία πλευρά, για όχι περισσότερο από 5 δευτερόλεπτα. Πριν εκτελέσετε τη διαδικασία, θα πρέπει να βεβαιωθείτε ότι υπάρχει φυσιολογικός παλμός και ότι δεν υπάρχει θόρυβος παραπάνω. καρωτιδικές αρτηρίεςκαι στις δύο πλευρές? ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε ξαπλωμένη θέση.

Η αρτηριακή υπέρταση ή η ταχυκαρδία αυξάνει την απαίτηση του μυοκαρδίου σε οξυγόνο και συχνά προκαλεί την εμφάνιση και την αύξηση της διάρκειας του στηθαγχικού πόνου.

Για την εξάλειψη του συναισθηματικού στρες που συνοδεύει μια επίθεση και είναι συχνά η αιτία της, πρωταρχική σημασία έχει μια ευαίσθητη και φιλική στάση απέναντι στον ασθενή. Καλή ηρεμιστική δράση παρέχεται με τη χορήγηση 5-10 mg διαζεπάμης από το στόμα, ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια.

Η επαναλαμβανόμενη χορήγηση υπογλώσσιας νιτρογλυκερίνης είναι συχνά επαρκής για τη μείωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης. Μια ελεγχόμενη μείωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση κλονιδίνης υπογλώσσια (σε δόση 0,15 mg) ή αργά ενδοφλέβια (1 ml 0,01 % διάλυμα). Εκτός από την υποτασική δράση, η κλονιδίνη, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, έχει έντονη ηρεμιστική και αναλγητική δράση [Zaitsev A. A. et al., 1988; Kuznetsova O. Yu et al., 1990].

Για την ταχυκαρδία (ταχυαρρυθμία), χρησιμοποιούνται β-αναστολείς για τη μείωση του καρδιακού ρυθμού και εάν η χρήση τους αντενδείκνυται, χρησιμοποιούνται ανταγωνιστές ασβεστίου (vera-pamil, diltiazem).

Εάν ο στηθαγχικός πόνος επιμένει σε ηρεμία παρά την επαναλαμβανόμενη χρήση νιτρογλυκερίνης, τα ενδοφλέβια αναλγητικά είναι απολύτως απαραίτητα. Είναι δυνατή η χρήση μη ναρκωτικών και ναρκωτικών αναλγητικών. Ο σχετικά ήπιος πόνος, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, μπορεί να εξαλειφθεί με ενδοφλέβια χορήγηση 2,5 g analgin με 5 mg δροπεριδόλης ή διαζεπάμης. Πιο αποτελεσματική είναι η κλασματική (σε 2-3 δόσεις) ενδοφλέβια χορήγηση 20 mg προμεδόλης με 5 mg δροπεριδόλης ή διαζεπάμης.

Για πολύ σοβαρή σύνδρομο πόνουΣυνταγογραφήστε αμέσως φεντανύλη (0,1 mg) με δροπεριδόλη (5 mg) ή κλασματική (3 mg) ενδοφλέβια έγχυση έως 10 mg μορφίνης (Κεφάλαιο 6).

Σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν διαθέσιμα παραδοσιακά ναρκωτικά, χρησιμοποιείται ο αγωνιστής-ανταγωνιστής υποδοχέων οπιούχων βουτορφανόλη (Stadol, Moradol). Χορηγούνται ενδοφλεβίως 1-2 mg βουτορφανόλης με 2,5-5 mg δροπεριδόλης. Όταν χρησιμοποιείτε βουτορφανόλη σε φόντο σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης, η δόση της δροπεριδόλης μπορεί να αυξηθεί στα 7,5-10 mg. Για να αποφευχθεί η αναπνευστική καταστολή, το φάρμακο χορηγείται αργά (πάνω από 3-5 λεπτά).

Εάν το αποτέλεσμα είναι ανεπαρκές, το αναλγητικό αποτέλεσμα των ναρκωτικών αναλγητικών ή της βουτορφανόλης μπορεί να ενισχυθεί ενδοφλέβια έγχυσηαναλγίνη και για αρτηριακή υπέρταση - κλονιδίνη.

Η οξυγονοθεραπεία ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με επίμονο στηθαγχικό πόνο.

Ως εκ τούτου, η έντονη αντιστηθαγχική δραστηριότητα είναι εγγενής στους αναστολείς των 3-αδρενεργικών υποδοχέων πρώιμη εφαρμογή φάρμακααυτή η ομάδα είναι από τις περισσότερες αποτελεσματικές μεθόδουςεπείγουσα περίθαλψη για παρατεταμένη επίθεση στηθάγχης. Συνήθως χρησιμοποιείται προπρανολόλη (#deral, obzidan, anaprilin), η οποία συνταγογραφείται σε δόση 10-40 mg υπογλώσσια. Για την παραλλαγή της στηθάγχης, χρησιμοποιούνται ανταγωνιστές ασβεστίου (νιφεδιπίνη, βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) αντί για 3-αναστολείς.

Δεδομένου ότι η θρομβωτική απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας τις περισσότερες φορές οδηγεί σε αποσταθεροποίηση της πορείας της στηθάγχης, η συνταγογράφηση αντιπηκτικών αντιπηκτικών είναι υποχρεωτική. Μετά από παρατεταμένη στηθαγχική προσβολή, χορηγούνται στον ασθενή 0,25 g ακετυλοσαλικυλικού οξέος για μάσημα και 5000 μονάδες ηπαρίνης χορηγούνται ενδοφλεβίως (τα φάρμακα αυτά έχουν επίσης ένα ορισμένο αναλγητικό αποτέλεσμα).

Από την επικαιρότητα της επείγουσας φροντίδας ιατρική φροντίδαείναι αποφασιστικής σημασίας, είναι ζωτικής σημασίας για τους ασθενείς με στηθάγχη να γνωρίζουν πότε και πού να απευθυνθούν για αυτό, τι να κάνουν πριν φτάσει ο γιατρός. Σχετικές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν από ειδικά προετοιμασμένα εγχειρίδια που προορίζονται για κοινή εργασία μεταξύ γιατρού και ασθενή [Ruksin V.V., 1996, 1997].

Η επείγουσα φροντίδα για τη στηθάγχη θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν νωρίτερα και ελάχιστα επαρκής.

Η στηθάγχη είναι νοσολογική μορφή ισχαιμικής καρδιακής νόσου, που χαρακτηρίζεται από παροξυσμικό πόνο στο στήθος ή ισοδύναμά του, που προκύπτει από παροδική ισχαιμία μιας περιοχής του καρδιακού μυός. Στηθάγχη κατάσταση– πρόκειται για αύξηση της διάρκειας μιας κρίσης στηθάγχης, λόγω της εμμονής των αιτιών που την προκάλεσαν (αυξημένη αρτηριακή πίεση, αυξημένος καρδιακός ρυθμός, συναισθηματικό στρες), και μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με αυθόρμητη στηθάγχη, αποσταθεροποίηση της νόσου ή ανάπτυξη εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Επείγουσα φροντίδα για στηθάγχη κατάσταση.

1. Κατά τη διάρκεια μιας στηθαγχικής προσβολής:

1) Καθίστε τον ασθενή με τα πόδια του κάτω (για να μειωθεί η φλεβική επιστροφή στην καρδιά).

2) σωματική και συναισθηματική ειρήνη.

3) νιτρογλυκερίνη (δισκία 0,5 mg κάτω από τη γλώσσα επανειλημμένα) ή αερόλυμα νιτρομέντης, που σταματά την επίθεση στηθάγχης 2 φορές πιο γρήγορα από τα υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης και είναι πιο αποτελεσματικό στην εξάλειψη του πόνου.

4) σε περίπτωση δυσανεξίας στη νιτρογλυκερίνη ή απουσία της - Ελιγμός Valsalva ή μασάζ του καρωτιδικού κόλπου.

5) διόρθωση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού.

2. Εάν ο στηθαγχικός πόνος επιμένει:

1) οξυγονοθεραπεία.

2) για ταχυκαρδία και υψηλή αρτηριακή πίεση σε περίπτωση στηθάγχης καταπόνησης - προπρανολόλη (αναπριλίνη, obzidan) 20-40 mg από το στόμα, για παραλλαγή στηθάγχης - νιφεδιπίνη (Corinfar) 10 mg υπογλώσσια ή σε σταγόνες από το στόμα.

3) Χορηγήστε 5000 μονάδες ηπαρίνης ενδοφλεβίως, ακολουθούμενες από στάγδην ή διανομέα 1000 μονάδων/ώρα.

4) μασήστε 250-500 mg ακετυλοσαλικυλικού οξέος.

5) συνεχής παρακολούθηση καρδιακός ρυθμόςκαι αγωγιμότητα.

3. Ανάλογα με τη σοβαρότητα του πόνου, την ηλικία, την κατάσταση (χωρίς να παρατείνεται η επίθεση!):

Χορηγήστε φεντανύλη (0,05-0,1 mg) ή προμεδόλη (10-20 mg) ή αναλγίνη (1-2 g) με 5 mg δροπεριδόλης ενδοφλεβίως αργά ή σε κλάσματα (νευρολεπταναλγησία).

Για έντονο πόνο, μορφίνη IV αργά, 2-3 mg έως 10 mg.

4. Σε περίπτωση ασταθούς στηθάγχης ή υποψίας εμφράγματος του μυοκαρδίου, νοσηλευτείτε (μετά από πιθανή σταθεροποίηση της κατάστασης) σε μπλοκ (θάλαμοι) εντατικής θεραπείαςτμήματα για τη θεραπεία ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ανεξάρτητα από την παρουσία αλλαγών στο ΗΚΓ).

Κύριοι κίνδυνοι και επιπλοκές:

Έμφραγμα του μυοκαρδίου;

Οξείες διαταραχέςκαρδιακός ρυθμός ή αγωγιμότητα (μέχρι και αιφνίδιο θάνατο).

Ατελής εξάλειψη ή επανεμφάνιση του στηθαγχικού πόνου.

Αρτηριακή υπόταση(συμπεριλαμβανομένης της φαρμακευτικής αγωγής)·

Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια;

Διαταραχές της αναπνοής όταν χορηγούνται ναρκωτικά αναλγητικά.

Σημείωμα.

Σε ασταθή κατάσταση, καθετηριάστε μια περιφερική φλέβα, παρακολουθήστε τον καρδιακό ρυθμό και την αρτηριακή πίεση.

Για υποτροπιάζοντα στηθαγχικό πόνο ή υγρές ραγάδες στους πνεύμονες, η νιτρογλυκερίνη θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως.

Μετά την ανακούφιση του στηθαγχικού πόνου με ενδοφλέβια χορήγηση νιτρικών, θα πρέπει να μεταβείτε σε από του στόματος μορφές, ενώ θα παρατηρήσετε μια περίοδο χωρίς νιτρικά. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα ισοσορβιδίου-5-μονονιτρικού.

Για τη θεραπεία της ασταθούς στηθάγχης, ο ρυθμός ενδοφλέβιας χορήγησης ηπαρίνης πρέπει να επιλέγεται μεμονωμένα, επιτυγχάνοντας σταθερή αύξηση του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης κατά 2 φορές σε σύγκριση με την κανονική του τιμή.

Για ασταθή στηθάγχη, η χρήση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (ενοξαπαρίνη, φραξιπαρίνη, δαλτεπαρίνη, ναδροπαρίνη) δεν είναι λιγότερο αποτελεσματική. Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρουςόταν χορηγείται υποδόρια, η δόση υπολογίζεται με βάση το σωματικό βάρος του ασθενούς. Δεν απαιτείται συνεχής εργαστηριακή παρακολούθηση.

Εάν ένας ασθενής με ασταθή στηθάγχη έχει υψηλό κίνδυνο να αναπτύξει έμφραγμα του μυοκαρδίου ή θάνατο (υποτροπή στηθάγχου πόνου, δυναμική του τμήματος ST στο ΗΚΓ, αυξημένα επίπεδα καρδιακών τροπονινών ή CF-CPK, ασταθής αιμοδυναμική, παρουσία σακχαρώδη διαβήτη), από την πρώτη ημέρα παραμονής στο νοσοκομείο, η κλοπιδογρέλη πρέπει να προστεθεί στην ασπιρίνη. Η αρχική δόση «φόρτωσης» είναι 300 mg, στη συνέχεια 75 mg την ημέρα.

Εάν δεν υπάρχουν διαθέσιμα παραδοσιακά ναρκωτικά αναλγητικά, τότε 1-2 mg βουτορφανόλης ή 50-100 mg τραμαδόλης με 5 mg δροπεριδόλης και (ή) 2,5 g αναλγίνης με 5 mg διαζεπάμης μπορούν να συνταγογραφηθούν ενδοφλεβίως αργά ή σε κλάσματα.

Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας για ασταθή στηθάγχη, θα πρέπει να ξεκινήσει θεραπεία με στατίνες (σιμβαστατίνη). Σε ασθενείς με επίπεδα HDL χοληστερόλης< 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.

Εντοπισμός του πόνου

Κατά κανόνα, ο στηθαγχικός πόνος εντοπίζεται κάτω από το στέρνο ή στα αριστερά του στην περιοχή του αριστερού βραχίονα. Υπάρχουν σπάνιες παραλλαγές εντοπισμού του στηθαγχικού πόνου, για παράδειγμα στη γνάθο ή κάτω από τη μασχάλη.

Η φύση του πόνου

Με τη στηθάγχη, υπάρχει ένας πιεστικός, πιεστικός ή καυστικός χαρακτήρας. Μια χαρακτηριστική χειρονομία για τον πόνο είναι το σφίξιμο της παλάμης στο στέρνο. Μερικές φορές μια επίθεση γίνεται αισθητή ως πίεση στο εσωτερικό, συμπίεση στο στήθος ή πίεση σε αυτό.

Ένταση και διάρκεια του πόνου

Η ισχύς του πόνου ποικίλλει, αλλά είναι σημαντικό ακόμη και ο ήπιος στηθαγχικός πόνος να χαρακτηρίζεται από αίσθημα φόβου θανάτου από το αίσθημα απειλής για τη ζωή. Ο στηθάγχος πόνος γίνεται αισθητός από 5 έως 15-20 λεπτά. Οι επιθέσεις που διαρκούν λιγότερο από 1 λεπτό δεν είναι τυπικές για τη στηθάγχη. Εάν το επεισόδιο διαρκεί περισσότερο από 30 λεπτά και ειδικά εάν διαρκεί για ώρες, είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστεί το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Εδαφος διά παιγνίδι γκολφ

• Έμφραγμα του μυοκαρδίου, στηθαγχικό πόνο ως το κύριο σημάδι του εμφράγματος του μυοκαρδίου

Ίδρυμα Wikimedia.

2010.

Δείτε τι είναι ο «στηθάγχος πόνος» σε άλλα λεξικά: - (δ. αγγειώδες) Β. πιεστικού, συμπιεστικού ή καυστικού χαρακτήρα, εντοπισμένο πίσω από το στέρνο, που ακτινοβολεί στο χέρι (συνήθως στο αριστερό), στον ώμο, στην ωμική ζώνη, στον αυχένα, στην κάτω γνάθο και περιστασιακά στην πλάτη. σημάδι στηθάγχης, εστιακής δυστροφίας του μυοκαρδίου και... ...

Μεγάλο ιατρικό λεξικό Ο στηθαγχικός πόνος εμφανίζεται σε διάφορα στάδιαστεφανιαία νόσο μείωση της ροής του αίματος σεορισμένες περιοχές

μυοκάρδιο (στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου) Για να βελτιώσω αυτό το άρθρο, θα ήθελα... Wikipedia I Έμφραγμα του μυοκαρδίου Έμφραγμα του μυοκαρδίουοξεία ασθένεια , που προκαλείται από την ανάπτυξη εστίας ή εστιών ισχαιμικής νέκρωσης στον καρδιακό μυ, που εκδηλώνεται στις περισσότερες περιπτώσεις με χαρακτηριστικό πόνο, μειωμένη συσταλτικότητα και άλλες λειτουργίες της καρδιάς,... ...

Ιατρική εγκυκλοπαίδειαΣΤΗΘΑΓΧΗ - Θωρακικός φρύνος, (στηθάγχη, συνώνυμο του άσθματος του Heberden), στην ουσία του, πρώτα απ' όλαυποκειμενικό σύνδρομο , που εκδηλώνεται με τη μορφή έντονου πόνου στο στήθος, που συνοδεύεται από ένα αίσθημα φόβου και ένα αίσθημα της άμεσης εγγύτητας του θανάτου. Ιστορία. 21…

Μεγάλη Ιατρική Εγκυκλοπαίδεια Μέλι. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) είναι οξεία εστιακή νέκρωση του καρδιακού μυός λόγω απόλυτης ή σχετικής ανεπάρκειας της στεφανιαίας ροής του αίματος. Σε περισσότερο από το 95% των περιπτώσεων, η βάση του ΜΙ είναι η αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών, επιπλεγμένη... ...