Ο ιστότοπος παρέχει γενικές πληροφορίεςμόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Η διάγνωση και η θεραπεία των ασθενειών πρέπει να πραγματοποιείται υπό την επίβλεψη ειδικού. Όλα τα φάρμακα έχουν αντενδείξεις. Απαιτείται συνεννόηση με ειδικό!

Γενικές πληροφορίες

1. Αιματηρός εμετός – εμφανίζεται έμετος κόκκινου ή σκούρου καφέ αίματος όταν Αιμορραγίααπό μια πηγή κοντά στον σύνδεσμο του Treitz.


2. Πίσσα σκαμνί ( η μελενα) - αλλοιωμένο (μαύρο) αίμα που εκκρίνεται από το ορθό (περισσότερο από 0,1 λίτρα αίματος ανά κένωση), συνήθως παρατηρείται με αιμορραγία κοντά στον σύνδεσμο του Treitz, αλλά μπορεί επίσης να εκκενωθεί από τον ανιόντα άνω κάτω τελεία; Η ψευδής μελένα εμφανίζεται όταν παίρνετε σίδηρο, βισμούθιο, γλυκόριζα, παντζάρια, βατόμουρα, βατόμουρα και ενεργό άνθρακα.



3. Αιματηρό σκαμνί : Το έντονο κόκκινο ή κάστανο σκαμνί υποδηλώνει αιμορραγία κάτω από τον σύνδεσμο του Treitz, αλλά μπορεί επίσης να συμβεί ως αποτέλεσμα ξαφνικής αιμορραγίας από τα άνω τμήματα πεπτικό σύστημα(περισσότερο από 1 λίτρο).


4. Ανίχνευση κρυφό αίμα στα κόπρανα .


5. Σιδηροπενική αναιμία .

Αλλαγές στην κυκλοφορία του αίματος - πτώση της αρτηριακής πίεσης άνω των 10 mm Hg. Τέχνη. στο ορθοστατική εξέτασηυποδηλώνει μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος κατά περισσότερο από 20% (καθώς και απώλεια συνείδησης, ζάλη, ναυτία, αυξημένη εφίδρωση, δίψα).

Καταπληξία – συστολικό αρτηριακή πίεσηλιγότερο από 100 mm Hg. Τέχνη. υποδηλώνει μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος κατά περισσότερο από 30%.

Εργαστηριακά δεδομένα - Η τιμή του αιματοκρίτη μπορεί να μην αντικατοπτρίζει τον βαθμό απώλειας αίματος λόγω καθυστερημένης μεταφοράς εξωκυτταρικής μήτρας. Η περίσσεια λευκοκυττάρων και αιμοπεταλίων εκφράζεται μέτρια. Η αύξηση της συγκέντρωσης του αζώτου της ουρίας στο αίμα υποδηλώνει αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αιμορραγίας στο γαστρεντερικό σωλήνα: προχωρημένη ηλικία, συνοδευτικές παθολογίες, αιμορραγική διαταραχή, IDS, σοκ. Αρνητικά προγνωστικά συμπτώματα: επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, αυξημένη αιμορραγία στο νοσοκομείο, αιμορραγία από κιρσούς, αιμορραγία από πεπτικά έλκη.

Εάν εντοπιστεί αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα, πρέπει να συμβουλευτείτε έναν γιατρό εγκαίρως.

Αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα

Κύριοι Παράγοντες

Πραγματοποιείται μόνο μετά την αποκατάσταση της φυσιολογικής αιμοδυναμικής.

• Ερώτηση και εξέταση: κατανάλωση φάρμακα(αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας από το άνω και κάτω τμήμα γαστρεντερικός σωλήναςόταν χρησιμοποιείτε ακετυλοσαλικυλικό οξύ και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα), προηγούμενο έλκος, γενετικός παράγοντας, σημεία κίρρωσης, αγγειίτιδας κ.λπ.


• Ανίχνευση του περιεχομένου του στομάχου μέσω ενός σωλήνα τροφοδοσίας και έλεγχος για την παρουσία αίματος εάν υπάρχουν σημεία αιμορραγίας από την ανώτερη γαστρεντερική οδό. ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα είναι πιθανό κατά τη διακοπή της αιμορραγίας.


• Ενδοσκόπηση: ακρίβεια - μεγαλύτερη από 90%, καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό της πηγής αιμορραγίας και τη δυνατότητα θεραπείας. απαραίτητο για σημάδια κιρσών. Η αορτοεντερική παράκαμψη καθιστά δυνατή την εύρεση της κατεστραμμένης αρτηρίας στον κρατήρα του έλκους - σημάδι μεγάλης πιθανότητας επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας.


• Ακτινογραφία του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα με θειικό βάριο. αναγνώριση της παθολογίας με ακρίβεια 85%, αν και η πηγή της αιμορραγίας δεν είναι πάντα εξακριβωμένη. χρησιμοποιείται αντί για ενδοσκόπηση για χρόνια σοβαρή αιμορραγία.
• Επιλεκτική μεσεντερική αρτηριογραφία - σε περιπτώσεις όπου η αιμορραγία εμποδίζει την κανονική ενδοσκόπηση.


• Διαγνωστικά ραδιονουκλεϊδίων (επισημασμένα ερυθρά αιμοσφαίρια ή λευκωματίνη). χρησιμοποιείται ως εξέταση διαλογής για τον προσδιορισμό της σκοπιμότητας της αρτηριογραφίας για μεταβλητή αιμορραγία από άγνωστη πηγή
.

Αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα

Αιτίες

Βλάβη πρωκτός(αιμορροΐδες, πρωκτικές ρωγμές), βλάβες του ορθού, φλεγμονή του βλεννογόνου του ορθού, κολίτιδα (UC, κοκκιωματώδη εντερίτιδα, ισχαιμική, βακτηριακή κολίτιδα), πολύποδα του παχέος εντέρου, καρκίνος του παχέος εντέρου, αρτηριακή αγγειοδυσπλασία, εκκολπωμάτωση, εγκολεασμός, έλκος, δυσκρασία αίματος, αγγειίτιδα διάχυτες ασθένειες συνδετικού ιστούινονεύρωμα, αμυλοειδούς δυστροφίας, χρήση αντιπηκτικών.

Διαγνωστικά

• Συνέντευξη και φυσική εξέταση.


• Εξέταση πρωκτού, άμεση και σιγμοειδές κόλον: εξαιρούνται οι αιμορροΐδες, οι ραγάδες του πρωκτού, τα έλκη, η φλεγμονή του βλεννογόνου του ορθού, ο καρκίνος.


• Αναρρόφηση του περιεχομένου του στομάχου μέσω σωλήνα τροφοδοσίας (εάν υπάρχουν σημεία αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, προτιμάται η ενδοσκόπηση).


• Ένα κλύσμα θειικού βαρίου είναι αναποτελεσματικό εάν υπάρχει ενεργή αιμορραγία.


• Αρτηριογραφία (εάν ο ρυθμός αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος από 0,5 ml ανά λεπτό, μερικές φορές απαιτείται μελέτη ραδιονουκλεϊδίων, όπως στην περίπτωση αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα): σας επιτρέπει να βρείτε την πηγή αιμορραγίας ή παθολογικών διαταραχών στο αγγείο.


• Κολονοσκόπηση: καλύτερη μέθοδος, αλλά δεν είναι εφικτό με έντονη αιμορραγία.


• Δοκιμαστική τομή (έσχατη λύση).

Απόκρυφη αιμορραγία

Τυπικά από το λεπτό έντερο. Το λεπτό έντερο εξετάζεται ακτινολογικά μετά από αντίθεση (εισαγωγή σωλήνα στο λεπτό έντερο από το στόμα και αντίθεση με θειικό βάριο), σάρωση της περιοχής του εκκολπώματος Meckel, ενδοσκόπηση λεπτού εντέρου ή δοκιμαστική τομή με διεγχειρητική ενδοσκόπηση το λεπτό έντερο.

Θεραπεία

• Έγχυση διαλυμάτων σε κεντρική φλέβαμέσω ενός μαλακού καθετήρα, ειδικά για ασθενείς με ενεργή αιμορραγία και καρδιακή παθολογία. παρατήρηση απαραίτητους δείκτεςζωτική δραστηριότητα, όγκος ούρων, τιμή αιματοκρίτη (η πτώση του μπορεί να καθυστερήσει). Συνιστάται πλύση στομάχου πριν από την ενδοσκόπηση. Η ένεση ενός ψυχρού διαλύματος αλατιού μπορεί να διαλύσει τους θρόμβους, επομένως συνιστάται ένα ζεστό υγρό. Για φρουρά αναπνευστικό σύστημαμερικές φορές είναι απαραίτητη η διασωλήνωση της τραχείας.


• Έχετε έτοιμο αίμα για μετάγγιση αίματος - 6 μερίδες σε περίπτωση έντονης αιμορραγίας (1 μερίδα - 0,45 l).


• Συζητήστε τη σκοπιμότητα της χειρουργικής επέμβασης.


• Είναι απαραίτητο να διατηρηθεί το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης με τη χορήγηση φυσιολογικού ορού, αλβουμίνης, φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμαγια κίρρωση, μετά ερυθρά αιμοσφαίρια (χρησιμοποιήστε πλήρες αίμα για έντονη αιμορραγία). διατηρεί την τιμή του αιματοκρίτη σε επίπεδο όχι χαμηλότερο από 0,25.


• Φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα και βιταμίνη Κ (ένεση 0,01 g) για ασθενείς που πάσχουν από κίρρωση του ήπατος και αιμορραγικές διαταραχές.


• Έγχυση παρασκευασμάτων ασβεστίου (ενδοφλέβια, για παράδειγμα, έως 0,02 λίτρα διαλύματος 10% άλατος ασβεστίου γλυκονικού οξέος για ένα τέταρτο της ώρας), εάν η συγκέντρωση του ασβεστίου στο πλάσμα του αίματος μειωθεί (με μετάγγιση αίματος κιτρικού αίματος ).


• Εμπειρικός φαρμακευτική θεραπεία(τα αντιόξινα, οι αναστολείς των υποδοχέων ισταμίνης (Η2), η ομεπραζόλη) είναι αναποτελεσματικά. αναπριλίνη ή ναδολόλη σε ποσότητες επαρκείς για τη μείωση της πιθανότητας δευτερογενούς ή πρωτοπαθούς κιρσικής αιμορραγίας από τα αγγεία του οισοφάγου (μην λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας). Η αιθινυλοιστραδιόλη ή η νορεθιστερόνη μπορεί να αποτρέψουν τη δευτερογενή αιμορραγία από σημεία αγγειοδυσπλασίας στη γαστρεντερική οδό, ειδικά σε άτομα με σύνδρομο νεφρικής δυσλειτουργίας. Ειδικευμένος θεραπευτικά μέτρα. Κιρσοίφλέβες: ενδοφλέβια ένεσηαντιδιουρητική ορμόνη με τρινιτρογλυκερίνη ενδοφλέβια, από του στόματος ή δερματικά για διατήρηση της φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης - πάνω από 90 mm Hg, ταμπονάρισμα με ανιχνευτή Blackmore, ενδοσκοπική κόλληση ή τοπική σύνδεση αγγείων. έλκος με ορατό αγγείο ή τακτική αιμορραγία - διπολική ενδοσκόπηση με θερμική ή λέιζερ πήξη ή ενδοφλέβια επινεφρίνη. γαστρίτιδα: εμβολισμός ή ένεση αντιδιουρητικής ορμόνης στην αριστερή γαστρική αρτηρία. εκκολπωμάτωση: αρτηριογραφία του μεσεντερίου με ένεση αντιδιουρητικής ορμόνης. αγγειοδυσπλασία: ενδοσκόπηση παχέος εντέρου και αιμοπηξία με λέιζερ, παθολογικά συμπτώματαμπορεί να εξασθενήσει μετά την αντικατάσταση μιας στενεμένης αορτικής βαλβίδας.

Επείγων χειρουργική επέμβασηαπαραίτητο για: ανεξέλεγκτη ή μη σταματημένη αιμορραγία, σοβαρή δευτερογενή αιμορραγία, εντερικό συρίγγιο. Για ανεξέλεγκτη αιμορραγία από κιρσούς, θα πρέπει να γίνεται TIPS.

Για την πρόληψη ασθενειών που προκαλούν αιμορραγία στον πεπτικό σωλήνα, είναι απαραίτητο να τηρείτε ένα ισορροπημένο σύστημα

9117 0

Η διάγνωση της νόσου του γαστρεντερικού σωλήνα βασίζεται στο σύνολο κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ, εργαστηριακά δεδομένα και οργανικές μελέτες. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να λυθούν τρία σημαντικά ζητήματα: πρώτον, να διαπιστωθεί το γεγονός της γαστρεντερικής αιμορραγίας, δεύτερον, να επαληθευτεί η πηγή της αιμορραγίας και, τρίτον, να εκτιμηθεί η σοβαρότητα και ο ρυθμός της αιμορραγίας (V.D. Bratus, 2001; N.N. Krylov, 2001). Δεν έχει μικρή σημασία για τον καθορισμό των τακτικών θεραπείας η εγκατάσταση νοσολογική μορφήασθένεια που προκάλεσε αιμορραγία.

Μια προσεκτικά συλλεγμένη αναμνησία της νόσου σε σημαντικό ποσοστό ασθενών μας επιτρέπει να λάβουμε μια ένδειξη όχι μόνο για τη νόσο του γαστρεντερικού σωλήνα, αλλά και να διευκρινίσουμε την αιτία εμφάνισής της. Πληροφορίες σχετικά με τον εμετό με αίμα ή περιεχόμενο στομάχου ως " κόκκοι καφέ», η παρουσία «πίσσας κοπράνων» και μαύρων κοπράνων με γυαλάδα βερνικιού υποδηλώνουν τόσο το επίπεδο της πηγής αιμορραγίας στο γαστρεντερικό σωλήνα όσο και την ένταση της απώλειας αίματος.

Πλέον Κοινή αιτίαΗ αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα είναι ελκώδεις βλάβες, οι οποίες μπορεί να αποδεικνύονται από δεδομένα ότι ο ασθενής είχε λάβει προηγούμενη θεραπεία για πεπτικό έλκος ή δεδομένα πείνας και νυχτερινού πόνου στην άνω κοιλιακή χώρα, που στις περισσότερες περιπτώσεις είναι εποχικοί (άνοιξη, φθινόπωρο) στη φύση. Η φύση του όγκου της αιμορραγίας υποδεικνύεται από τη σταδιακή προοδευτική πορεία της νόσου με τη μορφή «ενόχλησης στο στομάχι», άσκοπης απώλειας σωματικού βάρους και μιας σειράς άλλων λεγόμενων «μικρών» συμπτωμάτων καρκίνου του στομάχου (επιδείνωση του υγεία, γενική αδυναμία, κατάθλιψη, απώλεια όρεξης, στομαχική δυσφορία, απώλεια βάρους χωρίς λόγο). Για τη διάγνωση της αιμορραγίας από τον οισοφάγο, είναι απαραίτητο να υπάρχουν ενδείξεις κίρρωσης του ήπατος ή κατάχρησης αλκοόλ ή χρόνιας ηπατίτιδας.

Είναι επίσης απαραίτητο να διευκρινιστεί εάν ο ασθενής έχει λάβει φάρμακα, ιδιαίτερα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και κορτικοστεροειδή. Μάθετε την παρουσία συνοδών ασθενειών, ιδιαίτερα του ήπατος, της καρδιάς και των πνευμόνων, καθώς και την παρουσία αιμορραγική διάθεση, που εκδηλώνονται με πετχειώδη εξανθήματα, αιμορραγικά κυστίδια ή υποδόριες αιμορραγίες, πιθανότητα κληρονομικών αιμορραγικών παθήσεων, όπως η τελαγγειεκτασία. Η εμφάνιση σημείων του γαστρεντερικού σωλήνα μετά από κάποιο χρονικό διάστημα (1-3 ώρες) μετά γενναιόδωρη πρόσληψητροφή, ιδιαίτερα με αλκοόλ, σε συνδυασμό με αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (άρση βαρών, έμετος) υποδηλώνει την πιθανότητα εμφάνισης συνδρόμου Mallory-Weiss.

Η φύση του εμέτου σε συνδυασμό με αίμα μπορεί να υποδηλώνει τη σοβαρότητα της αιμορραγίας. Ο εμετός «κατακάθια καφέ» υποδηλώνει ότι ο ρυθμός αιμορραγίας είναι πιθανότατα μέτριος, αλλά τουλάχιστον 150 ml αίματος έχουν συσσωρευτεί στο στομάχι. Εάν ο εμετός περιέχει αμετάβλητο αίμα, αυτό μπορεί να υποδεικνύει αιμορραγία από τον οισοφάγο ή άφθονη αιμορραγία στο στομάχι. Το τελευταίο θα επιβεβαιωθεί από ταχέως αναπτυσσόμενες αιμοδυναμικές διαταραχές που οδηγούν σε HS.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι μερικές φορές ένας σημαντικός όγκος εμέτου που έχει λεκιαστεί με αίμα μπορεί να δημιουργήσει μια εσφαλμένη εντύπωση μεγάλης απώλειας αίματος. Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι ο έμετος αναμεμειγμένος με αίμα εμφανίζεται μόνο στο 55% των περιπτώσεων γαστρεντερικής οδού από την ανώτερη γαστρεντερική οδό (μέχρι τον σύνδεσμο Treitz) και ακόμη και η βαριά αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου δεν εκδηλώνεται πάντα με «αιματώδη έμετο». Εάν ο έμετος με αίμα επαναληφθεί μετά από 1-2 ώρες, τότε θεωρείται ότι πρόκειται για συνεχιζόμενη αιμορραγία, εάν μετά από 4-5 ώρες ή περισσότερο μπορείτε να το ξανασκεφτείτε, π.χ. επαναλαμβανόμενη αιμορραγία. (V.D. Bratus, 1991; r.K Me Nally, 1999).

Ένα αδιαμφισβήτητο αποδεικτικό σημάδι λοίμωξης του γαστρεντερικού σωλήνα είναι η ανίχνευση σημείων αίματος στα κόπρανα, ορατά με το μάτι ή προσδιορισμένα στο εργαστήριο. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι τα παράπονα και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς μπορεί να υποδηλώνουν την παρουσία μαύρων περιττωμάτων που προκαλούνται από τη λήψη φαρμάκων που περιέχουν βισμούθιο (de-nol, vikalin, vikair). Κατά την εξέταση περιττώματαΜε εμφάνισηείναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η αιμορραγία (τα κόπρανα θα είναι μαύρα και γυαλιστερά) από το χρωματισμό της παρασκευής τους (μαύρο με γκρι απόχρωση, θαμπό).

Για «μικρή» αιμορραγία κυρίως χρόνιοςΌταν έως και 100 ml αίματος την ημέρα εισέρχονται στο γαστρεντερικό σωλήνα, δεν παρατηρούνται ορατές αλλαγές στο χρώμα των κοπράνων. Ανιχνεύεται στο εργαστήριο χρησιμοποιώντας αντίδραση με βενζιδίνη (δοκιμή Gregdersen), η οποία θα είναι θετική εάν η απώλεια αίματος υπερβεί τα 15 ml/ημέρα. Για να αποφευχθεί μια ψευδώς θετική αντίδραση, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί το κρέας και άλλα ζωικά προϊόντα που περιέχουν σίδηρο από τη διατροφή του ασθενούς για 3 ημέρες.

Αποφύγετε να βουρτσίζετε τα δόντια σας με βούρτσα, η οποία μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία των ούλων. Παρόμοιες πληροφορίες μπορούν επίσης να ληφθούν με διεξαγωγή ποιοτική αντίδραση Weber (με ρητίνη γουαϊακόλης), αλλά θα είναι θετικό εάν η απώλεια αίματος είναι τουλάχιστον 30 ml/ημέρα.

Πιο κατατοπιστική είναι μια ποσοτική μελέτη της καθημερινής απώλειας αίματος στα κόπρανα χρησιμοποιώντας τη μέθοδο των P.A. Kanishchev και N.M. Bereza (1982). Θετικά αποτελέσματαΟι εξετάσεις κοπράνων για «κρυφό» αίμα διατηρούνται για 7-14 ημέρες μετά από μία μόνο ένεση στο στομάχι μεγάλη ποσότητααίμα (P.R. McNally, 1999).

Για να επιταχυνθεί η εγκατάσταση αιμορραγίας από την ανώτερη γαστρεντερική οδό (πάνω από τον σύνδεσμο Treitz) επιτρέπει την εισαγωγή ρινογαστρικός σωλήναςμε πλύση στομάχου με βραστό νερό ή διάλυμα αμινοκαπροϊκού οξέος 0,5% σε ποσότητα 200,0 έως 500,0 ml. Αλλά σχεδόν στο 10% των ασθενών με αιμορραγικό έλκος δωδεκαδακτύλου, δεν ανιχνεύεται πρόσμειξη αίματος στο γαστρικό περιεχόμενο. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι όταν η αιμορραγία διακόπτεται προσωρινά, το αίμα μπορεί να περάσει γρήγορα στα έντερα χωρίς να αφήνει ίχνη στο στομάχι.

ΣΕ επιτακτικόςΌλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε ψηφιακή εξέταση του ορθού. Η παρουσία αποχρωματισμένων κοπράνων στο δάκτυλο ενός γαντιού επιτρέπει σε κάποιον να προσδιορίσει το γεγονός της αιμορραγίας και να υποθέσει το επίπεδο της πηγής του στο γαστρεντερικό σωλήνα πολύ πριν από την εμφάνιση ανεξάρτητων κοπράνων.

Οι πιο αποτελεσματικές και υποχρεωτικές μελέτες για υποψία γαστρεντερικού σωλήνα είναι οι ενδοσκοπικές. Επιτρέπουν όχι μόνο να καθορίσουν τη θέση της πηγής της αιμορραγίας και τη φύση της, αλλά και στις περισσότερες περιπτώσεις να πραγματοποιήσουν τοπική αιμόσταση. Τα σύγχρονα ενδοσκόπια ινών μπορούν να αναγνωρίσουν την πηγή της αιμορραγίας στο 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Με τη βοήθεια της οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπησης, η ανώτερη γαστρεντερική οδός, συμπεριλαμβανομένου του δωδεκαδακτύλου, εξετάζεται με σιγουριά και η χρήση της κολονοσκόπησης σάς επιτρέπει να εξετάσετε ολόκληρο το παχύ έντερο, ξεκινώντας από το ορθό και τελειώνοντας με τη βαλβίδα Bauhinia. Το λεπτό έντερο είναι λιγότερο προσιτό για ενδοσκοπική εξέταση.

Εάν υπάρχει υποψία αιμορραγίας από αυτό, χρησιμοποιείται λαπαροσκοπική και διεγχειρητική εντεροσκόπηση. ΣΕ ΠρόσφαταΧρησιμοποιούνται κάψουλες βίντεο, οι οποίες, κινούμενοι μέσα από το έντερο, μεταδίδουν μια εικόνα της βλεννογόνου μεμβράνης στην οθόνη της οθόνης. Αλλά αυτή η μέθοδος, λόγω της πολυπλοκότητας και του υψηλού κόστους της, δεν είναι ευρέως διαθέσιμη για ευρεία χρήση.

Αναπτύχθηκε επίσης περισσότερο αποτελεσματική μέθοδοςΕνδοσκοπική εξέταση του λεπτού εντέρου: εντεροσκόπηση ώθησης και ενδοσκόπηση διπλού μπαλονιού (DBE), που εκτελούνται με σταδιακή περάτωση του λεπτού εντέρου σε έναν ανιχνευτή ινών χρησιμοποιώντας δύο μπαλόνια στερέωσης.

Λαμβάνοντας υπόψη ότι το 80-95% όλων των γαστρεντερικών οδών εμφανίζεται στα ανώτερα μέρη του πεπτικού συστήματος [V.D. Bratus, 2001; V.P. Petrov, Ι.Α. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] η εκτέλεση FGDS κατέχει ηγετική θέση στη διάγνωσή τους. Η κολονοσκόπηση γίνεται μόνο εάν υπάρχουν σαφή κλινικά σημεία αιμορραγίας από τα έντερα. Η επείγουσα ενδοσκοπική εξέταση είναι υποχρεωτική παρουσία κλινικών εκδηλώσεων ή υποψίας οξείας γαστρεντερικής οδού.

Η μόνη αντένδειξη για την εφαρμογή του είναι η αγωνιώδης κατάσταση του ασθενούς. Σε περίπτωση ασταθούς αιμοδυναμικής (συστολική αρτηριακή πίεση<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

Παρουσία σοκ, κώματος, οξύ εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, αρχικά αποφεύγεται η ενδοσκόπηση και ξεκινά η συντηρητική θεραπεία της νόσου του γαστρεντερικού σωλήνα. Εάν δεν είναι επιτυχής και υπάρχουν κλινικά σημάδια συνεχιζόμενης απώλειας αίματος, είναι δυνατό να διεξαχθεί ενδοσκοπική εξέταση για ζωτικούς λόγους, ως ο μόνος τρόπος για να εντοπιστεί η πηγή της αιμορραγίας, ενώ ταυτόχρονα επιχειρείται η διακοπή της χρησιμοποιώντας μία από τις ενδοσκοπικές μεθόδους.

Η μελέτη πραγματοποιείται σε τραπέζι (ενδοσκοπικό χειρουργείο), το οποίο σας επιτρέπει να αλλάξετε τη θέση του σώματος του ασθενούς, γεγονός που καθιστά δυνατή την εξέταση όλων των τμημάτων του στομάχου, ειδικά εάν υπάρχει μεγάλη ποσότητα αίματος σε αυτό [ V.I. Rusin, Yu.Yu. Peresta, A.V. Rusin et al., 2001]. Στον ενδοσκόπο ανατίθενται τα ακόλουθα καθήκοντα πριν από την εξέταση:
- επαληθεύστε την πηγή της αιμορραγίας, τη θέση της, το μέγεθος και τη σοβαρότητα της καταστροφής της·
- Προσδιορίστε εάν η αιμορραγία συνεχίζεται.
- Κάντε μια ενδοσκοπική προσπάθεια για να σταματήσετε την αιμορραγία τοπικά.
- σε περίπτωση διακοπής της αιμορραγίας, προσδιορίστε τον βαθμό αξιοπιστίας της αιμόστασης και προβλέψτε τον βαθμό κινδύνου υποτροπής της γαστρεντερικής αιμορραγίας.
- παρακολουθήστε την αξιοπιστία της αιμόστασης για αρκετές ημέρες σύμφωνα με τα στίγματα που εντόπισε ο Forrest.

Στην επίλυση των ανατεθέντων προβλημάτων έχει μεγάλη σημασία τόσο η προετοιμασία του ασθενούς όσο και η μεθοδολογικά σωστή εφαρμογή της [Τ.Τ. Roshchin, P.D. Fomsh, 2002]. Πριν την εξέταση γίνεται προφαρμακευτική αγωγή και τοπική αναισθησία του φάρυγγα με άρδευση με διάλυμα λιδοκαΐνης 2%. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η παρουσία αίματος στο στομάχι αλλάζει την ενδοσκοπική εικόνα. Το φρέσκο ​​αίμα, ακόμη και σε μικρές ποσότητες, βάφει τον βλεννογόνο με ροζ χρώμα και καλύπτει την πληγείσα περιοχή και η ανάπτυξη αναιμίας προκαλεί ωχρότητα της βλεννογόνου μεμβράνης. Ως αποτέλεσμα, η οπτική διαφορά μεταξύ του αλλαγμένου και του αμετάβλητου γαστρικού βλεννογόνου εξαφανίζεται. Τα σημάδια της φλεγμονής μειώνονται ή εξαφανίζονται εντελώς, γεγονός που προκαλεί αλλαγή στην ενδοσκοπική εικόνα με επαναλαμβανόμενες εξετάσεις. Με τη σειρά του, το αιμολυμένο αίμα απορροφά έντονα τις ακτίνες φωτός και έτσι δημιουργεί το λυκόφως, μειώνοντας την ικανότητα να βλέπουμε την πηγή της αιμορραγίας.

Η επαλήθευση του γίνεται με ενεργή άρδευση του στομάχου με νερό με βρασμένο νερό ή συνηθισμένο αλατούχο διάλυμα NaCl, το οποίο τροφοδοτείται στο στομάχι μέσω του καναλιού βιοψίας του ενδοσκοπίου με σύριγγα ή ειδικό αυτόματο καταιονιστή. Η άρδευση και η ήπια μηχανική αφαίρεση των θρόμβων βελτιώνει την ικανότητα εντοπισμού της πηγής αιμορραγίας. Εάν υπάρχει περιεχόμενο στο στομάχι στο χρώμα του «κατακάθου του καφέ» και, επομένως, είναι αδύνατο να εντοπιστεί η πηγή της αιμορραγίας, καθώς και ελλείψει κλινικών δεδομένων για συνεχιζόμενη απώλεια αίματος, γίνεται επαναληπτική ενδοσκοπική εξέταση μετά τις 4 ώρες, πραγματοποιώντας ταυτόχρονα αιμοστατική και διορθωτική θεραπεία. Σε αυτή την περίπτωση, η πλύση στομάχου αντενδείκνυται, γιατί μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία.

Εάν το στομάχι περιέχει μεγάλη ποσότητα αίματος και θρόμβους, πρέπει να πλυθεί μέσω ενός παχύ καθετήρα. Το νερό εγχέεται με μια σύριγγα και το περιεχόμενο του στομάχου ρέει έξω χωρίς ενεργή αναρρόφηση, η οποία μπορεί να προκαλέσει αναρρόφηση του καθετήρα στον γαστρικό βλεννογόνο και τη βλάβη του [Β.1. Npashaev, G.T. Roshchin, P.D. Fomsh, τα ppsh, 2002].

Όταν το έλκος εντοπίζεται πέρα ​​από τον βολβό, η επαλήθευση της πηγής της αιμορραγίας είναι σημαντικά δύσκολη και καθίσταται σχεδόν αδύνατη παρουσία γαστρικής στένωσης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχουν δύο ή και περισσότερες πηγές αιμορραγίας, για παράδειγμα, αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου και γαστρικά έλκη ή σε συνδυασμό με σύνδρομο Mallory-Weiss.

Τα σημάδια (στίγματα) ενεργού ή διακοπείσας αιμορραγίας χρησιμοποιούνται για την πρόβλεψη της πιθανότητας επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας σύμφωνα με την ταξινόμηση Forrest για την ενδογαστρική αιμορραγία (Πίνακας 7)

Πίνακας 7 Ενδοσκοπική ταξινόμηση της ενδογαστρικής αιμορραγίας σύμφωνα με το Forrest.

ενδοσκο- ομάδα κορυφής	Υποομάδα	Ενδοσκοπική εικόνα	πρόβλεψη σε % κίνδυνος Αιμορραγία
Forrest 1 Η ενεργή αιμορραγία συνεχίζεται		Η αιμορραγία συνεχίζεται σε ρέμα
		Η αιμορραγία συνεχίζεται με τη μορφή τριχοειδούς ή διάχυτης αιμορραγίας
Forrest 2 Η αιμορραγία σταμάτησε, αλλά Τα στίγματα για την υποτροπή του παραμένουν		Στο κάτω μέρος του έλκους υπάρχει μια θρομβωμένη αρτηρία σημαντικού μεγέθους με ίχνη πρόσφατης αιμορραγίας
		Ο θρόμβος στερεώνεται σφιχτά στο τοίχωμα του ελκώδους κρατήρα
		Μικρά θρομβωμένα αγγεία με τη μορφή σκούρων καφέ ή σκούρων κόκκινων κηλίδων
Forrest 3 Sigma καμία αιμορραγία		Κανένα σημάδι

Στο ενδοσκοπική εξέτασηΗ πηγή της αιμορραγίας επαληθεύεται πιο εύκολα σε περιπτώσεις όπου το αίμα εισέρχεται στο στομάχι με τη μορφή ρεύματος. Ωστόσο, μια τέτοια αιμορραγία συνήθως συνοδεύεται από σημαντική πλήρωση της κοιλότητας του στομάχου με υγρό αίμα με μεγάλους θρόμβους. Εάν καταλαμβάνουν λιγότερο από το 1/2 του όγκου του στομάχου, που διαστέλλεται με εμφύσηση αέρα, τότε εξετάζεται με αλλαγή της θέσης του ασθενούς.

Η επιθεώρηση των καρδιακών τμημάτων του στομάχου είναι δυνατή ανυψώνοντας το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού και για την εξέταση του δωδεκαδακτύλου και των περιφερικών τμημάτων του στομάχου, το τμήμα του ποδιού του τραπεζιού ανυψώνεται. Εάν η ύποπτη πηγή αιμορραγίας καλύπτεται από θρόμβο αίματος, ξεπλένεται με ρεύμα νερού ή μετακινείται με προσεκτική μηχανική μετατόπιση χρησιμοποιώντας το ενδοσκόπιο που εισάγεται μέσω του καναλιού βιοψίας.

Η αιμορραγία με τη μορφή τριχοειδούς, διάχυτης ή διαρροής αίματος από κάτω από έναν θρόμβο γίνεται ορατή μετά από πλύση στομάχου και μηχανική αφαίρεση θρόμβων αίματος. Συχνά παρατηρείται αιμορραγία στο κάτω μέρος του έλκους λόγω θρόμβου αίματος, ο οποίος γίνεται αντιληπτός από τον ενδοσκόπο ως αιμοφόρο αγγείο. Στην πραγματικότητα, το αγγείο παίρνει την όψη ενός θρόμβου αίματος που προεξέχει από τον αυλό του αγγείου. Σταδιακά διορθώνεται και μετατρέπεται σε θρόμβο αίματος.

Η σφαιρική του προεξοχή εξομαλύνεται, αλλάζοντας την οπτική εικόνα. Στην αρχή έχει κόκκινο χρώμα, μετά σκουραίνει Με την πάροδο του χρόνου, τα ερυθρά αιμοσφαίρια που περιέχονται σε αυτό υφίστανται λύση και τα αιμοπετάλια και η θρομβίνη σχηματίζουν ένα λευκό βύσμα στον αυλό του αγγείου.

Η διάγνωση της αιμορραγίας από φλεβεκτασίες στο κάτω τρίτο του οισοφάγου είναι δύσκολη κατά τη διάρκεια της ενεργού αιμορραγίας λόγω του συνεχώς ρέοντος αίματος, συχνά με τη μορφή ρεύματος. Εάν η αιμορραγία έχει σταματήσει, το ελάττωμα στην κιρσοκήλη επαληθεύεται από την παρουσία υποβλεννογονικής αιμορραγίας. Δεν μπορεί να αποκλειστεί η παρουσία έλκους ή διάβρωσης στην περιοχή της φλεβεκτάσεως.

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

Αιτιολογία

Η γαστρεντερική αιμορραγία εμφανίζεται ως επιπλοκές πολλών ασθενειών και συχνά θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Επί του παρόντος, είναι γνωστές περισσότερες από 100 ασθένειες και παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν αυτήν την επιπλοκή. Τα κυριότερα δίνονται παρακάτω:

1) βλάβη στο γαστρεντερικό σωλήνα:έλκη του οισοφάγου/στομάχου/ δωδεκαδάκτυλοδιάφορες αιτιολογίες (συμπεριλαμβανομένων συμπτωματικών, φαρμάκων), νεοπλάσματα, εκκολπώματα. αγγειακή εκτασία; φυματιώδης ειλεοτυπίτιδα, νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα, βακτηριακή κολίτιδα, αιμορροΐδες, ελμινθίαση, τραύμα, ξένα σώματα.

2) πυλαία υπέρταση:χρόνια ηπατίτιδα και κίρρωση του ήπατος διαφόρων προελεύσεων. θρόμβωση στο σύστημα πυλαία φλέβαή ηπατικές φλέβες? σπηλαιώδης μετασχηματισμός ή συμπίεση της πυλαίας φλέβας και των κλάδων της από ουλές, όγκους, διηθήσεις. συσταλτική περικαρδίτιδα?

3) αγγειακή βλάβη:τριχοειδική τοξίκωση, οζώδης περιαρτηρίτιδα, σκληρόδερμα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματισμοί, σηπτική ενδοκαρδίτιδα, ανεπάρκεια βιταμίνης C, αιμορραγική αγγειωμάτωση: τηλαγγειεκτασία, νόσος Rendu-Osler, αθηροσκλήρωση, θρόμβωση και εμβολή αγγείων.

4) ασθένειες του συστήματος αίματος:Νόσος Werlhof, αιμορραγική θρομβοκυτταραιμία, θρομβασθένεια, απλαστική αναιμία, οξεία και χρόνια λευχαιμία, αιμορροφιλία, αφινιδογόνος πορφύρα, υποπροθρομβιναιμία, ανεπάρκεια βιταμίνης Κ.

Μεταξύ των πιο κοινών αιτιών αιμορραγίας που συναντώνται στο ιατρείο του γενικού ιατρού είναι τα γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη οποιασδήποτε αιτιολογίας. Συχνά ο παράγοντας που προκαλεί την ανάπτυξη αιμορραγίας είναι το σύνδρομο Mallory-Weiss, οι κιρσοί του οισοφάγου, τα κακοήθη νεοπλάσματα στον οισοφάγο και το στομάχι και οι γαστρικές διαβρώσεις.

Παθογένεση

Μηχανισμός ανάπτυξης γαστρεντερικής αιμορραγίας:
παραβίαση του αγγειακού συστατικού της αιμόστασης (διάβρωση αγγείων από το εξωτερικό, ρήξη του τοιχώματος ενός σκληρωτικού αγγείου, ανευρύσματα ή κιρσοί, αγγειακή θρόμβωση και εμβολή, αυξημένη ευθραυστότητα και διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων - αιμορραγία με διαβήτη)
αλλαγές στο σύστημα του συστατικού των αιμοπεταλίων της αιμόστασης (θρομβοπενία και θρομβοκυτταροπάθεια), διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος
σε ορισμένες περιπτώσεις, όλα τα συστατικά εμπλέκονται στον μηχανισμό αιμορραγίας, αλλά σε διαφορετικούς βαθμούς - ανάλογα με τη φύση της νόσου

Η αιμορραγία μπορεί να συμβεί οπουδήποτε στον πεπτικό σωλήνα, έτσι Συνηθίζεται να χωρίζεται ανάλογα με την πηγή σε:
οισοφαγική
γαστρικός
δωδεκαδακτυλική
λεπτό έντερο
παχέος εντέρου
αιμορροϊδικός
σε κάθε ένα:
αιμορραγία από το άνω μέρος (οισοφάγος, στομάχι, δωδεκαδάκτυλο)
αιμορραγία από τα κατώτερα (εντερική αιμορραγία) μέρη του γαστρεντερικού σωλήνα

Η αιμορραγία από τα κατώτερα μέρη του πεπτικού σωλήνα είναι πολύ λιγότερο συχνή από ό,τι στα ανώτερα μέρη του (10-20 και 80-90% των περιπτώσεων, αντίστοιχα).

Για να μάθετε τα αίτια και την πηγή της γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι απαραίτητο:
1.εκτιμήστε τη δυναμική των παραπόνων του ασθενούς
2. κάντε διαφορικό χαρακτηρισμό εμετού και κοπράνων

Το χρώμα του εμέτου εξαρτάται απόσοβαρότητα της αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα: με έντονη αιμορραγία, παρατηρείται αιματηρός έμετος και με μέτρια αιμορραγία, ο εμετός θα μοιάζει με κατακάθι καφέ.

Όταν αιμορραγεί από τα κατώτερα μέρη του πεπτικού σωλήνα, δεν υπάρχει έμετος. Για τέτοια αιμορραγία, πιο χαρακτηριστική είναι η παρουσία αίματος στα κόπρανα, η οποία θα προσδιοριστεί και με ψηφιακή ορθική εξέταση και όσο πιο ελαφρύ είναι το αίμα που απελευθερώνεται από το ορθό, τόσο πιο απομακρυσμένη βρίσκεται η πηγή αιμορραγίας.

Με ταυτόχρονη απώλεια άνω των 100 ml αίματος σε φόντο επιταχυνόμενης εντερικής διέλευσης, τα κόπρανα θα περιέχουν σκούρο υγρό αίμα και με χρόνο εντερικής διέλευσης τουλάχιστον 6 ωρών, παρατηρείται μέλαινα (πίσσα κόπρανα).

Εάν η πηγή της αιμορραγίας βρίσκεται κοντά στο ορθοσιγμοειδές κόλον, τότε το αίμα αναμιγνύεται λίγο πολύ ομοιόμορφα με τα κόπρανα. Η απελευθέρωση αμετάβλητου αίματος, μη αναμεμειγμένου με κόπρανα, το οποίο διατηρεί το εγγενές καφέ χρώμα του, είναι συχνά σημάδι αιμορροϊδικής αιμορραγίας ή αιμορραγίας που σχετίζεται με βλάβη στην περιπρωκτική περιοχή (ραγάδες κ.λπ.).
Στη διαφορική διάγνωση των κοπράνων, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η χρήση φαρμάκων και βαφών που περιέχουν βισμούθιο (τεύτλα, χυλός φαγόπυρου κ.λπ.).

Παρά το γεγονός ότι τα κύρια σημάδια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα είναι ο έμετος και η μέλαινα, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτά τα συμπτώματα δεν συνοδεύουν πάντα αμέσως την έναρξη της αιμορραγίας - κατά κανόνα, εμφανίζονται αμέσως μόνο σε οξεία και μαζική αιμορραγία, και σε χρόνια και όχι μαζική αιμορραγία - μόνο λίγες ώρες και ακόμη και μέρες μετά την έναρξη.

Διαγνωστικά

Αναμνησία
Κατά τη μελέτη της ιστορίας, είναι απαραίτητο να ληφθούν πληροφορίες για προηγούμενες ασθένειες και να καθοριστούν παράγοντες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν αιμορραγία: χρήση κορτικοστεροειδών, ασπιρίνης, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και άλλων φαρμάκων που θα μπορούσαν να προκαλέσουν αιμορραγία. επαναλαμβανόμενοι έμετοι, συχνά μετά από δηλητηρίαση από αλκοόλ (σύνδρομο Mallory-Weiss). ιστορικό συμπτωμάτων αυξημένης αιμορραγίας. επαφή με επαγγελματικούς κινδύνους.

Αντικειμενική έρευνα
Κατά την εξέταση δέρμακαι ορατούς βλεννογόνουςτα κοχύλια δίνουν προσοχή σε:
το χρώμα τους
η παρουσία τελαγγειεκτασιών, αιματωμάτων, πετέχειων κ.λπ.

Κιτρίνισμα του δέρματος και τελαγγειεκτασία(σε συνδυασμό με ηπατομεγαλία και ασκίτη) επιτρέπουν σε κάποιον να υποψιαστεί μια παθολογία του ηπατοχολικού συστήματος και τους κιρσούς του οισοφάγου ως πιθανή πηγή αιμορραγίας.

Αιματώματα, πετέχειες και άλλα είδη υποδόριων ή ενδοδερμικών αιμορροΐδων agy υποδηλώνουν την πιθανότητα ο ασθενής να έχει αιμορραγική διάθεση. Με αυτήν την υπόθεση, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν τα συμπτώματα των Konchalovsky-Rumpel-Leede και Jurgens και να εξεταστεί η αντίσταση των τριχοειδών αγγείων. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στο καρδιαγγειακό σύστημα (για να προσδιοριστεί όχι τόσο η αιτία της αιμορραγίας όσο η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς), η κατάσταση των λεμφαδένων, το μέγεθος του ήπατος και της σπλήνας, η παρουσία ασκίτη, σημεία οξεία κοιλιά. Η ψηλάφηση της κοιλιάς, καθώς και η εξέταση του ασθενούς γενικά, πρέπει να γίνονται προσεκτικά ώστε να μην διαταραχθεί η αιμόσταση.
Η ψηφιακή εξέταση του ορθού είναι υποχρεωτική εάν υπάρχει υποψία γαστρεντερικής αιμορραγίας.

Εκτός από τα παραπάνω συμπτώματα, η αιμορραγία, κατά κανόνα, συνοδεύεται από την εμφάνιση μιας εικόνας οξείας αναιμίας, η σοβαρότητα της οποίας εξαρτάται από τον ρυθμό και τον όγκο της απώλειας αίματος.

Η οξεία απώλεια αίματος (πάνω από 500 ml αίματος) χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:
γενική αδυναμία
ζάλη
θόρυβος και κουδούνισμα στα αυτιά
σκούρασμα των ματιών
δύσπνοια
πόνος στην περιοχή της καρδιάς
ταχυκαρδία
χλωμάδα
υπερβολικός ιδρώτας
κρύα άκρα
υπνηλία
σύγχυση
ο παλμός είναι αδύναμος και τεταμένος
χαμηλή πίεση αίματος

Συχνά οι ασθενείς αναγκάζονται να ξαπλώσουν, γιατί όταν προσπαθούν να σηκωθούν παρουσιάζουν λιποθυμία, κατάρρευση ή σοκ.

Η αιμορραγία μπορεί να είναι τόσο άφθονη που μπορεί γρήγορα να οδηγήσει σε θάνατο. Ωστόσο, μικρές μεμονωμένες αιμορραγίες έχουν συνήθως μικρή επίδραση στην κατάσταση του ασθενούς και περνούν απαρατήρητες από αυτόν ή εκδηλώνονται με συμπτώματα όπως βραχυπρόθεσμη γενική αδυναμία, ζάλη, μελένα.

Με χρόνια αιμορραγία, παρατηρούνται συμπτώματα που σχετίζονται με χρόνια αναιμία:
ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων
κούραση
ζάλη
γλωσσίτιδα, στοματίτιδα
αναιμία
πιθανή μελένα
που χαρακτηρίζεται από την απουσία εμετού αίματος ή «κατακάθισης καφέ»

Εργαστηριακή διάγνωση
Εάν υπάρχει υποψία ή διάγνωση γαστρεντερικής αιμορραγίας, θα πρέπει να γίνει εξέταση αίματος.

Κλινική ανάλυση(προσδιορισμός αιματοκρίτη, επίπεδο αιμοσφαιρίνης, ερυθροκυττάρων, αιμοπεταλίων, λευκοκυττάρων με υπολογισμό λευκοκυττάρου τύπου, ESR, όγκος κυκλοφορούντος αίματος). Κατά την αξιολόγηση του βαθμού απώλειας αίματος, είναι απαραίτητο να θυμάστε ότι στο ύψος της αιμορραγίας ή τις πρώτες ώρες μετά την έναρξή της, η ποιοτική σύνθεση του αίματος αλλάζει ασήμαντα. Συνήθως, αμέσως μετά την απώλεια αίματος, παρατηρείται μόνο μέτρια λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά (όσο πιο σοβαρή είναι η απώλεια αίματος, τόσο πιο έντονη είναι η λευκοκυττάρωση), μερικές φορές ο αριθμός των αιμοπεταλίων αυξάνεται ελαφρά και το ESR αυξάνεται. Στη συνέχεια (συνήθως τη δεύτερη ημέρα), το αίμα αραιώνει με υγρό ιστού και η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη και ερυθρά αιμοσφαίρια μειώνεται, αν και η αιμορραγία μπορεί ήδη να σταματήσει.

Πηκτόγραμμα(προσδιορισμός χρόνου πήξης αίματος, ανάκληση θρόμβου αίματος, χρόνος προθρομβίνης κ.λπ.). Μετά από οξεία μαζική αιμορραγία, παρατηρείται σημαντική αύξηση της δραστηριότητας του συστήματος πήξης του αίματος.

Βιοχημικές εξετάσεις αίματος(προσδιορισμός περιεκτικότητας σε ουρία, κρεατινίνη). Πρέπει να σημειωθεί ότι σταθερός σύντροφος της γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι η αύξηση των επιπέδων ουρίας με τα φυσιολογικά επίπεδα κρεατινίνης. Αυτό οφείλεται στην ερεθιστική και τοξική επίδραση των προϊόντων διάσπασης του αίματος που απορροφώνται στα έντερα.

Οι παραπάνω εξετάσεις αίματος έχουν διαγνωστική αξία σε δυναμικές μελέτες. Είναι υποχρεωτικός ο προσδιορισμός της ομάδας αίματος και του παράγοντα Rh.

Ενόργανη διάγνωση

εξέταση με ακτίνες Χτόσο κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας όσο και μετά τη διακοπή της, σας επιτρέπει να κάνετε τοπική διάγνωση έλκους και να εντοπίσετε άλλες ασθένειες (νεοπλάσματα, εκκολπώματα κ.λπ.). Αλλά οι δυνατότητες αυτής της μεθόδου είναι περιορισμένες για αιμορραγία που οφείλεται σε γαστρίτιδα, πυλαία υπέρταση, ρήξη του βλεννογόνου του οισοφάγου, σε ασθενείς με διαβρώσεις του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου και αιμορραγία από τα έντερα.

Διαγνωστικό τέλοςεξέταση των άνω και/ή κάτω τμημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα - τόσο κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας όσο και μετά τη διακοπή της. Είναι η πιο αποδεκτή μέθοδος. Όσον αφορά την ακρίβεια, η διαγνωστική ενδοσκόπηση υπερέχει σημαντικά από την ακτινογραφία και σας επιτρέπει να διαγνώσετε επιφανειακές βλάβες της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, οι οποίες δεν μπορούν να ανιχνευθούν με ακτινογραφία. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η κολονοσκόπηση σε ασθενείς με ενεργή αιμορραγία από το παχύ έντερο μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς απαιτείται προσεκτική προετοιμασία του ασθενούς, αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και επαρκής αναισθησία. Αντένδειξη για την ενδοσκόπηση είναι η αγωνιώδης κατάσταση του ασθενούς, όταν τα αποτελέσματα της μελέτης δεν μπορούν να επηρεάσουν περαιτέρω τακτικές διαχείρισης.

Επιλεκτική κοιλιοκογραφία και μεσεντερογραφία, κατά κανόνα, πραγματοποιείται απουσία αλλαγών κατά την ενδοσκοπική εξέταση και χρησιμοποιείται για την ανίχνευση της εντερικής αιμορραγίας. Όμως σε ασθενείς με ρυθμό απώλειας αίματος μικρότερο από 0,5 ml/min ή με ολοκληρωμένη αιμορραγία, η διαγνωστική αξία της μεθόδου είναι χαμηλή.

Έρευνα ραδιοϊσοτόπωνέχει υψηλή διαγνωστική αξία για την επιβεβαίωση της αιμορραγίας, αλλά δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον ακριβή εντοπισμό της πηγής της αιμορραγίας (ειδικά στο λεπτό έντερο), γεγονός που περιορίζει σημαντικά την πρακτική χρήση της.

Σπειροειδής αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό αγγείωνσας επιτρέπει να προσδιορίσετε την πηγή της αιμορραγίας από το λεπτό και το παχύ έντερο, αλλά αυτή η μέθοδος είναι διαθέσιμη μόνο σε εξειδικευμένα ιατρικά ιδρύματα.

Διαγνωστικές ερωτήσεις

Κατά την εξέταση ασθενών με την υπόθεση αιμορραγίας, συχνά προκύπτουν διαγνωστικές δυσκολίες, καθώς η μαζική αιμορραγία συχνά αποτελεί πλήρη έκπληξη για τον ασθενή και μπορεί να είναι η πρώτη κλινική εκδήλωση πεπτικού έλκους και η έλλειψη κατάλληλων αναμνηστικών δεδομένων δημιουργεί ορισμένες δυσκολίες στην καθιέρωση η αιτία της αιμορραγίας. Επομένως, για την έγκαιρη διάγνωση της αιμορραγίας και τον εντοπισμό της πηγής της, ο γιατρός πρέπει να θυμάται τα ακόλουθα.

Εάν υπάρχει μια ξαφνική «παράλογη» εμφάνιση γενικής αδυναμίας, ζάλης, αυξημένου καρδιακού ρυθμού και μειωμένης αρτηριακής πίεσης, είναι απαραίτητο πρώτα από όλα να αποκλειστεί η αιμορραγία και να μην περιοριστεί στη διάγνωση «λιποθυμίας».

Δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι ο αιματηρός έμετος και τα σκούρα κόπρανα είναι υποχρεωτική εκδήλωση της έναρξης της γαστρικής αιμορραγίας, αλλά η απουσία τους δεν αποκλείει τη γαστρεντερική αιμορραγία, τουλάχιστον κατά τη στιγμή της εξέτασης του ασθενούς.

Κατά την αξιολόγηση της κατάστασης των ασθενών (ειδικά στα αρχικά στάδια), πρέπει να δίνεται πρωταρχική σημασία στα χαρακτηριστικά του παλμού και της αρτηριακής πίεσης και όχι μόνο στην εικόνα αίματος, καθώς αυτό θα βοηθήσει στον προσδιορισμό της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς και στην επιλογή του σωστή θεραπευτική τακτική.

Η έλλειψη δυναμικής παρακολούθησης της κατάστασης του ασθενούς και η πολύ καθυστερημένη ενδοσκοπική/ακτινολογική εξέταση μειώνουν την ποιότητα της διάγνωσης.

Η διαφορική διάγνωση της γαστρεντερικής, ρινοφαρυγγικής και πνευμονικής αιμορραγίας είναι απαραίτητη. Η ενδελεχής μελέτη του ιατρικού ιστορικού, τα δεδομένα από κρούση και ακρόαση των πνευμόνων, η αντίδραση της θερμοκρασίας, τα αποτελέσματα της ακτινογραφίας θώρακα και η προσεκτική παρατήρηση των ασθενών μας επιτρέπει να ξεπεράσουμε τις διαφορικές διαγνωστικές δυσκολίες.

Τα παράπονα για οποιαδήποτε αύξηση του πόνου κατά τη διάρκεια ενός αιμορραγικού έλκους θα πρέπει να λαμβάνονται ιδιαίτερα σοβαρά, καθώς είναι δυνατός συνδυασμός γαστρεντερικής αιμορραγίας με άλλες επιπλοκές της υποκείμενης νόσου, ιδιαίτερα αιμορραγία και διάτρηση.

Η αιμορραγία μπορεί να είναι μη ελκώδης στη φύση, επομένως όχι μόνο ο αριθμός των αιμοπεταλίων, αλλά και τα λειτουργικά χαρακτηριστικά τους είναι διαγνωστικά σημαντικά.

Το τεστ βενζιδίνης (test Gregersen), που χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της κρυφής απώλειας αίματος, μπορεί να είναι θετικό με ελαφρά αιμορραγία των ούλων, με προσβολή από σαντιγί, μετά την κατανάλωση τηγανισμένου κρέατος, πολλών ειδών λουκάνικων, ζαμπόν, ντομάτες, μήλα, ξηρούς καρπούς, δαμάσκηνα, ανανάδες , μπανάνες και επίσης όταν παίρνετε ορισμένα φάρμακα που περιέχουν σίδηρο και βισμούθιο.

Συχνά, ασθενείς με αιμορραγία από το λεπτό έντερο παρατηρούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα για σιδηροπενική αναιμία άγνωστης προέλευσης (λόγω της εξαιρετικής δυσκολίας τοπικής διάγνωσης μιας τέτοιας αιμορραγίας).

Η ανακάλυψη οποιασδήποτε ασθένειας που μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία δεν σημαίνει ότι η απώλεια αίματος σχετίζεται με αυτήν σε αυτή την περίπτωση.

Σε ασθενείς με σοβαρή απώλεια αίματος και σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές, είναι πάντα απαραίτητο να διεξάγεται δυναμική ηλεκτροκαρδιογραφική μελέτη και να προσδιορίζονται δείκτες νέκρωσης καρδιομυοκυττάρων, επειδή τα συμπτώματα της αιμορραγίας μπορεί να καλύψουν τις εκδηλώσεις του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου.

Εκτίμηση της σοβαρότητας της αιμορραγίας

Για μια αρχική κατά προσέγγιση εκτίμηση της σοβαρότητας της οξείας απώλειας αίματος, ο δείκτης σοκ μπορεί να υπολογιστεί χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Algover - ο λόγος του παλμού σε 1 λεπτό προς την τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης. Κανονικά είναι 0,5. Σε δείκτη 1,0 υπάρχει έλλειμμα κυκλοφορούντος όγκου αίματος 20-30%, στο 1,5 – 50% και στο 2,0 – 70%. Στη συνέχεια, είναι καταλληλότερο να αξιολογηθεί η σοβαρότητα της αιμορραγίας, λαμβάνοντας ταυτόχρονα υπόψη την τιμή της αρτηριακής πίεσης, του παλμού, της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη και ερυθρά αιμοσφαίρια στο περιφερικό αίμα κ.λπ.

Οι ταξινομήσεις της σοβαρότητας της οξείας γαστρεντερικής αιμορραγίας διαφέρουν σημαντικά. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη διαίρεση βασίζεται στη σοβαρότητα της απώλειας αίματος:

I πτυχίο (ήπιο)- τα υποκειμενικά και αντικειμενικά σημάδια οξείας αναιμίας απουσιάζουν ή εκφράζονται ελαφρά (συχνός παλμών έως 80/min, συστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 110 mm Hg), αιμοσφαιρίνη 100 g/l και άνω, αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων πάνω από 3,5 1012/l, αιματοκρίτης πάνω από 0,3, έλλειμμα κυκλοφορούντος όγκου αίματος έως 20%, κεντρική φλεβική πίεση (CVP) 5-15 cm νερού. Τέχνη.

ΙΙ βαθμός (μέτρια)- καθαρά γενικά συμπτώματα απώλειας αίματος (σφυγμός 80-100/min, συστολική αρτηριακή πίεση 100-110 mm Hg), αιμοσφαιρίνη 80-100 g/l, αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων - 2,5-3,5 1012/l, αιματοκρίτης 0,25-0,3 , έλλειμμα όγκου κυκλοφορούντος αίματος 20-30%, κεντρική φλεβική πίεση 1-5 cm νερού. Τέχνη.

III βαθμού (σοβαρή)- σοβαρά γενικά συμπτώματα απώλειας αίματος έως έλλειψη συνείδησης, κατάσταση αιμορραγικής κατάρρευσης (συχνός σφυγμού πάνω από 100/λεπτό, συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 100 mm Hg), αιμοσφαιρίνη κάτω από 80 g/l, αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων μικρότερος από 2,5 1012/l, αιματοκρίτης μικρότερος από 0,25, έλλειμμα κυκλοφορούντος όγκου αίματος έως 30-40%, κεντρική φλεβική πίεση μικρότερη από 1 cm νερού. Τέχνη.

Αυτή η διαίρεση καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό της ιατρικής τακτικής και της ανάγκης για επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Θεραπευτικές τακτικές

Η τακτική του γιατρού οποιασδήποτε ειδικότητας εάν υπάρχει υποψία αιμορραγίας ή αν εντοπιστεί οξεία γαστρική και εντερική αιμορραγία πρέπει να είναι η εξής: είναι απαραίτητη η άμεση νοσηλεία του ασθενούς σε χειρουργείο.Η αποσαφήνιση της θέσης και της άμεσης αιτίας της αιμορραγίας πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε νοσοκομείο - η θεραπεία στο σπίτι είναι απαράδεκτη, καθώς η μοίρα του ασθενούς καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την έγκαιρη διάγνωση της αιμορραγίας και τη διάρκεια της νοσηλείας. Στο νοσοκομείο πραγματοποιούνται ταυτόχρονα διαγνωστικά, διαφοροδιαγνωστικά και θεραπευτικά μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίας, την καταπολέμηση του αιμορραγικού σοκ, την αντικατάσταση της απώλειας αίματος, την κοινή εξέταση ασθενών από χειρουργό και θεραπευτή και, όπως απαιτείται, από άλλους ειδικούς (γυναικολόγος , λοιμωξιολόγος κ.λπ.).

Για απώλεια αίματος πρώτου βαθμούΔεν υπάρχει ανάγκη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να κριθεί σκόπιμο.

Σε περίπτωση απώλειας αίματος 2ου βαθμού βαρύτηταςΧρησιμοποιούνται ενεργητικές τακτικές αναμονής, δηλαδή πραγματοποιείται συντηρητική θεραπεία και εάν μπορεί να σταματήσει η αιμορραγία, ο ασθενής δεν χειρουργείται.

Επιπλέον, ενδείκνυται συντηρητική θεραπείαόταν η αιτία της αιμορραγίας είναι η αιμορραγική διάθεση, η αγγειίτιδα κ.λπ. (αιμορραγία που σχετίζεται με παραβίαση των φυσιολογικών μηχανισμών της αιμόστασης θα αυξηθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης), όταν η σοβαρή κατάσταση του ασθενούς προκαλείται όχι τόσο από απώλεια αίματος όσο από παρεπόμενες ασθένειες (καρδιά ανεπάρκεια, καρδιακές ανωμαλίες κ.λπ.), ή σε περίπτωση σοβαρής υποκείμενης νόσου που έχει προκαλέσει αιμορραγία: ανεγχείρητος καρκίνος, σοβαρές μορφές λευχαιμίας κ.λπ., καθώς και εάν ο ασθενής αρνείται κατηγορηματικά τη χειρουργική επέμβαση.

Για αιμορραγία βαθμού III, άφθονη και επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, η χειρουργική επέμβαση είναι μερικές φορές η μόνη θεραπευτική μέθοδος που δίνει ελπίδα για τη σωτηρία του ασθενούς. Κάποιος πρέπει να απέχει από τη χειρουργική επέμβαση μόνο εάν αντενδείκνυται ή δεν δικαιολογείται (για παράδειγμα, για καρκίνο σταδίου IV). Επιπλέον, η επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη σε περίπτωση διάτρητου έλκους σε συνδυασμό με αιμορραγία. εάν η αιμορραγία συνεχίζεται για περισσότερες από 24 ώρες και η πηγή της μπορεί να εξαλειφθεί χειρουργικά. δεν υπάρχει αρκετό συμβατό αίμα ή η επαναιμορραγία είναι αναπόφευκτη.

Χειρουργική επέμβασηείναι η μέθοδος εκλογής για μαζική αιμορραγία, συνεχιζόμενη αιμορραγία, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία και συνδυασμένη χειρουργική παθολογία. Ωστόσο, αυτός ο τύπος θεραπείας έχει υψηλό κίνδυνο επιπλοκών (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που οδηγούν σε θάνατο).

Ενδοσκοπική θεραπείαΧρησιμοποιείται κυρίως για αιμορραγίες από κιρσούς του οισοφάγου, με ενεργή αρτηριακή αιμορραγία (ροή ή με αργή απελευθέρωση αίματος), αιμορραγία σε φόντο οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (σε αυτή την ομάδα ασθενών αυτή είναι η μέθοδος επιλογής, αφού η χειρουργική η παρέμβαση αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου).

Ενδείξεις και μέθοδοι

Οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας για την οξεία γαστρεντερική αιμορραγία μπορούν να χωριστούν σε ομάδες που σχετίζονται με τις επιπτώσεις τους σε:
τοπική πηγή αιμορραγίας
σύστημα αιμόστασης
αναπλήρωση της απώλειας αίματος

1. Γενικές δραστηριότητες:αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι (εξασφάλιση πλήρους σωματικής και ψυχοσυναισθηματικής ανάπαυσης του ασθενούς), εισπνοή οξυγόνου μέσω ρινικού καθετήρα.

2. Γενικά αιμοστατικά μέτρα:επίπτωση στο αιμοστατικό σύστημα - συνταγογράφηση οκτρεοτίδης, εταμσυλικό διάλυμα 12,5% 4-6 ml. ενδοφλέβια στάγδην - θρομβίνη, ινωδογόνο 1-2 g σε 250-500 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου, αμινοκαπροϊκού οξέος, βικασόλης. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι το αμινοκαπροϊκό οξύ και η βικασόλη αρχίζουν να δρουν μόνο μετά από ένα ορισμένο χρονικό διάστημα.
Η βασική είναι η ενδοφλέβια χορήγηση οκτρεοτίδης ενδοφλέβια ως bolus σε δόση 50-100 mcg, στη συνέχεια 50 mcg/ώρα ενδοφλέβια με ενστάλαξη για 3-5 ημέρες. Η χρήση του φαρμάκου σάς επιτρέπει να ελέγχετε την αιμορραγία μειώνοντας τη ροή του αίματος στα αγγεία των εσωτερικών οργάνων και μειώνοντας την πίεση στην πυλαία φλέβα. μείωση της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος. αύξηση της ικανότητας συσσώρευσης αιμοπεταλίων. αύξηση της δραστηριότητας των προστατευτικών παραγόντων του βλεννογόνου.

3. Αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και βελτίωση της μικροκυκλοφορίας– ενδοφλέβια ρεοπολυγλυκίνη σε δόση 400-1200 ml ημερησίως, διαλύματα πρωτεΐνης (λευκωματίνη σε δόση 80-100 mg), neohemodez – 300-400 ml ημερησίως, φυσικό ή φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα. Είναι απαραίτητο να υπολογιστεί με σαφήνεια ο όγκος των εγχύσεων, καθώς η υπερβολική χορήγηση υγρού με σημαντική περίσσεια του ελλείμματος του κυκλοφορούντος αίματος μπορεί να προκαλέσει επαναλαμβανόμενη αιμορραγία. Για μέτρια και σοβαρή αιμορραγία, η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται επιπλέον έως και 30 mg την ημέρα ενδοφλεβίως.
Η ενδοφλέβια χορήγηση αίματος μιας ομάδας και ερυθρών αιμοσφαιρίων χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που απαιτούν ταχεία διόρθωση (σε περιπτώσεις σοβαρής αναιμίας).
Η χρήση συμπαθομιμητικών και καρδιοτονωτικών φαρμάκων που αντενδείκνυνται για γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να αυξήσει την απώλεια αίματος και να επιδεινώσει σημαντικά την κατάσταση του ασθενούς.

4. Επίδραση στην τοπική πηγή αιμορραγίας.
Για ελκώδη αιμορραγία, ενδείκνυται ενδοφλέβια χορήγηση φαμοτιδίνης - 20-40 mg 3-4 φορές την ημέρα (έως 160 mg ημερησίως) ή αναστολέων αντλίας πρωτονίων - παντοπραζόλη 40-80 mg bolus, στη συνέχεια στάγδην 8 mg/ώρα σε 100 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου που διαρκεί έως και 10 ημέρες, ακολουθούμενο από μετάβαση στη λήψη φαρμάκων σε μορφή δισκίου. Η χορήγηση φαρμάκων εξασφαλίζει αύξηση του pH στη γαστρική κοιλότητα >4,0, η οποία αναστέλλει την καταστροφή του ινώδους από το υδροχλωρικό οξύ, προάγει τον σχηματισμό θρόμβων και μειώνει τις αιμορραγικές επιπλοκές.
Για την αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου, το χρυσό πρότυπο θεραπείας είναι η ενδοσκοπική σκληροθεραπεία των οισοφαγικών φλεβών. Ελλείψει ισχαιμικών αλλαγών στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση βαζοπρεσσίνης σε δόση 20 IU για 10 λεπτά σε 100 ml γλυκόζης 5%, μετά την οποία αλλάζουν σε αργή έγχυση για 4-24 ώρες με ρυθμό 20 U/ώρα μέχρι να σταματήσει τελείως η αιμορραγία. Παρέχει καλό αποτέλεσμα ενδοφλέβια χρήσηοκτρεοτίδη 50 mcg/ώρα για 3-5 ημέρες. Είναι δυνατή η ενδοφλέβια στάγδην χορήγηση νιτρογλυκερίνης 20-40 mg σε 200 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου.

Εάν η χρήση βαζοπρεσίνης ή οκτρεοτίδης δεν παρέχει αιμόσταση και δεν υπάρχει δυνατότητα ενδοσκοπικής σκληροθεραπείας των φλεβών του οισοφάγου, χρησιμοποιείται ταμπονάρισμα με μπαλόνι αιμορραγούντων κιρσών του οισοφάγου, ωστόσο, η πιθανότητα υποτροπής είναι υψηλή.

Η εντερική αιμορραγία σχετίζεται με λιγότερη θνησιμότητα από την αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό, επειδή η αιμορραγία σταματά αυθόρμητα στους περισσότερους ασθενείς. Και μόνο αν αυτές οι αιμορραγίες είναι άφθονες και δεν σταματούν από μόνες τους, είναι απαραίτητο να σταματήσουν; χειρουργική επέμβαση.

Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται ακόμη και μετά την επίτευξη της ηπόστασης. Έτσι, σε περίπτωση αιμορραγίας από έλκος που σχετίζεται με το Helicobacter, θα πρέπει να συνταγογραφείται αντι-Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και η αντιεκκριτική θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να επουλωθεί το έλκος. Διαφορετικά, ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας είναι έως και 30%.
Συμπερασματικά, θα πρέπει να τονιστεί ότι η διάγνωση και η θεραπεία ασθενών με γαστρεντερική αιμορραγία απαιτεί διεπιστημονική κλινική προσέγγιση και περιλαμβάνει στενή συνεργασία μεταξύ θεραπευτών, χειρουργών και άλλων ειδικών.

Αυτές οι πληροφορίες προορίζονται για επαγγελματίες υγείας και φαρμακευτικής αγωγής. Οι ασθενείς δεν πρέπει να χρησιμοποιούν αυτές τις πληροφορίες ως ιατρικές συμβουλές ή συστάσεις.

Αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα

καθ. A.A. Sheptulin

Η αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό (GI) αποτελεί περίπου το 80-70% όλων των περιπτώσεων γαστρεντερικής αιμορραγίας. Η κλινική σημασία της αιμορραγίας καθορίζεται επίσης από τα υψηλά ποσοστά θνησιμότητας, τα οποία καθ' όλη τη διάρκεια τα τελευταία χρόνιαπαραμένουν σταθερά στο επίπεδο του 5-10%.

Αιτιολογία

Οι κύριες αιτίες της αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα και η σχετική συχνότητά τους δίνονται στον Πίνακα 1.

Η πιο κοινή αιτία αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό είναι διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Οι παράγοντες κινδύνου για αυτές τις αιμορραγίες περιλαμβάνουν την ηλικιωμένη ηλικία των ασθενών (άνω των 65 ετών), καθώς και τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Για παράδειγμα, η λήψη αυτών των φαρμάκων σε συνδυασμό με ιστορικό πεπτικού έλκους αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό κατά 17 φορές.

Μια ξεχωριστή ομάδα αποτελείται από αιμορραγία από κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου. Κατά κανόνα, παρατηρούνται σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστούν σε άλλες ασθένειες που συνοδεύονται από σύνδρομο πυλαίας υπέρτασης (ιδίως, θρόμβωση της πυλαίας ή των σπληνικών φλεβών). Προωθείται η ανάπτυξή τους υψηλή πίεσηστο σύστημα της πυλαίας φλέβας, σημαντικά μεγέθη κιρσών, διάβρωσή τους (με ταυτόχρονη παλινδρόμηση οισοφαγίτιδα), σημαντική μείωση της λειτουργικής δραστηριότητας του ήπατος και συνεχιζόμενη κατάχρηση αλκοόλ.

Οι σπάνιες αιτίες αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό μπορεί να περιλαμβάνουν: αγγειοδυσπλασία των αγγείων του στομάχου και των εντέρων (νόσος Weber-Osler-Rendu), ρήξη ανευρύσματος αορτής (συνήθως στον αυλό του δωδεκαδακτύλου), φυματίωση Και σύφιλη στομάχου, υπερτροφική πολυαδενωματώδης γαστρίτιδα (νόσος του Menetrier), ξένα σώματα του στομάχου, όγκους του παγκρέατος (virsungorragia), βλάβη χοληφόρους πόρους ή ρήξη ηπατικών αγγειακών σχηματισμών (αιμοκινητία), διαταραχές της πήξης του αίματος (για παράδειγμα, με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια, θρομβοπενικές καταστάσεις με οξεία λευχαιμία) και τα λοιπά.

Κύριος κλινικά σημείααιμορραγία από την ανώτερη γαστρεντερική οδό (άμεσα συμπτώματα) είναι έμετος με αίμα (αιματέμεση) και μαύρες πίσσες κόπρανα (μελένα) (Πίνακας 2).

Ο έμετος με αίμα συνήθως παρατηρείται με σημαντική απώλεια αίματος (πάνω από 500 ml) και, κατά κανόνα, συνοδεύεται πάντα από μέλαινα. Η αρτηριακή οισοφαγική αιμορραγία χαρακτηρίζεται από έμετο αναμεμειγμένο με αμετάβλητο αίμα. Η αιμορραγία από τους κιρσούς του οισοφάγου είναι συχνά άφθονη και εκδηλώνεται ως έμετος με αίμα σκούρου κερασιού. Όταν εμφανίζεται γαστρική αιμορραγία ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης της αιμοσφαιρίνης με το υδροχλωρικό οξύ και του σχηματισμού χλωριούχου αιματίνης, ο εμετός μοιάζει με κατακάθι καφέ. Αλήθεια, με σοβαρή υποχλωρυδρία, καθώς και σε περιπτώσεις όπου αιμορραγία στομάχουΜπορεί να είναι άφθονο, ο εμετός διατηρεί μια πρόσμιξη αμετάβλητου αίματος.

Η Melena συχνά συνοδεύει τον έμετο με αίμα, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και χωρίς αυτό. Το Melena είναι τυπικό για αιμορραγία από το δωδεκαδάκτυλο, αλλά συχνά εμφανίζεται με υψηλότερες πηγές αιμορραγίας, ειδικά εάν εμφανίζεται αρκετά αργά. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μέλαινα ανιχνεύεται όχι νωρίτερα από 8 ώρες μετά την έναρξη της αιμορραγίας και μια απώλεια αίματος 5080 ml μπορεί ήδη να είναι επαρκής για την εμφάνισή της. Με λιγότερο έντονη αιμορραγία, καθώς και με πιο αργή διέλευση του εντερικού περιεχομένου, τα κόπρανα γίνονται μαύρα, αλλά παραμένουν σχηματισμένα.

Όταν εμφανίζονται σκούρα κόπρανα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ψευδομελένιας, η οποία παρατηρείται κατά τη λήψη σιδήρου, βισμούθιου, ενεργού άνθρακα, καθώς και τρώγοντας βατόμουρα και μαύρες σταφίδες.

Με επιταχυνόμενη (λιγότερο από 8 ώρες) διέλευση του περιεχομένου μέσω των εντέρων και απώλεια αίματος μεγαλύτερη από 100 ml, η αιμορραγία από την ανώτερη γαστρεντερική οδό μπορεί να εκδηλωθεί με την απελευθέρωση κόκκινου αίματος στα κόπρανα (αιματοχεσία), η οποία θεωρείται πιο χαρακτηριστική για αιμορραγία από το κατώτερο γαστρεντερικό σωλήνα. Σε περίπου 5% των ασθενών με πεπτικό έλκος, η αιματοχεσία μπορεί να είναι το μόνο κλινικό σύμπτωμα αιμορραγίας από πεπτικό έλκος.

ΠΡΟΣ ΤΗΝ γενικά συμπτώματα (έμμεσα σημάδια) αιμορραγίας από την ανώτερη γαστρεντερική οδό περιλαμβάνουν γενική αδυναμία, ζάλη, αισθήσεις εμβοών και σκουρόχρωμα στα μάτια, δύσπνοια, αίσθημα παλμών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, έμμεσα συμπτώματα γαστρεντερικής αιμορραγίας μπορεί να προηγούνται της έναρξης της μέλαινας και του εμέτου με αίμα ή να εμφανιστούν στο προσκήνιο σε κλινική εικόνα. Εάν η απελευθέρωση κόκκινου αίματος με κόπρανα προκαλείται από αιμορραγία από το κατώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, τότε εμφανίζονται έμμεσα συμπτώματα (αίσθημα παλμών, ζάλη, γενική αδυναμία κ.λπ.) μετά την αιματοχεσία και δεν προηγούνται της εμφάνισής της.

Αξιολόγηση σοβαρότητας

Η σοβαρότητα της γαστρεντερικής αιμορραγίας τις πρώτες ώρες της ανάπτυξής της μπορεί να κριθεί από βαθμός πτώσης της αρτηριακής πίεσης, σοβαρότητα της ταχυκαρδίας, ανεπάρκεια κυκλοφορούντος όγκου αίματος (ΟΤΣΚ). Πρέπει να θυμόμαστε ότι η μείωση της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη που προκαλείται από την αιμοαραίωση αρχίζει να ανιχνεύεται μόνο λίγες ώρες μετά την εμφάνιση αιμορραγίας. Ο προσδιορισμός της ανεπάρκειας BCC βοηθά στην αξιολόγηση δείκτης σοκ(SI) σύμφωνα με τη μέθοδο Algover (ορίζεται ως το πηλίκο του παλμού διαιρούμενο με τη συστολική πίεση) (Πίνακας 3).

Ανάλογα με τον όγκο της απώλειας αίματος και το μέγεθος του ελλείμματος BCC, διακρίνονται 3 βαθμοί σοβαρότητας οξείας αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σωλήνα (Πίνακας 4).

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Στη διάγνωση της αιμορραγίας από την ανώτερη γαστρεντερική οδό και στην εξακρίβωση της αιτίας της, η προσεκτική συλλογή της αναμνησίας της νόσου βοηθά, για παράδειγμα, στον εντοπισμό της παρουσίας προηγούμενου πεπτικού έλκους, τη λήψη μη στεροειδών φαρμάκων ή αντιπηκτικών, την κατάχρηση αλκοόλ (με σύνδρομο Mallory-Weiss ), ανίχνευση σημείων χαρακτηριστικών της κίρρωσης του ήπατος (ασκίτης, παλαμιαία ερύθημα, ηπατο- και σπληνομεγαλία, γυναικομαστία) ή άλλες ασθένειες (τελαγγειεκτασία στο δέρμα και τους βλεννογόνους με σύνδρομο Weber-Osler-Randu).

Κατά την εξέταση ασθενών με υποψία γαστρεντερικής αιμορραγίας, πραγματοποιείται δυναμική παρακολούθηση των εργαστηριακών παραμέτρων (επίπεδο αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτης, περιεκτικότητα σε ερυθροκύτταρα και αιμοπετάλια, επίπεδο προθρομβίνης, ινωδογόνο, χρόνος αιμορραγίας κ.λπ.) και είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ομάδα αίματος Και παράγοντας Rh, φέρει εις πέρας σύνθετη οργανική έρευνα, με στόχο τον εντοπισμό της πηγής της αιμορραγίας.

Εάν ο ασθενής έχει εμετό αίματος και μέλαινα, πρώτα απ 'όλα εκτελέστε οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, η οποία θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο επείγουσα, καθώς η πρόγνωση του ασθενούς συχνά εξαρτάται από τον έγκαιρο εντοπισμό της πηγής της αιμορραγίας. Η προκαταρκτική εισαγωγή ρινογαστρικού σωλήνα επιβεβαιώνει την παρουσία αίματος στο περιεχόμενο του στομάχου. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η απουσία αίματος στα νερά της γαστρικής πλύσης δεν αποκλείει την πιθανότητα γαστρεντερικής αιμορραγίας (για παράδειγμα, όταν η πηγή της αιμορραγίας εντοπίζεται σε άπω τμήματαδωδεκαδάκτυλο).

Η ενδοσκοπική εξέταση καθιστά δυνατή την επαλήθευση της πηγής αιμορραγίας από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα στο 70% των περιπτώσεων. Ανάλογα με την ενδοσκοπική εικόνα σε ασθενείς με πεπτικό έλκος, υπάρχουν ενεργός Και υπάρχουσα γαστρεντερική αιμορραγία (Πίνακας 5). Με τη σειρά της, η ενεργός αιμορραγία μπορεί ενδοσκοπικά να εκδηλωθεί ως αιμορραγία με πίδακα (ο λεγόμενος τύπος Forrest Ia), αιμορραγία με αργή απελευθέρωση αίματος (τύπος Forrest Ib), αιμορραγία με αργή απελευθέρωση αίματος κάτω από έναν γειτονικό θρόμβο. Η πλήρης αιμορραγία χαρακτηρίζεται ενδοσκοπικά από την ανίχνευση θρόμβου ή επιφανειακά εντοπισμένων θρόμβων αίματος στο κάτω μέρος του έλκους με ορατή περιοχή ενός μη αιμορραγικού αιμοφόρου αγγείου (Forrest type II). Σε ορισμένες περιπτώσεις (Forrest τύπου III), η ενδοσκοπική εξέταση αποκαλύπτει διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες χωρίς σημάδια αιμορραγίας (Εικ. 15).

Οι ενδοσκοπικές αλλαγές καθιστούν δυνατή την εκτίμηση του κινδύνου πρώιμης επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας (Πίνακας 6).

Εάν η πηγή της αιμορραγίας δεν μπορεί να εντοπιστεί κατά την ενδοσκόπηση, χρησιμοποιήστε το αγγειογραφία Και σπινθηρογράφημα, ικανό να ανιχνεύσει, για παράδειγμα, την παρουσία αγγειοδυσπλασίας.

Γενικές αρχές θεραπείας ασθενών με οξεία αιμορραγίααπό την ανώτερη γαστρεντερική οδό προτείνουν άμεση νοσηλεία του ασθενούς στο χειρουργικό τμήμα, όσο το δυνατόν περισσότερο γρήγορη ανάρρωση BCC χρησιμοποιώντας ενδοφλέβιο καθετήρα και στη συνέχεια μαζική θεραπεία έγχυσης, αιμοστατική θεραπεία, χρήση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και μάζας αιμοπεταλίων παρουσία διαταραχών πήξης του αίματος.

Γενικές αρχές

συντηρητική θεραπεία ασθενών

με αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα

l Επείγουσα νοσηλεία

l Αποκατάσταση κ.κ.α

l Αιμοστατική θεραπεία

l Μεταγγίσεις αίματος

Υπολογισμός δόσεων αίματος (500 ml έκαστη)

σύμφωνα με τον τύπο: n=10-x,

όπου x είναι το αρχικό περιεχόμενο

αιμοσφαιρίνη σε g%)

l Φάρμακα

Αναστολείς H 2

αναστολείς αντλίας πρωτονίων

τρανεξαμικό οξύ

εκκριτίνη

σωματοστατίνη

Οι μεταγγίσεις αίματος πραγματοποιούνται όταν συμβαίνει σοκ, καθώς και όταν το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης πέσει κάτω από 100 g/l. Εάν υπάρχει εικόνα σοκ, προσθέστε άλλες 4 δόσεις αίματος και εάν η αιμορραγία επανέλθει μετά την αρχική της διακοπή, άλλες 2 δόσεις.

Αποτελεσματικότητα χρήσης Αναστολείς H 2Και αντλία πρωτονίωνγια τη θεραπεία της γαστρεντερικής αιμορραγίας αξιολογείται επί του παρόντος αμφιλεγόμενα. Ωστόσο, δεδομένης της ικανότητας αυτών των φαρμάκων να αυξάνουν τα επίπεδα του ενδογαστρικού pH, η χρήση τους για αιμορραγία από έλκος μπορεί να θεωρηθεί δικαιολογημένη. Η ρανιτιδίνη χορηγείται στάγδην ή σε ροή σε δόση 50 mg (φαμοτιδίνη σε δόση 20 mg) κάθε 68 ώρες, η ομεπραζόλη χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 40 mg την ημέρα.

Στη θεραπεία της αιμορραγίας από την ανώτερη γαστρεντερική οδό, είναι επίσης δυνατή η χρήση τρανεξαμικό οξύ(ενδοφλεβίως σε δόση 1015 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους) ενός φαρμάκου με αντιινωδολυτική δράση, που αναστέλλει τη δέσμευση του πλασμινογόνου και ενεργοποιεί τη μετατροπή της πλασμίνης σε ινώδες.

Στη θεραπεία της διαβρωτικής και ελκώδους αιμορραγίας (τύπου Forrest Ib), η χρήση του εκκριτίνηή σωματοστατίνη.Η σεκρετίνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου ή 5% διάλυμα φρουκτόζης σε δόση 800 μονάδων (ή 12 μονάδων ανά 1 kg σωματικού βάρους) την ημέρα και βοηθά στη διακοπή της αιμορραγίας στο 80-95% των περιπτώσεων. Η σωματοστατίνη χορηγείται με συνεχή έγχυση σε δόση 250 mcg/ώρα. Η διάρκεια χρήσης της σεκρετίνης και της σωματοστατίνης πρέπει να είναι τουλάχιστον 48 ώρες.

Η ανίχνευση σημείων ενεργού αιμορραγίας του έλκους (με ροή ή με αργή απελευθέρωση αίματος) κατά την ενδοσκοπική εξέταση χρησιμεύει ως ένδειξη χρήσης. ενδοσκοπικές μέθοδοι για να σταματήσει η αιμορραγία, που σε τέτοιες περιπτώσεις μειώνουν αποτελεσματικά τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας, τα ποσοστά θνησιμότητας και τη συχνότητα των επειγουσών χειρουργικών επεμβάσεων.

Τις περισσότερες φορές χρησιμοποιούν διάφορα θερμοενεργών μεθόδων ενδοσκοπικός έλεγχος αιμορραγίας, με βάση το γεγονός ότι η δράση της υψηλής θερμοκρασίας οδηγεί σε πήξη των πρωτεϊνών των ιστών, συμπίεση του αυλού του αγγείου και μείωση της ροής του αίματος. Τέτοιες μέθοδοι περιλαμβάνουν θεραπεία με λέιζερ, πολυπολική ηλεκτροπηξία, θερμοπηξία. Για αιμοστατικούς σκοπούς, έγχυση στην περιοχή του έλκους διαφόρων σκληρυντικός Και αγγειοσυσταλτικά φάρμακα (διαλύματα αδρεναλίνης, πολυδοκανόλης, αιθανόλης κ.λπ.). Ηλεκτροπηξία, θερμοπηξία, σκληροθεραπεία με ένεση και συνδυασμένη χρήσηθερμοπηξία και σκληροθεραπεία με ένεση.

Σε περιπτώσεις όπου οι ενδοσκοπικές μέθοδοι για τη διακοπή της αιμορραγίας του έλκους είναι αναποτελεσματικές (η αιμορραγία συνεχίζεται ή απαιτούνται περισσότερες από 6 μονάδες αίματος την ημέρα για τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων και των επιπέδων αιμοσφαιρίνης), καταφύγετε σε χειρουργική θεραπεία.Για τα δωδεκαδακτυλικά έλκη συνήθως χρησιμοποιείται εκλεκτικός εγγύς βαγοτομή (SPV) με συρραφή αγγείου που αιμορραγεί, για έλκη στομάχου Χειρουργική γαστρικής εκτομής σύμφωνα με τον Billroth I ή εκτομή του έλκους σε συνδυασμό με PPV. Μία εναλλακτική παραδοσιακούς τρόπους χειρουργική θεραπείαείναι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις,συνοδεύεται από χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας και μικρότερες περιόδους θεραπεία αποκατάστασηςστην μετεγχειρητική περίοδο.

Εάν υπάρχει υψηλός λειτουργικός κίνδυνος, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αγγειογραφικές μεθόδους θεραπείας,συμπεριλαμβανομένου έγχυση βαζοπρεσσίνης Και εμβολισμός Η ενδοαρτηριακή έγχυση βαζοπρεσσίνης προκαλεί αγγειοσυστολή και σταματά την αιμορραγία του έλκους στο 50% των περιπτώσεων. Τα εμβολικά υλικά (π.χ. απορροφήσιμο σφουγγάρι ζελατίνης) εγχέονται στην αιμορραγούσα αρτηρία μέσω ενός καθετήρα.

Θεραπεία ασθενών με αιμορραγία

από κιρσούς του οισοφάγου

Για την πρόληψη της εμφάνισης ή επιδείνωσης των συμπτωμάτων της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας περιορίσει την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στη δίαιτα μέχρι 40 g την ημέρα, συνταγογραφείται γαλακτίτιδα από το στόμα (1020 ml την ημέρα) και με τη μορφή κλύσματος (2 φορές την ημέρα), νεομυκίνης (1,0 g 4 φορές την ημέρα από το στόμα).

Χρησιμοποιείται για να σταματήσει την αιμορραγία αγγειοσυσταλτικά (βασοπρεσσίνη, τερλιπρεσίνη, σωματοστατίνη, οκτρεοτίδη). Η βαζοπρεσσίνη χορηγείται αρχικά ενδοφλεβίως (πάνω από 20 λεπτά) σε δόση 20 μονάδων ανά 100 ml διαλύματος γλυκόζης 5%, μετά από την οποία μεταπηδούν σε αργή έγχυση του φαρμάκου, χορηγώντας το για 424 ώρες με ρυθμό 20 μονάδες ανά 1 ώρα μέχρι να σταματήσει τελείως η αιμορραγία. Ο συνδυασμός βαζοπρεσίνης με τρινιτρικό γλυκερύλιο μπορεί να μειώσει τη σοβαρότητα των συστηματικών παρενεργειών της βαζοπρεσσίνης. Η τριγλυκυλική βαζοπρεσίνη χορηγείται αρχικά ως ένεση bolus σε δόση 2 mg και στη συνέχεια ενδοφλεβίως σε 1 mg κάθε 6 ώρες.

Εάν η αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου είναι μικρή σε όγκο και οι αιμοδυναμικές παράμετροι είναι σταθερές, συνιστάται να ενδοσκοπική σκληροθεραπεία. Η παρακολική ή ενδοαγγειακή χορήγηση σκληρυντικών (πολιδοκανόλη ή αιθοξυσκληρόλη) βοηθά στη διακοπή της αιμορραγίας σε περισσότερο από το 70% των ασθενών.

Σε περίπτωση μαζικής αιμορραγίας, όταν η θεραπεία σκληροθεραπείας είναι αδύνατη λόγω κακής ορατότητας, καταφύγετε σε ταμπονάρισμα με μπαλόνι κιρσοί του οισοφάγου χρησιμοποιώντας ανιχνευτή Sengstaken-Blakemore ή (εάν οι κιρσοί εντοπίζονται στο βυθό του στομάχου) ανιχνευτή Linton-Nahlass. Ο ανιχνευτής εγκαθίσταται για περίοδο όχι μεγαλύτερη από 1224 ώρες. Μπορεί να επιτευχθεί καλό αποτέλεσμα στους περισσότερους ασθενείς, ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς, η αιμορραγία μπορεί να συνεχιστεί μετά την αφαίρεση του καθετήρα.

Η αδυναμία διακοπής της αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου, η ταχεία υποτροπή της μετά την αρχική αιμόσταση, καθώς και η ανάγκη χρήσης μεγάλων δόσεων κονσερβοποιημένου αίματος (πάνω από 6 δόσεις εντός 24 ωρών) αποτελούν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία. Για την κίρρωση του ήπατος των κατηγοριών Α και Β σύμφωνα με το Child, οι επεμβάσεις παράκαμψης χρησιμοποιούνται συχνότερα για την κίρρωση της κατηγορίας C, χρησιμοποιείται διατομή του οισοφάγου.

Η θνησιμότητα από αιμορραγία από κιρσούς εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη λειτουργική κατάσταση του ήπατος και φτάνει το 50% στην παιδική κίρρωση κατηγορίας C.

Πρόληψη

Η πρόληψη της αιμορραγίας από την ανώτερη γαστρεντερική οδό περιλαμβάνει την έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία ασθενειών που μπορεί να περιπλέκονται από γαστρεντερική αιμορραγία. Κρατώντας λοιπόν θεραπεία εκρίζωσης κατά του έλκους μειώνει την πιθανότητα υποτροπών της νόσου του πεπτικού έλκους και, κατά συνέπεια, μειώνει τη συχνότητα της αιμορραγίας από πεπτικό έλκος.

Είναι απαραίτητο να λαμβάνονται αυστηρά υπόψη οι ενδείξεις για τη συνταγογράφηση φαρμάκων που έχουν δυσμενή επίδραση στον γαστρικό βλεννογόνο (ιδίως, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αντιπηκτικά). Η προφυλακτική χορήγηση μισοπροστόλης, Αναστολείς H 2 ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης βλάβης που προκαλείται από φάρμακα στη βλεννογόνο μεμβράνη του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Εάν υπάρχει κίνδυνος ελκών από στρες (για παράδειγμα, με εκτεταμένα εγκαύματα, νευροχειρουργικές επεμβάσεις), συνιστάται η χρήση αντιόξινα .

Η πρόληψη της αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου ανάγεται σε έγκαιρη υλοποίηση των εργασιών παράκαμψης ή σκληρυντική θεραπεία, μειώνοντας τον κίνδυνο αυτών των αιμορραγιών. Για προληπτικούς σκοπούς, ενδείκνυται επίσης η χρήση μικρών δόσεων β-αναστολέων ή νιτρικών που μειώνουν την πίεση στο σύστημα της πύλης.

Βιβλιογραφία

1. Ivashkin V.T. Παθογένεση της γαστροπάθειας που προκαλείται από τη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Ρος. περιοδικό γαστρεντερόλη. ηπατόλη. 1994; 1: 1114.

2. Kitsenko E.A. Ηγετική τακτική και φαρμακευτική θεραπείαασθενείς με πυλαία υπέρταση. Ρος. περιοδικό γαστρενεργόλη. ηπατόλη. 1997; 5: 1418.

3. Jensen DM. Νέες εξελίξεις στη διάγνωση και τη θεραπεία της σοβαρής αιμορραγίας του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα Τρέχοντα θέματα στη γαστρεντερολογία και την ηπατολογία (Επιμ. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Στουτγάρδη-Νέα Υόρκη, 1990; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. Στουτγάρδη Νέα Υόρκη, 1995.

5. Swain CP. Αιμορραγία ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος Πρόσφατες εξελίξεις στη γαστρεντερολογία (Ed. R.E. Pounder). Edinbugh Λονδίνο Μαδρίτη Μελβούρνη Νέα Υόρκη Τόκιο, 1992; 9: 13550.

6. Wagner PK. Γαστροδωδεκαδακτυλική αιμορραγία. Συμπτώματα και σημεία, διάγνωση, θεραπεία. Ενημέρωση εκπαίδευσης Hoechst. Φρανκφούρτη επί του Μάιν, 1988.

7. Walt RP. Αιμορραγία ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος Πρόσφατες εξελίξεις στη γαστρεντερολογία (Ed.R.E.Pounder). Edinburgh London Melbourne New York, 1990; 8:10116.

Έλεγχος εργασιών

(Μπορεί να υπάρχουν πολλές σωστές απαντήσεις)

1. Ποιοι από τους αναφερόμενους παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη αιμορραγίας από διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του στομάχου;

Α. Υψηλή έκκριση υδροχλωρικού οξέος.

ΣΙ. Ηλικιωμένη ηλικίαάρρωστος.

Β. Λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Δ. Παρουσία συνοδό οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση.

Δ. Η παρουσία δωδεκαδακτυλογαστρικής παλινδρόμησης της χολής.

Σωστές απαντήσεις: Β, V.Ο κίνδυνος εμφάνισης γαστρεντερικής αιμορραγίας αυξάνεται σημαντικά σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, ειδικά όταν λαμβάνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

2. Ποιοι από τους παρακάτω παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου;

Α. Υψηλός βαθμός πυλαίας υπέρτασης.

Β. Σημαντικά μεγέθη κιρσών.

Β. Παρουσία συνοδό οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση.

Δ. Παρουσία δεικτών αντιγραφής ιών ηπατίτιδας Β ή C.

Δ. Παρουσία συνυπάρχουσας ηπατικής γαστροπάθειας.

Σωστές απαντήσεις: Α Β Γ.Η εμφάνιση αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου συμβάλλει στην υψηλός βαθμόςπυλαία υπέρταση, μεγάλα μεγέθηκιρσώδεις κόμβοι, διάβρωση τους (με ταυτόχρονη παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας), απότομη μείωση της λειτουργικής δραστηριότητας του ήπατος, συνεχιζόμενη κατάχρηση αλκοόλ.

3. Ποιοι παράγοντες καθορίζουν το χρώμα του εμέτου κατά τη γαστρεντερική αιμορραγία;

Α. Από τον εντοπισμό της πηγής αιμορραγίας.

Β. Από την ταχύτητα ανάπτυξης της αιμορραγίας.

Β. Από τη λήψη ορισμένων φαρμάκων.

Δ. Από την κατάσταση κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα.

Δ. Στο επίπεδο της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος.

Σωστή απάντηση: Α, Β, Δ.Το χρώμα του εμέτου κατά τη γαστρεντερική αιμορραγία καθορίζεται από τη θέση της πηγής αιμορραγίας (οισοφάγος, στομάχι), τον ρυθμό ανάπτυξής του, το επίπεδο έκκρισης υδροχλωρικού οξέος (με άφθονη αιμορραγία, καθώς και από σοβαρή υποχλωρυδρία, τη δέσμευση του αιμοσφαιρίνη με υδροχλωρικό οξύ δεν θα συμβεί και ο σχηματισμός αιματίνης υδροχλωρικού οξέος, που δίνει στον εμετό το χρώμα του κατακάθου του καφέ δεν θα είναι).

4. Σε ποιες περιπτώσεις με ελκώδη αιμορραγία ενδείκνυται η ενδοσκοπική αιμόσταση;

Α. Με ενεργή αιμορραγία πίδακα από έλκος.

Β. Με ενεργή αργή αιμορραγία από το έλκος.

Β. Όταν ανιχνευτεί ένα ορατό αιμοφόρο αγγείο στο κάτω μέρος του έλκους.

Δ. Όταν ανιχνεύεται θρόμβος αίματος στο κάτω μέρος του έλκους.

Δ. Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις.

Σωστή απάντηση: Α Β Γ.Η ανίχνευση κατά την ενδοσκόπηση σημείων ενεργού (ρρέουσας ή αργής) αιμορραγίας του έλκους, καθώς και ορατού αγγείου στο κάτω μέρος του έλκους, υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο υποτροπιάζουσας αιμορραγίας και χρησιμεύει ως ένδειξη για ενδοσκοπική αιμόσταση. Ο κίνδυνος επανέναρξης της αιμορραγίας παρουσία θρόμβου αίματος στο κάτω μέρος του έλκους είναι μικρός, επομένως δεν πραγματοποιείται ενδοσκοπική αιμόσταση σε αυτήν την περίπτωση.

stat

Ρύζι. 3. Θρόμβος στη βάση του έλκους (Forrest τύπου II).

Ρύζι. 4. Ορατό τμήμα αιμοφόρου αγγείου στο έλκος (Forrest type II).

Ρύζι. 5. Γαστρικό έλκος χωρίς σημάδια νέας αιμορραγίας (Forrest τύπου III).

Περιεχόμενα του άρθρου: classList.toggle()">toggle

Η αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα είναι μια επιπλοκή οξέων ή χρόνιων παθήσεων του πεπτικού συστήματος. Όταν εμφανίζεται αιμορραγία, το αίμα διαρρέει στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Αιτίες

Οι αιτίες της αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σωλήνα μπορεί να είναι:

Ταξινόμηση

Ανάλογα με τη φύση της αιμορραγίας, μπορεί να είναι:

Τύποι σοβαρότητας απώλειας αίματος:

• Ήπια (η ανεπάρκεια της κυκλοφορίας του αίματος δεν υπερβαίνει το 20%).
• Μέσος όρος (η έλλειψη είναι 20–30% του συνολικού όγκου).
• Σοβαρή (έλλειμμα άνω του 30%).

Ανάλογα με τη θέση της αιμορραγίας:

Από την ανώτερη γαστρεντερική οδό:

• Γαστρικός;
• Οισοφαγικός;
• Δωδεκαδάκτυλο (δωδεκαδάκτυλο).

Από τα κατώτερα μέρη του γαστρεντερικού σωλήνα:

• Ανω κάτω τελεία;
• Λεπτό έντερο (εντερικό);
• Ορθός (ορθικός).

Συμπτώματα αιμορραγίας

Η αιμορραγία από το γαστρεντερικό σύστημα χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

Για αιμορραγίες από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήναεμφανίζεται το χρώμα του κατακάθιου καφέ (αιματηρό). Στην λανθάνουσα μορφή, 4-8 ώρες μετά την έναρξη της αιμορραγίας, παρατηρείται πίσσα κόπρανα της Milena (τα κόπρανα γίνονται μαύρα).

Στο πεπτικά έλκηστομάχι και δωδεκαδάκτυλοπροκύπτει σύνδρομο πόνουστο επιγάστριο, με εντερική αιμορραγία, συμπτώματα οξείας κοιλίας ( οξύ πόνους, περιτοναϊκή ένταση). Με την ηπατική αιμορραγία, ο σπλήνας και το ήπαρ αυξάνονται σε μέγεθος και εμφανίζεται ένα έντονο μοτίβο σαφηνών φλεβών.

Με χρόνια αιμορραγία, εμφανίζονται τα ακόλουθα σημεία:

• Κούραση;
• Ωχρότητα των βλεννογόνων και του δέρματος.
• Μειωμένη απόδοση.
• Ζάλη, πονοκέφαλος;
• Γενική αδυναμία.

παρόμοια άρθρα

5 371 0

4 434 0

252 0

Διαγνωστικά

Η διάγνωση της αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σωλήνα γίνεται με βάση τα παράπονα του ασθενούς, τη συλλογή αναμνήσεων (τρέχουσες ασθένειες, κληρονομικότητα) κατά την εξέταση (μέτρηση αρτηριακής πίεσης, σφυγμός, εξέταση δέρματος), σύμφωνα με τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων.

Διαγνωστικές εξετάσεις:

• Πλήρης εξέταση αίματος, μείωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, αιμοσφαιρίνη.
• Αριθμός αιμοπεταλίων, μειωμένος αριθμός.
• Περιττώματα για κρυφό αίμα, ίχνη αίματος ανιχνεύονται στα κόπρανα.
• Πήξη, το αίμα εξετάζεται για την ταχύτητα και την ποιότητα της πήξης.
• FEGDS, εξετάστε την κοιλότητα του στομάχου.
• Κολονοσκόπηση, εξέταση του τοιχώματος του παχέος εντέρου.
• Σιγμοειδοσκόπηση, εξέταση του ορθού και του σιγμοειδούς παχέος εντέρου.
• Ακτινογραφία οισοφάγου, στομάχου, με ένεση παράγοντα αντίθεσηςγια τον προσδιορισμό της πηγής της αιμορραγίας.

Μέθοδοι θεραπείας

Η αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα είναι επείγονπου απαιτεί πρώτες βοήθειες:

• Καλέστε ένα ασθενοφόρο χωρίς καθυστέρηση.
• Τοποθετήστε τον ασθενή σε μια επίπεδη, σκληρή επιφάνεια.
• Τοποθετήστε πάγο τυλιγμένο σε ύφασμα στο στομάχι σας.
• Ξεκουμπώστε τα στενά ρούχα και παρέχετε καθαρό αέρα.
• Παρατηρήστε τον ασθενή μέχρι να φτάσει ο γιατρός.

Εάν έχετε συμπτώματα αιμορραγίας, ΠΡΕΠΕΙ να καλέσετε ένα ασθενοφόρο!

Τα ασθενοφόρα εκτελούν τις ακόλουθες διαδικασίες έκτακτης ανάγκης:

• Ενδομυϊκή ένεση 4 ml διαλύματος εταμσυλικού 12,5% (αιμοστατικός παράγοντας).
• Ενδομυϊκή ένεση 0,5 ml διαλύματος ατροπίνης 0,1% (Μ-αντιχολινεργικό, αναστέλλει την έκκριση σιελογόνων και ιδρωτοποιών αδένων, αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό, μειώνει τον τόνο των οργάνων).
• Ενδοφλέβια 400 ml ρεοπολυγλυκίνης ( αλατούχο διάλυμαγια την αναπλήρωση του όγκου της κυκλοφορίας του αίματος).

Μετά τη νοσηλεία σε νοσοκομείο, ο ασθενής συνταγογραφεί τις ακόλουθες διαδικασίες:

• Ξεκούραση στο κρεβάτι, σωματική και ψυχοσυναισθηματική ανάπαυση.
• Ανίχνευση και πλύση του στομάχου με δροσερό νερό για την απομάκρυνση θρόμβων και συσσωρευμένου αίματος.
• Οξυγονοθεραπεία (οξυγονοθεραπεία), χρησιμοποιώντας στοματικές ρινικές μάσκες, ενδοτραχειακούς σωλήνες και άλλα.
• Καθαριστικό κλύσμα για την απομάκρυνση του συσσωρευμένου αίματος από το ορθό. 1,5–2 λίτρα νερού σε θερμοκρασία δωματίου εγχέονται στο ορθό.

• Ενδοφλέβια χορήγηση διαλυμάτων υποκατάστασης αίματος(πολυβινόλη, διάλυμα Ringer, αιμοδέζ). Hemodez, ενήλικες 300-500 ml, παιδιά 5-15 ml ανά 1 kg βάρους, η συχνότητα χορήγησης επιλέγεται ξεχωριστά.

• Ενδομυϊκά και ενδοφλέβια τοποθέτησηαιμοστατικοί (αιμοστατικοί) παράγοντες, dicynon, vikasol, amben. Dicynone, ενήλικες 1-2 ml 3-4 φορές την ημέρα, παιδιά 0,5-1 ml τρεις φορές την ημέρα.

• Ενδομυϊκή και ενδοφλέβια χορήγηση σκευασμάτων σιδήρου, maltofer, totema, cosmofer. Maltofer, για ενήλικες και παιδιά που ζυγίζουν περισσότερο από 45 kg 4 ml όλη την ημέρα, για παιδιά με βάρος μικρότερο από 6 kg ¼ αμπούλα (0,5 ml), 5–10 kg ½ φύσιγγα (1 ml), 10–45 kg 1 αμπούλα (2 ml);

• Διόρθωση ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών με χρήση ενδοφλέβια χορήγησηδιαλύματα γλυκόζης, φυσιολογικές λύσεις. Γλυκόζη 5%, 500–3000 ml την ημέρα.

• Μετάγγιση αίματος δότη σε περίπτωση μεγάλων απωλειών αίματος.
• Άρδευση του βλεννογόνου (βλεννογόνου) του στομάχου (με χρήση εξειδικευμένου γαστρικού σωλήνα) με αιμοστατικό μείγμα: 1 ml διαλύματος αδρεναλίνης 0,1%, 150 ml αμινοκαπροϊκού οξέος 5%, 30 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 0,5%. 20–30 λεπτά μετά τον χειρισμό, αυτό το μείγμα χορηγείται κρύο στον ασθενή για να το πάρει από το στόμα (από το στόμα).

Εάν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, χρησιμοποιείται χειρουργική επέμβαση:

• Εκτομή (αφαίρεση) του παχέος εντέρου.
• Απολίνωση των φλεβών του οισοφάγου και εφαρμογή σιγμοειδωμάτων (μόνιμα ή προσωρινά ράμματα).
• Βαγοτομή κορμού (τομή του κύριου κορμού του γαστρικού πνευμονογαστρικού νεύρου).
• Γαστρική εκτομή;
• Ράψιμο αιμορραγικού ελαττώματος.
• Σε περίπτωση αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου γίνεται ενδοσκοπική διακοπή με καυτηριασμό και ντόπινγκ (ράμματα) των αλλοιωμένων αγγείων.

Δίαιτα μετά τη διακοπή

Η κατανάλωση τροφής είναι δυνατή μόνο 1-2 ημέρες μετά τη διακοπή της αιμορραγίας. Τα πιάτα πρέπει να είναι παγωμένα, υγρά ή ημί-υγρά (πολτοποιημένες σούπες, γλοιώδεις χυλοί, ζελέ), μπορείτε να καταπιείτε κομμάτια πάγου.

Καθώς η κατάσταση βελτιώνεται, το μενού επεκτείνεται, προσθέτοντας σταδιακά:

• Ομελέτα;
• Βραστά λαχανικά;
• Ομελέτα;
• Ψημένα μήλα?
• Σουφλέ κρέας;
• Ψάρι στον ατμό.

5-6 ημέρες μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, ο ασθενής πρέπει να καταναλώνει φαγητό κάθε 2 ώρες σε ελάχιστες μερίδες, ο ημερήσιος όγκος τροφής όχι περισσότερο από 400 ml.

Μετά από μια εβδομάδα μπορείτε να καταναλώσετε:

• Κρέμα, ξινή κρέμα?
• Αφέψημα τριανταφυλλιάς, χυμοί φρούτων και λαχανικών.
• Βούτυρο.

Επιπλοκές

Η αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη των ακόλουθων επιπλοκών:

• Αναιμία (αναιμία);
• Πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων (μη ειδική αντίδραση του σώματος, εμφανίζεται βλάβη σε όλα τα όργανα και τα συστήματα).
• Αιμορραγικό σοκ (μια επικίνδυνη σοβαρή κατάσταση που απειλεί τη ζωή του ασθενούς)
• Νεφρική ανεπάρκεια (επικίνδυνη παθολογική κατάσταση, στην οποία η λειτουργία των νεφρών είναι μειωμένη).
• Θάνατος.