23084 0
Usus besar Darah disuplai oleh arteri mesenterika superior dan inferior. Zona daerah aliran sungai dari cekungan kedua arteri di bagian distal melintang usus besar ditentukan oleh batas antara rata-rata dan bagian posterior usus primer. Terdapat relatif sedikit pilihan percabangan untuk batang arteri utama ini. Untuk memeriksa jalannya pembuluh darah dengan lebih baik, kolon transversum harus ditinggikan. Ini menghilangkan tumpang tindih anatomi alami pembuluh darah (Gbr. 1 A dan B).
Biasanya, pembuluh darah usus besar beranastomosis satu sama lain di sepanjang tepi mesenterium. Di dalam mesenterium terdapat anastomosis perifer dan sentral (Gbr. 2). Dalam kondisi normal, lapisan tipis paling baik terlihat cabang periferal, yang biasa disebut arteri marginal (arteri Drummond, yang pada tahun 1913 menggambarkan anastomosis sentral dan perifer). Anastomosis sentral memperoleh nilai terdepan pada kondisi patologis bila terjadi penyempitan atau penutupan lumen arteri mesenterika superior atau inferior. Gradien tekanan yang dihasilkan antara dua zona vaskular menyebabkan perluasan anastomosis sentral yang ada, seringkali cukup signifikan. Pembuluh darah ini disebut arteri mesenterika yang berbelit-belit (arcades of Riolan, yang mendeskripsikannya pada abad ke-17).
Variasi struktur arteri mesenterika superior, terutama tempat asalnya, tidak mempunyai pengaruh khusus pada taktik operasi reseksi usus besar. Pengecualian adalah kasus yang jarang terjadi ketika arteri mesenterika superior dan inferior memiliki asal yang sama. Pengetahuan tentang percabangan arteri mesenterika membantu ahli bedah selama mobilisasi dan diseksi mesenterium untuk menentukan lokasi pembuluh darah utama.
Ketiga cabang khas arteri mesenterika superior - kolik tengah, kolon kanan, dan ileokolik (Gbr. 3) - sama pentingnya. Arteri kolik tengah berasal dari dinding anterior arteri mesenterika superior, segera setelah keluar dari leher pankreas. Ke dinding usus arteri tengah cocok di antara daun mesenterium transversal. Pada sekitar 2/3 kasus, arteri ini merupakan pembuluh darah independen, dan pada sepertiga kasus, arteri ini memiliki asal yang sama dengan arteri kolon kanan. Arteri kolik kanan hanya pada seperempat kasus berasal dari arteri mesenterika superior dan lebih sering merupakan cabang dari arteri kolik tengah atau arteri ileokolik.
Dalam 13% kasus, arteri usus besar kanan sama sekali tidak ada. Seperti kolon tengah, arteri ileokolik pada 2/3 kasus merupakan pembuluh darah independen, dan pada sepertiga kasus, arteri ini mempunyai asal usul yang sama dengan arteri kolik kanan. Setelah bercabang ke sekum dan jejunum, arteri ileokolik berakhir dalam bentuk arteri apendikular, yang masuk jauh ke bagian akhir. jejunum dan mencapai mesenterium apendiks.
Arteri kolik kiri dan arteri berangkat dari arteri mesenterika inferior kolon sigmoid, setelah itu berakhir dalam bentuk arteri rektum superior (Gbr. 4). Arteri kolik kiri dapat mensuplai darah ke area yang biasanya disuplai oleh cabang arteri mesenterika superior, atau sebaliknya - area tersebut mungkin disuplai oleh wilayah arteri mesenterika superior. Sumber utama suplai darah ke rektum adalah arteri superiornya. Ini memberikan dua cabang yang berjalan beriringan permukaan belakang usus, dan beberapa cabang turun ke permukaan anterior dan lateral.
Cabang-cabang arteri rektal superior beranastomosis dengan cabang-cabang arteri rektal tengah, yang muncul dari internal arteri iliaka(terkadang hanya ada satu arteri rektal tengah). Arteri rektum bawah, yang berasal dari arteri pudendal, kurang penting untuk suplai darah. Cabang-cabang vena mesenterika superior, yang mengumpulkan darah dari kolon asendens dan transversal, berjalan di sebelah cabang arteri mesenterika superior (Gbr. 5). Darah dari bagian kiri usus besar mengalir ke bagian bawah vena mesenterika, yang melewati dasar mesenterium kolon transversum, terlepas dari arteri dengan nama yang sama. Paling sering, vena ini mengalir ke vena limpa di bawah pankreas. Kadang-kadang dapat mengalir ke vena mesenterika superior atau persimpangan vena mesenterika superior dan limpa. Bergerak pembuluh limfatik usus besar sesuai dengan jalannya arteri.
Usus buntu disuplai dengan darah cabang terakhir arteri ileokolik, yang mendekati mesenterium prosesus di belakang bagian akhir usus kecil (Gbr. 6). Bagian terakhir usus halus adalah satu-satunya yang memiliki pelengkap berlemak (“jengger”) di tepi antimesenterika, yang berfungsi sebagai panduan saat mencari usus buntu. Dasar dari proses ini terletak pada pertemuan tiga teniae. Lebih sering dari separuh kasus, usus buntu terletak di belakang sekum. Jika usus memiliki perlekatan bebas, maka pelengkapnya terletak bebas di belakangnya, sambil tetap berada di dalam rongga perut. Jika usus terfiksasi, prosesnya terletak di belakangnya, tetapi secara retroperitoneal.
Angin G.J.
Anatomi laparoskopi terapan: rongga perut dan panggul
Suplai darah ke usus besar dilakukan oleh arteri mesenterika superior dan inferior. Cabang-cabang arteri mesenterika superior:
1. Arteri ileokolik- memberikan cabang ke ileum terminal, apendiks, arteri sekum anterior dan posterior, serta arteri asendens, mensuplai bagian awal kolon asendens dan beranastomosis dengan cabang desendens dari arteri kolon kanan.
2. Arteri usus besar kanan– dibagi menjadi cabang desendens dan cabang asendens, masing-masing menyuplai darah ke kolon asendens dan beranastomosis dengan cabang asendens dari arteri ileokolik dan cabang kanan arteri kolon tengah.
3. Arteri usus besar tengah– dibagi menjadi kanan dan cabang kiri, menyuplai darah ke kolon transversum dan beranastomosis dengan arteri kolon kanan dan kiri. Anastomosis antara cabang kiri arteri kolik tengah dan arteri kolik kiri menghubungkan cekungan arteri mesenterika superior dan inferior dan disebut lengkung Riolan.
Cabang-cabang arteri mesenterika inferior:
1. Arteri kolik kiri– terbagi menjadi cabang menaik, yang memasok darah bagian atas kolon desendens dan beranastomosis setinggi fleksura limpa kolon dengan cabang kiri arteri kolik tengah dengan pembentukan lengkung Riolan, dan cabang desendens mensuplai darah ke bagian bawah kolon desendens dan beranastomosis dengan kolon desendens pertama. arteri sigmoid.
2. Arteri sigmoid (2–4) beranastomosis satu sama lain (anastomosis antara arteri sigmoid terakhir dan arteri rektal superior, biasanya tidak terjadi).
3. Arteri rektum superior memasok darah ke bagian bawah sigmoid dan bagian atas rektum. Percabangan arteri rektum superior dan arteri sigmoid terakhir disebut titik kritis Sudeck, karena ligasi arteri rektal superior di bawah cabang ini selama reseksi rektal dapat menyebabkan iskemia dan nekrosis pada bagian bawah kolon sigmoid karena kurangnya anastomosis antara arteri sigmoid terakhir dan rektum superior.
Tempat tidur vena usus besar terbentuk dari vena yang menyertai arteri dengan nama yang sama dan cabang-cabangnya.
Pembuluh vena bergabung membentuk asal usul vena mesenterika superior dan inferior. Di daerah pembentukan vena rektal superior, anak-anak sungainya terhubung dengan anak-anak sungai vena rektal tengah, membentuk anastomosis portocaval intramural.
Drainase limfatik
Drainase limfatik dilakukan ke kelenjar getah bening yang terletak di sepanjang pembuluh darah: apendikular, prececal, cocecal, ileocolic, kolon kanan, tengah, kiri, paracolic, sigmoid, rektum superior, serta mesenterika superior dan inferior. Selain itu, getah bening memasuki kelenjar getah bening yang terletak di jaringan retroperitoneal dekat pankreas dan di sepanjang aorta.
Suplai darah dilakukan oleh cabang dari dua sistem - arteri superior dan inferior (Gbr. 19.39). Yang pertama memberi cabang: 1) a. ileocolica, yang mempersarafi ileum terminal, usus buntu, sekum dan bagian bawah usus asendens
Beras. 19.39. Suplai darah ke usus besar:
1 - A. mesenterika superior; 2 - A. media kolika; 3 - A. kolika dekstra; 4 - sebuah. ileokolika; 5 - sebuah. mesenterika inferior; 6- A. kolika sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- sebuah. rektal superior; 9- A. media rektal; 70 - sebuah. rektal inferior
bekerja; 2) sebuah. colica dextra menyuplai bagian atas kolon asendens, lengkungan hepatik, dan bagian awal kolon transversal; 3) sebuah. colica media lewat di antara lapisan mesenterium kolon transversum dan persarafan sebagian besar usus ini (arteri harus dihindarkan selama operasi yang melibatkan pembedahan mesenterium kolon transversum atau ligamen gastrokolik). Selain itu, ligamen gastrokolik, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian pada mayat dan pengamatan selama operasi pada pasien, hampir selalu menyatu dengan mesenterium kolon transversum, terutama setinggi bagian pilorus lambung. Di zona fusi elemen peritoneum ini terdapat lengkungan arteri, dibentuk oleh cabang-cabang arteri usus besar tengah terletak dua kali lebih sering daripada di luar zona ini. Oleh karena itu, disarankan untuk memulai diseksi ligamen gastrokolik selama operasi pada perut 10-12 cm di sebelah kiri pilorus untuk menghindari kerusakan pada lengkungan arteri kolik tengah.
Cabang berangkat dari arteri mesenterika inferior: 1) a. colica sinistra, mempersarafi bagian kolon transversum, kelengkungan limpa kolon dan kolon desendens; 2) aa. sigmoideae, menuju ke kolon sigmoid; 3) sebuah. rectum superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), menuju ke rektum.
Pembuluh darah yang terdaftar membentuk arcade yang mirip dengan yang ditemukan di usus kecil. Lengkungan yang dibentuk oleh perpaduan cabang-cabang arteri kolik tengah dan kiri melewati antara lapisan mesenterium kolon transversum dan biasanya berbatas tegas (sebelumnya disebut lengkungan Riolan - arcus Riolani). Ini mempersarafi ujung kiri kolon transversum, fleksura limpa kolon dan awal kolon desendens.
Saat mengikat arteri rektum superior (karena operasi pengangkatan arteri dataran tinggi tumor kanker rektum) nutrisi segmen awal rektum mungkin sangat terganggu. Hal ini dimungkinkan karena adanya jaminan penting yang menghubungkan arcade vaskular terakhir kolon sigmoid dengan a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (lihat Gambar 19.39). Pertemuan arteri ini dengan a. haemorrhoidalis siperior disebut “titik kritis” dan diusulkan untuk mengikat arteri rektal di atas titik ini - maka suplai darah ke bagian awal rektum tidak terganggu.
Ada “titik kritis” lainnya di sepanjang pembuluh usus. Ini termasuk, misalnya, batang a. media kolika. Ligasi arteri ini dapat menyebabkan nekrosis pada bagian kanan kolon transversum, karena lengkung arteri a. colica sinistra biasanya tidak dapat mensuplai darah ke bagian usus ini (lihat Gambar 19.39).
Bentuk ekstrim percabangan arteri mesenterika inferior penting dalam pengobatan bedah kanker rektum dataran tinggi, karena dalam kasus ini kolon sigmoid perlu dimobilisasi dengan diseksi mesenterium dan ligasi a. hemoroidalis superior. Yang terakhir ini merupakan cabang terakhir a. mesenterika inferior. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa operasi semacam itu seringkali menyebabkan gangren pada bagian rektum yang tersisa setelah operasi. Intinya adalah ketika arteri rektum superior diikat, nutrisi segmen awal rektum bisa sangat terganggu. Hal ini dimungkinkan karena adanya jaminan penting yang menghubungkan arcade vaskular terakhir kolon sigmoid dengan a. hemoroidalis superior dan disebut a. sigmoidea ima. Pertemuan arteri ini dengan a. haemorrhoidalis superior disebut "titik kritis" dan diusulkan untuk mengikat arteri rektal di atas persimpangannya dengan kolateral yang disebutkan, paling sering terletak di tingkat tanjung.
A. Yu. Sozon-Yaroshevich menunjukkan bahwa dengan bentuk struktur arteri mesenterika inferior yang tersebar, lebih dari satu batang a dapat diamati. haemorrhoidalis superior, dan dua atau tiga batang, dengan a. sigmoidea ima dalam kasus ini hanya terhubung ke salah satu batang arteri rektum superior. Berikut ini ketika mengikat arteri di atas titik kritis Namun dibawah pembelahannya menjadi beberapa batang maka suplai darah ke sebagian rektum akan terganggu.
Berdasarkan hal ini, dan juga dengan mempertimbangkan hal-hal lain (misalnya, kemungkinan tidak adanya arteri mesenterika inferior secara bawaan), A. Yu. Sozon-Yaroshevich mengusulkan pengikatan batang utamanya jika struktur arteri mesenterika inferior longgar. Ia percaya bahwa operasi semacam itu akan memberikan akses darah yang lebih baik ke cabang terminal arteri mesenterika inferior (melalui anastomosis antara cabang arteri mesenterika superior dan inferior, khususnya melalui A. colica sinistra). Usulan A. Yu. Sozon-Yaroshevich berhasil diterapkan selama operasi pada pasien.
Vena menyertai arteri dalam bentuk batang yang tidak berpasangan dan termasuk dalam suatu sistem vena portal, dengan pengecualian vena tengah dan bawah rektum yang berhubungan dengan sistem vena cava inferior.
Kolon dipersarafi oleh cabang pleksus mesenterika superior dan inferior. Dari seluruh bagian usus, zona yang paling sensitif terhadap pengaruh refleks adalah sudut ileocecal dengan apendiks vermiformis.
Kelenjar getah bening, berhubungan dengan usus besar (nodi limfatik mesococoli), terletak di sepanjang arteri yang mempersarafi usus. Mereka dapat dibagi menjadi beberapa simpul: 1) sekum dan usus buntu; 2) titik dua; 3) rektum.
Nodus sekum terletak, sebagaimana telah disebutkan, di sepanjang cabang a. ileocolica dan batangnya. Nodus usus besar, seperti nodus mesenterika, juga tersusun dalam beberapa baris. Nodus utama usus besar terletak : 1) pada batang a. colica media, di mesocolon transversum, di sebelah kelompok pusat node mesenterika; 2) di awal a. colica sinistra dan diatasnya; 3) sepanjang batang arteri mesenterika inferior (lihat Gambar 24.17).
19.8. Tentang beberapa penyimpangan pada struktur dan topografi usus
Pada orang kurus, wanita multipara dan di usia tua, mobilitas duodenum yang signifikan sering diamati (F.I. Walker).
Di antara malformasi usus yang ditemui dalam praktik, tempat pertama ditempati oleh divertikulum Meckeli (divertikulum Meckeli), yang terjadi pada sekitar 2% orang; ini adalah sisa saluran pencernaan (ductus omphaloentericus), yang biasanya tumbuh terlalu besar pada akhir bulan ke-2 kehidupan embrio. Divertikulum adalah penonjolan dinding ileum pada sisi yang berlawanan dengan mesenterium; letaknya rata-rata pada jarak 50 cm dari sekum (kadang lebih dekat, kadang lebih jauh).
Bentuk dan ukuran divertikulum sangat bervariasi. Yang paling umum adalah 3 bentuk divertikulum: 1) bukaan berupa fistula di pusar, 2) dihubungkan ke pusar dengan tali, 3) berupa kantong buta di dinding usus.
Peradangan pada divertikulum (divertikulitis) bisa disalahartikan sebagai radang usus buntu; Divertikulum Meckel sering menjadi penyebab obstruksi usus.
Sedangkan untuk usus besar, perlu dicatat bahwa ada kasus yang jarang terjadi yaitu posisi usus besar menaik di sisi kiri atau posisi usus besar turun di sisi kanan (sinistro dan dextropositio coli). Yang lebih umum adalah jalur miring dari kolon transversum, ketika flexura coli dextra terletak di dekat sekum (yang harus diingat selama operasi usus buntu), dan mesenterium panjang kolon sigmoid, yang lengkungnya memanjang ke bagian kanan kolon. rongga perut (dengan bentuk struktur usus ini, inversi dapat diamati) .
Sekum, bagian awal kolon asendens, dan bagian terminal ileum terkadang memiliki mesenterium yang sama - komune mesenterium ileocaecale, yang dapat menciptakan kondisi untuk volvulus sekum.
Pelebaran kongenital kolon sigmoid (megasigma), yang dikenal sebagai penyakit Hirschsprung, disebabkan oleh penurunan tajam jumlah sel ganglion pleksus Auerbach di kolon distal. Akibatnya, terjadi kontraksi spastik dan penyempitan rektum, yang menyebabkan perluasan tajam sekunder pada kolon sigmoid.
Daftar isi topik "Topografi usus halus. Topografi usus besar.":Menyuplai darah ke jejunum dan ileum cabang arteri mesenterika superior: ah. jejunales, ilei dan ileocolica.
Arteri mesenterika superior , A. mesenterica superior, diameter sekitar 9 mm, memanjang dari aorta perut di bawah sudut lancip di tingkat I vertebra lumbal, 1-2 cm lebih rendah batang seliaka. Mula-mula berjalan secara retroperitoneal di belakang leher pankreas dan vena limpa.
Kemudian keluar dari bawah tepi bawah kelenjar, melintasi pars horizontalis duodeni dari atas ke bawah dan memasuki mesenterium. usus halus. Setelah memasuki mesenterium usus halus, arteri mesenterika superior masuk ke dalamnya dari atas ke bawah dari kiri ke kanan, membentuk tikungan melengkung, mengarah cembung ke kiri.
Di Sini dari arteri mesenterika superior cabang untuk usus halus memanjang ke kiri, aa. jejunales dan ileales. Dari sisi cekung tikungan, cabang kolon asendens dan transversal memanjang ke kanan dan ke atas - a. kolika media dan a. kolika dekstra.
Arteri mesenterika superior berakhir di fossa iliaka kanan dengan cabang terminalnya - a. ileocolica. Vena dengan nama yang sama menyertai arteri, berada di sebelah kanannya. A. ileocolica menyuplai bagian akhir ileum dan bagian awal usus besar.
Lengkungan usus kecil sangat mobile; gelombang peristaltik melewatinya, akibatnya diameter bagian usus yang sama berubah; massa makanan juga mengubah volume lengkung usus pada panjang yang berbeda. Hal ini, pada gilirannya, dapat menyebabkan terganggunya suplai darah ke loop usus individu karena kompresi satu atau beberapa cabang arteri.
Akibatnya, kompensasi mekanisme sirkulasi kolateral, menjaga suplai darah normal ke bagian mana pun dari usus. Mekanisme kerjanya seperti ini: masing-masing arteri usus kecil pada jarak tertentu dari permulaannya (dari 1 hingga 8 cm) terbagi menjadi dua cabang: naik dan turun. Cabang asendens beranastomosis dengan cabang desendens dari arteri di atasnya, dan cabang desendens beranastomosis dengan cabang asendens dari arteri di bawahnya, membentuk lengkungan (arcade) orde pertama.
Mereka meluas ke distal (lebih dekat ke dinding usus) cabang baru, yang, bercabang dua dan terhubung satu sama lain, membentuk arkade orde kedua. Cabang-cabang memanjang dari yang terakhir, membentuk arkade dari ordo ketiga dan lebih tinggi. Biasanya terdapat 3 sampai 5 arcade, yang kalibernya menurun saat mendekati dinding usus. Perlu dicatat bahwa sebagian besar departemen utama Jejunum hanya memiliki arkade tingkat pertama, dan saat mendekati ujung usus halus, struktur arkade vaskular menjadi lebih kompleks dan jumlahnya bertambah.
Baris terakhir arcade arteri 1-3 cm dari dinding usus membentuk semacam pembuluh kontinu, dari mana arteri langsung meluas ke tepi mesenterika usus kecil. Satu pembuluh rekta memasok darah ke area terbatas di usus kecil (Gbr. 8.42). Oleh karena itu, kerusakan pembuluh darah sebesar 3-5 cm atau lebih mengganggu suplai darah di area tersebut.
Cedera dan pecahnya mesenterium di di dalam arcade(pada jarak dari dinding usus), walaupun disertai pendarahan yang lebih hebat karena diameter arteri yang lebih besar, namun bila diikat tidak menyebabkan terganggunya suplai darah usus karena baik. pasokan darah tambahan melalui arcade tetangga.
Arkade bisa adalah mungkin untuk mengisolasi lengkung panjang usus kecil dengan berbagai operasi pada lambung atau kerongkongan. Lingkaran panjang lebih mudah ditarik ke organ yang terletak di lantai atas rongga perut atau bahkan di mediastinum.
Namun, perlu diingat bahwa hal tersebut pun demikian jaringan jaminan yang kuat tidak dapat membantu mengatasi emboli (penyumbatan oleh bekuan darah yang terlepas) pada arteri mesenterika superior. Sering kali, hal ini dengan cepat menimbulkan konsekuensi yang sangat buruk. Dengan penyempitan lumen arteri secara bertahap karena pertumbuhan plak aterosklerotik dan munculnya gejala yang sesuai, ada kemungkinan untuk membantu pasien dengan pemasangan stent atau prostetik pada arteri mesenterika superior.
