МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2
Заведующий кафедрой: профессор
Больной: Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит
Куратор-студент: 4 го курса 7 семестра группы
Руководитель группы
Курация: от до История болезни №: Отметка преподавателя о зачете:
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Ф.И.О.больного:
Возраст: 48 лет
Адрес:
Пол: Женский
Место работы:
Дата поступления:
Метод поступления: экстренное
Дата кураций:
Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит
Операция: Лапараскопическая холицистэктомия. Дренирование
брюшной полости (14.10.2005 в 9:40)
Обезболивание: эндотрахеальный
Группа крови: А(II) Rh+
Исход болезни: улучшение
Трудоспособность: идет восстановление
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
(На момент курации)
Больная жалуется на сильные боли в правом подреберье. По словам больной, боли возникают спонтанно, без видимых причин (редко после еды). Продолжительность болей составляет 0,5 – 2 часа. Помимо этого, больная жалуется также на сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ(Anamnesis morbi )
Считает себя больной в течение 14 часов, когда стали возникать сильные боли в области правого подреберья. Боли проходили иногда самостоятельно и иногда после еды (купировала препаратом мезим и принимала активированный уголь). К врачам не обращалась. Была сильная головная боль, потом пошел пот, и после этого началась, мёрзка, было повышение АД=150/100, температура не беспокоила. Также появилась тошнота, рвота. Ухудшение состояния отмечалось последние 4 часа. Иррадиация боли в сердце и в правую поясничную область.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(Anamnesis vitae )
Общебиографические сведения: родилась в года, в благополучной семье, шестым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенесла простудные заболевание. Была в школе отличником. Семейное положение: замужем 3 детей. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В семье живет 3 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание во время работы регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный (нарушен), физ. культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный, без головных болей.
Условие труда: Из перенесенных заболеваний: хрон. панкреатит, аппендектомия (1981 год), ИБС, ЖКБ. Вредные привычки: нет. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает
Семейный наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: аллергических р-ий отрицает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ(status praesens )
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Походка: ровная
Осанка: прямая
Рост: 165 см.
Вес: 80кг..
Индекс Брокка: 80*100%/165-100=123,07% (сильное телосложение)
Индекс Пинье:165-(80+82)=3 (сильное телосложение)
Индекс Кетле: 80/(1.65)2=29.38 (сильное телосложение)
Тип телосложения: гиперстенический
Температура тела: 36.6
Выражение лица: спокойное
Язык: влажный, обложен белым налетом
Состояние зубов: удовлетворительное
Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.
Форма лица: овальное, глаза не расширены
Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.
Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный (аппендоктомий)
Тип оволосенения: по женскому типу.
Тургор кожи: сохранен, эластичный.
Влажность кожи: сухая.
Ногти: обычной формы(розовый цвет).
Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно.
Отеки: нет.
Лимфоузлы: не увеличены
Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).
Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.
Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.
Гортань: без деформаций и припухлости.
Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична.
Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.
Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.
Эпигастральный угол: острый.
Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.
Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см.
Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
ЧД: 18 за 1 минуту.
Дыхание: средней глубины, ритмичная.
Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.
Пальпация: Эпигастральный угол: острый.
Ребра: целостность не нарушена.
Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.
Болезненность: при ощупывании ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.
Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая:
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
По окологрудинной линии
Верхний край 6 ребра
Не определяется
По срединно – ключичной линии
Не определяется
По передней подмышечной линии
По средней подмышечной линии
По задней подмышечной линии
По лопаточной линии
По околопозвоночной линии
Остистый отросток 11 груд. позвонка
Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:7см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется
По лопаточной линий: 5см. справа и слева
Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.
Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпации в области сердца - болезненность не определяется.
Перкуссия:
Относительной тупости
Абсолютной тупости
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)
Парастернальная линия 3 межреберье
4 межреберье
Поперечник отнсит. туп: 12см.
Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа.
Конфигурация сердца: нормальная. Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения
Число сердечных сокращений – 76
Первый тон нормальной звучности
Второй тон нормальной звучности
Дополнительные тоны не прослушиваются
Шумы: не прослушиваются, шум трения перикарда не прослушивается.
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта.
Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Условные обозначения: 6 – кариозный зуб, 6 – удаленный зуб, 6 – пломбированный зуб, 6 – протезированный зуб.
Осмотр живота.
Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.
Окружность живота 90 см.
Ориентировочная перкуссия живота.
Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота.
Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.
Пальпация желудка и определение его нижней границы:
Методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
Методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.
Малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация живота.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Определение границ абсолютной печёночной тупости.
Методом перкуссии определяется:
верхняя граница
по правой передней подмышечной линии - 7 ребро
по правой среднеключичной линии - 6 ребро
по правой окологрудинной линии - 5 ребро
нижняя граница
по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги
по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги
по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.
размеры печёночной тупости:
по правой передней подмышечной линии - 15 см,
по правой среднеключичной линии - 15 см
по окологрудинной линии - 13 см
по передней срединной линии - 13 см
косой размер (по Курлову) - 9 см
печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.
Перкуссия селезенки.
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:
верхняя - на уровне 9 ребра;
нижняя - на уровне 11 ребра.
передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы.
Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный.
Исследование прямой кишки.
При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости,
сглаживания контуров не отмечается..
Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.
Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.
Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.
Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна (мочеточниковые и реберной позвоночные точки).
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
Осмотр: Тип оволосенения по женскому типу. Голос низкий. Грудные железы без патологических изменений (нет отеков, гиперемий, втяжений…).
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Осмотр и пальпация: Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.
Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение незначительная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект соответствует уровню развития.
Поведение адекватное.
Уравновешена, общительна.
Никаких отклонений не наблюдается
Двигательная сфера: Походка устойчивая,
безболезненная.
Судороги и контрактуры мышц не определяется.
Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные-
сохранены. Патологических (Бабинского и
Россолимо)-отсуствовают.
Экзофтальм и энофтальм отсутствовают.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость,больной себя считает около 14 часов.
Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота.Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
3. Реакция Вассермана
4. ЭКГ в 12 отведениях
5. Рентгеноскопия органов грудной клетки
6. Исследование желудочного содержимого фракционным методом
7. Дуоденальное зондирование
8. Анализ кала (копрологическое, на дисбактериоз, простеишие, бактер.)
9. Диастаз мочи, амилаза крови
10. Реноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографий
11. Ирригоскопия
12. Эзофагоскопия
13. Гастродуоденоскопия с биопсией
14. Ректоромаманоскопия, колоноскопия
15. Биохимия крови
16. Исследование мочи на уробилин и билирубин
17. Исследование кала на стеркобилин
18. Холецистография
19. Радиоизотопное и УЗИ-сканирования печени и селезенки, панкреас
20. Определение класса иммуноглобулинов крови
21. Исследование крови на HbS-антиген
22. КТ органов брюшной полости
23. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)
24. Определение группы крови, резус фактор
Общий анализ крови
Показатели
Данные
135 г/л
123 г/л
Лейкоциты (9.10.2005)
Эритроциты (10.10.2005)
9,0·10 9 /л
8,8·10 9 /л
8,0·10 9 /л
6,3·10 9 /л
4,2·10 12 /л
3,8·10 12 /л
Миелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные нейтрофилы (12.10.2005)
Сегментоядерные нейтрофилы(12.10.2005)
Эозинофилы(12.10.2005)
Базофилы
Лимфоциты(12.10.2005)
Моноциты
Плазматические клетки
19 мм/ч
Анализ мочи.
10.10.2005
Показатели
Данные
Жёлтый
Прозрачность
умеренно
Относительная плотность
неитральная
Отрицательный
Эпителий:
Плоский
3-3-2 в поле зрения
Лейкоциты
2-1 в поле зрения
Ураты 11
Биохимические анализ крови
12.10.2005
Показатели
Данные
Общий белок
70 г/л
Креатинин
61 ммоль/л
Общий билирубин
10,8 мкмоль/л
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ 12.10.2005
ПТИ 12.10.2005
МИКРОРЕАКЦИЯ С КАРДИОЛИПИНОВЫМ АНТИГЕНОМ 12.10.2005
ОТРИЦАТЕЛЬНА
ЭКГ 10.10.2005
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС=75, ЭОС откланена в лево, симптомы гипертрофий миокарда левого желудочка с признаками дистрофий.
СПИРОГРАФИЯ 13.10.2005
Заключение:- Нарушение бронхиальной проходимости не выявлена, без признаков экспираторного сужения дыхательных путей.
ЖЕЛ в пределах нормы.
Состояние аппарата вентиляций в пределах нормы.
ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДОУДЕНОСКОПИЯ 11.10.2005
Пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается полностью. Нагрузочная проба отрицательна. В желудке умеренное количество прозрачно-желтоватой желчи, складки извитые, сочные. Перильстальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая желудка гиперэмирована, умеренно истончена. Привратник округлой формы проходим, слизистая луковицы 12 п.к. усыпана мелкими белесоватым цветным высыпаниями по типу “манной крупы”.
Заключение: Дискенезия желчевыводящих путей. Поверхностный субтрофический гастрит. Эндоскопическая картина панкреатита.
УЗИ Печень: Визуализируется фрагментами через межреберье, повышенная эхогенность.
Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.
Поджелудочная железа: увеличение в области тела до 23 мм., повышена эхогенность, неоднородная.
Почки: Топография и размеры в норме. Уплотнение деформаций стенок ЧЛС. Отток мочи не нарушен. Единичные меткие гиперхромные включения до 1-3 мм.
Селезенка: не увеличена.
Заключение: Эхо признаки острого калькулезного холецистита не исключается? Камень в устье.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость, больной себя считает около 14 часов.
Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования:
Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота. Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны
Инструментальные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:
Заключение специалиста УЗИ: имеющиеся признаки острого калькулёзного холецистита, желчный пузырь увеличен до 100*36мм.,стенка утолщена до 4мм., наличие конкрементов в полости размером до 14 мм. и в устье желчного пузыря. ОЖП не расширен.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.
Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер.
Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево.
Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние.
Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.
Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопических данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения.
Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью:
При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.
Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси.
Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная.
У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:
Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография.
У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.
Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.
У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.
У данной больной наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.
Дифференциальная диагностика между острым аппендецитом и желчнокаменной болезнью.
Характер боли: в эпигастрий, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области,с-мы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о воспаления.
Дифференциальная диагностика между почечной колике и желчнокаменной болезнью.
Характер боли: в пояснице(приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует. Дополнительные обследования: эритроцитурия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах.
Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи.
Нарушение физико-химического баланса состава желчи.
При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, который входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый запас растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится пересыщенной холестерином, и он начинает кристаллизоваться и выпадать в осадок. Литогенность желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в данной желчи к количеству холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина.
Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения её компонентов:
1) увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия)
2) уменьшение концентрации фосфолипидов
3) уменьшение концентрации желчных кислот.
Причины, приводящие к уменьшению поступления желчных кислот в желчь, можно разделить на три группы:
1) Уменьшение синтеза желчных кислот и нарушение механизмов обратной связи, а также механизмов, регулирующих синтез желчных кислот: нарушение функции печени, приём гормональных препаратов (кортикостероиды, оральные контрацептивы и др.), беременность, повышение уровня эстрогенных гормонов, отравления гепатотоксичными ядами.
2) Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (значительные потери желчных кислот происходят при резекции дистального отдела тонкой кишки, заболеваниях тонкой кишки).
3) Дренирование желчных кислот из желчного пузыря, что наблюдается при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании.
Застой желчи
Нарушение координированной работы сфинктеров желчевыводящих путей вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря.
При гипертонических формах дискинезий происходит повышение тонуса сфинктеров. Спазм в общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и в желчном пузыре.
При гипотонических формах дискинезии происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, при этом происходит инфицирование протоков. При дискинезии происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков, что является предрасполагающим фактором для камнеобразования.
Инфекции желчных путей
Существенное значение в процессе кристаллизации холестерина и последующем росте конкрементов имеет состояние слизистой оболочки желчного пузыря, осуществляющей селективный обмен неорганических и органических ионов, а также моторно-эвакуационную функцию, при нарушении которой снижается турбулентность желчетока и создаются условия для задержки кристаллов. В результате воспаления в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном растворе.
Механизмы образования пигментных желчных камней
Пигментные камни могут образовываться при нескольких состояниях:
· При поражении печени из неё выделяется желчь, содержащая пигменты ненормального строения. Последние выпадают в осадок, что случается при циррозе печени.
· При выделении пигментов нормального строения, но в чрезмерном количестве – большем, чем может раствориться в данном объёме желчи.
· При превращении в желчи нормальных экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения, что может происходить под влиянием патологических процессов в желчных путях.
Много неясного остаётся в вопросе о первичности пускового механизма холелитиаза. В последнее время, несмотря на многочисленные подтверждения гипотезы метаболических нарушений желчеобразования, вновь стала подчёркиваться роль местных, внепечёночных факторов литогенеза. Показано, что снижение энзиматозной конверсии холестерина, изменение состава и пула желчных кислот, секреция дефектных везикул из-за недостатка включения в них фосфолипидов являются важными, но не основными причинами развития холелитиаза, поскольку ускорение процессов нуклеации, закономерно проявляется в пузырной, а не в печёночной желчи. Наиболее вероятным фактором повышения деятельности активаторов и угнетения активности ингибиторов нуклеации в пузырной желчи является воспалительный процесс в желчном пузыре и связанные с ним гиперсекреция гликопротеидов и белка, продуктов протеолиза и пероксидации липидов, лейкотриены, а также нарушение обменной функции желчного пузыря.
Судя по экспериментальным данным, при любых способах индукции холелитиаза камнеобразование происходит на фоне указанных морфологических изменений в стенке желчного пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
консервативную терапию включает :
¨ Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения;
¨ Приём холинолитических спазмолитических средств (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгин, Папаверин, Платифиллин);
¨ Средств, регулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, таких как Церукал, Реглан;
¨ Для уменьшения болей применяют болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин, и так далее).
¨ Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно
¨ Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно
¨ Ampicillini - 1.0 ml X 4 раза в день внутримышечно
¨ Vicasoli- 1.0 ml X 3 раза в день внутримышечно
¨ Gastrocepini - 2.0 ml X 2 раза в день внутримышечно
¨ Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 раза в день
¨ Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml
Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5.0 ml
Cocarboxilasae – 150.0 mg
Оперативное
Предоперационный эпикриз:
Бальная поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, эригастрий, сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.
Обследована по данным УЗИ: Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.
Выставлен клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.
В связи с наличием в анамнезе приступов болей в правом подреберье во время приема пищи, наличие признаков хрон. холецистита с целью профилактики возможных осложнений и санаций желчевыводящих путей больной показана оперативное лечение. Планируется лапараскопическая холецистэктомия. Больная на операцию согласна, возможность конверсии предупреждена.
Группа крови: А(II) Rh+ Леч. Врач: Н.Протокол операций №255.
Ф.И.О:Сальманова Альфира Фазаловна.
Возраст: 48 лет. № ист.бол.:22540.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.
Операция: Лапараскопическая холецистоэктомия.Дренирование брюшной полости.
Хирурги: Тимербуллатов М.В., Гарифуллин.
Анестезиолог: О/с: Дата:. Начало операций:9:40 . Продолжительность:25минут.
Под эндотрахеальным обезболиванием после обработки операционного поля, троакарный лапароцентез введен в пупочную область. При помощи инсуфлятора произведен напряженный карбоксиперитонеум. В брюшную полость введен видеолапараскоп и манипуляционные троакары в 4 стандартных точках. При ревизии органов брюшной полости выявлено что печень не увеличен, однородная, желчный пузырь 8*4*4см не увеличен стенка до 4мм.с признаками хронического воспаления. Желчный пузырь выделен из сращений, идентифицированы элементы треугольника Кало, раздельно выделены пузырный проток и артерий сшиты, отсечены. Произведена холецистоэктомия от шейки с коагуляционным гемостазом ложа желчного пузыря. Желчный пузырь эвакуирован из эпигастрального доступа. Подпеченочное пространство санировано и дренировано трубчатым дренажем. Контроль на гемостаз. Швы на рану. Асептическая повязка. Макропрепарат - желчный пузырь содержит конкременты 2,5*10мм., отправлен на гистологическое исследование.
ДНЕВНИК
ДАТА
Состояние больной
Общее состояние относительно удовлетворительное, жалобы на слабость, дыхание везикулярное. Язык суховатый облажен белым налетом, живот мягкий, не вздут безболезненен, диурез не нарушен, стул оформленный.
Больной после операций, состояние соответствует проведенной операций, сознание ясно, жалобы на боли в ране, слабость, диспепсий нет дыхание и гемодинамика удовлетворительна, живот мягкий, не вздут
Больную беспокоят малоинтенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, температура – 36,8°С. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.
Объективно: состояние больной на данный момент средней тяжести. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 78 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина Блюмберга отрицательный.
Куратор – Заликин М.А.
Состояние больной за истекший период улучшилось. Боли больную больше не беспокоят на протяжении последних 2-х дней. Температура – 36,7°С. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено.
Объективно: состояние больной на данный момент удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 80 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Куратор – Заликин М.А.
ПРОГНОЗ
Прогноз для здоровья: выздоровление
Прогноз для жизни: благоприятный.
Прогноз для работы: работоспособна.
ЭПИКРИЗ
Этапный: продолжение лечения в ГКБ №21 в 1 хирургическом отделений.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Диагностика болезней внутренних органов. Том 1. А.Н. Окоров. Минск2001год.
2. Пропедевтика внутренних болезней. В.Х.Василенко. Москва «Медицина» 1983 год.
3. Клинические классификации заболеваний внутренних органов. БГМУ. Уфа 1996 год.
4. Лекарственные средства. М.Д.Машковский. Москва «Медицина» 1986 год.
5. Фармакология. Д.А.Харкевич. Москва 2001 год.
6.Хирургические болезни Кузин М. И. Москва 2000 год
7.Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. Калькулёзный холецистит. – М.: Медицина, 1991. – 320 с.
8.Шапошников А. В. Холецистит. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение. – Издательство Ростовского университета, 1984. – 224 с.
9.Мовчун А. А., Колосс О. Е., Оппель Т. А., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение хронического калькулёзного холецистита и его осложнений. – Хирургия, 1998, №1, с.8 .
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Кафедра общей хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит
Куратор: Климкина Ксения Ивановна
группа №420
Преподаватель: Белов Вадим Владимирович
Челябинск
Паспортные данные
ФИО больного(ой): ХХХ
Пол: Женский
Дата рождения: 07.04.1955, Возраст: 61 год (полных лет)
Место жительства: г.Челябинск
Время: 9:30
Жалобы больного
На момент осмотра жалуется на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, общую слабость.
Аnamnesis morbid
Пациентка впервые остро заболела 7 декабря около 17:00 часов. После употребления жирной пищи появилисьнеприятные ощущения в области эпигастрия, затем боль усилилась и переместилась в область правого подреберья с иррадиацией в поясницу. Принимались обезболивающие(кеторол), боль не прекращалась. Боль сопровождалась тошнотой, общей слабостью. 13 декабря 2016 года пациентка обратилась к участковому врачу-терапевту по поводу усиления болей, и была направлена на УЗИ органов брюшной полости. 13.12.2016 пациентка госпитализирована в I хирургическое отделение с предварительным диагнозом: Желчнокаменная болезнь.
Аnamnesis vitae
Родилась в г.Челябинск 07.04.1955 года.
Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Врожденные патологии отсутствуют. В 10 лет перенесла ветряную оспу. В детстве болела ОРВи, ангиной.
Образование среднее специальное техническое.
С 1977 года работала на заводе-Станкомаш. С 2010 года не работает в сзвязи с уходом на пенсию.
Семейное положение: не замужем, двое детей(здоровых)
Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное,полнценное,разнообразное, преобладает жирная пища.
Наследственность: патологий нет(не помнит)
Кровь, ее составляющие, кровозаменители, плазма не переливалось.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает.
Туберкулез, сифилис,ВИЧ, гепатит(А,B.C.D) отрицает.
Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, беременностей-7, родов-2, медикаментозных абортов-5. Наличие заболеваний женской половой сферы отрицает.
Данные наружного осмотра больного
Положение больной активное, на контакт идет легко, адекватна.
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована во времени и в месте,.
Рост-162 см, Вес-57 кг, ИМТ=21,7
Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор нормальный(соответствует возрасту), отеков, рубцов, пигментных пятен нет.
Видимых опухолей не обнаружено.
Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 1-2 см(норма), тип ее распределения по женскому типу.
Костно-мышечная система: Видимых деформаций и укорочений конечностей не выявлено.
Конфигурации суставов не нарушена, объем активных и пассивных движений полный, болезненности в суставах при движениях нет.
Мышцы развитии хорошо(соответственно возрасту), болезненности и уплотнений в мышцах при пальпации нет, сила мышц на симметричных сегментах конечностей одинаковая.
При осмотре черепа и пальпации его патологий, болей и деформации не выявлено.
Умеренно выражены шейный и поясничный лордозы и грудной кифоз, подвижность позвоночника не ограничена.
Симптомы треножника и Кушелевского 1,2 в норме.
Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, ритмичное, ЧДД=20 в мин.
Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания-смешаныый.
Грудная клетка равномерно участвует в дыхании,симметричная.
Экскурсия грудной клетки=5см.
Пальпация грудной клетки безболезненная, пластичная.
При перкуссии над симметричными участками-ясный легочной звук.
|
Границы по линиям |
правое лёгкое |
левое лёгкое |
|
|
средне-ключичная |
|||
|
передняя подмышечная |
|||
|
средняя подмышечная |
|||
|
задняя подмышечная |
|||
|
лопаточная линия |
|||
|
экскурсия ниж. лёгочного края |
Остистый отросток Th11 |
Остистый отросток Th11 |
При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов ипатологических шумов нет.
Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре деформаций грудной клетки не выявлено. Рубцов в области сердца нет. Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок и другие патологический пульсации не видны.
Систолическое и диастолическое дрожание не выявляются.
При измерении АД по Короткову на обоих руках: 120/75 мм.рт.ст.
Конфигурация сердца правильная, границы тупости сердца в норме.
Тоны сердца ритмичные, ясные. Соотношение тонов во всех точках аскультации правильное. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шутов нет. ЧСС=96 уд/мин.
I и II тоны не изменены.
Пульсация артерий на всех точках хорошо выражена, симметричная, ритмичная. Дефицита пульса нет. Пульсация дуги аорты отсутствует, пульсация брюшной аорты слабая. При пальпации артерий их стенка эластичная, без уплотнений.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и обычного напряжения.
Вены шеи умеренно выражены. Венный пульс не выражен. Набухание вен отсутствует. Яремные вены в вертикальном положении не видны, в горизонтальном- нормально выражены.
Вены нижних конечностей умеренно выражены, Имеется варикозное расширение вен. Отеков, болезненности и уплотнений по ходу вен нет.
Симптом Хоманса отсутствует.
Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта розового цвета без повреждений и высыпаний. Зубы здоровы. Десны розового цвета кровоизлияний нет. Язык обложен желто-белым налетом, влажный. Сосочки языка выражены обычно.
Глотание прохождение пищи и жидкости по пищеводу свободные.
Живот не увеличен в размерах, правильной формы, асимметрии нет. Подкожные вены не расширены. В акте дыхания обе половины участвуют симметрично. Пупок втянут, кожа живота обычного цвета.
При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Патологического напряжения мышц брюшного пресса нет. Опухоли и грыжи не выявлены.
Симптомы: Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Симптомы: Кера положительный.
При глубокой пальпации:
Сигмовидная кишка определяется в виде безболезненного, неурчащего, плотноватого, гладкого и подвижного цилиндра толщиной 2-3 см.
Слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урачащего цилиндра диаметром 4 см.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки - диаметром 4 см, неурачащие,гладкие цилиндры.
Поперечно-ободочная- на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде косорасположенного цилиндра диаметром 3-4 см.
Нижняя граница желудка - на 3 см выше пупка в виде эластического, мягкого, безболезненного валика по обе стороны от позвоночника.
При аускультации определяется небольшое количество перистальтических шумов.
Перкуторные размеры печени- 10см*9см*8см. Пропальпировать нижний край печени не удалось.
Область расположения желчного пузыря умеренно болезненна, пальпируется гладкое, грушевидной формы образование размерами 3*4см.
Перкуторные размеры селезенки: 7см*5см.Край ее не пальпируется. Область пальпации безболезненна.
Мочевыделительная система: При осмотре области почек рубцов, выбуханий и деформаций не выявлено.
Правая и левая почки не пальпируются в положениях стоя и лежа на спине. Область почек при пальпации и поколачивании безболезненна.
При осмотре и пальпации области мочевого пузыря патологий не выявлено.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 5 раз в день. Цвет мочи-желтыйй, моча прозрачная, без примесей.
Кроветворная система: Размеры селезенки: длинник-7 см, поперечник - 5см. Край ее не пальпируетссся, область пальпации безболезненна.
Эндокринная система: Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, без высыпаний и пигментации. Тургор в норме.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно по женскому типу. Вторичный половые признаки соответствуют женщине.
Щитовидная железа не пальпируется.
Глазные симптомы Грефе, Мебиуса Штельвага и Мари отрицательные.
Неврологический статус: Сознание ясное, больной легко идет на контакт, ориентирован в себе и в окружающей обстановке. Зрачковые рефлексы в норме.
Настроение спокойное, речь нормальная, без запинаний и замедлений.
Обоняние и осязание в норме.
Зрение- гиперметропия (+2,0 на оба глаза)
Предварительный диагноз
Обоснование диагноза
На основании:
Жалоб: умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость,тошнота.
Анамнеза: впервые остро заболела после приема жирной пищи, появление болей сначала в области эпигастрия потом переход в правое подреберье с иррадиацией в поясницу.
Объективного обследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера.
Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.
План обследования:
|
1.Клинические лабораторные исследования |
ОАМ, ОАК, Коагулограмма |
|
|
2. Биохимические исследования |
Анализ крови биохимический(АЛТ, АСТ, Амилаза, Мочевина, общий билирубин) |
|
|
3. Исследования на специфические хронические инфекции |
HbsAg, Антитела к HbsAg, Антитела к HCV. RW. ВИЧ, бледной трепонеме. |
|
|
4. Лучевые исследования |
||
|
5. Функциональные исследования |
Теормометрия утром и вечером, Измерение АД утром и вечером, Измерение ЧСС утром и вечером |
|
|
6. Инструментальные исследования |
УЗИ брюшной полости и почек |
|
Результаты дополнительных методов исследования (из истории болезни)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимические показатели крови
Коагулограмма:
Вес фибрина-25,0г/л
Фибриноген-5,55г/л
РФМК-24,0мг/л
Этаноловый тест-отр
Группа крови: I(o) резус - принадлежность: Rh(+)
Нbs Ag: Отрицательный Антитела к Hbs Ag: не обнаружены,
Антитела к HCV: нет, ВИЧ: нет,
Антитела к бледной трепонеме: Нет, RW:не обнаружены.
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости(13.12.2016): УЗ-признаки острого калькулезного холецистита. Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.
ЭКГ(13.12.2016): Синусовая тахикардия с ЧСС=98 уд/мин. ЭОС горизонтальная. Признаки перегрузки правого предсердия.
Рентгенография грудной клетки: Легочные поля без затенений.
Динамика функциональных показателей
|
Сутки госпитализации |
|||||
|
Температура |
|||||
|
мм рт. ст. |
|||||
|
уд. в минуту |
|||||
Дифференциальный диагноз
Острый холецистит требует дифференцирования с острым панкреатитом и раком печени.
|
Симптомы |
Острый калькулезный холецистит |
Рак печени |
Острый панкреатит |
|
|
Характер болей |
В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье, поясницу. |
На ранних стадиях отсутствует боль. В поздних стадиях: Боли в правом подреберье, сильные, тупые. |
Боли в правой подрёберной области Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации). |
|
|
Прочие жалобы |
Тошнота, рвота,общая слабость |
Общая слабость,похудание |
Диспептические симптомы |
|
|
Желчнокаменная болезнь |
||||
|
Объективное обследование |
Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно |
Болезненность и напряжение мышц в правой подреберье. Гепатомегалия, либо опухолевый узел или плотный бугристый нижний край печени. Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта. |
При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы. |
|
|
Дополнительное обследование |
УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови |
Лапароскопия с биопсией. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево |
Гипопротеинемия и диспротеинемия |
Клинический диагноз
На основании:
Жалоб:умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость, тошнота
Анамнеза: впервые остро заболело после приема жиной пищи. Сначала боли в области эпигастрия,позже в правом подреберье с иррадиацией в поясницу.
Объективного исследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера, нет симптомов раздражения брюшины, язык обложен желто-белым налетом.
Данных УЗИ: УЗ-признаки острого калькулезного холецистита(увеличение желчного пузыря, неравномерное утолщение стенок). Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.
Термометрии: при поступлении в первые сутки субфебрильная температура.
Данных общего клинического обследования: ОАК(воспаление)
Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.
Осложнения: отсутствуют
Хирургическое лечение:
Показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, холецистэктомия является единственным способом лечения острого холецистита.
У данной больной планируется холецистэктомия, с дренированием холедоха, противопоказаний нет.
Местное лечение: до оперативного вмешательства (или вместо оперативного лечения):
Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения
Лекарственная терапия
|
Фарм. группа |
Препарат |
Кратность введения |
Обоснование назначения |
|||
|
1 р/день в/в |
Противовоспалительный и обезболивающий эффекты |
|||||
|
Цефалоспорин |
Цефтриаксон |
2 р/день в/в |
Для борьбы с воспалением в желчном пузыре |
|||
|
Миотропный спазмолитик |
Дротаверин NaCL 0.9%-1000ml |
2р/день в/в |
||||
|
Миотропный спазмолитик |
Спазмалгон |
в/в 1р/день |
Снятие спазма мышечного слоя желчного пузыря |
Дневник курации
Жалобы на момент осмотра: общая слабость, тошнота, дискомфорт в области правого подреберья.
Объективный статус: Состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, на контакт идет легко, адекватна, настроение нормальное.Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые. Пульс 50 уд/мин. Ад=120/75 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное без хрипов. Тоны сердца ритмичные. Язык с желто-белым налетом. При поверхностной пальпации живота-болезненность в области правого подреберья.Симптом Кера положительный.
Лечение: В связи с назначенной операцией(холецистэктомия) Сибазон 2мг(анксиолитический препарат) для оказания седативно-снотворного, противосудорожного действия. Куратор: Климкина К.И.
Этиопатогенез
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи - билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции эти компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1-2 мм до 3-5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.
Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях - желчные пути. Выделяют три основные причины их образования:
1. застой желчи в пузыре,
2. нарушение обмена веществ,
3. воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пересыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.
В связи с длительным, хотя и не резко выраженным, застоем желчи в пузыре, она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
Особенности этиологии и патогенеза при остром холецистите.
Каменный холецистит возникает примерно у ј больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный холецистит встречается редко, наблюдается только у 5-10% больных острым холециститом.
Основные причины развития острого холецистита:
1. нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом),
2. растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки,
3. микрофлора в просвете пузыря.
В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем - с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крове, реже - лимфогенным и гематогенным путем.
У большинства больных хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.
Особенности этиологии и патогенеза при бескаменном холецистите.
Острый бескаменный холецестит возникает в связи с проникновением инфекции в желчный пузырь со сниженной эвакуаторной способностью. Застой желчи способствует развитию инфекции. Определенное значение в развитии воспаления пузыря придают рефлюксу панкреатического сока в желчные пути и желчный пузырь, повреждающему действию его на слизистую оболочку желчного пузыря.
Таким образом, в развитии желчнокаменной болезни играют роль местные и общие факторы.
Общие факторы:
1. различные нарушения обмена веществ
а. липоидного,
б. белкового,
в. пигментного,
г. минерального,
2. особенности питания,
3. особенности образа жизни, связанные с профессией человека (работа без физического мускульного напряжения).
Местные факторы:
1. нарушение деятельности желчного пузыря
а. моторной,
б. эвакуаторной,
в. резорбтивной,
2. застой желчи,
3. воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках,
а. лямблии,
б. описторхоз,
в. аскариды.
Больная 61 год находится в I хирургическом отделении ОКБ№2 с 13.12.16 c диагнозом: желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Поступила в больницу сразу после УЗИ органов брюшной полости по назначению участкового врача-терапевта. Жалобы: Общая слабость, боли в правом подреберье с иррадиацией в поясницу,тошнота. Впервые острые боли появились после употребления жирной пищи. При поступлении были проведены исследования: УЗИ органов брюшной полости, ОАК, ОАМ,биохимический анализ крови, коагулограмма. При этом было выявлено:воспалительные изменения в анализе крови (повышение лейкоцитов), по данным УЗИ- признаки острого калькулезного холецистита(неравномерное увеличение стенок желчного пузыря, увеличение пузыря в размерах), субфебрильная температура. На основании этих данных был поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась лекарственная терапия для достижения эффекта снижения воспаления желчного пузыря и обезболивания.
Назначена холецистэктомия (15.12.16)
желчнокаменный болезнь калькулезный холецистит
Список литературы
1. И.М. Шапошник, Л.А.Эктова: “Пропедевтика внутренних болезней” часть 1
2. C.С. Ануфриев, В.В. Белов: “Хирургические болезни”
3. М.И. Кузин: “Хирургические болезни”
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.
история болезни , добавлен 12.10.2011
Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.
история болезни , добавлен 25.01.2011
Клинический диагноз - желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Состояние больного при поступлении, история заболевания. Результаты лабораторных исследований, обоснование диагноза, лечение. Подготовка к плановой операции – холецистэктомии.
история болезни , добавлен 11.06.2009
Жалобы больной при поступлении в стационар, осмотр органов и систем. Данные рентгенологических и лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Этиология и патогенез желчно-каменной болезни.
история болезни , добавлен 09.09.2012
Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Ориентировочная поверхностная пальпация. Клинический диагноз хронического калькулёзного холецистита. Плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диффузный атрофический гастрит.
история болезни , добавлен 30.01.2011
Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.
история болезни , добавлен 28.10.2009
Жалобы пациента при поступлении в больницу, анамнез жизни и заболевания. Исследование отдельных частей тела и внутренних органов. План обследования больного. Постановка клинического диагноза на основе проведенных исследований - желчнокаменная болезнь.
история болезни , добавлен 11.05.2015
На основании жалоб больного на интенсивные постоянные тупые боли в верхних отделах живота и данных анамнеза, объективного осмотра, физикального и лабораторных исследований установление диагноза острого калькулезного холецистита. Назначение лечения.
история болезни , добавлен 20.11.2015
Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.
история болезни , добавлен 11.09.2013
Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.
Определение состояния больного при поступлении и на момент курации. История заболевания желчнокаменной болезнью и послеоперационной вентральной грыжей. Особенности проведения холецистэктомии из мини-доступа и аллопластики передней брюшной стенки.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования " Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию "
Кафедра факультетской хирургии и онкологии
История болезни
Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа
Хамбахадов Ризван Докуахович
Саратов, 2011 год
Ф.И.О. больного: ***
Пол: жен. Возраст: 58 лет
Профессия: младший воспитатель. Образование: среднее полное
Адрес: г. Саратов, ул. Мира, дом №20
Место работы: Детский сад №132 МДОК
Дата поступления: 20.10.11г.
Дата выписки: 31.10.11г.
Дата операции: 24.10.11г.
Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа.
Осложнения: не выявлено
Наименование операции: Холецистэктомия из мини-доступа. Аллопластика передней брюшной стенки.
При поступлении
Больная жалуется на интенсивные боли режущего характера в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, правое надплечье, усиливающиеся при дыхании, кашле, перемене положения тела и после приема пищи, длящиеся около двух часов, сопровождающиеся тошнотой, головокружением, общей слабостью. Также беспокоит выпячивание в области п/о рубца после грыжесечения, которое появляется в вертикальном положении больной.
На момент курации
Умеренная болезненность в правом подреберье, иррадиирующая в эпигастральную область, тошнота после приема пищи, чувство горечи во рту. Наличие выпячивания в области п/о рубца после грыжесечения, которое появляется в вертикальном положении больной и уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления.
История заболевания
(ANAMNESIS MORBI)
Больной себя считает с 13.10.11г., когда начали беспокоить боли в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, правое надплечье. Боли интенсивные, приступообразные, режущего характера, сопровождались тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Больная заболевание связывает с погрешностью в диете. Самостоятельно не лечилась. Ранее неоднократно беспокоили подобные приступы боли, при УЗИ были обнаружены конкременты в желчном пузыре. Обратилась к врачу поликлиники №16, 20.10.11г. была госпитализирована в ЭХО кб им. С. Р. Миротворцева для обследования и лечения.
История жизни
(ANAMNESIS VITAE)
Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила школу, техникум. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, 3-4р/д. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания в детстве - простудные: корь, краснуха. Оперативные вмешательства: 1972г - аппендэктомия, 1980г - Кесарево сечение, 1983г - грыжесечение.
Гинекологический анамнез: 7 беременностей, три аборта после первых родов, 2 после вторых. Роды нормальные. Гепатиты, венерические заболевания, туберкулез, психические заболевания отрицает. Травм и переломов не было. В контакте с инфекционными больными не состояла, за пределы города не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. Артериальная гипертония. Ожирение IIа степени. Наследственность по данным заболеваниям не отягощена.
Состояние в настоящее время
(STATUS PRAESENS UNIVERSALIS)
Рост 171 см, вес 95 кг, ИМТ 32,48. Температура 36,6. Состояние относительно удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, поведение адекватное, выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное, тучность. Кожные покровы бледно- розовые, сухие, без патологических высыпаний, эластичность снижена. Изменение трофики кожи ног: сухость, гиперкератоз. Ногти утолщены, физиологический цвет изменен. Искривления позвоночника нет, отеков нет. Жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Атрофические пигментные пятна, гипергидроз отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Суставы обычной формы, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Состояние по органам и функциональным системам
Сердечно - сосудистая система
Жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы не предъявляет. Область сердца и крупных сосудов без визуальных изменений. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Он локализованный, высокий, умеренной силы, интенсивности. Расширенной венозной сети на груди и животе нет. При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая - по правому краю грудины;
верхняя - третье межреберье;
левая совпадает с верхушечным толчком;
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - по левому краю грудины
верхняя - 4 ребро
левая - на 1см кнутри от левой границы относительной тупости.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.
Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых артерий удовлетворительная; бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий снижена. Пульсация дорзальных артерий умеренно снижена. Пульс синхронный, нормального наполнения, по форме обычный, ритмичный, средний по величине. Патологическая пульсация отсутствует. Перемежающей хромоты нет. Пульс 76 уд/мин D=S. АД 140 и 90 мм. рт. ст.
Органы дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Грудная клетка симметрична. Переднезадний размер приближен к боковому. Ключицы расположены симметрично. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Угол Людовига выражен значительно. Вдавления в грудине нет. Надчревный угол равен 90?. Ход ребер приближен к горизонтальному. Межреберные промежутки узкие. Позвоночник прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично. Форма грудной клетки гиперстеническая. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Голос чистый. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 17 в минуту, средней глубины.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры нет.
При сравнительной перкуссии над всеми полями ясный легочный звук.
При топографической перкуссии верхние границы легких над ключицей 4,0 см справа и слева, сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см справа и слева.
Нижние границы легких:
|
Место перкуссии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
|
Linea parasternalis Linea medioclavicularis Linea axillaris anterior Linea axillaris media Linea axillaris posterior Linea scapularis Linea paravertebralis |
5 межреберье |
Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края:
При аускультации над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, в области бифуркации трахеи. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки.
Селезенка
При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания (за счет увеличения этого органа) не отмечено. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.
Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя -- на IX ребре, нижняя - на XI (ширина притупления - 5 см), края селезенки по Х ребру: задний лопаточной линии, передний по передней подмышечной (длина притупления - 7 см).
Мочевыделительная система
Субъективно: мочеиспускание свободное, безболезненное 4 раза в день. Диурез адекватный. Моча соломенно-жёлтого цвета.
При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря изменений не выявлено. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется.
При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении лежа и стоя почки не пальпируются. Мочеточниковые точки (верхняя и нижняя), почечные (реберно-позвоночная, реберно-поясничная) безболезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен.
Перкуторно над мочевым пузырем выявляется тимпанический звук.
Эндокринная система
Гипофиз, гипоталамус: гигантизм, нанизм не выявлены. Черты лица без особенностей. Деформация скелета отсутствует. Щитовидная железа без патологии. Лимфоузлы шеи без особенностей. Глазные симптомы не определяются. Тремор тела и пальцев вытянутых рук отсутствует. Паращитовидные железы: мышечная гипотония, гипертония, повышение возбудимости нервно-мышечного аппарата отсутствует. Симптомы Хвастека, Труссо отрицательны. Деформации костей нет. Надпочечниковые железы: распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Матронизм отсутствует. Телосложение без особенностей. Кожа чистая. Половые железы: телосложение гиперстеническое. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Грудные железы без особенностей. Сахарный диабет II типа в анамнезе.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное. Больная ориентирована во времени, месте и личности. Интеллект соответствует полученному образованию. Отношение к болезни адекватное. Нарушений вкуса, обоняния, слуха нет. Нистагма нет. Зрачки симметричные, правильной круглой формы. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Устойчива в позе Ромберга. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Место проявления болезни
(STATUS LOCALIS)
При осмотре губы розовые, слизистая оболочка ротовой полости не изменена, чистая, влажная. Десны розового цвета, не кровоточат. Язык влажный, обложен налётом. Глотание свободное, безболезненное. Задняя стенка глотки не изменена. Миндалины не увеличены. Налетов нет. Живот при осмотре не увеличен симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует. Кожа живота чистая. Живот обычной окраски, имеются окрепшие п/о рубцы после Кесарева сечения, грыжесечения, аппендэктомии.
При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При поверхностной ориентировочной пальпации в области п/о рубца в нижней трети брюшной стенки имеется дефект апоневроза 1,5*2см, через которое выходит грыжевое выпячивание, свободно вправляемое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Пупочное и паховое кольца не расширены. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову- Стражеско определяется:
Сигмовидная кишка локализуется в левой подвздошной области, безболезненная, поверхность гладкая, ровная, умеренно подвижная, диаметром 1см. Урчание отсутствует.
Слепая кишка локализуется в правой подвздошной области, диаметром 1,5см, безболезненная, умеренно подвижная, гладкая, ровная. Отмечается урчание.
Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1см выше пупочного кольца, безболезненная, диаметром 2 см, поверхность ровная, гладкая, урчание отсутствует.
Восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Большая кривизна желудка без изменений, привратник не пальпируется.
Перкуторно определяется тимпанический звук. Притуплений в отлогих местах нет.
При аускультации выслушивается перистальтика. Стул нерегулярный, оформленный, 1 раз в 2-3 дня. Акт дефекации свободный, безболезненный.
Per rectum: ампула прямой кишки свободна, тонус сфинктера прямой кишки сохранен. Патологические образования на высоте пальца не определяются.
Печень и желчный пузырь
Субъективно: умеренная болезненность в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область, тошнота после приема пищи, чувство горечи во рту.
Видимого увеличения печени и желчного пузыря нет. Пульсация печени отсутствует.
Пальпация печени затруднена вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки.
Перкуторно по Курлову определяются следующие границы печени:
верхняя граница - по правой срединно-ключичной линии - 6 ребро;
нижняя - по краю правой реберной дуги; нижняя граница по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок;
по левой рёберной дуге - на уровне левой парастернальной линии (хрящ 7 ребра).
Перкуторные размеры печени по Курлову:
При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки и резкой болезненности в области проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси, Мерфи положительны справа. Симптом Курвуазье отрицательный.
Данные лабораторных и специальных исследований
1. Биохимический анализ крови от 20.10.11 г.
Мочевина - 5,0 ммоль/л
Креатинин - 78 ммоль/л
Общий белок - 77,5 г/л
Холестерин - 6 ммоль/л
Билирубин общий - 23,6 мкмоль/л
АсТ - 32,5 ед/л
АлТ - 29,1 ед/л
Альфа-амилаза - 37 ед/л
2. Общий анализ крови от 20.10.11 г.
Эритроциты - 4,0х10 12 /л
Гемоглобин - 120 г/л
Цветовой показатель - 0,91
Лейкоциты - 14,9х10 9 /л
Базофилы - 0
Эозинофилы - 4%
Палочкоядерные - 5%
Сегментоядерные - 75%
Моноциты - 6%
Лимфоциты - 13%
СОЭ - 58 мм/час
4. Общий анализ мочи от 20.10.11 г.
Цвет желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1021
Белок - 0,03 г/л
Сахар - отрицательно
Ацетон - отрицательно
Эпителий - сплошь в п/з
Лейкоциты - 10-17 в п/з
Эритроциты - 4-7 в п/з
Соли - ураты сплошь
5. УЗИ от 20.10.11 г.
Печень ЦР - 12,2 см, эхогенность повышена, диффузно неоднородна. Желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен 10,0 * 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые 15 и 30 мм камни, холедох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.
Заключение: УЗИ - картина острого калькулёзного холецистита. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.
6. Рентгеноскопия от 20.10.11 г - в норме.
7. ФГДС: Хронический атрофический гастрит. Острые эрозии антрального отдела желудка.
Сводка патологических симптомов
больной желчнокаменный грыжа аллопластика
Анализ клинической картины
|
СИМПТОМЫ |
СИНДРОМЫ |
|
|
Боль в правом подреберье; Зависимость боли от приема (жареной, жирной) пищи; Иррадиация боли в правую лопатку и плечо; Коликообразный характер боли с переходом в постоянный; Длительность боли более 2 часов; При пальпации в правом подреберье напряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке проекции желчного пузыря |
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ |
|
|
Тошнота после приема пищи; Рвота с примесью желчи; Чувство тяжести в желудке после еды; Снижение аппетита Задержка стула. |
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ |
|
|
Приступы желчной колики в настоящем и прошлом; Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера; Конкремент желчного пузыря на УЗИ. |
КАЛЬКУЛЕЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ |
|
|
Болезненность при пальпации области желчного пузыря; Увеличение желчного пузыря; Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера; Увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря, ее неоднородность, гипоэхогенный ободок; СОЭ 58мм/ч. |
ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ |
Заключение: По характеру имеющихся симптомов и синдромов можно сделать вывод о поражении желчевыводящих путей, которое носит воспалительный характер. Вероятно, воспаление возникло на фоне имеющегося конкремента в желчном пузыре, который мог затруднить отток желчи или повредить слизистую оболочку пузыря, что могло способствовать внедрению инфекции в стенку желчного пузыря.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз у данной больной проводим с острым аппендицитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, злокачественной опухолью печеночного изгиба ободочной кишки, правосторонней почечной коликой, правосторонней нижнедолевой пневмонией.
Острый аппендицит. На основании жалоб больной на интенсивные, режущие боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, с типичной локализацией червеобразного отростка, можно предположить, что у больной острый аппендицит. Но следует учитывать, что при остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи. Так же в пользу калькулёзного холецистита говорит и тот факт, что у больной боли возникают после приема жареной пищи, продолжительностью 2 часа и более.
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально-диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро-дуоденальной области. Значительные данные для диагноза дает рентгенологическое исследование.
Правосторонняя почечная колика. На основании жалоб больной на периодические чувства слабоинтенсивной, тупой, распирающей боли в правом подреберье, на диспепсические явления и рвоту можно предположить правостороннюю почечную колику. Однако, у пациентки отрицательный симптом Пастернацкого и положительный симптом Мерфи, не наблюдалось изменений в моче (гематурия, отхождение конкремента) и беспокойного поведения (в отличие от больного с почечной коликой, которые мечутся в постели, пациентка напротив, старается занять неподвижное положение), что характерно для приступа почечной колики.
Исходя из этого, можно сказать, что диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.
- Злокачественная опухоль печеночного изгиба ободочной кишки.
На основании характера бо ли (тупые), локализации (справа от средней линии), наличия диспепсических расстройств (тошноты, потеря аппетита) можно предположить у данной пациентки токсико-анемическую форму опухоли печеночного изгиба ободочной кишки. Но для данного заболевания также характерны анемия, субфебрильная температура тела, чередование запоров и поносов, триада Вирхова (снижение аппетита, потеря массы тела, упадок сил). У данной больной показатели красной крови и температура тела в норме, поносы ее не беспокоят, больная не отмечает потери массы тела и упадка сил, что свидетельствует в пользу желчнокаменной болезни.
Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Наша больная предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, уровень лейкоцитов повышен до 14,9х10 9 /л, следовательно, у нее можно предположить наличие правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако для пневмонии также характерны кашель, жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, притупление перкуторного звука. У больной дыхание везикулярное, кашля и хрипов нет, перкуторно - легочный звук, следовательно, данное предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.
Наличие следующих данных позволяет сделать диагностическое предположение в пользу острого калькулезного холецистита:
Наличие в клинической картине заболевания характерного болевого синдрома (приступообразные, интенсивные боли в правом подреберье) в сочетании с диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота желчью, горький вкус во рту, задержка стула)
Особенности течения заболевания: в развитии заболевания играют роль генетическая предрасположенность, принадлежность к женскому полу, нерациональное питание, нарушение обмена веществ (ожирение); возникновение приступа желчной колики после погрешности в диете (прием жирной пищи)
Объективных признаков вовлечения в воспалительный процесс желчного пузыря: положительные пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера
Инструментальных данных (УЗИ): наличие конкрементов в желчном пузыре, утолщение стенки желчного пузыря
Окончательный диагноз
Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Послеоперационная (рецидивная) вентральная грыжа.
Осложнения: не выявлено
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, стадия декомпенсации обменных процессов. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл., риск IV. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Хронический атрофический гастрит. Острые эрозии антрального отдела желудка. Ожирение IIа степени.
ДИАГНОЗ: Острый калькулезный холецистит поставлен на основании:
ЖАЛОБ - интенсивные режущие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и в эпигастральную область, возникшие после приема жирной пищи, продолжительностью более 2 часов, сопровождающиеся ознобом, тошнотой и однократной рвотой, не приносящей облегчения, задержкой стула.
ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ- внезапное начало после приема жирной, жаренной пищи, сопровождающееся приступообразными болями в правом подреберье, иррадиирующими в правую лопатку и в эпигастральную область. Длительность болевого приступа более 2 часов, в дальнейшем боли приобрели постоянный интенсивный характер, сопровождалась тошнотой и однократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Безуспешность спазмолитической терапии.
ДАННЫХ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - язык влажный, обложен налетом, живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, не вздут.
При осмотре область правого подреберья не изменена.
При пальпации живот мягкий, болезненный, напряженный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется, отмечается резкая болезненность в проекции желчного пузыря, наибольшая среди органов брюшной полости. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - положительные.
ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ-
УЗИ от 26.10.2011.
Желчный пузырь: Размеры 70 * 40мм. Форма овальная. Стенка 5 мм., не однородная, гипоэхогенный ободок. Конкремент 30 мм в области шейки. Холедох не расширен 5 мм.
Общий анализ крови от 24.10.2011: СОЭ 58 мм/ч.
Этиология и патогенез
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и /или билирубина, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре.
ЖКБ является полиэтиологическим заболеванием, в её развитии играют роль:
Генетическая предрасположенность
Возраст старше 40-50 лет
Принадлежность к женскому полу (гормональные факторы)
Нерациональное питание (несбалансированное, с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным)
Инфекционные заболевания билиарного тракта и желчного пузыря
Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме.
Болезни дистального отдела тонкого кишечника
Хронический гемолиз
Изменение физико-химических свойств желчи
Стаз желчи
Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией.
Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития.
Паренхиматозные заболевания печени.
Прием некоторых лекарственных препаратов
Желчные камни - это кристаллические структуры. Образующиеся при слипании нормальных и аномальных компонентов желчи. Выделяют три основные виды камней: холестериновые, пигментные и смешанные (очень редко встречаются чисто кальциевые камни). Наиболее часто встречаются холестериновые и смешанные камни - до 80%, на долю пигментных приходится около 20 %. Холестериновые и смешанные камни содержат более 70% моногидрата холестерина, примесь солей кальция, билирубина, желчных кислот, гликопротеины, жирные кислоты, фосфолипиды. Пигментные камни состоят из билирубината кальция и небольшого количества (до 10%) холестерина.
Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита:
1) концепция метаболических нарушений;
2) воспалительная концепция.
На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита - печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно-воспалительный (воспалительная концепция).
Согласно концепции метаболических нарушений (теория Ашоффа), основной механизм образования желчных камней связан со снижением холатохолестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холатохолестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холатохолестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней.
Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности - белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи (теория Шаде). Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции (теория Наунина). Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus. Другой причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчнокаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями. Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря (спазм и тромбоз сосудов). От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.
В настоящее время принято выделять три стадии ЖКБ:
стадия - физико-химическая. Она характеризуется высоким содержанием холестерина в желчи, снижением в ней желчных кислот и фосфолипидов. При исследовании желчи выявляют нарушение её мицелярных свойств и обнаруживают "хлопья" и кристаллы холестерина. Протекает бессимптомно в течение ряда лет
стадия - латентная (бессимптомное камненосительство). Физико-химические изменения желчи остаются литогенными и отмечается образование камней. На этой стадии может происходить повреждение слизистой оболочки желчного пузыря, воспаление, сгущение и застой желчи, нарушение печеночной циркуляции желчных кислот. Большинство камней располагаются на дне желчного пузыря.
стадия - клиническая, характеризуется развитием калькулезного холецистита. Клинические проявления на этой стадии определяются размером камней, их локализацией, степенью повреждения стенки желчного пузыря, интенсивностью воспалительного процесса.
По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует
У данной больной нарушено соотношение компонентов желчи (преобладание холестерина), а также есть нарушение строения желчного пузыря (перегиб), что могло привести к застою желчи. К тому же у больной есть факторы риска - избыточная масса тела, пожилой возраст, женский пол, работа без физического мускульного напряжения. Фон: сахарный диабет.
Первый приступ болей возник после погрешности в диете. Вероятно, произошло нарушение оттока желчи (из-за блокады конкрементом). Также могло произойти инфицирование желчи и воспаление стенок желчного пузыря.
Клиническое течение заболевания
Осложнения в его течении
Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).
Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80--90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского--Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10--12 * 10 9/л).
Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются придыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина--Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 * 10 9 / л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете -- гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.
Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.
При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче -- протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).
Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе метода лечения.
В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может возникать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных процедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.
Осложнения калькулезного холецистита: холедохолитиаз, рубцовые изменения терминального отдела желчного протока, развитие внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря.
Все больные острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выраженное анальгезирующее действие препаратов может, значительно уменьшив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (перитонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т.п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фиксируют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болезни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой отмечают через каждые 3--4 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оценивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалительного процесса.
Медикаментозное лечение
Режим стационарный.
Спазмолитики миотропного действия.
Sol.Spasmalini 5.0
D.S в/м 2 раза в день.
Антибактериальная терапия для купирования воспалительного процесса
Sol. Natrii chloridi 0.9% -100ml.
в/в капельно 2 раза в сутки.
Коррекция водно-электролитного баланса
Sol. Glucosae 5%-400ml.
Sol. Kalii Chloridi 4%-20ml.
Sol. Magnii sulfatis 25%-10
Sol. Insulini 4 ED
в/в капельно 2 раза в сутки
Коррекция патологических состояний в ССС.
Селективные В- адреноблокаторы (антиангинальное действие, снижение сократимости миокарда, снижение потребности миокарда в кислороде)
Tab. Atenololi 0.05 № 30.
Блокаторы Са- каналов (антиангинальное действие, расширение периферических артериол, уменьшение ОПСС, антигипертензивное действие).
Tab.Amlodipini 0,005№60
D.S. по? таблетки 2 раза в сутки
Антиагреганты (предотвращение образования тромбов).
Tab.Trombo-ACC 0.5 №50
D.S. по 1 табл. 1 раз в сутки.
Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазом, обтурационной желтухой. В течение первых 24-72 часов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении
При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков - холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.
1.ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении желчно- каменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов.
Преимущества:
Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов.
Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства - небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков.
При холецистэктомии под лапароскопическим контролем видимость области вмешательства, как правило, лучше даже по сравнению с операцией из большого лапаротомического разреза, особенно в отношении пузырного протока и одноименной артерии.
При лапароскопической операции возможен нетравматичный осмотр, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза. При обнаружении сопутствующих заболеваний (хронический аппендицит, небольшие кисты яичников и др.) после завершения основного вмешательства может быть осуществлена и вторая операция.
Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.
Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.
Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1-4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.
Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.
Показания:
хронический калькулезный холецистит;
полипы и холестероз желчного пузыря;
острый холецистит (в первые 2-3 сутки от начала заболевания);
хронический бескаменный холецистит;
бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).
Противопоказания:
выраженные легочно-сердечные нарушения;
нарушения свертывающей системы крови;
поздние сроки беременности;
злокачественное поражение желчного пузыря;
перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедохостомия, холедоходуоденостомия.
2.ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Удаление желчного пузыря.
Показания: Хронический калькулезный и бескаменный холецистит в случае неэффективности консервативного лечения. Гангрена и прободение желчного пузыря.
Оперативные доступы:
Разрез Кохера (параллельно реберному краю).
Разрез по Федорову (ниже мечевидного отростка, по срединной линии, затем параллельно правой реберной дуге).
Разрез по Рио-Бранко (угловой разрез).
Разрез Курвуазье (вдоль реберной дуги).
Трансректальный минидоступ длиной 4 см.
Удаление пузыря от шейки
Выделяют пузырный проток, пересекают его, затем выделяют и пересекают пузырную артерию, захватывают пузырь за шейку, делают разрез серозного покрова пузыря, выделяют весь пузырь, его ложе закрывают брюшиной, взятой со стенки пузыря. Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе. В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).
Удаление от дна
Сначала выделяют желчный пузырь, затем осуществляются приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока). Технически проще.
Недостаток- попадание мелких камней из полости пузыря в протоки, возможность вытекания гнойного содержимого в холедох. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.
Опасность обеих операций заключается в возможности повреждения печеночной артерии или ее ветвей.
Из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов, атипичного расположения ветвей печеночной артерии может быть затруднена ориентировка в ране.
Холецистэктомия при наличии показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией).В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.
3.ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
Наложение свища желчного пузыря.
Показания: Хронический калькулезный и бескаменный холецистит в случае неэффективности консервативного лечения. Гангрена и прободение желчного пузыря. При органопатологии других систем, тяжелой форме холецистита.
Цель операции: создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из желчного пузыря.
Вскрытие желчного пузыря и вшивание дна пузыря в переднюю брюшную стенку. Смысл операции в том, что камни удаляются, но если состояние больного не позволяет произвести удаление желчного пузыря, то его подшивают к краям брюшины. У больного образуется желчный свищ, который может потом закрыться. После удаления камней пузырь промывают и дренируют. В дальнейшем, когда состояние больного улучшится, возможно, удаление желчного пузыря.
4.ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ
вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.
5.ХОЛЕДОХОТОМИЯ, ХОЛЕДОХОСТОМИЯ
Вскрытие общего желчного протока и наложение свища.
Показания:
В ходе холецистэктомии, если у больного до операции была желтуха и предполагается наличие камней в общем желчном протоке, при холангите, препятствующему поступлению желчи в 12 п/к;для ревизии желчных протоков путем их зондирования; дренирование.
Самостоятельная операция, с целью удаления камней
Выяснение устранимых (камень, отек), неустранимых (опухоль, стриктуры) препятствий.
Предварительное условие операции рентгенологическое исследование желчных путей.
Холедохотомия - операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах для отведения инфицированного содержимого протоков наружу. Различают три вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную. После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.
6. ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОСТОМИЯ
Наложение соустья между желчным пузырем и 12п/к., применяют в качестве паллиативной операции при непроходимости общего желчного протока, с целью создания оттока желчи. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток надо отметить возможность попадания дуоденального содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке желчи это не сопровождается опасными последствиями.
Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.
Показания к операции
частые тяжелые приступы печеночной колики,
наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища,
опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью,
наличие мелких камней пузыря, которые могут закупоривать желчный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит,
оперативному лечению подлежат больные, которые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между приступами,
флегмонозная и гангренозная формы калькулезного холецистита.
водянка и эмпиема желчного пузыря.
Подобные документы
Клинический диагноз - желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Состояние больного при поступлении, история заболевания. Результаты лабораторных исследований, обоснование диагноза, лечение. Подготовка к плановой операции – холецистэктомии.
история болезни , добавлен 11.06.2009
Паспортные данные и основные жалобы при поступлении на лечение. История жизни больного, состояние в момент обследования. Данные лабораторных исследований. Постановление предварительного диагноза "Послеоперационная вентральная грыжа", протокол операции.
история болезни , добавлен 07.01.2013
Исследование истории заболевания и жизни пациента, состояния нервной, эндокринной, сердечнососудистой и мочевыделительной систем. Характеристика патологических симптомов, клинической картины, этиологии и патогенеза послеоперационной вентральной грыжи.
история болезни , добавлен 20.03.2012
Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.
история болезни , добавлен 28.10.2009
Диагностирование послеоперационной вентральной грыжи. Жалобы пациента: безболезненное грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца при натуживании, кашле и стоя. Удаление послеоперационной грыжи в анамнезе. Тактика врача общей практики.
презентация , добавлен 15.04.2015
Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.
история болезни , добавлен 12.10.2011
Жалобы при поступлении больного. Определение болезненности участков. Диагностика острого калькулезного холецистита. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение калькулезного холецистита. Профилактика острого холецистита.
история болезни , добавлен 14.06.2012
Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).
реферат , добавлен 11.02.2015
Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Ориентировочная поверхностная пальпация. Клинический диагноз хронического калькулёзного холецистита. Плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диффузный атрофический гастрит.
история болезни , добавлен 30.01.2011
Жалобы больной при поступлении в стационар, осмотр органов и систем. Данные рентгенологических и лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Этиология и патогенез желчно-каменной болезни.
Желчнокаменная болезнь известна с глубокой древности. Желчные камни использовались для гадания и в качестве украшений. Великий врач древности Гален(Cl. Galenus) обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 г. Gentile da Foligno в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил в шейке желчного пузыря большой зеленый камень. Во второй половине ХV века знаменитый флорентийский врач Antonio Benevieni -при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех. В 1546 г. Везалий (Andrea Vesalius) сообщил об обнаружении камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин.
Развитие анатомии в XVI - XVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и описывались многими авторами.
Холедохолитиаз , насколько нам удалось установить, впервые был описан нюрнбергским врачом V. Coiter в 1573 г. Французский врач J. Fernel (1574) описал клиническую картину желчнокаменной болезни и установил связь ее с желтухой. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято С. Galeati (1746).
Отдельные находки, мысли и высказывания о желчнокаменной болезни , содержавшиеся в трудах различных авторов XVI - XVIII веков, были суммированы и развиты Альбрехтом Галлером (А. Haller) в его знаменитых трудах "Opuscula pathologica" (1755) и "Elementa physiologiae corporis humani" (1757 - 1766). А. Haller показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. Все желчные камни он разделил на два класса: 1) большие яйцеобразные, часто одиночные камни, состоящие из "безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится, и способно гореть", и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые часто находят не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, распространенная в настоящее время упрощенная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные была обоснована еще А. Haller. Ему же принадлежит заслуга применения статистических методов в изучении желчнокаменной болезни. Проведя в Геттингене 230 патологоанатомических исследований, он нашел желчные камни у 13 больных. А. Haller подчеркнул необходимость дальнейшего изучения клиники и лечения желчнокаменной болезни.
Через 2 года после опубликования "Opuscula pathologica" появилась первая монография, целиком посвященная клинике и лечению желчнокаменной болезни, - "A treatise on biliary concretions" (London, 1757). Автором ее был английский врач Т. Сое. Она дала толчок многочисленным исследованиям состава желчных камней и методов их растворения.
Одной из первых таких работ была диссертация (1775) врача из Йены В. Conradi. Подвергнув микроскопическому и химическому исследованию 150 желчных камней, извлеченных из желчного пузыря женщины, умершей в возрасте 20 лет, он обнаружил, что камни состоят из продолговатых белых кристаллов. В процессе исследования было установлено, что камни легче всего растворять в кипящем винном спирте.
В эти же годы были опубликованы работы французского исследователя Poulletier de lа Salle, который обнаружил в желчных камнях "похожую на соль субстанцию", представленную тонкими серебристыми пластинками. Так в желчных камнях был открыт холестерин. В дальнейшем кристаллы "воскоподобного" вещества в желчных камнях находили Vicq d"Azyr (1779), Н. Delius (1782), А. Fourcroy (1789) и ряд других исследователей в Германии и Франции. Таким образом, холестерин был обнаружен в желчных камнях задолго до опубликования в 1814 г. работы М. - Е. Chevreul, которому отдельные авторы приписывают честь его открытия. Заслугой М. - Е. Chevreul является детальное исследование химических свойств холестерина. Им же было предложено само название "холестерин" (от греческих слов "холе" - желчь и "стереос" - плотный, твердый).
В 1824 г. холестерин был выделен также из желчи независимо друг от друга М.-Е. Chevreul и L. Gmelin. В середине XIX века появились теории происхождения желчных камней. С самого начала при всем многообразии взглядов различных авторов можно выделить два основных направления. Сторонники одного из них причину возникновения желчнокаменной болезни видели в ненормальном состоянии печени, которая продуцирует патологически измененную желчь, что и приводит к выпадению в осадок ее плотных составных частей. Представители другого направления считали причиной заболевания патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основателем первого из названных направлений является английский врач J. Thudichum, предположивший, что зачатки камней образуются вследствие сгущения патологически измененной желчи еще во внутрипеченочных желчных ходах.
В это же время появились работы Cl. Bernard, оказавшие огромное влияние на развитие знаний по физиологии и патологии печени. Его исследования углеводного обмена, открытие гликогена в печени, сама концепция о печени как "центральной химической лаборатории организма" полностью перевернули существовавшие в то время представления о ее функции. Cl. Bernard не занимался изучением желчных камней и желчнокаменной болезни, но, несомненно, под влиянием его идей в 1882 г. Ch. Bouchard выдвинул теорию о нарушении обмена веществ как причине этого заболевания. Высказанные J. Thudichum и Ch. Bouchard мнения получили дальнейшее развитие в работах J. Boisen (1900), А. Chauffard (1922), T. Rovsing (1923).
Вторая группа теорий, рассматривающая патологические изменения в желчном пузыре как причину возникновения желчных камней, связана с появлением книги "Mikrogeologie" (Berlin, 1856), автором которой был М. Helmsbach. По его мнению, "катар" слизистой оболочки желчного пузыря приводит к слущиванию эпителия и образованию комочков слизи, на которых в результате застоя желчи выпадают плотные составные ее части.
На значение воспалительных изменений и инфекции в патогенезе желчнокаменной болезни указывал в знаменитых клинических лекциях (1887 - 1888) С. П. Боткин: "... Является мысль о существовании, может быть, пяти-шести видов этих микроорганизмов, жизнь которых дает в результате такие химические соединения, которые превращают вещества, находящиеся в желчи в растворимом виде, в нерастворимые, выпадающие и отлагающиеся затем с известной правильностью, дающие рисунок камню". Позже В. Naunyn (1892), основываясь на достижениях микробиологии того времени, подробно изучил роль инфекции в возникновении воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, которые приводят к образованию желчных камней.
Клиническая картина желчнокаменной болезни и накопившийся к тому времени опыт ее лечения нашли отражение в трудах J. Cruveillier, С. П. Боткина и других выдающихся клиницистов XIX века. В начале ХХ века появились фундаментальные работы L. Aschoff и его учеников. Кроме детального изучения структуры желчных камней, сопоставив полученные данные с клиническими, основываясь на большом числе наблюдений, L. Aschoff разработал теорию нарушения обмена веществ как причины возникновения холелитиаза. Им же была выдвинута концепция "застойного желчного пузыря". Позже теории камнеобразования были обобщены в работе П. К. Березкина (1931), ученика С. П. Федорова. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни стали систематически проводить во второй половине XIX века, после разработки методов асептики и антисептики. Однако отдельные смелые для своего времени попытки оперативных вмешательств на желчном пузыре предпринимались и раньше. Первое упоминание о хирургическом вмешательстве по поводу абсцесса печени, насколько нам удалось установить, содержатся в работе Цельса (первая половина I века н.-.э.), который произвел его вскрытие . Не исключена возможность, что абсцесс явился осложнением желчнокаменной болезни.
Мало известно (по крайней мере в отечественной литературе мы не нашли упоминаний об этом), что основатель экспериментальной физики Галилео Галилей способствовал также проведению первого оперативного вмешательства на желчном пузыре в эксперименте. Сагредо, один из персонажей "Диалогов" Галилея, высказывает следующую мысль: для того чтобы понять функцию и значение того или иного органа для организма, например желчного пузыря или селезенки, следует удалить его и посмотреть, какие изменения при этом наступят. Произведения Галилео Галилея побудили флорентийского врача G. Zambeccari произвести в эксперименте на собаке холецистэктомию. О. Zambeccari доказал, что желчь вырабатывается не желчным пузырем, как утверждали в то время некоторые анатомы, а печенью. О результатах этих исследований он сообщил в 1680 г. Позже холецистэктомии в эксперименте выполнял Herlin (1767).
В клинике первая операция на желчном пузыре осуществлена J.-Ь. Petit в 1735 г. Он рекомендовал проводить холецистостомию двухмоментно, добиваясь вначале сращения желчного пузыря с брюшной стенкой.
Первая одномоментная холецистостомия с удалением камней была выполнена J. Bobbs в 1867 г. При лапаротомии, проведенной по поводу предполагаемой опухоли, он обнаружил наполненный камнями желчный пузырь, вскрыл его и удалил камни.
В 1881 г. W. Halsted ночью провел холецистотомию своей матери. Удалив камни из желчного пузыря, он на 2 года продлил ей жизнь.
Однако датой, положившей начало хирургии желчного пузыря, следует все же считать 1882 г., когда С. Langenbuch осуществил первую холецистэктомию.
В России первую холецистотомию провел Е. В. Павлов в 1884 г., а холецистостомию - Н. В. Склифосовский в 1890 г. Н. Д. Монастырский первый в России в 1887 г осуществил холецистоэнтеростомию. Первую холецистэкмию выполнил в 1889 г. Ю. Ф. Косинский. Позднее холецистэктомию выполняли В. Маклаковский (1890), А. Р. Вернер (1893), А. Ф. Каблуков (1895), А. А. Троянов (1986), П. И. Дьяконов (1898) и др.
Огромный вклад в развитие хирургии желчного пузыря и желчных путей внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов, а за рубежом Н. Kehr, W. Мауо, Th. Kocher и ряд других хирургов.
