Në frëngjisht, fjala "pPop" do të thotë "topuzë" ose "rammer". sharruar frakturat quajme te gjitha frakturat qe prekin me shume siperfaqen artikulare distale tibia. Me një thyerje të njëkohshme të fibulës dhe një frakturë të skajit të pasmë të tibisë (trekëndëshi i Volkmann-it), dëmtimi nuk klasifikohet si frakturë schmon.

Mekanizmi lëndimet

Një frakturë zakonisht ndodh kur bie nga një lartësi e madhe ose në aksidente transporti. Këta mekanizma mund të shkaktojnë frakturat tibiale kockat direkt mbi kyçin e këmbës.

Diagnostifikimi

Shenjat klinike të një frakture janë dhimbje, ënjtje dhe pamundësi për të ecur. Diferencimi dhe klasifikimi i saktë i një frakture është i mundur vetëm me ekzaminim me rreze x, ndonjëherë vetëm gjatë operacionet. Vlerësimi klinik i indeve të buta, qarkullimit periferik dhe dëmtimeve nervore është i rëndësishëm.

Frakturat e shtypjes vërehen shpesh te pacientët me lëndime të shumëfishta, kështu që duhet të mbahet mend se një frakturë e shtyllës mund të shoqërohet me lëndime të tjera në zinxhirin e fuqisë së metatarsusit - shtyllës kurrizore. Kombet që janë në vetëdije e kanë të tillë dëmtimi duhet të përjashtohet klinikisht, dhe në raste të dyshimta ose në pacientët me ndërgjegje të dëmtuar - radiografikisht. Pamjet anteroposteriore dhe anësore lejojnë përcaktimin e saktë të karakterit frakturë.

Tomografia e kompjuterizuar ofron informacionin më të diferencuar, por nuk kërkohet për diagnozën parësore, të paktën si një ekzaminim rutinë. Ai siguron udhëzime të sakta përpara rindërtimit të vonë dhe lejon një vlerësim të saktë të restaurimit të arritur.

Nëse dyshohet për dëmtim të enëve, kryhet ekografia Doppler ose angiografia. Diagnostifikimi intraoperativ mund të zbulojë pozicionin, madhësinë dhe thellësinë e ngjeshjes së mundshme të sipërfaqes artikulare të shtyllës, dëmtimin e kërcit bisht. Vëmendje duhet t'i kushtohet mundësisë së dëmtimit të ligamentit, thyerjes së kyçit të këmbës dhe kufizimit dhe kalueshmërisë së tunelit tarsal.

Tipike shoqëruese dëmtimi janë dëmtimi indet e buta, nervat dhe enët e gjakut. Thyerjet e shtyllës mund të shoqërohen me thyerje të bishtit dhe kalkaneusit. Rrezet X shpesh zbulojnë të pazbuluara më parë dëmtimi kërci i bishtit. Nëse fraktura ka ndodhur si rezultat i rënies nga një lartësi e madhe ose në një aksident trafiku, atëherë një ekzaminim me rreze X është i nevojshëm për të përjashtuar dëmtimin e gjoksit dhe barkut. gjoks dhe ekografia e organeve të barkut.

Klasifikimet

Në përputhje me klasifikimin AO, frakturat e segmentit distal të tibisë dhe fibulës ndahen në 3 lloje: periartikular (A), intra-artikular jo të plotë (B), intra-artikular i plotë (Fig. 15.1):

A - frakturë ekstra-artikulare:

A, - frakturë periartikulare, e thjeshtë;

A2- frakturë periartikulare me fragment në formë pyke;

A, - një frakturë periartikulare është komplekse.

B - intra-artikular jo i plotë frakturë:

B, - frakturë jo e plotë intra-artikulare, ndarje e pastër;

B2 - frakturë e paplotë intra-artikulare, ndarje me presion;

B, - frakturë jo e plotë intra-artikulare, e grimcuar me presion.

C ~ Frakturë e plotë intra-artikulare:

C, - frakturë e plotë intra-artikulare, artikulare e thjeshtë, metafizike e thjeshtë;

Frakturë e plotë intra-artikulare, frakturë artikulare, metafizeale e copëtuar;

C, - intra-artikular i plotë frakturë, artikulare ""■" unazore.

Qëllimi trajtimiështë restaurimi anatomik artikulare sipërfaqe, e qëndrueshme fiksimi frakturë. Uh Prioritet kanë dëmtimet jetësore të organeve të barkut, por edhe në këto situata nuk duhen lënë pa trajtimi deformime të mëdha. Këmba duhet të rregullohet përafërsisht përgjatë boshtit dhe të mbahet në këtë pozicion me një splint suvaje ose me llambë pneumatike.

Nëse osteosinteza për disa arsye është kundërindikuar, pastaj pas përfundimit operacionet sipas indikacioneve jetike, zbatohet përkohësisht një sistem tërheqës ose një aparat i jashtëm fiksimi. Për të rënda dëmtimi Preferohet aparati i indeve të buta.

Për shkak të zakonisht shoqëruese lëndimiënjtje të konsiderueshme të indeve të buta, është e papërshtatshme të përpiqemi për rivendosjen e saktë të gjatësisë, pasi tërheqja e indeve të buta edematoze çon në çrregullime të mëtejshme të qarkullimit të gjakut.

Në fazën e parë të trajtimit, boshti dhe gjatësia duhet të restaurohen mjaftueshëm për të çliruar indin e butë të fragmenteve; Në asnjë rrethanë nuk duhet t'i nënshtrohen ngarkesave të panevojshme tërheqëse. Ndonjëherë mund të jetë edhe e nevojshme të lehtësohet lëkura e fryrë dhe e tendosur me një prerje gjatësore pas malleolit ​​të brendshëm. Defekti i zbrazët që rezulton mbulohet menjëherë me lëkurë artificiale. Kështu, nga të gjitha aktivitetet primare prioritet duhet t'i jepet ruajtjes së indeve të buta dhe jo rindërtimit të përbashkët.

Terapia konservative indikohet për frakturat e grimcuara pa zhvendosje ose thyerje saktësisht të reduktuara Koha e imobilizimit të pjesës së poshtme të këmbës në gips është 7-8 javë dhe në gjysmën e dytë mund të aplikohet gips me thembër për të mundësuar ecjen.

Metoda klasike e tërheqjes calcaneus nuk siguron imobilizim të besueshëm në zonën e lëndimit dhe ekspozon indet e buta ndaj tensionit. Poetikisht -

Kjo teknikë nuk indikohet për lëndime të rënda të indeve të buta. Në një situatë të tillë, një aparat i thjeshtë kornizë duhet të aplikohet sa më shpejt që të jetë e mundur, ndoshta menjëherë pas përfundimit të masave urgjente shpëtimtare.

Fazat e mëposhtme do të jenë baza e vazhdueshme e rindërtimit kirurgjik të nyjeve:

1. Osteojinteza e fibulës.

2. Rimëkëmbja artikulare sipërfaqja e tibisë.

3. Zëvendësim sfungjer kockë defekt.

4. Osteosinteza e tibisë.

Planifikimi dhe teknika e fazave individuale të operacionit duhet të jenë në përputhje me gjendjen e indeve të buta. Për osteosintezën e fibulës kockat përdoret një qasje kirurgjikale, 0.5 cm dorsale në skajin e pasmë të fibulës (Fig. 15.2).

Në mënyrë që të hapet ngjitja e syndesmozës së përparme në tibinë nga kjo qasje, atëherë

Ekziston një "Tibertine c1e shabari", indet e buta të barkut janë plotësisht të ndara nga periosteumi i fibulës dhe sindezmoza e përparme me një përplasje të gjerë është e mundur pa ndërhyrje në fragmente të përbashkët pa sipërfaqe të tibisë. Në një situatë të tillë, një pajisje e jashtme duhet të aplikohet shtesë në anën mediale. fiksimi. Faza e parë e rindërtimit të sipërfaqes artikulare tibiale kockat - ky është restaurimi i fragmentit të pasmë (trekëndëshi i Volkmann) dhe i një fragmenti të skajit anësor, për të cilin kryhen qasje kirurgjikale anësore dhe posteromediale.

Para se të vendosni nëse do të afroheni artikulare sipërfaqe tibiale kockat direkt përmes prerjes ventrale, gjendja e indeve të buta duhet të vlerësohet sërish me kujdes. Nëse aksesi i drejtpërdrejtë nuk është i mundur, kyçi i kyçit të këmbës duhet të imobilizohet me një pajisje fiksimi të jashtëm.

Nëse lëndimet e indeve të buta lejojnë aksesin e drejtpërdrejtë, atëherë kryhet një diseksion i lëkurës, 0,5 cm anësor nga buza e përparme e tibisë në qafën e bishtit. kockat. Duhet të depërtohet në thellësi përgjatë skajit anësor të t. Kordoni neurovaskular që kalon mobilizohet tërësisht pa shkëputur strukturat individuale, kapet me një lak dhe mbahet anash. Segmenti ventral medial dhe shpesh i izoluar zvogëlohet i fundit, pas së cilës sipërfaqja artikulare e rindërtuar mbahet në vend me një ose dy tela Kirschner.

Meqenëse gjatë restaurimit të saktë të një defekti kortikal, qasja në defektin e kockës sfungjer është e mbyllur, kockë Duke përdorur pincën Luer, bëhet një dritare me përmasa 10x10 mm dhe përmes saj mbushet defekti i kockës sfungjerore. Për shkak të situatës së indeve të buta dhe qarkullimit zakonisht të dobët të fragmenteve përreth, duhet të përdoren autograftet.

Nëse kocka është thyer në disa fragmente, atëherë përdorim i përkohshëm operacionet një shpërqendrues midis kalkaneusit dhe tibisë së ruajtur lehtëson restaurimin e butë të boshtit dhe gjatësisë pa shkatërrim shtesë të fragmenteve individuale. Kur zgjidhni fondet fiksimi fokusohet në gjendjen e indeve të buta dhe llojin e frakturës (Fig. 15.3).

Pllaka me gjethe panje, falë kokës së saj të madhe, mundëson stabilizimin e të gjithë mediave

fragmente pital dhe medio-intrale, dhe me ndihmën e vidhave të veçanta mund të stabilizohet!! fragmente të vogla (Fig. 15.4). Dëmtimi i shpeshtë i lidhur i indeve të buta nuk lejon përdorimin e një implanti kaq të gjerë.

Në këtë situatë është më mirë të kufizohet osteosinteza vida. Nëse është e mundur, mbështetja duhet të sigurohet duke përdorur një aparat të shkurtër të shufrës së jashtme. fiksimi. Në mënyrë tipike, konsolidimi frakturat dhe implantimi i fannslanta sfungjer ndodh brenda 8 javësh.

Trajtimi pasues

Me konservatore trajtimi frakturat distal nga- ■1С1a Nyja e këmbës së poshtme është e imobilizuar për 6-10 javë. Pasi ënjtja të qetësohet, zakonisht në fund të javës së parë, mund të aplikohet një gips rrethore në pjesën e poshtme të këmbës, e cila pas gjysmës së periudhës së imobilizimit mund të zëvendësohet me një fashë që lejon ecjen.

Pas trajtimit kirurgjik, përshkruhen qetësues kundër dhimbjeve dhe antibiotikë. Koha e konsolidimit varet nga forma e thyerjes. Frakturat e thjeshta të grimcuara shërohen brenda 6-8 javësh. Pas rindërtimit të gjerë artikulare sipërfaqe, veçanërisht pas transplantimit autospongjik, konsolidimi është i mundur vetëm pas 12-16 javësh.

Pas osteosinteza Në tibinë distale, implantet janë të vendosura direkt nën lëkurë, kështu që ato zakonisht duhet të hiqen pas konsolidimit të frakturës.

Komplikimet

Pas operacionet Mund të shfaqen komplikime të tilla si nekroza e indeve të buta, infeksioni dhe reduktimi i pamjaftueshëm. Në rast të nekrozës së thellë të indeve të buta, është e nevojshme të merret një vendim sa më shpejt që të jetë e mundur për t'i mbuluar ato me një përplasje të lirë të lëkurës. Kur një plagë infektohet, procesi mund të përfshijë jo vetëm kockat, por edhe kyçin e këmbës të përbashkët, e cila në lidhje me këtë duhet të shqyrtohet -

Chn Nëse zhvendosja këndore ndodh në periudhën e vonë, mund të kërkohet osteotomia korrigjuese.

Parashikim

Prognoza varet nga lëndimet primare të indeve të buta dhe kyçeve, si dhe nga planifikimi i kujdesshëm dhe teknika e duhur operacionet. Pas dëmtimit të rëndë të sipërfaqes artikulare, artroza post-traumatike vërehet në 50% të rasteve, me më të thjeshta. dëmtimi prognoza është shumë më e favorshme, numri i artrozave regjistrohet në 10-15% të rasteve.

Si me lëndimet artikulacionet e tjera, ka mospërputhje të konsiderueshme midis manifestimeve radiologjike dhe subjektive.

pankratev_a Lugansk

4 5 0 Kapitulli 10. Frakturat intra- dhe periartikulare të ekstremiteteve të poshtme

Oriz. 10-10. Lëvizja e kondilit femoral prapa në lidhje me pllajën tibiale. A dhe B - pozicionet ekstreme të patelës, D - drejtimi i lëvizjes, R dhe d - distancat nga qendra e rrotullimit në sipërfaqen e përparme të kondilit, O - vendi i lidhjes së ligamentit patellar.

ligament kolateral i jashtëm, i cili çon në paqëndrueshmëri të rëndë anësore në nyjen e gjurit. Trajtimi konservativ në këto raste nuk ka efekt.

Teknika e funksionimit

Ndihet fragmenti i grisur dhe fibula dhe bëhet një prerje e vogël nga fragmenti në të tretën e sipërme të këtij të fundit. Një grep me një dhëmb përdoret për të ulur fragmentin e grisur të kokës së fibulës dhe fiksimin e tij me vidë dhe rondele, duke e forcuar gjithashtu me një qepje teli intrakockor. Shpesh fragmenti është i vogël, kështu që vetëm një qepje intrakockore përdoret për të rregulluar ligamentin anësor.

E njëjta gjë bëhet edhe për frakturat e avulsionit të tuberozitetit tibial dhe ligamentit kolateral të brendshëm, të cilat janë jashtëzakonisht të rralla. Shkëputja e eminencës interkondilare trajtohet në mënyrë konservative me imobilizim allçie.

Frakturat intra-artikulare të zhvendosura të metafizës së sipërme të tibisë janë një tregues për osteosintezën. Prerje

pankratev_a Lugansk

kryhet nën hendekun e nyjës së gjurit nga brenda ose jashtë. Fragmentet fiksohen me një pllakë AO në formë T ose L ose një pllakë kondilar të veçantë LC-DCP. Në pacientët e sëmurë rëndë me fraktura polisegmentale kemi përdorur sistemin LISS minimalisht invaziv.

Frakturat intra-artikulare si pjesë e politraumës kanë një natyrë komplekse multi-fragmentuese. Frakturat e izoluara të kondilit janë mjaft të rralla (10-12%). Frakturat e izoluara të kondilarëve mund të fiksohen me dy vida të kanuluara me kanula nën kontrollin e intensifikuesit të imazhit në mënyrë të mbyllur. Gjymtyra shtrihet në një tavolinë ortopedike, nyjës së gjurit i jepet një pozicion varus kur kondili i jashtëm është i thyer dhe kondili i brendshëm është valgus. Kondili rreshtohet duke përdorur një fëndyell dhe fiksohet në mënyrë perkutane me dy tela, të cilët zëvendësohen me vida të kanalizuara. Operacioni kryhet brenda 10-14 ditësh nga momenti i dëmtimit në një datë të mëvonshme, kondilat krahasohen dhe fiksohen hapur me vida;

Frakturat e tipit VZ dhe C përbëjnë shumicën e rasteve të traumave me energji të lartë dhe janë një tregues i drejtpërdrejtë për trajtimin kirurgjik, pa të cilin është e pamundur të rivendoset mbështetja e gjymtyrës dhe funksioni i nyjës së gjurit në shumicën e rasteve.

Në shumicën e rasteve, ne përdorëm akses të drejtpërdrejtë nga ana e jashtme ose e brendshme e ligamentit patellar, varësisht se cili kondili i tibisë ishte më i shkatërruar. Fillonte nga e treta e mesme e patellës dhe vazhdonte distalisht deri në kufijtë dhe nga e treta e sipërme tibia. Ata ekspozuan fragmentet e kondilit dhe u hapën gjuri-nyje, ekzaminoi meniskun dhe e ngriti me ashensor. Kërcimet e meniskut janë zakonisht shumë të rralla. Gjuri ishte i përkulur mesatarisht dhe sipërfaqja artikulare u rindërtua nën kontrollin e syrit dhe gishtit të kirurgut (në seksionet e pasme). Fragmentet u fiksuan përkohësisht me gjilpëra thurjeje. Nga lidhësit, më i përshtatshëm dhe shumë efektiv është një pllakë kondilar e veçantë, e bërë për të majtën dhe kemba e djathte. Pllaka është e siguruar me vida mbyllëse për të siguruar qëndrueshmëri këndore. Në mungesë të tij, një rezultat plotësisht i kënaqshëm mund të merret duke përdorur pllaka në formë T dhe L (Fig. 10-11).

Këtu është një vëzhgim.

Pacienti 3., 58 vjeç, më 14 maj 2003, mbeti i plagosur në një aksident automobilistik dhe u dërgua në NIISP me emrin. N.V. Sklifosovsky. Ajo mori fraktura të shumta dypalëshe të 16 brinjëve me hemotoraks në anën e majtë, një frakturë "shpërthyer" e L1M,

pankratev_a Lugansk

4 5 2 Kapitulli 10. Frakturat intra- dhe periartikulare të ekstremiteteve të poshtme

Oriz. 10-11. Metoda të ndryshme të osteosintezës së frakturave të kondilit të brendshëm dhe të jashtëm të tibisë:

A - osteosinteza me vida të një frakture të thjeshtë të kondilit anësor;

b - e njëjta, osteosinteza me shartimin e kockave të një frakture depresive;

V - e njëjta, osteosinteza e një frakture depresive të grimcuar.

pankratev_a Lugansk

frakturë e mbyllur e kondilit anësor të tibisë së djathtë. Ventilimi mekanik është kryer për 3 javë me qëllim të stabilizimit të brendshëm pneumatik të kornizës së brinjës, pastaj ecuria e dëmtimit është ndërlikuar me pneumoni bilaterale dhe trakeobronkit purulent. Në total, ajo qëndroi në reanimacion për 36 ditë, më pas u transferua në OMST. 42 ditë pas lëndimit, për shkak të paqëndrueshmërisë së jashtme të nyjës së gjurit të djathtë, u krye osteosinteza e kondilit lateral me një pllakë në formë L (Fig. 10-12). Më vonë në një tjetër institucioni mjekësorështë operuar për frakturë L, por ka ndodhur mbytje dhe janë hequr strukturat metalike. Përkundër faktit se praktikisht nuk u krye asnjë rehabilitim i veçantë, fraktura e tibisë u shërua, nyja e gjurit është e qëndrueshme, përkulja është deri në 90 °. Ai ecën në një korse me mbështetje të plotë në këmbën e djathtë. 2 vjet pas lëndimit, strukturat metalike janë hequr.

10.5. Thyerje të shtyllës së tibisë

Termi “pylon” (pestle) u prezantua nga radiologu francez Desto në vitin 1911. Ai i referohet një frakture të metaepifizës distale të tibisë, e cila ka formën e një pestull, e cila përdoret për të shtypur copat e kripës ose sheqerit në një llaç.

Shumica arsye të përbashkëta lëndimet përfshijnë rëniet nga lartësia (44%) dhe aksidentet me makinë (27%). 40% e të gjitha frakturave të shtyllës vërehen te pacientët me politraumë. Rreth 20% e frakturave janë të hapura. Mekanizmi i dëmtimit është ngjeshja vertikale ose anësore me forca prerëse, me "predhën shkatërruese" kryesore që është talusi. Një frakturë e shtyllës mund të jetë ose e izoluar ose e kombinuar me fraktura të fibulës ose mund të shtrihet afër diafizës së tibisë.

Klasifikimi AO i ndan frakturat e pilonit në 2 lloje (A dhe B) - periartikulare dhe intraartikulare (Fig. 10-13). Për të përzgjedhur metodën dhe teknikën e trajtimit kirurgjik, këto fraktura do t'i ndajmë në 2 grupe - pa frakturë të fibulës dhe me frakturë të kësaj të fundit.

Trajtimi konservativ përdoret për fraktura të thjeshta ekstra-artikulare në formën e tërheqjes skeletore për 3 javë, e ndjekur nga aplikimi i një “çizme” allçie. Në frakturat intra-artikulare të tipit B, është e pamundur të eliminohet ngjeshja e fragmenteve dhe të rivendoset sipërfaqja artikulare duke përdorur tërheqjen skeletore, kështu që metoda e zgjedhur për to është trajtimi kirurgjik.

pankratev_a Lugansk

4 5 4 Kapitulli 10. Frakturat intra- dhe periartikulare të ekstremiteteve të poshtme

Oriz. 10-12. Osteosinteza e kondilit të jashtëm të tibisë së pacientit 3. Pllakë në formë L;

A - radiografi para operacionit; b,c - e njëjta gjë, pas operacionit.

pankratev_a Lugansk

Oriz. 10-13. Klasifikimi i frakturave të skajit distal të tibisë sipas AO.

Kushti kryesor për ripozicionimin e suksesshëm të fragmenteve është shpërqendrimi i mjaftueshëm, prandaj, në fazën e ringjalljes ose menjëherë pas transferimit të viktimës në OMST, është e nevojshme të aplikoni tërheqje skeletore në kockën e thembra. Në rastet e vjetra, një aparat Ilizarov për tërheqje aplikohet për një periudhë më shumë se 3 javë.

Nga metodat e osteosintezës së zhytjes, më e përshtatshme është osteosinteza me një pllakë të veçantë "gjethe tërfili" sipas AO. Me një çmim

pankratev_a Lugansk

4 56 Kapitulli 10. Frakturat intra- dhe periartikulare të ekstremiteteve të poshtme

frakturat e fibulës dhe thyerjet e mëdha të shtyllës me një ose dy grimca, mund të kufizohemi në fiksimin me vidhos 4 mm.

Osteosinteza me një pllakë "gjethe tërfili" kryhet nga dy hyrje përgjatë sipërfaqes së përparme dhe të jashtme të të tretës së poshtme të këmbës me një kalim në këmbë. Fibula fiksohet fillimisht me një pllakë prej 1/3 e tubit për të rivendosur gjatësinë e saj. Pas kësaj, fragmentet izolohen dhe zvogëlohen, duke i fiksuar përkohësisht me tela Kirschner. Pllaka "gjethe tërfili" është modeluar përgjatë sipërfaqes së brendshme të përparme të metaepifizës së tibisë dhe lidhet me kockën me vida me diametër 3,5 mm. Fundi i hollë i zgjatur i pllakës ndodhet në zonën e kyçit të këmbës së brendshme. Defekte të formuara ind kockor e mbushur me alografte kockore kanceloze (Fig. 10-14).

Në periudhën pas operacionit, aplikohet një shpinë suvaje - një "çizme", dhe pasi të hiqen qepjet, aplikohet një "çizme" rrethore e suvasë. Rekomandohet të ecni pa mbështetje për 4 javë, pastaj gradualisht të rrisni ngarkesën. Periudha e imobilizimit është 8-10 javë, pas së cilës fashë hiqet dhe pacienti kalon në mbajtjen e një ortoze.

Rezultatet e trajtimit janë më të mira, aq më pak shkatërrohet sipërfaqja artikulare. Në total, osteoartriti degjenerativ i kyçit të këmbës zhvillohet në 54% të viktimave.

Oriz. 10-14. Osteosinteza e një frakture "pilon" me një pllakë; A - akses i shpejtë, b - rezultat i osteosintezës.

pankratev_a Lugansk

10.6. Frakturat e kyçit të këmbës

Thyerjet e kyçit të këmbës janë një dëmtim i zakonshëm i përditshëm, ndaj janë të njohura për traumatologët për një kohë të gjatë. Në vendin tonë mbizotëron trajtimi konservativ i këtyre frakturave në formën e reduktimit manual dhe imobilizimit me allçi, megjithëse vitet e fundit është përhapur gjerësisht osteosinteza e kyçit me pllaka dhe vida.

Me politraumë, thyerje të kyçit të këmbës vërehen në shumicën e rasteve kur një person bie nga lartësia ose një makinë godet një këmbësor, kur ky i fundit hidhet dhe i bie në këmbë. Në varësi të pozicionit të këmbës (pronacion, supinim, përkulje, etj.) në momentin e rënies, ndodh një ose një tjetër frakturë e kyçit të këmbës dhe buzës së pasme të tibisë. Rreth 15% e frakturave të kyçit të këmbës janë të hapura për shkak të dëmtimit të drejtpërdrejtë të lëkurës dhe këputjes së indeve të buta nga brenda nga fundi distal i tibisë me dislokime të plota të këmbës.

Ndihma për dislokimet e hapura të këmbës ofrohet në fazën e ringjalljes, ajo konsiston në debridement kirurgjik, reduktim manual dhe fiksim të kyçit të këmbës në mënyrë transartikulare me dy tela me imobilizim shtesë me një splint gipsi.

Frakturat e mbyllura të kyçit të këmbës në fazën e ringjalljes trajtohen me reduktim manual me imobilizim me një splint mbrapa gipsi në nyjen e gjurit me këmbën. Nëse zvogëlimi nuk është plotësisht i suksesshëm dhe mbetet nënluksimi i këmbës, atëherë nuk ka nevojë të përsëritet. Është më mirë të shtyhet ripozicionimi për 5-7 ditë dhe të kryhet pasi të jetë qetësuar ënjtja në OMST.

Trajtimi definitiv i frakturave të kyçit të këmbës kryhet në OMST. Në rast të thyerjes së hapur-dislokimeve të fiksuara transartikularisht me tela, nëse plaga shërohet sipas qëllimit parësor, pas 14 ditësh aplikohet një “çizme” allçie me dritare në zonën e thembrës dhe hiqen telat. Në rast suppurimi ose zhvillimi të nekrozës së lëkurës hiqen telat dhe kryhet osteosinteza ekstrafokale me aparatin Ilizarov.

Siç e kemi parë, në rast të frakturave-dislokimeve komplekse të kyçeve, osteosinteza anësore përgjatë AO jep rezultatet më të mira funksionale dhe anatomike. Indikohet absolutisht për:

çarje e sindezmozës tibiofibulare me ose pa frakturë të fibulës;

zhvendosja e pazgjidhur e malleolusit të brendshëm (kyçin e "varur") dhe zhvendosja e skajit të pasmë të tibisë me më shumë se 2 mm.

pankratev_a Lugansk

4 58 Kapitulli 10. Frakturat intra- dhe periartikulare të ekstremiteteve të poshtme

Duke marrë parasysh avantazhet e reduktimit të saktë kirurgjik, osteosinteza e kyçeve kryhet për frakturat më komplekse të kyçit të kyçit të këmbës me subluksacione dhe dislokime të këmbës. Krahasimi i saktë i fragmenteve dhe fillimi i hershëm i lëvizjeve të këmbës gjithashtu parandalon zhvillimin e artrozës deformuese të kyçit të këmbës.

Metoda e osteosintezës së kyçit të këmbës sipas AO

Çelësi i kyçit të kyçit të këmbës është malleoli i jashtëm, kështu që osteosinteza filloi me të. Një prerje rrethore përpara ose prapa përgjatë buzës së fibulës (Fig. 10-15) siguron akses në frakturën e fibulës. Prerja e pasme përdoret nëse synohet osteosinteza e skajit të pasmë të tibisë, në raste të tjera - ajo e përparme. Fibula është e lidhur me saktësi në rast thyerjeje të pjerrët, fillimisht fiksohet me një vidë me diametër 3,5 mm, pastaj me një pllakë prej 1/3 e tubit në 4-6 vida. Në zonën e malleolusit anësor përdoren vida të shkurtra me diametër 4 mm, të cilat nuk arrijnë sipërfaqen artikulare. Për një thyerje të skajit të pasmë të tibisë, ajo afrohet midis fibulës dhe tendinit të Akilit, rregullohet duke përdorur një fëndyell, fiksohet përkohësisht me një tel Kirschner dhe fiksohet me një ose dy vida me diametër 4 mm me një pjesë të pjesshme. fije dhe rondele kalonin përpara. Ndërsa vidhat janë shtrënguar, buza e pasme është gjithashtu e shtrënguar. Nëse ka një boshllëk

		sindezmoza tibiofibulare, pastaj një vidë,
		ndodhet mbi tibiofibular
		nyje, e zëvendësuar me një të gjatë
		fije e pjesshme, e cila është e shtrënguar
		përkulni fibulën për gojën
		plagët e diastazës (Fig. 10-16). Ube
		duke parë radiografinë në të djathtë
		pozicioni i pirunit të bishtit,
		për besueshmëri, ju mund të ndryshoni dhe
		vidha e sipërme në atë të gjatë	Frakturat e kyçit të këmbës

dhe fiksohet me një vidë me diametër 4 mm me fileto të kufizuar dhe rondele. Me shtrëngimin e vidhos, krijohet kompresim në vendin e thyerjes (Fig. 10-17).

Oriz. 10-16. Riparimi i rupturës së sindezmozës tibiofibulare.

a - fiksim me një vidë; b - fiksim me një pllakë dhe vidë;

c - artrodeza e nyjës tibiofibular me një vidë.

Oriz. 10-17. Osteosinteza e kyçit të brendshëm me një vidë dhe tel.

Ndryshe nga lëndimet me rrotullim, të cilat shkaktojnë shumicën e frakturave të kyçit të këmbës, ky lloj dëmtimi shkaktohet nga një forcë shumë e madhe traumatike. Kur një shtyllë është thyer, trupi i bishtit godet sipërfaqen artikulare të tibisë, e cila, për shkak të forcës së saj shumë më të ulët, ndahet në shumë fragmente.

SIMPTOMAT E FRAKTURAVE NË ZONËN E NGJYJESËS SË KYÇELIT

Menjëherë pas lëndimit, ënjtja rritet shpejt. Nyja e kyçit të këmbës shpesh deformohet dhe mund të jetë në gjendje dislokimi. Në zonën e dëmtimit shfaqen flluska (fliktene) me gjak, gjë që tregon për trauma të rënda të lëkurës dhe indeve të buta. Ndonjëherë fundi i mprehtë i spikatur i një fragmenti të tibisë shpon lëkurën dhe më pas fraktura bëhet e hapur.

DIAGNOZA E FRAKTURAVE NË ZONËN E GJYQËS SË KYÇËS

Radiografia zbulon një frakturë të grimcuar intra-artikulare të skajit distal të tibisë. Në të gjitha rastet, është më mirë të diagnostikoni një frakturë të shtyllës duke përdorur CT (përfshirë mënyrën e rindërtimit 3D) sesa duke përdorur radiografi konvencionale.

TRAJTIMI I FAKTURAVE TË PILONIT

Trajtimi i frakturave intra-artikulare në përgjithësi dhe i frakturave të pilonit në veçanti është kirurgjik. Për të planifikuar operacionin, nevojitet një skanim CT. Gjithashtu, kur përgatiteni për kirurgji, është e rëndësishme të kontrolloni ënjtjen e indeve të buta, e cila arrihet më së miri duke ngritur gjymtyrën ose duke aplikuar një fiksues të jashtëm në nyjen e kyçit të këmbës. Nëse pacienti ka krijuar flluska ose flluska, ato duhet të shërohen para operacionit. Mund të duhen dy deri në tre javë që lëkura juaj të përmirësohet.

Ndërhyrja kirurgjikale për frakturat e shtyllës është zakonisht shumë komplekse dhe kryhet nga mjekët më me përvojë. Detyra kryesore e një kirurgu traumatik është ruajtja e funksionit të kyçit të kyçit të këmbës. Gjatë këtij operacioni, ata përpiqen të mos bëjnë prerje të gjera të indeve të buta për të shmangur vështirësitë në shërimin e plagës kirurgjikale dhe për të parandaluar infeksionin. Rezultatet më të mira aktualisht mund të merren duke përdorur teknika kirurgjikale minimale invazive. Me të, fragmentet e kockave të tibisë së pari mbyllen duke përdorur një aparat të veçantë, dhe më pas fiksohen përmes mini-prerjeve me pllaka nënlëkurore dhe vida. Pas operacionit minimal invaziv për një thyerje të shtyllës, ënjtja zakonisht është më e vogël, plaga shërohet më shpejt dhe më e rëndësishmja, zvogëlohet rreziku i komplikimeve infektive.

ÇFARË TË PRITET NGA OPERACIONI?

Trajtimi për një thyerje të shtyllës zgjat tre deri në katër muaj. Ky dëmtim është një dëmtim shumë serioz si për indet e buta ashtu edhe për kockat. Fraktura shoqërohet edhe me dëmtime të konsiderueshme të kërcit artikular, i cili nuk është i dukshëm në x-ray, ndaj është e rëndësishme që të restaurohen jo vetëm kockat, por edhe strukturat e kërcit. Nëse operacioni kryhet gabimisht, ekziston rreziku i lartë i zhvillimit të artrozës së kyçit të këmbës, e cila manifestohet me ngurtësi, ënjtje dhe dhimbje në zonën e kyçit.

SHEMBUJ TË TRAJTIMIT TË FAKTURAVE TË “PYLONIT” NË KLINIKËN TONË

Shembulli 1

Pacienti N., 32 vjeç, është sjellë në klinikë nga vendi i tij i punës. Sipas tij, plagosja ka ndodhur kur ai ka rënë nga skela, nga lartësia rreth 2.5 metra. U ul në këmbë. Pas ekzaminimit u konstatua deformim dhe ënjtje e rëndë e të dy ekstremiteteve. Kishte një plagë me përmasa 3 me 6 cm në sipërfaqen e brendshme të këmbës së majtë. Diagnoza u vendos: “Frakturë intra-artikulare e grimcuar e mbyllur e metaepifizës distale të të dy kockave të këmbës së djathtë. Frakturë e hapur intra-artikulare e grimcuar e metaepifizës distale të tibisë së majtë me zhvendosje të fragmenteve. Gustilo-Anderson II”.

Duhet të theksohet se thyerjet e shtyllave janë më shpesh rezultat i të ashtuquajturës "traumë me energji të lartë", për shembull, një rënie nga një lartësi, një aksident ose sporte ekstreme.

Urgjentisht, menjëherë pas pranimit, një pajisje fiksimi i jashtëm me shufër u vendos në të dy këmbët dhe këmbët në sallën e operacionit. Është kryer trajtimi kirurgjik i plagës së këmbës së majtë dhe është rregulluar sistemi VAC.

VAC është një sistem për kujdesin e plagëve presion negativ, i cili rrit qarkullimin e gjakut në plagë, gjë që mundëson shërimin e shpejtë të plagës, si dhe zgjidhjen e ënjtjes në zonën e dëmtuar.

Në ditën e tetë u krye osteosinteza e tibisë së majtë me dy pllaka dhe vida. Sistemi VAC u hoq dhe plaga u qep.

Në ditën e 17-të është bërë osteosinteza e tibisë së djathtë me pjatë dhe vida. Periudha postoperative kaloi pa komplikime. Radiografitë e kontrollit pas katër muajsh tregojnë se frakturat janë plotësisht të konsoliduara. Është zhvilluar një kurs individual i një programi rehabilitimi 6-mujor.

Ne jemi të interesuar për fatin e pacientëve tanë dhe analizojmë rezultatet afatgjata të punës sonë. Një ekzaminim pasues një vit më vonë zbuloi se pacienti ishte shëruar plotësisht nga lëndimi dhe ishte kthyer në punën e tij të mëparshme. Vihet re artroza e kyçit të këmbës së majtë të shkallës së parë. Duke marrë parasysh peshën e dëmit, këtë rezultat ne jemi vlerësuar si të mirë.

Shembulli 2

Pacienti, 36 vjeç, u hodh nga dritarja e katit të dytë gjatë një zjarri. Ai u dërgua në klinikën tonë. Pas ekzaminimit nga një traumatolog dhe marrjes së rrezeve X, u vendos diagnoza: “Frakturë e mbyllur fragmentare intra-artikulare e tibisë së majtë dhe fibulës me zhvendosje të fragmenteve”.

Në pacientët me fraktura të tilla, në fazën e parë, përdoret fiksimi i përkohshëm i këmbës dhe këmbës me një pajisje fiksimi të jashtëm, duke parandaluar dëmtimin e mëtejshëm të indeve të buta duke lëvizur fragmente kockore. Krijohen kushte të favorshme për uljen e edemës, si dhe përmirësohet ushqimi i indeve të dëmtuara.

Faza e dytë, në ditën e gjashtë deri në të tetën, është një operacion i hapur përfundimtar me fiksim të fragmenteve tibiale me pllaka dhe vida, gjatë të cilit rikthehet anatomia normale e kyçit të kyçit të këmbës.

Nuk është rastësi që operacionet e hapura në nyjen e kyçit të këmbës për një thyerje të shtyllës nuk kryhen menjëherë pas lëndimit: rezultati i tyre i pafavorshëm në fazat e hershme konfirmohet nga përvoja e gjeneratave të mëparshme. Në vitet 80 të shekullit të kaluar, taktikat e ndërhyrjes primare kirurgjikale ishin të njohura në Amerikë, por rezultatet ishin zhgënjyese. Një përqindje e madhe e qelbëzimit të plagës pas operacionit, osteomielitit, mosbashkimit dhe komplikimeve të tjera kanë çuar në formimin e një koncepti modern për trajtimin e frakturave të tilla, të cilin e përdorim në praktikën tonë të përditshme.

Shembulli 3

Si pasojë e një aksidenti ka mbetur i plagosur pacienti, 36 vjeç. Unë isha ulur në sediljen e pasagjerit të parë të një makine që u përplas në një ndalesë në Unazën e Moskës. Në ekzaminim u vu re ënjtje e dukshme e këmbës së djathtë dhe deformim i kyçit të këmbës së djathtë. Lëkura ka ngjyrë vjollce-kaltërosh. Pas ekzaminimit nga mjeku dhe radiografisë u vendos diagnoza: “Frakturë intra-artikulare e mbyllur e grimcuar e metaepifizës distale të tibisë së djathtë me zhvendosje të fragmenteve. Frakturë e mbyllur suprasindesmotike e të tretës së poshtme të fibulës së djathtë me zhvendosje të fragmenteve.

Pacienti u dërgua me urgjencë në sallën e operacionit, ku u vendos një aparat fiksimi i jashtëm në pjesën e poshtme të këmbës dhe këmbës.

Karakteristikë e dëmtimeve të shtyllës është trauma masive e indeve të buta përreth, edhe në mungesë të plagëve, që është problemi kryesor në trajtimin e frakturave të këtij lokalizimi. Në këtë drejtim, ekziston gjithmonë një rrezik i lartë i komplikimeve gjatë kryerjes së operacioneve të hapura menjëherë pas lëndimit.

12 ditë pas lëndimit, pasi ënjtja ishte ulur dhe gjendja e lëkurës ishte përmirësuar, u krye operacioni i hapur. Nëpërmjet dy prerjeve të veçanta, u rivendos anatomia e fibulës, tibisë dhe kyçit të kyçit të këmbës. Fragmentet janë të fiksuara me pllaka titani dhe vida.

Periudha pas operacionit ishte e pandërprerë, pacienti u lirua me rekomandime për të lëvizur me paterica pa vënë asnjë peshë në gjymtyrën e operuar për dhjetë javë. Më pas, radiografitë pasuese treguan se fraktura ishte shëruar në pozicionin e duhur.

Në momentin e përshkrimit të këtij rasti klinik, pacienti është duke përfunduar një kurs rehabilitimi pesë-mujor. Ai nuk bën asnjë ankesë. Planifikon të vazhdojë të luajë sport.

PSE DUHET TË TRAJTOHET ME NE?

Video për klinikën tonë të traumatologjisë dhe ortopedisë

ÇMIMET PËR SHËRBIMET TONA

Konsultimi fillestar me një traumatolog-ortoped, Ph.D. - 1500 rubla

• Studimi i historisë mjekësore dhe ankesave të pacientit
• Ekzaminimi klinik
• Identifikimi i simptomave të sëmundjes
• Studimi dhe interpretimi i rezultateve të MRI, CT dhe rreze X, si dhe analizat e gjakut
• Vendosja e një diagnoze
• Qëllimi i trajtimit

Konsultimi i përsëritur me një traumatolog-ortoped, Ph.D. - falas

• Analiza e rezultateve të studimeve të përshkruara gjatë konsultimit fillestar
• Vendosja e diagnozës
• Qëllimi i trajtimit

Trajtimi kirurgjik i frakturave intra-artikulare të tibisë - nga 49,500 rubla në 99,500 në varësi të kompleksitetit të thyerjes

• Qëndroni në klinikë (të shtruar)
• Anestezia (anestezi epidurale)
• Osteosinteza e frakturës intra-artikulare të tibisë
• Materiale harxhuese dhe implante (pllaka dhe vida nga prodhuesit kryesorë globalë)

* Analizat dhe ortoza postoperative nuk janë të përfshira në çmim.

Takimi me traumatolog - ortoped, Ph.D. pas operacionit - pa pagesë

• Ekzaminimi klinik pas operacionit
• Shikoni dhe interpretoni rezultatet e radiografive, MRI, CT pas operacionit
• Rekomandime për shërim dhe rehabilitim të mëtejshëm
• Veshje, heqje e qepjeve pas operacionit
• Injeksion i acidit hialuronik në nyjen e gjurit nëse është e nevojshme

5

1 Institucioni Arsimor Buxhetor i Shtetit Federal i Arsimit të Lartë "Shteti i Parë i Shën Petersburgut Universiteti i Mjekësisë ato. akad. I.P. Pavlova" e Ministrisë së Shëndetësisë të Rusisë

2 Institucioni Shëndetësor Buxhetor Shtetëror i Shën Petersburgut "Spitali i qytetit Aleksandrovskaya"

3 Institucioni buxhetor shtetëror i kujdesit shëndetësor të rajonit të Leningradit "Spitali Klinik Ndërdistrikt Vsevolozhsk"

4 Institucioni Buxhetor Federal i Shtetit "Urdhri rus i Flamurit të Kuq të Punës Instituti i Kërkimeve të Traumatologjisë dhe Ortopedisë me emrin R.R. E demshme"

5 Ndërmarrja publike komunale shtetërore “Spitali Urgjent i qytetit”

Punimi përshkruan klasifikimet tradicionale të thyerjeve të shtyllës dhe opsionet e reja të klasifikimit të bazuara në të dhënat e tomografisë së kompjuterizuar dhe në përputhje me teorinë e kolonës së përdorur për frakturat e vendndodhjeve të tjera. Përshkruhen gjithashtu mekanizmat e mundshëm të këtij dëmtimi. Përshkruhen të dhëna nga literatura moderne për qasje të ndryshme ndaj trajtimit kirurgjik të këtyre lëndimeve dhe qasjeve kirurgjikale, duke treguar se konsensusi në zgjedhje metodë optimale Nuk ka trajtim për frakturat e shtyllës. Aktualisht, në përgjithësi pranohet vetëm një protokoll trajtimi me dy faza për këtë grup pacientësh. Ndër metodat e fiksimit përfundimtar, ripozicionimi i hapur dhe fiksimi i brendshëm nga një qasje e zgjeruar janë të mundshme, osteosinteza minimalisht invazive është edhe një metodë e pavarur dhe në kombinim me një pajisje fiksimi të jashtëm, si dhe vetëm një pajisje fiksimi të jashtëm. Sidoqoftë, të gjitha metodat kanë avantazhe dhe disavantazhe specifike. Është thënë se problemi kryesor i pazgjidhur në kirurgjinë për frakturat e shtyllës është dëshira për të përmirësuar vizualizimin e komponentit artikular të thyerjes, gjë që rrit natyrën traumatike të operacionit dhe, nëse është e nevojshme, për të minimizuar dëmtimin shtesë të indeve të buta. të zonës së thyerjes. Një zgjidhje mund të gjendet në zhvillimin e konceptit të fiksimit të brendshëm minimalisht invaziv të frakturave distale të tibisë.

thyerja e shtyllës

osteosinteza minimalisht invazive

qasjet kirurgjikale

1. Dujardin F. Thyerje totale të pilonit tibial/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. – 2014. – Vëll. 100. - Fq. 65–74.

2. Jacob N. Menaxhimi i frakturave të shtyllës tibiale me energji të lartë / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon - 2015. – Vol. 10. – Fq. 137–147.

3. Martin O.F. Frakturat e shtyllës së tibisë / O.F. Martin, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M. A. Martín Ferrero, M. A. De la Red Gallego // J.S M Foot Ankle. – 2016. – Vëll. 1. – Nr. 1. – F. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. Menaxhimi i frakturave të shtyllave me energji të lartë: Gjendja e artit / J. Tomas-Hernandez // EFORT Open Rev. – 2017. – Vëll. 13. – Nr 1(10). – F. 354–361.

5. Ruedi T.P. Frakturat e skajit të poshtëm të tibisë në kyçin e kyçit të këmbës / T.P. Ruedi, M. Allgower // Lëndim. – 1969. – Vëll. 1. – F. 92–99.

6. Topliss C. Anatomia e frakturave të pilonit të tibisë distale / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. – 2005. – Vëll. 87. – Nr 5. – F. 692–697.

7. Tornetta P. 3. Qasja posterolaterale ndaj tibisë për dëmtimet e zhvendosura të pasme malleolare / P. 3. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. – 2011. – Vëll. 25. – Nr. 2. – F. 123–126.

8. Assal M. Strategjitë për qasjet kirurgjikale në fiksimin e brendshëm të reduktimit të hapur të frakturave të shtyllës / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. – 2015. – Vëll. 29. – Nr. 2. – F. 69–79.

9. Wang X. Aplikimi paraprak i planifikimit virtual të rindërtimit preoperativ në frakturat e shtyllës / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. – 2016. – Vëll. 30. – Nr. 1. – F. 44-9.

10. Canale S.T. Ortopedia Operative e Campbell/S.T. Canale, J.H. Beaty. – botimi i 12-të. – St. Louis, Misuri: Mosby Elsevier. – 2013. – 4635 f.

11. Bonato L.J. Pacienti raportoi rezultatet e hershme të cilësisë së jetës në lidhje me shëndetin në 12 muaj pas frakturës së plafondit tibial të menaxhuar në mënyrë kirurgjikale / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Lëndim. – 2017. – Vëll. 48. – Nr 4. – F. 946–953.

12. Penny P. Aftësia e pllakave moderne distale të tibisë për të stabilizuar fragmentet e thyerjes së shtyllës së ngjeshur: A është i nevojshëm fiksimi i pllakave të dyfishta?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // Lëndimi. – 2016. – Vëll. 47. – Nr 8. – F. 1761-9.

13. Kent M. Ndikimi i shërbimit të fiksimit të dështuar të pllakës mbyllëse të frakturave distale të tibisë: një shërbim dhe vlerësim financiar në një qendër të madhe trauma / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – Vëll. 25. – Nr 8. – F. 1333-42.

14. Viberg B. Komplikimet dhe rezultati funksional pas fiksimit të frakturave të tibisë distale me pllakë mbyllëse – Një studim shumëqendror / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury – 2016. – Vol. 47. – Nr.7. – F. 1514-8.

15. Leonetti D. Frakturat e pilonit: Një sistem i ri klasifikimi i bazuar në CT-skanim / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – Vëll. 48. – F. 2311–2317.

16. Belenky I.G. Mbështetja eksperimentale dhe teorike e teorisë me dy kolona të osteosintezës për frakturat e femurit distal / I.G. Belenky, G.D. Sergeev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Traumatologjia dhe ortopedia e Rusisë. – 2017. – Nr.23(3). – fq 86–94.

17. Belenky I.G. Frakturat e kondilit tibial: qasjet moderne ndaj trajtimit dhe qasjeve kirurgjikale (rishikim i literaturës) / I.G. Belenky, A.Yu. Kocsis, M.A. Kislitsyn // Gjeniu i ortopedisë. – 2016. – Nr.4. – F. 114–122.

18. Busel G.A. Plating i thyerjeve të shtyllës bazuar në orientimin e komponentit të boshtit fibular: Një studim biomekanik që vlerëson ngurtësinë e pllakës në një model frakture kadaverike / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. – 2017. – Vëll. 14. – Nr. 2. – F. 308–312.

19. Busel G.A. Vlerësimi i llojit të frakturës fibulare kundrejt vendndodhjes së fiksimit tibial të frakturave të pilonit / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. – 2017. – Vëll. 38. – Nr 6. – F. 650–655.

20. Balioglu M.B. Trajtimi i frakturës së pilonit të pakësuar: Një raport rasti dhe rezultati në ndjekjen afatgjatë / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. – 2016. – Vëll. 19. – F. 82–86.

21. Daghino W. Stabilizim i përkohshëm me fiksues të jashtëm në konfigurimin “Tripolar” në dy hapa trajtimi i frakturave të shtyllës tibiale / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol . 30. – Nr. 10. – F. 49–55.

22. Tornetta P. 3. Frakturat e shtyllës: trajtim me fiksim të kombinuar të brendshëm dhe të jashtëm / P. 3. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Ortop. Trauma. – 1993. – Vëll. 7. – Nr 6. – F. 489-96.

23. Watson J.T. Thyerje të shtyllës. Protokolli i trajtimit bazuar në ashpërsinë e dëmtimit të indeve të buta / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. – 2000. – Vëll. 375. – F. 78–90.

24. Guo Y. Fiksim i jashtëm i kombinuar me fiksim të brendshëm të kufizuar kundrejt fiksimit të brendshëm me reduktim të hapur për trajtimin e frakturave të shtyllës së tipit III Ruedi-Allgower / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. – 2015. – Vëll. 21. – F. 1662–1667.

25. MengY.-C. Fiksimi i jashtëm kundrejt reduktimit të hapur dhe fiksimit të brendshëm për frakturat e tibialpilonit: Një meta-analizë e bazuar në studimet vëzhguese / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Gazeta Kineze e Traumatologjisë. – 2016. – Vëll. 19. – Fq. 278–282.

26. Imren Y. Rezultatet afatmesme të osteosintezës së pllakave minimalisht invazive dhe fiksimit të jashtëm rrethor në trajtimin e frakturave komplekse të tibisë distale / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. – 2017. – Vëll. 107. – Nr. 1. – F. 3–10.

27. Buckley R.E. Parimet AO të menaxhimit të frakturave / R.E. Buckley, C. G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d ed. – Thieme. – 2018. – F. 1120.

28. Wang Z. Një protokoll me dy faza me kullimin e vulosjes me vakum për trajtimin e frakturave të pilonit të tipit C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. – 2016. – Vëll. 55. – Nr 5. – F. 1117–1120.

29. Jia S.H. Trajtimi kirurgjik për frakturën e shtyllës së pasme përmes qasjes posterolaterale / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. – 2016. – Vëll. 29. – Nr 6. – F. 557–560.

30. Hoekstra H. Fiksimi i drejtpërdrejtë i frakturave të shtyllës së pasme nëpërmjet një qasjeje posteromediale / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs // Lëndim. – 2017. – Vëll. 48. – Nr 6. – F. 1269–1274.

31. Wang Y. Qasje posteromediale e modifikuar për trajtimin e frakturës së variantit të shtyllës së pasme / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // Çrregullim muskuloskelet BMC. – 2016. – Vëll. 5. – Nr 17. – F. 328.

32. Chen Z. fiksim i brendshëm 360 gradë me qasje të dyfishta për thyerje të shtyllave të mbyllura me energji të lartë / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi – 2015. – Vëll. 29. – Nr 10. – F. 1226–1229.

33. Dai C.H. Fiksimi i brendshëm gjithëdrejtues me qasje të dyfishta për trajtimin e frakturave të shtyllës së tipit III Rüedi-Allgöwer / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H. B. Zhang // J. Këmba e kyçit të këmbës Surg. – 2017. –Vëll. 56. – Nr 4. – F. 756–761.

34. Carbonell-Escobar R. Analiza e variablave që ndikojnë në rezultatin në frakturat e pilonit tibial të trajtuara me reduktim të hapur dhe fiksim të brendshëm / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. – 2017. – Vëll. 8. – Nr 4. – F. 332–338.

35. Krettek C. Thyerje të pilonit. Pjesa 1: Diagnostifikimi, strategjitë dhe qasjet e trajtimit / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. – 2015. – Vëll. 86. – Nr. 1. – F. 87–101.

36. Krettek C. Thyerje të pilonit. Pjesa 2: Teknika e ripozicionimit dhe stabilizimit dhe menaxhimi i komplikimeve / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. – 2015. – Vëll. 86. – Nr 2. – F. 187–201.

37. Klaue K. Akses operativ për trajtimin e frakturave të shtyllës / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. – Vëll. 120. – Nr 8. – F. 648–651.

38. Chan D.S. A ka efekt negativ një qasje e pasme e staduar në rezultatet e frakturës OTA 43C? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Trauma Orthop. – 2017.- Vëll. 31. – Nr. 2. – F. 90–94.

39. Borg T. Plating perkutan i frakturave distale të tibisë. Rezultatet paraprake në 21 pacientë / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Lëndim. – 2004. – Vëll. 35. – Nr 6. – F. 608–614.

40. Li Q. Pllakë kompresionuese mbyllëse (LCP) e kombinuar me osteosintezën perkutane të pllakës minimale invazive (MIPPO) për trajtimin e frakturës së Pilonit / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. – 2014. – Vëll. 27. – Nr 12. – F. 1029–1032.

41. Paluvadi S.V. Menaxhimi i frakturave të tibisë së tretë distale nga osteosinteza e pllakave minimalisht invazive – Një seri e ardhshme prej 50 pacientësh / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. – 2014. – Vëll. 5. – Nr 3. – F. 129–136.

42. Luo H. Trajtimi minimalisht invaziv i frakturave të shtyllës tibiale përmes artroskopisë dhe reduktimit me ndihmën e fiksuesit të jashtëm / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. – 2016. – Vëll. 5. – Nr. 1. – F. 1923.

43. Chan R. Menaxhimi optimal i frakturave të shtyllave me energji të lartë / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopedi. – 2015. – Vëll. 38. – Nr 8. – F. 708-14.

44. Danoff J.R. Rezultati i 28 frakturave të hapura të shtyllës me fiksim të bazuar në ashpërsinë e dëmtimit / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – Vëll. 25. – Nr 3. – F. 569–575.

Një frakturë e shtyllës tradicionalisht kuptohet si një frakturë intra-artikulare e metaepifizës distale të tibisë (TT). Vetë fjala pilon, e përkthyer nga frëngjishtja, do të thotë "goditje" - një mjet që përdoret për shtypje, forma e të cilit i ngjan metaepifizës distale të LBC. Ky term u fut në literaturën ortopedike nga ortopedi francez E. Destot në vitin 1911. Frakturat e pilonit përbëjnë 7% deri në 10% të frakturave të tibisë dhe rreth 1% të të gjitha frakturave të ekstremiteteve të poshtme.

Në bazë të mekanizmit, ekzistojnë dy grupe kryesore të thyerjeve të shtyllës. Grupi i parë janë frakturat me energji të lartë si pasojë e katatraumës ose dëmtimit të trafikut rrugor. Ato shoqërohen shpesh me dëmtime të mëdha të indeve të buta, janë të hapura dhe karakterizohen nga shkatërrim i konsiderueshëm i sipërfaqes artikulare dhe zonës metadiafizeale të LBD. Grupi i dytë janë frakturat rrotulluese me energji të ulët, të cilat mund të jenë rezultat i një dëmtimi sportiv (për shembull, skijimi). ski alpine ose duke rënë nga lartësia juaj). Thyerjet e shtyllës me energji të ulët ndodhin shpesh në kushtet e osteoporozës. Vlerësimi i mekanizmit të dëmtimit, gjendjes së indeve të buta dhe cilësisë së kockave ka një rëndësi të madhe në zgjedhjen e taktikave të trajtimit kirurgjik dhe përcaktimin e rezultateve të tij.

Trajtimi i frakturave të shtyllës është një detyrë komplekse, e cila ka shkaktuar shumë vështirësi dhe polemika përgjatë historisë moderne të trajtimit kirurgjik të frakturave. Nuk është zgjidhur plotësisht as në traumatologjinë moderne. Kështu, nga fundi i viteve 1950, kur teknika e osteosintezës ishte bërë tashmë e përhapur, trajtimi kirurgjik i frakturave të shtyllës u konsiderua ende jo premtues. Vetëm në vitin 1969 T.P. Rüedi, M. Allgöwer fillimisht zhvilluan një algoritëm për trajtimin e këtyre lëndimeve bazuar në klasifikimin që ata propozuan. Ky koncept mbetet ende i zbatueshëm, pavarësisht se shumëçka ka ndryshuar që nga botimi i kësaj vepre. Aftësia për të vizualizuar frakturat duke përdorur tomografinë e kompjuterizuar është përmirësuar ndjeshëm, gjë që ka zgjeruar aftësitë diagnostikuese të kirurgëve dhe ka lehtësuar procesin e planifikimit para operacionit. Një protokoll trajtimi me dy faza me fiksim të jashtëm primar, i cili më pas zëvendësohet nga fiksimi i brendshëm, është bërë përgjithësisht i pranuar në trajtimin e dëmtimeve me energji të lartë të lokalizimit në fjalë. Shumë implante para-lakore me qëndrueshmëri këndore dhe qasje për implantimin e tyre janë zhvilluar, duke zgjeruar ndjeshëm aftësitë e kirurgut. Megjithatë, trajtimi i frakturave të shtyllës shoqërohet me një numër të madh komplikimesh dhe rezultate të pakënaqshme. Arsyet e tyre janë si veçoritë e anatomisë së segmentit, i përbërë nga një vëllim i vogël i indeve të buta në prani të një numri të konsiderueshëm enësh dhe nervash klinikisht të rëndësishëm, ashtu edhe mungesa e një pikëpamjeje të unifikuar për trajtimin kirurgjik të këtyre dëmtimeve.

Synimi: Bazuar në një analizë kritike të botimeve të specializuara shkencore, identifikoni problemet kryesore në trajtimin kirurgjik të pacientëve me fraktura të shtyllës dhe identifikoni mënyrat për zgjidhjen e tyre.

Klasifikimi dhe mekanizmat e dëmtimit. Teoria e kolonave. Për të vlerësuar natyrën e frakturës, shumica e autorëve përdorin klasifikimin Ruedi-Allgower, të propozuar në vitin 1969, si dhe klasifikimin e Shoqatës së Osteosintezës (AO), botimi i fundit i të cilit u botua në 2018. Klasifikimi Ruedi-Allgower bazohet në vlerësimin e ruajtjes së kongruencës së sipërfaqes artikulare të metaepifizës distale të LGB dhe përshkruan vetëm fraktura intra-artikulare të klasifikuara si tip C sipas klasifikimit AO. Në këtë rast, tipi III më i rëndë karakterizohet nga mbresa e sipërfaqes artikulare dhe shkatërrimi i saj domethënës.

Megjithatë, shumë autorë modernë i konsiderojnë këto dy klasifikime, bazuar në vlerësimin e radiografive, si të pamjaftueshme për përdorim klinik dhe po zhvillojnë të reja. Kështu, C. Topliss et al. (2005) bazuar në analizën e skanimeve CT, janë identifikuar 6 fragmente kryesore të pilonit: anterior, posterior, medial, anterolateral, posterolateral dhe qendror i impaktuar. Në varësi të fragmenteve të dëmtuara, autorët identifikuan lloje të ndryshme të frakturave. Në vitin 2017, D. Leonetti dhe D. Tigani përmirësuan klasifikimin e C. Topliss et. al. duke marrë parasysh shtrirjen e thyerjes në sipërfaqen artikulare, madhësinë e zhvendosjes dhe numrin e fragmenteve artikulare të LBP, si dhe rrafshin mbizotërues të thyerjes në nivel të kyçit dhe numrin e fragmenteve. Në këtë rast janë identifikuar katër lloje të frakturave. Tipi I përfshin frakturat intra-artikulare pa zhvendosje të fragmenteve (tipi Ia) dhe frakturat periartikulare (tipi Ib). Lloji II - fraktura intra-artikulare me zhvendosje në prani të dy fragmenteve kryesore; nëntipi IIS - me një plan sagittal të thyerjes, duke e ndarë pilonin në fragmente mediale dhe anësore; nëntipi IIF - me një rrafsh frakture ballore që ndan pilonin në fragmente të përparme dhe të pasme. Lloji III - nëse ka tre fragmente kryesore, ai gjithashtu ndahet në nëntipe IIIS dhe IIIF. Lloji IV përfshin fraktura me katër fragmente dhe të grimcuara, duke përfshirë ato me ndikim të fragmentit qendror të sipërfaqes artikulare distale të nyjës së kyçit të këmbës në zonën metadiafizeale. Sipas autorëve, përcaktimi i llojit të frakturës së shtyllës sipas klasifikimit të propozuar mundëson një planifikim më korrekt të ndërhyrjes kirurgjikale, zgjedhjen e qasjes më të përshtatshme kirurgjikale ose kombinimin e tyre dhe përdorimin e implantit të përshtatshëm për fiksim të qëndrueshëm. Kështu, nëse rrafshi kryesor i frakturës ndodhet në mënyrë sagjitale (llojet IIS dhe IIIS), preferohet vendosja e fiksuesit në mënyrë mediale dhe futja e vidave pingul me rrafshin e thyerjes. Nëse rrafshi i frakturës ndodhet frontalisht (IIF dhe IIIF), implanti duhet të vendoset në sipërfaqen e përparme ose të pasme të shtyllës. Në rastet e fiksimit të një frakture të tipit IV, është e mundur të përdoren disa implante. Autorët vërtetuan gjithashtu vlerën e lartë parashikuese të klasifikimit të propozuar, duke treguar se lloji i thyerjes së shtyllës lidhet me rezultatet klinike të trajtimit.

Sipas mendimit tonë, klasifikimet e përshkruara më sipër bëjnë të mundur përdorimin e të ashtuquajturave teoria e kolonës, e cila është gjithashtu e rëndësishme për vendndodhje të tjera të frakturave, të tilla si metaepifiza distale e rrezes, humerusi distal, femuri distal, pjesa proksimale tibia. Në metaepifizën distale të LBD, është zakon të dallohen tre kolona: kolona mediale, e cila përfshin malleolusin medial dhe pjesën mediale të sipërfaqes artikulare të pilonit; kolona anësore, e përbërë nga i ashtuquajturi fragment Tillot-Chaput, niveli fibular dhe pjesa anterolaterale e sipërfaqes artikulare të LCL, dhe kolona e pasme, duke përfshirë trekëndëshin e Volkmann dhe skajin e pasmë të LCT, i cili ndonjëherë quhet malleoli i pasmë.

Duhet të theksohet se mekanizmat e ndryshëm të dëmtimit çojnë në dëmtim mbizotërues të një ose më shumë kolonave LBC, duke shkaktuar zhvendosje tipike të fragmenteve përgjatë boshtit, si dhe formimin e deformimit të varusit ose valgusit. Në këtë rast, ekzistojnë tre opsione kryesore për thyerjen e shtyllës: ngjeshja aksiale e LBD; deformimi i tij varus me ngjeshje të kolonës mediale dhe "shtrirje" të kolonës anësore; deformimi valgus me shtypje të shtyllës anësore. Në varësi të dëmtimit mbizotërues të njërës prej tre kolonave, janë planifikuar qasje kirurgjikale. Në këtë rast, kolona e ngjeshur kërkon instalimin e një pllake mbështetëse në anën përkatëse për të rivendosur anatominë e shtyllës.

Pavarësisht nga lloji i thyerjes së shtyllës, trajtimi i saj kirurgjik duhet të përputhet rreptësisht me parimet e shëndosha të formuluara nga T.P. Rüedi, M. Allgöwer. Objektivat kryesore të trajtimit kirurgjik të pacientëve me frakturat në studim janë: reduktimi i saktë anatomik dhe fiksimi i qëndrueshëm i sipërfaqes artikulare, restaurimi i boshtit të segmentit duke fiksuar fragmentin artikular në fragmentin e diafizës, zëvendësimi i defekteve të indit kockor gjatë primare. ose operacioni i vonuar, trajtimi i kujdesshëm i indeve të buta, restaurimi i hershëm i lëvizjeve aktive në nyje. Rivendosja e kongruencës së sipërfaqes artikulare dhe boshtit të segmentit të gjymtyrës së dëmtuar është shumë e rëndësishme për rehabilitimin e mëvonshëm dhe rezultatin përfundimtar të trajtimit. Çdo mospërputhje në nyje (d.m.th., zhvendosje prej më shumë se 2 mm) në fraktura të grimcuara intra-artikulare me energji të lartë me mbresa fragmentesh, si dhe restaurim jo i duhur i boshtit (zakonisht me ruajtjen e deformimit valgus) edhe në energji të ulët Frakturat periartikulare çojnë në artrozë post-traumatike të kyçit të kyçit të këmbës, frekuenca e së cilës është thyerje e shtyllës është mjaft e lartë dhe arrin, sipas autorëve të ndryshëm, 70-75%.

Gjendja e indeve të buta në zonën e këmbës distale është e një rëndësie të madhe për zgjedhjen e një metode specifike të trajtimit kirurgjik për pacientët e profilit në diskutim, kohën e operacionit dhe parashikimin e rezultateve të trajtimit. Thyerjet e shtyllës së tipit C me energji të lartë shoqërohen me ënjtje të konsiderueshme, duke kufizuar mundësinë e trajtimit të hershëm kirurgjik. Frakturat e hapura gjithashtu kërkojnë trajtime të veçanta dhe janë më keq rezultatet funksionale dhe një probabilitet më të madh për komplikime në krahasim me frakturat e mbyllura.

Problemi i indeve të buta në trajtimin e lëndimeve të poleve me energji të lartë ka çuar në përdorim të gjerë në trajtimin e lëndimeve të tilla. Metoda e fiksimit të jashtëm si osteosintezë e përkohshme dhe përfundimtare. Qëllimet e aplikimit të përkohshëm të një pajisjeje fiksimi të jashtëm (EFD) janë restaurimi primar i boshtit tibial dhe fiksimi i fragmenteve derisa gjendja e indeve të buta të normalizohet, e ndjekur nga kalimi në fiksimin e brendshëm. Në raste të tilla, përdoren paraqitjet më të thjeshta AVF. Në rastet kur AVF është metoda e stabilizimit përfundimtar të frakturës, shumë autorë vërtetojnë efektivitetin e përdorimit të një AVF rrethore në kombinim me fiksimin e brendshëm të kufizuar të fragmenteve intra-artikulare. Pra, në vitin 1993 P.Tornetta et al. përdori fiksim të brendshëm të kufizuar së bashku me një AVF hibrid pa "mbyllur" kyçin e këmbës në 26 pacientë me fraktura të shtyllës, 17 prej të cilëve ishin intra-artikularë. Në të njëjtën kohë, ata morën 81% të rezultateve të mira dhe të shkëlqyera me një kohë shkrirjeje mesatare prej 4.2 muajsh me një numër relativisht të vogël komplikimesh (5 raste infeksioni dhe 1 rast deformimi këndor i mbetur deri në 10 0).

Për frakturat në fjalë, J.T. Watson (2000) vuri në dukje rëndësinë e arritjes së ripozicionimit të hershëm të fragmenteve kockore përmes ligamentotaksisë për të mbyllur hapësirat midis tyre, për të reduktuar hematomën në zonën e thyerjes dhe tensionin e indeve të buta. Autori rekomandon që pas pranimit pacienti të aplikojë një AVF me tërheqje në kockën e thembrës dhe në rastet e frakturave të hapura ta kombinojë atë me trajtimin kirurgjik të plagës. Nëse ishte e mundur të arrihet ripozicionimi i fragmenteve përmes ligamentotaksisë, është e mundur të përdoren kunjat me ndalesa ose vida shtesë të kanuluar. Dhe në rastet kur pozicioni i fragmenteve me sipërfaqen artikulare të LBD pas tërheqjes në aparat mbetet i pakënaqshëm, tregohet reduktimi i tyre i kufizuar i hapur.

Traumatologët kinezë, duke krahasuar teknikat e reduktimit të hapur dhe fiksimit të brendshëm me pllaka (ORIF) dhe AVF me fiksim të brendshëm të kufizuar, nuk gjetën dallime në rezultatet funksionale të trajtimit. U vu re se grupi AVF karakterizohej nga një kohëzgjatje më e shkurtër e qëndrimit në spital dhe më pak humbje gjaku gjatë operacionit, dhe grupi ORIF kishte mundësi më të mira për të rivendosur kongruencën e sipërfaqes artikulare dhe, në përputhje me rrethanat, një probabilitet më të ulët të zhvillimit të artrozës post-traumatike. .

Yi-Chen Meng dhe Xu-Hui Zhou (2016) krahasuan gjithashtu këto dy metoda të osteosintezës përfundimtare për frakturat e shtyllës dhe nuk gjetën dallime në kohën e shërimit të frakturave, si dhe në incidencën e infeksionit të thellë dhe artrozës post-traumatike. U vu re gjithashtu se AVF karakterizohet nga një rrezik relativisht më i madh i infeksionit sipërfaqësor, shkrirjes së vonuar dhe mosbashkimit të fragmenteve, por nuk ka nevojë për heqjen e mëvonshme të implanteve. Y. Imren et al. (2017) në një seri prej 41 vëzhgimesh klinike të frakturave të shtyllës së tipit B dhe C sipas klasifikimit AO/ASIF, përftuan rezultate të krahasueshme për sa i përket restaurimit të funksionit të vlerësuar nga shkalla AOFAS, koha mesatare e ngjashme e shërimit (19.4 dhe 22.1 javë ) në grupe pacientësh, të trajtuar me ORIF (21 pacientë) dhe AVF (20 pacientë). Në grupin ORIF, 4 pacientë u kërkuan rioperim me transplant kockor. Në grupin AVF, të gjithë pacientët arritën shërimin e frakturës pa transplantim të përsëritur kockor, megjithatë, në 13 prej tyre lokal komplikime infektive përgjatë shufrave të fiksimit. Në grupin ORIF ka pasur 5 raste me infeksion sipërfaqësor në zonën e aksesit medial. Incidenca e artrozës post-traumatike në një periudhë mesatare prej 3 vitesh pas lëndimit ishte e krahasueshme në të dy grupet e pacientëve dhe arriti në 8 (38%) dhe 7 (35%) pacientë, respektivisht.

Kështu, metoda e fiksimit të jashtëm, veçanërisht kur përdoret një AVF rrethore dhe në kombinim me fiksimin e brendshëm të kufizuar, nuk e ka humbur rëndësinë e saj, veçanërisht në rastet e frakturave të rënda të grimcuara të tipit C3, frakturave të hapura dhe frakturave me dëmtime të konsiderueshme të indeve të buta, kur osteosinteza e brendshme është potencialisht më e rrezikshme në lidhje me të mundshmen komplikimet postoperative. Sidoqoftë, disavantazhet e njohura të AVF - rreziku i infeksionit në zonën e futjes së kunjave dhe kunjave, si dhe shqetësimi për pacientët - detyrojnë traumatologët të kërkojnë mënyra të reja të trajtimit kirurgjik të lëndimeve të këtij profili.

Qasjet kirurgjikale. Duke marrë parasysh nevojën për trajtim të kujdesshëm të indeve të buta dhe në të njëjtën kohë nevojën për vizualizimin adekuat të komponentit artikular të frakturës për krahasimin e saktë të saj, qasjet kirurgjikale të përdorura për osteosintezën e LCL distale kanë një rëndësi të madhe. Aktualisht, përshkruhen një numër i madh i qasjeve kirurgjikale në pjesën distale të artikulacionit të madh, ndër të cilat janë mediale, anteromediale, anterolaterale, anësore, posterolaterale dhe posteromediale. Secila prej këtyre qasjeve lejon që dikush të vizualizojë vetëm një pjesë të pilonit dhe të kryejë ripozicionimin e fragmentit përkatës të sipërfaqes së tij artikulare. Si rezultat, për të kryer ripozicionimin dhe fiksimin për frakturat komplekse të metaepifizës distale të LBD, është e mundur të kryhen kombinime të ndryshme të këtyre qasjeve në varësi të numrit dhe vendndodhjes së fragmenteve kockore.

Mediale Qasja është e njohur dhe përdoret më shpesh në teknologjinë e osteosintezës minimalisht invazive për fraktura periartikulare dhe fraktura me zhvendosje minimale, kur nuk ka nevojë të ekspozohen fragmentet e përparme të pilonit dhe vizualizimi i tyre i hapur.

Anteromediale qasja konsiderohet e treguar në rastet kur kolona mediale e shtyllës është kryesisht e dëmtuar dhe kërkohet instalimi i një pllake mbështetëse mediale. Qasja anteromediale, sipas Z. Wang et al. (2016), parandalon dëmtimin e mbështjellësit të muskujve të përparmë tibialis dhe është më i butë në indet e buta sesa ai anterolateral. Megjithatë, qasja anteromediale nuk siguron qasje të drejtpërdrejtë në pjesën e përparme të kolonës anësore (fragmenti Tillot-Chaput). Prandaj, në rastet kur vizualizimi nga kjo qasje është i nevojshëm, kërkohet tension i tepërt në indet e buta.

Anterolaterale aksesi ofron një pamje të mirë të kolonës anësore dhe lejon ripozicionimin e hapur të fragmenteve anësore dhe të përparme të sipërfaqes artikulare të LJ. Me qasjen anterolaterale, është e rëndësishme të ruhet tufa neurovaskulare, e cila ndodhet përpara midis tendinave të grupit të përparmë të muskujve të këmbës. Kjo qasje është e përshtatshme për instalimin e një pllake anatomike anterolaterale me qëndrueshmëri këndore dhe indikohet për deformimin valgus të LJ. Megjithatë, ai është i kufizuar në përdorimin e tij në rastet e dëmtimeve të kolonës mediale dhe deformimit të varusit që kërkojnë instalimin e një pllake mbështetëse mediale.

Anësore afrimi kalon përgjatë sipërfaqes së përparme të fibulës dhe përdoret për pothuajse të njëjtat indikacione si afrimi anterolateral. Ai lejon reduktimin adekuat kur fraktura e pilonit lokalizohet në zonën e fragmentit Thillot-Chaput, dhe gjithashtu siguron vizualizimin e ligamentit të përparmë tibiofibular. Fiksimi i fragmenteve të fibulës mund të kryhet nga i njëjti akses, por duhet pasur kujdes ndaj dëmtimit të degës sipërfaqësore të nervit peroneal.

Për të siguruar aftësinë për të rregulluar të tre kolonat e shtyllës, zgjatur akses. Gjatë kryerjes së tij, prerja e lëkurës fillon 1 cm poshtë majës së malleolusit medial dhe shkon përgjatë sipërfaqes së përparme në drejtim tërthor pak anash. vija e mesme, më pas përkulet në një kënd prej 110 0 në afërsi dhe paralel me kreshtën e LBC. Flipi i lëkurës tërhiqet medialisht dhe tendoni i përparmë tibialis tërhiqet anash. Pas diseksionit vertikal të retinakulumit të tendinit dhe kapsulës së kyçit, është i mundur ekspozimi subperiostal si i fragmentit anësor ashtu edhe i fragmentit të kolonës mediale të LCL. Fragmentet e pasme vizualizohen pasi ato të përparme janë ndarë. Sipërfaqja artikulare e restauruar e shtyllës krahasohet me një fragment të diafizës së LBD dhe fiksohet me një ose dy pllaka mbështetëse. Është e mundur të futen pllakat në mënyrë nënlëkurore me fiksimin e tyre proksimal nëpërmjet shpimeve të veçanta të lëkurës. Shartimi i kockave përdoret për të mbushur defektin metafizik dhe për të mbështetur sipërfaqen artikulare të rindërtuar të LJ. Kjo qasje tregohet veçanërisht për thyerjet e tipit C që përfshijnë të tre kolonat. Megjithatë, është mjaft traumatike për indet e buta dhe, si të gjitha qasjet e përparme, kufizon vizualizimin e kolonës së pasme.

Posterolaterale qasja përdoret nga traumatologë individualë me qëllim të afrimit të drejtpërdrejtë në kolonën e pasme të shtyllës, gjë që bën të mundur rivendosjen cilësore të prerjes fibulare në LCL distal, fiksimin e njëkohshëm të malleolusit anësor dhe sigurimin e qëndrueshmërisë së sindezmozës distale tibiofibulare. , e cila është e rëndësishme për funksionimin e mirë të kyçit të kyçit të këmbës. Megjithatë, disa autorë nuk e rekomandojnë këtë qasje për praktikë rutinë, por e pozicionojnë atë si një alternativë ndaj qasjeve anteriore në rastet me probleme të indeve të buta përgjatë sipërfaqes së përparme të kyçit të kyçit të këmbës dhe në të tretën e poshtme të këmbës.

Posteromedial qasja lejon rrugën më të shkurtër për në kolonën e pasme të shtyllës, por përdoret rrallë. Sipas H. Hoekstra et al. (2017), reduktimi i hapur dhe fiksimi i brendshëm i fragmenteve të shtyllës përmes afrimeve të pasme është i preferueshëm se reduktimi indirekt dhe fiksimi me vida në drejtimin anteroposterior.

Y. Wang et al. (2016) përdori një të zgjeruar posteromedial i modifikuar qasje për fiksimin e frakturave të shtyllës së pasme në 16 pacientë. Të gjitha këto fraktura u shëruan mesatarisht në 13.1 javë. Katërmbëdhjetë pacientë u ndoqën dhe treguan rezultate të shkëlqyera ose të mira funksionale të matura nga AOFAS. Autorët vërejnë se qasja posteromediale është e sigurt nga pikëpamja e dëmtimit të strukturave të rëndësishme anatomike, lejon një qasje të drejtpërdrejtë me fragmentet posterolaterale dhe posteromediale të LBD dhe fiksim të qëndrueshëm të tyre me pllaka nën kontroll vizual ose fluoroskopik. Në përgjithësi, qasjet e pasme mund të përdoren si veçmas për dëmtimet e kolonës së pasme ashtu edhe në kombinim me qasjet e përparme për frakturat komplekse të pilonit të grimcuar në fazën e parë të rivendosjes së kongruencës së sipërfaqes artikulare distale të LJ.

Propozuar nga Z. Chen et al. (2015) koncepti i fiksimit të brendshëm në 360 0 në trajtimin e frakturave të shtyllës me energji të lartë nga dy qasje: anteromedial dhe posterolateral - tregoi rezultate të shkëlqyera dhe të mira në 83% të rasteve në një grup prej 18 pacientësh me pilon të grimcuar intra-artikular. frakturat. Autorë të tjerë që zgjodhën gjithashtu këto dy qasje raportojnë rezultate të ngjashme klinike. Në të njëjtën kohë, R. Carbonell-Escobar et al. (2017) përdori qasje të izoluara anteromediale ose anterolaterale dhe mori rezultate të ngjashme funksionale në një seri prej 92 pacientësh, megjithëse me një përqindje më të lartë të komplikimeve. Bazuar në rezultatet e marra, autorët arritën në përfundimin se frakturat komplekse të tipit 43C3 sipas klasifikimit AO kanë një rrezik më të madh të nekrozës së lëkurës dhe frakturat e hapura shoqërohen me një rrezik më të lartë të mos bashkimit dhe nevojës për transplantim të lëkurës. Përveç kësaj, autorët gjetën modelet e mëposhtme: përdorimi i shartimit primar të kockave u shoqërua me bashkime më të shpeshta dhe rezultate të dobëta. Infeksioni rezultoi kryesisht në rezultate të dobëta funksionale. Ripozicionimi i pamjaftueshëm me cilësi të lartë të fragmenteve të kockave u shoqërua nga një rrezik i lartë i rezultateve funksionale të pakënaqshme. Qasja anteromediale rezultoi në nekrozë më të shpeshtë të lëkurës dhe artrozë të hershme post-traumatike sesa qasja anterolaterale. Përdorimi i një pllake mediale rrit rrezikun e mos bashkimit në krahasim me një pllakë anësore.

Kështu, deri më sot nuk ka konsensus në përcaktimin e qasjeve optimale për osteosintezën e frakturave komplekse të shtyllës. Të gjithë autorët pajtohen që zgjedhja e qasjeve kirurgjikale duhet të bazohet në rindërtimin 3D të frakturës duke përdorur tomografinë e kompjuterizuar, të marrë parasysh vendndodhjen e dëmtimit dhe të jetë rezultat i planifikimit të kujdesshëm para operacionit. Gjithnjë e më shumë autorë po provojnë mundësinë e përdorimit të qasjeve të shumta për të përmirësuar vizualizimin e fragmenteve intra-artikulare dhe fiksimin e qëndrueshëm të frakturave komplekse të lokalizimit që studiohet, megjithëse ekziston një mendim i kundërt. Kështu, D. S. Chan et al. (2017) vini re se përdorimi i një qasjeje të dytë të pasme rrit rrezikun e mosbashkimit të frakturave të shtyllës për shkak të ndërprerjes së furnizimit me gjak të fragmenteve.

Duhet të theksohet se, pavarësisht nga numri i qasjeve të përdorura në rastet e frakturave me energji të lartë, gjithmonë ekziston një kontradiktë midis dëshirës për të reduktuar traumën e ndërhyrjes për të shmangur komplikimet e mundshme, dhe nevojës për vizualizimin adekuat të komponenti artikular i frakturës, i cili kërkon qasje të gjera që rrisin ashpërsinë e operacionit. Në të njëjtën kohë, për të reduktuar sëmundshmërinë e osteosintezës së hapur, shumë traumatologë për frakturat në shqyrtim u japin përparësi teknologjive të osteosintezës minimalisht invazive me ripozicion të mbyllur të fragmenteve kockore.

Osteosinteza minimale invazive me pllaka(MIPO - osteosinteza e pllakave minimalisht invazive) përdoret kryesisht për fraktura ekstra-artikulare (tipi 43-A sipas klasifikimit AO), si dhe për fraktura të thjeshta intra-artikulare (tipi 43-C1). Qëllimi i trajtimit të pacientëve me fraktura të tilla të shkaktuara nga mekanizmat rrotullues është ruajtja e furnizimit me gjak në zonën metaepifizare të LBD, arritja e stabilitetit relativ të fragmenteve duke ruajtur mikromobilitetin në zonën e thyerjes, gjë që nxit formimin e kallusit dhe shërimin indirekt të frakturë.

Teknologjia MIPO është e njohur dhe është përdorur nga shumë traumatologë për 15 vjet. Kështu, T. Borg et al në 2004 prezantuan një seri prej 21 pacientësh me fraktura ekstra-artikulare të LCL distal, të cilët iu nënshtruan trajtimit kirurgjik duke përdorur pllaka titani LC-DCP të instaluara në mënyrë subkutane në sipërfaqen mediale të LCL përmes një mini-akses. mbi malleolus medial përgjatë teknologjive MIPO. Autorët morën një ripozicion të fragmenteve që ishte afër anatomisë në 14 pacientë dhe i pranueshëm në 4 pacientë. Dy pacientë u kërkuan rioperim për shkak të reduktimit jo të kënaqshëm të fragmenteve. Në 17 (81%) pacientë, frakturat u konsoliduan brenda 6 muajsh. Dy (9%) kishin shkrirje të vonuar, dhe dy të tjerë (9%) kishin mosbashkim. Përveç kësaj, janë vërejtur edhe dy raste të infeksionit të thellë (9%). Në periudhën afatgjatë, 9 nga 20 pacientë të monitoruar kishin një kufizim mesatar në diapazonin e lëvizjes në kyçin e këmbës dhe 11 pacientë kishin kufizime të moderuara gjatë ecjes. Kështu, autorët morën rezultate të mira, pavarësisht përdorimit të pllakave pa qëndrueshmëri këndore.

Aktualisht, përdoren gjerësisht pllaka moderne të profilit të ulët me qëndrueshmëri këndore të vidhave, që kanë një formë anatomike të para-lakuar, duke lehtësuar ripozicionimin e fragmenteve, indeve të buta minimalisht traumatike dhe duke siguruar fiksim të qëndrueshëm të fragmenteve të mjaftueshme për zhvillimin e hershëm të funksionit të gjymtyrëve. Autorët raportojnë një seri pacientësh me fraktura të pilonit të tipit A, B dhe C të trajtuar me pllaka MIPO me qëndrueshmëri të vidës këndore. Autorët vërejnë se të gjithë pacientët arritën shërimin e frakturave pa shenja të paqëndrueshmërisë së fiksimit, rezultate të mira funksionale dhe një numër relativisht të vogël komplikimesh.

Megjithatë, duhet theksuar se teknika kirurgjikale minimalisht invazive është e mundur vetëm për frakturat ekstra-artikulare dhe ato pjesërisht intra-artikulare me zhvendosje minimale të fragmenteve. Metodat e disponueshme të reduktimit të mbyllur janë të kufizuara dhe nuk lejojnë arritjen e rivendosjes me cilësi të lartë të kongruencës së sipërfaqes artikulare distale të LCL në fraktura komplekse intra-artikulare (llojet C2 dhe C3 sipas AO). Për një kontroll vizual më adekuat të ripozicionimit të sipërfaqes artikulare të LBP, disa autorë po përpiqen të përdorin teknologjinë MIPO në kombinim me artroskopinë intraoperative në trajtimin e frakturave të shtyllës intra-artikulare. Kështu, H. Luo et al. (2016) aplikoi teknologjinë e osteosintezës minimalisht invazive me pllaka duke përdorur ripozicionimin e fragmenteve kockore të ndihmuar nga AVF në kombinim me kontrollin intraoperativ artroskopik të sipërfaqes artikulare distale të LJ në 13 pacientë me fraktura të pilonit të tipit B dhe C. Autorët morën 9 shkëlqyer, 2 rezultate të mira dhe 2 të pakënaqshme, të cilat u shfaqën artriti post-traumatik dhe dhimbje të lehta gjatë ecjes. Për më tepër, të gjitha frakturat u shëruan brenda 8 deri në 16 javë dhe nuk u vu re asnjë infeksion i thellë ose nekrozë e lëkurës. Autorët e rekomandojnë këtë teknologji vetëm për thyerjet e tipit B dhe C1 sipas klasifikimit AO me zhvendosje të moderuar të fragmenteve. Teknologjia e përshkruar nuk ka gjetur ende aplikim të gjerë, si për shkak të kompleksitetit të saj, nevojës për të përdorur pajisje shtesë dhe pranisë së aftësive të caktuara në ekipin kirurgjik, dhe për shkak të aftësive të kufizuara të ripozicionimit të teknikës. Një tjetër disavantazh i teknologjisë MIPO është se, megjithë natyrën e saj të ulët traumatike dhe mundësinë teknologjike të ruajtjes së furnizimit me gjak të fragmenteve, në disa raste prania e mungesës së indit kockor dhe/ose dëmtimit të indeve të buta në zonën e thyerjes së marrë në momentin e frakturës. lëndimi mund të çojë në shërim të vonuar ose mosbashkim. Në këtë rast, faktorë rreziku për shërimin e vonuar janë natyra e grimcuar e frakturës, prania e defekteve të indit kockor dhe frakturat e hapura.

Kështu, metoda MIPO tregoi avantazhet e saj ndaj osteosintezës tradicionale të kockave vetëm në pacientët me fraktura ekstra-artikulare ose fraktura intra-artikulare me zhvendosje të lehtë të fragmenteve të pilonit intra-artikular.

Në përgjithësi, mund të thuhet se aktualisht, trajtimi kirurgjik i pacientëve me fraktura të shtyllës është një problem kompleks dhe i pazgjidhur plotësisht. Të gjitha metodat e njohura të osteosintezës kanë avantazhet dhe disavantazhet e tyre, nuk ka konsensus midis specialistëve në lidhje me zgjedhjen e metodës optimale të funksionimit. Shumica e autorëve pajtohen vetëm se lëndime të tilla komplekse duhet të trajtohen në përputhje me një algoritëm të caktuar, i cili përfshin një protokoll trajtimi me dy faza për këtë grup pacientësh. Në këtë rast, faza e parë është përdorimi i një fiksuesi të jashtëm, i cili siguron tërheqje të përkohshme të fragmenteve të kockave të nevojshme për të rivendosur gjatësinë, boshtin dhe eliminimin e zhvendosjes rrotulluese të fragmenteve. Më pas monitorohet gjendja e indeve të buta. Pas lehtësimit të edemës dhe epitelizimit të phlyctenes (mesatarisht 10-14 ditë pas lëndimit), kryhet faza e dytë - osteosinteza e brendshme përfundimtare.

Duhet të theksohet se trajtimi i përshkruar në faza me osteosintezë sekuenciale bën të mundur arritjen e rezultateve të mira edhe me fraktura të hapura. Pra, J.R. Danoff etj. (2015) prezantoi një seri prej 28 pacientësh me fraktura të hapura të shtyllës së tipit B dhe CI në shkallën IIIB sipas klasifikimit Gustilo-Anderson, të cilët iu nënshtruan fiksimit parësor në një AVF, e ndjekur nga trajtimi kirurgjik i staduar i plagëve dhe osteosinteza e sipërfaqes artikulare. i shtyllës pas normalizimit të gjendjes së indeve të buta. Autorët morën vetëm 4 raste të infeksionit të thellë, të cilat u trajtuan me sukses me trajtime kirurgjikale të staduara dhe terapi antibakteriale. Dy pacientë kërkuan rioperim me shartim kockash dhe frakturat e mbetura u shëruan. Vetëm dy pacientë iu nënshtruan më pas artrodezës së kyçit të këmbës për artrozë post-traumatike.

Bazuar në një protokoll me dy hapa, N. Jacob et al. (2015) propozoi algoritmin e tyre për trajtimin e pacientëve me fraktura të shtyllës dhe vuri në dukje pikat e mëposhtme të rëndësishme.

1. Në të gjitha rastet, fillimisht aplikohet një AVF fiksuese.
2. Për frakturat e hapura, indikohet pastrimi i kujdesshëm, fiksimi i jashtëm dhe trajtimi me presion negativ në veshjet me vakum. Këshillohet mbyllja e plagës brenda 5 ditëve pas lëndimit.
3. Për frakturat e mbyllura, fiksimi përfundimtar kryhet 7-14 ditë pasi ënjtja e indeve të buta është ulur. Gjatë kësaj periudhe është bërë CT scan segment për planifikimin e operacionit dhe në bazë të rezultateve të tij zgjidhet një qasje, e cila duhet të ofrojë një qasje të drejtpërdrejtë ndaj frakturës, të shkaktojë tension minimal në indet e buta dhe të sigurojë formimin e fletëve të dhjamosura mirë të lëkurës përgjatë. skajet. Fragmentet e prekura të sipërfaqes artikulare të shtyllës duhet të reduktohen nën kontroll të drejtpërdrejtë vizual. Rindërtimi i sipërfaqes artikulare të LBD kryhet nga mbrapa në pjesën e përparme me fiksim duke përdorur tela Kirschner dhe vida të segmentit të vogël me fije të pjesshme.
4. Për frakturat e tipit C1 në prani të tre fragmenteve të mëdha artikulare dhe në mungesë të fragmenteve të vogla në zonën metadiafizeale, preferohet të përdoret metoda MIPO duke përdorur pllaka me qëndrueshmëri këndore dhe fiksim si urë të fragmenteve artikulare në diafizë.
5. Për frakturat e tipeve C2 dhe C3 preferohet aplikimi i një AVF rrethore sipas Ilizarov me fiksim të këmbës për një periudhë 6-8 javë.

Duhet theksuar se në algoritmin e mësipërm autorët pasqyruan ide moderne mbi trajtimin e pacientëve me fraktura të shtyllës dhe tregoi nevojën për të respektuar parimet e përgjithshme trajtim dhe në të njëjtën kohë duke aplikuar një qasje individuale për çdo pacient specifik. Sigurisht, problemet e identifikuara nga këta dhe autorë të tjerë në lidhje me trajtimin e viktimave me frakturat komplekse të diskutuara të shtyllës kërkojnë studim të mëtejshëm dhe kërkim të mënyrave të reja për zgjidhjen e tyre.

konkluzioni. Problemi i trajtimit kirurgjik të viktimave me fraktura të rënda të shtyllës me energji të lartë ende nuk është zgjidhur plotësisht. Në zemër të mosmarrëveshjeve ekzistuese midis specialistëve është konflikti midis dëshirës, ​​nga njëra anë, për të kryer një ripozicion anatomik me cilësi të lartë të fragmenteve kockore që formojnë sipërfaqen artikulare distale të LBP, e cila kërkon vizualizimin adekuat të fragmenteve kockore përmes aksesit të gjerë. , dhe nevoja, nga ana tjetër, për të reduktuar traumën e operacionit për të reduktuar rrezikun e zhvillimit të komplikimeve postoperative. Kjo kontradiktë, në fakt, përcakton nevojën për të kërkuar qasje të reja në trajtimin kirurgjik të pacientëve të profilit në diskutim, të cilat do të siguronin vizualizimin adekuat të komponentit artikular të frakturës pa devitalizim kritik të indit në zonën e dëmtuar dhe, mbi të gjitha do të ruante furnizimin me gjak të fragmenteve ekzistuese të kockave.

Traumatologjia moderne ka propozuar një sërë zgjidhjesh për këtë problem. Kështu, një protokoll trajtimi me dy faza është aktualisht i pranuar përgjithësisht opsione të ndryshme për fiksimin minimalisht invaziv dhe përdorimin e AVF si; metodë përfundimtare trajtimi. Megjithatë, të gjitha këto metoda kanë disavantazhe specifike dhe nuk e zgjidhin plotësisht problemin ekzistues.

Deri më sot, janë zhvilluar mjaft qasje kirurgjikale në metaepifizën distale të nyjës së madhe, të cilat bëjnë të mundur afrimin e sipërfaqes së saj artikulare nga çdo anë. Kryerja e qasjeve të shkurtra lineare lejon ripozicionimin adekuat të fragmenteve kryesore të kockave pa devitalizimin e tyre kritik, dhe osteosinteza përfundimtare mund të kryhet në mënyrë minimale invazive me futjen e pllakave nga poshtë lart përmes hyrjes në nyje me fiksim të pjesës diafizare të pllakave nga mini-qasje të veçanta. Zhvillimi i teknikave për operacione të tilla është, për mendimin tonë, një drejtim premtues i kërkimit shkencor në fushën e kirurgjisë për frakturat e pjesës distale të LCL.

Kështu, mund të vërehet se trajtimi kirurgjik i pacientëve me fraktura të metaepifizës distale të tibisë është një detyrë komplekse. Të gjitha metodat e disponueshme të osteosintezës kanë avantazhet dhe disavantazhet e tyre. Nuk ka konsensus për zgjedhjen e metodës optimale kirurgjikale. Aktualisht, në përgjithësi pranohet vetëm një protokoll trajtimi me dy faza për këtë grup pacientësh. Në të njëjtën kohë, një drejtim premtues i kërkimit shkencor në zonën në diskutim është zhvillimi i konceptit të fiksimit të brendshëm minimalisht invaziv të fragmenteve të metaepifizës distale të LBD.

Lidhje bibliografike

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kocish A.Yu., Usenov M.B. Pikëpamjet MODERNE MBI TRAJTIMIN OPERATIV TË PACIENTËVE ME FRAKTURA TË PILONIT // Problemet moderne të shkencës dhe arsimit. – 2018. – Nr.4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (data e hyrjes: 12/13/2019).

Ne sjellim në vëmendjen tuaj revistat e botuara nga shtëpia botuese "Akademia e Shkencave të Natyrës"

A.P. Zdorovenko, G.N. Starostin, D.V.Sedunov
Spitali klinik i qytetit Podolsk. Departamenti i 2-të i Ortopedisë dhe Traumatologjisë.

Frakturat e pilonit - fraktura e tibisë distale - sipas klasifikimit AO - 43. Trajtimi kirurgjik i këtyre frakturave kërkon jo vetëm kualifikimet më të larta të traumatologut operativ, por edhe mundësinë e përdorimit të implanteve që lejojnë fiksim të qëndrueshëm të këtyre frakturave të rënda.

Ne e përjashtojmë menjëherë aparatin Ilizarov ose aparatin e shufrës si një opsion për osteosintezën për frakturat e shtyllës, përveç nëse flasim për fiksim të përkohshëm ose praninë e plagëve të gjera të infektuara në këtë zonë. Koha kur u vendos detyra e shërimit të frakturës ka kaluar prej kohësh, detyra me të cilën përballet traumatologu është të rivendosë funksionin e kyçit mundësia e eliminimit të plotë të zhvendosjes së fragmenteve nga pajisja. Imobilizimi i zgjatur me pajisjen do të çojë në mënyrë të pashmangshme në mosfunksionim të rëndë dhe të pakthyeshëm të kyçit të këmbës pas shërimit të frakturës. Frakturat e pilonit janë fraktura të rënda intra-artikulare, parimi kryesor i trajtimit të frakturave intra-artikulare është krahasimi anatomik i plotë dhe i qëndrueshëm i fragmenteve artikulare. Vetëm në këtë rast është e mundur të zhvillohet herët nyja e kyçit të këmbës dhe, si rezultat, të rivendoset plotësisht funksioni i saj. Për shkak të kësaj, ne përjashtojmë menjëherë të gjitha pllakat e zhbllokuara.

Ne nuk i konsiderojmë pllakat jo-bllokuese si një opsion për shkak të faktit se zhvillimi aktiv i nyjës së kyçit të këmbës mund të çojë në migrimin e vidave dhe zhvendosjen dytësore të fragmenteve. Ky problem mund të zgjidhet vetëm duke përdorur osteosintezën e jashtme me pllaka të bllokuara të simuluara (pllaka me qëndrueshmëri këndore). Zgjedhja e implanteve: LCP e gjethes së tërfilit, LCP DMT (pllaja tibiale distale mediale), LCP DTP (rrafshnalta tibiale distale), i ashtuquajturi "kryq maltez" nga Synthes dhe pllaka tibiale distale nga Koenigsee. Në disa raste, është e mundur të përdoren kunjat.

Le të shohim tiparet e këtyre strukturave:

1) Pllakë LCP me gjethe tërfili. Fatkeqësisht, kjo pllakë ka një sërë disavantazhesh të rëndësishme dhe nuk është e përshtatshme për trajtimin e thyerjeve të shtyllës. Disavantazhet e LCP "gjethe tërfili" përfshijnë:

Gjerësia dhe "opaciteti" i pllakës, i cili shpesh mund të çojë në çrregullime trofike në të tretën e poshtme të këmbës - mbi pjesën e gjerë të pllakës, drejtimi i vidhave të bllokuara nuk merret parasysh. veçori anatomike Në këtë zonë, ekziston mundësia e pamjaftueshme e fiksimit të fragmenteve të skajeve të përparme dhe të pasme të tibisë dhe pamundësia e fiksimit të fragmenteve të trekëndëshit të Volkmann dhe tuberkulozit Tillo-Chaput, implanti është i pamjaftueshëm për të fiksuar dëmtimet e kombinuara të tibisë; fraktura në sr/3.

Vitet e fundit nuk kemi përdorur pllakën LCP të tërfilit me gjethe.

2) LCP DMT, pllaka LCP DTP nga Synthes- të parapërgatitura anatomikisht, me qëndrueshmëri këndore, lejojnë fiksim të besueshëm të frakturave të ulëta të tibisë (43 - A1, -A2, -A3), por nuk lejojnë mbajtjen e fragmenteve në thyerjet e shtyllës intra-artikulare.

Përdorimi i këtyre strukturave për frakturat intra-artikulare të grimcuara të shtyllës (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) kërkon fiksim shtesë me vida sfungjer të skajit të përparmë dhe të pasmë të tibisë, trekëndëshit të Volkmann dhe tuberkulozi Tillo-Chaput, i cili redukton ndjeshëm besueshmërinë e fiksimit të fragmenteve.

3) "Kryqi maltez"- një implant i krijuar posaçërisht nga Synthes për thyerje të shtyllave të grimcuara - një pllakë me karakteristika të projektimit që plotëson të gjitha kërkesat: "transparencë" e pllakës - tipari i projektimit nuk çon në çrregullime trofike në të tretën e poshtme të këmbës, drejtimin e vidhat e kyçura marrin parasysh veçoritë anatomike të kësaj zone (mundësia e fiksimit të qëndrueshëm me vida të kyçura të gjata), për shkak të modelimit dhe ndryshimit në gjatësinë e shufrave të përparme dhe të pasme të "kryqit", ka mundësi të mjaftueshme për të fiksuar fragmente të buza e përparme dhe e pasme e tibisë, mundësia e fiksimit të një fragmenti të trekëndëshit të Volkmann-it dhe tuberkulës Tillo-Chaput dhe fiksimi me qëndrueshmëri këndore, ekziston një zgjedhje e implanteve përgjatë gjatësisë për fiksimin e dëmtimeve të kombinuara të tibisë në rast të fraktura në mes/3.

Përkundër faktit se pllaka është projektuar posaçërisht për këto qëllime, ajo ka një numër disavantazhesh të rëndësishme:

pjesa kryesore e hollë e pllakës shpesh thyhet kur kombinohen një thyerje e shtyllës dhe një frakturë e tibisë në n/3,
mundësia e një "konflikti" të vidhave gjatë futjes së tyre nga shiritat e përparmë dhe të pasmë të pllakës,
instalimi i implantit traumatik për frakturat e trekëndëshit të Volkmann dhe tuberkulozit Tillo-Chaput, skajet e përparme dhe të pasme,
Veçanërisht traumatike gjatë heqjes së këtij implanti.

4) Pllaka tibiale distale nga Konigsee. Në përvojën tonë, ky dizajn plotëson të gjitha kërkesat për një implant për frakturat e shtyllës:

Pjesa e gjerë e pllakës nuk është e madhe - nuk çon në çrregullime trofike në të tretën e poshtme të këmbës, drejtimi i vidave të bllokuara merr parasysh veçoritë anatomike të kësaj zone (mundësia e fiksimit të qëndrueshëm me vida të bllokuara gjatë - tiparet e projektimit të kësaj pllake lejojnë, me një ndërhyrje dukshëm më pak traumatike, fiksimin e bllokuar të të gjitha formacioneve anatomike të kësaj zone, duke përfshirë fiksimin e fragmenteve të skajit të përparmë dhe të pasmë të tibisë, fragmente të trekëndëshit të Volkmann dhe tuberkulës Thillot-Chaput) , ekziston një zgjedhje e implanteve përgjatë gjatësisë për fiksimin e dëmtimeve të kombinuara të tibisë gjatë frakturave të saj në sr/3, ku pjesa kryesore e pllakës (diafizeale) është mjaft e gjerë.

Duhet të theksohet veçanërisht se është e nevojshme të ndiqet algoritmi për kryerjen e operacionit për një thyerje të shtyllës:
fillimi - osteosinteza e tibisë me një pllakë tubi LCP 1/3 me vida të kyçura për të rivendosur gjatësinë e kolonës së jashtme të tibisë, dhe vetëm pas kësaj - osteosinteza e tibisë.

KONKLUZIONET

1) Pllaka tibiale distale nga Konigsee plotëson të gjitha kërkesat për osteosintezën e frakturave të shtyllës dhe mund të përdoret si për thyerjet e shtyllës sipas klasifikimit AO 43 - A1, -A2, -A3, ashtu edhe për thyerjet e shtyllës sipas klasifikimit AO 43 - B2 , -B3, - C1, -C2, -C3 duke zëvendësuar plotësisht pllakat kryq LCP DMT, LCP DTP dhe malteze.

2) Karakteristikat e projektimit të kësaj pllake bëjnë të mundur, me një ndërhyrje dukshëm më pak traumatike, kryerjen e fiksimit të bllokuar të të gjitha formacioneve anatomike të kësaj zone, duke përfshirë fiksimin e fragmenteve të skajit të përparmë dhe të pasmë të tibisë, fragmente të trekëndëshit të Volkmann dhe tuberkulozi Tillo-Chaput.