Функціональні захворювання жовчних шляхів- комплекс клінічних симптомів, обумовлених моторно-тонічною дисфункцією жовчного міхура, сфінктерів жовчовивідних шляхів, що проявляються порушенням відтоку жовчі в ДПК, що супроводжуються появою болів у правому підребер'ї.

Актуальність.

Дисфункціональні розлади біліарного тракту є найбільш частими розладамисистеми жовчовиділення (70%), які нерідко значно порушують якість життя пацієнтів. Малосимптомний тривалий перебіг захворювання часто призводить до пізньої діагностики, коли ефективно тільки хірургічне лікування, а також до органічного ураження підшлункової залози, жовчного міхура, ДПК, шлунка та кишечника. Найчастіше зустрічається у жінок.

Класифікація.

Функціональні розлади біліарного тракту (жовчного міхура та сфінктера Одді) згідно з III Римським консенсусом класифікують як:

функціональні розлади жовчного міхура(за гіпо-або гіперкінетичним типом);

функціональний біліарний розлад сфінктера Одді,

функціональний панкреатичний розлад сфінктераОдді.

Етіологія та патогенез.

Виділяють первинні та вторинні причинипорушення випорожнення жовчного міхура.

Первинні причини (10-15%):

• спадкова схильність;
• патологія гладком'язових клітин жовчного міхура;
• зниження чутливості до нейрогормональних стимулів;
• дискоординація жовчного міхура та міхурової протоки;
• збільшений опір протоки міхура.

Вторинні (понад 80%):

• хронічні захворювання печінки;
• ЖКБ, холецистектомія;
• гормональні захворювання та стани – діабет, вагітність, терапія соматостатином;
• післяопераційні стани – резекція шлунка, кишки, накладання анастомозів, ваготомія;
• запальні захворювання органів черевної порожнини(вісцеро-вісцеральні рефлекси);
• вірусні інфекції.

73Ведущая роль розвитку дис функціональних розладівбіліарного тракту належить психоемоційним навантаженням, стресовим ситуаціям. Дисфункції жовчного міхура та сфінктера Одді можуть бути проявами загального неврозу.

Порушення пасажу жовчі в ДПК призводить до розладів процесу травлення в просвіті кишки, розвитку дуоденальної гіпертензії та дуодено-гастрального рефлюксу, мікробної контамінації. тонкої кишки, передчасної бактеріальної декон'югації жовчних кислот, що супроводжується стимуляцією інтестинальної секреції води та втратою рідини та електролітів, пошкодженням слизової оболонки кишки, порушенням гідролізу та всмоктування компонентів їжі, вторинному ураженню підшлункової залози, обумовленому утрудненням відтоку.

Клінічна картина.

Відповідно до римських критеріїв можна вибрати декілька загальних ознакдля функціональних розладів незалежно від рівня ураження:

• тривалість основних симптомів має бути не менше ніж 3 місяці протягом останнього року;
• відсутність органічної патології;
• множинний характер скарг (не тільки на розлади гепатобілі-арної системи) при загальному хорошому стані та сприятливий перебіг захворювання без помітного прогресування;
• участь психоемоційних факторів порушень нейрогуморальної регуляціїу формуванні основних симптомів і, як наслідок, висока частота психоневротичних відхилень (почуття тривоги та страху, депресія, істеричні реакції, нав'язливі стани).

Вирізняють також групи симптомів, які формують відповідні синдроми.

Больовий синдром

(рецидивні напади болю до 30 і більше хвилин в епігастрії та правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку. при білі-арному типі;у лівому підребер'ї з іррадіацією в спину при панкреатичному типі.Біль після їди, часто в середині ночі. Біль не зменшується після випорожнення, прийому антацидів, зміні положення тіла.

Диспептичний синдром

— біліарна диспепсія: гіркота в роті, повітряні відрижки, почуття швидкого насичення, тяжкість та біль в епігастрії, нудота та епізодичне блювання, що приносить полегшення;

- Кишкова диспепсія: нестійкий стілець (безболі проноси, що чергуються із запорами, з дискомфортом у черевній порожнині).

Холестатичний синдром

(Підвищення активності лужної фосфатази, прямого білірубіну за часом пов'язане з двома епізодами болів - при функціональному біліарному розладі сфінктера Одді).

Астеновегетативний синдром

(дратівливість, підвищена стомлюваність, головний біль, підвищена пітливість).

Методи діагностики

1) Клінічний методз оцінкою суб'єктивних та об'єктивних ознак.

2) Лабораторні методи(АЛТ, АСТ, ГГТП - при біліарному розладі; амілаза - при панкреатичному розладі - збільшені в 2 рази - не пізніше <1 годин після больового нападу).

3) УЗД та ендосонографія(у тому числі після жирного сніданку) - розширення холедоха та панкреатичної протоки.

4) Біпісцинтиграфіяз холецистокініном.

5) ЕРХПГ(Розширення холедоха більше 12 мм, затримка контрасту в ньому більше 45 хв.).

6) ФГДС

7) Манометрія сфінктера Одді.

8) Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія.

9) Фракційне дуоденальне зондування.

Профілактика функціональних біліарних розладів

Первинна профілактика функціональних біліарних розладів

передбачає виключення причин, що призводять до розвитку біліарних дискінезій. Програма первинної профілактики включає активне виявлення факторів ризику та осіб, схильних до виникнення даного захворювання, диспансерне спостереження за ними, дотримання рекомендацій щодо зміни способу життя, а також режиму та характеру харчування.

Активне виявлення здорових осіб із підвищеним ризиком виникнення функціональних біліарних розладів включає анкетування з метою виявлення передболювальних станів (черевний дискомфорт, диспепсія, астенізація), виявлення факторів ризику.

Фактори ризику:

1) Емоційні перенапруги.

2) Конституційна схильність (астенічний тип статури чи ожиріння).

3) Спадкова обтяженість.

4) Малорухливий спосіб життя, сидячий характер роботи.

5) Неповноцінне харчування (брак мінеральних солей, вітамінів, білків).

6) Гормональні порушення (цукровий діабет, гіпер-гіпотіреоз, гіпер-естрогенемія).

7) Хронічні захворювання печінки, жовчного міхура, підшлункової залози.

8) Післяопераційні стани – холецистектомія, резекція шлунка, кишки, накладання анастомозів, ваготомія.

10) Хронічні осередки інфекції.

Диспансерне спостереження за особами з ризиком виникнення біліарних дискінезій

із здійсненням комплексу соціальних та індивідуальних заходів щодо усунення факторів ризику. Найважливіше значення у своїй мають виключення нервово-психічних перевантажень, раціональне харчування, відмова від шкідливих звичок, боротьби з гіподинамією, корекція функціонального стану печінки, ПЗ, кишечника.

Для медикаментозної терапії використовують:

/. Спазмолітики:

— Холінолітики - гастроцепін, бускопан;

- Блокатори повільних кальцієвих каналів - піноверіум бромід, отилування бромід (спазмомен);

- Міотропні - но-шпа, мебеверин, одестон.

Перевагу слід віддавати селективним спазмолітикам, що діють на біліарний тракт, зокрема, дюсаталін, який має еукінетичний ефект, призначається по 200 мг за 20 хвилин до сніданку і до вечері протягом 2-4 тижнів.

1. Прокінетики:метоклопрамід (церукал, реглан), домперидон (мотиліум), тримебутин (тримедат).
2. Зниження дуоденальної гіпертензії:

— Деконтамінація ДПК (еубіотики, пробіотики, пребіотики):доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 днів (ципролет 250 -2 р/сут або бісептол по 2 табл. 2 р/сут), альфа нормікс 200 мг 3 р/сут. Потім - Мукофальк по 1 пакетику 1 раз на день, біон-3-1 табл. 1 р/добу 4 тижні + нормазі.

— Антациди(маалокс, фосфалюгель) - через 1год після їжі та на ніч 7 днів.

— Ферменти(Ерміталь 10 000 БД 3 рази на день під час їжі, панцитрат).

1. седативні препарати.Фармакологічна корекція психоневрологічних порушень проводиться амітриптиліном, препаратами з механізмом зворотного захоплення серотоніну (фрамекс та ін.). При вегето-судинній дистонії, невротично-неврозоподібному синдромі рекомендують «малі» транквілізатори (еленіум, тазепам та ін.), седативні препарати: настойка валеріани, собачої кропиви, по 40 крапель 3-4 рази на день або настій цих рослин (з 1 200 мл) по столовій ложці 4 десь у день.

При дисфункції міхура, обумовленої підвищенням тонусу сфінктерів біліарної системи, обмежують прийом лікарських препаратів, що мають холеретичний і гідрохолеретичний ефект (жовчні кислоти, ферментні препарати, що їх містять (фестал), настої та відвари жовчогінних трав, синтетичні жовчогінні препарати, шлунковий).

При гіпотонії жовчного міхура доцільно застосування беззондових тюбажів з відваром шипшини, кукурудзяних приймок, теплою мінеральною водою, 10-25% розчином магнію сульфату по 1-2 столові ложки 2 рази на день або 10% розчином сорбіту (ксиліту).

При неефективній медикаментозній терапії, рецидивному панкреатиті, виявленні стенозу сфінктера Одді хворим рекомендується. ендоскопічна сфінктеропапіллотомія.

Диспансерне спостереження за хворими на біліарні дисфункції та про-творецидивне лікування, що проводиться за показаннями, є важливим напрямком вторинної профілактики.

Мета диспансеризації при функціональних розладах жовчовивідних шляхів – призупинити розвиток органічних змін у біліарному тракті, попередити виникнення ускладнень та залучення до процесу інших органів та систем.

Пацієнти повинні проходити регулярне, не менше 1 разу на рік, контрольне обстеження дільничним лікарем, що включає проведення клінічного та біохімічного аналізу крові, УЗД жовчовивідних шляхів, за показаннями – фіброгастродуоденоскопію, багатофракційне дуоденальне зондування, холецистографію. Хворим показано санацію порожнини рота та носоглотки. Індивідуально лікарем визначаються напрямки протирецидивного лікування.

Протирецидивне лікування

1. Найважливіше значення у профілактиці розвитку рецидиву захворювання має дотримання дієти.Основним принципом дієти є режим харчування з частими прийомами невеликих порцій їжі (4-6 разове харчування) з останнім прийомом безпосередньо перед сном, що сприяє регулярному випорожненню жовчних шляхів, усунення застою жовчі. Необхідно обмеження (але не повне виключення) продуктів, що містять холестерин (жири тваринного походження), жирні кислоти (жири, що пройшли термічну обробку понад 100°С, смажені продукти, повільне зниження маси тіла, додавання до харчового раціону харчових волокон у вигляді продуктів рослинного походження або харчових добавок (висівки). Овочі, фрукти краще використовувати термічно обробленими.
2. Крім цього, необхідно проводити заходи, спрямовані на усунення факторів ризику.
3. Медикаментозне профілактичне лікуванняпроводять за показаннями. Для нормалізації тонусу сфінктера Одді використовуються селективніспазмолітики(дюспаталін по 200 мг 2 десь у день 20 хвилин до їжі курсом до 2-4 тижнів).

З метою деконтамінації ДНК проводять один або два курси антибактеріальної терапії зі зміною при черговому курсовому лікуванні препаратів. Антибактеріальні препарати підбирають, як правило, емпірично.

Препаратами вибору є:

Рифаксимін 200 мг тричі на день;

Тетрациклін по 0,25 г 4 десь у день; доксициклін 0,1 г 2 рази на день;

- Ципроліт 0,25 г 2 рази на день;

- Цефалексин 0,25 г 4 рази на день;

- Бісептол 0,960 г 2 рази на день;

- Фуразолідон 0,1 г 3 рази на день;

- Метронідазол 0,5 г 2 рази на день;

- Ентерол 2-4 капсули на добу, бактисубтил 1-2 капсули 3-4 рази на день.

Після антибактеріальної терапії показані пробіотики (що містять нормальні штами кишкової флори) лінекс по 2 краплі. 3 рази на день, 2 тижні. пребі-отики (що сприяють зростанню нормальної флори) - Мукофальк по 1 пак. 1 раз на день, 1 міс.; Закофальк за 1 табл. 3 рази на день.

Застосовують також алюмінієвмісні антациди (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель та ін.) по 1 дозі через 1 годину після їжі і перед сном протягом 5-7 днів; ферментні препарати (ерміталь, панцитрат, мезим-форте та ін.) та час їжі протягом 10 днів і більше.

Відомо, що видалення жовчного міхура з приводу ЖКБ не позбавляє хворого від обмінних порушень, у тому числі печінково-клітинної дисхолії, що визначає літогенність жовчі, у зв'язку з чим доцільне використання препаратів урсодезоксихолевої кислоти (Урсофальк) на ніч у дозі 10-15 мг/ кг, курсами 3-6 місяців, а також при залученні до патологічного процесу печінки.

1. У лікуванні дисфункції жовчного міхура використовуються Фізиотерапевтичні процедури.Для покращення мікроциркуляції та трофічних процесів у хворих з гіпертонічною дискінезією використовують індуктотермію. НВЧ-терапія покращує кровотік, трофіку тканин, завдяки підвищенню окислювально-відновних процесів має протизапальну і болезаспокійливу дію, знімає спазми жовчовивідних шляхів. Аплікації парафіну, озокериту покращують кровотік і трофіку тканин, мають розсмоктуючу дію і здатність викликати спазмолітичний ефект при гіпертонічній дискінезії жовчовивідних шляхів. Крім того, при гіпертонічних дискінезія показаний електрофорез 5% розчину новокаїну, 10% розчину магнію сульфату. При гіпотонії призначають діадинамічні струми, фарадизацію жовчного міхура. УВЧ має протизапальну та бактерицидну дію.
2. Лікування мінеральними водамишироко застосовується у фазі ремісії та сприяє поліпшенню фізико-хімічних властивостей жовчі, жовчотоку. При функціональних розладах жовчного міхура за гіпотонічним типом використовуються води "Арзні", Березівські мінеральні води, "Боржомі", "Трускавець", "Єсентуки № 17" кімнатної температури до 500 мл на день за 30 хвилин до їди. При гіпертонічній дискінезії призначають «Слов'янівську», «Єсентуки № 4», «Нарзан № 7» у теплому вигляді Угсклянки 3 десь у день 1,5 години до їжі.
3. Санаторно-курортне лікуванняпроводиться на бальнеологічних курортах Єсентуки, Залізноводськ, Боржомі, Трускавець, Іжевські мінеральні води, а також у місцевих санаторіях, де є мінеральні води близького складу. Основними лікувальними факторами на курортах є лікувальне харчування, фізіопроцедури, фітотерапія, мінеральні води, бальнеогрязелікування, спеціальні комплекси лікувальної фізкльтури.

Полуніна Т.Є.

Оксана Михайлівна Драпкіна

- Професор Полуніна Тетяна Євгенівна. Біліарна дисфункція у практиці лікаря-інтерніста.

Тетяна Євгенівна Полуніна, професор, доктор медичних наук:

– Шановна Оксано Михайлівно, шановні колеги, до вашої уваги представляється доповідь «Біліарна дисфункція в практиці інтерніста». Хотілося б сказати, що дисфункція біліарного тракту - це первинні дискінезії, які розвиваються в результаті моторно-тонічних порушень жовчного міхура, жовчних проток та їх сфінктерів, що зумовлюють порушення відтоку жовчі та панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку за відсутності органічних. Хотілося б сказати, що дисфункція біліарного тракту нині досить актуальна, оскільки понад 30% пацієнтів із різними функціональними проблемами – це пацієнти з дисфункцією біліарного тракту.

Якщо ми звернемося до анатомії, це структура печінкової часточки, то побачимо, що жовчні канальці – це місце, де відбувається накопичення жовчі, надалі це жовчні протоки, які далі йдуть у тріаду жовчну. Ви бачите, що міждолькові протоки збирають жовч із часточок, і надалі ми маємо міждолькові протоки 1-го, 2-го, 3-го типу. І у нас існує біліарний тракт не тільки всередині печінки, але також і позапечінкові органи, як жовчний міхур, холедох. У цій ситуації ми з дисфункції біліарного тракту виходячи з МКБ говоримо у тому, що з локалізації дисфункція є жовчного міхура, сфінктера Одди. По етіології це первинні та вторинні, тобто неорганічні та, відповідно, зі зміною структури. І функціонального стану – гіперфункція та гіпофункція. Хотілося б звернути увагу, що при розгляді різних форм жовчного міхура ми бачимо, що бульбашки бувають… – жовчні, те місце, де збирається жовч, – бачимо, що вони бувають різної форми. Зокрема, «пісочний годинник», виникає форма така, як порцеляновий жовчний міхур, ми маємо перегини жовчних міхурів різної форми. Але дуже важливо також наявність фіброзних зв'язок, які знаходяться в протоках.

Ми бачимо, що різні анатомічні положення міхурових проток та панкреатичних проток також порушують евакуацію жовчі. У цій ситуації хотілося б звернути вашу увагу, що при алгоритмі діагностики дисфункції жовчного міхура, звичайно, величезне значення має збір анамнезу, характер болю, що виникає у правому підребер'ї, що буває спастичного характеру, провокується їдою. Дуже важливо вивчати печінкові проби, стандартний набір ензимів, панкреатичні ферменти, про які йшлося сьогодні дуже докладно, проводити ультрасонографію з такими критеріями як розміри, структура, наявність фіброзної тканини, кальцинатів. І звичайно, езофагогастродуоденоскопія з оглядом дуоденального простору, тому що це дуже важливо. Відповідно, якщо виявляється патологія шлунково-кишкового тракту, а зокрема жовчовивідних шляхів, то дуже важливо проводити функцію жовчного міхура, скорочувальну функцію. Це важливий момент для уточнення функції жовчного міхура. Манометрія сфінктера Одді та дуоденоскопія – дуже важливі моменти, які дають змогу визначити лікування надалі. Лікування прокінетиками, лікування жовчогінними препаратами підбирає лікар індивідуально при визначенні тактики ведення.

Хотіла б звернути вашу увагу, що окремо, не лише у клінічній міжнародній класифікації хвороб, виділяється патологія сфінктера Одді. Сфінктер Одді - це дуже важливий орган, дуже важливе місце не тільки для гастроентерологів, але дуже важливо, щоб ендоскопісти розглядали сфінктер Одді, тому що можливе різне знаходження ерозивно-виразкового процесу, юкстамедулярного дивертикулу. Ви бачите на даному слайді гладком'язове волокно, яке охоплює загальну жовчну протоку і вірсунг проток, саме наявність стенозу сфінктера Одді в ряді випадків є причиною цього розвитку больового синдрому. Тут ви бачите стеноз сфінктера Одді, розтягнуту біліарну протоку як постхолецистектомний синдром, який у ряді випадків виникає після операції холецистектомія, та функціональні дисфункції, які можуть виникати при різних стресових ситуаціях, склеротичних процесах, які можуть проходити локально саме у сфінктері Одді.

І ось варіант біліарного сладжу, який у ряді випадків розглядається як надалі стадія жовчнокам'яної хвороби, і про хронічний біліарний панкреатит, про який ви прослухали сьогодні два прекрасні повідомлення, це має велике значення. На даному слайді представлений сладж, який ви бачите у вигляді неоднорідної густої жовчі, яка виявляється при ультразвуковому дослідженні. І за даними Російської асоціації гастроентерологів, диспепсії біліарної, коли пацієнти мають проблеми, 74% пацієнтів страждає саме на біліарний сладж. Хотілося б звернути увагу, що у ряді випадків є дві точки зору – це випадкова знахідка, яка зникає спонтанно. Але біліарний сладж – це початок першої стадії фізико-хімічної жовчнокам'яної хвороби. І ви бачите, що, звичайно, кристали холестерину, білірубіну, які в ряді випадків викликають больовий синдром на кшталт спастичного болю, який періодично зникає, періодично з'являється в правому підребер'ї. І ви бачите сладж у жовчному міхурі, і ось ці кристали, які є у жовчному міхурі і рухаються протоками. Відповідно, жовч синтезується печінкою і складається з холестерину, білірубіну, компонентів слизу, сіалових кислот, гексоз. І, природно, ці моменти є дуже важливими, тому що комбінація цих продуктів дуже важлива.

Умови формування біліарного сладжу є принципово холегенні, це насичення холестерином, що виникає внаслідок гіперпродукції та дефіциту жовчних кислот; нуклеація, преципітація кристалів холестерину, тому дуже важливий момент корекції рівня холестерину не лише у жовчі та в крові; і агрегація кристалів у мікроліти, яка пов'язана у ряді випадків з цистогенним фактором, зниженням скорочувальної активності жовчного міхура. Клінічні прояви, зокрема, у деяких випадках більшість пацієнтів відсутні. Такі диспептичні явища, як гіркота у роті, дискомфорт у правому підребер'ї, вони виявляються у різних відсотках. Хотілося б звернути вашу увагу, що протягом 5 років зникнення біліарного сладжу може відбуватися у 6,5%, а ось персистенція – це вже більше 54% пацієнтів. Формування жовчнокам'яної хвороби відбувається у 40% пацієнтів.

Хотілося б звернути вашу увагу, що ідіопатичний панкреатит, який виявляється у пацієнтів, і найчастіше це біліарний панкреатит з гострим панкреатитом у пацієнтів, вивчаючи наявність мікролітів у жовчі, ми знаходимо в 80% саме сладж-синдром. Тому мікроліти, які травмують сфінктер Одді, запальні склеротичні зміни слизової оболонки, вторинна дисфункція жовчного міхура – ​​це клінічні прояви біліарного сладжу. Природно, аналіз чутливості методів виявлення біліарного сладжу – це ультразвук, мікроскопія жовчі та ендоскопічний УЗД.

Хотілося б звернути увагу на кілька типів сладжу, і ви бачите перший тип сладжу, коли завис гіперехогенних частинок, 76%, - це точкові, одиничні, множинні, зміщувані, гіперехогенні утворення, які виявляються при зміні положення тіла. Другий тип, неоднорідна жовч - одиничні та множинні ділянки підвищеної ехогенності з розмитим контуром, що не дають акустичної тіні. І третій тип - це замазкоподібна жовч, ехонегативна, зі згустками різної щільності, що зміщуються, іноді навіть з акустичною тінню, яка в принципі говорить про формування конкрементів.

Тут ви бачите картинку ендоскопічної сонографії. Що дуже важливо, це досить високий рівень дозволу. І сладж-синдром, який у ряді випадків трактується як жовчнокам'яна хвороба, залежить від кількості міліметрів, на які відчуває, ось лікар ставить датчик правильно, і яке калібрування приладу. Хотілося б сказати, що, звичайно, підвищення рівня холестерину та супутнє захворювання, алкогольно-жирова хвороба печінки призводять до гепатомегалії, і в даній ситуації ви бачите, що біліарний сладж та підвищений рівень холестерину призводять до підвищення ехогенності та (...)(11 :11) структурою зміни підшлункової залози.

В результаті дії препарату резалюту, який відновлює структуру гепатоциту, нормалізує рівень холестерину, відновлює функцію печінки та веде до корекції, проведення гіпохолестеринемічної дії, гепатопротективної дії, в даній ситуації цей препарат є застосовним у клініці та досить ефективно. Хотілося б звернути вашу увагу, що анатомія шлунково-кишкового тракту показує, що, природно, ви бачите дуже важливе поєднання гепатопанкреатобіліарної зони, виділеної в окрему зону, і жовчний міхур і підшлункова залоза, враховуючи їх вихід у сфінктері Одді. Ось тут представлена ​​структура підшлункової залози, ацинуси, біліарний рефлюкс, про який говорилося дуже багато. Зверніть увагу, що біліарний панкреатит з жовчним камінням – це проблема досить висока, як і ліки, які представлені на даному слайді. Ви бачите, що лікарські препарати, зокрема ось азатіоприн, 6-меркаптопурин, вони також викликають панкреатит. Слабкий зв'язок із панкреатитом у сульфасалазину та перелічених тут препаратів – зокрема, естрогенів, аміносаліцилової кислоти, кортикостероїдів, тетрациклінів, метронідазолів, фуросеміду. Сумнівний зв'язок препаратів кетопрофену, октреотиду.

Хотілося б сказати, що критерії оцінки панкреатиту, безперечно, це амілаза, лейкоцити, гематокрит. У динаміці критеріїв щодо Renson, природно, важливі вже докладніші дослідження, такі як панкреатична амілаза, трипсин, ліпаза, трансамінази, глюкоза, тому що такі моменти вимагають вирішення питання про перебування пацієнта в стаціонарі реанімаційному або хірургічному. Тут представлені критерії оцінки важкості. І хотілося б сказати, що, звичайно, мета та методи лікування хронічного панкреатиту бувають консервативні, ендоскопічні, хірургічні. Больовий синдром, про який говорив Олег Самуїлович, звичайно, лікується панкреатичними ферментами на кшталт мезиму. Тут представлені блокатори H2 рецепторів гістаміну, інгібітори протонної помпи, які входять до стандартного варіанту, анальгетики, спазмолітики. Завдання – це знизити панкреатичну секрецію та відновити потік секрету. А ось синдром зовнішньосекреторної недостатності – звичайно, тут нині ми використовуємо сучасні форми лікарських препаратів, зокрема препарат пангрол з кожним прийомом їжі, антибактеріальні препарати. І завдання – це компенсувати порушені процеси травлення. Відновлювальний період – це варіант прийому ферментних препаратів для корекції функції підшлункової залози.

Коровіна Н.А., Захарова І.М., Катаєва Л.А., Шишкіна С.В.

Дослідження останніх років свідчать про широке поширення захворювань жовчовивідних шляхів у дітей. У педіатричній практиці найчастіше зустрічаються функціональні порушення біліарного тракту, рідше – захворювання запальної природи (холецистит, холангіт).

Захворювання жовчовивідних шляхів є однією з найчастіших причин абдомінального синдрому і діагностуються частіше у дівчаток 6-10 років. Функціональні порушення пасажу жовчі можуть призводити до органічної патології жовчовивідної системи, печінки, підшлункової залози та дванадцятипалої кишки, і не завжди вдається встановити первинність захворювання будь-якого з органів гастро-гепато-панкреато-дуоденальної зони, так як між ними складаються дуже складні .

В основі розладів функцій жовчовидільної системи лежать порушення, що характеризуються неузгодженим, несвоєчасним, недостатнім або надмірним скороченням жовчного міхура, жовчних проток та (або) сфінктерів позапечінкових жовчних проток. Для позначень цих станів прийнято термін "Дисфункціональні розлади біліарного тракту"; (Римський консенсус, 1999). Дисфункцію біліарного тракту згідно з міжнародною класифікацією поділяють на два типи: дисфункцію жовчного міхура та дисфункцію сфінктера Одді.

Згідно з Римським консенсусом щодо функціональних розладів органів травлення (1999 р.) дисфункція жовчного міхура у дорослих визначається, як комплекс функціональних розладів тривалістю понад три місяці, основними клінічними симптомами яких є болі в животі з локалізацією в правому підребер'ї. Больовий синдром характеризується різноманіттям проявів: від постійних, тривалих до нападоподібних. Супутніми симптомами є нудота, блювання та порушення випорожнень. У цих хворих відзначається підвищений занепокоєння та психоемоційні порушення.

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді визначені, як комплекс функціональних розладів тривалістю понад три місяці, основними клінічними симптомами яких є рецидивні напади сильних або помірних болів тривалістю 20 і більше хвилин, що локалізуються в епігастрії або правому підребер'ї (біліарний). у лівому підребер'ї, що зменшуються при нахилі вперед (панкреатичний тип); оперізуючі (поєднаний тип). Біль може поєднуватися з наступними ознаками: початок після їди, поява в нічний годинник, нудота та/або блювання.

Розрізняють первинні та вторинні дисфункції біліарного тракту.

До первинних біліарних дисфункцій відносяться захворювання, в основі яких лежать функціональні порушення жовчовидільної системи на ґрунті розладу нейрогуморальних регуляторних механізмів, що призводять до порушення відтоку жовчі та/або панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку за відсутності органічних перешкод. Побічні дискінезії біліарного тракту поєднуються з органічними змінами жовчного міхура, сфінктера Одді або виникають при різних захворюваннях органів черевної порожнини.

Виділяють кілька варіантів порушень моторної діяльності жовчного міхура та сфінктерного апарату біліарного тракту: гіпотонічну, гіпертонічну та гіперкінетичну. Гіпотонічна дискінезія обумовлена ​​??слабким скороченням жовчного міхура при нормальному або спастичному стані сфінктерного апарату. Гіпокінетична дискінезія характеризується слабким скороченням жовчного міхура у поєднанні зі слабкістю сфінктерів. Гіпертонічна (гіперкінетична) дискінезія характеризується сильним скороченням жовчного міхура з недостатнім чи нормальним станом сфінктерного апарату.

У дітей з переважанням тонусу симпатичної нервової системи частіше спостерігаються гіпомоторні дисфункції, з переважанням парасимпатичної – гіпермоторні.

Анатомо-фізіологічні особливості жовчовидільної системи у дітей

Жовч, утворюючись у гепатоцитах, надходить у жовчні капіляри, потім у внутрішньодолькові жовчні капіляри, правий і лівий пайові протоки, загальна печінкова протока. Загальна жовчна протока, початком якого вважається місце злиття печінкової протоки з міхуровим, з'єднується з протокою підшлункової залози всередині стінки 12-палої кишки. Часто обидві протоки впадають у загальну ампулу, яка закінчується вузьким каналом на вершині фатерового соска.

Жовчні протоки мають складний сфінктерний апарат, що є пучками поздовжніх і циркулярних м'язів.

сфінктер Люткінса - у місці впадання протоки міхура в шийку жовчного міхура;

сфінктер Міріцці у місці злиття міхурної та загальної жовчної проток;

сфінктер Одді - розташовується на кінці загальної жовчної протоки і регулює не тільки надходження жовчі, панкреатичного соку в 12-палу кишку, але й оберігає протоки від рефлюксу вмісту кишки.

Сфінктер Одді - фіброзно-м'язова освіта, що складається з:

власне сфінктера великого дуоденального соска (сфінктер Вестфаля), який забезпечує роз'єднання проток з 12-палою кишкою;

власне сфінктера загальної жовчної протоки;

сфінктера панкреатичної протоки.

Для нормального функціонування жовчовивідних шляхів надзвичайно важливою є синхронна, послідовна діяльність всього сфінктерного апарату.

Жовчний міхур новонародженого має довжину близько 3 см та веретеноподібну форму. У віці 6-7 місяців жовчний міхур набуває грушоподібної або лійкоподібної форми, яка зберігається в наступні роки.

Фізіологічне значення жовчі полягає в:

нейтралізації соляної кислоти, пепсину;

активізації кишкових та панкреатичних ферментів;

фіксації ферментів на ворсинках;

емульгування жирів;

посилення всмоктування вітамінів А, Д, Е, К;

підвищення перистальтики кишечника, посилення тонусу кишки;

зменшенні розмноження гнильних бактерій;

стимуляції холерезу у печінці;

екскреції лікарських, токсичних речовин, отрут та ін.

При нестачі жовчі у просвіті кишечника:

гальмується рухова функція кишечника;

зменшується всмоктування кальцію, вітамінів;

збільшується ризик розвитку остеопорозу;

знижується рівень фібриногену;

знижується рівень гемоглобіну;

можливий розвиток виразок, дисфункції статевих залоз, цирозу печінки.

Клінічне обстеження хворого з дисфункцією біліарного тракту

За нашими даними (Решетняк Г.П., 1991), хронічний гастродуоденіт у дітей у 100% поєднувався з дискінезією жовчовивідних шляхів. У кожного третього хворого з дискінезією жовчовивідних шляхів спадковість обтяжена виразковою хворобою шлунка і 12-палої кишки. Більшість дітей перебували на ранньому штучному вигодовуванні (76%), 52% їх мали прояви алергії в анамнезі. Кожна четверта дитина раніше перенесла гостру кишкову інфекцію, мала хронічні осередки інфекції, кожна третя - часто хворіла на ГРВІ і отримувала антибактеріальну терапію. Неврологічні порушення виявлено у 24% хворих із дискінезією жовчовивідних шляхів.

При опитуванні хворого з підозрою на патологію жовчовивідної системи слід звернути увагу на наступне: біль у животі локалізується переважно у правому підребер'ї, рідше в навколопупковій або епігастральній ділянці; носять характер короткочасних (приступообразных), чи тривалих (ноючих); виникають найчастіше після похибки в дієті (вживання жирної, смаженої їжі); можливі диспепсичні симптоми - нудота (зрідка може бути блювання), порушення апетиту (знижений або вибірковий), порушення характеру випорожнень (частіше запори, рідше - нестійкий); симптоми вегетативної дисфункції - головний біль, запаморочення, підвищена стомлюваність, порушення сну, зниження розумової та фізичної працездатності.

При огляді хворого найчастіше спостерігається блідість, рідше сухість шкірних покривів. Мова може бути обкладена жовто-коричневим нальотом. Можливе здуття живота, збільшення розмірів печінки, позитивні печінкові чи міхурові симптоми.

При транзиторному холестазі можливе субіктеричне фарбування шкіри та видимих ​​слизових оболонок, збільшення печінки до 2-3 см з-під краю реберної дуги, періодично виникає ахолія стільця.

Лабораторні методи дослідження

При дисфункції біліарного тракту у клінічному аналізі крові, як правило, зміни не визначаються. При запальних захворюваннях (холангіт, холецистит) у крові спостерігаються лейкоцитоз з нейтрофілозом та паличкоядерним зрушенням, прискорення ШОЕ.

При біохімічному дослідженні крові при холестазі найчастіше відзначається підвищення рівня загального та прямого білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази, іноді помірне підвищення активності трансаміназ.

При проведенні дуоденального зондування в першу чергу проводиться візуальна оцінка дуоденального вмісту – колір, консистенція (наявність каламуті, пластівців, слизу, осаду) з подальшим її мікроскопічним дослідженням. Необхідно враховувати, що діагностична цінність виявлених клітинних елементів при мікроскопії обмежена, оскільки жовч протягом кількох хвилин їх руйнує. При дисфункціях жовчовивідних шляхів у жовчі визначається слиз у невеликій кількості, кристали холестерину, мікроби.

При біохімічному аналізі жовчі проводиться дослідження "В" та "С" порцій з визначенням концентрації фосфоліпідів, фосфоліпаз, лужної фосфатази, креатинінкінази, сумарного вмісту жовчних кислот, холато-холестеринового коефіцієнта.

Також доцільним є визначення в жовчі продуктів перекисного окислення ліпідів (малоновий діальдегід) та антиоксидантної системи (токоферол, ретинол та ін.).

Використовуючи сучасний рівень діагностичних досліджень, можна встановити характер функціональних чи органічних захворювань жовчовивідної системи, визначити характер перебігу захворювання та виробити оптимальний лікувальний комплекс.

Ультразвукове дослідження займає чільне місце серед інших методів, що застосовуються для діагностики патології жовчовивідних шляхів. Метод може бути застосований у дитини будь-якого віку та практично не має протипоказань. Ехографія дозволяє визначити розташування та форму жовчного міхура, його зовнішні контури, стан стінки, внутрішньоміхурові патологічні структури, а також визначити стан печінки, підшлункової залози, селезінки. Для уточнення функціонального стану біліарного тракту використовують УЗД з оцінкою функції жовчного міхура та сфінктера Одді. При гіпермоторної дискінезії на 30 хвилині дослідження відзначається скорочення жовчного міхура більш ніж на 60%, при гіпомоторних дискінезія скорочення відбувається менш ніж на 40%. При спазмі проток жовчний міхур скорочується на 10-20 хвилині.

Динамічна гепатосцинтиграфія є найточнішим методом у плані диференціальної діагностики різних форм біліарних дисфункцій. За допомогою даного методу вдається діагностувати початкові функціональні зміни в жовчних шляхах, рефлюкси в жовчні протоки, визначити жовчний міхур, що не функціонує. Однак у дітей використання цього методу можливе лише з 12 років.

Показанням до проведення дослідження печінки з Tc-99m-ІДА у дітей є абдомінальний больовий синдром та гепатомегалія, якщо УЗД не дозволяє встановити діагноз.

Відносним протипоказанням до гепатохолесцинтиграфії є ​​підвищений рівень прямого білірубіну сироватки крові, оскільки деякі похідні ІДА (ХІДА, МЕЗИДА) конкурують з білірубіном за зв'язок із білком крові, тим самим знижуючи інформативність методу у дітей із гіпербілірубінемією.

У дорослих в останні роки вдалося провести вимірювання кількості виділеної жовчі з різних відділів біліарної системи, манометричні дослідження, що дозволило говорити про порушення сфінктера Одді у вигляді м'язової дискінезії або у поєднанні зі структурними порушеннями. Манометрія може бути " золотим стандартом " у діагностиці рухових розладів сфінктера Одді.

Лікування дисфункціональних розладів біліарного тракту у дітей

Лікування дисфункцій біліарного тракту у дітей має бути своєчасним, патогенетично обґрунтованим, комплексним, з урахуванням форми та характеру перебігу захворювання, а також стану інших органів травлення. Необхідне проведення санації хронічних вогнищ інфекції, ліквідація функціональних порушень з боку кишечника, відновлення обмінно-енергетичних порушень

Відновлювальна терапія передбачає раціональне використання лікувальної фізкультури залежно від типу нервової діяльності (у прискореному темпі – для холериків, у сповільненому – для флегматиків). Необхідно проведення масажу спини 1-2 рази на рік для відновлення порушеної постави. Показано водні процедури (ванни, душі, підводний масаж), масаж кистей та стоп.

При патології печінки та жовчного міхура рекомендується дієта №5. Відомо, що сам факт їди є хорошим стимулятором надходження жовчі в 12-палу кишку. Тому харчування має бути регулярним, нерясним, до 5-6 разів на день, бажано в той самий час. Дієта повинна бути фізіологічною за віком, що легко засвоюється, з оптимальним введенням білка та вуглеводів, вітамінів та мікроелементів.

При дисфункціональних розладах біліарного тракту лікування не може бути стандартним, воно має бути комплексним залежно від їхньої форми та характеру основного захворювання шлунково-кишкового тракту. При виявленні дисфункціональних розладів необхідно визначити індивідуальний план лікування під час загострення та відновної терапії. Враховуючи високу роль порушень вегетативної та центральної нервової систем, стресових ситуацій у реалізації рухових розладів жовчовивідної системи у дітей, необхідне використання засобів, спрямованих на відновлення сну, поведінкових реакцій, невротичних розладів, вегетативних порушень. Хороший ефект при вегетативних дистоніях мають рослинні препарати на основі валеріани, м'яти перцевої та м'яти лимонної.

При лікуванні дисфункцій жовчного міхура, обумовленої підвищенням тонусу сфінктерів біліарної системи, дієта має бути зі зменшеним вмістом жиру (0,5-0,6 г/кг/добу). Рекомендуються жири переважно рослинного походження. Також показано застосування сухого тепла місце проекції жовчного міхура; обмеження прийому жовчогінних препаратів; прийом міотропних препаратів коротким курсом, т.к. вони не мають селективної дії на сфінктери, а впливають і на кишечник. Після зняття спазму та болю рекомендується застосування процедур та препаратів, що надають механічне спорожнення жовчного міхура, на 3-6 місяців за індивідуальним планом.

При дисфункції жовчного міхура, зумовленої гіпомоторною дискінезією, рекомендується дієта із достатнім вмістом жирів рослинного походження (до 1,0-1,2 г/кг/добу). Для відновлення моторики травного тракту призначають прокінетики: домперидон, метоклопромід; холецистокінетики.

Серед широкого спектру лікарських засобів, що застосовуються при захворюваннях гепатобіліарної системи, заслуговує на увагу препарат Гепабене. Перевагою препарату є його рослинне походження, 1 капсула містить: екстракт дим'янки 275 мг та сухий екстракт розторопші 70-100 мг. Екстракт плодів розторопші плямистої, основною діючою речовиною якого є силімарин, при тривалому застосуванні здатний зв'язувати вільні радикали у тканині печінки, стимулювати синтез білків та фосфоліпідів, стабілізуючи клітинні мембрани, зменшуючи тим самим їх проникність. У результаті застосування силімарину веде до запобігання втраті компонентів клітини, у тому числі трансаміназ, що клінічно проявляється зменшенням цитолітичного синдрому. Алкалоїд фумарин стимулює вироблення ендогенного холецистокініну, нормалізує вироблення жовчі, усуває дискінезію жовчовивідних шляхів як гіпо-, так і гіперкінетичного типу, надає спазмолітичну дію на сфінктер Одді і, отже, збільшує пасаж жовчі та виведення жовчі. Крім того, через механізм зворотного зв'язку Гепабене знижує всмоктування холестерину в кишечнику, секрецію холестерину в жовч та синтез холестерину в печінці, що зменшує літогенність жовчі.

Препарат призначають дітям від 6 до 10 років по 1 капсулі 2 рази під час їжі, дітям від 10 до 14 років – по 1 капсулі 3 рази на день під час їжі. Капсули Гепабене приймають внутрішньо, під час їжі, запиваючи невеликою кількістю рідини. Рослинний препарат Гепабене можна використовувати для лікування біліарних дисфункцій у дітей як жовчогінний, спазмолітичний та гепатопротекторний засіб.

Таким чином, рання діагностика та своєчасне лікування дисфункції біліарного тракту дозволяють запобігти більш тяжкій патології жовчовивідної системи. Широкий арсенал лікарських засобів забезпечує можливість вибору найбільш ефективного та безпечного препарату чи комбінації лікарських засобів залежно від патогенетичних особливостей біліарної дисфункції.

Література
1. Коровіна Н.А., Захарова І.М. Холепатії у дітей та підлітків.М-2003.-68 с.
2. Решетняк Г.П. Структурно-функціональні порушення та дисхолія при захворюваннях біліарної системи у дітей. Дис..к.м.н.М.-1991.-131 с.
3. Урсова Н.І. Дисфункціональні розлади біліарного тракту у дітей: критерії діагностики та корекції Педіатрія. 2002. №1. стор 23-24.
4. Шевців В.Г. Сучасні методи діагностики та лікування гастродуоденальної патології у дітей Архангельськ.1997.-263

Catad_tema Хвороби печінки та жовчовивідних шляхів - статті

Діагностика біліарних дисфункцій в умовах поліклініки та їх корекція

О.О.Ільченко
Центральний науково-дослідний інститут гастроентерології, Москва

Клінічне значення функціональних порушень біліарного тракту.

З клінічної точки зору біліарні дисфункції (БД) становлять особливий інтерес, оскільки несвоєчасна діагностика або неадекватна їх корекція призводять до формування та прогресування цілого ряду захворювань органічного характеру. Так, наприклад, с.Одді регулює надходження жовчі та панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, перешкоджає закиданню кишкового вмісту в загальну жовчну та панкреатичну протоки. За допомогою цього сфінктера в біліарній системі підтримується тиск, необхідний заповнення жовчного міхура. За недостатності с. Одди створюються умови на формування запального процесу у жовчних шляхах, що, зрештою, може вимагати застосування оперативного лікування.

БД є одним із обов'язкових факторів, що беруть участь у формуванні біліарного літогенезу, особливо на його початкових стадіях. Тому виявлення біліарного сладжу в жовчному міхурі є одним із непрямих ознак наявності функціональних порушень біліарного тракту.

Враховуючи той факт, що процес жовчоутворення йде безперервно (добовий дебіт жовчі в середньому становить 500 - 1200 мл), а надходження жовчі в дванадцятипалу кишку відбувається лише в період прийому їжі, стає очевидним важливість скоординованих дій жовчного міхура, що виконує резервуарну функцію, жовчних шляхів, що забезпечують своєчасне та у необхідній кількості надходження жовчі в кишечник.

Порушення скоординованої роботи жовчного міхура та сфінктерного апарату жовчних шляхів може супроводжуватись зміною нормальних потоків жовчі усередині біліарного тракту. Дисфункція с.Одді та біліарно-панкреатичні рефлюкси лежать в основі розвитку біліарного панкреатиту, а панкреато-біліарного рефлюксу – ферментативного холециститу, а за останніми даними – раку жовчного міхура.

Дискоординація в роботі жовчного міхура і сфінктерного апарату біліарного тракту (САБТ) є однією з причин формування біліарної недостатності, оскільки порушення жовчовідтоку, обумовлене функціональними порушеннями біліарного тракту (ФНБТ), призводить до несвоєчасного та в недостатній кількості надходження жовчі в дванадцятипалий.

Враховуючи фізіологічне значення жовчі, головним з яких є її участь у ліполізі, недостатнє надходження жовчі призводить до порушення процесів травлення. Крім того, жовч має потужні бактерицидні властивості, тому зовнішньосекреторна недостатність печінки у поєднанні з дисфункцією с.Одді може сприяти розвитку синдрому надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці, що також посилює процеси травлення.

У зв'язку з цим рання діагностика та адекватна терапія ФНБТ є важливим клінічним завданням для лікаря поліклініки.

Клініка

Функціональні порушення жовчного міхура та САБТ характеризуються спонтанністю та різноманітністю клінічних проявів, тривалістю перебігу, складністю діагностики, що зрештою зумовлює високу оборотність хворих за медичною допомогою. У той самий час тривалий і результативний пошук соматичного чи неврологічного захворювання, сприяє формуванню іпохондрії, депресивних розладів, посилюють погане самопочуття хворого. Пізня діагностика та не адекватна терапія можуть значно погіршувати якість життя таких хворих, формують у пацієнтів стійку думку про наявність тяжкої та невиліковної хвороби, змушують хворих тривало дотримуватись дієти.

Тривалий больовий синдром, що систематично приносить страждання хворому може стати причиною виникнення депресивних розладів. Депресія, що приєднується до болю, погіршує переносимість болю, посилює її і є одним з факторів, що сприяють її хронізації. Це, з одного боку, зумовлює широке поширення ФНБТ, з другого боку, є причиною поліморфізму клінічної симптоматики, що утруднює проведення диференціальної діагностики.

БД зустрічаються в основному у жінок, переважно молодого віку, зниженого харчування, астенічної статури, з емоційно-лабільною психікою.

Клінічна симптоматика складається з місцевих та загальних симптомів. Загальний стан хворих, як правило, не страждає. Проте слід зазначити, що ФНБТ часто протікають і натомість зміненого неврологічного чи психічного статусу. У таких пацієнтів часто виявляють так звані соматовегетативні розлади, неврози, депресії. Хворі скаржаться на головний біль, дратівливість, поганий сон, слабкість.

Враховуючи той факт, що у 85-90% БД носять вторинний характер, важливе значення набуває ретельний збір анамнезу, який часто дозволяє зрозуміти причину виникнення біліарних дисфункцій

Нерідко функціональні порушення жовчного міхура та жовчних шляхів виявляються на фоні інших захворювань органів травлення (хронічний гастрит, дуоденіт, хронічний панкреатит, синдром подразненого кишечника). Встановлено взаємозв'язок між морфологічними змінами у слизовій оболонці гастродуоденальної зони, цитоархітектонікою I-клітин, що продукують холецистокінін, обсімененістю Helicobacter pyloriта станом моторики жовчного міхура у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Для більшості хворих, які перенесли холецистектомію, характерна дисфункція с. Одди як підвищення його тонусу. Це сприяє розвитку біліарної гіпертензії, непрямою ознакою якої є розширення холедоха, що іноді позначається як "опузирування" загальної жовчної протоки.

Після ваготомії у перші шість місяців відзначається виражена гіпотонія жовчних шляхів, жовчного міхура та с.Одді. Резекція шлунка з виключенням з акту травлення частини шлунка та дванадцятипалої кишки викликає секреторні та моторно-евакуаторні порушення внаслідок зниження продукції гормонів, у тому числі холецистокініна, мотиліну. Виниклі при цьому функціональні порушення носять постійний характер і за наявності літогенної жовчі сприяють швидкому формуванню жовчного каміння.

БД часто є одним із проявів поєднаних рефлюксних порушень верхнього відділу травного тракту. У таких пацієнтів виявляється дуоденальна гіпертензія, яка є причиною дуодено-біліарних рефлюксів та дуодено-гастральних рефлюксів. Контамінація біліарного дерева, як правило, супроводжується яскравими клінічними проявами, лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ. Гіпомоторна дисфункція дванадцятипалої кишки з формуванням дуоденостазу супроводжується зниженням рівня гастроінтестинальних гормонів, включаючи холецистокінін, що посилює перебіг захворювання.

У розвитку моторних порушень жовчного міхура та САЖП істотну роль відіграють гормональні дисфункції з боку щитовидної залози, надниркових залоз та інших ендокринних залоз. У хворих на цукровий діабет розвивається вторинна гіпотонія жовчного міхура, що позначається як синдром діабетичного нейрогенного жовчного міхура. Розвиток дисфункції жовчного міхура пов'язаний із діабетичною нейропатією, а також безпосереднім впливом гіперглікемії на моторику жовчного міхура. Підвищення рівня прогестерону також впливає на чутливість жовчного міхура та САЖП до холецистокініну. Цей факт певною мірою пояснює переважання осіб жіночої статі серед пацієнтів із біліарною патологією та дисфункціями біліарного тракту, зокрема.

Вторинні дисфункції біліарного тракту можуть спостерігатися також при діенцефальних розладах, правосторонньому нефроптозі, лікуванні гормональних порушень із застосуванням соматостатину, передменструальному та клімактеричному синдромі, вагітності, ожирінні, системних захворюваннях, порушенні кальцієвого обміну та ін.

Клінічні прояви, зумовлені безпосередньо ФНБТ, залежать від їхнього характеру та переважної локалізації. Однак слід зазначити, що первинні дисфункції біліарного тракту можуть протікати з невираженою симптоматикою, а вторинні дисфункції жовчного міхура або с. Оді зазвичай мають клініку основного захворювання.

Дисфункції жовчного міхура

Клінічна симптоматика дисфункцій жовчного міхура визначається характером моторних порушень і проявляється у вигляді різного ступеня вираженості больового синдрому. Болі, як правило, пов'язані з їдою і з'являються на висоті травлення і обумовлені порушенням випорожнення жовчного міхура. Однак в окремих випадках вони можуть з'являтися і в міжтравний період у зв'язку з порушенням заповнення.

Дисфункція жовчного міхура за гіперкінетичним типом

Виникає частіше на тлі стресових ситуацій, хронічних психо-емоційних навантажень, похибок у дієті (гострі, жирні, смажені страви), міцних напоїв (чай, кава), а також курців тютюну.

При гіперкінетичній формі дисфункції жовчного міхура в правому підребер'ї періодично з'являються колікоподібні болі з іррадіацією в спину, під праву лопатку, праве плече, рідше в епігастрію, серця, посилюються при глибокому вдиху. Болі носять короткочасний характер і виникають зазвичай відразу після похибки в дієті, прийому холодних напоїв, фізичного навантаження, стресової ситуації іноді вночі. У ряді випадків причину появи болю встановити не вдається.

Із загальних симптомів можна відзначити емоційну лабільність, дратівливість, підвищену стомлюваність, пітливість, головний біль, порушення сну, тахікардію та інші симптоми невротичного характеру. Іноді відзначається короткочасне почервоніння шкірних покривів обличчя, шиї. Характерний стійкий червоний дермографізм. Температура тіла не підвищується.

При поверхневій пальпації на висоті нападу відзначається невелика болючість у правому підребер'ї, при глибокій пальпації – виражена болючість у проекції жовчного міхура. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Печінка не збільшена. Симптоми Ортнера, Мерфі, Мюссі негативні.

Болі купіруються самостійно або зникають, як правило, після одноразового прийому спазмолітиків, седативних засобів.

Дисфункція жовчного міхура за гіпокінетичним типом

Причинами первинної дисфункції жовчного міхура за гіпокінетичним типом є: зниження чутливості гладкої мускулатури жовчного міхура до нейрогуморальної стимуляції, збільшення опору з боку міхурової протоки в результаті порушення прохідності або моторної дискоординації між жовчним міхуром і с,Люткенса, анатомічні особливості (збільшена кишеня Хартмана, подовжена і звивата шийка жовчного міхура, виражена спіральна заслінка Хейстера), що утруднюють жовчовідтік з нього, вроджена патологія гладком'язових клітин жовчного міхура, спазм с.Одді, нерегулярне харчування та малорухливий спосіб життя.

Причинами вторинної дисфункції жовчного міхура за гіпокінетичним типом є: запальні захворювання жовчного міхура (гострий та хронічний холецистит), холецистози (дифузний аденоміоматоз, ксантогранулематозний холецистит, лімфоплазмоцитарний холецизит, нейро. ова дистрофія печінки, гепатит , цироз печінки), шлунка та дванадцятипалої кишки (хронічний гастрит зі зниженою секреторною функцією, хронічний дуоденіт, виразкова хвороба з локалізацією в дванадцятипалій кишці), підшлункової залози (хронічний панкреатит з порушенням ендокрину) істолітіаз, холестероз жовчного міхура), захворювання кишечника (целіакія, хвороба Крона), оперативні втручання (ваготомія, резекція шлунка і дванадцятипалої кишки, великі резекції тонкої кишки), тривале дотримання суворої дієти, нерегулярний прийом їжі з тривалими ), високий рівень естрогенів у крові (вагітність, прийом контрацептивних препаратів, друга фаза менструального циклу), тривала терапія міотропними спазмолітиками та соматостатином, системні захворювання (системний червоний вовчак, склеродермія) та інші причини.

При гіпокінетичній та гіпотонічній дисфункції жовчного міхура відзначаються тупі ниючі болі у правому підребер'ї, відчуття тиску, розпирання, що посилюються при нахилі тулуба вперед. Іноді відзначається іррадіація болю у спину, під праву лопатку. Болі посилюються на фоні прийому їжі та похибки в дієті (гостра, жирна, смажена, борошняна їжа).

Частими симптомами є диспепсичні розлади у вигляді нудоти, гіркоти в роті, здуття живота, запори.

Найчастіше хворіють обличчя жіночої статі з надмірною масою тіла. Загальний стан зазвичай не страждає, температура тіла нормальна.

При пальпації можна виявити помірну болючість у проекції жовчного міхура (місце перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з нижнім краєм печінки), іноді пальпується дно збільшеного жовчного міхура.

Стан покращується після прийому холецистокінетичних засобів, дуоденального зондування, сліпих тюбажів.

Дисфункція сфінктера Одді

Дисфункція сфінктера Одді (ДСО) може бути обумовлена ​​лише м'язовою дискінезією сфінктера або поєднуватися з його органічними змінами у вигляді папіліту стенозуючого. Ізольовано ДЗЗ зустрічається рідко, зазвичай вона поєднується з гіпокінетичною дисфункцією жовчного міхура. У клінічній практиці найчастіше зустрічається гіпертонус с.Одді. В основі розвитку, якого лежать, як правило, психогенні впливи (емоційні перенапруги, стреси і т.д.), що реалізуються через підвищення тонусу блукаючого нерва, внаслідок чого утрудняється відтік жовчі та панкреатичного соку, порушуються процеси травлення.

ДЗГ є частим атрибутом, так званого, постхолецистектомічного синдрому (ПХЕС).

Запідозрити ДЗГ можна за наявності болю в епігастральній ділянці або правому підребер'ї з іррадіацією під праву лопатку або в ліве підребер'я. Іноді болі мають оперізуючий характер з іррадіацією в спину. Болі зазвичай пов'язані з їдою, проте можуть з'являтися і вночі, супроводжуватися нудотою, блюванням. Підозра стає більш обґрунтованою, якщо виключаються інші причини, що пояснюють наявну клінічну симптоматику, насамперед наявність у хворого на ідіопатичний рецидивуючий панкреатит. Основним клінічним проявом ДЗГ вважаються рецидивні напади сильних або помірних болів тривалістю більше 20 хвилин, що повторюються протягом не менше 3-х місяців. Залежно від відмінностей у клінічній картині розрізняють 3 типи ДЗГ: біліарний, панкреатичний та змішаний.Клінічні прояви дисфункції частково обумовлені розвиваються при гіпертонусі с.Одді панкреато-холедохо-міхуровим або холедохо-панкреатичним рефлюксами.

Для біліарного типухарактерні болі в епігастрії чи правому підребер'ї з іррадіацією у спину чи праву лопатку. Зустрічається частіше, ніж панкреатичний тип. Залежно від цього характеризується ДЗГ лише болями або вони поєднуються з іншими змінами, підтвердженими лабораторними або інструментальними методами дослідження, у біліарному типі дисфункції виділяють три варіанти:

Варіант 1 – напад болю у поєднанні з наступними ознаками:

• підйомом АСТ та/або ЛФ у два і більше разів при 2-х кратному дослідженні;
• уповільненим виведенням контрастної речовини при ЕРХПГ (понад 45 хв);
• розширенням загальної жовчної протоки понад 12 мм.
• підвищенням активності сироваткової амілази та/або ліпази в 1,5-2 рази вище за норму;
• розширення панкреатичної протоки за даними ЕРХПГ у головці підшлункової залози понад 6 мм, у тілі – понад 5 мм;
• час виведення контрасту з протокової системи підшлункової залози у положенні лежачи на спині, що перевищує 9 хв порівняно з нормою;

Варіант 2 - напад болю в поєднанні з одним або двома переліченими вище ознаками.

Варіант 3 – лише напад болю за «панкреатичним» типом.

При змішаному типіБолі локалізуються в основному в епігастрії або носять оперізуючий характер і можуть поєднуватися з іншими ознаками, характерними для різних варіантів як біліарного, так і панкреатичного ДСО.

ДЗГ, що розвинулася або посилена у зв'язку з холецистектомією, може супроводжуватися й іншими клінічними симптомами, зумовленими біліарною недостатністю (недостатнє і хаотичне надходження жовчі в дванадцятипалу кишку), зменшенням бактерицидності дуоденального вмісту та у зв'язку з цим збільшенням мікрокібного обсесе.

Лабораторна та інструментальна діагностика

Поліморфізм клінічної симптоматики ФНБТ буває настільки виражений, особливо в осіб з переважанням невротичних симптомів, що постановка діагнозу цього захворювання на підставі скарг, анамнезу та даних об'єктивного дослідження часто представляє досить складне завдання. У більшості випадків діагноз встановлюється на підставі виключення інших захворювань жовчного міхура та жовчних шляхів із залученням різних лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Діагностичні тести при ФНБТ можна умовно поділити на дві групи: скринінгові та уточнюючі.

Скринінгові методи.

• Функціональні проби печінки (визначення рівня АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ), панкреатичні ферменти в крові та сечі;
• Трансабдомінальна ультрасонографія органів черевної порожнини;
• Езофагогастродуоденоскопія з прицільним оглядом фатерового сосочка.

Уточнюючі методи.

• УЗД з оцінкою функціонального стану жовчного міхура та сфінктера Одді;
• Ендоскопічна ультрасонографія;
• ЕРХПГ з інтрахоледохеальною манометрією;
• Динамічна холесцинтиграфія;
• Етапне хроматичне дуоденальне зондування.
• Медикаментозні тести з холецистокініном чи морфіном.

При необхідності застосовують інші методи лабораторної та інструментальної діагностики.

В умовах поліклініки, як правило, достатньо застосування скринінгових методів дослідження. Допомагає діагностиці етапне хроматичне дуоденальне зондування (ЕХДЗ), яке дає достатню інформацію про моторику біліарного тракту і проведення якого можна здійснити в поліклінічних умовах.

У хворих з первинною дисфункцією жовчного міхура клінічний аналіз крові, функціональні проби печінки, вміст панкреатичних ферментів у крові та сечі та дані ЕГДС, як правило, не мають суттєвих відхилень від норми. При ДЗГ під час або після нападу відзначається транзиторне підвищення рівня трансаміназ та панкреатичних ферментів. При функціональних розладах жовчного міхура та САБТ, що є наслідком патологічних змін у печінці, рівень та характер порушення функціональних проб печінки залежить від основного захворювання.

Серед інструментальних методів дослідження чільне місце у діагностиці БД належить ультразвуковому методу дослідження. Трансабдомінальна ультрасонографія(ТУС) дозволяє вивчити розташування та форму жовчного міхура, товщину та структуру його стінок, характер внутрішньопросвітного вмісту. При ФНБТ жовчний міхур зазвичай добре візуалізується, його контури чіткі, товщина стінок не перевищує 2,5-3 мм, а вміст ехооднорідний.

Для уточнення характеру функціональних розладів жовчного міхура за допомогою УЗД досліджують його обсяг натще і після жовчогінного сніданку. Моторно-евакуаторна функція жовчного міхура вважається нормальною, якщо його обсяг до 30-40 хвилин зменшився? і більше від початкового, а коефіцієнт спорожнення дорівнює 50-70%.

Оцінку скорочувальної функції жовчного міхура не можна проводити у відриві від оцінки функціонального стану с.Одді, оскільки гіпертонус останнього може створювати істотну перешкоду для спорожнення міхура, що позначається на результатах дослідження.

Непрямими ознаками гіпертонусу с.Одді є збільшення тривалості латентного періоду (понад 10 хв після прийому жовчогінного сніданку) та збільшення діаметра загальної жовчної протоки більш ніж на 1 мм, а також припинення спорожнення жовчного міхура через 10-15 хвилин у поєднанні із збільшенням просвіту холедоха.

Широка доступність ТУС, відсутність променевого навантаження, протипоказань, висока відтворюваність результатів дають цьому методу незаперечні переваги в поліклінічній практиці. Безперечною перевагою методу є і можливість об'єктивної оцінки ефективності терапії ФНБТ.

Таким чином, діагностика первинних ФНБТ має ґрунтуватися на виключенні органічної патології, а вторинних дисфункцій на виявленні причин, що її пояснюють. Слід зазначити, що з діагностики як первинних, і вторинних БД часто буває недостатньо застосування лише одного методу. У зв'язку з цим для уточнення діагнозу слід застосовувати методи найінформативніші для даної патології, а при необхідності проводити додаткове обстеження згідно з діагностичною концепцією.

Діагноз первинної дисфункції жовчного міхура та/або ДЗГ встановлюється на підставі ретельного обстеження та виключення інших захворювань функціонального або органічного генезу, які можуть супроводжуватися функціональними порушеннями біліарного тракту.

Діагноз первинної дисфункції біліарного тракту правомочний, якщо виявлено такі основні критерії цієї патології:

• У клінічній картині переважає невротична симптоматика.
• Болі частіше провокуються не харчовим навантаженням, а психоемоційними навантаженнями, стресами.
• Болі мають короткочасний характер і можуть зникати після прийому седативних засобів.
• Пальпаторно у правому підребер'ї відзначається невелика болючість, відсутня захисна м'язова напруга, негативні симптоми Ортнера, Мюссі, Мерфі.
• Болі не супроводжуються підйомом температури тіла, змінами в клінічних аналізах крові, сечі, біохімічному аналізі жовчі відсутні ознаки дисхолії, а при мікроскопії осаду дуоденальної жовчі не виявляються ознаки запалення.
• За даними ТУС відсутні зміни у стінці жовчного міхура, товщина її натщесерце не перевищує 3мм, вміст міхура ехооднорідний або з наявністю біліарного сладжу. При дослідженні скорочувальної функції жовчного міхура виявляються порушення моторики жовчного міхура (параметри, що характеризують фракцію викиду та коефіцієнт спорожнення, виходять за межі норми).
• За даними ТУС та інших уточнюючих методів дослідження відсутні ознаки органічної перешкоди, що порушує жовчовідтік. За даними ЕХДЗ виявляються відхилення від нормальних показників (особливо на другому та четвертому етапах дослідження).
• Клінічне обстеження не виявило іншої функціональної чи органічної патології, здатної пояснити наявність дисфункції біліарного тракту.

Точність діагностики характеру функціональних порушень має важливе значення, оскільки визначає вибір лікувальної тактики, обсяг консервативної терапії чи хірургічного втручання, і навіть прогноз захворювання.

Лікування

Основна мета терапії при ФНБТ – відновлення відтоку жовчі та панкреатичного соку у дванадцятипалу кишку.

Найчастіше хворі з дисфункцією біліарної системи можуть лікуватися амбулаторно. Проте за поліморфізмі скарг, конфліктних ситуаціях у побуті чи роботі, труднощі проведення диференціальної діагностики коїться з іншими захворюваннями біліарної системи, потребують застосування складних методів дослідження, доцільна госпіталізація до терапевтичного стаціонару терміном 10-14 днів.

За наявності невротичних розладів показано застосування седативних чи тонізуючих засобів, препаратів, що нормалізують сон. Важливим є контакт лікаря з пацієнтом з поясненням причин захворювання та можливих шляхів їх усунення. За потреби призначається консультація психотерапевта.

Дієтотерапія займає важливе місце у лікуванні хворих з ФНБТ, оскільки дотримання правильного харчування з урахуванням характеру моторних порушень сприяє більш швидкій реабілітації пацієнтів, що покращує якість життя. Рекомендується режим харчування з частими прийомами невеликих кількостей їжі (5-6 разове харчування), що сприяє регулярному спорожненню жовчного міхура, нормалізує тиск у протоковій системі жовчних шляхів та дванадцятипалій кишці.

З раціону виключаються алкогольні напої, газована вода, копчені, жирні та смажені страви, а також приправи у зв'язку з тим, що вони можуть спричинити спазм с.Одді. У дієтичному раціоні необхідно враховувати вплив окремих харчових речовин на моторну функцію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. Так, при гіперкінетичному типі дисфункції повинні бути різко обмежені продукти, що стимулюють скорочення жовчного міхура - тваринні жири, олії, наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони. Показано застосування продуктів, що містять магній, який зменшує тонус гладкої мускулатури (гречана крупа, пшоно, пшеничні висівки, капуста). Виключається або обмежується вживання яєчних жовтків, здоби, кремів, горіхів, міцної кави та чаю.

При гіпокінетичному типі дисфункції жовчного міхура хворі зазвичай добре переносять неміцні м'ясні бульйони, юшку, вершки, сметану, рослинні олії, яйця некруто. Рослинна олія призначають по одній чайній ложці 2-3 рази на день за півгодини до їди протягом 2-3 тижнів. Для запобігання запорів рекомендують вживання продуктів, що сприяють спорожненню кишечника (морква, буряк, гарбуз, кабачки, зелень, кавуни, дині, чорнослив, курага, апельсини, груші, мед). Виражений ефект на моторику жовчних шляхів надають висівки.

При дисфункції, обумовленої підвищенням тонусу сфінктерів біліарної системи, застосовують спазмолітичні засоби. Як спазмолітики використовуються як неселективні (метацин, платифілін, баралгін та ін), так і селективні М1-холіноблокатори (гастроцепін). Однак слід враховувати, що при призначенні цих препаратів може спостерігатися низка побічних ефектів: сухість у роті, затримка сечовипускання, порушення зору, тахікардія, запори, сонливість. Поєднання порівняно низької терапевтичної ефективності препаратів цієї групи з широким спектром побічних дій суттєво обмежує їхнє застосування, особливо при терапії ДЗГ.

З міотропних спазмолітиків широкого поширення в поліклінічній практиці набув дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), проте цей препарат, як і інші міотропні спазмолітики - бенциклан (галідор), отілонію цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат) не мають на САБТ.

У зв'язку з цим заслуговує на увагу мебеверин (дюспаталін), який включений до Федерального посібника з використання ЛЗ (формулярна система) 2009 як препарат вибору при лікуванні СРК. Однак вітчизняними дослідженнями (Мінушкін О.М., Савельєв В.С., Ільченко А.А.) показано, що цей препарат селективно впливає і на САБТ і відновлює порушений жовчовідтік. За даними М.А.Бутова із співавт. після терапії дюспаталіном у всіх пацієнтів з дисфункцією с.Одді відзначається зниження часу латентного спорожнення жовчного міхура, індекс секреторного тиску печінки, індекс залишкового холестатичного тиску.

Курс лікування мебеверином при біліарних дисфункціях зазвичай становить 2-4 тижні із щоденним прийомом препарату по 200 мг 2 рази на добу. При гіперкінетичній дисфункції жовчного міхура та с.Одді, а також при нормокінетичній дисфункції жовчного міхура та гіперкінетичної дисфункції с.Одді показано застосування мебеверину по 200 мг 2 рази на добу протягом 4-х тижнів. Ефективність цієї терапії сягає 70-100%.

Останніми дослідженнями показано, що у хворих з біліарними дисфункціями та біліарним сладжем поєднання мебеверину по 200 мг 2 рази на добу з урсодеоксихолевою кислотою 10 мг/кг протягом двох місяців за рахунок усунення дисфункції с.Одді та відновлення скорочувальної функції жовчного міхура призводить до зменшення хворих з дискоординацією сфінктерів Люткенса, Міріцці та Одді з 50% до 5%, усунення болю та симптомів біліарної диспепсії у всіх хворих та до елімінації біліарного сладжу в 95% випадків.

У лікуванні хворих на БД приенюється гімекромон (одестон), який має селективну спазмолітичну дію на с.Одді. Гімекромон призначають за півгодини до їди по 200-400 мг (1-2 табл.) 3 рази на день. Курс лікування 1-3 тижні. Слід зазначити, що препарат має холеретичний ефект, тому при тривалому його застосуванні можливий розвиток діареї. Тому його з обережністю слід застосовувати і у хворих з ПХЕС.

При дисфункції жовчного міхура, обумовленої гіпомоторною дискінезією підвищення скорочувальної функції, застосовують прокинетики протягом 10-14 днів: домперидон 5-10 мг на день 3 десь у день 30 хвилин до їжі чи метоклопрамид 5-10 мг на добу.

Як холецистокінетичні засоби застосовують розчин сульфату магнію 10-25% по 1-2 столових ложки 3 рази на день або розчин сорбіту 10% по 50-100 мл 2-3 рази на день за 30 хвилин до їди або через 1 годину після їди. При гіпокінетичній дисфункції жовчного міхура у поєднанні з гіперкінетичною ДСО – мотилак по 10 мг 3 рази на добу протягом 4 тижнів.

Позитивний ефект мають засоби, що зменшують дуоденальну гіпертензію і нормалізують процеси травлення в тонкій кишці. За наявності мікробної контамінації показано призначення доксицикліну по 0,1 г 2 рази, тетрацикліну по 0,25 г 4 рази, фурозолідону по 0,1 г 3 рази, ніфуроксазиду (ерсефурилу) по 0,2 г 4 рази, інтетриксу по 1 капс. 4 рази на протязі 1-2 тижнів. Після антибіотикотерапії необхідний двотижневий курс пробіотиків (біфіформ та ін) та пребіотиків (Дюфалак або Хілак-форте).

Ефективно доповнюють медикаментозну терапію фізіотерапевтичних процедур. Показано теплові процедури (парафін, озокерит), УВЧ, ДМВ-терапія, ультразвук на область проекції печінки та праве підребер'я, а також призначення різних ванн. Використовуються різні методи рефлексотерапії (голко- та лазеротерапія). Для хворих з підвищеною дратівливістю та емоційною нестійкістю лазеропунктура є більш прийнятною, зважаючи на безболісність процедур.

Обговорюється ефективність застосування при ДЗГ ботуліністичного токсину, що є потужним інгібітором виділення ацетилхоліну.

Основні критерії оцінки ефективності лікувальних заходів при функціональних порушеннях біліарного тракту:

• Купірування клінічних симптомів;
• Відновлення моторної функції жовчного міхура;
• Відновлення тонусу сфінктерного апарату жовчних шляхів;
• Відновлення тиску в дванадцятипалій кишці.

Таким чином, застосування сучасних методів діагностики дисфункції біліарного тракту з урахуванням клінічних особливостей перебігу захворювання дозволяє нині у більшості хворих своєчасно та точно діагностувати цю патологію. Сучасний спектр лікарських препаратів дає можливість підібрати адекватну терапію, що дозволяє значно покращити самопочуття та якість життя пацієнтів із функціональними порушеннями біліарного тракту.

Література

1. Ільченко О.О. Захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів. "Анахарсіс", 2006, 450 с.
2. Бутов М.А., Шелухіна С.В., Ардатова В.Б. До питання фармакотерапії дисфункції біліарного тракту. Тези 5-го з'їзду наукового товариства гастроентерологів Росії, 3-6 лютого 2005 року, Москва, с.330-332.
3. Делюкіна О.В. Моторні дисфункції жовчних шляхів та особливості біохімічного складу жовчі при біліарному солоджі, методи їх корекції. Дис.канд.мед.наук. Москва, 2007, 132 с.

Комплекс клінічних симптомів, що розвинулися внаслідок моторнотонічної дисфункції жовчного міхура, жовчних проток, сфінктерів.

МКБ-10: K82.8.0

Загальна інформація

Загальна інформація
Дискінезії жовчного міхура та жовчовивідних шляхів є функціональними захворюваннями. Дискінезії жовчного міхура та жовчовивідних шляхів – це неузгоджене, несвоєчасне, недостатнє або надмірне скорочення жовчного міхура та сфінктерів Одді, Люткенса, Міріцці.
Даних про поширеність та смертність немає. Дисфункціональні розлади біліарного тракту зустрічаються переважно у жінок частіше молодого віку з емоційно-лабільною психікою, при зниженому харчуванні, астенічній статурі. Дискінезія сфінктера Одді має місце у 1,5% хворих після холецистектомії та у 14% хворих з постхолецистектомічним синдромом. Дисфункція сфінктера Одді у 33% хворих поєднується зі стенозом дистального відділу загальної жовчної протоки.
Етіологія
Провідна роль виникненні захворювання належить психогенним чинникам: психоемоційним навантаженням, стресам, проявам неврозу. Дистонія вегетативної нервової системи, посилення або ослаблення вагусних та симпатичних імпульсів, гіпоталамічні порушення можуть порушувати узгодженість скорочень мускулатури жовчного міхура та розслаблення тонусу сфінктерів Люткенса, Міріцці, Одді, викликати затримку жовчовиділення.
Велике значення у розвитку первинної дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів відіграють ендокринні захворювання, що супроводжуються недостатністю вироблення тиреоїдину, кортикостероїдів, статевих гормонів і окситоцину.
Велику роль розвитку первинної дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів відіграє характер, режим, незбалансованість харчування: вживання смаженої, жирної, гострої їжі, алкоголю, недолік у харчуванні волокон, великі проміжки між прийомами їжі.
Патогенез
В основі дисфункціональних розладів біліарного тракту лежить порушення синхронності в роботі жовчного міхура та сфінктерного апарату, яке виникає внаслідок дисрегуляції симпатичної та парасимпатичної вегетативної нервової системи.

клінічна картина

При гіперкінетичній формі дисфункції жовчного міхура та/або гіпертонічній формі дисфункції сфінктера Одді турбують періодичні короткочасні колікоподібні болі у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, під праву лопатку, праве плече, рідше – в ділянку епігастрію, серця, що посилюються при глибокому вглиб. Болі зазвичай виникають після похибок у дієті, прийому холодних напоїв, фізичного навантаження, стресових ситуацій, особливо у нічний час. Відзначаються симптоми невротичного характеру: дратівливість, підвищена стомлюваність, пітливість, тахікардія, головний біль та ін.
При гіпокінетичній та гіпотонічній формі дисфункції біліарного тракту характерні тупі болі у правому підребер'ї, відчуття тиску, розпирання, що посилюються при нахилі тулуба. Часто турбують нудота, гіркота у роті, здуття живота, запори. При пальпації відзначається помірна болючість у проекції жовчного міхура.
Вторинні дисфункціональні розлади зазвичай мають клініку основного захворювання.

Діагностика

Фізикальні методи обстеження
Опитування – повторні епізоди помірного або вираженого болю в епігастрії або у правому підребер'ї тривалістю 20 хвилин і більше протягом 3 місяців протягом року, у поєднанні з однією або більше з таких ознак: нудота, блювання, іррадіація болю в спину або праву лопатку, поява біль після їди, поява болю в нічний час;
огляд – пальпаторна болючість у правому підребер'ї.
Лабораторні дослідження
Обов'язкові:
загальний аналіз крові – без патологічних змін;
загальний аналіз сечі – без патологічних змін;
глюкоза крові – у межах нормальних значень;
функціональні проби печінки – підвищення АсАТ та/або ЛФ у 2 та більше разів при дворазовому визначенні;
рівень панкреатичних ферментів (амілази, ліпази) у крові – підвищення;
загальний білірубін та його фракції – підвищення рівня загального білірубіну за рахунок прямої фракції.
За наявності показань:
медикаментозні тести (морфінхолеретиковий тест Дебрея чи морфіннеостигміновий тест Нарді) – поява типового нападу жовчної коліки.
Інструментальні та інші види діагностики
Обов'язкові:
УЗД з оцінкою функціонального стану жовчного міхура (з жовчогінним сніданком - 20 г сорбіту в 100 мл води) - характерне скорочення жовчного міхура менше ніж на 40%, збільшення діаметра холедоха після прийому жирної їжі;
дуоденальне зондування – ослаблення рефлексу міхура (кількість міхурової жовчі підвищено до 100-150 мл при нормі 30-70 мл, жовч виділяється повільно, маленькими порціями, затримка виділення жовчі більше 45 хвилин);
ЕРХПГ - розширення загальної жовчної протоки більш ніж на 12 мм, підвищення тиску в холедосі;
ФГДС із оглядом дуоденального сосочка – набряк, стеноз.
Консультації спеціалістів
За наявності показань:
хірург – для вирішення питання про ендоскопічне (сфінектеротомія) або хірургічне лікування;
невропатолога для корекції невротичних станів.
Диференційна діагностика
Насамперед проводиться з жовчнокам'яною хворобою, правосторонньою нирковою колікою. Клініка характеризується схожістю – нападами інтенсивних болів у правому підребер'ї, нудотою, блюванням. Допомога у верифікації діагнозу надає УЗД, при якому не виявляються конкременти у жовчному міхурі, жовчних протоках, нирках.

Лікування

Основним принципом лікування функціональних порушень біліарного тракту є нормалізація моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення спазму сфінктера Одді.
Фармакотерапія
Обов'язкова (рекомендована): варіанти схем лікування , схеми 1-3 .
За наявності показань:
психотерапія.
Фізіотерапевтичні методи лікування
У період загострення не рекомендується.
У період ремісії:
індуктотермія – покращує мікроциркуляцію, має протизапальну та знеболювальну дію, знімає спастичний стан жовчних шляхів;
УВЧ – протизапальна, бактерицидна дія;
мікрохвильова терапія – покращує кровотік та трофіку;
електрофорез з магнезією, спазмолітиками – протизапальна, спазмолітична дія.
Хірургічне лікування
Особам, які страждають на стеноз сфінктера Одді доцільно проводити мікрохірургічну (ендоскопічну) сфінктеротомію або сфінктеропластику – за наявності показань.
Дієта
Часте (5-6 разів на день) дробове харчування, виключення алкоголю, газованої води, приправ, копчених, жирних та смажених страв. При гіпотонічно-гіпокінетичному варіанті показані продукти з холеретичною дією (яйця некруто, рослинні олії, страви з вівсяної крупи, гарбуза).
При гіпотонічно-гіпокінетичній формі показані мінеральні води середньої мінералізації (кімнатної температури), по 150-200 мл 2-3 рази на день за 30-90 хв до їди, залежно від кислотоутворюючої функції шлунка. При гіпертонічно-гіперкінетичній формі – води малої мінералізації (2-5 г/л), негазовані або слабогазовані, у теплому вигляді по 100-150 мл 3-4 рази на день за 1 годину до їди.
Критерії ефективності лікування
Припинення симптомів хвороби або зменшення їхньої інтенсивності:
купірування больового та диспепсичного синдромів, поліпшення функції жовчного міхура (за даними УЗД);
ремісія;
покращення самопочуття без істотної позитивної динаміки об'єктивних даних (часткова ремісія).
Тривалість лікування
В амбулаторних умовах протягом 3-4 тижнів.
Профілактика
Дотримання режиму праці та відпочинку, уникати психоемоційних навантажень.