Головні бронхи, правий та лівий, bronchi principals dexter et sinister , відходять від місця біфуркації трахеї та йдуть до воріт легень. Правий головний бронх має більш вертикальний напрямок, ширший і коротший, ніж лівий бронх. Правий бронх складається з 6-8 хрящових напівкілець, лівий – 9-12 напівкілець. Над лівим бронхом лежать дуга аорти і легенева артерія, нижче і вперед приходять дві легеневі вени. Правий бронх зверху огинає непарна вена, нижче проходять легенева артерія та легеневі вени. Слизова оболонка бронхів, як і трахеї, вистелена багатошаровим війчастим епітелієм, містить слизові залози та лімфатичні фолікули. У воротах легень головні бронхи поділяються на пайові бронхи. Подальше розгалуження бронхів відбувається усередині легких. Головні бронхи та його розгалуження утворюють бронхіальне дерево. Його будова буде розглянуто під час опису легких.

Легке

Легке, pulmo (грец. pneumon ), - головний орган газообміну. Права і ліва легеня розташовуються в грудній порожнині, займаючи разом із їх серозною оболонкою – плеврою її латеральні відділи. Кожна легеня має верхівку, apex pulmonis , і заснування, basis pulmonis . Легке має три поверхні:

1) реберна поверхня, facies costalis , прилягає до ребрів;

2) діафрагмальна поверхня, facies diaphragmatica , увігнута, звернена до діафрагми;

3) медіальна поверхня, facies medialis . Медіальна поверхня у своїй передній частині межує зі середостінням – pars mediastinalis , а у своїй задній частині – з хребетним стовпом, pars vertebralis .

Реберну та медіальну поверхнюподіляє передній край легені, margo anterior ; у лівій легені передній край утворює серцеву вирізку, incisura cardiaca , яка знизу обмежена язичком легені, lingula pulmonis . Реберна та медіальна поверхні відокремлюються від діафрагмальної поверхні нижнім краєм легені, margo inferior . Кожна легеня розділена на частини за допомогою міжчасткових щілин, fissurae interlobares . Коса щілина, fissura obliqua , починається на кожній легені на 6-7 см нижче верхівки, на рівні III грудного хребця, відокремлюючи верхню від нижньої частки легені, lobus pulmonis superior et inferior . Горизонтальна щілина, fissura horizontalis , є тільки у правої легені, Розташовується на рівні IV ребра, і відокремлює верхню частку від середньої частки, lobus medius . Горизонтальна щілина часто виражена не на всьому протязі і може взагалі бути відсутнім.

Права легеня має три частки – верхню, середню та нижню, а ліву легеню дві частки – верхню та нижню. Кожна частка легень ділиться на бронхолегеневі сегменти, що є анатомо-хірургічною одиницею легені. Бронхолегеневий сегмент– це ділянка легеневої тканини, оточена сполучнотканинною оболонкою, що складається з окремих часточок і вентилюється сегментарним бронхом. Основа сегмента звернена до поверхні легені, а вершина – до кореня легені. У центрі сегмента проходять сегментарний бронх та сегментарна гілка легеневої артерії, а в сполучнотканинній тканині між сегментами – легеневі вени. Права легеня складається з 10 бронхолегеневих сегментів – 3 у верхній частці (верхівковий, передній, задній), 2 у середній частці (латеральний, медіальний), 5 у нижній частці (верхній, передній базальний, медіальний базальний, латеральний базальний, задній базальний). У лівій легені є 9 сегментів – 5 у верхній частці (верхівковий, передній, задній, верхній язичковий та нижній язичковий) та 4 у нижній частці (верхній, передній базальний, латеральний базальний та задній базальний).

На медіальній поверхні кожної легені на рівні V грудного хребця та II-III ребер розташовуються ворота легенів, hilum pulmonis . Ворота легенів- Це місце, куди входить корінь легені, radix pulmonis , утворений бронхом, судинами та нервами (головний бронх, легеневі артерії та вени, лімфатичні судини, нерви). У правій легені найвище і дорсальне становище займає бронх; нижче та вентральніше розташована легенева артерія; ще нижче і вентральні - легеневі вени (БАВ). У лівій легені найбільш високо знаходиться легенева артерія, нижче і дорсальніше-бронх, ще нижче і вентральні - легеневі вени (АБВ).

Бронхіальне дерево, arbor bronchialis , Складає основу легені і утворено розгалуженням бронхом від головного бронха до термінальних бронхіол (XVI-XVIII порядків розгалужень), в якому відбувається рух повітря при диханні (рис. 1).

Мал. 1. Бронхіальне дерево (за Іваницьким М.Ф., 1985)

Сумарний поперечний переріз дихальних шляхів зростає від головного бронха до бронхіол в 6700 разів, тому в міру просування повітря при вдиху швидкість повітряного потоку зменшується у багато разів. Головні бронхи (1 порядку) у воротах легені діляться на пайові бронхи, btonchi lobares . Це бронхи другого порядку. У правій легені є три пайові бронхи - верхній, середній, нижній. Правий верхній пайовий бронх лежить вище легеневої артерії (епіартеріальний бронх), решта пайових бронх лежать нижче відповідних гілок легеневої артерії (гіпоартеріальні бронхи).

Пайові бронхи діляться на сегментарні бронхи(3 порядки), bronchi segmentales , вентилюючі бронхеолегеневі сегменти. Сегментарні бронхи діляться дихотомічно (кожен на два) більш дрібні бронхи 4-9 порядків розгалуження; вхідні до складу часточки легені, це долькові бронхи, bronchi lobulares . Частка легені, lobules pulmonis, - Це ділянка легеневої тканини, обмежена сполучнотканинною перегородкою, діаметром близько 1 см. В обох легень є 800-1000 часточок. Дольковий бронх, увійшовши в часточку легені, віддає 12-18 термінальних бронхіол, bronchiole terminales . Бронхіоли, на відміну бронхів, немає у своїх стінках хряща і залоз. Термінальні бронхіоли мають діаметр 0,3-0,5 мм, у яких добре розвинені гладкі м'язи, при скороченні яких просвіт бронхіол може зменшуватись у 4 рази. Слизова оболонка бронхіол вистелена війчастим епітелієм.

Кожна термінальна бронхіола поділяється на дихальні бронхіоли, bronchiole respiratorii , на стінках яких з'являються легеневі бульбашки, або альвеоли, alveolae pulmonales . Дихальні бронхіоли утворюють 3-4 порядки розгалужень, після чого радіарно поділяються на альвеолярні ходи, ductuli alveolares . Стінки альвеолярних ходів та мішечків складаються з легеневих альвеол діаметром 0,25-0,3 мм. Альвеоли поділяються перегородками, у яких розташовуються мережі кровоносних капілярів. Через стінку альвеол та капілярів здійснюється обмін між кров'ю та альвеолярним повітрям. Загальна кількість альвеол в обох легенях становить у дорослої людини близько 300 млн., які поверхню – близько 140 м 2 . Респіраторні бронхіоли, альвеолярні ходи та альвеолярні мішечки з альвеолами складають альвеолярне дерево, або дихальну паренхіму легені. Функціонально-анатомічною одиницею легені вважається ацинус. Він є частиною альвеолярного дерева, яку розгалужується одна термінальна бронхіола (рис. 2). Кожна часточка легені містить 12-18 ацинусів. Загальна кількість розгалужень бронхіального та альвеолярного дерева від головного бронха до альвеолярних мішечків становить у дорослої людини 23-25 ​​порядків.

Мал. 2. Ацинус: 1 – легенева артерія;

2 – бронхіальна артерія; 3 – бронхіолу;

4 – бронхіальна вена; 5 – легенева вена; 6 – дихальна бронхіола; 7 – альвеолярний мішечок; 8 – альвеол.Будова легені забезпечує при дихальних рухах постійну зміну повітря в альвеолах та контакт альвеолярного повітря з кров'ю. Це досягається дихальними екскурсіями грудної клітки, скороченням дихальних м'язів, скороченням дихальних м'язів, включаючи діафрагму, а також еластичними властивостями самої легеневої тканини.

Вікові особливості.

Легкі плоди, що не дихають, відрізняються від легких новонародженої дитини своєю питомою вагою. У плоду він вище одиниці, і легені тонуть у воді. Питома вага дихає легені 0,49, і вона у воді не тоне. Нижні межі легень у новонароджених та грудних дітей розташовуються на одне ребро нижче, ніж у дорослих. У легенях добре розвинені еластична тканина та міжчасткові перегородки, тому на поверхні легені чітко виділяються межі часточок.

Після народження швидко наростає обсяг легень. Життєва ємність у новонародженого становить 190 см 3 до 5 років вона збільшується в п'ять разів, до 10 років - в десять разів. До 7-8 років утворюються нові альвеоли та зростає кількість порядків розгалуження альвеолярного дерева. Розміри альвеол становлять у новонародженого 0,05 мм, у дитини 8 років – 0,2 мм та у дорослої – 0,3 мм.

У літньому та старечому віці настає атрофія слизової оболонки бронхів, залоз і лімфоїдних утворень, звапніються хрящі в стінках бронхів, знижується еластичність сполучної тканини, спостерігаються розриви міжальвеолярних перегородок.

Аномалії бронхів та легень

Агенезія та аплазія головного бронха та легені.

Відсутність однієї з часток легені разом з пайовим бронхом.

Атрезія бронха з уродженим ателектазом (спадом) відповідної частини легені (частки або сегмента).

Додаткові частки, розташовані поза легким, не пов'язані з бронхіальним деревом і не беруть участь у газообміні.

Незвичайне розподіл легені на частки за відсутності горизонтальної щілини у правій легені або при відділенні верхньої частини нижньої частки за допомогою додаткової щілини.

Аномальна частка непарної вени lobus venae azygos утворюється при проходженні непарної вени через верхівку правої легені.

Відходження правого верхньодолевого бронха безпосередньо від трахеї (трахеальний бронх).

Бронхо-стравохідні нориці. Мають таке ж походження, як і трахеально-стравохідні нориці.

Бронхо-стравохідні нориці. Мають таке ж походження, як і трахеально-стравохідні нориці., pleura , – серозна оболонка легені, що складається з вісцеральної та парієтальної пластинок. Вісцеральна(легкова) плевра, pleura visceralis (Pulmonalis), зростається з тканиною легені і заходить в міжчасткові щілини. Утворює легеневу зв'язку, lig . р ulmonale , що йде від кореня легені до діафрагми. Має ворсинки, що виділяють серозну рідину. Ця рідина зчіплює вісцеральну плевру з парієтальної, зменшує тертя поверхонь легень при диханні, має бактерицидні властивості. На корені легкого вісцеральна плевра перетворюється на парієтальну.

Парієтальна плевра, pleure parietalis , зростається зі стінками грудної порожнини, В ній є мікроскопічні отвори (стомата), через які серозна рідина всмоктується в лімфатичні капіляри.

Парієтальна плевра топографічно поділяється на три частини:

1) реберна плевра, pleura costalis , покриває ребра та міжреберні проміжки;

2) діафрагмальна плевра, pleura diafragmatica покриває діафрагму;

3) середостіння плевра, pleura mediastinalis йде в сагітальній порожнині, обмежуючи середостіння. Над верхівкою легкого парієтальної плеври утворює купол плеври.

У місцях переходу однієї частини парієтальної плеври до іншої утворюються поглиблення – плевральні синуси, sinus pleuralis . Це резервні простори, в які легені заходять при глибокому вдиху. Вони також може накопичуватися серозна рідина при запаленнях плеври, коли порушуються процеси її утворення чи всмоктування.

1. Реберно-діафрагмальний синус, recessus costodiafragmaticus , парний, утворюється при переході реберної плеври в середостінні, виражений зліва в області серцевої вирізки легені.

2. Діафрагмально-середостінний синус, recessus френікомедіастіналіс , парний, розташований при переході середостінної плеври в діафрагмальну

3. Реберно-средостінний синус, recessus costomediastinalis розташований у місці переходу реберної плеври (у передньому її відділі) в медіастинальну; виражений слабо.

Порожнина плеври, cavitas pleurae , – це щілинний простір між двома вісцеральними або між двома парієтальними листками плеври з мінімальною кількістю серозної рідини.

Межі легень та плеври

Розрізняють верхню, передню, нижню та задню межі легень та плеври.

Верхнямежа однакова для правої та лівої легені і куполи плеври знаходиться на 2 см вище ключиці або на 3-4 см вище першого ребра; ззаду проектується лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Переднякордон проходить позаду грудинно-ключичного суглоба до місця з'єднання рукоятки і тіла грудини і звідси опускається по грудинній лінії до хряща VI ребра праворуч та хряща IV ребра зліва. Праворуч на рівні хряща VI ребра передня межа перетворюється на нижню межу.

Зліва межа легені йде горизонтально позаду IV ребра до среднеключичной лінії, а межа плеври – тому ж рівні до окологрудинной лінії. Звідси межі лівого легені і плеви опускаються вертикально вниз до VI ребра, де переходять у їх нижні межі.

Між передніми межами правої та лівої плеври утворюються два трикутні простори:

1) верхній міжплевральний простір поле, area interpleurica superior , знаходиться позаду рукоятки грудини, тут розташовується вилочкова залоза;

2) нижнє міжплевральне поле, area interpleurica inferior , Розташовується позаду нижньої третини грудини, тут між правою і лівою плеврою лежить серце з перикардом.

Нижня межа правої легені перетинає по середньоключичній лінії VI ребро, по передній пахвовій – VII ребро, по середній пахвовій лінії – VIII ребро, по задній пахвовій лінії – IX ребро, по лопатковій лінії – X ребро, по хребцевій лінії закінчується на рівні шийки XI ребра (Табл. 1). Нижня межа лівої легені переважно йде як і, як і праворуч, але приблизно ширину ребра нижче (по межреберным проміжкам). Нижня межа плеври відповідає місцю переходу реберної плеври діафрагмальну. Зліва вона також розташовується трохи нижче, ніж праворуч, перетинаючи вищеописаними лініями VII-XI міжреберні проміжки.

1. Пайові та сегментарні бронхи, bronhi lobares et segmentates. Підходять до 5 частин та 20 сегментів легень. Мал. А, Би.
2. Правий верхній пайовий бронх, bronchus lobaris superior dexter. Відходить відразу після біфуркації трахеї та розгалужується у верхній частині легені. Мал. А, Би.
3. Верхівковий сегментарний бронх (Б Г), bronchus segmentcdis apicalis. Спрямовується до однойменного сегменту, який розташовується вище за рівень третього ребра. Мал. А, Би.
4. Задній сегментарний бронх (Б П), bronchus segmentcdis posterior. Спрямовується до заднього сегмента, який спереду доходить до середньої пахвової лінії. Мал. А, Би.
5. Передній сегментарний бронх (БШ), bronchus segmentcdis anterior. Призначений для однойменного сегмента, задня межаякого проходить по середній пахвовій лінії. Мал. А, Би.
6. Правий середньочастковий бронх, bronchus lobaris medius dexter. Призначений для середньої частки правої легені. Мал. А.
7. Латеральний сегментарний бронх (Б IV), bronchus segmentalis lateralis. Підходить до однойменного сегменту, розташованого в задній частині середньої частки. Мал. А, Би.
8. Медіальний сегментарний бронх (Б V), bronchus segmentalis medialis. Спрямовується до однойменного сегменту, що становить переднемедіальну частину середньої частки. Мал. А, Би.
9. Правий нижній пайовий бронх, bronchus lobaris inferior dexter. Направлений до нижньої частки правої легені, верхня межа якої сягає рівня четвертого ребра. Мал. А, Би.
10. Верхній сегментарний бронх (Б VI), бронсонічний сегменталіс superior. Призначений для відповідного сегмента, що межує з lobus superior. Мал. Б.
11. [[Подверхушечный сегментарний бронх, bronchus segmentalis subapicalis]]. Є непостійно.
12. Медіальний (серцевий) базальний сегментарний бронх (Б V1T), bronchits segmentalis basalis medialis (cardiacus). Спрямовується до однойменного сегменту, який не заходить на зовнішню поверхню нижньої частки. Мал. А, Би.
13. Передній базальний сегментарний бронх (Б VIIT), bronchus segmentalis basalis anterior. Йде до однойменного сегменту нижньої частки, який має клиноподібну форму. Мал. А, Би.
14. Латеральний базальний сегментарний бронх (БIX), bronchus segmentalis basalis lateralis. Підходить до однойменного сегмента, розташованого між переднім та заднім базальними сегментами. Мал. А, Би.
15. Задній базальний сегментарний бронх (X), bronchus segmentalis basalis posterior. Спрямовується до відповідного сегмента, що ззаду належить до хребетного стовпа. Мал. А, Би.
16. Лівий верхній пайовий бронх, bronchus lobaris superior sinister. Призначений для верхньої частки лівої легені. Мал. А, Би.
17. Верхівково-задній сегментарний бронх (Б 1+П), bronchus segmentalis apicoposterior. Призначений для однойменного сегмента верхньої частки. Мал. А, Би.
18. Передній сегментарний бронх (Б ПТ); Підходить до відповідного сегмента верхньої частки, розташованого спереду від верхівково-заднього сегмента. Мал. А, Би.
19. Верхній язичковий бронх (Б IV), bronchus lingularis superior. Призначений для однойменного сегмента верхньої частки, що межує з нижньою часткою. Мал. А, Би.
20. Нижній язичковий бронх (Б V), bronchus lingularis inferior. Підходить до відповідного сегменту, переважно розташованому в передньому відділі верхньої частки. Мал. А, Би.
21. Лівий нижній пайовий бронх, bronchus lobaris inferior sinister. Призначений для нижньої частки, що ззаду сягає рівня Т 4. Рис А, Б.
22. Верхній сегментарний бронх (Б VI), бронсонічний сегменталіс superior. Спрямовується до сегмента, розташованого зверху та ззаду нижньої частки. Мал. Б.
23. [[Подверхушечный сегментарний бронх, bronchus segmentalis subapicalis]]. Зустрічається непостійно.
24. Медіальний (серцевий) базальний сегментарний бронх (БVII), bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus). Підходить до однойменного сегменту, який не заходить на зовнішню поверхню легені. Мал. А.
25. Передній базальний сегментарний бронх (Б VIII), bronchus segmentalis basalis anterior. Призначений для відповідного сегмента, що належить до передньо-нижнього краю легені. Мал. А, Би.
26. Латеральний базальний сегментарний бронх (БIX), bronchus segmentalis basalis lateralis. Підходить до сегмента, що знаходиться між переднім та заднім базальними сегментами. Мал. А, Би.
27. Задній базальний сегментарний бронх (X), bronchus segmentalis basalis posterior. Йде до сегменту нижньої частки, розташованому під верхнім сегментом нижньої частки. Мал. А, Би.

Трахея ділиться на правий і лівий головні бронхи, причому лівий бронх розташовується трохи горизонтальніше, ніж правий. Кут між бронхами коливається від 50 до 100 °. Від правого головного бронха відходять три пайові бронхи, від лівого - два. Довжина правого головного бронха до місця відходження правого верхньодольового бронха становить лише 1-2,5 см. Далі донизу йде проміжний бронх, який ділиться на середньо-і нижньо-частково бронхи. Довжина лівого головного бронха до місця розподілу на верхньо-і нижньодолі бронхи дорівнює 5 см. Кожен пайовий бронх ділиться в свою чергу на сегментарні гілки (рис. 1). Вони мають важливе клінічне значення, оскільки патологічні процеси часто обмежуються сегментами Точна анатомія гілок, дрібніших, ніж сегментарні, загалом не така важлива для клініциста, за винятком аксілярних субсегментарних гілок, що відходять від переднього і заднього сегментарних бронхів верхньої частки правої легені. Під час сну людина часто лежить на цьому боці, тому аспірований матеріал може через тяжкість спуститися до названих гілок і викликати пневмонію або абсцес легені. Слід також відзначити, що верхівковий бронх нижньої частки правої легені зазвичай відходить від нижньодолевого майже навпроти місця відходження середньочасткового бронха. Нерідко трапляється нижній субапікальний бронх. Іншим, відносно частим варіантом є відходження переднього сегментарного бронха зліва безпосередньо від лівого верхньодольового бронха з утворенням таким чином трифуркації з верхівково-заднім і лінгулярним бронхами. Дуже рідко до верхівки верхньої частки правої легені відходить окремий бронх безпосередньо від трахеї. Варіанти анатомії сегментарних бронхів зустрічаються часто та детально описані Boyden.

Мал. 1. Схематичне зображення сегментарних бронхів по Brock та Foster-Carter.
а – вид спереду; б - вид збоку праворуч; в – вид збоку зліва. Сегментарні бронхи верхніх часток: 1 – верхівковий; 2 – задній; 3 – передній; 4 і 5 - верхній та нижній язичкові (тільки зліва). Сегментарні бронхи середньої частки: 4 – латеральний; 5 – медіальний. Сегментарні бронхи нижніх часток: 6 – верхівковий; 7 - медіальний (тільки праворуч); 8 – передній; 9 – латеральний; 10 – задній.

Кількість гілок бронхіального дерева . Відомо, що в стінках бронхів (нижніх дихальних шляхів), аж до найдрібніших їх підрозділів, є хрящі, хоч і дуже малих розмірів. Далі бронхи переходять у бронхіоли; кінцева гілка повітропровідних шляхів у вузькому значенні цього поняття називається термінальною бронхіолою, від якої відходять респіраторні бронхіоли, названі так тому, що в їх стінках з'являються альвеоли. Від біфуркації трахеї до дрібних бронхів налічується 8-13 підрозділів, залежно від локалізації їх у тій чи іншій ділянці легені. Є значна кількість варіантів відповідно до розміру і формі сегментів. Наприклад, у верхівковому сегменті нижньої частки, де бронхи проходять відносно короткий шлях, Від місця відходження сегментарного бронха до термінальних бронхіол може бути 15 підрозділів, тоді як в язичковому сегменті їх може зустрітися 25. У латеральних гілках тенденція до зменшення числа підрозділів більш виражена, ніж у серединних.

Між дрібними бронхами з діаметром близько 1 мм і термінальною бронхіолою зазвичай є ще 3-4 підрозділи. Тому на кожен дрібний бронх припадає близько 20 термінальних бронхіол. Кожній термінальній бронхіолі може відповідати понад 50 респіраторних бронхіол. Було встановлено, що кожна респіраторна бронхіола проводить повітря майже 200 альвеол.

Діаметр бронхіальних гілок. Найчастіше має місце розподіл як біфуркації. Хоча поперечний переріз кожної гілки менше поперечного перерізу стовбура, від якого вона відходить, діаметр обох гілок більше за нього. Тому загальний діаметр всіх гілок дихальних шляхів має тенденцію до зростання у бік периферії. Загальний діаметр респіраторних бронхіол в 10 разів більший за діаметр трахеї. Встановлено, що збільшення діаметра при диханні відносно більше виражене в периферичних бронхах, очевидно, через меншу ригідність їх стінок.

Вигляд термінальних гілок на бронхограмі описаний Reid. На відстані 8-10 підрозділів від сегментарних бронхів стінки дрібних бронхів та переважно бронхіол відображені двома паралельними лініями. Дрібні бронхи спочатку діляться через кожні 0,5-1 см, до термінальних гілок, коли відгалуження відбувається через кожні 2-3 мм, а довжина гілок становить також 2-3 мм. Легке новонароджене - це не просто легеня дорослогоу мініатюрі, оскільки розвиток його продовжується після народження, особливо щодо кількості бронхіальних гілок. Починаючи з 6-го місяця внутрішньоутробного розвитку та до народження, легка людинамає 17 підрозділів бронхіального дерева. Після народження зростання легені відновлюється, додаються нові гілки, так що загальне числопідрозділів у легкому дорослому сягає майже 25.

Сегментарна анатомія. Частки легені діляться на сегменти відповідно до сегментарних бронхів. Розташування цих сегментів показано на рис. 2 і 3, але існують окремі варіанти в їх розмірах та локалізації . Слід зазначити, що сегменти відокремлюються один від одного не повністю. Оскільки є лише часткове поділ фіброзними перегородками, головним чином периферії, можливий колатеральний обмін повітрям між сегментами. Нерідко міжсегментарний кордон може бути розпізнаний лише по гілках легеневої вени, що проходять між сегментами. У той же час можуть зустрічатися часткові міжсегментарні щілини із заворотами плеври, іноді видимими при рентгенологічному дослідженніособливо якщо вони ущільнені внаслідок плевриту. Сегментарна анатомія має велике значенняу клініці, оскільки патологічні процеси часто локалізуються в окремих сегментах, зокрема сегментарна пневмонія та ателектаз. Сегментарна анатомія найкраще видно! на бічній рентгенограмі.

Мал. 2. Схема сегментарної анатомії правої легені за Foster-Carter. а – вид збоку; б – вид спереду. Позначення див. на рис. 1.

Мал. 3. Схема сегментарної анатомії лівої легені за Foster-Carter.
а – вид збоку; б – вид спереду. Позначення див. на рис. 1.

Найважливіші аномалії сегментарної анатомії. Варіанти сегментарної анатомії нерідкі. Більшість з них не має особливого значення
для терапевта, хоча вони можуть бути важливими для хірурга. Рентгенологічно частка непарної вени зустрічається в правою легкоюмайже в 0,1% випадків. Це аномалія розвитку, спричинена тим, що петля непарної вени замість того, щоб огинати правий головний бронх, відшнуровує частину верхівкового сегмента верхньої частки. Це призводить до утворення складки обох листків плеври, яка виглядає як тонка, вигнута назовні дугоподібна лінія, що закінчується внизу округлою або овальною тінню, утвореною непарною веною. Зміни анатомії бронхів у своїй відсутні. Частка непарної вени рідко є місцем локалізації патологічного процесу.

Так звана секвестрація частини легені - інша вроджена аномалія, при якій у період розвитку плоду частина, як правило, нижньої частки відокремлюється від решти легені. Ізольована ділянка найчастіше розташовується всередині нижньої частки, а бронхи, зазвичай розширені та кістозно перероджені, не з'єднуються з рештою бронхіального дерева. Майже завжди має місце аномальне кровопостачання секвестрованої ділянки, частіше із грудної, але іноді з черевної аорти, гілки проникає через діафрагму. Ця аномалія зустрічається дещо частіше зліва і зазвичай виявляється внаслідок інфікування та нагноєння. Рентгенологічно вона має вигляд дещо округленої тіні, яка може бути помилково прийнята за пухлину. Іноді секвестрована ділянка розташована поза легкою (екстралобарна секвестрація). Хоча в таких випадках можливе й легеневе походження, але деякі з цих секвестрів можуть розвинутися з окремих дивертикулів передньої кишки та мати повідомлення з стравоходом.

Бронхіальне дерево в будові являє собою трахею і бронхіальні стовбури, що відходять від неї. Сукупність цих відгалужень і становить структуру дерева. Будова ідентична у всіх людей і не має разючих відмінностей. Бронхи - це трубчасті гілки основної трахеї, що мають здатність проводити повітря і з'єднують її з дихальною паренхімою легені.

Будова головних бронхів

Першим розгалуженням трахеї є два головні бронхи, які відходять від неї практично під прямим кутом, і кожен з них направлений у бік лівої або правої легені відповідно. Бронхіальна система несиметрична і має невеликі відмінності у будові різних сторін. Наприклад, головний лівий бронх трохи вже у діаметрі, ніж правий, і має більшу протяжність.

Будова стінок головних повітропровідних стволів така ж, як і в основної трахеї, і складаються вони з ряду хрящових кілець, які з'єднуються між собою системою зв'язок. Єдиною відмінною особливістює те, що в бронхах всі кільця завжди замкнуті і не мають рухливості. У кількісному вираженні різниця між різнобічними стволами визначається тим, що правий має довжину 6-8 кілець, а лівий - до 12. Усередині всі бронхи покриті

Бронхіальне дерево

Головні бронхи у своєму закінченні починають розгалужуватися. Розгалуження відбувається на 16-18 дрібніших трубчастих відведень. Така система завдяки своєму зовнішньому вигляду, і було названо «бронхіальне дерево». Анатомія та будова нових розгалужень мало відрізняються від попередніх відділів. Мають більш малі розміри та менший діаметр повітропровідних шляхів. Таке розгалуження називають пайовим. За ним слідують сегментарні, при цьому утворюється розгалуження на нижні, середні та верхні пайові бронхи. Потім вони діляться на системи верхівкових, задніх, передніх сегментарних шляхів.

Таким чином, бронхіальне дерево розгалужується все більше і більше, досягаючи 15-го порядку розподілу. Найменшими бронхами є часточкові. Їхній діаметр складає всього 1 мм. Ці бронхи також поділяються на кінцеві бронхіоли, які закінчуються дихальними. На їх закінченнях розташовані альвеоли та альвеолярні ходи. Бронхіол - це сукупність альвеолярних ходів і альвеол, що щільно прилягають один до одного і утворюють паренхіму легень.

Загалом стінка бронхів складається із трьох оболонок. Це: слизова, м'язово-хрящова, адвентиційна. У свою чергу, слизова оболонка щільно вистилається і має багаторядну будову, покрита віями, виділяє секрети, має власні нейроендокринні клітини, здатні формувати та виділяти біогенні аміни, а також клітини, що беруть участь у процесах регенерації слизової оболонки.

Фізіологічні функції

Основною та найважливішою є проведення повітряних мас у дихальні паренхіми легені та у зворотному напрямку. Бронхіальне дерево також є охоронною системою відділів дихальної системита захищає їх від попадання пилу, різних мікроорганізмів, шкідливих газів. Регулювання обсягу та швидкості повітряного потоку, що проходить через систему бронхів, здійснюється при зміні різниці між тиском повітря в альвеолах і в навколишньому повітрі. Такий ефект досягається за рахунок роботи дихальних м'язів.

На вдиху змінюється діаметр просвіту бронхів у бік розширення, що досягається шляхом регуляції тонусу гладких м'язів, але в видиху він значно зменшується. Порушення, що виникають у регуляції тонусу гладких м'язів є як причинами, так і наслідком багатьох захворювань, пов'язаних з органами дихання, таких як астма, бронхіт.

Пилові частинки, що потрапляють з повітрям, а також мікроорганізми виводяться за допомогою просування слизових виділень завдяки системі вій в напрямку трахеї до верхніх дихальним органам. Виведення слизу, що містить сторонні домішки, провадиться за рахунок кашлю.

Ієрархія

Розгалуження бронхіальної системи відбувається не хаотично, а слід суворо встановленому порядку. Ієрархія бронхів:

• Головні.
• Зональні – другого порядку.
• Сегментарні та субсегментарні – це 3, 4, 5-й порядки.
• Дрібні – 6-15 порядків.
• Термінальні.

Ця ієрархія повністю відповідає розподілу легеневої тканини. Так, пайові бронхи відповідають часткам легені, а сегментарні – сегментам тощо.

Кровопостачання

Кровопостачання бронхів здійснюється за допомогою артеріальних бронхіальних часток грудної аорти, а також за допомогою стравохідних артерій. Венозна кров відводиться за допомогою непарної та напівнепарної вен.

Де бронхи людини?

Грудна клітина містить у собі численні органи, судини. Утворена реберно-м'язовою структурою. Вона призначена для захисту найбільш життєво важливих систем, що розташовуються всередині неї. Відповідаючи на запитання: «Де знаходяться бронхи?», необхідно розглянути розташування легких кровоносних, лімфатичних судин і нервових закінчень, що з'єднуються з ними.

Розміри легких людини такі, що вони займають всю передню поверхню грудної клітки. що знаходяться в центрі цієї системи, розташовуються під переднім відділом хребта, що знаходиться в центральній частині між ребер. Усі відведення бронхів розташовані під реберною сіткою переднього відділу грудини. Бронхіальне дерево (схема його розташування) асоціативно відповідає будові грудної клітки. Так, довжина трахеї відповідає розташування центрального хребетного стовпагрудної клітки. А відгалуження її розташовані під ребрами, які візуально також можна визначити як розгалуження центрального стовпа.

Дослідження бронхів

До методів дослідження дихальної системи належать:

• Опитування хворого.
• Аускультація.
• Рентгенологічне дослідження.
• та бронхів.

Методи досліджень, їх призначення

Під час проведення опитування пацієнта встановлюються можливі фактори, здатні впливати на стан дихальної системи, такі, як куріння, шкідливі умови роботи. При огляді лікар звертає увагу на колір шкіри хворого, частоту вдихів, їх інтенсивність, наявність кашлю, задишки, невластивих нормальному диханнюзвуків. Також проводять пальпацію грудної клітки, здатної уточнити її форму, об'єм, наявність підшкірних емфізем, характер голосового тремтіння та частоти звуків. Відхилення від норми будь-якого з цих показників свідчить про наявність будь-якого захворювання, що має відображення у таких змінах.

Виробляється за допомогою ендоскопа та проводиться для виявлення змін дихальних шумів, наявності хрипів, свистячих та інших нехарактерних для нормального дихання звуків. За допомогою такого методу лікар може визначити характер захворювання, наявність набухання слизових оболонок, мокротиння.

Одну з найважливіших ролей у вивченні захворювань бронхіального дерева грає рентген. Оглядова рентгенограма грудної клітки людини дозволяє розрізняти характер патологічних процесів, що відбуваються в дихальній системі. Будова бронхіального дерева добре проглядається і може аналізуватись з метою виявлення патологічних змін. На знімку видно зміни, що відбуваються в структурі легень, їх розширень, просвітів бронх, потовщень стінок, пухлинних утворень.

МРТ легень та бронхів проводиться у переднезадній та поперечній проекціях. Це дає можливість розглядати та вивчати стан трахеї та бронхів у їх пошаровому зображенні, а також у поперечному розрізі.

Методи лікування

До сучасним методамЛікування відносять як оперативне, і безоперативне лікування захворювань. Це:

1. Лікувальна бронхоскопія. Спрямована на видалення бронхіального вмісту та проводиться у лікувальному кабінеті, під дією місцевої або загальної анестезії. Насамперед розглядаються трахея та бронхи для встановлення характеру та площі пошкодження від впливу запальних змін. Потім здійснюється промивання індиферентним чи антисептичним розчинами, вводяться лікарські речовини.
2. Санація бронхіального дерева. Цей метод є найбільш ефективним з відомих і включає ряд процедур, спрямованих на очищення бронхіальних шляхів від зайвого слизу, усунення запальних процесів. Для цього можуть використовуватися: масаж грудної клітки, застосування відхаркувальних засобів, встановлення спеціального дренажу до кількох разів на добу, інгаляції.

Забезпечення організму киснем, отже, забезпечення здатності організму до життєдіяльності виробляється з допомогою злагодженої роботи дихальної системи та кровопостачання. Взаємини цих систем, і навіть швидкість перебігу процесів визначають здатність організму контролювати і здійснювати різні процеси, які у ньому. При зміні чи порушенні фізіологічних процесівдихання виявляється негативний впливна стан всього організму загалом.

Трахея являє собою трубку довжиною у чоловіків у середньому 14 см, у жінок - 12 см, діаметром 1,5-2,5 см. Фронтальний діаметр більший за сагітальний на V4. Трахея починається від гортані на рівні між VI та VII шийними хребцямиі закінчується розподілом на головні бронхи на рівні між IV та V грудними хребцями(У положенні тіла лежачи на спині). Біфуркація злегка зміщена вправо, на місці її в просвіт звернений виступ - трахеальна шпора (карина).

Бронхі . Правий головний бронх відходить від трахеї під тупішим кутом, ніж лівий; довжина його 3 см, діаметр близько 1,5 см. Лівий головний бронх довжиною 4-5 см і діаметром близько 1,2 см. Кут, утворений головними бронхами, становить близько 70 °.

У напрямку периферії бронхи дихотомічно діляться. Практично має місце неправильна дихотомія, тобто різний ступінь неоднаковості розгалужень за розмірами або кутом відходження. Буває розподіл на 3 і більше гілок. Правий головний бронх ділиться на верхньодольовий і проміжний бронхи, а останній, своєю чергою, на среднедолевой і нижньодолевой бронхи. Лівий головний бронх поділяється на верхній та нижній пайові бронхи.

Середньодольовий бронхоточений тісно прилеглими до нього лімфатичними вузлами, які при гіперплазії можуть його здавлювати, аж до порушення дренажної функції бронха (Ф. Г. Углов та співавт., 1969) з розвитком ателектазу та хронічного запаленнясередньої частки (так званий синдром середньої частки).

ПайовіБронхи вступають у відповідні частки легень і діляться на сегментарні, які, у свою чергу, поділяються на субсегментарні гілки, міждолькові та внутрішньодол'кові бронхи. У старій літературі нумерація починалася з пайових бронхів, які називали бронхами 1-го порядку, а подальші розгалуження - відповідно бронхами 2-го, 3-го та наступних порядків. В даний час обчислення генерацій бронхів з відповідними порядковими номерамиприйнято починати з основних бронхів.

Загальна максимальна кількість генерацій дихальних шляхів, кінчаючи альвеолярними мішками, по Weibel (1970), досягає 23. З них на частку власне бронхів припадає 15 генерацій, далі йдуть термінальні бронхіоли, три генерації респіраторних бронхіол, переддень, альве. Аксіальні дихальні шляхив язичці, середній частці, передньому та задньому базальному сегментах включають більше генерацій, ніж, наприклад, в апікальному сегменті верхньої частки. В американській літературі термін «бронхіола» часто поширюється також на дрібні бронхи, які не містять хрящових пластин (мембранні бронхи).

За Weibel (1970), середній діаметр бронхів у міру їхнього розгалуження зменшується від 12 мм у головних бронхах до 1,3 мм у бронхах 10-ї генерації. При цьому зменшення діаметра в перших 10 генераціях відбувається рівномірно і графічне зображенняє майже прямою лінією. У наступних генераціях воно уповільнюється і графічно перетворюється на пологу криву. Загальний поперечний переріз повітроносних шляхіву перших трьох генераціях незначно зменшується, становлячи близько 2 см2 у бронхах третьої генерації. Далі до периферії Загальна площапоперечного перерізу неухильно зростає, досягаючи близько 100 см 2 у бронхах 15-ї генерації та близько 12 000 см2 у розгалуженнях 23-ї генерації. Морфометричні дані становлять особливий інтерес у порівнянні з функціональними показниками дихання. Вікові зміни розмірів трахеї та головних бронхів детально описані у роботах Engel (1947), В. Н. Жевнова (1971), І. І. Пільгер та А. К. Лопата (1972).

Легкі займають більшу частинугрудної порожнини. З поверхні кожне легке, крім вузької медіальної частини - кореня, оточене дуплікатурою плеври, внутрішній листок якої покриває кожну частку і перетворюється на зовнішній області кореня. Між листками залишається замкнена щілиноподібна. плевральна порожнина. Через корінь легені проходять головні бронхи, судини та нерви, оточені пухкою клітковиною. Умовна фронтальна площина, що проходить через трахею та коріння легень, розмежовує переднє та заднє середостіння.

Права легеня ділиться на 3, ліве - на 2 частки. Цей поділ буває неповним, якщо міжчасткові щілини мають вигляд борозен різної глибини. Рідше зустрічаються повна відсутність борозен чи додаткові борозни та щілини (рис. 1).

Частки легень поділяють на сегменти, що є відносно відокремлені структурно-функціональні одиниці. Бронхо-легеневим сегментом називають ділянку легені, що відповідає розгалуженням сегментарного бронха та сегментарної гілки легеневої артерії. За формою сегмент нагадує піраміду, вершина якої звернена до кореня легені, а основа межує з плеврою.

Мал. 1. Аномалія розвитку: додаткова міжсегментарна щілина та відсутність нормальної міжсегментарної щілини лівої легені.

Межі між сегментами утворені прошарками сполучної тканини, у яких проходять міжсегментарні вени. Діти кордону виражені чіткіше. З віком вони згладжуються і у дорослих визначаються насилу, особливо в нижніх частках.

В основу сучасної класифікації бронхо-легеневих сегментівпокладено анатомічну номенклатуру, прийняту VI Міжнародним конгресом анатомів у Парижі в 1955 році і отримала назву Паризької (PNA).

Згідно з Паризькою номенклатурою слід розрізняти в правій легені І, в лівій - 10 сегментів. Неоднакова кількість сегментів у правій та лівій легені пояснюється тим, що у лівій верхній частині верхівковий та задній сегментарні бронхи, як правило, відсутні, а субсегментарні гілки починаються від загального ствола. Таким чином, двом сегментам верхньої частки правої легені в лівій легені зазвичай відповідає єдиний верхівково-задній сегмент. Нумерації сегментів у PNA не дається. Широке поширення, особливо серед хірургів, набула схема, рекомендована Міжнародним конгресом отоларингологів (Лондон, 1949). Ця схема (рис. 2 і 3) використана в багатотомному посібнику з хірургії (А. Н. Максименков та співавт., 1960). Порівняно з PNA у схемі Лондонського конгресу в нижніх частках обох легень не виділено субапікальний сегмент, а в лівій нижній частці – серцевий сегмент. В іншому вона відповідає PNA. Нижче наводиться перелік бронхо-легеневих сегментів з урахуванням Паризької анатомічної номенклатури 1 та нумерації сегментів, прийнятої Лондонським міжнародним конгресом отоларингологів у 1949 році:

а - права сторона; б – ліва сторона (вид збоку).

Рис 3 Схематичне зображення сегментів легенівідповідно до рекомендацій Лондонського міжнародного конгресуотоларингологів 1949 (за А. Н. Максименкову та співавт., 1960).

а – вид спереду; б – вид ззаду; в - права легеня(вид збоку); г - ліве легеня (вид збоку).

Слід зазначити існування різноманітних анатомічних варіантів. Підверхушковий сегмент є непостійним Ще частіше відсутній медіальний базальний (7-й) сегмент у лівій легені, хоча, поданим Ю. Б. Васайтісом (1963), він є в 58 4% випадків. А. І. Клембовський (1962), не виділяючи підверхушковий сегмент, знайшов 3 типові варіанти: 1) найчастіший варіант (3/4 всіх випадків) з 10 сегментами, при якому, однак, у лівому легені верхівковийі задній бронхи верхньої частки відходять від пайової не самостійно, а загальним коротким стовбуром; 2) розсипний тип, при якому відсутній один з пайових бронхів, при цьому відповідні сегментарні бронхи самостійно впадають у головний; 3) магістральний тип, що характеризується тим, що між сегментарними базальними бронхами та нижньодолевим є два перехідні бронхи - передки медіальна та задньо-латеральна ніжки, які роздвоюються до периферії на сегментарні гілки.

Трапляються випадки відходження субсегментарних бронхів немає від «свого», як від сусіднього сегментарного бронха. Деякі мприпції розглядаються як вади розвитку.

Існують різні модифікації схем бронхолегеневих сегментів. Тік, llirsch (1957), Kovats jun та Zcebok (1962) виділяють аксиллярний сегмент субсегмент), в якому часто локалізуються патологічні зміни. Його бронх у 10% відходить самостійно від верхньодолевого, у більшості випадків є великою латеральною гілкою 2-го або 3-го сегментарного бронха. Д. Г. Рохлін (1966) розрізняє сегменти 1, 2-го та 3-го порядку. У його модифікації справедливо враховується нерівноцінність сегментів як територій, що аеруються бронхіальними гілками різного порядку, проте стираються анатомічні відмінності між часткою, сегментом та субсегментом легені.

Кровоносні судини . Гілки легеневої артерії, як правило, мойторять розгалуження бронхів і розташовані поруч із ними. При цьому спостерігається відповідність діаметра артеріальних та бронхіальних гілок. Внутрішньосегментарні гілки легеневих вен, непостійні за калібром і протяжністю, впадають у міжсегментарні вени, кожна з яких збирає кров від двох сусідніх Сегментів. Відня об'єднуються у великі стволи (по два від кожної легені), що впадають у ліве передсердя. Стінка великих IOH містить поперечносмугасті м'язові волокнаякі є продовженням мускулатури передсердя. Особливості інтерорганної топографії судин в окремих частках легень описані А. І. Клембовським (1962), топографія великих гілок артерій і вен - в монографії Kovatsjun і Zcebok (1962).

Бронхіальні артерії, числом від 2 до 4, починаються від грудного відділуаорти, прямують до коренів легень і гілкуються замість бронхів, досягаючи рівня бронхіол. Бронхіальні артерії розташовуються в перибронхіальній сполучній тканині та віддають дрібні гілки, які утворюють капілярну мережу, Що досягає свого шару слизової оболонки. З капілярів кров переходить у дрібні вени, які частково впадають у систему легеневих вен, частково (від великих бронхів) у бронхіальні ієни, з'єднані з непарною веною. Між гілками системи легеневих та бронхіальних артерій та вен є анастомози, функція яких регулюється замикальними артеріями.

Лімфатичні судинилегень поділяють на поверхневі та глибокі. Поверхневі утворюють крупно-і дрібнопетлисту мережу, розташовану в товщі плеври і анастомозуючу з глибокими судинами. Останні знаходяться в сполучнотканинних прошарках (міждолевих, міжсегментарних), розташовуючись переважно навколо венозних судин, а також у стінці бронхів та перибронхії. Альвеолярні перегородки позбавлені лімфатичних капілярів. Останні починаються на рівні присінків, а також у міжацинозній та міждольковій сполучній тканині та в адвентиції. кровоносних судин(Ю. Ф. Вікалюк, 1974).

На шляхах відтоку лімфи у напрямку до коріння легень розташовано кілька груп бронхо-пульмональних. лімфатичних вузлів, що лежить по ходу і головним чином у місцях розгалуження бронхів. Біля головних бронхів і трахеї розрізняють нижні трахео-бронхіальні, верхні праві та ліві трахео-бронхіальні та праві та ліві трахеальні (паратрахеальні) лімфовузли, від яких лімфа вливається в бронхо-средостенный стовбур (truncus bronchocuss ductus lymphaticus dexter.

Іннервація легень здійснюється блукаючими, а також симпатичними нервами, що відходять від нижніх шийних та трьох-чотирьох верхніх грудних симпатичних гангліїв. Нерви утворюють біля воріт легень сплетення, що анастомозують зі сплетеннями трахеї та серця. Периферичні гілкислідують уздовж бронхів та судин. Під час їх зустрічаються дрібні вузлики нервових клітин.