Kocher mobilizatsiyasi o'n ikki barmoqli ichak
(E. Th. Kocher)
ichakning o'ng lateral qirrasi bo'ylab parietal qorin pardasini parchalash orqali o'n ikki barmoqli ichakning tushayotgan qismini bo'shatish.
1. Kichik tibbiy ensiklopediya. - M.: Tibbiy ensiklopediya. 1991-96 yillar 2. Birinchi tibbiy yordam. - M.: Buyuk rus entsiklopediyasi. 1994 yil 3. Ensiklopedik lug'at tibbiy atamalar. - M.: Sovet Entsiklopediyasi. - 1982-1984 yillar.
Boshqa lug'atlarda "Kocher o'n ikki barmoqli ichakning mobilizatsiyasi" nima ekanligini ko'ring:
- (E. Th. Kocher) ichakning o'ng lateral qirrasi bo'ylab parietal peritonni yorib o'n ikki barmoqli ichakning tushayotgan qismini bo'shatish ... Katta tibbiy lug'at
Katta tibbiy lug'at
Koxerning o'n ikki barmoqli ichakning mobilizatsiyasiga qarang ... Tibbiy ensiklopediya
O'T pufagi- O'T pufagi, o't yo'llari. Mundarija: I. Anatomik-topografik ma’lumotlar......202 II. Rentgen tekshiruvi.....219 III. Patologik anatomiya.......225 IV. Patologik fiziologiya va klinika. . 226 V. O't pufagi jarrohligi... Buyuk tibbiy ensiklopediya
O'rta chiziqdan gastrostomiya qo'llanilganda, operatsiya xuddi shu tarzda oxirgi kesilmaguncha amalga oshiriladi. hamyon torli tikuv. Keyin pararektal chap tomonda hamyon ipi tikuvi eng yaqin bo'lgan joyda qorin devori Barcha qatlamlar orqali ponksiyon qilish uchun skalpel ishlatiladi. Ushbu yara orqali qorin bo'shlig'iga qisqich kiritiladi, uning yordamida rezina naychaning uchi hamyon ipidan iplar bilan ushlanadi va chiqariladi.
Kauchuk nay va iplar nay atrofidagi oshqozon devori qorin parda bilan aloqa qilguncha tortiladi. Oshqozon parietal qorin pardaga stoma atrofida 2-3 tikuv bilan mahkamlanadi. Hamyon ipidan bir ip teri kesmasining chetidan, ikkinchisi rezina halqa atrofidan o'tkaziladi. Iplarni bog'lashda oshqozon qo'shimcha ravishda qorin pardaga va rezina naychani stomaga mahkamlanadi (3.6-rasm).
Donovan - Xagen jarrohligi (o'n ikki barmoqli ichakning divertikulizatsiyasi)
O'n ikkiga zarar etkazish uchun ishlatiladi |
||
tippus. Funktsiyani kamaytirish uchun |
||
oshqozon osti bezi va ta'minoti |
||
o'n ikki barmoqli ichakning qolgan qismi ishlab chiqaradi |
||
subfrenik trunkal vagotomiya, an- |
||
Roux-en-Y gastroenteroanastomozi bilan trumektomiya, |
||
xoletsistit yoki xoledoxostomiya, duodenostomiya |
||
miyu. Trunkal vagotomiya ikkita maqsadga ega: |
||
oshqozon yarasining oldini olish va bostirish |
||
oshqozon osti bezi funktsiyalari (3.7-rasm). |
||
Trunkal vagotomiya o'rniga biz afzal ko'ramiz |
||
Selektiv oshqozonni bajarish samaraliroq |
||
vagotomiya, chunki, eng muhimi, |
3.7-rasm. Donovan operatsiyasi - |
|
buzmaydi parasempatik innervatsiya |
||
organlar qorin bo'shlig'i. Shu bilan birga, u ikkalasi ham |
Oshqozon yarasi paydo bo'lishining etarli darajada oldini olishni ta'minlaydi va oktreotid yordamida oshqozon osti bezi faoliyatini vaqtincha bostirish mumkin.
Oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning yaralarini tikish
Rejalashtirilgan jarrohlikda oshqozon yoki o'n ikki barmoqli ichak yarasini tikish uchun bir qatorli uzluksiz seroz-mushak-shilliq qavatli chok yoki Pirogov chokidan foydalanish tavsiya etiladi - tugun joylashgan bir qatorli kesilgan seroz-mushak-submukozal tikuv. seroz membranada va shoshilinch jarrohlikda ikki qatorli tikuvga ustunlik berish kerak.
Ikkinchi holda, ko'pincha penetratsion alohida kesilgan Mikulik chok yoki doimiy o'ralgan Mikulik chok, penetrasiz alohida uzilgan seromushkulyar Lambert choki bilan birgalikda qo'llaniladi. Oshqozon yoki o'n ikki barmoqli ichak devorining yaxlitligini tiklashda, uning lümeni ochilishi bilan ham, seroz yoki seromuskulyar membrana shikastlanganda, atravmatik igna bilan sintetik so'rilishi mumkin bo'lgan tikuvlarga ustunlik berish kerak.
Batafsil qo'llash texnikasi ichak choklari III qism, 2-bob "Ichak choklari" da keltirilgan.
Oshqozon yarasini kesish (piloroduodenoplastika)
3.8-rasm. Barri Xill usuli
3.9-rasm. Judd Tanaka usuli
><, Ґ
U - "^t"
3.10-rasm. Jud da way - Horsley
Barri-Xill usuli
Piloroduodenal mintaqaning old devorida joylashgan yarani stenoz bilan birgalikda piloroduodenoplastika va eksizyon usuli. Pilor yoki o'n ikki barmoqli ichakning oldingi yarim doirasini yara bilan kesish uchun ikkita yarim oval kesma qo'llaniladi. Oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning old devorining cheklangan yarim oval kesilishi proksimal va distal yo'nalishda amalga oshiriladi, so'ngra ko'ndalang yo'nalishda hosil bo'lgan nuqsonning chetlarini tikish (3.8-rasm). Shu bilan birga, tikilgan qirralarning perimetri oshadi va plastik zonaning lümeni kengayadi.
Judd - Tanaka usuli
Piloroduodenoplastika va pylorus yoki o'n ikki barmoqli ichakning old devorida joylashgan yarani kesish usuli (3.9-rasm). Pilorusning oldingi yarim doirasi yara bilan birga ikkita yarim oval kesma (gemipilorektomiya amalga oshiriladi) yordamida kesiladi. Oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning chetlari ko'ndalang yo'nalishda tikiladi. Shunday qilib, piloroplastika amalga oshiriladi. Agar yara o'n ikki barmoqli ichakning old devorida joylashgan bo'lsa, ichakning oldingi yarim doirasi oshqozon yarasi bilan birga kesiladi. O'n ikki barmoqli ichakning yaxlitligi ko'ndalang yo'nalishda tiklanadi. Bunday holda duodenoplastika amalga oshiriladi.
Judd - Horsli usuli
Piloroduodenoplastika va pylorus yoki o'n ikki barmoqli ichakning old devorida joylashgan yarani kesish usuli (3.10-rasm). Pilor (piloroplastika) yoki o'n ikki barmoqli ichakning (duodenoplastika) old devorining yarasi ko'ndalang yo'nalishda ikkita cheklangan yarim oval (yoki olmos shaklidagi) kesmalar yordamida kesiladi. Olingan nuqsonning qirralari ham ko'ndalang yo'nalishda tikiladi.
Oshqozon yarasining xanjar shaklidagi kesilishi
* Oshqozonning kichik egri chizig'ini yara proektsiyasida cheklangan mobilizatsiyadan so'ng, shtapellar yoki uzun tekis qisqichlar yordamida kichik egrilikning xanjar shaklidagi qismi yara bilan birga kesiladi.
(3.11-rasm). Oshqozonning yaxlitligi ikki qatorli tikuv yordamida ko'ndalang yo'nalishda tiklanadi, bu esa bu sohada organning sezilarli torayishiga yo'l qo'ymaydi.
Shuni esda tutish kerakki, vagus nervining oshqozon shoxlarini shikastlamaslik uchun oshqozonning kichik egriligini ehtiyotkorlik bilan safarbar qilish kerak, buning natijasida pilorospazm rivojlanishi mumkin. Agar vagusning oshqozon shoxlarining yaxlitligini saqlab qolishning iloji bo'lmasa, piloroplastika, tercihen Deaver-Bourdin-Shalimovga ko'ra shilliq qavatning yaxlitligini saqlab qolgan oldingi hemipilorektomiya qilish kerak.
Oshqozon yarasini shilliq qavatdan olib tashlash
Gastrotomiyadan so'ng, oshqozon tarkibi aspiratsiya qilinadi va oshqozon yarasi bilan birga oshqozon devorining bir qismi qo'lda yoki tutqichlar yordamida oshqozon yarasiga chiqariladi. Shundan so'ng, yaraning qirralari kesiladi va shilliq qavatning yaxlitligi bir qatorli tikuv bilan tiklanadi (sintetik so'rilishi mumkin bo'lgan tikuvlardan foydalanish afzalroqdir) submukozani majburiy ushlash bilan (3.12-rasm). Gastrotomiya yarasi ikki qatorli tikuv bilan tikiladi.
Piloroduodenal segmentning stenozi bilan asoratlangan yarani kesish
Stenoz zonasiga proksimal va distal tomonda old devordan ikkita yarim oval qopqoq kesiladi, ularning uchlari bir-biriga qarama-qarshi bo'ladi. Old devorning kesilgan qopqoqlar orasida joylashgan qismi kesilib, kesiklarni ichakning posteroinferior va superoposterior devorlariga uzaytiradi. Oshqozon yarasi kesiladi (3.13-rasm). Ichakning yaxlitligi ko'ndalang yo'nalishda tiklanadi.
Ushbu usul stenoz zonasining joylashuvidan qat'i nazar, oshqozon yarasining har qanday joyida va oshqozonning motor-evakuatsiya funktsiyasi saqlanib qolgan barcha turdagi stenozlarda qo'llanilishi mumkin. Bu oziq-ovqatning tabiiy o'tishini va pilorusning yaxlitligini ta'minlaydi, agar ikkinchisi chandiq jarayonida ishtirok etmasa. Ushbu usuldan foydalanish o'n ikki barmoqli ichakda qon aylanishiga to'sqinlik qilmaydi va to'qimalarni iloji boricha saqlab qoladi, bu esa tikuv chizig'ining kuchlanishini kamaytirishga yordam beradi.
3.11-rasm. Oshqozon yarasini xanjar eksiziyasi
3.12-rasm. Oshqozon yarasini shilliq qavatdan olib tashlash
1 . 1" * * * * * * *
_________________ /
3.13-rasm. O'n ikki barmoqli ichak segmentining pilorus stenozi bilan asoratlangan yarani kesish
O'n ikki barmoqli ichakning lateral devorlarida joylashgan yaralarni kesish
Ichakning old devori ko'ndalang yo'nalishda kesiladi, uni Kocherga ko'ra ilgari safarbar qilgan. Keyin kesmalar ichakning yuqori yoki superoposterior, pastki yoki posteroinferior devoriga uzaytiriladi. Yaraning chetlari kesiladi (3.14-rasm). Butunlik
3.14-rasm. O'n ikki barmoqli ichakning lateral devorlarida joylashgan yaralarni kesish
Ichak qalinligi ichakning yuqori yoki superoposterior, pastki yoki posteroinferior devoridan boshlab, ko'ndalang yo'nalishda tiklanadi. Bunday holda siz 0,5 sm chastotali va seromuskulyar qatlamlarni aniq taqqoslash bilan bir qatorli tikuvdan foydalanishingiz mumkin. Shunday qilib, ko'p hollarda pilorik sfinkterni saqlab qolishga imkon beradigan yoysimon duodenoplastika hosil bo'ladi.
O'n ikki barmoqli ichak lampochkasining superoposterior va pastki orqa devorlari bo'ylab ikkita yarasi bo'lsa, pilorobulbar zonasi yuqori va pastki konturlar bo'ylab, qoida tariqasida, o'ng oshqozon va o'ng gastroepiploik arteriyalarni saqlab qoladi (3.15-rasm). Keyin o'n ikki barmoqli ichakning old devori ko'ndalang yo'nalishda kesiladi, kesmalarni yuqoriga va pastga cho'zadi va ikkala yarani kesadi. O'n ikki barmoqli ichakning lümenini tiklash orqa devordan ko'ndalang yo'nalishda subsirkulyar duodenoplastikaning shakllanishi bilan boshlanadi.
Pyloroduodenal segmentning orqa devorida joylashgan yaraning kesilishi
Yaraning proektsiyasida o'n ikki barmoqli ichakning old devori ko'ndalang yo'nalishda ajratiladi. Yara Farabeuf ilgaklari yordamida kengaytiriladi. Yaraning chetlari kesiladi, uning chetidan kamida 3-4 mm orqaga chekinadi. Shilliq parda nuqsoni ko‘ndalang yo‘nalishda bir qatorli, ichak old devorining yarasi esa ikki qatorli chok bilan tikiladi.
3.16-rasm. O'n ikki barmoqli ichakning orqa devorining penetratsion yarasini kesish
qichqirmoq. Keyin shilliq va mushak pardaning bir qismi yaraning chetidan kamida 3-4 mm orqaga chekinib, perimetri bo'ylab kesiladi. Bunday holda, faqat ichakning yuqori va pastki devorlarining yaxlitligi saqlanib qoladi. O'n ikki barmoqli ichakning orqa devorida hosil bo'lgan nuqsonning chetlari (yaraning pastki qismini ushlamasdan) bitta yupqa sintetik so'rilishi mumkin bo'lgan tikuvlar bilan tikiladi. Shunday qilib, oshqozon yarasi krateri ovqat hazm qilish kanalidan tashqarida chiqariladi. O'n ikki barmoqli ichakning old devorining yarasi ikki yoki bir qatorli tikuv bilan tikiladi. Ushbu usul o'n ikki barmoqli ichak to'qimalarining saqlanishini va uning qon bilan ta'minlanishini maksimal darajada oshiradi (3.16-rasm).
Deyarli butun orqa qismini egallagan yara bilan
o'n ikki barmoqli ichakning yarim doirasi (shu jumladan penetratsion), old devorning parchalanishidan so'ng, oshqozon va ichaklar bir-biridan deyarli alohida yotadi. STOP
qon ketish ehtiyotkorlik bilan, lekin bir vaqtning o'zida tomir atrofida o'ralgan, U yoki Z shaklidagi tikuvni ishonchli qo'llash orqali amalga oshiriladi (3.17-rasm). Keyin, oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning shilliq qavatining chetlari kesilgandan so'ng,
3.17-rasm. Tomir atrofida o'ralgan va U shaklidagi tikuvlarni qo'llash orqali qon ketishini to'xtatish
to'g'ridan-to'g'ri yaraga yotqizilgan holda, gastroduodenor duodenoduodenoanastomozga uchdan uchiga yupqa bir tugunli sintetik so'riladigan tikuvlar qo'llaniladi. Bunda uning orqa labi bir qator tikuv bilan, oldingi labi esa bir yoki ikkitadan hosil bo'ladi (3.18-rasm).
O'n ikki barmoqli ichakning mobilizatsiyasi
Klermonga ko'ra o'n ikki barmoqli ichakning mobilizatsiyasiqorin bo'shlig'ining pastki qavatidan amalga oshiriladi. Ushbu jarrohlik harakatining algoritmi quyidagi bosqichlardan iborat: ko'ndalang yo'g'on ichak katta omentum bilan birga yuqoriga ko'tariladi; jejunum va yonbosh ichakning ilmoqlari pastga va o'ngga siljiydi; cho'zmang plica duodenalis superior va plica duodenalis inferior, o'n ikki barmoqli ichakning pastki qismi retroperitoneal to'qimalardan chiqariladi va oshqozon osti bezi boshi bilan birga yuqoriga qarab harakatlanadi. Klermontning fikriga ko'ra, mobilizatsiya bilan bu mumkin
faqat o'n ikki barmoqli ichakning pastki qismlarini qayta ko'rib chiqish. O'n ikki barmoqli ichakning orqa devoridagi manipulyatsiyalar oshqozon osti bezi boshiga, shuningdek pastki kava vena va aorta devorlariga yaqin joyda amalga oshirilishi kerak.
Kocher bo'yicha o'n ikki barmoqli ichakning mobilizatsiyasi u quyidagicha bajariladi: jigarning o'ng bo'lagi keng to'mtoq ilgak bilan ko'tariladi; oshqozonning pilorik qismi pastga va chapga siljiydi; cho'ziladigepatoduodenalligament; o'n ikki barmoqli ichakning o'ng konturi bo'ylab o'tish burmasi bo'ylab pastki chetidan boshlab parietal peritonning bir qatlami ajratiladi. foramen epiploicum\ retroperitoneal to'qima to'g'ridan-to'g'ri tozalanadi, o'n ikki barmoqli ichakni chapga siljitadi, uning orqa yuzasi tekshirish uchun qulay bo'ladi; Shu bilan birga, ushbu texnika umumiy o't yo'lining retroduodenal qismini tekshirishga imkon beradi.
3.18-rasm. O'n ikki barmoqli ichakning deyarli butun orqa devorini qoplaydigan yaraning kesilishi
Oshqozon va qizilo'ngachning qonayotgan tomirlarini tikish
Qizilo'ngach tomirlarini bog'lash bilan gastrotomiya
va oshqozon (3.19-rasm). Yuqori o'rta laparotomiyadan so'ng, oshqozon chegarasigacha tortiladi. Vaqtinchalik ligaturalar o'rtasida kardiyak mintaqada oshqozonning old devorida oshqozon pastki qismidan kichik egrilikka qadar 10-12 sm uzunlikdagi qiya kesma kesiladi va oshqozon yarasi chetlarining qonayotgan tomirlari kesiladi. ehtiyotkorlik bilan bog'langan. Shundan so'ng, pıhtı so'riladi va chiqariladi.
oshqozon bo'shlig'idan ki qon. Ayni paytda, ba'zan |
|
qonayotgan tomirni ko'rishga muvaffaq bo'ladi, bu |
|
qoplovchi shilliq qavat orqali tikilgan |
|
qobiq. |
|
Avtomobil tomirlari xuddi shu tarzda tikiladi. |
|
dan qizilo'ngach atrofida terish viloyati |
|
teshik, oshqozonning kamroq egriligi bo'ylab ko'proq. |
|
Shuni ta'kidlash kerakki, igna bilan ponksiyon mumkin |
|
keyin sezilarli qon ketish mavjud |
|
qo'shimcha tikuv bilan puflashni to'xtatish |
|
men yeyman. Shilliq qavatning qalinlashgan burmalari |
|
ular asosan o'tadigan kichik egrilikda |
|
koronar venaning kengaygan shoxlari, taxminan |
|
chekda alohida uzilgan tikuvlar bilan tikilgan |
|
mat tartibi. Shundan so'ng ular o'tishadi |
|
qizilo'ngach tomirlarini tikish. |
|
Portal gipertenziyada sfinkter |
3.19-rasm. Per bilan gastrotomiya |
Qizilo'ngach odatda ochiladi. Shu tufayli |
qizilo'ngach va oshqozonning viskoz tomirlari |
qizilo'ngachga kirish sezilarli darajada kengayadi, shuning uchun qizilo'ngach varikozlari aniq ko'rinadi. Kichkina egrilikning shilliq qavatini tupper bilan bosib, distal qizilo'ngachning lümenga chiqadigan venalari 4-5 sm uzunlikdagi bir nechta ligaturalar bilan tikiladi, qoida tariqasida, 3-4 ta magistral mavjud.
Ligatures sfinkter orqali qo'llanilmasligi kerak, bu qizilo'ngach ochilishining stenozidan qochadi. Ushbu aralashuv ko'pincha oshqozonning kardial qismini va qizilo'ngachning qorin bo'shlig'ini devaskulyarizatsiyasi bilan to'ldiriladi, bu esa fundoplikatsiyani (His burchagini tiklash) talab qiladi. Keyinchalik, gemostaz nazorat qilinadi. Oshqozon yarasi ikki qatorli tikuv bilan tikiladi, qorin devori yarasi esa qatlamlarga mahkam yopiladi.
Kardiyani aylana tikish: yuqori o'rta laparotomiyadan so'ng, ikki qator tikuv orasidagi ko'ndalang yo'nalishda subkardial mintaqada gastrotomiya amalga oshiriladi. Qon ketish venasi aniqlangandan so'ng, u tikiladi. Keyin u o'rnatiladi 1-2 oshqozonning kichik va katta egriligining yon tomonidagi kardio-qizilo'ngach birikmasi hududida tikuv. Ushbu iplar tortilganda, qizilo'ngach oshqozonga kiradi. Keyin U shaklidagi
3.20-rasm. Kardiyaning dumaloq tikuvi
Qizilo'ngach oshqozonga choklar yordamida tikiladi, tikuv uchun tikuv, dumaloq, barcha qatlamlar orqali (3.20-rasm). Natijada
Fundoplikatsiya qizilo'ngach va oshqozon shilliq qavatidan olinadi, bu qon ketishini ishonchli tarzda to'xtatadi va ayni paytda reflyuks ezofagitini oldini oladi. Bu operatsiya oshqozonda devorlarning tikilishiga yo'l qo'ymaydigan qalin oshqozon trubkasi mavjud bo'lganda amalga oshiriladi.
qizilo'ngach va uning torayishi.
3.21-rasm. Oshqozonning olib tashlangan qismining hajmini aniqlash sxemasi (A.A.Shalimov bo'yicha): 1 - antrumektomiya; 2 - oshqozonning 1/2 qismini rezektsiya qilish; 3 - oshqozonning 2/3 qismini rezektsiya qilish; 4 - oshqozonning 3/4 qismini rezektsiya qilish; 5 - subtotal gastrektomiya
Oshqozon rezektsiyasi
Distal gastrektomiya chegaralari
Antrumektomiya. Ko'p hollarda antrumning proksimal chegarasi pilorusdan 5-6 sm masofada kichik va katta egrilik bo'ylab joylashgan. Chegaraning boshqa anatomik belgisi< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.
Oshqozonning 1/2 qismini rezektsiya qilish (A.A.Shalimov bo'yicha). O'n ikki barmoqli ichakdan oshqozonni kesib o'tuvchi chiziqqa rezektsiya p
3.22-rasm. Bilrotga ko'ra oshqozon rezektsiyasi- Peanu
kichik egrilik, qizilo'ngachdan 4 sm uzoqlikda kichik egrilik tomon va o'rta chiziq bo'ylab katta egrilik bo'ylab.
Oshqozonning 2/3 qismini rezektsiya qilish (A.A.Shalimov bo'yicha). Oshqozonning bir qismini kichik kavisni kesib o'tuvchi chiziq bo'ylab olib tashlash, orqaga qadam tashlash 2-3 sm qizilo'ngach va katta egrilik, o'rta chiziqdan chapga chekinadi. 6-8 sm, ya'ni qon tomir shoxlari oshqozon tubiga chapdan o'ng tomonda.gastroepiploik arteriyalar.
Oshqozonning 3/4 qismini rezektsiya qilish (A.A.Shalimov bo'yicha). Oshqozonning kesishish chizig'i kichik egrilik bo'ylab o'tadi 1-1,5 sm qizilo'ngachdan va katta egrilik bo'ylab - taloqning pastki qutbida, taloq tepasida qon tomir arkadan keladigan qisqa me'da arteriyalari saqlanib qolganda,
Oshqozonning 4/5 qismini rezektsiya qilish (A.A.Shalimov bo'yicha) - oshqozonning subtotal rezektsiyasi. Oshqozonning kesishish chizig'i qizilo'ngachning o'zining kichik egri chizig'ini kuzatib boradi (faqat undan chetga chiqadi). 0,5-0,8 sm), katta egrilik bo'ylab - taloqning pastki qutbida taloqning pastki qutbidagi arkadadan oshqozon tubiga o'tadigan bitta qisqa oshqozon arteriyasining kesishishi bilan.
Bilrot - Pean (Billroth - Reap) usuli (3.22-rasm)
Ushbu operatsiya usuli Bilrot I bo'yicha oshqozon rezektsiyasining eng keng tarqalgan klassik usuli bo'lib, oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning oshqozon yarasi uchun ishlatilishi mumkin (A.A. Shalimov va V.F. Saenko keltirgan).
Rezektsiya hajmini aniqlagandan so'ng, oshqozon va ko'ndalang yo'g'on ichak yaraga kiritiladi. Zo'riqish gastrokolik ligamentli avaskulyar maydon ajratiladi. Gastrokolik ligament qisman qisqichlarga olinadi va kesib o'tadi. Gastroepiploik arteriya oshqozon osti bezi boshi va o'n ikki barmoqli ichak o'rtasidagi burchakdan o'tadi va gastrokolik ligament bilan birgalikda uni ikkita qisqich orasiga kesib o'tadi va uni bog'laydi. Barmoq nazorati ostida kichik omentumdan o'tib, qisqichlar, xoch va bint bilan ushlang.
o'ng oshqozon arteriyasi.
Kichik omentum oshqozonning yurak qismiga ajratiladi. Shuni ta'kidlash kerakki, tomirlar ko'pincha bu erda chap oshqozon arteriyasidan jigarga o'tadi. Ular orasida jigar arteriyasi mavjudligini tekshirish kerak. Chap oshqozon arteriyasidan g'ayritabiiy ravishda cho'zilgan jigar arteriyasining asosiy magistralining bog'lanishi jigar nekroziga tahdid soladi. Chap oshqozon arteriyasining bo'linish joyidan yuqorida, oshqozonning kichik egriligida seroz membranada kesma qilinadi. Oshqozon devori bo'ylab kesmaga kichik egrilikda oshqozonning orqa yuzasiga tortilgan barmoq tomon qisqich kiritiladi.
Oshqozondan ajratilgan, bo'lingan va bog'langan chap qorincha arteriyasiga qisqichlar qo'llaniladi. Oshqozon rezektsiyasining chegaralari nihoyat aniqlanadi va agar ularni kengaytirish zarur bo'lsa, katta egrilik qo'shimcha ravishda safarbar qilinadi. O'n ikki barmoqli ichak yaqinroq qisqich bilan ushlanadi
pilorusga, ikkinchi qisqich pilorusdagi oshqozonga o'rnatiladi. Qisqichlar orasidan oshqozon o'n ikki barmoqli ichak bo'ylab kesiladi.
Oshqozon yarasi o'n ikki barmoqli ichakda joylashgan bo'lsa, ikkinchisi oshqozon yarasi ostidan kesib o'tadi, agar ichakning mobilizatsiyasi imkon bersa, chunki uning orqa medial devorida pilorusdan 2-8 sm masofada katta o'n ikki barmoqli ichak mavjud. papilla.
Kattaroq egrilik tomonida, shoxlarining uzunligi taxminan o'n ikki barmoqli ichakning lümenine teng bo'lgan qisqich qo'llaniladi. Kichkina egrilik stapler yordamida hosil bo'ladi va uzilgan kulrang tikuvlarning ikkinchi qatori qo'llaniladi. Kichkina egrilikni hosil qilish uchun qurilma yo'q bo'lganda, uzluksiz bir-birining ustiga chiqadigan yoki cho'milgan tikuv, mo'ynali tikuv yoki Connell tikuvidan foydalanish mumkin. Oshqozonning olib tashlanishi va kesilishi kerak bo'lgan qismiga qo'pol qisqichlar qo'llaniladi.
Oshqozon dumining tikilmagan qismi va o'n ikki barmoqli ichak birlashtiriladi. Kesma chetidan 0,5 sm nariga qadam tashlab, orqa lablarga uzilgan seromushkulyar tikuvlar qo'yiladi. Anastomozning orqa va oldingi lablari uchidan uchiga chok turlaridan biri (bitta uzilgan yoki uzluksiz tikuv) bilan tikiladi. Anastomozning oldingi labiga ikkinchi qator seromuskulyar tikuv qo'yiladi, burchaklarni U shaklidagi seromuskulyar tikuvlar bilan mustahkamlaydi. Anastomoz o'tkazishda afzalroqdir
3.23-rasm. O'n ikki barmoqli ichak yarasi uchun Bilrot I bo'yicha oshqozon rezeksiyasining sxemasi: 1 - oshqozon yarasidan proksimal qismini kesib tashlash; 2 - anastomozning orqa devorining shakllanishi; 3 - anastomozning old (P) va orqa (3) devorlariga qo'yilgan tikuv chiziqlarining yakuniy ko'rinishi
610 III qism. Ko'krak va qorin bo'shlig'i organlarida jarrohlik operatsiyalari
atravmatik igna bilan sintetik so'rilishi mumkin tikuvlarga o'qish kerak.
Katta omentum va u bo'lmasa, ko'ndalang yo'g'on ichak tutqichi oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakka omental bursaga kirish joyida tikiladi va ikkinchisiga kirishni yo'q qiladi.
Bilroth I bo'yicha tavsiflangan klassik gastrektomiya usuli har doim ham qo'llanilmaydi, ayniqsa o'n ikki barmoqli ichakning orqa va orqa devorida joylashgan gigant, penetratsion yaralar va boshqalar uchun. Bunday vaziyatlarda quyidagi texnikani qo'llash mumkin (3.23-rasm). Oshqozon kesilib, kichik egrilik hosil bo'lgandan so'ng, oshqozon yarasining yuqori chetidan boshlab, oshqozon orqa devori bilan mo'ljallangan anastomoz zonasidan 0,8-1 sm orqaga chekinib, chandiq to'qimalari orasiga uzilgan seromuskulyar choklar qo'yiladi. yaraning distal qirrasi. Keyin oshqozon devorini va o'n ikki barmoqli ichakning shilliq-mushak qatlamini ushlaydigan bitta uzilgan tikuvlarning ichki qatori qo'llaniladi. Anastomozning oldingi labi bitta uzilgan (ichki qator) va seromushkulyar (tashqi qator) choklar orqali hosil bo'ladi. Anastomozning burchaklari U shaklidagi tikuvlar bilan mustahkamlanadi. Anastomozni bajarish uchun yupqa sintetik so'rilishi mumkin iplar va atravmatik ignalar qo'llaniladi.
Rux usuli (3.24-rasm)
Bu operatsiya Biel Rot II usuli yordamida oshqozon rezektsiyasining modifikatsiyasi hisoblanadi. Ko'pincha anastomozning oshqozon yarasi uchun ishlatiladi (odatda vagotomiya bilan birgalikda). Oshqozon kutilgan rezektsiya hajmiga qarab safarbar qilinadi. Oshqozon rezektsiya qilinadi, o'n ikki barmoqli ichak dumiga mahkam tikiladi. Treitz ligamentidan 40-80 sm orqaga chekinib, jejunum tutqichning kesmasi bilan ko'ndalang kesib o'tadi. Kesilgan ichakning aboral uchi ko'ndalang ichak tutqichidagi derazadan o'tkaziladi va oshqozon bo'shlig'i bilan uchi uchi anastomozlanadi (katta egrilik tomondan). Kesilgan ichakning og'iz uchi ichakning chiqish tomoniga (anastomozdan) tikiladi. Shu tarzda, jejunumning Y shaklidagi yopiq halqasi bilan gastroenterostomiya yaratiladi.
Tomoda yo'li
Ushbu operatsiya Billroth I usuli yordamida oshqozon rezektsiyasining modifikatsiyasi bo'lib, u ko'pincha o'n ikki barmoqli ichak yarasi uchun ishlatiladi.
Klassik usul. Oshqozon rezektsiyasidan so'ng uning dumg'azasi katta egrilik tomonidan tikiladi va kichik egrilikda anastomoz uchun teshik qoladi. O'n ikki barmoqli ichakning teshigi old devoridagi qiya kesma bilan kattalashtiriladi va kichik egrilikda me'da dumining tikilmagan qismi bilan anastomozlanadi. Oshqozon dumining tikilgan qismi o'n ikki barmoqli ichakning oldingi uchinchi vertikal qismiga anastomoz ostida tikilib, shpur hosil qiladi. Bu klassik Tomoda usuli.
3.24-rasm. Rouxga ko'ra oshqozon rezektsiyasi
O'zgartirilgan usul. Oshqozon rezektsiyasidan so'ng uning dumg'azasi kichik egrilikdan tikiladi va katta egrilikda anastomoz uchun teshik qoladi. O'n ikki barmoqli ichakning teshigi old devoridagi qiya kesma bilan kengaytiriladi va katta egrilikda me'da dumining tikilmagan qismi bilan anastomozlanadi (3.25-rasm).
KOCHER BO'YICHA DUODENAL BO'LGANNI MOBILIZATSIYA
o'n ikki barmoqli ichakning Kocher mobilizatsiyasiga qarang.
Tibbiy atamalar. 2012
Shuningdek, lug'atlar, entsiklopediyalar va ma'lumotnomalarda bu so'zning talqinlari, sinonimlari, ma'nolari va KOCHER BO'YICHA DUODENNING MOBILIZATION rus tilida nima ekanligini ko'ring:
- Ichaklar Rus temir yo'l jargonining lug'atida:
yog 'to'ldirish shlanglari,... - Ichaklar O'g'rilarning jargon lug'atida:
- 1) qorin, 2) ichki kiyim, 3) ... - Mobilizatsiya Bir jildli yirik yuridik lug'atda:
(fransuzcha mobilisation, lotincha mobilis — harakatchan) — qurolli kuchlarni, iqtisodiyotni va ...ni harbiy holatga oʻtkazish boʻyicha chora-tadbirlar majmui. - Mobilizatsiya Iqtisodiy atamalar lug'atida:
(fransuzcha mobilisatsiya, lotincha mobilis — harakatchan) — qurolli kuchlar, iqtisodiyot va hukumatni harbiy holatga oʻtkazish boʻyicha chora-tadbirlar majmui... - Mobilizatsiya Katta ensiklopedik lug'atda:
(Lotincha mobilis - mobil) kimnidir yoki biror narsani faol holatga keltirish, kuch va vositalarni jamlash ... - Mobilizatsiya Buyuk Sovet Entsiklopediyasida, TSB:
(frantsuzcha mobilis, lotincha mobilis - harakatchan), faollashtirish, ma'lum bir maqsadga erishish uchun kuch va vositalarni jamlash ... - Mobilizatsiya Brokxauz va Evfron entsiklopedik lug'atida:
(harbiy) - armiyani harbiy holatga keltirish. M. quyidagilardan iborat: 1) armiyani urush davridagi toʻliq quvvat bilan taʼminlash; ... - Mobilizatsiya Zamonaviy entsiklopedik lug'atda:
(frantsuzcha mobilis, lotincha mobilis - mobil), kimnidir yoki biror narsani faol holatga keltirish, kuch va vositalarni jamlash ... - Mobilizatsiya
[Fransuz mobilisatsiyasi, lotincha mobilis mobile] 1) davlat qurolli kuchlarini yoki ularning alohida qismlarini (ma'lum bir hududning qurolli kuchlari, alohida ... - Mobilizatsiya Entsiklopedik lug'atda:
va, pl. yo'q, w. 1. Urush davrida zaxiradagi xodimlarni armiyaga chaqirish; qarama-qarshi demobilizatsiya. General m. 2. Qurolli... - Mobilizatsiya Entsiklopedik lug'atda:
, -i, w. 1. Qurolli kuchlarni tinch davlatdan to‘liq jangovar shay holatga o‘tkazish; Zaxiradagi harbiy xizmatchilarni armiyaga chaqirish... - Mobilizatsiya Katta rus entsiklopedik lug'atida:
MOBILIZATSIYA (frantsuzcha mobilis, lotincha mobilis - harakatchan): kimnidir yoki biror narsani faol holatga keltirish, ... uchun kuch va vositalarni jamlash. - Mobilizatsiya Brokxaus va Efron entsiklopediyasida:
(harbiy)? armiyani harbiy holatga keltirish. M. quyidagilardan iborat: 1) armiyani urush davridagi toʻliq quvvat bilan taʼminlash; ... - Mobilizatsiya Zaliznyakga ko'ra to'liq aksentli paradigmada:
Mashbollash, safarbarlik, safarbarlik, safarbarlik, safarbarlik, safarbarlik, safarbarlik, safarbarlik, safarbarlik, safarbarlik, ... - Ichaklar Buyuk rus tilining biznes aloqalari lug'atida:
jasoratni chiqarib tashlang - birlashtirilgan biznes modelini to'liq tushuning ... - Mobilizatsiya Rus biznes lug'atining tezaurusida:
Sin: diqqatga sazovor joylarni ko'ring, qarang ... - Mobilizatsiya Xorijiy so'zlarning yangi lug'atida:
(frantsuz mobilisation, lotin mobilis mobile) 1) barcha qurolli kuchlar, fuqaro mudofaasi va butun xalq xoʻjaligi uchun harbiy holatga oʻtish ... - Mobilizatsiya Xorijiy iboralar lug'atida:
[fr. safarbarlik 1. barcha qurolli kuchlar, fuqaro mudofaasi va butun davlat xalq xo‘jaligi (jami m.) yoki ... harbiy holatga o‘tish - Mobilizatsiya Rus tili tezaurusida:
Sin: diqqatga sazovor joylarni ko'ring, qarang ... - Mobilizatsiya Ruscha sinonimlar lug'atida:
Sin: diqqatga sazovor joylarni ko'ring, qarang ... - Mobilizatsiya
va. 1) a) davlat qurolli kuchlarini tinch davlatdan toʻliq jangovar shay holatga oʻtkazish; muddatli harbiy xizmatni o‘tashga majbur bo‘lganlarni muddatli harbiy xizmatga chaqirish... - Ichaklar Efremova rus tilining yangi izohli lug'atida:
pl. parchalanish Xuddi shunday:... - Mobilizatsiya Lopatinning rus tili lug'atida:
safarbarlik, ... - Mobilizatsiya Rus tilining to'liq imlo lug'atida:
safarbarlik... - Mobilizatsiya Imlo lug'atida:
safarbarlik, ... - Mobilizatsiya Ozhegovning rus tilining lug'atida:
kimnidir biror vazifani muvaffaqiyatli bajarishni taʼminlovchi holatga keltirish M. barcha resurslar. qurolli kuchlarni tinch davlatdan safarbarlik bilan o'tkazish ... - Mobilizatsiya Zamonaviy tushuntirish lug'atida, TSB:
(frantsuzcha mobilis, lotincha mobilis - mobil), kimnidir yoki biror narsani faol holatga keltirish, kuch va vositalarni jamlash ... - BY
(stresssiz, otdan urg'u yuklamaga o'tkaziladigan holatlar bundan mustasno, masalan, burunda, quloqlarda, pastki qismida), predlog ... - Mobilizatsiya Ushakovning rus tilining izohli lug'atida:
safarbarlik, g. (Fransuzcha mobilis lotincha mobilis - mobil). 1. Armiyani tinch davlatdan ... uchun to'liq tayyor holatga o'tkazish. - Mobilizatsiya
safarbarlik g. 1) a) davlat qurolli kuchlarini tinch davlatdan to'liq jangovar shay holatga o'tkazish; muddatli harbiy xizmatga chaqirish... - Ichaklar Efrayimning tushuntirish lug'atida:
ichak pl. parchalanish Xuddi shunday:... - Mobilizatsiya
va. 1. Davlat qurolli kuchlarini tinch davlatdan to‘liq jangovar shay holatga o‘tkazish; zahiradagi askarlarni muddatli harbiy xizmatga chaqirish... - Ichaklar Efremova rus tilining yangi lug'atida:
pl. parchalanish xuddi shunday ... - Mobilizatsiya
I 1. Bir necha yoshdagi zahiradagi askarlarni muddatli harbiy xizmatga chaqirish. 2. Davlat qurolli kuchlarini tinch davlatdan o‘tkazish... - Ichaklar Rus tilining katta zamonaviy tushuntirish lug'atida:
pl. parchalanish Oshqozon orqasida boshlanib, to'g'ri ichak bilan tugaydigan odam yoki hayvonning ovqat hazm qilish kanalining bir qismi bo'lgan ichaklarni yig'ish; ... - Tibbiyot lug'atida:
- Tibbiyot lug'atida:
- Oshqozon yarasi kasalligi Tibbiyot lug'atida:
- DIVERTIKULYAR ICHAK KASALLIKI Tibbiyot lug'atida.
- REKTAL PRESS Tibbiyot lug'atida.
- Oshqozon VA 12 barmoqli ichakning DIVERTIKULALARI
Oshqozon divertikullari 75% hollarda orqa devorda kichik egrilik yaqinida (odatda qizilo'ngach... 2 sm masofada) paydo bo'ladi. - REKTAL PRESS Katta tibbiy lug'atda.
- Oshqozon yarasi kasalligi Katta tibbiy lug'atda:
Oshqozon yarasi, oshqozon yarasi kasalligi, oshqozon yarasi kasalligi atamalari shilliq qavatning buzilish joylari shakllanishi bilan tavsiflangan oshqozon-ichak kasalliklari guruhiga nisbatan qo'llaniladi... - O'NIRINCHI BO'LAQ BO'LGAN YARALI KASALLIK Katta tibbiy lug'atda:
Lokalizatsiya - o'n ikki barmoqli ichak yarasining ko'pchiligi uning boshlang'ich qismida (lampochkada) joylashgan; ularning chastotasi oldingi bilan bir xil ... - KOCHER BO'YICHA TIRSAK BO'G'IMINI REZEKSIYASI Tibbiyot nuqtai nazaridan:
tirsakning Koler rezektsiyasiga qarang... - KOCHER BO’YICHA OSHDANI REZEKSIYASI Tibbiyot nuqtai nazaridan:
Kocher gastrektomiyasiga qarang ... - KOCHER BO'YICHA GASTROENTEROSTOMİYA Tibbiyot nuqtai nazaridan:
Kocher gastroenterostomiyasiga qarang ...
O'n ikki barmoqli ichakning yopiq, izolyatsiya qilingan shikastlanishi, yorilishi, ko'karishi yoki yaralari kam uchraydi. Ko'pincha appendiks peritonning yaqin to'qimalari va organlarining shikastlanishi bilan birga shikastlanadi. Bu uning kichik o'lchamlari, chuqur lokalizatsiyasi, mushaklar va old organlar tomonidan himoyalanishi va vertebraning orqa qismi bilan izohlanadi. Patologiya ichak tubining zichligi va harakatchanligining cheklanganligi bilan kuchayadi.
O'n ikki barmoqli ichakning shikastlanishi sog'liq uchun katta xavf tug'diradi.
- 1 Sabablari
- 2 belgilar
- 3 Tasniflash
- 3.1 Turlari
- 4 daraja
- 5 Diagnostika
- 6 I, II darajali terapiya
- 7 III bosqich uchun terapiya
- 8 Operatsiya
- 9 Operatsiyadan keyin
- 10 Diet
- 11 Prognoz
Sabablari
- old devorga to'g'ridan-to'g'ri zarba, tananing siqilishi natijasida yoki balandlikdan yiqilish natijasida qorin bo'shlig'ining shikastlanishi;
- baxtsiz hodisa yoki temir yo'l avariyasi natijasida jarohatlar: to'qnashuv, kesishish, avtomobilga zarba berish;
- pichoq jarohatlari;
- o'q va otishma yaralari;
- Katta duodenal nipelning rentgen endoskopiyasi paytida, masalan, endopapillosfinkterotomiya paytida iatrogenik shikastlanish.
Tarkibiga qaytish
Belgilar
O'n ikki barmoqli ichakning shikastlanishi o'z vaqtida tashxis qo'yish qiyin bo'lgan noyob shikastlanishdir. Patologiya ayniqsa qiyin. Ko'p sonli diagnostik xatolar va jiddiy asoratlarni istisno qilib bo'lmaydi. Shu sababli, organlarning shikastlanishi yuqori o'lim bilan birga keladi.
Izolyatsiya qilingan ichak shikastlanishining belgilari parietal peritonning yaxlitligiga bog'liq. Qo'shimchalar yorilib ketsa, birinchi soatlarda "o'tkir qorin" belgilari paydo bo'ladi. Agar o'n ikki barmoqli ichakning retroperitoneal qismi shikastlangan bo'lsa, og'riqning joylashuvi va og'irligining noaniqligi tufayli o'z vaqtida tashxis qo'yish qiyin. Ko'pincha og'riq o'ngda, qovurg'alar ostida, pastki orqa qismida seziladi, bu o'ng buyrakning shikastlanishiga o'xshaydi. Keyinchalik peritonit belgilari paydo bo'ladi.
Ta'sirlangan ichak va qonning agressiv tarkibi bilan qorin pardaning intoksikatsiyasi kuchayishi tufayli:
- vaziyat tezda yomonlashadi;
- og'riq kuchayadi;
- kuchli zaiflik paydo bo'ladi;
- ko'ngil aynishi bilan tashnalik seziladi;
- qon bilan qusish mumkin;
- teri rangi oqarib ketadi;
- taxikardiya kuchayadi;
- leykotsitoz aniqlanadi.
Birinchi soatlarda retroperitoneal shikastlanishning umumiy belgilari shokga o'xshaydi. Organ yorilishining dalillari ichak tarkibining agressiv ta'siridan kelib chiqqan to'qimalar nekrozi bosqichida paydo bo'ladi. Semptomlarning kuchayishi tezligi va darajasi quyidagilar bilan belgilanadi:
- bo'shliqning kattaligi;
- shikastlanish vaqtida organning to'liqligi;
- tarkibning to'qimalarga kirish tezligi va darajasi.
Peritonning yallig'lanishining birinchi belgilari 8 dan 16 soatgacha bo'lgan vaqt oralig'ida paydo bo'ladi. 18-24 soatdan so'ng o'ng chanoqda terida yashil rangli dog'lar paydo bo'ladi, bu esa safroning teri osti yog 'to'qimalariga kirib borishini ko'rsatadi. Ta'sirlangan ichakka kirgan gematomadan qon tufayli qatronli axlat paydo bo'lishi mumkin.
Tarkibiga qaytish
Tasniflash
O'n ikki barmoqli ichak shikastlanishining keng tasnifi mavjud.
Tarkibiga qaytish
Turlar
Yopiq jarohatlar:
- izolyatsiyalangan va qo'shma;
- ichki va tashqi peritoneal;
- devorlarning to'liq yorilishi va to'liq bo'lmagan yirtilishi bilan;
- qorin pardaning parietal varaqlari shikastlanganda yoki shikastlanmasdan.
O'n ikki barmoqli ichakning shikastlanish xususiyatiga ko'ra, gematomalar ichak tutilishisiz yoki buzilgan holda farqlanadi. Ochiq jarohatlar:
- intraperitoneal;
- retroperitoneal;
- old yoki orqa devor;
- oxirigacha.
O'n ikki barmoqli ichakni mahkamlash joyida shikastlanishlar joylashgan:
- ingichka ichakka o'tishda;
- kanallarning oshqozon osti bezi ichiga kirishida;
- shlyuz hududida.
Tarkibiga qaytish
Daraja
Jarohatlar og'irlik darajasining ortishi bo'yicha I dan V gacha tartiblangan. Ushbu shkalaga ko'ra, barcha jarohatlar oshqozon osti bezi shikastlanishlari bilan mos keladi.
Tarkibiga qaytish
Diagnostika
- Tekshirish. Semptomlar va ularning intensivligi baholanadi. Quyidagi belgilar ingl.: aşınmalar; ko'karishlar.
- Qorin bo'shlig'ini palpatsiya qilish. Gematomaning shakllanishi bilan konturlarning shishishi va silliqligi yoki pastki orqa qismida shish paydo bo'lishi mumkin.
- Radiografiya. Oddiy rentgenogrammada havodor joy ko'rinadi.
- Fibrogastroskopiya. Usul devor nuqsoni mavjudligini aniqlash imkonini beradi.
- Ultratovush. Retroperitoneal bo'shliqda aks sadolar ingl.
- Bariy kontrasti bilan rentgenogramma. Ichak konturidan tashqarida moddaning qabul qilinishi ko'rinadi.
- Laparotomiya. Laffit triadasini ko'rish imkonini beradi, bunda qorin pardasi sariq-yashil rangga ega, havodor va qon bilan namlangan to'qimalarga ega.
Tarkibiga qaytish
I, II darajali terapiya
Zararning dastlabki bosqichi gematoma bilan tavsiflanadi. Oshqozon pilorik sohasining obstruktsiyasi bilan aniqlanadi. 3-kuni safroli qusish paydo bo'ladi. Laparotomiya uchun ko'rsatmalar bo'lmasa, quyidagilar amalga oshiriladi:
- tomir ichiga - hidratsiya;
- nazogastrik - naycha orqali aspiratsiya.
Odatda gematomalar 7-10 kun ichida o'z-o'zidan yo'qoladi. Davolash kursining oxirida ichakning o'tkazuvchanlik darajasini baholash uchun takroriy KT ko'rsatiladi. Gematomani olib tashlash bo'yicha operatsiyalar:
- ochiq;
- laparoskopik drenaj.
Jarrohlik davolash jarayonida serozlar va gematomalar mavjudligi uchun organ va yaqin to'qimalarni to'liq tekshirish amalga oshiriladi.
Davolash printsipi gematomani to'kib tashlashdir, chunki uning ochilishi yopiq jarohatni ochiq holatga aylantirish bilan bog'liq. Gematomaning rezorbsiyasidan so'ng, o'n ikki barmoqli ichak jarayonining devori so'rilishi mumkin bo'lgan doimiy tikuv bilan yopiladi.
Ichakning kirib boradigan yarasi bo'lsa, median laparotomiya amalga oshiriladi, uning davomida qon ketish to'xtatiladi va klassik tikuv usuli qo'llaniladi. Cheklangan pichoq va parchalanish nuqsonlari, agar qon ta'minoti saqlanib qolsa, bir qatorli tikuv bilan tikiladi.
Duodenotomiya keskinlikni oldini olish uchun nuqson bo'ylab doimiy yoki to'xtatilgan tikuv yordamida yarani yopish bilan amalga oshiriladi. Ba'zida yarani ichkaridan yopish va antimezenterik duodenotomiya qilish kerak.
Tarkibiga qaytish
III bosqich uchun terapiya
III-V darajali nuqsonlarni bartaraf etish uchun murakkab jarrohlik usullari qo'llaniladi. Katta yorilishlar uchun jarohatni mobilizatsiya va jarrohlik yo'li bilan tozalash kerak, so'ngra kuchlanish paydo bo'lmasa, duodenoduodenostomiya qilinadi. Me'da osti bezi yonida joylashgan o'n ikki barmoqli ichakning tushayotgan va pastki gorizontal qismida anastomoz yaratish uchun usul qo'llanilmaydi.
O'n ikki barmoqli ichak jarayoni va oshqozon osti bezining shikastlanishlari birlashtirilganda, pilorga ichkaridan kirish bilan divertikulizatsiya usuli qo'llaniladi. Bu oshqozonning katta egri chizig'i bo'ylab gastrotomiyani talab qiladi. Pilorus rezorbsiyasiz chok bilan tikiladi, gastrojejunostomiya qo'llaniladi va katta egrilikka jejunal ichakning halqasi tikiladi. Operatsiya paytida so'nggi oqma hosil bo'ladi, ammo u oson davolanadi. Divertikulizatsiyadan so'ng bemor 14-kuni ovqatni og'iz orqali qabul qilishi mumkin. Darvozabonning ochilishi 6-12 hafta ichida amalga oshiriladi.
O'n ikki barmoqli ichak teshilganida, yaqin atrofdagi to'qimalarga katta zarar etkaziladi, bu o'q otish holatiga xosdir. Gemodinamik beqarorlik holatida jarrohlik yo'li bilan tozalash, mexanik tikuv, drenajlash va plastik jarrohlik talab qilinadi.
Agar uning ampulasidan uzoqroqda joylashgan tushuvchi qism jarayoni shikastlangan bo'lsa, davolash ko'ndalang ichakdan tutqich orqali duodenojejunostomiya bilan organni kesib o'tish orqali amalga oshiriladi.
Agar ichakning pastki gorizontal va ko'tarilgan qismi shikastlangan bo'lsa, tiklanish qisqa tutqich bilan to'sqinlik qiladi, bu esa mobilizatsiyada qiyinchiliklarga olib keladi va ishemiya xavfini oshiradi. Bunday holda, tutqich tomirlarining o'ng tomonida rezektsiya va duodenojejunostomiya amalga oshiriladi.
IV va V darajali shikastlanishlar bilan, o't yo'li yoki ampulaning distal qismini ajratish bilan ichakning tushayotgan qismini devaskulyarizatsiyasi bilan og'ir yorilishlar paydo bo'ladi. Jarrohlik davolash uchun davolash va bosqichma-bosqich plastik jarrohlik bilan gemostaz usuli qo'llaniladi.
10233 0
Kocher bo'yicha o'n ikki barmoqli ichakning mobilizatsiyasi. Qorin pardasi o'n ikki barmoqli ichakning lateral yuzasining o'tish burmasida ajratiladi. Xira va o'tkir o'n ikki barmoqli ichak medial yo'nalishda siljiydi. Bu pastki vena kavasini ochib beradi. Bu operatsiyaning eng kam shikastli bosqichidir. Unga rahmat, oshqozon osti bezining harakatchanligini aniqlash mumkin: uning vena kava oldingi yuzasidan unsinat jarayoniga, Treitz ligamentiga erkin ajralishi. Ikkinchisi operatsiyani davom ettirish mumkinligini ko'rsatadi. Limfa bezlarining tabiatiga alohida e'tibor beriladi. Agar ular teginish uchun yumshoq bo'lsa va pushti rangga ega bo'lsa, unda malign o'simta (hujayralar) ularga metastaz qilish ehtimoli istisno qilinadi. Bunday hollarda yallig'lanish o'zgarishlari qayd etiladi. Biroq, limfa tugunlari biopsiya qilinishi kerak.
Ushbu mobilizatsiya bilan ko'ndalang yo'g'on ichakning o'ng burchagi chapga siljiydi. Biz katta kistalarning kichik psevdotumor shakllanishi bilan birikmasi deyarli sodir bo'lmasligini ta'kidladik. Aksincha, oshqozon osti bezi boshining kichik kistasi bilan psevdotumor shakllanishi juda katta va bo'lakli. Qo'l bilan ushlanganda uning harakatchanligi, "ko'tarish" qobiliyati shakllanishning ishlashini ko'rsatadi. O'simta aorta va pastki vena kava ichiga o'smasligi muhim ahamiyatga ega. Aks holda, radikal operatsiyani davom ettirish maqsadga muvofiq emas.
Omental bursaning ochilishi. U gastrokolik ligament va kichik omentum orqali ochiladi. Oshqozon osti bezi tanasining yuqori va pastki qirralarning bo'ylab harakatchanligi, boshning harakatchanligi, yuqori tutqich tomirlarining joylashishi va limfa tizimining holati aniqlanadi. Agar oshqozon osti bezi yaxshi harakatchanlikka ega bo'lsa, oshqozon osti bezi istmusini bez orqasidagi yog 'to'qimasidan ajratishga ehtiyotkorlik bilan harakat qilinadi (99-rasm).
Guruch. 99. Pankreatoduodenal rezektsiya. Oshqozon osti bezining istmusini kesib o'tish: a - ushlab turish; 6- dum yoki tananing dum bilan chegarasida kesishishi; 1 - o'n ikki barmoqli ichak; 2 - oshqozon osti bezining boshi; 3 - istmus; 4 - taloq arteriyasi; 5 - oshqozon osti bezining dumi; 6 - oshqozon osti bezi ostidagi "tunnel"; 7 - oshqozon osti bezining kesishish chizig'i; 8 - Wirsung kanali; 9 - egalari
O'ng qo'lning ko'rsatkich barmog'i va bosh barmog'idan foydalanib, ajratish harakatlaridan foydalanib, bezni ko'taring va uning ostida tunnel hosil qiling. Unga yupqa gazli turunda yoki vinilxlorid trubkasi kiritiladi. Engil oldinga tortib, bez ko'tariladi. Bu vaqtda taloq venasi va arteriyasiga zarar yetkazmaslik va taloq funksiyasini saqlab qolmasligi uchun oshqozon osti bezi asta-sekin ko'ndalang kesma bilan ajratiladi. Dum bilan chegarada isthmus yoki tanani kesib o'tgandan so'ng, Wirsung kanalini topib, u bilan nima qilishni hal qilish juda muhim (ligat; to'ldirish; yupqa vinilxlorid trubkasi bilan tashqi drenajni amalga oshirish; ichi bo'sh organ bilan anastomoz. ).
Bu usullarning barchasi amalda qo'llaniladi va ko'p hollarda klinikalarda qabul qilingan usullarga bog'liq. Bizning tajribamizga kelsak, biz doimo bezning proksimal uchini (dumini) butun yuzasi bilan yoki oshqozon bilan (M.P. Postolov, 1976) yoki ingichka ichakning PoR ajratilgan halqasi bilan anastomoz qildik. Ba'zi mualliflar anastomozni "ingichka ichak tomoniga kesilgan bezning oxiri" dan foydalanadilar. So'nggi paytlarda biz ingichka ichakning uchidan uchiga anastomoz qo'yish texnikasidan foydalana boshladik. Proksimal oshqozon osti bezi dumini anastomozlashning barcha qo'llaniladigan usullari o'zlarining afzalliklari va kamchiliklariga ega. Ularning aksariyati mantiqan asossizdir.
Ba'zida bu bosqich kuchli, aniq yopishqoqlik tufayli amalga oshirilishi qiyin. Keyin oshqozon osti bezining chiqishi pankreatikoduodenal ligament hududidan boshlanadi.
Operatsiyaning ushbu bosqichining xulosasi 1/2 yoki 2/3 qism chegarasida oshqozonning to'liq kesishishi hisoblanadi. Buning uchun oshqozonning distal va proksimal uchlariga kuchli qisqichlar qo'llaniladi. Oshqozon ular o'rtasida kesishadi. Yaqinda biz tikuv asboblari bilan dastlabki tikuvdan so'ng bu maydonni kesib o'tdik (100-rasm).
Guruch. 100. Pankreatoduodenal rezektsiya. Oshqozonning kesilishi: a - oshqozonning 1/2 qismini rezektsiya qilish; b - pilorusni saqlaydigan rezektsiya
Bu operatsiyaning keyingi bosqichlarini osonlashtiradi. Ba'zi jarrohlar operatsiyaning keyingi bosqichlarida oshqozonni kesib tashlashadi (pastga qarang).
Oshqozon osti bezini hepatoduodenal ligament kompleksidan ajratish va ajratish. Bunday vaziyatda portal venasining shikastlanish xavfini aniq tushunish kerak. Shuning uchun jigar-o'n ikki barmoqli ichak-me'da osti bezi ligament kompleksining tarkibiy qismlarini ajratish jarayoni qon tomir jarrohlikning barcha usullarini qo'llagan holda zargarlik texnikasiga tenglashtiriladi, ya'ni umumiy o't yo'lini izolyatsiya qilish va uni ushlab turish, darvoza venasini va mahalliy jigar arteriyasini ushlab turish. . Ba'zan bu yuqori tutqich arteriyasini, taloq venasini va arteriyani ushlab turishni talab qiladi (101-rasm).
Guruch. 101. Ingichka ichak halqasini uzgan holda uchdan-uch turidagi pakreatojejunal anastomozni shakllantirish tamoyili:
a - tikuvlarning birinchi qatorini shakllantirish; b - hamyon-torli cho'milish tikuvi; c - operatsiyaning yakuniy bosqichi
Qonun hamma uchun bir xil - har qanday tuzilmani avval nazoratga olib, subsidiyalamasdan kesib o'tmaslik. Kompleksni umumiy o't yo'lidan kesib o'tishni boshlash yaxshidir (102-rasm). Agar xoledoxojejunostomiya yaratilishi kerak bo'lsa, xoletsistektomiya amalga oshiriladi. Garchi bu bosqichni keyinroq bajarish yaxshiroqdir. Biz o't pufagi bilan biliodigestiv anastomozni yaratishni o't chiqishiga to'sqinlik qiladigan xolelitiyoz yoki xoledoxolitiazning shakllanishi tufayli nomaqbul deb hisoblaymiz. Bunday anastomoz majburiydir.
Guruch. 102. Pankreatoduodenal rezektsiya. Oshqozon osti bezining gepatoduodenal ligament kompleksidan ajralishi:
a - oshqozonni yuqoriga o'g'irlashdan keyin oldingi yuzaning umumiy ko'rinishi; b - pastga; 1 - o'n ikki barmoqli ichak; 2 - oshqozonning kesilgan dumining lümeni; 3 - o't pufagi; 4 - portal vena; 5 - yuqori oshqozon arteriyasi; 6 - oshqozon bo'shlig'i; 7 - aorta; 8 - taloq arteriyasi; 9 - çölyak tanasi; 10 - umumiy jigar arteriyasi; 11 - gastroduodenal arteriya; 12 - pankreatikoduodenal yuqori arteriya; 13 - oldingi pastki pankreatikoduodenal arteriya; 14 - posterior pastki pankreatikoduodenal arteriya; 15 - umumiy jigar kanali; 16 - kist arteriyasi; 17 - yuqori tutqich arteriyasi; 18 - o'ng gastroepiploik arteriya
Oshqozon osti bezi va o'n ikki barmoqli ichak blokining izolyatsiyasi. Operatsiyaning ushbu bosqichini amalga oshirayotganda, oshqozon osti bezi (bosh) ustidagi katta arterial magistralni bog'lash va kesish kerak - a. gastroduodenalis va undan shoxlangan ikkita arteriya - a.a. pankreatoduodenal sup. va gastroepiploica dextra. Bu vaqtda asosiy narsa umumiy yoki to'g'ri jigar arteriyalarini kesib o'tmaslikdir. Aniq yopishqoq jarayon, kist yoki psevdotumor kompleksi tomonidan harakatlanishi tufayli ular shikastlanishi yoki kesishishi mumkin.
Shuning uchun, oshqozon osti bezi boshini ta'minlovchi arteriyalarni bog'lashdan oldin, ularning ostiga ushlagichlar qo'yiladi va arteriyalar qisiladi (tomir qisqichi bilan yaxshiroq), keyin siqish nuqtasidan distal bo'lgan jigar arteriyalarida pulsatsiya tekshiriladi, ya'ni. gepatoduodenal ligament sohasida (!). Biz quyidagi texnikani sinab ko'rdik (I.N. Grishin). Shubhali holatlarda (yoki kesishishdan oldin yaxshiroq) bu tomirlarga yumshoq qisqichlar qo'llanilgandan so'ng, xoletsistektomiya qilishdan oldin kist arteriyasi qisqichlarga olinadi. U kesiladi. Kistik arteriyadan pulsatsiyalanuvchi qon ketishining ko'rinishi jigar arteriyasi orqali yaxshi qon oqimini ishonchli ko'rsatadi.
Ushbu belgining yo'qligi bizni jigar arteriyasi noto'g'ri siqilgan yoki yo'qligini yana tekshirishga majbur qiladi. Ushbu texnikaga rioya qilmaslik, tuzatish qiyin bo'lgan asoratga olib kelishi mumkin - jigar ishemiyasining rivojlanishi. Ushbu arteriyalarning orqasida juda ehtiyotkorlik bilan bog'lanishi kerak bo'lgan ingichka devorli venoz magistrallar mavjud. Agar bu bosqichlar gemostatik qisqichlardan foydalanmasdan yakunlangan bo'lsa, unda operatsiya yuqori texnik darajada amalga oshirilgan (K.V. Lapkin va boshqalar, 1991).
Unsinat jarayonining to'g'ri ligamentining izolyatsiyasi va kesishishi. Uning oldida a dan arteriyalarning bir nechta mayda magistrallari joylashgan. mezenterica sup. Ularga darvoza va yuqori tutqich tomirlaridan chiqadigan tomirlar hamroh bo'ladi. Bunday holatda qon tomir jarrohligi printsipiga rioya qilish kerak: kichik tomirning har bir novdasini ehtiyotkorlik bilan izolyatsiya qilish, uni vizual nazorat ostida ushlagichlarga (periferik va proksimal) olish, ularni hech qanday tarangliksiz bog'lash va ligaturalar o'rtasida kesib o'tish. Ligatsiya idishda hech qanday kuchlanishsiz amalga oshiriladi (103-rasm).
Guruch. 103. Pankreatoduodenal rezektsiya. Oshqozon osti bezining orqa yuzasi bo'ylab darvoza venasi va yuqori tutqich arteriyasining arterial va venoz shoxlarini ehtiyotkorlik bilan bog'lash:
1 - o'n ikki barmoqli ichak; 2 - oshqozon osti bezi, o'ng tomonga tortilgan; 3 - portal vena; 4 - darvoza venasining bog'langan filiali; 5 - venoz shoxchalar ostiga qo'yilgan ipli disektor; 6 - venoz novda ostiga qo'yilgan ip; 7 - tomirning bog'langan va kesishgan shoxchasi; 8 - yuqori tutqich arteriyasining subsidiyalangan va kesishgan shoxlari; 9 - yuqori tutqich arteriyasi
Tomirlar juda nozik va asosiy magistrallardan osongina uzilib, qon ketishiga olib keladi. Agar bunday qon ketish sodir bo'lsa, uning o'rni ko'rsatkich barmog'i bilan bosiladi va uni asta-sekin uzoqlashtirib, aniq lokalizatsiya aniqlanadi. Qon oqayotgan shox kichik De Beccay buldog gemostatik forseps bilan olinadi va bog'lanadi. Oxirgi chora sifatida u atravmatik ignalar bilan juda yumshoq tikiladi. Ba'zan devorga bog'lash v. mezenterika yoki a. mezenterica sup.
Keyinchalik, Satinskiy tipidagi kavisli tantal qisqichlari bilan bu qon tomir shakllanishlarni lateral presslash qo'llaniladi. Shundan so'ng, unsinat jarayonining o'z ligamenti ajratiladi va ikkita qo'llaniladigan qisqichlar (ba'zan qismlarda) o'rtasida kesishadi. Lyga-Sure qurilmasidan foydalanish yaxshiroqdir. Bu oshqozon osti bezining boshini ko'tarish va operatsiyaning keyingi bosqichiga - o'n ikki barmoqli ichakning izolyatsiyasiga o'tish imkonini beradi (104-rasm).
Guruch. 104. Pankreatoduodenal rezektsiya. Unsinat protsessning to'g'ri ligamentining kesishishi: 1 - oshqozon osti bezining unsinat jarayonining to'g'ri bog'lanishi; 2 - portal vena; 3 - yuqori tutqich arteriyasi;
4 - qisqichlar (yoki Liga-Shu apparati); 5 - kesish chizig'i; 6 - har bir ligament uchun ligature
I.N. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich
