Za pomocą topograficznej perkusji płuc określa się:

a) dolne granice płuc;
b) górne granice płuc, czyli wysokość wierzchołków płuc i ich szerokość (pola Kroeniga);
c) ruchliwość dolnej krawędzi płuc.

Objętość jednego lub obu płuc przy różne choroby może wzrosnąć lub zmniejszyć. Można to wykryć poprzez opukiwanie poprzez zmianę położenia brzegów płuc w porównaniu z normalnym. Położenie krawędzi płuc określa się podczas normalnego oddychania.

Ryż. 30. Określanie granic płuc:
a, b, c – przód i tył dolny oraz ich schemat;
d, e, f - górny przód, tył i jego pomiar.

Dolne granice płuc są ustawione w następujący sposób. Dokonują ponownego cięcia, przesuwając pesymetr palca wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych od góry do dołu (począwszy od 2. przestrzeni międzyżebrowej), aż czysty dźwięk płucny zostanie zastąpiony absolutnie tępym dźwiękiem. Jak zauważono, w tym przypadku stosuje się słabą perkusję. Odbywa się to wzdłuż wszystkich identyfikujących linii pionowych po obu stronach, zaczynając od przymostkowej i kończąc na przykręgowej (ryc. 30, a, b). Dość trudno jest określić dolną krawędź płuca wzdłuż lewego środkowo-obojczykowego, a czasem wzdłuż przedniej linii pachowej, ponieważ tutaj graniczy ona z żołądkiem zawierającym powietrze. Po określeniu położenia dolnej krawędzi płuca wzdłuż wszystkich linii i zaznaczeniu tego miejsca kropkami na poziomie każdej z nich, te ostatnie łączy się linią ciągłą, która będzie rzutem dolnej krawędzi płuca na klatka piersiowa (ryc. 30, c). Dolny brzeg płuca u zdrowej osoby, przy opukiwaniu w pozycji pionowej, biegnie wzdłuż linii przymostkowej po prawej stronie - wzdłuż górnej krawędzi żebra VI, po lewej stronie - wzdłuż dolnej krawędzi IV (tutaj jest górna granica absolutnej otępienia serca), a także wzdłuż prawej i lewej linii środkowo-obojczykowej - wzdłuż dolnej krawędzi VI żebra, wzdłuż przedniej pachy - na VII żebrze, środkowej pachy - na VIII, tylnej pachy - na IX, szkaplerzu - na żebrze X i wzdłuż linii przykręgowych na poziomie wyrostka kolczystego XI kręg piersiowy.

Warto pamiętać, że jedno i drugie zdrowi ludzie Możliwe są pewne wahania położenia dolnej krawędzi płuc. Zależy to w pewnym stopniu od wysokości kopuły membrany. Poziom tego ostatniego zależy od konstytucji, płci i wieku osoby. W porównaniu do normosteników, hiperstenicy mają wyższą przeponę, a astenicy niższą; u osób starszych - niższy niż u osób w średnim wieku; nieco wyższe u mężczyzn niż u kobiet.

Górną granicę płuc wyznacza wysokość ich wierzchołków. Od przodu wygląda to następująco (ryc. 30, d): pesymetr palcowy instaluje się równolegle do obojczyka w dole nadobojczykowym i uderza od środka obojczyka w górę mięśni pochyłych, aż wyraźny dźwięk płucny zmieni się w nudny. Wierzchołki płuc z przodu znajdują się 3-4 cm nad obojczykiem (ryc. 30, e). Aby określić górną granicę płuc od tyłu, pesymetr palca umieszcza się w dole nadgrzebieniowym równolegle do grzbietu łopatki i uderza od jego środka do punktu położonego 3-4 cm bocznie od wyrostka kolczystego VII odcinka szyjnego kręgu, aż pojawi się głuchy dźwięk. U zdrowych osób wysokość tylnych wierzchołków (ryc. 30, f) odpowiada poziomowi wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

Ryż. 31. Wyznaczenie szerokości pól Kreniga.
Ryż. 32. Granice prawego (a) i lewego (b) płuca i ich płatów:
1 - góra; 2 - dół; 3 - środkowy (A - zatoka kostno-przeponowa).

Pola Kroeniga to obszary powyżej wierzchołków płuc, w których wydobywa się czysty dźwięk płucny. Aby określić szerokość pól Kreniga, należy umieścić pesymetr palcowy w środku mięśnia czworobocznego prostopadle do jego przedniego brzegu i uderzyć najpierw przyśrodkowo w stronę szyi, przy czym miejsce, w którym czysty dźwięk płucny przechodzi w dźwięk głuchy, zaznacza się strzałką kropka; następnie - bocznie do barku i ponownie kropką zaznacza się miejsce, w którym czysty dźwięk płucny przechodzi w tępy. Odległość między tymi punktami będzie szerokością pól Kreniga (ryc. 31). Mierzy się ją w centymetrach i zwykle waha się od 4 do 7 cm. Po lewej stronie strefa ta jest o 1-1,5 cm większa niż po prawej.

Granice pomiędzy płaty płucne z tyłu zaczynają się po obu stronach na poziomie kręgosłupa łopatki. Po lewej stronie granica biegnie w dół i na zewnątrz do linii środkowo-pachowej na poziomie IV żebra i kończy się na lewej linii środkowo-obojczykowej na VI żebrze. Po prawej stronie przechodzi pomiędzy płatami płucnymi, początkowo w taki sam sposób jak po lewej stronie, a na granicy środkowej i dolnej trzeciej części łopatki dzieli się na dwie gałęzie: górną (granica między górną i środkowych), biegnąc do przodu od miejsca przyczepu do mostka IV żebra i niżej (granica między płatem środkowym i dolnym), kierując się do przodu i kończąc w prawej linii środkowo-obojczykowej na VI żebrze. Zatem po prawej stronie z przodu znajdują się górne i środkowe płaty, z boku - górny, środkowy i dolny, po lewej z przodu - górny, z boku - górny i dolny, z tyłu po obu stronach - głównie dolne, na górze - małe odcinki górnych płatów (ryc. 32) .

W zdrowym płucu opukiwanie nie jest w stanie ustalić granic między płatami. Jednak przy zagęszczeniu zapalnym można określić, czy jego granice odpowiadają granicom całego płata, czy tylko jego części.

W stanach patologicznych granice płuc mogą przesunąć się w dół lub w górę w porównaniu do normy. Podczas ataku obserwuje się przemieszczenie dolnych krawędzi płuc w dół, na przykład z rozedmą płuc astma oskrzelowa, z wypadaniem narządów Jama brzuszna. Przesunięcie w górę może wystąpić z powodu zmarszczek płuc spowodowanych ich wzrostem tkanka łączna(pneumoskleroza), a następnie bliznowacenie (pylica zwłóknienie). Dzieje się tak po ropniu lub uraz płuc, po przebytym zapaleniu opłucnej, szczególnie ropnej, a także gdy w jamie opłucnej gromadzi się płyn (płyn wypycha płuco do góry); z wodobrzuszem, ciążą, wzdęciami (nagromadzeniem gazu w jelitach), gdy płuco jest wypychane do góry przez przeponę (z powodu zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej). Możliwe jest również, że może wystąpić widoczne przemieszczenie dolnej krawędzi płuc w górę na skutek zagęszczenia zapalnego w obszarze dolnej krawędzi.

W przypadku kurczenia się wierzchołków płuc obserwuje się przesunięcie w dół górnej granicy płuc i zmniejszenie pól Kroeniga. Najczęściej dzieje się tak w przypadku gruźlicy. W przypadku rozedmy płuc i ataku astmy oskrzelowej obserwuje się przesunięcie w górę górnej granicy płuc i zwiększenie pól Kreniga.

Za pomocą perkusji topograficznej określa się wysokość stojącą (górne granice) wierzchołków płuc, szerokość pól Kreniga, dolne granice płuc i ruchliwość dolnych krawędzi płuc.

Aby określić wysokość wierzchołków (przód i tył) oraz szerokość pól Kreniga, stosuje się cichą perkusję, ponieważ przy głośnym uderzaniu wierzchołków płuc, które mają małą objętość, uderzenie perkusyjne rozprzestrzeni się na dolną część części płuc, w wyniku czego strefa czystego dźwięku płucnego będzie większa niż w rzeczywistości.

Przy określaniu wysokości wierzchołka płuc od przodu palec pesymetru umieszcza się w okolicy nadobojczykowej równolegle do obojczyka. Opukiwanie odbywa się od środka obojczyka, stopniowo przesuwając palec w górę i do wewnątrz (wzdłuż mięśni pochyłych szyi), aż czysty dźwięk płucny przejdzie w tępy. Specjalnym dermografem (a nie długopisem) zaznacza się stwierdzoną granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru zwróconego w stronę czystego dźwięku (czyli wzdłuż dołu). Zwykle wierzchołki płuc znajdują się z przodu 3–4 cm nad poziomem obojczyka, a wierzchołek lewego płuca wystaje ponad obojczyk nieco bardziej niż wierzchołek prawe płuco.

Przy określaniu wysokości tylnych wierzchołków płuc (w stosunku do poziomu wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego) palec pesymetryczny umieszcza się poziomo w dole nadgrzebieniowym i uderza się od środka łopatki. Tutaj uczniowie często popełniają błąd przy określaniu kierunku uderzenia, wyborze proces kolczysty VII kręg szyjny. Tymczasem opukiwanie należy kierować nie w stronę wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, lecz w stronę punktu położonego 3–4 cm bocznie od wyrostka kolczystego. Znalezioną granicę wyznacza się w miejscu przejścia czystego dźwięku płucnego w głuchy, także wzdłuż krawędzi palca zwróconej w stronę czystego dźwięku. Zwykle wierzchołki płuc powinny znajdować się w przybliżeniu na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego (nieco niżej po prawej stronie niż po lewej).

Pola Kroeniga to swoiste strefy („paski”) czystego dźwięku płucnego zlokalizowane pomiędzy obojczykiem a kręgosłupem łopatki, podzielone górną krawędzią mięśnia czworobocznego na część przednią i tylną. Przy ich określaniu należy stanąć za pacjentem, umieścić palec pesymetru prostopadle do środka górna krawędź mięśnia czworobocznego i prowadź uderzenia wzdłuż niego przyśrodkowo (w kierunku szyi) i bocznie (w kierunku głowy). kość ramienna) boki, zaznaczając wzdłuż krawędzi palca zwróconego w stronę czystego dźwięku, miejsce, w którym czysty dźwięk płucny przechodzi w głuchy dźwięk. Zwykle szerokość pól Kroeniga wynosi średnio 5–6 cm.

Określenie dolnych granic płuc (najpierw prawego, a następnie lewego) przeprowadza się w następujący sposób. Dolną granicę prawego płuca z przodu wyznacza się wzdłuż linii przymostkowej i środkowo-obojczykowej, zaczynając od drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Następnie pacjent odwraca się na prawy bok i kładzie się prawa ręka Na głowę. W tej sytuacji zaczynając od Pacha, kontynuuj opukiwanie kolejno wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej. Kolejny lekki obrót pacjenta umożliwia, zaczynając od kąta łopatki, zakończenie określenia dolnej granicy prawego płuca od tyłu (wzdłuż linii szkaplerzowej i przykręgowej). Znalezioną granicę wyznacza się w miejscu, w którym czysty dźwięk płucny przechodzi w głuchy dźwięk, wzdłuż krawędzi palca zwróconego w stronę czystego dźwięku.

Dolna granica lewego płuca, ustalona na podstawie przejścia czystego dźwięku płucnego w tępy dźwięk otępienia śledziony, zaczyna się określać wzdłuż przedniej linii pachowej, ponieważ wzdłuż lewej linii przymostkowej dolna granica lewej płuco wydaje się „odrywać” na IV żebrze ze względu na pojawiające się tu stłumienie serca, a dokładne określenie dolnej granicy płuca w linii środkowo-obojczykowej lewej utrudnia dźwięk bębenkowy przestrzeni Traubego, przylegającej tu do membrana. Bębenkowy odcień dźwięku perkusyjnego, wywołany strefą przestrzenną Traubego, czasami utrudnia to precyzyjna definicja dolną granicę lewego płuca nawet wzdłuż przedniej linii pachowej. Wyznaczanie dolnej granicy lewego płuca wzdłuż pozostałych linii odbywa się w taki sam sposób, jak wyznaczanie dolnej granicy prawego płuca.

Topograficzna perkusja przeprowadzone w celu określenia dolnych granic płuc tylko wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych samo w sobie da bardzo duży błąd, ponieważ każde kolejne włożenie palca do następnej przestrzeni międzyżebrowej (tj. rodzaj „kroku perkusyjnego”) ma, że ​​tak powiem, „cenę podziału” nie mniejszą niż 3 – 4 cm (niedopuszczalnie wysoką jak na perkusję topograficzną). Przykładowo wyznaczając dolną granicę płuc jedynie wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, nigdy nie uda nam się uzyskać granicy płuca prawego w piątej przestrzeni międzyżebrowej ani wzdłuż górnej krawędzi VI żebra (normalne położenie dolna granica prawego płuca wzdłuż prawej linii przymostkowej), gdyż w tym celu pesymetr palca w momencie zakończenia uderzenia powinien znajdować się bezpośrednio na żebrze VI. Dlatego zaczynając od poziomu możliwej lokalizacji dolnej granicy (na przykład od poziomu czwartej przestrzeni międzyżebrowej podczas uderzania wzdłuż prawej linii przymostkowej), należy uderzać, schodząc za każdym razem w dół o szerokość pesymetru palec. Taki mały „krok udarowy” jest kluczem do uzyskania poprawnych wyników w ogóle w przypadku perkusji topograficznej.

Określając dolne granice płuc, należy również zadbać o to, aby oddech pacjenta podczas opukiwania był równy i płytki. Często pacjenci, czasem sami tego nie zauważając, wstrzymują oddech, wierząc, że dzięki temu łatwiej odnajdą upragnione granice. W zależności od tego, w której fazie oddychania (wdech czy wydech) nastąpiło opóźnienie, dolne granice płuc mogą wydawać się odpowiednio wyższe lub niższe od rzeczywistych. Oceniając uzyskane wyniki, należy wziąć pod uwagę także budowę ciała pacjenta.

Określenie ruchomości dolnych krawędzi płuc przeprowadza się po prawej stronie trzema liniami (środkowo-obojczykową, środkową pachową i szkaplerzową), a po lewej - wzdłuż dwóch (środkową pachową i szkaplerzową). Po ustaleniu dolnej granicy płuc wzdłuż odpowiedniej linii topograficznej przy spokojnym oddychaniu, poproś pacjenta (jeśli pozwala na to jego stan) o wzięcie najgłębszego możliwego oddechu i wstrzymanie oddechu, po czym kontynuują opukiwanie wzdłuż tej samej linii od góry do dołu aż czysty szmer płucny przejdzie w tępy i wykonaj nowy znak wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego w stronę czystego dźwięku (tj. wzdłuż górnej krawędzi palca). Nie podnosząc palca pesymetru, poproś pacjenta o jak najgłębszy wydech i opukiwanie wzdłuż tej samej linii, ale w kierunku od dołu do góry, aż tępy dźwięk przejdzie w wyraźny dźwięk płucny. Trzeci znak wykonuje się wzdłuż krawędzi palca skierowanej w stronę tępego dźwięku (tj. Wzdłuż dolnej krawędzi palca).

Odległość (w cm) między środkowym i dolnym znacznikiem będzie odpowiadać ruchomości dolnej krawędzi płuc podczas fazy wdechu, a odległość między środkowym i górnym znacznikiem będzie odpowiadać ruchomości dolnej krawędzi płuc podczas fazy wydechu. Dodając znalezione wartości, znajdziemy całkowitą (maksymalną) ruchliwość dolnej krawędzi płuc.

Należy zauważyć, że przy określaniu ruchomości dolnych krawędzi płuc mamy do czynienia z rzadkim wyjątkiem od reguły, zgodnie z którym perkusja topograficzna odbywa się w kierunku od tępego dźwięku do czystego dźwięku ze znakiem granicznym wzdłuż krawędź palca skierowana w stronę tępego dźwięku. Wyjątek ten w pewnym stopniu uczyniono ze względu na oszczędność czasu i szybsze przeprowadzenie badania, biorąc pod uwagę fakt, że pacjent (szczególnie w fazie wydechu) nie może długo wstrzymać oddechu. W związku z tym wszystkie działania mające na celu określenie ruchomości dolnej krawędzi płuc i nałożenie odpowiednich znaków muszą być bardzo jasne i szybkie. Jeśli z jakiegoś powodu nastąpi nieoczekiwane zatrzymanie, lepiej poprosić pacjenta, aby „złapał oddech”, a następnie kontynuował badanie.

Opukiwanie topograficzne płuc jest normalne:

Dolne granice płuc:

Linia przymostkowa Górna krawędź VI żebra –

Linia środkowoobojczykowa Dolna krawędź VI żebra –

Pacha przednia Dolna krawędź żebra VII

Pacha środkowa Górna krawędź żebra VIII

Pacha tylna Dolna krawędź żebra VIII

Żebro IX linii szkaplerza

Przykręgosłupowy wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego

Mobilność dolnych 6 – 8 cm

Celem badania jest określenie wysokości wierzchołków płuc z przodu i z tyłu, szerokości pól Kroeniga, dolnych granic płuc oraz ruchomości dolnej krawędzi płuc. Zasady gry na perkusji topograficznej:

perkusja jest wykonywana z organów, dając głośny dźwięk organom, dając głuchy dźwięk, to znaczy od jasnego do tępego;

palec pesymetru znajduje się równolegle do określonej granicy;

granica narządu jest zaznaczona wzdłuż boku palca pesymetru skierowanego w stronę narządu, który wytwarza czysty dźwięk płucny.

Określenie górnych granic płuc odbywa się poprzez opukiwanie wierzchołków płuc z przodu nad obojczykiem lub za grzbietem łopatki. Z przodu umieszcza się pesymetr palca powyżej obojczyka i uderza w górę i w kierunku środkowym, aż dźwięk stanie się głuchy (opuszek palca powinien podążać za tylną krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego). Od tyłu perkusję wykonuje się od środka dołu nadgrzebieniowego w kierunku VII kręgu szyjnego. Zwykle wysokość wierzchołka płuc określa się z przodu 3-4 cm nad obojczykiem, a z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego. Pacjent przyjmuje pozycję stojącą lub siedzącą, a lekarz stoi. Perkusję wykonuje się słabym uderzeniem (cicha perkusja). Perkusję topograficzną rozpoczyna się od określenia wysokości wierzchołków i szerokości pól Kreniga.

Określenie wysokości wierzchołka płuca z przodu: Palec pesymetryczny umieszcza się w dole nadobojczykowym, bezpośrednio nad obojczykiem i równolegle do niego. Palcem młotkowym wykonaj 2 uderzenia w palec pleszymetru, a następnie przesuń go w górę tak, aby był równoległy do ​​obojczyka, a paliczek paznokcia opierał się o krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-mastoideus (m. Sternocleidomastoideus). Perkusję kontynuuje się do momentu, aż dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na głuchy, wyznaczając granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru zwróconego w stronę czystego dźwięku perkusyjnego. Za pomocą taśmy centymetrowej zmierz odległość od górnej krawędzi środka obojczyka do zaznaczonej granicy (wysokość wierzchołka płuca z przodu nad poziomem obojczyka).

Określenie wysokości wierzchołka płuca w pozycji stojącej od tyłu: Palec pesymetru umieszcza się w dole nadgrzebieniowym, bezpośrednio nad grzbietem łopatki. Palec jest skierowany równolegle do kręgosłupa, środek środkowej paliczki palca znajduje się powyżej środka wewnętrznej połowy kręgosłupa. Za pomocą palca młotkowego zadawaj słabe uderzenia w palec plesymetru. Przesuwając palec pesymetru w górę i do wewnątrz wzdłuż linii łączącej środek wewnętrznej połowy kręgosłupa łopatki z punktem położonym pośrodku między VII kręgiem szyjnym a zewnętrzną krawędzią końca wyrostka sutkowatego mięśnia czworobocznego, opukiwanie jest kontynuowany. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy, perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona zostaje granica wzdłuż krawędzi palca plesymetru zwróconego w stronę czystego dźwięku płucnego. Tylna wysokość wierzchołka płuca jest określona przez wyrostek kolczysty odpowiedniego kręgu.

Definiowanie szerokości marginesu: Krenig: palec pesymetryczny umieszcza się na przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego, powyżej środka obojczyka. Kierunek palca biegnie prostopadle do przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego. Za pomocą palca młotkowego zadawaj słabe uderzenia w palec plesymetru. Przesuwając palec pesymetru do wewnątrz, kontynuuj perkusję. Na podstawie zmiany dźwięku perkusyjnego z głośnego na głuchy, wyznacza się granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego na zewnątrz (wewnętrzna granica pola Kreniga). Następnie palec plesymetru powraca do pierwotnej pozycji i kontynuuje się perkusję, przesuwając palec plesymetru na zewnątrz. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy, perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona zostaje granica wzdłuż krawędzi palca plesymetru skierowanej do wewnątrz (zewnętrzna granica pola Kreniga). Następnie za pomocą taśmy centymetrowej zmierz odległość od wewnętrznej granicy pola Kreniga do zewnętrznej granicy (szerokość pola Kreniga). W podobny sposób określa się szerokość pola Kreniga drugiego płuca. Obserwuje się przesunięcie w dół wysokości wierzchołków płuc i zmniejszenie szerokości pól Kreniga przy zmarszczkach wierzchołków płuc pochodzenia gruźliczego, stwardnieniu płuc i rozwoju procesów naciekowych w płucach. Zwiększenie wysokości wierzchołków płuc i rozszerzenie pól Kreniga obserwuje się przy zwiększonej przewiewności płuc (rozedma płuc) i podczas ataku astmy oskrzelowej.

Określanie dolnej granicy prawego płuca za pomocą perkusji przeprowadza się w określonej kolejności wzdłuż następujących linii topograficznych:

wzdłuż prawej linii przymostkowej;

wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej;

wzdłuż prawej przedniej linii pachowej;

wzdłuż prawej linii pachowej środkowej;

wzdłuż prawej tylnej linii pachowej;

wzdłuż prawej linii szkaplerza;

wzdłuż prawej linii przykręgowej.

Opukiwanie rozpoczyna się od określenia dolnej granicy prawego płuca wzdłuż linii przymostkowej. Palec pesymetryczny umieszcza się na drugiej przestrzeni międzyżebrowej, równolegle do żeber, tak aby prawa linia przymostkowa przecinała pośrodku paliczek środkowy palca. Lekkie uderzenia przykłada się do palca plesymetru palcem młotkowym. Przesuwając palec pesymetru sekwencyjnie w dół (w kierunku wątroby), opukiwanie jest kontynuowane. Za każdym razem położenie palca pesymetru powinno być takie, aby jego kierunek był prostopadły do ​​linii uderzenia, a linia przymostkowa przecinała pośrodku paliczek główny. Kiedy dźwięk perkusji zmienia się z głośnego na głuchy (nie tępy, ale głuchy), perkusja zostaje zatrzymana i zaznaczona zostaje granica wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanej do góry (w stronę płuc). Następnie określa się, na poziomie którego żebra znajduje się dolna granica płuc wzdłuż tej linii topograficznej. Aby określić poziom znalezionej granicy, wizualnie stwierdza się kąt Ludovici (na tym poziomie drugie żebro jest przymocowane do mostka) i po palpacji dużego i palce wskazujące II żebro, kolejno dotykane wzdłuż tej linii topograficznej żeber III, IV, V itd. W ten sposób odnajdują, na wysokości którego żebra, wzdłuż danej linii topograficznej, znajduje się znaleziona dolna granica płuca. Uderzenie takie odbywa się wzdłuż wszystkich powyższych linii topograficznych i we wskazanej wcześniej kolejności. Początkowa pozycja pesymetru palca w celu określenia dolnej granicy płuc to: wzdłuż linii środkowo-obojczykowej - na poziomie 2. przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż wszystkich linii pachowych - na poziomie wierzchołka pachy, wzdłuż szkaplerza linii - bezpośrednio pod dolnym kątem łopatki, wzdłuż linii przykręgowej - od poziomu grzbietu łopatki. Podczas opukiwania wzdłuż przedniej i tylnej linii topograficznej ramiona pacjenta powinny być opuszczone. Wykonując opukiwanie wzdłuż wszystkich linii pachowych, ramiona pacjenta powinny być skrzyżowane nad głową. Dolna granica płuca wzdłuż linii przymostkowej, środkowo-obojczykowej, wszystkich linii pachowych i wzdłuż linii szkaplerza jest wyznaczana w stosunku do żeber, wzdłuż linii przykręgowej - w stosunku do wyrostków kolczystych kręgów.

Określenie dolnej granicy lewego płuca: określanie granic dolnego płuca lewego metodą perkusyjną przeprowadza się analogicznie do określania granic płuca prawego, ale z dwoma cechami. Po pierwsze, nie przeprowadza się perkusji wzdłuż linii przymostkowej i środkowo-obojczykowej, ponieważ zapobiega temu otępienie serca. Opukiwanie wykonuje się wzdłuż lewej linii pachowej przedniej, lewej linii pachowej środkowej, lewej linii pachowej tylnej, lewej linii szkaplerza i lewej linii przykręgowej. Po drugie, opukiwanie wzdłuż każdej linii topograficznej ustaje, gdy czysty dźwięk płucny zmienia się w matowy wzdłuż linii łopatkowej, przykręgowej i pachowej tylnej oraz w bębenkowy - wzdłuż linii pachowej przedniej i środkowej. Cecha ta wynika z wpływu pęcherzyka gazu znajdującego się w żołądku, zajmującego przestrzeń Traubego.

Tabela. Normalne położenie dolnych granic płuc

Należy pamiętać, że u osób hiperstenicznych dolna krawędź może znajdować się o jedno żebro wyżej, a u osób astenicznych o jedno żebro niżej niż normalnie. Kiedy obserwuje się przesunięcie w dół dolnych granic płuc (zwykle obustronne). ostry atak astma oskrzelowa, rozedma płuc, wypadanie narządy wewnętrzne(splanchnoptoza), osłabienie w wyniku osłabienia mięśni brzucha. Przemieszczenie dolnych granic płuc w górę (zwykle jednostronne) obserwuje się w przypadku zwłóknienia płuc (pyły płuc), niedodmy (zapadnięcia) płuc, gromadzenia się płynu lub powietrza w jamie opłucnej, chorób wątroby, powiększonej śledziony; obustronne przemieszczenie dolnych granic płuc obserwuje się z wodobrzuszem, wzdęciami i obecnością powietrza w jamie brzusznej (odma otrzewnowa). Zwykle granic płatów płuc nie można zidentyfikować za pomocą opukiwania. Można je określić jedynie poprzez płatowe zagęszczenie płuc (płatowe zapalenie płuc). Dla praktyka kliniczna Przydatna jest znajomość topografii płatów. Jak wiadomo prawe płuco składa się z 3, a lewy - z 2 płatów. Granice między płatami płuc rozciągają się do tyłu od wyrostka kolczystego trzeciego kręgu piersiowego, bocznie w dół i do przodu do przecięcia czwartego żebra z tylną linią pachową. Zatem granica przebiega w ten sam sposób dla prawego i lewego płuca, dzieląc dolny i górny płat. Następnie po prawej stronie granica płata górnego biegnie wzdłuż żebra IV do miejsca jego przyczepienia do mostka, oddzielając płat górny od płata środkowego. Granica płata dolnego biegnie po obu stronach od przecięcia żebra IV z tylną linią pachową, ukośnie w dół i do przodu, do miejsca przyczepu żebra VI do mostka. Oddziela płat górny od dolnego w lewym płucu i płat środkowy od dolnego po prawej stronie. Zatem do powierzchnia tylna klatka piersiowa Dolne płaty płuc są bardziej przylegające, z przodu - górne płaty, a z boku - wszystkie 3 płaty po prawej i 2 po lewej stronie.

Służy do określenia granic płuc, szerokości wierzchołków płuc (pola Kroeniga) i ruchomości dolnej krawędzi płuc. Najpierw określa się dolne granice płuc. Uderzenie odbywa się od góry do dołu wzdłuż symetrycznych linii topograficznych po lewej i prawej stronie (ryc. 23). Jednak po lewej stronie zwykle nie wyznaczają tego dwie linie - przymostkowa (przymostkowa) i środkowo-obojczykowa. W pierwszym przypadku wynika to z faktu, że granica względnej otępienia serca zaczyna się od trzeciego żebra po lewej stronie i dlatego poziom ten nie odzwierciedla rzeczywistej granicy płuc. Jeśli chodzi o linię środkowo-obojczykową, określenie wzdłuż niej dolnej granicy płuca jest utrudnione ze względu na zapalenie błony bębenkowej powyżej przestrzeni Traubego (pęcherzyk gazu w okolicy sklepienia żołądka). Podczas określania dolnych granic palec plesymetru umieszcza się w przestrzeniach międzyżebrowych równolegle do żeber, przesuwając go w dół, aż dźwięk stanie się tępy. Ten ostatni powstaje podczas przejścia od dolnej krawędzi płuc do przepony i otępienie wątroby. Znak graniczny jest rysowany wzdłuż krawędzi palca skierowanego w stronę czystego dźwięku.

W normostenice dolna granica płuc ma następującą lokalizację.

Ponieważ perkusja odbywa się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, aby wyjaśnić granicę płuc, należy dwukrotnie sprawdzić ją wzdłuż żeber.

Aby określić wysokość wierzchołka z przodu, pesymetr palcowy umieszcza się w dole nadobojczykowym równolegle do obojczyków i podczas udaru przesuwa się w górę i przyśrodkowo w kierunku mięśni pochyłych. Zwykle wysokość wierzchołka z przodu wynosi 3-4 cm powyżej obojczyków, natomiast lewy wierzchołek często znajduje się 0,5-1 cm wyżej niż prawy.

Ryż. 23. Określenie dolnej granicy płuca prawego.

Aby określić wysokość wierzchołków od tyłu, pesymetr palcowy umieszcza się równolegle do kolców łopatki i uderza w górę i do wewnątrz w kierunku wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego (ryc. 24).

Zwykle wierzchołki z tyłu znajdują się na linii przechodzącej przez ten proces. Szerokość wierzchołków, czyli pól Kreniga, określa się poprzez uderzanie wzdłuż przedniej krawędzi m. trapez. Aby to zrobić, palec plesymetru umieszcza się pośrodku tego mięśnia, prostopadle do jego krawędzi, a następnie uderza w wewnątrz i na zewnątrz, aż do stępienia. Zwykle szerokość pól Kreniga wynosi 5-6 cm, ale może różnić się w zależności od rodzaju budowy od 3 do 8 cm.

Wysokość i szerokość wierzchołków najczęściej zwiększa się w przypadku rozedmy płuc, natomiast ich zmniejszenie obserwuje się w procesach kurczenia się w płucach: gruźlica, nowotwór, pneumoskleroza.

Ryż. 24 Określenie wysokości wierzchołków płuc w pozycji stojącej z tyłu i z przodu.

Najczęściej zmiany dotyczą dolnej granicy płuc. Jego obustronne zejście następuje podczas ataku astmy oskrzelowej lub przewlekłej rozedmy płuc. Jednostronne przemieszczenie w dół może wystąpić z zastępczą rozedmą płuc jednego płuca na tle drugiego, wyłączonego z aktu oddychania. Dzieje się tak w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej, opłucnej, odmy opłucnowej.

Przesunięcie dolnej granicy w górę jest często jednostronne i występuje, gdy: skurcz płuc z powodu stwardnienia płuc lub marskości płuc; niedodma obturacyjna z powodu całkowitego zablokowania oskrzeli dolnego płata przez guz; nagromadzenie płynu lub powietrza w jamie opłucnej, co wypycha płuca do góry; ostry wzrost wątroba lub śledziona. W przypadku ciężkiego wodobrzusza i wzdęć pod koniec ciąży może wystąpić dezorientacja dolnej granicy płuc po obu stronach.

Ruchomość dolnej krawędzi płuc określa się poprzez uderzanie w dolną granicę płuc podczas głębokiego wdechu i głębokiego wydechu. Zwykle odbywa się to wzdłuż trzech linii topograficznych po prawej stronie (środkowo-obojczykowa, środkowa pacha i szkaplerz) i dwóch linii po lewej stronie (środkowa pacha i szkaplerz). Najpierw określ dolną granicę płuc wzdłuż wskazanych linii podczas spokojnego oddychania, następnie po głębokim wdechu i wstrzymaniu oddechu kontynuuj opukiwanie w dół, aż do otępienia i wykonaj drugi znak. Następnie pacjent proszony jest o wstrzymanie oddechu podczas głębokiego wydechu (w tym przypadku krawędź płuca przesuwa się w górę), a nowe położenie dolnej krawędzi płuca określa się również poprzez opukiwanie od góry do dołu. Oznacza to, że w każdej sytuacji dolna krawędź światło jest lepsze określić za pomocą perkusji od czystego dźwięku płucnego do otępienia lub otępienia. Zwykle ruchliwość dolnej krawędzi płuc wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej i szkaplerza wynosi 4-6 cm (2-3 cm na wdechu i wydechu), wzdłuż środkowych linii pachowych - 8 cm (3-4 cm na każdym wdech i wydech).

Określenie granic płuc ma bardzo ważne do diagnostyki wielu stanów patologicznych. Możliwość wykrycia przemieszczenia narządów klatki piersiowej w tę czy inną stronę za pomocą ostuku pozwala podejrzewać obecność określonej choroby już na etapie badania pacjenta, bez stosowania dodatkowych metod badawczych (w szczególności prześwietlenia).

Jak zmierzyć granice płuc?

Oczywiście, że możesz skorzystać metody instrumentalne diagnostyka, wykonanie Rentgen i użyj go do oceny położenia płuc w stosunku do szkieletu kostnego klatki piersiowej. Najlepiej jednak zrobić to bez narażania pacjenta na promieniowanie.
Określanie granic płuc na etapie badania przeprowadza się metodą perkusji topograficznej. Co to jest? Perkusja to nauka polegająca na rozpoznawaniu dźwięków powstających podczas stukania w powierzchnię ludzkiego ciała. Dźwięk zmienia się w zależności od obszaru, na którym prowadzone są badania. Nad narządami miąższowymi (wątroba) lub mięśniami staje się matowa, nad narządami pustymi (jelita) staje się bębenkowa, a nad płucami wypełnionymi powietrzem nabiera specjalnego dźwięku (dźwięk opukowy płuc).
Badanie to przeprowadza się w następujący sposób. Jedną rękę kładzie się dłonią na obszarze badania, dwa lub jeden palec drugiej ręki uderza w środkowy palec pierwszej (plezymetr), jak młotek na kowadle. W rezultacie słychać jeden z wariantów brzmienia perkusji, o których była już mowa powyżej. Opukiwanie może mieć charakter porównawczy (dźwięk ocenia się w symetrycznych obszarach klatki piersiowej) i topograficzny. Ten ostatni ma właśnie na celu określenie granic płuc.

Jak prawidłowo wykonać perkusję topograficzną?

Palec plesymetru instaluje się w punkcie, od którego rozpoczyna się badanie (na przykład przy określaniu górnej granicy płuc wzdłuż przedniej powierzchni zaczyna się powyżej Środkowa cześć obojczyk), a następnie przesuwa się do punktu, w którym w przybliżeniu powinien zakończyć się ten pomiar. Granicę wyznacza się w obszarze, w którym dźwięk opukowy płuc staje się stłumiony.
Dla ułatwienia badań palec pesymetru powinien leżeć równolegle do pożądanej granicy. Krok przemieszczania wynosi około 1 cm. Uderzenie topograficzne, w odróżnieniu od porównawczego, odbywa się poprzez delikatne (ciche) stukanie.

Górna granica

Położenie wierzchołków płuc ocenia się zarówno z przodu, jak i z tyłu. Na przedniej powierzchni klatki piersiowej obojczyk służy jako punkt odniesienia, z tyłu - siódmy kręg szyjny (posiada długi wyrostek kolczysty, dzięki czemu można go łatwo odróżnić od innych kręgów). Górne granice płuc są zwykle zlokalizowane w następujący sposób:

Badania należy wykonać w następujący sposób:

Przemieszczenie górnych granic płuc

Przesunięcie granic w górę następuje z powodu nadmiernej przewiewności tkanki płucnej. Ten stan jest charakterystyczny dla rozedmy płuc, choroby, w której ściany pęcherzyków są nadmiernie rozciągnięte, a w niektórych przypadkach ich zniszczenie wraz z utworzeniem ubytków (bullas). Zmiany w płucach z rozedmą płuc są nieodwracalne, pęcherzyki płucne są obrzęknięte, utrata zdolności do zapadania się, elastyczność znacznie zmniejszona. Granice płuc danej osoby (w tym przypadku granice wierzchołka) mogą przesunąć się w dół. Dzieje się tak na skutek zmniejszenia przewiewności tkanki płucnej, co jest oznaką stanu zapalnego lub jego następstw (przerost tkanki łącznej i obkurczenie płuc). Granice płuc (górne), położone poniżej normalnego poziomu, – znak diagnostyczny patologie, takie jak gruźlica, zapalenie płuc, pneumoskleroza.

Konkluzja

Aby to zmierzyć, musisz znać główne linie topograficzne klatki piersiowej. Metoda polega na przesuwaniu rąk badacza wzdłuż wskazanych linii od góry do dołu, aż dźwięk opukowy płuc zmieni się w tępy. Powinieneś także wiedzieć, że przednia granica lewego płuca nie jest symetryczna w stosunku do prawej ze względu na obecność kieszeni na serce.
Z przodu dolne granice płuc są wyznaczone linią biegnącą wzdłuż bocznej powierzchni mostka, a także wzdłuż linii schodzącej od środka obojczyka. Z boku ważnymi punktami orientacyjnymi są trzy linie pachowe - przednia, środkowa i tylna, które zaczynają się odpowiednio od przedniej krawędzi, środka i tylnej krawędzi pachy. Tylną krawędź płuc definiuje się w stosunku do linii schodzącej od kąta łopatki i linii znajdującej się po stronie kręgosłupa.

Przemieszczenie dolnych granic płuc

Należy zauważyć, że podczas oddychania zmienia się objętość tego narządu. Dlatego dolne granice płuc zwykle przesuwają się w górę i w dół o 20–40 mm. Świadczy o tym trwała zmiana położenia granicy proces patologiczny w klatce piersiowej lub brzuchu.
Płuca ulegają nadmiernemu powiększeniu w wyniku rozedmy płuc, co prowadzi do obustronnego przesunięcia granic w dół. Innymi przyczynami może być niedociśnienie przepony i ciężkie wypadanie narządów jamy brzusznej. Dolna granica przesuwa się w dół z jednej strony w przypadku kompensacyjnego rozrostu zdrowego płuca, gdy drugie znajduje się w stanie zapadniętym w wyniku np. całkowita odma opłucnowa, hydrothorax itp.
Granice płuc zwykle przesuwają się ku górze na skutek pomarszczenia tych ostatnich (pneumoskleroza), zapadnięcia się płata w wyniku niedrożności oskrzeli i gromadzenia się wysięku w jamie opłucnej (w wyniku czego płuco zapada się i zostaje dociśnięte do Korzeń). Stany patologiczne w jamie brzusznej mogą również przesuwać granice płuc w górę: na przykład gromadzenie się płynu (wodobrzusze) lub powietrza (z perforacją pustego narządu).

Normalne granice płuc: tabela

Dolne limity u osoby dorosłej
Kierunek studiów
Prawe płuco
Lewe płuco
Linia na bocznej powierzchni mostka
V przestrzeń międzyżebrowa
-
Linia schodząca ze środka obojczyka
6 żeber
-
Linia wychodząca z przedniej krawędzi pachy
7. żebro
7. żebro
Linia rozciągająca się od środka pachy
8 żeber
8 żeber
Linia od tylnej krawędzi pachy
9 żeber
9 żeber
Linia opadająca od kąta łopatki
10 żeber
10 żeber
Linia po stronie kręgosłupa
XI kręg piersiowy
XI kręg piersiowy
Położenie górnych granic płuc opisano powyżej.

Zmiany wskaźnika w zależności od typu budowy ciała

U osób astenicznych płuca są wydłużone w kierunku podłużnym, dlatego często spadają nieco poniżej ogólnie przyjętej normy, kończąc nie na żebrach, ale w przestrzeniach międzyżebrowych. Przeciwnie, w przypadku hipersteników jest to bardziej typowe wysoka pozycja dolna granica. Ich płuca są szerokie i spłaszczone.

Jak przebiegają granice płuc u dziecka?

Ściśle mówiąc, granice płuc u dzieci praktycznie odpowiadają granicom płuc osoby dorosłej. Wierzchołki tego narządu znajdują się u facetów, którzy jeszcze nie osiągnęli wiek przedszkolny, które nie są zdefiniowane. Później pojawiają się z przodu 20-40 mm powyżej środka obojczyka, z tyłu - na poziomie siódmego kręgu szyjnego.
Położenie dolnych granic omówiono w poniższej tabeli.
Granice płuc (tabela)
Kierunek studiów
Wiek do 10 lat
Wiek powyżej 10 lat
Linia biegnąca od środka obojczyka
Po prawej: szóste żebro
Po prawej: szóste żebro
Linia rozpoczynająca się od środka pod pachą
Po prawej: 7-8 żeber. Po lewej: 9 żeber
Po prawej: 8. żebro Po lewej: 8. żebro
Linia opadająca od kąta łopatki
Po prawej: 9-10 żeber. Po lewej: 10 żeber
Po prawej: 10. żebro. Po lewej: 10. żebro
Przyczyny przesunięcia granic płuc u dzieci w górę lub w dół w stosunku do normalne wartości tak samo jak u dorosłych.

Jak określić ruchomość dolnej krawędzi narządu?

Wspomniano już powyżej, że podczas oddychania dolne granice przesuwają się względem normalne wskaźniki z powodu rozszerzenia płuc przy wdechu i zmniejszenia przy wydechu. Zwykle takie przesunięcie jest możliwe w zakresie 20-40 mm w górę od dolnej granicy i tyle samo w dół. Określenie ruchomości odbywa się za pomocą trzech głównych linii, zaczynając od środka obojczyka, środka pachy i kąta łopatki. Badania przeprowadza się w następujący sposób. Najpierw określ położenie dolnej krawędzi i zrób znak na skórze (możesz użyć pisaka). Następnie pacjent proszony jest o wzięcie głębokiego oddechu i wstrzymanie oddechu, po czym ponownie zostaje odnaleziona dolna granica i zostaje wykonany znak. I na koniec określ położenie płuc przy maksymalnym wydechu. Teraz na podstawie szacunków możemy ocenić, jak płuco przesuwa się wzdłuż dolnej granicy. W niektórych chorobach ruchliwość płuc jest zauważalnie zmniejszona. Dzieje się tak na przykład podczas zrostów lub duże ilości wysięk w jamy opłucnej, straty lekka elastyczność na rozedmę płuc itp.

Trudności w wykonywaniu perkusji topograficznej

Ta metoda badawcza nie jest łatwa i wymaga pewnych umiejętności, a przede wszystkim doświadczenia. Powikłania pojawiające się podczas jego stosowania są zazwyczaj związane z nieprawidłową techniką wykonania. Dotyczący cechy anatomiczne które mogą stwarzać problemy dla badacza, głównie ciężką otyłość. Ogólnie rzecz biorąc, najłatwiej jest wykonywać perkusję na astenikach. Dźwięk jest czysty i głośny.
Co należy zrobić, aby łatwo określić granice płuc?

I oczywiście doświadczenie jest bardzo ważne. Praktyka daje wiarę we własne możliwości.

Podsumować

Opukiwanie jest bardzo ważną metodą diagnostyczną. Pozwala podejrzewać wielu stany patologiczne narządy klatki piersiowej. Odchylenia granic płuc od normalnych wartości, upośledzona ruchliwość dolnej krawędzi są objawami niektórych poważna choroba, którego terminowa diagnoza jest ważna dla prawidłowego leczenia.