Trafność tematu: Znajomość anatomii topograficznej, ukrwienia i unerwienia narządów dolnego piętra jamy brzusznej, formacji otrzewnej (kanały boczne, zatoki, kieszonki) jest podstawą diagnozowania chorób tych narządów, uzasadnienie anatomiczne dostęp operacyjny i wyborze metody leczenia operacyjnego.
Czas trwania lekcji: 2 godziny akademickie.
Cel ogólny: Badanie struktury, ukrwienia, unerwienia narządów dolnego piętra jamy brzusznej, w celu topograficznego i anatomicznego uzasadnienia zabiegów chirurgicznych na jelicie cienkim i grubym.
Cele szczegółowe (wiedzieć, móc):
Znać szkieletotopię i syntopię odcinków jelit.
Zna cechy ukrwienia jelita cienkiego i grubego, topografię korzenia krezki jelita cienkiego.
Zna odcinki jelita grubego i jelita cienkiego oraz ich związek z otrzewną.
Poznaj możliwe opcje pozycji dodatku.
Logistyka lekcji
Tabele i modele na temat lekcji
Zestaw ogólnych narzędzi chirurgicznych
| № | Gradacja | Czas (min.) | Poradniki | Lokalizacja |
| 1. | Sprawdzenie zeszytów ćwiczeń i poziomu przygotowania uczniów do tematu zajęć praktycznych | 10 | zeszyt ćwiczeń | Gabinet |
| 2. | Korekta wiedzy i umiejętności uczniów poprzez rozwiązanie sytuacji klinicznej | 10 | Sytuacja kliniczna | Gabinet |
| 3. | Analiza i badanie materiału dotyczącego manekinów, zwłok, oglądanie filmów demonstracyjnych | 55 | Manekiny, materiał ze zwłok | Gabinet |
| 4. | Kontrola testów, rozwiązywanie problemów sytuacyjnych | 10 | Testy, zadania sytuacyjne | Gabinet |
| 5. | Podsumowanie lekcji | 5 | - | Gabinet |
Sytuacja kliniczna
Pacjent został przyjęty na oddział chirurgiczny z objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Podczas operacji - wyrostka robaczkowego chirurg nie znalazł wyrostka robaczkowego w prawym dole biodrowym.
Zadania:
Nazwij możliwe położenie wyrostka robaczkowego w stosunku do jelita ślepego i otrzewnej.
^ Rozwiązanie problemu:
Wyrostek robaczkowy jest najczęściej umiejscowiony dootrzewnowo i w stosunku do jelita ślepego może zajmować pozycję przyśrodkową, a także ma własną krezkę. Jednakże wyrostek robakowaty może zajmować w stosunku do jelita ślepego pozycje: wstępującą, zstępującą, boczną i zakątniczą.
Kanały boczne i zatoki krezkowe dolnego piętra jamy brzusznej
W dolnym piętrze jamy brzusznej znajdują się cztery sekcje: dwie zewnętrzne i dwie wewnętrzne. Zewnętrzne odcinki nazywane są kanałami bocznymi. Są to przestrzenie zamknięte pomiędzy stałymi odcinkami jelita grubego (okrężnicą wstępującą i zstępującą) a bocznymi ścianami jamy brzusznej. Każdy z kanałów bocznych - canalis lateralis dexter i sinister - łączy się u góry z górnym piętrem jamy brzusznej, a po prawej stronie komunikacja jest pełniejsza niż po lewej stronie. Wyjaśnia to fakt, że po lewej stronie znajduje się więzadło - lig.phrenicocolicum, rozciągnięte między przeponą a krzywizną śledziony okrężnicy; zwykle jest wyraźnie zaznaczony. Podobny link do prawa strona z reguły jest nieobecny. Lig.phrenicocolicum znajduje się w płaszczyźnie poziomej, a jeśli palce wprowadzone do lewego kanału bocznego zostaną przesunięte w górę, napotkają przeszkodę w postaci więzadła przeponowo-kolkowego; po prawej stronie brakuje tej przeszkody. Poniżej każdy kanał boczny przechodzi do dołu biodrowego, a stamtąd do miednicy małej.
Zatoki krezkowe (zatoki)
Pomiędzy stałymi odcinkami jelita grubego z jednej strony a korzeniem krezki jelita cienkiego z drugiej strony znajdują się dwa wgłębienia zwane zatokami krezkowymi - sinus mesentericus dexter i sinister . Prawa zatoka jest ograniczona po prawej stronie przez okrężnicę wstępującą, po lewej stronie i poniżej przez korzeń krezki jelita cienkiego, a powyżej przez krezkę okrężnicy poprzecznej. Lewa zatoka krezkowa jest ograniczona po prawej stronie przez korzeń krezki jelita cienkiego, od góry przez krezkę okrężnicy poprzecznej, po lewej stronie przez okrężnicę zstępującą i korzeń krezki esicy. U góry obie zatoki łączą się ze sobą poprzez wąską szczelinę ograniczoną początkowym odcinkiem jelita cienkiego i wystającą krezką okrężnicy poprzecznej (ryc. 1).
Ryż. 1. Zatoki i kanały dolnej kondygnacji
1 - kanał boczny prawy (canalis lateralis dexter), 2 - zatoka krezkowa prawa (sinus mesentericus dexter), 3 - okrężnica wstępująca (colon ascendens), 4 - dwunastnica (dwunastnica), 5 - kaletka wątrobowa prawa, 6 - jelito poprzeczne okrężnicy ( okrężnica poprzeczna), 7 - lewa zatoka krezkowa (sinus mesentericus sinister), 8 - okrężnica zstępująca (colon downens), 9 - lewy kanał boczny (canalis lateralis sinister), 10 - korzeń krezkowy (radix mesenterii), 11 - odbytnica - zachyłek macicy , 12 - zachyłek pęcherzowo-maciczny. (Z: Netter F.H. Atlas anatomii człowieka. - Bazylea, 1989.)
Poniżej lewa zatoka krezkowa prowadzi bezpośrednio do jamy miednicy, na prawo od odbytnicy. Prawa zatoka krezkowa jest otwarta tylko z przodu, z wyjątkiem wspomnianego już połączenia z lewą zatoką u nasady krezki poprzecznej okrężnicy. Dlatego też nagromadzenie patologicznych płynów tworzących się w prawej zatoce początkowo ogranicza się do granic tej zatoki (ryc. 2).
Ryż. 2. Otrzewna ścienna tylnej ściany brzucha
1 - przejście otrzewnej do okrężnicy wstępującej, 2 - więzadło trójkątne prawe (id. triangulare dextrum), 3 - więzadło wieńcowe (lig. coronarum), 4 - więzadło trójkątne lewe (ident. triangulare sinistrum), 5 - kolka przeponowa więzadło ( lig. phrenicocolicum), 6 - krezka poprzecznej okrężnicy (mesocolon transversum), 7 - przejście otrzewnej do zstępującej okrężnicy, 8 - krezka jelita cienkiego (mesenterium), 9 - krezka esicy okrężnicy (mesocolon slgmoideum). (Od: Sinelnikov R.D. Atlas anatomii człowieka. - M., 1972.-T. II.)
Znaczenie kanałów bocznych i zatok krezkowych polega na tym, że może w nich rozwinąć się otorbione zapalenie otrzewnej i rozprzestrzeniać się krwiaki. Przez boczne kanały ropa lub krew mogą przedostawać się do jamy miednicy lub do górnego piętra jamy brzusznej, szczególnie po prawej stronie, gdzie komunikacja jest lepiej wyrażona. Zatem ropny wysięk powstały podczas ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego może przedostać się przez prawy kanał boczny do górnego piętra jamy brzusznej, co czasami prowadzi do powstania ropnia podprzeponowego.
W przypadku perforacji owrzodzenia dwunastnica Zawartość wlana do jamy brzusznej kierowana jest przez prawy kanał boczny do prawego dołu biodrowego, a stamtąd do jamy miednicy.
Jelito cienkie
Zajmują jelito czcze (jejunum) i jelito kręte (ileum). bardzo dolne dno jamy brzusznej. Pętle jelito czcze leżą głównie na lewo od linii środkowej, pętle jelita krętego – głównie na prawo od linii środkowej. Część pętli jelita cienkiego umiejscowiona jest w miednicy.
Jejunum i jelito kręte mają kontakt z następującymi narządami i formacjami. Jelito cienkie jest oddzielone od przedniej ściany jamy brzusznej siecią większą. Z tyłu znajdują się narządy położone na tylnej ścianie brzucha i oddzielone od jelita cienkiego otrzewną ścienną: nerki (częściowo), dolna część dwunastnicy, duże naczynia krwionośne (żyła główna dolna, aorta brzuszna i ich odgałęzienia). Od góry jelito cienkie styka się z poprzeczną okrężnicą i jej krezką. Od dołu pętle jelitowe, schodzące do jamy miednicy, leżą u mężczyzn pomiędzy jelitem grubym (esicy i odbytnicy) z tyłu i pęcherzem z przodu; U kobiet przed pętlami jelita cienkiego znajdują się macica i pęcherz. Po bokach jelito cienkie styka się z jelitem ślepym i okrężnicą wstępującą po prawej stronie, z okrężnicą zstępującą i esicą po lewej stronie.
Jelito cienkie jest podtrzymywane przez krezkę; począwszy od zgięcia dwunastniczego aż do przejścia do jelita grubego, jest ono pokryte otrzewną ze wszystkich stron, z wyjątkiem wąskiego paska, w którym przyczepione są warstwy krezkowe. Ze względu na obecność krezki ruchliwość jelita cienkiego jest bardzo duża, jednak długość (wysokość) krezki w całym jelicie jest różna, w związku z czym jej ruchliwość nie wszędzie jest taka sama. Jelito cienkie jest najmniej ruchliwe w dwóch miejscach: na początku jelita czczego, przy zgięciu dwunastnicy i na końcu jelita krętego, w okolicy kąta krętniczo-kątniczego. Korzeń krezki jelita cienkiego (radix mesenterii) ma kierunek ukośny, biegnący od góry po lewej stronie do dołu i w prawo: od lewej połowy trzonu II kręg lędźwiowy do prawego stawu krzyżowo-biodrowego. Długość korzenia krezki wynosi 15-18 cm.
Dopływ krwi do jelita cienkiego odbywa się przez tętnicę krezkową górną, która oddaje do jelita cienkiego liczne gałęzie (do 20 lub więcej) - aa.jejunales i aa.ilei, a także szereg gałęzi do jelita cienkiego prawa połowa jelita grubego. Przechodząc pomiędzy warstwami krezki tętnice szybko dzielą się na gałęzie tworzące łuki lub arkady (ryc. 3).
Z tego ostatniego powstają naczynia, ponownie dzieląc się i tworząc łuki (ryc. 4). Rezultatem są tętnicze łuki krezkowe pierwszego, drugiego, trzeciego (a nawet czwartego, piątego) rzędu. W początkowej części jelita czczego znajdują się jedynie arkady pierwszego rzędu, a w miarę zbliżania się do kąta krętniczo-kątniczego struktura arkad naczyniowych staje się bardziej złożona, a ich liczba wzrasta. Żyły jelita cienkiego są dopływami żyły krezkowej górnej.
Nerwy jelita cienkiego towarzyszą gałęziom tętnicy krezkowej górnej; są gałęziami splotu krezkowego górnego.
Odprowadzające naczynia limfatyczne jelita czczego i krętego (naczynia mleczne) zbiegają się u nasady krezki, ale po drodze są przerywane przez liczne krezkowe węzły chłonne (nodi limfatici mesenterici), których liczba sięga 180-200. Według D.A. Żdanowa są one ułożone w 4 rzędach.
Ryż. 3. Dopływ krwi do jelit
1 - jelito kręte, 2 - wyrostek robaczkowy, 3 - kątnica, 4 - tętnica i żyła wyrostka robaczkowego, 5 - tętnice i żyły krętniczo-krętkowe, 6 - okrężnica wstępująca, 7 - tętnica i żyła krętniczo-krętkowa, 8 - jelito dwunastnicy, 9 - prawa tętnica okrężnicy , 10 - trzustka, 11 - tętnica okrężnicy środkowa, 12 - żyła krezkowa górna, 13 - tętnica krezkowa górna, 14 - okrężnica poprzeczna, 15 - jelito czcze, 17 - tętnice i żyły jelita czczego. (Od: Sinelnikov R.D. Atlas anatomii człowieka. - M., 1972. - T. II.)
Ryż. 4. Cechy dopływu krwi do jelita czczego (a) i jelita krętego (b).
1 - jelito czcze, 2 - vasa recta, 3 - arkady, 4 - jelito kręte. (Od: Moore K.L. Anatomia zorientowana klinicznie, 1992.)
Za węzły centralne, przez które przechodzi chłonka z całego jelita cienkiego (z wyjątkiem dwunastnicy), uważa się 2-3 węzły chłonne leżące na pniach naczyń krezkowych górnych w miejscu, gdzie są przykryte trzustką. Naczynia odprowadzające tych węzłów uchodzą częściowo do korzeni przewodu piersiowego, częściowo do węzłów zlokalizowanych na przedniej i bocznej powierzchni aorty brzusznej (nodi limfatyczne lumbales).
Okrężnica
Aby odróżnić jelito grube od jelita cienkiego należy pamiętać o 4 cechach jelita grubego.
1. W jelicie grubym mięśnie podłużne nie są zlokalizowane w postaci ciągłej warstwy, jak w jelicie cienkim, ale w postaci trzech pasków (wstążek) - teniae coli, wyraźnie widocznych przez otrzewną. Teniae są nieobecne w jelicie cienkim i odbytnicy.
2. Na jelicie grubym występują obrzęki – haustra. W przestrzeniach pomiędzy obrzękami na ścianach jelit znajdują się okrągłe rowki, w których mięśnie okrężne są bardziej widoczne, a błona śluzowa tworzy fałdy wystające do światła jelita. W jelicie cienkim nie ma haustry.
3. Ściany jelita grubego wyposażone są w wyrostki tłuszczowe - wyrostki epiploicae. Nie występują w jelicie cienkim.
4. Zwykle jelito grube ma kolor szaroniebieski, a jelito cienkie jasnoróżowe.
Wyrostek ślepy i robakowaty
Kąt ślepy (caecum) z wyrostkiem robakowatym (wyrostkiem robaczkowym) znajduje się w prawym jelicie krętym obszar pachwiny, co odpowiada prawemu dołowi biodrowemu. Podstawa wyrostka robaczkowego jest zwykle rzutowana w punkcie Mac Burneya, odpowiadającym granicy między zewnętrzną i środkową trzecią częścią linea spinoumbilicalis. Jednakże rzut ten odpowiada położeniu podstawy procesu tylko w rzadkich przypadkach. Bardziej dokładnym rzutem podstawy wyrostka robaczkowego jest punkt Lanza, który leży na linii bispinalis, na granicy jej zewnętrznej i środkowej trzeciej części. Ale ta projekcja odpowiada położeniu podstawy procesu tylko w 20% przypadków. Każda z projekcji zaproponowanych dla dodatku ma zastosowanie tylko dla osób w pewnym wieku, ponieważ kątnica wraz z wiekiem przesuwa się w dół (ryc. 5).
Kąt ślepy jest zwykle pokryty otrzewną ze wszystkich stron, jednak nieczęsto obserwuje się obecność dobrze zaznaczonej krezki. W rzadkich przypadkach krezka wspólna jelita ślepego, końcowego odcinka jelita krętego i początkowego odcinka okrężnicy wstępującej. Następnie cały ten odcinek krezki nazywa się krezką ileocaecale; jednocześnie kątnica ma nieprawidłową ruchliwość, co może stworzyć warunki dla jej skrętu. Wreszcie, w wyjątkowych przypadkach, tylna ściana jelita ślepego pozbawiona jest osłony otrzewnej i wraz z wyrostkiem robaczkowym przylega bezpośrednio do tkanki zaotrzewnowej.
Wyrostek ma własną krezkę, prowadzącą do jelita ślepego i końcowego jelita krętego.
Przy umiarkowanym wypełnieniu kątnica przylega do m.iliopsoas; jelito jest oddzielone od tego mięśnia otrzewną ścienną, warstwą tkanki zaotrzewnowej i powięzią biodrową. Jelito silnie nabrzmiałe gazami może wypełnić cały dół biodrowy. Gdy wypełnienie jest słabe, kątnica jest przykryta z przodu pętlami jelita cienkiego. 
Ryż. 5. Wyrostek ślepy i robakowaty
1 - zastawka krętniczo-kątnicza (valva ileocaecalis), 2 - jelito kręte (ileum), 3 - wyrostek robaczkowy, 4 - kątnica (kątnica), 5 - ujście wyrostka robaczkowego (ostium appendicis vermiformis). (Od: Moore K.L. Anatomia zorientowana klinicznie, 1992.)
Kącik ślepy swoim wewnętrznym brzegiem może przylegać do prawego moczowodu, oddzielony od niego otrzewną ścienną, a często jelito przykrywa moczowód w miejscu jego zbliżenia się do naczyń biodrowych wspólnych.
Prawie niemożliwe jest wyciągnięcie niezmienionego wyrostka robaczkowego przez przednią ścianę brzucha, ponieważ w 96% przypadków pokrywa się z innymi częściami jelita, a tylko w 4% przypadków jest zlokalizowana bezpośrednio za przednią ścianą jamy brzusznej, przed jelitem. Patologicznie pogrubiony proces jest czasami wyczuwalny.
Najczęściej wyrostek robakowaty zaczyna się od tylno-wewnętrznego odcinka jelita ślepego, nieco powyżej jego dna. Podstawa wyrostka znajduje się na zbiegu trzech podłużnych wstęg jelita grubego (teniae); natomiast szukając wyrostka wystarczy wskazać jedno przednie (wolne) pasmo jelita ślepego (tenia libera) – bezpośrednią kontynuacją tego prążka jest wyrostek robakowaty. Następnie schodzi w dół i do środka, przechodząc przez kresę końcową do miednicy małej. Dolny koniec wyrostka przecina jądra vasa (u kobiet - jajnik) i vasa iliaca externa, które leżą zaotrzewnowo, a w miednicy małej mogą stykać się z pęcherzem lub odbytnicą (w zależności od jej długości); u kobiet może dotrzeć do jajnika i jajowodu. W około 9% przypadków obserwuje się tylne położenie wyrostka, w którym często ma on kierunek rosnący, docierając do nerki (jej przedniej powierzchni), a nawet wątroby. W bardzo rzadkich przypadkach wyrostek leży nie tylko za kątnicą, ale także za otrzewną, zanurzony w grubości tkanki zaotrzewnowej (zaotrzewnowe położenie wyrostka) (ryc. 6).
Ryż. 6. Warianty położenia dodatku
1 - zstępujący, 2 - boczny, 3 - zakątniczy, 4 - w dolnym zachyłku krętniczo-kątniczym, 5 - przyśrodkowy. (Od: Moore K.L. Anatomia zorientowana klinicznie, 1992.)
Aby znaleźć wyrostek robaczkowy, należy najpierw zidentyfikować kątnicę. W tym przypadku kierują się tym, że kątnica zajmuje skrajnie prawe położenie w stosunku do całego jelita i należy jej szukać przesuwając palcami od prawej bocznej ściany brzucha do wewnątrz (w lewo). Następnie musisz umieć odróżnić kątnicę od poprzecznej okrężnicy i esicy, ponieważ ta ostatnia może czasami, z długą krezką, przenieść się do prawego dołu biodrowego: okrężnica poprzeczna jest określona przez fakt, że ma krezkę i dobrze określone przydatki tłuszczowe, których nie ma lub są słabo wyrażone na kątnicy.
Najbardziej poprawną techniką znalezienia wyrostka robaczkowego jest znalezienie kąta krętniczo-kątniczego utworzonego przez końcowy odcinek jelita krętego i kątnicy. Druga metoda polega na znalezieniu punktu zbieżności trzech pasm podłużnych jelita ślepego lub jednego pasma przedniego.
Duże trudności w odnalezieniu wyrostka robaczkowego mogą wystąpić, jeśli znajduje się on w położeniu zakątniczym lub zaotrzewnowym. Pomocny może być tutaj następujący fakt, ustalony na dużym materiale klinicznym. Jeśli ostatni odcinek jelita krętego zostanie przeciągnięty przez specjalny fałd otrzewnej do wejścia do miednicy małej i prawego dołu biodrowego, wówczas w 9 na 10 takich przypadków wyrostek wydaje się znajdować za jelitem ślepym. Następnie, aby go wykryć, należy przeciąć otrzewną na zewnątrz od jelita ślepego, a następnie obrócić jelito ślepe tak, aby jego tylna powierzchnia była skierowana do przodu. To ujawni robakowaty wyrostek.
Powyżej i poniżej miejsca ujścia jelita krętego do okrężnicy znajdują się kieszonki otrzewnej. Jeden z nich znajduje się nad jelitem krętym, drugi pod nim (recessus ileocaecalis górny i dolny). Trzecia kieszeń znajduje się za jelitem ślepym, pomiędzy nim a tylną ścianą brzucha (recessus retrocaecalis).
Dopływ krwi do jelita ślepego i wyrostka robaczkowego odbywa się przez tętnicę krętniczo-okrężniczą (a.ileocolica), gałąź tętnicy krezkowej górnej. Pień a.ileocolica przechodzi przez tkankę zaotrzewnową i dociera do kąta krętniczo-kątniczego, gdzie dzieli się na 4-5 gałęzi. Jedną z nich jest tętnica wyrostka robaczkowego (a.appendcularis), która przechodzi przez grubość krezki wyrostka robaczkowego, wzdłuż jej wolnego brzegu, aż do końca wyrostka robaczkowego. Żyły jelita ślepego i wyrostka robaczkowego są dopływami v.ileocolica, która uchodzi do żyły krezkowej górnej.
Unerwienie kątnicy i wyrostka robaczkowego odbywa się za pomocą gałęzi splotu krezkowego górnego.
Węzły regionalne pierwszego etapu odprowadzających naczyń limfatycznych jelita ślepego i wyrostka robaczkowego to węzły zlokalizowane w obszarze kąta krętniczo-kątniczego, wzdłuż gałęzi a.ileocolica. Znajdują się one z przodu i z tyłu kątnicy i okrężnicy wstępującej oraz u podstawy wyrostka robaczkowego. Węzły chłonne wyrostka robaczkowego nie są stałe; częściej występuje jeden guzek limfatyczny wyrostka robaczkowego (w krezce wyrostka robaczkowego). Naczynia doprowadzające węzłów chłonnych kąta krętniczo-kątniczego wpływają do węzłów zlokalizowanych wzdłuż tułowia a.ileocolica.
Rosnąca okrężnica
Okrężnica wstępująca (colon ascendens) leży w prawej bocznej części brzucha, nieco bliżej linii środkowej niż okrężnica zstępująca.
Za okrężnicą wstępującą znajdują się mięśnie tylnej ściany brzucha i dolna część prawej nerki, oddzielone od jelita włóknem i powięzią. Od przodu i po bokach jelito styka się z przednio-boczną ścianą brzucha lub jest częściowo przykryte siecią większą i pętlami jelita cienkiego.
Krzywizna prawa (wątrobowa) (flexura coli dextra) leży w prawym podżebrzu. Prawy płat wątroby pokrywa go z przodu i od góry, a prawa krzywizna natychmiast styka się z dnem pęcherzyka żółciowego.
Okrężnica poprzeczna
Okrężnica poprzeczna (colon transversum), rozpoczynająca się w prawym podżebrzu, przechodzi do własnego obszaru nadbrzusza i pępka, a następnie dociera do lewego podżebrza. Ponieważ lewa krzywizna okrężnicy jest wyższa niż prawa, poprzeczna okrężnica jest zwykle położona nieco ukośnie.
Okrężnica poprzeczna jest ograniczona u góry wątrobą, pęcherzykiem żółciowym, większą krzywizną żołądka i śledziony; poniżej - z pętlami jelita cienkiego; z przodu - z siecią większą i przednią ścianą brzucha; z tyłu - z dwunastnicą i trzustką, które są oddzielone od poprzecznej okrężnicy krezką i otrzewną ciemieniową.
Krzywizna lewa (śledziony) (flexura coli sinistra) zlokalizowana jest w lewym podżebrzu. U góry krzywizna śledziony zbliża się do dolnego bieguna śledziony, a z tyłu częściowo przylega do lewej nerki, oddzielona od niej otrzewną i tkanką zaotrzewnową.
Zstępująca okrężnica
Okrężnica zstępująca (okrężnica zstępująca) leży w lewej bocznej części brzucha, nieco dalej od linii środkowej niż okrężnica wstępująca. Znajduje się przed mięśniami tylnej ściany brzucha i zewnętrzną krawędzią lewej nerki. Z przodu okrężnica zstępująca jest zwykle pokryta pętlami jelita cienkiego.
Esicy okrężnica
Esicy okrężnicy ( sigmoideum okrężnicy) jest wyświetlany w lewym obszarze biodrowo-pachwinowym i nadłonowym. Dział podstawowy znajduje się w lewym dole biodrowym, ostatni w miednicy małej. W przypadku rozdęcia jelita może ono sięgać znacznie na prawo od linii środkowej.
W dole biodrowym za jelitem, otrzewną i tkanką zaotrzewnową znajdują się m.in. iliopsoas, a na poziomie linii granicznej - naczynia biodrowe wspólne: z przodu esicy okrężnica pokryta jest pętlami jelita cienkiego, jeśli jest pusta, i przylega do przedniej ściany brzucha, jeśli jest rozciągnięta.
Krezka esicy (mesocolon sigmoideus) ma linię przyczepu rozpoczynającą się na grzebieniu biodrowym i kończącą się w miednicy na granicy II i III kręg krzyżowy. Linia ta tworzy dwa zakręty, których kąt zbliża się do linii prostej, a jej wierzchołek odpowiada linii granicznej i naczyniom biodrowym. Tutaj otrzewna ścienna tworzy fałd nad przechodzącym moczowodem, a pomiędzy tym fałdem a krezką esicy okrężnicy znajduje się szczelinowata kieszeń - recesus intersigmoideus, w której czasami tworzą się przepukliny. Za otrzewną znajduje się tzw. recesus, czyli miejsce, w którym najłatwiej znaleźć lewy moczowód.
Dopływ krwi do okrężnicy, unerwienie, odpływ limfy
Dopływ krwi odbywa się za pośrednictwem odgałęzień dwóch układów – tętnicy krezkowej górnej i dolnej (ryc. 7).
Tętnica krezkowa górna oddaje gałęzie:
1) a.ileocolica, która zaopatruje końcowe jelito kręte, robakowaty wyrostek robaczkowy, ślepe i dolne części jelita wstępującego;
2) a.colica dextra zaopatruje górną część okrężnicy wstępującej, krzywiznę wątroby i początkowy odcinek okrężnicy poprzecznej;
3) a.colica media przechodzi pomiędzy warstwami krezki poprzecznej okrężnicy i zaopatruje większość tego jelita (tętnicę należy oszczędzić podczas operacji polegających na rozcięciu krezki poprzecznicy lub więzadła żołądkowo-okrężniczego).
Ponadto więzadło żołądkowo-okrężnicze, jak wykazały badania zwłok i obserwacje podczas operacji na pacjentach, prawie zawsze jest zrośnięte z krezką poprzecznej okrężnicy, głównie na poziomie odźwiernikowej części żołądka. W strefie zespolenia tych elementów otrzewnej znajdują się arkady tętnicze, utworzone przez gałęzie tętnica okrężnicy środkowej zlokalizowana jest dwukrotnie częściej niż poza tą strefą. Dlatego wskazane jest rozpoczęcie cięcia więzadła żołądkowo-okrężniczego podczas operacji na brzuchu w odległości 10-12 cm na lewo od odźwiernika, aby uniknąć uszkodzenia arkad tętnicy okrężnicy środkowej.
Ryż. 7. Dopływ krwi do jelita grubego
1 - tętnica krezkowa górna (a. krezka górna), 2 - tętnica okrężnicza środkowa (a. colica media), 3 - tętnica okrężnicza prawa (a. colica dextra), 4 - tętnica krętniczo-okrężnicza (a. ileocolica), 5 - krezkowa dolna tętnica (a. krezkowa dolna), 6 - lewa tętnica okrężnicza (a. colic sinistra), 7,9 - tętnice esowate (a. sigmoidei), 8 - górna tętnica odbytnicza (a. rectalis górna). (Od: Ognev B.V., Frauchi V.H. Anatomia topograficzna i kliniczna. - M., 1960.)
Od tętnicy krezkowej dolnej odchodzą gałęzie:
1) a.colica sinistra, zaopatrująca część poprzecznej okrężnicy, krzywiznę śledziony okrężnicy i okrężnicę zstępującą;
2) aa.sigmoideae, przechodząc do esicy;
3) a.rectalis górny (a.haemorrhoidalis Superior – BNA), idący do odbytnicy.
Wymienione naczynia tworzą arkady podobne do tych występujących w jelicie cienkim. Łuk powstały w wyniku połączenia gałęzi środkowej i lewej tętnicy okrężniczej przechodzi pomiędzy warstwami krezki poprzecznej okrężnicy i jest zwykle dobrze zaznaczony (dawniej nazywano go łukiem Riolana - arcus Riolani). Zaopatruje lewy koniec okrężnicy poprzecznej, zagięcie śledzionowe okrężnicy i początek okrężnicy zstępującej.
Podczas podwiązywania tętnicy odbytniczej górnej (z powodu usunięcie chirurgiczne wysoko położony rak odbytnicy) odżywianie początkowego odcinka odbytnicy może zostać poważnie zakłócone. Jest to możliwe, ponieważ wyłączone zostaje ważne zabezpieczenie łączące ostatni pas naczyniowy esicy z a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) górną. Połączenie tej tętnicy z a.haemorrhoidalis siperior nazywane jest „punktem krytycznym” i proponuje się podwiązanie tętnicy odbytniczej powyżej tego punktu – wówczas nie zostanie zakłócony dopływ krwi do początkowej części odbytnicy.
Wzdłuż naczyń jelitowych znajdują się inne „punkty krytyczne”. Należą do nich na przykład pień a.colica media. Podwiązanie tej tętnicy może powodować martwicę prawej połowy poprzecznej okrężnicy, ponieważ arkady tętnicze a.colica sinistra zwykle nie mogą dostarczać krwi do tej części jelita.
Żyły towarzyszą tętnicom w postaci niesparowanych pni i należą do układu żył wrotnych, z wyjątkiem środkowych i dolnych żył odbytnicy, które są powiązane z układem żyły głównej dolnej.
Okrężnica jest unerwiona przez gałęzie splotu krezkowego górnego i dolnego. Ze wszystkich części jelita najbardziej wrażliwą strefą na wpływy odruchowe jest kąt krętniczo-kątniczy z wyrostkiem robaczkowym.
Węzły chłonne jelita grubego (nodi limfatyczne mesocolici) zlokalizowane są wzdłuż tętnic zaopatrujących jelita. Można je podzielić na węzły:
1) kątnica i wyrostek robaczkowy;
2) okrężnica;
3) odbytnica.
Węzły jelita ślepego znajdują się, jak już wspomniano, wzdłuż gałęzi a.ileocolica i jej pnia. Węzły okrężnicy, podobnie jak węzły krezkowe, są również ułożone w kilku rzędach. Główne węzły jelita grubego to:
1) na bagażniku a. colica media, w mezokolonie poprzecznym, obok grupa centralna węzły krezkowe;
2) na początku a.colica sinistra i nad nią;
3) wzdłuż pnia tętnicy krezkowej dolnej.
Pytania teoretyczne na lekcję:
Anatomia jelita cienkiego: syntopia, przekroje, krezka i jej szkielet, ukrwienie i unerwienie.
Topografia 12-palcowego zgięcia jelita czczego.
Anatomia jelita grubego: syntopia, skeletopia, przekroje i ich związek z otrzewną, ukrwienie i unerwienie.
Różnice anatomiczne pomiędzy jelitem grubym a jelitem cienkim.
Topografia kąta krętniczo-kątniczego i wyrostka robaczkowego, warianty lokalizacji wyrostka robaczkowego, jego ukrwienie i unerwienie.
Formacje otrzewnej dolnej kondygnacji
Drogi dystrybucji ropna infekcja w górnym i dolnym piętrze jamy brzusznej.
Praktyczna część lekcji:
Wymień odcinki jelita cienkiego i grubego.
Opanuj technikę wykrywania wyrostka robaczkowego.
Pytania do samokontroli wiedzy
Jaka jest granica pomiędzy górnym i dolnym piętrem jamy brzusznej?
Jakie więzadło łączy zgięcie dwunastnicy z otrzewną ścienną?
Nazwij granice prawego i lewego kanału bocznego.
W jaki sposób górne i dolne piętro jamy brzusznej komunikują się ze sobą?
Który znaczenie kliniczne mają kieszenie i zatoki w dolnej części jamy brzusznej?
Jakie są znane metody wykrywania wyrostka robaczkowego?
Anatomia topograficzna kąta krętniczo-kątniczego.
Warianty położenia wyrostka robaczkowego w stosunku do jelita ślepego i otrzewnej.
Cechy dopływu krwi do odbytnicy.
Z czego składa się łuk Reolana?
Zadania samokontroli
Problem 1
Pacjent został przyjęty na oddział chirurgiczny z powodu dolegliwości bólowych w okolicy brzucha. W badaniu stwierdzono objawy zapalenia otrzewnej. Pacjenta wykonano laparotomię i podczas badania stwierdzono martwicę pętli jelita cienkiego na długości 2,5 m. Jakie są obiektywne oznaki braku żywotności jelit?
Problem 2
Podczas wycięcia wyrostka robaczkowego wykryto ropny wysięk będący następstwem ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jakie są możliwe sposoby rozprzestrzeniania się wysięku i powikłań?
Problem 3
Po zszyciu rany penetrującej jelita cienkiego u pacjenta rozwinął się ropień międzyjelitowy, który włamał się do prawej zatoki krezkowej (zatoki).
Wskaż, gdzie w przyszłości może przedostać się wysięk ropny?
Problem 4
Podczas wycięcia wyrostka robaczkowego u pacjenta z typowym obrazem klinicznym ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego chirurg nie może zlokalizować wyrostka robaczkowego. Jakie są znane metody wykrywania wyrostka robaczkowego?
Problem 5
W wyniku penetrującego urazu jamy brzusznej u pacjenta obfite krwawienie związane z uszkodzeniem krezki zgięcia śledzionowego okrężnicy. Które naczynia są uszkodzone?
Standardy poprawnych odpowiedzi
Problem 1
Zakrzepica naczyń krezkowych. Znaki obiektywne:
Brak pulsacji naczyń krezkowych;
Brak perystaltyki.
Problem 2
Ropny wysięk może przedostać się przez prawy kanał boczny do górnego piętra jamy brzusznej, co może prowadzić do powstania ropnia podprzeponowego.
Problem 3
Prawa zatoka krezkowa łączy się z lewą zatoką krezkową poprzez wąską szczelinę u nasady krezki poprzecznej okrężnicy, dlatego ropny wysięk początkowo ogranicza się do granic tej zatoki, a w miarę postępu procesu rozprzestrzenia się na lewą stronę zatoka krezkowa.
Problem 4
Istnieje kilka technik wyszukiwania wyrostka robaczkowego:
1 – znalezienie kąta krętniczo-kątniczego utworzonego przez końcowy odcinek jelita cienkiego i kątnicę;
2 – znalezienie miejsca zbieżności trzech pasm podłużnych jelita ślepego lub jednego pasma przedniego.
Problem 5
Uszkodzone są naczynia tworzące łuk Riolana: lewa gałąź okrężnicy środkowej i lewa tętnica okrężnicy.
Zadania testowe do samokontroli
1. Do czego ograniczony jest kanał boczny prawy?
A. Okrężnica wstępująca;
B. Boczna ściana brzucha.
^ 2. Która z zatok krezkowych jest zamknięta?
A. Zatoka krezkowa lewa;
B. Prawa zatoka krezkowa.
3. Jaki kanał boczny lewy jest ograniczony od góry?
A. Boczna ściana brzucha;
B. Okrężnica zstępująca;
B. Esicy;
D. Więzadło przeponowo-kolkowe.
^ 4. Gdzie znajdują się tętnice jelita cienkiego?
A. zaotrzewnowe;
B. Mezootrzewnowy;
B. U nasady krezki jelita cienkiego;
D. Pomiędzy dwiema warstwami krezki jelita cienkiego.
^ 5. Z jakich części składa się jelito cienkie?
A. dwunastnica, jelito czcze, jelito kręte;
B. Chudy, jelito kręte.
6. Gdzie znajduje się więzadło Treitza?
A. W obszarze kąta krętniczo-kątniczego;
B. W okolicy zgięcia dwunastniczo-jelitowego.
^ 7. Jaka jest główna różnica anatomiczna pomiędzy jelitem cienkim i grubym?
A. Duża grubość ścianki;
B. Większa średnica;
^ 8. Przez zespolenie jakich tętnic powstaje łuk Riolanu?
A. Lewa gałąźśrodkowa kolka i lewa tętnica kolki;
B. Tętnice kolkowe lewe i esicy.
^ 9. Gdzie przechodzi tętnica wyrostka robaczkowego?
A. zaotrzewnowe;
B. Wzdłuż tylnej powierzchni kątnicy;
B. Pomiędzy pasmami jelita ślepego;
D. W krezce wyrostka robaczkowego.
^ Prawidłowe odpowiedzi:
1 – B; 2 – B; 3 – G;
4 – G; 5 – A, G; 6 – B;
7 – G; 8 – A; 9 – B.
Literatura
Główny:
Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. Kijów, szkoła Wiszcza. – 1989. – s. 207-214.
Kovanov V.V. (red.). Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. - M.: Medycyna. – 1978. – s. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. – Moskwa: MSWiA. – 2005, 525-527, s. 2005. 542-554.
Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna. / wyd. Lopukhina Yu.M. – Moskwa: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 tom. – 831, s. 57-70.
Dodatkowy:
Kovanov V.V., Bomash Yu.M. Praktyczny przewodnik po anatomii topograficznej. // M.: Medycyna, 1964. – s. 358-363.
Welker F.I., Vishnevsky A.S. itd. (Pod redakcją Szewkunenko V.N.) – „Medgiz” – 1951. – s. 23. 311-321.
Do notatek
Do notatek
Do notatek
Otrzewna, otrzewna, reprezentuje zamknięty worek surowiczy, z którym komunikuje się tylko u kobiet świat zewnętrzny przez bardzo mały otwór brzuszny jajowodów. Jak każdy worek surowiczy, otrzewna składa się z dwóch warstw: ciemieniowej, ciemieniowej, otrzewnej ciemieniowej i trzewnej, otrzewnej trzewnej. Pierwsza wyściela ściany brzucha, druga pokrywa wnętrzności, tworząc w większym lub mniejszym stopniu ich powłokę surowiczą. Obydwa liście stykają się ze sobą; pomiędzy nimi, gdy jama brzuszna nie jest otwarta, pozostaje jedynie wąska szczelina zwana jamą otrzewnową, cavitas peritonei, która zawiera niewielką ilość płynu surowiczego nawilżającego powierzchnię narządów. i w ten sposób ułatwia ich poruszanie się wokół siebie. Gdy podczas operacji lub sekcji zwłok przedostanie się powietrze, albo gdy zgromadzi się patologiczny płyn, obie warstwy rozchodzą się i wówczas jama otrzewna nabiera wyglądu prawdziwej, mniej lub bardziej obszernej jamy.
Otrzewna ciemieniowa Wyściela przednią i boczną ścianę brzucha ciągłą warstwą od wewnątrz, a następnie przechodzi do przepony i tylnej ściany brzucha. Tutaj spotyka się z wnętrznościami i owijając się wokół nich, przechodzi bezpośrednio do pokrywającej je otrzewnej trzewnej. Pomiędzy otrzewną a ścianami brzucha znajduje się warstwa tkanki łącznej, zwykle z większą lub mniejszą zawartością tkanki tłuszczowej, tela subserosa - tkanka podotrzewnowa, która nie wszędzie jest jednakowo wyrażona. Na przykład w obszarze przepony jest nieobecny; jest najbardziej rozwinięty na tylnej ścianie brzucha, pokrywając nerki, moczowody, nadnercza, aortę brzuszną i żyłę główną dolną wraz z ich odgałęzieniami.
Wzdłuż przedniej ściany brzucha na dużej powierzchni tkanka podotrzewnowa jest słabo wyrażona, ale poniżej, w okolicy łonowej, zwiększa się w niej ilość tłuszczu, otrzewna tutaj łączy się luźniej ze ścianą brzucha, dzięki czemu pęcherz, rozciągnięta odpycha otrzewną od przedniej ściany brzucha i jej przednia powierzchnia w odległości około 5 cm nad kością łonową styka się ze ścianą brzucha bez pośrednictwa otrzewnej. Otrzewna w dolnej części przedniej ściany brzucha tworzy pięć fałdów zbiegających się w kierunku pępka, pępka; jeden niesparowany środkowy, plica umbilicalis mediana i dwa sparowane, plicae umbilicales mediales i plicae umbilicales laterales. Wymienione fałdy są ograniczone z każdej strony powyżej więzadła pachwinowego dwoma dołami pachwinowymi związanymi z kanałem pachwinowym. Bezpośrednio pod przyśrodkową częścią więzadła pachwinowego znajduje się dół udowy, który odpowiada położeniu pierścienia wewnętrznego kanału kości udowej.
Od pępka otrzewna przechodzi od przedniej ściany brzucha i przepony do przeponowej powierzchni wątroby w postaci więzadła sierpowatego, lig. falciforme hepatis, pomiędzy dwoma liśćmi, na wolnym brzegu znajduje się więzadło okrągłe wątroby, lig. teres hepatis (zarośnięty żyła pępowinowa). Otrzewna za więzadłem sierpowatym od dolnej powierzchni przepony owija się na powierzchni przeponowej wątroby, tworząc więzadło wieńcowe wątroby, lig. coronarium hepatis, które na krawędziach wygląda jak trójkątne płytki zwane więzadłami trójkątnymi, lig. trójkątne dextrum et sinistrum.
Z przeponowej powierzchni wątroby otrzewna wygina się przez dolną ostrą krawędź wątroby na powierzchnię trzewną; stąd rozciąga się od prawego płata do górnego końca prawej nerki, tworząc lig. hepatorenale i od bramy - do mniejszej krzywizny żołądka w postaci cienkiego ligawy. hepatogastricum i do części dwunastnicy najbliższej żołądkowi w postaci lig. wątrobowo-dwunastniczy. Oba te więzadła są duplikacjami otrzewnej, ponieważ w obszarze wnęki wątroby znajdują się dwie warstwy otrzewnej: jedna biegnąca do wnęki od przedniej części trzewnej powierzchni wątroby, a druga od jego tylną część. Lig. wątrobowo-dwunastniczy i lig. hepatogastricum, będące kontynuacją siebie nawzajem, tworzą razem sieć mniejszą, sieć minus. Na krzywiźnie mniejszej żołądka obie warstwy sieci mniejszej rozchodzą się: jedna warstwa pokrywa przednią powierzchnię żołądka, druga tylną. Przy większej krzywiźnie obie warstwy ponownie zbiegają się i opadają w dół przed okrężnicą poprzeczną i pętlami jelita cienkiego, tworząc przednią płytkę sieci większej, czyli sieć większą. Po opuszczeniu liście sieci większej składają się z powrotem na większą lub mniejszą wysokość, tworząc jej tylną płytkę (sieć większa składa się zatem z czterech liści). Po dotarciu do okrężnicy poprzecznej dwa liście tworzące tylną płytkę sieci większej łączą się z okrężnicą poprzeczną i jej krezką, a następnie wraz z nią wracają do margo przedniego trzustki; stąd liście się rozpraszają; jeden jest na górze, drugi na dole. Jedna, pokrywająca przednią powierzchnię trzustki, przechodzi do przepony, a druga, pokrywając dolną powierzchnię gruczołu, przechodzi do krezki poprzecznej okrężnicy. U osoby dorosłej, po całkowitym zrośnięciu przednich i tylnych płytek sieci większej z okrężnicą poprzeczną na tenia mesocolica, następuje połączenie 5 liści otrzewnej: czterech liści sieci i otrzewnej trzewnej jelita. Prześledźmy teraz przebieg otrzewnej od tej samej warstwy przedniej ściany brzucha, ale nie w górę do przepony, ale w kierunku poprzecznym.
Od przedniej ściany brzucha otrzewna, wyściełająca boczne ściany jamy brzusznej i przechodząca do tylnej ściany po prawej stronie, otacza kątnicę z wyrostkiem robakowatym ze wszystkich stron; ten ostatni otrzymuje krezkę - mezowyrostek. Otrzewna pokrywa okrężnicę wstępującą z przodu i z boków, następnie dolna część przedniej powierzchni prawej nerki przechodzi w kierunku środkowym przez m. lędźwiowo-moczowodowy, a u nasady krezki jelita cienkiego, radix mesenterii, zagina się w prawy liść tej krezki. Po zaopatrzeniu jelita cienkiego w całkowite pokrycie surowicze, otrzewna przechodzi do lewej warstwy krezki; u nasady krezki lewy liść tej ostatniej przechodzi w liść ciemieniowy tylnej ściany brzucha, otrzewna pokrywa dalej na lewo dolną część lewej nerki i zbliża się do okrężnicy zstępującej, która należy do otrzewnej, jak również okrężnica wstępująca; następnie otrzewna na bocznej ścianie brzucha ponownie owija się na przedniej ścianie brzucha. Aby łatwiej przyswoić złożone zależności, całą jamę otrzewnej można podzielić na trzy obszary, czyli piętra:
- górne piętro jest ograniczone powyżej przeponą, poniżej krezką poprzecznej okrężnicy, mesocolon transversum;
- środkowe piętro rozciąga się od poprzecznego krezki okrężnicy do wejścia do miednicy;
- dolne piętro zaczyna się od linii wejścia do miednicy małej i odpowiada jamie miednicy, która kończy się w dół w jamie brzusznej.
Górne piętro jamy otrzewnej dzieli się na trzy kaletki: bursa hepatica, bursa pregastrica i bursa omentalis. Bursa hepatica pokrywa prawy płat wątroby i jest oddzielona od kaletki przedbrzusznej lig. wątroba falowata; z tyłu ogranicza ją lig. zapalenie wątroby koronarium.
W głębi kaletki wątrobowej wyczuwa się jod wątroby, górny koniec prawej nerki z nadnerczem. Bursa pregastrica pokrywa lewy płat wątroby, przednią powierzchnię żołądka i śledzionę; lewa część więzadła wieńcowego biegnie wzdłuż tylnej krawędzi lewego płata wątroby; Śledziona jest pokryta ze wszystkich stron otrzewną i tylko w obszarze wnęki jej otrzewna przechodzi ze śledziony do żołądka, tworząc lig. gastrolienale, a na przeponie - lig. frenikolenale.
Bursa omentalis, kaletka sieciowa, Jest to część jamy ogólnej otrzewnej, leżąca za żołądkiem i siecią mniejszą. Sieć mniejsza, sieci minus, obejmuje, jak stwierdzono, dwa więzadła otrzewnej: lig. hepatogastricum, przechodząc od powierzchni trzewnej i bramy wątroby do krzywizny mniejszej żołądka i lig. hepatoduodenale, łączący porta hepatis z pars górną dwunastnicą. Między liśćmi lig. hepatoduodenale przechodzą przez przewód żółciowy wspólny (po prawej), wspólny tętnica wątrobowa(po lewej) i żyła wrotna(z tyłu i pomiędzy tymi formacjami), a także naczynia limfatyczne, węzły i nerwy. Jama kaletki sieciowej łączy się z jamą ogólną otrzewnej jedynie poprzez stosunkowo wąski otwór nasadowy. Otwór epiploicum jest ograniczony powyżej płatem ogoniastym wątroby, z przodu - wolną krawędzią ligawy. hepatoduodenale, poniżej - Górna część dwunastnica, z tyłu - płat otrzewnej pokrywający przechodzącą tutaj żyłę główną dolną, a bardziej na zewnątrz - więzadło przechodzące od tylnego brzegu wątroby do prawej nerki, lig. wątrobowo-nerkowy. Część kaletki sieciowej bezpośrednio przylegająca do otworu sieciowego i znajdująca się za lig. hepatoduodenale, nazywany jest przedsionkiem - przedsionek bursae omentalis; powyżej jest ograniczony płatem ogoniastym wątroby, a poniżej dwunastnicą i głową trzustki. Górna ściana kaletki sieciowej to dolna powierzchnia płata ogoniastego wątroby, a wyrostek brodawkowaty wisi w samej kaletce.
Warstwa ciemieniowa otrzewnej, tworząca tylną ścianę kaletki sieciowej, obejmuje zlokalizowaną tu aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, lewą nerkę i nadnercze. Wzdłuż przedniego brzegu trzustki warstwa ciemieniowa otrzewnej rozciąga się od trzustki i biegnie do przodu i w dół jako przednia warstwa krezki poprzecznej lub, ściślej, tylna płytka sieci większej, połączona z mezokolonem poprzecznym, tworząc dolna ściana kaletki sieciowej. Lewą ścianę kaletki sieciowej tworzą więzadła śledziony: żołądkowo-śledzionowa, lig. gastrolienale i przeponowo-śledzionowe, lig. przeponowe. Sieć większa, sieć większa, zwisa z poprzecznego okrężnicy w formie fartucha, zakrywając w większym lub mniejszym stopniu pętle jelita cienkiego; Swoją nazwę zawdzięcza obecności w nim tłuszczu. Składa się z 4 warstw otrzewnej, połączonych w postaci płytek. Przednia płytka sieci większej to dwie warstwy otrzewnej, rozciągające się od krzywizny większej żołądka i przechodzące przed poprzeczną okrężnicą, z którą rosną razem, oraz przejście otrzewnej od żołądka do poprzecznej okrężnicy nazywa się lig. gastrocolicum. Te dwa liście sieci mogą opadać przed pętlami jelita cienkiego prawie do poziomu kości łonowych, po czym zaginają się w tylną płytkę sieci tak, że cała grubość sieci większej składa się z czterech liści ; liście sieci zwykle nie łączą się z pętlami jelita cienkiego. Pomiędzy liśćmi przedniej płytki sieci a liśćmi tylnymi znajduje się szczelinowata wnęka, łącząca się u góry z jamą kaletki sieciowej, ale u osobnika dorosłego liście zwykle zrastają się ze sobą, tak że Jama sieci większej zostaje zatarta na dużym obszarze. Wzdłuż krzywizny większej żołądka, u dorosłych jama czasami trwa w większym lub mniejszym stopniu pomiędzy liśćmi sieci większej. W grubości sieci większej znajdują się węzły chłonne, nodi limfatyczne omentales, które odprowadzają chłonkę z sieci większej i okrężnicy poprzecznej.
Środkowe dno jamy otrzewnej staje się widoczny, jeśli sieć większa i okrężnica poprzeczna zostaną uniesione do góry.
Wykorzystując okrężnicę wstępującą i zstępującą po bokach oraz krezkę jelita cienkiego pośrodku jako granice, można go podzielić na cztery sekcje: pomiędzy bocznymi ścianami brzucha a okrężnicą wstępującą i zstępującą znajduje się prawa i lewa kanały boczne, canales laterales dexter et sinister; przestrzeń objętą okrężnicą jest podzielona przez krezkę jelita cienkiego, biegnącą ukośnie od góry do dołu i od lewej do prawej, na dwie zatoki krezkowe, sinus mesentericus dexter i sinus mesentericus sinister. Na tylnej warstwie ciemieniowej otrzewnej znajduje się wiele dołów otrzewnowych, które mają znaczenie praktyczne, ponieważ mogą służyć jako miejsce powstawania przepuklin zaotrzewnowych. Na styku dwunastnicy i jelita czczego tworzą się małe zagłębienia - wgłębienia, recesus duodenalis górny i dolny. Doły te są ograniczone po prawej stronie zagięciem rurki jelitowej, flexura duodenojejunalis, po lewej stronie fałdem otrzewnej, plica duodenojejunalis, który biegnie od wierzchołka zakrętu do tylnej ściany jamy brzusznej bezpośrednio poniżej ciało trzustki i zawiera v. krezka dolna.
W obszarze przejścia jelita cienkiego do jelita grubego znajdują się dwa zagłębienia: recesus ileocaecalis gorszy i górny, poniżej i powyżej plica ileocaecalis, przechodząc od jelita krętego do przyśrodkowej powierzchni jelita ślepego. Zagłębienie w warstwie ciemieniowej otrzewnej, w której znajduje się jelito ślepe, nazywane jest dołem jelita ślepego i jest zauważalne, gdy jelito ślepe i najbliższy odcinek jelita krętego są pociągane do góry. Powstały fałd otrzewnej pomiędzy powierzchnią m. biodrowy, a boczna powierzchnia jelita ślepego nazywa się plica caecalis. Za kątnicą, w dole jelita ślepego, czasami znajduje się mały otwór prowadzący do recesus retrocaecalis, rozciągający się w górę pomiędzy tylną ścianą brzucha a okrężnicą wstępującą. Po lewej stronie znajduje się recesus intersigmoideus; ten dół jest zauważalny na dolnej (lewej) powierzchni krezki esicy, jeśli zostanie pociągnięty do góry. Z boku zstępującej okrężnicy czasami występują kieszonki otrzewnowe – sulci paracolici. Powyżej, pomiędzy przeponą a flexura coli sinistra, rozciąga się fałd otrzewnej, lig. przeponowe; znajduje się tuż pod dolnym końcem śledziony i jest również nazywany workiem śledziony.
Parter. Schodząc do jamy miednicy, otrzewna pokrywa swoje ściany i leżące w niej narządy, w tym narządy moczowo-płciowe, więc relacje otrzewnej zależą tutaj od płci. Odcinek miednicy esicy i początek odbytnicy są ze wszystkich stron pokryte otrzewną i mają krezkę (umieszczoną wewnątrzotrzewnowo). Środkowa część odbytnicy pokryta jest otrzewną jedynie od powierzchni przedniej i bocznej (mesoperitoneal), a dolna część nie jest przez nią pokryta (pozaotrzewnowa). Przechodząc u mężczyzn z przedniej powierzchni odbytnicy na tylną powierzchnię pęcherza, otrzewna tworzy zagłębienie zlokalizowane za pęcherzem, excavatio rectovesicale. Kiedy pęcherz nie jest wypełniony, na jego tylnej powierzchni otrzewna tworzy poprzeczny fałd, plica vesicalis transversa, który wygładza się po napełnieniu pęcherza.
U kobiet przebieg otrzewnej w miednicy jest inny ze względu na fakt, że pomiędzy pęcherzem a odbytnicą znajduje się macica, która również jest pokryta otrzewną. W efekcie w jamie miednicy u kobiet znajdują się dwie kieszenie otrzewnowe: excavatio rectouterina – pomiędzy odbytnicą a macicą oraz excavatio vesicouterina – pomiędzy macicą a pęcherzem. U obu płci znajduje się przestrzeń przedpęcherzowa, spatium prevesicale, utworzona z przodu przez powięź poprzeczną, która pokrywa mięśnie poprzeczne brzucha z tyłu, oraz przez pęcherz i otrzewną z tyłu. Po napełnieniu pęcherza otrzewna przesuwa się ku górze, a pęcherz przylega do przedniej ściany jamy brzusznej, co umożliwia penetrację pęcherza przez jego przednią ścianę podczas operacji bez uszkodzenia otrzewnej. Otrzewna ciemieniowa otrzymuje unaczynienie i unerwienie od naczyń i nerwów ciemieniowych, a otrzewna trzewna - od naczyń i nerwów rozgałęziających się w narządach objętych otrzewną.
Otrzewna (otrzewna) pokrywa ściany jamy brzusznej i narządów wewnętrznych; jego całkowita powierzchnia wynosi około 2 m2. Ogólnie rzecz biorąc, otrzewna składa się z ciemieniowej (peritoneum parietale) i trzewnej (peritoneum viscerale). Otrzewna ciemieniowa wyściela ściany brzucha, otrzewna trzewna wyściela ściany brzucha (ryc. 275). Oba liście, stykając się ze sobą, zdają się ślizgać jeden po drugim. Ułatwiają to mięśnie ścian brzucha i dodatnie ciśnienie w rurce jelitowej. Szczelina między liśćmi zawiera cienką warstwę płynu surowiczego, który nawilża powierzchnię otrzewnej, ułatwiając przemieszczanie narządów wewnętrznych. Kiedy otrzewna ścienna przechodzi w otrzewną trzewną, tworzą się krezki, więzadła i fałdy.
Pod otrzewną prawie wszędzie znajduje się warstwa tkanki podotrzewnowej (tela subserosa), składająca się z tkanki luźnej i tłuszczowej. Grubość tkanki podotrzewnowej w różnych częściach jamy brzusznej wyraża się w różnym stopniu. Jego znaczna warstwa znajduje się na przedniej ścianie brzucha, ale włókno jest szczególnie dobrze rozwinięte wokół pęcherza i poniżej dołu pępkowego. Dzieje się tak dlatego, że przy rozciągnięciu pęcherza jego wierzchołek i trzon wychodzą zza spojenia, wnikając pomiędzy f. poprzeczna i otrzewna ścienna. Tkanka podotrzewnowa miednicy małej i tylnej ściany brzucha jest reprezentowana przez grubą warstwę, ale tej warstwy nie ma na przeponie. Tkanka podotrzewnowa jest dobrze rozwinięta w krezce i sieci otrzewnej. Otrzewna trzewna jest najczęściej zrośnięta z narządami, a tkanka podotrzewnowa jest całkowicie nieobecna (wątroba, jelito cienkie) lub umiarkowanie rozwinięta (żołądek, jelito grube itp.).
Otrzewna tworzy zamknięty worek, więc niektóre narządy leżą poza otrzewną i są przez nią przykryte tylko z jednej strony.
275. Położenie warstwy trzewnej (linia zielona) i ciemieniowej (linia czerwona) otrzewnej na odcinku strzałkowym kobiety.
1 - pulmo: 2 - przepon; 3 - lig. zapalenie wątroby koronarium; 4 - recesus górny mentalis; 5 - lig. wątrobowo-żołądkowy; 6 - za. epiploikum; 7 - trzustka; 8 - radix mesenterii; 9-dwunastnica; 10 - jelito czcze; 11 - sigmoideum okrężnicy; 12 - ciało macicy; 13 - odbytnica; 14 - wycięcie odbytnicy; 15 - odbyt; 16 - pochwa; 17 - cewka moczowa; 18 - pęcherz moczowy; 19 - wykop pęcherzykowy; 20 - otrzewna ciemieniowa; 21 - sieć większa; 22 - poprzeczna okrężnica; 23 - krezka; 24 - kaletka sieciowa; 25 - komora; 26 - hepara.
To położenie narządów nazywa się pozaotrzewnowym. Pozycję pozaotrzewnową zajmuje dwunastnica, z wyjątkiem jej początkowej części, trzustki, nerek, moczowodów, prostata, pochwa, dolna część odbytnicy. Jeśli narząd jest pokryty z trzech stron, nazywa się to pozycją śródotrzewnową. Narządy te obejmują wątrobę, wstępującą i zstępującą część okrężnicy, środkową część odbytnicy i pęcherz. Niektóre narządy są pokryte ze wszystkich stron otrzewną, tzn. leżą wewnątrzotrzewnowo. W tej pozycji znajduje się żołądek, jelito czcze i jelito kręte, wyrostek robaczkowy, jelito ślepe, okrężnica poprzeczna, esica i początek odbytnicy, macica i jajowody oraz śledziona.
Na strzałkowym przekroju tułowia wyraźnie widoczna jest topografia otrzewnej ciemieniowej i trzewnej. Tradycyjnie pojedynczą jamę otrzewnej dzieli się na trzy piętra: górne, środkowe i dolne (ryc. 276).
276. Topografia otrzewnej górnego, środkowego i dolnego piętra jamy otrzewnej.
1 - lobus hepatis złowrogi; 2 - komora; 3 - trzustka; 4 - zastaw; 5 - kaletka sieciowa; 6 - poprzeczny mezokolon; 7 - zgięcie dwunastnicy; 8 - poprzeczna okrężnica; 9 - złowrogi; 10 - podstawa krezkowa 11 - aorta; 12 - okrężnica zstępuje; 13 - mezokolon sigmoideum; 14 - sigmoideum okrężnicy; 15 - pęcherz moczowy; 16 - odbytnica; 17 - wyrostek robakowaty; 18 - kątnica; 19 - okrężnica wstępująca; 20 - dwunastnica; 21 - flexura coli dextra; 22 - odźwiernik; 23 - za. epiploikum; 24 - lig. wątrobowo-dwunastniczy; 25 - lig. wątrobowo-żołądkowy.
Górne piętro ograniczone jest od góry przeponą, a od dołu krezką okrężnicy poprzecznej. Zawiera wątrobę, żołądek, śledzionę, dwunastnicę i trzustkę. Otrzewna ciemieniowa biegnie od przedniej i tylnej ściany do przepony, skąd przechodzi do wątroby w postaci więzadeł - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (patrz Więzadła wątroby). Wątroba, z wyjątkiem jej tylnej krawędzi, pokryta jest otrzewną trzewną; jej plecy i liście przednie spotykają się u wrót wątroby, gdzie przechodzi między nimi przewód choledochus v. portae, a. wątroba właściwa. Podwójna warstwa otrzewnej łączy wątrobę z nerkami, żołądkiem i dwunastnicą w postaci więzadeł - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Pierwsze trzy więzadła tworzą sieć mniejszą (sieć minus). Liście otrzewnej sieci mniejszej w obszarze krzywizny mniejszej żołądka rozchodzą się, pokrywając jego przednią i tylną ścianę. Na krzywiźnie większej żołądka ponownie łączą się w dwuwarstwową płytkę, zwisającą swobodnie w jamie brzusznej w formie fałdu w odległości 20-25 cm od krzywizny większej u osoby dorosłej. Ta dwuwarstwowa płytka otrzewnej kieruje się ku górze i dociera do tylnej ściany brzucha, gdzie rośnie na poziomie II kręgu lędźwiowego.
Czterowarstwowy fałd otrzewnej zwisający z przodu jelito cienkie, zwany siecią większą (sieć większa). U dzieci warstwy otrzewnej sieci większej są dobrze odgraniczone.
Dwuwarstwowa otrzewna na poziomie II kręgu lędźwiowego rozchodzi się w dwóch kierunkach: jedna warstwa wyściela tylną ścianę brzucha powyżej II kręgu lędźwiowego, pokrywając trzustkę i część dwunastnicy i reprezentuje warstwę ciemieniową kaletki sieciowej. Druga warstwa otrzewnej z tylnej ściany brzucha schodzi do poprzecznej okrężnicy, otaczając ją ze wszystkich stron i ponownie powraca do tylnej ściany brzucha na poziomie II kręgu lędźwiowego. W wyniku zrośnięcia się 4 warstw otrzewnej (dwóch – sieci większej i dwóch – okrężnicy poprzecznej) powstaje krezka okrężnicy poprzecznej (mesocolon), która stanowi dolną granicę górnego piętra otrzewnej wgłębienie.
Na górnym piętrze jamy otrzewnej pomiędzy narządami znajdują się ograniczone przestrzenie i worki. Prawa przestrzeń podprzeponowa nazywana jest kaletką wątrobową (bursa hepatica dextra) i stanowi wąską szczelinę pomiędzy prawym płatem wątroby a przeponą. Poniżej łączy się z prawym kanałem bocznym, który tworzy okrężnica wstępująca i ściana brzucha. U góry kaletka jest ograniczona więzadłami koronoidalnymi i sierpowatymi.
Kaletka podprzeponowa lewa (bursa hepatica sinistra) jest mniejsza od prawej.
Kaletka sieciowa (bursa omentalis) to duża jama zawierająca 3-4 litry i w dużej mierze odizolowana od jamy otrzewnej. Kaletka jest ograniczona z przodu przez sieć mniejszą i żołądek, więzadło żołądkowo-okrężnicze, od dołu przez krezkę okrężnicy poprzecznej, z tyłu przez otrzewną ścienną, od góry przez więzadło przeponowo-żołądkowe. Kaletka sieciowa łączy się z jamą otrzewnej przez otwór sieciowy (np. epiploicum), ograniczony od przodu przez lig. hepatoduodenale, powyżej - wątroba, z tyłu - lig. hepatorenale, poniżej - lig. dwunastnica.
Środkowe piętro jamy otrzewnej znajduje się pomiędzy krezką okrężnicy poprzecznej a wejściem do miednicy. Mieści jelito cienkie i część jelita grubego.
Poniżej krezki okrężnicy poprzecznej warstwa otrzewnej z jelita cienkiego przechodzi do tylnej ściany brzucha i zawiesza pętle jelita czczego i jelita krętego, tworząc krezkę. Korzeń krezki ma długość 18-22 cm i przyczepia się do tylnej ściany brzucha na poziomie drugiego kręgu lędźwiowego po lewej stronie. Podążając od lewej do prawej i od góry do dołu, przecinając kolejno aortę, żyłę główną dolną, prawy moczowód, kończy się po prawej stronie na poziomie stawu biodrowo-krzyżowego. Naczynia krwionośne i nerwy penetrują krezkę. Korzeń krezkowy dzieli środkowe dno jamy brzusznej na prawą i lewą zatokę krezkową.
Prawa zatoka krezkowa (sinus mesentericus dexter) znajduje się na prawo od korzenia krezki; od strony środkowej i dolnej jest ograniczony przez krezkę jelita cienkiego, od góry przez krezkę okrężnicy poprzecznej, a po prawej stronie przez okrężnicę wstępującą. Otrzewna ciemieniowa wyściełająca tę zatokę przylega do tylnej ściany jamy brzusznej; za nim znajduje się prawa nerka, moczowód, naczynia krwionośne jelita ślepego i wstępująca część okrężnicy.
Lewa zatoka krezkowa (sinus mesentericus sinister) jest nieco dłuższa od prawej. Jego granice: powyżej - krezka poprzecznej okrężnicy (poziom II kręgu lędźwiowego), bocznie - zstępująca część okrężnicy i krezka esicy, przyśrodkowo - krezka jelita cienkiego. Lewa zatoka nie ma dolnej granicy i przechodzi do jamy miednicy. Pod otrzewną ciemieniową przechodzi aorta, żyły i tętnice do odbytnicy, esicy i zstępującej części okrężnicy; Znajduje się tam również lewy moczowód i dolny biegun nerki.
W środkowym dnie jamy otrzewnej wyróżnia się prawy i lewy kanał boczny.
Kanał boczny prawy (canalis lateralis dexter) to wąska szczelina, która jest ograniczona boczną ścianą brzucha i wstępującą częścią okrężnicy. Z góry kanał przechodzi do kaletki wątrobowej (bursa hepatica), a od dołu, przez dół biodrowy, łączy się z dolnym dnem jamy otrzewnej (jamy miednicy).
Kanał boczny lewy (canalis lateralis sinister) znajduje się pomiędzy ścianą boczną a okrężnicą zstępującą. U góry ograniczony jest przez więzadło przeponowo-kolkowe (lig. phrenicocolicum dextrum), u dołu kanał uchodzi do dołu biodrowego.
W środkowym dnie jamy otrzewnej znajdują się liczne zagłębienia utworzone przez fałdy otrzewnej i narządów. Najgłębsze z nich zlokalizowane są na początku jelita czczego, w końcowej części jelita krętego, w jelicie ślepym oraz w krezce esicy. Tutaj opisujemy tylko te kieszenie, które występują stale i są jasno określone.
Zachyłek dwunastniczo-czczy (recessus duodenojejunalis) jest ograniczony fałdem otrzewnowym korzenia krezki okrężnicy i zgięciem dwunastnicy. Głębokość zagłębienia waha się od 1 do 4 cm. Charakterystyczne jest, że w fałdzie otrzewnej ograniczającym to zagłębienie znajdują się pęczki mięśni gładkich.
Zachyłek krętniczo-kątniczy górny (recessus ileocecalis lepszy) położony jest w górnym rogu utworzonym przez jelito ślepe i końcowy odcinek jelita czczego. Depresja ta jest zauważalnie wyrażona w 75% przypadków.
Dolny zachyłek krętniczo-kątniczy (recessus ileocecalis gorszy) znajduje się w dolnym rogu pomiędzy jelitem czczym a jelitem ślepym. Od strony bocznej jest również ograniczony wyrostkiem robakowatym wraz z krezką. Głębokość wnęki wynosi 3-8 cm.
Zagłębienie pokolcowe (recessus retrocecalis) jest niestabilne, powstaje w wyniku fałdów podczas przejścia otrzewnej ściennej do trzewnej i znajduje się za jelitem ślepym. Głębokość zagłębienia wynosi od 1 do 11 cm, w zależności od długości jelita ślepego.
Zagłębienie międzyesigmoidalne (recessus intersigmoideus) znajduje się w krezce esicy po lewej stronie (ryc. 277, 278).
277. Kieszenie otrzewnej (według E.I. Zajcewa). 1 - zgięcie dwunastnicy.
278. Kieszenie krezki esicy (wg E.I. Zajcewa).
Dolne piętro jamy otrzewnej zlokalizowane jest w miednicy małej, gdzie tworzą się fałdy i zagłębienia otrzewnej. Otrzewna trzewna pokrywająca esicę okrężnicę biegnie do odbytnicy i obejmuje jej górną część dootrzewnowo, środkową część mezootrzewnową, a następnie u kobiet rozprzestrzenia się do tylnego sklepienia pochwy i tylnej ściany macicy. U mężczyzn otrzewna przechodzi od odbytnicy do pęcherzyków nasiennych i tylnej ściany pęcherza moczowego. Zatem dolna część odbytnicy o długości 6-8 cm leży poza workiem otrzewnej.
U mężczyzn pomiędzy odbytnicą a pęcherzem tworzy się głęboka jama (excavatio rectovesicalis) (ryc. 279). U kobiet, w związku z tym, że macica wraz z jajowodami jest zaklinowana pomiędzy tymi narządami, powstają dwa zagłębienia: odbytniczo-maciczne (excavatio rectuterina) - głębsze, ograniczone po bokach fałdem odbytniczo-macicznym (plica rectuterina). i pęcherzowo-maciczny (excavatio vesicouterina), znajdujący się pomiędzy pęcherzem a macicą (ryc. 280). Otrzewna przedniej i tylnej powierzchni ścian macicy po jej bokach jest połączona z szerokimi więzadłami macicy (ligg. lata uteri), które na bocznej powierzchni miednicy małej przechodzą do otrzewnej ściennej. Na górnej krawędzi każdego szerokiego więzadła macicy znajduje się jajowód; jajnik jest do niego przymocowany, a między jego warstwami przechodzi więzadło okrągłe macicy.
279. Zależność otrzewnej miednicy od przekroju strzałkowego u mężczyzny (schemat).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - odbytnica; 3 - pęcherz moczowy; 4 - prostata; 5 - m. zwieracz odbytu zewnętrzny; 6 - cewka moczowa.
280. Zależność otrzewnej miednicy od przekroju strzałkowego u kobiety (schemat).
1 - otrzewna ciemieniowa; 2 - odbytnica; 3 - macica; 4 - wycięcie odbytnicy; 5 - pęcherz moczowy; 6 - pochwa; 7 - cewka moczowa; 8 - wykop pęcherzykowy; 9 - jajowod maciczny; 10 - jajnik; 11 - lig. suspensorium jajników.
Otrzewna bocznych ścian miednicy jest bezpośrednio połączona z otrzewną ścian tylnych i przednich. W okolicy pachwiny otrzewna pokrywa szereg formacji, tworząc fałdy i doły. W linii środkowej przedniej ściany otrzewnej znajduje się środkowy fałd pępkowy (plica umbilicalis mediana), pokrywający więzadło pęcherza moczowego o tej samej nazwie. Po bokach pęcherza znajdują się tętnice pępkowe (tzw. umbilicales), przykryte przyśrodkowymi fałdami pępowinowymi (plicae umbilicales mediales). Pomiędzy fałdami środkowymi i przyśrodkowymi znajdują się doły nadpęcherzowe (fossae supravesicales), które są lepiej widoczne po opróżnieniu pęcherza. 1 cm bocznie od plica umbilicalis medialis znajduje się boczny fałd pępkowy (plica umbilicalis lateralis), który powstał w wyniku przejścia a. I. w. nadbrzusze dolne. Z boku plica umbilicalis lateralis tworzy się boczny dół pachwinowy (fossa inguinalis lateralis), który odpowiada wewnętrznemu otworowi kanału pachwinowego. Otrzewna pomiędzy plica umbilicalis medialis i plica umbilicalis lateralis pokrywa przyśrodkowy dół pachwinowy (fossa inguinalis medialis).
Jama brzuszna lub jama brzuszna, kawitybrzuch- największa jama w ludzkim ciele. Znajduje się pomiędzy przeponą u góry, przednio-bocznymi mięśniami brzucha z przodu i po bokach oraz kręgosłupem lędźwiowym z sąsiadującymi mięśniami z tyłu. Poniżej jama brzuszna przechodzi w jamę miednicy, której dno tworzy przepona miednicy. Cała ta przestrzeń jest ograniczona powięzią wewnątrzbrzuszną. powięź endobdominalis
Otrzewna, otrzewna, to zamknięty woreczek surowiczy (tylko u kobiet komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym poprzez otwory jajowodów), wyściełający ściany i narządy jamy brzusznej, składający się z dwóch warstw: trzewnej i ciemieniowej, otrzewna wnętrzności i.t ciemieniowy . Pomiędzy nimi znajduje się wąska przestrzeń - jama otrzewna, kawity otrzewna , zawierający płyn surowiczy, który jest wytwarzany przez warstwę trzewną i wchłaniany przez warstwę ciemieniową.
Ryż. 1,26. Narządy jamy brzusznej.
1 – sieć większa, sieć większa; 2 – żołądek, komora; 3 – śledziona, zastaw; 4 – otwór sieciowy, otwór epiploicum; 5 – dwunastnica, dwunastnica; 6 – wątroba, hepar; 7 – pęcherzyk żółciowy, pęcherzyk żółciowy.
Liść ciemieniowy wyścieła wewnętrzną powierzchnię ściany brzucha, przylegając do, powięź endobdominalis , część ściany jamy brzusznej.
Na tylnej ścianie jamy brzusznej, pomiędzy otrzewną a powięzią brzuszną, znajduje się tkanka tłuszczowa i znajdujące się w niej narządy: nerki, nadnercza, trzustka, naczynia krwionośne itp. Przestrzeń ta nazywa się przestrzenią zaotrzewnową, przestrzeń zaotrzewnowa . Ten sam rodzaj przestrzeni znajduje się przed pęcherzem – przedotrzewnowa, sp . przedotrzewnowy .
Liść trzewny Otrzewna pokrywa narządy jamy brzusznej. Istnieje kilka opcji związku narządów z otrzewną:
– dootrzewnowo– pokryty ze wszystkich stron, zwykle ma krezkę;
– śródotrzewnowy– jedna strona narządu jest zrośnięta ze ścianą jamy brzusznej i nie jest pokryta otrzewną;
– pozaotrzewnowe– jedna strona narządu pokryta jest trzewnym płatem otrzewnej;
– zaotrzewnowa– narząd znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej lub przedotrzewnowej i tylko z jednej strony jest pokryty płatem ciemieniowym otrzewnej.
Przechodząc od ściany brzucha do narządów wewnętrznych, otrzewna tworzy więzadła, lig . falciforme zapalenie wątroby lub krezka, krezka , ja O okrężnica .
Ryż. 1,27.Przekrój tułowia w płaszczyźnie strzałkowej, stosuneknarządów wewnętrznych do otrzewnej (schemat).
1 – wątroba, hepar; 2 – więzadło wątrobowo-żołądkowe, lig. hepatogastrojcum;3 – kaletka sieciowa, bursa omentalis; 4 – trzustka, trzustka; 5 – dwunastnica, dwunastnica; 6 – krezka, krezka; 7 – odbytnica, odbytnica; 8 – pęcherz moczowy, pęcherz moczowy; 9 – jelito czcze, jelito czcze; 10 – okrężnica poprzeczna, okrężnica poprzeczna; 11 – sieć większa, sieć większa; 12 – krezka okrężnicy poprzecznej, mezokolon poprzeczny; 13 – żołądek, komora.
Przebieg otrzewnej
Przebieg otrzewnej na piętrze: przechodząc od przedniej ściany brzucha do dolnej powierzchni przepony, warstwa trzewna otrzewnej tworzy więzadło sierpowate, lig . twarzowa mi . Zejście do przeponowej powierzchni wątroby - więzadło wieńcowe , lig . koronarium , który tworzy więzadła trójkątne na krawędziach, lig . trójkątny prawidłowa i.t sinistrum . Po zaokrągleniu przedniej (dolnej) i tylnej krawędzi otrzewna trzewna zbliża się do bram wątroby, a stamtąd schodzi dwoma arkuszami do mniejszej krzywizny żołądka i dwunastnicy, tworząc wątrobę, lig . wątrobowo-żołądkowy , I wątrobowo-dwunastniczy, lig . wątrobowo-dwunastniczy więzadła, razem tworzą sieć mniejszą, siećminus jak również więzadło wątrobowo-nerkowe, lig . wątrobowo-nerkowy mi. Po pokryciu przedniej i tylnej ściany żołądka, otrzewna schodzi w dół od krzywizny większej, tworząc sieć większą, sieć majus .
Przebieg otrzewnej na dolnym piętrze: idzie w kierunku poprzecznym. Od pępka wzdłuż przedniej ściany brzucha (warstwa ciemieniowa) biegnie w prawo i w lewo, przechodzi do bocznej ściany brzucha, gdzie przechodzi do warstwy trzewnej otrzewnej, która po prawej stronie pokrywa kątnicę wszystkie strony, kątnica i wyrostek robakowaty, załącznik robakokształtne tworząc krezkę, mezowyrostek , i idzie do okrężnica wznosi się zakrywając ją z trzech stron z przodu i po bokach, następnie przykrywa dolną część nerki prawej (liść ciemieniowy), M . psoas główny , moczowód i u nasady krezki jelita cienkiego, źródło krezkowe Po zapewnieniu jelita cienkiego całkowitego pokrycia surowiczego, otrzewna przechodzi do lewej warstwy ciemieniowej, która pokrywa tylną ścianę brzucha, dolną część lewej nerki, moczowód i przechodzi do warstwy trzewnej, pokrywającej z trzech stron okrężnica zstępuje . Następnie warstwa ciemieniowa otrzewnej przechodzi wzdłuż bocznej ściany brzucha, przechodzi do przedniej ściany po lewej stronie i spotyka się z warstwą przeciwnej strony w okolicy pępka.
Przebieg otrzewnej w miednicy: z pępka warstwa ciemieniowa otrzewnej wzdłuż przedniej ściany brzucha schodzi do jamy miednicy i pokrywa tutaj ściany, a warstwa trzewna pokrywa narządy. Esicy i górna część odbytnicy są ze wszystkich stron pokryte otrzewną i mają krezkę (umieszczoną wewnątrzotrzewnowo).
Środkowa część odbytnicy pokryta jest otrzewną mezootrzewnowo, natomiast dolna część nie jest nią pokryta (pozaotrzewnowo).
U mężczyzn warstwa ciemieniowa przedniej ściany przechodzi do pęcherza moczowego i przechodzi do trzewnej, a następnie przechodzi do odbytnicy, tworząc wykopaliska Odnośnie Z tovesicalis , zapadlisko pęcherzowo-odbytnicze → a następnie staje się warstwą ciemieniową pokrywającą tylną ścianę miednicy.
U kobiet przebieg otrzewnej w miednicy jest inny ze względu na fakt, że pomiędzy pęcherzem a odbytnicą znajduje się macica, która również jest pokryta otrzewną. W rezultacie kobiety mają dwie kieszenie brzuszne w jamie miednicy: wykopaliska odbytnicy I wykopaliska pęcherzowo-uterina .
Duża pieczęć, sieć majus , pochodzi z tylnej krezki żołądka. Składa się z 4 liści zrośniętych w płytki (dwa liście schodzą do linii granicznej, tworząc przednią płytkę, następnie wywijają się i unoszą, tworząc tylną płytkę). Sieć większa, zaczynając od krzywizny większej żołądka, zwisa niczym fartuch, zakrywając pętle jelita cienkiego (zrośniętego z okrężnicą poprzeczną i jej krezką). W sieci większej wyróżnia się więzadła żołądka utworzone przez nią z narządami: lig . gastrocolicum ; lig . gastrolennale ; lig . żołądkowo-przeponowy .
W grubości sieci znajdują się węzły chłonne, nie limfatyczne mentale . Swoją nazwę zawdzięcza obecności w nim tłuszczu.
Jama otrzewna jest tradycyjnie podzielona na 2 piętra:
2. Więzadło przeponowo-przełykowe - pomiędzy przeponą, przełykiem i sercową częścią żołądka; zawiera gałąź lewej tętnicy żołądkowej.
3. Więzadło żołądkowo-przeponowe powstaje w wyniku przejścia otrzewnej ściennej od przepony do przedniej ściany dna oka i częściowo sercowej części żołądka.
4. Więzadło żołądkowo-śledzionowe - pomiędzy śledzioną a krzywizną większą żołądka; zawiera krótkie tętnice i żyły żołądka.
5. Więzadło żołądkowo-okrężnicze - pomiędzy krzywizną większą żołądka a okrężnicą poprzeczną; zawiera prawą i lewą tętnicę żołądkowo-nadgarstkową.
6. Więzadło żołądkowo-trzustkowe powstaje, gdy otrzewna przechodzi od górnej krawędzi trzustki do tylnej ściany ciała, wpustu i dna żołądka; zawiera lewą tętnicę żołądkową.
Dopływ krwi do żołądka zapewnia celiakia.
1. Lewa tętnica żołądkowa jest podzielona na gałęzie wstępujące przełyku i gałęzie zstępujące, które przechodząc wzdłuż mniejszej krzywizny żołądka od lewej do prawej, wydzielają gałęzie przednie i tylne.
2. Prawa tętnica żołądkowa zaczyna się od własnej tętnicy wątrobowej. Jako część więzadła wątrobowo-dwunastniczego tętnica dociera do części odźwiernikowej żołądka i pomiędzy liśćmi sieci mniejszej wzdłuż krzywizny mniejszej kieruje się w lewo w stronę lewej tętnicy żołądkowej, tworząc łuk tętniczy krzywizny mniejszej żołądka .
3. Tętnica żołądkowo-okrężnicza lewa jest odgałęzieniem tętnicy śledzionowej i znajduje się pomiędzy warstwami więzadeł żołądkowo-śledzionowych i żołądkowo-okrężniczych wzdłuż krzywizny większej żołądka.
4. Prawa tętnica żołądkowo-nadwunastnicza zaczyna się od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i biegnie od prawej do lewej wzdłuż krzywizny większej żołądka w kierunku lewej tętnicy żołądkowo-nadgarstkowej, tworząc drugi łuk tętniczy wzdłuż krzywizny większej żołądka.
5. Tętnice żołądkowe krótkie w liczbie 2–7 gałęzi odchodzą od tętnicy śledzionowej i przechodząc przez więzadło żołądkowo-śledzionowe, dochodzą do dna wzdłuż krzywizny większej żołądka.
Żyły żołądka towarzyszą tętnicom o tej samej nazwie i wpływają do żyły wrotnej lub do jednego z jej korzeni.
Drenaż limfatyczny. Odprowadzające naczynia limfatyczne żołądka uchodzą do węzłów chłonnych pierwszego rzędu zlokalizowanych w sieci mniejszej, położonych wzdłuż krzywizny większej, przy wnęce śledziony, wzdłuż ogona i trzonu trzustki, do chłonki pododźwiernikowej i krezkowej górnej węzły. Naczynia drenażowe ze wszystkich wymienionych węzłów chłonnych I rzędu kierowane są do węzłów chłonnych II rzędu, które zlokalizowane są w pobliżu pnia trzewnego. Z nich limfa wpływa do węzłów chłonnych lędźwiowych.
Unerwienie żołądka zapewniają współczulna i przywspółczulna część autonomicznego układu nerwowego. Główne włókna nerwu współczulnego kierowane są do żołądka ze splotu trzewnego, wchodzą i rozprzestrzeniają się w narządzie wzdłuż naczyń zewnątrz- i wewnątrznarządowych. Przywspółczulne włókna nerwowe prowadzące do żołądka pochodzą z prawego i lewego nerwu błędnego, które tworzą przedni i tylny pnie błędne poniżej przepony.
Anatomia topograficzna dwunastnicy
Dwunastnica ma cztery części:
1. góra
2. malejąco
3. poziome
4. rosnąco.
1. Górna część (opuszka) dwunastnicy znajduje się pomiędzy odźwiernikiem żołądka a górnym zgięciem dwunastnicy.
Stosunek do otrzewnej: w części początkowej pokryty dootrzewnowo, w części środkowej mezootrzewnowo.
Szkieletotopia - L1-L3
Syntopia: pęcherzyk żółciowy powyżej, głowa trzustki poniżej, otwór żołądka z przodu.
2. Zstępująca część dwunastnicy tworzy mniej lub bardziej wyraźne zagięcie w prawo i biegnie od górnego do dolnego zakrętu. Do tej części uchodzą przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy na brodawce większej dwunastnicy. Nieco powyżej może być zmienny mały brodawka dwunastnicza, w którym otwiera się przewód dodatkowy trzustki.
Stosunek do otrzewnej: położony zaotrzewnowo.
Szkieletotopia – L1-L3.
Syntopia: lewa głowa trzustki, tył i prawo prawa nerka, prawa żyła nerkowa, żyła główna dolna i moczowód, przed krezką okrężnicy poprzecznej i pętlami jelita cienkiego.
3. Pozioma część dwunastnicy biegnie od dolnego zakrętu do przecięcia z górnym naczynia krezkowe.
Stosunek do otrzewnej: położony zaotrzewnowo. Szkieletotopia – L3.
Syntopia: nad głową trzustki, za żyłą główną dolną i aortą brzuszną, przed i poniżej pętli jelita cienkiego.
4. Wznosząca się część dwunastnicy biegnie od skrzyżowania z naczyniami krezkowymi górnymi w lewo i aż do zgięcia dwunastniczo-jelitowego i jest unieruchomiona przez więzadło zawieszające dwunastnicy.
Stosunek do otrzewnej: położony mezootrzewnowo.
Szkieletotopia – L3-L2.
Syntopia: nad dolną powierzchnią trzonu trzustki, za żyłą główną dolną i aortą brzuszną, przed i poniżej pętli jelita cienkiego.
Więzadła dwunastnicze
Więzadło wątrobowo-dwunastnicze znajduje się pomiędzy wrotą wątroby a początkowym odcinkiem dwunastnicy i zawiera własną tętnicę wątrobową, zlokalizowaną w więzadle po lewej stronie, przewód żółciowy wspólny położony po prawej stronie, a pomiędzy nimi i za nimi – żyłę wrotną.
Więzadło dwunastniczo-nerkowe w postaci fałdu otrzewnej rozciąga się pomiędzy zewnętrzną krawędzią zstępującej części jelita a prawą nerką.
Dopływ krwi
Dopływ krwi zapewnia układ pnia trzewnego i tętnica krezkowa górna.
Z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej odchodzą tętnice trzustkowo-dwunastnicze tylne i przednie górne.
Tętnice trzustkowo-dwunastnicze tylne i przednie dolne odchodzą od tętnicy krezkowej górnej, idą w stronę dwóch górnych i łączą się z nimi.
Żyły dwunastnicy podążają za tętnicami o tej samej nazwie i odprowadzają krew do układu żył wrotnych.
Drenaż limfatyczny
Drenażujące naczynia limfatyczne uchodzą do węzłów chłonnych pierwszego rzędu, którymi są górne i dolne węzły trzustkowo-dwunastnicze.
Unerwienie
Dwunastnica jest unerwiona przez sploty nerwu trzewnego, krezkowego górnego, wątrobowego i trzustkowego oraz przez gałęzie obu nerwów błędnych.
Szew jelitowy
Szew jelitowy to zbiorowa koncepcja, która łączy wszystkie rodzaje szwów zakładanych na narządy puste (przełyk, żołądek, jelito cienkie i grube).
Podstawowe wymagania dotyczące szwu jelitowego:
1. Szczelność - osiągana poprzez kontakt błon surowiczych powierzchni szytych. Hemostatyczność - osiąga się poprzez uchwycenie podwarstwy, żylistej podstawy pustego narządu w szwie (szew musi zapewniać hemostazę, ale bez istotnego zakłócania dopływu krwi do ściany narządu wzdłuż linii szwu).
2. Adaptacyjność – szew należy wykonać z uwzględnieniem budowy osłonowej ścian przewodu pokarmowego w celu optymalnego porównania tych samych błon rurki jelitowej ze sobą.
3. Wytrzymałość – osiągana poprzez wciągnięcie w szew znajdujący się pod spodem. warstwa śluzowa, w której znajduje się duża liczba elastycznych włókien.
4. Aseptyka (czystość, brak infekcji) - wymóg ten jest spełniony, jeśli błona śluzowa narządu nie zostanie uchwycona szwem (zastosowanie „czystych” szwów jednorzędowych lub zanurzenie szwów przelotowych (zakażonych) „czystym” „szew surowiczo-mięśniowy”).
W ścianie pustych narządów jamy brzusznej wyróżnia się cztery główne warstwy: błona śluzowa; warstwa podśluzówkowa; warstwa mięśniowa; warstwa surowicza.
Błona surowicza ma wyraźne właściwości plastyczne (powierzchnie błony surowiczej stykające się za pomocą szwów są trwale sklejane po 12–14 godzinach, a po 24–48 godzinach połączone powierzchnie warstwy surowiczej mocno się łączą). Zatem zastosowanie szwów zbliżających do siebie błonę surowiczą zapewnia szczelność szwu jelitowego. Częstotliwość takich szwów powinna wynosić co najmniej 4 oczka na 1 cm długości zszytego obszaru. Warstwa mięśniowa nadaje linii szwu elastyczność i dlatego jego chwyt jest nieodzowną cechą niemal każdego rodzaju szwu jelitowego. Warstwa podśluzówkowa zapewnia wytrzymałość mechaniczną szwu jelitowego, a także dobre unaczynienie obszaru szwu. Dlatego połączenie brzegów jelita zawsze odbywa się poprzez wychwytywanie błony podśluzowej. Błona śluzowa nie ma wytrzymałości mechanicznej. Połączenie brzegów błony śluzowej zapewnia dobre dopasowanie brzegów rany i zabezpiecza linię szwu przed przedostaniem się infekcji ze światła narządu.
Klasyfikacja szwów jelitowych
W zależności od metody aplikacji:
1. instrukcja;
2. mechaniczne – nakładane za pomocą specjalnych urządzeń;
3. połączone.
W zależności od tego, które warstwy ściany zostaną uchwycone w szwie:
1. szaro-surowiczy;
2. mięśniowo-mięśniowy;
3. śluzowo-podśluzówkowy;
4. surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy;
5. surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowo-śluzówkowa (przez). Przez szwy są zainfekowane („brudne”).
Szwy, które nie przechodzą przez błonę śluzową, nazywane są niezainfekowanymi („czystymi”).
W zależności od rzędu szwów jelitowych
1. szwy jednorzędowe (Bira-Pirogova, Mateshuka) - nić przechodzi przez krawędzie błony surowiczej, mięśniowej i podśluzowej (bez chwytania błony śluzowej), co zapewnia dobre dopasowanie krawędzi i niezawodne zanurzenie w świetle błona śluzowa jelit bez dodatkowego urazu;
2. szwy dwurzędowe (Alberta) – jako pierwszy rząd stosuje się szew przelotowy, na który (w drugim rzędzie) nakłada się szew seromśniowy;
3. szwy trzyrzędowe – jako pierwszy rząd stosuje się szew przelotowy, na który w drugim i trzecim rzędzie zakłada się szwy surowiczo-mięśniowe (zwykle stosowane przy aplikacji na okrężnicę).
W zależności od właściwości szwów przechodzących przez ścianę krawędzi rany:
1. szwy krawędziowe;
2. wkręcane szwy;
3. wywijanie szwów;
4. połączone odwrócone szwy.
Według metody aplikacji
1. węzeł
2. ciągły.
Operacje żołądka
Interwencje chirurgiczne wykonywane na brzuchu dzielą się na paliatywne i radykalne. Do operacji paliatywnych zalicza się: zszycie perforowanego wrzodu żołądka, gastrostomię i zespolenie żołądkowo-jelitowe. Radykalne operacje żołądka polegają na usunięciu jego części (resekcja) lub całego żołądka (gastrektomia).
2. u osób z krótką historią wrzodów;
4. jeżeli od perforacji minęło więcej niż 6 godzin;
5. z niewystarczającym doświadczeniem chirurga.
Podczas zszywania otworu perforacyjnego należy przestrzegać następujących zasad:
1. ubytek ściany żołądka lub dwunastnicy zszywa się zwykle dwoma rzędami szwów surowiczo-mięśniowych Lamberta;
2. linia szwów powinna być skierowana prostopadle do osi podłużnej narządu (aby uniknąć zwężenia światła żołądka lub dwunastnicy); Zaleca się dodatkowo perytonizować linię szwu płatem sieci większej.
Radykalna operacja żołądka
Radykalne operacje obejmują resekcję żołądka i resekcję żołądka. Głównymi wskazaniami do wykonania tych zabiegów są: powikłania wrzodów żołądka i dwunastnicy, łagodne i złośliwe nowotwory żołądka.
Klasyfikacja
W zależności od lokalizacji usuwanej części narządu:
1. resekcje proksymalne (usuwa się część sercową i część trzonu żołądka);
2. resekcje dystalne (usuwa się antrum i część trzonu żołądka).
W zależności od objętości usuwanej części żołądka:
1. ekonomiczne – wycięcie 1/3–1/2 żołądka;
2. rozległy – resekcja 2/3 żołądka;
3. suma częściowa - resekcja 4/5 żołądka.
W zależności od kształtu usuwanej części żołądka:
1. klinowy;
2. schodkowy;
3. okrągły.
Etapy resekcji żołądka
1. Mobilizacja (szkieletyzacja) usuniętej części żołądka - przecięcie naczyń żołądkowych wzdłuż mniejszej i większej krzywizny pomiędzy podwiązaniami na całym obszarze resekcji. W zależności od charakteru patologii (wrzód lub rak) określa się objętość usuniętej części żołądka.
2. Resekcja – usuwa się część żołądka przeznaczoną do resekcji.
3. Przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego (zespół żołądkowo-jelitowy lub zespolenie żołądkowo-jelitowe).
Pod tym względem istnieją dwa główne rodzaje operacji:
1. Operacja metodą Billroth-1 – wykonanie zespolenia „koniec do końca” pomiędzy kikutem żołądka a kikutem dwunastnicy.
2. Operacja metodą Billrotha-2 – wykonanie zespolenia „bok do boku” kikuta żołądka z pętlą jelita czczego, zamknięcie kikuta dwunastnicy (niestosowane w wersji klasycznej).
Operacja metodą Billroth-1 ma istotną zaletę w porównaniu z metodą Billroth-2: jest fizjologiczna, ponieważ Naturalne przejście pokarmu z żołądka do dwunastnicy nie zostaje zakłócone, czyli ta ostatnia nie jest wyłączona z trawienia.
Operację Billroth-1 można jednak zakończyć jedynie „małą” resekcją żołądka: 1/3 lub resekcją antrum. We wszystkich pozostałych przypadkach ze względu na cechy anatomiczne (położenie zaotrzewnowe większości dwunastnicy i umocowanie kikuta żołądka do przełyku) wykonanie zespolenia żołądkowo-dwunastniczego jest bardzo trudne (istnieje duże prawdopodobieństwo rozbieżności szwów na skutek napięcia). .
Obecnie do resekcji co najmniej 2/3 żołądka stosuje się operację Billroth-2 w modyfikacji Hofmeistera-Finsterera. Istota tej modyfikacji jest następująca:
1. kikut żołądka łączy się z jelitem czczym za pomocą zespolenia koniec do boku;
2. szerokość zespolenia wynosi 1/3 światła kikuta żołądka;
3. zespolenie mocuje się w „oknie” krezki poprzecznej okrężnicy;
4. Pętlę doprowadzającą jelita czczego przyszywa się dwoma lub trzema szwami przerywanymi do kikuta żołądka, aby zapobiec cofaniu się do niego mas pokarmowych.
Najważniejszą wadą wszystkich modyfikacji działania Billroth-2 jest wykluczenie dwunastnicy z trawienia.
U 5–20% pacjentów po resekcji żołądka rozwijają się choroby „operowanego żołądka”: zespół wysypowy, zespół pętli doprowadzającej (cofanie się mas pokarmowych do pętli doprowadzającej jelita cienkiego), wrzody trawienne, rak kikuta żołądka itp. Często tacy pacjenci muszą wielokrotnie poddawać się operacjom - w celu wykonania operacji rekonstrukcyjnej, która ma dwa cele: usunięcie ogniska patologicznego (wrzód, guz) i włączenie dwunastnicy do trawienia.
W przypadku zaawansowanego raka żołądka wykonuje się gastrektomię – usunięcie całego żołądka. Zwykle usuwa się go wraz z siecią większą i mniejszą, śledzioną, ogonem trzustki i regionalnymi węzłami chłonnymi. Po usunięciu całego żołądka ciągłość przewodu pokarmowego przywracana jest poprzez plastykę żołądka. Chirurgię plastyczną tego narządu wykonuje się z wykorzystaniem pętli jelita czczego, odcinka okrężnicy poprzecznej lub innej części okrężnicy. Wstawka jelita cienkiego lub grubego łączy się z przełykiem i dwunastnicą, przywracając w ten sposób naturalny przepływ pokarmu.
Wagotomia
Wagotomia – wycięcie nerwu błędnego.
Wskazania: skomplikowane formy wrzód trawienny dwunastnica i odźwiernik żołądka, któremu towarzyszy penetracja i perforacja.
Klasyfikacja
1. Wagotomia tułowia - przecięcie pni nerwów błędnych przed początkiem nerwów wątrobowych i trzewnych. Prowadzi do przywspółczulnego odnerwienia wątroby, pęcherzyka żółciowego, dwunastnicy, jelita cienkiego i trzustki, a także gastrostazy (wykonywany w połączeniu z plastyką odźwierników lub innymi operacjami drenażowymi)
* nadprzeponowy;
* podprzeponowy.
2. Selektywna wagotomia- polega na przejściu pni nerwów błędnych prowadzących do całego żołądka, po oddzieleniu gałęzi nerwu wątrobowego i trzewnego.
3. Selektywna wagotomia proksymalna - przecina się gałęzie nerwu błędnego prowadzące tylko do trzonu i dna żołądka. Gałęzie nerwu błędnego unerwiające jamę żołądka i odźwiernik (gałąź Późniejszego) nie krzyżują się. Gałąź latergera uważana jest za czysto motoryczną, która reguluje ruchliwość zwieracza odźwiernika żołądka.
Operacje drenażowe na żołądku
7. większa średnica.
Kątnica
Holotopia: prawy dół biodrowy. Stosunek do otrzewnej: pokryty otrzewną ze wszystkich stron, jednakże występuje położenie śródotrzewnowe narządu.
Syntopia: z przodu - przednio-boczna ściana brzucha, po prawej - prawy kanał boczny, po lewej - pętle jelita krętego, z tyłu - prawy moczowód, mięsień biodrowo-lędźwiowy.
Odcinek krętniczo-kątniczy – jest miejscem przejścia jelita cienkiego do jelita grubego, obejmuje jelito ślepe z wyrostkiem robaczkowym i połączenie krętniczo-kątnicze z zastawką Baugina. Zapewnia izolację jelita cienkiego i grubego.
Załącznik
Warianty położenia peryferyjnej części procesu
1. zstępujący – wierzchołek wyrostka skierowany jest w dół i w lewo, dochodzi do linii granicznej, a czasem schodzi do miednicy (najczęstsza opcja);
2. przyśrodkowy – wzdłuż końcowego odcinka jelita krętego;
3. boczny – w prawym kanale bocznym;
4. wstępująco – wzdłuż przedniej ściany jelita ślepego;
5. zaotrzewnowa i zaotrzewnowa - w tkance zaotrzewnowej.
W zależności od położenia wyrostek może przylegać do prawej nerki, prawego moczowodu, pęcherza moczowego i odbytnicy. U kobiet może dotrzeć do prawego jajnika, prawej jajowodu i macicy.
Rzut podstawy procesu
1. Punkt McBurneya - granica zewnętrznej i środkowej jednej trzeciej linii spinoumbilicalis po prawej stronie;
2. Punkt Lanza – granica pomiędzy prawą zewnętrzną i środkową trzecią częścią linea bispinalis.
Rosnąca okrężnica
Okrężnica wstępująca rozciąga się w górę od kąta krętniczo-kątniczego do prawego zagięcia okrężnicy.
Holotopia: prawy obszar boczny.
Stosunek do otrzewnej: pokryty mezootrzewnowo (tylna ściana pozbawiona otrzewnej pokryta jest powięzią retrokoliczną). Syntopia: po prawej stronie - prawy kanał boczny, po lewej - prawa zatoka krezkowa, z tyłu - mięsień biodrowo-lędźwiowy, mięsień czworoboczny lędźwi, tkanki okołookrężnicze i zaotrzewnowe, dolna część prawej nerki, prawy moczowód.
Prawy zakręt okrężnicy położony jest w prawym podżebrzu, styka się z dolną powierzchnią prawego płata wątroby, dnem pęcherzyka żółciowego, za otrzewną – z dolnym biegunem prawej nerki; umiejscowiony śródotrzewnowo lub mezootrzewnowo.
Okrężnica poprzeczna
Okrężnica poprzeczna rozciąga się poprzecznie pomiędzy prawym i lewym zagięciem okrężnicy.
Holotopia: okolica pępkowa.
Stosunek do otrzewnej: umiejscowiony dootrzewnowo.
1. Hemikolektomia prawa – usunięcie całej prawej połowy okrężnicy, w tym 10–15 cm końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy, okrężnicy wstępującej, prawego zgięcia i prawej 1/3 okrężnicy poprzecznej, a następnie koniec do boku lub zespolenia ileo-poprzecznego bok do boku.
Nałożenie nienaturalnego odbytu polega na utworzeniu w okrężnicy otworu, przez który cała treść jelitowa zostaje wydalona na zewnątrz, bez przedostawania się do leżących poniżej odcinków jelita.
Wskazania: nowotwory, rany, bliznowate zwężenie odbytnicy, amputacja odbytnicy.
Klasyfikacja: tymczasowa i stała, jednolufowa (operacja Hartmanna) i dwulufowa (operacja Maidla).
Technika stosowania nienaturalnego odbytu z pojedynczą lufą:
1. warstwowe otwieranie jamy brzusznej skośnym nacięciem zmiennym w okolicy lewej pachwiny;
2. przekłuć krezkę jelitową w strefie beznaczyniowej i wprowadzić przez okienko gumową rurkę;
3. zszycie pętli doprowadzającej i odprowadzającej pod rurką za pomocą 3–4 przerywanych szwów mięśniowo-mięśniowych (utworzenie „ostrogi”);
4. przyszycie otrzewnej ściennej do brzegów nacięcia skóry;
5. przyszycie „dwulufy” wyjętej z jamy brzusznej szwami surowiczo-mięśniowymi na całym obwodzie do otrzewnej ciemieniowej;
6. poprzeczne rozwarstwienie przedniej ściany zszytej okrężnicy (powstała „ostroga” wystaje ku górze i eliminuje możliwość przedostania się kału do pętli wylotowej.
Cechy jelita czczego i krętego u noworodków i dzieci
Początkowy odcinek jelita cienkiego, a także jego końcowy odcinek, są u dzieci położone znacznie wyżej niż u dorosłych: odcinek początkowy leży na poziomie XII kręgu piersiowego, a końcowy na poziomie IV kręgu lędźwiowego . Wraz z wiekiem odcinki te stopniowo się obniżają, a w wieku 12–14 lat zgięcie dwunastniczo-jelitowe znajduje się na poziomie drugiego kręgu lędźwiowego, a kąt krętniczo-kątniczy znajduje się w prawej okolicy biodrowej.
Pętle jelita cienkiego u dzieci w pierwszym roku życia pokryte są w górnej części wątrobą, a na pozostałej długości przylegają bezpośrednio do przedniej ściany jamy brzusznej. Wraz z rozwojem sieci większej powierzchnia kontaktu jelita cienkiego z przednią ścianą brzucha stopniowo się zmniejsza. W wieku 6–7 lat sieć całkowicie pokrywa pętle jelitowe z przodu. Względna długość jelita cienkiego u dzieci poniżej 3 roku życia jest większa niż u dorosłych.
Wady rozwojowe
Wady rozwojowe jelita czczego i krętego
1. Uchyłek Meckela.
2. Atrezje - mogą być pojedyncze lub mnogie, połączone z różnymi anomaliami w rozwoju krezki (wady krezki) i naczyń krwionośnych oraz mieć różną lokalizację.
3. Zwężenie - związane z tworzeniem się błon śluzowych, a czasami z innych warstw ściany jelita z mniejszą lub większą liczbą otworów.
4. Powielenie jelita cienkiego - w postaci grubościennych tworów torbielowatych lub wydłużonych dodatkowych odcinków jelita w postaci rogu lub pistoletu dwulufowego (zlokalizowanego na krawędzi krezkowej lub ścianie bocznej).
Podstawa wyrostka robaczkowego u dzieci ma kształt lejka, a granica między nim a jelitem ślepym jest wygładzona. Otwór prowadzący do wyrostka robaczkowego otwiera się i dopiero pod koniec pierwszego roku życia tworzy się zwieracz.
Okrężnica poprzeczna u noworodków ma dodatkowe zagięcia, krezka jest ruchoma, długość wynosi 1,5–2 cm, następnie krezka stopniowo pogrubia, wydłuża się i po 1,5 roku osiąga 5–8 cm.
Wady rozwojowe jelita grubego
1. Megacolon (choroba Hirschsprunga) - gwałtowny rozwój całej okrężnicy lub jej poszczególnych odcinków. Włókna mięśniowe, a także warstwa śluzowa rozszerzonej części jelita są ostro pogrubione. Obecnie uważa się, że główną przyczyną megakolonu jest niedorozwój węzłów splotu Auerbacha. W rezultacie dominuje napięcie splotu nerwu współczulnego, co prowadzi do stanu ciągłego skurczu tej części jelita. Zmiany te są najbardziej widoczne w dystalnej części esicy i odbytnicy. Poszerzenie bliższego odcinka jelita jest wtórne w wyniku ciągłego pokonywania oporu. Istnieją cztery rodzaje megakolonu: gigantyzm, megadolichocolon, mechaniczny megacolon, sama choroba Favali-Hirschsprunga z obecnością strefy spastycznej i rozszerzeniem średnicy części bliższej.
Operacje w chorobie Hirschsprunga przeprowadza się w wieku 2–3 lat metodą brzuszno-kroczową. Zabieg polega na wycięciu całej strefy bezzwojowej i przyległego odcinka poszerzonego jelita na długość 6–12 cm z utworzeniem zespolenia pomiędzy część bliższa wycięte jelito i końcowy odcinek odbytnicy. Jelito grube wprowadzane jest do krocza przez dystalną część odbytnicy lub przez tunel utworzony w tkance zaodbytniczej.
2. Atrezja jelita grubego – objawia się dwiema postaciami: błoniastą (istnieje błona o różnej grubości, która pokrywa całe światło jelita) i workowatą (jeden z odcinków kończy się ślepym workiem, a reszta zachowuje swoje normalne kształt).
3. Zwężenie jelita grubego – zwężenie światła jelita, spowodowane obecnością cienkiej błony lub miejscowym pogrubieniem ściany jelita.
4. Powielanie okrężnicy - formy torbielowate, uchyłkowe i rurkowe (rurkowe).
Wykład nr 8. Anatomia topograficzna i operacje na narządach miąższowych
Anatomia topograficzna wątroby
Holotopia: zlokalizowana głównie w prawym podżebrzu, zajmuje okolicę nadbrzusza i częściowo lewego podżebrza
Brzuch ograniczony z przodu, z boków i z tyłu ścianami brzucha, od góry - przeponą, od dołu przechodzi do jamy miednicy. Ścianę jamy brzusznej wyściela powięź wewnątrzbrzuszna. Jama brzuszna dzieli się na jamę brzuszną ograniczoną otrzewną i przestrzeń zaotrzewnową. W jamie brzusznej znajdują się dwa piętra: górne i dolne. Granicę między nimi stanowi krezka okrężnicy poprzecznej (TC).
Ściana brzucha jest podzielona na dwie części: przednią (brzuszną) i tylną, czyli okolicę lędźwiową. Granice między nimi to prawa i lewa tylna linia pachowa.
Podczas diagnozowania chorób narządów jamy brzusznej w celu określenia lokalizacji proces patologiczny lekarz musi sobie w myślach wyobrazić przestrzenne relacje narządów między sobą i ich rzuty na ścianę jamy brzusznej. W praktyce klinicznej brzuch dzieli się na obszary utworzone poprzez narysowanie dwóch konwencjonalnych linii poziomych i dwóch pionowych. Górna linia pozioma łączy najniższe punkty żeber X, dolna linia pozioma przebiega przez najwyższe punkty grzebienia biodrowego. W ten sposób wyróżnia się trzy regiony: górny - nadbrzusza (regio epigastrium), środkowy - celiakia (regio mesogastrium) i dolny - podbrzuszny (regio hipogastrium).
Linie narysowane wzdłuż zewnętrznych krawędzi mięśnia prostego brzucha dzielą każdy z tych obszarów na trzy kolejne obszary.
Żołądek, sieć mniejsza, część dwunastnicy (DU) i trzustka, lewy płat wątroby i część prawego płata wątroby oraz pęcherzyk żółciowy (GB) są rzutowane do właściwego obszaru nadbrzusza; aorta, tętnica trzewna z odchodzącymi od niej tętnicami, żyła wrotna (PV), żyła główna dolna (IVC). Prawy płat wątroby, pęcherzyk żółciowy, część dwunastnicy, zgięcie wątrobowe pęcherza i górna część prawej nerki rzutowane są na prawe podżebrze.
Część żołądka, śledziona, ogon trzustki, zagięcie śledzionowe płuc i przednia część lewej nerki są rzutowane na lewy obszar podżebrza.
Pętle jelita cienkiego (SI), sieć większa, poprzeczna OC, aorta, tętnica krezkowa górna z jej odgałęzieniami i IVC są rzutowane na okolicę pępkową. NA górna część W tym obszarze znajduje się trzustka i większa krzywizna żołądka.
Wstępujący TC, część pętli TC i prawa nerka z moczowodem są rzutowane na prawą część boczną. Zstępujący TC, część pętli TC i lewa nerka z moczowodem są rzutowane na lewą część boczną.
Do obszaru nadłonowego rzutowane są następujące obszary: pętle TC, pęcherz i macica. Kąt ślepy (CC) z wyrostkiem robaczkowym (40), końcowy odcinek jelita krętego, prawy moczowód, prawe przydatki macicy i prawe naczynia biodrowe rzutuje się na prawy obszar biodrowo-pachwinowy.
Esicy, lewy moczowód, lewe przydatki macicy i lewe naczynia biodrowe są rzutowane na lewy obszar biodrowo-pachwinowy.
W zależności od budowy ciała i wieku zmienia się projekcja narządów jamy brzusznej na ściany brzucha.
Jama brzuszna (lub jama brzuszna) jest największą jamą w organizmie człowieka. Zawiera narządy trawienne i moczowe oraz nadnercza. Jama brzuszna jest ograniczona od góry przeponą, poniżej przechodzi do jamy miednicy, z przodu i po bokach jest ograniczona przez mięśnie brzucha, a od tyłu przez mięśnie lędźwiowe i odpowiednią część kręgosłupa. Aorta, żyła główna dolna, sploty nerwowe, naczynia limfatyczne i węzły leżą na tylnej ścianie jamy. Wewnętrzna powierzchnia jamy brzusznej jest wyłożona powięzią zaotrzewnową, tkanką tłuszczową i otrzewną ścienną.
Otrzewna (otrzewna) to surowicza błona wyściełająca jamę brzuszną i pokrywająca znajdujące się w niej narządy wewnętrzne. Otrzewna jest utworzona przez płytkę surowiczą i pokryta jednowarstwowym nabłonkiem płaskim. Otrzewna wyściełająca narządy wewnętrzne nazywana jest trzewną, a otrzewna wyściełająca ściany jamy brzusznej nazywana jest ciemieniową. Łącząc się, otrzewna trzewna i ciemieniowa tworzy ograniczoną zamkniętą jamę otrzewnej. U osoby dorosłej Całkowita powierzchnia Otrzewna trzewna i ciemieniowa ma powierzchnię około 1,7 m2. Jama otrzewna zawiera niewielką ilość płynu surowiczego, który zmniejsza tarcie pomiędzy powierzchniami narządów wewnętrznych pokrytymi otrzewną.
Otrzewna, przechodząc od ścian jamy brzusznej do narządów lub z narządu do narządu, tworzy więzadła, krezki, fałdy i doły. Otrzewna nierównomiernie pokrywa narządy wewnętrzne. Wiele narządów jest pokrytych otrzewną tylko z jednej strony (nerki, nadnercza, trzustka, część dwunastnicy). To ułożenie narządów nazywa się pozaotrzewnowym, a same narządy nazywane są zaotrzewnowym.
Narządy pokryte otrzewną z trzech stron (okrężnica wstępująca, okrężnica zstępująca, środkowa część odbytnicy, pęcherz moczowy) są umiejscowione w mezootrzewnej. Jeśli narządy są pokryte otrzewną ze wszystkich stron, to są one zlokalizowane dootrzewnowo lub dootrzewnowo (żołądek, jelito ślepe i jelito ślepe, wyrostek robaczkowy, okrężnica poprzeczna, esica, górna część odbytnicy, śledziona, wątroba, jajowody i macica).
Jama brzuszna jest tradycyjnie podzielona na trzy piętra: górne, środkowe i dolne. Górna kondygnacja ograniczona jest u góry przeponą; z boku - boczne ściany jamy brzusznej, pokryte otrzewną ścienną; poniżej - okrężnica poprzeczna i jej krezka. Znajdują się tu żołądek, wątroba, śledziona, trzustka i górna część dwunastnicy. Łącząc się z przednią i tylną ścianą brzucha, otrzewna przechodzi do przepony, a następnie do wątroby i tworzy wieńcowe, sierpowate, prawe i lewe więzadło trójkątne wątroby. W porcie hepatis tylna i przednia warstwa otrzewnej są połączone i przechodzą do żołądka i dwunastnicy w postaci więzadeł wątrobowo-żołądkowych i wątrobowo-dwunastniczych. Więzadła te znajdują się pomiędzy wrotą wątroby, mniejszą krzywizną żołądka i górną częścią dwunastnicy i tworzą sieć mniejszą. Ta ostatnia zawiera tętnicę wątrobową, przewód żółciowy wspólny i żyłę wrotną.
Sieć większa to długi fałd otrzewnej, który zwisa przed poprzeczną okrężnicą i tworzy pętle jelita cienkiego niczym fartuch. Składa się z czterech warstw otrzewnej, pomiędzy którymi znajduje się tkanka tłuszczowa.
Środkowe piętro jamy brzusznej jest ograniczone krezką poprzecznej okrężnicy i wejściem do miednicy. Zawiera jelito cienkie i część jelita grubego, a także wiele jam i wgłębień utworzonych przez fałdy otrzewnej i narządów wewnętrznych. Bardziej trwałe są dołki wokół jelita czczego (zachyłki dwunastnicy górny i dolny), końcowej części jelita krętego (zachyłki krętniczo-kątnicze górne i dolne), jelita ślepego (od tyłu - zachyłek jelita ślepego) oraz w krezce esicy (zachyłek międzyesicowy). ).
Dolne piętro jamy brzusznej znajduje się w miednicy. Zawiera odbytnicę, pęcherz moczowy, pęcherzyki nasienne (u mężczyzn), macicę z jajowodami i jajniki (u kobiet). Otrzewna w dolnej powierzchni obejmuje nie tylko górną i środkową część odbytnicy, ale także narządy aparatu moczowo-płciowego.
U mężczyzn otrzewna z odbytnicy przechodzi do pęcherzyków nasiennych i tylnej ściany pęcherza moczowego, tworząc jamę odbytniczo-pęcherzową. U kobiet otrzewna przechodzi od odbytnicy do pochwy i tylnej ściany macicy, tworząc najpierw jamę odbytniczo-maciczną, a następnie jamę pęcherzowo-maciczną.
Środkowe dno jamy otrzewnej staje się widoczny, jeśli sieć większa i okrężnica poprzeczna zostaną uniesione do góry.
Wykorzystując okrężnicę wstępującą i zstępującą po bokach oraz krezkę jelita cienkiego pośrodku jako granice, można go podzielić na cztery sekcje: pomiędzy bocznymi ścianami brzucha a okrężnicą znajdują się wstępujące i zstępujące prawy i lewy kanał boczny, canales laterales dexter et sinister; przestrzeń objęta okrężnicą jest podzielona krezką jelita cienkiego, biegnącą ukośnie z góry na dół i z lewej do prawej, na dwie zatoki krezkowe, sinus mesentericus dexter i sinus mesentericus sinister.
Krezka, krezka, to fałd składający się z dwóch warstw otrzewnej, przez który jelito cienkie jest przyczepione do tylnej ściany brzucha. Tylna krawędź krezki, przyczepiona do ściany brzucha, jest korzeń krezkowy, radix mesenterii.
Jest stosunkowo krótki (15 – 17 cm), natomiast przeciwległy wolny brzeg, który pokrywa krezkową część jelita cienkiego (jelito czcze i jelito kręte), jest równy długości tych dwóch odcinków. Linia przyczepu korzenia krezkowego przebiega ukośnie: od lewej strony II kręgu lędźwiowego do prawego dołu biodrowego, przecinając po drodze końcowy odcinek dwunastnicy, aortę, żyłę główną dolną, prawy moczowód i m. . główny psoas.
Korzeń krezki na skutek zmian w przebiegu rurki jelitowej i rozrostu otaczających ją narządów zmienia w okresie embrionalnym swój kierunek z pionowego na ukośny w momencie porodu. W grubości krezki, wśród włókien zawierających mniej lub więcej tkanki tłuszczowej, pomiędzy dwiema warstwami surowiczymi przechodzą naczynia krwionośne, nerwy i naczynia limfatyczne z węzłami chłonnymi.
Na tylnej warstwie ciemieniowej otrzewnej znajduje się wiele dołów otrzewnowych, które mają znaczenie praktyczne, ponieważ mogą służyć jako miejsce powstawania przepuklin zaotrzewnowych. Na styku dwunastnicy i jelita czczego tworzą się małe dołki - depresje, recesus duodenalis górny i dolny.
Te doły są ograniczone po prawej stronie zgięcie rurki jelitowej, flexura duodenojejunalis, lewy - fałd otrzewnej, plica duodenojejunalis, który biegnie od wierzchołka zakrętu do tylnej ściany jamy brzusznej bezpośrednio poniżej trzonu trzustki i zawiera w. krezka dolna.
W obszarze przejścia jelita cienkiego do jelita grubego znajduje się dwa zagłębienia: recesus ileocaecdlis gorszy i wyższy, poniżej i powyżej fałdu krętniczo-kątniczego, przechodząc od jelita krętego do przyśrodkowej powierzchni jelita ślepego.
Pogłębienie warstwy ciemieniowej otrzewnej, w którym leży kątnica, nazywana jest dołem jelita ślepego i jest zauważalna, gdy jelito ślepe i najbliższy odcinek jelita krętego są pociągane do góry. Powstały fałd otrzewnej pomiędzy powierzchnią m. biodrowy, a boczna powierzchnia jelita ślepego nazywa się plica caecdlis.
Za kątnicą w dole jelita ślepego czasami prowadzi mały otwór recesus retrocaecdlis, rozciągający się w górę pomiędzy tylną ścianą brzucha a okrężnicą wstępującą. Po lewej stronie znajduje się recesus intersigmoideus; ten dół jest zauważalny na dolnej (lewej) powierzchni krezki esicy, jeśli zostanie pociągnięty do góry.
Czasami z boku zstępującej okrężnicy znajdują się kieszonki otrzewnowe - sulci paracolici. Powyżej, pomiędzy przeponą a flexura coli sinistra, rozciąga się fałd otrzewnej, lig. przeponowe; znajduje się tuż pod dolnym końcem śledziony i jest również nazywany workiem śledziony.
