Blokada vagosympatycznego odcinka szyjnego według Wiszniewskiego.
Wskazania: urazy i rany klatki piersiowej z zamkniętą i otwartą odmą opłucnową, połączone urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej, gdy konieczne jest przerwanie impulsów nerwowych pochodzących z miejsca urazu.
Pacjenta układa się na stole z małą poduszką umieszczoną pod łopatkami; jego głowa jest zwrócona w stronę chirurga, stojącego po stronie przeciwnej do blokady. Po opracowaniu skóry znieczulenie przeprowadza się w miejscu wkłucia igły – przy tylnym brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, powyżej przecięcia jego żyły szyjnej zewnętrznej. Mięsień wraz ze znajdującymi się pod nim naczyniami zostaje przesunięty do wewnątrz. Długą igłę u1076 wprowadza się w powstałą wolną przestrzeń w górę i do wewnątrz, w stronę przedniej powierzchni kręgosłupa; następnie igłę odsuwa się od kręgosłupa o 0,5 cm i do tkanki wstrzykuje się 40-50 ml 0,25% roztworu nowokainy. Strumień nowokainy z igły wypycha naczynia krwionośne. Po odciągnięciu tłoka w strzykawce nie powinna pojawić się krew. Im wyżej rozprzestrzenia się roztwór nowokainy, tym bardziej niezawodnie uzyskuje się blokadę dwóch nerwów - błędnego i współczulnego. Pozytywny wpływ nowokainy na blokadę naczyniowo-współczulną szyjki macicy ocenia się na podstawie pojawienia się u pacjenta zespołu Hornera: cofnięcia gałki ocznej (enoftalmos), zwężenia źrenicy i Pęcherz Moczowy, a także przekrwienie ze wzrostem temperatury skóry połowy twarzy po stronie blokady.
Pytanie nr 14 Powięź i przestrzenie komórkowe szyi. Otwarcie flegmy podżuchwowej.
W przedniej części szyi mięśnie i powięź ułożone są w kilku warstwach, ograniczając przestrzenie komórkowe otaczające mięśnie, narządy i wiązki nerwowo-naczyniowe. Powięź powierzchowna, powięź powierzchowna, cienki i luźny, umiejscowiony bezpośrednio pod skórą. Przy rozszczepianiu tworzy obudowę dla m. platysma. Powięź powierzchowna rozciąga się od szyi do twarzy i klatki piersiowej.
Własna powięź, powięź właściwa, otacza szyję ze wszystkich stron i tworzy przypadki powierzchownie położonych mięśni - mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego. Nad kością gnykową tworzy łożysko ślinianki podżuchwowej. Pomiędzy płytkami drugiej powięzi szyi tworzy się nadmostkowa międzyaponeurotyczna przestrzeń komórkowa, spatium interaponeuroticum suprasternale. W nim, bliżej wcięcia szyjnego, znajduje się arcus venosus juguli.
Powięź szkaplerzowo-obojczykowa, powięź omoclavikularna, ma kształt trapezu, który jest przymocowany u góry do kość gnykowa, a poniżej - do wewnętrznej powierzchni rękojeści mostka i obu obojczyków, tworzy obudowy dla grupy mięśni leżących przed tchawicą: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Powięź śródszyjkowa, powięź endocervicalis składa się z płytki trzewnej, która otacza narządy szyi, i płytki ciemieniowej, która tworzy wspólną osłonę wiązki nerwowo-naczyniowej szyi. Na poziomie tarczycy płytka ciemieniowa czwartej powięzi i trzeciej powięzi są ze sobą zrośnięte.
Powięź przedkręgowa, jest dobrze rozwinięta w części środkowej, tworząc tu pochewki kostno-powięziowe dla mięśni długich głowy i szyi. U góry jest przymocowany do zewnętrznej podstawy czaszki, za guzkiem gardłowym kości potylicznej; sięga w dół wraz z mięśniami długimi do III - IV kręgu piersiowego. W bocznych odcinkach szyi piąta powięź tworzy osłony dla mięśni, zaczynając od wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych. Ostrogi powięzi przedkręgowej szyi, przechodzące od pochewek mięśni pochyłych do wiązek splotów szyjnych i ramiennych nerwów rdzeniowych, do tętnicy podobojczykowej i jej gałęzi, tworzą osłony naczyń krwionośnych i nerwów.
Powięź szyi ma ogromne znaczenie praktyczne w rozprzestrzenianiu się krwiaków i infekcji w chorobach ropnych.
W zależności od przebiegu płatów powięziowych i ich relacji tworzą się i komunikują zamknięte arkusze powięziowe przestrzenie międzypowięziowe. Zamknięte worki powięziowe lub osłony obejmują następujące elementy.
Worek powięziowy ślinianki podżuchwowej (saccus gl. mandibularis), utworzony przez powierzchowne i głębokie warstwy drugiej powięzi szyjnej i okostnej żuchwa. Oprócz gruczołu podżuchwowego worek ten zawiera tkankę, węzły chłonne, tętnicę i żyłę twarzową.
Nadmostkowa przestrzeń międzyprzeponowa (spatium interaponeuroticum suprasternale), zamknięty pomiędzy drugą i trzecią powięzią, położony nad wcięciem szyjnym mostka. Oto włókna żyły powierzchowne szyi i łuku żylnego szyjnego (arcus venosus juguli), czyli zespolenia pomiędzy żyłami powierzchownymi szyi, a czasami także węzłami chłonnymi.
Z tyłu za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym znajduje się mięsień nadmostkowy przestrzeń interaponeurotyczna komunikuje się z workiem ślepym saccus caecus retrosternocleidomastoideus, co opisuje V.L. Gruber. Jest ograniczony z przodu przez tylną ścianę pochwy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, z tyłu przez powięź łopatkowo-obojczykową, a od dołu przez tylną powierzchnię obojczyka. W worku ślepym znajduje się końcowy odcinek żyły szyjnej przedniej oraz naczynia limfatyczne.
Wraz z przy zamkniętych przestrzeniach komórkowych w szyi istnieje wiele szczelin powięziowych, które komunikują się z sąsiednimi obszarami. Luki te mogą służyć jako drogi rozprzestrzeniania się infekcji na sąsiednie obszary. Najważniejsze z nich są następujące.
Przestrzeń przedtrzewna (spatium previscerale), położony pomiędzy warstwą ciemieniową i trzewną powięzi IV. Zaczyna się od kości gnykowej i kończy na wcięciu mostka. Na poziomie tchawicy nazywana jest przestrzenią komórkową przedtchawiczą (spatium pretracheale), która po bokach i z tyłu tchawicy przechodzi do przestrzeni okołoprzełykowej. W tkance przedtchawiczej w dolnej części znajdują się naczynia żylne - niesparowany splot tarczowy (splot tarczowy impar) i najniższe żyły tarczowe (v. tarczycy ima), a czasami tętnica o tej samej nazwie (a. tarczycy ima). Ten ostatni pochodzi z pnia ramienno-głowowego (truncus brachiocephalicus) lub z łuku aorty, więc ciśnienie w nim jest bardzo wysokie. Chirurg powinien zawsze mieć na uwadze te formacje naczyniowe podczas wykonywania operacji w tym obszarze. Włókno przestrzeni przedtchawiczej w dolnej części jest oddzielone od włókna śródpiersie przednie krucha przegroda, przez którą przechodzą liczne naczynia krwionośne i limfatyczne. W warunkach rozproszonego procesu ropnego zapalenie może rozprzestrzenić się na przednie śródpiersie.
Przestrzeń trzewna narządów tylnych (spatium retroviscerale) Znajduje się za gardłem i przełykiem, pomiędzy warstwą trzewną powięzi IV, która pokrywa gardło i przełyk, a piątą powięzią przedkręgową. Łączy się z tylnym śródpiersiem i rozciąga się od podstawy czaszki do przepony.
Przestrzeń komórkowa pochwy nerwowo-naczyniowej (vag. vasonervorum) jest sparowana, znajduje się po bokach wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowej i jest ograniczona przez osłonę naczyń krwionośnych i nerwów. Oprócz naczyń i nerwów tkanka tej przestrzeni zawiera węzły chłonne. U góry przestrzeń sięga podstawy czaszki, u dołu przechodzi do przestrzeni przedniej i po drodze nerwu błędnego- w tylnym śródpiersiu.
Przestrzeń komórkowa bocznego trójkąta szyjnego znajduje się pomiędzy powięzią II i V, wzdłuż naczyń nadłopatkowych (vasa suprascapularia), łączy się z tkanką dołu nadkolcowego i pachowego.
Otwarcie flegmy podżuchwowej. Wskazaniami i celem operacji jest zapobieganie przedostawaniu się ropienia do przestrzeni okołogardłowej i spowodowanie odpływu ropy. Ułóż pacjenta na plecach z poduszką pod łopatkami i głową lekko odchyloną do tyłu. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, płaskostopia i powięzi powierzchownej o długości 5-6 cm wykonuje się w dół i równolegle do krawędzi żuchwy przed jej kątem. Podciąganie w górę tępym hakiem r. marginalis mandibuli r. facialis, ostrożnie rozcinamy torebkę ślinianki podżuchwowej (2. powięź szyi), a w niej żyłę twarzową, uprzednio związaną dwoma podwiązkami. Ropa jest ewakuowana. W ranie pozostaje gumowa rurka drenażowa. Jeśli sam gruczoł jest ropny, usuwa się go wraz z otaczającą tkanką i węzłami chłonnymi.
| " |
Aby określić część początkową jelito czcze Stosują technikę Gubariewa: lewą ręką chwytają okrężnicę poprzeczną (TC) siecią większą, ciągną ją do przodu i do góry, prawą ręką penetrują wzdłuż rozciągniętej krezki TCO do lewej powierzchni trzonu drugi kręg lędźwiowy i chwyć pętlę jelita leżącą na jego bocznej powierzchni. To jest to dział podstawowy Jelito czcze można zweryfikować wykrywając zagięcie dwunastniczo-jelitowe, gdzie pętla jelita jest przymocowana do tylnej ściany brzucha.
Szwy jelitowe
Szew jelitowy to sposób łączenia ściany jelita. Stosuje się go zarówno do operacji jelit, jak i wielu innych narządów przewodu pokarmowego: przełyku, żołądka, pęcherzyka żółciowego itp. Przy zakładaniu szwu jelitowego uwzględnia się zasadę budowy ścian przewodu pokarmowego. Osłona wewnętrzna składa się z błony śluzowej i warstwy podśluzowej, obudowa zewnętrzna składa się z błony mięśniowej i surowiczej. Pomiędzy błoną mięśniową a warstwą podśluzową występuje luźne połączenie, w wyniku czego oba przypadki mogą przemieszczać się względem siebie.
Stopień przemieszczenia przypadków zmniejsza się w kierunku od przełyku do okrężnicy. Biorąc to pod uwagę, w przełyk igłę wprowadza się nieco bliżej krawędzi nacięcia niż jej nakłucie, a na brzuchu, wręcz przeciwnie, zastrzyk wykonuje się na krawędzi nacięcia, a nakłucie wykonuje się lekko z dala od krawędzi. Na jelicie cienkim i grubym nitkę szwu naciąga się ściśle prostopadle do krawędzi nacięcia.
Szwy jelitowe dzielą się na czyste (bez szycia błony śluzowej) i brudne (ze zszyciem błony śluzowej), przerywane i ciągłe, jedno- i wielorzędowe.
Szew Lamberta(1826) – guzkowaty jednorzędowy szaro-surowiczy. Igłę wprowadza się i nakłuwa po powierzchni surowiczej z każdej strony, po czym igłę wprowadza się pomiędzy błonę surowiczą i mięśniową. W praktyce szew wykonuje się poprzez zszycie warstwy surowiczej i mięśniowej, czyli tzw. jest mięśniowo-mięśniowy.
Ryc. 79.Szew Lamberta.
Shov N.I. Pirogow(1865) – jednorzędowy surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy. Igłę wprowadza się od strony powierzchni surowiczej, a nakłucie wykonuje się w nacięcie rany na granicy warstwy podśluzówkowej i śluzowej. Po drugiej krawędzi rany igła porusza się w przeciwnym kierunku: igłę wprowadza się w warstwę błony śluzowej na granicy z błoną śluzową i nakłuwa się od strony warstwy surowiczej.
Ryc. 80.Szew Pirogov
Shov V.P. Mateszuka(1945) – jednorzędowy surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy. Różni się od szwu Pirogowa tym, że pierwsze nakłucie wykonuje się nie od strony błony surowiczej, ale na granicy błony śluzowej i warstwy podśluzowej, a nakłucie wykonuje się na błonie surowiczej. Z drugiej strony, przeciwnie, wstrzyknięcie wykonuje się od strony powierzchni surowiczej, a nakłucie wykonuje się w nacięcie rany na granicy warstwy podśluzówkowej i śluzowej. Dzięki temu węzeł jest zawiązany w świetle jelita, a nie od strony surowiczej, jak w przypadku szwu Pirogowa.
Ryc. 81.Szew Pirogowa-Mateshuka.
Ponieważ nie można założyć ostatnich szwów i związać ich w świetle jelita, kończy się je szwami Pirogowa. W związku z tym zwykle nazywa się taki szew jelitowy Szew Pirogowa-Mateshuka.
Alberta Seama(1881) - dwurzędowy: rząd wewnętrzny nakłada się ciągłym szwem oplatającym przez wszystkie warstwy, a rząd zewnętrzny nakłada się przerywanymi szwami surowiczo-surowiczymi.
Ryc. 82.Alberta Seama
Szew Schmiedena(1911) to szew ciągły wkręcany przelotowo, w który igłę wprowadza się zawsze od wewnętrznej strony błony śluzowej - na zewnątrz z nakłuciem od strony warstwy surowiczej. Jako szew jednorzędowy zwykle nie jest stosowany, ale jest uzupełniany szwem Lamberta w celu zapewnienia aseptyczności.
Ryc. 83.Szew Schmiedena.
Szwy sznurkowe i półsznurkowe
Do zanurzenia kikuta jelita cienkiego i dwunastnicy, wyrostka robaczkowego itp. stosuje się ciągły, prosty szew kapciuchowy surowiczo-mięśniowy. Wokół kikuta zakłada się szew za pomocą okrągłej, zakrzywionej igły, chwytając błonę surowiczą i mięśniową, następnie kikut zanurza się w środku pęsetą i zawiązuje.
Ryc. 84.a – szew kapciuchowy; b – szew sznurkowy półtorebkowy.
Jeśli konieczne jest zanurzenie kikuta o dużej średnicy jedną nitką, mięśniowo-mięśniową szwy półsznurkowe: pierwsza nić znajduje się na jednym półkolu jelita, a druga nić na drugim półkolu.
Szew w kształcie litery Z (szew Rusanov)
Technika nakładania tego szwu różni się od szwu kapciuchowego tym, że po nałożeniu dwóch szwów na jedno półkole jelita nić przerzuca się na kikut, a następnie zakłada się dwa szwy w przeciwnym kierunku.
Rysunek 85.Szew Rusanowa
22005 0
Po upewnieniu się, że uzyskano tymczasową hemostazę i pobraniu krwi Jama brzuszna, rozpocznij dokładny audyt narządów. Lepiej zacząć od tego puste narządy, gdyż wykrycie ich uszkodzenia pozwoli, po pierwsze, wyizolować miejsca urazu, zatrzymując w ten sposób ciągłą infekcję jamy brzusznej, a po drugie, rozwiązać kwestię dopuszczalności reinfuzji krwi pobranej z jamy brzusznej.
Przed rewizją jamy brzusznej jest to konieczne blokada nowokainy korzeń krezki okrężnicy małej, poprzecznej i esicy (200 ml 0,25% roztworu prokainy). Rewizja zacznij od żołądka. W przypadku jakiegokolwiek uszkodzenia przedniej ściany żołądka, dwunastnicy lub trzustki należy szeroko naciąć więzadło żołądkowo-okrężnicze i zbadać tylną ścianę żołądka, trzustki i dwunastnicy.
Uszkodzenie dwunastnicy rozpoznawany przez zabarwienie żółcią przestrzeni zaotrzewnowej i obecność w niej pęcherzyków gazu. Rozpoznanie uszkodzenia dwunastnicy można ułatwić śródoperacyjnie podając przez zgłębnik żołądkowy roztwór chlorku metylotioniniowego. W przypadku uszkodzenia dwunastnicy, po mobilizacji należy dokładnie obejrzeć jej tylną ścianę według Kochera: otrzewną wycina się w kierunku pionowym wzdłuż bocznego brzegu dwunastnicy, a jelito usuwa się z łożyska na tępo za pomocą tuffera. Należy przy tym uważać, aby nie uszkodzić żyły głównej dolnej, znajdującej się bezpośrednio za jelitem.
Rewizja jelito cienkie zacznij od pierwszej pętli, zlokalizowanej u nasady krezki okrężnicy poprzecznej, nieco na lewo od kręgosłupa (obszar więzadła Treitza). Następnie usuwa się kolejno pętle jelita cienkiego, ogląda i zanurza w jamie brzusznej. W przypadku wykonywania operacji późno po urazie (12-24 godziny) nawet niewielkie uszkodzenie jelita cienkiego można rozpoznać po obecności nacieku zapalnego w tych obszarach. Zakrzepy krwi na ścianie jelita mogą zakryć ranę. Duże krwiaki podskórne należy otworzyć, aby wykluczyć ich komunikację ze światłem jelita. Ze szczególną uwagą należy zbadać krezkowy brzeg jelita, gdzie krwiak często maskuje miejsce perforacji.
Rozpoczęcie rewizje jelita grubego najpierw sprawdź kąt krętniczo-kątniczy. W przypadku podejrzenia uszkodzenia zaotrzewnowej części okrężnicy, otrzewną wycina się wzdłuż zewnętrznego brzegu jelita na długość 15-20 cm Wskazania do mobilizacji stałych części okrężnicy: wykrywanie punktowych krwotoków, krwiaków, siniaków na tylnej części jelita grubego warstwa otrzewnej, a także rany, jeżeli kierunek kanału rany wskazuje na możliwość uszkodzenia zaotrzewnowej części okrężnicy. Waciki izolujące przykładane są czasowo na miejsca wykrytych uszkodzeń.
Badanie narządów pustych kończy się badaniem odbytnicy i pęcherza moczowego. Podczas rewizji nie należy zszywać ubytków narządowych, gdyż może zaistnieć konieczność resekcji każdego z nich.
Badanie wątroby przeprowadza się wizualnie i palpacyjnie. Po badaniu palpacyjnym i ustaleniu lokalizacji urazu, w celu zbadania powierzchni przeponowej wątroby, konieczne jest uruchomienie narządu. Aby zmobilizować lewy płat wątroby, należy go przesunąć w dół i w prawo, krzyżując lewe więzadło trójkątne i część więzadła wieńcowego. Ponieważ małe przewody żółciowe czasami przechodzą przez więzadła, najpierw są one zaciskane i wiązane katgutem. W podobny sposób, ale ciągnąc wątrobę w dół i w lewo poza prawy płat, przecina się prawe więzadło trójkątne w celu mobilizacji prawego płata wątroby. Technicznie łatwiej jest podzielić więzadło sierpowate, należy jednak mieć na uwadze, że w przypadku nadciśnienia wrotnego mogą przez nie przechodzić duże naczynia. Dlatego podwiązanie więzadła sierpowatego jest obowiązkowe. W przypadku uszkodzenia dolno-tylnej powierzchni wątroby konieczne jest skrzyżowanie więzadła wątrobowo-nerkowego. Aby to zrobić, wątrobę podnosi się do góry, rozciąga więzadło i przecina. Nie zawiera naczyń.
W przypadku silnego krwawienia z wątroby, gdy zaciśnięcie więzadła wątrobowo-dwunastniczego nie przynosi skutku, należy tymczasowo zacisnąć żyłę główną dolną, aby całkowicie odciąć wątrobę od krążenia. Zaciska się go nad i pod wątrobą za pomocą opasek uciskowych. Aby zacisnąć żyłę główną poniżej wątroby, dwunastnicę uruchamia się według Kochera i cofa przyśrodkowo, umożliwiając dostęp do żyły głównej dolnej powyżej naczyń nerkowych. Zaciśnięcie żyły głównej dolnej nad wątrobą wymaga torakofrenolaparotomii. Krawędzie przepony, ujęte w uchwytach, rozkłada się szeroko i przesuwając wątrobę do przodu za pomocą dysektora, wokół tego krótkiego odcinka żyły głównej dolnej zakłada się opaskę uciskową. Całkowite wykluczenie wątroby z krążenia krwi jest możliwe nie dłużej niż 20 minut.
Śledziona. Za pomocą lusterka przesuwa się ścianę brzucha w lewo, jednocześnie odciągając żołądek w prawo, oglądając i badając śledzionę. Obecność skrzepów w obszarze narządu wskazuje na jego uszkodzenie. Aby odsłonić szypułkę naczyniową wzdłuż więzadła żołądkowo-okrężniczego (bliżej okrężnicy poprzecznej), odsłonięta zostaje dystalna część kaletki sieciowej, przecinając więzadło żołądkowo-okrężnicze. Za pomocą dysektora zakłada się opaskę uciskową na szypułkę naczyniową lub na tętnicę i żyłę zakłada się miękki zacisk naczyniowy, co zatrzymuje przepływ krwi.
Trzustka. Aby to zobaczyć, więzadło żołądkowo-okrężnicze jest szeroko rozcięte, podwiązując naczynia na całej jego długości. Aby nie zakłócać dopływu krwi do żołądka, dokonuje się rozwarstwienia pomiędzy tętnicami żołądkowo-epidloicznymi a okrężnicą. Unosząc żołądek do góry i naciskając poprzeczną okrężnicę, odsłonięta zostaje trzustka na całej długości.
Krwiak zaotrzewnowy. Krwiak przestrzeni zaotrzewnowej podlega rewizji w przypadku jakiegokolwiek urazu (zimną stalą lub bronią palną). Na zamknięta kontuzja Krwiaka zaotrzewnowego jamy brzusznej nie otwiera się, jeśli w badaniu palpacyjnym nie ma wątpliwości co do integralności nerek, krwiak nie rośnie na naszych oczach, a jego przyczyna jest oczywista – złamanie kości miednicy lub kręgosłupa.
Szybki wzrost krwiaka, wskazujący na możliwe uszkodzenie duże statki krwawienie z tego krwiaka do wolnej jamy brzusznej, podejrzenie pęknięcia żyły głównej dolnej lub pęknięcie nerki są wskazaniami do jej rewizji. Po wyciągnięciu do góry kąta krętniczo-kątniczego i przemieszczeniu pętli jelita cienkiego nad krwiak, wycina się tylną warstwę otrzewnej, a na obficie krwawiące (pulsujący strumień) naczynia zakłada się opaski hemostatyczne. Krwawienie żylne i włośniczkowe zostaje czasowo zatrzymane za pomocą ciasnej tamponady.
Savelyev V.S.
Choroby chirurgiczne
Badanie jamy brzusznej przeprowadza się w celu wykrycia uszkodzeń narządów w wyniku urazów jamy brzusznej, w celu ustalenia źródła procesu zapalnego w ostrym zespole brzusznym. Na niejasna diagnoza Operację wykonuje się sekwencyjnie i metodycznie od nacięcia pośrodkowego. Podczas badania jamy brzusznej kierujemy się założeniami przedoperacyjnymi, jednak pierwszym sygnałem rozpoznawczym może być obecność nieprawidłowej zawartości otrzewnej, czyli gazów, krwi, treści żołądkowej lub jelitowej, żółci, moczu czy wysięku otrzewnej.
Jeśli w jamie otrzewnej znajduje się krew, bada się przede wszystkim narządy miąższowe: wątrobę, śledzionę, trzustkę.
Podczas oględzin wątroby bada się jej przedni brzeg i dolną powierzchnię, ciągnąc poprzeczną okrężnicę w dół. Określa się stan pęcherzyka żółciowego i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Powierzchnię przeponową wątroby bada się ręką umieszczoną w prawym podżebrzu, pod kopułą przepony. Aby zbadać śledzionę, należy odciągnąć żołądek w prawo i lewy zgięcie okrężnicy w dół. Można temu zapobiec za pomocą więzadła przeponowo-kolkowego, na którym w dolnym końcu leży śledziona. Po umieszczeniu dłoni pod śledzioną, a następnie w lewym podżebrzu, uszkodzenie określa się palpacyjnie.
Aby wykryć uszkodzenie trzustki, należy naciąć więzadło żołądkowo-okrężnicze. Inne podejścia do trzustki podczas jej badania nie dają szerokiego obrazu narządu.
Aby tymczasowo zatrzymać krwawienie z pęknięć narządów miąższowych, czasami stosuje się tamponowanie lub ucisk szypułki naczyniowej.
W przypadku wykrycia zawartości w jamie otrzewnej przewód pokarmowy Najpierw bada się przednią ścianę żołądka, jego odcinek odźwiernikowy, górną poziomą część dwunastnicy, a następnie tylną ścianę żołądka, dla której wycina się więzadło żołądkowo-okrężnicze. Aby wykryć źródło uszkodzenia tylnej ściany zstępującej części dwunastnicy, warstwę ciemieniową otrzewnej wycina się wzdłuż jej zewnętrznej krawędzi (według Kochera) i po mobilizacji dwunastnicy dokładnie bada się całą jej powierzchnię. Do tylno-wewnętrznej powierzchni jelita przylegają dolne żyła główna oraz końcowe odcinki przewodu żółciowego wspólnego i przewodów trzustkowych, dlatego wymagana jest szczególna ostrożność.
W celu zbadania jelita cienkiego unosi się sieć, okrężnicę poprzeczną wraz z krezką (manewr Gubariewa) i stwierdza się zagięcie dwunastniczo-jelitowe. Następnie dokładnie i sekwencyjnie zbadaj każdą pętlę jelita cienkiego wzdłuż jego wolnych i krezkowych krawędzi. Stwierdzonych uszkodzeń jelit nie zszywa się do końca oględzin, ponieważ liczne urazy mogą wymagać resekcji tych obszarów. Pętlę jelitową w tym miejscu owija się serwetką, po bokach uszkodzenia zakłada się elastyczne zaciski jelitowe i kontynuuje się kontrolę.
Badanie okrężnicy rozpoczyna się od rewizji kąta krętniczo-kątniczego. Technika jest podobna do rewizji jelita cienkiego. Szczególnie dokładnie należy zbadać prawe i lewe zagięcie okrężnicy. W przypadku uszkodzenia tylnej ściany okrężnicy wstępującej lub zstępującej, do powstałego krwiaka (zwykle zakażonego) można dotrzeć przez tylną ścianę brzucha – odcinek lędźwiowy, zapewniając drenaż uszkodzonej okrężnicy.
Badanie narządów jamy brzusznej kończy się badaniem narządów dna otrzewnej miednicy małej.
Ścianę brzucha zaszywa się szczelnie lub z drenażem, w zależności od wskazań.
Szwy jelitowe
Podstawą większości operacji na przewodzie pokarmowym jest szew jelitowy. Pod pojęciem szwu jelitowego rozumie się wszelkiego rodzaju szwy zakładane na ścianę pustego narządu przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, jelita), a także na inne narządy puste, które posiadają osłonę otrzewnej, tkankę mięśniową, warstwę podśluzówkową i błonę śluzową. błona (żółciowa i pęcherz moczowy). Główne wymagania dotyczące szwu jelitowego:
On musi być trwały, tj. po nałożeniu szwu krawędzie zszytych narządów nie powinny się rozchodzić;
Szew musi być szczelny. Należy o tym pamiętać szczelnośćmechaniczna który nie pozwala, aby ani jedna kropla jego zawartości wyciekła ze światła narządu, oraz szczelnośćbiologiczna zapobiegając przedostawaniu się mikroflory do jamy narządowej;
Szew musi zapewnić dobrą hemostazę;
Szew jelitowy nie powinna się zawężaćświatło pustego narządu;
Szew nie powinien zakłócać perystaltyki.
Spełnienie tych wymagań jest możliwe jedynie po uwzględnieniu właściwości anatomicznych i fizjologicznych narządów pustych jamy otrzewnej. Pierwszą z nich jest zdolność otrzewnej do sklejania się i późniejszego zrastania w miejscu uszkodzenia lub przy ścisłym dociśnięciu do siebie dwóch warstw. Drugi to budowa obudowy ściany przewodu żołądkowo-jelitowego. Istnieją 4 główne warstwy ściany przewodu żołądkowo-jelitowego: błona śluzowa; warstwa podśluzówkowa; błona mięśniowa; błona surowicza (na przełyku - przydanka). Dwie pierwsze warstwy oddzielone są od kolejnych luźną tkanką łączną, w wyniku czego mogą się one ślizgać po sobie. Jest to bardzo zauważalne podczas otwierania światła pustego narządu: warstwy śluzowe i podśluzówkowe odwracają się na zewnątrz pod naciskiem warstwy mięśniowej. W związku z tym, a także ze względu na czerwony kolor błony śluzowej, odwrócone krawędzie nacięcia jelitowego nazywane są „wargami”. Tworzenie się „warg” czasami utrudnia wyraźne uwidocznienie każdej warstwy podczas zakładania szwu jelitowego.
Najtrwalsza jest warstwa podśluzówkowa. Pozostałe warstwy, w tym warstwę mięśniową, nitka łatwo przecina nawet przy niewielkim naprężeniu. Aby zapewnić wytrzymałość i szczelność mechaniczną, szew jelitowy musi przejść przez warstwę podśluzówkową.
Warstwa podśluzówkowa zawiera większość naczyń krwionośnych narządu, dlatego w przypadku jej przecięcia dochodzi do krwawienia. Szew przechodzący przez warstwę podśluzówkową musi zapewniać hemostazę.
Ze względu na ścisłe połączenie warstwy podśluzowej i śluzowej bardzo trudno jest założyć szew bez dotykania błony śluzowej, a zatem bez zakażenia materiał do szycia. Szew jelitowy, który chwyta warstwę podśluzową i śluzową, nazywany jest szwem przelotowym (szew Cherny’ego); może zapewnić wytrzymałość i szczelność mechaniczną, ale nie zapewnia szczelności biologicznej, ponieważ mikroorganizmy mogą wychodzić ze światła jelita na powierzchnię otrzewnej przez szew nakłucie w ścianie i wzdłuż nici szwu.
Biologiczną szczelność można osiągnąć wykorzystując zdolność otrzewnej do sklejania się w bliskim sąsiedztwie. Z tej jakości skorzystał Lambert, proponując stosowanie tzw. czystych szwów surowiczo-surowiczych. Szybko jednak stało się jasne, że materiał szwu szybko przecina cienką otrzewną. Później zaczęto stosować nieco mocniejszy szew surowiczo-mięśniowy, zwany także szwem Lamberta.
Tak więc w procesie opracowywania optymalnego szwu jelitowego okazało się, że zszycie tylko jednej warstwy (śluzówkowo-podśluzówkowej lub surowiczo-mięśniowej) nie zapewnia spełnienia wszystkich wymagań stawianych szwowi jelitowemu. zaproponował Albert podwójny szew(ryc. 7.63).
Ryż. 7,63. Dwurzędowy szew jelitowy Alberta.
1 – szew surowiczo-mięśniowy Lamberta; 2 – przez przerwany szew Cherny’ego
Pierwszy rząd szwów przechodzi przez wszystkie warstwy ściany jelita, zapewniając wytrzymałość i szczelność mechaniczną. Drugi rząd szwów – szew mięśniowo-mięśniowy Lamberta – dodatkowo zapewnia biologiczną szczelność.
Dobrą hemostazę można uzyskać stosując ciągły szew przeplatający wszystkie warstwy, ponieważ powoduje to ucisk wszystkich naczyń przechodzących przez ścianę jelita. Ten sam efekt uzyskuje się stosując ciągły szew wkręcany Schmiedena (ryc. 7.64).
Ryż. 7,64. Przekręcenie szwu Schmiedena (szwy po obu stronach przechodzą od błony śluzowej do błony surowiczej).
Jednak w obu przypadkach wokół zszytych odcinków jelita tworzy się sztywna pętla materiału szwającego, co utrudnia przepływ fali perystaltycznej. Aby wyeliminować ten czynnik, zaczęto stosować wchłanialny materiał do szycia, najpierw katgut, a ostatnio syntetyczne, takie jak wikryl. Po wchłonięciu materiału szwu pętla znika. Aby zapobiec tworzeniu się takiej pętli podczas nakładania drugiego rzędu szwów, seromięśniowego, wykonuje się ją okresowo przerywaną. Materiał nie odgrywa w tym przypadku znaczącej roli. Do założenia drugiego rzędu szwów stosuje się zarówno nici jedwabne, jak i syntetyczne, niewchłanialne.
Aby nie zwężać światła jelita, podczas jego preparowania nacięcie wykonuje się ukośnie, co zwiększa średnicę zszywanej części, przy naturalnym i nieuniknionym zwężeniu światła ze względu na podwójną ściankę obszaru zszycia, ostatecznie pozostaje niezmieniony.
Ostatnio wielu chirurgów zaczęło preferować szwy przerywane (pierwszy rząd szwu Alberta). Polega to na przecięciu ściany jelita za pomocą noża elektrycznego. Podczas wykonywania nacięcia wszystkie warstwy ściany jelita ulegają koagulacji i nie dochodzi do krwawienia z warstwy podśluzówkowej. , co eliminuje potrzebę hemostazy.
Zaszycie rany jelita cienkiego
W przypadku niewielkiego ubytku ściany jelita (o długości do 1 cm) wokół rany zakłada się jednorzędowy szew kapciuchowy (ryc. 7.65).
Ryż. 7,65. Etapy zakładania szwu kapciuchowego na przykładzie tworzenia kikuta jelita cienkiego.
W tym przypadku stosuje się niewchłanialny materiał szwowy, a podwiązanie przechodzi jedynie przez warstwę surowiczą i mięśniową ściany jelita.
Trzymając ścianę jelita pęsetą anatomiczną, zakłada się szwy o długości 0,2 cm w odstępach co 0,4 cm na obwodzie w odległości 0,5 cm od krawędzi rany. Igła powinna wejść w błonę surowiczą, przejść przez warstwę mięśniową i wyjść z błony surowiczej. Po przeszyciu na całym obwodzie końce nici zawiązujemy jednym półwęzłem, ale nie zaciągamy go. Asystent za pomocą pęsety anatomicznej chwyta krawędź rany i zanurza ją w miarę zacieśniania się węzła. Następnie jednocześnie płynnie wyjmij pęsetę i na koniec zaciśnij pierwszy węzeł.
Zabezpiecza się go drugim węzłem (mocującym).
Jeśli pęseta zostanie usunięta bezskutecznie, obszary błony śluzowej mogą wystawać pomiędzy fałdami błony surowiczej. W takim przypadku wskazane jest założenie dodatkowego szwu mięśniowo-mięśniowego w kształcie litery Z (ryc. 7.66).
Ryż. 7,66. Szew w kształcie litery Z na jelicie ślepym
Przy zszywaniu ran jelit dłuższych niż 1 cm zwykle stosuje się szwy dwurzędowe. Jeżeli rana zlokalizowana jest w kierunku podłużnym, należy ją przenieść w kierunku poprzecznym za pomocą nici szwalnych, aby uniknąć zwężenia światła. Z ich pomocą asystent ostrożnie rozciąga brzegi rany i unieruchamia ją w tej pozycji, aż rana zostanie zszyta.
Pierwszy rząd szwu dwurzędowego jest przerywaną lub ciągłą krawędzią szwu. Zapewnia szczelność, siłę, hemostazę, ale ulega zakażeniu, gdy przechodzi przez światło jelita. Najczęściej stosuje się wkręcany szew ciągły według Schmiedena („kuśnierza”) z nitką katgutową. Po zamocowaniu długiej nici z węzłem w rogu rany jelita zakłada się szwy na całej grubości ściany jelita w odległości 0,3-0,4 cm od krawędzi rany, naprzemiennie od strony błony śluzowej każdego brzegu ranę, odległość między szwami wynosi 0,5 cm.
Po zszyciu rany pozostaje jeden koniec nici, za pomocą którego należy utworzyć węzeł i zabezpieczyć szew. W tym celu podczas szycia ostatniego oczka nie należy przeciągać nitki do końca, należy pozostawić ostatnią pętelkę luźną, o długości równej długości pozostałego wolnego końca nitki. Po zbliżeniu obu połówek pętli (tj. Zamknięciu ich w jedną) wiąże się je prostym węzłem z wolnym końcem.
Sterylność szwu zapewnia się poprzez założenie drugiego rzędu przerywanych, aseptycznych szwów mięśniowo-mięśniowych otrzewnowych (Lambert).
Zespolenia jelitowe
Połączenie skrzyżowanych odcinków jelita nazywa się zespoleniem jelitowym. Zespolenia jelitowe wykonuje się metodą koniec do końca, bok do boku, koniec do boku i bok do końca.
Zespolenie koniec do końca to bezpośrednie połączenie końców narządów pustych za pomocą dwurzędowego szwu Alberta. Pierwszy rząd szwów jest ciągły, ciągły lub przerywany katgutem, drugi to przerywane szwy surowiczo-mięśniowe Lamberta. Podczas zszywania odcinków okrężnicy stosuje się szew trzyrzędowy. Trzeci rząd to kolejny rząd ściegów Lamberta. Zespolenie typu koniec do końca jest bardziej fizjologiczne i dlatego jest szeroko stosowane w różnych operacjach.
Podczas zespolenia bok do boku najpierw wykonuje się dwa szczelnie zamknięte kikuty na łączonych częściach jelita. Aby je uformować, wolny koniec jelita wiąże się i zanurza w szwie kapciuchowym. Kikuty ułożone są względem siebie izoperystaltycznie, na sąsiednich powierzchniach bocznych wykonuje się skalpelem otwory, które zszywa się szwem dwurzędowym (ryc. 7.67).
Ryż. 7,67. Zespolenie międzyjelitowe bok do boku po resekcji jelita cienkiego.
a – leczenie kikuta jelita: zanurzenie zabandażowanego kikuta w szew kapciuchowy; b – zszycie tylnych warg zespolenia szwem ciągłym otaczającym; c – początkowy moment założenia szwu na wargi przednie zespolenia; d – zszycie przednich warg zespolenia szwem Schmiedena (kuśnierskim); e – założenie drugiego rzędu przerywanych szwów Lamberta na wargi przednie zespolenia; e – forma ogólna zespolenie boczne; zszycie krawędzi przeciętej krezki.
Przy tego rodzaju zespoleniu nie ma niebezpieczeństwa zwężenia, gdyż szerokość zespolenia nie jest ograniczona średnicą zszywanych jelit i można ją dowolnie regulować.
Zespolenie koniec do boku stosuje się przy łączeniu odcinków przewodu pokarmowego o różnych średnicach: podczas resekcji żołądka oraz przy łączeniu jelita cienkiego z jelitem grubym.
Operacje żołądka
Operację utworzenia sztucznej zewnętrznej przetoki żołądkowej nazywa się gastrostomią. Wykonuje się go w celu zapewnienia pacjentowi odżywienia. Wskazany jest w przypadku niedrożności przełyku o różnej etiologii (oparzenie, nowotwór) lub w przypadku guza sercowej części żołądka, gdy pokarm nie może w sposób naturalny przedostać się do jelit.
Przetokę rurkową tworzy się poprzez utworzenie kanału z przedniej ściany żołądka, do którego wprowadza się gumową rurkę, której jeden koniec znajduje się w jamie żołądka, a drugi jest wyprowadzany.
Gastrostomia według Witzela. Stosowany dostęp to laparotomia lewostronna przezodbytnicza o długości 10 cm od łuku żebrowego w dół (patrz ryc. 7.62). Żołądek zostaje usunięty do rany chirurgicznej. W połowie odległości pomiędzy mniejszą i większą krzywizną, wzdłuż długiej osi ściany przedniej, umieszcza się gumową rurkę tak, aby jej żołądkowy koniec był skierowany w stronę dna żołądka. Na rurkę zakłada się 6-8 jedwabnych szwów surowiczo-mięśniowych (podobnie jak szew Lamberta), po zawiązaniu rurkę zanurza się w ścianie żołądka (ryc. 7.68).
Ryż. 7,68. Gastrostomia według Witzela:
1 - utworzenie tunelu mięśniowo-mięśniowego i zanurzenie rurki w szwie kapciuchowym;
2 - położenie rurki gastrostomijnej w żołądku
Szew kapciuchowy zakłada się w proksymalnej części żołądka, na krawędzi szwów. Ściana wewnątrz niego jest otwarta i przez powstały otwór wolny koniec rurki wprowadza się do światła żołądka. Szew sznurka kapciuchowego jest napięty. Zakłada się na nie 2-3 szwy mięśniowo-mięśniowe.
Na ścianie żołądka po obu stronach rurki zakłada się dwa szwy surowiczo-mięśniowe. Wolny koniec rurki i uchwytu wyprowadza się poprzez dodatkowe nacięcie wzdłuż zewnętrznej krawędzi lewego mięśnia prostego brzucha. W tym celu wykonuje się niewielkie nacięcie skóry skalpelem, pozostałe tkanki miękkie ściany brzucha przekłuwa się pęsetą lub innym zaciskiem, chwyta się nim zarówno uchwyty, jak i wolny koniec rurki, a przez wykonany otwór są wyprowadzane na przednią ścianę brzucha. Wyciągnięte nici mocują rurkę do skóry.
Kolejnym obowiązkowym krokiem w przypadku każdego rodzaju gastrostomii jest gastropeksja, tj. przyszycie ściany żołądka do wewnętrznej powierzchni przedniej ściany brzucha za pomocą 4-5 szwów przerywanych. Służy to dwóm celom: unieruchomieniu żołądka, w wyniku czego nie może się on „zsunąć” z rurki oraz odizolowaniu kanału gastrostomii od wolnej jamy otrzewnej. Rana ściany brzucha jest szczelnie zaszyta.
Resekcja żołądka. Resekcję, czyli częściowe usunięcie żołądka, wykonuje się w przypadku wrzodów, rozległych ran i nowotworów narządu. Wśród wielu modyfikacji resekcji żołądka najbardziej rozpowszechnione są operacje zaproponowane przez Billrotha (opcje I i II) oraz udoskonalona wersja operacji Billrotha II - operacja Hoffmeistera-Finsterera.
W pierwszej opcji (Billroth I) po usunięciu części żołądka kikut proksymalny, który ma znaczny prześwit, zostaje częściowo zszyty po stronie krzywizny mniejszej, ale obszar po stronie krzywizny większej, odpowiadający wielkością średnicy dwunastnicy, pozostaje nie zszyty. Pomiędzy kikutem żołądka a dwunastnicą wykonuje się zespolenie koniec do końca (ryc. 7.69).
Ryż. 7,69. Resekcja żołądka według Billrotha I (schematycznie)
Metoda jest fizjologiczna, ponieważ stwarza warunki do normalnego przepływu pokarmu, a błona śluzowa żołądka jest normalnie połączona z błoną śluzową dwunastnicy. Ta ostatnia okoliczność wyklucza powstawanie wrzodów trawiennych zespolenia. Jednak nie zawsze możliwe jest doprowadzenie kikuta żołądka do dwunastnicy. Napinanie końcówek podczas wykonywania zespolenia jest niedopuszczalne, gdyż prowadzi do przecięcia szwów i zniszczenia zespolenia.
Z drugą opcją resekcji ( Billrotha II) kikuty dwunastnicy i żołądka zszywa się szczelnie, a następnie tworzy się zespolenie żołądkowo-czcze bok do boku. Pętla jelita czczego jest doprowadzana do kikuta żołądka za okrężnicą poprzeczną przez otwór w poprzecznym krezce okrężnicy (ryc. 7.70).
Ryż. 7,70.
1 - resekcja żołądka według Billrotha II; 2 - resekcja żołądka według Billrotha II w modyfikacji Hoffmeistera-Finsterera
Modyfikacja tej metody według Hoffmeistera-Finsterera polega na tym, że zespolenie żołądkowo-jelitowe wykonuje się metodą koniec do boku (koniec kikuta żołądka przyszywa się do bocznego otworu w jelicie cienkim) w kierunku izoperystaltycznym.
Szerokość światła wynosi 5-6 cm, koniec przywodzący jelita przyszywa się 2-3 szwami do żołądka bliżej krzywizny mniejszej. Brzegi nacięcia krezki okrężnicy przyszywa się do żołądka wokół utworzonego zespolenia szwami przerywanymi.
Dzięki tej technice eliminowane są wspomniane wady metody Billrotha I, ale następuje jednostronne wyłączenie dwunastnicy z funkcji przewodu pokarmowego, która nie jest fizjologiczna. Ponadto pokarm przez przywodzący koniec jelita może przedostać się do dwunastnicy, gdzie zatrzymuje się i gnije. Uniknąć tego, brązowy zaproponowano zastosowanie enteroenteroanastomozy pomiędzy końcem przywodzącym i odprowadzającym jelita cienkiego.
Ten sam cel przyświeca Operacja Roux(ryc. 7.71).
Ryż. 7,71. Resekcja żołądka według Roux (schematycznie)
Gastrektomia- całkowite usunięcie żołądka z założeniem zespolenia przełykowo-jelitowego koniec do boku. Operację wykonuje się głównie w przypadku zaawansowanego raka żołądka. W związku z tym należy wykonać wycięcie węzłów chłonnych - całkowite usunięcie całego układu limfatycznego żołądka.
Operacje wątroby i dróg żółciowych
W przypadku uszkodzenia wątroby głównym zadaniem jest zatamowanie krwawienia i wycieku żółci. Aby uzyskać dostęp, najczęściej stosuje się podejście Fiodorowa - nacięcie wzdłuż linii środkowej brzucha od wyrostka mieczykowatego 2-3 cm w dół, a następnie wykonane w prawo równolegle do łuku żebrowego (patrz ryc. 7.62). W przypadku ran skomplikowanych stosuje się dostęp piersiowo-brzuszny.
Aby tymczasowo zatrzymać krwawienie, można ucisnąć palcami wątrobę i krótko (nie dłużej niż 15 minut) ścisnąć więzadło wątrobowo-dwunastnicze pomiędzy palcem wskazującym wprowadzonym do otworu sieciowego a kciukiem, który leży z przodu więzadła.
Aby całkowicie zatrzymać krwawienie z miąższu wątroby, zakłada się szew w kształcie litery U lub materacowy, podwiązuje naczynia w ranie i tamponadę rany. Podczas zakładania szwu wątrobowego stosuje się igłę z tępym końcem, która umożliwia przejście igły przez miąższ narządu bez naruszania integralności naczyń krwionośnych i dróg żółciowych. Szwy zwykle zakłada się przez sieć otaczającą wątrobę. Zastosowanie sieci na szypułce zapobiega przecięciu szwów i zapewnia hemostazę (ryc. 7.72).
Ryż. 7,72.
1 - Szwy w kształcie litery U w przypadku pęknięcia wątroby przez sieć; 2 - Szwy w kształcie litery U z tępą igłą przez sieć do krawędzi wątroby
Resekcja wątroby. Wyróżnia się resekcje wątroby atypowe (brzeżne, klinowe, poprzeczne) i typowe (anatomiczne). Resekcje brzeżne i klinowe stosuje się, gdy konieczne jest usunięcie peryferyjnych obszarów wątroby.
Typowe resekcje anatomiczne wykonuje się z uwzględnieniem budowy wewnątrznarządowej wątroby. W tym przypadku elementy nasady Glissona i żyły wątrobowe usuniętej części są wstępnie zabandażowane. Wyróżnia się resekcje segmentowe wątroby, resekcję prawej i lewej połowy wątroby (hemihepatektomia prawa i lewa), resekcję płata wątroby (lobektomia).
Obecnie operacje przeszczepiania wątroby są z powodzeniem przeprowadzane w Rosji i za granicą. Niestety, są one rzadko wykonywane ze względu na trudności w wyborze dawcy.
Cholecystektomia. Wykonuje się skośne nacięcie ściany brzucha 2 cm poniżej i równolegle do prawego łuku żebrowego (wg Riedla-Kochera lub Fiodorowa).
Cholecystektomia z szyjki macicy lub wsteczna(ryc. 7.73).
Ryż. 7,73. Cholecystektomia z szyjki macicy:
1 - izolacja i podwiązanie tętnicy i żyły torbielowatej; 2 - uwolnienie pęcherzyka żółciowego z łóżka; 3 - perytonizacja łożyska pęcherzyka żółciowego
Wątroba zostaje uniesiona do góry, dwunastnica cofnięta w dół, a pęcherzyk żółciowy zostaje uwolniony od zrostów. Więzadło wątrobowo-dwunastnicze dzieli się na przewód żółciowy torbielowaty, wątrobowy i wspólny. W trójkącie Cal odnaleziono i podwiązano tętnicę pęcherzykową. Pod przewód pęcherzykowy zakłada się dwie podwiązki i najpierw podwiązuje się go od strony pęcherzyka żółciowego. W razie potrzeby cholangiografię wykonuje się przez niepodwiązaną część przewodu, wprowadzając cewnik przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego wspólnego. Następnie część końcowa jest zabandażowana przewód pęcherzykowy, cofając się o 0,5 cm od miejsca ujścia do przewodu żółciowego wspólnego. Pomiędzy podwiązkami krzyżuje się przewód pęcherzykowy. Woreczek żółciowy izoluje się poprzez nacięcie otrzewnej wzdłuż jej bocznych powierzchni i oddzielenie jej od leżących pod nią tkanek w sposób tępy i ostry. Bańka jest usuwana. Wykonuje się perytonizację łożyska pęcherza i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Ważne jest pokrycie kikuta przewodu pęcherzykowego otrzewną.
Cholecystektomia od dna oka lub do przodu. Operację rozpoczyna się od odizolowania pęcherzyka żółciowego od dna. Następnie podwiązuje się tętnicę pęcherzykową, odnajduje się miejsce ujścia przewodu pęcherzykowego do przewodu żółciowego wspólnego i podwiązuje się przewód pęcherzykowy dwoma podwiązaniami – od strony szyi pęcherza moczowego i w odległości 0,5 cm od miejsca ujścia przewodu pęcherzykowego wpływa do przewodu żółciowego wspólnego. Pęcherz zostaje usunięty, jego łożysko zostaje otrzewne.
Obecnie w klinikach wyposażonych w sprzęt wideoendoskopowy wykonuje się prawie wszystkie operacje pęcherzyk żółciowy przeprowadza się laparoskopowo, najczęściej rozpoczynając od szyjki macicy. Tylko w w rzadkich przypadkach W przypadku bardzo skomplikowanych wariantów topograficzno-anatomicznych przebiegu dróg żółciowych lub naczyń więzadła wątrobowo-dwunastniczego operację przeprowadza się ze zwykłego dostępu laparotomijnego.
Operacje na śledzionie
W przypadku pojedynczych powierzchownych uszkodzeń narządu stosuje się materac katgutowy, szwy w kształcie litery U lub owijające. Aby zapobiec przecinaniu się nitek szwów, umieszcza się pod nimi syntetyczne wyściółki lub odcinek sieci większej. Nawet przy znacznym uszkodzeniu śledziony starają się ją uratować, wykonując resekcję z owijaniem wyciętej powierzchni siecią lub płytką mięśniową izolowaną od mięśnia poprzecznego brzucha. Tylko w przypadku wielokrotnych głębokich pęknięć śledziony i uszkodzenia szypuły naczyniowej wskazana jest splenektomia.
Splenektomia z powodu pęknięcia śledziony. Dostęp - laparotomia w górnej linii środkowej lub ukośne nacięcie laparotomii w lewym podżebrzu, równolegle do lewego łuku żebrowego. Kiedy krew gromadzi się w jamie otrzewnej w wyniku pęknięcia śledziony, głównym zadaniem jest dostęp do szypuły naczyniowej i zaciśnięcie tętnicy śledzionowej. Można tego dokonać przechodząc przez otwór wykonany pomiędzy więzadłami żołądkowo-okrężniczymi i żołądkowo-śledzionowymi do nasady naczyniowej śledziony. Chwytając ją palcami i ściskając naczynia, następnie ostrożnie odizoluj tętnicę leżącą w więzadle trzustkowo-śledzianowym i jej odgałęzienia wchodzące do wnęki śledziony. Gałęzie tętnicy są najpierw wiązane mocnymi podwiązkami, a dopiero potem żyły. Pnia głównego tętnicy śledzionowej nie podwiązuje się, aby uniknąć zakłócenia dopływu krwi do żołądka przez tętnice żołądkowe krótkie i lewą tętnicę żołądkowo-epipliczną. Pociągnięcie śledziony w dół powoduje rozciągnięcie więzadła przeponowo-śledzionowego. Po wypreparowaniu śledziona może łatwo zostać przemieszczona do rany chirurgicznej. Przeprowadza się ostrożną hemostazę, szczególnie w obszarze kopuły przepony. Śledzionę oddziela się od powiązanych więzadeł i ewentualnych zrostów, a następnie usuwa. Sprawdzany jest stan ogona trzustki, który czasami zbliża się bardzo blisko wnęki śledziony. Podwiązane gałęzie tętnicy śledzionowej peritonizują.
W przypadku powiększenia śledziony operacja może być znacznie bardziej złożona, chociaż kolejność etapów jest taka sama.
Operacje na trzustce
Chirurgia ostre zapalenie trzustki pozostaje złożony. Metody leczenie chirurgiczne ostre zapalenie trzustki tradycyjnie dzieli się na radykalne (częściowa lub całkowita pankreatektomia) i paliatywne (nekrosekwestrektomia trzustki i otaczających ją tkanek, liczne metody drenażu kaletki sieciowej, jamy otrzewnej, tkanki zaotrzewnowej na tle aktywnego leczenia zachowawczego). Obecnie preferowana jest druga grupa operacji.
Drenaż kaletki sieciowej najwygodniej przeprowadza się przez więzadło żołądkowo-okrężnicze w jego jałowym odcinku. Aby zapewnić dobry odpływ wysięku z kaletki sieciowej i zapobiec rozprzestrzenianiu się procesu ropnego na inne części jamy otrzewnej, tworzy się bursoomentostomię: trwałą przetokę kaletki sieciowej. W tym celu brzegi więzadła żołądkowo-okrężniczego przyszywa się do otrzewnej ciemieniowej.
Jeżeli z jakiegoś powodu nie ma możliwości wejścia do kaletki sieciowej przez więzadło żołądkowo-okrężnicze, stosuje się dostęp przez krezkę okrężnicy poprzecznej, a przy wypadającym żołądku z rozciągniętymi więzadłami sieci mniejszej, dostęp powyżej krzywizny mniejszej żołądka możliwy.
W przypadku zakażenia tkanki zaotrzewnowej stosuje się pozaotrzewnowe ukośne nacięcia lędźwiowe (lumbotomia), które umożliwiają wypływ ropnego wysięku i zapobiegają rozprzestrzenianiu się procesu ropnego do jamy otrzewnej. Jednocześnie masywne warstwy mięśniowe ściany jamy brzusznej od okolicy lędźwiowej stwarzają możliwość silnego ropienia tkanek miękkich rany.
Ostatnio z powodzeniem stosuje się endoskopowe (laparoskopowe) wprowadzanie drenażu zarówno do kaletki sieciowej, jak i przestrzeni zaotrzewnowej. Zalety tej metody są oczywiste: zamiast szerokich nacięć urazowych z dużym prawdopodobieństwem ropienia rany operacyjnej, usuwa się dreny przez niemal punktowe otwory w ścianie brzucha. Należy się spodziewać, że w miarę szerszego wyposażania szpitali w technologię wideoendoskopii tego typu operacje będą wykonywane znacznie częściej.
Choroby onkologiczne trzustka, a zwłaszcza jej głowa, wymagają niezwykle złożone operacje z usunięciem nie tylko trzustki, ale także dwunastnicy (pankreatoduodenektomia). Takiej operacji nieuchronnie towarzyszy gastrojejunostomia, choledochojejunostomia i kilka enterojejunostomii.
Resekcja jelita cienkiego
Resekcję lub wycięcie odcinka jelita cienkiego wykonuje się w przypadku ran, martwicy w przypadku uduszenia i zakrzepicy naczyń oraz nowotworów.
Pobierane jelito usuwa się do rany i przykrywa gazą. Granice resekcji powinny znajdować się w obrębie jelita nieobjętego procesem patologicznym. Jelito zostaje zmobilizowane, tzn. od krezki odcina się odcinek jelita przeznaczony do usunięcia. Krezkę rozcina się pomiędzy przyłożonymi do niej zaciskami. Wycięty odcinek jelita zaciska się zaciskami jelitowymi. Po resekcji jelita wykonuje się zespolenie koniec do końca lub koniec do boku (patrz ryc. 7.67).
Wycięcie ślepej kiszki
Dostęp. Z reguły stosuje się ukośny dostęp do zmiennych Volkovicha-Dyakonova. Rzadziej stosuje się nacięcie okołoodbytnicze Lennandera (patrz ryc. 7.62). Ukośne nacięcie o długości 9-10 cm po prawej stronie obszar pachwiny Przednia ściana brzucha jest otwierana warstwa po warstwie. Środek nacięcia powinien znajdować się na granicy środkowej i zewnętrznej trzeciej części linii łączącej przedni górny kręgosłup biodrowe z pępkiem (punkt McBarneya). Przecięli skórę, Tkanka podskórna i powięź powierzchowna. Odsłania się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i za pomocą sondy żłobkowanej lub zakrzywionych nożyczek odrywa się je od mięśni i przecina na całej długości skóry nawiniętej w kierunku górnego, a następnie do jej dolnego kącika (tzw. mięsień wycina się w górnym rogu rany). Za pomocą tępych nożyczek wewnętrzne skośne i poprzeczne mięśnie brzucha oddziela się tępo wzdłuż włókien mięśniowych. W tym przypadku krawędzie rany mięśniowej znajdują się prawie prostopadle do krawędzi nacięcia skóry. Powięź poprzeczną brzucha wycina się poprzez uniesienie jej pęsetą. Otrzewną w ranie podnosi się w formie stożka za pomocą pęsety anatomicznej, sprawdza się, czy wraz z nią uchwycony jest jakiś narząd i nacina nożyczkami lub skalpelem. Krawędzie otrzewnej chwyta się zaciskami Mikulicza, podnosi i przecina otrzewną na całej długości rany.
Usunięcie jelita ślepego. Znajduje się kątnicę, kierując się jej szarawą barwą, wstążkami, brakiem krezki i wyrostków sieciowych po stronie prawej bruzdy bocznej. Chwyć jelito ślepe palcami za pomocą gazikowej serwetki, ostrożnie usuń ją wraz z wyrostkiem z nacięcia, przykryj serwetkami z gazy i przejdź do części operacji wykonywanej poza jamą otrzewnej (ryc. 7.74).
Ryż. 7,74. Etapy wyrostka robaczkowego:
1 - usunięcie kątnicy i wyrostka robaczkowego; 2 - podwiązanie krezki; 3 - odcięcie procesu od krezki; 4 - założenie szwu kapciuchowego wokół podstawy wyrostka; 5 - podwiązanie wyrostka robaczkowego podwiązaniem katgutowym; 6 - odcięcie procesu, obróbka jego pnia; 7 - zanurzenie kikuta procesu w szwie sznurkowym; 8 - zastosowanie szwu w kształcie litery Z
Odcięcie krezki procesu. Krezkę wyrostka robaczkowego chwyta się zaciskiem na jego wierzchołku (do krezki można wstrzyknąć 15-20 ml 0,25% roztworu nowokainy). Na krezkę wyrostka robaczkowego zakłada się zaciski hemostatyczne i krezkę odcina się.
Usunięcie procesu. Pociągając zmobilizowany wyrostek za pomocą zacisku umieszczonego na krezce w jej wierzchołku, na ścianę jelita ślepego zakłada się szew surowiczo-mięśniowy, przy pomocy jedwabiu lub nylonu wokół podstawy wyrostka robaczkowego. Szew nie jest zaciśnięty. W tym momencie wyrostek zaciska się za pomocą opaski hemostatycznej, następnie usuwa się klips i zawiązuje wyrostek katgutem wzdłuż powstałego rowka. Nad podwiązaniem leżącym u nasady wyrostka zakłada się zacisk hemostatyczny, a pomiędzy nim a podwiązaniem wyrostek odcina się skalpelem i usuwa. Błonę śluzową kikuta wyrostka robaczkowego traktuje się alkoholowym roztworem jodu, odcina się końce nici katgutu i kikut zanurza się w świetle jelita ślepego za pomocą wcześniej nałożonego szwu kapciuchowego. Trzymając końce napiętego szwu kapciuchowego, załóż szew w kształcie litery Z i zaciśnij go po odcięciu końcówek nici kapciuchowej. Następnie odcina się końce nitek ściegu Z.
Ostrożnie zanurza się kątnicę w jamie otrzewnej. Jama brzuszna jest zamknięta warstwami. Otrzewna ścienna jest zszywana szwem ciągłym. Brzegi mięśni łączy się 2-3 szwami przerywanymi. Rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha, a także skórę, zszywa się przerywanymi szwami jedwabnymi.
NA nowoczesna scena Wraz z rozwojem chirurgii, wyrostki robaczkowe coraz częściej wykonuje się metodą laparoskopową. Ogólny schemat operacji pokazano na ryc. 7,75.
Ryż. 7,75. Etapy appendektomii laparoskopowej:
1 - punkty wprowadzenia laparoportów przez przednią ścianę brzucha; 2 - utrwalenie końca wyrostka robaczkowego; 3 - wycięcie krezki za pomocą diatermokoagulatora; 4 - zaciśnięcie podstawy wyrostka zszywką i nałożenie drugiej ligatury na usuniętą część wyrostka; 5 - odcięcie wyrostka; 6 - zanurzenie usuniętego procesu w plastikowej torbie; 7 - usunięcie worka z wyrostkiem przez laparoport; 8 - usunięcie worka o dużej objętości poprzez dodatkowe mini-nacięcie w przedniej ścianie brzucha (wg wskazań)
Nienaturalny (sztuczny) odbyt ( odbyt praeternaturalis)
Nienaturalny (sztuczny) odbyt zakłada się tymczasowo w przypadku urazów odbytnicy, aby zapewnić jej odpoczynek i skierować ją przez stomię kał tylko na zewnątrz, z wyłączeniem ich wejścia do dalszej części okrężnicy. Operację tę zwykle wykonuje się na esicy. Po zagojeniu rany sztuczny odbyt usuwa się w drodze dodatkowej operacji.
W przypadku nieoperacyjnych guzów odbytnicy lub podczas jej wytępienia stosuje się stały sztuczny odbyt (ryc. 7.76).
Metoda Maydla.
Ryż. 7,76. Etapy zakładania tymczasowego nienaturalnego (sztucznego) odbytu:
1 - lewostronne, skośne, zmienne nacięcie przedniej ściany brzucha; 2 - usuwa się pętlę esicy i przenosi na uchwyt z gazy; 3 - brzegi otrzewnej ściennej przyszywa się do skóry szwami przerywanymi; 4 - utworzenie „ostrogi”; 5 - przyszycie ściany jelita do otrzewnej ciemieniowej szwami szaro-surowiczymi; 6 - linia rozwarstwienia ściany jelita; 7 - przyszycie błony śluzowej jelit do skóry
Na lewym palcu równoległym i 2 poprzecznym powyżej rzutu więzadła pachwinowego wykonuje się nacięcie skóry o długości 10-12 cm, jak podczas wycięcia wyrostka robaczkowego. Docierają do jamy otrzewnej warstwami. Pobiera się esicę okrężnicę, przez otwór w jej krezce wprowadza się pasek gazy i chwyta za pomocą zacisku.
Jelito cienkie- działka przewód pokarmowy pomiędzy żołądkiem a jelitem grubym. Dzieli się na trzy części – dwunastnicę, jelito czcze i jelito kręte. Początek i koniec jelita są przymocowane przez korzeń krezki do tylnej ściany jamy brzusznej. Pozostała część krezki zapewnia jej mobilność i położenie w postaci pętli. Graniczą z trzech stron odcinkami dużej okrężnicy; z góry - poprzeczna okrężnica, po prawej - rosnąca, po lewej - zstępująca, przechodząca w esicę. Pętle jelitowe w jamie brzusznej ułożone są w kilku warstwach, jedne powierzchownie stykają się z siecią większą i przednią ścianą brzucha, inne głęboko przylegają do tylnej ściany. Krawędź jelita cienkiego połączona z krezką nazywana jest krezkową, przeciwna nazywana jest wolną. Wzdłuż krawędzi krezki, pomiędzy warstwami krezki, znajduje się wąski pasek nie pokryty otrzewną.
Szwy po nałożeniu zespolenia jelitowe w okolicy pozbawionej otrzewnej są delikatne, co bierze się pod uwagę przy wykonywaniu peritonizacji tej okolicy. Projekcja na przednią ścianę brzucha odpowiada obszarowi trzewnemu i podbrzusznemu. Zagięcie dwunastniczo-jelitowe jest zwykle dobrze zaznaczone. Aby znaleźć flex. duodenojejunalis wykorzystują technikę Gubareva - sieć większa z poprzeczną okrężnica cofnięty do góry; idą wzdłuż krezki do kręgosłupa i zsuwają się z niego w lewo, chwytając pierwszą, unieruchomioną pętlę jelita cienkiego. Do określenia pętli doprowadzającej i odprowadzającej stosuje się metodę Wilmsa-Gubarewa – pętlę jelitową instaluje się wzdłuż nasady krezki, tj. od góry do dołu, od lewej do prawej. W tym przypadku koniec przywodzący będzie zlokalizowany po lewej stronie i powyżej, a koniec odprowadzający jelita będzie zlokalizowany po prawej stronie i poniżej.
Anomalie rozwojowe jelita cienkiego- atrezja, zwężenie, wrodzone poszerzenie jelita cienkiego, zaburzenia rotacji jelit itp. Uchyłek Meckela - wysunięcie jelita cienkiego na skutek patologii odwrotnego rozwoju przewodu żółtkowego. Ekstraorganiczne układ tętniczy reprezentowany przez układ tętnicy krezkowej górnej, jej gałęzi, arkad i naczyń prostych. Odchodzi tętnica krezkowa górna aorta brzuszna na poziomie pierwszego kręgu lędźwiowego. W niektórych przypadkach tętnica krezkowa górna może uciskać dwunastnicę, powodując niedrożność tętniczo-krezkową. Z niego, na dolnej krawędzi trzustki, odchodzą dolne przednie i tylne tętnice trzustkowo-dwunastnicze. Gałęzie jelita cienkiego dzielą się na tętnice jelita czczego i tętnice jelita krętego. Każdy z nich dzieli się i dostarcza krew do ograniczonego odcinka jelita - wstępującego i zstępującego, które zespalają się ze sobą, tworząc łuki (arkady) pierwszego rzędu. Od nich dystalnie odchodzą nowe gałęzie, które tworzą arkady drugiego rzędu itp.
Ostatni rząd arkad tworzy naczynie równoległe lub marginalne, z którego odchodzą bezpośrednie naczynia dostarczające krew do obszaru jelit. Żyły jelita cienkiego zaczynają formować się z prostych żył w system arkad żylnych. Wszystkie żyły łączą się, tworząc żyłę krezkową górną.
