Существует мнение, что биопсия кишечника, как самый точный метод диагностики состояний слизистой и такни, можно использовать как скрининг рака толстой кишки. Но биопсия кишечника – это сложно выполнимый и подготавливаемый тест для скрининга.

Скрининг рака толстой кишки может быть важной частью рутинной медицинской помощи. Если врач рекомендует пройти тест на скрининг рака толстой кишки, можно выбрать один из доступных тестов, помимо биопсии кишечника.

Если Вам сложно принять решение, помните, что любой дискомфорт или затруднение от скрининга рака толстой кишки является временным, а заблаговременно обнаруженные проблемы могут спасти вашу жизнь.

Скрининговые тесты используются только при отсутствии жалоб и кишечных симптомов. Если имеются признаки и симптомы, такие как боль в животе, изменение особенностей и склонностей функционирования кишечника, кровотечение, запор или понос - тогда необходимы другие исследования для решения этих проблем.

Какая подготовка необходима?

Подготовка к скринингу рака толстой кишки может быть сопряжена с дискомфортом и некими затруднениями, но это необходимо для эффективности самих тестов и исследований.

Подготовка может в той или иной степени включать в себя, отказ от твердой пищи за день до исследования, коррекция приема обыкновенно принимаемых лекарственных препаратов, использование слабительных средств или клизм для очищения кишки.

Какой тест подходящий?

Помимо подготовки к исследованию нужно учесть: сколько времени займет проведение теста, как часто необходимо его повторять, необходимость седации, какая потребуется помощь после выполнения теста, необходимость продолжения последующего тестирования для опровержения ложноположительного заключения или выполнения биопсии кишечника.

Чем более глубокое (инвазивное) исследование на рак толстой кишки, являясь специфичнее и чувствительнее, тем больше вероятность выявления случайного рака или полипов. И наоборот, более глубокое (инвазивное) исследование может также вызывать больше дискомфорта или затруднений при подготовке к тесту, или больше риск серьезных осложнений, или и то и другое вместе.

Что касается стоимости и вопросы страхования?

Узнайте, сколько стоит каждый тест на скрининг рака толстой кишки, а также то, какое исследование страховая компания покрывает. Оцените возможность оплатить из своего кармана дополнительные расходы в случае необходимости. Иногда страховые компании не включают в программы обследования биопсию кишечника и последующее гистологическое исследование. Это может быть накладным, если производится несколько заборов образцов (ведь толстая кишка протяжена: 1,5 – 2 метра) при биопсии кишечника.

Каков уровень риска?

Риск рака толстой кишки может повлиять на выбор проверочных тестов. Если имеется повышенный риск развития рака толстой кишки, врач может рекомендовать более частые тест на скрининг рака толстой кишки при колоноскопии с обязательной биопсией кишечника.

Кажется крайне подходя­щим кандидатом для скрининга. Прогноз после ле­чения намного лучше на ранней стадии болезни, а последовательность «полип-карцинома» предлагается как благоприятная возможность для профилактики рака путем лечения предракового за­болевания. Идеальный скрининговый метод иссле­дования должен выявлять большинство опухолей при отсутствии большого числа ложноположительных результатов, т.е. метод должен иметь высокую чувствительность и специфичность. К тому же он должен быть безопасным и допустимым в популя­ции, которую предлагается подвергнуть скринингу.

При раке толстой кишки наиболее широко ис­пользуемый метод - анализ кала на скрытую кровь, основанный на гваяковой кислоте (анализ, который обнаруживает пероксидазоподобную активность гематина в кале). Поскольку эта активность опреде­ляется величиной прохождения гемоглобина через ЖКТ, кровотечения из верхних отделов будут обнаруживаться с меньшей вероятностью, чем кро­вотечения из ободочной кишки. С другой стороны, ложноположительные результаты могут быть вы­званы потреблением животного гемоглобина или овощей, содержащих пероксидазу, и диетические ограничения необходимы для подтверждения ми­нимально положительных результатов. К тому же из-за периодической природы кровотечения из опухоли чувствительность метода составляет только 50-70% .

Обнаруживаемые при скрининге рака толстой кишки опухоли с боль­шей вероятностью находятся на ранней стадии, чем уже проявляющиеся симптомами, но это не доказы­вает того, что скрининг полезен. Даже улучшение выживаемости у пациентов, опухоли у которых об­наружили с помощью скрининга, неубедительно, по­тому что скринингу обязательно присущи системные ошибки. Эти ошибки имеют три составляющих - отбор, длительность и задержку.

Ошибка отбора возникает из-за тенденции лю­дей, соглашающихся на скрининг, осознавать себя в чрезвычайной степени здоровыми, таким образом, атипичная популяция воспринимается как целое. Ошибки длительности показывают тенденцию скри­нинга рака толстой кишки выявлять несоразмерное число раковых опу­холей с медленным ростом, которые поэтому имеют хороший прогноз. Ошибка задержки возникает из-за времени между периодом обнаружения рака с помо­щью скрининга и периодом, когда диагноз устанав­ливается у пациента, не подвергавшегося скринин­гу рака толстой кишки. Поскольку выживаемость отмеряется от момента установления диагноза, скрининг рака толстой кишки приближает мо­мент, когда диагноз установлен, поэтому время вы­живаемости удлиняется без обязательного изменения момента наступления смертельного исхода.

Из-за этих системных ошибок эффективность может быть оценена только путем сравнения летальности от болезни в популяции, подвергающейся скринингу рака толстой кишки, с иден­тичной популяцией, не подвергавшейся скринингу. Это было сделано в виде хорошо продуманных рандомизированных контро­лируемых исследований, а для колоректаль- ного рака в трех исследованиях с использо­ванием анализа кала на скрытую кровь сообщали о данных летальности.

Первое из них было проведено в Миннесо­те и показало существенное в 33% сни­жение связанной с с ежегодным анализом кала на скрытую кровь и существен­ным в 21% снижением в группе со скринин­гом раз в два года. Однако это исследование было проведено на волонтерах, так что оно не является истинным популяционным ис­следованием. Кроме того, для анализа ис­пользовали регидратированный Haemoccult, который не является крайне специфичным, что привело к большому числу пациентов, подвергшихся с отрицатель­ным результатом.

Ноттингемское строгое популяционное ран­домизированное исследование включало 150 251 человек в возрасте 45-74 лет и про­водилось с 1981 по 1991 г. . На первом этапе анализ был выслан 75 253 пациентам, из которых 53,4% его провели. Анализ был положительным у 906 (2,1%), а из них у 104 (11%) была обнаружена карцинома (46%, уровень доказательности А). Тем, кто выпол­нил анализ, был предложен дополнительный скрининг с 2-летним интервалом, и было об­наружено еще 132 случая рака (37%, уровень доказательности А). В целом было диагности­ровано 893 раковых опухоли в исследуемой группе, из которых 26% были обнаружены с помощью скрининга рака толстой кишки, 28% проявились через некоторое время, а 46% возникло у пациен­тов, которые отвергли анализ. При среднем времени наблюдения 7,8 года, 360 пациентов в исследуемой группе умерли от рака толстой кишки (в сравнении с 420 в контрольной). Это показывает существенное (на 15%) сни­жение совокупной летальности (отношение вероятностей 0,85, 95% доверительный ин­тервал 0,74-0,98). Почти идентичное иссле­дование было проведено в Фунене, Дания, и показало крайне схожие результаты - сни­жение летальности на 18% . Практически нет сомнений, что скрининг рака толстой кишки на основе анализа кала на скрытую кровь может снизить летальность от рака толстой кишки, хотя и незначительно при проведении в общей популяции, в будущем необходимо по увеличить комплаентность и повысить чувствительность и специфичность скринингового метода.

Поскольку 70% раковых опухолей и крупных аде­ном находят в пределах дистальных 60 см толстой кишки, гибкая сигмоскопия предлагается как скрининговый метод. Также получены убедительные данные, что это более чувствительный метод, чем анализ кала на скрытую кровь. В многоцентровом рандомизи­рованном исследовании Империальный фонд иссле­дования рака (Великобритания) изучал возможность использования гибкой сигмоскопии в качестве скринингового метода, но корреляция результатов метода и летальности до сих пор неизвестна. Другим подходом для повышения качества скрининга служит исследование стула на мутации ДНК, относительно которых известно, что они появляются при раке толстой кишки. Это было бы высокоспецифичным, но необходимо, чтобы анализ был способен определять мутации в некотором числе генов, поскольку отсут­ствует единственная генетическая мутация, общая для всех видов рака. Однако исследователям удалось установить мутации в генах АРС, р53 в образцах кала, полученных от пациентов с раком толстой кишки, поэтому исследования не­скольких соответствующих генетических мутаций образца кала не так уж невозможны.

НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА

Пациенты с высоким риском рака толстой кишки не подходят для стратегий популяционного скрининга рака толстой кишки, описываемых выше, поскольку анализы не обладают достаточной чувствительностью. Однако другая важная груп­па, включающая больных, имеющих аденоматозные полипы, существенно оспаривает применение колоноскопии. На основании этих причин рекомендуют классифицировать пациентов как имеющих низкий, средний или высокий риск рецидива аденомы. В категории низкого риска (те, кто имеют одну или две аденомы менее 1 см в диаметре) не рекомен­дуют диспансерное наблюдение или рекомендуют колоноскопию раз в 5 лет; в группе среднего риска (3-4 аденомы более 1 см в диаметре) - колоноскопию каждые 3 года; в группе высокого риска (5 или более мелких аденом или 3 и более, по крайней мере, одна из которых более 1 см в диаметре) пациентам следует проводить колоноскопию через год. Пока что эти рекомендации основываются на не очень убеди­тельных данных, однако они представляют крайне благоразумный подход и широко приняты в Велико­британии.

К началу этого века профилактика рака толстой кишки стала приоритетным направлением в онкологии. Считается, что 90% всех РТК можно предотвратить. Канцерогенез в кишечнике благоприятен для скрининга, поскольку рак возникает на почве аденом в течение 10-15 лет, а их можно удалить на ранних этапах. Можно также заблокировать дальнейшую прогрессию на уровне аденом.

Целями скрининга являются обнаружение и удаление аденоматозных полипов и диагностика ранних стадий рака. Скрининг потенциально может уменьшить заболеваемость. Снижение показателей заболеваемости приводит к снижению смертности. Кроме того, на общих показателях смертности отразится высокая пропорция ранних раков, результаты лечения которых значительно лучше, чем в III или IV стадии. Раннее выявление РТК среди населения имеет 2 направления:

1. обнаружение РТК в группах высокого риска,
2. обнаружение РТК у формально здоровых людей, без каких-либо симптомов.

К методу скрининга всегда предъявляются следующие требования: недорогой, безопасный, легко проводимый, приемлемый для испытуемых и испытателей, с высокой чувствительностью (мало ложнонегативных ответов) и специфичностью (мало ложнопозитивных ответов). К группе высокого риска относят людей, имеющих семейный анамнез в отношении РТК (у родственников I степени), больных, страдающих воспалительными болезнями кишечника в течение 10 лет (хронический язвенный колит или болезнь Крона), людей с выраженным ожирением, не занимающихся физическими нагрузками.

Скрининг лиц с высоким риском начинают с 40-летнего возраста, для остальных обычный возраст начала скрининга 50 лет. Наиболее известный тест – FOBT – определение малых количеств скрытой крови в содержимом кишечника . Он выполняется в домашней обстановке. Берутся по 2 образца кала в течение 3 дней. Требуется в течение 3 дней до теста соблюдать диету без животных белков. Тест следует повторять ежегодно. Однократное исследование одного образца кала не рекомендуется. В США этому тесту подвергаются 17.3% населения.

Другой метод иммунохимического исследования кала на скрытую кровь – FIT – более удобен, не требует специальной диеты, для его производства можно иметь меньшее число образцов кала.

Методы позволяют снизить риск смерти от РТК на 15%, кроме того, FOBT и FIT уменьшают заболеваемость РТК на 20% благодаря диагностике крупных полипов и последующего их удаления при колоноскопии.

При положительных тестах на скрытую кровь пациенты должны обследоваться дополнительными методами.

Вторым методом скрининга является сигмоидоскопия . Шестидесятисантиметровой эндоскоп позволяет осмотреть глазом прямую кишку и нижнюю часть ободочной кишки (около одной трети).

Сигмоидоскопия в качестве метода скрининга выполняется в США у 30% здорового населения. Если полип или опухоль были найдены во время этого метода эндоскопии, затем выполняется колоноскопия. Метод позволяет уменьшить показатели смертности от РТК на 60%. Сигмоидоскопия проводится 1 раз в 5 лет.

Сочетание двух методов FOBT и сигмоидоскопии в США каждые 5 лет выполняется у 39% обследуемых при скрининге. Комбинация методов может уменьшить риск смертности от РТК на 80%.

Колоноскопия среди методов скрининга в некоторых странах обозначена как золотой стандарт. Колоноскоп позволяет осмотреть всю ободочную кишку, удалить обнаруженные полипы. Периодические колоноскопии могут предотвратить развитие рака у 76-90% пациентов с крупными полипами.

Колоноскопия у здорового населения выполняется 1 раз в 10 лет, а у пациентов с небольшими полипами или солитарными аденомами без тяжелой дисплазии – 1 раз в 3 года. У больных с хроническими язвенными заболеваниями колоноскопию производят с интервалом в 1-2 года.

Среди недавно разработанных и весьма перспективных методов скрининга и диагностики – виртуальная колоноскопия – спиральная компьютерная томография с очень тонкими срезами и 3-мя диаметрами измерения. Метод позволяет избежать мучительной подготовки кишечника, выполняемой для производства обычной колоноскопии. Чувствительность нового метода при диагностике полипов более 1 см 90%, а специфичность – 96%. Метод позволяет выявить аденомы больше 6 мм во всей ободочной кишке. Продолжительность исследования 10 минут. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты крайне редки.

Метод двойного рентгенологического контрастирования толстой кишки в скрининговых программах оставлен из-за недиагностики мелких полипов, большого числа ложноположительных заключений, дороговизны, трудностей подготовки к исследованию.

Из новых методов скрининга (пока еще экспериментальных) отметим тест кала на ДНК . Из кала выделяют слущенный эпителий ободочной кишки, экстрагируют ДНК и производят ее мутационный анализ.

По материалам монографии А.М. Гарина и И.С.Базина
«Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей»

колопроктолог, хирург-онколог, к.м.н.

Что такое колоректальный рак

«Колоректальный рак» - собирательное понятие для рака (опухоли) различных отделов толстой (colon) и прямой (rectum) кишки. Среди множества онкологических заболеваний эта патология остается наименее освещенной и наиболее покрытой мифами и страхами пациентов, но, тем не менее, современные возможности ранней диагностики дают основания считать КРР на ~ 95% предотвращаемым раком.

Статистика развитых стран мира свидетельствует о неуклонном росте впервые выявленных случаев рака толстой и прямой кишки по сравнению со злокачественными опухолями любой другой локализации, кроме рака легкого. В мире, в целом, заболеваемость неодинакова: самые высокие показатели заболеваемости в Австралии и Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, а самые низкие - в Африке и Центральной и Южной Азии. Такие географические различия, по всей видимости, определяются степенью влияния факторов риска КРР - особенностей диеты, вредных привычек, экологических факторов на фоне генетически обусловленной восприимчивости к развитию данного вида рака.

В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, КРР находится на 3-м место после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи. Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных.

В США ежегодно регистрируется приблизительно 140 000 новых случаев болезни и около 50 000 летальных исходов по поводу КРР. Удивительно, но именно в США отмечается медленная, но постоянная тенденция снижения заболеваемости КРР, а показатели выживаемости при КРР – одни из самых высоких в мире. Данные отчетности Национального института рака США показывают, что 61% пациентов с данным диагнозом преодолел пятилетнюю выживаемость.

В США и многих других западных странах улучшение результатов достигнуто, в частности, своевременным обнаружением и удалением полипов толстой кишки, диагностикой КРР на ранней стадии и более эффективным лечением. К сожалению, во многих странах с ограниченными ресурсами и иной инфраструктурой здравоохранения, особенно в Центральной и Южной Америке и Восточной Европе, смертность от КРР продолжает расти.

Факторы риска развития колоректального рака

Колоректальный рак чаще всего развивается как перерождение аденоматозных (железистых) полипов.

Несмотря на то, что наследственная предрасположенность значительно увеличивает риск развития КРР, большинство случаев является (иными словами - непредсказуемыми, эпизодическими), а не семейными: приблизительно 80-95 % случаев спорадических против 5-20%, имеющих наследственную причину. Но среди всех других видов рака у человека КРР проявляет наибольшую связь с семейной заболеваемостью. Исследования молекулярных механизмов развития колоректального рака выявили ряд генетических нарушений, большинство из которых наследуется по аутосомно-доминантному типу и значительно повышает риск развития рака. Семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) являются наиболее распространенными из семейных видов рака с изученными генетическими дефектами, вместе на их долю приходится лишь около 5% случаев колоректального рака.

Из других наиболее известных предрасполагающих факторов стоит отметить воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) - риск рака увеличивается с продолжительностью течения этих заболеваний. Общая заболеваемость колоректального рака начинает увеличиваться примерно через 8 –10 лет после возникновения воспалительного заболевания кишечника и возрастает до 15-20% через 30 лет. Главными факторами риска являются длительность заболевания, распространенность поражения, молодой возраст и наличие осложнений.

Возраст является значимым фактором риска: колоректальный рак является редкостью до 40 лет, однако частота колоректального рака увеличивается в каждом последующем десятилетии и достигает максимума в 60-75 лет.

Существуют факторы, которые повышают риск развития колоректального рака. Установлено, что популяции людей, в которых заболеваемость колоректального рака высока, употребляют пищу, бедную клетчаткой, но при этом с высоким содержанием животного белка, жира и рафинированных углеводов. Ожирение примерно в 1,5 раза увеличивает риск развития колоректального рака, причем в большей степени у мужчин. Избыточное употребление алкоголя и курение также находятся в числе факторов, повышающих спорадическую заболеваемость полипозом толстого кишечника и колоректального рака, и значительно увеличивают риск рака у пациентов с наследственными заболеваниями толстого кишечника (например, с синдромом ).

Что такое скрининг колоректального рака?

Это методы активного выявления лиц с факторами риска развития КРР или с бессимптомно протекающим КРР, основанные на применении специальных методов диагностики. Скрининговые исследования при колоректальном раке помогают значительно уменьшить вероятность его развития, так как позволяют выявить предраковое заболевание кишечника или рак на ранней стадии и своевременно оказать лечебную помощь.

В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (у детей, родителей, братьев и сестер) имеются случаи рака толстой или прямой кишки, аденомы и воспалительные заболевания кишечника. Наличие у родственника такого диагноза увеличивает риск примерно в 2 раза по сравнению с популяцией в целом.

Рекомендации ряда научных сообществ по изучению колоректального рака (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) содержат указания по срокам проведения первой колоноскопии у следующих пациентов:

раннее, до 40 лет, у пациентов, имеющих ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет;

в срок на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» КРР в семье, и/или этот диагноз был установлен в 60 лет и моложе.

Сроки скрининговых исследований могут быть изменены, если пациент имеет дополнительные факторы риска КРР: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии (при котором возможно развитие аденоматоза толстой кишки), перенесенная трансплантация почки (как причина долгосрочной иммуносупрессивной терапии).

Симптомы колоректального рака

Опухоли толстой и прямой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений. Особенностью колоректального рака является то, что он «дает знать» о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом; лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле.

Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь. Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов - желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем - полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль появляется при вовлечении тканей, окружающих прямую кишку.

В ряде случаев, еще до появления кишечных симптомов у пациентов могут обнаруживаться признаки метастатического поражения – распространения опухоли в другие органы, например, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение надключичных лимфатических узлов.

Нарушение общего состояния больных может наблюдаться и на ранних стадиях и проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для множества заболеваний, но их появление стать поводом для немедленного обращения к врачу общей практики.

У колоректального рака существует много «масок», поэтому следует обратиться к врачу за консультацией:

при повышенной утомляемости, одышке, нехарактерной для пациента бледности, если ранее их не было;

при длительных запорах или поносах;

при частых/постоянных болях в области живота;

при наличии видимой крови в кале после дефекации;

при наличии скрытой крови в анализе кала.

При острой боли в области живота, при вздутии или асимметрии живота, при отсутствии отхождения стула и газов следует вызвать «скорую помощь» или срочно обратиться за медицинской помощью.

Скрининг и диагностика КРР

При наличии описанных выше жалоб, а также у пациентов, принадлежащим к группе высокого риска по заболеванию КРР, проводится обследование. Наиболее информативным и общепринятым методом ранней диагностики служит колоноскопия – эндоскопическое (внутрипросветное) исследование слизистой оболочки прямой, толстой кишки и части тонкой кишки (на протяжении примерно 2 м). Все патологические измененные ткани и полипы будут либо полностью удалены при колоноскопии, либо от них будут взяты кусочки и отправлены на гистологическое исследование. Если образование находится на широком основании или не может быть безопасно удалено при колоноскопии, врач рассмотрит вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Как только диагностирован рак, пациентам необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки с целью выявления метастатических поражений, а также лабораторные исследования для оценки выраженности анемии.

У 70 % пациентов с колоректальным раком наблюдается повышение уровня раково-эмбрионального антигена сыворотки (РЭА) и онкомаркера СА19.9. В дальнейшем мониторинг РЭА и СА19.9 может быть полезным для ранней диагностики рецидива опухоли. По показаниям исследуются и другие маркеры колоректального рака.

Основным скрининговым исследованием у пациентов старше 50 лет со средней степенью риска является колоноскопия. При наличии полипов или другой патологии в толстой и прямой кишке регулярность исследований может возрастать до ежегодных или каждые 3-10 лет. Оценивая степень риска развития колоректального рака у пациентов с заболеваниями кишечника, врач принимает решение о частоте проведения исследований индивидуально для каждого больного.

Лишь только такая активная позиция врачей по поводу ранней диагностики полипов и профилактике опухолей толстой и прямой кишки привела к замедлению темпов роста заболеваемости колоректального рака в США.

Лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака может быть проведено у 70-95 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение заключается в удалении сегмента кишки с опухолью с местным лимфатическим аппаратом с последующим соединением концов кишки (созданием анастомоза) для сохранения естественной способности к опорожнению кишечника. При раке прямой кишки объем зависит от того, на каком расстоянии от анального отверстия расположена опухоль. Если необходимо полностью удалить прямую кишку, формируется постоянная колостома (хирургически созданное отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет опорожняться в калоприемник. Учитывая современные достижения медицины и приспособления для ухода за колостомой, негативные последствия этой операции сводятся к минимуму.

При наличии метастазов в печени у неистощенных пациентов рекомендуется удаление ограниченного числа метастазов в качестве дальнейшего метода хирургического лечения. Эта операция выполняется, если первичная опухоль была полностью удалена, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы. Выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 6- 25 %.

ВАЖНО!!!

Эффективность лечения колоректального рака зависит от того, на какой стадии болезни пациент обратился к врачу. Только ранняя диагностика колоректального рака позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться удовлетворительных результатов.

Внимательное отношение к своему организму и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью увеличивает шансы на продолжение активной жизни даже при таком серьезном онкологическом заболевании.

Симптомы колоректального рака (КРР ) не способствуют его ранней диагностике. Это обусловливает необходимость выполнения скрининговых программ, выверенных в отношении риска рака толстой кишки, для лиц в возрасте не старше 50 лет при отсутствии симптомов, а у лиц с высоким риском - в более раннем возрасте. Четкие критерии прекращения программы скрининга отсутствуют.

Эффективный скрининг :
Основан на понимании последовательности аденома - рак: от первых молекулярных изменений до клинической манифестации опухоли требуется 5-10 лет (внимание: более сжатые сроки при ННПРТК).
Основан на индивидуальном, генетическом, возрастном или обусловленном заболеванием риске возникновения рака толстой кишки.
Высоко чувствительный.
Практичный, легкий для выполнения, недорогой.

Термин скрининг употребим только при отсутствии симптомов; исследование, выполняемое у лиц с симптомами, следует называть не «скрининг», а метод «диагностики».

Распространенность рака толстой кишки

Распространенность полипов : 20-30% среди лиц старше 50 лет в популяции среднего риска. Первая колоноскопия приносит наибольшую пользу при полипэкто-мии; риск развития КРР у больных с небольшими аденомами не выше, чем в популяции среднего риска. В настоящее время уровень охвата скринингом популяции среднего риска неприемлемо низок: 20-50%. Напротив, более 50% гастроэнтерологов и проктологов выполняют колоноскопию чаще, чем рекомендуется в руководствах - экономически невыгодно, отвлекает средства от первичного скрининга, приносящего большую пользу.

Дифференциальная оценка риска рака толстой кишки :
Низкий и средний риск (65-75%): отсутствие факторов риска, отсутствие рака толстой кишки у родственников первой степени.
Средний риск (20-30%): рак толстой кишки у одного родственника первой степени родства в возрасте моложе 60 лет или у 2 и более родственников первой степени любого возраста, наличие в анамнезе радикальной операции по поводу рака толстой кишки, крупного полипа (> 1 см) или множественных полипов толстой кишки любого размера.
Высокий риск (6-8%): САТК, ННПРТК, ВЗК.

Методы скрининга на рак толстой кишки

а) Анализ кала на скрытую кровь :
За: неинвазивный, простой, удобный, безопасный метод.
Против: осмотр толстой кишки не производится, низкая и средняя чувствительность/специфичность, положительный результат требует выполнения коло-носкопии или других исследований. Низкая специфичность: КРР выявляется только у 2% больных с положительным тестом на скрытую кровь, то есть, чтобы выявить одного больного с КРР необходимо выполнить 50 колоноскопий, а чтобы спасти одного больного требуется выполнить 100 колоноскопий.
Меры предосторожности: необходимо повторять ежегодно, ограничения в диете (исключение красного мяса, хрена, витамина С и т.д.).
Факты: ежегодный анализ кала на скрытую кровь снижает смертность от КРР на 20-33%; чувствительность в отношении крупных аденом и КРР составляет только 24%.

б) Фибросигмоидоскопия :
За: более безопасна, чем колоноскопия, более удобна, не требует подготовки кишечника, обычно не требует седации.
Против: не позволяет осмотреть всю толстую кишку, выявленные изменения требуют выполнения полной колоноскопий.
Факты: снижает смертность от КРР на 60%, от КРР дистальных отделов - на 70%; 2% больных с нормальной картиной при фибросигмоидоскопии имеют значимые изменения проксимальнее селезеночного изгиба.

Комбинация анализа кала на скрытую кровь и фибросигмоидоскопии . Факты: несмотря на теоретические преимущества, на практике польза от комбинации обоих методов остается неясной: более высокий уровень выявления, однако снижение смертности от КРР по сравнению с фибросигмоидоскопией не доказано.

в) Колоноскопия :
За: «золотой» стандарт с полной визуализацией всей толстой кишки, лечебные возможности.
Против: более высокий риск по сравнению с фибросигмоидоскопией, необходимость в подготовке кишки, седации больного.
Меры предосторожности: необходимо повторять каждые 10 лет.
Факты: Национальная программа исследований полипов выявила снижение заболеваемости КРР на 76-90% после колоноскопий и удаления всех видимых полипов в сравнении с предшествующим контрольным уровнем.

г) Ирригоскопия :
За: полная визуализация толстой кишки даже при наличии частично или почти полностью обтурирующих образований, отсутствие необходимости в седации, лучше переносится.
Против: отсутствие лечебных возможностей, чувствительность ниже, чем при колоноскопий, наличие образований или неясные находки требуют выполнения колоноскопий, по-прежнему необходима подготовка кишки.
Меры предосторожности: необходимо повторять каждые 5 лет.
Факты: чувствительность при колоректальном раке 80-85% и 50% при больших полипах (> 1 см).

д) КТ колонография :
За: полная визуализация толстой кишки, отсутствие необходимости в седации.
Против: отсутствие лечебных возможностей, по-прежнему необходима подготовка кишки, более выраженный дискомфорт (инсуффляция воздуха, отсутствие седации), дополнительные обследования/вмешательства при случайных находках.
Меры предосторожности: интерпретация результатов и рекомендации точно не определены.
Факты: необходимы дальнейшие подтверждения. Полученные данные противоречивы: имеются сообщения о чувствительности/специфичности в отношении крупных образований от сопоставимой с колоноскопией до умеренной.

е) Исследование ДНК в кале :
За: неинвазивный, удобный, безопасный метод.
Против: осмотр толстой кишки не производится, низкая и умеренная чувствительность/специфичность, положительный результат требует выполнения колоноскопии или других исследований.
Меры предосторожности: необходимо повторять ежегодно.
Факты: чувствительность выше, чем при анализе кала на скрытую кровь; 50% -при инвазивном КРР, 15-20% - при больших аденомах.

Руководства по обследованию на рак толстой кишки - скрининг

а) Начальный скрининг (при отсутствии находок) на рак толстой кишки

Цель : выявление и удаление образований-предшественников, выявление больных группы риска для стратификации частоты скрининга/дальнейшего наблюдения.

1. Лица среднего риска, без симптомов заболевания, не афроамериканцы => начало в возрасте 50 лет .
а. Колоноскопия каждые 10 лет (метод выбора).
б. Ежегодный анализ кала на скрытую кровь; если положительный => колоноскопия.
в. Скрининговая сигмоидоскопия каждые 5 лет.
г. Ирригоскопия с двойным контрастированием каждые 5 лет.

2. Лица с повышенным индивидуальным риском => специальные руководства :
а. Афроамериканцы: начало скрининга в возрасте 45 лет.
б. Наличие семейного анамнеза (группа повышенного риска): начало в возрасте 40 лет или на 10-15 лет раньше возраста наиболее молодого члена семьи с раком толстой кишки.
в. Язвенный колит: через 7 лет после начала заболевания ежегодная (дважды в год) колоноскопия с множественными биопсиями.
г. САТК: начало в подростковом возрасте (или генетическое тестирование).
д. ННПРТК: начало в возрасте около 25 лет (или генетическое тестирование); затем повторные колоноскопии каждые 1-3 года из-за более короткой последовательности «аденома - рак».

б) Повторная колоноскопия после полипэктомии для исключения рака толстой кишки

Цель : выявление и удаление аденом, пропущенных при первичном осмотре (10-20% полипов размером 6 мм остаются невыявленными); оценка предрасположенности к образованию новых аденом с неблагоприятными патоморфологическими признаками.

1. Короткий интервал (основанный на клиническом суждении) :
а. Множественные аденомы.
б. Малигнизированные полипы (рак в полипе).
в. Большие сидячие полипы.
г. Неполная или неполное удаление.

2. Трехлетний интервал :
а. Большие или множественные полипы (>3).

3. Пятилетний интервал :
а. Один или два небольших полипа (тубулярная аденома).

4. Не требуется наблюдение :
а. Гиперпластические полипы (исключение: больные с гиперпластическими полипозными синдромами).

в) Повторная колоноскопия при спорадическом раке толстой кишки (не при ННПРТК/аттенуированном САТК)

Цель : выявление синхронного/метахронного рака толстой кишки; выявление истинных рецидивов в области анастомоза (риск < 2%); выявление и удаление аденом, пропущенных при первичном исследовании; оценка предрасположенности к образованию новых аденом с неблагоприятными патоморфологическими признаками.