Кохера мобілізація дванадцятипалої кишки (Е.Th. Kocher)

звільнення низхідної частини дванадцятипалої кишки шляхом розтину парієтальної очеревини правому латеральному краю кишки.

1. Мала медична енциклопедія. - М: Медична енциклопедія. 1991-96 р.р. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр..

Дивитись що таке "Кохера мобілізація дванадцятипалої кишки" в інших словниках:

- (Е. Th. Kocher) звільнення низхідної частини дванадцятипалої кишки шляхом розсічення парієтальної очеревини по правому латеральному краю кишки. Великий медичний словник

Великий медичний словник

Див Кохера мобілізація дванадцятипалої кишки … Медична енциклопедія

ЖОВЧНИЙ МІХУР- ЖОВЧНИЙ МІХУР, жовчні шляхи. Зміст: I. Анатомо топографічні дані 202 II. Рентгенологічне дослідження 219 III. Патологічна анатомія..........225 IV. Патологічна фізіологіята клініка. . 226 V. Хірургія жовчного міхура. Велика медична енциклопедія

При накладенні гастростоми із серединного розрізу операцію виконують так само до моменту затягування останнього. кисетного шва. Потім параректально зліва у місці найближчого старанності кисетного шва черевній стінціскальпелем роблять прокол через усі шари. Через цю рану в черевну порожнину вводять затискач, яким захоплюють і виводять назовні кінець гумової трубки з нитками від кисетного шва.

Гумову трубку та нитки від кисетного шва підтягують до зіткнення шлункової стінки навколо трубки з очеревиною. Шлунок фіксують до парієтальної очеревини навколо стоми 2-3 швами. Одну нитку від кисетного шва проводять через край шкірного розрізу, іншу - навколо гумового кільця. При зав'язуванні ниток додатково фіксують шлунок до очеревини та гумову трубку – до стоми (рис. 3.6).

Донована - Хагена (Donovan - Hagen) операція (дивертикулізація дванадцятипалої кишки)

	Застосовується при пошкодженнях дванадцяти
	тишки кишки. З метою зниження функцій
	ції підшлункової залози та надання
	спокою дванадцятипалої кишки виробляють
	піддіафрагмальну стовбурову ваготомію, ан-
	трумектомію з гастроентероанастомозом по Ру,
	холецистоїли холедохостомію, дуоденосто-
	мію. Стовбурова ваготомія має дві мети:
	профілактику пептичних виразок та придушення
	функції підшлункової залози (рис. 3.7).
	Замість стовбурової ваготомії віддати перевагу
	точніше виконувати селективну шлункову
	ваготомію, оскільки вона, що важливо,	Малюнок 3.7. Операція Донована -
	не порушує парасимпатичну іннервацію
	органів черевної порожнини. При цьому вона обидві

спіює цілком адекватну профілактику утворення пептичних виразок, а часом придушити функцію підшлункової залози можна за допомогою октреотиду.

Зашивання ран шлунка та дванадцятипалої кишки

Для зашивання рани шлунка або дванадцятипалої кишки в плановій хірургії доцільно використовувати однорядний безперервний серозно-м'язово-під-слизовий футлярний шов або шов Пирогова - однорядний вузловий серозно-м'язово-підслизовий шов з розташуванням вузла на сероз слід віддавати дворядному шву.

В останньому випадку найчастіше використовуються проникаючий окремий вузловий шов Микулича або наскрізний обвивний безперервний шов Микулича в поєднанні непроникним окремим вузловим серозно-м'язовим швом Ламбера. При відновленні цілісності стінки шлунка або дванадцятипалої кишки як з розтином його просвіту, так і при пошкодженні серозної або серозно-м'язової оболонки перевагу слід надавати синтетичним ниткам, що розсмоктуються, з атравматичною голкою.

Детальніше методики накладання кишкових швіввикладено у частині III, главі 2 «Кишковий шов».

Висічення виразки (пілоро-дуоденопластика)

Малюнок 3.8. Спосіб Баррі Хілла

Малюнок 3.9. Спосіб Джадда Танакі

><, Ґ

У - "^т"

Малюнок 3.10. Спосіб Джад так - Хорслі

Баррі - Хілла (Burry - Hill) спосіб

Спосіб пилоро-дуоденопластики та висічення виразки, розташованої на передній стінці пилородуоденальної області, у поєднанні зі стенозом. Двома напівовальними розрізами січуть перед ній півколо воротаря або дванадцяти типерстной кишки з виразкою. Виробляють обмежене напівовальне висічення передньої стінки шлунка і дванадцятипалої кишки в проксимальному і дистальному напрямку з наступним зшиванням країв дефекту, що утворився в поперечному напрямку (рис. 3.8). При цьому збільшується периметр країв, що зшиваються, і розширюється просвіт зони пластики.

Джадда - Танакі (Judd - Tanaka) спосіб

Спосіб пилоро-дуоденопластики та висічення виразки, розташованої на передній стінці воротаря або дванадцятипалої кишки (рис. 3.9). Двома напівовальними розрізами січуть перед ній півколо воротаря (виконують геміпілоректомію) разом з виразкою. Краї шлунка та дванадцятипалої кишки зшивають у поперечному напрямку. Таким чином, виконується пилоропластика. Якщо виразка розташована на передній стінці дванадцятипалої кишки, проводять висічення переднього півкола кишки разом з виразкою. Цілісність дванадцятипалої кишки відновлюють у поперечному напрямку. У разі виконується дуоденопластика.

Джадда - Хорслі (Judd - Horsley) спосіб

Спосіб пилоро-дуоденопластики та висічення виразки, розташованої на передній стінці воротаря або дванадцятипалої кишки (рис. 3.10). Двома обмеженими напівовальними (або ромбоподібними) розрізами в поперечному напрямку січуть виразку передньої стінки воротаря (пілоропластика) або дванадцяти палої кишки (дуоденопластика). Краї дефекту, що утворився, зшивають також у поперечному напрямку.

Висічення виразки шлунка клиноподібне

* Після обмеженої мобілізації малої кривизни шлунка в проекції виразки за допомогою зшиваючих апаратів або довгих прямих затискачів клиновидно січуть ділянку малої кривизни разом з виразкою

(Рис. 3.11). Цілісність шлунка відновлюють у поперечному напрямку дворядним швом, що дозволяє уникнути суттєвого звуження органу в цій зоні.

Слід пам'ятати про необхідність акуратної мобілізації малої кривизни шлунка, щоб не пошкодити шлункові гілки блукаючого нерва, внаслідок чого може розвинутись пілороспазм. Якщо все ж таки зберегти цілісність шлункових гілок вагуса не вдалося, слід виконати пилоропластику, краще передню геміпілоректомію зі збереженням цілісності слизової оболонки по Діверу - Бурдену - Шалі мову.

Висічення виразки шлунка з боку слизової оболонки

Після гастротомії аспірують вміст шлунка, рукою або за допомогою тримок у рану шлунка виводять ділянку стінки шлунка разом із виразкою. Після цього січуть краї виразки, а цілісність слизової оболонки відновлюють однорядним швом (переважно використовувати синтетичні розсмоктуються нитки) з обов'язковим захопленням підслизової основи (рис. 3.12). Гастротомічну рану зашивають дворядним швом.

Висічення виразки, ускладненої стенозом пилородуоденального сегмента

Проксимальніше і дистальніше зони стенозу з передньої стінки викроюють два напівовальні клапті, вершини яких звернені один до одного. Сікають частину передньої стінки, що знаходиться між викроєними клаптями, продовжуючи розрізи на задньонижню і верхньозадню стінки кишки. Висікають виразку (рис. 3.13). Цілісність кишки відновлюють у поперечному напрямку.

Даний спосіб може бути застосований при будь-якому розташуванні виразки і всіх видах стенозу зі збереженою моторно-евакуаторною функцією шлунка, незалежно від розташування зони стенозу. Він забезпечує природний пасаж їжі та цілісність воротаря, якщо останній не залучений до рубцевого процесу. Застосування цього способу не порушує кровообіг у дванадцятипалій кишці і максимально зберігає тканини, що сприяє зменшенню натягу лінії швів.

Малюнок 3.11. Клиноподібне висічення виразки шлунка

Малюнок 3.12. Висічення виразки шлунка з боку слизової оболонки

1 . 1" * * * * * * *

_________________ /

Малюнок 3.13. Висічення виразки, ускладненої стенозом пилорі дуоденального сегмента

Висічення виразок, розташованих на бічних стінках дванадцятипалої кишки

У поперечному напрямку розсікають передню стінку кишки, попередньо мобілізувавши її Кохером. Потім продовжують розрізи на верхню або верхньозадню, нижню або задньонижню стінку кишки. Висікають краї виразки (рис. 3.14). Цілість-

Малюнок 3.14. Висічення виразок, розташованих на бічних стінках дванадцятипалої кишки

ність кишки відновлюють у поперечному напрямку, починаючи з верхньої або верхньозадньої, нижньої або задньонижньої стінки кишки. При цьому можна використовувати однорядний шов із частотою 0,5 см і чітким зіставленням серозно-м'язових шарів. Таким чином, формується дугоподібна дуоденопластика, що дозволяє в більшості випадків зберегти пилоричний жом.

За наявності двох виразок цибулини дванадцятипалої кишки по верхньозадній і нижньозадній стінках виробляють мобілізацію пилоробульбарної зони по верхньому та нижньому контуру, як правило, зі збереженням правої шлункової та правої шлунково-сальникової артерії (рис. 3.15). Потім розсікають передню стінку дві надцятипалої кишки в поперечному напрямку з продовженням розрізів вгору і вниз і висічення обох виразок. Відновлення просвіту дванадцятипалої кишки починають із боку задньої стінки в поперечному напрямку із формуванням субциркулярної дуоденопластики.

Висічення виразки, розташованої на задній стінці пилородуоденального сегмента

У проекції виразки розсікають передню стінку дванадцятипалої кишки в поперечному напрямку. Рану розширюють за допомогою гачків Фарабефа. Висікають краї виразки, відступивши від її краю не менше ніж на 3-4 мм. Дефект слизової оболонки зашивають однорядним швом у поперечному напрямку, а рану передньої стінки кишки - дворядним.

Малюнок 3.16. Висічення пені виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки.

виття. Потім по периметру січуть ділянку слизової та м'язової оболонки, відступивши не менше ніж на 3-4 мм від краю виразки. При цьому зберігається цілісність лише верхньої та нижньої стінок кишки. Краї утвореного дефекту задньої стінки дванадцятипалої кишки (не захоплюючи дно виразки) зшивають одиночними тонкими синтетичними швами, що розсмоктуються. Таким чином, кратер виразки виводиться за межі травного каналу. Рану передньої стінки дванадцятипалої кишки зашивають двоабо однорядним швом. Дана методика максимально зберігає тканини дванадцятипалої кишки та її кровопостачання (рис. 3.16).

При виразці, що займає практично всю задню

півколо дванадцятипалої кишки (в т.ч. пенетруючої), після розтину передньої стінки виявляється, що шлунок та кишка лежать практично окремо один від одного. Зупинку

кровотечі здійснюють шляхом акуратного, але в той же час надійного накладання обвивного, П- або Z-подібного шва навколо судини (рис. 3.17). Потім, після висічення країв слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, при-

Малюнок 3.17. Зупинка кровотечі шляхом накладання обвивного та П-подібного швів навколо судини

легаючих безпосередньо до виразки, тонкими одиночними вузловими синтетично ми розсмоктуються нитками накладають гастродуоденоили дуоденодуоденоанастомоз за типом кінець у кінець. При цьому його задню губу формують одним рядом швів, а передню – одним або двома (рис. 3.18).

Мобілізація дванадцятипалої кишки

Мобілізація дванадцятипалої кишки за Клермономвиготовляється з боку нижнього поверху черевної порожнини. Алгоритм цієї оперативної дії складається з наступних етапів: поперечна ободова кишка разом з великим сальником відводиться догори; петлі худої та клубової кишки зміщуються вниз і праворуч; на тягаються plica duodenalis superior і plica duodenalis inferior, нижній відділ дванадцятипалої кишки відшаровується від заочеревинної клітковини і зміщується догори разом з головкою підшлункової залози. При мобілізації за Клермоном можлива

ревізія лише нижніх відділів дванадцяти палої кишки. Маніпуляції на задній стінці дванадцятипалої кишки доводиться виконувати поблизу головки підшлункової залози, а також стінок нижньої порожнистої вени та аорти.

Мобілізація дванадцятипалої кишки за Кохером виконується таким чином: права частка печінки піднімається широким тупим гачком; пілоричний відділ ж лудка зміщується донизу і вліво; натягуєтьсяпечінково-дванадцятипалазв'язування; вздовж правого контуру дванадцятипалої кишки по перехідній складці розсікають листок па рієтальної очеревини, починаючи від нижнього краю foramen epiploicum\ тупим способом розшаровують заочеревинну клітковину, зміщуючи дванадцятипалу кишку вліво, щоб зробити доступною для огляду її задню поверхню; одночасно цей прийом дозволяє оглянути ретродуоденальну частину загальної жовчної протоки.

Малюнок 3.18. Висічення виразки, що займає практично всю задню стінку дванадцятипалої кишки

Прошивання кровоточивих вен шлунка та стравоходу

Гастротомія з перев'язкою вен стравоходу

та шлунка (рис. 3.19). Після верхньої середньої лапаротомії шлунок підтягують вниз до краю. Між провізорними лігатурами косим розрізом довжиною 10-12 см від дна шлунка до малої кривизни розсікають передню стінку шлунка в кардіальному відділі і ретельно перев'язують судини, що кровоточать країв рани шлунка. Після цього відсмоктують та видаляють згусток

ки крові із порожнини шлунка. При цьому іноді
вдається бачити кровоточиву вену, яку
прошивають через слизову, що покриває її.
оболонку.
Так само прошивають вени кар
діального відділу навколо стравохідного від
верстия, більша за малою кривизною шлунка.
Слід зазначити, що з проколу голкою може
бути значна кровотеча, яка слідує
дує зупинити додатковим прошиванням.
їм. Потовщені складки слизової оболонки
на малій кривизні, де в основному і проходять
розширені гілки коронарної вени, про
шивають окремими вузловими швами в шах
матному порядку. Після цього переходять до про
шивання вен стравоходу.
При портальній гіпертензії сфінктер	Малюнок 3.19. Гастротомія з пером
стравоходу, як правило, зяє. У зв'язку з цим	в'язкою вен стравоходу та шлунка

вхід у стравохід значно розширено, завдяки чому варикозно розширені вени стравоходу добре видно. Віддавлюючи тупфером слизову оболонку малої кривизни, прошивають вени дистального відділу стравоходу, що вибухають у просвіт, декількома гатурами протягом 4-5 см. Як правило, їх бує 3-4 стовбури.

Лігатури не слід накладати через сфінктер, що дозволяє уникнути стенозу стравохідного отвору. Дане втручання нерідко доповнюють деваскуляризацією кардіального відділу шлунка та аб домінального відділу стравоходу, що вимагає виконання фундоплікації (відновлення кута Гіса). Далі здійснюють контроль гемостазу. Рану шлунка зашивають дворядним швом, а рану черевної стінки - пошарово наглухо.

Циркулярне прошивання кардії: після верхньої серединної лапаротомії виконують гастротомію в субкардіальному відділі у поперечному напрямку між двома рядами накладених швів. Після виявлення кровоточивої вени її прошивають. Потім накладається по 1-2 шва в області кардіоезофагеального переходу з боку малої та великої кривизни шлунка. При потягуванні ці нитки стравохід інвагінується всередину шлунка. ПотімП-подібними

Малюнок 3.20. Циркулярне прошивання кардії

швами, шов до шва, циркулярно, через усі шари зшивають стравохід зі шлунком (рис. 3.20). В результаті

виходить фундоплікація з боку слизових оболонок стравоходу та шлунка, що надійно зупиняє кровотечу та одночасно попереджає рефлюксезофагіт. Ця операція проводиться за наявності у шлунку товстого шлункового зонда, що попереджає зшивання стінок.

стравоходу та його звуження.

Малюнок 3.21. Схема визначення розмірів частини шлунка, що видаляється (за А.А. Шалімову): 1 - антрумектомія; 2 – резекція 1/2 шлунка; 3 - резекція 2/3 шлунка; 4 – резекція 3/4 шлунка; 5 – субтотальна резекція шлунка

Резекція шлунка

Межі дистальної резекції шлунка

Антрумектомія. У більшості випадків проксимальна межа антруму знаходиться в 5-6 см від воротаря як пс малої, так і по великій кривизні. Інші анатомічною ознакою межі п< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

Резекція 1/2 шлунка (за А.А. Шалімову). Резекція від дванадцятипалої кишки до лінії, що перетинає шлунок

Малюнок 3.22. Резекція шлунка за Більротом- Пеану

малій кривизні, на 4 см відступивши від стравоходу у бік малої кривизни, і по середній лінії по великій кривизні.

Резекція 2/3 шлунка (по А.А. Шалімову). Видалення частини шлунка по лінії, що перетинає малу кривизну, відступивши на 2-3 см від стравоходу, і велику кривизну, відступивши вліво від середньої лінії на 6-8 см, тобто правіше відходження судинних гілочок до дна шлунка від лівоїшлунково-сальниковийартерії.

Резекція 3/4 шлунка (по А.А. Шалімову). Лінія перетину шлунка проходить по малій кривизні на 1-1,5 см від стравоходу і по великій кривизні - у нижнього полюса селезінки, коли зберігаються короткі шлункові артерії, що йдуть від судинної аркади біля воріт селезінки,

Резекція 4/5 шлунка (по А.А. Шалімову) – субтотальна резекція шлунка. Лінія перетину шлунка йде по малій кривизні у самого стравоходу (відступивши від нього всього на 0,5-0,8 см), по великій кривизні - у нижнього полюса селезінки з перетином однієї короткої шлункової артерії, що йде від аркади біля нижнього полюса селезінки на дно шлунка.

Більрота - Пеана (Billroth - Реап) спосіб (рис. 3.22)

Даний спосіб операції є найбільш поширеною класичною методикою резекції шлунка за Більротом I і може застосовуватися при виразковій хворобі як шлунка, так і дванадцятипалої кишки (цит. за А.А. Шалімову і В.Ф. Саєнка).

Після уточнення об'єму резекції шлунок та поперечну ободову кишку виводять у рану. Безсудинну ділянку з натягнутою шлунково-ободовою зв'язкою розсікають. Шлунково-ободову зв'язку беруть частинами на затискачі і перетинають. У кутку між головкою підшлункової залози і дванадцятипалою кишкою знаходять шлунково-сальникову артерію і разом із шлунково-ободовою зв'язкою перетинають її між двома затискачами і перев'язують. Під контролем пальця, проведеного через малий сальник, захоплюють затискачами, перетинають і перев'язують

ють праву шлункову артерію.

Розтинають малий сальник до кардіальної частини шлунка. Слід зважити, що нерідко тут проходять судини від лівої шлункової артерії до печінки. Необхідно перевірити, чи є серед них печінкова артерія. Перев'язка основного стовбура печінкової артерії, що аномально відходить від лівої шлункової артерії, загрожує некрозом печінки. Вище місця розподілу лівої шлункової артерії роблять надріз серозної оболонки у малої кривизни шлунка. У надріз по стінці шлунка назустріч пальцю, проведеному до задньої поверхні шлунка біля малої кривизни, проводять затискач.

На відокремлену від шлунка ліву шлунку дачну артерію накладають затискачі, перетинають і перев'язують. Остаточно визначають межі резекції шлунка і при необхідності їх розширення додатково мобілізують велику кривизну. Дванадцятипалу кишку захоплюють затискачем ближче

до воротаря, другий затискач накладають на шлунок у воротаря. Між затисками відтинають шлунок по дванадцятипалій кишці.

У тих випадках, коли виразка розташовується в дванадцятипалій кишці, останню перетинають нижче виразки, якщо дозволяє мобілізація кишки, так як на задній медіальній стінці її, на відстані 2-8 см від воротаря, знаходиться великий сосочок дванадцятипалої кишки.

З боку великої кривизни накладають затискач, довжина бранш якого приблизно дорівнює просвіту дванадцятипалої кишки. Малу кривизну формують за допомогою зшиваючого апарату і накладають другий ряд вузлових сіросів різних швів. За відсутності апарату для формування малої кривизни можна використовувати безперервний обвивний захльостування або занурювальний шов, кушнірський шов або шов Коннеля. На частину шлунка, що видаляється, накладають грубі затиски і відсікають.

Незашиту частину кукси шлунка та дванадцятипалу кишку зближують. Відступивши на 0,5 см від краю розрізу, на задні губи накладають вузлові серозно-м'язові шви. Задню та передню губу анастомозу зшивають одним із видів наскрізного шва (одинаковий вузловий або безперервний шов). На передню губу анастомозу накладають другий ряд серозно-м'язових швів, зміцнюючи кути П-подібними серозно-м'язовими швами. При накладенні анастомозу предпо-

Малюнок 3.23. Схема резекції шлунка за Більротом I при виразці дванадцятипалої кишки: 1 - відсікання проксимальної частини шлунка від виразки; 2 – формування задньої стінки анастомозу; 3 - остаточний вид ліній швів, накладених на передню (П) та задню (3) стінки анастомозу

610 Частина ІІІ. Хірургічні операції на органах грудної та черевної порожнини.

читання слід віддавати синтетичним ниткам, що розсмоктуються, з атравматичною голкою.

Великий сальник, а за відсутності його брижу поперечної ободової кишки підшивають до шлунка і дванадцятипалої кишки в області входу в сальникову сумку, ліквідуючи вхід в останню.

Описана методика класичної резекції шлунка по Більрот I не завжди застосовна, особливо при гігантських, виразках, що пенетрують, розташованих на задній і верхньозадній стінці дванадцятипалої кишки, і т.д. У подібних ситуаціях може бути застосована наступна методика (рис. 3.23). Після відсікання шлунка та формування малої кривизни, починаючи з верхнього краю виразки, накладають вузлові серозно-м'язові шви між задньою стінкою шлунка, відступивши на 0,8-1 см від передбачуваної зони анастомозу, і рубцевою тканиною дистального краю виразки. Потім накладають внутрішній ряд одиночних вузлових швів, захоплюючи стінку шлунка і слизово-м'язовий шар дванадцятипалої кишки. Передню губу анастомозу формують наскрізними одиночними вузловими (зовні тренний ряд) і серозно-м'язовими (зовнішній ряд) швами. Кути анастомозу зміцнюють П-подібними швами. Для накладання анастомозу використовують тонкі синтетичні нитки, що розсмоктуються, і атравматичні голки.

Ру (Roux) спосіб (рис. 3.24)

Ця операція відноситься до модифікацій резекції шлунка за методом Біль рот II. Найчастіше застосовується при пептичних виразках анастомозу (як правило, у поєднанні з ваготомією). Виробляють мобілізацію шлунка в залежності від передбачуваного обсягу резекції. Шлунок резецирують, кукси дванадцятипалої кишки зашивають наглухо. Відступивши на 40-80 см від зв'язки Трейця, худу кишку перетинають поперек із надсіченням брижі. Аборальний кінець пересіченої кишки проводять через вікно в брижі поперечної ободової кишки і анастомозують за типом кінець в кінець з куксів шлунка (з боку великої кривизни). Оральний кінець пересіченої кишки вшивають у бік кишки, що відводить (від співустя). Таким чином створюється гастроентеростомія з У-подібно вимкненою петлею худої кишки.

Томода (Tomoda)

Ця операція відноситься до модифікацій резекції шлунка за методом Більрот I. Найчастіше застосовується при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

Класичний метод.Після резекції шлунка його кукси вшивають зі сторони великої кривизни, залишаючи отвір для співустя у малої кривизни. Отвір дванадцяти типерстной кишки збільшують косим розрізом передньої стінки і анастомозують з невшитою частиною кукси шлунка у малої кривизни. Вшиту частину кукси шлунка підшивають до переденного тертя вертикальної частини дванадцятипалої кишки нижче соустья, утворюючи шпору. Це класичний спосіб Томода.

Малюнок 3.24. Резекція шлунка по Ру

Модифікований метод. Після резекції ж лудка його куксу вшивають з боку малої кривизни, залишаючи отвір для співустя у великої кривизни. Отвір дванадцятипалої кишки збільшують косим розрізом передньої стінки і анастомозують з невшитою частиною кукси шлунка біля великої кривизни (рис. 3.25).

МОБІЛІЗАЦІЯ ДВАНАДЦЯТИПАЛЬНОЇ КИШКИ ПО КОХЕРУ

див. Кохера мобілізація дванадцятипалої кишки.

Медичні терміни 2012

Дивіться ще тлумачення, синоніми, значення слова і що таке.

• КИШКИ у Словнику Російського залізничного сленгу:
  шланги для заливки олії, …
• КИШКИ у Словнику злодійського жаргону:
  - 1) живіт, 2) білизна, 3) …
• МОБІЛІЗАЦІЯ в Однотомному великому юридичному словнику:
  (фр. mobilisation, від латів. mobilis - рухливий) - комплекс заходів щодо переведення на військовий стан збройних сил, .економіки та …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Словнику економічних термінів:
  (фр. mobilisation, від лат. mobilis - рухливий) - комплекс заходів щодо переведення на військовий стан збройних сил, економіки та державних …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Великому енциклопедичному словнику:
  (франц. mobilisation від лат. mobilis - рухливий), приведення кого-небудь або чого-небудь в активний стан, зосередження сил та засобів для досягнення …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Великій радянській енциклопедії, БСЕ:
  (франц. mobilisation, від лат. mobilis - рухомий), приведення в дію, зосередження сил та засобів для досягнення певної …
• МОБІЛІЗАЦІЯ в Енциклопедичному словнику Брокгауза та Євфрона:
  (військ.) - Приведення армії на військовий стан. М. складається: 1) у укомплектуванні особового складу армії до повних штатів воєнного часу; …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Сучасному енциклопедичному словнику:
  (французьке mobilisation, від латинського mobilis - рухливий), приведення кого-небудь або чогось в активний стан зосередження сил та засобів для досягнення …
• МОБІЛІЗАЦІЯ
  [французьке mobilisation, від латинського mobilis рухливий] 1) переклад збройних сил держави або окремих їх частин (збройних сил певної території, окремих …
• МОБІЛІЗАЦІЯ в Енциклопедичному словничку:
  і, багато. ні, ж. 1. Призов військовозобов'язаних запасу до армії під час війни; протип. демобілізація. Загальна м. 2. Переклад озброєних …
• МОБІЛІЗАЦІЯ в Енциклопедичному словнику:
  , -і, ж. 1. Переведення збройних сил із мирного стану на повну бойову готовність; заклик військовозобов'язаних запасу до армії у …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Великому російському енциклопедичному словнику:
  МОБІЛІЗАЦІЯ (франц. mobilisation, від лат. mobilis - рухливий): приведення кого-небудь або чого-небудь в активний стан, зосередження сил і засобів для …
• МОБІЛІЗАЦІЯ в Енциклопедії Брокгауза та Єфрона:
  (військ.)? приведення армії на воєнний стан. М. складається: 1) у укомплектуванні особового складу армії до повних штатів воєнного часу; …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Повній акцентуйованій парадигмі щодо Залізняка:
  мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, мобілізація, …
• КИШКИ у Словнику російської мови ділового спілкування:
  вийняти кишки - повністю розібратися в бізнес-моделі, складеній у …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Тезаурусі російської ділової лексики:
  Syn: див. залучення, див.
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Новому словнику іноземних слів:
  (фр. mobilisation лат. mobilis рухливий) 1) перехід на воєнний стан всіх збройних сил, цивільної оборони та народного господарства всього …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Словнику іноземних виразів:
  [Фр. mobilisation 1. перехід на воєнний стан всіх збройних сил, цивільної оборони та народного господарства всієї держави (загальна м.) або …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Тезаурусі російської мови:
  Syn: див. залучення, див.
• МОБІЛІЗАЦІЯ у словнику Синонімів російської:
  Syn: див. залучення, див.
• МОБІЛІЗАЦІЯ
  ж. 1) а) Переведення збройних сил держави з мирного стану на повну бойову готовність; призов на дійсну військову службу військовозобов'язаних …
• КИШКИ у Новому тлумачно-словотвірному словнику російської Єфремової:
  мн. розг. Те саме, що: …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Словнику російської мови Лопатіна:
  мобілізація, …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Повному орфографічному словнику російської:
  мобілізація, …
• МОБІЛІЗАЦІЯ в Орфографічному словнику:
  мобілізація, …
• МОБІЛІЗАЦІЯ в Словнику російської Ожегова:
  приведення кого-чого в стан, що забезпечує успішне виконання якої-небудь завдання М. всіх ресурсів. мобілізація переведення збройних сил із мирного стану в …
• МОБІЛІЗАЦІЯ в Сучасному тлумачному словнику, Вікіпедія:
  (франц. mobilisation, від латів. mobilis - рухливий), приведення кого-небудь чи чогось в активний стан, зосередження сил та засобів для досягнення …
• ПЗ
  (без удар., крім тих випадків, коли наголос з сущ. переситься на прийменник, напр., по носі, по вуха, по поду), прийменник …
• МОБІЛІЗАЦІЯ у Тлумачному словнику російської Ушакова:
  мобілізації, ж. (Фр. mobilisation від латин. mobilis - рухомий). 1. Переведення армії з мирного стану на стан повної готовності до …
• МОБІЛІЗАЦІЯ
  мобілізація ж. 1) а) Переведення збройних сил держави з мирного стану на повну бойову готовність; призов на дійсну військову службу …
• КИШКИ в Тлумачному словнику Єфремової:
  кишки мн. розг. Те саме, що: …
• МОБІЛІЗАЦІЯ
  ж. 1. Переведення збройних сил держави з мирного стану на повну бойову готовність; призов на дійсну військову службу військовозобов'язаних запасу …
• КИШКИ в Новому словнику Єфремової:
  мн. розг. те саме, що …
• МОБІЛІЗАЦІЯ
  I ж. 1. Заклик на дійсну військову службу військовозобов'язаних запасу кількох вікових груп. 2. Переведення збройних сил держави із мирного стану …
• КИШКИ у Великому сучасному тлумачному словнику російської мови:
  мн. розг. Сукупність кишок, частина травного каналу людини або тварини, що починається за шлунком і закінчується прямою кишкою; …
• у Медичному словнику:
  
• у Медичному словнику:
  
• ХВОРОБА ВИРАЗКОВА ПЕПТИЧНА у Медичному словнику:
  
• ХВОРОБА ДИВЕРТИКУЛЯРНА КИШЕЧНИКА у медичному словнику.
• ВИПАДЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ у медичному словнику.
• ДИВЕРТИКУЛИ шлунка та дванадцятипалої кишки
  Дивертикули шлунка в 75% випадків виникають на задній його стінці поблизу малої кривизни (зазвичай на відстані 2 см від стравохідно-шлункового …).
• ВИПАДЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ у медичному великому словнику.
• ХВОРОБА ВИРАЗКОВА ПЕПТИЧНА у Медичному великому словнику:
  Терміни виразка, виразкова хвороба, пептична виразкова хвороба застосовують по відношенню до групи захворювань ШКТ, що характеризуються утворенням ділянок деструкції слизової оболонки.
• ХВОРОБА ВИРАЗКОВА ДВАНАДЦЯТИПАЛЬНОЇ КИШКИ у Медичному великому словнику:
  Локалізація - Більшість виразок дванадцятипалої кишки розташовується в початковій її частині (у цибулини); їхня частота однакова як на передній, …
• РЕЗЕКЦІЯ ЛІКТОВОГО СУСТАВА ПО КОХЕРІ у медичних термінах:
  див. Колера резекція ліктьового …
• РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКУ ПО КОХЕРІ у медичних термінах:
  див. Кохера резекція шлунка …
• ГАСТРОЕНТЕРОСТОМІЯ ПО КОХЕРУ у медичних термінах:
  див. Кохера гастроентеростомія …

Закрите, ізольоване травмування, розриви, забиті місця або поранення дванадцятипалої кишки зустрічаються рідко. Часто відросток ушкоджується разом із отриманням травм довколишніх тканин та органів очеревини. Це його невеликими розмірами, глибокої локалізацією, захистом м'язами і передніми органами, задньої частиною хребця. Патологія посилюється щільністю дна кишки, обмеженістю рухливості.

Ушкодження дванадцятипалої кишки несуть велику небезпеку здоров'ю.

• 1 Причини
• 2 Ознаки
• 3 Класифікація
  • 3.1 Види
• 4 Ступінь
• 5 Діагностика
• 6 Терапія для І, ІІ ступеня
• 7 Терапія для ІІІ ступеня
• 8 Операція
• 9 Після операції
• 10 Дієта
• 11 Прогноз

Причини

1. травма живота при прямому ударі у передню стінку, внаслідок стискання тіла або при падінні з висоти;
2. травми внаслідок ДТП або залізничної аварії: зіткнення, переїзд, удар у салоні авто;
3. колото-різані поранення;
4. вогнепальні кульові та дробові поранення;
5. ятрогенне травмування при рентгеноендоскопії великого дуоденального соска, наприклад, при ендопапілосфінктеротомії.

Повернутись до змісту

Ознаки

Ушкодження 12-палої кишки відносяться до рідкісних видів травм, які важко діагностувати вчасно. Протікає патологія особливо тяжко. Не виключена велика кількість діагностичних помилок та тяжких ускладнень. Через це травмування органу супроводжується високою летальністю.

Симптоми ізольованих травм кишки залежать від цілісності парієтальної зони очеревини. Якщо стався розрив відростка, у перші години з'являються ознаки «гострого живота». Якщо пошкоджено заочеревинну частину дуоденальної кишки, своєчасна діагностика скрутна через невизначеність локалізації та сили болю. Найчастіше болючість відчувається праворуч, під ребрами, біля попереку, вона подібна до поразки правої нирки. Пізніше виникає симптоматика перитоніту.

Через наростаючу інтоксикацію очеревини агресивним вмістом ураженої кишки та кров'ю:

• швидко погіршується стан;
• біль посилюється;
• з'являється сильна слабкість;
• відчуваються спрага із нудотою;
• можливе блювання з домішкою крові;
• блідне шкіра;
• зростає тахікардія;
• виявляється лейкоцитоз.

Загальна симптоматика заочеревинної травми в перші години подібна до шоку. Очевидність розриву органу проявляється на стадії некрозу тканин, спричиненого агресивним впливом вмісту кишки. Швидкість та ступінь наростання симптомів визначається:

• величиною розриву;
• наповненістю органу на момент травмування;
• швидкістю та ступенем проникнення вмісту в тканини.

Перші симптоми запалення очеревини з'являються у часовому проміжку від 8 до 16 годин. Через 18-24 години праворуч у паху з'являються зелені плями на шкірі, що свідчить про проникненні жовчі в підшкірну жирову клітковину. Можлива поява дьогтеподібного випорожнення через попадання крові з гематоми в уражену кишку.

Повернутись до змісту

Класифікація

Існує широка видова класифікація травм 12-палої кишки.

Повернутись до змісту

Види

Закриті ушкодження бувають:

• ізольовані та спільні;
• внутрішньо- та зовнішньочеревні;
• з повним розривом та неповним надривом стінок;
• з або без пошкодження пристінкових листів очеревини.

За характером ушкодження 12-палої кишки розрізняють гематоми без або з порушенням прохідності кишки. Відкриті травми бувають:

• внутрішньочеревними;
• заочеревинними;
• передньої чи задньої стінки;
• наскрізними.

За місцем фіксації 12-палої кишки пошкодження розташовуються:

• у переходу до тонкого кишечника;
• при вході каналів у підшлункову;
• у воротарської зони.

Повернутись до змісту

Ступінь

Травми ранжуються від I до V порядку зростання сили. Згідно з цією шкалою, всі пошкодження вважаються поєднаними з травмами підшлункової.

Повернутись до змісту

Діагностика

1. Огляд. Оцінюються симптоми та їх інтенсивність. Візуалізуються такі ознаки: садна; синці.
2. Пальпація живота. Простежуються припухлість та згладженість контурів або припухлість у попереку з утворенням гематоми.
3. Рентгенографія. На оглядовій рентгенограмі візуалізується повітряна область.
4. Фіброгастроскопія. Метод дозволяє визначити наявність дефекту стінки.
5. УЗД. Візуалізуються ехотені у заочеревинному просторі.
6. Рентгеноскопія з барієвим контрастом. Видно надходження речовини поза контурами кишки.
7. Лапаротомія. Дозволяє побачити тріаду Лаффіте, при якій очеревина має жовто-зелений відтінок, заповітні та просочені кров'ю клітковини.

Повернутись до змісту

Терапія для І, ІІ ступеня

Рання стадія ушкодження характеризується гематомою. Вона виявляється через непрохідність пілоричного ділянки шлунка. На 3 добу з'являється жовчне блювання. За відсутності показань до лапаротомії виробляються:

• внутрішньовенно – гідратація;
• назогастрально – аспірація через зонд.

Зазвичай гематоми спонтанно дозволяються за 7-10 днів. Наприкінці курсу лікування показано повторну КТ для оцінки ступеня кишкової прохідності. Операції з видалення гематоми бувають:

• відкриті;
• дренажні лапароскопічні.

Під час оперативного лікування проводиться ретельний огляд органу та прилеглих тканин на наявність серозів та гематом.

Принцип лікування полягає в дренуванні гематоми, так як її розтин загрожує перетворенням закритої травми у відкриту. Після розсмоктування гематоми проводиться закриття стінки дуоденального відростка безперервним зшиванням, що розсмоктується.

При ранній проникненні кишки здійснюється серединна лапаротомія, при якій зупиняється кровотеча і застосовується класична техніка зшивання. Обмежені колото-різані та уламкові дефекти ушиваються однорядним швом, якщо збережено кровопостачання.

Дуоденотомія проводиться із закриттям рани безперервним або вузловим швом уздовж дефекту, щоб уникнути натягу. Іноді потрібна ушивка рани зсередини з виконанням протибрижкової дуоденотомії.

Повернутись до змісту

Терапія для ІІІ ступеня

Для усунення дефектів III-V ступеня використовують складні техніки операцій. При великих розривах потрібна мобілізація та хірургічна обробка рани з подальшим виконанням дуоденодуоденостомії, якщо не з'явиться натяг. Техніка не застосовується для створення анастомозу у низхідній та нижній горизонтальній частині 12-палої кишки, розташованої поруч із підшлунковою.

При поєднанні пошкоджень дуоденального відростка з підшлунковою застосовується техніка дивертикулізації з доступом до воротаря зсередини. Для цього потрібна гастротомія на краю великої кривизни шлунка. Проводиться зашивання воротаря швом без розсмоктування з накладенням гастроеюностомії та підшивання петлі худого кишечника до великої кривизни. При операції утворюється кінцевий нориці, але він легко лікується. Після дивертикулізації пацієнт може перорально їсти на 14 день. Відкриття воротаря здійсниться протягом 6-12 тижнів.

При перфорації дуоденальної кишки відбувається широке ушкодження прилеглих тканин, що при вогнестрілі. При гемодинамічній нестабільності потрібні хірургічна санація, механічний шов, дренаж та пластика.

При травмі відростка низхідної ділянки, розташованої далі за його ампули, лікування здійснюється перетином органу з виконанням петлевої дуоденоеюностомии через брижу від поперечно-ободового відділу кишечника.

При пошкодженні нижньої горизонтальної та висхідної частини кишки відновлення утрудняється короткою брижею, що викликає складності мобілізації, підвищує ризик розвитку ішемії. У цьому випадку проводяться резекція та дуоденоеюностомія праворуч від брижових судин.

При ушкодженнях IV та V ступеня відбуваються сильні розриви з деваскуляризацією низхідної ділянки кишки з відривом дистальної частини жовчної протоки або ампули. Для оперативного лікування використовується метод гемостазу з обробкою та постадійною пластикою.

10233 0

Мобілізація дванадцятипалої кишки за Кохером. Розсікається очеревина в перехідній складці бічної поверхні дванадцятипалої кишки. Тупо і гостро дванадцятипала кишка зрушується в медіальному напрямку. При цьому оголюється нижня порожня вена. Це найменш травматичний етап операції. Завдяки йому вдається визначити рухливість підшлункової залози: вільне відокремлення її від передньої поверхні порожнистої вени до гачкоподібного відростка, зв'язки Трейтца. Останнє свідчить про те, що можна продовжувати операцію. p align="justify"> Особлива увага звертається на характер лімфатичних залоз. Якщо вони м'які на дотик, мають рожевий колір, виключається можливість метастазування в них злоякісної пухлини (клітин). У таких випадках відзначають запальні зміни. Проте лімфатичні вузли обов'язково підлягають біопсії.

При такій мобілізації правий кут поперечно-ободової кишки зміщується вліво. Нами зазначено, що поєднання великих кісток з невеликою псевдотуморозною освітою практично не буває. Навпаки, при малій кістці головки підшлункової залози - псевдотуморозне утворення досить велике, горбисте. Його рухливість при охопленні пензлем, можливість підняти вказує на операбельність освіти. Важливим є відсутність проростання пухлини в аорту та нижню порожнисту вену. В іншому випадку недоцільно продовжувати радикальну операцію.

Розтин сальникової сумки. Її розкривають через шлунково-ободову зв'язку та малий сальник. Визначаються рухливість тіла підшлункової залози по верхньому та нижньому краю, рухливість головки, місце проходження верхньомезентеріальних судин, стан лімфатичного апарату. При хорошій рухливості підшлункової залози обережно робиться спроба відокремити перешийок підшлункової залози від жирової клітковини за залозою (рис. 99).

Мал. 99. Панкреатодуоденальна резекція. Перетин перешийка підшлункової залози: а - взяття на тримку; 6- перетин перешийка або тіла на кордоні з хвостом; 1 - дванадцятипала кишка; 2 – головка підшлункової залози; 3 - перешийок; 4 – селезінкова артерія; 5 – хвіст підшлункової залози; 6 - «тунель» під підшлунковою залозою; 7 - лінія перетину підшлункової залози; 8 - вірсунгів проток; 9 - трималки

Вказівним пальцем правої кисті і великим пальцем рухами, що розділяють, піднімають залозу і утворюють під нею тунель. У нього проводять тонку марлеву турунду чи хлорвінілову трубку. Легким підтягуванням допереду заліза піднімається. У цьому місці підшлункова залоза поетапно розсікається поперечним розрізом таким чином, щоб не пошкодити селезінкову вену та артерію та зберегти функцію селезінки. Дуже важливо після перетину перешийка або тіла на кордоні з хвостом знайти вірсунг проток і вирішити питання про те, що з ним робити (перев'язати; пломбувати; зробити зовнішнє дренування тонкою хлорвінілової трубкою; анастомозувати з порожнім органом).

Всі ці методики застосовуються у практиці та у часто залежать від прийнятих у клініках методик. Що стосується нашого досвіду, ми завжди проксимальний кінець залози (хвоста) анастомозували з усією його поверхнею або зі шлунком (за М.П. Постолову, 1976) або з відключеною петлею тонкої кишки поРу. Деякі автори застосовують анастомоз "кінець пересіченої залози в бік тонкої кишки". Останнім часом ми почали використовувати методику анастомозування "кінець у кінець" тонкої кишки. Усі застосовувані методики анастомозування кукси проксимального відділу підшлункової залози мають свої переваги та недоліки. Багато хто з них логічно є необґрунтованими.

Іноді цей етап важко виконувати через міцний виражений спайковий процес. Тоді виділення підшлункової залози починається від ділянки панкреатодуоденальної зв'язки.

Укладанням цього етапу операції є повне перетин шлунка межі 1/2 чи 2/3 частин. Для цього на дистальний та проксимальний кінці шлунка накладаються потужні затискачі. Між ними перетинається шлунок. Останнім часом ми перетинаємо цю ділянку після попереднього прошивання апаратами, що зшивають (рис. 100).

Мал. 100. Панкреатодуоденальна резекція. Перетин шлунка: а – резекція 1/2 частини шлунка; б - пилоросохраняющая резекція

Це полегшує виконання наступних етапів операції. Деякі хірурги перетинають шлунок у наступні етапи операції (див. нижче).

Виділення та відділення підшлункової залози від комплексу печінково-дуоденал'ної зв'язки. Необхідно чітко становити небезпеку пошкодження портальної вени у цій ситуації. Тому процес виділення складових частин комплексу печінково-дуоденально-панкреатичної зв'язки прирівнюється до техніки ювеліра з використанням всіх прийомів судинної хірургії, а саме виділення загальної жовчної протоки та взяття його на тримачки, взяття на тримачки портальної вени та власної печінкової артерії. Іноді для цього потрібне взяття на тримки та верхньої мезентеріальної артерії, селезінкової вени та артерії (рис. 101).

Мал. 101. Принцип формування пакреатоеюнального анастомозу за типом кінець у кінець з відключенням петлі тонкої кишки:
а - формування першого ряду швів; б - кисетний занурювальний шов; в - заключний етап операції

Закон для всіх один -не перетинати жодної освіти без попереднього взяття його на тримки та дотування. Найкраще перетин комплексу починати із загальної жовчної протоки (рис. 102). Якщо передбачається створення холедохоеюноанастомозу, то проводиться холецистектомія. Хоча краще цей етап виконати згодом. Створення біліодигестивного анастомозу з жовчним міхуром вважаємо недоцільним через утворення холелітіазу або холедохолітіазу, що ускладнює відтік жовчі. Таке анастомозування буває вимушеним.

Мал. 102. Панкреатодуоденальна резекція. Відділення підшлункової залози від комплексу печінково-дуоденальної зв'язки:
а - загальний вигляд передньої поверхні після відведення шлунка догори; б - донизу; 1 - дванадцятипала кишка; 2 - просвіт відсіченої кукси шлунка; 3 - жовчний міхур; 4 – портальна вена; 5 – верхня шлункова артерія; 6 - кукси шлунка; 7 – аорта; 8 – селезінкова артерія; 9 - черевний ствол; 10 – загальна печінкова артерія; 11 – гастродуоденальна артерія; 12 – панкреатодуоденальна верхня артерія; 13 – передня нижня панкреатодуоденальна артерія; 14 – задня нижня панкреатодуоденальна артерія; 15 - загальна печінкова протока; 16 - міхурова артерія; 17 - верхня брижова артерія; 18 - права гастросальникова артерія

Виділення блоку підшлункової залози та дванадцятипалої кишки. При виконанні цього етапу операції, необхідним є лігування та перетин зверху підшлункової залози (головки) великого артеріального стовбура - a. gastroduodenalis та двох артерій, що відходять від неї - a.a. pancreatoduodenal sup. та gastroepiploica dextra. Головне в цьому моменті — не перетнути загальну чи власну печінкові артерії. Через виражений спайковий процес, переміщення кістою або псевдотуморозним комплексом, їх можна пошкодити або перетнути.

Тому як лігувати артерії, кровопостачають головку підшлункової залози, під них підводяться тримачки і артерії перетискаються (краще судинним затискачем), потім перевіряють пульсацію на печінкових артеріях дистальніше місця перетискання, тобто. у сфері гепатодуоденальної зв'язки (!). Нами випробувано наступний прийом (І.М. Гришин). Після накладання м'яких затискачів на ці судини в сумнівних випадках (а краще перед перетином) перш ніж зробити холецистектомію на тримки береться міхурова артерія. Вона надсікається. Поява пульсуючої кровотечі з міхурової артерії достовірно вказує на хороший кровотік печінковою артерією.

Відсутність цієї ознаки зобов'язує ще раз перевірити - чи не перетиснута помилково печінкова артерія. Недотримання цього прийому може стати причиною появи ускладнення, що важко виправити - розвитку ішемії печінки. Позаду зазначених артерій проходять тонкостінні венозні стволи, які необхідно лігувати з великою обережністю. Якщо ці етапи пройдено без застосування кровоспинних затискачів, то операція проведена на високому технічному рівні (К.В. Лапкін та співавт., 1991).

Виділення та перетин власної зв'язки гачкоподібного відростка. Попереду проходить кілька дрібних стовбурів артерій від a. mesenterica sup. Їх супроводжують вени, які відходять від портальної та верхньобрижкової вени. У цій ситуації повинен обов'язково дотримуватися принцип судинної хірургії: обережне виділення кожної гілочки дрібної судини, взяття її під візуальним контролем на тримачки (периферичні та проксимальні), лігування їх без жодного натягу та перетин їх між лігатурами. Лігування проводиться без будь-якого натягу за посудину (рис. 103).

Мал. 103. Панкреатодуоденальна резекція. Ретельне лігування артеріальних та венозних гілочок портальної вени та верхньої брижової артерії по задній поверхні відведеної у бік підшлункової залози:
1 - дванадцятипала кишка; 2 - підшлункова залоза, відведена праворуч; 3 – портальна вена; 4 - лігована гілка портальної вени; 5 - дисектор з ниткою, підведений під венозну гілку; 6 - підведена нитка під венозну гілку; 7 - лігована та пересічена гілка вени; 8 - дотовані та пересічені гілки верхньої брижової артерії; 9 - верхня брижова артерія

Судини дуже ніжні та легко відриваються від основних стовбурів, даючи кровотечу. У разі виникнення такої кровотечі його місце притискають вказівним пальцем і, повільно відсуваючи його, встановлюють точну локалізацію. Кровоточива гілочка береться дрібними кровоспинними затискачами-бульдожками Де Беккея і лігується. У крайньому випадку – дуже ніжно прошивається атравматичними голками. Іноді лігування проводиться на стінці v. mesenterica або a. mesenterica sup.

Тоді для виконання використовується бічне відтискання цих судинних утворень вигнутими танталовими затискачами типу Сатинського. Після цього виділяється власна зв'язка гачкоподібного відростка та перетинається між двома підведеними затискачами (іноді порційно). Краще використовувати апарат Lyga-Sure. Це дозволяє підняти головку підшлункової залози і перейти до наступного етапу операції - виділення дванадцятипалої кишки (рис. 104).

Мал. 104. Панкреатодуоденальна резекція. Перетин власної зв'язки гачкоподібного відростка: 1 - власна зв'язка гачкоподібного відростка підшлункової залози; 2 – портальна вена; 3 - верхня брижова артерія;
4 - затискачі (або апарат Ліга-Шу); 5 - лінія розсічення; 6 - лігатура на зв'язку

І.М. Гришин, В.М. Гриць, С.М. Лагодич