Основное осложнение панкреатодуоденальной резекции - несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (5–40%), в связи с чем разработано большое количество различных методик реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, однако, ни одна из них не является физиологической. Предложена авторская модификация панкреатодуоденальной резекции - физиологическая реконструкция (была применена у 14 больных), 10 больных составили контрольную группу, в которой выполняли стандартную панкреатодуоденальную резекцию. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза была зарегистрирована у 1 (7%) пациента основной группы и 3 (30%) - контрольной. В обеих группах не было послеоперационной летальности. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила соответственно 14,2 и 19,5 сут. Разработанная модификация реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции показала свою начальную эффективность.

Введение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Whipple, является стандартом лечения злокачественных и доброкачественных новообразований головки поджелудочной железы, периампулярной зоны, дистальных отделов общего желчного протока .

«Классическая» операция Whipple, впервые описанная в 1935 г., подразу­мевает дистальную резекцию желудка, холецистэктомию с резекцией общего желчного протока, удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки с последующим реконструктивным этапом: панкреатоеюностомия, гепатикоеюностомия и гастроеюностомия . На протяжении всей истории развития хирургии поджелудочной железы основной причиной летальности и главной неразрешимой проблемой остается несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза . Общая летальность после ПДР составляет 3–20% в зависимости от опыта клиники , однако, количество осложнений даже в специализированных центрах остается значительным - 18–54% . Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза - одно из наиболее распространенных осложнений ПДР (5–40%), наряду с такими осложнениями, как эрозивные кровотечения, стрессорные язвы, несостоятельность билиодигестивного анастомоза, острый холангит, которые являются причинами летальности пациентов в ранний послеоперационный период . При неэффективности консервативной терапии несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза приводит к развитию осложнений, требующих срочной релапаротомии (разлитой перитонит, септический шок, кровотечение). Релапаротомии по поводу осложнений ПДР сопровождаются летальностью от 40 до 80% .

Основным патогенетическим механизмом развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза является местно-деструктивное действие активированных ферментов поджелудочной железы в зоне линии шва. Дальнейшее просачивание панкреатического секрета и скопление в зоне культи поджелудочной железы приводит к образованию обширных очагов воспаления с последующим развитием зон некроза как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих органах .

При выполнении стандартных методик реконструктивного этапа ПДР активация протеолитических ферментов поджелудочной железы является следствием нарушения физиологической последовательности продвижения пищевого комка, а также пассажа желчи и панкреатического сока. Смешение вышеуказанных сред и воздействие их в зонах швов сформированных анастомозов является основной причиной осложнений. В настоящее время существует более 200 различных модификаций операции Whipple, касающихся как реконструктивного этапа в целом, так и методик формирования каждого из анастомозов. Консенсус относительно выбора оптимального способа реконструкции пока не достигнут .

С целью повысить надежность панкреатоеюноанастомоза путем минимализации воздействия таких агрессивных сред, как желчь и желудочный сок, на ткань поджелудочной железы, а также снизить риск других осложнений, связанных с нарушением последовательности пассажа пищеварительных соков, нами была разработана методика физиологической реконструкции при ПДР.

ОБЪЕКТ и методы исследования

Исследование проводили с января 2009 г. по декабрь 2010 г. Всего в исследование были включены 24 пациента, которым выполнялась ПДР. Участники были рандомизированы на две группы. В группе стандартного лечения реконструктивный этап проводили последовательно на одной петле согласно методике Whipple. Новый метод был применен у 14 пациентов (8 мужчин, 6 женщин, средний возраст - 59,4 года; возрастной интервал - 37–76 лет) (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Характеристика пациентов и факторы риска

Таблица 2. Показания к панкреатодуоденальной резекции

Реконструктивный этап ПДР согласно разработанной методики проводился следующим образом (рис. 1 и 2):

• панкреатоеюноанастомоз по прин­ци­пу проток-мукоза (конец в бок) отдельными швами, внутренний ряд швов нитью пролен 4–0 по Blumgart , на отдельной изолированной петле тонкой кишки длиной 50 см от связки Трейца позадиободочно, без стентирования панкреатического протока. Второй ряд швов - серозная оболочка кишки с капсулой поджелудочной железы (пролен 4–0);
• гастроэнтеро- и гепатикоеюноанастомоз формировались на второй петле тонкой кишки на расстоянии 40 см друг от друга впередиободочно (конец в бок), двухрядным и однорядным швами соответственно (рис. 3 и 4).
• гепатикоеюноанастомоз «отключали» от гастроэнтероанастомоза путем формирования межкишечного соустья с заглушкой приводящей петли. Дистальнее гепатикоеюноанастомоза на 50 см «включали» в пассаж петлю кишки от панкреатоеюноанастомоза по Ру.

Рис. 1. Анастомоз Blumgart : единичные циркулярные швы изнутри панкреатического протока сквозь всю толщу поджелудочной железы

Рис. 2. Анастомоз Blumgart: вид операционного поля

Рис. 3. Методика изолированной реконструкции: П - поджелудочная железа; Ж - желудок; 1Т - первая петля тонкого кишечника; 2Т - вторая петля тонкого кишечника; ЛШ - линия шва заглушки приводящей петли

Рис. 4. Методика изолированной реконструкции - окончательный вид: 1 - гепатикоеюноанастомоз; 2 - панкреатоеюноанастомоз; 3 - гастроэнтероанастомоз

Результаты

Среднее время операции составило 6,40±1,20 ч в основной и 6,10±1,10 ч - в контрольной группе. Значительная продолжительность операций в обеих группах обусловлена тем, что более чем у половины пациентов выполнялись реконструктивные операции, в том числе комбинированные с резекциями сосудов портальной системы, также стандартом для всех операций являлась региональная, аорто-кавальная лимфодиссекция, мезодуоденумэктомия. Доля осложнений была меньше в основной группе (табл. 3). Основным осложнением была несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (7% в основной группе и 30% - в контрольной), с последующим формированием абсцессов брюшной полости. Необходимость в выполнении релапаротомии в основной группе возникла у 1, в контрольной группе - у 2 пациентов. В обеих группах не зарегистрировано послеоперационной летальности. Пациентов начинали поить с первых суток операции. На 4-е сутки проводилось исследование пассажа контрастного препарата по желудочно-кишечному тракту. С 4-х суток начинали питаться адаптированными пищевыми смесями, на 8-е сутки пациентов переводили на стандартную диету. Медиана после­операционного пребывания в стационаре пациентов основной группы составила 14,2 (9–22) дня, контрольной группы - 19,5 (8–32) дня. Осложнения - см. табл. 3.

Таблица 3. Осложнения

Медиана последующего наблюдения составила 8,9 мес. В процессе последующего наблюдения все пациенты основной группы не отмечали тошноты, рвоты, изжоги, эпигастральной боли, отрыжки после приема пищи. Все пациенты контрольной группы отмечали от 1 до 2 из вышеперечисленных жалоб.

Обсуждение

Внутриклеточная активация ферментов обусловлена развитием панкреатита в послеоперационный период, пусковым механизмом которого является травма поджелудочной железы в процессе мобилизации, на этапе резекции, а также при формировании панкреатодигестивного анастомоза . В ранний послеоперационный период развитие панкреатита обусловлено активацией проформ ферментов поджелудочной железы вследствие нарушения физиологии секреции панкреатического сока, рефлюкса содержимого анастомозированной кишки в панкреатический проток (основные факторы агрессии - желчь, энтерокиназа, низкий pH) .

Факторы предрасположенности к развитию несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза в литературе были разделены на насколько групп: антропоморфные факторы (возраст, пол, конституция и т.п.), анатомо-­физиологические факторы (консистенция поджелудочной железы, ширина панкреатического протока, интенсивность секреции поджелудочной железы), дооперационные (степень механической желтухи, использование билиарных стентов либо методики наружного дренирования желчных протоков), хирургические факторы (последовательность реконструкции, техника формирования анастомоза, методы дренирования брюшной полости, использование стентов панкреатического протока) и послеоперационные (назначение аналогов соматостатина, сроки извлечения дренажей и назогастрального зонда, начало энтерального питания). Согласно вышеперечисленным группам факторов на сегодняшний день установлено, что наибольшую роль в развитии несостоятельности играют анатомо-физиологические факторы . Антропоморфные факторы практически не связаны с риском несостоятельности, остается неясной и продолжается оценка основных - хирургических факторов, методик предоперационной подготовки и послеоперационной терапии .

За более чем 75-летнюю историю применения ПДР были разработаны различные хирургические способы повышения надежности панкреатодигестивного анастомоза. Среди методов реконструкции после ПДР в настоящее время можно выделить два наиболее распространенных: панкреатоеюностомия и панкреатогастростомия .

Классический вариант реконструкции подразумевает последовательное формирование панкрэтоеюно- и гепатикоеюноанастомозов на одной петле позадиободочно, далее гастроэнтероанастомоза впередиободочно. Второй распространенный вариант реконструкции - панкреатогастростомия с формированием гепатикоеюно- и гастроэнтероанастомозов на одной петле. В рандомизированных исследованиях оба типа реконструкции не показали отличий как по количеству послеоперационных осложнений, так и по характеристикам технического выполнения .

На наш взгляд, недостатками данных методик формирования панкреатодигес­тивного анастомоза является агрессивное воздействие желчи и желудочного сока на ткань поджелудочной железы в ранние послеоперационные сроки. Удаление двенадцатиперстной кишки с ампулой во время ПДР и последующая реконструкция со свободным впадением панкреатического протока обусловливает беспрепятственное проникновение желчи либо желудочного сока (в зависимости от типа реконструкции) в культю поджелудочной железы.

Механизм развития желчного рефлюкс-панкреатита изучается более 100 лет и на сегодняшний день представлен большим количеством клинических и экспериментальных исследований . Наибольшего внимания заслуживают следующие работы:

• G.J. Wang и cоавторы в эксперименте доказали деструктивное действие желчных кислот (тауролитохолиевой, таурохолиевой и тауродезоксихолиевой) на ацинарные клетки поджелудочной железы путем смены распределения ионов кальция с апикальной на базальную . Ранее установлено, что внутриклеточное распределение ионов кальция напрямую связано с регуляцией секреции панкреатических ферментов . Согласно данным других исследователей подобные анормально длительные повышения концентрации кальция в ацинарных клетках поджелудочной железы приводят к внутриклеточной активации трипсиногена в трипсин - критичес­кому моменту в индукции острого панкреа­тита .
• T. Nakamura и соавторы установили, что желчь активирует А 2 -фосфорилазу, фермент поджелудочной железы, приводящий к развитию панкреатита .
• A.D. McCutcheon на модели закрытой дуоденальной петли у собак в 100% случаев отмечал развитие острого панкреатита как следствие рефлюкса желчи и дуоденального содержимого в панкреатический проток .

Таким образом, методика изоляции панкреатоеюноанастомоза от попадания желчи и желудочного содержимого является достаточно обоснованной с патофизиологической точки зрения. Дополнительным преимуществом разработанной операции является предотвращение попадания желчи и панкреатичес­кого сока в культю желудка (в отличие от других методик реконструкции). Изолированное формирование анастомозов препятствует развитию щелочных рефлюкс гастрита и эзофагита, которые могут быть связаны со значительными осложнениями в отдаленные после­операционные сроки . Следует также принимать во внимание то, что в группу распространенных осложнений ПДР входит замедление эвакуации пищи из культи желудка (ЗЭП), что значительно снижает качество жизни пациентов. При классических методах реконструкции ЗЭП может возникать у 15–40% пациентов . Одним из механизмов данного осложнения является раздражающее воздействие желчи на слизистую оболочку культи желудка. Согласно полученным результатам (в основной группе - отсутствие клиники ЗЭП как в ранние, так и в поздние сроки после операции) разработанная методика предупреждает развитие второго по частоте осложнения ПДР, повышая качество жизни пациентов.

Выводы

Предложенная модификация реконструктивного этапа ПДР показала свою эффективность - снижение частоты послеоперационных осложнений, необходимости выполнения релапаротомий, позволила улучшить качество жизни пациентов за счет устранения послеоперационного застоя пищи в культе желудка.

Разработанный метод физиологической реконструкции является патофизиологически обоснованным, поскольку восстанавливает природный путь пассажа пищевого комка, предотвращает перекрестные рефлюксы желчи, панкреатического сока, желудочного содержимого.

Литература

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus preserving pancreatoduodenectomy: an overview. Br. J. Surg., 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Historical review of pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg., 161: 219–225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Surgical treatment of chronic pancreatitis: an overview. Br. J. Surg., 74: 661–667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pancreatoduodenectomy in the management of chronic pancreatitis. Arch. Surg., 122: 416–420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Is pancreaticoduodenectomy with mesentericoportal venous resection safe and worthwhile? Am. J. Surg., 182(2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) Current management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Surgery, 140(4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Nationwide questionnaire survey of the contemporary surgical management of pancreatic cancer in the United Kingdom & Ireland. Int. J. Surg, 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Reappraisal of a method of reconstruction after pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology, 52: 1077–1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Pancreatic anastomoses after pancreaticoduodenectomy: do we need further studies? World J. Surg., 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternative reconstruction after pancreaticoduodenectomy. World J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy. Arch. Surg., 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg., 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Delayed massive haemorrhage after pancreatic and biliary surgery. Br. J. Surg., 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy. J. Am. Coll. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J. Am. Coll. Surg.,199(2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Use of octreotide for the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis. Can. J. Surg., 50(6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy: a 20-year experience in 516 patients. Arch. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. еt al. (2006) Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 244(6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Prevention of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg., 183(1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Completion pancreatectomy for surgical complications after pancreaticoduodenectomy. Br. J. Surg., 83(2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) The unsolved problem of fistula after left pancreatectomy: the benefit of cautious drain management. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. et al. (2000) Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann. Surg., 232: 786–795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Does pancreatic duct stenting decrease the rate of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J. Gastrointest Surg.,10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 221(6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Roux-en-Y reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Arch. Surg., 143(12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Biliopancreatic reflux-pathophysiology and clinical implications. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 16(1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Role ofsomatostatin and somatostatin analogues inthetreatment ofgastrointestinaldiseases: prevention of complications after pancreatic surgery. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) A technic for pancreatoduodenal resection. Surg. Clin. North. Am., 28: 761–775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Surgery of the Liver, Biliaru Tract, and Pancreas. 4 th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 р.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: results of a comparative study. Ann. Surg., 242(6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Endoscopic biliary drainage before pancreaticoduodenectomy for periampullary malignancies. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) A preoperative biliary stent is associated with increased complications after pancreatoduodenectomy. Arch. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Nasogastric intubation and elective abdominal surgery. Br. J. Surg.,79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Is intra-abdominal drainage necessary after pancreaticoduodenectomy? J. Gastrointest Surg., 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) The efficacy of the prophylactic use of octreotide after a pancreaticoduodenectomy. Yonsei Med. J., 46(6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Problems of reconstruction during pancreatoduodenectomy. Dig. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. et al. (1996) Pancreatic juice output after pancreatoduodenectomy in relation to pancreatic consistency, duct size, and leakage. Surgery, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Pancreatic fistula after pancreatectomy: evolving definitions, preventive strategies and modern management. World J. Gastroenterol., 14(38): 5789–5796.
• 45. Opie E.L. (1901) The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) Pancreatic exocrine secretion in acute experimental pancreatitis. Gastroenterology, 99(4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Bile-induced pancreatitis. Eur Surg Res., 24(1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) Biliary pancreatic reflux-induced acute pancreatitis-myth or possibility? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329–335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. et al. (2009) Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis. World J. Gastroenterol., 15(12): 1427–1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereological analysis of the guinea pig pancreas. I. Analytical model and quantitative description of nonstimulated pancreatic exocrine cells. J. Cell. Biol.,61(2): 269–287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracellular signaling mechanisms activated by cholecystokinin-regulating synthesis and secretion of digestive enzymes in pancreatic acinar cells. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic acinar cells. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) The role of intracellular calcium signaling in premature protease activation and the onset of pancreatitis. Am. J. Pathol., 157(1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pancre- aticobiliary maljunction-associated pancreatitis: an experimental study on the activation of pancreatic phospholipase A 2 . World J. Surg., 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) A fresh approach to the pathogenesis of pancreatitis. Gut, 9(3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Small bowel transit and gastric emptying after biliodigestive anastomosis using the uncut jejunal loop. Am. J. Surg., 186: 747–751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a «P» loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surg., 9(4): 223–227.

Модифікація реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції - методика фізіологічної реконструкції

І.Б. Щепотін, А.В. Лукашенко, О.О. Колеснік, О.В. Васильєв, Д.О. Розумій, В.В. Приймак, В.В. Шептицький, А.І. Зелінський

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Основним ускладненням панкреатодуоденальної резекції є неспроможність панкреатодигестивного анастомозу (5–40%), у зв’язку з чим розроблено велику кількість різноманітних методик реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції, проте жодна з них не є фізіологічною. Запропонована авторська модифікація панкреатодуоденальної резекції - фізіологічна реконструкція (була застосована у 14 хворих), 10 хворих становили контрольну групу, в якій проводилась стандартна панкреатодуоденальна резекція. Неспроможність панкреатоєюноанастомозу була зареєстрована в 1 (7%) хворого основної групи та в 3 (30%) - контрольної. В обох групах не було післяопераційної летальності. Середній час перебування в стаціонарі становив відповідно 14,2 та 19,5 діб. Наведена модифікація реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції показала свою початкову ефективність.

Ключові слова: рак підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція, неспроможність панкреатоєюноанастомозу.

Modification of the reconstruction
after pancreaticoduodenectomy - physiologic reconstruction

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

National Cancer Institute, Kyiv

Summary. Pancreatic anastomotic failure remains among the most common (5–40%) and potentially lethal postoperative complications after pancreaticoduodenectomy. Despite a large number of reconstructive methods after pancreaticoduodenectomy, none of them are physiological. We develop a new reconstructive method - physiological reconstruction. A trial involving 24 patients who underwent pancreatic head resections. Reconstruction by an original technique was performed in 14 patients. Our method was associated with reduction of the incidence of pancreatic anastomotic leak, (7% vs 30%) and average hospital stay (14.2 days vs 19.5). First results of the developed method are promising.

Key words: pancreatic cancer, pancreaticodudenectomy, anastomotic failure.

Является распространенным видом онкологического заболевания. В большинстве случаев прогноз имеет довольно плохие последствия. Во время обследования врачи обнаруживают присутствие вторичных метастазов, которые поражают здоровые ткани других органов.

Основной недостаток этого заболевания заключается в том, что не наблюдаются какие-либо симптомы проявления недуга. При этом раковые клетки начинают разрастаться с огромной силой. При обнаружении большого количества метастазов больным не проводят хирургические манипуляции.

Технология панкреатодуоденальной резекции

Кому может быть рекомендована панкреатодуоденальная резекция? Хирургическое вмешательство показано лишь для тех пациентов, у которых раковые опухоли имеют четкую локализацию в пределах поджелудочной железы. Такая хирургия выступает в роли лечебного процесса.

Перед началом операции лечащий врач проводит полную диагностику пораженного органа. Благодаря ультразвуковому обследованию и множеству анализов картина заболевания указывает на вид оперативного вмешательства.

Если раковая опухоль располагается в головной части поджелудочной железы или в районе отверстия панкреатического протока, то врачи проводят операцию Уиппла. При наличии злокачественного процесса в области тела или хвостовой части поджелудочной хирурги проводят панкреатэктомию.

Операция (панкреатодуоденальная резекция или операция Уиппла) впервые была проведена в начале 1930 года врачом Аланом Уипплом. В конце 60-х годов смертность от такого вмешательства имела достаточно высокую статистику.

На сегодняшний день панкреатодуоденальная резекция считается совершенно безопасной. Показатели смертности снизились до уровня 5 %. Окончательный результат проведенного вмешательства напрямую зависит от профессионального опыта хирурга.

В чем заключается процесс

Рассмотрим подробнее, как производится панкреатодуоденальная резекция. Этапы операции изложены ниже. В процессе проведения такого рода операции пациенту выполняют удаление головного отдела поджелудочной. При тяжелом течении болезни проводят частичное удаление желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Если злокачественная опухоль локализуется в области желудка, то выполняется его частичное удаление.

После панкреатодуоденальной резекции врачи соединяют оставшиеся сегменты поджелудочной железы. Желчный проток напрямую соединяют с отделом кишечника. Время проведения такой операции составляет порядка 8 часов. После проведения операции больной находится на амбулаторном лечении, которое занимает около 3 недель.

Лапароскопия Уиппла

Такой метод лечения проводится из расчета месторасположения злокачественного новообразования. Лапароскопия Уиппла позволяет значительно сократить реабилитационный период больного. Такой вид хирургического вмешательства проводят пациентам при наличии ампулярного рака.

Лапароскопическое вмешательство проводят через небольшие разрезы в брюшном отделе. Его делают опытные хирурги с помощью специального медицинского оборудования. При обычной операции Уиппла проводятся полостные разрезы внушительных размеров.

При лапароскопической операции хирурги отмечают наименьшую кровопотерю в процессе оперативных манипуляций. Также они отмечают минимальный риск занесения различного рода инфекций.

Когда необходима операция Уиппла

Существует целый ряд показателей, при которых операция способна полностью исправить состояние больного. К ним относятся:

• Раковое поражение головного отдела поджелудочной железы (проводится панкреатодуоденальная резекция поджелудочной железы).
• Злокачественное новообразование в районе двенадцатиперстной кишки.
• Холангиокарцинома. В этом случае опухоль поражает здоровые клетки желчных проходов печени.
• Ампулярный рак. Здесь злокачественное новообразование располагается в районе панкреатического протока, который выводит желчь в двенадцатиперстную кишку.

Хирургическое вмешательство такого рода также применяют при расстройствах доброкачественных опухолей. К ним относят такое заболевание, как хронический панкреатит.

Примерно 30 % пациентов подвергаются такого рода лечению. У них диагностируют локализацию опухоли в пределах поджелудочной железы. Из-за отсутствия точной симптоматики в большинстве случаев у больных происходит процесс метастазирования других органов. Проводить операцию при таком течении заболевания не имеет смысла.

Панкреатодуоденальная резекция начинается с точной диагностики пораженных отделов органа. Сдача соответствующих анализов покажет картину течения болезни.

Небольшие размеры раковой опухоли позволяют проводить лапароскопическое вмешательство. В результате хирургам удается полностью убрать пораженный участок, при этом не навредив другим органам брюшной полости.

Итоги лечения

Большинство пациентов задают один и тот же вопрос: какие последствия панкреатодуоднальной резекции? За последние 10 лет уровень смертности пациентов снизился до 4 %. Дело в том, что положительный результат достигается при наличии огромного опыта хирурга, проводящего операцию.

При аденокарциноме поджелудочной операция Уиппла позволяет сохранить жизнь примерно 50 % больным. При полном отсутствии опухолей в лимфатической системе такие мероприятия повышают выживаемость больных в несколько раз.

По окончании операции больному назначается курс радио- и химиотерапии. Это необходимо для того, чтобы уничтожить распространение раковых клеток на другие органы.

Дальнейшее лечение после оперативного вмешательства противопоказано пациентам с наличием доброкачественной опухоли, а также с нейроэндокринными изменениями.

Панкреатодуоденальная резекция: техника операции

В процессе хирургического вмешательства удаляется большая часть органа, которая отвечает за выделение инсулина. В свою очередь, он помогает контролировать уровень содержания сахара в кровеносной системе. Частичная резекция значительно сокращает выработку инсулина. В результате у большинства больных резко увеличивается риск развития такого заболевания, как сахарный диабет.

Пациенты с высоким уровнем сахара в крови наиболее подвержены такого рода заболеванию. Нормальный уровень глюкозы у больного с отсутствием хронического панкреатита резко сокращает развитие сахарного диабета.

По окончании реабилитационного процесса лечащий врач рекомендует придерживаться диеты. Из рациона необходимо исключить слишком жирную и соленую пищу. Нередко после такого рода вмешательства у многих больных отмечалась непереносимость сладкой пищи. В этом случае ее употребление противопоказано.

Осложнения после операции Уиппла

Такой вид лечения имеет достаточно высокие риски появления осложнений. Наличие профессионального опыта у хирурга значительно сокращает появление каких-либо неприятностей. К потенциальным проблемам относят:

• Появление свища поджелудочной. В ходе проведения оперативного вмешательства хирург соединяет железу с кишечным отделом. Мягкие ткани органа поджелудочной мешают быстрому заживлению шва. В этот период происходит потеря панкреатического сока.
• Частичный паралич желудка. По окончании операции больному назначается курс инъекции через капельницу. Это необходимо для того, чтобы восстановить нормальную работоспособность желудка.

Питание после панкреатодуоденальной резекции должно быть правильным, все вредные привычки необходимо исключить. При соблюдении всех рекомендаций человек постепенно возвращается к нормальной жизни.

Один из наиболее распространенных видов онкологии, имеет достаточно плохой прогноз. На момент постановки диагноза часто оказывается, что уже есть вторичные очаги опухоли, поразившие другие органы. Это происходит, поскольку данный вид рака часто разрастается задолго до того, как вызовет какие-либо симптомы. Таким пациентам не проводится операция по удалению первичной опухоли.

Минимально-инвазивные техники, применяемые клиникой Ассута, позволяют провести лечение с незначительной травматизацией тканей при оперативном вмешательстве. К минимуму сводится кровопотеря, отмечается быстрое восстановление пациентов. Вас обслуживают ведущие эксперты хирурги, чьи имена известны во всем мире. Мы предлагаем:

• Высокий уровень комфорта.
• Доступные цены на услуги.
• Инновационное оборудование в операционных блоках, палатах интенсивной терапии, восстановительных боксах.

Читайте отзывы пациентов о лечении в Ассуте, приезжайте к нам, рекомендуйте нас родственникам и близким людям.

Получить консультацию

Хирургия рекомендуется в качестве потенциально лечебной меры, если опухоль четко локализована в границах поджелудочной железы. Этот вид лечения обсуждается с врачом, чтобы рассмотреть, насколько он является жизнеспособным вариантом. Тип хирургического вмешательства определяется на основе расположения новообразования. Когда опухоль находится в головке поджелудочной железы или в отверстии панкреатического протока, выполняется операция Уиппла, если злокачественный процесс поразил тело или хвост железы – проводится хирургическое вмешательство, известное, как дистальная резекция поджелудочной железы (пакреатэктомия).

Выполняет в большом количестве данные виды операций. Команды хирургов включают также высокопрофессиональных гастроэнтерологов, специалистов по генетике, медсестер и др., чтобы обеспечить лучшую и наиболее полную медицинскую помощь пациентам.

Операция Уиппла (другое название панкреатодуоденальная резекция) была впервые описана в 1930 году Алланом Уипплом. В 60-х годах смертность после нее была очень высокой.

Сегодня она является абсолютно безопасным хирургическим вмешательством. В израильских центрах высокоспециализированной медицинской помощи, где выполняется большое количество этих процедур, показатель смертности составляет менее 4%. Согласно исследованиям, достижение хороших результатов напрямую определяется опытом медицинского учреждения и непосредственно опытом хирурга.

Что представляет собой операция Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства выполняется удаление головки поджелудочной железы, части желчного протока, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях резецируют часть желудка (привратник). После этого оставшийся сегмент железы, желчного протока соединяют с кишечником. Процедура в среднем занимает порядка шести часов. После этого большинство пациентов остаются в клинике в течение одной - двух недель.

Лапароскопическая операция Уиппла

Может быть использован минимально инвазивный или лапароскопический подход, на выбор его влияет фактор расположения опухоли. Данный вид хирургии рекомендуется при ампулярном раке. Лапароскопическая процедура выполняется через разрезы небольшого размера в брюшной полости. Операция производится с помощью специальной медицинской техники. Обычные хирургические вмешательства требуют полостного, длинного разреза, открытия брюшной полости. Посредством минимально инвазивного подхода уменьшаются кровопотери и риск инфицирования.

Хирурги – онкологи в Ассуте определят, является ли пациент кандидатом для лапароскопической операции. Они предлагают лучшие варианты с учетом индивидуальных потребностей каждого больного.

Обратиться к врачам клиники

Когда проводится операция Уиппла?

Показания к панкреатодуоденальной резекции:

1. Рак головки поджелудочной железы.
2. Рак двенадцатиперстной кишки.
3. Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
4. Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Иногда к этому виду хирургии обращаются при расстройствах доброкачественной природы – хроническом панкреатите, доброкачественных опухолях железы.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная , прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Каковы итоги панкреатодуоденальной резекции?

За последние 15 лет в Ассуте были достигнуты отличные результаты после этой операции, показатель смертности составляет менее 5%. Исследования американских ученых показывают, что исход операции напрямую зависит от опыта больницы и хирурга, выполняющего оперативное вмешательство. В клиниках, где проводится большой объем этих процедур, уровень смертности составляет менее пяти процентов. Хирургическая литература называет следующие цифры: в больницах, которые выполняют редко данный вид оперативного вмешательства, отмечается гораздо более высокий уровень осложнений, показатель смертности достигает 15-20%.

Улучшит ли выживаемость панкреатодуоденальная резекция?

Общая выживаемость при аденокарциноме поджелудочной железы после этой операции составляет около 20% в течение пяти лет. Если нет метастаз в лимфатических узлах, показатель выживаемости достигает 40%. У больных при данном диагнозе, которые проходят лечение посредством химиотерапии, выживаемость составляет менее 5%.

Требуется ли дальнейшее лечение после панкреатодуоденальной резекции?

После этой операции рекомендуется проведение химиотерапии и радиотерапии. Исследования ученых из университета Джона Хопкинса показывают, что терапия цитостатическими средствами и облучение после хирургии при аденокарциноме поджелудочной железы повышает выживаемость на 10%.

Задать вопрос

Какова вероятность диабета после операции Уиппла?

В процессе данного оперативного вмешательства удаляется головка поджелудочной железы – часть органа. Ткани железы производят инсулин, необходимый для контроля уровня сахара в крови. Резекция железы приводит к уменьшению синтеза инсулина, возникает риск развития диабета.

Как показывает опыт, у пациентов с аномальным уровнем глюкозы до операции, наблюдается высокая вероятность развития данного заболевания. У больных с нормальным содержанием сахара и отсутствием хронического панкреатита отмечается низкий риск возникновения диабета.

Что можно употреблять в пищу после панкреатодуоденальной резекции?

После операции нет ограничений в рационе питания. У некоторых пациентов может отмечаться непереносимость очень сладкой пищи, и, возможно, придется прекратить ее употреблять.

Измениться ли жизнь после хирургии?

Несколько измениться образ жизни после операции Уиппла, в допустимых пределах. Большинство пациентов возвращается к обычной жизнедеятельности.

В процессе одного из исследований американских ученых производилась оценка качества жизни. Люди, прошедшие данную операцию отвечали на вопросы, касающиеся физических способностей, психологических проблем, социальных вопросов, функциональных возможностей и инвалидности. Данный опрос был также проведен среди группы лиц здоровых людей и группы людей, которые перенесли лапароскопическое удаление желчного пузыря. Максимально возможное количество балов составило 100%. Были получены следующие результаты

Таким образом, данные итоги показывают о незначительном изменении образа жизни.

Какие осложнения вероятнее всего произойдут сразу же после операции?

Этот вид хирургии является сложной операцией с высоким риском осложнений, если хирург, выполняющий ее, имеет ограниченный опыт. Если врач обладает большим опытом в проведении данного хирургического вмешательства, частота осложнений очень низкая.

Потенциальные проблемы:

1. Свищ поджелудочной железы. После удаления опухоли железу соединяют с кишечником. Поджелудочная железа является очень мягким органом, и в некоторых случаях шов плохо заживает. Если это происходит, наблюдается утечка панкреатического сока. Обычно хирург во время операции размещает дренажный катетер в брюшной полости, с его помощью устраняется любая утечка. Почти у всех больных, у кого развивается этот побочный эффект, он проходит самостоятельно. В очень редких случаях требуется повторная операция.
2. Гастропарез (паралич желудка). В первые 5-6 дней после хирургического вмешательства устанавливаются капельницы, пока не восстановиться работа кишечника. После возобновления его функций врач будет переводить пациента с внутривенного питания на обычный рацион.
3. У 25% больных наблюдается паралич желудка после операции, такое состояние может длиться от 4 до 6 недель, пока не завершиться процесс адаптации к произошедшим изменениям, и орган не начнет нормально функционировать. Возможны проблемы с питанием. Вероятно, возникнет необходимость в энтеральном питании, с помощью трубки, которая была размещена хирургом во время операции в кишечнике. У большей части пациентов работа желудка восстанавливается через четыре – шесть недель после хирургии.

Каковы потенциальные долгосрочные осложнения после панкреатодуоденальной резекции?

• Мальабсорбция. Поджелудочная железа производит ферменты, необходимые для процесса пищеварения. Когда производиться удаление части органа, может уменьшиться синтез этих ферментов. Больные жалуются на возникновение диареи при употреблении очень жирной пищи. Продолжительное лечение с помощью препаратов, содержащих ферменты, как правило, облегчает состояние.
• Изменения в рационе. После этой операции в клинике Ассута обычно рекомендуют принимать пищу маленькими порциями, перекусывать между приемами пищи, что обеспечит лучшее усвоение и сведет к минимуму ощущение переполненности желудка.
• Потеря веса. Обычно пациенты теряют от 5 до 10% массы тела после операции по сравнению с массой тела до болезни. Как правило, состояние быстро нормализуется, большинство пациентов после утраты небольшого количества веса способны поддерживать нормальную массу.

Подать заявку на лечение

Техника операции. Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии.

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железыx. Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену.

Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация правого изгиба ободочной кишки

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Схема подходов к поджелудочной железе Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются редко. Чаще наблюдаются комбинированные ранения железы и других органов брюшной полости. Такие повреждения требуют срочного оперативного вмешательства. Брюшную полость обычно вскрывают верхним срединным разрезом и подходят к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку. При наличии кровотечения из раны поджелудочной железы отдельные кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Нередко…

Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание кишки к задней стенке культи железы Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки. После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья. Подшивание задней губы…

Оперативному лечению подлежат деструктивные формы панкреатитов, осложнившиеся абсцессом или некрозом поджелудочной железы. Для уменьшения отека железы производят рассечение ее капсулы по Керте (Korte). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают переднюю поверхность поджелудочной железы. Рану расширяют зеркалами и брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Капсулу железы рассекают в продольном направлении и…

Показания к панкреатодуоденальной резекции:

• Злокачественные новообразования головки поджелудочной железы и большого соска двенадцатиперстной кишки
• Рак поджелудочной железы
• Периампулярный рак
• Абсцесс головки поджелудочной железы

Анализы до панкреатодуоденальной резекции:

• Общий анализ мочи и крови
• Анализ на опухолевые маркеры СА 19 9 и СЕА
• Эндоскопическое УЗИ
• КТ брюшной полости

Техника проведения панкреатодуоденальной резекции:

Это очень серьезная операция, которая проводится под общим наркозом. Хирург делает поперечный разрез в брюшной полости. В ходе операции удаляется часть желудка, часть поджелудочной железы, желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка. Иссекаются региональные лимфоузлы. После резекции этих органов хирург соединяет желудок с тощей кишкой - создает гастроэтероанастомоз. Все иссеченные ткани отправляются на гистологическое исследование, позволяющее определить дальнейшее лечение.

Длительность операции:

От 5 до 7 часов

Реабилитационный период:

По окончании операции пациента переводят в палату интенсивной терапии, а после стабилизации состояния в хирургическое отделение. Пациент находится под круглосуточным наблюдением медперсонала НПЦХ. Назначаются обезболивающие внутривенно. Устанавливается капельница, через которую в организм поступает питание и жидкость, пока пациент не сможет самостоятельно есть и пить. Затем ему будет предоставляться четырехразовое лечебное диетическое питание. Медперсонал Научно-практического центра хирургии обеспечивает пациента всем комплексом реабилитационных процедур, направленных на восстановление функций и скорейшее возвращение к обычному образу жизни. На 7-10 сутки пациента выписывают.