Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому.
Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.
Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы - у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают u1076 длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку вводят 40- 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов - блуждающего и симпатического. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.
Вопрос № 14 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.
В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis , тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку.
Собственная фасция, fascia propria , окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц - грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli.
Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis , имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу - к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Внутришейная фасция, fascia endocervicalis , состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой.
Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis , хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III - IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов.
Фасции шеи имеют большое практическое значении в распространении гематом и инфекции при гнойных заболеваниях.
В зависимости от хода фасциальных листков и их взаимоотношений образуются замкнутые фасциальные листки и сообщающиеся межфасциальные пространства . К замкнутым фасциальным мешкам, или футлярам, относятся следующие.
Фасциальный мешок поднижнечелюстной железы (saccus gl. mandibularis) , образованный за счет поверхностного и глубокого листков второй шейной фасции и надкостницы нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы, в этом мешке содержатся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия и вена.
Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) , заключенное между второй и третьей фасциями, расположенное над яремной вырезкой грудины. Здесь находятся клетчатка, поверхностные вены шеи и яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), представляющая собой анастомоз между поверхностными венами шеи, а также иногда лимфатические узелки.
Позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы надгрудинное межапоневротическое пространство сообщается со слепым мешком saccus caecus retrosternocleidomastoideus, который описан В.Л.Грубером. Спереди он ограничен задней стенкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – лопаточно-ключичной фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы. В слепом мешке располагается конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды.
Наряду с замкнутыми клетчаточными пространствами на шее имеется ряд фасциальных щелей, которые сообщаются со смежными областями. Эти щели могут служить путями, по которым инфекция проникает в соседние области. Основные из них следующие.
Предвисцеральное пространство (spatium previscerale) , расположенное между париетальным и висцеральным листками IVфасции. Начинается от подъязычной кости и заканчивается у вырезки грудины. На уровне трахеи оно получает название претрахеального клетчаточного пространства (spatium pretracheale), которое по бокам и сзади трахеи переходит в околопищеводное. В претрахеальной клетчатке в нижнем отделе находятся венозные сосуды – непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и самые нижние щитовидные вены (v. thyroidea ima), а иногда и одноименная артерия (a. thyroidea ima). Последняя отходит от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или от дуги аорты, поэтому давление в ней очень высокое. Указанные сосудистые образования хирургу всегда следует иметь ввиду при операциях в этой области. Клетчатка претрахеального пространства в нижнем отделе отделяется от клетчатки переднего средостения непрочной перегородкой, пронизанной многочислеными кровеносными и лимфатическими сосудами. В условиях диффузного гнойного процесса воспаление может переходит на переднее средостение.
Позадиорганное висцеральное пространство (spatium retroviscerale) находится позади глотки и пищевода, между висцеральным листком IV фасции, которая покрывает глотку и пищевод, и пятой предпозвоночной фасцией. Сообщается с задним средостением и распространяется от основания черепа вплоть до диафрагмы.
Клетчаточное пространство сосудисто-нервного влагалища (vag. vasonervorum) парное , располагается по сторонам вдоль сосудисто-нервного пучка и ограничено влагалищем сосудов и нервов. Наряду с сосудами и нервами в клетчатке этого пространства находятся лимфатические узлы. Вверху пространство доходит до основания черепа, внизу переходит в переднее, а по ходу блуждающего нерва – в заднее средостение.
Клетчаточное пространство бокового шейного треугольника находится между II и V фасциями, по ходу надлопаточных сосудов (vasa suprascapularia), сообщается с клетчаткой надостной и подмышечной ямок.
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны . Показания и цель операции - предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5-6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, осторожно рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-ая фасция шеи) и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку. При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами.
| " |
Для определения начальной части тощей кишки пользуются приёмом Губарева: левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку (ПОК) с большим сальником, оттягивают их вперёд и вверх, правой рукой по натянутой брыжейке ПОК проникают к левой поверхности тела второго поясничного позвонка и захватывают петлю кишки, лежащую на его боковой поверхности. В том, что это начальный отдел тощей кишки можно убедиться обнаружив 12-перстно-тощий изгиб, где петля кишки фиксирована к задней стенке живота.
Кишечные швы
Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки. Он применяется как при операциях на кишечнике, так и на ряде других органов пищеварительной трубки: пищеводе, желудке, желчном пузыре и т.д. При наложении кишечного шва учитывается футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала. Внутренний футляр состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, наружный – из мышечной и серозной оболочек. Между мышечной оболочной и подслизистым слоем существует рыхлая связь, в результате чего два футляра могут смещаться по отношению друг к другу.
Степень смещения футляров уменьшается по направлению от пищевода к толстой кишке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, вкол делается у края разреза, а выкол – несколько отступя от края. На тонкой и толстой кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза.
Кишечные швы подразделяются на чистые (без прошивания слизистой оболочки) и грязные (с прошиванием слизистой оболочки), узловые и непрерывные, одно- и многорядные.
Шов Ламбера (1826) – узловой однорядный серо-серозный. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности каждой из сторон, причем игла проводится между серозной и мышечной оболочками. На практике шов выполняется с прошиванием серозного и мышечного слоев, т.е. является серозно-мышечным.
Рис 79. Шов Ламбера.
Шов Н.И. Пирогова
(1865) – однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Вкол иглы производится со стороны серозной поверхности, а выкол – в разрез раны на границе подслизистого и слизистого слоев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направлении: вкол иглы производится в послизистый слой на границе со слизистой, а выкол – со стороны серозного покрова.
Рис 80. Шов Пирогова
Шов В.П. Матешука
(1945) – однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Отличается от шва Пирогова тем, что первый вкол производят не со стороны серозной оболочки, а на границе слизистой оболочки и под- слизистого слоя, а выкол – на серозной. На другом краю, наоборот, вкол производят со стороны серозной поверхности, а выкол – в разрез раны на границе подслизистого и слизистого слоев. Благодаря этому узел завязывается в просвете кишки, а не со стороны серозного покрова как при шве Пирогова.
Рис 81. Шов Пирогова- Матешука.
Так как последние швы наложить и завязать внутрь просвета кишки невозможно, то заканчивают его наложением швов Пирогова. В связи с этим, обычно, такой кишечный шов называют швом Пирогова-Матешука.
Шов Альберта
(1881) – двухрядный: внутренний ряд накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, а наружный – узловыми серозно-серозными швами.
Рис 82. Шов Альберта
Шов Шмидена
(1911) является сквозным непрерывным вво- рачивающим швом, при котором вкол иглы выполняется всегда со стороны слизистой изнутри – кнаружи с выколом со стороны серозного слоя. Как однорядный шов обычно не накладывается, а дополняется для обеспечения асептичности швом Ламбера.
Рис 83. Шов Шмидена.
Кисетный и полукисетный швы
Непрерывный простой серозно-мышечный кисетный шов применяют для погружения культи тонкой и 12-перстной кишки, червеобразного отростка и т.д. Шов накладывают круглой изогнутой иглой вокруг культи, захватывая серозную и мышечную оболочки, затем пинцетом культю погружают в центр и завязывают его.
Рис 84. а – кисетный шов; б – полукисетный шов.
При необходимости погружения культи большого диаметра одной нитью накладывают серозно-мышечные полукисетные швы: первой нитью на одну полуокружность кишки, а другой нитью – на другую полуокружность.
Z-образный шов (шов Русанова)
Методика наложения данного шва отличается от кисетного шва тем, что после наложения двух стежков на одну полуокружность кишки нить перекидывается через культю, а затем накладывается два стежка в противоположном направлении.
Рис 85. Шов Русанова
22005 0
Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов , поскольку обнаружение их повреждений позволит, во-первых, осуществить изоляцию мест травмы, тем самым прекратив постоянное инфицирование брюшной полости, а во-вторых, решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости.
Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой.
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. При проведении операции в поздние сроки после травмы (через 12-24 ч) обнаружить даже незначительные повреждения тонкой кишки можно по наличию в этих зонах воспалительной инфильтрации. Сгустки крови на стенке кишки могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать с целью исключения их сообщения с просветом кишки. С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место перфорации.
Приступая к ревизии толстой кишки , сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины, а также ранения, если направление раневого канала говорит о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.
Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночно- почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.
При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки не дало эффекта, с целью полного выключения печени из кровообращения временно пережимают нижнюю полую вену. Её пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и отводят медиально, открывая доступ к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно не более чем на 20 мин.
Селезёнка . Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.
Поджелудочная железа. Для её обзора широко рассекают желудочно-ободочную связку, перевязывая сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.
Забрюшинная гематома. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и её причина очевидна - перелом костей таза или позвоночника.
Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки - показания к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие (пульсирующей струёй) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Ревизия брюшной полости производится с целью обнаружения повреждённых органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшинной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.
Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезёнку, поджелудочную железу.
Во время ревизии печени осматривают её передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведённой в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезёнки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Этому может помешать диафрагмально-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.
Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при её ревизии не дают широкого обзора органа.
Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.
При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задневнутренней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.
Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (приём Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по её свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота - поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.
Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.
Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.
Кишечные швы
В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузыри). Главные требования к кишечному шву:
Он должен быть прочным , т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
Шов должен быть герметичным . При этом следует иметь в виду герметичностьмеханическую , не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичностьбиологическую , не допускающую выхода микрофлоры из полости органа;
Шов должен обеспечивать хороший гемостаз ;
Кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
Шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них - способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе - футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе - адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются нитью даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении шва пройти, не задев слизистую оболочку и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.
Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбе́р, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако быстро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.
Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. А́льберт предложил двухрядный шов (рис. 7.63).
Рис. 7.63 . Двухрядный кишечный шов Альберта.
1 – серозно-мышечный шов Ламбера; 2 – сквозной узловой шов Черни
Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов - серозно-мышечный шов Ламбера - в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.
Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена (рис. 7.64).
Рис. 7.64 . Вворачивающий сквозной шов Шмидена (стежки на обеих сторонах идут со стороны слизистой оболочки на серозную).
Однако в обоих случаях вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того чтобы такая петля не образовывалась при наложении второго, серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.
Для того чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.
В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки, и кровотечения из подслизистого слоя не возникает. , что снимает необходимость гемостаза.
Ушивание раны тонкой кишки
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов (рис. 7.65).
Рис. 7.65 . Этапы наложения кисетного шва на примере создания культи тонкой кишки.
При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел.
Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышечного Z-образного шва (рис. 7.66).
Рис. 7.66 . Z-образный шов на слепой кишке
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, её нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.
После ушивания раны остаётся один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. превратив в одну), их связывают простым узлом со свободным концом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).
Кишечные анастомозы
Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец - прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов - сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй - узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является еще один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.
При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов. Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают двухрядным швом (рис. 7.67).
Рис. 7.67 . Межкишечный анастомоз бок в бок после резекции тонкой кишки.
а – обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов; б – сшивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; в – начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза; г – сшивание передних губ анастомоза швом Шмидена (скорняжным); д – наложение второго ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза; е – общий вид анастомоза бок в бок; сшивание краёв пересечённой брыжейки.
При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.
Операции на желудке
Операция образования искусственного наружного свища желудка называется гастростомией. Её выполняют с целью обеспечения больного питанием. Она показана при непроходимости пищевода разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естественным образом.
Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выводится наружу.
Гастростомия по Витцелю . В качестве доступа используется трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от рёберной дуги вниз (см. рис. 7.62). Желудок выводят в операционную рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую трубку так, чтобы желудочный конец её был направлен в сторону дна желудка. Над трубкой накладывают 6-8 серозно-мышечных шёлковых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых трубка погружается в стенку желудка (рис. 7.68).
Рис. 7.68 . Гастростомия по Витцелю:
1 - создание серозно-мышечного тоннеля и погружение трубки в кисетный шов;
2 - положение гастростомической трубки в желудке
В проксимальном отделе желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку и через образовавшееся отверстие свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2-3 серозно-мышечных шва.
На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва-держалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота. Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю стенку живота. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже.
Следующий обязательный этап при любом виде гастростомии - гастропексия , т.е. подшивание стенки желудка к внутренней поверхности передней стенки живота 4-5 узловыми швами. Этим преследуются две цели: фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть» с трубки, и изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Резекция желудка . Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее распространение получили операции, предложенные Би́льротом (варианты I и II), и усовершенствованный вариант операции Би́льрот II - Гофмейстера-Финстерера.
При первом варианте (Бильрот I ) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец (рис. 7.69).
Рис. 7.69 . Резекция желудка по Бильроту I (схематично)
Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удаётся подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.
При втором варианте резекции (Бильрот II ) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum (рис. 7.70).
Рис. 7.70.
1 - резекция желудка по Бильроту II; 2 - резекция желудка по Бильроту II в модификации Гофмейстера-Финстерера
Модификация этого способа по Гофмейстеру-Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении.
Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.
При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки.
Эту же цель преследует и операция по Ру (рис. 7.71).
Рис. 7.71 . Резекции желудка по Ру (схематично)
Гастрэктомия - полное удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья по типу конец в бок. Операцию производят главным образом при распространённом раке желудка. В связи с этим обязательно выполняют лимфодиссекцию - полное удаление всего лимфатического аппарата желудка.
Операции на печени и жёлчных путях
При травме печени основной задачей является остановка кровотечения и жёлчеистечения. Для доступа чаще используют доступ по Фёдорову - разрез по средней линии живота от мечевидного отростка на 2-3 см вниз, далее проводимый вправо параллельно рёберной дуге (см. рис. 7.62). При сложных ранениях применяют торакоабдоминальный доступ.
Для временной остановки кровотечения можно прижать пальцами печень и ненадолго (не более 15 мин) сдавить печёночно-дуоденальную связку между указательным пальцем, введённым в сальниковое отверстие, и большим, который ложится на связку спереди.
Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный или матрацный шов, перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При наложении печёночного шва используют иглу с тупым концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая целости кровеносных сосудов и жёлчных путей. Швы, как правило, проводят через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз (рис. 7.72).
Рис. 7.72.
1 - П-образные швы при разрывах печени через сальник; 2 - П-образные швы тупой иглой через сальник на край печени
Резекция печени . Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления периферических участков печени.
Типичные анатомические резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печёночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).
В настоящее время в России и за рубежом с успехом проводят операции по трансплантации печени. К сожалению, их выполняют редко из-за трудностей с подбором донора.
Холецистэктомия . Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой рёберной дуге (по Риделю-Кохеру или по Фёдорову).
Холецистэктомия от шейки, или ретроградная (рис. 7.73).
Рис. 7.73 . Холецистэктомия от шейки:
1 - выделение и перевязка пузырных артерии и вены; 2 - выделение жёлчного пузыря из ложа; 3 - перитонизация ложа жёлчного пузыря
Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, жёлчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Калό отыскивают и перевязывают пузырную артерию. Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря. При необходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий жёлчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путем. Пузырь удаляют. Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.
Холецистэктомия от дна, или антеградная . Операцию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами - со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют.
В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически, начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.
Операции на селезёнке
При одиночных поверхностных повреждениях органа накладывают кетгутовые матрацные, П-образные или обвивные швы. Чтобы шовные нити не прорезались, под них подкладывают синтетические подкладки или участок большого сальника. Даже при значительном повреждении селезёнки её пытаются сохранить, выполняя резекцию с окутыванием резецированной поверхности сальником или мышечной пластинкой, выделенной из поперечной мышцы живота. Лишь при множественных глубоких разрывах селезёнки и повреждении сосудистой ножки показана спленэктомия.
Спленэктомия при разрыве селезёнки . Доступ - верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой рёберной дуге. При скоплении крови в брюшинной полости в результате разрыва селезёнки главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем - вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящего иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.
Операция может быть гораздо более сложной в случае спленомегалии, хотя последовательность действий сохраняется.
Операции на поджелудочной железе
Хирургическое лечение острых панкреатитов остаётся сложным. Методы оперативного лечения острых панкреатитов условно делят на радикальные (частичная или полная панкреатэктомия) или паллиативные (некрсеквестрэктомия из поджелудочной железы и окружающих тканей, многочисленные способы дренирования сальниковой сумки, брюшинной полости, клетчатки забрюшинного пространства на фоне активной консервативной терапии). В настоящее время предпочтение отдают второй группе операций.
Дренирование сальниковой сумки наиболее удобно проводить через желудочно-ободочную связку в ее бессосудистом участке. Для создания хорошего оттока экссудата из сальниковой сумки и предотвращения распространения гнойного процесса на другие участки брюшинной полости создают бурсооментостому: постоянный свищ сальниковой сумки. Для этого к париетальной брюшине подшивают края желудочно-ободочной связки.
Если войти в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку по каким-либо причинам невозможно, применяют доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки, а при опущенном желудке с растянутыми связками малого сальника возможен доступ выше малой кривизны желудка.
При инфицировании забрюшинной клетчатки применяют внебрюшинные косые поясничные (люмботомические) разрезы, которые позволяют создать отток гнойного экссудата и предотвратить распространение гнойного процесса на брюшинную полость. В то же время массивные мышечные слои стенки полости живота со стороны поясничной области создают возможность тяжелого нагноения мягких тканей раны.
В последнее время с успехом стали применять эндоскопическое (лапароскопическое) введение дренажей как в сальниковую сумку, так и в забрюшинное пространство. Преимущества такого способа очевидны: вместо широких травматичных разрезов с большой вероятностью нагноения операционной раны дренажные трубки выводят через практически точечные отверстия в брюшной стенке. Следует ожидать, что по мере широкого оснащения больниц видеоэндоскопической техникой такие виды операций будут применяться значительно чаще.
Онкологические заболевания поджелудочной железы, особенно её головки, требуют выполнения чрезвычайно сложных операций с удалением не только поджелудочной железы, но и двенадцатиперстной кишки (панкреатодуоденэктомия). Такая операция неизбежно сопровождается гастроеюностомией, холедохоеюностомией и несколькими энтероэнтероанастомозами.
Резекция тонкой кишки
Резекцию или иссечение участка тонкой кишки выполняют при её ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза сосудов, при опухолях.
Подлежащую удалению кишку выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в пределах кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Производят мобилизацию кишки, т. е. отсекают удаляемый участок кишки от брыжейки. Брыжейку рассекают между наложенными на неё зажимами. Резецируемый участок кишки пережимают кишечными зажимами. После резекции кишки накладывают анастомоз по типу конец в конец или конец в бок (см. рис. 7.67).
Аппендэктомия
Доступ . Как правило, используется косой переменный доступ Волковича-Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера (см. рис. 7.62). Косым разрезом длиной 9-10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак-Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему её углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают её ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.
Выведение слепой кишки . Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по её сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят её вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшинной полости (рис. 7.74).
Рис. 7.74. Этапы аппендэктомии:
1 - выведение слепой кишки и червеобразного отростка; 2 - перевязка брыжейки; 3 - отсечение отростка от брыжейки; 4 - наложение кисетного шва вокруг основания отростка; 5 - перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; 6 - отсечение отростка, обработка его культи; 7 - погружение культи отростка в кисетный шов; 8 - наложение Z-образного шва
Отсечение брыжейки отростка . Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.
Удаление отростка . Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шёлком или капроном вокруг основания червеобразного отростка. Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в просвет слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.
Слепую кишку осторожно погружают в брюшинную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2-3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.
На современном этапе развития хирургии аппендэктомию всё чаще производят лапароскопически. Общая схема операции представлена на рис. 7.75.
Рис. 7.75 . Этапы лапароскопической аппендэктомии:
1 - точки введения лапаропортов через переднюю стенку живота; 2 - фиксация конца червеобразного отростка; 3 - рассечение брыжейки с помощью диатермокоагулятора; 4 - пережатие скобкой основания отростка и наложение второй лигатуры на удаляемую часть отростка; 5 - отсечение червеобразного отростка; 6 - погружение удалённого отростка в пластиковый мешочек; 7 - выведение мешочка с отростком через лапаропорт; 8 - удаление через дополнительный мини-разрез передней стенки живота мешочка большого объема (по показаниям)
Противоестественный (искусственный) задний проход (anus praeternaturalis )
Противоестественный (искусственный) задний проход накладывают временно при ранениях прямой кишки для создания для неё покоя, отводя через стому каловые массы только наружу, исключая их попадание в дистальный отдел толстой кишки. Эта операция выполняется, как правило, на сигмовидной кишке. После заживления раны искусственный задний проход устраняют дополнительным оперативным вмешательством.
Постоянный искусственный задний проход накладывают при неоперабельных опухолях прямой кишки или при её экстирпации (рис. 7.76).
Способ Майдля .
Рис. 7.76. Этапы наложения временного противоестественного (искусственного) заднего прохода:
1 - левосторонний косой переменный разрез передней стенки живота; 2 - петля сигмовидной кишки выведена и взята на марлевую держалку; 3 - края париетальной брюшины подшивают к коже узловыми швами; 4 - образование «шпоры»; 5 - подшивание серо-серозными швами стенки кишки к париетальной брюшине; 6 - линия рассечения стенки кишки; 7 - подшивание слизистой оболочки кишки к коже
Кожный разрез длиной 10-12 см проводят слева, параллельно и на 2 поперечных пальца выше проекции паховой связки, как при аппендэктомии. Послойно доходят до брюшинной полости. Находят сигмовидную кишку и через отверстие в её брыжейке проводят марлевую полоску, которую берут на зажим.
Тонкая кишка — участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Ее делят на три отдела — двенадцатиперстную, тощую и подвздошную. Начало и конец кишки фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки; сверху — поперечно-ободочная, справа — восходящая, слева — нисходящая, переходящая в сигмовидную. Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев, одни — поверхностно, соприкасаясь с большим сальником и передней брюшной стенкой, другие — глубоко, прилегая к задней стенке. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, противоположный — свободным. По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной.
Швы при наложении кишечных анастомозов в области, лишенной брюшины, непрочны, что учитывают, проводя перитонизацию этого участка. Проекция на переднюю брюшную стенку соответствует чревной и подчревной областям. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен. Для нахождения flex. duodenojejunalis пользуются приемом Губарева — большой сальник с поперечной ободочной кишкой отводят вверх; идут по брыжейке до позвоночника и соскальзывают с него влево, захватывая первую, фиксированную, петлю тонкой кишки. Для определения приводящей и отводящей петель применяют способ Вильмса-Губарева — кишечную петлю устанавливают по ходу корня брыжейки, т. е. сверху вниз, слева направо. При этом слева и вверху будет располагаться приводящий, а справа и внизу — отводящий конец кишки.
Аномалии развития тонкой кишки — атрезии, стеноз, врожденное расширение тонкой кишки, нарушения поворота кишечника и др. Дивертикул Меккеля — выпячивание тонкой кишки в результате патологии обратного развития желточно-кишечного протока. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии, ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. Верхняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая артериомезентериальную непроходимость. От нее у нижнего края поджелудочной железы, отходят нижние передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии. Тонкокишечные ветви подразделяются на тощекишечные артерии и подвздошно-кишечные. Каждая из них делится и снабжает кровью ограниченный участок кишки — восходящую и нисходящую, которые анастомозируют между собой, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально отходят новые ветви, которые, образуют аркады второго порядка и т.д.
Последний ряд аркад, образует параллельный или краевой сосуд, от которого идут прямые сосуды, снабжающие кровью участок кишки. Вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад. Все вены, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену.
