0 Первым шагом метода Gambee явля- ется наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «юж­ный» (Ю).

11 Метод Gambee состоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом; все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунок b - это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шов Lembert (Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee (Г) накла­дывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной сторо­ны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПО ГАМБИ (GAMBEE)

(ОКОНЧАНИЕ)

12 Каждый последующий шов Gambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.

13 На поперечном разрезе изображен путь шва Gambee. На рисунке а вид- но, как шов входит со стороны сли­зистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверх­ности и обратно входит через серозную повер­хность противоположного сегмента кишки, про­никает через стенку кишки и выходит со сто­роны слизистой. На рисунке b шов Gambee за­вязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза.

14 Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки.

15 Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вво-рачивающий шов типа «близко-да­леко». На рисунке а показано место наложе­ния этого вворачивающего шва. Когда его за­вязывают, он эффектно вворачивает всю ли­нию шва. Рисунок b - это поперечный раз­рез вворачивающего шва типа «близко-дале­ко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» - единственный в ме­тоде Gambee, который предпочтительнее за­вязывать на серозной поверхности кишки, чем

на слизистой. Шов начинают накладывать че­рез серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сег­мента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на рассто­янии 3 мм от его края, прокалывают всю тол­щу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.

7 Для предупреждения развития внут-ренней грыжи брыжейку тонкой киш- ки ушивают узловыми швами синте­тической рассасывающейся нитью 3/0.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

В ряде случаев непроходимость и/или свищ тон­кой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного пора­жения органов тазовой полости. В данной си­туации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у паци­ентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образо­вания спаек между анастомозом и местами ис­сечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множествен­ных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.

Мы предпочитаем чаще использовать обход­ной анастомоз «конец в конец» с формирова­нием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстети­чески более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки. Методика наложения обходного анастомоза «ко­нец в конец» или «конец в бок» требует фор­мирования наружной слизистой стомы, кото­рая продуцирует малое количество слизи, име­ет низкую частоту непроходимости и в конеч­ном итоге закрывается.

Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавли­вается, и пациент снова получает возможность питаться через рот. Однако с потерей терминаль­ного отдела подвздошной кишки может нару­шиться всасывание жирорастворимых витаминов

и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявле­ние этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответству­ющей диеты. Витамины, в частности В 12 , можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е и К, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома может успешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отде­ляемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку.

Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целе­сообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтиче­ского конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с рав­ным эффектом можно использовать и антипе­ристальтический конец.

С особой осторожностью следует обеспечи­вать целостность сосудов терминального отде­ла подвздошной кишки. Кровоснабжение пос­ледних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, пере­несших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения ко­нечного отдела подвздошной кишки следует на­ложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоа-настомоз.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО

ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА

И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

Первые 4 этапа формирования обходного иле-оилеоанастомоза такие же, как и при резекции тонкой кишки.

1 Доступ в брюшную полость осуществляют нижним срединным разрезом с обходом пупка. Устанавливают приводящую и отво­дящую петли кишки, связанные с пораженным сегментом. В большинстве случаев приводящая петля чрезмерно раздута, потому что у многих больных имеется частичная непроходимость, даже при образовании илеовагинального свища. Отводящая петля будет меньших размеров и обычно прослеживается в илеоцекальной обла­сти без значительного выделения. Самостоятель­ного значения этот этап операции не имеет, од­нако, если хирургу необходимо осмотреть петли всего кишечника, это следует сделать до нало­жения обходного анастомоза.

Расширенный проксимальный сегмент при­водящей кишки выводят в рану на кишечных зажимах, на значительном расстоянии от пора­женного сегмента. Обычно это место, которое не требует вскрытия кишки в полости малого таза. Брыжейку кишки рассекают, а сосуды пе­ресекают на зажимах и перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении.

Некоторые хирурги предпочитают обра­батывать оба конца пораженного сегмента кишки как двойную слизистую стому. Мы не считаем это целесообразным, тем более что многочисленные стомы на передней брюшной стенке, с эстетической точки зрения, только добавляют проблем пациентам. Конец поражен­ного сегмента оставляют в нижнем этаже брюш­ной полости и таза и закрывают сшивающим аппаратом или синтетическим рассасывающим­ся швом по Gambee. Или перистальтический, или антиперистальтический конец закрывают, а свободный противоположный конец выводят в виде слизистой стомы.

Илеоилеоанастомоз следует формировать вручную или аппаратом. Рану послойно ушивают, и наиболее подходящий конец пораженной кишки выводят через нижний сре­динный разрез. Следует помнить, что противо­положный конец пораженного сегмента должен быть ушит и оставлен в пределах таза. С демон­стративной целью на рисунке изображена кишка с пораженным сегментом. Читатель должен представлять, что данный сегмент гораздо длин­нее, с большим количеством запутанных петель кишки, глубоко погруженных в таз, чем пока­зано на рис. 1, стр. 345.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ

СТОМЫ

Илеотрансверзоанастомоз со слизистой стомой применяется, когда в патологический процесс вов­лечены большой отдел терминального отдела подвздошной кишки и участок восходящей обо­дочной кишки. Поперечная ободочная кишка может служить идеальным местом для обходного анастомоза тонкой кишки, так как при облуче­нии таза не подвергается облучению вообще или облучается в малой степени. Хотя анастомози-рование в данной локализации уменьшает про­тяженность толстой кишки, необходимую для всасывания кишечного содержимого, тем не ме­нее больные должны адаптироваться к состоя­нию, сопровождающемуся выделением большо­го количества жидких фекалий. Методика выпол­нения операции сходна с выполнением других обходных анастомозов тонкой кишки с наложе­нием анастомоза «конец в бок» между подвздош­ной и толстой кишками.

Цель операции - восстановление проходи­мости кишечника и наложение обходного ана­стомоза мимо пораженного сегмента тонкой кишки.

Физиологические последствия. Так как ана­стомоз накладывают между тонкой и попереч-

МЕТОДИКА:

Техника операции, применяемая для илеотранс-верзоанастомоза со слизистой стомой, сходна с той, которая применяется для илеоасцендо-анастомоза со слизистой стомой.

При операциях на кишечнике, связанных с наложением различных анастомозов, можно вместо швов, накладываемых вручную, наложить швы при помощи специального сшивающего аппарата. Применение аппарата позволяет получить достаточно герметичный шов без заметного сужения просвета кишки и значительно ускорить ход операции.

Для правильного применения аппарата придерживаются следующего плана наложения анастомозов: 1) наложение обеих половин аппарата на кишку перед ее резекцией и фиксация кишки цапками; 2) резекция кишки; 3) сведение половин аппарата и закрепление их между собой; 4) прошивание; 5) освобождение сшитой кишки от цапок; 6) выведение аппарата из операционного поля.

Применение аппарата при наложении анастомоза конец в конец . После обычной мобилизации кишки (тонкой или толстой) на приводящий ее конец, если он находится слева от хирурга, накладывают левую половину аппарата так, чтобы стенки кишки располагались в рабочей части браншей (рис 14). Можно расположить кишку между любыми рисками, но всегда лучше начинать от большой риски для удобства ориентации противоположного конца кишки в аппарате.

Рис. 14. Наложение анастомоза конец в конец при помощи механического аппарата.
А - на мобилизованный отрезок кишки наложены правая и левая половины аппарата; Б - кишка резецирована; В - прошивание кишки.

На отводящий конец кишки, если он находится справа от хирурга, накладывают правую половину аппарата, причем кишку укладывают строго между рисками, соответственно левой половине. Затем сводят бранши и выдвигают цапки для закрепления стенок кишки. Для этого рукоятки движка цапок перемещают в сторону рабочей части аппарата до отказа. Зубья, выходя из-под планки с рисками, сходятся, образуя цапки. На своем пути они захватывают стенки кишки за серозно-мышечную оболочку.

Таким образом, наложение аппарата на кишку заканчивается.

Половины аппарата накладывают на приводящий и отводящий концы кишки, отступя от сохраненной брыжейки не менее чем на 5-10 мм.

Брыжеечную часть стенки кишки следует помещать в сторону рукоятки аппарата, свободную часть кишки - в сторону крючков. Планки обеих половин аппарата с нанесенными на них рисками обращены при этом в сторону резецируемого участка кишки. Но если приводящий и отводящий концы кишки имеют разные по величине диаметры, следует вначале наложить одну половину аппарата на конец кишки с большим диаметром. На конец кишки с меньшим диаметром соответствующую половину аппарата накладывают косо под тупым углом к продольной оси кишки, открытым в сторону стенки кишки, лишенной брыжейки, таким образом, чтобы стенки кишки расположились между соответствующим количеством рисок, как на конец кишки с большим диаметром. Затем закрепляют кишку цапками.

После того как обе половины аппарата будут наложены, между ними резецируют участок кишки. На удаляемую часть кишки накладывают обычные жомы и острым скальпелем отсекают кишку строго по планкам аппарата. Область среза обрабатывают спиртом. После резекции кишки половины аппарата с закрепленными в них концами кишки сводят. Правая половина «садится» на штифты левой половины в области рукоятки. Сведенные половины аппарата закрепляют между собой верхними крючками поворотом рукояток крючков вправо и одним нижним крючком на левой половине аппарата опусканием его рукоятки вниз.

После этого аппарат готов к наложению шва анастомоза. Держа его одной рукой за рукоятку (линия сведения обеих половин должна быть всегда против хирурга), другой рукой повертывают вертушку перпендикулярно длине аппарата. Соответствующие матрицу и магазин передвигают в рабочее положение (только те сходящиеся матрицу и магазин, в которых сшивают один полупериметр анастомоза). В этот момент между линией лунок матрицы и противостоящей линией пазов со скобками располагаются сведенные между собой сшиваемые стенки кишки. Далее следует произвести прошивание, надавив соответственные (по количеству рисок, между которыми расположилась кишка) толкатели. Для этого открывают их предохранитель на одну выемку - сшивание произведено. Затем вертушку ставят на место, т. е. параллельно длине аппарата, и выступы матрицы и магазина приводят к ней, переводя их в исходное положение. Такие же манипуляции производят для прошивания второго полупериметра кишки с противоположной стороны. Разница будет заключаться только в том, что при нажатии на толкатели палец подводят под кишку.

После того как и второй полупериметр сшит и вертушка повернута параллельно длине аппарата, матрица! и магазин переведены в исходное положение, следует освободить кишку от фиксации в аппарате. Прежде всего открывают цапки, т. е. рычаги цапок отодвигаются в сторону рукоятки аппарата. Затем открывают крючки. Два верхних крючка следует открывать одновременно за их рукоятки; они раздвинут обе половины аппарата на небольшое расстояние и складка анастомоза кишки освободится. Разведения половин аппарата крючками вполне достаточно для того, чтобы затем немного развести бранши обеих половин и вывести аппарат из раны.

По снятии аппарата с кишки следует обратить внимание на область анастомоза, где сходятся швы обоих полупериметров («уголки»).

Если кишка была правильно расположена в аппарате, обычно в этом месте сходящиеся крайние скобки расположены параллельно. Если же кишка была расположена в несоответствующих рисках каждой половины аппарата, на уголке иногда бывает необходимо наложить один дополнительный шов. Кровоточивости после наложения механического шва обычно нет. Заканчивают наложение анастомоза погружающим серозно-мышечным узловым шелковым швом.

Применение аппарата при наложении анастомоза бок в бок . В случае сшивания кишки бок в бок ее резецируют между обычными кишечными жомами. Культи кишки ушивают способом, избранным хирургом (см. стр. 38).

Стенку, противоположную брыжейке каждого конца кишки, на расстоянии 3-4 см от культи вкладывают в бранши обеих половин аппарата между соответствующими рисками. Для этого обычным зажимом стенку кишки несколько конусообразно выводят над планками аппарата на 3-4 мм и закрепляют цапками (рис. 15). Затем стенку кишки над планками срезают, протирают спиртом и обе половины аппарата сводят. Дальше производят все указанные выше манипуляции сшивания. Если при наложении бокового анастомоза резекции кишки не требуется, сразу приступают к наложению половин аппарата на стенки сшиваемых отделов кишки.

Рис. 15. Сшивание кишки бок в бок. Отсечение участков кишки, выступающих над браншами аппарата.

Применение аппарата при наложении анастомоза конец в бок . При сшивании кишки конец в бок удаляемый ее отрезок резецируют между половиной аппарата и обычным зажимом. Половину аппарата накладывают на конец, который будут вшивать в бок кишки. Если этот конец располагается слева от руки хирурга, накладывают левую половину аппарата (например, при У-образном анастомозе); если же справа,- накладывают правую половину (например, при вшивании терминального отдела тонкой кишки в бок ободочной) (рис. 16). Культю второго конца, на котором лежит обычный зажим, ушивают одним из принятых способов, а стенку кишки, противоположную брыжейке, на расстоянии 3-4 см от культи вкладывают в бранши второй половины аппарата на 3-4 мм и располагают между соответствующими рисками, которые совпадают с рисками другой половины аппарата, где расположен конец кишки. Затем фиксируют кишку цапками и стенку срезают. После этого половины аппарата сводят, закрепляют и производят сшивание. Во всех случаях после прошивания вначале следует освободить кишку из цапок, а затем производить манипуляцию «раскрытия» аппарата и выведение его из раны.

После сшивания кишки аппаратом накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы параллельно линии механического шва.

Рис. 16. Наложение кишечного анастомоза конец в бок с помощью аппарата.

Анастомоз «конец в конец» . Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца. Концы кишки сопоставляют, заднюю стенку анастомоза сшивают с помощью серозно-мышечных швов. Швы накладывают на расстоянии 3-4 мм от края. Нити двух крайних швов берут на держалки, остальные нити срезают.

Свободные части задней стенки анастомоза сшивают с помощью непрерывного обвивного шва Ремердена-Мультановского. После наложения первого стежка нить завязывают, один конец ее берут на держалку, а другим прошивают все слои обеих стенок, следя за тем, чтобы шов не заходил за 1-й ряд серозно-мышечных швов. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку, Необходимо использовать один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) и следить за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке анастомоза. Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

Ряд хирургов при сшивании задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных швов используют отдельные узловые швы Жобера, Пирогова Баришевского-Матешука, поверх которых также накладывают сезно-мышечные швы Ламбера. Использование отдельных узловых швов позволяет избежать сужения анастомоза.

Анастомоз «бок в бок» - накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.
Вначале на протяжении 6-8 см участки кишки соединяют с помощью отдельных серозно-мышечных швов Ламбера. На расстоянии 0,8-1 см от линии шва продольно вскрывают просвет обоих участков кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку». Затем этой же нитью сшивают передние губы. Применяют один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля). После ушивания обеих стенок нити связывают. Поверх вворачивающего шва на переднюю стенку анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Анастомоз «конец в бок» - часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой.

Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3-4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к бры жеечному краю. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используй один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец

Другие видео уроки по топочке находятся: Оглавление темы "Восстановление целостности полых и паренхиматозных органов.":

При создании анастомоза по типу «конец в конец» после резекции подвздошной кишки нами используется видоизмененная методика, позволяющая создать лучшие условия для заживления анастомоза и предотвратить его сужение.

Основные принципы, которыми должен руководствоваться хирург при наложении анастомоза по И. Литтману (1981), следующие: сшивание тканей производится с безупречным кровоснабжением, шов накладывается без малейшего натяжения.

Соблюдению первого и основного условия помогает трансиллюминационная методика определения гемодинамики в интрамуральных сосудах сшиваемых отрезков кишок. Это позволяет накладывать анастомоз на участках кишки с хорошим пульсирующим интраорганным кровотоком.

Учитывая, что наиболее часто несостоятельность анастомоза возникает на брыжеечном участке кишки, мы предварительно конец кишки скелетизируем так, чтобы на отрезке примерно 0,5 см кишка оставалась без брыжейки, что позволяет в последующем создать надежный шов.

а — начало заднего ряда серо-серозных швов;
б — задний ряд сквозных узловатых швов;
в — после завершения заднего ряда сквозных узловатых швов;
г — передний ряд сквозных узловатых швов закончен, начало наложения переднего ряда серо-серозных швов;
д — анастомоз наложен, ушивание отверстия в брыжейке.

Концы кишки сопоставляются таким образом, что лишенный брыжейки участок кишки приходится на середину заднего ряда швов. Для сопоставления друг с другом концы кишок сшиваются задним рядом узловатых серо-серозных швов, наложенных на 2 — 3 мм от края кишки. Участки кишки, лишенные брыжейки, сшиваются матрацным узловатым швом. После наложения первого ряда заднего шва накладывают второй задний сквозной ряд швов кетгутом.

Швы накладывают таким образом, что нить проходит изнутри кнаружи, а затем снаружи внутрь: нитки завязываются в просвете. После наложения шва на заднюю стенку переходят к наложению переднего сквозного узловатого шва. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая — снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. Наложение анастомоза завершается передним узловатым серо-серозным рядом швов.

Дефект в брыжейке закрывается по обеим сторонам накладыванием отдельных серо-серозных швов, в результате чего травмированные края брыжейки погружаются в глубь раны. Использование данной методики наложения анастомоза с применением трансиллюминационной оценки гемодинамики в отрезках кишки у 18 детей позволило добиться хороших результатов у всех больных.

В третьей стадии заболевания, при наличии начинающихся осложнений со стороны брюшной полости, более выраженных изменений со стороны кишечника, обусловленных расстройством гемодинамики в сосудах стенки кишки, важным является устранение послеоперационного пареза.

Своевременное предупреждение неизбежного пареза кишечника должно проводиться уже на операционном столе. Наши экспериментальные исследования показали, что этому способствует введение новокаина в корень брыжейки во время операции и в послеоперационном периоде, а также, перидуральная анестезия.

Перидуральная анестезия во многом разрешила проблему послеоперационного пареза. Однако еще не во всех отделениях хирургии и, особенно районных больниц, есть возможность проведения перидуральной анестезии. В связи с этим действенным фактором в борьбе с парезом кишечника является введение новокаина в корень брыжейки через микроирригатор, установленный во время операции.

Техника выполнения этой манипуляции проста и состоит в следующем. По завершении основного объема оперативного вмешательства, в основании брыжейки поперечной ободочной кишки делается разрез брюшины длиной до 0,3 см. В разрез вводится желобоватый зонд, который продвигают в забрюшинное пространство на глубину 3 — 5 см.

По зонду вводится микроирригатор и фиксируется к париетальной брюшине 1 — 2 кетгутовыми швами. Свободный конец микроирригатора закрепляется на передней брюшной стенке. В послеоперационном периоде через трубку подается 0,25% раствор новокаина в возрастной дозе с интервалом в 4 ч в течение 3 — 5 дней.

Важное значение для восстановления функционального состояния кишечника в послеоперационном периоде нами придается декомпрессии. Последняя считается обязательной у детей с резекцией кишечника и созданием анастомоза. В наших клиниках при инвагинации нашел самое широкое распространение способ декомпрессии кишечника через аппендикостому.

«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов

Существующие в настоящее время способы хирургического лечения инвагинации кишечника у детей можно разделить на следующие группы: дезинвагинация, дезинвагинация и резекция с последующим наложением анастомоза, одномоментная резекция инвагината без его расправления, резекция кишечника после дезинвагинации с последующим созданием илеостомы, чрезкишечная резекция инвагината. Показанием к применению того или иного способа является, прежде всего, степень циркуляторных нарушений во…

Анализ литературы свидетельствует, что резекция кишечника, как правило, выполняется у больных с большим сроком заболевания на фоне тяжелого состояния, нередко с перитониальными явлениями, поэтому результат ее бывает часто неудовлетворительным. Летальность после резекции, если ее сравнить с летальностью после дезинвагинации, остается до настоящего времени на высоких цифрах (Kahle, 1953; Bentley, 1954; Brandesky, 1972; Barnett et al.,…

В наших клиниках оперативное лечение инвагинации кишечника предпринято у 78% больных. Виды выполненных оперативных вмешательств по стадиям заболевания представлены в таблице. Характер выполненных оперативных вмешательств по стадиям Характер оперативного вмешательства Стадии заболевания Всего 1 2 3 4 Дизинвагинация кишечника 13 91 105 34 243 Дизинвагинация кишечника, аппендикостомия — — 13 12 25 Резекция кишечника (дивертикул…

Интубация тонкого кишечника через аппендикостому для профилактики и лечения послеоперационного пареза проведена у 25 больных в возрасте от 4 месяцев до 13 лет. Манипуляцию мы выполняли тем детям, у которых после дезинвагинации выявлялись выраженные циркуляторные нарушения в интрамуральных сосудах кишечника, что указывало на неизбежное появление пареза в послеоперационном периоде. У шести детей аппендикостомию использовали с…

11926 0

Искусственное соединение двух участков пищеварительного канала - одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Целью формирования анастомоза является восстановление пассажа содержимого пищеварительного аппарата.

При наложении анастомоза следует учитывать основные требования:
- анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, то есть вектор перистальтики в приводящем участке должен соответствовать таковому в отводящем участке;
- ширина анастомоза должна быть достаточной для беспрепятственного продвижения содержимого кишечника;
- шов соустья должен быть достаточно прочным для того, чтобы обеспечить физическую и биологическую герметичность.

Все анастомозы по типу соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта делят на:
а) анастомоз «конец в конец» (anastomosis termino-terminalis) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;,
б) анастомоз «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis) - соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков;
в) анастомоз «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis) - конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего;
г) анастомоз «бок в конец» (anastomosis latero-terminalis) - боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Наиболее часто анастомоз формируют с помощью двухрядного шва, который сначала накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенки (рис. 20.47).

Рис. 20.47 Схема расположения швов кишечного анастомоза

Анастомоз «конец в конец» является наиболее физиологичным, так как содержимое пищеварительного тракта продвигается естественно. Однако недостатком такого вида анастомоза является его сужение. Оно может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде вследствие отека тканей, так и в отдаленные строки по причине образования рубца.

Весомость этого недостатка можно существенно снизить за счет косого пересечения кишки.

Обычно при наложении анастомоза «конец в конец» сначала формируют его заднюю губу. Для этого освобождают от брыжейки (на расстоянии 1 см) концы кишки. Их сопоставляют и сшивают серозно-мышечными узловыми швами (рис. 20.48). Последние при прочих равных условиях прорезаются реже, чем непрерывные серозно-мышечные швы.

Рис. 20.48 Анастомоз кишки «конец в конец»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Узловые швы накладывают на расстоянии 3-4 мм от края. Излишки нитей двух крайних узлов используют как держалки, остальные срезают.

Свободные части задней стенки анастомоза сшивают непрерывным обвивным швом через все слои органа (например, швом Реведена-Мультановского) (рис. 20.49). При этом стежки шва не должны захватывать 1-й ряд серозно-мышечных швов. После формирования задней стенки анастомоза этой же нитью прошивают его переднюю стенку.

Рис. 20.49 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского

Используют один из вворачивающих швов (например, Шмидена, Коннеля), которые обеспечивают соединение серозных оболочек (рис. 20.50). Поверх сквозного вворачивающего накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.51).

Рис. 20.50 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена

Рис. 20.51 Анастомоз кишки «конец в конец»: серозно-мышечные швы Ламбера на передней стенке анастомоза

Для формирования задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных с успехом можно использовать отдельные узловые швы Жобера, Пирогова, Баришевского-Матешука. Использование отдельных узловых швов позволяет уменьшить сужение анастомоза.

Непосредственное сшивание концов кишки сопровождается рядом неудобств:
- нужно очень тщательно прилаживать сшиваемые края, поскольку их легко перекосить и шов будет лежать неравномерно;
- легко получить сужение на месте шва;
- при сшивании частей кишки с разными диаметрами один край нужно растягивать, а другой суживать, что не всегда выполнимо;
- для наложения такого анастомоза требуется много швов и времени.

Гораздо проще сделать боковой анастомоз, при котором не возникает подобных неудобств. Чаще всего анастомоз «бок в бок» накладывают в тех случаях, когда просветы сшиваемых участков кишки узки и существует опасность сужения соустья. Кроме этого боковой анастомоз накладывают при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой).

Операция эта делается следующим образом. Сначала производят зашивание «наглухо» центрального и периферического концов кишки. Затем их располагают изоперистальтически и на протяжении 6-8 см соединяют с помощью отдельных серозно-мышечных швов Ламбера (рис. 20.52).

Рис. 20.52 Анастомоз кишки «бок в бок»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Скальпелем вдоль линии шва в пределах 0,8-1 см вскрывают просвет обоих участков кишки. Впрочем, длину разрезов на боковых стенках выбирают произвольно, поэтому опасность сужения при этом виде анастомоза незначительна. На задние губы накладывают сквозной непрерывный обвивной («взахлестку») шов (рис. 20.53). Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) сшивают передние губы. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке.

Вворачивающий шов на передней стенке анастомоза накрывают серозно-мышечными швами Ламбера (рис. 20.54). Таким образом, формируют большое отверстие, соединяющее обе кишечные петли и обшитое двумя этажами швов: глубоким (проникающим через все слои кишечной стенки) и поверхностным (сближающим над ним серозный покров и проникающим только до клетчатки между слизистой и мышечной оболочками).

Анастомозы «конец в бок» и «бок в коней» формируют при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой). Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера со стенкой толстой кишки. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки (рис. 20.55). Длина разреза должна соответствовать диаметру тонкой кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского) (рис. 20.56).

Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов сшивают передние губы. После ушивания обеих стенок нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.57)