Различают переломым головки, анатомической шейки (внутрисуставные); чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого бу­горка плечевой кости.

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.

Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава. При переломе ана­томической шейки обычно происходит вклинение дистальной части плечевой кости в головку. Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку.

Признаки. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния. Активные движения в суставе огра­ничены или невозможны из-за болей. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе с плечом. При сопутствующем вывихе головки последняя не прощупывается на своем месте. Клинические признаки меньше выражены при вколоченном переломе: возможны активные движения, при пассивных движениях головка следует за диафизом. Диагноз уточняют рентгенологически, обязателен снимок в аксиальной проекции. Необходим обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями.

Лечение. Пострадавших с вколоченными передомами головки и анато­мической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом -до 80-90°. Назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня начинают магнитотерапию, УВЧ на область плеча, с 7-10-го дня -активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные в плечевом суставе (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж.

Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усилива­ют восстановительное лечение. Реабилитация - до 5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

Переломы хирургической шейки плечевой кости.

Причины. Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. Перело­мы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приво­дящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом отломок оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический - смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь. Абдукционные переломы возни­кают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. В этих случаях центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический - кнут-ри и кпереди со смещением вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Признаки. При переломах без смещения определяется местная болез­ненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основны­ми признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгено­графически.

Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол), иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 41), госпита­лизацию в травматологический стационар, где осуществляют полное обследо­вание, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию конечно­сти лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной повязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания гипса и через 7-10 дней.

Особенност ирепозиции : при аддукционных переломах помощник поднимает руку больного вперед на 30-45° и отводит на 90°, сгибает в локтевом суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плеча должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор стопой в область подмышечной впадины. После этого руку фиксируют торакобрахи­альной повязкой в положении отведения плеча до 90-100°, сгибания в локте­вом суставе до 80-90°, разгибания в лучезапястном суставе до 160°.

При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при аддукционных переломах.

Сроки иммобилизации - от 6 до 8 нед, с 5-й недели плечевой сустав освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине.

Сроки реабилитации - 3-4 нед.

2 1 /г мес.

С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и кистью. После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед) разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю - активные. Одновременно назначают массаж и механотерапию (для дозированной нагрузки на мышцы). ЛФК больные зани­маются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые 2- 3 ч по 20-30 мин. После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на 30-45° и удерживать конечность в этом положении 20-30 с, отводящую шину снимают и начинают реабилитацию в полном объеме. Если закрытая репозиция отломков не удается, то показано оперативное лечение.

Переломы бугорков плечевой кости.

Причины. Перелом большого бу­горка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном связан с ушибом плеча.

Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассив­ные движения резко болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повяз­кой Дезо или косынкой на 3-4 нед. Реабилитация - 2-3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Особенност ирепозиции : При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществ­ляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммоби­лизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытя­жение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.

Реабилитация - 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-I х Iг мес.

Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез шурупом.

Встречаются редко, чаще у пожилых людей, являются внутрисуставными переломами.

Механизм: падение на локоть или при падении на передненаружную поверхность плечевого сустава.

Клиника.

Сглаженность конфигурации плечевого сустава, кровоизлияние, припухлость, резкая болезненность при движении в плечевом суставе и при нагрузке по оси плеча, нарушение его функции. Дифференциальный диагноз ставится на основании рентгенограмм.

Лечение.

Вколоченные переломы – в область перелома вводится 20 мл 1% раствора новокаина, конечность подвешивается на косынке или накладывается гипсовая лонгета. Рука согнута в локтевом суставе и отведена на 45-50°.

В подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Назначают обезболивающие, с третьего дня УВЧ, ЛФК для кисти. Назначают активные упражнения в лучезапястном и локтевом суставах и пассивные в плечевом. Через 3 недели гипсовую повязку снимают, руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель.

0перативное лечение показано у больных молодого и среднего возраста. При раздроблении головки – экономная резекция, при отрыве головки и наличии ее связи с капсулой – сколачивание перелома путем сопоставления отломков и удара по согнутому локтю в направлении оси плеча.

1. Подбугорковые (внесуставные):

а) чрезбугорковые,

б) хирургической шейки,

в) эпифизеолизы.

Чаще наблюдается перелом хирургической шейки плеча у женщин. Различают: аддукционные, абдукционные, вколоченные переломы хирургической шейки. Нередко переломы хирургической шейки сочетаются с вывихом плеча.

Механизм: прямая и непрямая травма.

Аддукционный перелом – падение на локоть или вытянутую руку в положении приведения к туловищу.

Абдукционный перелом – падение на локоть или вытянутую руку в положении отведения.

Симптомы те же, что и в первой группе. Возможно повреждение подкрыльцового нерва и сдавление сосудисто-нервного пучка. Окончательный диагноз вида перелома устанавливается рентгенологически.

Лечение.

Больные с переломами хирургической шейки плеча со смещением лечатся в стационаре. Под местным обезболиванием им проводят сопоставление отломков. Конечность укладывается на отводящую шину, накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток (4-5 недель) с последующей, после снятия скелетного вытяжения, иммобилизацией на клиновидной подушке (2-3 недели).

У пациентов молодого и среднего возраста после эффективной ручной репозиции отломков накладывают торако-брахиальную гипсовую повязку. Пациентам пожилого и старческого возраста показан функциональный метод лечения: иммобилизация повязкой-змейкой, обезболивание, ранняя механотерапия.

Лечение переломов хирургической шейки плеча с вывихом головки, при неудавшейся репозиции, а также при сдавлении или опасности повреждения сосудисто-нервного пучка – оперативное, которое заключается в устранении вывиха и сопоставлении отломков с последующим остеосинтезом (аллотрансплантантами, спицами, штифтами и др.). В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой лонгетой 4-6 недель. Металлический штифт удаляется через 3 месяца.

1. Изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков .

Встречаются чаще как сопутствующие переломы хирургической шейки и вывиха плеча. Изолированный перелом большого бугорка возникает при прямой травме (падение на область плеча), а также при резком сокращении надостной, подостной и малой круглой мышц. Переломы и особенно отрывы малого бугорка очень редки, обусловлены сокращением подлопаточной мышцы.

Клиника.

Боль в области перелома, ограничение движений в плечевом суставе. Локальная припухлость, болезненность, кровоизлияние. Диагноз уточняется после рентгенографии.

Лечение.

Анестезия области перелома раствором новокаина (1% раствор 10 мл). При переломах бугорков без смещения, накладывается повязка ДЕЗО или руку подвешивают на косынке. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель. При отрывных переломах бугорков со смещением конечность укладывается на отводящую шину или накладывают гипсовую торако-бронхиальную повязку сроком на 6 недель. Затем – восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель. При неудавшемся консервативном лечении, через 2-4 дня показано оперативное лечение. Бугорок фиксируется на прежнее место швами или с помощью винта, спиц. На 3-4 недели конечность укладывается на отводящую шину.

Локтевой сустав состоит из трёх костей. Существует несколько типов переломов локтевого сустава, один из которых – перелом нижнего отдела плечевой кости, образовывающий верхнюю суставную поверхность локтевого сустава.

Данный вид перелома в области локтевого сустава довольно редок (всего 2% от всех переломов у взрослых).

Строение локтевого сустава сложное. Как и плечевая кость, обе кости предплечья могут быть сломаны.

При переломах дистального отдела плечевой кости часто образовываются несколько фрагментов, такие переломы получили название раздробленные или многооскольчатые. Переломы нижнего отдела плечевой кости происходят редко, они могут встречаться либо отдельно, либо в сочетании с другим видом повреждения локтевого сустава.

Лечение

Оперативное лечение

Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости в большинстве случаев заключается в сопоставлении смещённых отломков. Для этого используют металлические импланты (пластины и винты), фиксирующие костные фрагменты до момента их полного сращения.

Показания к оперативному лечению:

• перелом со смещением отломков;
• открытый перелом (в случаях открытого перелома возрастает риск возникновения инфекционных осложнений, а поэтому врач назначает пациенту внутривенное введение антибиотиков и прививку против столбняка; операция выполняется экстренно, во время её проведения рану и выступающие отломки костей тщательно очищают; во время проведения операции также могут быть сопоставлены либо фиксированы костные фрагменты).

В более серьёзных случаях открытых переломов, при которых значительно повреждены мягкие ткани, возможна внешняя фиксация (с использованием стержневого аппарата либо аппарата типа Илизарова).

При проведении операции используют общую либо местную анестезию, которая требует использования местных анестетиков по типу новокаина. Также данные виды анестезии могут сочетаться.

Во время проведения операции пациент может находиться в следующем положении:

• лёжа на спине;
• лёжа на боку;
• лёжа на животе.

Если пациент лежит лицом вниз, то губы, веки могут находиться в отёчном состоянии ещё несколько часов после операции. Такого явления не следует бояться, т.к. это вполне нормально и временно.

Сломанные кости в большинстве случаев совмещают и фиксируют в нужном положении пластинами и винтами .

Чтобы добраться до отломков, врач зачастую делает разрез по задней поверхности локтевого сустава.

Существует несколько вариантов скрепления костных отломков:

1. спицами/проволокой;
2. винтами;
3. пластинами и винтами;
4. накладыванием швов на кости и сухожилия;
5. комбинацией перечисленных методов.

При проведении операции возможно появление некоторых осложнений. Учитывая это, доктор рекомендует пациенту операцию, только будучи точно уверенным в том, что данная операция принесёт пользу, превышающую любые возможные риски.

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5-10% всех переломов . В структуре послеоперационных осложнений после лечения переломов проксимальной головки плечевой кости от 10% до 35% составляют неблагоприятные исходы в виде потери изначально достигнутой репозиции, варусной деформации головки с пенетрацией последней винтами, несращение или образование ложного сустава, как после консервативного, так и после оперативного лечения .

С развитием в последние годы оперативного лечения таких переломов травматологи встречаются с большим разнообразием формы головки плечевой кости, разнообразием крово-снабжения и иннервации. В большинстве случаев приходится полагаться на опыт, интуицию врача и использование усредненных понятий о формах головки плечевой кости, позволяющих только «вслепую» индивидуализировать хирургическую технику и тактику комплексного лечения таких больных. Но это не позволяет выделять индивидуально-типологические особенности строения проксимального отдела плечевой кости, а следовательно, и индивидуализировать подходы к лечению и прогнозированию исходов консервативного и оперативного лечения таких пациентов.

Давно известно, что каждая форма тела или органа характеризует индивидуальную структурореактивность по отношению к факторам внешней среды и к заболеваниям .

В литературе последних лет появились работы, свидетельствующие о индивидуально-типологической изменчивости формы и строения плечевой кости у взрослых людей различного типа телосложения. Выделены типы строения этой кости, имеющие разные особенности кровоснабжения. Показаны корреляционные взаимоотношения между уровнем вхождения диафизарной артерии в плечевую кость и типом ее строения (у долихоморфных, мезоморфных и брахиморфных индивидов) и определена зона «хирургического риска» .

Однако до сих пор детально не изучены маркеры индивидуально-типологических особенностей формы головки проксимального отдела плечевой кости, определяющие или влияющие на индивидуальные особенности течения репаративных процессов (консолидации) кости. Все это свидетельствует об актуальности и необходимости ведения исследований в данном направлении.

Целью настоящего исследования было провести разведочный анализ исследуемых данных (подробное измерение проксимального отдела головки плечевой кости) у 21 обследуемого пациента с переломами этой части кости. Необходимо проверить гипотезу о наличии взаимосвязи между индивидуальными особенностями исходов консолидации (благополучных или осложненных) и индивидуально-типологическими особенностями строения проксимального отдела плечевой кости для разработки индивидуальных подходов к лечению переломов и прогнозированию результатов.

Задача исследования заключалась в том, чтобы по результатам консервативного и хирургического лечения пациентов с переломом проксимальной головки плечевой кости сравнить исходы сращения такого перелома (консолидация или осложнение в виде формирования ложного сустава, некроз головки), в связи с особенностями строения и формы проксимального отдела плечевой кости, противоположного перелому плечевого сустава на цифровых рентгенограммах.

Материалы и методы исследования

21 пациент мужского и женского пола в возрасте от 40 до 80 лет. За основу для выбора тактики лечения взята классификация Neer, согласно которой пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости без смещения либо с допустимым смещением (угловое смещение до 45°, смещение по ширине до 1 см) подверглись консервативному лечению.

Пациенты, имеющие недопустимое смещение, пролечены оперативно. Оперативное лечение проводилось на третьи сутки после получения травмы. Выполнялся накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез.

Обследуемые пациенты были распределены в две группы. Первая группа: пациенты со сращением перелома в срок до 3 мес — 13 человек. Вторая группа: пациенты, имеющие осложнение в виде сформировавшегося ложного сустава и некроза головки, — 8 человек.

Всем пациентам проводилось традиционное для таких переломов рентгенологическое исследование травмированного и дополнительно противоположного поврежденному плечевого сустава. Условия проведения были одинаковы: в прямой проекции с разворотом в исследуемую сторону под углом в 30° на цифровом рентгеновском аппарате.

У всех обследуемых проведен анализ цифровой рентгенограммы сустава, противоположного поврежденному, т. е. здорового плечевого сустава. Согласно разработанной карте обследования, проводились измерения головки проксимального отдела плечевой кости в разных направлениях, в том числе измерялись углы и рассчитывались индексы, характеризующие особенности формы проксимальной головки плечевой кости, всего 87 параметров. Полученные величины подверглись статистической обработке методами Манна-Уитни и Краскела-Уоллеса (медианный и ранговый тесты).

Результаты исследования и обсуждение

Сравнительный анализ особенностей формы проксимального отдела плечевой кости между пациентами со сращением перелома в срок до 3 мес (13 человек) и пациентами с осложнением в виде сформировавшегося ложного сустава или некроза головки (8 человек) показал наличие достоверно значимых параметров, разделяющих пациентов с различными исходами лечения по медиане (табл.).

Это признак, измеряющий угол между анатомической шейкой и линией, ограничивающей большой бугорок до хирургической шейки (измеряемый признак: угол 47 — р < 0,009 и < 0,011; ** < 0,009). Уменьшение этого угла у лиц с неблагоприятным исходом консолидации свидетельствует об уменьшении большого бугорка и снижении уровня анатомической шейки в латеральных отделах головки. Подтверждает это и признак, измеряющий угол, образованный двумя линиями от середины хирургической шейки: первая линия проводится до точки середины латеральной части анатомической шейки, вторая линия проводится до середины самой широкой части головки (измеряемый признак: угол 56 — р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030). Последний признак также свидетельствует о том, что при не различающейся в двух сравниваемых группах ширине анатомической шейки она имеет тенденцию опускаться ниже с латеральной стороны. Это сопровождается отклонением первой линии более латерально, что увеличивает угол 56 (р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030) у пациентов с осложнениями. Об этом же косвенно свидетельствует увеличение длины латеральной части хрящевой головки (измеряемый признак 11 — р < 0,027) и расширение хрящевой части головки в ее средних отделах по отношению к анатомической шейке (индекс 17 — * < 0,019, ** < 0,044 и индекс 18 — р < 0,046) в совокупности с широтными размерами средних отделов хрящевой части головки плечевой кости (измеряемые признаки: 10 — р < 0,025 и * < 0,004; ** < 0,027; признак 11 — р < 0,027). Имеется тенденция к удлинению проксимальной головки плечевой кости (измеряемые признаки: 29 — * < 0,019; индекс 90 — * < 0,049). Кроме того, у пациентов с неблагоприятным исходом констатируется более тонкое компактное вещество в латеральных отделах головки (измеряемый признак: 86 — р < 0,0326 и ** < 0,033).

Статистический анализ также показал, что имеется несколько признаков, не имеющих достоверных различий, но приближающихся по величине р к достоверным. Для этих параметров, по-видимому, можно также говорить о наличии тенденции к различию индивидуально-типологических особенностей строения головки плечевой кости в двух сравниваемых группах. Эти тенденции, очевидно, более четко проявятся при большем количестве обследуемых больных при таких переломах.

Обсуждение и выводы

Вышеприведенное пилотное исследование показало статистически достоверные различия между двумя сравниваемыми группами. Так, у пациентов с неблагополучными исходами консолидации наблюдается некоторое смещение хрящевой части проксимальной головки плечевой кости в латеральную сторону и по направлению вниз и истончение компактного вещества головки с латеральной стороны, кроме того, имеется тенденция к удлинению хрящевой и всей остальной части головки, особенно в ее латеральной части.

Обзор литературы по типологическим особенностям строения плечевой кости указывает на то, что полученные различия, возможно, свидетельствуют о приближении к более овальной форме проксимального отдела плечевой кости у пациентов с неблагоприятным исходом после лечения перелома. Такая форма проксимального отдела головки плечевой кости, по данным О. А. Фомичевой , более характерна для людей с долихоморфным типом телосложения и долихоморфным типом строения плечевой кости. Причем у таких индивидов диафизарная артерия чаще рассыпного типа и входит в кость на более удаленном от головки расстоянии, и это расстояние определяет «зону хирургического риска» при оперативных вмешательствах . Можно предположить, что такая особенность строения или тип строения и кровоснабжения плечевой кости, коррелирующая с типом телосложения человека, может также играть некоторую определяющую роль в проявлении индивидуальных особенностей регенерации плечевой кости при переломах, что, в конечном итоге, влияет на исход лечения.

Таким образом, в исследованной и сравниваемой по исходам сращения выборке больных (с переломами в области проксимального отдела головки плечевой кости) имеются достоверные различия по медиане у ряда измеряемых признаков, характеризующих индивидуально-типологические особенности строения этого отдела плечевой кости. Вышеизложенное свидетельствует о возможности дальнейшего исследования в этом направлении, с целью поиска детальных морфологических маркеров благополучия и риска к разным исходам консолидации (благоприятный или осложнение). Это, в конечном итоге, даст возможность приблизиться к индивидуальному прогнозу исходов консолидации таких переломов и, соответственно этому, более индивидуализированному выбору способа лечения, что позволит улучшить результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

Кроме того, разведочный анализ показал необходимость внесения некоторых корректирующих и уточняющих измерений в рабочую карту обследования пациента для проведения полного исследования.

Литература

1. Бейдик О. В., Котельников Г. П., Островский Н. В. Остеосинтез стержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара: ГП «Перспектива», 2002. 208 с.
2. Клюшкин С. И. Комплексная эхография в выборе способа лечения переломов плечевой кости. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2006. 22 с.
3. Шищук В. Д., Рынденко Г. В., Бэц Г. В. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 6. С. 16-19.
4. Пичхадзе И. М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. № 2. С. 40-44.
5. Шевцов В. И.
6. Шевцов В. И. Лечение ложных суставов трубчатых костей методом управляемого чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 1996. № 4. С. 30-34.
7. Resch H., Povacz P., Frohlich R. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus // J. Bone Joint Surg. Br. 1997; 79 (2): 295-300.
8. Никитюк Б. А. Конституция и онтогенез. В кн.: Дифференциальная психофизиология и ее онтогенетические аспекты. М., 1975. С. 236-239.
9. Каарма Х. Т. Многомерное статистическое исследование системы антропометрических признаков у беременных и небеременных женщин. Автореф. дис. д.м.н. Тарту, 1985. 400 с.
10. Левченко Л. Т. Обоснование концепции морфофункционального единства структурных компонентов нижней челюсти человека. Морфология. Л., Медицина, 1989, № 11, с. 59-64.
11. Левченко Л. Т. Закономерности онтогенетической (фено- и генотипической) изменчивости зубочелюстного аппарата. Морфология. Л., Медицина, 1991, № 6, с. 81-86.
12. Повстяная А. Н., Левченко Л. Т., Семченко В. М. Конституциональные маркеры ранней диагностики артериальной гипертонии у молодых людей // Омский научный вестник. 2006, № 1 (36). С. 214-217.
13. Фомичева О. А. Морфология и васкуляризация плечевой кости в связи с типами телосложения взрослых людей. Автореф. дис. канд. наук. 2007.
14. Николенко В. Н., Бейдик О. В., Мидаев Ю. М., Левченко К. К., Фомичева О. А. Анатомо-клиническое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации // Гений ортопедии. 2006, № 2, 45-50.

А. В. Лифанов
Л. Т. Левченко 1 ,
Л. Б. Резник, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Составляют 5% всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых больных. Анатомически к переломам проксимального отдела относятся все переломы плечевой кости проксимальнее хирургической шейки. Классификация, используемая в этом тексте, была разработана Neer. Согласно этой классификации, проксимальный отдел плечевой кости делят на четыре сегмента:
1) большой бугорок;
2) малый бугорок;
3) анатомическая шейка;
4) хирургическая шейка.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируют на основе анатомического и лечебного принципов.
I. Переломы :
Класс А: вколоченные переломы с угловым смещением
Класс Б: переломы со смешением по ширине
Класс В: оскольчатые переломы

II. Переломы анатомической шейки (эпифиза) :
Класс А: переломы без смещения, включая повреждения эпифиза

III. Переломы большого бугорка :
Класс А: переломы без смещения
Класс Б: переломы со смещением

IV. Переломы малого бугорка
V. Сложные переломы (трех- н четырехфрагментные)
VI. Переломы суставной поверхности

Эта классификация имеет как прогностическое, так и лечебное значение и зависит только от соотношения поврежденных костных сегментов и их смещения.

Если после травмы все фрагменты не смещены по ширине и под углом, перелом классифицируют как однофрагментный. Если фрагмент смещен по ширине более чем на 1 см или под углом более 45° от остальной интактной части плечевой кости, перелом классифицируют как двух фрагментами. Если два фрагмента смещены каждый по отдельности, то перелом классифицируют как трехфрагментный. И, наконец, если все четыре фрагмента смещены каждый в свою сторону, то перелом будет четырехфрагментным.

Костный фрагмент , содержащий два сегмента, смещенных по отношению к проксимальному отделу плечевой кости, будет классифицироваться как двухфрагментный перелом. Важно помнить, что смещение определяется при расхождении фрагментов более чем на 1 см или угловой деформации более 45°.

На рисунке в виде диаграмм представлена классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer . Обратите внимание, что трех- и четырехфрагментные переломы часто сочетаются с вывихом. Переломы суставной поверхности не включены в классификацию Neer и будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.

Около 80% всех переломов проксимального отдела плечевой кости являются однофрагментными. Отломки удерживаются на месте периостом, вращательной манжетой и суставной капсулой. Первичная стабилизация и лечение этих переломов должны осуществляться врачом неотложной помощи.
Остальные 20% переломов проксимального отдела плечевой кости , как правило, двух-, трех- или четырехфрагментные. Эти переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.

Чтобы понять механизм возникновения переломов в проксимальном отделе плечевой кости и особенности смещения при них, необходимо знание анатомии. Анатомия проксимального отдела плечевой кости представлена на рисунке. Суставная поверхность, сочленяясь с лопаткой, образует плечелопаточный сустав.

Суставная поверхность заканчивается анатомической шейкой ; следовательно, переломы, локализованные проксимальнее анатомической шейки, рассматривают как переломы суставной поверхности. Хирургическая шейка - это суженная часть проксимального отдела плечевой кости дистальнее анатомической шейки. Большим бугорком и малым бугорком называют костные выступы, располагающиеся дистальнее анатомической шейки.

Как изображено на рисунке , к проксимальному отделу плечевой кости прикреплены, окружая его, несколько мышц. Мышцы вращательной манжеты включают надостную, подостную и малую круглую мышцы. Вращательная манжета крепится к большому бугорку. При переломе вращательная манжета стремится сместить фрагменты в верхнем направлении с передней ротацией. Подлопаточная мышца крепится к малому бугорку.

При переломе эта мышца стремится сместить фрагменты в медиальном направлении с задней ротацией. Большая грудная мышца крепится к латеральной губе межбугорковой борозды, а дельтовидная мышца прикреплена к бугристости дельтовидной мышцы. Обе эти мышцы крепятся дистальнее хирургической шейки и, следовательно, не являются частью проксимального отдела плеча. Большая грудная и дельтовидная мышцы после переломов проксимального отдела плечевой кости имеют тенденцию оказывать давление на диафиз в направлении медиально и вверх соответственно.

Сосудисто-нервные пучки проксимального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Важно отметить близость прилегания плечевого сплетения, подмышечного нерва и подмышечной артерии к проксимальному отделу плечевой кости. Повреждения нервов и сосудов часто сопровождают переломы этой области.

К переломам проксимального отдела плечевой кости обычно приводят два механизма. Прямой удар по наружной поверхности плеча, например при падении, может стать причиной перелома. Чаще встречается непрямой механизм - обычно результат падения на вытянутую руку. Положение диафиза плечевой кости после непрямого перелома зависит от положения конечности перед переломом.

Абдукционные переломы , при которых фрагмент плечевой кости отведен, происходят при падении на вытянутую отведенную руку. Положение и тип перелома проксимальных фрагментов зависят от четырех факторов.
1. Действующая сила определяет тяжесть перелома и в некоторой степени его смещение.
2. Ротация плеча в момент перелома определяет тип перелома.
3. Мышечный тонус и равновесие в момент перелома определяют степень смещения.

4. Возраст больного определяет локализацию перелома:
а) у детей с незакрывшимися эпифизарными зонами роста обычно наблюдаются не переломы, а эпифизеолизы;
б) у подростков с оссифицированными эпифизами кости очень крепкие и поэтому у них чаще бывают вывихи, иногда сопровождающиеся переломами;
в) у пожилых кости непрочные и поэтому у них чаще возникают переломы.

Серия рентгенограмм при повреждениях, рекомендованная Neer, очень помогает оценке переломов проксимального отдела плечевой кости. Кроме того, авторы рекомендуют снимки в переднезадней проекции с внутренней ротацией конечности и в аксиллярной проекции. Эти четыре проекции позволяют провести полную оценку плечевого сустава и проксимального отдела плечевой кости, включая суставную поверхность. Эти снимки можно делать больному в положении лежа, стоя или сидя, хотя авторы рекомендуют положение сидя.

При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз, при этом головка плечевой кости может сместиться вниз. Рентгенологически этот признак именуют псевдовывихом, указывающим на наличие внутрисуставного перелома. Дополнительным рентгенологическим признаком, указывающим на наличие внутрисуставного перелома, является наличие жировой жидкостной линии.

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от возраста больного и его образа жизни.