– состояние, сопровождающее многие тяжелые заболевания и характеризующееся постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки и параличом мускулатуры кишечника. Основные проявления пареза кишечника: равномерное вздутие живота, тошнота, рвота, отсутствие кишечных шумов, эксикоз, тахикардия, вторичная дыхательная недостаточность. Диагностика включает обзорную рентгенографию, УЗИ и КТ органов брюшной полости, колоноскопию, ирригоскопию. Лечение пареза кишечника комплексное: консервативная стимуляция моторики, симптоматическая терапия, декомпрессия кишечника, хирургические мероприятия.

Общие сведения

Парез кишечника является довольно распространенным проявлением патологии внутренних органов. Так, паралич мускулатуры кишечной стенки в 25% случаев развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости, реже - при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, при генерализованной инфекции, эндогенной интоксикации. Среди хирургических пациентов всех профилей парез кишечника диагностируется лишь у 0,2%. Более 70% больных с этой патологией находятся в возрасте старше 60 лет, поэтому кишечный паралич обычно считают заболеванием старческого возраста. Между тем, парез кишечника также может встречаться у новорожденных, детей разного возраста, беременных. Паралитическая непроходимость кишечника у беременных является очень тяжелой патологией, развивающейся в одном случае на 50 тыс. беременностей. Чаще всего данное состояние возникает во втором либо третьем триместре, характеризуется высоким уровнем опасности, как для матери, так и для ребенка.

Причины

Парез кишечника может развиться в результате интраперитонеального либо ретроперитонеального воспалительного процесса (при перитоните , забрюшинных флегмонах и других заболеваниях). Причиной данной патологии может быть нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии (при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты , острой коронарной недостаточности и необратимой ишемии миокарда) или нарушение иннервации (при травматическом или опухолевом повреждении спинного мозга, угнетении синтеза ацетилхолина в нервных окончаниях, приеме блокаторов кальциевых каналов). Рефлекторный парез развивается при почечной колике , осложненном течении пневмонии . Также возможно нарушение моторики при эндогенных и экзогенных интоксикациях, оперативных вмешательствах.

В патогенезе пареза кишечника выделяют несколько стадий. На первом этапе формируется паралич гладкой мускулатуры кишечника, перистальтика постепенно замедляется, вплоть до полной остановки моторики кишечной стенки. Вторая фаза характеризуется застоем жидкого содержимого и газов в просвете тонкого и толстого кишечника, за счет чего прогрессивно растет внутрикишечное давление, а также диаметр кишки. Третий этап связан с нарастанием интоксикации, формированием полиорганной недостаточности. Парез кишечника может локализоваться как в определенном отделе кишечника, так и поражать всю тонкую и толстую кишку.

Риск развития пареза кишечника выше у пациентов, принимающих определенные медикаменты (способные угнетать перистальтику), имеющих серьезные дисэлектролитные и метаболические расстройства, особенно на фоне тяжелой инфекционной и интеркуррентной патологии.

Симптомы пареза кишечника

Пациенты с парезом кишечника предъявляют жалобы на вздутие живота; умеренные распространенные боли в животе, не имеющие четкой локализации и не склонные к иррадиации; тошноту и рвоту . В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок; с течением времени рвотные массы приобретают каловый характер. Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов, однако у другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника. То же касается и повышения температуры – субфебрильная лихорадка отмечается не более чем у половины больных, чаще всего это говорит о наличии осложнений (перфорация кишечной стенки, перитонит).

Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется одышкой, поверхностным дыханием, тахикардией , артериальной гипотензией . Кроме того, длительная рвота на фоне пареза кишечника может приводить к обезвоживанию, проявляющемуся сухостью слизистых и кожи, снижением темпа диуреза.

При осмотре обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение окружности живота (в некоторых случаях гастроэнтерологи и хирурги учитывают этот признак при оценке степени тяжести пареза кишечника). При пальпации живот умеренно болезненный (как при наличии ишемических процессов в стенке кишки, так и без них); аускультативно обращает на себя внимание значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов. Определяется положительный симптом Лотейссена – на фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.

К осложнениям пареза кишечника относят ишемию кишечной стенки с последующей перфорацией и перитонитом. Самопроизвольные перфорации случаются редко, но частота этого осложнения значительно возрастает при проведении колоноскопии и других вмешательств. Существует несколько признаков, указывающих на высокую вероятность прободения кишки: увеличение диаметра начальных отделов толстого кишечника (слепая кишка) более 120 мм, длительность пареза кишечника более шести суток. Летальность увеличивается в два раза при увеличении диаметра более 140мм, в пять раз – при длительности заболевания более семи суток.

Кровотечения встречаются довольно редко, в основном связаны с предшествующей патологией кишечника, тяжелой ишемией кишечной стенки. Если ишемия прогрессирует, формируется некроз, проявляющийся появлением пузырьков газа, как в толще кишечной стенки, так и в портальной вене. После регресса патологических изменений возможно формирование дивертикулов кишечника .

Диагностика пареза кишечника

Консультация гастроэнтеролога и хирурга позволяет установить клинические критерии пареза кишечника: наличие кишечной непроходимости , исключение механических причин этого состояния, установление этиологических факторов пареза.

Наименее чувствительным методом диагностики пареза кишечника считается обзорная рентгенография органов брюшной полости в трех позициях (вертикально, горизонтально, латеропозиция). На снимках визуализируются равномерно заполненные газом петли тонкой и толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости (при этом типичные чаши Клойбера отсутствуют), расположенные на одном уровне. Основным критерием является отсутствие механических факторов непроходимости.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости являются более специфическими и чувствительными методиками, во время которых выявляются растянутые кишечные петли, горизонтальные уровни жидкости, повышенная пневматизация кишки. КТ позволяет точно определить наличие или отсутствие причин для пареза и непроходимости кишечника, выявить газ в толще его стенки, определить степень ишемии тонкой и толстой кишки.

Лечение пациентов с парезом кишечника должно проводиться в отделении интенсивной терапии либо хирургии, с переводом в отделение гастроэнтерологии после улучшения состояния. Начинают терапию с консервативных мероприятий: разгрузки кишечника путем выведения газов (толстый желудочный зонд, газоотводная ректальная трубка), отмены энтеральной нагрузки, терапии основного заболевания (причины развития пареза кишечника), коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений. В качестве мероприятий, улучшающих состояние пациента и ускоряющих разрешение пареза, рекомендуют использование жевательной резинки (существует ряд научных работ в области гастроэнтерологии, указывающих на стимуляцию перистальтики при жевании), умеренную физическую активность, коленно-локтевое положение больного.

Консервативная терапия включает медикаментозную стимуляцию перистальтики неостигмином. Первое введение препарата осуществляется под тщательным контролем гемодинамики, в случае развития брадикардии вводят атропин. Если после первого введения неостигмина перистальтика не усилится, рекомендуется начать его непрерывное инфузионное введение в течение как минимум суток – эффективность такой тактики не менее 75%. Введение неостигмина запрещено при констатации механической непроходимости кишечника, ишемических изменений или перфорации стенки кишки, а также при наличии беременности, тяжелых некорректируемых нарушений ритма , бронхоспазма и почечной недостаточности . Использование других препаратов для стимуляции перистальтики не рекомендовано, так как они обладают низкой эффективностью и повышенной частотой осложнений.

Существует три методики нехирургической декомпрессии кишечника: введение толстого зонда под рентгенологическим контролем, колоноскопия с последующим введением дренажа, чрескожная пункция слепой кишки и цекостомия . Показаниями к применению данных методик являются: увеличение диаметра толстого кишечника более 100 мм; длительность пареза кишечника более трех суток в сочетании с отсутствием эффекта от консервативной терапии на протяжении 48 часов; отсутствие положительной динамики от лечения неостигмином или наличие противопоказаний к его назначению. Методом выбора является колоноскопия, однако ее проведение запрещено при перитоните, перфорации кишки. Следует отметить, что изолированная колоноскопия эффективна у четверти пациентов, в то время как сочетание колоноскопии с введением дренажных трубок – практически в 90% случаев.

Чрескожную цекостомию назначают пациентам с высоким риском интраоперационных осложнений, при неэффективности консервативной терапии и колоноскопии с декомпрессией. Открытое оперативное вмешательство используется при отсутствии эффекта всех перечисленных выше мероприятий, при наличии перфорации кишки и перитонита. Проводится открытая цекостомия, резекция пораженного отдела кишечника. После хирургического лечения наркотические анальгетики не назначаются, так как они способны угнетать моторику кишечной трубки.

Прогноз и профилактика пареза кишечника

Прогноз при парезе кишечника значительно варьирует в зависимости от возраста пациента и наличия осложнений. Наибольшая летальность отмечается при наличии такого осложнения, как перфорация кишки – до 40%. У больных старше 65 лет возможно рецидивирование пареза кишечника (у каждого пятого) с формированием хронического илеуса. Специфической профилактики пареза кишечника не существует, вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии, которая может осложниться данным состоянием.

Существуют такие болезненные состояния организма, как запор или вздутие живота, с которыми люди, как правило, не любят обращаться к врачу. Тем не менее, подобные симптомы могут свидетельствовать о парезе кишечника – патологии, на долю которой в хирургической практике приходиться до 0,2 % от общего количества заболеваний.

Понятие и код по МКБ-10

Парез или илеус кишечника – состояние, при котором нарушается продвижение по нему содержимого вследствие снижения или отсутствия перистальтики (тонуса кишечной мускулатуры). Каловые массы застаиваются, что приводит к интоксикации организма, и в особо тяжелых случаях требует хирургического лечения.

Данная патология чаще встречается у пожилых людей, имеющих хронические заболевания внутренних органов или у пациентов, перенесших операцию. Тем не менее парез кишечника может возникнуть у новорожденных, а также у беременных, что является опасным как для матери, так и для ребенка.

Код заболевания по МКБ-10:

• К56.0 — паралитический илеус кишечника, ободочной, тонкой кишки.

Причины развития

Нарушение моторики кишечника часто происходит после хирургических вмешательств или на фоне заболеваний внутренних органов – легких, сердца, органов ЖКТ.

Возникнуть парез может вследствие нарушения кровообращения при:

• разрыве ;
• недостаточности.

Также причиной могут стать воспалительные процессы в брюшной полости:

• флегмоны;
• перитониты.

В других случаях парез возникает из-за расстройства иннервации кишечника при:

• приеме блокаторов кальциевых каналов;
• повреждениях спинного мозга вследствие травм;
• угнетении в нервных окончаниях синтеза ацетилхолина;

Печеночная или почечная колики также могут стать причиной рефлекторного пареза кишечника. В группе риска находятся пациенты, принимающие медикаменты способные угнетать двигательную функцию кишечника, и имеющие серьезные метаболические расстройства.

Степени

В патогенезе пареза кишечника различают три стадии развития патологии:

Симптомы

Основные жалобы пациентов при парезе кишечника:

• запоры;
• вздутие живота;
• рвота;
• тошнота;
• умеренные разлитые боли;
• затруднения с отхождением газов.

Температура, как правило, субфебрильная, ее повышение может свидетельствовать об осложнениях (перитоните, ).

Значительное скопление газов в кишечнике приводит к смещению диафрагмы, и давлению на органы грудной полости. В связи с этим могут возникать:

• одышка;
• учащенное дыхание;

В свою очередь, длительная рвота может привести к , что проявляется сухостью слизистых и снижением мочеотделения.

Протекание у детей

У детей парез может возникнуть по тем же причинам, что и у взрослых, но так как маленькие дети не могут рассказать о своих симптомах, то необходимо обращать внимание на следующее:

• неприятные и болезненные ощущения в животе заставляют ребенка проявлять беспокойство, маленькие дети поджимают к животу ножки, или сучат ими;
• отсутствие дефекации, или незначительное отхождение жидкого кишечного содержимого;
• живот равномерно увеличен и вздут, при пальпации возникают боли;
• дыхание становится шумным и частым;
• в рвотных массах может присутствовать желчь.

Диагностика

Во время обследования у хирурга и гастроэнтеролога исключают механические причины пареза, а также устанавливают этиологические факторы нарушения кишечной моторики. Используются следующие методы диагностики:

1. . Визуализируют петли кишечника, заполненные газом, и констатируют отсутствие механических факторов .
2. . Позволяет выявить растянутые петли кишечника и нарушение кровообращения.
3. МСКТ. Определяют наличие газа в толще стенок кишечника и степень ишемии.
4. . О парезе свидетельствует заполнение контрастным веществом толстого кишечника в течение меньше, чем за 4 часов.

Методы терапии

Пациентов с парезом кишечника госпитализируют, и проводят лечение в отделении хирургии или интенсивной терапии. После улучшения состояния их переводят в гастроэнтерологическое отделение и назначают консервативную терапию, включающую в себя:

• выведение кишечных газов при помощи ректальной трубки или толстого желудочного зонда;
• назначение диеты;
• лечение основного заболевания, вызвавшего парез;
• коррекция метаболических нарушений.

Консервативное лечение включает в себя назначение медикаментов (Неостигмин) для стимуляции кишечной моторики. Для декомпрессии кишечника используют следующие методы:

• введение зонда под рентгеном;
• чрезкожную слепой кишки;
• колоноскопию;
• чрезкожную цекостомию.

В случае, когда все вышеперечисленные методы оказываются недостаточно эффективны, проводят отрытую хирургическую операцию с резекцией части пораженной кишки. После операции анальгетики и анестетики, как правило, не назначаются, так как они способны угнетать перистальтику.

Лечение послеоперационного пареза кишечника

Нередко причиной пареза становиться нарушение и перистальтики вследствие хирургических и других вмешательств. Ослабленный кишечник теряет двигательные рефлексы, которые могут вовсе остановиться.

Для этого используются электронные блоки, благодаря импульсам которых снимаются спазмы и восстанавливается кровообращение этого органа пищеварения.

Возможные осложнения заболевания

К осложнениям пареза относят:

• ишемию стенок кишок с последующей перфорацией;
• перитонит;
• кишечные кровотечения;
• формирование .

Прогноз и профилактика

Исход заболевания варьируется в зависимости от наличия осложнений и возраста пациента. Наибольшая летальность отмечается при перфорации кишечной стенки и возникновении перитонита.

Специфической профилактики заболевания не существует. Уберечься от осложнений пареза поможет своевременное обращение к специалисту при любом дискомфорте со стороны желудочно-кишечного тракта.

Паралитическая кишечная непроходимость является распространённым состоянием. Развивается на фоне острых заболеваний, эндогенной интоксикации, инфекционных поражений и вызывает водно-электролитные расстройства.

Сопровождается парез кишечника характерной клинической симптоматикой: спастическими болями и вздутием живота, тошнотой, рвотой, дегидратацией. В опасных случаях возникает тахикардия, нарушения дыхательной функции.

Что такое парез кишечника

Тяжесть состояния зависит от вида непроходимости. Однако, во всех случаях первичной причиной возникновения патологии является нарушение кровообращения участка кишечника, что приводит к ишемическим и макробиотическим изменениям. Расстройство пассажа сопровождается перерастяжением, истончением стенок, стазом, кровоизлияниями и необратимыми некротическими процессами.

При распространении возникает лейкоцитарная инфильтрация, увеличиваются венозный застой и агрегация форменных элементов крови, нарушается проницаемость сосудистой стенки. Прогрессирующее течение приводит к развитию тромбоза, интоксикации, перфорации, гангрене кишечника.

Симптомы

К основным признакам заболевания относят вздутие живота, нарушение дефекации, отсутствие отхождения газов. В дальнейшем присоединяются тошнота и рвота, причём в начальных фазах в желудочном содержимом обнаруживаются остатки непереваренной пищи. С течением времени рвотные массы меняют структуру и напоминают жидкий кал со специфическим запахом.

Парез обусловлен нарушением микробиологической экосистемы и миграцией толстокишечной микрофлоры в верхние отделы. Вздутие живота приводит к сдвигу диафрагмы, сдавливанию органов брюшной полости, при этом проявляется следующая симптоматика:

• Одышка, тахикардия.
• Критическое снижение артериального давления.
• Уменьшение мочевыделения.
• Сухость кожи и слизистых оболочек.
• Сильная жажда.

В случае присоединения осложнений происходит повышение температуры тела, нарушается дыхательная функция, отмечаются шумы в лёгких. Боль не имеет чёткой локализации, распространяется по всей протяжённости кишечника. Развитие некроза усугубляет эндотоксикоз, что приводит к нарушению тканевого обмена веществ и впоследствии – к тяжёлому сепсису.

Основные причины пареза кишечника

Патогенез заболевания отличается многофакторностью и сложностью, но учёные оценивают развитие паралича как защитную реакцию слизистой кишечника на следующие состояния:

• Инфекционные поражения.
• Интоксикации.
• Острые хирургические патологии.
• Травмы органов забрюшинного пространства.

Среди основных причин состояния выделяют следующие:

• Гнойно-воспалительные процессы и флегмоны.
• Нарушение иннервации при опухолевом или травматическом поражении спинного мозга.
• Нижнедолевая пневмония.
• Инфаркт миокарда.
• Все виды интоксикаций.
• Заболевания желудка и почек.
• Разрыв аневризмы аорты брюшного отдела.
• Приём медикаментов, тормозящих перистальтику.

В 50% случаев парез возникает у пожилых людей. Патологии подвержены также беременные женщины и дети всех возрастов, включая младенческий.

Парез кишечника после операции

Процесс обусловлен дисфункцией регуляторных эндокринных механизмов, что является естественной реакцией организма на раздражители хирургического, травматического или интоксикационного характера. В структуре осложнений послеоперационный парез кишечника занимает ведущее место.

Период адаптации органа к новым условиям продолжается не более пяти суток, а затем происходит частичное или полное восстановление перистальтики. Меньше всего страдает тонкая кишка и её моторика, функция толстого кишечника восстанавливается от двух суток и более.

В случае если операция повлекла осложнения, а также при недолжном уходе за пациентом развивается вторая степень пареза. Состояние сопровождается вздутием живота, тошнотой, что указывает на нарушение перистальтики. Для стабилизации назначают инфузионную терапию, направленную на восстановление водно-электролитного баланса и стимуляцию моторной функции органа.

Парез кишечника у новорожденных

Кишечник детей младенческого возраста отличается высокой проницаемостью и недоразвитием мышечного слоя, что является причиной ранимости, склонности к спазмам или коликам. Патология носит врождённый или приобретённый характер. В первом случае кишечный паралич возникает у недоношенных младенцев, а также связан с пороками внутриутробного развития.

Среди факторов риска у беременных выделяют хронические стрессы, приём лекарственных препаратов, употребление алкоголя, курение, наследственность. Состояние новорождённого характеризуется вздутием живота, отсутствием стула, а при высокой непроходимости клинику дополняет упорная рвота с примесью жёлчи.

Одной из часто встречающихся форм приобретённого пареза является инвагинация, которая возникает исключительно у младенцев в возрасте от 1 до 9 месяцев. Обусловлена недостаточностью илеоцекального клапана, высокой подвижностью толстой кишки.

Паралитическая непроходимость возникает из-за застоя каловых масс, вялой перистальтики, глистных инвазий, воспалительных процессов. Клиническая картина характеризуется классическими симптомами: задержкой или отсутствием дефекации, болевым синдромом, вздутием живота, рвотой.

Все дети с подозрением на непроходимость кишечника любой формы подлежат срочной госпитализации, комплексному обследованию и лечению. При неэффективности консервативной терапии показано экстренное хирургическое вмешательство.

Диагностика пареза

Колоноскопия — лучшая диагностика заболеваний кишечника

Главная задача на этапе оценки результатов анализов заключается в дифференциации состояния от аппендицита, острого панкреатита, перитонита и непроходимости, обусловленной механическим препятствием. Большое значение имеют анамнестические данные: возраст, перенесённые операции на органах брюшной полости, травмы живота и груди, воспалительные процессы, приводящие к спайкам.

Учитывается также характер расстройства стула, интенсивность урчания и болей, температура тела, цвет кожных покровов. В зависимости от стадии патологического процесса и клинических проявлений проводят комплекс инструментальных исследований.

• УЗИ обладает небольшими возможностями, но позволяет выявить опухолевые процессы и воспалительный инфильтрат.
• Основным методом диагностики пареза кишечника является обзорная рентгенография в трёх позициях, которую назначают даже при малейшем подозрении на нарушение моторики кишечника. В толстой кишке визуализируется скопление газов, а в послеоперационном периоде подобная симптоматика указывает на развитие осложнений.
• При затруднении и сомнении в предполагаемом диагнозе назначают рентгеноконтрастное исследование – ирригоскопию. Ретроградно вводят бариевую смесь, выполняют обзорные и прицельные снимки в различных положениях больного.
• При отсутствии осложнений (перитонит, перфорация) эффективна колоноскопия, которая позволяет быстро очистить кишечник от каловых масс и точно визуализировать участок, подверженный ишемическим изменениям.

В комплекс исследования входят лабораторные анализы кала, мочи, крови. Специфической и чувствительной методикой является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая позволяет определить растяжение кишечных петель, уровни жидкости, наличие или отсутствие причин паралитической непроходимости.

Лечение пареза кишечника

Современная медицина позволяет точно выявить механизм развития патологии. При очевидной угрозе возникновения паралича (острый панкреатит, травматические поражения) терапевтические мероприятия на первом этапе включают:

• Разгрузка кишечника от газов и остатков пищи с помощью специального зонда.
• Выявление причин пареза.
• Коррекция водно-электролитного баланса.

Лечение проводится в отделении хирургии или интенсивной терапии.

Следующим этапом является новокаиновая блокада симпатической иннервации. При угрозе осложнений используется перидуральная анестезия, что обеспечивает полное купирование болевого синдрома и расслабление мышц. Консервативная терапия включает также медикаментозную стимуляцию перистальтики кишечника, что достигается непрерывным инвазионным введением специальных препаратов.

При продолжительном парезе и сильном растяжении диаметра кишечника обращаются к нехирургической декомпрессии. Часто используют колоноскопию с последующим введением дренажа и чрескожную цекостомию – малоинвазивное хирургическое вмешательство, во время которого формируется свищ слепого отдела толстого кишечника. При перфорации и угрозе развития сепсиса пациентам проводится открытая цекостомия или резекция поражённого отдела кишечника.

При полостных операциях запрещены анальгетические обезболивающие препараты, что обусловлено их способностью угнетать кишечную перистальтику.

Возможные осложнения

Прогноз пареза кишечника зависит от возрастных показателей, наличия процесса, который развивается на фоне основного заболевания. Несмотря на многофакторность возникновения патологии диагностические и терапевтические мероприятия едины, при своевременном лечении прогноз на выздоровление благоприятный. Риски летального исхода повышаются при перфорации кишки и развитии сепсиса.

Профилактика

В пожилом возрасте вероятность рецидивирующего течения высокая, поэтому большое значение имеют образ жизни и диета:

• Рациональное питание.
• Исключение стрессов.

При необходимости оперативного лечения методом выбора становятся щадящие техники: лапароскопия, назогастральная аспирация.

Пациентам с эндокринными и сердечно-сосудистыми патологиями рекомендуется прохождение профилактического обследования у гастроэнтеролога, что позволяет снизить риски рецидива и предотвратить острые процессы.

Заключение врача

Очевиден факт, что паралитическая кишечная непроходимость не является самостоятельным заболеванием и возникает на фоне тяжёлых патологий. При несвоевременном реагировании состояние опасно и угрожает жизни, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии, а иногда даже хирургического вмешательства.

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Парез кишечника – это временная его нефункциональность, а точнее, нарушение привычной двигательной активности, которую в медицине именуют перистальтикой. Парез кишечника может распространяться на какой-то определенный участок или нарушать деятельность всего желудочно-кишечного тракта.

При данном заболевании можно выделить три основные стадии развития. Парез кишечника происходит по следующему сценарию: сначала нарушается двигательная активность органа пищеварения и развивается парез кишечника, затем постепенно замедляются и исчезают основные функции сокращения мышц, у больного может наблюдаться повышенное газообразование, скапливается жидкость в кишках, от чего возрастает давление. Такая картина развития болезни приводит к нарушению кровообращения во всех оболочках кишечника. Парез сопровождается общей интоксикацией, что негативно влияет на состояние организма, тут уже больной не может не заметить ухудшения самочувствия и проблемы с пищеварением.

Возникновение патологии

Парез кишечника именуется специалистами и паралитической кишечной непроходимостью. Такое заболевание очень часто является нарушением после оперативных вмешательств в организм больного. Как правило, этот диагноз характерен для пациентов, которые в результате вынужденных хирургических манипуляций в кишечнике подвержены нарушению водного баланса. Зачастую такой диагноз, как парез кишечника, ставят больному на третий день после операции.

Очень часто парез кишечника сопровождается значительным увеличением желудка. Конечно, нельзя назвать лишь одну причину нарушения двигательной активности кишечника. Среди факторов, способствующих возникновению и прогрессированию болезни, необходимо назвать и множество других заболеваний и патологий, которые снижают функциональность пищеварительной системы. К примеру, среди таких болезней можно назвать перитонит, воспалительные процессы в кишечнике, гематомы или опухоли.

Паралитической непроходимости кишечника может поспособствовать и мочекаменная болезнь либо перенесенная травма в брюшной области. Риску подвержены и люди, которые перенесли плевропневмонию, инфаркт миокарда.

Менее распространенными причинами пареза кишечника можно назвать следующие:

• нарушенный метаболизм из-за нехватки в организме магния и калия;
• отравление химикатами;
• тромбоз;
• сахарный диабет;
• проблемы с почками;
• болезни легких;
• пневмония.

Конечно, все перечисленные причины не могут полностью повлиять на работу кишечника. Например, после операции для восстановления нормальных функций этого органа необходимо около трех дней. При этом крайне редки случаи, когда кишечник полностью перестает работать.

Послеоперационный парез и его симптомы

Симптомы пареза кишечника очень похожи на обычные заболевания и случаи отравления, когда страдает вся система желудочно-кишечного тракта. Послеоперационный парез кишечника (ппк) сопровождается чувством тошноты, рвоты, вздутием живота. Больной будет ощущать болевые симптомы в брюшной области, которые имеют коликообразный характер. Многие при таких ощущениях особо не придают значения симптому и ссылаются на простую механическую непроходимость газов.

При парезе кишечника характерным симптомом будет и частое отхождение небольших масс кала, который имеет жидкую консистенцию, при этом нормальный стул может задерживаться.

Чрезмерное вздутие живота приводит к смещению диафрагмы. От этого появляются дополнительные симптомы: тяжелое дыхание, одышка, повышение артериального давления, тахикардия. Также нередко пациенты поступают с симптомами обезвоживания, ведь от частой рвоты начинается пересыхание кожи и наблюдается сухость слизистых оболочек.

Методы диагностики

Вполне логично при любых нарушениях работы пищеварительной системы обращаться к гастроэнтерологу за консультацией. Однако и хирург может провести первоначальные методы диагностики и разобраться в причинах жалобы пациента. Опытный специалист сможет определить кишечную непроходимость, исключить любые механические влияния на функционирование кишечника, установить причину пареза кишечника.

Самым простым и легко переносимым методом диагностики пареза считается рентгенография брюшной полости пациента. Такая процедура проводится в трех положениях человека: горизонтально, вертикально и в латеропозиции. При этом врач получает снимки, наглядно показывающие петли тонкого кишечника, которые равномерно заполнены газом, а толстая кишка чаще всего будет переполнена жидкостью.

Более чувствительными и реже применяемыми методами обследования можно назвать УЗИ либо МСКТ. С помощью таких процедур можно выявить растянутые петли кишечника, тот же горизонтальный уровень жидкости и повышенную пневматизацию кишки.

Лечебные действия

Парез кишечника – заболевание, которое может возникнуть и у новорожденных детей, и у подростков, и у взрослых людей. В зависимости от этого методы лечения данного заболевания тоже можно разделить на три основные группы.

Итак, если речь идет о новорожденном, то его перистальтика может быть ослаблена в результате нарушения формирования нервной системы. Поэтому и лечение таких детей будет направлено на восстановление этого рефлекса ЖКТ. Также в этом случае необходимо восстановление кровообращения в стенках кишечника новорожденного, усиление метаболизма, нормализация тонуса мышц органа пищеварения. Для нормализации всех перечисленных функций принято использовать электростимулятор, устраняющий все нарушения, связанные с недостаточно развитой нервной системой малыша. Благодаря такому аппарату решить проблему можно в течение нескольких дней.

Для подростков и взрослых очень часто причиной пареза становятся повреждения микрофлоры кишечника из-за хирургических или травматических действий. Практически любое вмешательство ослабляет кишечник либо совсем останавливает его двигательные рефлексы. Многие специалисты рекомендуют сразу после травмы или проведения каких-либо операций пройти процедуры, направленные на восстановление органа пищеварения. Для этого врачи используют специальные электронные блоки.

У взрослых парез кишечника могут вызвать перенесенные или хронические болезни ЖКТ, чрезмерное употребление слабительных, гиподинамия, травмы позвоночника, которые сдавливают нервы, отвечающие за регулярные сокращения кишечника. Во всех таких случаях также целесообразно использовать электростимулятор, который поможет и снять спазмы в мышцах, и наладить кровообращение в кишечнике.

Кроме таких процедур больному будет в обязательном порядке назначено постоянное отсасывание из кишки выделяемой жидкости. Такой способ называют назо-гастральным и делают с помощью специальной трубки. Больному на время лечения и восстановления необходимо исключить привычный прием пищи и жидкости через рот. Кроме этого врач назначает прием лекарственных седативных и психотропных веществ.

В случаях когда работа кишечника спустя неделю лечения все еще не налаживается, больному назначают лапаротомию.

Стимулировать кишечную активность возможно и с помощью простой газоотводящей трубки, которая вводится в прямую кишку. К более лояльным методам лечения можно отнести массаж живота, компрессы, которые будут раздражать кишечник.

Профилактические мероприятия

Если вам предстоит оперативное вмешательство в районе брюшной полости, вы сами можете заранее о себе позаботиться и предотвратить послеоперационный парез кишечника.

Старайтесь при возможности выбирать более современные и менее травматические способы оперирования. Например, спросите у своего врача, можно ли назначенную операцию провести не с помощью полостного вмешательства, а отдать предпочтение лапароскопии. А в случаях уже имеющихся тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо сразу после операции проводить стимуляцию кишечника и назо-гастральную аспирацию, не дожидаясь полного отказа органа.

Парез желудка - состояние, которое в настоящее время в качестве причины хронической тошноты и рвоты распознают все чаще и чаще. Так происходит благодаря большей осведомленности врачей об этом заболевании и доступности стандартизованных исследований для объективной диагностики у больных с замедленным опорожнением желудка. Что касается сферы деятельности врачей на уровне первичного звена здравоохранения, эндокринологов и гастроэнтерологов, к нарастанию числа больных с парезом желудка ведут постоянно ползущие вверх показатели, которые определяют частоту и распространенность сахарного диабета. Распознавание симптомов пареза желудка, правильная интерпретация состояния больного на основе базового понимания лежащей в основе патофизиологии и установление точного диагноза - все это позволяет врачам эффективно лечить больных.

Эпидемиология пареза желудка

Согласно некоторым оценкам, частота пареза желудка у больных сахарным диабетом составляет примерно 2,4 нового случая на 100 000 населения. Такая цифра указана по сведениям, собранным в округе Олмстед, штат Миннесота, за период с 1996 по 2006 г. на основании учета больных только мужского пола. Согласно этому же регистру частоту среди женщин оценивают в 9,8 случая на 100 000. Распространенность для обоих полов достигает 9,6 случая на 100 000 среди мужчин и 37,8 случая на 100 000 среди женщин . Эти показатели основаны на выявленных случаях пареза желудка, что означает, что у больных отмечались как документально установленная (сцинтиграфическое исследование) задержка с опорожнением желудка, так и типичные симптомы, сопутствующие парезу желудка.

Причины пареза желудка

Варианты	Причины
Обструктивный	Пилороспазм, стеноз привратника, опухоли с локализацией ниже луковицы двенадцатиперстной кишки
Ишемический	Хроническая мезентериальная ишемия
Диабетический	Исчезновение интерстициальных клеток Кахаля (ИСКК) и кишечных нейронов, пилороспазм
Идиопатический	Предположительно как осложнение вирусной инфекции, возможная дегенерация кишечных нейронов, сокращение числа ИСКК, гладкомышечных клеток
Осложнение хирургического вмешательства	Фундопликация, ваготомия, резекция желудка
Другие варианты	Псевдообструкция как осложнение склеродермии, системная красная волчанка, болезнь Аддисона, гипотиреоз

Известно шесть главных причин пареза желудка. Две самые распространенные и известные категории - парез желудка при сахарном диабете и идиопатический парез желудка. Диабетический парез желудка - одно из самых распознаваемых осложнений сахарного диабета, в данном аспекте столь же характерное, как ретинопатия, невропатия и нефропатия. Частота пареза желудка возрастает при давности сахарного диабета более 10 лет. Идиопатический парез желудка нередко развивается после фебрильных состояний, и он может представлять собой постинфекционное осложнение, подобно постинфекционным СРК и ФД. К другим, более редким причинам пареза желудка относят препятствие на уровне выходного отдела желудка (например, при пилороспазме и стенозе привратника), хроническую мезентериальную ишемию. Еще один вариант - осложнение после хирургических вмешательств (например, после фундопликации или ваготомии).

Поскольку обструктивный и ишемический парез желудка - потенциально обратимые состояния, важно своевременно их выявлять, быстро и эффективно лечить. К другим, в том числе очень редким, причинам пареза желудка относятся склеродермия, системная красная волчанка, болезнь Аддисона, тяжелый гипотиреоз, болезнь Паркинсона, амилоидоз и паранеопластические процессы.

Патофизиология пареза желудка

Нервно-мышечная основа нормального процесса опорожнения желудка весьма сложна, и она заключается в строго скоординированном взаимодействии ЦНС, периферической нервной системы, собственной нервной системы кишечника, клеток-водителей ритма (ИСКК) и гладкой мускулатуры желудка. Взаимодействие нервов и мышц позволяет желудку выполнять три основные функции, предназначенные для осуществления процесса опорожнения желудка после приема пищи надлежащим образом. Во-первых, происходит расслабление дна для того, чтобы желудок смог вместить пищу, которая поступает из пищевода. Во-вторых, тело желудка и антральный отдел механически перемалывают съеденную пищу, превращая ее в химус, образуя суспензию из частиц размерами 1-2 мм. В-третьих, суспензия, состоящая из питательных веществ, через привратник, благодаря перистальтическим волнам корпоантрального сегмента желудка и антропилородуоденальной координации, выводится из желудка.

Дно желудка по форме приходит в соответствие с поступающим количеством пищи. Регулировка осуществляется блуждающим нервом в координации с ИСКК, которые локализуются в мышечном слое стенки дна желудка. В норме в области дна за счет вагальной эфферентной импульсации поддерживается состояние непрерывного сокращения (высокий тонус). В привратнике тонус, наоборот, снижен. Проглоченная твердая пища стимулирует механорецепторы дна желудка, включая тем самым ваговагальный рефлекс с участием оксида азота, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры дна. У некоторых больных, страдающих парезом желудка, исчезновение синтетазы оксида азота нарушает нормальную релаксацию дна. Та же самая рефлекторная дуга оказывается поврежденной у больных с парезом желудка, который развивается вторично из-за рассечения блуждающего нерва при неудачной фундопликации.

Вторая главная функция желудка состоит в диспергировании поступившей в желудок пиши, по сути, в ее перемешивании с образованием химуса. Этот процесс происходит в теле и антральном отделе, а регулируется главным образом взаимодействием ИСКК, находящихся в мышечно-кишечном сплетении, с ИСКК мышечного слоя в дне желудка, кишечными нейронами и самими гладкомышечными клетками в циркулярном слое. ИСКК мышечно-кишечного сплетения располагаются между циркулярными и продольными слоями гладкой мускулатуры. Они ответственны за зарождение медленных волн и действуют в качестве клеток-водителей ритма, призванных координировать циркулярные мышечные сокращения. ИСКК мышечно-кишечного сплетения генерируют частоту медленных волн, которая в норме составляет 3 цикла в минуту. Перистальтика желудка происходит в надлежащих нейрогуморальных условиях, и волна мышечных сокращений циркулярного слоя перемещается от проксимальной части тела к привратнику с частотой 3 сокращения в минуту. Таким образом, правильная электрическая частота (3 сокращения в минуту), регистрируемая при электрогастрографии, указывает на нормальную интегративную активность кишечных нейронов и ИСКК. Перистальтические сокращения смешивают съеденную пищу с соляной кислотой, желудочной липазой и набором других ферментов, измельчают содержимое до состояния химуса, то есть создают суспензию из питательных веществ, которая переходит в двенадцатиперстную кишку. Потеря ИСКК приводит к нарушениям желудочного ритма и ломает координацию, ослабляет желудочную перистальтику, что приводит к нарушению процесса опорожнения органа, а клинически, соответственно, при этом диагностируют парез желудка.

Финальный этап в перемещении химуса из антрального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку регулируется антральной перистальтикой, которая, в свою очередь, координируется релаксацией пилорического сфинктера и ослаблением дуоденальных сокращений. Все вместе называется антропилородуоденальной координацией. На антральную перистальтику и движение химуса влияет размер частиц пищи. В случае с недостаточно подготовленной твердой пищей, для того чтобы произошло опорожнение желудка, требуются высокоамплитудные сокращения привратниковой пещеры (antrum). У здорового человека в такой ситуации пилорический тонус возрастает в стремлении не допустить преждевременного выхода крупных комков химуса. Расслабление пилорического сфинктера обычно стимулирует оксид азота. Уменьшением количества оксида азота объясняют механизм пилороспазма или тонических сокращений привратника.

Опорожнение желудка находится под влиянием очень многих факторов - от особенностей съеденной пищи до патологических изменений в заинтересованных нейромышечных структурах. К нервно-мышечным расстройствам с тенденцией к замедлению продвижения содержимого желудка можно отнести сбои в регуляции желудочного ритма, измененный процесс аккомодации дна, антральную гипомоторику и пилороспазм. К факторам, обусловленным самой пищей, причисляют повышенную кислотность съеденного, большое содержание жира и неперевариваемых пищевых волокон. Жиры замедляют опорожнение желудка более активно, чем углеводы и белки. Если в съеденной пище содержится много жира, то желудочная липаза помогает расщеплять триглицериды на жирные кислоты, моно- и диглицериды, которые затем поступают в двенадцатиперстную кишку. Жирные кислоты с длинными цепями стимулируют выброс холецистокинина (ХЦК), что способствует расслаблению дна, уменьшает интенсивность антральных сокращений и повышает тонус привратника. Все это в конечном итоге замедляет опорожнение желудка. Моносахариды стимулируют высвобождение инкретинов (среди них - глюкагоноподобный пептид и другие представители этого семейства) двенадцатиперстной кишкой. Это подстегивает секрецию инсулина и снижает двигательную активность антрального отдела, замедляет опорожнение желудка. Неперевариваемые волокна тормозят освобождение желудка от содержимого за счет своих размеров. Одновременно гипергликемия замедляет антральные сокращения и провоцирует желудочную дизритмию, что также мешает нормальному пассажу.

Симптомы и признаки пареза желудка

Симптоматика при парезе желудка неспецифична. Ее составляют слишком быстрое насыщение, чувство переполнения желудка после еды, тошнота, рвота, вздутие живота и боль в верхних отделах живота. Следует отметить, что клиническая картина во многом перекликается с тем, что наблюдают при ФД.

Диагностика пареза желудка

Парез желудка - синдром, который характеризуется документально подтвержденной задержкой с опорожнением желудка при отсутствии механической обструкции.

Оценивая больного с парезом желудка, необходимо иметь в виду широкий дифференциально-диагностический ряд, соответствующий набору патологии, которая проявляется стойкой тошнотой и рвотой. Так, например, боль в животе с сопутствующей тошнотой и рвотой может свидетельствовать о язвенной болезни, желчной колике, мезентериальной ишемии, панкреатите, дисфункции сфинктера Одди (ДСО) и синдроме болезненности брюшной стенки. Боль в животе может запускать тошноту и рвоту, и, если устранить лежащую в основе патологию, тошнота и рвота, скорее всего, тоже пройдут. Абдоминальная боль - доминирующий симптом у 20% больных с парезом желудка.

У больных с преобладанием в клинической картине тошноты и рвоты дифференциальная диагностика должна включать желудочно-кишечную патологию, такую как рефлюкс-эзофагит, СПР и синдром срыгивания. К причинам, не связанным с ЖКТ, относятся лекарственные влияния (наркотики и др.), болезнь Аддисона, патология щитовидной железы, уремия при хронических заболеваниях почек, нервная булимия (bulimia nervosa) и болезни ЦНС (опухолевые процессы и инфекции).

В диагностике пареза желудка чрезвычайно большое значение имеют анамнез и физикальное обследование. Когда на первый план выходит симптоматика в виде боли, рвоты с примесью крови, мелены и анемии, чтобы не пропустить язвенную болезнь, необходимо предпринять дополнительное обследование. Боль после еды, особенно если больной перед приступом употреблял жирную пищу или были обнаружены сдвиги в печеночных биохимических показателях, должна навести на мысль о возможной желчной колике. Ситофобия у больного с факторами риска сосудистой патологии (дислипидемией, курением, сахарным диабетом и др.) или явным сосудистым заболеванием является основанием для быстрого обследования на предмет выявления мезентериальной ишемии. У больного с четко локализованной болью в животе, да еще при наличии хирургического рубца на передней брюшной стенке, или с болью, зависящей от положения тела (например, возникающей при поворотах туловища и/или наклонах), проверяют симптом Карнетта. Симптом Карнетта провоцируют следующим образом: пальпируют в зоне болезненности, на которую указывает больной, затем, продолжая пальпировать живот, просят его приподнять голову от подушки. Когда голова поднимается, происходит напряжение брюшной стенки, и боль моментально усиливается. Симптом Карнетта в этом случае считается положительным, что свидетельствует о синдроме болезненности передней брюшной стенки.

В отношении больных с преобладающими жалобами на тошноту и рвоту многое решает анамнез. Для рвоты характерен мощный выброс желудочного содержимого с напряжением мышц, а для синдрома срыгивания - ретроградное перемещение в полость рта съеденной жидкой или твердой пищи без какого-либо усилия и без чувства жжения или тошноты. Регургитацию, которая соответствует ГЭРБ, необходимо четко отличать от рвоты и срыгивания.

СПР характеризуется тяжелыми приступами тошноты с рвотой, которые могут длиться нескольких дней. После приступа наступает стадия, когда человек никаких неприятных ощущений не испытывает. ГЭРБ не всегда сопровождается изжогой. У некоторых больных именно тошнота может быть атипичным проявлением ГЭРБ. Если спросить больного, в каком месте он ощущает тошноту, такой больной укажет, что он «чувствует тошноту за грудиной».

Залог успешного выяснения причины пареза желудка - тщательно собранный анамнез. Парезом желудка могут страдать больные с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа с внежелудочными диабетическими осложнениями. Предрасполагают к его развитию ранее перенесенные операции (фундопликация, резекция желудка, ваготомия и другие операции на органах брюшной и грудной полостей). Клиническая картина, которая берет свое начало от желудочно-кишечного расстройства с лихорадкой, свидетельствует о постинфекционном парезе желудка. Лекарства, такие как опиоиды, БКК, агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (особенно эксенатид), каннабиноиды, мощные холинолитики и ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин), могут тормозить опорожнение желудка, тем самым оказывая свое побочное действие.

Во время физикального обследования необходимо поинтересоваться объемом съедаемой человеком пищи. При тщательном осмотре больного иногда удается выявить эрозированную эмаль зубов, что с определенной вероятностью свидетельствует о ГЭРБ или булимии. Внимательное обследование живота помогает выявить сосудистые шумы, указывающие на стеноз сосуда; болезненность как проявление воспалительного процесса во внутренних органах; положительный симптом Карнетта, что свидетельствует об источнике боли именно в брюшной стенке.

Первоначальное диагностическое обследование проводят сразу, как только возникнет предположение о парезе желудка. Делают общий и биохимический анализы крови, ЭГДС и сцинтиграфию желудка. Желудочную сцинтиграфию с определением скорости эвакуации солидной фазы осуществляют в течение 4 ч со стандартизованным пробным завтраком в виде твердой пищи. За 48-72 ч до исследования должны быть отменены все лекарства, которые могут повлиять на процесс опорожнения желудка. Сюда относятся прокинетики, опиоидные анальгетики, холинолитики и агонисты глюкагоноподобного пептида-1. Больные не должны курить утром в день исследования и на протяжении всего исследования. Что касается больных сахарным диабетом, содержание глюкозы в крови не должно превышать 15 ммоль/л. Задержку содержимого желудка (остаточное количество более 60% на втором часе и более 10% - на четвертом) рассматривают как диагностический критерий, определяющий замедленное опорожнение желудка.

При обследовании больного с тошнотой и рвотой неясного происхождения, как и с парезом желудка, желательно провести электрогастрографию с нагрузочной водной пробой. Цель - выявить нарушение ритма желудка, проверить, сохранен ли свойственный желудку нормальный ритм - 3 сокращения в минуту. В случае дизритмии можно думать о возможном уменьшении количества ИСКК, что как раз и ведет к замедленному опорожнению желудка. С другой стороны, обнаружение нормальной активности (3 сокращения в минуту) после нагрузочной пробы с водой свидетельствует о возможной обструктивной форме пареза желудка, обусловленной механическим препятствием на уровне привратника (например, при стенозе привратника), или о пилороспазме.

Дифференциальная диагностика при синдроме стойкой тошноты с рвотой

Желудочно-кишечные заболевания

• Кишечная непроходимость из-за механического препятствия
• Язвенная болезнь, воспалительные процессы в слизистой оболочке (гастрит, эзофагит и др.)
• Парез желудка
• Нарушения ритмической деятельности желудка ГЭРБ
• Синдром срыгивания СПР
• Хроническая мезентериальная ишемия
• Панкреатит
• Холецистит
• Злокачественные новообразования ЖКТ (рак желудка, рак толстой кишки и др.)

Заболевания и причины, лежащие вне ЖКТ

• Заболевания ЦНС (мигрень, сосудистые поражения головного мозга, опухоли, судорожные припадки и др.)
• Психиатрические болезни (нервная булимия, нервная анорексия и т.п.)
• Эндокринные болезни (гипер-, гипотиреоз, сахарный диабет, недостаточность надпочечников и др.)
• Рвота беременных
• Уремия
• Лекарства (НПВС, постоянный прием опиатов, прогестерон, лубипростон, L-допа, БКК, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты и др.)
• Внекишечные злокачественные образования (рак яичников, бронхогенный рак легкого и др.)

Лечение пареза желудка

При лечении пареза желудка главные цели состоят в том, чтобы вовремя корригировать и поддерживать водно-электролитный баланс, а также не допускать снижения массы тела; обеспечивать поступление в организм достаточного количества питательных веществ; проводить симптоматическую терапию и предупреждать осложнения (формирование безоаров, разрывов слизистой оболочки желудка Мэллори-Вейсса и т.п.). В арсенале врача много средств. В перечень него входят реализация диетологических принципов, применение прокинетиков, противорвотных средств, симуляция электрической активности желудка и вспомогательное использование специальных питательных смесей. В отношении определенной части больных показаны инъекции ботулинического токсина типа А и пилоропластика.

Изменение рациона не несет никакой опасности и выступает вполне действенной мерой в отношении тех больных, которые, обучившись главным диетологическим принципам, строго им следуют. Главный принцип заключается в потреблении пищи, которая легко обрабатывается в желудке и не создает затруднений для дальнейшего продвижения. Отказаться необходимо от продуктов с высоким содержанием жира и пищевых волокон. Не допускается прием пищи слишком большого объема. Больным рекомендуется есть малыми порциями, но часто, например, 6 раз в день. Этапная диетологическая программа ориентирована на достижение регидрации и восстановление электролитного баланса в острый период, когда максимально выражены тошнота и рвота. По мере улучшения клинической картины диету расширяют и в рацион включают супы и смузи, а затем - более твердую пищу, но легко подвергаемую механической обработке, измельчению в желудке.

Цель лекарственной терапии состоит в устранении неприятных проявлений и коррекции ритма двигательной активности желудка, обеспечивающей дальнейшее продвижение содержимого. Улучшения показателей скорости пассажа добиваются назначением прокинетиков. К сожалению, положительные сдвиги в опорожнении органа не всегда коррелируют с симптомами, свойственными парезу желудка. Метоклопрамид - единственный разрешенный FDA препарат для лечения пареза желудка. Метоклопрамид и домперидон относятся к блокаторам дофаминовых рецепторов, призванным способствовать опорожнению желудка. Дофамин подавляет высвобождение ацетилхолина, чем замедляет опорожнение желудка, как и двигательную функцию тонкой кишки. Метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер, и в связи с этим его использование ограничено побочными эффектами (такими, как тревожные расстройства, депрессия, бессонница, повышенная нервно-мышечная возбудимость, гинекомастия, изменение либидо и изредка тардивная дискинезия).

В настоящее время метоклопрамид наделен «черной меткой» из-за редкого, но достоверно доказанного побочного эффекта в виде тардивной дискинезии. Общая рекомендация: желательно использовать минимальную эффективную дозу. В связи с этим, чтобы ускорить абсорбцию лекарства, в настоящее время выпускаются таблетки, которые легко распадаются уже во рту, а также жидкие формы. Домперидон действует на периферические дофаминовые рецепторы и меньше, чем метоклопрамид, проникает в ЦНС, что делает домперидон с точки зрения спектра побочных эффектов более рациональным препаратом. Домперидон в США не получил официального одобрения FDA и не должен применяться, но его можно достать, подав заявку опять-таки через FDA как на испытание нового препарата.

Стимулируют двигательные рецепторы в желудке и способствуют опорожнению желудка макролидные антибиотики. Эритромицин - прототип всего класса, но длительное использование макролидных антибиотиков ограничено из-за возможности развития тахифилаксии.

Противорвотные средства, такие как фенотиазины (прохлорперазин), антигистаминные препараты (прометазин), а также блокаторы 5- НТ,-рецепторов (ондансетрон), используются для симптоматического лечения больных с парезом желудка, но практически нет данных, которые продемонстрировали бы преимущество одного класса лекарств перед другим.

Пациенты с выраженным болевым синдромом из-за пареза желудка часто эмпирически получают ТЦА, поскольку известны модифицирующие восприятие боли свойства этих лекарств. Препарат выбора - нортриптилин. По сравнению с амитриптилином, он известен своей низкой частотой проявления холинолитической активности, хотя последние двойные слепые плацебокон-тролируемые исследования не выявили никаких существенных преимуществ ТЦА перед плацебо.

Функциональную обструкцию желудка на выходе может дать пилороспазм. В этом случае у больных с диабетическим и идиопатическим парезом желудка эвакуацию из желудка способны улучшить инъекции ботулинического токсина типа А в пилорический сфинктер, однако этот метод неприменим по отношению к больным других категорий; для рутинного использования он неприемлем. Ключевой фактор - правильный отбор больных. Именно он определяет исход лечения. У больных с парезом желудка при нормальном ритме (3 сокращения в минуту при электрогастрографии) симптомы заболевания купируются инъекциями ботулинического токсина типа А в область привратника. У части больных к стойкому улучшению самочувствия и ускорению пассажа содержимого желудка приводит пилоропластика.

Большую клиническую проблему создают больные с рефрактерным к лечению парезом желудка, не отвечающим на изменение рациона и фармакотерапию. В отношении таких больных может быть эффективна гастро-электростимуляция. Для этого два электрода имплантируют в желудок на уровне антральной зоны, а генератор, располагаемый в подкожном кармане, генерирует на желудок высокочастотные (12 сокращений в минуту) малоэнергетические (330 мВ) электрические стимулы. FDA одобрила к применению прибор «Энтерра» (Enterra, Medtronic Inc.). Он предназначен для пациентов с парезом желудка, резистентным к лекарствам, и разработан именно для облегчения жизни таких больных, освобожден от налогообложения из гуманитарных соображений. Из осложнений гастроэлектростимуляции возможны смещение электрода, перфорация желудка и воспалительный процесс в подкожном кармане для стимулятора плюс осложнения, которые возможны во время имплантации прибора. Оказалось, что больные с устойчивым к лекарствам диабетическим парезом желудка на гастроэлектростимуляцию отвечают лучше, чем больные с идиопатическим парезом.

Для того чтобы смягчить симптоматику и обеспечить условия для энтерального питания, когда добиться удовлетворительного статуса питания у больного не удается, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении. При рефрактерном парезе желудка, чтобы устранить рвоту и обеспечить условия для вспомогательного питания, выполняют клапанную гастростомию и накладывают еюностому.

Ключевые аспекты ведения больного

• Парез желудка диагностируют на основании типичной симптоматики (быстрое насыщение, долгое чувство переполнения желудка, тошнота, рвота) при условии объективного подтверждения задержки с опорожнением желудка при отсутствии механической обструкции.
• Проявления, обусловленные идиопатическим парезом желудка, во многом схожи с симптоматикой при ФД.
• Первоначальная цель терапии состоит в поддержании водно-электролитного баланса, адекватной массы тела, а также подавлении тошноты и рвоты.
• Прокинетики у некоторых больных улучшают ситуацию с опорожнением желудка, но это не всегда сопровождается положительными сдвигами в клинической картине.
• На сегодняшний день не хватает качественно разработанных проспективных плацебо-контролируемых исследований, имеющих целью определить безопасность и эффективность противорвотных средств.