Язвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длитель­но незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатипер­стной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным ин­фекцией Helicobacter pylori. Язва имеет тенденцию к хроническому рециди­вирующему течению.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ценного консервативного лечения:

часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­кватном консервативном лечении в течение 4-6 мес;

рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­лезни хирургическим способом;

непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Если 3-4-кратное лечение в ста­ционаре в течение 4-8 нед при адек­ватном подборе лекарственных препа­ратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5-8 лет), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом лечении, чтобы не под­вергать пациентов риску появления опасных для жизни осложнений.

Современные плановые операции типа ваготомии не калечат больных, как ранее широко применявшиеся резек­ции желудка, летальность менее 0,3%.

А - субтотальная резекция желудка; Б - резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия.

Вовремя сделанная ваготомия, помимо обеспечения безопасности больного, экономит его личные и государственные средства, улучшает качество жизни.

Врач должен помнить, что он не имеет права подвергать пациента риску возникновения опасных для жизни осложнений.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пресле­дует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение аг­рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод­ного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-м и я. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

Резекция 2 / 3 - 3 / 4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же­лудка (рис. 11.12).

Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции по­давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в аготомию с пилоропластикой (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с ант румэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре­зекцию желудка; д) гастрэктомию.

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения ки-слотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­дочных ветвей вагуса.

После удаления 2 / 3 желудка раньше, как правило, накладывали гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой пет­ле (по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера). Это в боль­шинстве случаев приводит к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, к развитию рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Не­которые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и от­водящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан­креатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается, хотя и менее выраженный, рефлюкс. В последние годы предпочтение отда­ют гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Этот спо­соб более надежно предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, возникновение рефлюкс-гастрита и последующую мета­плазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в последующем.

Позадиободочный гастроеюнальный анастомоз (по Гофмейстеру-Фин-стереру) на короткой петле многие хирурги считают порочным, устарев­шим, так как он способствует рефлюксу желчи и панкреатического сока в культю желудка, развитию рефлюкс-гастрита, метаплазии эпителия желудка и в ряде случаев возникновению рака культи. У больных, оперированных по этому способу, чаще всего появляются тяжелые пострезекционные синдромы.

Содержание статьи

Язвенная болезнь желудка - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих трофические, моторные и секреторные процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке образуется язва.

Этиология, патогенез язвенной болезни желудка

При локализации язвы в желудке основные этиопато- генетические механизмы обусловлены нарушением местных факторов, проявляющихся в снижении резистентности слизистой оболочки желудка, ослаблении ее сопротивляемости повреждающему воздействию желудочного сока, на фоне имеющихся ультраструктурных изменений слизистой оболочки и нарушений в ней тканевого обмена.
Различают (Johnson, 1965) три типа язв желудка:
I - язвы малой кривизны (60 % случаев),
II - комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (20 %),
III - препилорические язвы (20 %).
В основе образования язв малой кривизны желудка лежит дуоденогастральный рефлюкс, возникающий в результате нарушения нейрогуморальной регуляции моторики пилородуоденального сегмента пищеварительного канала. Длительное воздействие содержимого двенадцатиперстной кишки (в особенности лизолецитина и желчных кислот) на слизистую оболочку желудка нарушает защитный слизистый барьер.
Возникающая усиленная обратная диффузия Н+ приводит к развитию хронического атрофического гастрита. Последний обычно поражает антральный отдел желудка и распространяется вдоль малой кривизны до его кислотопродуцирующей -зоны. Возникающие на фоне гастрита нарушения регенерации, местная ишемия и иммунологические сдвиги, недостаточное слизеобразование приводят к некрозу стенки желудка с образованием язвы. При язве малой кривизны желудка продукция соляной кислоты снижается, что связывают с обратной диффузией Н+, уменьшением массы обкладочных клеток вследствие атрофического гастрита. Чем выше по малой кривизне располагается язва, тем выраженнее явления гастрита и тем ниже продукция соляной кислоты.Образование комбинированной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки объясняют, исходя из теории антрального стаза (Dragstedt, 1942, 1970). Начальным моментом у таких больных считают язву двенадцатиперстной кишки, которая сама по себе или вследствие стеноза приводит к нарушению эвакуации из желудка, растяжению антрального отдела желудка, повышенному выделению при этом гастрина. Гиперсекреция последнего приводит к образованию язвы желудка.Патогенез препилорических язв такой же, как и язв двенадцатиперстной кишки.

Клиника язвенной болезни желудка

Клиника язвенной болезни желудка имеет свои особенности и зависит от локализации язвы, возраста больного и наличия осложнений. Общим для язв желудочной локализации является меньшая интенсивность болевого синдрома, чем при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боль отмечается через 0,5-1,5 ч после еды, в то время как при язве двенадцатиперстной кишки - через 2,5-3 ч. При язвенной болезни желудка прослеживается зависимость болевого синдрома от состава принятой пищи. Боль усиливается после приема острой и плохо обработанной пищи.Иррадиация боли обычно зависит от локализации язвы и наличия осложнений. При локализации язвы в кардиальном отделе желудка боль локализуется в области мечевидного отростка, иррадиирует в область сердца, левое плечо, спину, левую лопатку. Боль возникает во время еды или через непродолжительное время после нее. Интенсивность боли возрастает при пенетрации язвы в поджелудочную железу.Язвы привратника и препилорические язвы характеризуются болью, иррадии- рующей в спину, ранними диспепсическими расстройствами в виде тошноты, изжоги, отрыжки кислым, рвоты.В пожилом и старческом возрасте, когда уже имеются атеросклеротические изменения сосудов, язвы в желудке нередко имеют значительные размеры, быстро становятся каллезными, сопровождаются различными осложнениями.

Диагностика язвенной болезни желудка

Диагностика язв желудка, как и язв двенадцатиперстной кишки, основывается на данных гастродуоденоскопии, в ходе которой обязателен забор материала для биопсии из 4-5 точек в крае язвы с последующим цитологическим исследованием. Впоследствии, в ходе медикаментозного лечения, производят динамический эндоскопический контроль за результатами лечения, а после его завершения - контрольную гастродуоденоскопию и биопсию.Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка основана на выявлении характерных симптомов, которые делятся на прямые и косвенные. При этом обращают внимание на анатомические изменения, вызванные язвенным процессом (размер язвы, ее локализация), а также сопутствующие ему функциональные нарушения нижнего сфинктера пищевода, моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
При язвенной болезни желудка нарушения желудочной секреции, как правило, противоположны тем, которые отмечаются при язве двенадцатиперстной кишки. Обычно при язве желудка секреция соляной кислоты и пепсина в пределах нормы или понижена, что следует учитывать при выборе лечебной тактики.Течение язвенной болезни желудка носит торпидный характер с обострениями в весенне-осенний период.

Осложнения язвенной болезни желудка

Как и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка сопровождается рядом осложнений.Пенетрация язв желудка обусловлена локализацией язвенного дефекта, его размерами. Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, левую долю печени, реже - в поперечную ободочную кишку, ее брыжейку.
Крупные язвы, локализующиеся в антральном или препилорическом отделе желудка, приводят к стенозированию выходного отдела желудка и нарушению его эва- куаторной функции.Обильная васкуляризация желудка и торпидное течение язвенной болезни с невыраженным болевым синдромом нередко сопровождаются кровотечением различной интенсивности.Одним из тяжелых осложнений язв желудка является малигнизация язв, частота которой, по данным литературы, колеблется от 5,5 до 18,5 %. Именно это осложнение заставляет хирургов на более ранних этапах переходить от консервативного лечения к хирургическому.
Абсолютными показаниями к операции являются: стеноз выходного отдела желудка с нарушением эвакуации, подозрение на мапигнизацию или малигнизация язвы желудка, неостанавливаемое кровотечение из язвы; относительными - язвы большой кривизны и кардиального отдела желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся, каллезные язвы диаметром более 2 см, рецидивирующие и повторно кровоточащие язвы.
Операцией выбора при язвенной болезни желудка является пилоросохраняющая резекция желудка, которая выполнима при локализации язвы на малой кривизне желудка и отсутствии воспалительных изменений в стенке желудка на протяжении 3-4 см от привратника При двойной локализации язвы или распространении язвенного инфильтрата на препилорический отдел желудка показана резекция желудка по Бильрот-1.
У больных с язвенной болезнью желудка, осложненной прободением или кровотечением, когда необходимо быстро завершить операцию, допустимо выполнение ваготомии с клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой. Резекцию желудка по Бильрот-Н в различных модификациях можно применять лишь при технической сложности формирования гастродуоденального анастомоза, после обширного иссечения желудка и при наличии дуоденостаза. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка, осложненной малигнизацией, проводят с учетом онкологических требований.

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве своем предполагает радикальное вмешательство, и лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым перитонитом, массивной кровопотерей или истощением, приходится преднамеренно ограничиваться паллиативной операцией, направленной на спасение больного.

Радикальные оперативные вмешательства при язве желудка и двенадцатиперстной кишки - это резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями или без них. Единственным условием, при котором можно рассчитывать на избавление от язвы после хирургического вмешательства, является снижение кислой желудочной секреции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния.

Наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством, позволяющим резко и стойко снизить продукцию соляной кислоты, считается резекция желудка. Несколько десятилетий назад эта операция производилась примерно в одинаковом объеме как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись дистальные 2/3 желудка. Когда же были установлены существенные различия в состоянии желудочной секреции при этих заболеваниях, оказалось, что при язве желудка для достижения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1/2 органа. При этом удаляются антральный отдел и часть секреторной зоны желудка, устраняется, таким образом, гуморальная фаза желудочной секреции как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка .

При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка в таком объеме нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция свободной соляной кислоты и пепсина в мозговой фазе, регулируемой через ядра блуждающего нерва, в результате чего в ряде случаев развиваются пептические язвы желудочно-кишечного соустья.

Установлено, что у здорового человека выработка кислого желудочного сока происходит примерно поровну в нейрорефлекторную и гуморальную фазы и для него характерен нормальный тип секреции, у больных язвой двенадцатиперстной кишки около 70-80 % всей продукции соляной кислоты и пепсина приходится на вагусную фазу. При этом чаще всего наблюдаются гиперреактивный и пангипер-хлоргидрический типы секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка . Установлено также, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки базальная секреция соляной кислоты оказывается в 2-3 раза выше, чем у здоровых людей. Что касается больных язвой желудка, то лишь у 30 % из них обнаруживается повышенная базальная секреция .

Важно указать, что при различных формах язвы двенадцатиперстной кишки изменения желудочной секреции неодинаковы, что может влиять на выбор хирургического вмешательства, в том числе на вид и объем резекции желудка. В этой связи отмечено, что при пенетрации язвы в соседние органы и при залуковичных язвах, как правило, обнаруживается гиперсекреция, и потому эти больные особенно жестоко страдают.

Практический интерес представляет вопрос о состоянии желудочной секреции у больных с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Известно, что клиническая картина язвы пилорического отдела желудка часто напоминает картину дуоденальной язвы. При этом кислотообразующая функция желудка у таких больных весьма сходна. В то же время пилорические язвы, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, нередко озлокачествляются.

При сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка, что наблюдается у 3-5 % больных дуоденальной язвой, чаще всего отмечается гиперсекреция соляной кислоты, а язва желудка в таких случаях озлокачествляется крайне редко .

После краткого экскурса в физиологию желудочной секреции необходимо более детально коснуться вопросов выбора вида и объема резекции желудка при гастродуоденальных язвах.

Как уже было сказано, при язве желудка можно ограничиться удалением дистальной половины органа. Однако это касается только язв 1-го и 3-го типов , т. е. когда язва располагается до середины тела желудка. При более высокой локализации язвы объем резекции увеличивается до субтотальной .

При высоких, суб- и кардиальных, язвах желудка во избежание гастрэктомии приходится прибегать к атипичным резекциям желудка в виде трубчатого или лестничного ее вариантов .

Оригинальные методы хирургического лечения кардиоэзофагеальных язв и субкардиальных язв задней стенки желудка предложил А. И. Горбашко.

В первом случае резецируется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией, сохраняя дно желудка. Просвет кардиального отдела зашивается и формируется инвагинационный пищеводно-фундальный анастомоз.

Во втором случае язва на задней стенке иссекается, образовавшийся дефект ушивается, резецируется средняя часть тела желудка и частично его антральный отдел, после чего формируется супрапилорический гастрогастроанастомоз.

Некоторые авторы предлагают хирургические методы лечения язвы желудка, которые трудно воспринимаются для широкой практики. Так, Э. В. Халимов со своими наставниками предлагают при язве желудка 1-го типа вмешательство, включающее расширенную селективную ваготомию по методу М. И. Кузина , т. е. по существу скелетирование малой и большой кривизны желудка, резекцию малой кривизны желудка от антрального отдела до пищеводно-желудочного перехода вместе с язвой и фундопликацию по Ниссену. Более того, в качестве абсолютных показаний к этой операции авторы относят профузное язвенное кровотечение и перфорацию язвы. Можно не сомневаться, что такое вмешательство не найдет поддержки у хирургов. Кстати, от расширенной СПВ отказались даже ее авторы.

Слабой стороной экономных (иссечение язвы) и органосберегающих операций по поводу язвы желудка, в особенности в условиях неотложной хирургии, следует считать их онкологический аспект.

В настоящее время установлено, что даже комплексная инструментальная диагностика в сочетании с гистологическим исследованием многочисленных биоптатов дают ложноотрицательные результаты в 15-20 % случаев . Почти достоверные данные о малигнизации язвы желудка или отсутствии таковой можно получить при исследовании операционного препарата, что практически невозможно сделать при срочной биопсии и тем более в ночное время. Поэтому к органосберегающим операциям в виде ваготомии и иссечения язвы, а также атипичным резекциям желудка сомнительного характера по поводу желудочной язвы следует прибегать в каких-то редких случаях. Исключением могут быть язвы желудка 2-го и 3-го типов .

Важное практическое значение, как уже указывалось, приобретает вопрос об объеме резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Сейчас не подлежит сомнению недопустимость экономных, до х/2 органа, резекций желудка при дуоденальных язвах. Если такая операция производится, то она должна сочетаться с одним из видов ваготомии. Еще С. С. Юдин доказывал необходимость резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в пределах 3/А желудка, а при очень высокой кислотности желудочного сока и у больных юношеского возраста дополнять ее пересечением блуждающих нервов. Наиболее частым последствием экономных резекций желудка при дуоденальной язве является образование пептических язв желудочно-кишечных соустий.

Установлено, что среди причин образования пептических язв желудочно-кишечного соустья недостаточная по объему резекция желудка занимает первое место, причем пептические язвы никогда не возникают на фоне ахлоргидрии .

По данным Ю. М. Панцырева , из 27 больных с пептической язвой желудочно-кишечного анастомоза, развившейся после резекции желудка, у 20 человек причиной ее была экономная резекция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди наших 137 больных пептической язвой у 90 причиной ее образования была недостаточная по объему резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди больных язвенной болезнью особое место занимают больные (3-5 %) язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки (2-й тип). Установлено, что клиническая картина заболевания в таких случаях схожа с картиной дуоденальной язвы с частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением желудочной язвы. Замечено также, что такое сочетание язв отличается упорным течением, и эти больные плохо поддаются консервативному лечению. Так, из 42 наших больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки лишь у 2 анамнез заболевания не превышал 5 лет, а у остальных больных он колебался от 10 до 30 лет. Что касается желудочной секреции, то только у 2 человек она была нормальной, у 5 больных пониженной, у остальных - высокой (как ба-зальная, так и ночная).

Известно, что при сочетании язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки дуоденальная язва считается первичной, а желудочная - вторичной . Возникновению язвы в желудке у больных дуоденальной язвой способствует нарушение эвакуации из желудка. У 2/3 наших больных с двойной локализацией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки. Вследствие застоя желудочного содержимого пролонгируется гуморальная фаза желудочной секреции, что и способствует развитию язвы в желудке. Доказательством в пользу вторичного происхождения язвы желудка при нарушенной эвакуации желудочного содержимого может быть другой наш пример. Так, более чем у 400 наших больных со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки язва желудка обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза только у 1,5 % больных, т. е. в 3 раза реже.

Известно, что при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя подвергается озлокачествлению во много раз реже, чем самостоятельно существующая язва желудка. Среди наших 42 больных перерождение язвы желудка в рак наступило у 1 больного. Все сказанное делает логичным применение ваготомии с дренирующими желудок операциями у больных язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки . Обращает на себя внимание тот факт, что у многих больных с сочетанными язвами желудочная язва достигает больших размеров, часто пенетрирует в соседние органы. Это обстоятельство может подтолкнуть хирурга к неоправданной, как мы считаем, травматичной резекции желудка.

Из 42 оперированных нами больных все хорошо перенесли ваготомию с дренирующим вмешательством на желудке без иссечения язвы. Один больной умер через 8 мес от метастазов рака в печень, исходящих, как уже говорилось, из озлокаче-ствленной язвы желудка. Остальные наблюдались от 5 до 23 лет, ни рецидива язвенной болезни, ни развития рака желудка не наступило. Однако в этих случаях все же следует проявлять максимальную онкологическую настороженность.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

17698 0

Консервативное лечение ЯБ. Консервативное лечение ЯБ показано при ее иеосложненной форме. Общие ее принципы, особенно при ЯБ ДПК, основаны на устранении действия кислотно-пептического, агрессивного фактора СО. Оно включает широкий комплекс мероприятий: режим, диету (лечебное питание), медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Определенный эффект дает применение седативных средств, транквилизаторов. Назначают препараты брома, как самостоятельно, так и в сочетании с валерианой и малыми дозами фенобарбитала, тазепам, элениум, реланиум, триоксазин (в обычных дозах и на короткий срок).

Важно обеспечить больному сон продолжительностью не менее 8 ч. Лечебное питание при ЯБ включает режим питания и рациональное сочетание его с другими лечебными мероприятиями. Применяется противоязвенная диета М.И. Певзнера, которая включает три лечебных стола (№ 1а, 16,1). Частое (5-6 раз) дробное питание положительно влияет на симптоматику заболевания.
Ухудшает заживление язв курение. Особенно это касается больных с язвой желудка, поскольку никотин усиливает дуоденогастральный рефлюкс.

В основе лекарственной терапии ЯБ лежат принципы снижения агрессивных и повышения защитных факторов. Назначают препараты, улучшающие состояние защитного барьера СО, повышающие регенерацию СО, седативные средства. В ранние сроки заболевания у 70% больных комплексное медикаментозное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

Что касается язвы желудка, то стойкое излечение консервативными мероприятиями при них довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75-80% больных. Показаны антацидные и адсорбентные препараты, уменьшающие отрицательное действие кислотно-пептического фактора (магния окись, кальция карбонат, магния трисиликат, алюминия гидроокись). Широкое применение получил необсорбируемый гель, в состав которого входят препараты магния и алюминия (алмагель, фосфалюгель, викалин). Препараты типа алмагеля рекомендуют принимать 3-4 раза в день, после приема пищи и вечером перед сном.

Благоприятное влияние на заживление язвы, а также на предупреждение обострения заболевания оказывает викалин (по 1-2 таблетки в межпищеварительном периоде и вечером перед сном). Из антацидных препаратов назначают гастрофарм. Из препаратов, улучшающих тканевой обмен и усиливающих репаративные процессы (репарантов), хороший эффект оказывает облепиховое масло, оксиферискарбон, солкосерил (в обычных дозах 20 дней), дезоксикортикостерон ацетат, метилурацил.

Назначают антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина — циметидин, тагамет, гистодил, ранитидин, фамитидин (по 200 мг 3-4 раза в день во время еды и по 400 мг перед сном или в/м по 200 мг через 4-6 ч). Эффективность циметидина повышается при сочетании его с антихолинергическими препаратами.

Для ЯБ используют также М-холиноблокаторы. С целью уменьшения желудочной секреции и устранения спастических явлений применяют атропин сульфат в виде подкожных инъекций 1-2 раза в день или внутрь по 5-10 капель 0,1%-го раствора. Применяют также метацин, платифиллина гидротартрат, пирензепин, гастроцепин — 25-50 мг утром перед завтраком и вечером перед сном или в/м 10 мг 2-3 раза в сутки. Благоприятное влияние на течение ЯБ оказывают ганглиоблокаторы (бензогексоний). Бензогексоний применяют по 0,2 мл 2,5%-го раствора подкожно 4 раза в день за 1 ч до еды. Считают целесообразным сочетать атропин сульфата, бензогексония и тиамина.

Находят применение также центральные холиноблокаторы (арпенал, метамизин). К препаратам, подавляющим желудочную секрецию, относят также простогландины, блокаторы гастриновых рецепторов (проглумид), блокаторы Н/К — АТФазы (омепразол), пищеварительные гормоны (секретин), средства, оказывающие влияние на обмен гистамина в СО желудка. Омепразол применяют внутрь по 30 мг 1 раз в сутки (утром и вечером).

Существенное значение имеет применение средств, усиливающих образование слизи, играющей важную защитную роль (цитопротекторы). Из этих препаратов назначают сукральфат (0,5-1,02 внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды и вечером перед сном натощак или денол (курс 4-8 нед.), биогастрон, карбиноксолон). Из симптоматических средств назначают церукал (1 таблетка 4 раза в день до еды или в/м по 10 мг 2 раза в день) или эглонил. Хороший эффект оказывают миогенные спазмолитики (папаверин, галидор по 1 таблетки 3-4 раза вдень или 100 мг в/м 2 раза в день).

Физиотерапевтическое лечение показано как в фазе обострения, так и в неактивной фазе. При обострении эффективны тепловые процедуры, соллюкс, УВЧ на область шейных вегетативных узлов. При стихании обострения целесообразно применение диатермии, УВЧ, электрофореза лекарственных веществ (папаверина гидрохлорида, 5-10%-го раствора новокаина, бензогексония, атропина сульфата и ганглиоблокатора). Под влиянием этих препаратов происходит медикаментозная, или химическая, ваготомия, по результатам которой можно до операции судить об эффективности хирургической ваготомии. Эта проба заключается во введении 50 мг гексометония и 0,3 мл атропина сульфата и выполняется по вышеописанной методике (Yillуspie и Кау, 1961). Важное значение имеет курортное лечение в Боржоми, Железноводске, Ессентуках, Трусковце, Мооршине, Арзни, Джермуке и др.

Оперативное лечение. В настоящее время для выбора метода операции применяют ряд проб, позволяющих в предоперационный период выявить предрасположенность больного к развитию после операции демпинг-синдрома. С этой целью в тощую кишку вводится 15 мл 50%-го раствора глюкозы и исследуется реакция больного на быстрое, непорционное поступление гипертонического раствора в кишечник, минуя привратник, т.е. в условиях, которые возникают после резекции желудка (Fisher, 1955; Borgslrоm, 1960). Положение зонда контролируют с помощью РИ. Таким образом, к выбору метода операции для каждого больного подходят индивидуально (А.Ф. Черноусов и соавт., 1996).

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию язвы желудка, неостана вливаемое кровотечение; к относительным относятся: каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся, часто рецидивирующие язвы, а также тяжелое течение заболевания при безуспешности консервативного лечения рецидива в течение 4-6 нед. (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Н.М. Кузин и соавт., 1999).

Относительными показаниями к хирургическому лечению неосложненной язвы ДПК считают ее длительное существование с частыми рецидивами, четкими эндоскопическими или рентгенологическими признаками, когда консервативное лечение безуспешно и больные теряют трудоспособность (Ю.М. Панцырев, В.М. Сидоренко, 1988; Дж.С. Абдуллов, 1999), а также множественные язвы с высокой кислотностью ЖС, повторные кровотечения в анамнезе; рецидивы пептической язвы после ушивания прободной язвы.

Хирургическое лечение язвы желудка показано больным:
а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед.;
б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе;
в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка;
г) при подозрении на малигнизацию язвы.

Безуспешность консервативного лечения становится наиболее вероятной при сочетании дуоденальной язвы с желудочной, при язвах пилорического канала, а также при рецидивах заболевания после серьезных осложнений язвы в анамнезе. К этой же группе условно относят больных с клиническими признаками пенетрации язвы в ПЖ. Особенность течения желудочной язвы, в первую очередь высокая вероятность ее малигнизации, диктует необходимость более решительного подхода в выборе метода ее лечения. Опыт показывает, что большинство ХЯ желудка следует лечить оперативно, оставив консервативный метод для впервые выявленных язв, поддающихся консервативному лечению в сроки до 6-8 нед. (Ю.Б. Мартов и соавт., 1995).

Оперативному лечению подлежат множественные язвы, сочетающиеся с ахилией и высокой кислотностью, каллезные язвы желудка, особенно при ахилии, язвы больших размеров (1,5-2 см в диаметре). Цель хирургического лечения ЯБ — обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений при перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаше возникают обострения, тем больше развиваются сопутствующие нарушения функций ПЖ, печени и ЖП. При слишком длительном лечении больного консервативно с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависят от внешнесекреторной функции ПЖ, желчевыделения.

Язвы каллезные, пенетрируюшие в соседние органы, плохо заживают, осложняются кровотечением, стенозом ДПК. Хирургическое лечение таких язв фактически является профилактикой опасных для жизни больного осложнений. Операция при этом показана, не дожидаясь развития осложнений. Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, потому что кровотечения часто рецидивируют и бывают профузными, а в этих условиях операция представляет большой риск.

Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к операции, потому что возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность кислотно-пептического фактора. С одной стороны, возможность успеха консервативного лечения при таких условиях уменьшается, а с другой — весьма возможно возникновение повторного прободения или кровотечения.

Дифференциация показаний, выбор метода и оперативного объема проводится на основании клинико-патофизиологических особенностей, тщательного анализа показателей функциональных проб, исследований желудочной секреции, учета локализации и характера язвы.

При выборе метода оперативного лечения ЯБ обычно принимают во внимание четыре основных момента:
1) состояние желудочной секреции;
2) предрасположенность к развитию функциональных расстройств;
3) общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности ЦНС, наличие сопутствующих заболеваний);
4) анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.

Залогом успеха хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям, при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдаленные функциональные результаты. При дуоденальной язве, неподдающейся адекватной консервативной терапии, обосновано применение оперативных вмешательств, обеспечивающих надежное снижение желудочной секреции при максимальном бережном отношении к желудку.

Из большого числа проб, предложенных для изучения желудочной секреции, наиболее широко применяют максимальный гистаминовый тест Кея, инсулиновый пентагастриновый тест Барона. Кроме того, применяют медикаментозную ваготомию по Джилеспи-Кею, исследование ночной желудочной секреции по Драгстедту и др.

Максимальный гистаминовый тест основан на том, что гистамин в дозе 0,4 мг на 10 кг массы тела больного вызывает максимальную стимуляцию желудочной секреции. Этот тест противопоказан при аллергических заболеваниях, тяжелых заболеваниях сердца и легких. Применение его допустимо не ранее чем через 1 мес. после желудочного кровотечения.

В последнее время вместо гистамина применяется гисталог, который не имеет побочных эффектов гистамина. При применении гисталога нет необходимости введения антигистаминовых препаратов. Гисталог вводят в/м по 0,5 мг/кг. Пентагастрин стимулирует желудочную секрецию подобно гистрину. Максимальный ответ наблюдается при введении 6 мкг/кг подкожно или в/м. Этот препарат является наиболее безопасным и легко переносимым стимулятором желудочной секреции.

Для установления показаний к ваготомии изучают желудочную секрецию при помощи максимального гистаминового теста.

Методы оперативного лечения. В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является резекция желудка. Успех этой операции объясняется, в первую очередь, тем, что она патогенетически более обоснована и, следовательно, более эффективна. После этой операции полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцируюших клеток и тем самым снижается продукция СК. Это достигается различными путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии и др.

Методы дистальной резекции желудка:
а — по Бильрот-I, б — по Габереру—Финнею; в — по Гофмейстеру—Финстереру; г — по Бальфуру

При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кнслотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви БН при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность ЖКТ восстанавливают с помощью ГЭА или ГДА по методу Бильрот-I.

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через ДПК. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации ДПК, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов. После обширной дистальной резекции желудка у большинства больных наступает ахлоргидрия, рецидивы язвы возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.

У 10-15 % перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления ЯБ и является причиной повторных операций и инвалидности (М.И. Кузин, 1987; А.К. Бабалич, 1999).

При язве желудка выбор метода операции определяется особенностями (атрофические изменения СО, нормальная или даже сниженная продукция СК, возможность ракового превращения) и локализацией язвы.

Если нет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4 желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.

Резекция желудка является наиболее распространенной операцией для лечения ЯБ желудка и ДПК. Эффективность ее связана не только с тем, что удаляется пораженный язвой отдел желудка, а главным образом с той перестройкой секреторной и моторной функций, которая наступает после операции. Удаление привратника, антрального отдела и части тела желудка приводит к резкому снижению кислотности ЖС вплоть до ахилии, снимается спазм привратника, облегчается эвакуация желудочного содержимого. После резекции желудок лишается 60-70% выделительной поверхности вместе с источником продукции гастрина, что ликвидирует вторую фазу желудочного пищеварения. Действие 1-й и 3-й фаз при этом также резко сокращается.

Из многочисленных способов резекции желудка наибольшее распространение получила операция по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера. Как правило, удаляется 2/3 желудка. Чем проксимальнее расположена язва, тем большая часть желудка резецируется. При язвах субкардиального или кардиального отдела или при множественных язвах желудка приходится прибегать к полному удалению желудка (гастроэктомия) с наложением соустья между пищеводом и петлей тощей кишки, с добавлением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру, который предохраняет пищевод от забрасывания содержимого ДПК.

Резекция желудка по способу Бильрот-II может быть выполнена в двух модификациях: с короткой приводящей петлей и длинной с добавлением ЭЭА по Брауну или Ру. При затруднении в закрытии культи ДПК, а также при высоких резекциях желудка последний способ считается предпочтительным.

По-прежнему наблюдается большой интерес к резекции желудка по способу Бильрот-1 как более физиологическому, после которой демпинг-синдром развивается реже.

При локализации язвы в ДПК рекомендуют мобилизовать ее верхнюю горизонтальную часть и стремиться пересечь кишку дистальнее язвы. Однако при низком расположении язвы, вблизи БДС и печеночно-двенадцатиперстной связки, удаление язвы не всегда представляется возможным. В таких случаях удовлетворительные результаты даст резекция «для выключения» по Финстереру, при которой производится типичная резекция желудка по одной из модификаций способа Бильрот-II, но язва остается в культе ДПК. Отключения язвы и наступающее после операции снижение кислотности приводят к заживлению язвы.

При язвах, пенетрирующих в головку ПЖ, или при расположении язвы на задней стенке закрытие культи ДПК может быть произведено по методу «улитки» по С.С. Юдину.
В послеоперационный период больному придают возвышенное (фовлеровское) положение. Внутривенно вводят раствор Рингера (1-1,5 л), комплекс витаминов, при необходимости производят переливание крови, советуют заниматься ранней дыхательной гимнастикой, для разгрузки культи вводят постоянный нозогастральный зонд. Назначают антибиотики.

При гладком течении со второго дня разрешается пить (чай, морс, вода), с 3-4-го дня — употреблять яичные белки, простоквашу, протертые супы, бульон, с 5-го дня — отварное протертое мясо, мясное суфле, каши, яйца, кисели, компоты, с 8-го дня — обычная для язвенных больных диета. Около 20-25 % больных после резекции желудка значительно теряют в весе.

Благодаря усовершенствованию техники резекции, улучшению методов обезболивания и подготовки больных к операции летальность после резекции желудка при ЯБ снизилась. Летальность относительно выше у лиц пожилого и старческого возраста. Однако, несмотря на то что резекция желудка в большинстве случаев приводит к излечению ЯБ, она не смогла полностью удовлетворить все требования, предъявляемые к методам оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, а именно: надежно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения, уменьшить летальность и др. (В.Н. Чернов и соавт, 1993).

Дальнейшее изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза ЯБ показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустраненный вагусный механизм регуляции желудочной секреции (А.В. Шапошников и соавт., 1989).

Принцип хирургического лечения ЯБ ДПК отличается от принципов лечения ЯБ желудка в связи с особенностями патогенеза и морфологии этого заболевания (A.A. Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987). Предложенная Dragstedt (1945) ваготомия при ЯБ ДПК вначале применялась как самостоятельная операция. Последняя, устраняя влияние БН, приводила к длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. В связи с этим было предложено сочетать ваготомию с дренирующей операцией или резекцией 40-50 % тела желудка (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

В дальнейшем была предложена СЖВ, при которой производят денервацию только желудка и сохраняют иннервацию печени, ПЖ и ТК.

При сочетании ваготомии с резекцией антральной части желудка устраняются оба механизма регуляции желудочной секреции, а при ваготомии с дренирующей операцией (ГЭА, пилоропластикой, ГДА) устраняется вагусный механизм и снижается активность гормонального механизма желудочной секреции (М. Г. Кутяков и соавт, 2000).

Holle, Hart (1964) предложили СПВ, при которой производится денервация только кислотопродуцирующей зоны, но сохраняется иннервация пилороантральной части желудка, что сохраняет порционную эвакуацию из желудка и предупреждает развитие демпинг-синдрома.

Существующие методы оперативного лечения ЯБ ДПК разделяют на три группы (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; А.А. Курыгин и соавт, 1992).

I. Резекция желудка:
1) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-I;
2) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-II;
3) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
4) медиальная сегментарная резекция 40-50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, 1952);
5) сегментарная резекция 40-50% тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, I960); 6) проксимальная резекция желудка (Deloyers, 1955); 7) фундусэктомия и тубулярная резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Ваготомия:
1) стволовая ваготомия (СВ) с ГЭА (Dragstedt, 1945);
2) СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Weinberg, 1947);
3) СВ с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961);
4) СВ с ГДА (Lagrot, 1959);
5) СЖВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, I960);
6) СЖВ с пилоропластикой по Финнею;
7) СЖВ с ГДА (Schreiber, 1965);
8) СПВ с пилоропластикой и без нее (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Ваготомия с резекцией желудка:
1) СВ с резекцией 40-50% желудка по Бильрот-I (Edwards, 1947);
2) СВ с резекцией 30-50% желудка по Бильрот-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) СПВ с резекцией до 20% желудка по Бильрот-I (Hollе, 1967);
4) СЖВ с антрумэктомией по Бильрот-I с сохранением привратника (А.Л. Шалимов, 1967);
5) СЖВ с сегментарной резекцией 50% тела желудка с пилоропластикой (Wangesteen—Berne, 1955);
6) СЖВ с удалением СО антральной части желудка (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Для хирургического лечения ЯБ ДПК применяют следующие методы операций.
При ЯБ желудка применяют несколько иные методы оперативного лечения. Для устранения кислотно-пептического фактора считается возможным применение меньших по объему резекций желудка, что позволяет закончить операцию прямым ГДА по Бильрот-I (С.С. Юдин, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Возможно также сохранение привратника для профилактики демпинг-синдрома (А.А. Шалимов, 1964; А.И. Горбашко, 1994; Т. Maki, 1967).

Было установлено, что в возникновении язвы желудка определенную роль играет стаз желудочного содержимого, который наступает вследствие пилороспазма, стеноза привратника. В связи с этим появились предложения применить дренирующие операции (пилоропластику). Однако применение одной пилоропластики оказалось недостаточным, поэтому появились предложения сочетать ее с ваготомией и производить срочное ГИ ткани язвы. Lollinger (1963) дополнил ваготомию с пилоропластикой клиновидным иссечением язвы малой кривизны. Johnston et al. (1972) предложили применять при язве желудка СПВ без дренирующей операции с ее иссечением.

Поиск более современных методов лечения ЯБ желудка продолжается. Особенностью язвы желудка является ее широкая локализация (от привратника до кардиальной части и дна). Затруднения возникают при удалении высоко расположенных язв, а также язв в области дна. В таких случаях применяют лестничную резекцию по Шемакеру—Шмидену—Поше, резекцию кардиальной части желудка, резекцию желудка по Келлингу— Мадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Эту операцию преимущественно выполняют у пожилых больных с низкой кислотностью ЖС при отсутствии злокачественного перерождения язвы.

При язвах дистальной половины желудка применяют следующие операции:
1) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-1;
2) дистальную резекцию 50% желудка с сохранением привратника и с СЖВ или без нее (А.Л. Шалимов, 1964);
3) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-II в различных модификациях;
4) дистальную резекцию 65-75% желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
5) СВ или СЖВ с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы с пилоропластикой (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) СПВ с иссечением язвы (Johnston et al., 1972).

Методы хирургического лечения ЯБ ДПК (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — резекция желудка по Бильрот-I, 2 — резекция желудка по Бильрот-II; 3 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 4 — СВ с гастроэнтеростомией (по Dragstedt); 5 — резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (пo Wangensteen); 6 — резекция желудка по Бильрот-II с ваготомией; 7 — СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микулину (по Weinberg); 8 — сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой (пo Wangensteen); 9 — проксимальная резекция желудка по Deloyers; 10 — СВ с гастродуоденостомией (по Lagrot), 11 — селективная ваготомия и слизистая антрумэктомия (пo Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарная резекция желудка с иннервируемой антральной частью желудка (по Ferguson); 13 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Виrge); 14 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Griffith); 15 — СВ с пилоропластикой по Финнею (по Hendry); 16 — селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-I (пo Harkin, Nyhus); 17— селективная ваготомия, сегментарная резекция желудка, пилоропластика (по Wangensteen—Beme); 18 — резекция желудка с сохранением привратника (пo А.А. Шалимову); 19 — селективная ваготомия с гастродуоденостомией (пo Schreiber); 20 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (по А.А Шалимову); 21 — селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (пo Holle), 22 — селективная проксимальная ваготомия с резекцией желудка по Бильрот-I (пo Holle)

При язвах проксимальной половины и кардиальной части желудка считают возможным выполнение следующих операций: 1) субтотальная резекция желудка (60-90%) по Бильрот-II в различных модификациях; 2) резекция желудка по Шемакеру—Шмидену—Поше; 3) операции Келлинга—Мадленера (1918; 1923); 4) резекция 30-40% кардиальной части желудка с ваготомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией (А.Л. Шалимов, 1968; Holle, 1968); 5) операция Ниссена (1964) — гастростомия с мобилизацией язвы (рассекают или оставляют дно на органе), ваготомии, фундопликации и резекции желудка по Бильрот-II; 7) СЖВ с пилоропластикой и биопсией язвы (Weinberg, 1961).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - наиболее часто встречающееся заболевание внутренних органов, которое, по данным мировой статистики, распространено примерно у 10% взрослого населения. По данным Центра медицинской статистики Украины, заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) в нашей стране за последние 10 лет возросла на 38,4%.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и терапии язвенной болезни, многочисленные исследования существенно расширили наши представления об этиологической структуре заболевания и его патогенетических особенностях. Распространенность язвенной болезни в Украине, странах ближнего и дальнего зарубежья по-прежнему не имеет тенденции к снижению, а возникающие осложнения зачастую угрожают жизни больного и требуют хирургической коррекции.

Наиболее частой причиной ЯБ в настоящее время считается хеликобактерная инфекция. Helicobacter pylori (НР) индуцирует воспалительную реакцию и повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, она нарушает систему межклеточных взаимоотношений, регулирующих систему гастрина, так как при образовании вокруг нее «щелочного облака» из ионов аммония снимается существующее в норме торможение в кислой среде секреции гастрина G-клетками.

В то же время, воздействие на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны факторов агрессии и снижение функционирования факторов защиты является основной патофизиологической детерминантой в развитии язвенной болезни. Поэтому противоязвенная терапия должна включать как антисекреторные препараты, так и препараты, предназначенные для эрадикации НР. Стандартная эрадикационная терапия представляет собой комбинацию ингибитора протонной помпы (Н+/К+-АТФазы), двух антибактериальных препаратов и субцитрата висмута.

Несмотря на успехи современного консервативного лечения, тяжелое течение язвенной болезни, часто рецидивирующая или сопровождающаяся осложнениями картина заболевания порой не дают возможности принять однозначное решение относительно выбора тактики лечения. У таких больных порой только хирургическое вмешательство может оказать существенное влияние на течение патологического процесса. И если принять во внимание, что язвенная болезнь - это хронически протекающее заболевание, способное приводить к целому ряду жизнеугрожающих осложнений, то лечение этих пациентов может быть как терапевтическим, так и хирургическим. Очень важным является совместное решение специалистов терапевтического и хирургического профилей об алгоритмах и стандартах лечения больных.

К большому сожалению, ряд ведущих терапевтов весьма агрессивно относятся к хирургическому лечению язвенной болезни. Мы делаем общее дело и в первую очередь должны думать о пациентах, предупреждать жизнеугрожающие осложнения, которые нередко имеют неблагоприятный исход или являются причиной функциональной неэффективности оперативного вмешательства.

Кроме того, на выбор тактики лечения больных с ЯБ не может не влиять конкретно существующая социально-экономическая ситуация, когда адекватная лекарственная терапия для час-ти пациентов очень дорога и намного превышает затраты на хирургическое лечение. Существует также группа пациентов, рефрактерных к действию противоязвенных препаратов. Таким образом, среди всех больных ЯБ пациенты, подлежащие хирургическому лечению, имеют большой удельный вес.

В то же время сложной проблемой, которая требует дальнейшего научного поиска и практического решения, являются осложненные формы заболевания, поскольку медикаментозная терапия у ряда больных не снижает частоту осложнений язвы, а лишь отодвигает их появление на более поздний срок. Существует мнение, что от 30 до 50% больных с гастродуоденальными язвами слабо реагируют на антисекреторное медикаментозное лечение, они составляют основную группу больных, у которых возникают осложнения язвенной болезни. В таких случаях только оперативное лечение может оказать существенное влияние на течение заболевания.

Что же, по нашему мнению, необходимо сделать для решения возникших проблем? Как можно рассматривать эту проблему при принятии закона о страховой медицине?

Мы считаем, что, во-первых, было бы полезно гастроэнтерологам, терапевтам и хирургам создать единую клинико-статистическую классификацию язвенной болезни на основе МКБ-10, позволяющую формировать клинический диагноз с учетом степени тяжести заболевания, активности язвенного процесса и наличия осложнений. Единый подход к постановке клинического диагноза, единое понимание критериев, характеризующих отдельные классификационные признаки, позволят унифицировать и стандартизировать распределение медицинских ресурсов.

Во-вторых, наличие единого классификационного подхода позволит сформировать перечень состояний, распределяющий больных для амбулаторного и стационарного лечения, в зависимости от уровня лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, и тяжести течения заболевания. Такой подход во многом поможет решить проблему выбора метода лечения, определить перечень и объем диагностических процедур и лечебной помощи конкретному больному.

Язвенная болезнь во всем мире - терапевтическая проблема. Но можем ли мы полностью перенести западные стандарты в наше здравоохранение? По-видимому, нет. Это должно происходить постепенно, с формированием приоритетов медикаментозной терапии.

Что же происходит у нас? В последние 10 лет наметилась устойчивая тенденция к снижению числа плановых операций в 2-2,5 раза, а в специализированных хирургических отделениях эта динамика еще более выражена - в 6-12 раз. В то же время, по данным большинства авторов (А. А. Гринберг, 1997; В. Ф. Саенко, 2002; P. E. Donahue и соавт., 1996; J. Herman и соавт., 1998), увеличивается количество неотложных оперативных вмешательств при прободных и кровоточащих язвах, летальность при которых составляет от 5,6 до 20,4% (N. H. Chou и соавт., 2000; A. Garripoli и соавт., 2000; T. Sillakivi и соавт., 2001). По нашим данным, количество перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки ежегодно увеличивается на 5-8%, за последние 10 лет их количество возросло в 3,7 раза.

Практически не изменилось количество оперированных больных по поводу такого грозного осложнения ЯБ, как кровотечение (0,6 на 10 тысяч населения), что обусловлено разработкой и внедрением эффективных методов локального малоинвазивного гемостаза в язве, в то время как количест-во больных, требующих госпитализации в связи с этим осложнением, продолжает расти. Важность этой проблемы обусловлена еще и тем, что летальность в этой группе больных в 10-12 раз выше, чем при плановом лечении язвенной болезни.

Хирургические методы в лечении язвенной болезни

В своей повседневной практической деятельности мы выделяем абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. Абсолютными показаниями являются срочные: перфорация язвы, профузное кровотечение, не купирующееся консервативно, и отсроченные: декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз или рецидивирующее кровотечение. Относительные показания - язвы рефрактерные к консервативной терапии или часто рецидивирующие (более 2 раз в год при проведении комплексного лечения), с наличием осложнений в анамнезе, а также язвы в области кардии, большой кривизны и в привратниковой части желудка, не поддающиеся консервативному лечению в течение 8 недель.

Опыт планового хирургического лечения язвенной болезни, основанный на более 5 тысячах операций, позволил выработать нам определенные подходы к хирургическому лечению ЯБ. Основной задачей планового оперативного лечения при язвенной болезни является создание в послеоперационном периоде условий для ликвидации факторов агрессии в гастродуоденальной области с одновременным снижением летальности и максимальным уменьшением побочных эффектов. При язве двенадцатиперстной кишки - это воздействие на кислотопродуцирующую зону, эффективность операции определяется уровнем подавления желудочной секреции; при язве желудка - воздействие на зону язвенного инфильтрата, что в дальнейшем позволяет нормализовать трофические нарушения и создать условия для стабилизации гистоструктурных изменений в слизистой оболочке желудка.

Следует отметить, что главная цель ургентного оперативного вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки - спасение жизни больного. Выбор метода оперативного пособия и его радикальность во многом зависят от конкретной клинической ситуации - возраста больного, сопутствующей патологии, степени операционного риска.

В структуре оперативных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наиболее оправданными при доминировании нервного механизма регуляции кислотообразования являются селективная проксимальная ваготомия или селективная проксимальная ваготомия с различными вариантами дуоденопластики. Превалирование гуморального звена механизмов регуляции, которое выражается гиперплазией гастринпродуцирующих клеток антрального отдела желудка с одновременным снижением количества соматостатинпродуцирующих клеток, отмечено у 10% больных. В этом случае показано выполнение поддиафрагмальной стволовой ваготомии с антрумэктомией, как операции, воздействующей сразу на два механизма регуляции кислотообразования в желудке: нервный и гуморальный. Основной операцией при язвенной болезни желудка остается резекция с тенденцией к уменьшению ее объема и сохранением привратника и пассажа по двенадцатиперстной кишке.

Неотъемлемым этапом подготовки больного к операции является проведение курса противоязвенной терапии, способствующего не только уменьшению раздражающего действия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки кислотно-пептического фактора, но и направленного на ликвидацию хеликобактерного обсеменения.

В предоперационном периоде хеликобактерное заселение слизистой оболочки антрального отдела желудка нами было выявлено в 78% случаев при желудочной и в 94% случаев при дуоденальной локализации язвы. По данным Э. М. Перкина и соавт. (1995), бактериальная обсемененность после операции не только соответствует исходному уровню, но и имеет тенденцию к нарастанию в антральном отделе и в своде желудка. Неустраненная бактериальная инвазия в послеоперационном периоде способствовала развитию эрозивного антрального гастрита и дуоденита, снижала физиологическую резистентность покровного эпителия, затрудняла репаративные процессы.