Это повреждение гломерулярного аппарата и почечных канальцев, вызванное действием экзо- и эндотоксинов, гемодинамическими и метаболическими нарушениями при отравлениях. Проявляется болями в пояснице, астеническим синдромом, отечностью, олигоанурией, которая впоследствии сменяется полиурией, полиорганными нарушениями. Диагностируется при помощи общего, биохимического анализов крови и мочи, проб Реберга, Зимницкого, УЗИ и томографии почек, УЗДГ почечных сосудов, химико-токсикологических исследований. Лечение включает проведение дезинтоксикационной терапии, инфузионной коррекции нарушений метаболизма, ЗПТ.

МКБ-10

N14.4 Токсическая нефропатия, не классифицированная в других рубриках

Общие сведения

Токсическая нефропатия - собирательное понятие, объединяющее ряд нефрологических заболеваний со сходным этиопатогенезом и клинической картиной. Распространенность патологии достигает 0,04%, что составляет до 20% всех регистрируемых случаев ОПН . Рост заболеваемости связан со все более широким применением химических веществ на различных производствах и в быту: по наблюдениям, ежегодно до 10 млн. человек постоянно контактирует с нефротоксичными химикатами. Кроме того, обратной стороной успехов фармацевтической отрасли стало появление новых лекарственных средств, оказывающих влияние на почки. Актуальность своевременного выявления токсической формы нефропатий обусловлена высоким уровнем смертности и тяжелыми исходами при необратимой деструкции ткани почек.

Причины

Поражение почечной паренхимы обусловлено воздействием химических веществ, оказывающих прямой или опосредованный нефротоксический эффект. В большинстве случаев ренальную дисфункцию, а в тяжелых случаях и деструкцию тканей, вызывают экзогенные производственные и бытовые яды, хотя у некоторых пациентов заболевание вызвано эндогенной интоксикацией. Специалисты в сфере урологии и нефрологии выделяют следующих группы причин, которые приводят к развитию нефропатии:

• Прием веществ с нефротоксическим эффектом . При попадании в почки ядов этой группы возникают острая гломерулопатия или тубулярный некроз, вызванный реабсорбцией большого количества токсических веществ. Непосредственным повреждающим эффектом на почечную ткань обладают соли тяжелых металлов (кадмия, свинца, ртути, золота, мышьяка, йода, висмута, хрома и др.), этиленгликоль, щавелевая и борная кислоты, бензин, фенол, толуол, орелланиновые грибные токсины, яды некоторых животных.
• Опосредованное токсическое повреждение почек . Отравления веществами с гемолитическим эффектом (уксусной кислотой, мышьяковистым водородом, медным купоросом, змеиным ядом и др.) осложняются закупоркой нефронов гемоглобином. Аналогичное повреждение вызывают массивное размозжение тканей и синдром длительного сдавления , при которых наблюдается миоглобинурия. При токсическом поражении печени ренальная паренхима вторично повреждается ксенобиотиками и эндогенными токсинами.
• Общие клинические проявления отравления . Ряд химических веществ не оказывают прямого нефротоксического эффекта, однако системные проявления, возникающие при их приеме, приводят к тяжелой ренальной дисфункции. Чаще всего токсические формы нефропатии развиваются на фоне отравлений с клиникой шока, некомпенсированного ацидоза, выраженных метаболических расстройств. Такая же ситуация возникает под влиянием эндо- и экзотоксинов патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

Постоянное расширение ассортимента медикаментозных препаратов, в первую очередь антибактериальных и противоопухолевых средств, привело к увеличению количества случаев токсической лекарственной нефропатии. По результатам исследований, более чем у 30% пациентов неолигурическая почечная недостаточность связана с приемом фармацевтических препаратов.

Патогенез

Механизм развития токсической нефропатии определяется причинами, спровоцировавшими почечную дисфункцию. Патогенез расстройств, вызванных нефротоксинами прямого действия, основан на нарушении биохимических процессов в нефронах, эпителиоцитах проксимальных и дистальных канальцев. После фильтрации клубочками токсическое вещество попадает в канальцевую систему, где вследствие реабсорбции воды его уровень возрастает почти в 100 раз. Возникающий градиент концентрации способствует поступлению и накоплению ксенобиотика в канальцевом эпителии до определенного критического уровня.

В зависимости от типа экзотоксина в эпителиоцитах происходят процессы деструкции клеточных и митохондриальных мембран, лизосом, компонентов цитоплазмы, гладкого эндоплазматического ретикулума, рибосом и т. п. с развитием в наиболее тяжелых случаях острого тубулярного некроза. Некоторые нефротоксины за счет инициации гипериммунных процессов разрушают гломерулярный аппарат коркового слоя. Осаждение в клубочковых структурах иммунных комплексов или образование в мембранах комплексных антигенов с последующей атакой антител провоцируют начало острого гломерулонефрита или интерстициального нефрита без повреждения канальцевых эпителиоцитов. Важным фактором прямой нефротоксичности является способность некоторых веществ стимулировать образование свободных радикалов.

Патогенез опосредованного повреждения почек при закупорке канальцев основан на развитии в их клетках некротических процессов, нарушении реабсорбционной способности. Внутриренальный застой мочи сопровождается ретроградным током гломерулярного фильтрата и последующим повреждением нефронов. При нефропатиях, возникших на фоне общих отравлений, основой патоморфологических изменений обычно становится ишемия клеток и нарушение биохимических процессов за счет кислотно-щелочного и водно-электролитного дисбаланса. На начальном этапе возникает дисфункция эпителиоцитов, которая впоследствии может осложниться токсической дегенерацией и некрозом канальцевого эпителия, деструкцией гломерулярных базальных мембран, интерстициальным отеком.

Классификация

Систематизация форм токсической нефропатии проводится с учетом особенностей этиопатогенеза заболевания и тяжести симптоматики. Такой подход позволяет выработать оптимальную тактику ведения пациента, а в ряде случаев предупредить развитие необратимой деструкции тканей. С учетом этиологического фактора и механизма повреждения почек различают следующие формы заболевания:

• Токсическая специфическая нефропатия . Развивается под влиянием экзогенных и эндогенных веществ с прямыми и опосредованным нефротоксическим эффектом. Отличается быстрым развитием тканевой деструкции, которая у части пациентов является необратимой. Чаще требует раннего начала заместительной почечной терапии.
• Токсическая неспецифическая нефропатия . Осложняет течение отравлений и заболеваний с выраженным интоксикационным синдромом, при которых ведущими становятся гемодинамические и метаболические расстройства. На начальных этапах нарушения носят функциональный характер и лишь позднее начинается разрушение тканей.

При легком течении нефропатия выявляется лабораторно: в клиническом анализе мочи определяется повышенное содержание белка, лейкоцитов, эритроцитов, появляются цилиндры. Средняя степень характеризуется уменьшением количества мочи и нарушением фильтрационной функции с увеличением уровня мочевины, креатинина, калия в сыворотке крови. Для тяжелого течения характерна клиника ОПН, вплоть до наступления уремической комы.

Симптомы токсической нефропатии

В течение 1-3-х суток после отравления клиническая симптоматика проявляется ощущением тяжести, тупыми ноющими болями в области поясницы, общей слабостью, быстрой утомляемостью. При значительной дисфункции и деструкции почек возможно окрашивание мочи кровью (макрогематурия). Со 2-4-го дня сокращается объем диуреза, появляются характерные «почечные» отеки на лице, которые уменьшаются или полностью исчезают к концу дня. Пациент постоянно испытывает жажду, жалуется на головную боль и болезненность в мышцах.

Возникают тошнота, рвота, понос. Кожные покровы и видимые слизистые становятся сухими, желтушными. Нарастание почечной недостаточности сопровождается практически полным прекращением мочевыделения, усилением отечности, ее нисходящим распространением на другие отделы тела, появлением петехиальной сыпи. При тяжелых поражениях развивается мозговая симптоматика - вялость, заторможенность, оглушенность, слуховые, зрительные, тактильные галлюцинации, судорожный синдром. Признаки выраженной ренальной дисфункции обычно сохраняются в течение 7-14 суток.

На следующем этапе развития заболевания, длящемся от 10-15 до 30 дней, олигоанурия сменяется постепенным усилением диуреза. Больной выделяет за сутки от 1,8 до 5-8 л и более мочи. Сохраняются слабость, утомляемость, мучительная жажда, уменьшается масса тела. Длительность периода реконвалесценции при интоксикационной нефропатии зависит от объема и характера поражения. Обычно для восстановления функциональной состоятельности органа требуется от 6 месяцев до 2 лет.

Осложнения

В 20-70% случаев токсическая нефропатия завершается летальным исходом из-за массивной необратимой деструкции ренальной паренхимы. Снижение фильтрационной функции у пациентов с ОПН приводит к гиперкалиемии с замедлением сердечного ритма, фибрилляцией и асистолией желудочков. Нарушение работы сердца в сочетании с гипопротеинемией повышает риск развития отека легких .

Длительная уремия сопровождается усиленным выделением азотистых метаболитов через кожу, серозные и слизистые оболочки с развитием уремического перикардита , плеврита , гастрита, энтероколита , ларинготрахеита, токсическим поражением печени, костного мозга. При нарушении секреции компонентов ренин-ангиотензиновой системы возможно развитие артериальной гипертензии . Отдаленными последствиями токсического поражения почек являются хронический тубулоинтерстициальный нефрит, хроническая почечная недостаточность , новообразования органов мочевыделительного тракта.

Диагностика

Постановка диагноза токсической нефропатии обычно не представляет сложности в тех случаях, когда заболевание возникло после отравления химическим веществом. Диагностический поиск направлен на оценку характера, объема возможного повреждения тканей, определение выраженности ренальной дисфункции. Пациентам с нефропатией рекомендованы следующие лабораторно-инструментальные методы исследований:

• Общий анализ мочи . Определяются протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. Относительная плотность мочи в олигоанурической фазе превышает 1030 г/л, в полиурической составляет ниже 1003 г/л. Дополнительное проведение пробы Зимницкого при полиурии выявляет снижение концентрационной функции.
• Биохимический анализ крови . До восстановления объема диуреза повышаются сывороточные уровни креатинина, мочевой кислоты, азота мочевины, калия, кальция, неорганического фосфора. Нарушение фильтрационной способности гломерул также подтверждается результатами нефрологического комплекса и пробы Реберга.
• УЗИ почек . При эхографии нефропатия токсического типа проявляется увеличением размеров почечной паренхимы за счет интерстициального и лимфостатического отека. Участки некроза имеют вид гипоэхогенных полостей или гиперэхогенных включений. УЗДГ ренальных сосудов выявляет гемодинамические нарушения.
• Томография почек . Компьютерная томография почек позволяет получить послойное изображение ренальных тканей и обнаружить даже небольшие участки деструкции. В целях безопасности при токсических поражениях исследование рекомендуется проводить без контраста или заменить его МРТ, хотя в таком случае информативность несколько снижается.

Для подтверждения токсического характера нефрологической патологии по возможности проводятся химико-токсикологические исследования, позволяющие установить химическое вещество, которое вызвало расстройство. Контрастные методы исследований (экскреторная урография, ангиография почек) применяют с осторожностью в связи с риском усугубления клинической ситуации контраст-индуцированными деструктивными процессами. Для контроля за состоянием других органов и систем проводятся биохимические пробы печени, коагулограмма, ЭКГ . Изменения общего анализа крови неспецифичны: могут выявляться анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения.

Нефропатию токсического происхождения дифференцируют со вторичными нефропатиями другого генеза (контраст-индуцированной, диабетической, дисметаболической и др.), острым гломерулонефритом, ишемическим некрозом почек, травматическими повреждениями почечной паренхимы, атероэмболической болезнью. По назначению уролога-нефролога пациента консультируют токсиколог, анестезиолог-реаниматолог, невролог, терапевт, кардиолог, пульмонолог, гепатолог.

Лечение токсической нефропатии

Больных, почки которых повреждены в результате отравления экзо- или эндотоксинами, госпитализируют в палату интенсивной терапии. Основными терапевтическими задачами являются скорейшая элиминация химического вещества, коррекция метаболических расстройств, предупреждение возможных осложнений. С учетом этапа заболевания пациентам показаны:

• Дезинтоксикационная терапия . Проводится в первые часы и сутки после отравления. Для ускоренного выведения токсина проводят промывание желудка, форсированный диурез с назначением осмотических мочегонных и салуретиков, используют адсорбенты, слабительные средства, специфические антидоты. В сложных случаях эффективны , гемосорбция , гемофильтрация , ультрафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ . Некоторым пациентам назначают переливание крови и ее компонентов.
• Инфузионная коррекция метаболических нарушений . Начинается сразу после госпитализации и продолжается в олигоанурическом периоде ОПН. Для восстановления электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия применяют антагонисты калия (обычно - препараты кальция), инфузию глюкозы с инсулином, ощелачивающие полиионные растворы. Возможен дальнейший прием энтеросорбентов, связывающих токсические метаболиты. При значительной ренальной дисфункции оправдано проведение ЗПТ.

При утяжелении состояния больного проводится комплексная противошоковая терапия, купируются неотложные состояния (уремическая кома, отек легких, судорожный синдром, гипертонический криз). В полиурической фазе продолжается массивная (до 5-6 л/сут) инфузионная терапия для поддержания ОЦК и физиологической концентрации метаболитов. На этапе восстановления проводится общеукрепляющее лечение и определяется тактика дальнейшего ведения пациента с учетом степени сохранности почечных функций.

Прогноз и профилактика

Токсическая нефропатия - тяжелое, прогностически неблагоприятное расстройство с высокими показателями летальности. Своевременное установление токсина, правильная оценка морфологической сохранности и функциональной состоятельности почечной паренхимы, проведение адекватной интенсивной терапии повышают шансы благоприятного исхода нефропатии. Профилактика заболевания направлена на предупреждение попадания в организм токсических веществ: ограничение времени контакта с нефротоксичными ядами, использование средств индивидуальной защиты (респираторов, защитной одежды), отказ от употребления в пищу незнакомых грибов.

Работникам предприятий с вредными условиями производства рекомендовано прохождение профилактических медосмотров для раннего выявления почечной дисфункции. Для снижения количества случаев гемодинамического и метаболического поражения почечных клеток при системных нарушениях пациентам с отравлениями рекомендован регулярный контроль функциональной состоятельности почек и адекватное купирование острого состояния. С учетом роста распространенности лекарственных нефропатий при назначении нефротоксичных лекарственных средств необходимо тщательное обследование пациента для выявления предпосылок к токсическому повреждению ренальной паренхимы.

Нефротоксичность - это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем вызывать структурно-функциональные нарушения почек. Нефротоксичность может проявляться, как вследствие прямого взаимодействия химических веществ (или их метаболитов) с паренхимой почек, так и опосредованного действия, главным образом через изменения гемодинамики, кислотно-основного равновесия внутренней среды, массивное образование в организме продуктов токсического разрушения клеточных элементов, подлежащих выведению через почки (гемолиз, рабдомиолиз).

В строгом смысле нефротоксикантами могут быть названы лишь те, непосредственно действующие на почки вещества, к которым порог чувствительности органа существенно ниже, чем у других органов и систем. Однако на практике часто нефротоксикантами называют любое вещество, обладающее нефротоксичностью.

На таблице 1 представлен перечень токсикантов с относительно высокой прямой нефротоксической активностью. Перечень известных веществ, оказывающих опосредованное токсическое действие на почки значительно шире и включает более 300 наименований.

Таблица 1. Вещества, вызывающие острые и хронические формы повреждения почек

МеталлыТехнические жидкостиРазные Мышьяк

Висмут Кадмий Медь

Хром Четырёххлористый углерод

Дихлорэтан

Трихлорэтилен

Хлороформ

Этиленгликоль

Диэтиленгликоль

Эпихлоргидрин

Эфиры этиленгликоля

Гексахлор-1,3-бутадиен

Дихлорацетилен

Сероуглерод

ДиоксанПаракват

Микотоксины (в том числе токсины бледной поганки)

Кантаридин

Пенициллин

Производные ацетилсалициловой кислоты

Цефалоридин

Пуромицин

Аминонуклеозид

Вследствие лекарственной терапии, случайных или преднамеренных интоксикаций, работы или проживания в условиях зараженной среды значительная часть населения постоянно подвергается воздействию потенциальных нефротоксикантов. Количественно определить вклад каждой из указанных причин в общее число регистрируемых хронических и острых нефропатий в настоящее время не представляется возможным.

По некоторым данным в мире более 10 миллионов человек имеют постоянный контакт с веществами, обладающими выраженной нефротоксичностью. Частота регистрируемых случаев острой почечной недостаточности около 2 на 1000. По мнению некоторых исследователей примерно 20% - следствие химических воздействий, главным образом, лекарственных средств. Лекарства являются и основной, среди прочих химических факторов, причиной хронических нефропатий. По некоторым данным только злоупотребление ненаркотическими аналгетиками лежит в основе трети случаев хронической почечной недостаточности. При этом следует отметить, что в половине выявляемых случаев заболеваний органа причины патологии остаются не выясненными. Не исключено, что патология почек возникает вследствие хронических воздействий экополютантов, производственных вредностей (тяжелых металлов, органических растворителей и др.) значительно чаще, чем принято считать. Отдельные наблюдения подтверждают это предположение. Так, среди лиц, постоянно подвергающихся воздействию тяжелых металлов (свинца, кадмия) частота смертей от почечной недостаточности достоверно выше среднестатистической.

Нефротоксичность - это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим

путем вызывать структурно-функциональные нарушения почек. Нефротоксичность может

проявляться, как вследствие прямого взаимодействия химических веществ (или их метаболитов) с

паренхимой почек, так и опосредованного действия, главным образом через изменения гемодинамики,

кислотно-основного равновесия внутренней среды, массивное образование в организме продуктов

токсического разрушения клеточных элементов, подлежащих выведению через почки (гемолиз,

рабдомиолиз).

В строгом смысле нефротоксикантами могут быть названы лишь те, непосредственно действующие

на почки вещества, к которым порог чувствительности органа существенно ниже, чем у других органов и

систем. Однако на практике часто нефротоксикантами называют любое вещество, обладающее

нефротоксичностью.

В таблице 1 представлен перечень токсикантов с относительно высокой прямой нефротоксической

активностью. Перечень известных веществ, оказывающих опосредованное токсическое действие на почки

значительно шире и включает более 300 наименований.

Таблица 1. Вещества, вызывающие острые и хронические формы повреждения почек

Металлы Технические жидкости Разные

Четырёххлористый углерод

Дихлорэтан

Трихлорэтилен

Хлороформ

Этиленгликоль

Диэтиленгликоль

Эпихлоргидрин

Эфиры этиленгликоля

Гексахлор-1,3-бутадиен

Дихлорацетилен

Сероуглерод

Паракват

Микотоксины (в том числе токсины бледной

Кантаридин

Пенициллин

Производные ацетилсалициловой кислоты

Цефалоридин

Пуромицин

Аминонуклеозид

Вследствие лекарственной терапии, случайных или преднамеренных интоксикаций, работы или

проживания в условиях зараженной среды значительная часть населения постоянно подвергается

воздействию потенциальных нефротоксикантов. Количественно определить вклад каждой из указанных

причин в общее число регистрируемых хронических и острых нефропатий в настоящее время не

представляется возможным.

По некоторым данным в мире более 10 миллионов человек имеют постоянный контакт с веществами,

обладающими выраженной нефротоксичностью. Частота регистрируемых случаев острой почечной

недостаточности около 2 на 1000. По мнению некоторых исследователей примерно 20% - следствие

химических воздействий, главным образом, лекарственных средств. Лекарства являются и основной, среди

прочих химических факторов, причиной хронических нефропатий. По некоторым данным только

злоупотребление ненаркотическими аналгетиками лежит в основе трети случаев хронической почечной

недостаточности. При этом следует отметить, что в половине выявляемых случаев заболеваний органа,

причины патологии остаются не выясненными. Не исключено, что патология почек возникает вследствие

хронических воздействий экополютантов, производственных вредностей (тяжелых металлов, органических

растворителей и др.) значительно чаще, чем принято считать. Отдельные наблюдения подтверждают это

предположение. Так, среди лиц, постоянно подвергающихся воздействию тяжелых металлов (свинца,

кадмия) частота смертей от почечной недостаточности достоверно выше среднестатистической.

1. Анатомо-физиологические особенности органа

Почки чрезвычайно сложный орган, как в плане морфологии, так и физиологии, основные функции

которого - экскреция продуктов метаболизма из организма (см. раздел "Выделение ксенобиотиков из

организма (экскреция)"), регуляция водного и электролитного баланса. Среди других функций: синтез

ферментов метаболизма витамина D, ренина, принимающего участие в образовании ангиотензина,

альдостерона, синтез некоторых простогландинов и т.д.

Парный орган, весящий всего около 300 граммов (менее 1% от массы тела человека), получает около

25% минутного объёма сердечного выброса крови. Кровь доставляется к нефронам - функционально-

морфологическим единицам почек (около 106 нефронов на почку). Каждый нефрон состоит из сосудистой

части - приносящей артериолы, капиллярного клубочка, выносящей артериолы; боуменовой капсулы,

окружающей сосудистый клубочек, в которую осуществляется фильтрация первичной мочи; системы

извитых и прямых канальцев (U-образная структура прямого отрезка почечного канальца называется

петлей Генле), связывающих боуменову капсулу с соединительной и собирательной трубкой, по которым

моча выделяется из органа.

Капиллярный клубочек, окруженный капсулой Боумена, это сложно организованный молекулярный

фильтр, задерживающий вещества с молекулярной массой более 40000 дальтон (большинство белков

крови), но проницаемый для большинства ксенобиотиков и продуктов метаболизма эндогенных веществ

("шлаки"). Примерно 20% объёма плазмы крови, протекающей через почки, переходит (отфильтровывается)

из капилляров в капсулу клубочка (180 литров в сутки). Из образующегося фильтрата, в канальцах, обратно

резорбируется в кровь большая часть воды, хлорид натрия, другие соли. Благодаря происходящим

процессам, выделяющиеся с мочой токсиканты значительно концентрируются в определённых отделах

нефрона (главным образом проксимальных отделах почечных канальцев) и интерстициальной ткани почек.

В области сосудистого полюса почечного клубочка в месте впадения в него приносящей артериолы

располагается околоклубочковый (юкстагломерулярный) комплекс. Он формируется из собственно

юкстагломерулярных эпителиоидных клеток, образующих манжету вокруг приносящей артериолы,

специализированных клеток "плотного пятна" дистального отдела почечного канальца (залегает в области

его анатомического контакта с полюсом клубочка) и мезангиальных клеток, заполняющих пространство

между капиллярами. Функцией комплекса является контроль артериального давления и водно-солевого

обмена в организме, путем регуляции секреции ренина (регуляция АД) и скорости кровотока по приносящей

почечной артериоле (регуляция объема поступающей крови в почку). Показано участие комплекса в

патогенезе токсических поражений почек (см. ниже).

Поскольку основные транспортные и концентрационные процессы происходят в проксимальном отделе

канальцев, именно этот отдел нефрона наиболее часто повреждается токсикантами. Кроме того, процессы,

проходящие в проксимальных отделах почечных канальцев (реабсорбция воды, секреторные процессы),

чрезвычайно энергоёмки, что делает их весьма чувствительными к ишемии.

В петле Генле осуществляется дальнейшая концентрация мочи благодаря механизму контротока.

Некоторые вещества, например аналгетики, мочевина, не реабсорбируются в проксимальных канальцах, но

интенсивно концентрируются в петле Генле. Наивысшая концентрация таких веществ отмечается в

канальцев и собирательной трубке. Этот процесс находится под контролем антидиуретического гормона. В

этом же отделе нефрона, благодаря секреции из крови избытка либо водородных, либо амонийных ионов,

формируется рН мочи.

Еще одной важной функцией почек, сказывающейся на нефротоксичности ряда веществ, является их

способность метаболизировать ксенобиотики. Хотя интенсивность метаболизма значительно ниже, чем в

печени, здесь определяются те же ферментативные системы, и напряженность биотрансформации

достаточно высока. Уровень активности цитохром-Р450-зависимых оксидаз наивысший в прямом отрезке

(pars recta) проксимального отдела почечных канальцев, области особенно чувствительной к токсикантам.

Хотя многие ксенобиотики одновременно метаболизируют с образованием активных радикалов и в печени и

в почках, повреждение органа, по всей видимости, обусловлено действием той части общего количества

вещества, которая метаболизирует именно в почках.

Близость метаболических процессов, протекающих в печени и почках, обусловливает практически

одинаковую чувствительность этих органов ко многим ксенобиотикам (хлорированные углеводороды,

токсины бледной поганки, паракват и др.). Преимущественное поражение того или иного органа при

интоксикации во многом обусловлено тем, каким путем вещество поступило в организм (ингалационно,

парентерально, через желудочно-кишечный тракт), то есть, какой из органов окажется первым на пути

распределяющегося с током крови соединения. Например, при ингаляционном поражении

четыреххлористым углеродом в большей степени страдают почки, при приеме вещества per os - печень.

Таким образом, высокая чувствительность почек к действию токсикантов определяется:

Высокой интенсивностью почечного кровотока и чувствительностью органа к гипоксии;

Способностью концентрировать ксенобиотики в процессе образования мочи;

Обратной резорбцией части экскретируемых ксенобиотиков в клетки эпителия почечных канальцев;

Биотрансформацией ксенобиотиков, сопровождающейся в ряде случаев образованием

высокотоксичных промежуточных продуктов.

2. Характеристика нефротоксического действия

2.1. Механизмы действия

Механизмы нефротоксичности имеют биохимическую, иммунологическую и гемодинамическую природу.

Поражение органа многими токсикантами носит смешанный характер.

недостаточности могут быть отнесены к одной из следующих групп:

Преренальные;

Ренальные;

Постренальные.

К числу преренальных причин относятся патологические состояния, приводящие к нарушению

гемодинамики, сопровождающейся снижением гемоперфузии почек (гиповолемия, шок и т.д.).

Ренальные причины патологии обусловлены повреждением ткани почек.

Постренальные причины связаны с закупоркой дистальных канальцев нефрона и/или собирательных

трубок патологическим секретом либо агломератами токсических веществ и их метаболитов.

2.1.1. Биохимические механизмы

Механизмы нефротоксического действия ксенобиотиков многообразны и вместе с тем развиваются по

достаточно общему сценарию. Прошедший через фильтрационный барьер в клубочках токсикант

концентрируется (примерно в 100 раз) внутри канальцев в силу реабсорбции большей части воды,

градиента концентрации или в силу процессов активной реабсорбции, ксенобиотики поступает в клетки

канальцевого эпителия и там накапливается. Нефротоксическое действие развивается при достижении

критической концентрации токсиканта в клетках.

В зависимости от физико-химических свойств веществ, происходит их взаимодействие с молекулами-

рецепторами (мембранные структуры, энзимы, структурные протеины, нуклеиновые кислоты), входящими в

структуру одного из клеточных компартментов: лизосом (аминогликозиды и др.), цитоплазмы (тяжелые

металлы - кадмий), рибосом, гладкого эндоплазматического ретикулума и т.д., что и инициирует развитие

токсического процесса.

Для многих органических соединений, этапу их нефротоксического действия предшествует этап их

биоактивации проходящий при участии энзиматических, метаболизирующих систем. В механизме

нефротоксического действия многих ксенобиотиков (цефалоридин, пуромицин, аминонуклеозид, паракват,

четырёххлористый углерод) важную роль играет их способность инициировать процесс образования в

клетках свободных радикалов.

2.1.2. Иммунологические механизмы

Нефротоксические процессы иммунного типа, как правило, являются следствием двух основных

процессов: (1) отложение в гломерулярных структурах почек комплекса антиген-антитело; (2) образование

комплексных антигенов in situ, при взаимодействии почечных белков с токсикантом, с последующей атакой

на них антител циркулирующих в крови. Поскольку антитела и иммунные комплексы - высокомолекулярные

образования, они, как правило, не выявляются за пределами гломерулярного аппарата. В этой связи

иммунные механизмы могут приводить к формированию гломерулонефрита (например, мембранозный

гломерулонефрит индуцированный солями золота, ртути, d-пенициламином) или острого

интерстициального нефрита (производные пенициллина), но не поражения эпителия почечных канальцев.

Точный механизм, с помощью которого токсикант инициирует реакцию гипериммунной реакции,

приводящей к поражению почек в большинстве случаев неизвестен. Иногда ксенобиотики проявляют

свойства гаптенов (метициллин), формируя некий собственный антиген, либо способствуют выходу в кровь

в норме скрытых антигенов. В некоторых случаях гипериммунная реакция может быть следствием

поликлональной активации иммунокомпетентных клеток, как это имеет место при нефропатиях,

вызываемых золотом, ртутью, пенициламином.

Повреждение почечной ткани происходит путём реализации определённой цепи событий, характерной

для развития аллергических или аутоиммунных процессов (см. раздел "Иммунотоксичность").

2.1.3. Гемодинамические механизмы

Нарушения гемодинамики являются частой причиной развития токсических нефропатий.

При остром поражении токсикантом почечных канальцев функции органа могут нарушаться вследствие

закупорки просвета канальцев продуктами распада клеток эпителия, ретроградного тока гломерулярного

фильтрата, повышения давления в капсуле Боумена, а вследствие этого и крови в капиллярной сети

почечного клубочка. Повышение давления крови в почечных клубочках активирует юкстагломерулярный

аппарат почек, вызывая гиперсекрецию ренина. Местный эффект системы ренин-ангиотензин

детерминирует артериолярный предгломерулярный спазм, который влечет за собой, с одной стороны,

прекращение (или резкое ослабление) поступления крови в клубочек, приостановку гломерулярной

фильтрации, а с другой - ишемизацию почечных канальцев и их вторичный некроз. Повреждение ткани

усугубляется выходом в сосудистое русло таких биологически активных веществ как тромбоксаны,

эндотелин.

В тех случаях, когда объём гломерулярной фильтрации снижается более чем на 70%, эволюция

процесса в сторону почечной недостаточности становится необратимой, вероятно вследствие того, что

первично неповрежденные нефроны прогрессивно вовлекаются в патологический процесс.

2.2. Проявления токсического действия

Основными проявлениями поражения почек токсикантами являются:

Появление крови в моче (гематурия) вследствие повреждения стенки капилляров клубочков;

Появление белка в моче более 0,5 г в суточной пробе (протеинурия). Протеинурия может быть

гломерулярного происхождения, при этом в моче обнаруживаются преимущественно высокомолекулярные

белки (более 40000), и канальцевого - в моче обнаруживаются преимущественно низкомолекулярные белки

(менее 40000). Гломерулярная протеинурия указывает на разрушение клубочкового барьера кровь-моча;

канальцевая - на повреждение проксимальных отделов почечных канальцев;

Уменьшение количества отделяемой мочи - менее 600 мл в сутки (олигурия);

Повышение в плазме крови содержания азотсодержащих низкомолекулярных веществ, таких как

мочевина, креатинин, 2-микроглобулины и т.д. (азотемия);

Общий отёк, что в отсутствии сердечной недостаточности или цирроза печени указывает на резкое

Гипертензия, развивающаяся вследствие гломерулосклероза.

Эти проявления комбинируются в определенные синдромы. Основными синдромами, развивающимися

в результате острых или хронических интоксикаций являются:

Острая почечная недостаточность, характеризующаяся острым угнетением функций почек с азотемией

и, часто, олигурией;

Хроническая почечная недостаточность - перманентное нарушение функций почек с азотемией,

ацидозом, анемией, гипертензией и рядом других нарушений;

Тубулоинтерстициальный нефрит (острый или хронический) с различными признаками канальцевых

дисфункций (протеинурия канальцевого типа, ацидоз мочи, потеря солей, снижение удельного веса мочи и

Нефротический синдром, характеризующийся тяжелой протеинурией (более 3,5 г белка в суточной

моче), гипопротеинемией, отёками, гиперлипидемией, гиперлипидурией. Нефротический синдром может

быть следствием гломерулонефритов различных типов;

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, проявляющийся гематурией и олигурией, приводящий к

почечной недостаточности в течение нескольких недель.

Вещества, вызывающие формирование отдельных видов нефропатии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Отравления, сопровождающиеся токсической нефропатией

Варианты токсической

нефропатии

Токсиканты

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

1. Преренальные

2. Постренальные

3. Ренальные причины

А. Острый тубулярный

Б. Острый

интерстициальный нефрит

Антигипертензивные препараты, мочегонные, слабительные,

эрготамин

Бутадион, фторхинолоны, бромкриптин и т.д.

Аманитин, фалоидин; тяжелые металлы (ртуть, хром, мышьяк);

галогенированные углеводороды; гликоли (этиленгликоль); гемолитики

(стибин, арсин и т.д.); антибиотики (цефалоспорин, аминогликозиды и

т.д.); противоопухолевые средства (цисплатин и т.д.).

Аллопуринол, цефалоспорины, индометацин. рифампицин и т.д.

ХРОНИЧЕСКАЯ

ПОЧЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

А. Интерстициальный

нефрит; гломерклосклероз

Б. Нефротический

Металлы (кадмий, свинец, берилий, литий); циклоспорин

Металлы (ртуть, золото); каптоприл, героин, D-пенициламин

3. Краткая характеристика отдельных нефротоксикантов

Нефротоксиканты чрезвычайно широко используются в быту и на производстве. Так, органические

растворители являются компонентами многочисленных лаков, красок, клеев, чистящих средств, пестицидов

и т.д. Широкое применение в повседневной деятельности находят тяжёлые металлы и их соединения. Пути

поступления веществ в организм также различны: ингаляционный, чрезкожный, алиментарный. В условиях

производства наиболее частыми являются ингаляционные интоксикации. Растворители нередко действуют

и через кожу. Для остальной части населения наиболее характерным путём поступления нефротоксикантов

в организм является алиментарный, с зараженным продовольствием, напитками.

3.1. Металлы

Многие тяжелые металлы являются выраженными нефротоксикантами, поражение которыми даже в

малых дозах приводит к появлению глюкозурии, аминоацидурии, полиурии. При тяжелых отравлениях

металлами формируются некротические изменения в почках, развиваются анурия, протеинурия, возможен

смертельный исход. В эксперименте, при введении в организм животных малых доз металлов, не

вызывающих клинику поражения, их высокая концентрация определяется в лизосомах почечных клеток. Это

связывание металлов лизосомами может быть следствием лизосомального эндоцитоза метал-протеидных

комплексов, аутофагии поврежденных металлами органелл (например, митохондрий), связывания

металлов липопротеидами мембран лизосом. При введении высоких доз токсикантов металлы

определяются и в других органеллах клеток.

3.1.1. Свинец

В недалёком прошлом свинец являлся частой причиной острых и хронических нефропатий. В

литературе описаны многочисленные случаи некроза канальцевого эпителия вследствие случайного или

преднамеренного приёма больших доз солей свинца. Случаи хронической почечной недостаточности

регистрировались у лиц, принимавших алкоголь, хранившийся в сосудах, содержавших свинец, у рабочих,

постоянно контактирующих со свинец-содержащими веществами, у взрослых, в детстве перенесших острую

интоксикацию свинцовыми красителями и т.д. В настоящее время случаи поражения свинцом

регистрируются значительно реже.

Хроническая свинцовая нефропатия проявляется прогрессивным тубулоинтерстициальным нефритом,

который характеризуется отсутствием протеинурии и альбуминурии на начальном этапе формирования

патологии и обнаруживающим себя при исследовании скорости гломерулярной фильтрации. Накопление

свинца в ткани почек, особенно в клетках эпителия проксимального отдела канальцев, сопровождается на

ранних стадиях заболевания повреждением митохондрий клеток и нарушением абсорбционных функций

клеток. Позже в ядрах этих клеток появляются включения, образованные комплексами свинца с кислыми

протеинами. Эти внутриядерные тельца, как правило, исчезают по мере прогрессирования патологии.

Патологии почек при свинцовой интоксикации часто сопутствуют гипохромная анемия, гипертензия,

нейропатии.

С помощью хелатирующих агентов (ЭДТА или димеркаптосукцината) удаётся мобилизовать

кумулируемый в тканях свинец и ускорить тем самым его выведение из организма. Содержание свинца в

моче пациента более 800 мкг в суточной пробе после внутривенного введения ЭДТА в дозе 0,5 грамм

указывает на высокое содержание металла в тканях организма.

3.1.2. Кадмий

Хроническая интоксикация кадмием нередко сопровождается развитием прогрессирующего

тубулоинтерстициального нефрита.

Поражения людей, как правило, является следствием потребления контаминированной пищи или, в

производственных условиях, ингаляции пыли, содержащей кадмий. Эпидемиологические исследования

среди лиц, профессионально контактирующих с кадмием, позволили выявить высокую частоту почечной

патологии. Описаны случаи хронической интоксикации людей, проживающих в регионах с высоким

произрастающий на почвах с высоким содержанием кадмия, отмечается заболевание (Итаи-итаи), которое

проявляется анемией, разрушением костной ткани, нарушением функций почек (поражение эпителия

проксимальных канальцев). Заболевание начинается с выделения с мочой специфических

низкомолекулярных белков, таких как 2-микроглобулины или ретинол-связывающий протеин, а также

кадмия, главным образом, в виде комплекса с белком металлотионенином. Связывание кадмия

металлотионеином по-видимому позволяет защитить некоторые органы от поражения. В тоже время

именно в форме такого комплекса вещество захватывается почками и депонируется в органе (период

полувыведения кадмия из организма человека составляет 10 - 20 лет).

У лиц с начальными формами поражения почек концентрация кадмия в моче обычно составляет более

10 мкг на 1 г выделяющегося с мочой креатинина.

При острых интоксикациях кадмием достаточно эффективным средством выведения вещества из

организма является ЭДТА-Са,Na. При хронической интоксикации мобилизовать элемент с помощью

имеющихся в распоряжении врача комплексообразователей пока не удаётся.

Механизм токсического действия металла окончательно не установлен. По-видимому, он заключается

во взаимодействии металла с карбокси-, амино-, SH-руппами белковых молекул, нарушении функций

структурных белков и энзимов. Показано также, что, Сd во многом следует метаболическим путям Zn+2 и

Полагают, что на молекулярном уровне механизм токсического действия Сd также может быть обусловлен

его способностью замещать Zn и другие двухвалентные ионы в биологических системах. Дефицит цинка

модифицирует характер распределения Сd и существенно потенцирует его токсичность.

3.1.3. Ртуть

Острая интоксикация некоторыми неорганическими и органическими соединениями ртути

сопровождается развитием некроза эпителия проксимального отдела почечных канальцев и почечной

недостаточности. Хорошо известно, что приём ртутных мочегонных в малых дозах сопровождается

связыванием Hg2+ с ферментами клеточных мембран, содержащими сульфгидрильные группы в молекуле и

участвующими в реабсорбции натрия, угнетая их активность. Введение препаратов в неоправданно высоких

дозах может привести к острому гломерулонефриту с характерной протеинурией и нефротическим

синдромом.

Действуя в умеренных дозах, пары и соли ртути могут вызвать различные субклинические формы

нарушения функций почек, сопровождающиеся протеинурией, экскрецией с мочой некоторых

низкомолекулярных энзимов. У лиц с тяжёлой профессиональной интоксикацией ртутью, как правило,

регистрируется хронический гломерулонефрит.

Для ускорения выведения вещества из организма используют различные хелатирующие агенты.

Наиболее часто применяют димеркапрол, Д-пенициламин, димеркаптосукцинат.

3.1.4. Мышьяк

Некроз канальцевого эпителия почек - частое осложнения острого отравления соединениями

трехвалентного и пятивалентного мышьяка. Для ускорения выведения мышьяка из организма с успехом

применяют хелатирующие агенты из группы дитиолов (2,3-димеркаптопропанол, унитиол и т.д.).

Отравления арсином (AsH3) приводит к вторичному поражению почек гемоглобином, выделяющимся в

плазму крови, вследствие массивного гемолиза. Острая почечная недостаточность, развивающаяся при

этом, является основной причиной гибели отравленных. Применение комплексообразователей при

интоксикации этим веществом нецелесообразно.

3.2. Технические жидкости

Целый ряд технических жидкостей, и среди них прежде всего органические растворители, широко

используемые в быту и на производстве, являются потенциальными нефротоксикантами. В зависимости от

дозы вещества развиваются легкие, сопровождающиеся умеренной протеинурией, средней степени

тяжести и тяжелые, протекающие в форме острого канальцевого некроза формы поражения почек.

Нередко поражение почек развиваются у токсикоманов, ингалирующих, с целью получения

удовольствия, клеи, красители, содержащие в качестве растворителя толуол. Формирующийся в данном

случае симптомокомплекс напоминает синдром Фанкони (глюкозурия, протеинурия, ацидоз и т.д.).

Субхронические и хронические интоксикации углеводородами (бензины) могут стать причиной

гломерулонефритов с характерным синдромом Goodpasture (быстро прогрессирующий гломерулонефрит,

сопровождающийся периодическими лёгочными кровотечениями и наличием в крови антител к

гломерулярной мембране).

В зависимости от типа растворителя в патологический процесс помимо почек часто вовлекаются и

другие органы, главным образом печень, кровь, нервная система.

3.2.1. Этиленгликоль

Этиленгликоль - двухатомный спирт (СН2ОН-СН2ОН) - входит в состав различных рецептур антифризов

и тормозных жидкостей. Отравления веществом возможны только при приеме его внутрь (в качестве

суррогата алкоголя) и приводит к острому поражению почек. Абсолютно смертельная доза для человека -

Вещество быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Наибольшее количество накапливается в

печени и почках, где ксенобиотик подвергается биологическому окислению с образованием гликолатов,

глиоксалатов, оксалатов, которые, в основном, и инициируют развитие токсического процесса. Период

полуэлиминации вещества составляет около 3 часов. В течение 6 часов после приема 100 мл спирта в

организме образуется около 70 мл токсических веществ. Сам этиленгликоль и продукты его метаболизма

выделяются из организма медленно и определяются в крови около суток.

Действуя целой молекулой этиленгликоль проявляет свойства типичного неэлектролита, оказывая

седативно-гипнотическое действие (см. "Нейротоксичность"). Образующиеся в процессе метаболизма

альдегиды и органические кислоты (в частности щавелевая кислота) вызывают метаболический ацидоз (в

тяжелых случаях - рН крови менее 6,9), угнетение тканевого дыхания, образование в тканях кристаллов

нерастворимого в воде оксалата кальция и гипокальциемию. Эти явления лежат в основе поражения

внутренних органов особенно чувствительных к изменению свойств внутренней среды и дефициту энергии -

ЦНС и почек.

Признаки поражения почек, как правило, развиваются на 2 - 3 сутки интоксикации (вслед за периодом

мозговых явлений). В крайне тяжелых случаях отмечается олигурия; в моче определяются эритроциты,

белок, кристаллы щавелевокислого кальция. На 8 - 14 сутки при явлениях уремии пострадавшие могут

погибнуть. У погибших при вскрытии отмечаются значительные изменения в почках: дегенерация эпителия

извитых канальцев, мелкие кровоизлияния в паренхиму органа. В почечной ткани при микроскопии видны

кристаллы оксалатов, механически травмирующие орган.

Комплексная терапия отравления среди прочих мероприятий предусматривает раннее введение

пострадавшим этилового спирта из расчета до 1г/кг (через рот или внутривенно) с последующим повторным

введением вещества в течение 3 - 4 суток. Этим обеспечивается конкурентное угнетение процесса

биотрансформации этиленгликоля. В эксперименте, с целью лечения поражения, испытан ингибитор

алкогольдегидрогеназы 4-метилпирозол.

4. Оценка нефротоксичности ксенобиотиков

Нефротоксичность веществ оценивается в ходе острых подострых, хронических токсикологических

экспериментов. Желательно опыты выполнять на нескольких видах лабораторных животных. В ходе

исследования, для оценки функционального состояния почек, используют методы, широко применяемые и в

клинической практике.

В ходе скрининга ксенобиотиков с успехом используют такие тесты, как определение плотности мочи,

Важно иметь в виду, что ни один из этих тестов не позволяет однозначно судить о развивающейся

почечной патологии. В ряде случаев, выявленные нарушения просто отражают физиологические реакции

органа на иные неблагоприятные воздействия.

К числу наиболее простых и часто выполняемых исследований, позволяющих более определенно

судить о механизме повреждения, относится креатининовый тест. При снижении скорости гломерулярной

фильтрации уровень креатинина в плазме крови возрастает. При интерпретации теста необходимо

учитывать нелинейный характер зависимости "содержание креатинина - недостаточность фильтрации". Так,

проба становиться отчетливо положительной при снижении скорости фильтрации более чем на 30 - 50%.

Более чувствительными являются методы определения величины клиаренса креатинина, инулина,

меченых изотопами ксенобиотиков. Однако эти тесты сложны и не могут быть использованы для

проведения рутинных исследований. Более того, на ранних стадиях патологии, когда компенсаторные

процессы обеспечивают функционирование органа (повреждено до 50% паренхимы почек), показатели

клиаренса веществ оказываются просто не информативными.

Появление белка в моче - часто наиболее чувствительный признак токсического повреждения почек. С

высокомолекулярного (например, альбумина), для распознавания гломерулярной патологии, и

низкомолекулярного (например, 2-микроглобулина, ретинол-связывающего белка), для выявления

повреждений проксимальных канальцев.

Изучение соотношения содержания в моче низко- и высокомолекулярных белков позволяет выявить

способность токсикантов преимущественно вызывать нефропатии канальцевого или гломерулярного типов.

Появление в моче почечных энзимов свидетельствует о повреждении паренхимы органа. Одним из

ацетилглюкозаминидазы. Активность энзима в почечной ткани высока, он стабилен в моче, имеет высокую

молекулярную массу, что исключает возможность его экстраренального происхождения. Указанные

обстоятельства обеспечивают надёжность теста.

Токсическое повреждение почечной ткани сопровождается появлением в моче её структурных

компонентов, обладающих антигенными свойствами. Разработаны методики иммунного определения

карбоангидразы, аланинаминопептидазы и т.д. Появление почечных антигенов в моче, как правило,

свидетельствует об остром процессе в почках.

5. Выявление __________токсических поражений почек у человека

Диагностика острых токсических нефропатий основывается на клинических и лабораторных данных.

В ходе плановых обследований лиц, контактирующих с потенциальными нефротоксикантами, для

протеинурию, энзимурию, экскрецию почечных антигенов.

У отравленного необходимо: изучить химический состав мочи; провести её микроскопию; оценить

скорость гломерулярной фильтрации по показателям концентрации креатинина, мочевины в крови,

клиаренса креатинина, инулина, меченых изотопами соединений; определить состояние канальцевых

функций (концентрационную способность, протон-выделительную способность, клиаренс фосфатов и т.д.).

В особо сложных случаях показано радиографическое и радиоизотопное исследование почек,

микроскопическое, электронно-микроскопическое, иммунофлюоресцентное изучение биоптатов почек.

В настоящее время, в силу распространённости элементарных гигиенических мероприятий,

защищающих человека от массивных воздействий токсикантов, значительно чаще приходится сталкиваться

с субклиническими формами почечной патологии химической этиологии, проявляющимися легкой

протеинурией, энзимурией и т.д. Эти почечные эффекты, свидетельствующие о недостаточности

мероприятий по профилактике поражения нефротоксикантами на производстве, в ряде случаев

отражающие начальные явления прогрессирующей патологии, возможно выявить лишь с помощью

технически сложных приёмов и дорогостоящего прецизионного оборудования.

Большое значение в диагностике токсических нефропатий имеет опрос обследуемого. В ходе опроса

необходимо выяснить мог ли или имел ли обследуемый контакт с токсикантами, какими, когда и как долго.

При этом следует учитывать, что интоксикация может быть следствием приёма нефротоксических лекарств

(антибиотики, аналгетики), потребления заражённой воды и пищи, воздействия токсикантов в быту и на

производстве(растворители, металлы), токсикоманий и т.д. Необходимо помнить, что поражение почек

может возникнуть при действии токсикантов в очень малых дозах у лиц с различного вида патологией или

контактирующих с другими токсическими веществами (например, острая почечная недостаточность может

развиться под влиянием очень малых доз четырёххлористого углерода у лиц, принимающих барбитураты -

явление синергизма).

Диагноз токсических нефропатий может быть поставлен на основе исследований, позволяющих

выявить специфические признаки интоксикации. Так, хроническое отравление свинцом сопровождается

нарушением синтеза гемоглобина; сопутствующие нефропатии нарушения со стороны печени и ЦНС -

признак ингаляционного поражения галогенированными углеводородами; характерные признаки поражения

нервной системы могут позволить выявить отравление ртутью.

Диагностика токсических нефропатий значительно облегчается, если в биоматериале (моче, крови,

промывных водах, биоптатах и т.д.) удаётся определить повышенное содержание токсиканта. В

зависимости от токсикокинетических свойств вещества время, в течение которого токсикант или его

метаболиты определяются в организме, варьирует в очень широких пределах от нескольких часов

(сероуглерод) до недель и даже лет (тяжёлые металлы: свинец, кадмий).

Нефротический синдром - это поражение почек , характеризующееся протеинурией, гипоальбуминемией и гиперхолестеринемией, которое визуально проявляется чаще отеками ног и лица. Отеки развиваются постепенно, в редких случаях за несколько дней. Нефротический синдром может быть следствием нефрита, хронического гломерулонефрита или других серьезных заболеваний. В некоторых случаях причину проблемы невозможно выяснить. Чаще всего нефротический синдром встречается у детей до пяти лет, а также у взрослых до тридцати пяти лет.

Основанием развития данного синдрома служит нарушение белкового и жирового обмена. Белки и липиды , находящиеся в повышенном количестве в моче больного, просачиваясь через стенку канальцев, вызывают нарушение обмена в эпителиальных клетках. Также следует заметить, что немаловажную роль в развитии нефротического синдрома играют аутоиммунные нарушения.

Интересные факты

• В 1842 году немецкий физиолог Карл Людвиг высказал мысль о том, что фильтрация воды и различных веществ является первым этапом мочеобразования.
• В начале двадцатых годов прошлого столетия американский физиолог доказал гипотезу Карла Людвига путем прокола с помощью специальной пипетки клубочковой капсулы и последующего исследования ее содержимого.
• Впервые о понятии «нефротический синдром» написали в 1949 году.
• В 1968 году термин нефротический синдром был введен в список ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения).
• За одни сутки у взрослого человека в почках формируется 180 литров предварительной мочи, обратно всасывается 178,5 литра и в итоге создается примерно полтора литра окончательной мочи.
• В сутки через кожные покровы выделяется 900 мл жидкости, сто миллилитров – через кишечник и 1500 мл – через почки.
• За счет того, что общий объем плазмы у человека составляет около трех литров, за сутки она обрабатывается и фильтруется в почках около шестидесяти раз.
• Во время фильтрации клубочковые капилляры не пропускают белок, липиды и форменные элементы крови.
• Внутренний слой капилляров почечного клубочка содержит тысячи микроскопических отверстий.
• В одной почке содержатся около одного миллиона нефронов (структурно-функциональная единица почки).

Анатомия почек

Анатомия почек

Почка является мочевым органом, продуктом секреции которого является моча.

Данный орган является парным и располагается в поясничной области на задней брюшной стенке. Правая почка за счет давления на нее печени располагается несколько ниже левой.

Наружное строение	Внутреннее строение
Почка имеет форму боба, с гладкой поверхностью, темно-красного цвета. Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой. Сверху почек лежат надпочечники , спереди – внутренние органы, а сзади они граничат с диафрагмой и мышцами спины. Почка соединена с артериями, венами и мочеточником, по которому моча поступает в мочевой пузырь.	Внутри почки имеется пазуха, которая состоит из малых почечных чашек, которые сливаясь, образуют большие почечные чашки, переходящие в почечные лоханки. Стенка почечной пазухи состоит из коркового, расположенного по краю и внутреннего мозгового вещества (имеет форму пирамид ).

Функции почек

• выделительная (выделяют избыток воды, азотосодержащие отходы );
• защитная (выводят из организма токсические соединения );
• участвует в гомеостазе (поддержание постоянного состава внутренней среды );
• кроветворная (выделяют эритропоэтин, который стимулирует образование эритроцитов в красном костном мозге );
• регуляция артериального давления (через определенные реакции контролируют уровень артериального давления ).

Механизм фильтрации

Для нормальной жизнедеятельности всем клеткам живого организма необходима жидкая среда, в которой наблюдается сбалансированное содержание воды и полезных веществ. Из тканевой жидкости клетки потребляют пищу необходимую для роста, через нее же выводятся отходы клеточной активности. При этом в тканевой жидкости должен поддерживаться постоянный баланс питательных веществ и отходов. Почки являются эффективным фильтрационным аппаратом, так как они выводят из организма отходы клеточной деятельности и поддерживают сбалансированный состав тканевой жидкости.

Почки состоят из крохотных структурно-функциональных единиц - нефронов.

Нефрон состоит из следующих отделов:

• почечное тельце (включает капсулу Боумена и клубок кровеносных капилляров );
• извитые канальцы (проксимальный и дистальный отдел );
• петля нефрона (петля Генле ).

Нефроны очищают кровь, поступающую через почечную артерию в клубочек кровеносных капилляров. Они поглощают практически все вещества, за исключением крупных эритроцитов и белков плазмы; последние удерживаются в кровотоке. Организм человека в результате расщепления белков образует вредные для организма азотосодержащие отходы, которые впоследствии выводятся в виде мочевины , содержащейся в моче.

Барьер клубочковой фильтрации составляют три структуры:

• эндотелий с многочисленными отверстиями;
• базальная мембрана клубочковых капилляров;
• клубочковый эпителий.

Клубочковые структурные изменения, которые могут вызвать протеинурию, образуются вследствие повреждения подоцитов (клетки капсулы почечного клубочка ), эндотелиальной поверхности капилляра или его базальной мембраны.

Очищенная жидкость затем попадает в дугообразный почечный каналец; стенки его состоят из клеток, которые поглощают вещества полезные для организма и возвращают их обратно в кровоток. Вода и минеральные соли поглощаются в том количестве, которое необходимо организму для поддержания внутреннего равновесия. В число веществ, которые удаляются с мочевиной, входят креатин , мочевая кислота , избыток солей и воды. На выходе из почек в моче остаются только ненужные организму продукты распада.

Итак, процесс образования мочи включает в себя следующие механизмы:

• фильтрация (включает фильтрацию крови и образование в почечном тельце первичной мочи );
• реабсорбция (из первичной мочи обратно всасываются вода и питательные вещества );
• секреция (выделение ионов, аммиака, а также некоторых лекарственных веществ ).

Вследствие двух последних процессов (реабсорбция и секреция ) в канальцах почек образуется окончательная (вторичная ) моча.

Моча изначально выделяется через отверстия на сосочках пирамид и попадает в малые, а затем в большие почечные чашки. Далее моча спускается в почечную лоханку и по каплям выходит в мочеточники, попадая затем в мочевой пузырь. Здесь она накапливается, после чего выводится из него по мочеиспускательному каналу.

Ежедневно почки очищают около ста восьмидесяти литров воды, основная ее часть перепоглащается, а с мочой выходит около 1500 – 2000 мл.

Благодаря почкам регулируется общее содержание воды в организме. Почки функционируют под действием гормонов стимуляторов, которые вырабатываются надпочечниками и гипофизом.

Когда почки перестают функционировать, отходы не выводятся из организма. Если ситуацию вовремя не исправить наступает общее отравление организма, что впоследствии может привести к смерти человека.

Причины нефротического синдрома

Нефротический синдром может быть первичным, как проявление определенного заболевания почек, или вторичным, будучи почечным проявлением общей системной болезни. И в первом, и во втором случаях существенной особенностью данного синдрома является повреждение клубочкового аппарата.

Существуют следующие первичные причины нефротического синдрома:

• наследственная нефропатия;
• мембранозная нефропатия (нефропатия минимального изменения );
• очаговый склерозирующий гломерулонефрит;
• первичный амилоидоз почек.

Существуют следующие вторичные причины, способствующие развитию нефротического синдрома:

• амилоидоз;
• вирусные инфекции (например, гепатит B, гепатит С, вирус иммунодефицита человека );
• предварительная эклампсия;
• хронический гломерулонефрит;
• нефропатия беременных;

Как правило, развитию нефротического синдрома способствуют иммунные изменения. Циркулирующие в крови человека антигены провоцируют иммунный ответ, вследствие чего наблюдается образование антител для ликвидации чужеродных частиц.

Антигены бывают двух видов:

• экзогенные антигены (например, вирусные, бактериальные );
• эндогенные антигены (например, криоглобулины, нуклеопротеиды, ДНК ).

Выраженность поражения почек определяется концентрированием иммунных комплексов, их структурой и длительностью воздействия на организм.

Активизированные процессы вследствие иммунных реакций приводят к развитию воспалительного процесса, а также негативному воздействию на базальную мембрану клубочков капилляров, что ведет к повышению ее проницаемости (вследствие чего наблюдается протеинурия ).

Следует заметить, что при заболеваниях, не связанных с аутоиммунными процессами, механизм развития нефротического синдрома до конца не изучен.

Симптомы нефротического синдрома

Клинические признаки нефротического синдрома в большей степени зависят от заболевания, которое стало причиной его развития.

У больного при нефротическом синдроме могут наблюдаться следующие клинические симптомы:

• отеки;
• нарушение общего состояния;
• изменение диуреза.

Симптом	Механизм развития	Характеристика симптома
Отеки	Существуют следующие механизмы развития почечных отеков: Вследствие снижения выделительной функции почек в крови происходит повышение уровня хлорида натрия, что ведет к задержке воды в кровеносных сосудах. В случае если объем циркулирующей жидкости превышает допустимую норму, она начинает просачиваться через сосуды в близлежащие ткани, вызывая их отечность. Альбумин - это белок, находящийся в плазме крови и обуславливающий в большей степени ее онкотическое давление. При нефротическом синдроме наблюдается чрезмерное выведение данного белка с мочой. Потеря альбумина ведет к нарушению онкотического давления, что впоследствии приводит к выходу жидкости из кровеносных сосудов в ткани. Воспалительные заболевания почек увеличивают проницаемость стенок кровеносных сосудов, что ведет к выходу жидкости в окружающие ткани.	Являются преобладающей особенностью нефротического синдрома и характеризуются скоплением жидкости в тканях. Первоначально отек тканей развивается на лице периорбитально (вокруг глаз ), на щеках, лбе и подбородке, формируя, так называемое, «лицо нефротика». Далее отечная жидкость может скапливаться в мягких тканях, чаще в поясничной области, а также распространяться на верхние и нижние конечности. При тяжелом течении жидкость начинает скапливаться в различных полостях и приводить к развитию: асцита (скопление жидкости в брюшной полости ); гидроперикард (скопление отечной жидкости в полости перикарда ); гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости ). Сочетание отеков асцита, гидроторакса и гидроперикарда ведет к развитию анасарки (отек всего тела ).
Изменение кожи	Данные изменения обусловлены выделением продуктов азотистого обмена через кожу .	Кожа у больных с нефротическим синдромом бледная и сухая. Также наблюдается выраженное шелушение кожных покровов.
Анемия	Анемический синдром может развиться вследствие нарушения синтеза эритропоэтина, который стимулирует выработку эритроцитов в красном костном мозге. Также причиной анемии может стать негативное влияние токсических веществ на организм. При нефротическом синдроме у больных наблюдается гипохромная анемия, характеризующаяся снижением уровня цветного показателя, ниже 0,8. Цветной показатель крови - это степень концентрации гемоглобина в одном эритроците.	Анемический синдром клинически проявляется: головокружением; мельканием мушек перед глазами; бледностью кожных покровов; ломкостью ногтей и сечением волос;
Нарушение общего состояния	Развитие анемического синдрома, а также распространение отеков приводят к нарушению двигательной активности и общего состояния здоровья больного.	У больного могут наблюдаться одышка при ходьбе вследствие гидроперикарда и гидроторакса, а также слабость, головные боли и снижение активности.
Диспептические признаки	Гастралгический синдром обусловлен выделением продуктов азотистого обмена через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Также на появление диспептических симптомов может повлиять развитие асцита.	Характерны следующие диспептические признаки: упорная диарея ; боли в эпигастральной области.
Изменение диуреза	Уменьшение объема циркулирующей крови, а также нарушение кровоснабжения почек ведет к снижению объема выделяемой мочи, что в конечном итоге может привести к развитию почечной недостаточности .	У больных с нефротическим синдромом наблюдается олигурия (диурез менее 800 мл ), где количество диуреза в сутки может варьировать от 300 до 500 мл. В моче при этом содержится большое количество белка. За счет содержания жиров , бактерий и белка, моча внешне выглядит мутной. В случае если причиной развития нефротического синдрома стали такие заболевания как гломерулонефрит или красная волчанка у больных также может наблюдаться микрогематурия или макрогематурия (наличие крови в моче ).

Диагностика нефротического синдрома и его причин

Анамнез

Анамнез - это информация, получаемая от пациента путем расспроса во время медицинской консультации.

При сборе анамнеза врачу необходимо получить следующую информацию:

• имеются ли у пациента инфекционные заболевания;
• имеются ли такие заболевания как сахарный диабет или красная волчанка;
• страдает ли кто-то в семье от заболеваний почек;
• когда у больного впервые появились отеки;
• обращался ли он по этому поводу к врачу;
• были ли проведены исследования и какие именно;
• было ли назначено лечение и какое именно.

Объективное исследование больного

Исследование	Характеристика
Состояние больного	Средней тяжести или тяжелое.
Положение больного	Может быть активным при начальных стадиях хронических заболеваний почек или вынужденным вследствие имеющихся болей (при наличии воспалительного процесса ) или одышки.
Кожные покровы	При осмотре врач может выявить следующее: бледность кожных покровов и слизистых оболочек (вследствие заболевания почек и анемии ); сухость и шелушение кожи; расчесы; желтушность кожных покровов (при вовлечении в патологический процесс печени ).
Производные кожи	У больных могут наблюдаться следующие изменения: волосы тусклые с секущимися концами; ногти ломкие, слоятся.
Отеки	У больного при нефротическом синдроме наблюдается генерализованность отеков. Характеристика отеков почечного происхождения: цвет – бледные; плотность – мягкие, тестоватой консистенции; локальная температура – теплые; локализация – появляются первостепенно периорбитально; время появления и исчезновения – появляются утром, сходят к вечеру.
Суставная система	Оценивается симметричность суставов, наличие локальной припухлости, отечности, а также объем активности и пассивности суставов. При нефротическом синдроме у больных может наблюдаться отечность крупных суставов (например, коленные, локтевые ) за счет скопления отечной жидкости в их полостях.
Аускультация, пальпация и перкуссия	При выраженных генерализованных отеках гидроперикард будет проявляться резким приглушением тонов, а гидроторакс тупым перкуторным звуком и отсутствием дыхания над областью скопления жидкости. При пальпации печени может наблюдаться ее увеличение (гепатомегалия ).
Симптом Пастернацкого	При диагностике почек часто используется метод поколачивания, который заключается в том, что левую руку помещают на область проекции почки, а ребром правой руки производят короткие и невыраженные удары. В случае если больной ощущает при поколачивании болезненные ощущения, то симптом считается положительным.

Исследование крови

Наименование исследования
Общий анализ крови	Данное исследование назначается при большинстве заболеваний. С его помощью можно определить уровень всех форменных элементов крови (эритроциты, тромбоциты , лейкоциты ), их морфологические признаки, лейкоцитарную формулу, а также уровень гемоглобина. Забор крови осуществляется утром, натощак из вены или из безымянного пальца левой руки. При нефротическом синдроме у больного могут наблюдаться следующие изменения: лейкоцитоз (повышенное содержание лейкоцитов ); снижение уровня гемоглобина и эритроцитов (признаки анемии ); тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов ); ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) . Следует заметить, что увеличение показателей тромбоцитов у пациентов с нефротическим синдромом встречается редко и, как правило, является осложнением вследствие приема лекарственных препаратов.
Биохимический анализ крови	Данное исследование позволяет диагностировать работу внутренних органов и систем, определить обмен веществ и баланс уровня микроэлементов. Забор крови осуществляется утром натощак из кубитальной (локтевой ) вены. Количество набираемого материала составляет 10 – 20 мл. При нефротическом синдроме в результатах исследования наблюдаются изменение показателей белкового и холестеринового обмена, а также показателей функции почек. Показатели белкового обмена: гипопротеинемия (пониженный уровень белка ); гиперальфаглобулинемия (повышенный уровень альфа-глобулинов ); гипоальбуминемия (пониженный уровень альбумина ); Показатели холестеринового обмена: гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина ); гипертриглицеридемия (повышенный уровень триглицеридов ); Показатели функции почек: мочевина (повышенный уровень указывает на нарушение выделительной и фильтративной функции почек ); мочевая кислота (выводит из организма избыток азота, при нарушении работы почек наблюдается ее увеличение ); индикан (повышенный уровень указывает на усиленный распад белков и нарушение барьерной функции печени ); креатинин (изучается в совокупности с уровнем мочевины ). В случае если причиной развития нефротического синдрома стало хроническое инфекционное заболевание почек (например, гломерулонефрит ), то в результатах исследования будут наблюдаться признаки воспаления. Показатели воспаления: C-реактивный белок (белок плазмы, уровень которого увеличивается при наличии воспаления ); серомукоид (принимает участие в белковом обмене, повышенный уровень указывает на наличие воспалительного процесса ); гиперфибриногенемия (белок, участвующий в процессе свертываемости крови, помогает определить наличие в организме острого воспаления ).
Иммунологический анализ крови	Данное исследование помогает установить состояние иммунной системы, ее активность, объем и функцию иммунных клеток, а также наличие в исследуемом материале антител. Забор крови берется утром натощак из локтевой вены. Пациенту накануне не рекомендуется заниматься активной физической нагрузкой, принимать алкоголь, а также курить за один – два часа до исследования. Иммунологический анализ позволит определить наличие в крови: иммунных комплексов; антинейтрофильных цитоплазматических антител; волчаночных клеток; T и B лимфоцитов.

Исследование мочи

Наименование исследования	Описание и результаты исследования
Общий анализ мочи	Данное исследование производится с целью определить физические свойства и химический состав мочи, а также микроскопически оценить ее осадок. Моча собирается в емкость 150 – 200 мл и с направлением сдается на исследование. При нефротическом синдроме в результатах исследования наблюдаются следующие изменения: гиперпротеинурия (наличие в моче белка более 3,5 г в сутки ); цилиндрурия (конгломераты из белков или клеточных элементов ); эритроцитурия (возможно наличие эритроцитов в моче ); гиперстенурия (высокий удельный вес мочи ). Макроскопически наблюдается олигурия. По прозрачности моча мутная, что может указывать на наличие в ней бактерий, жиров, белка, слизи или крови.
Проба Зимницкого	Проведение данной пробы позволяет оценить количество выделяемой мочи за сутки, а также определить контрационную функцию почек. Для этого пациенту выдаются восемь чистых банок, в которые он должен выделять мочу в течение суток. В шесть утра первая порция мочи выпускается в унитаз, а в последующие каждые три часа больной должен собирать мочу в отдельную банку (на каждой банке имеется этикетка, где обозначен промежуток времени сбора мочи ). При нефротическом синдроме при данной пробе выявятся гиперизостенурия и олигурия.
Проба Нечипоренко	Данное исследование производиться с целью выявления латентного воспалительного процесса в почках, а также определения количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в одном миллилитре мочи. Перед сбором мочи пациенту необходимо подмыться. Затем выпустить первую струю мочи в унитаз, набрав в подготовленный сосуд среднюю порцию. В лаборатории производится центрифугирование пяти – десяти миллилитров мочи, после чего один миллилитр мочи с осадком тщательно исследуется. При нефротическом синдроме будет наблюдаться повышенное количество цилиндров, эритроцитов, а также лейкоцитов (если синдром обусловлен наличием инфекционно-воспалительного процесса в почке ).
Бактериологический анализ мочи	У здорового человека моча в норме является стерильной. В случае если при проведении предыдущих исследований в одном миллилитре мочи было обнаружено более 105 микробных тел, то больному необходимо назначить проведение бактериологического исследования мочи. Данное исследование позволяет определить вид патогенной микрофлоры . Наличие бактерий в моче называется бактериурией (встречается, например, при гломерулонефрите ). Сбор мочи осуществляется в стерильный сосуд (200 мл ). Пациент предварительно должен произвести туалет наружных половых органов.
Проба Реберга-Тареева	Данное исследование позволяет определить выделительную функцию почек и клубочковую фильтрацию. При сборе мочи пациенту необходимо в шесть утра опорожнить мочевой пузырь, после чего выпить два стакана (400 – 500 мл ) воды. Спустя два часа больному необходимо собрать мочу в подготовленный сосуд и сдать кровь из локтевой вены. При нефротическом синдроме наблюдается снижение выделительной функции (олигурия ), а также нарушение клубочковой фильтрации.

Инструментальная диагностика

Наименование исследования	Описание исследования
Динамическая сцинтиграфия	Данный метод исследования позволяет эффективно оценить функции почек, а также то, насколько они хорошо кровоснабжаются. Проведение процедуры осуществляется путем введения пациенту специального радиологического препарата внутривенно с последующим сканированием почек. В течение получаса врач наблюдает за тем как введенное средство доходит и пропитывает ткани почек, а затем выводится через мочеточники в мочевой пузырь.
УЗИ (ультразвуковое исследование ) почек	С помощью данного исследования осуществляется диагностика строения почек (размер, форма, расположение ) и изучается наличие патологических образований в исследуемом органе (например, опухоль, кисты ). Также ультразвуковое исследование помогает выявить наличие жидкости в брюшной полости при асците.
Нисходящая внутривенная урография	Данный метод исследования позволяет оценить способность почек выводить рентгеноконтрастное вещество, которое предварительно было введено в организм. В случае если у пациента наблюдается какое-либо патологическое изменение почки, данная способность нарушается. Как правило, контрастное вещество вводится больному внутривенно. Спустя десять минут производится первая серия снимков, последующие снимки делаются с необходимым для врача интервалом в зависимости от наблюдаемой диагностической картины.
Биопсия почек	С помощью специальной иглы производится забор ткани почки для последующего микроскопического исследования. Данный метод диагностики помогает определить характер поражения почек.
ЭКГ (электрокардиограмма )	Позволяет оценить возбудимость, сократимость и проводимость сердечного цикла. При нефротическом синдроме наблюдается уменьшение сердечного ритма, а также дистрофия миокарда (мышечный слой ) за счет снижения кровоснабжения.
Рентген легких	Радиологический метод исследования позволяет выявить патологические изменения в легких и средостении.

Лечение нефротического синдрома

Больные с нефротическим синдромом должны обращаться за помощью к нефрологу. Однако в зависимости от причины нефротического синдрома пациенту также может понадобиться специализированная консультация. Например, больному с волчаночным нефритом может быть назначена консультация ревматолога, в то время как при диабетической нефропатии понадобится консультация эндокринолога.

Госпитализация при нефротическом синдроме необходима в следующих случаях:

• для выявления основного заболевания, вызвавшего нефротический синдром;
• если у больного наблюдается анасарка с развитием дыхательной недостаточности ;
• если синдром стал причиной развития осложнений (например, бактериальный сепсис, перитонит , пневмония , тромбоэмболия ).

Лечение нефротического синдрома зависит от причины заболевания. Поэтому помимо основных групп препаратов, назначаемых при данном синдроме, больному может быть назначено и этиологическое лечение (лечение, направленное на устранение причины заболевания ).

При нефротическом синдроме больному может быть назначено следующее:

• глюкокортикостероиды;
• цитостатики;
• иммунодепрессанты;
• диуретики (мочегонные средства );
• инфузионная терапия;

Глюкокортикостероиды

Гормоны стероидной природы, вырабатываемые корой надпочечников.

Глюкокортикостероиды оказывают на организм следующее действие:

• противовоспалительное (уменьшают воспалительный процесс );
• противоотечное (при наличии воспаления снижают проникновение в очаг жидкости и белка );
• иммуносупрессивное (данный эффект проявляется за счет влияния препарата на функции лейкоцитов и макрофагов );
• противоаллергическое (уменьшают аллергические реакции за счет подавления выработки медиаторов аллергии );
• противошоковое (при шоковых состояниях повышают артериальное давление ).

При нефротическом синдроме больному могут назначаться следующие препараты:

• преднизолон;
• триамцинолон;
• преднизон.

При нефротическом синдроме глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное действие, снижают повышенную капиллярную проходимость и подавляют деятельность полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов ). Также данная группа препаратов используется в лечение аутоиммунных нарушений.

Наименование препарата	Способ применения
Преднизолон	Взрослым показан прием внутрь по 60 – 80 мг в сутки. Детям изначально назначается внутрь по одному – два миллиграмма на килограмм массы тела в сутки, затем доза снижается до 0,3 – 0,6 мг на килограмм массы тела. Назначенная доза препарата должна делиться на два – четыре приема.
Триамцинолон	Взрослым назначается прием от двенадцати до сорока восьми миллиграмм в сутки. Детям с шести до двенадцати лет необходимо принимать 0,416 – 1,7 мг на килограмм массы тела.
Преднизон	Препарат назначается в количестве 0,1 – 0,5 мг на килограмм массы тела.

Длительность лечения данными препаратами назначается индивидуально в зависимости от имеющихся показаний. В среднем курс терапии длится от шести до двадцати недель.

Следует заметить, что длительный прием глюкокортикостероидов требует от пациента регулярного наблюдения и контроля анализов (каждые три месяца ) в клинике. Это необходимо, для того чтобы своевременно обнаружить негативное воздействие принимаемого препарата. Также с целью уменьшения потери костной массы больному может назначаться прием кальция и витамина Д .

При приеме глюкокортикостероидов у больного могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

• усиление аппетита;
• увеличение массы тела;
• повышение цифр артериального давления;
• мышечная дистрофия;
• растяжки на коже и другие.

Цитостатики

При нефротическом синдроме самостоятельно или в совокупности с глюкокортикостероидами пациенту могут назначаться цитостатики (угнетают деление клеток ).

Цитостатики могут быть назначены в следующих случаях:

• если у больного наблюдается резистентность (невосприимчивость ) к гормональной терапии;
• детям совместно с глюкокортикостероидными препаратами;
• если гормональное лечение не принесло должного результата;
• если у больного имеются противопоказания к приему глюкокортикостероидов.

Больному при нефротическом синдроме могут быть назначены следующие препараты:

• циклофосфамид (два – три миллиграмма на килограмм массы тела в сутки, внутрь, в течение восьми – двенадцати недель );
• хлорамбуцил (0,15 – 0,2 миллиграмма на килограмм массы тела в сутки, внутрь, в течение восьми – десяти недель ).

Иммунодепрессанты

Данная группа препаратов применяется с целью искусственного подавления иммунитета при аутоиммунных заболеваниях (например, системная красная волчанка, аутоиммунный гломерулонефрит ) либо при болезнях аутоиммунного характера. При данных заболеваниях наблюдается выработка специфических антигенов, в ответ на это лимфоциты (иммунные клетки ) начинают производить антитела, что впоследствии приводит к развитию иммунопатологических процессов. Действие иммунодепрессантов направлено на угнетение процесса выработки антител.

При нефротическом синдроме могут быть назначены следующие препараты:

• азатиоприн (принимать внутрь по полтора миллиграмма на килограмм массы тела в сутки );
• циклоспорин (принимать внутрь по 2,5 – 5 мг на килограмм массы тела в сутки ).

Также могут назначаться такие препараты как такролимус и микофенолат. Доза и длительность лечения с помощью данных препаратов назначается индивидуально в зависимости от показаний, тяжести течения заболевания, а также от дозы параллельно принимаемых лекарственных средств.

Диуретики

Данные лекарственные препараты применяются для симптоматического лечения отеков (уменьшают отеки ). Они увеличивают производство мочи за счет снижения обратного всасывания в почечных трубочках воды и солей, а также блокирования реабсорбции натрия.

Дозировка и длительность лечения диуретическими препаратами устанавливается в зависимости от степени выраженности отеков и протеинурии у больного.

Инфузионная терапия

Данный вид лечения основан на введении в кровоток специальных растворов в определенном объеме и концентрации.

Внутривенное вливание растворов оказывает на организм следующие лечебные эффекты:

• нормализация объема циркулирующей крови;
• регидратация организма при обезвоживании;
• детоксикация организма за счет увеличения выделяемой жидкости (диурез );
• нормализация обменных процессов.

При нефротическом синдроме может назначаться введение следующих растворов:

• альбумин;
• свежезамороженная плазма;
• реополиглюкин.

Наименование раствора	Описание и способ применения
Альбумин	Является одним из основных белков, входящим в состав плазмы. Добывается данный белок путем разделения компонентов человеческой плазмы. возмещает недостаток белков (альбумина ); повышает артериальное давление; восполняет объем циркулирующей крови; поддерживает онкотическое давление в плазме; переводит жидкость из тканей в кровеносное русло и способствует ее удержанию. Как правило, при нефротическом синдроме назначается введение двадцати процентного раствора препарата в количестве 200 – 300 мл в сутки.
Свежезамороженная плазма	Плазма является жидкой частью крови, в состав которой входят белки, углеводы , липиды и ферменты . Готовый раствор добывается путем центрифугирования крови, при котором происходит отделение ее форменных элементов от жидкой части. Механизм действия данного препарата заключается в следующем: увеличивает объем циркулирующей крови; восполняет дефицит иммуноглобулинов и питательных веществ; нормализует и поддерживает онкотическое давление. При нефротическом синдроме больному в зависимости от показаний и тяжести состояния может быть назначено введение 500 – 800 мл плазмы.
Реополиглюкин	Является плазмозаменяющим раствором, содержащим 10% декстрана. Механизм действия данного препарата заключается в следующем: воздействует на жидкость, находящуюся в тканях, транспортируя ее в кровеносное русло; снижает вязкость крови; улучшает кровообращение в мелких сосудах; предотвращает слипание клеток крови (развитие тромбов ). Данный раствор вводится внутривенно, капельно в количестве 500 мл в сутки.

Антибиотики

Чтобы предотвратить развитие инфекции, а также в случае если нефротический синдром обусловлен хроническим гломерулонефритом, больному назначаются антибактериальные препараты.

Наименование раствора	Фармакологическая группа	Способ применения
Ампициллин	Пенициллины	Взрослым назначается прием внутрь по 500 мг четыре – шесть раз в сутки. Детям после месяца препарат показан в количестве сто миллиграмм на килограмм массы тела.
Цефазолин	Цефалоспорины	Препарат вводится внутривенно или внутримышечно. Взрослым назначается введение от одного до четырех грамм два – три раза в сутки. Детям доза рассчитывается по 20 – 50 мг на килограмм массы тела.
Доксициклин	Тетрациклины	Взрослым принимать по 100 – 200 мг один – два раза в день. Детям с девяти до двенадцати лет доза назначается из расчета два – четыре миллиграмма на килограмм массы тела.

С целью предотвращения развития тромбоэмболических осложнений при нефротическом синдроме пациенту может быть назначен прием антикоагулянтов в малых дозах (например, гепарин, фраксипарин ).

Также если у больного наблюдается повышение цифр артериального давления, то ему могут быть назначены следующие группы препаратов:

• ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента ) - такие препараты как, например, эналаприл, каптоприл, лизиноприл;
• блокаторы ионов Ca (кальция ) - такие препараты как, например, нифедипин, амлодипин;
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов - такие препараты как, например, лозартан, валсартан.

Дозировка и длительность лечения с помощью данных групп препаратов назначается индивидуально в зависимости от имеющихся показаний.

Диета

При нарушениях работы почек больному назначается диета номер семь , которая позволяет нормализовать обмен веществ, диурез, а также предотвратить развитие и уменьшить проявление отеков.

Строгость диеты определяется в зависимости от следующих показателей:

• наличие и выраженность отеков;
• уровень белка в результатах анализа мочи;
• наличие артериальной гипертензии;
• способность почек выводить азотосодержащие отходы.

Диета при нефротическом синдроме заключается в следующем:

• суточная норма включает потребление 2750 – 3150 килокалорий;
• в течение дня количество приемов пищи составляет пять – шесть раз;
• употребление пищи в варенном, тушеном и сыром виде;
• снижение потребления поваренной соли до двух – четырех грамм в сутки либо ее полное исключение (поможет уменьшить жидкую перегрузку в организме );
• употребление пищи, богатой белками в количестве один – два грамма на килограмм массы тела (по причине повышенной потери белка );
• ограничение потребления воды (чтобы снизить проявление отеков ), объем необходимой для приема жидкости рассчитывается из количества суточного диуреза больного с прибавлением 500 мл (например, если больной выделяет 500 мл мочи, то следует прибавить еще 500 мл и получится суточная норма, то есть один литр );
• употребление пищи, богатой калием (по причине приема диуретических препаратов );
• снижение потребления жиров животного происхождения до 80 грамм в сутки (если наблюдается гиперлипидемия );
• потребление продуктов богатых углеводами, до 450 грамм в сутки.

Продукты, которые разрешается употреблять	Продукты, которые запрещается употреблять
хлебобулочные изделия, не содержащие соль	хлеб и кондитерские изделия, выпекающиеся с добавлением соды или соли
нежирные сорта мяса (например, курица, кролик, телятина ) и рыбы (например, хек, судак, треска, карась )	жирные сорта мяса (например, свинина, баранина ) и рыбы (например, сельдь, лосось, скумбрия )
молоко, обезжиренный творог, сметана (с низким процентом жирности )	сыры, сливки, жирный творог и сметана
растительное и сливочное масло	свиной, бараний и говяжий жиры, а также маргарин
различные крупы и макароны	горох, фасоль, бобы, чечевица и соя (бобовые )
различные овощи и фрукты в сыром, варенном или тушеном виде	соленья и маринад, а также редис, редька, шпинат, лук (в сыром виде ), чеснок
кисели, компоты, желе, леденцы, сахар, мед и варенье	шоколадные кондитерские изделия, мороженое, заварные крема
соусы на томатной или молочной основе, подливы из овощей	соусы на основе жирных сортов мяса и рыбы
кислота лимонная, лавровый лист, корица и ванилин	соль (возможно ограничение ), перец, хрен и горчица, укроп, петрушка
чаи из ягод, фруктов и шиповника	крепкий чай, какао, кофе, газированные напитки

Последствия нефротического синдрома

Метаболические изменения при нефротическом синдроме могут привести к развитию следующих осложнений:

• инфекционный процесс;
• гиперлипидемия и атеросклероз ;
• гипокальциемия;
• гиперсвертываемость;
• гиповолемия.

Инфекционный процесс

Главной опасностью нефротического синдрома является повышенная восприимчивость к развитию инфекционного процесса, который может быть вызван стрептококком , пневмококком, гемофильной палочкой, эшерихией коли и другими грамотрицательными микроорганизмами. Данное осложнение связано со снижением защитных сил организма вследствие повышенной потери иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента (например, протеиназа, гликопротеин ). Наиболее распространенными инфекционными осложнениями при нефротическом синдроме могут стать бактериальный сепсис, пневмония и перитонит.

Увеличению риска развития инфекционного процесса могут способствовать следующие факторы:

• потеря иммуноглобулина с мочой;
• распространенные отеки, являющиеся благоприятной средой для развития инфекции;
• дефицит белка;
• сниженная противобактерицидная деятельность лейкоцитов;
• использование в лечении синдрома иммунодепрессивной терапии.

Гиперлипидемия и атеросклероз

Гиперлипидемию можно считать типичной особенностью нефротического синдрома, а не осложнением. Это связано с гипопротеинемией и снижением уровня онкотического давления при нефротическом синдроме, который в итоге приводит к ускоренному печеночному синтезу белка, включая липопротеины.

Кроме того, снижение уровня липазы (фермент, участвующий в распаде жиров ) приводит к уменьшению диссимиляции (распаду веществ ) липида и его появлению в моче.

По данным исследований, атеросклероз встречается чаще у больных с нефротическим синдромом, нежели у здоровых людей того же самого возраста. Следует заметить, что увеличению риска развития атеросклероза способствует имеющаяся у пациента гиперхолестеринемия, что также является угрозой развития инфаркта миокарда .

Гипокальциемия

Гипокальциемия достаточно распространена при нефротическом синдроме и вызывается, как правило, низким уровнем альбумина в плазме крови. Данное осложнение может привести к снижению плотности кости, а также к их неправильному гистологическому строению. Это может быть спровоцировано мочевыми потерями витамин Д–связывающего белка с последующим развитием дефицита витамина Д и, как следствие, уменьшением всасывания кальция в кишечнике.

Следует заметить, что гипокальциемия также может быть обусловлена приемом высоких доз стероидных препаратов. Однако данный вопрос до настоящего времени остается спорным.

Гиперсвертываемость

Венозный тромбоз и легочная эмболия являются распространенными осложнениями нефротического синдрома. Гиперсвертываемость в данном случае происходит вследствие мочевой потери белков антикоагулянтов, таких как антитромбин III и профибринолизин, наряду с одновременным увеличением сгущающих факторов, в особенности факторов I, VII, VIII и X.

Высокий риск развития гиперсвертываемости оправдывает использование профилактического лечения антикоагулянтов в течение первых шести месяцев постоянного нефротического синдрома.

Гиповолемия

Гиповолемия развивается вследствие того, что гипоальбуминемия, характерная для нефротического синдрома, ведет к снижению онкотического давления плазмы. Изменение давления приводит к потере плазменной жидкости в интерстициальной ткани и вызывает уменьшение объема циркулирующей крови.
Гиповолемия обычно наблюдается только в тех случаях, когда уровень альбумина сыворотки у пациента составляет меньше чем 1,5 г/дл.

лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет, системная красная волчанка ).