Глава 2 Неотложная помощь при шоке Виды шока Шок – это общая реакция организма на сверхсильное (например, болевое) раздражение. Он характеризуется тяжелыми расстройствами функций жизненно важных органов, нервной и эндокринной систем. Шок сопровождается выраженными

Глава 3 Неотложная помощь при аллергии Отек квинке Отек Квинке представляет собой отек, который быстро, иногда мгновенно, распространяется на кожу, подкожную клетчатку и слизистые оболочки. Причины Отек Квинке часто развивается при вдыхании или проглатывании

Глава 4 Неотложная помощь при инородных телах Инородные тела глаза Повреждения зрительного органа часто происходят при попадании в него инородных тел. Они могут попадать в глазницу, конъюнктиву век и в само глазное яблоко, в том числе в роговицу. Причины

Глава 5 Неотложная помощь при угрожающих жизни состояниях Удушение Удушение происходит при механическом сдавлении шеи и соответственно – дыхательных путей. Оно может быть полным (при потере опоры) или неполным (опора сохраняется). Причины Наиболее часто

Глава 6 Неотложная помощь при наружных кровотечениях Правила наложения жгута Жгут накладывают на конечность при сильном кровотечении (из артерий или крупных вен). Вместо него можно использовать закрутку.Этот способ остановки кровотечения требует соблюдения ряда

Глава 7 Неотложная помощь при травмах Травма – это нарушение целостности органа (органов) или тканей под воздействием внешних факторов. Исключение составляют так называемые психические травмы, при которых страдает психика человека, но внешние и внутренние ткани

Глава 8 Неотложная помощь при острых отравлениях Общие принципы оказания неотложной помощи при пероральных отравлениях Острые пероральные отравления связаны с употреблением ядовитых, сильнодействующих и токсических веществ внутрь. В связи с чем основные этапы

Глава 14 Неотложная помощь при заболеваниях эндокринных

Глава 15 Неотложная помощь при инфекционных заболеваниях Менингококковая инфекция Менингококковая инфекция чаще протекает в виде менингококкового менингита (воспаления мозговых оболочек). Причины Это инфекционное заболевание человека, обусловленное

Глава 16 Неотложная помощь в гинекологии и акушерстве Экстренная контрацепция Как известно, беременность после незащищенного полового акта (коитуса) наступает не в 100 % случаев. Наибольшая вероятность беременности существует с 10-го по 14-й день менструального цикла. Тем

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Необходимость неотложного оказания помощи при остром отравле­нии у детей обусловлена коротким промежутком времени, в течение ко­торого могут появиться нарушения жизненно важных функций, что требует от врача на догоспитальном этапе умения поставить диагноз, оценить тяжесть состояния, выявить ведущие нарушения (при этом от­сутствует возможность использования ) и провести необходимую терапию

Оказание помощи на догоспитальном этапе начинают с момента об­ращения к врачу. Если разговор происходит по телефону, то врач обя­зан внимательно выслушать родителей, определить характер оказания необходимой помощи ребенку, направленной на уменьшение концент­рации принятого токсического вещества и предупреждение возможных осложнений.

До приезда бригады скорой медицинской помощи реко­мендуют уложить ребенка в постель. Если возникает угнетение или воз­буждение ЦНС, потеря сознания, то детей старшего возраста фиксиру­ют, а детей грудного и ясельного возраста пеленают.

Вызывание рвоты

Основа доврачебной помощи при острых отравлениях у детей - вы­зывание рвоты . При отравлениях ягодами, грибами и крупными таблет­ками следует прибегать к вызыванию рвоты, поскольку при промыва­нии желудка они могут не пройти через зонд.

При отравлении через рот детям старше 3-4-х лет, находящимся в сознании, контактным, дают выпить 1-1,5 стакана теплой питьевой воды с последующим вызыванием рвоты. Эту процедуру повторяют 1-3 раза. Стимулируют рвоту реф­лекторным раздражением корня языка; можно также дать ребенку 1-2 столовые ложки концентрированного раствора пищевой соли (2-4 чайные ложки на стакан теплой воды). При этом раздражение сли­зистой оболочки желудка приведет к спазму пилорического сфинктера, что задерживает поступление яда в кишечник. Как рвотное средство можно использовать порошок горчицы (1-2 чайные ложки на стакан теплой воды).

Назначение рвотных средств или рефлекторный вызов рвоты противопоказаны при отравлении бензином, керосином, скипидаром, сильными кислотами или щелочами, фенолом, крезолом и другими ве­ществами, повреждающими слизистые оболочки, из-за опасности пер­форации стенок желудка и попадания рвотных масс, содержащих эти вещества, в дыхательные пути.

Рвоту ни в коем случае нельзя вызывать у детей с расстройствами сознания из-за опасности аспирации и брон­хопневмонии . Она опасна при отравлении кардиотоксическими ядами, так как усиливает тонус блуждающего нерва и брадикардию. Спонтан­ная или вызванная рвота не исключает необходимости последующего промывания желудка.

При первичном осмотре трудно оценить степень тяжести острого от­равления. Для профилактики аспирации голову больного, находящего­ся в постели (горизонтально), следует повернуть на бок и удерживать в таком положении. Если была рвота, необходимо пальцем, используя простыню, пеленку или полотенце, очистить рот от пищевых масс. Наб­людение за больным должно быть постоянным.

Комплекс лечебных мероприятий

при остром отравлении у детей на догоспитальном этапе

• Восстановление дыхания и устранение нарушений гемодинамики.
  ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» при отравлении токсинами,
  всасывающимися со слизистых оболочек (фосфорорганические соеди­нения, дихлорэтан, анилин и др.) не проводить из-за возможного отрав­ления спасателя.
• Детоксикационная терапия (удаление токсического вещества): при
  поступлении через рот осуществляют промывание желудка, гастроэнтеросорбцию; при ингаляционном - кислородотерапию; при чрескожном -смывание.

Промывание желудка через зонд

Процедуру рассматривают обязательной составной частью первой врачебной помощи при приеме яда внутрь.

Противопоказания к зондовому промыванию желудка

у постра­давшего с отравлением

• Отравление прижигающими средствами, если с момента несчастного случая прошло более 2 ч.
• Наличие декомпенсации витальных функций, в том числе судорог,
  до тех пор, пока не удалось стабилизировать состояние ребенка.
• Отравление барбитуратами спустя 12 ч после приема яда (проводят только отсасывание желудочного содержимого).
• Отравление бензином, керосином, скипидаром до того момента,
  пока ребенку в желудок не будет введено вазелиновое масло.

Количество жидкости, необходимой для промывания желудка, зави­сит от возраста больного, характера и дозы отравляющего вещества. Обычно промывают до чистых промывных вод.

Одномоментное введе­ние жидкости на первом году жизни составляет 50-100 мл в первые 6 мес и до 150 мл в один год; общее количество - до 1 л. Детям 2-5 лет одномоментно вводят 200-350 мл жидкости, общее количество состав­ляет до 3-5 л. Детям с 6 до 15 лет одномоментное введение жидкости составляет 400-500 мл, и для полного промывания используют 6-8 л жидкости. После введения жидкость аспирируют шприцем.

Если отравление произошло после приема пищи ребенком, введение начинают с половины разовой дозы. В раннем возрасте надо тщательно учитывать соотношение между количеством жидкости, взятой для про­мывания желудка ребенка, и объемом полученных обратно вод. Объем, задержавшийся в желудке больного, не должен превышать 150-200 мл, в противном случае возникает опасность водной . Пер­вую порцию промывных вод собирают для токсикологического иссле­дования.

Для промывания желудка обычно используют водопроводную воду со слабым (0,1%) раствором перманганата калия комнатной температуры (18 °С). Реакцию нейтрализации яда в желудке проводить запрещено!

При отравлении ядами прижигающего действия промывать желудок необходимо до нейтральной реакции промывных вод. Нельзя использо­вать для промывания газированные жидкости!

Зондовое промывание желудка нужно проводить после предвари­тельного введения при наличии у пострадавшего признаков гипоксии и брадикардии. Наличие крови в желудочном содержимом не считают противопоказанием для промывания желудка, при этом дозу разового введения уменьшают до 2 /з> а температуру воды снижают до 16-18 «С.

Использование энтеросорбентов

После окончания промывания желудка для адсорбции оставшегося в нем яда необходимо ввести через зонд энтеросорбент , чаще всего активированный уголь. При отравлении быстро всасывающимися ядами уголь следует назначить как можно скорее. Повторные назначения ак­тивированного угля способствуют прерыванию циркуляции ядов, осо­бенно при отравлении препаратами, которые совершают энтерогепатический и, особенно, энтероэнтеральный циклы (имизин, , сердечные гликозиды и др.). Однако активированный уголь не связыва­ет ряд металлов (железо, свинец, литий, калий, бор), цианиды, мине­ральные кислоты, этанол (и другие спирты); этиленгликоль, фториро­ванные углеводороды, тобрамицин .

Активированный уголь назначают из расчета 1 г/кг массы . В сред­нем объем сорбента должен в 10 раз превышать объем принятого яда. Необходимую дозу энтеросорбента размешивают в 200 мл воды (в соот­ношении 1:8), вводят через зонд или дают выпить. В качестве сорбента можно использовать белок яйца (чистый белок внутрь, или 10 белков разболтать в 1 литре воды и промыть желудок), альмагель или другой антацид (даже молоко); при отравлении солями тяжелых металлов в желудок можно ввести унитиол (0,5 мл/кг).

К противопоказаниям для применения адсорбента относят отравле­ние едкими веществами (минеральные кислоты, щелочи), наличие вы­сокого риска аспирации при незащищенных дыхательных путях

По показаниям в стационаре выполняют повторные промывания желудка с интервалами в 2-3 ч.

Выведение яда из кишечника

Для этого применяют слабительные средства, очистительные клиз­мы. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) нельзя использовать у больных с отравлениями прижигающими ядами и с яв­лениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае отдают вазелино­вому или касторовому маслу в дозе 3 г/кг массы тела. Их рекомендуют использовать и при отравлениях продуктами перегонки нефти.

В случае отравления через прямую кишку, делают очистительную клизму, после которой в ампулу прямой кишки вводят воду с активиро­ванным углем, а при отравлении ядами прижигающего действия - рас­тительное масло.

Обработка слизистых оболочек и кожи

Слизистую оболочки носоглотки и полости рта промывают теплой водой, если ребенок находится в сознании. В бессознательном состоя­нии их протирают влажным марлевым тампоном, после чего выполня­ют ингаляцию новокаина, супрастина и .

При попадании токсического вещества на слизистую оболочку глаз, их необходимо как можно быстрее промыть теплой водой с помощью резинового баллончика или шприца; затем необходимо закапать 1% раствор новокаина с адреналином. При накожной аппликации токсинов проводят смывание яда теплой водой (при попадании негашеной извес­ти - 20% сахарным сиропом) или антидотом, при этом следует избегать механического растирания. В случае отравления фосфорорганическими соединениями оказывающий помощь должен быть в резиновых пер­чатках.

Специфическая (антидотная) терапия

Противоядие - компонент терапии, который значительно облегчает борьбу с интоксикацией. Специфические антидоты существуют лишь для небольшого числа ядов, и они различны по механизму своего действия. Универсальных антидотов не существует. Одновременное введение нескольких противоядий может привести к потенцированию специфического действия токсина.

Принципы антидотной терапии: начало в первые часы (70% антидо­та должно быть введено в первые 6-12 ч после отравления), использо­вание максимальных дозировок, полная уверенность в генезе отравле­ния. Введение антидотов желательно, но не всегда возможно.

Госпита­лизация больных с любой степенью тяжести отравления (даже при по­дозрении на отравление) осуществляется только в реанимационное от­деление.

Инфузионная терапия и управляемый диурез

Наиболее распространенным способом выведения яда из крови ос­тается водная нагрузка, которую назначают во всех случаях отравлений. На догоспитальном этапе и в неспециализированном стационаре интен­сивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление должна составлять 3 мл/кг массы тела ребенка в час. .

Транспортировку в детское реанимационное отделение осуществля­ются в положении лежа на боку.

Меры безопасности для медицинского персонала

При оказании медицинской помощи больному с острым отравлени­ем медицинский персонал может подвергаться воздействию различных вредных факторов, начиная с догоспитального этапа.

К числу вредных факторов, в первую очередь, следует отнести воз­действие токсических веществ, выделяющихся из организма больного через дыхательные пути, с поверхности кожи, промывными водами, рвотными массами и испражнениями. К наиболее опасным в этом отно­шении ядам относят фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, 4-хлористый углерод), .

С целью профилактики отравления медицинского персонала необ­ходимо немедленно удалять (сливать в канализацию) промывные воды и выделения больных, а отобранный для анализа материал хранить в закрытой посуде; провести санобработку кожи больного (при накожном попадании токсического вещества) проточной водой. В момент промы­вания желудка, санобработки больного целесообразно пользоваться маской-респиратором. В помещении, где оказывают помощь больным с отравлениями, должна быть эффективная вентиляция.

Потенциальную опасность для медицинского персонала могут представлять некоторые острые психические расстройства, возникаю­щие у больных с отравлениями (интоксикационные психозы, алкоголь­ный делирий, патологическое опьянение, обострение психических забо­леваний и так далее) и сопровождающиеся агрессивными действиями. Во избежание травмирования персонала следует убрать из пределов до­сягаемости для больного банки, бутылки, колющие, режущие и другие предметы, которые можно использовать в качестве орудия нападения. Все больные с отравлением должны постоянно находиться под наблю­дением медицинского персонала.

Фактором риска для медицинского персонала служит контакт с кровью больных, когда создаются условия для заражения вирусным ге­патитом, ВИЧ-инфекцией. По этой причине все манипуляции, при ко­торых неизбежен контакт с кровью больных, необходимо проводить в медицинских резиновых перчатках и маске-респираторе.

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях заключается в сочетанном проведении следующих лечебных мероприятий: ускоренном выведении токсических веществ из организма (методы активной детоксикации); срочном применении специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность; симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом.

Диагностика острого отравления основана на определении вида, вызвавшего заболевание химического препарата по клиническим проявлениям «избирательной токсичности» и последующей его идентификации методами лабораторного химико-токсикологического анализа.

Методы активной детоксикации организма . При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд. Для промывания желудка используют 12-15 л воды комнатной температуры (18-20 °С) порциями по 300-500 мл. При тяжелой интоксикации у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными препаратами, фоо форорганическими инсектицидами и пр.), желудок промывают повторно 2-3 раза в первые сутки после отравления, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном тракте может депонироваться значительное количество невсосавшегося токсического вещества. По окончании промывания в желудок вводят 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или вазелинового масла в качестве слабительного средства. Для адсорбции находящихся в пищеварительном тракте токсических веществ применяют активированный уголь с водой (в виде кашицы по одной столовой ложке внутрь до и после промывания желудка) или 5-6 таблеток карболена.

В коматозном состоянии больного при отсутствии кашлевого и гортанного рефлексов с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути желудок промывают после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Назначение рвотных средств (апоморсрин) и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки противопоказано у больных раннего детского возраста (до 5 лет), в сопорозном или бессознательном состоянии, а также у лиц, отравившихся прижигающими ядами.

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно применяют холод на 6-8 ч. Показаны также введение в место инъекций 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина и циркулярная новокаиновая блокада конечности выше участка попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано.

Основным способом консервативного лечения отравлений служит метод форсированного диуреза, основанный на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (фуросемид или лазикс) и показанный при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод включает три последовательных этапа: водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов. Предварительно компенсируют развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию внутривенными введениями плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез) и 5% раствора глюкозы в объеме 1-1,5 л. Одновременно определяют концентрацию токсического вещества в крови и моче, уровень электролитов, гематокрит. Больным вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза.

Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннитола вводят в/в струйно в течение 10-15 мин в дозе 1 г/кг. По окончании введения осмотического диуретика продолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость внутривенного введения раствора должна соответствовать скорости диуреза (800-1200 мл/ч). Этот цикл при необходимости повторяют через 4-5 ч до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла и восстановления осмотического равновесия организма. Фуросемид вводят внутривенно в дозе 80-200 мг. Следует учитывать, что при повторном его применений возможны значительные потери электролитов (особенно калия); поэтому в процессе и по окончании лечения методом форсированного диуреза необходимы контроль за содержанием электролитов (калий, натрий, кальций) в крови и гематокритом с последующей компенсацией обнаруженных нарушений водно-электролитного равновесия.

Метод форсированного диуреза не применяют при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), застойной сердечной недостаточности, нарушении функции почек с олигурией, азотемией. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза заметно снижена.

Плазмаферез является одним из наиболее простых и действенных средств детоксикации. Его производят с помощью либо центрифуг, либо специальных сепараторов. Обычно удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя ее солевыми растворами. При развитии синдрома диссеминированного внутрисосудис-того свертывания удаляемую плазму необходимо замещать и свежезамороженной плазмой в количестве 0,5-1 л (не менее).

Гемодиализ с использованием аппарата искусственная почка является эффективным методом лечения отравлений диализующимися токсическими веществами, способными проникать через полупроницаемую мембрану диализатора. Метод применяют как мероприятие неотложной помощи в раннем токсикогенном периоде отравлений, когда яд определяют в крови с целью его ускоренного выведения из организма. По скорости очищения крови от ядов (клиренсу) гемодиа-лиз в 5-6 раз превосходит метод форсированного диуреза. В плановом порядке гемодиализ широко используют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием различных нефротоксических ядов. Противопоказанием к применению гемодиализа является острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, некомпенсированный токсический шок). Операцию гемодиализа проводят в отделениях «искусственная почка» или специализированных центрах лечения отравлений.

Перитонеальный диализ используют для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение операции перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара. При острых отравлениях перитонеапьный диализ проводят прерывистым методом после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы, через которую посредством полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят диали-зирующую жидкость следующего состава: хлорид натрия - 8,3 г, хлорид калия - 0,3 г, хлорид кальция -0,3 г, хлорид магния-0,1 г, глюкоза -6 г на 1 л дистиллированной воды; рН раствора устанавливают в зависимости от типа реакции токсического вещества добавлением гидрокарбоната натрия (при кислой реакции) до получения его 2% раствора или глюкозы (при щелочной реакции) до получения ее 5% раствора. Стерильную диалигирующую жидкость, подогретую до 37 "С, вводят в количестве 2 л и через каждые 30 мин заменяют. Перитонеапьный диализ по клиренсу токсических веществ не уступает методу форсированного диуреза и может применяться одновременно с ним. Важным достоинством этого метода является возможность его использования без снижения эффективности по клиренсу даже при острой сердечнососудистой недостаточности. Противопоказанием к проведению перитонеального диализа служат выраженный спаечный процесс в брюшной полости и большие сроки беременности.

Детоксикационная гемосорбция- перфузия крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом сорбента - является эффективным методом удаления ряда токсических веществ из организма.

Операция замещения крови реципиента кровью донора (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими образование метгемоглоби-на, длительное снижение активности холинэстераз, массивный гемолиз и пр. Для замещения крови используют 2-3 л однофуппной резуссовместимой индивидуально подобранной донорской крови, но лучше соответствующим количеством эритроцитной массы. Для выведения крови у пострадавшего катетеризируют большую поверхностную вену бедра; донорскую кровь переливают под небольшим давлением также через катетер в одну из кубительных вен. Необходимо строгое соответствие объема вводимой и выводимой крови; скорость замещения должна составлять не более 40-50 мл/мин. Для предупреждения тромбирования катетеров в/в вводят 5000 ЕД гепарина. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, в/м вводят по 10 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 1000 мл перелитой крови. После операции необходим контроль и коррекция электролитного и кислотно-основного состояния крови. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикации. Операция противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Специфическая (антидотная) терапия

1. Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в пищеварительном тракте: например, введение в желудок сорбентов (яичного белка, активированного угля, синтетических сорбентов), препятствующих резорбции ядов (химические противоядия контактного действия).

2. Специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия): например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, ЭДТЛ) для образования растворимых соединений (хелатов) с металлами и ускоренного выделения их с мочой посредством форсированного диуреза.

3. Выгодное изменение путей биотрансформации токсических веществ с помощью использования антиметаболитов: например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем , что позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов этих соединений («летальный синтез») - формальдегида, муравьиной или щавелевой кислоты.

4. Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме (биохимические противоядия): например, при отравлении фосфорорганичес-кими соединениями применение реактиваторов холинэстера-зы (дипироксим), позволяющих нарушить связь ядов с ферментами.

5. Фармакологический антагонизм в действии на одни и те же биохимические системы организма (фармакологические противоядия). Так, антагонизм между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином позволяет ликвидировать многие опасные симптомы отравления этими препаратами. Специфическая (антидотная) терапия сохраняет свою эффективность только в ранней «токсикогенной» фазе острых отравлений и может быть использована лишь при условии достоверного кпинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации. В противном случае антидот может сам оказать токсическое влияние на организм.

6. Использование противоядных сывороток для уменьшения токсического влияния животных токсинов (иммунологические противоядия): например, противозмеиная поливалентная сыворотка.

Симптоматическая терапия определяется клиническими проявлениями интоксикации.

ЭЛЕКТРОТРАВМА. Поражение может произойти при одновременном касании двух проводов электропроводки; в большинстве случаев один из полюсов заземлен, при этом достаточно касания незаземленного полюса при хорошем контакте с землей (вода, влажная обувь, подметки на гвоздях, влажная почва). Тяжесть поражения определяется силой и направлением тока, длительностью воздействия.

Общие проявления при воздействии тока низкого напряжения (менее 500 В) более выражены, чем при воздействии тока высокого напряжения (более 1000 В); местные проявления более выражены при воздействии тока высокого напряжения.

Симптомы . Общее воздействие тока заключается в резком судорожном сокращении мышц конечности, находившейся в контакте с током. При высоком напряжении и силе тока - потеря сознания, остановка дыхания, аритмия, мерцательная аритмия, асистолия сердца, иногда фибрилля-ция миокарда. Нарушения сердечной деятельности возможны и через несколько дней после воздействия тока (ЭКГ), так же как и тромбозы сосудов пораженной конечности. Иногда пострадавший может быть отброшен в сторону от места травмы, в результате чего возникают тяжелые повреждения костей и внутренних органов. Местные проявления обусловлены преобразованием электрической энергии в тепловую с развитием ожогов. В месте входа и выхода тока образуются дырчатые круглые «метки тока», центр которых им ьет ожог III степени или даже может быть обуглен. Эти электрические метки окружает кожа, разорванная в виде пчелиных сот (тканевая жидкость взрывается в момент действия тока).

Диагноз ставят на основании осмотра места происшествия и наличия «метоктока».

Лечение неотложное. Освобождение от действия тока, при остановке дыхания и сердца - искусственное дыхание, закрытый массаж сердца. Во всех случаях экстренная госпитализация. Лечение ожогов по общим принципам.

Осложнения . Миоглобинурия, при распространенном распаде мышц возможна анурия.

Прогноз всегда очень серьезный, особенно у людей пожилого и старческого возраста.

УТОПЛЕНИЕ И БЛИЗКИЕ СОСТОЯНИЯ

Патофизиология Примерно у 90 % жертв утопления происходит аспирация воды в легкие. Аспирация как пресной, так и соленой воды ведет к выраженной гипоксемии в результате нарушения соотношения вентиляции и перфузии и переполнения легких венозной кровью. При утоплении без аспирации гипоксемия возникает в результате апноэ. Зараженная и загрязненная вода ухудшает ситуацию изза обструкции бронхиол и инфекции патогенными возбудителями.

К другим изменениям, происходящим при утоплении и близких состояниях, относятся нарушение электролитного состава плазмы и изменение О ЦК, хотя они весьма редки после успешной реанимации. Снижение осмолярности плазмы может вызвать острый гемолиз эритроцитов. Повышение содержания СО 2 в организме отмечается реже, чем гипоксемия. Гипоксемия и, реже, гемоглобинурия ведут к нарушению деятельности почек.

Лечение в ситуациях, близких к утоплению

Максимально быстрое восстановление проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Надо помнить, что гипотермия - защитный фактор ЦНС, и нельзя прекращать реанимацию, пока пострадавший не будет согрет.

Извлечь пострадавшего из воды как можно быстрее. Обеспечить иммобилизацию головы и шеи при подозрении на травму.

Защита дыхательных путей интубацией трахеи, если больной без сознания или загружен.

Коррекция гипоксемии за счет дополнительного введения кислорода путем вспомогательной вентиляции (с положительным давлением в конце выдоха), если это необходимо.

Мониторирование сердечного ритма.

Обеспечение доступа к вене.

Исследование электролитов плазмы, почечных функций и КОС в динамике.

Назначение натрия гидрокарбоната при метаболическом ацидозе показано в тяжелых случаях.

Контроль за температурой тела и согревание больного, если это требуется.

Прогноз Факторы, неблагоприятно влияющие на выживаемость: длительное пребывание под водой, отсрочка начала эффективной сердечнососудистой реанимации, выраженный метаболический ацидоз, асистолия и (или) фиксированные расширенные зрачки при госпитализации, низкий балл (< 5) при оценке коматозного состояния по шкале Glasgow. Ни один критерий прогноза не абсолютен, и описано полное восстановление функций организма у пострадавших при наличии всех указанных факторов риска.