Спинномозговая жидкость (СМЖ) наполняет подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки. Небольшое количество ли- квора имеется под твердой мозговой оболочкой, в субдуральном пространстве. По своему составу СМЖ сходна только с эндо- и перилимфой внутреннего уха и водянистой влагой глаза, но существенно отличается от состава плазмы кро- ви, поэтому СМЖ нельзя считать ультрафильтратом крови.

Подпаутинное пространство (caritas subarachnoidalis) ограничено паутинной и мягкой (сосудистой) оболочками и представляет собой сплошное вместилище, окружающее головной и спинной мозг (рис. 2). Эта часть ликвороносных путей представляет собой внемозговой резервуар спинномозговой жидкости. Он тесно связан с системой периваскулярных, внеклеточных и периад-вентициальных щелей мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга и с внутренним (желудочковым) резервуаром. Внутренний - желудочковый - резервуар представлен желудочками головного мозга и центральным спинномозговым каналом. Система желудочков включает в себя два боковых желудочка, расположенных в правом и левом полушариях, III-й и IV-й. Желудочковая система и центральный канал спинного мозга - результат преобразования мозговой трубки и мозговых пузырей ромбовидного, среднего и переднего мозга.

Боковые желудочки расположены в глубине головного мозга. Полость правого и левого боковых желудочков имеет сложную форму, т.к. части желудочков располагаются во всех долях полушарий (кроме островка). Каждый желудочек имеет 3 отдела, так называемые рога: передний рог - cornu frontale (anterius) - в лобной доле; задний рог - cornu occipitale (posterius) - в затылоч-ной доле; нижний рог - cornu temporale (inferius) - в височной доле; центральная часть - pars centralis - соответствует теменной доле и связывает рога боковых желудочков (рис.3).

Рис. 2. Основные пути циркуляции ликвора (показаны стрелками) (по H.Davson, 1967): 1 - грануляции паутинной оболочки; 2 - боковой желудочек; 3- полушарие мозга; 4 - мозжечок; 5 - IV желудочек; 6- спинной мозг; 7 - спинальное подпаутинное пространство; 8 - корешки спинного мозга; 9 - сосудистое сплетение; 10 - намет мозжечха; 11- водопровод мозга; 12 - III желудочек; 13 - верхний сагиттальный синус; 14 - подпаутинное пространствоголовного мозга

Рис. 3. Желудочки мозга справа (слепок) (по Воробьеву): 1 - ventriculus lateralis; 2 - cornu frontale (anterius); 3- pars centrslis; 4 - cornu occipitale (posterius); 5 - cornu temporale (inferius); 6- foramen interventriculare (Monroi); 7 - ventriculus tertius; 8 - recessus pinealis; 9 - aqueductus mesencephali (Sylvii); 10 - ventriculus quartus; 11- apertura mediana ventriculi quarti (foramen Magendi); 12 - apertura lateralis ventriculi quarti (foramen Luschka) ; 13 - canalis centralis

Посредством парных межжелудочковых, отвергши -foramen interventriculare - боковые желудочки сообщаются с III-им. Последний с помощью водопровода мозга - aquneductus mesencephali (cerebri) или сильвиева водопровода - связан с IV-ым желудочком. Четвертый желудочек через 3 отверстия - срединную апертуру, apertura mediana, и 2 боковых апертуры, aperturae laterales - соединяется с подпаутинным пространством головного мозга (рис.4).

Циркуляция СМЖ схематично может быть представлена следующим образом: боковые желудочки > межжелудочковые отверстия > III желудочек > водопровод мозга > IV желудочек > срединная и боковые апертуры > цистерны мозга > субарахноидальное пространство головного и спинного мозга (рис. 5). Ликвор с наибольшей скоростью образуется в боковых желудочках головного мозга, создавая в них максимальное давление, что в свою очередь обу-словливает каудальное движение жидкости к отверстиям IV-гo желудочка. В желудочковый резервуар, помимо секреции ликвора сосудистым сплетением, возможна диффузия жидкости через эпендиму, выстилающую полости желудочков, а также и обратный ток жидкости из желудочков через эпендиму в межклеточные пространства, к клеткам мозга. С помощью новейших радиоизотопных методик обнаружено, что СМЖ в течение нескольких минут выводится из желудочков головного мозга, а затем в течение 4 - 8 часов переходит из цистерн основания мозга в подпаутинное пространство.

Циркуляция жидкости в подпаутинном пространстве происходит по специальной системе ликвороносных каналов и подпаутинных ячеек. Движения СМЖ в каналах усиливается под влиянием мышечных движений и при изменении положения тела. Наибольшая скорость движения ликвора отмечена в подпаутинном пространстве лобных долей. Считается, что часть СМЖ, находящейся в поясничном отделе подпаутинного пространства спинного мозга, в течение 1 часа перемещается краниально, в базальные цистерны головного мозга, хотя движение СМЖ в обоих направлениях также не исключается.

Оболочки головного мозга. Спинномозговая жидкость: образование и пути оттока.

Оболочки головного мозга

Головной мозг, как и спинной, окружен тремя мозговыми оболочками. Самая наружная из этих оболочек – твердая мозговая оболочка. За ней следует паутинная оболочка, а кнутри от нее находится внутренняя мягкая мозговая (сосудистая) оболочка, непосредственно прилежащая к поверхности мозга. В области большого затылочного отверстия эти оболочки переходят в оболочки спинного мозга.

Твердая оболочка головного мозга , dura mater encephali , отличается от двух других особой плотностью, прочностью, наличием в своем составе большого количества коллагеновых и эластических волокон. Она образована плотной волокнистой соединительной тканью.

Выстилая изнутри полость черепа, ТМО является одновременно его внутренней надкостницей. В области большого затылочного отверстия ТМО, срастаясь с его краями, переходит в ТМО спинного мозга. Проникая в отверстия черепа, через которые выходят черепные нервы, она образует периневральные влагалища черепных нервов и срастается с краями отверстий.

С костями свода черепа ТМО связана непрочно и легко от них отделяется (этим обусловлена возможность образования эпидуральных гематом). В области основания черепа оболочка прочно сращена с костями особенно в местах соединения костей друг с другом и в местах выхода из полости черепа черепных нервов.

Внутренняя поверхность твердой оболочки, обращенная к паутинной оболочке, покрыта эндотелием, поэтому она гладкая, блестящая с перламутровым оттенком.

В некоторых местах твердая оболочка головного мозга расщепляется и образует отростки, которые глубоко впячиваются в щели, отделяющие друг от друга части мозга. В местах отхождения отростков (в их основании), а также в местах, где ТМО прикрепляется к костям внутреннего основания черепа, в расщеплениях твердой оболочки, образуются каналы треугольной формы, выстланные эндотелием, - синусы твердой мозговой оболочки , sinus durae matris .

Самым крупным отростком ТМО головного мозга является расположенный в сагиттальной плоскости и проникающий в продольную щель большого мозга между правым и левым полушариями серп большого мозга , falx cerebri . Это тонкая серповидно изогнутая пластинка твердой оболочки, которая в виде двух листков проникает в продольную щель головного мозга. Не достигая мозолистого тела, эта пластинка отделяет правое полушарие от левого. В расщепленном основании серпа, которое по своему направлению соответствует борозде верхнего сагиттального синуса, залегает верхний сагиттальный синус. В толще противоположного нижнего свободного края серпа большого мозга, также между двумя его листками, находится нижний сагиттальный синус.

Спереди серп большого мозга сращен с петушиным гребнем решетчатой кости, crista gali ossis ethmoidalis. Задний отдел серпа на уровне внутреннего затылочного выступа, protuberantia occipitalis interna, срастается с наметом мозжечка.

Намет мозжечка , tentorium cerebelli , нависает двускатной палаткой над задней черепной ямкой, в которой лежит мозжечок. Проникая в поперечную щель большого мозга, намет мозжечка отделяет затылочные доли от полушарий мозжечка. Передний край намета мозжечка неровный, он образует вырезку намета, incisura tentorii, к которой спереди прилежит ствол мозга.

Латеральные края намета мозжечка сращены с краями борозды поперечного синуса затылочной кости в задних отделах и с верхними краями пирамид височных костей до задних наклоненных отростков клиновидной кости в передних отделах с каждой стороны.

Серп мозжечка , falx cerebelli , подобно серпу большого мозга, расположен в сагиттальной плоскости. Передний его край свободен и проникает между полушариями мозжечка. Задний край серпа мозжечка располагается вдоль внутреннего затылочного гребня, crista occipitalis interna, до заднего края большого затылочного отверстия, охватывая последнее с двух сторон двумя ножками. В основании серпа мозжечка имеется затылочный синус.

Диафрагма турецкого седла , diaphragma sellae turcicae , представляет собой горизонтально расположенную пластинку с отверстием в центре, натянутую над гипофизарной ямкой и образующую ее крышу. Под диафрагмой в ямке располагается гипофиз. Через отверстие в диафрагме гипофиз с помощью гипофизарной ножки и воронки соединяется с гипоталамусом.

В области тройничного вдавления, у вершины пирамиды височной кости, твердая мозговая оболочка расщепляется на два листка. Эти листки образуют тройничную полость , cavum trigeminale , в которой залегает узел тройничного нерва.

Синусы твердой оболочки головного мозга. Синусы (пазухи) ТМО головного мозга, образованные за счет расщепления оболочки на две пластинки, являются каналами, по которым венозная кровь оттекает от головного мозга во внутренние яремные вены.

Листки твердой оболочки, образующие синус, туго натянуты и не спадаются. Клапанов синусы не имеют. Поэтому на разрезе синусы зияют. Такое строение синусов позволяет венозной крови свободно оттекать от головного мозга под действием собственной тяжести, независимо от колебания внутричерепного давления.

Различают следующие синусы твердой оболочки головного мозга.

Верхний сагиттальный синус , sinus sagittalis superior , располагается вдоль всего верхнего края серпа большого мозга, от петушиного гребня до внутреннего затылочного выступа. В передних отделах этот синус анастомозирует с венами полости носа. Задний конец синуса впадает в поперечный синус. Справа и слева от верхнего сагиттального синуса располагаются сообщающиеся с ним боковые лакуны, lacunae laterales. Это небольшие полости между наружным и внутренним листками твердой оболочки, число и размеры которых очень вариабельны. Полости лакун сообщаются с полостью верхнего сагиттального синуса, в них впадают вены твердой оболочки, вены головного мозга и диплоические вены.

Нижний сагиттальный синус , sinus sagittalis inferior, находится в толще нижнего свободного края большого серпа. Своим задним концом он впадает в прямой синус, в его переднюю часть, в том месте, где нижний край серпа большого мозга срастается с передним краем намета мозжечка.

Прямой синус , sinus rectus , расположен сагиттально в расщеплении намета мозжечка по линии прикрепления к нему большого серпа. Он является как бы продолжением нижнего сагиттального синуса кзади. Прямой синус соединяет задние концы верхнего и нижнего сагиттальных синусов. Помимо нижнего сагиттального синуса, в передний конец прямого синуса впадает большая мозговая вена, vena cerebri magna. Сзади прямой синус впадает в поперечный синус, в его среднюю часть, получившую название синусного стока.

Поперечный синус , sinus transversus , самый большой и широкий залегает в месте отхождения от ТМО намета мозжечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости этому синусу соответствует широкая борозда поперечного синуса. Далее он спускается в борозде сигмовидного синуса уже как сигмовидный синус, sinus sigmoideus и далее у foramen jugulare переходит в устье внутренней яремной вены. Таким образом, поперечный и сигмовидный синус являются главными коллекторами для оттока всей венозной крови от мозга. В поперечный синус частью непосредственно, частью опосредованно впадают все остальные синусы. То место, где в него впадают верхний сагиттальный синус, затылочный синус и прямой синус, называется синусным стоком, confluens sinuum. Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.

Затылочный синус , sinus occipitalis , лежит в основании серпа мозжечка. Спускаясь вдоль внутреннего затылочного гребня, достигает заднего края большого затылочного отверстия, где разделяется на две ветви, охватывающие сзади и с боков это отверстие. Каждая из ветвей затылочного синуса впадает в сигмовидный синус своей стороны, а верхний конец - в поперечный синус.

Сигмовидный синус , sinus sigmoideus , располагается в одноименной борозде на внутренней поверхности черепа, имеет S-образную форму. В области яремного отверстия сигмовидный синус переходит во внутреннюю яремную вену.

Пещеристый синус , sinus cavernosus , парный, находится по бокам турецкого седла. Получил свое название вследствие наличия многочисленных перегородок, придающих синусу вид пещеристой структуры. Через этот синус проходят внутренняя сонная артерия со своим симпатическим сплетением, глазодвигательный, блоковый, глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий нервы. Между правым и левым пещеристыми синусами имеются сообщения в виде переднего и заднего межпещеристых синусов, sinus intercavernosi. Таким образом, в области турецкого седла образуется венозное кольцо. В передние отделы пещеристого синуса впадают клиновидно-теменной синус и верхняя глазная вена.

Клиновидно-теменной синус , sinus sphenoparietalis , парный, прилежит к свободному заднему краю малого крыла клиновидной кости, в расщеплении прикрепляющейся здесь ТМО. Он впадает в пещеристый синус. Отток крови из пещеристого синуса осуществляется в верхний и нижний каменистые синусы.

Верхний каменистый синус , sinus petrosus superior , также является притоком пещеристого синуса, он располагается по верхнему краю пирамиды височной кости и соединяет пещеристый синус с поперечным синусом.

Нижний каменистый синус , sinus petrosus inferior , выходит из пещеристого синуса, залегает между скатом затылочной кости и пирамидой височной кости в борозде нижнего каменистого синуса. Он впадает в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. К нему также подходят вены лабиринта. Оба нижних каменистых синуса соединяются между собой несколькими венозными каналами и образуют на базилярной части затылочной кости базилярное сплетение , plexus basilaris . Оно образуется путем слияния венозных ветвей от правого и левого нижних каменистых синусов. Это сплетение через большое затылочное отверстие соединяется с внутренним позвоночным венозным сплетением.

В некоторых местах синусы ТМО образуют анастомозы с наружными венами головы при помощи эмиссарных вен – выпускников, vv. emissariae.

Помимо этого, синусы имеют сообщения с диплоическими венами, vv. diploicae, расположенными в губчатом веществе костей свода черепа и впадающими в поверхностные вены головы.

Таким образом, венозная кровь от головного мозга оттекает по системам его поверхностных и глубоких вен в синусы ТМО и далее в правую и левую внутренние яремные вены.

Помимо этого, за счет анастомозов синусов с диплоическими венами, венозными выпускниками и венозными сплетениями (позвоночными, базилярными, подзатылочными, крыловидными и др.) венозная кровь от головного мозга может оттекать в поверхностные вены головы и лица.

Сосуды и нервы твердой оболочки головного мозга . К твердой оболочке головного мозга подходит через правое и левое остистое отверстие средняя менингеальная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), которая разветвляется в височно-теменном отделе оболочки. ТМО передней черепной ямки кровоснабжается ветвями передней менингеальной артерии (ветвь передней решетчатой артерии из системы глазной артерии). В оболочке задней черепной ямки разветвляются задняя менингеальная артерия – ветвь восходящей глоточной артерии из наружной сонной артерии, проникающая в полость черепа через яремное отверстие, а также менингеальные ветви позвоночной артерии и сосцевидная ветвь затылочной артерии, входящей в полость черепа через сосцевидное отверстие.

Твердая оболочка головного мозга иннервируется ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также за счет симпатических волокон, поступающих в оболочку в толще адвентиции кровеносных сосудов.

ТМО в области передней черепной ямки получает ветви из глазного нерва (первая ветвь тройничного нерва). Ветвь этого нерва – тенториальная ветвь - снабжает намет мозжечка и серп большого мозга.

ТМО средней черепной ямки иннервируется средней менингеальной ветвью от верхнечелюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва), а также ветвью от нижнечелюстного нерва (третья ветвь тройничного нерва).

ТМО задней черепной ямки иннервируется в основном менингеальной ветвью блуждающего нерва.

Кроме того, в той или иной степени в иннервации твердой оболочки головного мозга могут принимать участие блоковый, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы.

Большая часть нервных ветвей ТМО следует по ходу сосудов этой оболочки, за исключением намета мозжечка. В нем мало сосудов и нервные ветви распространяются в нем независимо от сосудов.

Паутинная оболочка головного мозга , arachnoidea mater , располагается кнутри от ТМО. Тонкая, прозрачная паутинная оболочка в отличие от мягкой оболочки (сосудистой) не проникает в щели между отдельными частями мозга и в борозды полушарий. Она покрывает головной мозг, переходя с одной части мозга на другую, перекидываясь над бороздами в виде мостиков. С мягкой сосудистой оболочкой паутинная оболочка связана субарахноидальными трабекулами, а с ТМО – грануляциями паутинной оболочки. От мягкой сосудистой оболочки паутинная отделена подпаутинным (субарахноидальным) пространством, spatium subarachnoideum, в котором содержится спинномозговая жидкость, liquor cerebrospinalis.

Наружная поверхность паутинной оболочки не сращена с прилегающей к ней твердой оболочкой. Однако местами, главным образом по сторонам верхнего сагиттального синуса и в меньшей степени по сторонам поперечного синуса, а также возле других синусов, отростки паутинной оболочки, именуемые грануляциями, granulationes arachnoidales (пахионовы грануляции), входят в ТМО и вместе с ней внедряются во внутреннюю поверхность костей свода или синусы. В костях в этих местах образуются небольшие углубления – ямочки грануляций. Их особенно много в области сагиттального шва. Грануляции паутинной оболочки представляют собой органы, осуществляющие путем фильтрации отток ликвора в венозное русло.

Внутренняя поверхность паутинной оболочки обращена к мозгу. На выступающих частях извилин головного мозга она тесно прилежит к ММО, не следуя, однако, за последней в глубину борозд и щелей. Таким образом, паутинная оболочка перекидывается как бы мостиками от извилины к извилине. В этих местах паутинная оболочка связана с ММО субарахноидальными трабекулами.

В местах, где паутинная оболочка располагается над широкими и глубокими бороздами, субарахноидальное пространство расширено и образует подпаутинные цистерны, cisternae subarachnoidales.

Наиболее крупными подпаутинными цистернами являются следующие:

1. Мозжечково-мозговая цистерна , cisterna cerebellomedullaris , расположена между продолговатым мозгом вентрально и мозжечком дорсально. Сзади она ограничена паутинной оболочкой. Это самая крупная цистерна.

2. Цистерна латеральной ямки большого мозга , cisterna fossae lateralis cerebri , находится на нижнебоковой поверхности полушария большого мозга в одноименной ямке, что соответствует передним отделам латеральной сильвиевой борозды.

3. Цистерна перекреста , cisterna chiasmatis , расположена на основании головного мозга, кпереди от зрительного перекреста.

4. Межножковая цистерна , cisterna interpeduncularis , определяется в межножковой ямке, кпереди (книзу) от заднего продырявленного вещества.

Кроме того, ряд крупных подпаутинных пространств, которые можно отнести к цистернам. Это идущая вдоль верхней поверхности и колена мозолистого тела цистерна мозолистого тела; расположенная на дне поперечной щели большого мозга обходящая цистерна, имеющая вид канала; боковая цистерна моста, залегающая под средними мозжечковыми ножками, и, наконец, средняя цистерна моста в области базилярной борозды моста.

Подпаутинное пространство головного мозга сообщается с подпаутинным пространством спинного мозга в области большого затылочного отверстия.

Спинномозговая жидкость, заполняющая подпаутинное пространство, продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Из боковых желудочков через правое и левое межжелудочковые отверстия спинномозговая жидкость поступает в III желудочек, где также имеется сосудистое сплетение. Из третьего желудочка, через водопровод мозга ликвор попадает в IV желудочек, а из него через отверстия Можанди и Люшка в мозжечково-мозговую цистерну подпаутинного пространства.

Мягкая оболочка головного мозга

Мягкая сосудистая оболочка головного мозга , pia mater encephali , прилегает непосредственно к веществу головного мозга и проникает вглубь всех его щелей и борозд. На выступающих участках извилин она прочно сращена с паутинной оболочкой. По мнению некоторых авторов ММО, все же отделяется от поверхности мозга щелевидным субпиальным пространством.

Мягкая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой располагаются кровеносные сосуды, проникающие в вещество головного мозга и питающие его.

Вокругсосудистые пространства, отделяя ММО от сосудов, образую их влагалища – сосудистую основу, tela choroidea. Эти пространства сообщаются с подпаутинным пространством.

Проникая в поперечную щель мозга и поперечную щель мозжечка, ММО натянута между частями мозга, ограничивающими эти щели, и тем самым она замыкает сзади полости III и IV желудочков.

В определенных местах ММО проникает в полости желудочков мозга и образует сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.

При нарушении циркуляции ликвора появляется множество симптомов, которые очень сложно отнести к той или иной патологии позвоночника. например, недавно на приеме была пожилая женщина, которая жаловалась на боли в ногах, появляющиеся ночью. Ощущения очень неприятные. Ноги крутит, появляются ощущения онемения. Причем появляются то с права, то слева, то с двух сторон. Для того чтобы их снять необходимо встать и несколько минут походить. Боли проходят. Днем эти боли не беспокоят.

На МРТ имеется множественный стеноз позвоночного канала с явлениями нарушения ликвороциркуляции. Красными стрелками обозначены зоны сужения позвоночного канала желтыми стрелками расширенные ликворные пространства внутри дурального мешка.

При обследовании на МРТ были найдены признаки спондилеза (остеохондроза) и несколько уровней стеноза позвоночного канала в поясничном отделе, не очень выраженные, но однозначно нарушающие ликвороциркуляцию в этой области. Видны расширенные вены позвоночного канала. Следовательно существует и застой венозной крови. Эти две проблемы и дают перечисленные выше симптомы. Когда человек ложится, отток крови между зономи сдавления дурального мешка с корешками затрудняется, венозное давление повышается и всасывание ликвора замедляется. Это приводит к изолированному повышению ликворного давления, перерастяжению твердой мозговой оболочки и ишемии корешков спинного мозга. Поэтому то и появляется болевой синдром. Как только человек встает, происходит сброс венозной крови, увеличивается всасывание ликвора в венозных сплетениях и боль исчезает.
Другая частая проблема связанная с нарушением циркуляции ликвора появляется при сужении позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника. Затруднение оттока ликвора приводит к повышению ликворного давления в полости черепа, что может сопровождаться головными болями, усиливающимися при поворотах головы, кашле, чихании. Часто эти боли возникают по утрам и сопровождаются тошнотой и рвотой. У больных появляется чувство давления на глазные яблоки, снижается зрение, появляется шум в ушах. И чем протяженней зона компрессии спинного мозга, тем более выражены эти симптомы. О лечении этих проблем мы будем говорить дальше, в следующих постах. Но кроме повышения внутричерепного давления стеноз на шейном уровне дает еще одну проблему. Нарушается питание спинного мозга и снабжение нервных клеток кислородом. Возникает локальное прединсультное состояние. Оно еще называется миелопмтическим синдромом. Исследования МРТ позволяют при определенных режимах увидеть эти поврежденные зоны мозга. На следущем снимке миелопатический очаг виден как белесоватое пятно в зоне максимального сдавления спинного мозга.

МРТ больной с сужением позвоночного канала (обозначенно стрелками) на уровне шейного отдела позвоночника. Клинически помимо миелопатического процесса (подробнее в следующих постах), имеются признаки нарушения ликвороциркуляции, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления.

Существуют и другие чудеса. У ряда больных, иногда без видимой причины, появляются боли в грудном отделе позвоночника. Эти боли обычно носят постоянный характер, усиливаясь ночью. При МРТ исследовании в обычных режимах признаков компрессии спинного мозга или корешков нет. Однако при более глубоком исследовании в особых режимах можно увидеть зоны затруднения циркуляции ликвора в субарахноидальных пространствах (между оболочками спинного мозга). Их еще называют очагами турбулентности. Если такие очаги существуют длительно, иногда, арахноидальная оболочка, под которой и циркулирует ликвор, может осумковаться из-за постоянного раздражения и превратится в ликворную кисту, которая может привести к сдавлению мпинного мозга.

На МРТ грудного отдела позвоночника стрелками обозначены зоны с затруднением циркуляции ликвора.

Особая проблема - появление ликворной кисты в спинном мозге. Это так называемая сирингомиелитическая киста. Встречаются эти проблемы достаточно часто. Причиной может быть нарушение формирования спинного мозга у детей или различные компрессии спинного мозга миндалинками мозжечка, опухолью, гематомой, воспалительным процессом, травмой. И формируются такие полости внутри спинного мозга из-за того что внути его существует спинномозговой канал, или центральный канал, по которому тоже циркулирует ликвор. Циркуляция ликвора внутри спинного мозга способствует его нормальной жизнедеятельности. Причем он соединяется с цистернами головного мозга и субарахноидальным пространством поясничного отдела позвоночника. Он является резервным путем для уравнивания ликворного давления в желудочках головного мозга, спинного мозга и субарахноидальных пространствах. В норме ликвор по нему движется сверху вниз, но при появлении неблагоприятных факторов в субарахноидальном пространстве (в виде сдавления) может менять свое направление.

На МРТ красной стрелкой обозначена зона сдавления спинного мозга с явлениями миелопатии, желтой стрелкой - сформировавшаяся внутримозговая киста спинного мозга (сирингомиелитическая киста).

Спинномозговая жидкость (СМЖ, ликвор) - это одна из гуморальных сред организма, которая циркулирует в желудочках головного мозга, центральном канале спинного мозга, ликворо-проводящих путях и субарахноидальном пространстве* головного и спинного мозга, и которая обеспечивает поддержание гомеостаза с выполнением защитной, трофической, экскреторной, транспортной и регуляторной функций (*субарахноидальное пространство - полость между мягкой [сосудистой] и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга).

Признано, что СМЖ формирует гидростатическую подушку, предохраняющую головной и спинной мозг от механических воздействий. Некоторые исследователи используют термин «ликворная система», имея в виду совокупность анатомических структур, обеспечивающих секрецию, циркуляцию и отток СМЖ. Ликворная система тесно связана с кровеносной системой. СМЖ образуется в хориоидальных сосудистых сплетениях и оттекает обратно в кровеносное русло. В образовании спинномозговой жидкости принимают участие сосудистые сплетения желудочков мозга, сосудистая система мозга, нейроглия и нейроны. По своему составу СМЖ сходна только с эндо- и перилимфой внутреннего уха и водянистой влагой глаза, но существенно отличается от состава плазмы крови, поэтому ее нельзя считать ультрафильтратом крови.

Хориоидальные сплетения мозга развиваются из складок мягкой оболочки, которые еще в эмбриональном периоде впячиваются в мозговые желудочки. Сосудисто-эпителиальные (хориоидальные) сплетения покрыты эпендимой. Кровеносные сосуды этих сплетений причудливо извиты, что создает их большую общую поверхность. Особо дифференцированный покровный эпителий сосудисто-эпителиального сплетения вырабатывает и выделяет в СМЖ ряд белков, которые необходимы для жизнедеятельности мозга, его развития, а также транспорта железа, некоторых гормонов. Гидростатическое давление в капиллярах сосудистых сплетений повышено по сравнению с обычным для капилляров (вне головного мозга), они выглядят как при гиперемии. Поэтому тканевая жидкость легко выделяется из них (транссудация). Доказанным механизмом продукции ликвора является, наряду с транссудацией жидкой части плазмы крови, активная секреция. Железистое строение сосудистых сплетений мозга, их обильное кровоснабжение и потребление этой тканью большого количества кислорода (почти вдвое больше, чем кора головного мозга), является доказательством их высокой функциональной активности. Величина продукции СМЖ зависит от рефлекторных влияний, скорости резорбции ликвора и давления в ликворной системе. Гуморальные и механические воздействия также влияют на образование СМЖ.

Средняя скорость продукции ликвора у человека равна 0,2 - 0,65 (0,36) мл/мин. У взрослого человека в сутки секретируется около 500 мл спинномозговой жидкости. Количество ликвора во всех ликвороносных путях у взрослых людей, по мнению многих авторов, составляет 125 - 150 мл, что соответствует 10 - 14% от массы головного мозга. В желудочках головного мозга присутствует 25 - 30 мл (из них 20 - 30 мл в боковых желудочках и 5 мл в III и IV желудочках), в подпаутинном краниальном пространстве - 30 мл, а в спинальном - 70 - 80 мл. В течение суток жидкость может обмениваться 3 - 4 раза у взрослого и до 6 - 8 раз у детей раннего возраста. Точное измерение количества жидкости у живых субъектов крайне затруднено, а на трупах также измерение практически невозможно, так как после смерти ликвор начинает быстро всасываться и через 2 - 3 суток исчезает из желудочков мозга. Видимо, поэтому, данные о количестве ликвора в разных источниках сильно варьируют.

СМЖ циркулирует в анатомическом пространстве, в составе которого выделяют внутреннее и наружное вместилища. Внутреннее вместилище - это система желудочков головного мозга, сильвиев водопровод, центральный канал спинного мозга. Наружное вместилище - это субарахноидальное пространство спинного и головного мозга. Оба вместилища соединены между собой срединным и латеральными отверстиями (апертурами) четвертого желудочка, т.е. отверстием Мажанди (срединная апертура), расположенным над calamus scriptorius (треугольное углубление на дне IV желудочка головного мозга в области нижнего угла ромбовидной ямки), и отверстиями Люшка (латеральные апертуры), расположенными в области recessus (боковых карманов) IV желудочка. Сквозь отверстия четвертого желудочка ликвор проходит из внутреннего вместилища непосредственно в большую цистерну мозга (cisterna magna или cisterna cerebellomedullaris). В области отверстий Мажанди и Люшка есть клапанные приспособления, позволяющие СМЖ проходить только в одном направлении - в субарахноидальное пространство.

Таким образом, полости внутреннего вместилища сообщаются между собой и с субарахноидальным пространством, образуя ряд сообщающихся сосудов. В свою очередь, лептоменингс (совокупность паутинной и мягкой мозговых оболочек, образующих субарахноидальное пространство - наружное вместилище ликвора) тесно связан с тканью мозга при помощи глии. При погружении сосудов с поверхности головного мозга внутрь него - вместе с оболочками впячивается и маргинальная глия, поэтому образуются околососудистые щели. Эти периваскулярные щели (пространства Вирхова - Робина) являются продолжением арахноидального ложа, они сопровождают сосуды, глубоко внедряющиеся в вещество мозга. Следовательно, наряду с периневральными и эндоневральными щелями периферических нервов, имеют место и периваскулярные щели, которые образуют внутрипаренхиматозное (внутримозговое) вместилище, имеющее большое функциональное значение. Ликвор по межклеточным щелям поступает в околососудистые и пиальные пространства, а оттуда - в субарахноидальные вместилища. Таким образом, омывая элементы паренхимы мозга и глии, ликвор является той внутренней средой ЦНС, в которой проходят основные метаболические процессы.

Cубарахноидальное пространство ограничено паутинной и мягкой оболочками и представляет собой сплошное вместилище, окружающее головной и спинной мозг. Эта часть ликвороносных путей представляет собой внемозговой резервуар СМЖ, который тесно связан с системой периваскулярных (периадвентициальных*) и внеклеточных щелей мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга и с внутренним (желудочковым) резервуаром (*адвентиция - наружная оболочка стенки вены или артерии).

В отдельных местах, преимущественно на основании мозга, значительно расширенное субарахноидальное пространство образует цистерны. Самая крупная из них - цистерна мозжечка и продолговатого мозга (cisterna cerebellomedullaris или cisterna magna) - расположена между передненижней поверхностью мозжечка и заднебоковой поверхностью продолговатого мозга. Наибольшая глубина ее 15 - 20 мм, ширина 60 - 70 мм. Между миндалинами мозжечка в эту цистерну открывается отверстие Мажанди, а на концах боковых выступов IV желудочка - отверстия Люшка. Через эти отверстия спинномозговая жидкость изливается из просвета желудочка в большую цистерну.

Субарахноидальное пространство в позвоночном канале разделено на передний и задний отделы посредством зубчатой связки, соединяющей твердую и мягкую оболочки и фиксирующей спинной мозг. Передний отдел содержит выходящие передние корешки спинного мозга. Задний отдел содержит входящие задние корешки и разделен на левую и правую половины при помощи septum subarachnoidale posterius (задняя субарахноидальная перегородка). В нижней части шейного и в грудном отделах перегородка имеет сплошное строение, а в верхней части шейного, нижней части поясничного и крестцового отделов позвоночного столба выражена слабо. Поверхность ее покрыта слоем плоских клеток, выполняющих функцию всасывания СМЖ, поэтому в нижней части грудного и поясничного отделов давление СМЖ в несколько раз ниже, чем в шейном отделе. П. Фонвиллер и С. Иткин (1947) установили, что скорость течения СМЖ равна 50 - 60 мк/сек. Weed (1915) установил, что в спинальном пространстве циркуляция почти в 2 раза медленнее, чем в головном субарахноидальном пространстве. Эти исследования подтверждают представления о том, что головная часть субарахноидального пространства является главной в обмене между СМЖ и венозной кровью, то есть главным путем оттока. В шейной части субарахноидального пространства находится клапанообразная мембрана Ретциуса, способствующая движению ликвора из черепа в позвоночный канал и препятствующая его обратному току.

Внутренний (желудочковый) резервуар представлен желудочками головного мозга и центральным спинномозговым каналом. Система желудочков включает в себя два боковых желудочка, расположенных в правом и левом полушариях, III-й и IV-й. Боковые желудочки расположены в глубине головного мозга. Полость правого и левого боковых желудочков имеет сложную форму, т.к. части желудочков располагаются во всех долях полушарий (кроме островка). Посредством парных межжелудочковых отверстий - foramen interventriculare - боковые желудочки сообщаются с III-м. Последний с помощью водопровода мозга - aquneductus mesencephali (cerebri) или сильвиева водопровода - связан с IV-м желудочком. Четвертый желудочек через 3 отверстия - срединную апертуру (apertura mediana - Можанди) и 2 боковых апертуры (aperturae laterales - Люшка) - соединяется с подпаутинным пространством головного мозга.

Циркуляция СМЖ схематично может быть представлена следующим образом: боковые желудочки - межжелудочковые отверстия - III желудочек - водопровод мозга - IV желудочек - срединная и боковые апертуры - цистерны мозга - субарахноидальное пространство головного и спинного мозга.

Ликвор с наибольшей скоростью образуется в боковых желудочках головного мозга, создавая в них максимальное давление, что в свою очередь обусловливает каудальное движение жидкости к отверстиям IV-гo желудочка. Этому способствуют также волнообразные биения эпендимальных клеток, обеспечивающие движение жидкости к выходным отверстиям желудочковой системы. В желудочковый резервуар, помимо секреции ликвора сосудистым сплетением, возможна диффузия жидкости через эпендиму, выстилающую полости желудочков, а также и обратный ток жидкости из желудочков через эпендиму в межклеточные пространства, к клеткам мозга. С помощью новейших радиоизотопных методик обнаружено, что СМЖ в течение нескольких минут выводится из желудочков головного мозга, а затем в течение 4 - 8 часов переходит из цистерн основания мозга в субарахноидальное (подпаутинное) пространство.

М.А. Барон (1961) установил, что субарахноидальное пространство не является однородным образованием, а дифференцируется на две системы - систему ликвороносных каналов и систему субарахноидальных ячей. Каналы являются главными магистральными руслами движения СМЖ. Они представляют собой единую сеть трубок с оформленными стенками, их диаметр - от 3 мм до 200 ангстрем. Крупные каналы свободно сообщаются с цистернами основания мозга, они распространяются на поверхности больших полушарий в глубине борозд. От «каналов борозд» отходят постепенно уменьшающиеся «каналы извилин». Часть этих каналов залегает в наружной части субарахноидального пространства и входит в связь с паутинной оболочкой. Стенки каналов образованы эндотелием, который не образует сплошного слоя. Отверстия в мембранах могут появляться и исчезать, а также менять свои размеры, то есть мембранный аппарат имеет не только селективную, но и изменчивую проницаемость. Ячеи мягкой мозговой оболочки располагаются многими рядами и напоминают пчелиные соты. Их стенки также образованы эндотелием с отверстиями. СМЖ может перетекать из ячеи в ячею. Эта система сообщается с системой каналов.

1-й путь оттока СМЖ в венозное русло . В настоящее время преобладает мнение, что основная роль в выведении СМЖ принадлежит паутинной (арахноидальной) оболочке головного и спинного мозга. Отток ликвора в основном (на 30 - 40%) происходит через пахионовы грануляции в верхний сагиттальный синус, являющийся частью венозной системы головного мозга. Пахионовы грануляции (granulaticnes arachnoideales) представляют собой возникающие с возрастом дивертикулы паутинной оболочки, сообщающиеся с субарахноидальными ячеями. Эти ворсинки прободают твердую оболочку и непосредственно соприкасаются с эндотелием венозного синуса. М.А. Барон (1961) убедительно доказал, что у человека они являются аппаратом оттока СМЖ.

Синусы твердой мозговой оболочки являются общими коллекторами оттока двух гуморальных сред - крови и СМЖ. Стенки синусов, образованные плотной тканью твердой оболочки, не содержат мышечных элементов и выстланы изнутри эндотелием. Просвет их постоянно зияет. В синусах встречаются различной формы трабекулы и перепонки, но нет настоящих клапанов, вследствие чего в синусах возможны изменения направления тока крови. Венозные синусы отводят кровь от головного мозга, глазного яблока, среднего уха и твердой оболочки. Кроме того, посредством диплоэтических вен и санториниевых выпускников - теменных (v. emissaria parietalis), сосцевидных (v. emissaria mastoidea), затылочных (v. emissaria occipitalis) и других, - венозные синусы связаны с венами черепных костей и мягких покровов головы и частично дренируют их.

Степень оттока (фильтрации) ликвора через пахионовые грануляции, возможно, определяется разницей давлений крови в верхнем сагиттальном синусе и СМЖ в подпаутинном пространстве. Давление ликвора в норме превышает венозное давление в верхнем сагиттальном синусе на 15 - 50 мм вод. ст. Кроме того, более высокое онкотическое давление крови (обусловленное ее белками) должно присасывать СМЖ, содержащую мало белков, обратно в кровь. Когда давление СМЖ превышает давление в венозном синусе, открываются тонкие трубочки в пахионовых грануляциях, которые пропускают ее в синус. После того как давление выравнивается, просвет трубочек закрывается. Таким образом, имеет место медленная циркуляция СМЖ из желудочков в субарахноидальное пространство и далее, в венозные синусы.

2-й путь оттока СМЖ в венозное русло . Отток СМЖ происходит также по ликвороносным каналам в субдуральное пространство, а затем ликвор поступает в кровеносные капилляры твердой мозговой оболочки и выводится в венозную систему. Решетилов В.И. (1983) показал в эксперименте с введением радиоактивного вещества в подпаутинное пространство спинного мозга движение ликвора преимущественно из субарахноидального в субдуральное пространство и его резорбцию структурами микроциркулярного русла твердой мозговой оболочки. Кровеносные сосуды твердой оболочки головного мозга образуют три сети. Внутренняя сеть капилляров расположена под эндотелием, выстилающим обращенную к субдуральному пространству поверхность твердой оболочки. Эта сеть отличается значительной густотой и по степени развития намного превосходит наружную сеть капилляров. Для внутренней сети капилляров характерны малая протяженность их артериальной части и гораздо большая протяженность и петлистость венозной части капилляров.

Экспериментальными исследованиями был установлен основной путь оттока СМЖ: из субарахноидального пространства жидкость направляется через паутинную оболочку в субдуральное пространство и далее во внутреннюю сеть капилляров твердой оболочки мозга. Выделение СМЖ через паутинную оболочку удалось наблюдать в микроскопе без применения каких бы то ни было индикаторов. Приспособленность сосудистой системы твердой оболочки к резорбирующей функции этой оболочки выражается в максимальном приближении капилляров к дренируемым ими пространствам. Более мощное развитие внутренней сети капилляров по сравнению с наружной сетью объясняется более интенсивной резорбцией СМЭ по сравнению с эпидуральной жидкостью. По степени проницаемости кровеносные капилляры твердой оболочки близки высокопроницаемым лимфатическим сосудам.

Другие пути оттока СМЖ в венозное русло . Кроме описанных двух основных путей оттока СМЖ в венозное русло имеются и дополнительные пути вывода ликвора: частично в лимфатическую систему по периневральным пространствам черепных и спинномозговых нервов (от 5 до 30%); всасывание ликвора клетками эпендимы желудочков и сосудистых сплетений в их вены (около 10%); резорбция в паренхиме мозга в основном вокруг желудочков, в межклеточных пространствах, при наличии гидростатического давления и коллоидно-осмотической разницы на границе двух сред - ликвора и венозной крови.

использованы материалы статьи «Физиологическое обоснование краниального ритма (аналитический обзор)» часть 1 (2015) и часть 2 (2016), Ю.П. Потехина, Д.Е. Мохов, Е.С. Трегубова; Нижегородская государственная медицинская академия. Нижний Новгород, Россия; Санкт-Петербургский государственный университет. Санкт-Петербург, Россия; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербург, Россия (части статьи опубликованы в журнале «Мануальная терапия»)

Снаружи головной мозг покрыт тремя оболочками: твердой, dura mater encephali, паутинной, arachnoidea encephali, и мягкой, pia mater encephali. Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков: наружного и внутреннего. Наружный листок, богатый сосудами, плотно срастается с костями черепа, являясь их надкостницей. Внутренний листок, лишенный сосудов, на большем протяжении прилежит к наружному. Оболочка образует отростки, которые вдаются в полость черепа и проникают в мозговые щели. К ним относятся:

Серп большого мозга - располагается в продольной щели между полушариями.

Намет мозжечка - лежит в поперечной щели между затылочными долями полушарий и верхней поверхностью мозжечка. На переднем крае намета располагается вырезка, incisura tentorii, через которую проходит ствол мозга.

Серп мозжечка -разделяет полушария мозжечка.

Диафрагма седла -располагается над турецким седлом клиновидной кости, закрывая гипофиз.

Hасщепление твердой мозговой оболочки, в котором лежит чувствительный узел тройничного нерва, называется тройничная полость.

В местах расхождения листков твердой мозговой оболочки образуются синусы (пазухи), заполненные венозной кровью.

Система венозных пазух твердой мозговой оболочки включает:

Верхний продольный синус, sinus sagittalis superior, идет от петушиного гребня назад вдоль сагиттальной борозды.

Нижний продольный синус, sinus sagittalis inferior, проходит по нижнему краю серпа большого мозга.

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в поперечной борозде затылочной кости.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, располагается в одноименных бороздах височной и теменной костей. Вливается в луковицу яремной вены.

Прямой синус, sinus rectus, находится между мозжечковым наметом и местом прикрепления нижнего края серпа большого мозга.

Пещеристый синус, sinus cavernosus, расположен на боковой поверхности турецкого седла. Через него проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы, глазничная ветвь тройничного нерва, внутренняя сонная артерия.

Межкавернозные синусы, sinus intercavernosi, соединяют правый и левый пещеристый синусы. В результате вокруг турецкого седла с расположенным в нем гипофизом образуется общий «циркулярный синус».

Верхний каменистый синус, sinus petrosus superior, проходит по верхнему краю пирамиды височной кости и соединяет пещеристый и поперечный синусы.

Нижний каменистый синус, sinus petrosus inferior, лежит в нижней каменистой борозде и соединяет пещеристый синус с луковицей яремной вены.

Затылочный синус, sinus occipitalis, располагается у внутреннего края большого затылочного отверстия, впадает в сигмовидный синус.

Место слияния поперечного, верхнего продольного, прямого и затылочного синусов на уровне крестообразного возвышения затылочной кости называется стоком синусов, confluens sinuum. Венозная кровь головного мозга из синусов оттекает во внутреннюю яремную вену.

Паутинная оболочка плотно прилегает к внутренней поверхности твердой мозговой оболочки, но не срастается с нею, а отделена от последней субдуральным пространством, spatium subdurale.

Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает к поверхности мозга. Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками имеется субарахноидальное пространство, cavitas subarachnoidalis. Оно заполнено спинномозговой жидкостью. Локальные расширения подпаутинного пространства называются цистернами.

К ним относятся:

Мозжечково-мозговая (большая) цистерна, cisterna cerebello-medullaris, расположенная между мозжечком и продолговатым мозгом. Посредством срединной апертуры сообщается с четвертым желудочком.

Цистерна латеральной ямки, cisterna fossae lateralis. Лежит в боковой борозде между островком, теменной, лобной и височной долями.

Цистерна перекреста, cisterna chiasmatis, локализуется вокруг зрительного перекреста.

Межножковая цистерна, cisterna interpeduncularis, расположена позади цистерны перекреста.

Мосто-мозжечковая цистерна, cisterna ponto-cerebellaris. Лежит в области мосто-мозжечкового угла и через латеральную апертуру сообщается с четвертым желудочком.

Бессосудистые, имеющие форму ворсинок выросты паутинной оболочки, проникающие в сагиттальный синус или диплоические вены и фильтрующие в кровь спинномозговую жидкость из подпаутинного пространства, называются грануляциями паутинной оболочки, granulationes arachnoidales (пахионовы грануляции – составная часть гематоэнцефалического барьера).

Спинномозговая жидкость вырабатывается преимущественно сосудистыми сплетениями. В самом общем виде циркуляция ликвора может быть представлена в виде следующей схемы: боковые желудочки – межжелудочковые отверстия (Монро) – третий желудочек – водопровод мозга – четвертый желудочек – непарная срединная апертура (Мажанди) и парные боковые (Люшка) – субарахноидальное пространство – венозная система (через пахионовы грануляции, периваскулярные и периневральные пространства). Общее количество ликвора в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве у взрослого человека колеблется в пределах 100–150 мл.

Мягкая оболочка головного мозга представляет собой тонкий соединительнотканный листок, содержащий сплетение мелких сосудов, который покрывает поверхность мозга и заходит во все его борозды.