Обострения заболеваний органов брюшной полости могут возникнуть из-за различных причин: воспалительных процессов, патогенной микрофлоры, оперативных вмешательств, травм. Достаточно редким, но крайне опасным осложнением считается поддиафрагмальный абсцесс. Симптомы его часто скрываются под проявлениями провоцирующих нагноение заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику.

Что из себя представляет абсцесс в субдиафрагмальном пространстве?

Поддиафрагмальный абсцесс – концентрация гноя под диафрагмой и рядом с абдоминальными органами – желудком, печенью, селезенкой, поперечной ободочной кишкой. Этот отдел, расположенный в верхней части живота, называется поддиафрагмальным пространством. Внутри него имеются внутрибрюшинная и забрюшинная части. В большинстве случаев абсцесс развивается во внутрибрюшинной области. Позвоночный столб и серповидная связка печени делят ее на правую и левую половины. Поддиафрагмальному абсцессу присвоен код МКБ 10 К65.

В процессе образования воспалительного инфильтрата участвуют поверхностные области органов, диафрагмы и большого сальника. Полностью сформированный абсцесс заключен в капсулу из соединительной ткани с неровным контуром. Внутри находится гной. Кроме того, в капсуле могут присутствовать газы, иногда встречаются желчные камни, песок. В жидком содержимом капсулы содержатся различные виды микроорганизмов. Чаще всего это бывает анаэробная флора, кишечная палочка, стрептококки, белый или золотистый стафилококк. При достаточно большом размере гнойника на близлежащие органы оказывается давление, нарушающее их нормальное функционирование. Увеличение чаще всего происходит из-за скопления газов. Часто абсцесс сопровождается образованием плеврального выпота.

Данному вторичному заболеванию подвержены и мужчины, и женщины. В большинстве своем это люди пожилого и старческого возраста. У мужчин недомогание встречается чаще.

Почему образуется абсцесс?

Более 80% случаев образования локального гнойника происходит из-за острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Патологические процессы в близлежащих и соседних с ними органах становятся очагами инфекций. Для попадания инфекции под диафрагму есть разные пути: создание отрицательного давления в куполе диафрагмы при дыхании, перистальтика кишечника, ток лимфы, кровеносные сосуды. Самыми частыми причинами являются контакты с больными органами.

Поддиафрагмальный абсцесс считается тяжелым осложнением послеоперационного периода. Скопление гноя может быть вызвано рядом факторов, часто сопровождающих операции на органах, располагающихся в брюшной полости:

• погрешности в технике гемостаза;
• местный или разлитой перитонит;
• обширная травма органов с разрушением анатомических связей;
• несостоятельность швов анастомоза;
• угнетенная системная и иммунологическая реактивность;
• инфицирование;
• неэффективность дренирования.

В группу риска входят люди со злокачественными поражениями органов брюшной полости. Это объясняется низким уровнем иммунной защиты организма от инфекций. Удаление селезенки снимает основной барьер на пути инфекций в поддиафрагмальный отдел и существенно замедляет процесс образования лейкоцитов.

Причиной образования гнойной капсулы могут стать торакоабдоминальные травмы, как открытые (огнестрел, ножевые раны), так и закрытые (удары, сдавливания). Возникающие при травмировании осумкованные гематомы часто подвержены нагноению.

Где может находиться гнойник?

В соответствии с расположением, поддиафрагмальный абсцесс может быть правосторонним, левосторонним или серединным. Правосторонний гнойник встречается значительно чаще. Локализация с правой стороны объясняется анатомическими и топографическими условиями, благоприятствующими созданию ограничительной оболочки гнойника. Справа располагаются внутренние органы, подверженные образованию воспалительных процессов.

Двусторонние абсцессы образуются очень редко. Они составляют лишь 4-5% от общего числа.

Срединный абсцесс может образоваться после резекции желудка, нарушающей анатомическое строение субдиафрагмальной области.

Крайне редко гнойник образуется в забрюшинной части отдела. Скопление жидкости происходит в верхних областях, между диафрагмой и внебрюшной частью печени.

Симптомы внутрибрюшного гнойника

Диагностика поддиафрагмального абсцесса достаточно трудна. Это вызвано тем, что проявления патологического процесса скрываются под симптомами заболеваний, являющихся основной причиной скопления гноя под диафрагмой. Кроме того, имеет значение место расположения гнойной капсулы, ее размеры, наличие или отсутствие газообразующей микрофлоры в гное.

При хирургическом вмешательстве признаки развития абсцесса скрываются под явлениями, характерными для послеоперационного периода. Принимаемые больным антибиотики способствуют стиранию симптомов. Поэтому клиническая картина бывает нечеткой. На присутствие осложнения могут указывать следующие симптомы:

• слабость;
• озноб и лихорадка;
• потливость;
• повышение температуры;
• тахикардия;
• одышка;
• рвота.

Клиническая картина во многом зависит от степени интоксикации. Пульс, достигающий 120 уд/мин, свидетельствует о сильном отравлении организма.

Под ребрами ощущаются тяжесть и боли. Боли локализуются с затронутой патологией стороны и могут быть как острыми, так и умеренными. Усиление происходит при резких движениях, кашле, чихании, глубоких вдохах. Иногда боль отдается в плечо, лопатку, шею. Дыхание обычно учащенное. При этом грудная клетка в месте образования гнойника слегка отстает. Облегчение может наступить, если принять полусидячее положение.

Как проводится диагностическое обследование?

В анализе крови фиксируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ценную информацию могут дать рентгенологическое и ультразвуковое исследования, компьютерная томография.

Для выявления обострения существенную роль играет стандартный осмотр. О наличии абсцесса говорят следующие внешние признаки:

• сглаживание межреберных промежутков;
• выпячивание при крупных размерах гнойника;
• вздутие живота;
• изменение тонов дыхания;
• болезненность при пальпации.

Лечение поддиафрагмальный абсцесса

При выявлении абсцесса под диафрагмой оперативное вмешательство – основной метод лечения. Обычно используют малоинвазивные технологии. В ходе операции проводится вскрытие гнойника и его дренирование. Затем назначается прием антибиотиков, выбор которых зависит от данных бактериологических исследований.

Прогноз заболевания неоднозначный, поскольку возможных осложнений достаточно много. Смертность составляет около 20%.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к тяжелым осложнениям, клиника, диагностика и лечение которого достаточно трудны. Соблюдение профилактических мер, включающих своевременное диагностирование и адекватное лечение воспалительных процессов в брюшной полости, а также исключение послеоперационных инфекционных осложнений значительно снижают риск образования патологии.

Гной при Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, которое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков - диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу - верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими её связками.

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передне-верхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади - верхним листком венечной связки, сверху - диафрагмой, снизу - диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди - рёберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задне-верхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху - нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рисунок 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпечёночным пространством и с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезёнкой и её связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди - задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади - задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдалённых очагов.

Наиболее частые причины Поддиафрагмальный абсцесс: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях лёгких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и другие; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулёзе, остеомиелите, ангине и другие; 4) часто Поддиафрагмальный абсцесс возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора Поддиафрагмальный абсцесс разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне которого развился Поддиафрагмальный абсцесс Существенное влияние на клинические, проявления Поддиафрагмальный абсцесс оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря которым многие симптомы становятся стёртыми, а течение - нередко атипичным. В 90-95% случаев Поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно, причём правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя - 26,5%, а двусторонняя - в 3,4% случаев.

Несмотря на многообразие форм и вариантов течения Поддиафрагмальный абсцесс, в клинические, картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно-септического состояния. При внутрибрюшинных правосторонних поддиафрагмальных гнойниках после перенесённого, как правило недавно, острого заболевания органов брюшной полости или в ближайшем послеоперационном периоде после абдоминальных операций возникают общая слабость, повышение температуры до 37-39°, нередко с ознобами и потливостью, тахикардией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также гипопротеинемия и анемизация больного. Многие пациенты жалуются на боли различной интенсивности и характера в нижних отделах грудной клетки справа, в спине, правой половине живота или правом подреберье. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чиханье, а также при движении туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в правое плечо, лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частым симптомом является одышка и боли при глубоком вдохе на стороне Поддиафрагмальный абсцесс У некоторых пациентов наблюдаются сухой кашель и боли при глубоком дыхании (симптом Троянова). При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидячее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения.

Забрюшинные Поддиафрагмальный абсцесс в начальной стадии отличаются стертой клинические, картиной и проявляются тупыми или пульсирующими болями в поясничной области, чаще справа, повышенной температурой (37-38°), лейкоцитозом и локальной болезненностью в зоне гнойника. В дальнейшем появляется пастозность или припухлость в поясничной области и области нижних рёбер, утолщение кожной складки, реже гиперемия. Одновременно нарастает картина гнойной интоксикации.

Диагноз. При передне-верхних гнойниках нередко выявляется отставание при дыхании передней брюшной стенки, напряжение и болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях, что связано с воспалением прилежащих к Поддиафрагмальный абсцесс участков брюшины. Пальпация IX - XI рёбер справа, особенно в области их слияния у рёберной дуги, сопровождается болезненностью (симптом Крюкова).

Результаты физикальных исследований при Поддиафрагмальный абсцесс во многом зависят от размеров и локализации гнойника, а также от изменения топографии прилежащих к нему органов грудной и брюшной полостей. В начальной стадии и при небольших скоплениях гноя перкуссия даёт мало информации. По мере увеличения абсцесса происходит смещение диафрагмы кверху и оттеснение печени книзу, в результате чего верхняя граница диафрагмы может подниматься справа до уровня III - IV рёбер спереди и сдавливать лёгкое. Во многих случаях увеличиваются границы печёночной тупости. При правосторонних Поддиафрагмальный абсцесс перкуссия грудной клетки в сидячем положении больного нередко выявляет притупление лёгочного звука в нижних её отделах, границы которого проходят по дугообразной линии с вершиной, расположенной по среднеключичной и окологрудинной линиям. Сдавление лёгочной ткани при этой локализации Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается преимущественно спереди назад и латерально за счёт высокого стояния купола диафрагмы, в связи с чем при перкуссии иногда удаётся обнаружить участок лёгочного звука в промежутке между Поддиафрагмальный абсцесс латерально и сердечной тупостью медиально (симптом Тривуса).

Г. Г. Яуре (1921) описал при Поддиафрагмальный абсцесс симптом, который заключается в том, что при поколачивании одной рукой по задней поверхности грудной клетки вторая рука, находящаяся на брюшной стенке, испытывает толчкообразные движения в области печени. Правосторонние газосодержащие Поддиафрагмальный абсцесс в ряде случаев могут сопровождаться так называемый перкуторной трёхслойностью. Ясный звук над лёгким переходит в тимпанический в области локализации газа и в тупой - над абсцессом и печенью (феномен Барлоу).

Тимпанит в области полулунного пространства Траубе (смотри полный свод знаний: Траубе пространство) затрудняет перкуторное распознавание левосторонних Поддиафрагмальный абсцесс, выявляемых в большинстве случаев только при больших скоплениях гноя.

Аускультация при Поддиафрагмальный абсцесс небольших размеров не даёт результатов. При большом гнойнике, высоком стоянии диафрагмы, наличии содружественного плеврита, значительном сдавлении лёгкого может выслушиваться, особенно справа над грудной клеткой, ослабленное везикулярное дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, которое обычно не определяется над местом гнойника. При сотрясении больного в этой области изредка удаётся прослушать шум плеска.

Рентгенологические исследование при подозрении на Поддиафрагмальный абсцесс включает просвечивание и рентгенографию при вертикальном положении тела больного, а при необходимости и в положении его на боку, а также на спине (смотри полный свод знаний: Полипозиционное исследование).

Рентгенологические картина Поддиафрагмальный абсцесс складывается из изображения самого абсцесса, смещения соседних органов и признаков острого диафрагматита (смотри полный свод знаний: Диафрагма). При Поддиафрагмальный абсцесс травматического происхождения к этому могут прибавиться рентгенологическое признаки повреждения грудной клетки и органов грудной и брюшной полостей, а также тени инородных тел.

Рентгенодиагностика наиболее эффективна в случае газосодержащего Поддиафрагмальный абсцесс При рентгеноскопии и рентгенографии, производимых в вертикальном положении больного (при тяжёлом состоянии больных - в латеропозиции), под куполом диафрагмы определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости (рисунок 2). При перемене положения тела больного жидкость перемещается в полости, причём уровень её остаётся горизонтальным и мало меняется в размерах, что отличает Поддиафрагмальный абсцесс от скопления газа и жидкости в желудке или кишечной петле. Снимки в разных проекциях позволяют уточнить величину полости и топографию Поддиафрагмальный абсцесс Чаще всего он располагается в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, занимая все это пространство или только его передние, задние или латеральные отделы. При левосторонней локализации удаётся разграничить около-селезеночный Поддиафрагмальный абсцесс и гнойники, сформировавшиеся выше или ниже левой доли печени. В отдельных случаях наблюдается не одна, а две три полости (рисунок 3).

Правосторонний Поддиафрагмальный абсцесс, не содержащий газа, не даёт самостоятельного изображения на обычных снимках, левосторонний - обусловливает интенсивное затемнение, различимое на фоне газа в желудке и кишечнике. Дифференциальной диагностике Поддиафрагмальный абсцесс и внутригрудного патологический процесса в таких случаях помогает симптом деформации и оттеснения книзу свода желудка и левого (селезёночного) изгиба ободочной кишки. Для большей уверенности больному дают внутрь два-три глотка водной взвеси сульфата бария. Если при этом выявляется вдавление на своде желудка, то это означает, что инфильтрат находится под диафрагмой. В случае Поддиафрагмальный абсцесс, развившегося из-за недостаточности швов анастомоза после резекции желудка, контрастная масса иногда переходит из желудка в полость Поддиафрагмальный абсцесс

Новые возможности в распознавании Поддиафрагмальный абсцесс открыли компьютерная томография (смотри полный свод знаний: Томография компьютерная), ультразвуковая диагностика (смотри полный свод знаний) и ангиография (смотри полный свод знаний). На компьютерных томограммах получается непосредственное изображение Поддиафрагмальный абсцесс При этом устанавливается точная локализация гнойника, в том числе разграничение внутрибрюшинных и внебрюшинных Поддиафрагмальный абсцесс, располагающихся между листками венечной связки или над верхним полюсом почки. Аортография (смотри полный свод знаний) в сочетании с целиакографией (смотри полный свод знаний) даёт возможность определить положение и состояние диафрагмальных и печёночной артерий. Наряду с данными ультразвукового сканирования это облегчает порой сложную задачу дифференциации Поддиафрагмальный абсцесс с абсцессом печени.

Большое значение в рентгенодиагностике Поддиафрагмальный абсцесс, по данным М. М. Виккера (1946), В. И. Соболева (1952), имеет синдром острого диафрагматита. Он выражается в деформации и высоком положении поражённой половины диафрагмы или её части, в резком ослаблении, отсутствии или парадоксальном характере её движений при дыхании, в утолщении и нечёткости контуров диафрагмы вследствие её отёка и воспалительной инфильтрации. Реберно-диафрагмальные синусы уменьшаются за счёт инфильтрации клетчатки и реактивного выпота. Как правило, к этому присоединяются мелкие ателектазы и очаги дольковой пневмонии в основании лёгкого и выпот в плевральной полости. Однако синдром острого диафрагматита с поражением правой половины диафрагмы может быть при абсцессе печени (смотри полный свод знаний). Поэтому для окончательного заключения очень важно сопоставление клинические, симптомов и результатов рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового исследований.

При Поддиафрагмальный абсцесс медиальной локализации наблюдается утолщение ножек диафрагмы и исчезновение их очертаний. При забрюшинном надпочечном Поддиафрагмальный абсцесс на снимках отмечается смазанность или отсутствие очертаний верхнего полюса почки, а при большом гнойнике - и смещение почки книзу.

В случае диагностической пункции абсцесса некоторые хирурги и рентгенологи считают целесообразным заменить часть удаляемого гноя газом или высоко-атомным три-йодированным контрастным веществом. Это обеспечивает полное представление о положении и размерах гнойной полости и обычно облегчает дифференциальную диагностику Поддиафрагмальный абсцесс с абсцессом печени.

При Поддиафрагмальный абсцесс в результате огнестрельного ранения возможно развитие наружного гнойного свища (Б. В. Петровский). При этом прибегают к фистулографии (смотри полный свод знаний) для изучения направления и протяжённости свищевого хода, выявления гнойных затёков, установления связи свища с полостью абсцесса, очагами деструкции в повреждённых костях, с инородными телами.

Лечение. Консервативное лечение Поддиафрагмальный абсцесс обычно проводят при сомнении в диагнозе или с целью предоперационной подготовки. Оно заключается в назначении антибактериальной и дезинтоксикационной терапии и лечении основного заболевания, послужившего источником Поддиафрагмальный абсцесс Диагностированный Поддиафрагмальный абсцесс подлежит обязательному вскрытию и дренированию.

Операционный доступ и характер оперативного вмешательства во многом зависят от локализации Поддиафрагмальный абсцесс и сопутствующих осложнений.

Трансплевральный доступ впервые был описан Розером (Roser) в 1864 год Он заключается в торакотомии (смотри полный свод знаний) в зоне проекции гнойника, рассечении диафрагмы, вскрытии и дренировании Поддиафрагмальный абсцесс Способ довольно прост, но в результате инфицирования плевральной полости нередко возникает её эмпиема, протекающая тяжело.

Для профилактики этого осложнения Ф. Тренделенбург (1885) разработал следующий способ. Производят разрез по ходу X ребра сбоку между задней и передней подмышечными линиями справа или сзади между околопозвоночной и средней подмышечной линиями в зависимости от локализации Поддиафрагмальный абсцесс, а затем поднадкостничную резекцию его (рисунок 4). После осторожного рассечения надкостницы, не вскрывая плевры, сшивают её с диафрагмой непрерывными швами в виде овала для изоляции плевральной полости. Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают продольным разрезом между швами через плевру и диафрагму.

Многие хирурги предпочитают пользоваться внеплевральным доступом, разработанным А. В. Мельниковым в 1921 год При этом доступе обнажение диафрагмы и вскрытие Поддиафрагмальный абсцесс производится через так называемый параплевральное пространство после смещения кверху рёберно-диафрагмального синуса, в результате чего плевральная полость остаётся интактной. Разрез кожи намечается в зависимости от локализации Поддиафрагмальный абсцесс в переднем или заднем отделе поддиафрагмального пространства и проходит на 2-3 поперечных пальца выше края рёберной дуги. После поднадкостничной резекции одного-двух рёбер (чаще всего IX - X) на протяжении нескольких сантиметров надкостницу рассекают и отслаивают от плеврального синуса, который острым и тупым путём отделяют от грудной стенки и отодвигают кверху. По ходу раны рассекают диафрагму до париетальной брюшины и осторожно отслаивают её. Краниальный край пересечённой диафрагмы подшивают к мышцам грудной стенки вдоль верхнего периметра раны (рисунок 5).

К внеплевральному и внебрюшинному способу вскрытия Поддиафрагмальный абсцесс относится забрюшинный доступ, который чаще используется при правосторонних задне-верхних гнойниках. Эта операция основана на том, что плевральный синус справа практически никогда не опускается ниже остистого отростка I поясничного позвонка. Операцию производят в положении больного на левом боку. Разрез проводят по ходу XII ребра с поднадкостничной его резекцией. Поперечным разрезом на уровне остистого отростка I поясничного позвонка рассекают задний листок надкостницы, прилегающие к ней межрёберную и заднюю зубчатую мышцы и обнажают диафрагму вблизи её прикрепления. Последнюю вскрывают и отслаивают брюшину, покрывающую нижнюю поверхность диафрагмы, находят Поддиафрагмальный абсцесс (рисунок 6) и вскрывают его.

Для вскрытия правосторонних передне-верхних Поддиафрагмальный абсцесс большинство хирургов применяют очень удобный внебрюшинный субкостальный доступ (рисунок 7), предложенный Клермоном (P. Clairmont) в 1946 год Разрез идёт параллельно и тотчас ниже рёберной дуги. Послойно рассекают мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки до париетальной брюшины, которую тупо отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы до Поддиафрагмальный абсцесс Последний вскрывают и дренируют.

Летальность при Поддиафрагмальный абсцесс зависит от природы основного заболевания, локализации гнойника, возраста больного, сопутствующих заболеваний, продолжительности болезни, своевременности распознавания и сроков оперативного вмешательства. По данным Уонга и Уилсона (S. Wang, S. Wilson, 1977), летальность при Поддиафрагмальный абсцесс, возникших после экстренных операций, составила 35%, после плановых - 26%, а общая летальность - 31%.

Клиника, диагностика и лечение Поддиафрагмальный абсцесс у детей не отличаются от таковых при Поддиафрагмальный абсцесс у взрослых.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Абсцесс поддиафрагмальный

Абсцесс поддиафрагмальный - локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком, селезенкой почками, кишечником, большим сальником).

Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или после операций на органах брюшной полости.

Локализация абсцесса может быть различной; в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым, куполом диафрагмы над печенью.

Симптомы

Больные жалуются на боли в верхнем отделе живота - правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Боли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель, слабость, одышка, быстрая утомляемость, икота. Температура повышается до 41.С, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при дыхании на больной стороне.

Дыхание учащенное, поверхностное. При пальпации нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается болезненность с больной стороны. Перкуторно наблюдается высокое стояние диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса вначале не представляют каких-либо особенностей и распознавание абсцесса обычно возможно только при сформировавшемся гнойнике. На основании анамнеза иногда можно предполагать язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендицит, заболевания печени, желчных путей. Нередко удается установить, что некоторое время назад больной внезапно испытал особенно сильные боли. Эти боли иногда сопровождаются ознобом. При осмотре больного в этот период можно констатировать ряд признаков острого ограниченного перитонита, локализующегося в верхнем отделе брюшной полости. Однако нередко заболевание развивается исподволь без острых болей и последующих признаков местного перитонита. Понижается аппетит, появляются общая слабость, боли в правом или левом боку различной интенсивности, усиливающиеся при движениях или глубоком дыхании, постепенно нарастающие, иногда мучительный болезненный кашель. Больной худеет, нередко значительно. Окраска кожных покровов бледна, с землистым или легким желтушным оттенком, наблюдается пот. Лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. В целом больной производит впечатление тяжелого септического больного.

При исследовании часто можно обнаружить болезненность при надавливании в области формирующегося абсцесса, напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота - в эпигастральной области и в подреберьях.

При правостороннем поддиафрагмальном абсцессе пальпация устанавливает увеличение печени, смещение ее нижнего края, равномерно болезненного, закругленного, выступающего на 2-3 см и более из-под края правой реберной дуги.

Верхняя граница печени, определяемая по тупому перкуторному тону, оказывается приподнятой кверху, под давлением расположенного между верхней поверхностью печени и диафрагмой гнойного содержимого. Верхняя граница печеночной тупости располагается в виде выпуклой кверху линии, выше которой определяется легочный звук. Если в поддиафрагмальном абсцессе содержится значительное количество газа, то над областью печеночной тупости появляется полоса тимпанита, над которой затем уже определяется легочный тон. Подобное трехслойное распределение перкуторных звуков, своеобразная "перкуторная радуга" (тупой, тимпанический и легочный звуки) особенно характерны для поддиафрагмального абсцесса, но в практике встречаются редко, при далеко зашедшем процессе.

При аускультации легких у нижней границы легочного звука иногда удается выслушать отдельные хрипы и шум трения плевры.

При левостороннем поддиафрагмальном абсцессе можно заметить небольшое выпячивание подложечной и левой подреберной областей, болезненных при ощупывании. Нередко при этом пальпируется опущенный книзу, равномерно болезненный и закругленный край левой доли печени.

При значительной величине поддиафрагмального абсцесса сердце смещается вправо. При перкуссии нижнего отдела левой половины грудной клетки определяется тупой звук, выше которого отмечается обычный легочный тон. Пространство Траубе уменьшено или оказывается "занятым". Если в гнойнике скопляется газ, в нижнем отделе левой половины грудной клетки выявляется упоминавшаяся выше "перкуторная радуга". В этих случаях распознавание абсцесса незатруднительно. Однако когда полоса тимпанита и отчетливое расположение верхней границы тупости по выпуклой кривой отсутствуют, диагноз поддиафрагмального абсцесса нередко подменяется ошибочным диагнозом плеврального выпота, который, впрочем, также может возникнуть дополнительно при этом заболевании.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно устанавливает высокое стояние диафрагмы с выпуклой кверху границей на пораженной стороне, малоподвижной или неподвижной в отдельных местах. При содержании в гнойнике даже сравнительно небольших количеств газа последний выявляется в виде узкой полоски просветления между затемнением от верхнего края печени и абсцесса и диафрагмой. Иногда выявляется расположенный под диафрагмой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, нередко подвижной. Подобная картина дает основание для диагноза поддиафрагмального пиопневмоторакса. Нередко выявляется выпот в соответствующей плевральной полости - результат "симпатического" (реактивного) экссудативного плеврита.

Диагноз субдиафрагмального абсцесса может быть подтвержден пробной пункцией. Пробная пункция, по утверждению ряда специалистов, не наносит вреда состоянию здоровья больного. Однако многие хирурги не без основания считают, что пробный прокол вследствие известной опасности "не должен занимать ведущего места", а допустим лишь во время операции.

Лабораторные исследования лишь относительно помогают в выявлении гнойника. У тяжело больных наблюдаются прогрессирующая анемия гипохромного типа, нейтрофильный лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия и нарастание РОЭ. В моче во многих случаях отмечается альбуминурия, связанная с лихорадкой, уробилинурия и в некоторых случаях индиканурия.

Распознавание:

Помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования: рентгенологический и ультразвуковой.

Лечение:

При формировании поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузиощюй. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. Полное излечение - только после оперативного вмешательства.

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, должно быть хирургическим. В последнее время стремятся заменить широкое вскрытие полости гнойника опорожнением его толстой иглой с последующим промыванием полости растворами антибиотиков и введением их в полость (пенициллин, Стрептомицин-КМП и др.). Одновременно проводится энергичная терапия антибиотиками, вводимыми внутримышечно. Все же в большинстве случаев консервативная терапия антибиотиками не должна подменять своевременного оперативного вмешательства. Лечение одними антибиотиками осуществляется только до установления точного диагноза.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Кафедра трансфузиологии и гематологии Поддиафрагмальный абсцесс (этиология, клиника, диагностика, лечение) С.-Петербург 1999 г. Список использованных сокращений ПД - поддиафрагмальный ПДА - поддиафрагмальный абсцесс ПДП - поддиафрагмальное пространство КТ - компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследование Поддиафрагмальный абсцесс (ПДА) до сих пор остается заболеванием, недостаточно ясным по своему происхождению, сложным по диагностике, трудным для профилактики и лечения. Сравнительная редкость его не дает возможным практическому врачу накопить значительный материал в работе с больными ПДА. Данный реферат основан на материалах статей, опубликованных за последние 15 лет в советской и российской медицинской печати, и имеет своей целью обобщить данные (зачастую разноречивые) по этиологии, клинике, диагностике и лечению ПДА. Исторические сведения Ранние сведения о ПДА говорят о нем лишь как о патологической находке. Найденные при вскрытиях ПДА описали в свое время Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). В 1845 году Barlax впервые описал клиническую картину ПДА у женщины. Она жаловалась на боли в боку, наступившие внезапно. При обследовании были найдены тимпанит, амфорическое дыхание с металлическим оттенком под углом левой лопатки, там же выслушивался шум плеска, указывающий на скопление жидкости, которая явилась зоной тупости ниже области тимпанита. Анализ этих данных позволил автору впервые прижизненно поставить точный диагноз ПДА. На секции подтвердилось наличие источника абсцесса - двух прободных язв желудка. В дальнейшем появился целый ряд работ о ПДА, в которых впервые видное место занимали вопросы диагностики. Leyden (1870) и Senator (1884) описали четкие признаки ПДА. Jaffe (1881) предложил сам термин «поддиафрагмальный абсцесс». Gerlach (1891) установил анатомические границы абсцесса. Novack (1891) описал его патологоанатомическую картину. Schehrlen (1889) первым внес предложение о хирургическом лечении ПДА. В тот же период появились отечественные работы на эту тему (Мориц Е., 1882 г; С.А.Тривус, 1893; В.П.Образцов, 1888 г; Л.П.Боголепов, 1890 г). В 1895 году А.А.Громов предложил чрезплевральный доступ к ПДА, а Н.В.Парийский выполнил операцию внеплеврального вскрытия абсцесса. К концу XIX века относятся работы, в которых обсуждается применение лучей Рентгена для диагностики ПДА. С этой целью они были использованы впервые Beclere в 1899 году, а в России - Я.М.Розенблатом в 1908 году. В дальнейшем вышел ряд важных теоретических топографо-анатомических работ, обосновавших хирургические мероприятия по лечению ПДА (В.Н.Новиков, 1909 год; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А.В.Мельников, 1920). В 50-60-х годах в СССР значительно возрос интерес к этой проблеме. В 1958 году вопрос о ПДА был включен в программу Всероссийского съезда хирургов. С развитием антибиотикотерапии стало разрабатываться не только хирургическое, но и консервативное и комплексное лечение ПДА. Именно в это время выработаны принципы комплексного лечения ПДА, которые не изменились и поныне (а лишь были дополнены и скорректированы). Были изданы 2 монографии по данной проблеме (Аповат Б.Л. и Жиелина М.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», М., 1956 год и Белогородский В.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», Л., «Медицина», 1964 г). В период 70-90 годов в СССР и России интерес к данной проблеме оставался стабильным. Во многих статьях этих лет акцент сделан не на лечении ПДА, а на их диагностику современными методами (эхография, КТ). Эти методы значительно облегчили диагностику ПДА, даже небольших и глубокорасположенных. Вместе с тем остаются нерешенными многие вопросы профилактики и максимально раннего выявления (а, следовательно, и лечения) ПДА. На протяжении многих лет частота ПДА была сравнительно небольшой - 0,01% (Белогородский В.М., 1964). Однако в последние годы с ухудшением социально-гигиенических условий в России, со снижением жизненного уровня, ухудшением криминогенной обстановки следует прогнозировать рост заболеваемости ПДА (травмы органов брюшной полости, операции по поводу язвенной болезни, рака желудка и толстой кишки, снижение иммунореактивности у большей части населения, связанное со снижением доли белков в рационе). Это свидетельствует о необходимости знания темы каждым практическим хирургом. Понятие о ПДА ПДА - есть скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами (начинается по типу перитонита). Это так называемый внутрибрюшинный ПДА. Реже абсцесс располагается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флегмоны. Абсцессы могут располагаться в различных участках ПДП (поддиафрагмального пространства). Находясь непосредственно под диафрагмой, этот абсцесс в той или иной степени нарушает форму и функции диафрагмы и соседних органов. Локализация гнойника в ПДП обуславливает большие сложности для его диагностики и опорожнения и отличает его от других абсцессов верхнего этажа брюшной полости (печеночный, подпеченочный, селезенки, сумки малого сальника, абсцессов брюшной стенки и др.). Статистические данные На вопрос о частоте заболевания ПДА не дано еще точного научно обоснованного, статистически достоверного ответа, несмотря на большое количество работ, посвященных этой патологии. Основная причина этого - достаточная редкость заболевания. По данным Белогородского (1964) из больницы имени Куйбышева в Ленинграде (1945-1960 гг) среди более чем 300 тысяч больных больные ПДА составили 0,01%. Последующие наблюдения изучали гораздо меньшее число больных и поэтому не могут считаться более статистически достоверными. Среди ПДА в настоящее время около 90% составляют послеоперационные (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988). Этиология и патогенез ПДА В возникновении ПДА ведущая роль принадлежит микробной флоре. По данным большинства авторов, чаще всего в гное ПДА обнаруживается стрептококк, стафилококк, кишечная палочка. Нередко в культурах из гноя ПДА отмечается рост неклостридиальной анаэробной флоры. Чаще всего источником инфекции при ПДА являются локальные гнойно- воспалительные процессы, расположенные в брюшной полости. Наиболее часто (около 90% случаев (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988) это послеоперационный местный или разлитой перитонит. К возникновению ПДА могут привести любые операции на органах брюшной полости. Но статистика свидетельствует, что наиболее часто ПДА развиваются после гастрэктомий, субтотальных резекций желудка, операций по поводу рака поджелудочной железы и левой половины ободочной кишки (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988).С.Н.Малкова (1988) даже выделяет «группу риска» по развитию ПДА - это больные, перенесшие гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка по поводу рака, особенно в сочетании с парагастральными операциями (спленэктомия, резекция поджелудочной железы). Причина этого - массивная операционная травма тканей, кровотечение, несостоятельность анастомозов (особенно пищеводно-кишечных), снижение иммунитета на фоне раковой интоксикации, нарушений лейкопоэза, спленэктомии и послеоперационной анемии. Технические погрешности во время операции (грубое обращение с тканями, плохой гемостаз, травмирование брюшины, применение сухих салфеток и тампонов) ведут к снижению сопротивляемости брюшины к инфекции. Хотя ПДА может возникнуть и после сравнительно небольших и протекавших без особых технических трудностей операций (аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, и т.д.). Вторая наиболее частая группа причин ПДА - травмы органов живота (как закрытые, так и открытые). При всем разнообразии травмы ее последствия имеют общие черты - это образование гематом, скопления желчи, которые потом нагнаиваются и переходят в абсцессы ПДП. При открытых травмах возникновение ПДА наблюдается главным образом при повреждении околодиафрагмальной области (огнестрельные ранения, колотые и резаные раны). Лишь 10% больных ПДА (Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988) не имели в анамнезе предшествующих операций и травм. Среди заболеваний, вызывающих ПДА, первое место занимают болезни органов верхнего этажа брюшной полости (в первую очередь язвенная болезнь, абсцессы печени). Значительно реже ПДА является осложнением болезней органов среднего и нижнего этажей брюшной полости (неоперированный аппендицит, заболевания женских половых органов, гнойный паранефрит, простатит). Иногда ПДА осложняет течение гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (обратно, реактивный плеврит гораздо чаще присоединяется к ПДА абдоминального генеза). Патологическая анатомия Чаще всего ПДА располагаются внутрибрюшинно, реже - в забрюшинном пространстве (89-93 и 7-11% соотвественно - Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988). При внутрибрюшинном абсцессе в начальной стадии наблюдается транссудация и эмиграция форменных элементов крови. Забрюшинные ПДА начинаются с клеточной инфильтрации клетчатки и развития лимфаденита. В основе ПДА травматического генеза лежит нагноение инфицированных скоплений крови, желчи. Это I стадия развития ПДА. На ней воспаление может остановиться. Пo De Bakey - это происходит приблизительно в 70% случаев. В противном случае в щелях брюшины появляется экссудат, а забрюшинно - периаденит. ПДА отграничивается от брюшной полости спайками и фасциями. Абсцесс постепенно увеличивается и может достигать значительных величин. ПДА имеют различную форму, чаще округлую. Форма зависит от места расположения абсцесса. Прилежащие к диафрагме органы оказывают давление на нижнюю поверхность абсцесса, что может придавать ему плоскую форму. Основным содержимым ПДА является гной. Изредка в гное находят инородные тела - кусочки кала, желчные камни, песок, паразиты. Газ в ПДА появляется в результате жизнедеятельности микробов, в первую очередь газообразующих бактерий. Наличие в ПДА гноя и газа накладывает на клинико- анатомическую картину ПДА свой, особый отпечаток. В основном это симптомы наличия воздуха (газа) и жидкости и их перемещения. Иногда на этой стадии развитие ПДА останавливается, но чаще всего его объем нарастает с появлением газа. При этом ПДА оказывает воздействие на соседние органы и ткани, которые отвечают реактивным воспалением (плеврит). Полые органы сдавливаются, деформируются, легкие сжимаются, печень и селезенка смещаются. Иногда гной лизирует окружающие спайки и стенки близлежащих органов, что приводит к пенетрации или перфорации их, а гной поступает в смежные полости и далее через брюшную стенку и стенку грудной полости наружу. Если гнойник не опорожнен, то вокруг ПДА на месте рыхлых спаек и сращений развивается плотная фиброзная капсула, с появлением которой возникает III стадия законченного (инкапсулированного) ПДА. Картина тут сходна со II стадией, но обычно острота гнойно-воспалительного процесса спадает, температура тела снижается, объем абсцесса уменьшается за счет всасывания жидкой части гноя, газа. На этой стадии также может наступить опорожнение гноя через соседние полости и органы, после чего остаются внутренние и наружные свищи. Изредка в таких случаях постепенно происходит полное опорожнение гнойника и может наступить самопроизвольное излечение, а на месте абсцесса развиваются плотные рубцы, иногда с петрификацией оболочек абсцесса и частиц гноя. Чаще на этой стадии возникают гнойная интоксикация, истощение, амилоидоз внутренних органов, а иногда и сепсис. В таких случаях даже технически правильно сделанная операция не всегда может предупредить смерть больного. Классификация ПДА Различают внутри- и внебрюшинные ПДА, которые делятся на лево-, правосторонние и срединные. Эти абсцессы, в свою очередь, различаются по месту нахождения по отношению к своду диафрагмы. Правосторонние: передневерхние, верхнезадние, центральные, задненижние. Левосторонние: верхние, нижнепередние, задненижние, околоселезеночные. Кроме того, различают нижние внебрюшинные право- и левосторонние абсцессы. Данные разных авторов о частоте ПДА разной локализации различаются порою весьма значительно. Так, например, В.М.Белогородский (1964) наблюдал 163 право-, 72 левосторонних и 5 двусторонних абсцессов. С.М.Малкова (1986) пишет, что в ее работе было 52% лево-, 19% правосторонних и 29% срединных ПДА. Учитывая данные последних работ (Алиев С.А., 1991; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г., 1988; Непокойницкий Е.О., Родина Л.И., 1988) следует, видимо, говорить о примерно равной встречаемости лево- и правосторонних ПДА; во всяком случае, разница в их частоте не превышает 10-12% По характеру содержимого ПДА бывают безгазовыми (содержат только гной) и газовыми. Диагностика ПДА Симптомы ПДА Первым и основным симптомом ПДА является боль. Боли при ПДА имеют, как правило, локализованный характер. Большинство больных отмечают острые боли, «резкие», «жгучие». В начале болезни боли бывают умеренными, реже сильными. Нередки жалобы на тянущие боли в правой половине грудной клетки, отдающие в шею. Боль сопутствует ПДА почти на всем протяжении болезни. Боль может ослабевать и/или усиливаться при движении, кашле, дыхании, напряжении. Характерная иррадиация - в надплечье, лопатку, ключицу с одноименной ПДА стороны. Это - следствие раздражения окончаний n.phreniсi, волокна которого распространяются в сухожильном центре, поэтому иррадиация чаще наблюдается при локализации ПДА под центром диафрагмы. Температура тела у больных ПДА, как правило, повышена. Гектическая лихорадка иногда единственный симптом развивающегося ПДА. По данным Э.И.Бакурадзе, лихорадка - ведущий симптом ПДА (Белогородский В.М, 1964). Она сопровождается ознобами, потливостью, бледностью лица, сухостью языка, чувством тяжести в нижних отделах грудной клетки. Пульс у этих больных, как правило, учащен. Осмотр и пальпация позволяют установить изменения, могущие говорить о ПДА. На первом месте - вынужденное положение больного. В кровати больные занимают высокое приподнятое положение на спине, часто с согнутыми ногами. Иногда больные лежат на больном боку. При перемещениях больные избегают лишних движений туловищем, держась прямо или, например, при правостороннем ПДА, согнувшись вперед и вправо. Немало симптомов, причем наиболее характерных, определяется при исследовании грудной клетки. Уже при ее осмотре можно обнаружить расширение грудной клетки. Langenbuch (1897) сравнил ее форму с колоколом (правда, сейчас таких резких изменений никто не описывает). Менее значительные изменения встречаются довольно часто. Отмечаются сглаженность межреберных промежутков, расширение их; выпячивание их соответственно ПДА; выпячивание ложных ребер на больной стороне (оно более выражено при скоплении гноя в периферических отделах ПДП). В начале заболевания при осмотре живота не удается обнаружить никаких симптомов ПДА. Позже появляются характерные симптомы - вздутие подреберной области при правостороннем ПДА и парадоксальное дыхание, при котором подложечная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе. В некоторых случаях определяются изменения кожи и подкожной жировой клетчатки. В поздних стадиях кожа становится слегка желтоватой и сухой на ощупь. Иногда наблюдается полоса припухлости и отечности на боковой поверхности нижней половины грудной клетки; этот симптом стоит в связи с нарушением кровообращения в этой области. Ощупывание грудной клетки и живота около диафрагмы обнаруживает мышечное напряжение, соотвествующее локализации ПДА (более ясное со стороны брюшной стенки). Иногда можно прощупать край ПДА, когда он опускается из- под диафрагмы по задней поверхности передней брюшной стенки. Пальпация со стороны спины при заднем ПДА обнаруживает сглаженность и напряжение верхней части поясничных ямок. В отличие от паранефрита пальпация поясничной области спереди будет безболезненной (точнее, области почки). Наиболее важный симптом ПДА, получаемый при пальпации - чувствительность и особенно болезненность в области его расположения. При этом иногда отмечается разлитая зона болезненности, соответствующая расположению абсцесса. Для выявления болезненности рекомендуется производить сжатие грудной клетки (Fakson). Для топической диагностики необходимо выявить зону болезненности, соответствующую ПДА. Характерна болезненность в области реберной дуги (напротив IX - XI ребер), отмеченная впервые М.М.Крюковым (1901 г). Этот симптом называется ныне симптомом Крюкова. Иногда имеются зоны выраженной болезненности на шее у места прикрепления ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в надплечье. Физикальные методы исследования Ими можно обнаружить изменение положения и состояния соседних органов. При ПДА обнаружить скопление жидкости и газа в местах, где их не должно быть, выпот в плевральной полости, сжатие легочной ткани, гепатоптоз. Эти симптомы намечаются в ранней стадии, четко проявляются во II и III стадиях. Негазовые ПДА При перкуссии грудной клетки может быть обнаружено притупление, находящееся выше нормальной границы печени; эта тупость менее интенсивна, чем печеночная. Подвижность нижнего края легкого нередко снижена или отсутствует. Реакция плевры при ПДА отмечается уже в первые дни (сухой плеврит). А.А.Троянов отмечал сухой, мучительный кашель у больных ПДА (без мокроты), объяснив это раздражением чувствительных нервных окончаний диафрагмальной плевры. Плевральный выпот также часто встречается в ранней стадии ПДА. Выпотной плеврит иного генеза может осложнять диагностику. Важно отметить, что такой плеврит даже больших размеров не смещает край печени вниз, но может смещать (в отличие от ПДА) тень сердца. Нижний край легкого поджимается ПДА, снижается его воздушность вплоть до ателектаза. В зависимости от степени сдавления легкого будут результаты перкуссии - от легочного звука до абсолютной тупости (особенно отчетливо спереди). При аускультации можно выслушать различные изменения - от ослабленного везикулярного до бронхиального дыхания. На границе абсцесса дыхательные шумы внезапно исчезают. Притупление перкуторного звука над ПДА не изменяется при дыхательных движениях, но при изменении положения тела полоса притупления смещается. При положении больного с правосторонним абсцессом на левом боку зона тупости смещается влево. Гнойник отойдет от правой боковой стенки грудной клетки, что проявляется появлением тут ясного легочного тона. Смещение печени вместе с абсцессом над ней дает основание для получения баллотирования печени. Если производить поколачивание грудной клетки сзади под углом правой лопатки больного, рука, положенная в правом подреберье спереди, будет ощущать толчки печени. Это симптом Г.Г.Яуре (1921 г). При правосторонних ПДА, как правило, опускается и хорошо пальпируется нижний край печени. При обследовании левой половины грудной клетки определяются те же отношения, что и справа, по левый купол диафрагмы не поднимается так высоко, как правый (не выше III ребра, в то время как правый - до II ребра). Появление тупости сзади в нижней части грудной клетки наблюдается и при забрюшинных ПДА. Зона притупления не достигает большой высоты. Скопление гноя в забрюшинном пространстве сглаживает верхний отдел поясничной ямки, а иногда даже выпячивает ее. В этих случаях определяется болезненность, пастозность мягких тканей при пальпации и отсутсвие болезненности спереди (в отличие от паранефрита). Газосодержащие ПДА Иногда перкуссия грудной клетки спереди обнаруживает ниже легочного тона не тупость, а тимпанит. Это признак газа, находящегося в полости абсцесса (газовый ПДА). При перкуссии выявляется 3 участка разных тонов - ясный тон легкого, тимпанит газа и тупость гноя. Газ ПДА смещается при изменении положения туловища. Он всегда находится в верхней части ПДА (симптом Дэве). Соотношение газа и жидкости хорошо выявляется на рентгеноскопии. При аускультации в зоне абсцесса можно услышать звук падающей капли, а при быстрой смене положения больного возникает «шум плеска» Гиппократа. При возникающем реактивном плеврите отмечается четырех этапное звучание при перкуссии - легочный тон, притупление экссудата, тимпанический звук газа, тупой тон гноя и печени (Л.Д.Богалков). Рентгенологические методы диагностики ПДА Основу рентгенологической диагностики при ПДА составляет анализ состояния диафрагмы; просветления газа, затемнения гноя. Изменения со стороны легких, сердца, печени, вызванные ПДА - косвенные его признаки. При первом исследовании (рентгеноскопия или рентгенография) обнаруживаются характерные для ПДА изменения: либо затемнение над линией диафрагмы (как бы выпячивание тени печени) при безгазовых ПДА, либо очаг просветления с нижней горизонтальной линией, отделенной от легкого дугой диафрагмы. Иногда удается отметить более высокое стояние купола диафрагмы и уменьшение ее подвижности. Полная неподвижность купола диафрагмы при вертикальном положении больного и неподвижность или минимальная пассивная подвижность при горизонтальном положении характерны для ПДА. При ПДА определяется снижение воздушности нижних частей легкого, приподнимаемых высоко стоящей диафрагмой. При этом часто наблюдаются скопления жидкости - реактивного выпота - в плевральном синусе. Рентгеновское исследование помогает выявить изменения в соседних органах: смещение продольной оси сердца, деформация желудка, смещение селезеночного угла толстой кишки книзу. Однако рентгенологический метод не всегда позволяет обнаружить ПДА. Это происходит либо потому, что ПДА не «созрел» и не оформился, либо потому, что картина, полученная при исследовании, неправильно оценивается. В связи с отеком и инфильтрацией диафрагмы при ПДА она утолщается до 8- 17 см. Контуры купола диафрагмы становятся нечеткими и смазанными. Наиболее характерным рентгенологическим признаком ПДА являются изменения в области ножек диафрагмы. В.И.Соболев (1952 г) нашел, что при ПДА ножки диафрагмы становятся видны более отчетливо. Этот признак появляется при ПДА весьма рано, поэтому он ценен для ранней диагностики. В связи с наличием газа в полых органах БП может потребоваться дифференциальная диагностика ПДА с газом от нормальной картины. Диагностика ПДА слева затруднена в связи с наличием газа в желудке и ободочной кишке. В неясных случаях помогает рентгеноскопия с бариевой взвесью, принятой через рот. Воздух в свободной БП определяется на рентгенограмме в виде седловидной полоски над печенью, и под ним не наблюдается уровня жидкости, как в нижней части ПДА. Газ в легочном абсцессе и туберкулезной каверне похожи на газ ПДА, отличие лишь в том, что они расположены над диафрагмой. Большое значение в диагностике ПДА имеют повторные рентгеновские исследования. Больные, у которых в послеоперационном периоде появляются признаки начинающегося осложнения, даже если они слабо выражены, должны подвергаться рентгеновскому исследованию. Особенно ценны серийные снимки, на которых не только обнаруживаются ПДА, определяются его форма и локализация, но и видна динамика процесса, изменения размеров гнойника. Важны повторные исследования после эвакуации плеврального выпота, который часто маскирует ПДА. Рентгенологический метод может быть применен для контроля за полостью абсцесса. ПДА нередко плохо опорожняется даже через дренажи в силу анатомических особенностей. Рентгеноскопия позволяет определить причины задержки выздоровления больного, если таковая происходит. В последние годы в клиническую практику внедряется компьютерная томография (КТ). Для диагностики ПДА этот метод очень хорош. Его разрешающая способность составляет 95-100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТ существует необходимость дифференцировать жидкость в брюшной и плевральной полости, так как диафрагма часто не визуализируется на аксиальных томограммах - ее оптическая плотность равна плотности печени и селезенки. Для этого повторяют снимки на животе или здоровом боку - происходит смещение органов и движение жидкости. Жидкость в полости плевры находится заднелатерально, в брюшной полости - спереди и медиально, что соответствует анатомии БП и плевральных синусов. При помощи КТ можно также исключить ПДА в случае не совсем ясной картины. В материале Е.А. Бажанова («Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов //Хирургия, -1991г-№3, с.47-49) из наблюдавшихся 49 больных у 22 диагноз ПДА был снят после КТ, у остальных 27 подтвержден и обнаружен на операции. Другие инструментальные методы диагностики ПДА Коснемся вкратце иных, кроме рентгенологических, методов диагностики ПДА. Наиболее важный, широко распространенный в последнее время метод - ультрасонография (эхография, УЗИ). Его разрешающая способность в отношении ПДА весьма высока и приближается к 90-95% (Дубров Э.Я; 1992 г.; Малиновский Н.Н, 1986). Несколько хуже визуализируются левосторонние ПДА небольших размеров, особенно окруженные спайками брюшной полости. Ценность метода его безвредность, неинвазивность, возможность динамического наблюдения и контроля за послеоперационным состоянием гнойной полости. Под контролем УЗИ можно выполнять пункционное дренирование абсцессов (Кривицкий Д.И., 1990; Рыскулова, 1988). Отмечают эффективность жидкокристаллической термографии (Смирнов В.Е, 1990), но число наблюдений здесь невелико. Применяют как последний этап диагностического поиска при ПДА лапаротомию (с целью, кроме того, при возможности дренировать абсцесс через манипуляторы). Однако, «закрытый» метод лечения ПДА признается не всеми (Белогородский В.М., 1986; Тюкаркин, 1989). Возможности лапаротомии ограничены также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости. Б.Д.Савчук (Малиновский Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) отмечает эффективность изотопного скенирования с Ga67 и Zn111. Эти изотопы тропны к лейкоцитам, на этом основана данная методика. Лейкоциты, полученные от больного, инкубируют с изотопом, а затем возвращают. Лейкоциты устремляются к гнойному очагу, и там будет повышенное «свечение». Способ применим в диагностики не только ПДА, но и других абсцессов брюшной полости. Лабораторная диагностика ПДА Эти исследования занимают огромное место в диагностике и контроле течения ПДА. Специфических для ПДА изменений в анализах нет. В анализах крови отмечаются изменения, характерные для общегнойных процессов (анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение оседания эритроцитов, диспротеинемия, появление С-реактивного белка и др.). Причем важно, что эти изменения сохраняются при антибиотикотерапии. Некоторую информацию о генезе ПДА можно получить при исследовании пунктатов (обнаружение тирозина, гематоидина, желчных пигментов). Основные позиции дифференциальной диагностики В процессе диагностики ПДА возникает необходимость дифференцировать его от других болезней. Главное отличие ПДА - глубокое расположение очага болезни, куполообразная форма диафрагмы, высокое ее стояние, ограничение движений, а также появление тимпанита или тупости под диафрагмой. У больного ПДА при перкуссии обращает внимание появление тупости в необычных для нее местах. Она выявляется выше нормальных границ печени, достигая иногда II-III ребер спереди и середины лопатки сзади. Такая картина может наблюдаться при экссудативном плеврите. Значительно труднее дифференциальная диагностика при базальном плеврите. Отличительные признаки его - расположение процесса в грудной полости, резкое усиление боли при всяком движении диафрагмы, поверхностное и частое дыхание. Однако дифференциальная диагностика этих болезней трудна (см таблицу 1). Таблица 1 Признаки дифференциальной диагностики ПДА и выпотного плеврита |ПДА |Гнойный плеврит | |В анамнезе заболевание органов|В анамнезе заболевания органов | |брюшной полости |грудной полости | |При переднем ПДА тупость |Самая высокая точка притупления| |куполообразной формы, доходит |в подмышечной ямке, и оттуда | |до II-III ребер по |уровень тупого звука снижается | |l.medioclavicularis |к позвоночнику и кпереди | | |(Треугольник Гарланда) | |Выше притупления отчетливая |Легочный край выше притупления | |подвижность края легкого при |неподвижен | |глубоком вдохе | | |В нижних долях легкого - |Дыхание ослабевает постепенно | |дыхание везикулярное, на | | |границе тупости внезапно | | |обрывается | | |Голосовое дрожание усилено |Голосовое дрожание ослаблено | |Шум трения плевры над |Шум трения плевры отсутствует | |притуплением |(появляется с уменьшением | | |выпота) | |Между тупостью ПДА и сердца - |При гнойном плеврите справа его| |участок нормального легочного |тупость сливается с сердечной | |звука (симптом Гривуса) | | |Небольшое смещение сердца (при|Часто смещение сердца | |поднятом крае печени) |соответственно объему выпота | |Боль и болезненность в зоне |Могут быть выше, над выпотом, в| |нижних ребер (с-м Крюкова) |зоне IX-XI ребер не бывает | |Симптомы со стороны брюшной |Симптомов со стороны брюшной | |полости есть |полости нет | |Смещение печени вниз (до |Смещение печени редко и | |пупка) |небольшое | При гангрене легкого имеет место обширная инфильтрация легочной ткани, вызывающая притупление перкуторного звука, что может напоминать картину безгазового ПДА. Тяжелое общее состояние, высокая температура тела; выраженные легочные явления и зловонная мокрота позволяют правильно поставить диагноз гангрены легкого. При легочных абсцессах, в отличие от ПДА, у больных наблюдаются длительная ремиттирующая лихорадка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при отсутствии хрипов, симптомы наличия в легком полости с газами и гноем. После вскрытия гнойника в бронх долго выделяется гнойная мокрота. Дифференциальная диагностика в этих случаях облегчается эхографией и рентгенографией. Острый пиопневмоторакс возникает нередко после физического напряжения, дает картину шока или коллапс с резкими болями в груди, одышкой, бледностью, что напоминает картину прорыва ПДА в плевральную полость. Острому пиопневмотораксу предшествует длительное заболевание легких (туберкулез, абсцесс легкого). Отличительные признаки абсцесса печени - подострое течение болезни, ремиттирующая лихорадка, боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле и вдохе, ослабление дыхательных экскурсий диафрагмы, гепатомегалия при нормальном расположении переднего края печени, изменение границ печени при смене положения тела, болезненность в надпеченочной области, отсутствие реактивного плеврита. Наиболее точная дифференциальная диагностика возможна путем эхографии и КТ. Дифференциальная диагностика ПДА и эхинококка печени весьма трудна, и истинный диагноз нередко можно установить лишь на операционном столе. В случае гибели паразита содержимое кисты подвергается расплавлению, потом и нагноению, что напоминает ПДА. Эхинококк отличается от ПДА постепенным развитием, медленным ростом, длительным течением, гепатомегалий; эозинофилии в крови, положительными реакциями Вейнберга и Каццони (как при живом, так и при мертвом паразите). Заболевания забрюшинного пространства могут давать симптомы, сходные с признаками внебрюшинного ПДА. Это паранефрит, забрюшинные абсцессы и флегмона. Общими признаками для этих болезней и ПДА являются локализация болей в задней и заднебоковой части туловища, лихорадка, отечность кожи. Боли при паранефрите локализуются между XII ребром и гребешком подвздошной кости, иррадиируют в бедро и усиливаются при перемене положения тела. Личные явления при паранефрите отсутствуют. Очаг при нем лежит ближе к поверхности тела, поэтому явления со стороны мягких тканей спины появляются раньше и возникают чаще, чем при ПДА. Сглаживаются очертания спины, больная половина ее выбухает, что особенно ясно при осмотре сидящего больного. При паранефрите болезненность сильнее выражена в углу между XII ребром и длительным мышцами спины. И опять-таки, решающими в диагностике бывают результаты УЗИ и КТ. Таблица 2 Дифференциальная диагностика ПДА и заболеваний желчного пузыря |Холецистит |ПДА | |Лихорадка |Лихорадка | |Боли в правом подреберье |Боли в правом подреберье | |Связаны с нарушением диеты |Не связаны с нарушением диеты | |Снимаются наркотиками |Не снимаются наркотиками | |Ожирение как предрасполагающее |Предшествующее гнойное | |состояние |заболевание, травма (операция) | |Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи |Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи | |(+) |(-) | |Зоны гиперестезии на коже |Есть зона гиперестезии на коже | |правого надплечья нет |правого предплечья | |Нормальное стояние и подвижность|Высокое стояние диафрагмы и | |диафрагмы |ограничение ее движений | |Течение болезни периодичное, с |Течение более или менее | |ремиссиями |длительное, без ремиссий | |Болезненность в правом |(+) симптом Крюкова | |подреберье | | Таблица 3 Дифференциальная диагностика ПДА и диафрагмальной грыжи |ПДА |Диафрагмальная грыжа | |В анамнезе заболевания БП |В анамнезе травма, | |(точнее, ее органов) |предшествующая началу болезни | |Заболевание развивается по типу |Заболевание течет годами и | |воспаления в больший или меньший|проявляется болями и явлениями | |срок |нарушения кишечного пассажа | |Иногда выраженные воспалительные|Воспалительных явлений нет | |явления в БП | | |Высокое стояние диафрагмы, |Тупость над диафрагмой при | |тупость при перкуссии |нахождении в грыже плотных | |(безгазовый абсцесс), тимпанит |органов. Тимпанит на диафрагмой,| |при газовом абсцессе |иногда под ним притупление от | | |содержимого полых органов | | |(желудка) | |Рентгенологически: под высоко |Рентгенологически: под | |стоящей диафрагмой |диафрагмой затемнение - при | |полусферическая форма газа и под|наличии в грыже печени, | |ним горизонтальный уровень гноя |перистальтика ущемленного | | |органа, иногда уровень жидкости.| | |Помогает контрастное | | |исследование с базисом | |Постоянство рентгенологической |Типично (!) непостоянство | |картины |рентгенологической картины | Лечение ПДА Основу лечения ПДА составляет хирургическое лечение (вскрытие и дренирование). Обычно оно дополняется консервативной терапией (дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая). Но заменить оперативное вмешательство консервативные методы не могут. Поэтому в данном разделе будут рассматриваться хирургические методы, точнее, различные доступы для вскрытия ПДА. Операция вскрытия ПДА - далеко не безопасное вмешательство, связанное с анатомическими особенностями расположения гнойников и дававшее долгое время большую смертность. Вопрос о наилучшей операции при ПДА сводится фактически к вопросу о безопасном доступе к нему. Наибольшее число способов оперативного лечения ПДА было предложено в конце XIX и начале XX века. В это время возобновляют целый ряд наиболее простых, коротких и безопасных доступов к ПДА. В каждом отдельном случае подход к ПДА определяется локализацией ПДА и топографо-анатомическими отношениями в зоне абсцесса. Но существует ряд общих положений при операции, вне зависимости от метода вмешательства. Сюда относится положение больного на операционном столе. Больной должен лежать либо на здоровом боку, либо на спине, слегка склоненным на здоровую сторону и с подложенным под туловище валиком. При положении на боку нога, лежащая на столе, сгибается и прикрепляется к нему. Обезболивание при операциях, как правило, общее. Разрез чаще производится в области абсцесса, но не обязательно в центре его. Чаще абсцесс вскрывают остро через небольшой разрез и затем корнцангом увеличивают отверстие до нужной величины. Опорожнение ПДА должно производиться медленно, иначе у больного может быть коллапс. После опорожнения гнойника необходимо провести ревизию полости абсцесса, надорвать пальцем имеющиеся тяжи, широко раскрыть карманы и бухты, устранив перемычки между ними. Далее необходимо обеспечить хорошее дренирование полости абсцесса. Ранее наиболее часто применялись тампоны с мазью Вишневского, вводившиеся в полость, иногда вводили тампоны и дренаж. В последние годы наибольшей популярностью (как более эффективный) используется метод приточно-аспирационного дренирования полости ПДА, в частности, двухпросветными силиконовыми дренажами (по данным Кашинина Н.Н., Быстрицкого А.Л.; 1980). При таком методе лечения полость абсцесса быстрее очищается, сокращается срок пребывания больного в стационаре. Наиболее употребительные доступы к ПДП чаще встречающейся локализации Чрезплевральный доступ при верхних передних и задних абсцессах Разрез кожи длиной 10-12 см делают над местом залегания ПДА, лучше у нижнего края его. Рассекают послойно ткани до ребра. Поднадкостнично резецируют 1-2 ребра. После этого накладывают швы вдоль краев раны, сближая и сшивая надкостницу и реберную плевру с диафрагмальной. Сшивают иглой, либо узловыми швами, либо прерывистыми. После наложения швов делают разрез в участке, ограниченном швами, при этом разрезают сшитые листки плевры, глубже рассекают диафрагму и опорожняют абсцесс. В полость абсцесса вводят тампоны (дренажи). Трудность и опасность этого способа в том, что операция производится на движущейся диафрагме и требуют тонкой техники. Не всегда удается избежать выхождение гноя через проколы в диафрагме, иногда плевра рвется, отверстия в ней трудно зашиваются и поэтому велика опасность гнойного плеврита. Доступ плевральный правосторонний при передне-верхних абсцессах - универсальный. Боковой подход. Кожный разрез длиной 10-12 см ведется линиями по X ребру, параллельно предполагаемому краю синуса плевры. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, надсекается m.serratus post.; IX и X ребро резецируются на протяжении 8-10 см. Перерезаются тонкие фиброзные волокна, фиксирующие край синуса к краям ребер. После этого край синуса легко отслаивается от грудной стенки, диафрагмы и отодвигается кверху. Надрывы плевры немедленно зашиваются. Разрезом по ходу волокон обнажается внутрибрюшинная фасция и диафрагмальная брюшина над абсцессом. Рассекают диафрагму вдоль раны, верхний ее край сшивают кетгутом с мышцами грудной клетки. Делают пункцию абсцесса, и, получив гной, вскрывают его. Если гной не получили, отслаивают брюшину в стороны и делают пункции в разных направлениях, пока не будет найден гнойник и далее опорожняют его разрезом. Ревизия полсти, сглаживание стенок, тампонада (дренирование). Задний подход Кожный разрез по ходу XI ребра, начиная от длинных мышц спины. Обнажается и резецируется XI ребро (если надо, и конец XII) и тупо разделяются межреберные мышцы. Мобилизовав синус (см.выше технику мобилизации) отделяют плевру от ребер (тупфером), затем от диафрагмы и отодвигают вверх. Мышцу диафрагму разрезают по ходу волокон, вскрывают ПДП. Вскрытие, дренирование. Если абсцесса в зоне разреза нет, отслаивают брюшину от нижней поверхности диафрагмы, пока абсцесс не будет найден. Доступ внебрюшинный подреберный. Передний и боковой подход Разрез кожи длиной 10 см параллельно реберной дуге, начиная от латерального края прямой мышцы живота и до l.axillaris ant. (передний подход) или по от l.medioclav. до l.axillaris media. Рассекают ткани до апоневроза и волокон поперечной мышцы. Делают разрез в предлежащий ее части, реберную дугу оттягивают вверх и кпереди. Хирург пальцем скользит по поперечной фасции кверху, отслаивая ее от внутренней поверхности поперечной мышцы и нижней поверхности диафрагмы. Определив флюктуацию, движением пальца вверх хирург вскрывает абсцесс. Если абсцесс не пальпируется, делают пункцию. Недостаток доступа - задержка гноя, если край реберной дуги прижимается к печени. Это может потребовать наложения контрапертуры. Кнаружи от раны на 5-6 см делают второй разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции, после чего через первый разрез расслаивают корнцангом ткани брюшной стенки. Из второго разреза аналогично проникают в первый. Из новой раны хирург отслаивает брюшину и рассекает ее под абсцессом у дна его (методика К.С.Шахова, 1960). Задний подход Разрез кожи 12-15 см параллельно и ниже XII ребра, рассечение тканей до m.serratus post.inf. Рассекают ткани после расширения раны до поперечной фасции. Отслойка фасции, клетчатки и брюшины от нижней поверхности диафрагмы. Диафрагма рассекается, ПДА дренируется. Верхнесрединный доступ при передних ПДА Верхнесрединный разрез до поперечной фасции 8 см. Инфильтрация новокаином предбрюшинных тканей. Отслойка брюшины пальцем вверх и в стороны. Вскрытие абсцесса. Чрезбрюшинный подреберной доступ Применяют при передних ПДА. Послойный разрез брюшной стенки на палец ниже реберного края от прямой мышцы до l.axillaris media. После вскрытия брюшной полости отыскивают ПДА. Пришивают нижний край печени к нижней губе раны для отграничения брюшной полости. В наружном углу раны в брюшной полости надо ввести тампоны. Вскрытие, дренирование. Доступ внеплевральный задний при задних внебрюшинных абсцессах Разрез в 10-15 см сзади по ходу XI ребра. Резекция его (субтотальная). Отыскивают переходную складку плевры, мобилизация ее. Обнажают диафрагму и рассекают ее по ходу волокон до брюшины. Если абсцесс найден, рассекают брюшину, иначе отслаивают брюшину от нижней поверхности диафрагмы и находят абсцесс. Доступ внебрюшинный задний Хорош при задних внебрюшинных ПДА. Разрез ниже и параллельно XII ребру, начиная на 3 поперечных пальца от паравертебральной линии до подмышечной. Рассекают ткани до поперечной фасции (если надо, резецируя XII ребро). Дальнейшие действия - как при переднем доступе. При ретроперитонеальном доступе создаются наиболее благоприятные условия для дренажа ПДА. Послеоперационное ведение больных После вскрытия ПДА полость его ликвидируется в разные сроки. По данным В.М.Белогородского (1964) - это 30-50 суток. При применении активного приточно-вытяжного дренирования полость закрывается в среднем за 20-27 суток (Капшин Н.Н., Быстрицкий А.Л.; 1980). После операции больным необходимо придавать положение, выгодное для оттока гноя. При задних разрезах - фовлеровское; при передних и боковых – на боку. Первую перевязку лучше делать через 5-7 суток; тампоны следует удалять постепенно. В послеоперационном периоде очень полезны лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, ранняя активизация больного. Антибиотики назначают по строгим показаниям (Зайцев В.Т., Слышков В.П., Османов Р.И.; 1984), одним из которых является вскрытие во время операции плевральной полости. Необходимо адекватное обезболивание после операции, что благоприятствует проявлению двигательное активности. При правильном выборе доступа и хорошо проведенной операции прогноз благоприятен. Смертность после операций обусловлена, как правило, сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы. По данным А.Л.Быстрицкого, летальность составляет 7,3% (Быстрицкий А.Л., Файнберг К.А., Голубев Л.П.; 1986). Список литературы 1. Алиев С.А. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов// Хирургия, - 1991 г. - №3 с.47-49 2. Бажанов Е.А. Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов // Вестник хирургии – 1986 г. - № 11, с. 26-29 3. Белогородский В.М. Поддиафрагмальный абсцесс. Л., Медицина, 1964 г. 151 с. 4. Быстрицкий А.Л., Фастберг К.А., Голубев Л.П., Леденев В.М. Лечение поддиафрагмальных абсцессов // Советская медицина, - 1986 г. - № 12. С. 109-112 5. Гринев М.В., Тельников В.И. Абсцессы брюшинной полости после апиндектомии // Клиническая хирургия – 1984 г. - № 4 с.8-10 6. Гулевский Б.А., Слепуха А.Г., Казакова Е.Е., Слепушкина А.И. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы и их лечение // Вестник хирургии, - 1988 г. - № 10 т. 141 – с. 102-105 7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев И.А., Семкинев В.А., Бирюков А.В. Поддиафрагмальный абсцесс при ретроцекальном аппендиците у детей // Вестник хирургии – 1992 г. - №№ 1,2,3 с. 317-319 8. Дубов Э.Я., Червонекис А.В. Ультразвуковая диагностика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия – 1984 г. - № 1 с. 89-91 9. Зайцев В.Т., Слышков В.П., Османов Р.И. Поддиафрагмальные абсцессы // Клиническая хирургия, - 1984 г. - № 1 с. 59-61 10. Зайцев В.Т., Слышков В.П. Поддиафрагмальный абсцесс // Клиническая хирургия. – 1985 г. - № 5 с. 64-65 11. Калинин Н.Н., Быстрицкий А.Л. Закрытое автоматическое программированное аспирационно-промывное дренирование в лечении внутрибрюшных процессов // Хирургия – 1980 г. - № 12 с. 43-46 12. Кривицкий Д.И., Паломарчук В.И. Пункционное дренирование абсцесов печение и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии // Клиническая хирургия - 1990 г. - № 1 с. 49-50 13. Лыс П.В., Кондацров Н.В. Редкие причины возникновения поддиафрагмального абсцесса // Врачебное дело – 1982 г. - № 12 с. 51-52 14. Малиновский И.Н., Савчук Б.Д. Резидуальные абсцессы брюшной полости // Хирургия – 1986 г. - № 10 с. 123-127 15. Малкова С.И. Тактика при поддиафрагмальных абсцессах // Вестник хирургии – 1986 г. - № 6, т. 142 с. 71-74 16. Непокойчицкий Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмальный абсцесс // Вестник хирургии – 1988 г. - № 3 т.140 с. 52-55 17. Рыскулова К.Р. Чрескожное дренирование абсцессов печени и поддиафрагмального пространства // Здравоохранение Киргизии – 1988 г. - № 6 с. 43-44 18. Смирнов В.Е., Вартаев И.Е., Лавренин П.М. Диагностика задненижнего поддиафрагмального абсцесса с использованием жидкокристаллической термографии // Клиническая хирургия - 1990 г. - № 1 с.72 19. Сулейменова Р.Н. Диагностика поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов // Здравоохранение Казахстана – 1988 г. - № 5 с. 16-19 20. Тюкаркин М.Ю., Бабыкин В.В., Зезин В.П. Диагностическая и лечебная лапароскопия при осложнениях после операций на органах брюшной полости // Клиническая хирургия – 1989 г. - № 1 с.58

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс (лат. abscessus subdiaphragmaticus ; синонимы: субдиафрагмальный абсцесс , инфрадиафрагмальный абсцесс ) - скопление гноя под диафрагмой (в поддиафрагмальном пространстве).

Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита.

Клиническая картина

Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от:

• локализации абсцесса,
• его размеров,
• наличия газа в полости абсцесса,
• симптомов заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс,
• применения антибиотиков (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение - атипичным).

Внутрибрюшинное расположение поддиафрагмального абсцесса наблюдается в 90-95 % случаев. По данным W. Wolf (1975), в 70,1 % случаев абсцессы располагались в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, в 26,5 % - в левом отделе, а в 3,4 % случаев наблюдалась двусторонняя локализация.

Преобладают симптомы острого либо подострого гнойно-септического процесса; в частности, возможна высокая лихорадка с ознобами, соответствующая локализация болей. Возможно выявление сочувственного выпота в плевральной полости с соответствующей стороны.

Диагностика

Помимо клинической картины и характерных для воспаления изменений в лабораторных показателях, диагностическую ценность имеют визуализационные исследования. Наиболее информативным методом является компьютерная томография области диафрагмы, поскольку этот метод позволяет четко выяснить анатомические особенности расположения абсцесса и выбрать правильный доступ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить жидкостное содержимое в полости абсцесса. При рентгенологическом исследовании отмечают ограничение подвижности диафрагмы с соответствующей стороны, выпот в соответствующем плевральном синусе.

Лечение

Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальный абсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений.

Внесерозные доступы

При наличии соответствующей возможности, оптимальным выбором является внесерозный (т. е. внеплевральный и внебрюшинный доступ). По данным ряда авторов (опубликованных в работах с 1938 по 1955 гг.), летальность при внесерозном доступе составляла от 11 до 20,8%, а при транссерозном (то есть, трансплевральном или трансперитонеальном) - от 25 до 35,8%.

Передний внесерозный субкостальный доступ

Передний внебрюшинный субкостальный доступ предложен P. Clairmont и применяется для вскрытия передневерхних правосторонних поддиафрагмальных абсцессов. При этом доступе разрез выполняют чуть ниже реберной дуги параллельно ей, начиная от латеральной границы прямой мышцы живота, на ширину, позволяющую ввести руку. Послойно рассекают ткани до париетальной брюшины, после чего ее тупым способом отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы в поисках абсцесса. Абсцесс характеризуется плотной стенкой; после его обнаружения выполняют его вскрытие и дренирование.

Трансплевральные доступы

Трансперитонеальные доступы

Чрескожное пункционное дренирование под контролем визуализационных методов

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Поддиафрагмальный абсцесс" в других словарях:

Скопление гноя, часто с газом, под грудобрюшной преградой (См. Грудобрюшная преграда) (диафрагмой); осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, прободная язва желудка или… …

МКБ 9 682.9 … Википедия

Или гнойник, очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем, состоящим главным образом из белых кровяных клеток (лейкоцитов), сыворотки крови и остатков разрушенной ткани. Существует, однако, и менее… … Энциклопедия Кольера

АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ - мед. Бактериальный абсцесс печени абсцесс печени, развивающийся вследствие её гнойного воспаления. Этиология и патогенез Всегда вторичное заболевание Восходящая билиарная инфекция гнойный холангит Желчнокаменная болезнь Рак внепечёночных… … Справочник по болезням

АБСЦЕСС ЛЁГКОГО - мед. Абсцесс лёгкого абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация: чаще задний сегмент верхней доли (S2), верхний сегмент нижней доли (S6). Этиология Контактное… … Справочник по болезням

АБСЦЕСС МЕЖКИШЕЧНЫЙ - мед. Межкишечный абсцесс абсцесс брюшной полости, локализующийся между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с абсцессом малого таза. Клиническая картина Тупые боли в животе нечёткой… … Справочник по болезням

АБСЦЕСС ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ - мед. Полдиафрагмальный абсцесс абсцесс, локализующийся в полости брюшины под диафрагмой (чаще справа) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Факторы риска … Справочник по болезням

- (лат. abscessus нарыв) ограниченное гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости. Может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях и пр., а также в органах (печень, лёгкие, селезёнка, мозг и пр.) или… … Большая советская энциклопедия

- (а. subdiaphragmaticus) А.. локализующийся в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости; является, как правило, осложнением гнойных воспалительных процессов органов брюшной полости … Большой медицинский словарь

Скопление гноя в пространстве под диафрагмой, чаще всего с правой стороны между печенью и диафрагмой. Причиной возникновения поддиафрагмального абсцесса может являться послеоперационная инфекция (особенно после операций на желудке или кишечнике)… … Медицинские термины