47068 0

Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объем резецируемой части желудка, после чего желудок и поперечную ОК выводят в рану. Бессосудистый участок с натянутой ЖОС рассекают. ЖОС берут по частям на зажимы и пересекают. В углу между головкой ПЖ и ДПК находят желудочно-сальниковую артерию и вместе с ЖОС ее пересекают между двумя зажимами и перевязывают.

Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами, пересекают и перевязывают правую желудочную артерию. Рассекают малый сальник до кардиальной части желудка. Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Считают необходимым проверить, имеется ли среди них печеночная артерия. Перевязка аномалийно отходящего от левой желудочной артерии (ЛЖА) основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени. Выше места деления ЛЖА делают надрез серозной оболочки у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному к задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим.

На отделенную от желудка ЛЖА накладывают зажимы, пересекают и перевязывают. Окончательно определяют границы резекции желудка и при необходимости их расширения дополнительно мобилизуют большую кривизну. ДПК захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим накладывают на желудок у привратника. Между зажимами отсекают желудок по ДПК. В тех случаях, когда язва располагается в ДПК, последнюю пересекают ниже язвы, если позволяет мобилизация кишки, так как на ее заднемедиальной стенке, на расстоянии 2-8 см от привратника, находится БДС. Дальнейший ход операции зависит от способа восстановления проходимости ЖКТ. В соответствии с этим различают несколько видов резекции желудка: по Бильрот-I, по Бильрот-II, гастроеюнопластика.

Методы хирургического лечения ЯБ желудка (по А.А. Шалимову. В.Ф. Саенко):
1 — резекция желудка по Бильрот-1; 2 —резекция желудка по Бильрот-II; 3 — резекция кардиальной части желудка; 4 — лестничная резекция желудка (пo Schoemaker, Schmieden, Pauchet); 5 — резекция желудка пo Kelling—Madlener; 6 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 7 — операция Ниссана; 8 — ваготомия с пилоропластикой (по Farris, Smith); 9 — резекция желудка с сохранением привратника (по А.А Шалимову); 10 — ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (пo Zollinger); 11 — операция Ниссана; 12 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (пo А.А Шалимову); 13 — резекция кардиальной части желудка, селективная ваготомия, гастродуоденостомия (по А.А Шалимову); 14 — селективная проксимальная ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по Holle)

Мобилизация желудка по поводу язвы:
а-в — перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и сосудов задней поверхности ДПК; г — перевязка ЛЖА

Резекция желудка по Бильрот-I. При этой операции культя желудка непосредственно соединяется с ДПК. Показанием к резекции желудка по Бильрот-I является предрасположенность больного к демпинг-синдрому. Существует большое количество модификаций этого метода. Наиболее распространена классическая методика по Бильрот-I. После мобилизации желудка на его удаленную часть накладывают зажимы (мягкие) или прошивают ее с помощью аппарата УКЛ-60, и мобилизованную часть желудка отсекают. На большой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен просвету ДПК. Остальной участок культи желудка зашивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку или погружным швом, скорняжным швом или швом Коннеля. Накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов.

При применении УКЛ-60 танталовый шов перитонизируют серо-серозными швами, кроме участка у большой кривизны, который после иссечения шва с танталовыми скобками анастомозируют с ДПК. Незашитую часть культи желудка и ДПК сближают. Отступя 0,5 см от края разреза, на задние губы накладывают узловые серо-серозные швы. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку швом, а переднюю — погружным швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают серо-серозные швы, укрепляя углы П-образными серо-серозными швами. Большой сальник, а при его отсутствии брыжейку поперечной ОК подшивают к желудку и ДПК в области входа в сальниковую сумку, ликвидируя вход в последнюю.

Размеры удаляемой части желудка:
1 — субтотальная резекция; 2 — резекция 2/3 желудка; 3 — антрумэктомия

Чтобы избежать расхождения швов анастомоза на стыке, применяют поворот культи желудка на 90° с последующим соединением ее с ДПК или ТК (Kirschner, 1932). Таким образом, шов вновь сформированной малой кривизны располагается на задней губе анастомоза.

При высоко расположенных язвах малой кривизны желудка последнюю удлиняют (Shosmaker, 1957; П.М. Шорлуян, 1962). При удалении большой части желудка и отсутствии участка большой кривизны, удобного для создания трубки, накладывают ГЭА, т.е. операцию заканчивают по Бильрот-II.

Модификации резекции желудка по Бильрот-I (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — Pean, Billroth; 2 —Rydygler, Billroth; 3 — Kocher; 4 — Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 — Haberer; 7— Goepel, Babcocr; 8 — Finsterer; 9 — Kutscha—Usserg, Pototschnig; 10 — Ito Soyesima; 11 - Horsley; 12 — Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Winkelbauer; 15 - Oliani; 16 — Kirschner; 17— Mirizzi; 18 — Rechtenmacher; 19 — А. И. Лаббок; 20 — Shoemaker; 21 — Corriego и Bayer, 22 — Vician; 23 — Clemens; 24 — А.А Шалимов; 25 — Tomoda; 26 — Г.П. Зайцев; 27— А.А Шалимов; 28 - Andreoiu; 29,30 — АА Шалимов; 31,32— Г.А Хай; 33 — Оrr; 34,35 — Г.С. Топровер; 36 — Zacho, Amdrup

Ряд авторов (Flym и Longmire, I9S9; Kilcer и Symbas, 1962; B.C. Помслов и соавт, 1999) рекомендуют при резекции желудка по Бильрот-I сохранить привратник. При этом они полностью удаляют СО сохраняемого над привратником участка желудка, соединяя СО ДПК с СО культа желудка и укрывая затем линию швов серозно-мышечным лоскутом. А.А. Шалимов (1963) и Т. Маю (1967) предложили выкраивать надпривратниковый сегмент длиной 1,5-2 см, сохраняя при этом СО желудка, что значительно упрощает методику и улучшает результаты.

При невозможности закончить операцию наложением прямого ГДА накладывают анастомоз по типу конец в бок. Наибольшее распространение получил терминолатеральный ГДА по Габереру-Финнею-Финстереру. При этом культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, оставляя участок по большой кривизне для анастомоза с вертикально рассеченной передней стенкой ДПК (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; и др.).

Учитывая преимущества метода Бильрот-I как наиболее физиологичного, предотвращающего или значительно уменьшающего тяжесть демпинг-синдрома, А.А. Шалимов (1962) разработал методику резекции желудка, при которой в случае оставления хотя бы незначительной части дна желудка соединяют без натяжения швов культю желудка с ДПК.

Резекция желудка по Бильрот-II до настоящего времени является наиболее технически разработанной операцией. Этим объясняется ее доступность и распространенность. Различные модификации метода Бильрот-II классифицируют следующим образом (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

I. ГЭА по типу бок в бок:
1) передний впередиободочный анастомоз (Bilroth, 1985); У-анастомоз (Schiassi, 1913);
2) передний впередиободочный анастомоз с ЭЭА (Braun, 1987);
3) передний позадиободочный анастомоз (Dubourg, 1998);
4) задний впередиободочный анастомоз (Eiselberg, 1899);
5) задний позадиободочный анастомоз (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. ГЭА по типу бок в конец — задний позадиободочный У-анастомоз (Roux, 1893).

III. ГЭА по типу конец в коней:
1) позадиободочный У-анастомоз (Moskowicr, 1908);
2) впередиободочный У-анастомоз (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. ГЭА по типу конец в бок:
1) впередиободочный тотальный У-анастомоз (Klonlein, 1897);
2) впередиободочный тотальный анастомоз с брауновским соустьем (Balfour, 1927);
3) впередиободочный тотальный антиперистальтический анастомоз (Moynihan-II, 1923);
4) впередиободочный нижний анастомоз (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), У-анастомоз (Cuneo, 1909);
5) впередиободочный тотальный анастомоз (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) У-анастомоз (Moynihon-I, 1919);
7) позадиободочный верхний анастомоз (Mayo, 1919);
8) позадиободочный средний анастомоз (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) позадиободочный нижний анастомоз (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) позадиободочный нижний горизонтальный анастомоз (Neuber, 1927);
11) позадиободочный нижний У-анастомоз (А.А Опокин, 1938; ИЛ. Агeенко, 1953);
12) позадиободочный нижний анастомоз с поперечным рассечением ТК (М.А. Мазурук, 1968; Moise и Harvey, 1925).

Резекция желудка по Бильрот-I. Методика А.А Шалимова:
а — ушивание малой кривизны; б — наложение первого ряда швов между культей желудка и ДПК; в — формирование гастродуоденального анастомоза; г — окончательный вид после операции

Существуют следующие модификации резекции желудка но Бильрот-II.
Самым ответственным и трудным этапом любой модификации метода Бильрот-II является ушивание культи ДПК. Несостоятельность культи ДПК является одной из основных причин неблагоприятных исходов резекций, составляющих в зависимости от характера язвы от 0,2 (И.К. Пипия, 1954) до 4,2% (Г.И. Шумаков, 1966).

Модификации резекции желудка по Бильрот-II (пo А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — Billroth; 2— Hacker; 3 — Kronlein; 4 — Roux; 5,6 — Braun; 7— Dubourg; 8 — Elselsberg; 9 — Rydygier; 10 — Moskowicz; 11 — Reichel, Polya; 12 — Cuneo; 13—Wilms; 14 — Hofmeister, Finsterer; 15 —Schiassi; 16 —Mayo; 17—Moynlnan; 18 — Goetze; 19 — Moynihan; 20 — Moise, Harvey; 21 — Balfour; 22— Neuber; 23 — АЛ. Опокина, И.А. Агеенко; 24 — Maingot

Все способы обработки культи ДПК разделяют на четыре группы (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987): 1) применяемые при неизмененной ДПК; 2) при пенетрирующей язве; 3) при низкорасположенной неудалимой язве и 4) при внутреннем свище.

При неизмененной ДПК наибольшее распространение получили способы Дуайена—Бира, Мойнигена—Топровера, ушивание при помощи аппарата УКЛ-60, способ Русанова и др.

При способе Дуайена-Бира культю ДПК прошивают посередине через обе стенки и завязывают. Ниже накладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надежности шва ДПК подшивают к капсуле ПЖ.

При способе Мойнигена— Топровера обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают ДПК, захватывая в стежок оба зажима. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва накладывают кисетный шов. Кетгутовые нити завязывают и культю погружают в кисетный шов, как и при способе Дуайена-Бира. Для герметичности иногда накладывают еще один кисетный серозно-мышечный шов.

При способе Русанова ДПК пересекают между зажимами, наложенными на желудок и оставшуюся часть культи кишки, обвивным швом зашивают культю ДПК ниже жома и жом снимают. Нить затягивают и завязывают. Накладывают 8-образный кисетный шов, нити поднимают кверху, затягивают и завязывают. Если позволяет длина культи ДПК, то накладывают второй такой же 8-образный шов.

При низко расположенных пенетрирующих язвах наиболее часто применяют способы Ниссена (1933), Знаменского (1947), Сапожкова (1950), Юдина (1950), Розанова (1950), Шалимова (1968), Кривошеева (1953).

При способе Ниссена ДПК пересекают поперек на уровне язвы, пенетрирующей в ПЖ. На дистальный край язвы и переднюю стенку ДПК через все слои накладывают узловые швы. Подшивают переднюю стенку культи ДПК се розно-мышечными узловыми швами к проксимальному краю пенетрируюшей язвы с захватом капсулы ПЖ. При этом язва оказывается затампонированной передней стенкой культи ДПК.

Способ Знаменского является модификацией способа Ниссена. При этом способе ДПК пересекают поперечно над язвой, пенетрирующей в ПЖ. Подшивают переднюю стенку ДПК швами Прибрама к дистальному краю язвы. Вторым рядом узловых швов Прибрама подшивают переднюю стенку ДПК к проксимальному краю пенетрирующей язвы. На углы культи кишки накладывают узловые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю ДПК путем наложения серо-серозных узловых швов на капсулу ПЖ и культю ДПК.

При применении способа "манжетки" (по Сапожкову) после мобилизации желудка рассекают стенку ДПК по краю язвы, пенетрирующей в ПЖ, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровывают СО ДПК от края на протяжении 2-3 см. Отворачивают «манжетку», образованную из серозно-мышечных слоев кишки, на СО накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края «манжетки» сшивают узловыми швами. Серозно-мышечными швами подшивают культю ДПК к краям пенетрирующей язвы к капсуле ПЖ.

Ушивание культи ДПК по Русанову

При способе «улитки» (по Юдину) мобилизованную ДПК пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю ДПК, начиная с нижнего угла, накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Со стороны наложенного шва через всю толщу культи проводят второй шов, образующий последний виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловыми серозно-мышечными швами.

Ушивание культи ДПК по Знаменскому

Способ «манжетки» Сапожкова

Б.С. Розанов упростил наложение "улитки" за счет уменьшения числа витков, этим самым способствуя уменьшению возможности расстройства кровообращения в ней. После пересечения в косом направлении ДПК оставляют большую часть передней стенки. На культю ДПК (с нижнего угла) накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На ушитую культю накладывают второй этаж узловых швов. Верхний угол ДПК подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верхний угол культи ДПК накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрируюшей язвы и завязывают. Накладывают узловые серозно-мышечные швы на культю ДПК и на «капсулу» ПЖ.

Способ «улитки» Юдина

Ушивание культи ДПК по Розанову

При способе Кривошеева (способ «погружного капюшона») после выкраивания языкообразного лоскута из стенки ДПК и его ушивания образуется «капюшон», который инвагинируют в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, тампонируют дно се кишкой.

При способе А.А. Шалимова после мобилизации желудка освобождается стенка ДПК от кратера язвы (при пенетрации ее в ПЖ) до ее нижнего края. Кишку косо пересекают, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяется стенка ДПК от дистального края язвенного кратера на глубину 0,5-0,8 см. Кеттутовая нить проводится снаружи внутрь через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарованного заднего края ДПК, а изнутри наружу проводится нить через отсепарованную от язвы часть кишки, не покрытую серозной оболочкой.

В шов захватывают рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой, и нить вновь проводится внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводится нить через покрытую серозной оболочкой стенку у ее отсепарованного переднего края. Получается «полукисет», при затягивании и завязывании которого герметично ушивается самый слабый участок культи ДПК, где соприкасаются края СО, ввогнутые внутрь просвета. Зашивая остальную часть культи ДПК, образуют «улитку», которую прикрывают скорняжными швами.

Боковые поверхности «улитки» ушивают серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладывают полукисетный шов, которым подшивают ее к дистальному краю кратера язвы. Для создания герметизма узловыми П-образными швами культю ДПК подшивают к проксимальному краю язвенного кратера и к капсуле ПЖ.

При холедоходуоденальных свищах проводится резекция на выключение в сочетании с холедохостомией, холецистодуоденостомией и холедоходуоденоанастомозом (ХДА). В ряде случаев считается возможным отсечение свища с вшиванием его в ДПК или ТК.

В ряде случаев при наличии плотного инфильтрата вокруг ДПК, если бывает невозможным надежно ушить ее культю, то в качестве крайней меры считается возможным (допустимым) воспользоваться наружной дуоденостомией. В культю ДПК вводят катетер, вокруг которого ушивают культю с фиксацией последнего. Катетер охватывают сальником и вместе с дренажем выводят через отдельный разрез в правом подреберье и фиксируют к коже. Производят аспирацию. На 8-9-й день катетер пережимают, а на 10-12-й — удаляют.

Среди ГЭА наибольшее распространение получила методика, разработанная Hofmeister (1911) и Finsterer (1914).

При низко расположенных неудалимых язвах наиболее часто применяют резекцию желудка на выключение. Методику обработки культи ДПК при этом разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б.В. Кекало (1961) и другие авторы. Применяемые в настоящее время способы резекции желудка на выключение предусматривают полное удаление СО антральной части желудка, вырабатывающей гастрин. Имеются различные способы резекции желудка на выключение язвы.

Способ Финстерера. При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части ДПК и антральной части желудка на 2-3 см над привратником. Желудок пересекают на 3-4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерывным кетгутовым обшиванием либо погружным или скорняжным швом. Второй ряд швов — серо-серозные узловые.

Способ Вильманса. Антральную часть желудка на расстоянии 4-5 см от привратника перехватывают зажимом. Рассекают серозно-мышечную оболочку ниже зажима до СО. На СО культи накладывают зажим и сероэно-мышечный слой культи отсепаровывают от СО до привратника, где СО легатурой перевязывают и отсекают выше последней. Над культей СО П-образными швами ушивают наглухо антральную серозно-мышечную трубку.

Способ Кекало. Является модификацией методики Вильманса, отличается способом ушивания серозно-мышечной трубки. После удаления СО рассекают серозно-мышечный конус по обеим кривизнам и укорачивают передний лоскут наполовину. Выше культи СО накладывают узловые серозно-мышечные швы и укрывают ее. Второй ряд швов фиксирует край переднего лоскута к заднему. Затем задний лоскут заворачивают направо, прикрывая второй ряд швов, и подшивают к серозной оболочке переднего лоскута.

Резекция на выключение по Кекало

Техника операции Гофмейстера-Финстерера. После мобилизации желудка по вышеописанной методике пережимают его твердым зажимом у привратника, перасекают ДПК и зашивают по одному из описанных методов. Если для прошивания культи ДПК и желудка применяется аппарат УКЛ-60, культя ДПК погружается в кисетный шов, а культя желудка ушивается серо-серозными швами от малой кривизны до начала намеченного анастомоза. Поперечную ОК подтягивают кверху. На уровне левого края позвоночника отыскивают петлю тощей юшки у двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отступя 10 см от нее, через межсосудистый участок брыжейки петлю тощей кишки берут на нитку-держалку.

Брыжейку поперечной ОК рассекают в бессосудистом месте и через разрез проводят взятую на держалку петлю тощей кишки. Петлю тощей кишки на расстоянии 4—10 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба подшивают к задней стенке желудка от малой кривизны по направлению к большой кривизне и книзу на протяжении 8 см серо-серозными узловыми швами приводящим концом к малой кривизне, отводящим — к большой. Петлю кишки подшивают таким образом, чтобы она была несколько повернута вокруг длинной оси. Первый шов со стороны малой кривизны желудка проходит через середину расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки. Последующие швы постепенно переходят на свободный край кишки. Этот шов должен совпадать с серединой анастомоза. Последующие швы переходят на противоположную сторону кишки.

Последний шов располагается на середине кишки. Отступя 0,5-0,8 см от наложенных серо-серозных швов, отсекают желудок, а если желудок был резецирован при помощи аппарата УКЛ-60, отсекают шов с танталовыми скобками, а выбухающую СО срезают. Отступя 0,5-0,6 см от серо-серозных швов, рассекают боковую стенку тощей кишки на протяжении 7 см. На заднюю губу анастомоза через все слои общих стенок накладывают непрерывный шов взахлестку.

Переднюю губу анастомоза сшивают кетгутовой нитью, выколотой изнутри наружу после последнего обвивного шва задней губы, непрерывным погружным швом Коннеля или скорняжным швом. Начальную и конечную кетгутовые нити анастомоза завязывают. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые серо-серозные швы, а в углу верхней части желудка и кишки — полукисетный шов, захватывающий стенку желудка и кишки со стороны приводящего колена. При этом часть культи желудка, располагающаяся над анастомозом, инвагинируется внутрь.

Это так называемый внедряющий шов Гофмейстера. Finsterer (1918) вместо этого шва накладывал два-три узловых шва, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка и двумя стежками кишку, и укрывал таким образом место стыка шва анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому Kapeller (1919) предложил накладывать подвешивающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетными серо-серозными швами подшивают к культе по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшая просвет приводящей кишки.

Благодаря образованию шпоры и сужению приводящей петли создаются благоприятные условия для продвижения химуса в отводящее колено. У желудочно-кишечного угла отводящей петли добавочно накладывают два-три укрепляющих П-образных шва. Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК вокруг ГЭА, отступя от последнего 1-1,5 см, серо-серозными узловыми швами на расстоянии 2 см один от другого.

Резекция желудка по Бильрот-II:
а — проведение петли ТК через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки; б — начало формирования задней губы анастомоза; в — окончательное формирование анастомоза; г — наложение подвешивающих швов на малую кривизну. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки

При способе Райхеля-Полиа соединяют весь просвет желудка с просветом ТК. Анастомоз накладывают позадиободочно на короткой петле. Wilms (1911) накладывал анастомоз с нижней, неушитой частью культи желудка аналогично методике Гаккера—Эйзельсберга, но проводил кишку позадиободочно и фиксировал ее в окне брыжейки поперечной ОК. После наложения анастомоза между тощей кишкой и нижней третью культи последняя отходит влево и вверх. При способе Вильмса это создает перегиб кишки с развитием застоя в приводящей петле.

При способе Кронляйна так же, как и при способе Райхеля—Полна, накладывают ГЭА на весь просвет желудка, но кишку проводят впереди поперечной ОК. Для улучшения эвакуации содержимого ДПК Balfour (1927) дополнил методику Кронляйна наложением брауновского анастомоза между приводящей и отводящей петлями.

С.И. Спасокукоцкий (1925) предложил фиксировать свободную верхнюю часть желудочного шва несколькими узловыми швами к остаткам малого сальника и к капсуле ПЖ. Для уменьшения забрасывания содержимого культи желудка в приводящую петлю ее подшивают у малой кривизны, а отводящую петлю — у большой.

А. В. Мельников (1941) в дополнение к резекции по Райхелю—Полна производил инвагинацию малой кривизны, которую частично суживает ГЭА, наложенный со всем просветом желудка. При такой методике место стыка четырех швов становится более защищенным. Moynihon (1923) предложил накладывать впередиободочный антиперистальтический анастомоз. Желудок при этом пересекают перпендикулярно продольной оси и анастомозируют весь его просвет.

Roux (1909) предложил накладывать У-образный анастомоз. Петлю кишки пересекают и соединяют с желудком, а проксимальную часть кишки вшивают в бок отводящей кишки. В последующем были предложены различные варианты У-анастомоза, отличающиеся способом соединения желудка и кишки.

Neuter (1927) предложил наложить горизонтально расположенный изоперистальтический ГЭА по большой кривизне. Moise и Harvey (1925) предложили при наложении анастомоза поперечно рассекать кишку на половину ее окружности.

Резекция кардиальной части желудка. Обычно выполняют при наличии в ней язвы. Основные этапы резекции: 1) мобилизация большой кривизны желудка; 2) мобилизация малой кривизны желудка с перевязкой левой желудочной артерии; 3) мобилизация ДПК по Кохеру; 4) резекция проксимальной половины желудка; 5) наложение ПЖА.

При этой операции мобилизуют левую долю печени путем рассечения треугольной связки, а затем оттесняют ее вправо. Мобилизацию желудка начинают с пересечения ЖОС в бессосудистом участке на уровне слияния правой желудочно-сальниковой артерии и продолжают снизу вверх, от тела желудка к пищеводу. На ЖОС, а затем на желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными сосудами накладывают зажимы и пересекают их.

В заключение рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, а затем малый сальник. Из желудочно-поджелудочной связки выделяют левые желудочные артерию и вену, перевязывают и пересекают их. На пищевод накладывают зажимы Федорова и проксимальную половину желудка резецируют. Накладывают второй ряд серозных узловых швов, оставляя неушитым участок у большой кривизны для анастомоза. Культю желудка подводят под пищевод. ПЖА накладывают со стороны большой кривизны по одной из методик, обеспечивающих по возможности восстановление замыкательной функции кардиальной части желудка.

Утраченную замыкательную функцию кардиальной части желудка заменяют созданием клапанного механизма в ПЖА, использованием тонко-толстокишечной вставки, пластической трансформацией желудка (Г.П. Шорох и соавт., 2000).

Для предупреждения рефлюкса брюшную часть пищевода помешают в под-слизистый слой задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка.

Кишечная пластика при резекции желудка. С целью предотвращения демпинг-синдрома, возникающего после резекции желудка по Бильрот-II, были предложены различные варианты тонко- и толстокишечной пластики, которые направлены на включение в пищеварение ДПК, замедление опорожнения культи желудка и увеличение емкости последней. Пластическое замещение удаленной дистальной части желудка отрезком ТК впервые предложил и разработал в эксперименте П.А. Куприянов (1924).

В клинических условиях эта операция была впервые выполнена Е.И. Захаровым (1938). Техника ее заключается в следующем. После мобилизации желудка рассекают бессосудистую часть брыжейки поперечной ОК, в отверстие вводят начальную петлю тощей кишки длиной 20 см и укладывают изоперистальтически по отношению к желудку. По намеченной для резекции линии желудок пересекают между клеммами, удаляемую часть отворачивают вправо. Верхнюю половину просвета культи желудка со стороны малой кривизны зашивают двухрядным швом.

Брыжейку намеченной для вставки петли кишки рассекают по направлению к корню и мобилизуют настолько, чтобы можно было подвести начальную часть трансплантата к культе желудка без натяжения. Кишечную петлю рассекают в поперечном направлении. Начальный конец образуемого трансплантата зашивают, погружают в кисетный шов и подшивают к верхней части культи желудка. Между незашитой частью культи желудка и подведенной кишкой двухрядными швами накладывают анастомоз по типу конец в бок. Пересекают ДПК и удаляют часть желудка. Затем пересекают отводящую петлю тощей кишки и отводящий конец трансплантата вшивают в культю ДПК по типу конец в конец.

Проходимость кишечника восстанавливают путем сшивания тощей кишки по типу конец в конец. Сшитую петлю тощей кишки перемещают через щель в брыжейку поперечной ОК в свободную брюшную полость. Брыжейку трансплантата справа и слева сшивают с остатками ЖОС и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК. Существует много вариантов гастроеюнопластики после резекции желудка. Во всех этих вариантах гастроеюнопластики трансплантат располагается изоперистальтически. Для замедления опорожняемости культи желудка и создания условий для ее порционного опорожнения предложена антиперистальтическая тонкокишечная пластика.

Варианты первичной гастроеюнопластики после резекции желудка (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — по Куприянову; 2, 6 — по Захарову; 3 — по Biebl, Henley; 4 — по Moroney; 5 — пo Poth; 7, 9 — по Розанову; 8 — по Курикуцэ и Урбановичу; 10, 12 — пo Poth и Cleveland; 11 — по Роткову

Григорян Р.А.

Резекция желудка - это хирургическая операция, при которой удаляется часть желудка. Целостность пищеварительного тракта при этом остается неизменной, пища проходит по желудочно-кишечному тракту также, как обычно.

Это достигается благодаря специальному соединению - желудочно-кишечному анастомозу.

Первую успешную резекцию желудка провел Теодор Бильрот в 1889 году, именно поэтому такие резекции носят его имя. На сегодняшний день старается минимизировать операционные разрезы, выполняются лапароскопические способы хирургического вмешательства даже во время самых сложных операций.

Способ резекции желудка во многом зависит от вида заболевания, локализации патологического процесса, размеров оперируемого участка желудка.

Существует несколько показаний к резекции желудка:

• повторные кровотечения желудочно-кишечного тракта;
• рак желудка;
• малигнизация язвы или подозрение на неё;
• перфорация язвы;
• стеноз привратника;
• язвенный дефект, не заживающий продолжительное время.

Операция по Бильроту длится около 2-ух часов. Применяется общая анестезия, госпитализация пациента после операции около 2-ух недель, в зависимости от состояния здоровья.

Резекция желудка схеме Бильрот 1 и 2 - диагностика перед операцией

Перед тем, как приступить и хирургическому лечению желудка, в Израиле проводится тщательная диагностика для выявления всех особенностей заболевания.

Процедуры, которые может назначить врач:

• осмотр у специалиста - от 500$;
• различные анализы крови - от 250$;
• биопсия - 1900$;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод визуализации, который определяет точное расположение патологии, ее распространение, 1650$;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) - 420$;
• магниторезонансная томография (МРТ) - 1350$;
• эзофагогастродуоденоскопия - эндоскопическое исследование, суть которого в тщательном осмотре пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью гастроскопа, который вводится в желудок пациента через рот;
• сцинтиграфия - метод визуализации, суть которого в введении в организм пациента специальных радиоактивных изотопов, которые испускают излучение и дают двумерное изображение.

В Израиле диагностика пациента проходит только с помощью самого качественного оборудования. Применяются как традиционные методы диагностики, так и современные. Такой комплексный подход позволяет врачам выявить все нюансы заболевания и назначить наиболее эффективное лечение в каждом конкретном случае.

Резекция желудка по схеме Бильрот-1

Операция Бильрот-1 - это субтотальная резекция желудка, во время которой иссекается большая часть поврежденного желудка, а между оставшейся частью органа и двенадцатиперстной кишкой создается специальное соединение-анастомоз "конец в конец".

На сегодняшний день врачи Израиля применяют схему Бильрот-1 с модификацией Габерера II. Резекция желудка по Бильрод-1 является наиболее распространенным способом хирургического лечения, ведь она позволяет как можно больше сохранить естественный путь пищи по здоровым органам.

Преимущества резекции желудка по схеме Бильрот-1:

• Нормальное соединение оставшейся части органа с двенадцатиперстной кишкой дает возможность сохранить нормальное прохождение пищи по ЖКТ. По сравнению с обычным человеком, путь прохождения пищи у пациента является укороченным, но все-таки двенадцатиперстная кишка из этого пути не выключается. В случаях, если оставлена значительная часть желудка, то он даже может выполнять свою природную функцию резервуара.
• При резекции желудка по схеме Бильрот-1 нарушение кишечного тракта (демпинг-синдром) возникает намного реже.
• Быстрое проведение операции, намного легче переносится организмом.
• Операция Бильрот-1 не увеличивает риск развития грыж внутри организма или возникновения.
• Исключается риск возникновения пептических язв анастомоза.

Несмотря на все преимущества операции Бильрот-1, она не может быть применена в некоторых случаях:

• при раке желудка;
• при обширных язвах желудка;
• при грубых изменения желудка.

В таких случаях для резекции желудка применяется операция Бильрот-2.

Резекция желудка по схеме Бильрот-2

Операция Бильрот-2 - резекция желудка, в ходе которой оставшуюся часть органа зашивают с наложением переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.

В Израиле Бильрот-2 применяется с использованием различных современных модификаций, которые включают в себя методики закрытия культи органа, подшивание с оставшейся части желудка тощей кишки и т.д.

Резекция желудка по схеме Бильрот-2 выполняется при язвах желудка, раке желудка и других болезнях, при которых противопоказано применение операции Бильрот-1. В таких случаях проводится резекция органа в том объеме, который определен заболеванием и состоянием желудка. В дальнейшем оставшаяся часть желудка пришивается специальным образом к тощей кишке.

Несмотря на то, что при Бильрот-2 операциях чаще возникает демпинг-синдром, при некоторых диагнозах она является единственным способом сделать ЖКТ полностью проходимым.

Преимущества резекции желудка по Бильрот-2 в Израиле:

• происходит обширная резекция желудка без необходимости натяжения гастроеюнальных швов;
• в случаях, когда у пациента обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, возникновение после резекции по Бильрот-2 пептической язвы анастомоза менее вероятно;
• в случаях, когда у пациента обнаружена дуоденальная язва с грубыми патологическими дефектами двенадцатиперстной кишки, ушивание культи провести намного легче, чем анастомоз с желудком;
• при наличии у пациента нерезектабельной дуоденальной язвы восстановить проходимость пищеварительной системы можно только с помощью резекции по Бильрот 2.

Недостатками операции по схеме Бильрот-2 являются следующие факторы:

1. увеличивается риск развития у пациента демпинг-синдрома;
2. сложность проведения операции;
3. возможно возникновение синдрома приводящей петли;
4. возможно появление внутренней грыжи.

Отличие Бильрот-1 и Бильрот-2 заключается не только в способе зашивания культи органа, но и в степени выражения демпинг-синдрома и последующей работе ЖКТ. В Израиле операции Бильрот 1 и 2 выполняются лучшими хирургами, которые имеют большой опыт в успешном проведении резекции желудка.

В клиниках Израиля при таких резекциях желудка проводится специальный интраоперационный экспресс-анализ удаленной части желудка. Это позволяет корректировать решение об объеме хирургического вмешательства прямо на месте.

Благодаря этому, врачи Израиля могут быть уверены в том, что удалили всю патологическую область. Экспресс-анализ также позволяет при необходимости удалять близлежащие пораженные лимфоузлы или сальник. Такой подход делает еще более эффективным и уменьшает проявление демпинг-синдрома и других побочных эффектов после операции.

Стоимость резекции желудка в Израиле

В Израиле применяется персонализированный подход к лечению каждого пациента. Это означает, что все схемы диагностики и лечения подбираются индивидуально в зависимости от заболевания, самочувствия пациента, протекания болезни и т. д.

Именно поэтому стоимость проведения Бильрот операций рассчитывается индивидуально для каждого. Для того, чтобы сотрудники медицинского центра бесплатно рассчитали стоимость операции конкретно в вашем случае, заполните форму обратной связи, прикрепив все имеющиеся у вас анализы.

Для того чтобы получить подробную информацию об операциях Бильрот в Израиле, заполните заявку или свяжитесь с нами по указанным номерам телефонов, а для того, чтобы получить индивидуальную смету и уточнить цены на резекцию желудка в Израиле, заполните форму "Расчет стоимости лечения ". В течение 24 часов менеджеры компании "Izmedic" гарантированно предоставят Вам всю необходимую информацию.

анонимно , Мужчина, 60 лет

Добрый день!маме 59 лет,на узи обнаружен был камень в желчном пузыре,после была проведена эндоскопия,не язвы и не опухоли не было обнаружено,она решилась на операцию лапераскопией,в итоге после операции хирург сообщил,что при введении камеры они обнаружили Разрыв жёлчного пузыря,мол он держался в специально защитной пленке,а камень упал в 12 перстную кишку и образовал свис,и была срочно сделана полосная операция бильрот 2 (удалили 2/3 желудка).Можете просто подсказать возможно ли такое?если бы как этот хирург говорит что был разрыв жёлчного и на узи это не показало,почему сразу не сообщили про такую серьёзную операцию?и каковы последствия?очень переживаем....спасибо заранее

Здравствуйте. Да такая ситуация возможна. Образуется свищ между желчным пузырем и 12 ти перстной кишкой. На это можно и не заметить. Никакого разрыва желчного пузыря наверное не было. Если бы он был, то это перитонит и абсолютно другая клиническая картина. Доктор действовал во время операции так, как считает нужно в данной ситуации и только он принимает тот или иной способ операции исходя от выявленной патологии. В Вашей ситуации он сделал так, как положено. И я бы так сделал. Если все проведено правильно, то никаких последствий после операции нет. После выписки будете соблюдать диету, режим питания и все нормализуется. Здоровья Вам.

анонимно

Огромное вам спасибо,что вы ответили!извините,что снова беспокою,просто очень переживаю за маму...врач говорил,что перитонит тоже был,но меня беспокоит то что,она уже 5 сутки в реанимации,и температура поднимается вечером до 38,а врач говорит,что необходимо найти антибиотик который ей подойдёт,чтобы убрать эти симптомы,неужели они не делали до операции антибиотикаграмму???хотела у вас узнать это нормально,что после такой операции так долго лежат в реанимации?меня одно слово реанимации уже пугает...извините ещё раз за эти вопросы,просто очень переживаю...не могу лично спросить у лечащего врача,так как живу далеко за границей,и все передаётся через папу,так как врач лично на звонки не отвечает...заранее спасибо!всех благ и крепкого Вам здоровья!

У Вашей мамы эта болезнь, я имею ввиду свищ ДПК с желчным пузырем, появилась не вчера. В норме такого быть не должно. И какое то время "эта система работала", а точнее нарушало привычную работу и пузыря и ДПК, что конечно отражалось на здоровье. Удалили желчный пузырь, удалили 2/3 желудка, наложили анастомозы. И теперь вся эта "конструкция" должна заработать. Организму к этому надо привыкнуть. Если все сделано правильно (надо на это надеяться) и организм Вашей мамы справится с ситуацией, то все должно идти на поправку. Такие больные в реанимации могут находиться подолгу. Почему повышение температуры - не знаю. Это может быть и застойная пневмония, и возможные осложнения после операции (перитонит это не шутка). Извините, но более подробно написать не могу, т.к. не владею всей информацией. Просите Вашего папу, чтобы он имел более тесный контакт как с реаниматологом, так и с лечащим врачом, которые должны рассказать ему что, да как.

анонимно

Здравствуйте,я вам писала раннее по вопросу операции Бильрот 2...19 дней прошло после операции,мама ещё находится в больнице,швы сняли,но вначале шва имеется гематома,которая постоянно кровоточит,температура ниже 36,в среднем 35,5...и гемоглобин 86,она придерживается диеты,но очень слабая,тяжело даётся реабилитация,понемногу ходит,меня мучает вопрос,с момента операция стул чёрного цвета и житкообразный(извините за подробности)врач говорит,что это норма,мол,так очищается кишечник,сама мама не справляется,только с помощью клизьмы,может ли такое быть?очень переживаю,так как это районный центр,и часто встречается халатное отношение врачей к своим пациентам.Спасибо заранее

Сегодня применяются современные методики в ходе проведения резекции желудка. Одной из самых известных техник является Бильрот. Существует два варианта проведения подобной операции. Они имеют определенные отличия. Тем, кто столкнулся с серьезными заболеваниями желудка, следует знать отличия Бильрот-1 и 2. Об особенностях этих методик пойдет речь далее.

Общее определение

Методики Бильрот-1 и 2 являются разновидностями резекции желудка. Это хирургическая операция, которая применяется при лечении серьезных заболеваний. В их число входят патологии желудка, а также двенадцатиперстной кишки. Методика подразумевает удаление части желудка. При этом восстанавливается целостность пищеварительного тракта. Для этого создается Это соединение тканей по определенной технологии.

Бильрот является достаточно серьезной операцией. Она стала первым успешным хирургическим вмешательством подобного типа. Ныне методика совершенствуется. Появляются иные способы успешного удаления части желудка. Однако Бильрот до сих пор активно применяется в клиниках с мировым именем. Особенно известны высоким качеством хирургические операции, проведенные по представленной методике в Израиле.

Стоит отметить, что способ резекции во многом зависит от места расположения патологического процесса. Также на это влияет вид заболевания. Чаще всего Бильрот-1 и 2 назначают при язве желудка или раке. Перед проведением операции оценивается размер иссекаемого участка. Далее принимается решение о способе проведения резекции.

Методика Бильрот является одной из самых часто применяемых в ходе выполнения резекции желудка. Между этими техниками существует ряд отличий. Они появились в разное время. Однако Бильрот-1, хоть и является первой в своем роде методикой, и сегодня довольно эффективна.

Историческая справка

Резекция желудка по Бильрот была впервые успешно проведена 29.01.1881. Автором и исполнителем этой методики является Теодор Бильрот. Это немецкий хирург, ученый, который смог восстановить проходимость ЖКТ, проведя анастомоз малой кривизны желудка с двенадцатиперстной кишкой. Операция была проведена женщине 43 лет, которая страдала раком стенозирующего типа. Патология развивалась в пилорическом отделе желудка.

В этом же году в ноябре по этой же методике была проведена первая успешная резекция при пептической язве привратника. Больной после такого хирургического вмешательства выжил. Эта методика получила название Бильрот-1. После первой операции сам немецкий хирург стал создавать соединение не в малой, а большой кривизне желудка.

Конечно, техника того времени не могла называться безупречной. В конце 19 - начале 20 века много неприятностей при использовании представленной методики доставляла хирургам гастродуоденальная линия швов. Часто они оказывались несостоятельными. За это время было оперировано 34 пациента по Бильрот-1. 50% больных умерли.

Чтобы снизить смертность из-за несостоятельности швов, в 1891 году было предложено ушивать конец желудка, создавая соединение с двенадцатиперстной кишкой и задней стенкой желудка. Чуть позже анастомоз начали создавать с передней стенкой желудка. Также было предложено мобилизовать двенадцатиперстную кишку (в 1903 году). Этот маневр придумал ученый, хирург Кохер.

В результате в 1898 году на конгрессе немецких хирургов было установлено 2 основных метода резекции желудка по Бильрот-1 и 2.

Особенности и преимущества Бильрот-1

Чтобы понять, чем отличается Бильрот-1 от Бильрот-2, нужно рассмотреть особенности проведения каждой из этих операций. Они применяются при разных заболеваниях желудка. Первая методика отличается циркулярным типом иссечения отделов ЖКТ, которые поражены патологией. Впоследствии при этой операции накладывается анастомоз. Он находится между двенадцатиперстной кишкой и оставшейся частью желудка и создается по принципу «кольцо в кольцо».

При этом анатомия пищевода остается неизменной. Сохранившаяся часть желудка выполняет резервуарную функцию. В ходе резекции желудка по Бильрот-1 исключается контакт слизистых оболочек кишки и желудка. Преимуществами этой методики являются:

1. Анатомическая структура не меняется. Сохраняется работа ЖКТ и его пищеварительного тракта.
2. Технически выполнить такое хирургическое вмешательство гораздо легче. В этом случае операция проводится в верхней части брюшины.
3. По статистике демпинг-синдром (нарушение функции кишечника) после проведения представленного вмешательства встречается очень редко.
4. Отсутствует синдром образования приводящих петель.
5. Метод не приводит к последующему развитию грыж.

Стоит также отметить, что путь, который проходит пища после операции, становится укороченным, но при этом двенадцатиперстная кишка из него не исключается. Если удается оставить некоторую часть желудка, он сможет выполнять свою природную функцию - быть резервуаром для пищи.

Эта операция проводится довольно быстро. Последствия гораздо лучше переносятся организмом. Также исключается риск появления пептических язв в месте анастомоза.

Бильрот-1: недостатки

Операции по Бильрот-1 и 2 имеют и определенные недостатки. Их обязательно учитывают при выборе методики проведения хирургического вмешательства. При проведении операции по Бильрот-1 могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки.

При этом способе хирургического вмешательства не во всех случаях получается качественно мобилизовать кишку. Это необходимо для создания анастомоза без натяжения шва. Особенно часто подобная проблема возникает при наличии дуоденальных язв, которые пенетрируют в поджелудочную железу. Также выраженное рубцевание, сужение просвета прохода кишки может приводить к невозможности правильно мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Такая же проблема возникает и при развитии язв в проксимальном отделе желудка.

Некоторые хирурги с большим энтузиазмом настаивают на выполнении резекция по Бильрот-1, даже если для ее проведения существует ряд неблагоприятных условий. Это значительно повышает вероятность развития несостоятельности швов. Поэтому в некоторых случаях требуется отказаться от операции по Бильрот-1. При наличии существенных трудностей лучше отдать предпочтение хирургическому вмешательству по второй методике.

Крайне важно, чтобы техника хирурга, который будет проводить операцию, была тщательно отточена, максимально отработана. Хоть Бильрот-1 считается более легкой, быстрой методикой, она выполняется исключительно по строгим показаниям. Решение о ее проведении принимается только при наличии определенных факторов и отсутствия определенных препятствий.

В некоторых случаях для проведения этой операции требуется мобилизовать не только двенадцатиперстную кишку, но и селезенку и культю кишечника. В этом случае удается создать шов без натяжения. Обширная мобилизация значительно усложняет операцию. Это неоправданно повышает риск при ее проведении.

Также стоит отметить, что резекция по методике Бильрот-1 не проводят в ходе лечения рака желудка.

Методика Бильрот-2

Рассматривая кратко Бильрот-1 и 2, стоит уделить внимание второй разновидности техники проведения резекции. В ходе проведения этой операции оставшуюся после иссечения часть желудка зашивают по методике наложения с заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот-2 имеет множество модификаций.

Анастомоз в этом случае накладывается по принципу «бок в бок». Оставшаяся часть органа подшивается к тощей кишке. Часто применяемыми модификациями Бильрот-2 являются методики закрытия культи желудка, подшивание его оставшейся части с тощей кишкой и т. д. Эта методика применяется в том случае. Если есть противопоказания к проведению Бильрот-1.

Стоит отметить что Бильрот-2 назначают при язвах и раке желудка, прочих болезнях органа. В этом случае проводится резекция органа в объеме, который обозначен состоянием желудка, типом заболевания. Пришивается орган после иссечения особым способом. При некоторых диагнозах эта операция является единственным выходом. Бильрот-2 позволяет сделать ЖКТ проходимым.

Бильрот-2: положительные и отрицательные стороны

Резекция по Бильрот-1 и 2 имеет ряд положительных и отрицательных качеств. У второй методики выделяется ряд преимуществ. При выполнении Бильрот-2 возможно провести обширную резекцию без натяжения гастроеюнальных швов. Если у пациента диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, при проведении операции по это методике возникновение пептической язвы на месте соединения случается гораздо реже.

Также при обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая сопровождается наличием грубых патологических дефектов в двенадцатиперстной кишке, провести ушивание культи органа гораздо проще, чем создать анастомоз с желудком.

При обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая не подлежит резекции, восстановить проходимость ЖКТ становится возможным только при помощи Бильрот-2. Это основные преимущества представленного метода.

Недостатками же методики является следующее:

• увеличение риска развития демпинг-синдрома;
• проведение операции сопровождается сложностями, требует больше времени;
• возникает вероятность возникновения ;
• в некоторых случаях после Бильрот-2 возникает внутренняя грыжа.

Однако эта методика имеет место быть. Бильрот-2 порой является единственно возможным решением при развитии определенных патологий. Поэтому врачи тщательно изучают особенности протекания болезни прежде, чем назначить тот или иной тип операции.

Отличия методик

Следует отметить, что техники Бильрот-1 и 2 значительно отличается. Место соединения в первом случае называется «кольцо в кольца». При Бильрот-2 анастомоз имеет вид «бок в бок». Соответственно из-за подобного вмешательства в обоих случаях могут развиваться осложнения. Однако в обоих случаях они не похожи.

Стоит отметить, что степень выражения демпинг-синдрома при Бильрот-2 более выражена. Также отличается и работа самого желудка и всего ЖКТ после проведения этих операций. При Бильрот-1 сохраняется проходимость кишечного тракта. Однако эта операция не проводится при раке желудка, обширных язвах и грубых изменениях тканей желудка. В этих случаях показана методика Бильрот-2.

Показаниями к проведению Бильрот-1 являются следующие состояния:

• Пептические язвы желудка. Это наименее спорное показание. В этом случае хороший результат дает резекция 50-70% желудка. В этом случае не требуется дополнение в виде стволовой ваготомии. Исключением является только операция при препилорических язвах и патологиях в области превратника в случае наличия повышенной секреции желудка.
• Язвы двенадцатиперстной кишки резекция 50-70% желудка показана, но только при использовании стволовой ваготомии.

Показаниями к проведению Бильрот-2 могут стать язвы желудка, которые имеют практически любую локализацию. Если иссекается половина желудка, применяется стволовая ваготомия.

Также при раке желудка единственным возможным вариантом иссечения пораженной ткани является Бильрот-2. Это объясняется возможностью выполнить обширную резекцию не только желудка, но и региональных лимфоузлов, двенадцатиперстной кишки. В этом случае возникновение непроходимости анастомоза менее вероятно, чем в случае применения первой техники.

Модификации первой методики

Отличия Бильрот-1 и 2 существенны. У этих методик существуют современные модификации. У второй методики их больше. При Бильрот-1 модификации отличаются только способом создания анастомоза. Дело в том, что размер диаметров, которые соединяются между собой, разный. Это приводит к возникновению ряда трудностей. Только при очень ограниченной резекции в пилорическом отделе желудка, которая проводится по методике Пеана, можно соединить его с двенадцатиперстной кишкой «конец в конец» без предварительного ушивания или сужения.

Одной из основных модификаций Бильрот-1 является техника Габерера. Она позволяет устранить несоответствие диаметров органов после резекции без ушивания части просвета культи желудка. В этом случае накладывается гофрирующий шов. После этого можно наложить анастомоз «конец в конец». Метод Габерера сегодня значительно доработан. Ранее он часто приводил к сужению анастомоза и его непроходимости.

Существуют и другие способы сужения просвета. Они отличаются от метода Габерера способом создания гофрирующих швов.

Модификации второй методики

В ходе операции Бильрот-2 применяется множество модификаций. Основной из них является методика, предложенная Гофмейстером-Финстерером. Суть ее заключается в следующем. Часть желудка после иссечения поврежденных тканей соединяется по принципу «конец в бок». В этом случае ширина анастомоза должна быть 1/3 от общего просвета культи желудка.

Соединение при этом фиксируется в искусственно созданном просвете поперечно. Приводящая петля тощей кишки в этом случае подшивается двумя или тремя швами. Они выполняются по типу узелков в культе. Такая особенность позволяет предупредить попадание пищи в урезанный участок ЖКТ.

Другие усовершенствования резекции

Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, следует отметить, что хоть существует большая разница между этими методиками, они значительно совершенствовались с момента их открытия. Поэтому сегодня процедура резекции проводится с меньшим риском для пациента. В конкретных условиях применяются те или иные приемы.

Так, хирурги могут провести дистальное иссечение больного участка органа с формированием искусственного пилорического сфинктера. В некоторых случаях помимо этого проводится установка инвагинационного клапана. Он формируется из тканей слизистой оболочки.

Резекция может проводиться с созданием пилорического жома, типа. У входа в двенадцатиперстную кишку может формироваться искусственный клапан. При этом пилорический сфинктер сохраняется.

Иногда дистальная резекция может быть субтотальной. В этом случае проводится еюногастропластика первичного типа. Некоторым пациентам показана субтотальная, полная резекция желудка. В этом случае формируется на отводящем участке тощей кишки инвагинационный клапан.

Если пациенту показана резекция проксимального типа, устанавливается эзофагогастроанастомоз и инвагинационный клапан. Существующие методики позволяют максимально точно выполнить резекцию больного участка органа. При этом риск развития осложнений будет минимальным.

Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, можно понять основные принципы подобных хирургических вмешательств. Оба метода были значительно усовершенствованы. Сегодня они применяются в модифицированном виде.