ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© ШАГИНЯН Г.Г., ЧЕКАНОВ М.Н., ШТОФИН С.Г.

УДК 616.75 - 092 - 07 - 089

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ФАСЦИИТ: РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Г.Г.Шагинян, М.Н.Чеканов, С.Г.Штофин

Новосибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.О.Маринкин; кафедра общей хирургии, зав. - д.м.н., проф.

С.Г. Штофин

Резюме. С целью усовершенствования методов ранней диагностики некротизирующего фасциита был проведен анализ результатов клинических и лабораторных исследований у 17 больных. В результате проведенных исследований выявлено, что при фасциальном некрозе всегда имеется реакция подлежащих мышц, что обусловливает повышение уровня

креатинфосфокиназы (КФК). В среднем превышение верхней границы нормы составило 77,4 U/L. По прошествии 10 суток после проведенного лечения (некрэктомия и антибактериальная терапия) показатели не выходили за пределы нормального значения активности КФК (195 U/L).

Ключевые слова: некротизирующий фасциит, ранняя диагностика,

креатинфосфокиназа.

Шагинян Грачья Генрикович - аспирант каф. патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ; е-mail: Dr. Shaginyan911 @yandex.ru.

Чеканов Михаил Николаевич - д.м.н., проф. каф. общей хирургии НГМУ; е-mail: avchekanov@ gmail .com.

Штофин Сергей Григорьевич - заслуженный врач РФ, д.м.н., проф., зав. кафедрой общей хирургии НГМУ; е-шаП: Рг. 8Ьаетпуап911 @уапёех.ги.

Некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей - тяжелые, быстро или молниеносно прогрессирующие инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, преимущественно поражающие фасции, жировую клетчатку, протекающие без образования гнойного экссудата или при его несоразмерно малом количестве. Летальность при развитии таких инфекций составляет от 13,9% до 30%. .

Традиционно в патогенезе некротизирующих инфекций мягких тканей ведущая роль отводится анаэробным микроорганизмам .

В качестве факторов, предрасполагающих к возникновению некротизирующего фасцита, ряд авторов выделяет следующие состояния: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, травмы мягких тканей, инъекции наркотиков, применение кортикостероидов, инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, наличие избыточной массы тела, возраст старше пятидесяти лет, поражение периферических сосудов .

Гистологические исследования показали, что ведущим фактором в возникновении некроза фасциальных структур является патологическое образование сосудистых тромбов, нарушающих перфузию фасции и резко снижающих транспорт кислорода к тканям .

В результате того, что патологический процесс начинается глубоко в тканях, на начальных этапах развития болезни клинические проявления весьма скудны и манифестируют по мере прогрессирования инфекции. Именно поэтому начальная симптоматика мало отличается от таковой при флегмонах и абсцессах . Среди прочих наиболее часто встречаются следующие симптомы: эритема, напряженный отек, изменение окраски кожи до серого с синюшным оттенком, наличие булл с геморрагическим содержимым, наличие изъязвлений и некрозов кожи .

Среди предложенных методов ранней диагностики фасциального некроза можно отметить УЗИ и МРТ мягких тканей , криобиопсию тканей с последующим морфологическим исследованием .

При наличии фасциального некроза практически всегда имеется реакция подлежащей мышечной ткани, что и определяет повышение уровня активности креатинфосфокиназы (КФК) .

В настоящее время уровень летальности по поводу данного заболевания остается высоким (21,9%), что требует быстрой, своевременной диагностики и неотложного радикального хирургического лечения.

В современной медицинской литературе некротизирующему фасцииту уделяется недостаточно внимания, а терминология остается неясной.

Учитывая клиническое сходство на начальных стадиях НФ с прочими инфекциями мягких тканей, крайне актуальным является именно вопрос ранней диагностики.

Цель исследования - разработать метод ранней диагностики некротизирующего фасциита, оптимизировать сроки начала хирургического лечения.

Материалы и методы

Основу настоящей работы составляет анализ лечения 17 пациентов с некротизирующим фасциитом за период с 2006 года по 2010 год. в клинике общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета. Средний возраст в основной исследуемой группе составил 57 лет (от 36 до 78 лет). Соотношение по полу составило: женщин - 6, мужчин - 11. Средняя продолжительность от начала заболевания до госпитализации в хирургический стационар составила 7,5 (от 2 до 13) суток.

Среди предрасполагающих факторов у 14 пациентов - возраст старше 50 лет, пять пациентов злоупотребляли алкоголем, один пациент страдал от опиумной наркотической зависимости, два пациента имели атеросклеротическое поражение нижних конечностей, три пациента страдали ожирением и один пациент принимал кортикостероиды в течение длительного времени.

Для сравнения проведен анализ обследования и лечения 20 пациентов с абсцессами и 20 пациентов с флегмонами различных локализаций. В группе сравнения применялись аналогичные критерии оценки состояния пациентов.

С целью дифференциальной диагностики в первые часы при поступлении у всех пациентов производился забор крови для определения активности КФК. Во избежание ложноположительных результатов (повышение активности КФК возможно при острой коронарной патологии и ишемии миокарда, а так же при травматическом повреждении обширного мышечного массива) пациенты после записи ЭКГ в обязательном порядке осматривались кардиологом. Повторный забор крови и определение активности КФК производились через 10 суток после выполнения некрэктомии и начала антибактериального лечения.

Результаты и обсуждение

Расчеты и графическое представление результатов осуществлялись программами статистической обработки данных Statistica 7.0, SPSS 11.5, MS Excel из пакетов MS Office 2003 и 2007.

Отличительной чертой описанных изменений являлось их быстрое нарастание. Так у 4 пациентов с момента исходного повреждения кожных покровов до появления описываемых симптомов прошло менее 24 часов.

Из специфических признаков при некротическом фасциите у пациентов наиболее часто возникали разнообразные изменения окраски кожи. Характерные синюшные или коричневатые пятна отмечены нами в 14 наблюдениях. Равномерный цианоз кожи с участками некрозов черного или темно-фиолетового цвета - у 5 больных. Отслойка эпидермиса в виде булл синюшно-серого цвета, наполненных темной мутной жидкостью - у 8 пациентов.

По площади кожные изменения были значительно меньше границ воспаления подкожной клетчатки, отек которой, в свою очередь, не позволял пальпировать глубжележащие мышечные образования. В то же время локализация кожных изменений, как правило, достаточно четко проецировалась на выявлявшуюся интраоперационно зону наибольшего

поражения поверхностной фасции. Флюктуация при некротическом фасциите в наших наблюдениях, как правило, не определялась. Лишь у 2 больных, у которых некротизирующий фасциит развился на фоне гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (главным образом, постинъекционных абсцессов и флегмон), не подвергнувшихся своевременному хирургическому лечению, отмечалась флюктуация.

Крепитация при пальпации отмечена в 4 наблюдениях. Примечательно, что этот признак зачастую определялся далеко за пределами некротически измененных тканей, иногда даже не имея с ними общих границ, и при выполнении диагностических разрезов над участками с характерным пальпаторным хрустом мы нередко обнаруживали визуально жизнеспособные ткани с единичными пузырьками газа.

У 9 пациентов температура тела оставалась нормальной, у 5 имелась субфебрильная лихорадка, у одного отмечен подъем температуры выше 39,2 °С, у 2 - температура тела была в пределах 38,0-39,1 °С. У одного пациента наблюдалась гипотермия. У 2 пациентов подъем температуры отмечен в течение первых часов, и у 2 - в первые сутки от начала заболевания.

При хирургическом лечении некротизирующего фасциита у всех пациентов подкожная клетчатка была отечной, окрашена в грязно-серый цвет, пропитана мутным, часто зловонным экссудатом, иногда с пузырьками газа. Фасции -набухшие, серого или черного цвета, зачастую ослизненные, пропитанные аналогичным экссудатом. Мышцы имели тусклый, дряблый, «вареный» вид, пропитанные серозно-геморрагическим экссудатом.

В 8 наблюдениях гиперемия и уплотнение нижележащих тканей распространялись на соседние области - пах, ягодицы, нижние конечности, а также брюшную стенку.

Вместе с тем, у 3 пациентов на протяжении длительного (3-5 суток) времени единственным местным симптомом некротического фасциита была боль в пораженном сегменте без каких-либо других физикальных признаков инфекции.

Локализация процесса наблюдалась: в верхних конечностях у 5 пациентов, в нижних конечностях - у 10, в области головы, шеи - у одного, в области промежности - у одного.

Средняя площадь поражения мягких тканей составила 5 % (от 2 до 8%).

При микробиологическом исследовании раневого отдаляемого были верифицированы штаммы: S. aureus - 7, S. pyogenes - 3, E. coli - 1, P. aeruginosa - 4.

У всех пациентов при поступлении в стационар отмечался лейкоцитоз - в среднем 18,3х109/л (от 13,6 до 23,1х109/л). Кроме того, у них отмечена относительная лимфопения - в среднем 10% (от 4 до 16%).

Во всех наблюдениях морфологическая картина в препаратах кожи, подкожной жировой клетчатки, скелетных мышц и фасций, полученных из очага воспаления, характеризовалась распространенными некротическими изменениями тканей. Экссудат содержал незначительное количество полиморфноядерных лейкоцитов (феномен «бегства лейкоцитов»), расслаивал некротизированные ткани. Нарушения кровообращения проявлялись в виде полнокровия, стазов и сладж-феномена в сосудах микроциркуляторного русла. При фибриноидном некрозе стенок артерий были отмечены периваскулярные очаговые кровоизлияния. Всегда имелся выраженный интерстициальный отек окружающих тканей.

У всех пациентов при госпитализации отмечался повышенный уровень активности креатининфосфокиназы. В среднем превышение верхней границы нормы составило 77,4 U/L. По прошествии 10 суток после проведенного лечения (некрэктомия и антибактериальное лечение) показатели не выходили за пределы нормального значения активности КФК (195 U/L).

Полученные в результате исследования данные представлены на рис. 1, где «КФК-1» - активность исследуемого фермента при поступлении пациента в стационар, «КФК-2» - активность фермента спустя 10 суток, горизонтальная линия - верхняя граница нормального значения активности КФК = 195 U/L.

На рис. 2 и 3 представлены результаты обследования пациентов с абсцессами и флегмонами соответственно. При этом, как при поступлении так и после проведенного хирургического лечения показатели КФК не выходили за пределы нормы.

Все пациенты были оперированы в первые сутки от момента госпитализации. Летальность в основной исследуемой группе составила 11,8% (умерли 2 пациентки 78 лет и 7б лет от явлений полиорганной недостаточности).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с НФ составила 41±3 день. Всем пациентам до получения результатов бактериологического анализа и характера чувствительности микрофлоры проводилось комбинированное эмпирическое антибактериальное лечение препаратами широкого спектра действия. Количество выполненных некрэктомий у одного пациента не превышало трех. Ампутация конечности выполнена у одного пациента. Все пациенты нуждались в аутодермопластике.

Таким образом, на ранних стадиях заболевания диагноз некротизирующего фасциита не всегда может быть установлен на основании оценки клинической картины заболевания. Проведенный анализ основных клинических симптомов не позволил выявить патогномоничные признаки для некротизирующего фасциита.

В связи с этим, целесообразно исследование уровня активности креатинфосфокиназы, как маркера некроза мышечной ткани, что может оказать существенную поддержку в постановке диагноза некротизирующий фасцит.

Необходимо отметить, что результаты хирургического лечения пациентов с некротизирующим фасцитом напрямую зависят от своевременности постановки диагноза.

NECROTIC FASCIITIS: EARLY DIAGNOSTICS AND SURGICAL

G.G. Shaginyan, M.N. Chekanov, S.G. Shtofin Novosibirsk state medical university

Abstract. We analyzed clinical and laboratory results of 17 patients with necrotic fasciitis for early diagnostic improvement. It was revealed that necrotic fasciitis is accompanied by creatinphosphokinase (CPK) increasing and reaction of nearby muscles. In average CPK level excess norm level to 77.4 U/L. Normal CPK activity (195U/L) was observed after 10 days of treatment (necrectomia and antibacterial therapy).

Key words: necrotic fasciitis, early diagnostics, creatinphosphokinase.

Литература

1. Гринев М.В., Будько О.А., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Хирургия. - 2006. -№5. - С.31-37.

2. Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей - старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т.1, №1. - С.14-22.

3. Серажим О. А. Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 120 с.

4. Французов В. Н. Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей, диагностика, лечение и организация специализированной медицинской помощи: автореф. дис. д-ра мед. наук. - M., 2008. - 145 с.

5. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии // Медицина. - 2002. - №3. - С.31-35.

6. Adrienne J., Headley M.D. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review // American family physician. - 2008. - Vol.68,№2. - P.323-328.

7. McHenry C.R., Malangoni M.A., Petrinic D. Necrotizing fasciitis // Eur. J. Emerg. Med. - 2004. - Vol.11, №1 - P.57-59.

8. Meltzer D.L., Kabongo M., Necrotizing fasciitis: a diagnostic challenge // Am. Fam. Physician. - 1997. - Vol.56. - P.145-149.

9. Sudarsky L.A., Laschinger J.C., Coppa G.F. et al. Improved results from a standardized approach in treating patients with necrotizing fasciitis // Ann. Surg.-1987. - Vol.206. - P.661-665.

10. Zui-Shen Yen, Hsiu-Po Wang, Huei-Ming Ma et al., Ultrasonographic screening of clinically-suspected necrotizing fasciitis // Acad Emerg Med. - 2002. -Vol.9, №12. - P.1448-1451.

11. Fugitt J.B., Puckett M.L., Quigley M.M. et al. Necrotizing fasciitis // RadioGraphics. - 2004. - Vol.24, №5. - P.1472-1476.

12. Majeski J., Majeski E., Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment // Southern Med. J. -2001. - Vol.90, № 11. - P. 1065-1068.

13. Simonart T., Nakafusa J., Narisawa Y. The importance of serum creatine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiological evaluation of necrotizing fasciitis // JEADV. - 2006. - Vol.18. - P.687-690.

Источник: jmedicalcasereports.biomedcentral.com

Молодая женщина с болью в ноге и лихорадкой поступила в стационар - беспокоившая её 3 года язва после местного использования травяных компрессов начала увеличиваться

По материалам: Fulminant necrotizing fasciitis following the use of herbal concoction: a case report

Aidigun I. A., Nasir A. A., Aderibigbe A. B.

Journal of Medical Case Reports 2010, 4:326

Двадцатилетняя студентка народа игбо (Нигерия) поступила с жалобами на боли и прогрессирующий в течение трех дней отек правой голени. По данным анамнеза, пациентку три последних года беспокоит хроническая трофическая язва правой голени, в связи с которой была проведена кожная пластика. Язва начала увеличиваться после местного использования компрессов из смеси трав за две недели до поступления.

При поступлении, помимо болей в ноге, пациентку беспокоили чувство жажды и одышка. При осмотре: лихорадка, температура тела 38,2 °С, кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие и несколько желтушные, отек обеих ног, справа более выраженный и достигавший бедра. Не удалось пальпаторно определить пульсацию тыльной артерии стопы справа. Пульс регулярный с частотой до 132 ударов в минуту, АД=90/50 мм. рт. ст. На правой голени - множественные язвы с мутным гнойным отделяемым.

Электролитный состав сыворотки крови был в пределах нормы.

Начато лечение: цефтриаксон 1 г в/в капельно 2 раза в сутки, инфузии кристаллоидов, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки, трансфузировано три единицы эритроцитной массы. Проведена фасциотомия, которая, однако, не принесла улучшения.

На фоне проводимой терапии развился обширный некроз кожи правой голени, пальпаторно определялась подкожная крепитация от стопы до верхней трети голени. На четвертый день после поступления проведена экстренная радикальная хирургическая обработка ран передней, латеральной и задней поверхностей правой голени. В ходе операции обнаружены и иссечены обширные внутримышечные абсцессы, а также некротизированные участки икроножной и передней большеберцовой мышц. В послеоперационном периоде проводились перевязки и была продолжена хирургическая обработка, однако некротический процесс распространился на большую и малую берцовые кости с развитием сепсиса. Вследствие угрожающего состояния проведена надколенная ампутация правой ноги.

При бактериологическом исследовании раневого материала выявлен рост бактерий родов Klebseilla и Pseudomonas. При гистологическом исследовании тканей удаленной конечности описан обширный некроз жировой, соединительной и поперечнополосатой мышечной тканей с очаговыми скоплениями мононуклеарных клеток.

Послеоперационный период протекал без осложнений, состояние пациентки после ампутации улучшилось, и была начата подготовка к протезированию.

Обсуждение

Некротический фасциит (НФ) - редкое, но тяжелое быстро прогрессирующее инфекционное поражение мягких тканей, характеризующееся обширным некрозом поверхностной фасции и подкожного жира. НФ распространяется по поверхности фасции, как правило, не затрагивая кожу и мышцы, однако в тяжелых случаях в процесс вовлекаются все выше- и нижележащие органы и ткани . Критически важно раннее подозрение на НФ, поскольку выживаемость при этой патологии тем ниже, чем больше времени прошло от инфицирования до начала соответствующей терапии . НФ может развиваться после хирургического вмешательства, небольших травм, царапин, как на фоне хронического поражения кожи, так и у ранее здоровых лиц . Описаны случаи развития этой патологии после терапии кортикостероидами и после внутримышечной инъекции НПВС , однако случай НФ после травяного компресса описан впервые. В развивающихся странах различные народные средства растительного происхождения и неустановленного состава используются местным населением при многих заболеваниях, однако наложение растительных компрессов на открытые раны встречается не так часто.

Состав возбудителей инфекций мягких тканей разнообразен и включает высоковирулентные штаммы Streptococcus, Staphylococcus, или комбинации грам-негативных и анаэробных бактерий . В описанном случае выявлен рост бактерий Klebseilla и Pseudomonas.

Публикация клинического случая осуществлялась с согласия пациента. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case reports».

Заболевание начинается неспецифично, больного беспокоит лихорадка, боли в ноге и её отек, может возникнуть локальное покраснение, нарушение чувствительности или подкожная крепитация. Может обратить на себя внимание и насторожить несоответствие между интенсивностью боли и минимальными местными изменениями .

На более поздних стадиях инфекционный процесс распространяется локально по фасциям, вызывая тромбозы и нарушая васкуляризацию кожи. После попадания в кровоток бактерий и токсинов развивается сепсис . При вовлечении подлежащих мышц развивается некротический миозит, который можно выявить при КТ- и МРТ-исследовании .

Основной метод лечения инфекций мягких тканей - ранняя радикальная хирургическая обработка и резекция всех некротических тканей на фоне полноценной антибактериальной терапии. Молниеносные случаи с тяжелым течением могут потребовать ампутации пораженной конечности.

Источники

1. Rieger U. M., et al. Prognostic factors in necrotizing fasciitis and myositis: analysis of 16 consecutive cases at a single institution in Switzerland. Ann Plast Surg. 2007, 58: 523–530.
2. Sonia F., Andress C. Necrotising fasciitis due to streptococcus pneumoniae after intramuscular injection of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Report of cases and Review. Clin Infect Dis. 2001, 33: 740–744.
3. Donaldson P. M., et al. Rapidly fatal necrotising fasciitis caused by Streptococcus pyogenes. J Clin Pathol. 1993, 46: 617–620.
4. Heitmann C., et al. Surgical concepts and results in necrotizing fasciitis. Chirurg. 2001, 72: 168–173.
5. Hashimoto N., et al. Fulminant necrotising fasciitis developing during long term corticosteroid treatment of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum. Dis. 2002, 61: 848–849.
6. Nai-Chen C., et al. Necrotising fasciitis: clinical features in patients with liver cirrhosis. Br J Plast Surg. 2005, 58: 702–707.
7. Meltzer D. L., Kabongo M. Necrotizing fasciitis: a diagnostic challenge. Am Fam Physician. 1997, 56: 145–149.
8. Green R. J., Dafoe D. C., Raffin T. A. Necrotizing faciitis. Chest. 1996, 110: 219–229.

Наружный покров тела человека представляет собой один из самых крупных и значимых органов. Поражение больших участков кожи различными травмами и инфекционно-воспалительными заболеваниями представляет опасность для жизни человека. Зная основные признаки болезни, можно предотвратить или вылечить инфекцию на раннем этапе развития, предотвратив летальный исход.

В данной статье расскажем о том, почему возникает, как предотвратить и лечить некротизирующий фасциит.

Некротическое заболевание кожи представляет собой инфекционно-воспалительную реакцию, спровоцированную бактериями стрептококка со смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой.

Впервые инфекция была описана Гиппократом в 5 веке до н.э., позднее, в 1952 году был введен термин, закрепленный в МКБ-10 76.2 “Necrotizing fasciitis”.

Во время развития инфекционного процесса поражаются фасции мышц и глубокие слои подкожной клетчатки (см. фото), возникает отечность и гиперемия пораженного участка.

На ранней стадии диагностируется с трудом по причине не характерно выраженной симптоматики.

Позднее, кожный покров становится более плотным, приобретает синюшную окраску, а при инструментальном осмотре и пальпации доставляет мучительные боли пациенту.

ВАЖНО ! Некротические процессы в тканях приводят к обширному тромбозу, распространению инфекции на внутренние органы, гангрене и летальному исходу.

Причины

Некротический фасциит развивается в результате воздействия стрептококка на ткани кожных покровов. Однако, не каждый пациент, подвергшийся атаке возбудителей инфекции, страдает от диффузных нарушений кожного эпителия.

Дело в том, что сильный иммунитет способен противостоять возбудителю стрептококка , однако существует множество факторов, влияющих на снижение защитных функций организма. Разделяются они на травматические повреждения и сопутствующие заболевания:

• открытые ранения и глубокие порезы на коже;
• обширные ожоги;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• абсцесс;
• цирроз;
• прием наркотиков и алкоголя;
• пролежни;
• во время хирургического вмешательства;
• нагноение мелких ранок и язвочек;
• грибковые инфекции;
• вирус иммунодефицита (ВИЧ);
• снижение нейтрофильных лейкоцитов в крови менее, чем на 1500/мкл;
• прием кортикостероидов;
• ветряная оспа.

Виды

Существует несколько факторов, влияющих на появление некроза:

Существует три формы некрозного фасциита, различающихся видами возбудителей:

• полимикробный (комбинация нескольких бактерий);
• стрептококковый;
• мионекроз (газовая ).

Некротическое поражение кожи развивается под воздействием множества факторов, чаще всего в совокупности инфекционного поражения и травмы.

Признаки

Распознать наличие фасциита на ранней стадии прогрессирования крайне сложно, так как среди симптомов различимы лишь лихорадка и болевой синдром.

Более поздняя степень заболевания характеризуется такими признаками, как:

• отечность;
• тромбофлебит;
• венозное и артериальное расширение;
• багрово-синий цвет кожи;
• образование пузырей (как при ожоге);
• некроз тканей грязно-красного, фиолетового и черного цвета;
• повышенная температура тела;
• озноб;
• рвота;
• тахикардия;
• зуд, жжение и боль пораженных покровов;
• потеря сознания;
• коматозные состояния.

Данные симптомы относятся к группе инфекционных поражений кожного эпителия, являющиеся сигналом для срочного хирургического вмешательства.

Бактерии распространяются на внутренние органы и глубокие слои эпителия в течение короткого промежутка времени (до 2 дней).

Без оперативного удаления некрозных фасций прогноз летального исхода — 99%.

Диагностика

Диффузный фасциит без труда поддается диагностике на более поздних стадиях. Самочувствие пациента вначале инфицирования обманчиво хорошее, сменяется быстрым ухудшением здоровья в течение нескольких суток.

Диагноз устанавливается уже после тщательного осмотра пациента.

Наблюдаются симптомы интоксикации организма, токсический шок, лихорадка, коматозное состояние . Поврежденные ткани могут незначительно покраснеть, если бактерии поразили глубокие слои кожи и фасций.

При наличии раны врач проникает вглубь и обнаруживает гнилостные некротические фасции .

Из раны исходит неприятный запах (выделение газов при гибели бактерий), выделяется гной. При отсутствии ран различимы симптомы гиперемии и тромбоза кровеносных сосудов.

Для подтверждения первичного диагноза врач проводит инструментальные и лабораторные исследования: хирургическую санацию, анализ мочи и крови, ПЦР.

Если диагноз подтвержден, в срочном порядке пациенту показано хирургическое лечение. Промедление опасно для жизни пациента.

Лечение болезни

Оперативное вмешательство проводится с целью санации кожных покровов и удаления всех некротических тканей для увеличения шансов продолжения жизни пациента.

Если фасциит поражает более 80% органа или конечности, хирург принимает решение об ампутации.

Основные принципы хирургического лечения некрозного фасциита:

• удаление всех пораженных тканей (без исключения);
• постоянная дезинфицирующая обработка ран;
• внимательно контролируются гемодинамические показатели, во избежание тромбоза, инсульта и инфаркта;
• рана остается открытой во время всей операции.

По завершению операции следует ежедневная обработка антибиотиками и диагностика раны после, а также сочетание медикаментозной терапии антибиотиками с санацией эпителия.

В качестве вспомогательной меры при лечении некроза может быть использована ГБО (гипербарическая оксигенация) — терапия кислородом под высоким давлением.

Осложнения

Серьезные последствия заболевания возникают в случае промедления в оказании врачебной помощи больному:

• гангрена;
• интоксикация организма;
• обширный тромбоз;
• инфекционно-токсический шок;
• отказ в работе нескольких систем организма одновременно под влиянием стрессовых факторов;
• ампутация конечности;
• сепсис;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• рубцевание и косметические несовершенства после операции.

Профилактические меры

Уменьшить вероятность возникновения некроза фасций позволит постоянное поддержание работы иммунной системы.

Высокая сопротивляемость организма инфекционным возбудителям — единственная гарантия отсутствия опасных последствий.

При появлении симптомов лихорадки (спутанность сознания, кашель, озноб, сухость во рту и жажда, боль в горле, животе и голове, рвота, учащенное болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела), следует немедленно обратиться за диагностикой анализов мочи и крови к врачу.

При возникновении открытых ранений, следует остановить кровотечение и обработать рану антисептиком, внутрь принять антибиотик.

Регулярное прохождение медицинского осмотра и внимательное отношение к самочувствию уберегут от развития болезнетворных бактерий.

Заключение

Некротический фасциит быстро прогрессирует, поражая подкожную клетчатку воспалительным процессом. В 50% случаев заболевание приводит к серьезным последствиям — ампутации конечности или летальному исходу.

Начальная стадия болезни не имеет характерной симптоматики и сложно поддается диагностике. На более поздних стадиях показано хирургическое лечение вкупе с антибиотиками. В зависимости от сложности распространения, патология обладает вероятностью смертности от 20 до 80%.

Некротический фасциит относится к серьезным заболеваниям. Многие видели устрашающие фото этой патологии. Ее описывал еще сам Гиппократ в V веке до н. э. Спустя столетия человечество так и не смогло искоренить данную болезнь. Она распространена и в современном мире.

Описание болезни

Некротический фасциит – инфекция, поражающая оболочку соединительной ткани, которая покрывает мышцы, органы, сосуды и нервы. Состояние сопровождается воспалением и часто выделением гноя. Некротическое заболевание свидетельствует об омертвении тканей. Патология обычно продвигается вдоль фасции, поражая подкожную клетчатку, но не задевая мышечный массив. Заболевание может быть вызвано бактериями видов Streptococcus pyogenes (гнойный стрептококк) и Clostridium perfringens (возбудитель газовой гангрены и пищевых токсикоинфекций).

Основные типы

Возбудители бывают анаэробами, то есть микроорганизмами, способными существовать без кислорода, и аэробами, которым он необходим. Существует также смешанный тип бактерий. Они объединили в себе качества как анаэробов, так и аэробов. Заболевание классифицируется в зависимости от типа бактерий, которые его вызвали.

Инфекция, поражающая оболочку соединительной ткани-некротический фасциит

Некротический фасциит бывает:

• I – полимикробный;
• II – стрептококковый;
• III – вызванный газовой гангреной.

Первый тип также называют «соленым» из-за того, что им легко заразиться при контакте с грязными водами морей, океанов и озер, в которых высоко содержание вибрионов.

Отдельно можно выделить гангрену Фурье – форму патологии, которая локализуется в области промежности, чаще встречающуюся у мужчин.

Причины заболевания

Некротизирующий фасциит, в зависимости от типа, может иметь разные причины возникновения и факторы риска, способствующие этому. В ходе диагностики важно их определить, так как причина сыграет большую роль в терапии заболевания.

Можно выделить такие состояния, повышающие риски развития патологии:

• алкоголизм;
• употребление наркотиков;
• пожилой возраст пациента;
• ожирение;
• инъекции, хирургические операции, в ходе которых произошло бактериальное заражение;
• СПИД;
• сахарный диабет;
• онкологические болезни;
• цирроз печени;
• продолжительный пфрием некоторых лекарственных средств, например, глюкокортикоидов и некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов.

Алкоголизм повышает риски развития патологии

Причиной могут стать и другие состояния, которые снижают резистентность организма, а также бактериальные инфекции различной этиологии. Специалисты отмечают учащение случаев патологии и связывают это с увеличением средней продолжительности жизни населения, улучшением методов диагностики и ростом заболеваемости диабетом.

Симптоматика патологии

Некротический фасциит может иметь разные симптомы, в зависимости от места своей локализации. Чаще всего поражаются конечности, область половых органов, ягодицы, передняя брюшная стенка.

Начало заболевания всегда внезапное. Первый симптом – острая боль − возникает тогда, когда уже существуют поражения. Неприятные ощущения со временем усиливаются, появляется отек, легкое покраснение. Затем наблюдается крупная сыпь, пузыри с кровянистым или серозным содержимым. Впоследствии на этих участках возникает некроз.

Пациент ощущает мучительные боли. К пораженным местам неприятно прикасаться. Затем чувствительность теряется из-за того, что происходит разрушение нервных окончаний. При ощупывании отмечается некое «одеревенение» тканей, возможен легкий хруст из-за того, что в толще скапливаются пузырьки воздуха.

Постепенно зона поражения растет. Возникает лихорадка – температура тела пациента повышается до 39-40 градусов, при этом зачастую наблюдаются ее колебания в течение суток. Частота сердечных сокращений растет, давление падает. Иногда пациенты жалуются на тошноту, рвоту, выделение крови с мочой.

К какому врачу обратиться

Поскольку патология имеет довольно высокий процент смертности, обращаться за медицинской помощью нужно незамедлительно. В первую очередь, как и при любом инфекционном заболевании, следует посетить терапевта. Он впоследствии может направить пациента к дерматологу, хирургу или другому врачу, если возникнет такая необходимость.

Обращаться за медицинской помощью нужно незамедлительно, поскольку патология имеет довольно высокий процент смертности

Диагностические методы

Чаще всего больные обращаются уже с серьезными поражениями. С одной стороны, это делает возможным определение заболевания только путем осмотра. Но с другой − осложняет проведение качественной диагностики, так как она требует времени, которое нельзя упускать.

Помимо внешнего осмотра, нужны такие исследования:

• общие анализы крови и мочи;
• анализ пораженных тканей;
• микробиологические исследования.

Важно правильно провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить некоторые другие заболевания со схожими проявлениями. Для этого врачу необходимо грамотно собрать анамнез жизни пациента на начальном этапе.

Лечение некротизирующего фасциита

Терапевтические мероприятия начинают немедленно после подтверждения точного диагноза. Лечение возможно только в условиях стационара. Больной направляется в отделение гнойной хирургии. Пациентом занимаются не только хирурги, но и другие врачи.

Базовый план лечения включает:

• операцию;
• антибиотики;
• системную терапию.

После подтверждения точного диагноза немедленно начинают терапевтические мероприятия

Иногда назначается гипербарическая оксигенация. Если ситуация очень тяжелая, больной может быть направлен в травматологическое отделение, ожоговый центр. Хирурги, работающие в таких учреждениях, обычно более компетентны в обработке обширных поражений кожи и тканей. Также у таких специалистов имеется большой опыт реконструктивных операций.

Медикаментозное лечение

Больным практически сразу же начинают медикаментозную терапию. Капельно вводят водно-солевой раствор, препараты гормонов. Применяют антибиотики, которые помогут убить микроорганизмы, вызывающие поражение тканей. В первое время используют препараты широкого спектра действия. В ходе лечения проводят тест на чувствительность, где определяют тип возбудителя и назначают специфические средства. Для более успешного выздоровления больному прописывают комплекс витаминов. Может возникнуть необходимость вливания плазмы от донора. Это нужно для улучшения и поддержания иммунитета.

Хирургическое лечение

Некротические ткани необходимо удалить. Только так возможно дальнейшее выздоровление больного. Операция требует предельного внимания от хирурга. Нужно не просто избавиться от очага некроза, но и следить за тем, чтобы поражение не вернулось. Для этого состояние раны постоянно проверяют.

Тактика хирургического лечения такова:

• ткани, пораженные некрозом, удаляются;
• рана обрабатывается, перевязывается, но не зашивается;
• поддержание гемостаза;
• постоянная санация и наблюдение за процессом заживления.

Необходимо удалить некротические ткани

После операции больной пребывает в стационаре до тех пор, пока риск сепсиса и повторного возникновения некротического фасциита не снижается до минимума. На плечи врачей ложится огромная ответственность, так как в случае прогрессирования патологии возникает необходимость в ампутации пораженной конечности.

Народные методы лечения

Данное заболевание представляет серьезную опасность для жизни, поэтому настоятельно не рекомендуется прибегать к методам нетрадиционной медицины. Однако некоторые врачи иногда сами назначают пациентам народные средства. Это могут быть лекарственные травы с противовоспалительным действием. Но такое возможно только в составе комплексной терапии.

Осложнения болезни

Поскольку заболевание развивается довольно быстро, к сожалению, определенная часть пациентов попадает в больницы уже в момент возникновения осложнений. Такие состояния практически не поддаются лечению.

К осложнениям относятся:

• септический шок;
• почечная и сердечная недостаточность;
• тромбоз.

Все эти состояния представляют серьезную опасность для нормальной жизнедеятельности человека и могут привести к летальному исходу. Следует отметить, что риск существует и в случае, когда больной попадает к некомпетентным специалистам, которые не смогли поставить своевременный диагноз или допустили ошибку в ходе лечения.

Прогноз и профилактика

Некротизирующий фасциит все еще остается опасным заболеванием. Примерно 20-47 % от всего числа случаев приходятся на летальный исход. Даже после успешного лечения на теле пациента остаются обширные глубокие раны, а поскольку многие люди с таким диагнозом пожилого возраста с замедленными процессами регенерации, часто полного выздоровления не наступает. В случаях с хорошим прогнозом возможно рубцевание с образованием некосметических шрамов.

Профилактика сводится к предупреждению ослабления иммунитета и минимизации воздействия других факторов риска.

– это гнойное воспаление фасций и подкожной клетчатки стрептококковой или полимикробной этиологии. Локальные симптомы включают отек, изменение окраски кожных покровов, характерное уплотнение подлежащих тканей, болевой синдром, который в последующем сменяется отсутствием чувствительности в зоне поражения. Наблюдается выраженная общая интоксикация, существует высокая вероятность развития сепсиса. Некротизирующий фасциит диагностируется с учетом объективных данных и результатов лабораторных исследований. Лечение – вскрытие, дренирование гнойника на фоне антибиотикотерапии.

МКБ-10

M72.6

Общие сведения

Некротизирующий фасциит – разновидность некротического поражения мягких тканей, при котором наблюдается омертвение поверхностной фасции, жировой подкожной клетчатки без вовлечения подлежащего мышечного массива. Отличается быстротой развития, тяжестью течения, большим количеством осложнений и высокой летальностью. В литературе есть сведения о том, что первое описание этой патологии принадлежит перу Гиппократа, однако большинство исследователей сообщают, что первым клиническую картину данного заболевания в 1871 году подробно описал американский хирург Джозеф Джонс, назвав его «госпитальной гангреной ». Современное название болезни используется с 1952 года. Заболеваемость у взрослых составляет 0,4, у детей – 0,08 случаев на 100 тыс. населения. За последнее десятилетие распространенность некротического фасциита возросла в 5 раз.

Причины

Некротизирующий фасциит 1-го типа вызывается полимикробными ассоциациями, 2-го типа – монокультурой пиогенного стрептококка. При полимикробном поражении обычно обнаруживается сочетание аэробных и анаэробных бактерий. Наиболее значимую роль среди аэробов играют энтеробактерии и золотистый стафилококк, среди анаэробов – бактероиды. Входными воротами инфекции могут служить любые места нарушения целостности кожных покровов: укусы животных и насекомых, ссадины, потертости, пролежни , проколы инъекционной иглой, раны, полученные в результате травм или хирургических манипуляций. В литературе описаны случаи развития болезни после лапароскопии , торакотомии и гастроскопии . В настоящее время гнойные хирурги отмечают учащение некрозов поверхностной фасции после пластических операций. Иногда фасциит возникает на фоне других гнойных процессов. Примерно у 20% больных видимые повреждения кожи отсутствуют.

Вероятность развития некротизирующего фасциита повышается при состояниях, оказывающих негативное влияние на способность организма сопротивляться воздействию инфекционных агентов, в том числе – условно-патогенных. Перечень факторов риска включает возраст старше 60 лет, сахарный диабет , истощение, злокачественные новообразования, травмы, алкоголизм , иммуносупрессивные состояния, продолжительный прием глюкокортикоидных препаратов, ожирение , период восстановления после травм и операций, болезни периферических сосудов, субкомпенсированные хронические соматические заболевания, внутривенное введение раздражающих лекарственных средств (преимущественно наркотиков). Специалисты указывают, что причинами повышения заболеваемости в последние годы являются увеличение продолжительности жизни, рост количества случаев сахарного диабета и появление высоковирулентных штаммов пиогенного стрептококка.

Патогенез

Ведущую роль в патогенезе некротизирующего фасциита играет тромбоз сосудов, питающих кожу, фасцию и подкожную жировую клетчатку. В результате образования тромбов возникает нарушение перфузии, резко снижается количество кислорода, поступающего к мягким тканям, формируются участки некроза. Из-за достаточно глубокого расположения первичного воспалительного очага патогномоничные клинические проявления на начальных стадиях отсутствуют или выражены незначительно, что обуславливает запоздалую диагностику патологии. При этом некроз распространяется вдоль фасциального футляра с большой скоростью: по наблюдениям специалистов, в течение одного часа омертвению подвергается около 2,5 см фасции. Подлежащие мышцы в процесс не вовлекаются.

Симптомы некротизирующего фасциита

Топография патологического процесса отличается значительной вариабельностью. Возможно поражение любой области тела, однако чаще всего некротические изменения выявляются в области конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц и половых органов. Начало внезапное. Первым симптомом становятся усиливающие боли в области поражения. Возникает нарастающий отек мягких тканей. Образуется очаг нерезко выраженной эритемы, в области которого в последующем появляется геморрагическая сыпь, формируются буллы с серозным или геморрагическим содержимым, сменяющиеся участками некроза.

Вначале пальпация пораженного участка болезненна, в последующем из-за гибели нервных окончаний чувствительность утрачивается. При ощупывании определяется деревянистая плотность ткани. Часто обнаруживается крепитация, обусловленная скоплением пузырьков газа. Флюктуация нетипична, обычно выявляется только при развитии некротизирующего фасциита на фоне гнойно-воспалительного процесса. Зона поражения подлежащих тканей по площади значительно превышает размеры очага кожных изменений. Регионарный лимфангит и лимфангиит отсутствует.

Наблюдается общая гипертермия до 39-40 и более градусов Цельсия. Характерны значительные суточные колебания температуры тела. Синдром интоксикации включает общую слабость, сильную головную боль, бессонницу , заторможенность, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. Отмечается тахикардия , гипотония , учащение дыхания, гематурия, олигурия, выраженная дегидратация, парез кишечника . Существует вероятность образования острых язв желудка и кишечника с последующим кровотечением.

Отдельной формой некротизирующего фасциита является гангрена Фурье, локализующаяся в области половых органов и поражающая преимущественно мужчин (98% от всего числа пациентов с данным типом патологии). Симптомы появляются на фоне заболеваний половых органов (трещин, фимоза , парафимоза) и общих процессов (например, тяжелого сахарного диабета) или возникают без предшествующих изменений. Мошонка отекает, становится болезненной, гиперемированной. На коже образуется черная зона некроза, быстро распространяющаяся на промежность, переднюю брюшную стенку и область бедер. В остальном гангрена Фурье протекает с теми же симптомами, что и некротический фасциит других локализаций.

Осложнения

Осложнения включают быстро развивающийся сепсис и септицемию с возникновением инфекционно-токсического шока, грубыми нарушениями водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, полиорганной недостаточностью. Даже при своевременном начале лечения существует риск летального исхода. В послеоперационном периоде возможна декомпенсация имеющихся хронических заболеваний, развитие интеркуррентных инфекций, тромбозов, застойной пневмонии и других осложнений, связанных с общим тяжелым состоянием, резким ослаблением организма, нарушением деятельности всех органов и систем.

Диагностика

Из-за неспецифичности полученных данных, сложностей при проведении или длительности подготовки результатов большинства дополнительных исследований основную роль в постановке диагноза играет характерная клиническая симптоматика. Патогномоничными проявлениями некротизирующего фасциита считаются быстрая трансформация очага эритемы в пузыри или зоны некроза, деревянистая плотность подлежащих тканей как в области кожных изменений, так и за ее пределами, крепитация и интенсивный болевой синдром, сменяющийся кожной анестезией. Программа обследования включает следующие дополнительные методики:

• Визуализационные методы . Рентгенография на ранних стадиях без изменений, в последующем на снимках просматривается свободный газ. КТ и МРТ свидетельствуют о наличии свободного газа и неравномерном утолщении фасции, позволяют уточнить границы зоны поражения.
• Общие лабораторные исследования . В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе крови определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипонатриемия, повышение уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, большое количество С-реактивного белка.
• Гистологическое и микробиологическое исследования. В образце ткани выявляются некротические изменения жировой клетчатки и фасции, признаки васкулита, локальные кровоизлияния. При посеве на питательные среды обычно наблюдается рост стрептококков. Возможно обнаружение бактероидов, энтеробактерий и некоторых других микроорганизмов в составе микробных ассоциаций.

Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекционными процессами, поражающими мягкие ткани. Для целлюлита и индуративной эритемы характерно отсутствие системной токсичности, интенсивного болевого синдрома и омертвения тканей. При индуративной эритеме в анамнезе у больных нередко выявляется туберкулез . При клостридиальном мионекрозе также возникают очаги некроза в мягких тканях, но поражаются мышцы, а не фасции. Дифференцировка мионекроза и фасциита производится на основании результатов микробиологического исследования и данных, полученных во время хирургического вмешательства. При синдроме токсического шока иной этиологии отсутствуют симптомы, патогномоничные для некротического поражения фасции.

Лечение некротизирующего фасциита

Лечение заболевания осуществляют специалисты в области гнойной хирургии . При выявлении симптомов данной патологии показана экстренная госпитализация в стационар с возможностью проведения реанимационных мероприятий. Инфузионную терапию начинают на этапе транспортировки. Переливают водно-солевые растворы, вводят гормональные препараты. При дыхательных нарушениях требуется срочная интубация трахеи с искусственной поддержкой дыхания. План лечения включает:

• Оперативное вмешательство. По жизненным показаниям в кратчайшие сроки после доставки больного в хирургическое отделение производят некрэктомию . Некротизированные участки иссекают до неизменных тканей, рану оставляют открытой. В течение суток выполняют повторную ревизию. При прогрессировании патологического процесса может потребоваться ампутация.
• Антибиотикотерапию. Введение антибактериальных средств начинают с момента поступления. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, после определения чувствительности возбудителей выполняют коррекцию назначений.
• Системную терапию. Во время проведения операции и пребывания в отделении продолжают инфузионную терапию для коррекции кислотно-щелочного и водно-солевого баланса. Назначают витамины и микроэлементы. Для стимуляции иммунитета вводят донорскую плазму. Для ускорения заживления раны, нейтрализации эндотоксинов, устранения тканевой гипоксии производят гипербарическую оксигенацию .

Прогноз и профилактика

Прогноз при некротизирующем фасциите всегда серьезный. По различным данным, от 20 до 47% случаев заболевания заканчиваются гибелью больного. В остальных случаях в исходе могут наблюдаться нарушения со стороны различных органов, обусловленные сепсисом и острой полиогранной недостаточностью в период болезни. После удаления очагов некроза образуются обширные раневые поверхности, требующие закрытия путем проведения пластических операций. Возможно рубцевание с возникновением грубых косметических дефектов, ограничением функции конечности. Профилактика включает меры по предупреждению иммунных нарушений, исключению или минимизации других факторов риска. При подозрении на некротизирующий фасциит необходима срочная транспортировка в хирургический стационар и проведение ургентных лечебных мероприятий сразу при поступлении.