Kerusakan pada bagian atas arteri mesenterika Perawatan tergantung pada tingkat kerusakan. Pada tahun 1972, Fullen dkk. dijelaskan klasifikasi anatomi cedera pada arteri mesenterika superior, yang secara berkala digunakan oleh penulis berikutnya dalam literatur trauma. Jika cedera pada arteri mesenterika superior terletak di bawah pankreas (zona Fulen I), maka pemotongan kelenjar di antara klem usus Glassman atau Denis mungkin diperlukan untuk menghentikan pendarahan.

Karena arteri mesenterika superior memiliki sedikit cabang pada tingkat ini, setelah melintasi pankreas di atasnya, cukup mudah untuk menyumbat bagian proksimal dan distal pembuluh darah. Sebagai alternatif, Anda dapat melakukan rotasi medial visera kiri seperti dijelaskan sebelumnya dan menerapkan penjepit pada arteri mesenterika superior langsung pada titik asalnya di sisi kiri aorta. Dalam hal ini, saat melakukan putaran medial, ginjal kiri dapat tertinggal di ruang retroperitoneal.

Keterangan

Organ dalam terletak di rongga perut, bertanggung jawab untuk pencernaan dan banyak disuplai dengan darah. Aliran darah ke mereka terjamin kapal-kapal besar- cabang aorta. Ada beberapa batang arteri besar yang signifikan - tidak berpasangan: batang celiac, arteri mesenterika superior (kecil dan bagian dari usus besar), arteri mesenterika inferior dan berpasangan - arteri ginjal.

Gangguan aliran darah melalui arteri visceral menyebabkan aliran darah yang tidak mencukupi ke organ dalam dan, sebagai akibatnya, gangguan fungsi akut atau kronis. Pelanggaran akut aliran darah berkembang ketika pembuluh darah tersumbat dengan cepat oleh trombus atau fragmen plak aterosklerotik. Dalam hal ini, organ yang diberi makan oleh arteri tidak punya waktu untuk mengkompensasi kekurangan darah dari arteri bebas yang berdekatan. Misalnya saja saat terjadi penyumbatan arteri ginjal infark ginjal berkembang; ketika arteri mesenterika superior tersumbat, sebagian usus kecil menjadi nekrosis. Kondisi ini memiliki risiko kematian yang tinggi dan seringkali memerlukan penanganan bedah segera.

Dalam kasus gangguan aliran darah kronis (ketika arteri menyempit atau terkompresi dari luar oleh tetangganya struktur anatomi) aliran darah ke organ tetap terjaga, tetapi berkurang secara signifikan. Organ mengalami kekurangan oksigen dan nutrisi, ada pelanggaran fungsinya, yang dimanifestasikan oleh gejala khas dari banyak penyakit organ dalam lainnya (gastritis kronis, bisul perut perut dan usus duabelas jari, pankreatitis kronis, kolitis). Beberapa organ, seperti lambung, pankreas, dan hati, mendapat suplai darah yang sangat baik, sehingga memungkinkan mereka mengkompensasi kekurangan aliran darah. Namun, seiring berjalannya waktu, dekompensasi organ itu sendiri atau perubahan patologis pada organ di sekitarnya berkembang - yang disebut "sindrom pencurian aliran darah", ketika darah dari kumpulan pembuluh darah umum memasuki tempat yang sangat membutuhkan komponen darah, sebagai akibatnya. dimana organ lain “tidak mendapatkan cukup” volume darah normal, mereka kekurangan oksigen dan nutrisi.

Metode diagnostik dasar:

Stenosis arteri visceral dapat dideteksi menggunakan pemindaian ultrasonografi dupleks pada pembuluh darah perut, angiografi langsung, dan multispiral. tomografi komputer-angiografi.

Klasifikasi bentuk penyakit:

1. Stenosis batang celiac (menyalurkan darah ke hati, limpa, lambung, pankreas)

Ini adalah suatu kondisi di mana lumen batang celiac menyempit, dapat diperoleh - berkembang ketika pembuluh darah rusak karena aterosklerosis, atau bawaan - ketika dikompresi dari luar oleh ligamen arkuata diafragma (lebih jarang - Kapan penyakit inflamasi, aneurisma aorta, anomali kongenital perkembangan, kompresi oleh neoplasma rongga perut). Penyebab pertama sering dikombinasikan dengan kerusakan arteri lain (koroner - arteri intrakardiak, karotis, arteri anggota tubuh bagian bawah), alasan kedua adalah kondisi bawaan, yang manifestasinya berkembang di di usia muda. Organ utama yang mengalami kekurangan suplai darah adalah lambung, hati dan pankreas, namun usus juga menderita akibat “sindrom mencuri”. Penyempitan lumen arteri yang signifikan saat ini dianggap lebih dari 50% diameter aslinya. Gejala penyakit - sakit perut, kembung, gangguan tinja berupa diare dan sembelit yang bergantian, mual, penurunan berat badan - digabungkan menjadi satu sindrom - sindrom "iskemia perut kronis" (penyakit iskemik kronis pada organ pencernaan, penyakit iskemik perut).

Penyebab penyempitan pembuluh darah dapat diketahui dengan menggunakan:

• pemindaian dupleks pembuluh darah perut,
• melakukan angiografi atau angiografi tomografi komputer multislice (angiografi MSCT).

Saat menetapkan indikasi dan memilih metode perawatan bedah, usia pasien, tingkat keparahan keluhan, dan efektivitasnya diperhitungkan. pengobatan konservatif(tanpa operasi), tingkat kompensasi fungsi organ yang terlibat. Indikasi untuk perawatan bedah, menurut standar modern, harus ditetapkan bersama oleh ahli gastroenterologi dan ahli bedah vaskular.

Ada beberapa jenis operasi berikut:

• Angioplasti balon endovaskular dengan stenting sumbu celiac. Intervensi ini dilakukan melalui tusukan di arteri femoralis, dan lebih jarang, di arteri lain. Dengan bantuan khusus instrumen yang bagus bagian batang celiac yang menyempit diperluas dari dalam sampai diameter normal lumen dipulihkan dan stent dipasang - "bingkai" tipis yang terbuat dari paduan inert, yang kemudian mencegah penyempitan kembali arteri. Ini paling sering digunakan ketika batang celiac rusak karena aterosklerosis.
• Dekompresi laparoskopi pada batang celiac. Operasi ini dilakukan secara invasif minimal dengan menggunakan tusukan terpisah. Metode ini memungkinkan Anda untuk mengiris ligamen diafragma, "melepaskan" batang seliaka dari tekanannya. Dalam hal ini, arteri menjadi lurus, akhirnya mengembalikan diameter normalnya. Sebelumnya, operasi semacam itu dilakukan pada rongga perut terbuka, yang terkadang disertai dengan masa pasca operasi yang sulit, ciri khas operasi terbuka, sehingga prevalensinya terbatas. Perkembangan bedah laparoskopi memungkinkan intervensi ini dilakukan dengan hasil pasca operasi dan kosmetik yang baik.
• Operasi shunt untuk penyempitan/penyumbatan batang celiac atau prostetiknya. Tindakan ini dilakukan pada aterosklerosis stadium lanjut, bila tidak memungkinkan untuk memasang stent atau menghilangkan plak aterosklerotik dari pembuluh darah. Inti dari operasi ini adalah membuat aliran darah bypass selain batang celiac yang terkena, atau menggantinya dengan prostesis buatan. Intervensi ini secara teknis rumit, hanya dilakukan di rongga perut terbuka dan memerlukan ahli bedah vaskular yang berkualifikasi tinggi.

2. Stenosis arteri mesenterika superior

Ini jauh lebih jarang terjadi dibandingkan stenosis celiac. Paling alasan umum penyakit - penyempitan aterosklerotik pada lumen arteri mesenterika superior (dengan latar belakang aterosklerosis sistemik) dan kelainan bawaan pada struktur dinding arteri - displasia fibromuskular. Arteri mesenterika superior bercabang menjadi banyak pembuluh darah kecil yang mempersarafi usus kecil dan sebagian usus besar. Penyakit ini sering terjadi tanpa gejala apa pun dan sulit didiagnosis sampai terjadi komplikasi serius - penyumbatan total pada arteri mesenterika superior atau cabangnya. Dalam kondisi ini, pasien dirawat di rumah sakit bedah dengan tanda-tanda nekrosis sementara pada bagian usus yang kekurangan suplai darah, yang terkadang sangat sulit dibedakan dengan penyakit bedah akut lainnya pada perut. Dalam hal ini, operasi darurat diperlukan - reseksi bagian usus yang tidak dapat hidup.

Anda dapat membuat diagnosis pada tahap awal menggunakan:

• Ultrasonografi Doppler pada aorta perut dan cabang-cabangnya (efisiensi diagnostik sekitar 50%),
• pencitraan resonansi magnetik (efisiensi diagnostik sekitar 80%),
• angiografi aorta perut dan cabang-cabangnya (memungkinkan kita menentukan adanya penyempitan pembuluh darah pada 90% kasus).

Perawatan untuk deteksi dini stenosis arteri mesenterika superior mirip dengan pengobatan aterosklerosis sistemik, namun, dengan penyempitan arteri yang signifikan, tindakan dapat dilakukan intervensi bedah- angioplasti endovaskular.

3. Stenosis arteri ginjal

Penyempitan arteri ginjal berkembang sebagai akibat dari lesi aterosklerotik, serta penyakit yang lebih langka - displasia fibromuskular. Pelanggaran aliran darah ke salah satu atau kedua ginjal disertai dengan reaksi negatif umum pada tubuh. Ginjal yang mengalami kekurangan darah menerima “informasi” palsu tentang total volume darah, dan mulai bereaksi seolah-olah total darah dalam tubuh berkurang. Proses sintesis hormon diintensifkan, yang bertujuan untuk menahan air dalam tubuh untuk mempertahankan volume cairan yang konstan dalam aliran darah secara umum. Mekanisme ini bersifat patologis, karena jumlah darah tetap sama, dan karena produksi hormon ginjal, sejumlah tambahan air dari sel memasuki aliran darah. Akibatnya, hipertensi arteri ginjal persisten berkembang - meningkat tekanan darah di atas angka normal, sulit diturunkan obat. Pembengkakan dan disfungsi jantung muncul. Jenis ini hipertensi arteri biasanya dikenali pada waktunya oleh dokter yang merawat, dan kapan pemeriksaan USG Seringkali kerusakan pada arteri ginjal dapat dideteksi. Operasi terbuka untuk memulihkan aliran darah melalui arteri ginjal - operasi bypass, prostetik (penggantian) pada area yang terkena kini semakin jarang dilakukan, digantikan dengan metode endovaskular invasif minimal - angioplasti dan pemasangan stent.

Penting untuk diketahui!

Kecurigaan kerusakan arteri visceral mungkin timbul jika pengobatan penyakit gastroenterologi tidak efektif.

Ada tiga jenis operasi utama pada arteri visceral. 1. Endarterektomi dengan atau tanpa angioplasti tempelan lateral (Shaw dan Maynard, 1958; Mikkelsen dan Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Bypass antara aorta dan arteri visceral atau cabang utamanya: a) menggunakan prostesis vaskular, cangkok autovenosa dan autoarterial (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) menggunakan arteri limpa in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Reseksi stenosis dengan anastomosis ujung ke ujung, reimplantasi ke dalam aorta, atau penggantian segmen arteri dengan autograft atau allograft (Mikkelsen dan Zaro, 1959).

Tidak ada kesatuan pandangan dan kriteria yang diterima secara umum dalam memilih metode rekonstruksi vaskular. Lokasi, luas dan sifat lesi, sudut pandang pribadi dan pengalaman ahli bedah yang melakukan operasi sangat penting. Kami akan menyajikan beberapa penilaian dasar tentang metode dan teknik operasi, berdasarkan data literatur dan pengalaman pribadi.

Endarterektomi diindikasikan untuk stenosis aterosklerotik pada bagian proksimal arteri visceral pada batas tertentu.

Endarterektomi dari arteri celiac dilakukan di bawah kontrol visual (metode terbuka) melalui arteriotomi longitudinal arteri, dengan penyempitan mulutnya - dengan transisi ke aorta (Gbr. 88, a). Dalam hal ini, kompresi lateral aorta dilakukan. Perluasan lumen arteri dicapai dengan operasi plastik lateral dengan tambalan sintetis atau dari vena.

Paparan mulut dan departemen awal Arteri mesenterika superior sulit diakses selama laparotomi. Oleh karena itu, bukalah endarteri

ektomi (Gbr. 88, B) Sulit untuk tampil dari departemen ini. Dalam beberapa kasus, dengan lesi yang berkepanjangan, arteriektomi ujung semi terbuka dilakukan melalui arteriotomi di bagian arteri mesenterika superior yang lebih mudah diakses (Gbr. 88, V), yang menciptakan kondisi untuk rekonstruksi. Dalam hal ini, perbaikan autovenous dengan tambalan adalah wajib.

Kerugian dari metode rekonstruksi ini antara lain sebagai berikut. Letak pembuluh darah yang dalam dan paparan yang kurang baik terutama pada bagian proksimal arteri mesenterika superior menyulitkan dilakukannya endarterektomi. Retrotrombosis mungkin terjadi karena diameter arteri yang kecil, terutama bila menggunakan tambalan sintetis. Tingginya kejadian kalsifikasi plak stenotik juga membatasi penggunaan metode ini. Melakukan endarterektomi untuk lesi yang berkepanjangan sulit dilakukan.

Kami menganggap metode tromboendarterektomi dari aortotomi lateral kiri menggunakan pendekatan thoracophrenolumbotomy sebagaimana dimodifikasi oleh A. V. Pokrovsky dan rekan penulis (1977) cukup menjanjikan. Metode ini memungkinkan dilakukannya endarterektomi simultan dari celiac, mesenterika superior, dan, jika perlu, juga dari arteri ginjal. Pada saat yang sama, rekonstruksi aorta perut dapat dilakukan jika oklusinya parah. Kami menggunakan metode rekonstruksi ini pada pasien dengan oklusi gabungan arteri celiac dan mesenterika superior (Gbr. 88, d, e) dan dengan stenosis arteri celiac (pada 2 pasien) dan kami percaya bahwa ini membuka peluang baru dalam perawatan bedah untuk patologi kompleks ini. Operasi dilakukan dengan posisi pasien pada sisi kanan melalui pendekatan sisi kiri ke dalam ruang interkostal IX dari garis aksilaris posterior ke lengkung kosta, kemudian sepanjang garis pararektal hampir sampai ke simfisis pubis. Menghasilkan

Beras. 88. Metode endarterektomi dan autovenoplasti lateral untuk oklusi arteri visceral:

I - tromboendarterektomi terbuka dari arteri celiac; 6 - endarterektomi terbuka dari arteri mesenterika superior; V- endarterektomi semi terbuka dari arteri mesenterika superior menggunakan intimotrombekstraksi desain kami; G- endarterektomi transaorta dari arteri celiac dan mesenterika superior menggunakan torakofrenolumbotomi

mii (D)

torakotomi, menyilangkan lengkung kosta, membedah diafragma, memisahkan peritoneum dari dinding posterolateral perut. Kaki kiri diafragma disilangkan, setelah itu bagian supra dan infrarenal dari aorta perut, arteri ginjal dan visceral diisolasi. Saat melakukan endarterektomi simultan dari arteri celiac dan mesenterika superior, klem diterapkan pada aorta tepat di proksimal arteri celiac dan ginjal. Aorta dibedah sepanjang dinding posterolateral secara longitudinal setinggi lubang arteri celiac dan arteri mesenterika superior, dan endarterektomi dilakukan di bawah kendali visual. Untuk melakukan endarterektomi dan penjahitan

aorta membutuhkan tidak lebih dari 20-30 menit. Seperti diketahui, pemutusan ginjal dari aliran darah selama ini aman dan terjadi tanpa adanya manifestasi klinis khusus.

Metode Bypass mendapat pengakuan besar di luar negeri (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, dll., Gambar 89, a). Kelebihan metode rekonstruksi ini adalah relatif

Beras. 89. Metode bypass untuk oklusi arteri visceral:

A- shunting dari aorta ke arteri mesenterika superior (7), ke arteri limpa (2) dengan menggunakan cangkok autovenosa; 3 - bypass bifurkasi dengan prostesis sintetis untuk oklusi arteri celiac dan mesenterika superior; B- penggunaan arteri limpa untuk bypass menggunakan metode in situ untuk oklusi celiac (/, 3) atau mesenterika superior (2) arteri

kesederhanaan teknik pembedahan, karena arteri dan aorta diisolasi di area yang mudah dijangkau. Saat merekonstruksi arteri mesenterika superior, biasanya cukup dengan mengisolasi area antara a. pankreatikoduodenalis inferior dan a. media kolika. Ujung distal shunt dijahit ke bagian intermesenterika atau terminal aorta perut atau bahkan ke arteri iliaka komunis.

Untuk pencangkokan bypass dari aorta ke arteri mesenterika atau celiac (limpa) superior, digunakan prostesis vaskular sintetis dengan diameter 8 mm, namun dalam tahun terakhir memberikan preferensi pada cangkok autovenosa, dengan mempertimbangkan sifat biologis yang lebih tinggi dari cangkokan autovenosa dan kesesuaian yang lebih besar dengan diameter pembuluh darah yang dianastomosis.

Penggunaan metode in situ untuk pencangkokan bypass arteri limpa dinilai sangat efektif. Arteri diisolasi sampai ke hilum limpa, di mana arteri tersebut diikat dan disilangkan. Anastomosis distal dilakukan

biasanya dengan aorta jika terjadi oklusi pada batang celiac atau dengan arteri mesenterika superior (Gbr. 89.6) jika terjadi oklusi segmen proksimal arteri celiac dan lumen bebas batang celiac. Arteri limpa terekspos melalui ligamen gastrokolik. Kondisi yang diperlukan kinerja operasi adalah tidak adanya stenosis dan diameter arteri limpa yang memadai. Limpa biasanya tidak diangkat.

Reseksi area arteri yang terkena(Gbr. 90) dilakukan jika terjadi kerusakan pada mulut dan bagian proksimal arteri visceral dengan pemulihan aliran darah melalui anastomosis ujung ke ujung, implantasi kembali ke aorta dengan adanya kondisi anatomi yang menguntungkan. Lebih sering, reseksi dilakukan dengan alloprosthetics atau penggantian segmen arteri yang terkena dengan cangkok autovenosa (dari v. saphena magna) (Gbr. 91). Operasi ini digunakan untuk kerusakan berkepanjangan pada arteri visceral. Seperti yang ditunjukkan oleh analisis metode pengobatan rekonstruktif sindrom iskemik perut pada 357 pasien (Heberer et al., 1972), bypass dan reseksi dengan penggantian dengan cangkok autovenosa adalah yang paling disukai.

Rekonstruksi arteri mesenterika inferior, yang memasok darah ke bagian distal usus besar, hanya diindikasikan pada pasien terisolasi, biasanya dikombinasikan dengan rekonstruksi aorta perut untuk aneurisma atau oklusi. Biasanya, suatu teknik digunakan untuk menanamkan kembali arteri dengan bagian dinding aorta di dalamnya aorta perut atau prostesis (A.V. Pokrovsky, 1977).

Hasil pengobatan. Sejak tahun 1958, jumlah observasi perawatan bedah pasien dengan oklusi kronis arteri visceral abdominal yang dipublikasikan dalam literatur, tampaknya berjumlah beberapa ribu [menurut statistik yang dikumpulkan oleh Heberer et al.

Beras. 90. Cara memulihkan aliran darah di arteri visceral:

reseksi segmen yang tersumbat (A, 1) dengan implantasi kembali ke aorta (a, 2; b, /), penggantian dengan cangkok autovenosa (autoarterial). (3", atau dengan melakukan anastomosis arteri ileokolik dengan aorta dari sisi ke sisi (6, 2)

(1972), - 357 pasien]. Jumlah pengamatan pribadi penulis biasanya sedikit. Kematian operasi dan rumah sakit, menurut Heberer dkk (1972), adalah 6,5%. Sifat rekonstruksi vaskular tidak mempengaruhi angka kematian secara signifikan. Revaskularisasi arteri visceral yang berhasil - penghapusan kompleks gejala klinis, penambahan berat badan, normalisasi tinja - dicapai pada 90% pasien. Pengamatan selama 5 tahun setelah operasi menunjukkan persentase rendah oklusi berulang; hasil jangka panjang belum dipublikasikan.

Sejak tahun 1965, 102 pasien telah berada di bawah pengawasan kami, 88 di antaranya didiagnosis dengan gangguan aliran darah di batang celiac, 10 - di arteri mesenterika superior, dan 4 - lesi gabungan pada batang celiac dan arteri mesenterika superior. Mayoritas pasien adalah perempuan (53) berusia 20-40 tahun.

Beras. 91. Penggantian arteri celiac dengan cangkok autovenosa pada pasien dengan stenosis fibromuskular pada batang celiac: / - cangkok vena; 2 - aorta; 3 - arteri limpa; 4 - arteri hepatika komunis

Perawatan bedah 84 pasien menjadi sasaran Dekompresi arteri celiac dan arteriolisis cabang utamanya karena stenosis eksternal paling sering digunakan - 72 operasi, perluasan batang celiac dengan menjahit patch autovenous - pada 2 pasien, penggantian batang celiac dengan cangkok autovenous - in 2, endarterektomi dengan pencangkokan vena dilatasi - dalam 2, reseksi segmen stenotik dengan reimplantasi - dalam 1, bypass dengan vena atau prostesis - dalam 4, endarterektomi transaortik dari batang celiac atau simultan dari arteri celiac dan mesenterika superior - dalam 3 pasien.

Kekambuhan sindrom iskemik perut tercatat pada 4 pasien, kondisi tidak berubah pada 3 pasien. 1 pasien meninggal. Selebihnya menunjukkan hasil yang baik dan memuaskan.

Menganalisis penyebab kekambuhan, kami sampai pada kesimpulan bahwa operasi yang lebih radikal diperlukan pada pasien dengan kompresi ekstravaskular jangka panjang pada arteri celiac jika terjadi penebalan dindingnya, “adanya deformasi sisa (penyempitan).

Dianjurkan untuk melengkapi dekompresi dengan melebarkan arteri dengan autovenous patch atau menggantinya dengan autovenous patch.

Dengan demikian, hasil bedah koreksi aliran darah di arteri visceral menunjukkan efektivitasnya yang tinggi.

Dengan adanya sindrom nyeri perut, yang penyebabnya masih belum jelas, setelah metode pemeriksaan saluran pencernaan yang konvensional, angiografi arteri visceral harus lebih banyak digunakan untuk mengidentifikasi atau menyingkirkan lesi vaskular oklusif. Pemeriksaan pasien yang ditargetkan memungkinkan untuk mengidentifikasi orang yang menderita sindrom iskemik visceral secara tepat waktu dan menerapkan perawatan bedah sesuai dengan sifat kerusakan pembuluh darah.

PEKERJAAN AKUT PADA PEMBULUH MESENTERIK (INFARCSI Usus)

Oklusi akut pembuluh darah mesenterika adalah penyakit yang relatif jarang dan terjadi, menurut D.F. Skripnichenko (1970), pada 3% pasien dengan penyakit akut obstruksi usus. Paling sering, infark usus disebabkan oleh penyumbatan cabang arteri mesenterika akibat emboli (60-90%) atau trombosis akut (10-30%). Sumber utama emboli adalah bekuan darah jantung pada lesi rematik dan aterosklerotik, infark miokard, endokarditis, dan lebih jarang, bekuan darah aorta. Trombosis akut biasanya berkembang dengan latar belakang perubahan patologis arteri akibat aterosklerosis, aortoarteritis, menghilangkan endarteritis, fibromuskular

hiperplasia, periarteritis nodosa, diabetes mellitus. Dengan demikian, obstruksi akut pada arteri mesenterika seringkali (40-50% pasien, Todd dan Pearson, 1963) didahului oleh gejala prodromal. kegagalan kronis sirkulasi mesenterika. Hal ini menjelaskan bahwa infark usus terjadi terutama pada pasien usia lanjut (rata-rata umur – lebih tua 50 tahun).

Oklusi akut pembuluh darah mesenterika sering menyebabkan infark usus, karena sirkulasi kolateral tidak mempunyai waktu untuk berkembang. Frekuensi dan kondisi perkembangan gangren usus setelah oklusi pembuluh darah mesenterika tidak selalu dijelaskan dengan jelas; Dengan oklusi satu arteri mesenterika inferior, nekrosis usus jarang terjadi (A.E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E.K. Brentsis, 1973; Rob dan Snyder, 1966).

Infark usus dapat disebabkan tidak hanya oleh oklusi arteri akut, tetapi juga trombosis vena, kombinasi oklusi arteri dan vena, spasme berkepanjangan pada cabang arteri mesenterika (Musa, 1965); pada pasien dengan gagal jantung berat, syok endotoksemik, alergi (Berger dan Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) akibat gangguan mikrosirkulasi di dinding usus, pada wanita muda - sehubungan dengan penggunaan kontrasepsi hormonal.

Trombosis usus menyumbang sekitar 50% dari seluruh kasus iskemia usus. Biasanya, iskemia akut disebabkan oleh emboli atau trombosis terorganisir pada arteri mesenterika superior.

Penyebab langsung trombosis usus

Pada pasien tersebut, fibrilasi atrium atau jenis lainnya terdeteksi, lebih jarang, trombus parietal di bilik jantung, setelah menjalani operasi. serangan jantung akut miokardium. Seringkali, ketika mengumpulkan anamnesis, episode emboli terdeteksi. Lebih jarang, sumber emboli dapat berupa myxomas atrium (emboli paradoks) atau pecahan plak aterosklerotik yang terlepas selama proses. intervensi intervensi(emboli iatrogenik). Paling sering, emboli memasuki arteri mesenterika superior, meskipun emboli pada batang seliaka juga mungkin terjadi. Trombosis usus akut terjadi 2 kali lebih sering pada wanita, dan rata-rata usia penderitanya adalah 70 tahun.

Gejala trombosis usus

Penyakit ini bermanifestasi dengan timbulnya nyeri hebat secara tiba-tiba di daerah epigastrium atau periumbilikalis, yang sering kali diikuti dengan muntah-muntah yang banyak dan diare yang meledak-ledak. Biasanya sampai saat ini pasien tidak diganggu oleh apapun. Manifestasi obyektif organ perut mungkin tidak ada atau tidak spesifik berupa kembung, tidak ada, atau sebaliknya peristaltik normal, tetapi tanpa gejala peritoneum. Kombinasi tanda-tanda trombosis usus ini khas, sedangkan sindrom nyeri parah tidak sesuai dengan gejala lainnya. manifestasi klinis penyakit. Gejala peritoneal, munculnya darah pada tinja atau muntahan menunjukkan iskemia usus yang parah dan kemungkinan infark. Sayangnya, gejala yang sedikit pada tahap awal penyakit dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis, yaitu. diagnosis ditegakkan hanya bila iskemia sangat parah sehingga pasien mengalami gejala peritoneum. Hal ini mungkin menjelaskan tingginya angka kematian di antara pasien-pasien ini. Jadi, menurut laporan yang diterbitkan dari tahun 1967 hingga 1990, rata-rata angka kematian adalah 78% (44-100%). Trombosis arteri mesenterika superior dapat terjadi dengan latar belakang stenosis progresif yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati. Seringkali, ketika mengambil riwayat pasien-pasien ini, ternyata memang begitu lama menderita penyakit koroner usus dan mereka juga mengalami penurunan berat badan yang nyata. Kematian pada pasien dengan trombosis arteri mesenterika superior lebih tinggi karena arteri mengalami trombosis mulai dari mulut. Dalam kasus emboli, cabang yang terletak distal arteri pankreatikoduodenal dan arteri kolik tengah lebih sering tersumbat, sehingga suplai darah ke usus, meskipun terkena dampak parah, tetap terjaga pada tingkat tertentu.

Diagnosis trombosis

Diagnosis trombosis usus yang tepat waktu dapat dilakukan dengan kewaspadaan yang tepat dan interpretasi yang benar terhadap gejala awal yang sedikit. Seseorang harus mencoba untuk mengidentifikasi kemungkinan patologi jantung atau tanda-tanda lesi aterosklerotik (40% pasien memiliki gejala penyakit arteri perifer). Peran penting diberikan untuk menghitung jumlah leukosit (leukositosis parah), menentukan konsentrasi serum amilase dan fosfat anorganik (kadarnya meningkat pada separuh pasien), mempelajari komposisi gas darah untuk mendeteksi asidosis metabolik. Radiografi polos organ perut dapat mengungkapkan pelebaran nonspesifik pada lengkung usus kecil.

Pemeriksaan angiografi pada arteri mesenterika dapat memastikan diagnosis, namun memerlukan waktu untuk melakukannya, sehingga menunda pengobatan. Jika ada gejala peritonitis yang jelas, hal ini tidak diindikasikan. Dalam hal ini, Anda harus segera mengeksekusi. Pasien dengan parah sindrom nyeri dan gejala minimal pada organ perut, kateter angiografi (atau MRA) dengan kontras selektif pada aorta dan aortanya cabang visceral. Dalam kasus emboli arteri mesenterika superior, segmen proksimalnya terlihat kontras dengan jelas.

Sedangkan untuk pemindaian dupleks dan trombosis usus, penerapannya terhambat oleh akumulasi gas yang berlebihan di loop usus, yang sering diamati pada kelompok pasien ini. MRA memungkinkan Anda memvisualisasikan dengan jelas bagian proksimal pembuluh darah mesenterika, tetapi cabang distalnya kurang terlihat selama penelitian ini. Seperti disebutkan sebelumnya, sulit untuk mendeteksi iskemia atau. MRA dapat membantu dalam hal ini, namun saat ini metode tersebut tidak banyak digunakan

Pengobatan trombosis usus

Bagaimanapun, pada awalnya perlu untuk meresepkan terapi intensif, yaitu jangkauan luas tindakan intravena, serta heparinisasi sistemik. Kemungkinan penggunaan perawatan radiologi intervensi seperti angioplasti dan trombolisis mesenterika intra-arteri cukup menarik. Keputusan tentang kemungkinan penggunaannya dapat dibuat secara langsung selama studi diagnostik, yaitu segera setelah diagnosis x-ray ditegakkan. Namun, meskipun revaskularisasi berhasil, kemungkinan nekrosis pada bagian usus mana pun cukup tinggi. Saat ini, dua tugas terapeutik utama - revaskularisasi untuk trombosis usus dan reseksi bagian usus yang tidak dapat hidup - hanya dapat diselesaikan dengan bantuan obat terbuka. intervensi bedah. Hasil dari pilihan pengobatan ini Akhir-akhir ini telah membaik, meskipun angka kematian setelah operasi untuk trombosis usus masih tetap tinggi. Menurut analisis retrospektif terhadap 92 pasien, jumlahnya berada dalam 21%.

Setelah terapi intensif persiapan singkat, laparotomi dilakukan secepat mungkin untuk trombosis usus, karena kondisi pasien sangat mendesak. Pertama-tama, perlu untuk menilai tingkat kelangsungan hidup usus dan menentukan tingkat kelangsungan hidup usus. Adanya cairan bebas berbau busuk di rongga perut menunjukkan nekrosis usus yang meluas. Usus iskemik memiliki penampilan yang khas, kurang mengkilat, dicat kusam warna abu-abu dan tidak peristaltik/paresis. Daerah usus yang nekrotik berwarna hitam keunguan, mudah rentan dan berlubang. Pelestarian denyut nadi di segmen proksimal arteri mesenterika menunjukkan emboli; tidak adanya denyut nadi, mulai dari mulut arteri mesenterika superior, berfungsi sebagai penanda trombosis.

Dalam banyak kasus, iskemia selama trombosis usus begitu luas dan parah sehingga revaskularisasi bedah tidak mungkin dilakukan dan dalam kasus ini hanya pengobatan paliatif. Dalam kasus dimana terdapat harapan bahwa usus cukup layak, revaskularisasi harus dilakukan sebelum memutuskan apakah akan melakukan reseksi. Setelah revaskularisasi berhasil, segmen usus yang sebelumnya meragukan mungkin dapat berfungsi sepenuhnya dan hanya area iskemik yang jelas yang perlu direseksi. Revaskularisasi dapat terdiri dari embolektomi atau intervensi rekonstruktif untuk trombosis usus.

Embolektomi dari arteri mesenterika superior

Mulai dari titik keluar dari bawah leher pankreas dan sebelum masuk ke dasar mesenterium, segmen proksimal arteri mesenterika superior diisolasi. Arteri dilepaskan dengan jarak 3-4 cm, dengan hati-hati jangan sampai merusak cabangnya. Dalam kasus di mana pasien belum menjalani heparinisasi sistemik, 5000 unit diberikan secara intravena. heparin. Arteriotomi transversal dilakukan, setelah itu arteri diperiksa secara proksimal dan distal dengan kateter Fogarty 3 atau 4 Fr (dimaksudkan untuk embolektomi). Kateter ini digunakan untuk menghilangkan emboli dan mengembalikan aliran darah yang berdenyut baik. Jika aliran darah sentral tidak dapat diperoleh, kemungkinan besar pasien mengalami trombosis atau stenosis arteri mesenterika superior, yang memerlukan intervensi rekonstruktif.

Bedah rekonstruksi pada arteri mesenterika superior

Revaskularisasi terdiri dari bypass dari aorta ke segmen paten arteri mesenterika superior atau reimplantasi segmen arteri mesenterika superior yang sehat ke dalam aorta. Jika terjadi perforasi usus atau iskemia yang memerlukan reseksi, cangkok vaskular tidak boleh digunakan. Dalam situasi ini, operasi pilihan adalah bypass aorto-mesenterika dengan vena safena besar terbalik atau penanaman kembali langsung arteri mesenterika superior ke dalam aorta. DI DALAM situasi darurat Biasanya, revaskularisasi satu pembuluh darah sudah cukup, meskipun rekonstruksi multipembuluh diyakini lebih efektif.

Menilai kelayakan usus

Tidak selalu mudah untuk memahami bagian usus mana yang tidak dapat hidup. Hal ini terutama berlaku pada kasus nekrosis usus yang meluas. Pada saat yang sama, keputusan tentang berapa lama reseksi harus dilakukan untuk trombosis usus sangatlah penting, karena Hasil operasi jangka panjang bergantung padanya. Biasanya, viabilitas usus dinilai secara klinis, dengan adanya denyut pada arkade, warna usus, gerak peristaltiknya, dan pendarahan pada tepi usus yang direseksi. Selain menentukan denyut arkade, Anda juga dapat memverifikasi keamanan aliran darah di tingkat dinding usus menggunakan sensor Doppler. Selain itu, Anda dapat menggunakan teknik yang agak rumit yang terdiri dari pemberian fluorescein intravena dengan dosis 10-15 ml/kg dan pemeriksaan usus selanjutnya yang diterangi oleh lampu Wood. Jika segera setelah pemberian obat secara intravena, usus tidak mulai bersinar, ini menunjukkan tidak dapat bertahan hidup. Oksimetri denyut dan flowmetri laser Doppler juga merupakan metode yang berharga untuk menilai perfusi usus. Penggunaan gabungan biasanya sudah cukup penilaian klinis dan sensor Doppler. Usus iskemik direseksi sedikit untuk mempertahankan usus sebanyak mungkin; mungkin diperlukan reseksi segmental dengan pembentukan beberapa anastomosis.

Penatalaksanaan pasca operasi yang benar pada pasien yang telah menjalani reseksi usus ekstensif memainkan peran penting. Dalam kasus dimana keduanya tipis dan usus besar, jumlah cairan dan elektrolit yang hilang (terutama kadar kalium) harus dipantau secara cermat. Selain itu, pasien tersebut di awal periode pasca operasi nutrisi parenteral total harus dimulai.

Setelah revaskularisasi, merupakan praktik umum untuk meninggalkan bagian usus meskipun kelayakannya dipertanyakan (terutama dalam kasus di mana sindrom usus pendek mungkin terjadi). Dalam situasi ini, 24-48 jam setelah intervensi bedah awal untuk trombosis usus, diperlukan laparotomi berulang, di mana kelangsungan area usus yang meragukan ini dinilai dan konsistensinya diperiksa. anastomosis usus. Jika pada tahap ini kelangsungan hidup usus diragukan, maka laparotomi berulang direncanakan dan dilakukan sampai kondisi sisa usus menjadi jelas. Pasien tersebut memerlukan terapi intensif dengan optimalisasi kondisi jantung dan organ pernapasan, terutama jika mereka mengalami sindrom reperfusi dengan kegagalan banyak organ. Terkadang, ketika sindrom usus pendek terjadi, pasien memerlukan nutrisi parenteral.

Metode pengobatan endovaskular

Jika terjadi trombosis usus akut, seringkali sudah nekrotik pada saat diagnosis. Itu sebabnya intervensi endovaskular tidak diindikasikan, karena pasien memerlukan laparotomi dan reseksi usus nekrotik. Dalam situasi yang tidak terlalu mendesak, bila ada waktu untuk melakukan angiografi, hal ini dapat mendeteksi trombosis lokal atau emboli arteri. Dalam hal ini, trombolisis intra-arteri untuk trombosis usus dan trombektomi aspirasi perkutan dapat dicoba, yang dapat dilengkapi dengan angioplasti balon atau pemasangan stent. Namun, laporan mengenai intervensi tersebut masih jarang. Bahkan dalam situasi yang menguntungkan, hanya dengan bantuan pemeriksaan klinis atau apa pun metode laboratorium diagnosis, tidak mungkin untuk secara akurat memprediksi prevalensi iskemia usus. Akibatnya, meskipun teknik trombolisis dan endovaskular dapat mengembalikan aliran darah arteri yang memadai ke usus yang iskemik, pada banyak pasien dengan iskemia akut, setidaknya satu dari fragmennya dapat menjadi nekrotik.

Artikel disiapkan dan diedit oleh: ahli bedah

Arteri mesenterika superior memperdarahi seluruh usus halus, sekum, kolon asendens, dan sebagian kolon transversal.

Sumber embolisasi arteri mesenterika superior bermacam-macam. Pada 90-95%, ini adalah bekuan darah di atrium kiri, serta bekuan darah pada mitral atau mitral prostetik atau yang terkena dampak patologis. katup aorta, partikel plak ateromatosa yang bermigrasi.

Tanda-tanda klinis utama emboli arteri mesenterika superior:

• tiba-tiba rasa sakit yang tajam di daerah pusar atau kuadran kanan atas perut;
• keringat dingin dan lembap;
• muntah;
• diare (tidak muncul segera, terkadang setelah beberapa jam);
• pendarahan usus (keluar dari dubur darah atau lendir berlumuran darah) - adalah tanda infark pada mukosa usus; muncul setelah beberapa jam;
• perut kembung parah, nyeri ringan dinding perut pada palpasi;
• munculnya gejala iritasi peritoneum dengan perkembangan proses patologis (ketegangan parah pada dinding perut), yang menunjukkan nekrosis semua lapisan dinding usus dan perkembangan peritonitis; selama periode ini, suara usus menghilang;
• adanya murmur vaskular di epigastrium;
• penurunan tekanan darah, takikardia;
• peningkatan suhu tubuh;
• leukositosis parah;
• peningkatan pneumatisasi loop usus pada radiografi polos rongga perut;
• oklusi arteri mesenterika superior dideteksi dengan angiografi retrograde transfemoral perkutan. Tidak ada konsensus mengenai perlunya melakukan ini, namun banyak ahli bedah menganggap prosedur diagnostik ini perlu.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, biasanya lebih dari 20x10 9 /l, dengan nekrosis usus - asidosis metabolik.

Pada pemeriksaan rontgen Pada organ perut, kadang-kadang mungkin untuk mendeteksi lengkung usus berisi udara dengan dinding yang menipis, sehingga memungkinkan untuk mencurigai adanya iskemia. Namun, menurut sebagian besar peneliti, rontgen polos rongga perut tidak memiliki nilai diagnostik. Untuk memastikan iskemia mesenterika pada pasien yang dicurigai, dianjurkan untuk melakukan arteriografi retrograde transfemoral perkutan. Penelitian ini dianggap sebagai diagnosis tahap pertama. Hal ini dapat dilakukan tanpa membahayakan pasien jika tidak ada tanda-tanda peritonitis, parameter hemodinamik stabil, fungsi ginjal normal dipertahankan, dan pasien tidak alergi terhadap zat yang mengandung yodium. agen kontras. Ada juga penentang angiografi. Keberatan mereka adalah sebagai berikut. Pertama, menurut pendapat mereka, orang yang berusia di atas 45 tahun mungkin mengalami oklusi arteri visceral dengan berbagai tingkat keparahan, tanpa menyebabkan gangguan yang nyata. Oleh karena itu, tanda-tanda angiografi obstruksi arteri mesenterika yang ditemukan pada pasien tidak akan membantu dalam menentukan kapan oklusi ini terjadi dan apakah itu penyebab gejala tersebut. Kedua, tidak adanya data hagiografi tentang obstruksi vaskular bagi ahli bedah tidak memiliki nilai diagnostik yang menentukan dan, dengan adanya gejala peritonitis, tidak dapat dan tidak boleh menghalangi dia untuk melakukan laparotomi. Adapun sebagian besar ahli bedah berpengalaman, menurut A. Marston (1989), setuju bahwa temuan angiografi tidak selalu spesifik dan jika ragu, lebih aman untuk mengoperasi pasien. Namun, mereka lebih memilih untuk memiliki data angiografi ketika melanjutkan pembedahan karena dugaan oklusi arteri mesenterika superior.

Pengobatan emboli arteri mesenterika superior adalah pembedahan. Operasi darurat dilakukan - embolektomi dan reseksi bagian usus yang nekrotik. Diagnostik cepat dan pengobatan yang tepat waktu meningkatkan hasil, namun secara keseluruhan angka kematian masih tetap tinggi. Embolisasi berulang diamati pada 10-15% kasus.