ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, невправимость, воспаление. Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).
1) Эластическое ущемление. Спазм мышечно-апоневротических структур -> грыжевое содержимое сдавливается -> сдавление брыжейки -> нарушение питания сдавленной кишки -> отек кишки -> изъязвление слизистой -> нарушение функции кишечника -> симптомы кишечной непроходимости.
Странгуляционная борозда - место ущемления. 20-40 см отсекается до ущемления, до 30 см - после ущемления. Лучший способ сшивания - конец в конец.
- 2) Ретроградное ущемление - ущемление нескольких петель кишки.
- 3) Каловое ущемление - отводящий отдел сдавливает приводящий отдел.
- 4) Боковое ущемление - (Рихтеровское) - ущемляется часть стенки кишки, может возникать флегмона брюшной стенки в 5% случаев.
Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную вену иссекают.
Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение внутрибрюшного давления (значительное физическое напряжение, сильный кашель, натуживание). Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в типичных местах выхождения грыж. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.
Лечение: Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка. Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка. Резекция кишки должна быть произведена при 1странгуляционной борозды, 2субсерозных гематом, 3большого отека, 4инфильтрации и 5гематомы брыжейки кишки. Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. Седьмой этап -- пластика грыжевых ворот. При небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.
Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз - осложнение грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в результате" расстройства моторной функции кишечника, связанного с резким понижением тонуса кишечной стенки. Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.
Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти
Копростаз Bозникает медленно, постепенно Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряженное Кашлевой толчок определяется Закрытие кишечника неполное Рвота редкая Общее состояние средней тяжести Возникает внезапно, быстро
Эластическое ущемление грыжи Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное Кашлевой толчок не определяется Полная непроходимость кишечника Рвота частая Общее состояние тяжелое, коллапс
Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.
Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента появляются признаки странгуляционной непроходимости кишечника.
Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших эпигастральных грыжах.
Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах, сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой мочеиспускания, уменьшением диуреза в связи с рефлекторным снижением функции почек.
Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи.
Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.
Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи.
Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Оно может произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе брюшины.
При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб, рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи. Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии.
Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до развития их осложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведении массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции.
Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки - в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и отводящей кишечных петлях Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения- динамическое наблюдение. Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей следующие: Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта. Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек). Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД. Температура подкрыльцовая и ректальная. Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность), перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки, примесь крови в содержимом. Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости. Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых массах). Измерение диуреза. Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит). Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц брюшной стенки, лейкоцитоз. Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах. Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в приводящей и отводящей кишечных петлях.
Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита, внутрикишечного кровотечения, -в плановом порядке грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска) .
К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.
Ущемленная грыжа (herniae incarceratae).
Под ущемлением грыжи (incarceratio) понимают внезапное сдавленис содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.). При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются егокровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.
Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.
При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.
При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже - из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.
Чаще всего ущемляется тонкая кишка. Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.
При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляциюкрови.
Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавленно сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.
Плазма пропотевает не только в кишку, но и в грыжевой мешок, где скапливается жидкость, так называемая грыжевая вода. При узком грыжевом кольце сразу сдавливаются не только вены, но и артерии, поэтому некроз кишки наступает очень быстро.
В начале ущемления грыжевая вода прозрачна и стерильна, затем в результате поступления эритроцитов окрашивается в розовый цвет, а по мере проникновения в нее микроорганизмов становится мутной, с каловым запахом. В отводящем отрезке ущемленной кишки в большинстве случаев изменения выражены слабо.
Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.
При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.
Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.
Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:
1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;
2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;
3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость; 4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке. Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.
Если ущемленная грыжа при поступлении больного в приемное отделение или стационар вправилась, то больной обязательно должен находиться под наблюдением хирурга. При отсутствии показаний к срочному оперативному вмешательству таких больных следует оперировать через несколько дней, в так называемом “холодном периоде”.
Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.
Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и аспирировать толстым зондом желудочное содержимое. В тяжелом состоянии больному вводят сердечные средства, внутривенно капельно кровь, полпглюкин, 5 % раствор глюкозы.
При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия :
1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;
2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;
3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;
4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.
Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные
границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см - приводящей петли и 20 см - отводящей.
После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.
Ущемленную грыжу необходимо дифференцировать с невправимой. Последняя безболезненна и не имеет странгуляционной кишечной непроходимости.
Копростаз (coprostasio).
При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).
Экле (Exier) предложил схему, которая дает возможность провести дифференциальную диагностику между копростазом и ущемлением кишки:
|
Копростаз |
Ущемление кишки |
|
|
Возникает: постепенно, медленно Опухоль:невправимая, увеличивается постепенно, чувствительность не особенно повышена |
сразу, внезапно невправимая, увеличивается постепенно, очень болезненна и чувствительна |
|
|
Напряжена незначительно, кашлевой толчок определяется Закрытие кишечника: неполное |
резко напряжена, кашлевой толчок отсутствует, |
|
|
Рвота: легкая, незначительная |
очень тяжелая, многократная, мучительная,часто кишечным содержимым |
|
|
Общее состояние: слегка нарушено |
тяжелое, нередко коллаптоидное |
Лечение копростаза необходимо начинать с применения высоких клизм. При неэффективности консервативных мероприятий следует провести грыжесечение.
Воспаление грыжи (inflammatio).
Воспаление грыжи может произойти со стороны кожных покровов, грыжевого мешка или находящихся в грыжевом мешке внутренностей. Оно бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным и протекает в острой, иногда в хронической форме. Грыжи могут инфицироваться через различные повреждения кожи, изъязвления, всевозможные раздражения. Редко первично поражается грыжевой мешок в результате травмы. Часто воспалительный процесс начинается со стороны грыжевого содержимого. При воспалении внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке (например, червеобразного отростка, придатков матки и т. д.), воспалительный процесс переходит на грыжевой мешок, а затем на всю стенку грыжи. В грыжевом мешке может наступитьперфорация находящихся в нем органов, например червеобразного отростка, что также может явиться причиной воспаления грыжи.
При воспалении грыжи, причиной которого являются находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы, процесс возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка.
Поставить диагноз воспаления грыжи трудно. Его следует дифференцировать с ущемлением грыжи. Лечение - срочная операция.
При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.
К более редким осложнениям грыж необходимо отнести повреждение грыжи, новообразование и инородные тела в грыже.
К осложнениям относятся:
1)невправимость
2)ущемление
3)воспаление
4)копростаз
Невправимость -невозможжность вернуть органы в полость. Причины:сращение с мешком, образование конгломерата, гипертрофия, склероз., большие размеры. Длительное существование. Клиника: боль и опухоль постоянны. Выпячивание не изменяются при перемене положения тела, но может увеличиваться в объеме. Присоединяется:вздутие живота, запоры, слабость, непроходимость, тошнота, метеоризм. Лечение: консервативное.
Воспаление –переход инфекцыи на грыжевые ворота.Чаще идет от содержимого. Реже с кожи.Воспаление бывает серозным.серозно-фибринозным, гнилостным. Острое и хроническое. Клиника: резкие боли, грыжевая опухоль не плотная, вправляется, появляются симптомы органа грыжи, в крови-лейкоцитоз со сдвигом формулы влево., развивается перитонит и флегмона, пальпация болезненна, кожа над опкхолью гиперемирована. Лечение: консервативное, при аппендиците, перитоните и флегмоне-срочная операция.
Ущемление - сдавление грыжевого содержимого в воротах или в грыжевом мешке, сопроваждается нарушением иннервации и кровообращения. Выделяют: элатическое(пристеночное и ретроградное), каловое и смешанное ущемление. Причины: спазм, склероз, тяжи и щели грыжевого мешка, узость грыжевых ворот, невправимость грыжи. Лечение: оперативное.
Копростаз - каловый застой в центральном отрезке кишечной петли. Причины:возраст, запоры, невправимость, поражение толсого кишечника. Клиника:грыжа перестает вправляться, опухоль уплотняется, увеличивается в размере, появляется чувство метеоризма, легкая болезненность в животе или в зоне стаза. Если присоединяется боль и воспаление-каловое ущемление. Лечение:консервативное и оперативное.
Причины рецидива : плохая пластика, наличие раны, легочные осложгнения(кашель), раннее вставание(до 5-и сут.), ранний физ. Труд, возраст, слабость тканей.
Профилактика :трудоустройство, массовость физ-ры и спорта, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.
Хирургические болезни Татьяна Дмитриевна Селезнева
Осложнения грыж
Осложнения грыж
К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.
Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).
При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.
Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.
При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.
При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже – из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.
Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.
При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.
Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.
Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.
При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.
Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.
Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:
1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;
2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;
3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;
4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.
Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.
Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.
Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать.
При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:
1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;
2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;
3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;
4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.
Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.
После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.
Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).
Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.
При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.
Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман автора Татьяна Дмитриевна Селезнева автора А. А. Дроздов Из книги Детская хирургия автора А. А. Дроздов Из книги Детская хирургия автора А. А. Дроздов Из книги Хирургические болезни автора Александр Иванович Кириенко Из книги Оздоровление позвоночника и суставов: методики С. М. Бубновского, опыт читателей «Вестника «ЗОЖ» автора Сергей Михайлович Бубновский автора Из книги Хирургия грыж брюшной стенки автора Николай Валерианович Воскресенский Из книги Хирургия грыж брюшной стенки автора Николай Валерианович Воскресенский Из книги Хирургия грыж брюшной стенки автора Николай Валерианович Воскресенский Из книги Хирургия грыж брюшной стенки автора Николай Валерианович Воскресенский Из книги Точка боли. Уникальный массаж пусковых точек боли автора Анатолий Болеславович Ситель автора Автор неизвестен Из книги Заболевания позвоночника. Полный справочник автора Автор неизвестен Из книги Как избавиться от боли в спине, пояснице суставах автора Божена МелосскаяОсложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость,
воспаление.
Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим
немедленного хирургического лечения.
Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки
грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке
возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,
сдавливающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком
(при невправимых грыжах).
Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.
Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. Небольшие грыжи
с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем
вправимые большие грыжи. Ущемление не является уделом только грыжи, долго
существующей. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением.
Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховые
грыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренные
грыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чаще
ущемляются тонкая кишка и большой сальник.
По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или
комбинированное, ущемление.
Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного
давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает
перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше
чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние
приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление
вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи.
Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще
наблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количества
кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит
сдавление отходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот
на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким
образом возникает смешанная форма ущемления.
Патологическая анатомия: основной причиной развития патоморфологических
изменений в ущемленном органе является нарушение крово- и лимфообращения. При
ущемлении кишки вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку
кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка. Жидкость в грыжевом мешке
называют "грыжевой водой". При быстром одновременном сдавлении ущемляющим
кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, "грыжевая
вода" не образуется, развивается "сухая гангрена" ущемленной кишки.
В начале ущемления кишка приобретает цианотичную окраску, "грыжевая вода"
прозрачная. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой
оболочки. Наибольшие повреждения прежде всего возникают в области
странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.
С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют.
Ущемленная
кишка сине-черного цвета, серозная оболочка ее тусклая, множественные
субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не
пульсируют. "Грыжевая вода" мутная, геморрагического характера, имеет каловый
запах. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки,
перфорацией, развитием так называемой каловой флегмоны и перитонита.
При ущемлении кишки значительно нарушается крово- и лимфообращение не только в
ущемленной кишке, но и в приводящем отделе кишечника. Вследствие кишечной
непроходимости повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются,
сдавливаются внутристеночные вены, нарушается лимфообращение. Скопление
транссудата в стенке и в полости кишки, переполнение ее кишечным содержимым еще
более усугубляют нарушения кровообращения в связи со сдавлением внутристе-ночных
артерий. В первую очередь повреждается слизистая оболочка на значительном
протяжении. От видимой снаружи границы измененной стенки кишки проксимально
повреждение слизистой оболочки распространяется еще на 20--30 см. Это надо
учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Вследствие
повреждения слизистой оболочки кишечная стенка становится проницаемой для
микробов, что ведет к развитию перитонита. Может возникнуть перфорация
приводящей петли в области странгуляционной борозды.
В отводящей петле ущемленной кишки нарушения крово-и лимфообращения возникают на
протяжении 10--15 см.
Виды ущемлений грыж и их распознавание
Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного
органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления
грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно
вправлявшейся.
Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое
состояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко
болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить
не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит
сальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим,
если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.
Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного
давления (физическая работа, кашель, дефекация и др) Внезапно возникает
сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее
вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого
выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением
возникшей грыжи.
Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости.
В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фоне
постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов
брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением
перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации живота
выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота
выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и
газом над ними ("чаши Клойбера"). Позже развивается перитонит.
При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода.
Первый период - болевой, или шоковый, второй период -- мнимого благополучия,
третий период -- разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая
боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление
снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен
при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит
уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в
заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за
улучшение течения заболевания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением
ущемленной петли кишки.
Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют,
состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита.
Температура тела повышается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота,
появляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания
увеличивается, появляется гиперемия кожи, развивается флегмона.
Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: остро
возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемление
происходит в наружном отверстии пахового канала. При исследовании больного
обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое
выпячивание. Если ущемлена кишечная
петля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости.
Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное
ущемление) Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести
пальцевое исследование пахового канала а не ограничиваться исследованием только
наружного пахового кольца Введенным в паховыи канал пальцем можно прощупать
небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала
Ретроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно
ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное
ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель
(две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости
Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некроз
начинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца.
В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще
жизнеспособными.
Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив в
грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца
вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер
возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.
Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не
осмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больного
разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая
петля кишки.
Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляется
только часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки.
Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще в бедренных и паховых
грыжах реже в пупочных. Расстройство крово и лимфообращения в ущемленном
участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений к некрозу и перфорации
Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное
ущемление кишки отличается oi ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока.
Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать так как прохож дение
содержимого происходит свободно в дистальном направле нии Иногда наблюдается
понос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже где
можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль нерезко выражена
так как брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна. Особенно
трудно распознать пристеночное ущемление когда оно бывает первым клиническим
проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую
припухлость под паховой связкой.
Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет верительным затем
прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита флегмоны тканей
окружающих грыжевой мешок
У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие
воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховыи острый
лимфаденит или аденофлегмону.
Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц и
промежности т. е. областей для которых паховые лимфатические узлы являются
регионарными позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы раны,
трещины между пальцами стопы) Если диагноз неясен последним диаг ностическим
методом является операция Во время разреза тканей под паховой связкой
обнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатические
узлы. Таким образом во время операции имеется возможность диаг ностировать
опасное осложнение пристеночное ущемление и устранить его.
Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены
у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного
возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду
с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная
операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При
ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области
грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают
и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить
тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную
вену иссекают.
Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных
для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания
брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым
мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток
Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение
внутрибрюшного давления (значительное физическое напряжение, сильный кашель,
натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранее
существовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для
локализации грыж.
Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в
типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в
паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при
обследовании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки,
соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры,
что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка.
Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.
Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз -- осложнение
грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в
результате" расстройства моторной функции кишечника, связанного с резким
понижением тонуса кишечной стенки.
Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни,
обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста,
у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.
Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое
выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми
массами, оно почти
Таблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической
формы ущемления грыжи.
КопростазЭластическое ущемление грыжи
Bозникает медленно, постепенно
Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции,
незначительно напряженное
Кашлевой толчок определяется
Закрытие кишечника неполное
Рвота редкая
Общее состояние средней тяжестиВозникает внезапно, быстро
Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное
Кашлевой толчок не определяется
Полная непроходимость кишечника
Рвота частая
Общее состояние тяжелое, коллапс
безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого
толчка определяется. Отличительные признаки копростаза от эластического
ущемления приведены в табл 6.
Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо
стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться
восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с
гипертоническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные
клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано
применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли
содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.
Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти
в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной
непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер,
учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки,
находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли
кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента
появляются признаки странгуляционной непроходимости кишечника.
Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого
выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших
эпигастральных грыжах.
Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах,
сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой
мочеиспускания, уменьшением диуреза в связи с рефлекторным снижением функции
Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый
аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или
желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок
неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание
увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки
соответствуют признакам ущемления грыжи.
Диагноз: поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости
и исключить ущемление грыжи помогает тщательно собранный анамнез этих
заболеваний и целе направленно проведенное объективное обследование больного.
Прежде всего необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области
грыжи, начало боли (внезапное, постепенное). Первичная локализация боли в
животе, а затем позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно
больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной
Внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием
перитонита у больного язвенной болезнью характерно
для прободения язвы. Первичная локализация боли в правом подреберье с
иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и
напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Грекова--Ортнера,
Мерфи характерны для острого холецистита.
Появление боли первично в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим
перемещением боли в правую подвздошную область, наибольшая болезненность и
напряжение мышц этой области характерны для острого аппендицита
Последовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затем
перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль в
области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложного
ущемления.
Если не распознано ложное ущемление и предпринята операция по поводу грыжи,
важно на этом диагностическом этапе правильно оценить содержимое грыжевого мешка
(состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на острое
заболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петля
кишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединную
лапаротомию для выявления источника перитонита.
Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Необходимо
устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию
проводят в несколько этапов
Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого
Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка производят осторожно с тем, чтобы не
повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.
При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки
толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют "грыжевую
воду". Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов
ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо
рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как
необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с
инфицированной "грыжевой водой".
Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения,
чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез
проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной
вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее
кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.
Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов является
наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и
введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части
ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно
подтягивать кишку, так как может произойти разрыв (отрыв) ее в области
странгуляционной борозды.
Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим
раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со
слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного
покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:
восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной
борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и
перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности
кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,
отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.
Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны
серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см
приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка.
Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки
странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и
гематомы брыжейки кишки.
При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности
той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой
кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины
толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают
пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция
мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную
клетчатку тампонируют и накладывают эпицистостому.
Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования
большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание
лигатуры и возникновение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в.
брюшную полость.
Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать
предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у
молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при
прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.
При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо
начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности
инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии
производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы
резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями
накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может
быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой
целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и
отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли
резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических
швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами)
пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки
Над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают
париетальную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким
образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной
стенки ушивают послойно наглухо.
Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны).
Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в иссечении
нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая
гиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком
жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение. Разрез
следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации
грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок
вскрывают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают
настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и
отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку
грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На
края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в
измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать
единым блоком).
Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.
Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны
через здоровые ткани. Приводящий конец дренажа подсоединяют к системе от
переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с
трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осуществляют длительное
постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.
Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспечение достаточного
оттока отделяемого из раны Использование мощных современных антисептиков
(диоксидин, фурагин калия) позволяет добиться полного уничтожения раневой
микрофлоры Достаточно эффективно промывание ран растворами фурацилина, борной
кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного метода дренирования:
техническая простота и доступность.
Метод активного хирургического лечения острых гнойных заболеваний включает
возможно раннее закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первичных
отсроченных, ранних вторичных швов.
Основным условием для наложения швов на гнойную рану является проведение
полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее
химиотерапевтическими средствами. Обычный узловой шов, прошиваемый через все
слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.
Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение
антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с
учетом чувствительности к нему возбудителя.
Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного
возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до
операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемления в
первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. После
операций, во время которых производили резекцию кишки, летальность составляет
16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем
лапа-ротомии, летальность достигает 24%.
Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и
оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно
вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.
Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что
в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником
инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании
больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют
перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать.
Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного
участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и
отводящей кишечных петлях
Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков
перитонита, внутрикишечного кровотечения, должен быть госпитализирован в
хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой
опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее
выявление признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения.
Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся
ущемленной грыжей следующие:
Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.
Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).
Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД.
Температура подкрыльцовая и ректальная.
Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность),
перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов
Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки,
примесь крови в содержимом.
Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости.
Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых
Измерение диуреза.
Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит).
Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при
кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность
при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц
брюшной стенки, лейкоцитоз.
Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность
кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение
гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.
Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к
экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции
измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в
приводящей и отводящей кишечных петлях.
Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки
перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке
грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.
Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным,
наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи
запрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти
повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее
брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. Перитонит,
внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цель
операции -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление
источника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит").
При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное
пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка.
При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти
погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость
или в предбрюшинное пространство.
Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут
быстро развиться явления кишечной непроходимости и перитонита. Типичный признак
ущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однако
анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая
болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные
кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно
оперировать больного.
Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных
грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются
признаками хронической кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча
ние, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петель
между собой, с другими органами, с париетальной брюшиной и рубцовых стриктур,
суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит на
месте от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием
соединительной ткани и ее рубцеванием.
Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов
между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено
травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептиче
ского воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкой
грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого
грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться
невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную
полость. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа.
Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно
часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные).
Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая
грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или
развитием спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке.
Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Оно может
произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула
Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных
или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе
При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной
полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб,
рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека
и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи.
Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят
аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка.
Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время
операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной
Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных
