Применяют при диагностике и оценке результатов лечения заболеваний поджелудочной железы, кишечника и печени. Анализ кала в большинстве случаев производят без специальной подготовки больного, однако рекомендуется за 2-3 дня до исследования избегать приема лекарственных препаратов, меняющих характер кала (ферментные препараты, препараты висмута, железа, слабительные и др.) При сборе кала следует избегать смешивания его с мочой. Анализ кала включает макроскопическое, микроскопическое, химическое и бактериоскопическое исследование.
В начале проводят макроскопическое исследование . Изучают цвет, форму, консистенцию кала, патологические примеси.
При механической желтухе каловые массы ахоличны , светлые, содержат много жира. При воспалении в тонком кишечнике кала много, он водянистый с остатками непереваренной пищи. При бродильных процессах в кишечнике кал становится пенистым с кислым запахом. Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением из верхних отделов пищеварительной системы (mel а ena ). Но черную окраску могут придать и некоторые пищевые продукты (черника, черная смородина). Правда, при этом кал обычной консистенции, а при кровотечениях он кашицеобразный. При воспалении в толстом кишечнике в кале очень много слизи. При опухолях в толстом кишечнике, прямой кишке в кале часто содержится кровь. Кровь в кале бывает при дизентерии, язвенном колите, геморрое, трещине прямой кишки.
Микроскопическое исследование
Оно позволяет определить мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала, клеточные элементы крови (лейкоциты, эритроциты), простейшие микробы и яйца гельминтов.
Микроскопически различают непереваренные, слабопереваренные и обрывки хорошо переваренных мышечных волокон. В норме при обычном рационе питания мышечные волокна не обнаруживаются или обнаруживаются единичные переваренные волокна. Большое количество мышечных волокон с продольной и поперечной исчерченностью (креаторея ) наблюдается при недостаточной продукции протеолитических ферментов, а также при ускоренной эвакуации пищи из кишечника.
В норме в кале иногда может встретиться небольшое количество мыл при отсутствии нейтрального жира. Наличие в кале большого количества нейтрального жира (стеаторея ) свидетельствует о недостатке липазы или нарушении эмульгации жира из-за недостаточного поступления желчи в кишечник. Увеличение количества кристаллов жирных кислот свидетельствует о нарушении всасывания в тонком кишечнике.
Исследование кала на присутствие крахмала лучше проводить в препарате, окрашенном раствором Люголя. Большое количество крахмала (амилорея ) указывает на недостаток амилазы, что характерно для поражения поджелудочной железы.
Обнаружение большого количества клеток кишечного эпителия (группами, пластами) указывает на воспаление слизистой оболочки толстого кишечника. Большое количество лейкоцитов бывает так же при воспалении в толстом кишечнике. Лейкоциты поступающие из тонкого кишечника успевают разрушиться. Эритроциты неизмененные встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника. В кале могут встречаться макрофаги – при инфекционных воспалительных процессах в кишечнике.
Кроме этого в кале могут встречаться кристаллы трипельфосфатов при гнилостных процессах с резко щелочной реакцией кала. Кристаллы Шарко-Лейдена в сочетании с эозинофилами указывают на аллергический процесс в кишечнике и бывают при амебиазе, глистной инвазии, язвенном колите.
В кале встречаются яйца следующих гельминтов: трематод или сосальщиков (печеночной двуустки, сибирской двуустки, ланцетовидной двуустки), цестод или ленточных червей, нематод или круглых червей (аскарид, остриц, власоглава, угрицы кишечной).
Химическое исследование кала
Задачей этого этапа исследования является определение реакции кала, определение «скрытой крови», стеркобилина, растворимого белка, слизи и др.
Нормальное значение рН кала 6,0-8,0. Преобладание процессов брожения сдвигает реакцию в кислую сторону, усиление процессов гниения – в щелочную.
Для обнаружения «скрытой крови» проводят бензидиновую пробу – реакцию Грегерсена. При положительной реакции на кровь появляется сине-зеленое окрашивание в течение первых 2 минут. Необходимо помнить, что положительная реакция с бензидином может наблюдаться при употреблении мяса, рыбы, поэтому за 2-3 дня до исследования они исключаются из диеты.
Для выявления в кале растворимого белка (это бывает при воспалении в кишечнике) проводят пробу Трибуле-Вишнякова .
При обесцвечивании кала нужно определить, полностью ли прекращено поступление желчи в кишечник. Для этого проводят пробу на стеркобилин с 7% раствором сулемы. При наличии стеркобилина кал при этом окрашивается в розовый цвет.
Бактериоскопия кала
Плотная часть кала на 1/3 кал состоит из микроорганизмов. Однако микроскопически кишечная флора не дифференцируется даже в окрашенных препаратах. Бактериоскопически можно дифференцировать йодофильную флору (она непатогенна и появляется при амилорее) и туберкулезную палочку (в комочках слизи при окраске по Цилю-Нильсену). Изучить микрофлору кишечника можно при помощи бактериологических иследований.
Микрофлору кала подразделяют на:
Постоянную (облигатную) – она приспособлена к определенным анатомическим местам, участвует в метаболических процессах.
Факультативную (сопутствующую, преходящую) – она плохо приспосабливается к анатомическим местам, легко может быть заменена, подавляется в присутствии постоянной микрофлоры, но может разрастаться и вызывать воспалительный процесс.
Наиболее распространенная микрофлора кишечника:
Анаэробы: бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды.
Факультативные анаэробы: кишечная палочка, энтерококки.
Условно патогенные представители: клебсиеллы, энтеробактеры, протей, синегнойная палочка, стафилококки, кандиды, клостридии.
Функции постоянной микрофлоры:
1) Нейтрализует химические соединения, которые попадают с пищей или образуются в процессе метаболизма.
2) Регулирует газовый состав кишечника.
3) Инактивирует кишечные ферменты, которые не используются в процессе пищеварения.
4) Способствует сохранению Ig, если они не участвуют в работе.
5) Синтезирует ряд витаминов и гормонов.
6) Регулирует процессы всасывания ионов Ca,Fe, неорганических фосфатов.
7) Является антигенным стимулятором для общего и местного иммунитета.
Постоянная микрофлора расположена в слизи, которая образует своего рода биологическую пленку (дерн), внутри которой проходят все метаболические процессы. Антибиотики при длительном применении разрушают эту пленку, вызывая, таким образом, явления дисбиоза с развитием воспалительного процесса и признаков диареи. Кроме этого явления дисбиоза могут возникать и при различных заболеваниях кишечника, атрофическом гастрите при ахлоргидрии, хроническом панкреатите, циррозе печени. Диагноз дисбиоза устанавливается на основании бактериологических исследований кала.
Потребляемая человеком пища, предварительно измельчается в ротовой полости, смачивается слюной и проходя через пищеварительную систему, в толстой кишке преобразуется в кал. Различные отделы ЖКТ отвечают за постепенное переваривание и усвоение питательных веществ.
Состав каловых масс может говорить не только , но также сообщить о том, какой именно отдел ЖКТ перестал нормально функционировать. Поэтому, для того чтобы диагностировать некоторые заболевания, врач прибегает к назначению анализа кала — копрограммы.
Мышечные волокна в кале в норме не обнаруживаются
Для того, чтобы назначить копрограмму, врач должен иметь определенные основания. Она может быть показана в следующих ситуациях:
- при диагностике патологий желудочно-кишечного тракта
- при подозрениях на
- с целью провести оценку эффективности проводимой терапии
Комплексные профилактические обследования также предполагают проведение анализа каловых масс. С помощью копрограммы, можно определить различные нарушения в пищеварительной системе ребенка:
Для того, чтобы копрограмма принесла достоверные результаты, при собирании кала необходимо придерживаться некоторых правил. За пару дней до проведения анализа, следует отказаться от употребления блюд содержащих мясо и влияющих на окрашивание каловых масс.
К ним относятся различные зеленые овощи, помидоры, красная рыба. Они способны исказить результат копрограммы, при поиске скрытой крови в кале пациента. Иногда, врач самостоятельно назначает для пациента специальную диету. В продуктах, предписываемых ею, содержатся белки, углеводы и жиры в определенном количестве.
Так создается максимальная нагрузка пищеварительной системы, в результате которой анализ кала помогает обнаружить любое, даже малейшее отклонение в пищеварительных процессах. Перед анализом следует избегать приема различных и лекарственных препаратов, которые влияют на перистальтику кишечника. Прием антибиотиков, препаратов, в состав которых входит железо и висмут, а также противовоспалительных средств также необходимо отложить.
Людям, которые проходили рентгенологическое обследование с барием, либо необходимо несколько дней подождать с анализом. Женщинам не желательно сдавать кал на копрограмму во время месячных. Людям, страдающим от геморроя, нужно отложить исследование до того момента, пока проблема не будет устранена, если геморрой кровоточит.
Испражнения для анализа должны быть получены естественным образом. Рекомендуется сдавать кал, который получен в результате утренней дефекации. Вечерние образцы можно хранить в холодильнике в течение десяти часов. Материл для анализа собирается в специальную стерильную емкость. Достаточно будет собрать 15г материала для анализа.
Копрограмма — это анализ кала, проводимый с целью подтверждения различных заболеваний ЖКТ. Также может использоваться при комплексных профилактических обследованиях.
О чем может сказать микроскопическое исследование кала
Копрограмма: расшифровка
Усвоение пищи — это сложный механизм взаимодействия различных органов системы пищеварения человека. Начинается он в полости рта и протекает во всем пищеварительном тракте, вплоть до анального отверстия. Переработка пищи происходит не только на механическом уровне, но и на химическом — в результате воздействия желудочного сока и различных ферментов на питательные вещества.
При помощи микроскопического исследования каловых масс можно определить, какие продукты, съеденные пациентом, плохо переварились. Исходя из полученной информации, специалист может определить, какие у человека .
Кал в нормальном виде являет собой гомогенную смесь разнообразных веществ, которая состоит из продуктов, получаемых в результате секреции и экскреции органов ЖКТ, остатков непереваренной или плохо переваренной пищи, частиц верхних тканей кишечника и его . При проведении копрограммы, гомогенность каловых масс определяется как детрит. При нормальном функционировании желудочно-кишечного тракта, пища перерабатывается хорошо и детрит имеет более однородный вид.
В случае развития каких-либо нарушений в пищеварительной системе пациента, пища не переваривается в полной мере, поэтому в каловых массах начинают появляться непереваренные остатки потребляемых продуктов. Так, среди остатков продуктов животного происхождения, в кале могут обнаруживаться жиры и мышечные волокна.
Растительная пища представляется в анализе в виде клетчатки и крахмала. Все эти компоненты, в различной степени присутствующие в материале анализа, могут рассказать о конкретных болезнях пищеварительной системы пациента. От эффективности работы пищеварительной системы организма зависит качество жизни человека. Пища — главный источник различных питательных веществ, которые необходимы организму для удовлетворения всех его потребностей.
Микроскопическое исследование каловых масс может рассказать о том, насколько эффективно пищеварительная система справляется со своей работой. В зависимости от наличия различных компонентов в каловых массах, врач диагностирует то или иное отклонение от нормы и определяет его причину.
Причины появления мышечных волокон в кале
Элементы продуктов животного происхождения, представляемые в анализе в виде мышечных волокон, можно разделить на три вида:
- измененные волокна (переваренная пища)
- малоизмененные волокна (слабо переваренная пища)
- неизмененные волокна (непереваренная пища)
Волокна различных видов имеют характерные особенности формы. Волокна, которые полностью переварились, не имеют четкой исчерченности и представлены в виде комочков небольшого размера.
Непереваренные волокна отличаются удлиненной цилиндрической формой, в которой можно четко определить их поперечную исчерченность и остроту углов. Слабопереваренные волокна также отличаются цилиндрической формой, но имеют продольную исчерченность, а углы у них имеют более сглаженный вид.
Желудочный сок, воздействующий на волокна в процессе пищеварения, нарушает их структуру, продольную и поперечную исчерченность. Окончательное переваривание волокон происходит в , где на них воздействует панкреатический сок, производимый поджелудочной железой.
Кал здорового человека, который питается продуктами как растительного, так и животного происхождения, не отмечается наличием волокон вовсе, либо они могут быть обнаружены в совсем небольшом количестве. Появление мышечных волокон в кале носит название креатореи и может свидетельствовать о различных патологиях желудка и поджелудочной железы.
В тех случаях, когда желудок не производит достаточно соляной кислоты, либо вовсе не вырабатывает желудочный сок, могут обнаруживаться мышечные волокна с четкой исчерченностью. Зачастую, причиной этого отклонения, служат различные формы . Если в кале обнаруживаются мышечные волокна без исчерченности, то это, скорее всего, говорит о нарушениях функций поджелудочной железы или же о слишком быстром перемещении пищи по ЖКТ, в результате чего ферменты органа должным образом не воздействуют на пищевую массу.
Мышечные волокна в норме не должны присутствовать в исследуемом кале.
Появление мышечных волокон различной формы может говорить о плохой работе желудка, либо В любом случае, врач назначит дополнительные анализы, в случае необходимости, и подтвердит диагноз.
Копрограмма — анализ кала, с целью получения определенных сведений о состоянии пищеварительной системы организма. В результате исследования, в кале могут быть обнаружены различные непереваренные компоненты продуктов питания, наличие которых говорит о различных нарушениях процесса пищеварения. Достоверный позволяет врачу определить заболевание и назначить его лечение.
О чем расскажет общий анализ кала, можно узнать из видеоматериала:
Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!
Телеграм
Вместе с этой статьей читают:
Анализ кала на хеликобактер пилори: особенности проведения…
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА
Кал - конечный продукт, образующийся в результате сложных биохимических процессов и всасывания конечных продуктов расщепления в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической областью, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и лечения, первично выявить патологические процессы. Исследование кишечного отдела необходимо при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы, позволяет судить о некоторых патологических процессах в органах пищеварения и в определенной степени дает возможность оценить состояние ферментативной функции.
ПРАВИЛА СБОРА МАТЕРИАЛА
Предварительная подготовка обследуемого для проведения общего анализа кала (макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3-4 дней (3-4 дефекации). Этим требованиям отвечает диета Шмидта и диета Певзнера.
Диета Шмидта - щадящая, включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла, общая калорийность 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются.
Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей, что удобно в поликлинических условиях. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса жареного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жаренный картофель, салат, квашенная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения у здоровых людей при микроскопическом исследовании обнаруживаются лишь единичные в редких полях зрения измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы.
При подготовке больного для исследования на скрытое кровотечение из диеты исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца, лекарственные препараты, содержащие железо (то есть катализаторы, обуславливающие ложно-положительную реакцию на кровь).
Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду. Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (беладона, пилокарпин и др.), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий). Кал не должен содержать мочи. Доставляется в клинико-диагностическую лабораторию сразу или не позднее 10-12 час после дефекации при условии хранения в холодильнике.
В лаборатории кал подвергается химическому анализу, макроскопическому и микроскопическому исследованию.
ХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЛА С ПОМОЩЬЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТ-ПОЛОСОК КОМПАНИИ «БИОСЕНСОР АН»
Химическое исследование фекалий складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса (слизи, воспалительного экссудата), обнаружения скрытого кровотечения, диагностики обтурации желчевыделительной системы, исследования на дисбактериоз. Для проведения этих исследований возможно применение реагентных тест-полосок, позволяющих определить рН фекалий, наличие белка, крови, стеркобилина, билирубина, лейкоцитов.
Для проведения химического анализа с помощью реагентных полосок и микроскопического исследования кала необходимо приготовить каловую эмульсию.
ПРИГОТОВЛЕНИЕ КАЛОВОЙ ЭМУЛЬСИИ
Небольшое количество фекалий (размером с лесной орех) поместите в центрифужную пробирку и, постепенно добавляя дистиллированную воду, разотрите стеклянной палочкой до консистенции "густого сиропа" (разведение 1:6 - 1:10).
Для химического анализа кала целесообразно использовать реагентные полоски: Уриполиан - для определения рН и белка; Уригем - для определения эритроцитов и гемоглобина; Уриполиан-2 - для обнаружения билирубина и уробилиногена. Для химического анализа кала можно использовать полифункциональные полоски Уриполиан-7 (кровь, кетоны, билирубин, уробилиноген, глюкоза, белок, рН). При этом тест на кетоны при проведении химического исследования кала не используется.
ПРАВИЛА РАБОТЫ С РЕАГЕНТНЫМИ ТЕСТ-ПОЛОСКАМИ
1. Тщательно размещайте каловую эмульсию
2. Стеклянной палочкой нанесите эмульсию на уголок реагентного поля. Нельзя замазывать каловой эмульсией всё реагентное сенсорное поле;
3. Сразу включите секундомер;
4. Наблюдайте изменение или появление окраски реагентного сенсорного поля около каловой эмульсии;
5. По истечении времени, указанного в инструкции к данному тесту, сравните окраску реагентной сенсорной зоны со значением на этикетке упаковки.
рН
Клинические аспекты
В норме у практически здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (рН 6,8-7,6) и обусловлена жизнедеятельностью нормальной бактериальной флоры толстой кишки.
Кислая реакция (рН 5,5-6,7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот.
Резко- кислая (рН менее 5,5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты.
Щелочная реакция (рН 8,0-8,5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительного экссудата в результате активации гнилостной флоры и образования аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке.
Резкощелочная (рН более 8,5) - при гнилостной диспепсии (колите).
Принцип метода
Реагентная сенсорная зона, пропитанная индикатором бромтимоловым синим, меняет окраску в зависимости от концентрации водородных ионов в фекалиях в диапазоне рН от 5 до 9.
Чувствительность
При сравнении с цветом индикаторной шкалы на контейнере значение рН пробы можно определить с точностью до 0,5 единиц рН.
Оценка теста
Цвет реактивной зоны полоски меняется в зависимости от рН исследуемой каловой эмульсии. Цвет реактивной зоны сопоставляется с цветной шкалой сразу же после нанесения пробы на полоску. Цвет отдельных квадратов шкалы соответствует значениям рН 5-6-7-8-9. Если цвет реактивной зоны оказывается между двумя цветными квадратами, то результаты могут быть приведены к целым значениям или к промежуточным значениям с диапазоном 0,5 единиц.
5,0 6 ,0 6,5 7 ,0 7,5 8 ,0 9,0 единиц рН
БЕЛОК
Клинические аспекты
В каловых массах здорового человека белка нет. Положительная реакция на белок свидетельствует о наличии воспалительного экссудата, слизи, непереваренного пищевого белка, кровотечения.
Белок в каловых массах обнаруживается при:
Поражении желудка (гастрит, язва, рак);
Поражении двенадцатиперстной кишки (дуоденит, рак фатерова соска, язва);
Поражении тонкой кишки (энтерит, целиакия);
Поражении толстой кишки (колит бродильный, гнилостный, язвенный, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки);
Поражении прямой кишки (геморрой, трещина, рак, проктит).
Принцип теста
Тест основан на принципе "белковой ошибки индикатора". Реактивная сенсорная зона содержит кислотный буфер и специальный индикатор (бромфеноловый синий), который в присутствии белков меняет цвет с желтого через зеленый до синего.
Чувствительность и спе ц ифичность
Тест высокочувствителен на белок и реагирует на его присутствие в кале при такой низкой концентрации, как 0.10-0,15 мг/мл каловой эмульсии.
Если реакция каловых масс щелочная или резко щелочная (рН 8,0-10,0), во избежании ложно-положительной реакции необходимо подкислить эмульсию кала несколькими каплями 30 % СН з СООН до рН 7,0-7,5.
Оценка теста
Изменение окраски реагентного сенсорного поля наступает сразу после нанесения исследуемого материала и сравнивается с цветом окрашенных зон на контейнере через 60 секунд.
Окраска реагентного поля:
светло – зеленая – реакция на белок слабоположительная;
зеленая – положительная;
темно – зеленая или зелено-синяя – резкоположительная.
0,00,1 0,3 1,0 3,0 ≥ 10,0 г/л
0,0 10 30 100 300 ≥ 1000 мг/дл
КРОВЬ
Клинические аспекты
Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника). Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое. С помощью диагностических полосок выявляется так называемая "скрытая кровь", которая не определяется при макроскопическом исследовании.
Принцип теста
Реагентная зона пропитана кумилгидропероксидом, лимоннокислым буфером и реактивами, усиливающими цветную реакцию. Кумилгидропероксид обеспечивает положительную реакцию с гемоглобином и миоглобином. Тест основан на псевдопероксидазном эффекте гемоглобина, который катализирует окисление хромогена стабилизированной органической гидроперекисью.
Чувствительность и специфичность
Тест специфичен, дает положительный результат в присутствии гемоглобина и миоглобина, обладает очень высокой чувствительностью к гемоглобину. Реакция выпадает положительно при наличии 4000-5000 эритроцитов в 1 мл каловой эмульсии. Реакция может быть положительной в присутствии пероксидаз бактерий, грибов.
Оценка теста
Необходимо обращать особое внимание на скорость появления окраски. Положительная быстрая, возникающая в первые секунды зеленая или темно-зеленая окраска свидетельствует о присутствии эритроцитов или гемоглобина. Появление положительной окраски через 30 секунд и более наблюдается при наличии большого количества мышечных волокон (непереваренная белковая пища), что обычно подтверждается при микроскопическом исследовании кала. Сочетание положительной реакции на белок с быстрой положительной реакцией на кровь (гемоглобин) подтверждает наличие поражения слизистой желудочно-кишечной системы.
УРОБИЛИНОГЕН (СТЕРКОБИЛИНОГЕН)
Клинические аспекты
Стеркобилиноген и уробилиноген являются конечными продуктами катаболизма гемоглобина в кишечнике. Аналитически различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно, поэтому термин "уробилиноген" объединяет оба эти вещества. Уробилиноген в значительном количестве всасывается в тонкой кишке. Стеркобилиноген образуется из билирубина в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры (рисунок № 5). В каловых массах здорового человека содержится стеркобилиноген и стеркобилин, в сутки с калом их выделяется 40 - 280 мг Стеркобилиноген бесцветен. Стеркобилин окрашивает фекалии в коричневый цвет.
Отсутствуют стеркобилин и стеркобилиноген в кале при обтурации желчевыводящих путей. Кал становится бесцветным.
Уменьшается содержание стеркобилина в кале при паренхиматозных гепатитах, холангитах; в период внутрипеченочного застоя кал также бесцветен. При остром панкреатите с калом выделяется стеркобилиноген (кал светло-серого цвета).
Повышается содержание стеркобилина в кале при гемолитических анемиях.
Принцип теста
Определение уровня стеркобилиногена основано на принципе реакции Эрлиха азосочетания стабилизированной диазониевой соли с стеркобилиногеном в кислой среде. Бесцветная реакционная зона в присутствии стеркобилиногена становится розовой или красной.
Чувствительность и специфичность
Тест специфичен для уробилиногена и стеркобилиногена. Положительная реакция отмечается при концентрации стеркобилиногена 3-4 мкг/мл каловой эмульсии.
Реагентная сенсорная зона в присутствии большого количества билирубина становится желтой не ранее чем через 60 секунд, а затем зеленеет. Это практически не влияет на определение содержания стеркобилиногена, так как розовое окрашивание при наличии стеркобилиногена появляется в первые 60 секунд.
Оценка теста
В присутствии стеркобилиногена положительная розовая или малиновая окраска появляется сразу или в течение первых 60 секунд. Отсутствие окраски указывает на обтурацию желчевыделительной системы, розовая или бледно-розовая окраска - на неполную обтурацию, ярко-розовая, малиновая окраска - на норму.
отрицательный положительный
3 ,5 17,5 35,0 70,0 140,0≥ 210 ,0 мкмоль/л
БИЛИРУБИН
Клинические аспекты
В норме билирубин содержится в меконии и фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до 3-х месячного возраста. К этому времени в желудочно-кишечном тракте появляется нормальная бактериальная флора, которая частично восстанавливает билирубин до стеркобилиногена. К 7-8 месяцу жизни билирубин полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена-стеркобилина. У здорового ребенка в 9 месяцев и старше в кале присутствует только стеркобилиноген-стеркобилин.
Обнаружение в кале билирубина указывает на патологию: быстрая эвакуация пищи по кишечнику, тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов).
Сочетание стеркобилина с билирубином указывает на появление в толстой кишке патологической флоры и вытеснение ею нормальной (скрытый, вялотекущий дисбактериоз) или быструю эвакуацию химуса по кишечнику.
Принцип теста
Метод основан на реакции азосочетания в кислой среде. Реактивная зона содержит р-нитрофенилдиазониевый-р-толуолсульфонат, натриевый бикарбонат и сульфосалициловую кислоту. При контакте с билирубином через 30 секунд появляется пурпурно-красная окраска, интенсивность которой зависит от количества определяемого билирубина.
Специфичность и чувствительность
Тест является специфичным для конъюгированного билирубина. Окраска реактивной сенсорной зоны появляется уже при концентрации билирубина 2,5 – 3,0 мкг/мл каловой эмульсии.
Аскорбиновая кислота в очень высоких концентрациях (примерно 500 мг/л) вызывает слабое розовое окрашивание, которое можно принять за положительный тест. В присутствии стеркобилиногена в очень высокой концентрации (свыше 60 мкг/мл) цвет реагирующей на билирубин реактивной зоны принимает бледно-оранжевый оттенок. В этом случае рекомендуется считывать тест через 90-120 секунд после смачивания реактивной зоны, когда появляется пурпурно-красная окраска, характерная для билирубина.
Оценка теста
В присутствии билирубина реагентная сенсорная зона или в течение 30-60 секунд окрашивается в сиреневатый, сиреневато-розовый или пурпурно-красный цвета в зависимости от количества конъюгированного билирубина. Результат оценивается соответственно как слабоположительный, положительный или резкоположительный.
отрицательный положительный
0,0 9 ,0 17 ,0 ≥ 50 ,0 мкмоль/л
neg + ++ +++
МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА
Количество
Здоровый человек за 24 часа выделяет 100-200 г каловых масс. Преобладание в рационе питания белковой пищи сопровождается уменьшением, растительной - увеличением количества фекалий.
Меньше нормы - при запорах
Больше нормы - при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок.
До 1 кг и более - при недостаточности поджелудочной железы.
Консистенция
Консистенция кала зависит от содержания в нем воды, слизи и жира. Содержание воды в норме составляет 80-85 % и зависит от времени пребывания каловых масс в дистальном отделе толстой кишки, где происходит ее всасывание. При запорах содержание воды снижается до 70- 75 %, при поносах увеличивается до 90-95 %. Гиперсекреция слизи в толстой кишке, воспалительный экссудат придают калу жидкую консистенцию. В присутствии большого количества неизмененного или расщепленного жира кал становится мазевидным или тестообразным.
Плотный, оформленный - кроме нормы бывает при недостаточности желудочного пищеварения.
Мазевидный - характерен для нарушения секреции поджелудочной железы и отсутствия поступления желчи.
Жидкий - при недостаточном переваривании в тонкой кишке (энтерит, ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением, гнилостный колит или повышенная секреторная функция).
Кашицеобразный - при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуации из толстой кишки, хроническом энтерите.
Пенистый - при бродильном колите.
Овечий - при колите с запором.
Лентовидный, карандашеобразный - при спазме сфинктера, геморроидальных узлах, опухоли сигмовидной или прямой кишки.
Цвет нормальных каловых масс коричневый, обусловлен наличием стеркобилина. При молочной пище окраска кала менее интенсивная, желтая, при мясной пище – темно-коричневая. На окраску кала влияют пигменты растительной пищи, лекарственные препараты. Цвет фекалий меняется при патологических процессах в желудочно-кишечной системе.
Черный или дегтеобразный - при желудочно-кишечных кровотечениях.
Темно-коричневый - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах.
Светло-коричневый - при ускоренной эвакуации из толстой кишки.
Красноватый - при колите с изъязвлениями.
Желтый - при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии, двигательных расстройствах.
Серый, светло-желтый - при недостаточности поджелудочной железы. Белый - при интрагепатальном застое или полной обтурации общего желчного протока.
Запах
Запах каловых масс в норме обусловлен присутствием продуктов распада белков (индола, скатола, фенола, орто- и паракрезолов). При обилии белков в пище запах усиливается, при запорах - почти полностью исчезает, так как часть ароматических веществ всасывается.
Гнилостный - при недостаточности желудочного пищеварения гнилостной диспепсии, язвенном колите за счет образования сероводорода и метилмеркаптанов.
Зловонный (запах прогорклого масла) - при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи (бактериальном разложении жира и жирных кислот).
Слабый - при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации по кишечнику.
Кислый - при бродильной диспепсии за счет летучих органических кислот (масляная, уксусная, валериановая).
Масляной кислоты - при нарушении всасывания в тонкой кишке и ускоренной эвакуации.
Остатки непереваренной пищи
Не переваренная белковая, растительная и жировая пища выявляются в каловой эмульсии в чашке Петри на темном и светлом фоне. Мякотная часть растительной пищи видна в виде прозрачных, бесцветных, напоминающих слизь округлых комочков, иногда окрашенных в тот или иной цвет. Обнаружение переваренной клетчатки указывает на быструю эвакуацию пищи или на отсутствие в желудочном соке соляной кислоты. Не переваренная клетчатка диагностического значения не имеет. Не переваренное мясо представлено в виде белесоватых клочков волокнистого строения (мышечные волокна, связки, хрящи, фасции, сосуды).
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА
ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МИКРОСКОПИИ
1. Препарат
Каплю каловой эмульсии наносят на предметное стекло и покрывают покровным. В этом препарате дифференцируют при микроскопическом исследовании на фоне калового детрита остатки непереваренной белковой пищи - соединительную ткань (рис. № 14), мышечные волокна с исчерченностью и без исчерченности (рис. № 15), остатки непереваренной углеводной пищи (переваренную клетчатку), остатки нерасщепленного и расщепленного жира - капли, иглы, глыбки (рис. № 16). В этом же препарате исследуют слизь и заключенные в ней лейкоциты, эритроциты, цилиндрический эпителий, яйца гельминтов, цисты простейших и вегетативные особи.
2. Препарат
На предметное стекло наносят каплю каловой эмульсии и такую же каплю раствора Люголя (1 г йода, 2 г йодистого калия и 50 мл воды), смешивают и покрывают покровным стеклом. Этот препарат предназначен для выявления нерасщепленного (черный, темно-синий) или частично расщепленного (синий или голубой - амилодекстрин; розовый, красноватый или фиолетовый эритродекстрин) внеклеточного или внутриклеточного крахмала и йодофильной флоры, которая окрашивается йодом в черный и коричневый цвет (рис 17).
3. Препарат
На предметное стекло наносят каплю каловой эмульсии и каплю 20-30 % уксусной кислоты, смешивают, покрывают покровным стеклом. Препарат предназначен для диагностики игл и глыбок солей жирных кислот (мыл). Если в нативном препарате иглы и глыбки при подогревании не превратились в капли (жирные кислоты), то III препарат доводят до кипения над пламенем спиртовки и микроскопируют под большим увеличением. Образование капель после кипячения указывает на наличие в кале солей жирных кислот (мыл).
4. Препарат
Наносят на предметное стекло каплю каловой эмульсии и каплю 0,5 % водного раствора метиленовой сини, смешивают и покрывают покровным стеклом. Этот препарат предназначен для дифференцировки капель нейтрального жира от капель жирных кислот. Капли жирных кислот окрашиваются метиленовой синью в интенсивно синий цвет, а капли нейтрального жира остаются бесцветными (рис. № 18).
5. Препарат
Готовят при наличии слизи, слизисто-кровянистых, гнойных масс, либо тканевых клочков. Отобранные тканевые клочки и слизь промывают в физиологическом растворе, наносят на предметное стекло и покрывают покровным. Этот препарат предназначен для обнаружения лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы), эритроцитов, цилиндрического эпителия, элементов злокачественных новообразований, простейших и др.
|
Рис. № 14. Нативный препарат каловой эмульсии: соединительная ткань остатки сосудов, связок, фасций, хрящей, съеденного мяса Увеличение в 400 раз. |
|
Рис. № 15. Нативный препарат: Мышечные волокна, покрытые соединительной тканью - сарколеммой (с исчерченностью) и без исчерченности. Увеличение в 400 раз. |
|
Рис. № 16. Нативный препарат: расщепленный жир, представленный глыбками и иглами (соли жирных кислот и жирные кислоты). Увеличение в 400 раз. |
|
Рис. 17. Препарат: с растровом Люголя: крахмал нерасщепленный доамилодекстрина (голубой) ирасщепленный до эритродекстрина (розовый), расположенный внутриклеток переваримой клетчатки. Йодофильная флора нормальная (клостридии) и патологическаяпалочки и кокки, окрашенные раствором Люголя в черный цвет. Увеличение в 400 раз. |
|
Рис. 18. Нативный препарат: капли нейтрального жира и жирных кислот). Препарат с метиленовой синью: капли непйтрального жира бесцветные, капли жирных кислот окрашены в синий цвет. Увеличение в 400 раз. |
КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Нормальный кал
На фоне большого количества детрита встречаются единичные в редких полях зрения лишенные исчерченности (сарколеммы) мышечные волокна и скудное количество солей жирных кислот (мыл).
Недостаточность желудочного пищеварения
Ахилия (ахлоргидрия) - большое количество мышечных волокон, покрытых сарколеммой (с исчерченностью) и расположенных преимущественно пластами (креаторрея), соединительная ткань, пласты переваренной клетчатки и кристаллы оксалата кальция.
Гиперхлоргидрия - большое количество покрытых сарколеммой, разрозненно лежащих мышечных волокон (креаторрея) и соединительная ткань.
Быстрая эвакуация пищи из желудка - разрозненно лежащие мышечные волокна с исчерченностью и без нее.
Недостаточность поджелудочной железы.
Большое количество нейтрального жира (стеаторрея), переваренные (без исчерченности) мышечные волокна (креаторрея).
Нарушение желчеотделения (ахолия).
При быстрой эвакуации химуса по кишечнику выявляется большое количество жирных кислот (стеаторрея).
При запорах - стеаторрея представлена мылами (жирные кислоты реагируют с ионами К, Са, Мg , Na , Р неорг. , образуя соли жирных кислот - мыла). Стеаторрея при ахолии объясняется отсутствием желчных кислот, способствующих всасыванию жирных кислот.
Нарушение всасывания в тонкой кишке.
Нарушение всасывания в тонкой кишке любой этиологии характеризуется стеаторреей, выраженной в большей или меньшей степени, и представленной жирными кислотами при поносах или солями жирных кислот при нормальной эвакуации химуса по кишечнику или запорах.
Недостаточность пищеварения в толстой кишке.
Бродильный дисбиоз (передозировка углеводов) - большое количество переваренной клетчатки. В препарате с раствором Люголя выявляется крахмал, расположенный внутри- и внеклеточно, и нормальная иодофильная флора (клостридии). Переход бродильного дисбиоза в дисбактериоз (колит) характеризуется появлением слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием, при этом слизь обычно смешана с каловым детритом и появлением патологической йодофильной флоры (мелкие кокки, мелкая и крупная палочковая флора).
Гнилостная диспепсия (колит) - кристаллы триппельфосфатов указывают на сдвиг рН в щелочную сторону и усиленный процесс гниения в толстой кишке.
Язвенный колит.
В свежевыделенных слизисто-гнойно-кровянистых массах на фоне нейтрофилов, эритроцитов и цилиндрического эпителия можно обнаружить вегетативные формы патогенных простейших (Еnt . histolytica , Bal . coli ), иногда эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена (аллергический неспецифический колит или аллергическая реакция на простейшие).
Замедленная эвакуация из толстой кишки (запор , спастический колит).
Запор и спастический колит характеризуется при микроскопии большим количеством детрита и непереваренной клетчатки. Обнаружение слизи, содержащей дистрофически измененные клеточные элементы (лейкоциты и цилиндрический эпителий), указывает на наличие воспалительного процесса.
ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ И КОПРОГРАММЫ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ
Пищеварительный тракт плода начинает функционировать на 16-20 неделях внутриутробного развития. В этот период хорошо выражен глотательный рефлекс, слюнные железы вырабатывают амилазу, желудок - пепсиноген. Развивающийся плод заглатывает амниотическую жидкость, близкую по химическому составу к интерстициальной (тканевой и спинномозговой), содержащую белок и глюкозу.
рН желудка новорожденного составляет 6,0, снижается до 1,0 - 2,0 в первые 6-12 часов жизни, к концу первой недели повышается до 4,0, затем постепенно снижается до 3,0. Пепсин не играет существенной роли в переваривании белка у новорожденного. Энзиматическая обработка белка грудного молока происходит в двенадцатиперстной и тонкой кишке.
Кишечник грудного ребенка в 8 раз превышает длину его тела. В результате последовательного подключения ферментов поджелудочной железы (трипсина, хемотрипсина) и протеолитических ферментов тонкой кишки происходит почти полная утилизация молочного белка. Ребенок при грудном вскармливании усваивает до 98 % аминокислот.
Липолиз при грудном вскармливании в первую неделю жизни осуществляется в полости желудка за счет липазы материнского молока. Максимум действия молочной липазы достигается при рН 6,0 - 7,0. Дальнейший липолиз происходит в двенадцатиперстной кишке под действием липазы поджелудочной железы. Уже в первые недели и месяцы жизни ребенка в тонкой кишке всасывается 90 - 95 % расщепленного жира.
Гидролиз углеводов в полости рта и желудка новорожденного незначительный и в основном сосредоточен в тонкой кишке, где на поверхности микроворсинок щеточной каймы энтероцитов расщепляются лактоза, сахароза и мальтоза.
Первородный кал (меконий)
Выделение мекония наступает через 8-10 час после рождения и продолжается в течение 2-3 дней в количестве 70-100 г. Консистенция мекония клейкая, вязкая, густая, цвет темно-зеленый, запаха нет; рН 5,0-6,0;
реакция на билирубин положительная.
Первая порция мекония выполняет роль пробки, состоит из слизи, на фоне которой видны пласты ороговевшего плоского эпителия, единичные клетки цилиндрического эпителия прямой кишки, капли нейтрального жира, представляющие первородную смазку, кристаллы холестерина и билирубина.
Бактериальная флора появляется в фекалиях новорожденного только при последующих дефекациях.
Меконий рекомендуется исследовать в родильных домах для диагностики у новорожденных кишечной формы муковисцедоза. Для этого можно использовать диагностическую полоску АЛЬБУ-ФАН. Постановка диагноза основана на повышенном количестве альбумина при муковисцедозе. Бесцветное реагентное поле через 1 мин после опускания в меконий принимает зеленую или темно-зеленую окраску. Диагностическая ценность невелика, ложно-положительные результаты составляют около 90 %, подтверждение диагноза требует микроскопического анализа кала у грудных детей.
Кал здорового ребенка при грудном вскармливании
Количество кала в первый месяц жизни - 15 г, а затем постепенно увеличивается до 40-50 г за 1-3 дефекации в сутки. Это гомогенная, неоформленная масса полувязкая или полужидкая, золотисто-желтого, желтого или желто-зеленого цвета со слегка кисловатым запахом, рН 4,8-5,8
Кислая среда фекалий объясняется жизнедеятельностью обильной сахаролитической флоры, выраженными ферментативными процессами и большим содержанием лактозы.
Реакция на билирубин остается положительной до 5-месячного возраста, затем параллельно с билирубином начинает определяться стеркобилин в результате восстанавливающего действия нормальной бактериальной флоры толстой кишки. К 6-8 месячному возрасту в кале определяется только стеркобилин.
При микроскопическом исследовании кала на фоне детрита обнаруживаются единичные капли нейтрального жира и скудное количество солей жирных кислот. Слизь в незначительном количестве присутствует в кале грудного ребенка, перемешана с ним и содержит не более 8-10 лейкоцитов в поле зрения.
Кал здорового ребенка при искусственном вскармливании
Количество кала 30-40 г в сутки. Цвет светло- или бледно-желтый, при стоянии на воздухе становится серым или бесцветным, но может принимать коричневые или желтовато-коричневые оттенки в зависимости о характера пищи, рН 6,8-7,5 (нейтральная или слабощелочная реакция). Запах неприятный, слегка гнилостный за счет гниения казеина коровьего молока.
При микроскопическом исследовании выявляется несколько увеличенное количество солей жирных кислот. В скудном количестве слизи, смешанной с фекалиями, встречаются единичные лейкоциты.
Острый энтерит у ребенка грудного возраста сопровождается сдвигом рН в щелочную или резко щелочную сторону и положительной реакцией на кровь. Кал становится жидким или полужидким с большим количеством слизи. Комки слизи в жидких фекалиях указывают на возникновение фолликулярного энтерита. При микроскопическом исследовании выявляются жирные кислоты и тяжи слизи, содержащие лейкоциты.
Появление капель нейтрального жира свидетельствует о недостаточном поступлении липазы из-за отека слизистой двенадцатиперстной кишки.
Если явления острого энтерита ликвидированы, характер каловых масс грудного ребенка нормализовался, но при микроскопическом исследовании выявляется большое количество солей жирных кислот (мыл), - это свидетельствует о продолжающемся нарушении кишечного всасывания (хронический энтерит). При этом из организма выводятся ионы калия, кальция, фосфора, натрия и др., что может быстро привести к рахиту.
Нарушение кишечного всасывания, вызванное врожденной несостоятельностью энтероцитов и энзиматической недостаточностью
Глютеновая энтеропатия (целиакия или целиакическая болезнь). Развивается при врожденной недостаточности 1-глютамилпептидазы, характеризуется нарушением расщепления глютена. В процессе расщепления глютена образуется глютамин, который вызывает аллергическую реакцию и тормозит регенерацию эпителия тонкой кишки.
Целиакия проявляется у детей с момента прикорма мучнистыми веществами, содержащими глютен (пшеничная и ржаная мука, рис, овес).
Жидкие каловые массы стеаторрейного характера выделяются до 5-10 раз в сутки цвета "мастики" с отвратительным затхлым запахом. Реакция кала слабокислая или нейтральная (рН 6,5 - 7,0).
Билирубин и стеркобилин определяются соответственно возрасту ребенка. При микроскопическом исследовании - жирные кислоты (стеаторрея) свидетельствуют о нарушении всасывания в тонкой кишке.
Синдром дисахарозной недостаточности (непереносимость углеводов)
Синдром обусловлен отсутствием в тонкой кишке новорожденного лактозы, реже сахаразы. Лактозная недостаточность (непереносимость лактозы грудного молока) определяется в первые дни жизни новорожденного. У грудного ребенка 8-10 раз в сутки выделяется кал водянистый или жидкий, желтого цвета с кислым запахом. рН кала 5,0-6,0, реакция на билирубин положительная.
При микроскопическом исследовании - жирные кислоты (стеаторрея). Невсосавшаяся лактоза поступает в толстую кишку, подвергается ферментации сахаролитической флорой, в результате чего образуется огромное количество молочной кислоты, которая раздражает слизистую оболочку толстой кишки и повышает ее проницаемость, вследствие чего лактоза частично всасывается с водой и обнаруживается в моче.
А-бета-липопротеинемия (акантоцитоз)
Наследственная неспособность синтезировать бета-липопротеины, выявляется в раннем детском возрасте. В периферической крови больных обнаруживаются акантоциты и отсутствие бета-липопротеинов. Кал жидкий, светло-желтого и золотисто-желтого цвета с кислой реакцией (рН 5,0-6,0) и наличием билирубина. На поверхности жидких фекалий хорошо виден налет жира. При микроскопическом исследовании - жирные кислоты (стеаторрея).
Муковисцедоз или кистозный фиброз (кишечная форма)
Наследственное заболевание, характеризуется нарушением секреторной функции поджелудочной железы, желез желудка и кишечника. Дети грудного возраста страдают полифекалией: частый, обильный, кашицеобразный стул с резким зловонным запахом, серого цвета, блестящий, жирный, реакция нейтральная или слабо-кислая (рН 6,5-7,0). На пеленках образуются жирные пятна, которые плохо отстирываются. У детей старшего возраста (6-7 месяцев)возможна наклонность к запорам - кал плотный, оформленный, иногда "овечий", но всегда бледно окрашенный, жирный, со зловонным запахом. Жир иногда выделяется каплями в конце дефекации. Возможна кишечная непроходимость.
При микроскопическом исследовании - капли нейтрального жира (стеаторрея), что подтверждает кистозное перерождение поджелудочной железы (отсутствие липазы) в 80-88 % случаев заболевания. Кистозное перерождение пищеварительных желез желудка и тонкой кишки проявляется в период перехода с грудного на смешанное кормление и подтверждается при микроскопическом исследовании большим количеством непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, переваренной клетчатки, крахмала и каплями нейтрального жира. Это свидетельствует о нарушении гидролиза, протеолиза и липолиза.
Экссудативная энтеропатия.
Заболевание характеризуется потерей белков плазмы желудочно-кишечным трактом и сопровождается нарушением кишечного всасывания.
Рис. 27. Микроскопическое исследование кала: а - нативный препарат в норме; б - мышечные волокна разной степени переваренности; в - нейтральный жир; г - кристаллы жирных кислот и мыла; д - картофельные клетки, зерна крахмала, озофильная флора; е - перевариваемая и неперевариваемая клетчатка
Для полного микроскопического исследования кала готовят несколько препаратов. В большинстве случаев используют влажные нативные препараты, но иногда для изучения клеточных элементов и дифференцирования простейших готовят фиксированные окрашенные препараты. Для приготовления нативных препаратов кусочек кала помещают в фарфоровую ступку и растирают в небольшом количестве изотонического раствора до консистенции жидкой кашицы, затем приготовленную эмульсию помещают на предметные стекла.
Обычно готовят четыре препарата.
Нативный неокрашенный препарат. В нативном препарате дифференцируется большинство элементов кала: мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, клеточные элементы, слизь, яйца гельминтов, простейшие, кристаллы.
С раствором Люголя (1 г йода, 2 г йодида калия, 50 мл дистиллированной воды). Эмульсию готовят аналогично нативному препарату, но кал растирают не с изотоническим раствором, а с раствором Люголя двойной крепости. В этих препаратах можно обнаружить крахмал, йодофильную флору, а также дифференцировать цисты простейших.
Третий препарат приготавливают в виде густой водной эмульсии, к которой прибавляют каплю раствора метиленового синего (0,5 %-ный раствор). Эти препараты позволяют обнаружить жир и продукты его расщепления.
Нативный препарат с глицерином. Глицерин служит для просветления яиц гельминтов и помогает их обнаружить. Препараты накрывают покровным стеклом и рассматривают сначала под малым (8 х 10), а затем под большим (40 х 10) увеличением.
Элементы пищевого происхождения
Детрит составляет основной фон при микроскопии нормального кала. Он представляет собой остатки пищевых веществ микроорганизмов, распавшихся клеточных элементов. Детрит имеет вид аморфных образований мелких размеров, преимущественно зернистой формы. По зернам детрита невозможно определить источник их образования. Детрит в большом количестве содержится в оформленном кале. Чем жиже кал, тем меньше детрита. При оформлении данных микроскопического исследования детрит не отмечают.
Слизь при микроскопическом исследовании определяют как бесструктурное вещество с единичными клетками цилиндрического эпителия. Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопически, происходит из тех отделов кишечника, где каловые массы еще настолько жидки, что при перистальтике она с ними перемешивается.
В случае оформленного кала происхождение только микроскопически обнаруживаемой слизи следует отнести к тонкому кишечнику или слепой кишке.
При кашицеобразном или жидком стуле происхождение мелких частиц слизи определить труднее, однако отсутствие одновременно видимой невооруженным глазом слизи говорит скорее против ее происхождения из толстого кишечника. Вообще чем меньше комочки слизи и чем теснее они перемешаны с калом, тем выше место их выделения. Видимые невооруженным глазом комочки слизи следует подвергать микроскопическому исследованию. Комочки слизи сначала осторожно промывают в физиологическом растворе, освобождая от кала. Под малым увеличением микроскопа слизь имеет вид светлых комочков или тяжей с нечеткими, неправильными очертаниями, вкрапленных в основную коричневую или желтую массу.
Для отличия слизи от элементов кала можно применить окраску по Гехту: смешать перед употреблением равные объемы 1 %-ной нейтральной красной и 0,2 %-ного бриллиантового зеленого. На мазок кала наносят 1-2 капли реактива. Через несколько минут слизь окрашивается в светло-красный цвет, остальная масса - в зеленый, кроме оболочек и ядер растительных клеток, приобретающих лиловато-красную окраску.
Мышечные волокна в кале у здорового человека, находящегося на обычном рационе питания, не обнаруживаются или обнаруживаются в виде единичных желтоватых глыбок. Обнаружение мышечных волокон в большом количестве (креаторея) свидетельствует о недостаточности переваривания белковой пищи. Микроскопически различают непереваренные, слабопереваренные и обрывки хорошо переваренных мышечных волокон. Непереваренные мышечные волокна имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и выраженной поперечной исчерченностью. Свидетельствуют о недостаточности переваривания белковой пищи в желудке.
Слабо переваренные волокна имеют цилиндрическую форму со слегка сглаженными углами. В них видна продольная, а иногда слабозаметная поперечная исчерченность. Свидетельствуют о нарушении функции поджелудочной железы. Обрывки хорошо переваренных мышечных волокон имеют вид небольших гомогенных комочков, чаще овальной формы с закругленными краями, ярко-желтого цвета. Свидетельствуют об отсутствии пептидаз, вырабатываемых в кишечнике.
Мелкие обрывки мышечных волокон, потерявших исчерченность и приобретших неправильную форму, с достоверностью определить при простой микроскопии не представляется возможным. Для выявления белкового характера таких неоформленных глыбок или частиц можно использовать простые химические пробы - биуретовую и ксантопротеиновую. При первой комочек кала размешивают на предметном стекле с 10 %-м раствором едкого кали и прибавляют 1-2 капли 1 %-го раствора медного купороса. Частички белка приобретают лиловое окрашивание. Для проведения ксантопротеиновой пробы кал смешивают с крепкой азотной кислотой и подогревают. Белковые частицы окрашиваются в желтый цвет.
Соединительнотканные волокна имеют вид сероватых, преломляющих свет волокон, иногда похожих на тяжи слизи. Однако в отличие от последних они набухают под влиянием уксусной кислоты и теряют волокнистую структуру. В нормальном кале не обнаруживаются. Выявляются при нарушении желудочного пищеварения, плохом пережевывании пищи, при употреблении плохо прожаренного мяса.
Жир и продукты его расщепления. В норме поступивший с пищей в умеренном количестве жир усваивается почти полностью. Поэтому в кале может встретиться небольшое количество мыл при почти полном отсутствии нейтрального жира. Обнаружение значительного количества нейтрального жира и продуктов его расщепления свидетельствует о нарушении пищеварения и всасывания жира. Нейтральный жир в нативных препаратах кала имеет вид бесцветных капель.
Жирные кислоты и мыла встречаются в виде глыбок, капель и кристаллов. Кристаллы имеют форму тонких игл, заостренных с двух концов, часто складываются в небольшие пучки, иногда расположены радиально, окружая венчиком глыбки жирных кислот. Обнаружение в нативном препарате бесцветных капель, глыбок и игольчатых кристаллов позволяет предположить стеаторею. Для подтверждения этого предположения препарат окрашивают Суданом III.
Капли нейтральных жиров и капли жирных кислот окрашиваются в красный цвет, а кристаллы и глыбки жирных кислот и мыл не окрашиваются.
Для дифференцировки капель нейтрального жира и капель жирных кислот проводят окраску метиленовым синим: 1 капля 0,5 %-ного раствора метиленового синего смешивается с 1 каплей каловой эмульсии, накрывается покровным стеклом, просматривается препарат под микроскопом. Нейтральный жир не окрашивается, капли жирных кислот окрашиваются в синий цвет.
Жирные кислоты с мылами дифференцируют с помощью пробы с нагреванием. При нагревании нативного препарата до 80-90 °С кристаллы и глыбки жирных кислот сплавляются в капли (вновь переходящие в глыбки при охлаждении), глыбки и кристаллы мыл в капли не сплавляются. Их сплавление происходит после добавления 30 %-ной уксусной кислоты и последующего нагрева до кипения.
Нарушение усвоения жира связано в большинстве случаев с недостаточной активностью липазы либо с недостаточным поступлением в кишечник желчи. Однако если жир заключен в соединительную ткань (жировая клетчатка), то для его освобождения необходимо достаточное переваривание в желудке соединительной ткани, поэтому нарушение указанного процесса тоже может привести к стеаторее. Растительная клетчатка и крахмал являются остатками углеводного компонента пищи. Имеется два вида клетчатки: перевариваемая и неперевариваемая. Неперевариваемая клетчатка является опорной клетчаткой (кожица овощей, фруктов, сосуды и волоски растений и т. и.), в кишечнике не расщепляется и полностью выделяется с калом. При микроскопии нативных неокрашенных препаратов она имеет разнообразные резкие очертания, правильный рисунок в виде толстых двухконтурных целлюлозных оболочек коричневой, желтой и серой окраски.
Перевариваемая клетчатка представляет собой мякотные, паренхиматозные клетки овощей и фруктов и состоит из округлых клеток с тонкой оболочкой и ячеистым строением. При микроскопии перевариваемая клетчатка отличается от неперевариваемой нежными контурами, наличием зерен крахмала или красящих пигментов. К перевариваемой клетчатке относят крупные овальные клетки картофеля. Они выделяются в нативном препарате в виде бесцветных овалов на желтом или коричневом фоне детрита. Располагаются они либо поодиночке, либо небольшими группами по 2-3-4 клетки.
Отличие их от слизи состоит в том, что очертания картофельных клеток четкие, округлые, в то время как очертания комочков слизи расплывчаты и форма их неопределенна.
Крахмальные зерна в нативном неокрашенном препарате имеют вид овальных бесцветных образований, расположенных внеклеточно или внутри клеток перевариваемой клетчатки. Наличие крахмальных зерен лучше выявляется в препарате, окрашенном раствором Люголя. Под влиянием йода неизмененный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, продукты его частичного расщепления - в фиолетовый (амилодекстрин) и в красно- бурый (эритродекстрин). Почти полностью переваренные зерна крахмала при этом остаются бесцветными. Обилие в кале крахмала и перевариваемой клетчатки сопровождается обычно богатой йодофильной флорой. Принадлежащие к ней микробы, питаясь за счет расщепленных ими углеводов, откладывают внутри себя гранулы, окрашивающиеся йодом. Вызываемое этой флорой брожение углеводов приводит к образованию органических кислот, придающих калу кислую реакцию.
В норме в кале обнаруживаются только неперевариваемая клетчатка и единичные картофельные клетки, крахмал отсутствует. Наличие крахмала в кале (амилорея) свидетельствует о недостаточности пищеварения или ускоренной эвакуации пищевого химуса.
Поражения поджелудочной железы, значительно отражающиеся на переваривании жиров и белков, относительно мало сказываются на усвоении крахмала, если они не сопровождаются поносами. Недостаток амилазы компенсируется амилолитическими ферментами других отделов пищеварительного тракта и бактерий.
Элементы, отделяемые стенкой кишечника
Элементы, отделяемые стенкой кишечника, составляют вторую группу объектов микроскопического исследования. Кроме слизи, это эритроциты, лейкоциты, тканевые макрофаги, клетки кишечного эпителия, клетки злокачественных опухолей.
Плоский эпителий, захватываемый изредка при прохождении плотных каловых масс через анальное отверстие, не имеет диагностического значения. Клеточные элементы обнаруживаются в кале, содержащем слизь. При приготовлении препарата для микроскопии из кала выделяют слизистые, кровянистые комочки, промывают их изотоническим раствором и наносят на предметное стекло.
Исследуют нативные препараты и препараты, окрашенные по Романовскому - Гимзе.
Клетки кишечного эпителия обычно находят вкрапленными в комочки слизи. Иногда клетки оказываются хорошо сохранившимися, чаще они деформированы вследствие пропитывания их мылами или начавшегося переваривания.
Единичные клетки кишечного эпителия можно встретить и в нормальном кале как следствие физиологического слущивания. Большие группы подобных клеток следует расценивать как признак воспаления слизистой оболочки кишечника.
Лейкоциты, располагающиеся в слизи в значительном количестве (скопление), свидетельствуют о воспалительном процессе в толстом кишечнике. Лейкоциты в слизи, идущей из тонкого кишечника, успевают разрушиться.
Неизмененные эритроциты встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника и прямой кишки (язвенные процессы, геморрой и т. и); при кровотечении из более высоко лежащих отделов кишечника эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней, и распознать их очень трудно.
Макрофаги встречаются при некоторых воспалительных процессах, особенно при бактериальной дизентерии. При окраске по Романовскому - Гимзе эти клетки крупнее лейкоцитов, содержат круглое или овальное ядро и различные цитоплазматические включения. Чтобы отличить макрофаги от цист простейших, следует прибегать к окраске раствором Люголя, при которой в цистах простейших, в отличие от макрофагов, заметна темноокрашенная оболочка.
Клетки злокачественных опухолей могут попасть в кал при расположении опухоли в прямой кишке. При более высокой локализации опухоли клетки подвергаются изменениям, затрудняющим их распознавание. Диагностическое значение имеет нахождение не одиночных клеток, а обрывков ткани, групп клеток, отличающихся характерным атипизмом. При подозрении на опухоль следует проводить цитологическое исследование материала, полученного при ректороманоскопии с подозрительного участка.
Для исследования кал собирают в чистую, сухую, бесцветную посуду.
Кал, полученный при утренней дефекации, направляют сразу в лабораторию.
Нельзя направлять материал после приема медикаментов (белладонны, касторового масла, вазелинового масла, железа, висмута,сернокислого натрия), введения свечей, клизмы.
Кал не должен содержать примесей мочи.
При подготовке к анализу соблюдается питьевой режим (диета) с дозированным количеством белков, жиров и углеводов.
Клинический анализ кала предусматривает:
макроскопическое,
химическое,
микроскопическое, а в некоторых
случаях и
бактериоскопическое исследование.
При макроскопическом исследовании испражнений определяют следующие свойства:
количество
консистенцию
видимые примеси.
Количество
Уменьшение суточного количества кала
Гипердефекация
В норме кал имеет слабый неприятный фекальный запах, который зависит от присутствия ароматических веществ.
Зловонный запах бывает при гнилостных процессах в кишечнике, особенно при гнилостной диспепсии.
При бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах.
У здорового человека цвет кала варьирует от желтого (молочно-растительная пища), до темно-коричневого (мясная). Изменять цвет кала могут употребление овощей (при употреблении свеклы - красноватый, черной смородины - черный), лекарственные вещества (карболен, висмут, викалин, железо - придают калу черный цвет).
В случаях кровотечения из желудка или тонкого кишечника кал приобретает черный (дегтеобразный) цвет.
При кровотечении из нижних отделов кишеч-ника отмечается красный цвет испражнений.
Кровотечения из дистального отдела подвздошной кишки может окрашивать кал в коричневый цвет.
Серый цвет кала (ахолический) обусловлен отсутствием желчных пигментов (механическая или паренхиматозная желтуха).
При поражениях поджелудочной железы цвет кала серый, в нем большое количество жира.
При холере кал - воспалительный экссудат серого цвета с хлопьями фибрина и кусочками слизистой толстой кишки (рисовый отвар).
Дизентерия сопровождается выделением слизи, гноя и алой крови.
При брюшном тифе в кале много слизи и гноя, которые придают фекалиям желтовато - сероватый цвет («гороховый суп»).
Кишечное отделяемое при амебиазе может иметь желеобразный характер насыщенно-розового цвета («малиновое желе»).
Форма и консистенция
У здорового человека кал имеет цилиндрическую (колбасовидную форму) и однородную плотноватую консистенцию.
При постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды кал становится плотным («овечий кал»), указывает на спастическое состояние кишок, может быть при неврастении, голодании, язве желудка и12-перстной кишки, запорах, вследствие аномалии кишечника, атонии кишечника и т.д.
При усилении перистальтики - неоформленным, кашицеобразным или жидким, особенно при наличии в нем большого количества слизи и экссудата.
Мазевидная консистенция кала чаще всего встречается при панкреатитах за счет присутствия в нем большого количества жира.
Лентообразную форму («карандаша») кал может принимать при спазме и стенозе сфинктера прямой кишки, анального сфинктера, геморроидальных узлах, спастических колитах, опухоли сигмовидной или прямой кишки, полипозе.
Консистенция зависит от преобладания растительной пищи (обилие делает его кашицеобразным), от содержания в нем воды, слизи и жира. Вода в норме составляет 80-85% массы кала, при запорах-70-75%,при поносах-90-95%.
Жидкая консистенция обусловлена наличием гиперсекрецией слизи, повышенной моторной функцией кишечника или воспалительной экссудацией слизистых кишок (водянистый кал).
Пенистый характер фекалии приобретают при усиленных процессах брожения в толстой кишке и образовании углекислого газа; слизистый -при большом количестве(гиперсекреция) слизи (о.энтероколит, воспалительный экссудат, или транссудат при рассасывании отеков).
Мазевидный, в присутствии большего количества неизмененного или расщепленного жира (о.панкреатит, некроз поджелудочной железы, муковисцедоз, о. и хр. энтерит и др.).
При длительном пребывании каловых масс в толстой кишке они раздражают слизистую оболочку, вызывая образование слизи и транссудацию воды, с последующим разжижением оформленных каловых масс (запорные поносы).
Видимые примеси:
Жира, слизи, гноя, крови и др.
Примеси пищевого происхождения.
Крупные комки непереваренной пищи (соединительная ткань, жир, непереваренное мясо) обнаруживаются при недостаточности желудочного и панкреатического переваривания (лиенторея).
Наличие в кале непереваренного мяса называется креатореей, жира - стеатореей.
Примеси слизи
При оценке примесей непищевого происхождения (слизь, кровь, гной и др.) обращают внимание, прежде всего, на ее расположение относительно каловых масс.
Если слизь перемешана с калом, она происходит из верхнего отдела кишечника.
Если располагается на поверхности каловых масс или выделяется отдельно от них - из нижних отделов толстого кишечника.
Примеси крови
В норме через ЖКТ теряется до 1 мл крови в сутки, что практически не диагностируется современными химическими методами и не отражается на окраске кала.
При кровотечении из дистального отдела толстой и прямой кишки кровь располагается в виде прожилок, клочков и сгустков на оформленном кале. Алая кровь встречается при кровотечении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные узлы, трещины, язвы, опухоли) и при профузных кровотечениях из более отдаленных участков кишечника.
Кровь из проксимального отдела ПС (желудка), смешиваясь с калом, окрашивает его в черный цвет (мелена).
Примеси гноя
Гной представляет собой разрушенные лейкоциты. Гной выделяется при воспалении и изъязвлении слизистой толстой кишки (туберкулез, дизентерия, язвенный колит, распад опухоли), часто вместе с кровью и слизью.
Скудное количество гноя выявляется только при микроскопии. Гной, происходящий из верхних отделов кишечника, быстро разрушается.
Кал, состоящий из гноя или слизи с кровью, указывает на поражение сигмовидной и прямой кишок.
Микроскопическое исследование каловых масс
Препараты для микроскопии готовят из растертого с водой кала и из видимых примесей (приготовление эмульсии методом Вишнякова). Взятую каплю материала помещают на предметные стекла.
Обычно готовят 4 препарата:
нативный неокрашенный(для обзорного изучения),
окрашенный суданом III (на присутствие жира),
раствором Люголя (на присутствие зерен крахмала и йодофильной флоры),
Нативный препарат
Детрит - полиморфная, мелкозернистая масса из остатков переваренной пищи, живой и мертвой бактериальной флоры.
При запорах количество детрита увеличивается, при нарушении переваривания - уменьшается.
Соединительная ткань - остатки непереваренных сосудов, связок, фасций, хрящей обнаруживаются в виде извитых, блестящих, гомогенных волокон, равномерной толщины, сложенных в пучки эластических волокон.
Мышечные волокна
Мышечные волокна у здорового человека, находяще-гося на обычном пищевом рационе не обнаруживаются.
При недостаточном переваривании мясной пищи (поражение желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника) мышечные волокна обнаруживаются в большом количестве.
Микроскопически они имеют цилиндрическую форму с поперечной или продольной исчерченностью. Если имеется хорошо выраженная поперечная исчерченность - непереваренные мышечные волокна, при наличии только продольной исчерченности - слабопереваренные.
Появление слабопереваренных и непереваренных мышечных волокон характерно для недостаточности желудочного и панкреатического пищеварения.
При наличии в кале большого количества мышечных волокон с сохраненными соединительнотканными оболочками можно думать о сочетанной недостаточности желудочного и панкреатического переваривания.
Растительная клетчатка
Растительная пища переваривается на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.
Микроскопически различают два вида клетчатки: переваримая и непереваримая.
К непереваримой клетчатке относят обычно опорную клетчатку (кожица овощей, фруктов) - эта клетчатка ни при каких условиях не переваривается, выглядит очень разнообразно (в виде волосков,сосудов растений, спиралей разной окраски с четкими контурами).
В норме она не переваривается и выделяется в большом количестве.
Перевариваемая клетчатка - паренхиматозные клетки овощей и фруктов. Появление последних в кале называется амилореей и является патологическим признаком, свидетельствующим о поражении желудочно-кишечного тракта. Встречаются пластами при ахлоргидрии, при ускоренной эвакуации на фоне бродильной диспепсии.
Жир и продукты его расщепления
У здорового человека в кале допускается небольшое количество мыл.
Остатки жира в нативном препарате могут находиться в трех морфологических формах: капли,иглы, глыбки. В нативном препарате капли выпуклые, округлые, хорошо преломляют свет.
Стеаторея - появление большого количества жира.
Нарушения расщепления и усвоения жира чаще всего связаны с уменьшением поступления желчи в кишечник (холециститы).
При недостатке желчи, образующиеся в кишечнике продукты расщепления жира - жирные кислоты не могут всасываться и выделяются в большом количестве с калом.
При заболеваниях поджелудочной железы (панкреатиты) в кале появляются в большом количестве нейтральные жиры вследствие отсутствия действия липазы.
При заболеваниях тонкого кишечника в кале обнаруживается большое количество жирных кислот и мыл.
Препарат с раствором Люголя
Крахмальные зерна (при окраске - сине-черного цвета) в норме могут содержаться только в незначительном количестве.
Наибольшая выраженность амилореи наблюдается при поражениях тонкого кишечника, сопровождающихся ускоренной перистальтикой.
Микрофлора (йодофильная флора) - клостридии встречаются в норме. Большое количество клостридий расценивается как бродильный дисбиоз и наблюдается при передозировке углеводов.
Клеточные элементы и эпителий.
Цилиндрический эпителий можно обнаружить в виде отдельных клеток, скоплений или пластов. В состоянии жировой дистрофии и вакуолизации он округляется.
Лейкоциты -обычно нейтрофилы, присутствуют в слизи скоплениями или небольшими группами.
Эозинофилы свидетельствуют об аллергическом состоянии.
Эритроциты неизмененные обнаруживаются в слизисто -гнойно-кровянистых массах (рН 7,0-8,0); при кислой реакции(рН 5,0-6,0) разрушаются и находятся в слизи в виде колец.
В норме в слизи, покрывающей оформленные каловые массы, выявляют единичные клетки цилиндрического эпителия и единичные нейтрофилы.
Большое количество лейкоцитов, цилиндрического эпителия, эритроцитов, слизи в слизисто-гнойных массах имеют место при о. и хр. колитах различной этиологии, язвенно -некротических поражениях слизистой оболочки толстой кишки, полипозе и злокачественных образованиях.
|
Форм. элементы |
Патогенез |
Клиническая ситуация |
|
Мышечные волокна: Непереваренные(много) Переваренные (много) |
Ахлоргидрия, ахилия, уско- ренная эвакуация пищи. Ускоренная эвакуация пищи |
Хр. атрофический гастрит, злока- чественная опухоль, ЯБ. Недостаточность подж. железы |
|
Переваримая клетчатка (обнаружение) |
Ахилия, гиперсекреция |
Недостаточность желудочного переваривания |
|
Непереваримая клетчатка (увеличено) |
Изменение состава микрофлоры толстой кишки (дисбактериоз) |
Постоянные или периодические диспептические расстройства |
|
Нерасщепленный (много) В стадии переваривания |
N и повыш. желуд. секреция, Ускорен. эвакуация пищи, бродиль- ная диспепсия. Ахлоргидрия |
Хр. гастриты, энтериты, колиты, недостаточность поджелудочной железы |
|
Йодофильная флора (обильная) |
Углеводная диета, дисбактериоз |
Энтериты, колиты, бродильная диспепсия, хронический гастрит |
|
Нейтральный (увеличено) Соли жирных кислот(много) |
Дефицит липазы Ахолия вследствие закупорки или внутрипеченочного холестаза |
О. и хр панкреатиты, обтурационная желтуха, инфекционный гепатит, энтериты, колиты, гастроэнтериты, сигмоидиты |
|
Слизь (увеличено) |
Воспаление слизистой кишечника |
Энтерит, энтероколит, гастроэнтерит, сигмоидит |
|
Дрожжевые клетки и мицелий (грибы) |
Патогенная флора дисбактериоз |
Хр. колит, кандидоз и др. микозы, при лечении АБ, постоянные или периодические диспептические расстройства |
