• Как обезболить тройничный нерв?
  • Блокада первой ветви тройничного нерва
    • Ретробульбарная блокада
  • Блокада второй ветви тройничного нерва
    • Внутриглазничная блокада второй ветви тройничного нерва по Хартелю
      • Осложнения
    • Блокада второй ветви тройничного нерва по Брауну
      • Особенности
  • Блокада третьей ветви тройничного нерва
    • Блокада нижнечелюстного нерва по Брауну
      • Техника
    • Блокада нижнечелюстного нерва по Hartel
      • Особенности

Возникновение и развитие такого важного способа обезболивания, как блокады черепно-мозговых нервов, основано на опытах алкоголизации тройничного нерва и отчасти в Гассерова узла (это ganglion Gasseri), при невралгии, произведенных Schlosser, Ostwalt, Wright, Bodin, Keller и др. Эти опыты послужили основой для блокады тройничного нерва и для глубоких инъекций в отдельные ветви n. trigeminus на основании черепа, до гассерова узла включительно. Разработали методику этого ценного способа обезболивания главным образом Braun, Peuckert, Offerhaus и Hartel, но и в других местах работали над этим вопросом: Георг Гиршель одновременно сообщил о нескольких удачных блокадах ветвей тройничного нерва в Гейдельбергской хирургической клиники.

В начале 20 века опубликованы, главным образом Hartel, обширные опыты в этой области и ему принадлежит заслуга применения местного обезболивания гассерова узла. Уже давно местная анестезия, благодаря своему необыкновенному развитию, сделалась специальной областью, требующей для правильного выполнения достаточного опыта, но теперь этот опыт еще более необходим, после того, как обезболивание тройничного нерва и гассерова узла выделилась до некоторой степени в специальный раздел регионарного обезболивания. Без ловкости и опыта в этой области невозможна надежная и безопасная анестезия. Для этого безусловно необходимо основательное знание хода ветвей тройничного нерва и иннервации ими отдельных областей головы. При обучении выполнения блокады, навряд ли можно обойтись без хорошей модели или черепа, по которым устанавливается направление вводимой иглы и глубина, на которую она должна проникнуть.

Как обезболить тройничный нерв?

Блокада первой ветви тройничного нерва

Первая ветвь тройничного нерва — n. ophtalmicus делится на три ветви:

n. frontalis,

n. lacrymalis,

n. nasociliaris.

Блокада этих отдельных ветвей, согласно методам, описанным Брауном и Пеакертом заключается в инъекции местного анестетика, в частности новокаина, в орбиту соответственно ходу этих нервов, снаружи от мышечного покрова глазного яблока — bulbus oculi.

Повреждения глазного яблока легко избежать, если придерживаться предложенных правил. Для этого используются прямые длинные иглы; использование изогнутых разновидностей, как это некоторыми рекомендовалось, не нужно, и Браун от этого предостерегал еще в начале 20 века. Инъекция в отдельные нервные окончания первой ветви тройничного нерва выполняется как раз в тех местах, где по анатомическому строению костной впадины орбиты имеются наилучшие и самые надежные пути для проведения иглы. Острие последней должно проникнуть в орбиту при ведении по кости, а это возможно только там, где костная стенка орбиты более плоска и не слишком вогнута. Такие места находятся на латеральной и на верхней части медиальной стенки орбиты; на нижней стенке ее также находится большей частью плоская костная поверхность, так что и здесь можно проводить блокаду. Фото ниже показывает введенные иглы для медиальной и латерательной инъекций орбиты.

Медиальная и боковая орбитальные инъекции

Медиальной инъекцией обезболиваются разветвления n. nasociliaris и nn. ethmoidales; латеральной инъекцией — n. frontalis и n. lacrymalis.

Точки уколов для этих трех инъекций орбиты изображены на фото ниже.

Орбитальные инъекции

Блокада первой ветви тройничного нерва через латеральную инъекцию орбиты

У точки «a», лежащей над самым латеральным углом глаза, делается латеральная инъекция, для анестезии n. frontalis и n. lacrymalis.

По Брауну вкалывают иглу в этой точке так, чтобы ее кончик, попав на кость, не сходил более с кости и затем вводят иглу на глубину 4½-5 см к fissura orbitalis super. Здесь наталкиваются на верхнюю стенку орбиты, так что дальнейшее продвижение острия, невозможно. Браун здесь вводит 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином в окружность fissura orbitalis superior; Hartel советует проникать максимально на глубину 3 см и лишь тогда инъецировать местный анестетик.

При этой латеральной инъекции орбиты, возникает анестезия кожи у латерального угла глаза, у медиального угла глаза, на верхнем веке, на лбу и темени; кроме того возникает обезболивание конъюнктивы латеральной и медиальной части верхнего века и части конъюнктивы нижнего века.

Блокада первой ветви тройничного нерва через медиальную инъекцию орбиты

При медиальной инъекции орбиты, для обезболивания nn. ethmoidales точкой укола будет точка «b». Она лежит, по Брауну, выше на палец над внутренним углом глаза (смотрите фото выше).

Игла вводится здесь, под контролем ощупывания острием кости, на глубину 4-5 см в горизонтальном направлении. Браун вводит здесь 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином, в расчете на медиальную и верхнюю стенку орбиты.

По Hartel для блокады n. ethmoidalis ant., иннервирующего верхнюю и переднюю часть слизистой оболочки носа и кожу кончика носа, игла должна быть введена около 2 см вглубь. Этой глубины не хватает, чтобы достигнуть n. ethmoidalis post., который снабжает задние ячейки решетчатой кости и полость клиновидной. Так как при более глубоком введении в направлении foramen ethmoidale post, попадают слишком близко к зрительному нерву, то Хартель предлагает производить медиальную инъекцию орбиты, не глубже 3 см, рассчитывая на диффузию раствора на большую глубину.

После инъекции в орбиту, наблюдается по опыту Брауна быстро проходящая protrusio bulbi с отеком верхнего века. Осложнений при этом не бывает. Так как инъекция орбиты производится по Брауну вдоль костной стенки вне circulus tendineus и мышечной воронки bulbus oculi, то влияния на n. opticus и на nn. ciliares не наблюдалось. По Кределю, в связи с инъекцией орбиты, отмечалось появление амавроза, длящегося около десяти минут. Оно могло быть вызвано адреналином или самим местным анестетиком. Войно-Ясенецкий наблюдал проходящий амавроз, который наступил только день спустя после операции и был вызван воспалительным отеком орбиты. Этот случай должен рассматриваться как следствие местной анэстезии, произведенной по поводу эмпиемы лобной пазухи.

Ретробульбарная блокада

Для анестезии глазного яблока при энуклеации или экзентерации, необходимо производить ретробульбарную блокаду nn. ciliares и ggl. ciliare.

Lowenstein с этой целью вкалывал иглу у середины латерального края орбиты, на глубину 4½ см в орбиту, между глазным яблоком и конъюнктивой; здесь он, поворачивал иглу в медиальную сторону, подходил к n. opticus и ganglion ciliare. Он вводил здесь 1 мл 1% раствора кокаина с адреналином. Далее он вводил ½ мл того же раствора вокруг глазного яблока.

Siegrist инъецировал изогнутыми иглами ретробульбарную клетчатку кругом, из четырех точек укола конъюнктивы.

Mende для ретробульбарной блокады рекомендовал вводить за глазное яблоко иглу из двух точек укола, височной и носовой, вблизи места входа зрительного нерва и nn. ciliares; он вводил около 2 мл 1 или 2% раствора новокаина с адреналином. Кроме того вводилось 1 мл того же раствора субконъюнктивально около места прикрепления прямой мышцы.

Seidel инъецировал 1-2 мл 1 % раствора новокаин с адреналином субконъюнктивально, вокруг глазного яблока. Затем он вводил из четырех точек 1 мл раствора ретробульбарно сквозь конъюнктиву и 1 мл того же раствора во время проникания иглы в ретробульбарную ткань.

Блокада второй ветви тройничного нерва

Вторая ветвь тройничного нерва — n. maxillaris, при ее прохождении на основании черепа через foramen rotundum, может быть достигнута инъекционной иглой различными путями. Этот нервный ствол, проходит в горизонтальном направлении из foramen rotundum в крылонебную ямку, которую он проходит в направлении canalis infraorbitalis. Пройдя этот канал, он появляется как n. infraorbitalis из одноименного отверстия.

Можно теперь попасть во вторую ветвь тройничного нерва у foramen rotundum или на внутриглазничном пути, или как пробовали прежде, вкалывая иглу под скуловую дугу и продвигая ее вдоль задней поверхности верхней челюсти в fossa pterygopalatina.

Глазничный путь, по данным Hartel, был сперва предложен Payer, но приведен в исполнение и методически разработан первым. Хартель называет этот путь «осевой пункцией foramen rotundum».

Если на черепе, на латеральной части нижнего края глазницы проводят иглу прямо вглубь, то попадают через fissura inferior в canalis infraorbitalis, между клиновидной костью и верхней челюстью; в конце этого канала лежит foramen rotundum. Сначала игла натыкается на некоторое препятствие у planum pterygoideum клиновидной кости.

Если теперь вести иглу вдоль этого препятствия вверх и на середине, то достигается foramen rotundum.

Расстояние foramen rotundum от нижнего края глазницы, равно, приблизительно 4-5 см.

Так как foramen rotundum очень узко и полностью заполнен n. maxillaris, то игла встречает сильное противодействие и инъекция требует достаточного давления. Если попасть в нерв, то пациент чувствует боль расходящуюся по области иннервации второй ветви тройничного нерва.

Внутриглазничная блокада второй ветви тройничного нерва по Хартелю

Орбитальная блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum

По Хартель техника внутриглазничной блокады n. maxillaris в foramen rotundum следующая:

Игла вкалывается на нижнем крае глазницы, посередине между sutura zygomaticomaxillaris наружным нижним краем глазницы. Указательным пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху и игла проводится между пальцем и нижней стенкой глазницы сагиттально и горизонтально вглубь, пока она после прохождения fissura orbitalis inferior не наткнется на глубине 4-5 см на planum pterigoideum клиновидной кости. От этого костного препятствия нащупывается проход вглубь по направлению вверх и внутрь пока не появятся жалобы на боль иррадиирующую в область n. maxillaris. Попав иглою в foramen rotundum, ее проводят в него еще на несколько миллиметров и инъецируют при некотором давлении ½ мл 2% раствора новокаин с адреналином. При удавшейся инъекции наступает тотчас же обезболивание всей области, иннервируемой второй ветвью тройничного нерва.

Направление вводимой иглы показано на фото выше стрелкой.

Осложнения

При правильной технике могут быть избегнуты повреждения как глазного яблока, так и n. opticus, но по Hartel возможны гематомы. Глазничный путь ко второй ветви тройничного нерва проходим лишь у 90% черепов.

Блокада второй ветви тройничного нерва по Брауну

Блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum с уколом под скуловой дугой

Блокада n. maxillaris в fossa pterygopalatina из точки укола, лежащей под скуловой дугой, была выполнена впервые Matas в 1900 году. Schlosser использовал этот метод для алкоголизации тройничного нерва при невралгии, a Браун (Braun) применил эту технику для местной анестезии.

По Hartel, только в 33% случаев удается этим путем проникнуть острием иглы в foramen rotundum, в большинстве же случаев действие блокады объясняется прониканием местного анестетика к нерву через диффузию в рыхлой жировой ткани fossa pterygopalatina.

По Брауну техника блокады n. maxillaris с нижнего края скуловой дуги следующая:

Игла вкалывается под нижним углом скуловой кости и продвигается внутрь и кверху. Она скользит вдоль tuber maxillare и если он слишком изогнут, то точка укола должна быть выбрана более кзади. Иногда игла цепляется за большое крыло клиновидной кости; тогда нужно осторожно изменить направление. На глубине 5-6 см попадают в ямке на нерв.

Браун инъецировал в это место при незначительном продвижении и вытягивании иглы 5 мл 1% раствора новокаин с адреналином. При вытягивании он вводил еще 5 мл того же раствора за верхнюю челюсть, чтобы вызвать сжимание ветвей art. maxillaris. Если попасть правильно в n. maxillaris, то пациент опять же чувствует распространенную боль в лице. Если продвижение иглы вдоль tuber maxillare представляет затруднения, то приходится при некоторых обстоятельствах сделать новый укол, более под серединой скуловой кости и водить двойную дозу раствора новокаина с адреналином, то есть 10 мл 1% раствора, чтобы анестетик мог путем диффузии достигнуть нерва.

На фото выше игла вколота в foramen rotundum из под скуловой дуги; стрелка показывает направление.

Особенности

Перед инъекцией рекомендуется, как и при всех блокадах ветвей тройничного нерва, ориентироваться предварительно по черепу и наметить направление иглы. Последнее легко фиксировать при обезболивании 2 ветви тройничного нерва, линией которая представляется проведенной от 1 или 2 малого коренного зуба нижней челюсти, косо через череп на середину черепной крышки.

Руководство этой направляющей линией (смотрите фото выше) часто очень полезно анестезиологам. Техника этого метода подхода к foramen rotundum сравнительно проста, надежна и поэтому рекомендуется многими специалистами.

Блокада верхнечелюстного нерва по Ostwalf

Следует еще упомянуть о методе обезболивания n. maxillaris по Ostwalf, который вкалывает иглу со стороны полости рта за последним моляром и продвигает ее вперед вдоль planum infratemporale, попадая в fossa pterygoidea.

Блокада верхнечелюстного нерва по Offerhaus

Следующий метод обезболивания верхнечелюстного нерва — по Offerhaus. Он измеряет циркулем расстояние между серединами обеих скуловых дуг и, вычитая из полученного измерения расстояние между верхними альвеолярными отростками за коренными зубами, определяет на сколько отстоит foramen rotundum от своей точки укола. Последняя находится или над или под серединой скуловой кости.

Блокада третьей ветви тройничного нерва

Третья ветвь тройничного нерва, область чувствительной иннервации которой уже был рассмотрен в одной из статей на нашем сайте, выходит на основание черепа через foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Ostwalt

Ostwalt, чтобы сделать алкоголизацию тройничного нерва, вводил изогнутую под углом иглу при открытом рте за третьим верхним моляром через m. pterygoideus и достигал foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Schltisser

Schltisser применяет, также для целей алкоголизации третьей ветви n. trigeminus, другой способ. Он вводит иглу у переднего края m. masseter, прокалывает щеку и достигает полости рта. Здесь он нащупывает иглу посредством введенного в рот пальца, и проталкивает ее дальше, к большому крылу клиновидной кости. Острие должно находиться теперь в нескольких миллиметрах от foramen ovale. Способ этот тем плох, что при неправильном выполнении блокады можно проколоть слизистую оболочку рта.

Блокада нижнечелюстного нерва по Брауну

Harris, Alexander, Offerhaus и Braun избирают для достижения foramen ovale поперечный путь.

По Брауну точка укола лежит под серединой скуловой кости. Игла продвигается в косом направлении в череп. И тут лучше всего иметь около себя макет черепа, на котором косое направление фиксировано другой иглой.

Игла вкалывается до proc. pterygoideus; ее острие отстоит теперь приблизительно на 1 см от foramen ovale. Глубина вколотой иглы отмечается, и последняя тогда вытягивается до подкожной клетчатки, поворачивается на небольшой угол назад и вводится опять на ту же глубину. Тогда ее острие находится у foramen ovale.

В тот же момент, пациент ощущает боль, распространяющуюся в нижнюю челюсть. В этом месте Браун вводил 5 мл раствора новокаина с адреналином. Эта техника, используемая Брауном, очень легка в исполнении и надежна, но, как указал Hartel, вариации основания черепа могут иногда создавать препятствия.

Блокада нижнечелюстного нерва по Hartel

Блокада третьей пары тройничного нерва у foramen ovale (штрихованная стрелка обозначает наклон иглы, необходимый, чтобы подойти к ganglion). Блокада гассерова узла (ganglion Gasseri).

Очень достоин внимания метод достигать foramen ovale спереди, разработанный Hartel и рекомендуемый для блокады гассерова узла (ganglion Gasseri). Этот метод аналогичный технике Schltisser с успехом применялся автором довольно продолжительное время. Он отличается от техники Schltisser тем, что избегается прокалывание иглой слизистой оболочки рта. Канюля проводится к tuber maxillae под скуловой костью по щеке, на высоте верхних моляров, между восходящей ветвью нижней челюсти и tuber maxillare к planum infratemporale. Hartel пользовался этим путем, чтобы пройти через foramen ovale к гассерову узлу.

Данный метод Хартеля, одинаковый для блокады третьей ветви тройничного нерва и гассерова узла, состоит в следующем:

На щеке, на высоте альвеолярного края второго верхнего моляра, под скуловой дугой накладывается широкий желвак, так что точка укола может быть при желании немного изменена. Здесь вкалывается в кожу длинная тонкая игла, около 10 см длины. Указательный палец левой руки вводится в полость рта; правая рука управляет иглой. При дальнейшем продвижении последней, острие проходит между краем нижней челюсти и tuber maxillare. Благодаря тому, что игла с помощью введенного в рот пальца обходит вокруг m. buccinator, слизистая оболочка полости рта остается неповрежденной. Если теперь игла попадает в fossa infratemporalis, то прокалывается m. pterygoideus externus и достигается planum infratemporale.

Достигнутая глубина должна равняться 5-6 см. Это место легко отметить.

Особенности

Лучше всего перед инъекцией измерить длину иглы и испробовать расстояние на черепе. Тут же устанавливается одновременно и направление оси иглы. Не зная этого направления нельзя с уверенностью попасть в foramen ovale.

Hartel делал на своей игле небольшой подвижный указатель, который фиксировался на любом расстоянии. Такое дополнение без сомнений облегчает всю блокаду третьей ветви тройничного нерва, но оно не обязательно.

Очень важно отметить помимо глубины направление вводимой иглы. По Hartel, при рассматривании спереди, продолженная в воображении ось проходит через зрачок глаза, одноименной стороны. При рассматривании же сбоку игла указывает на tuberculum articulare скуловой дуги, то есть продолженная в воображении ось, проходит через эту точку.

В fossa infratemporalis перекрещивается arteria maxillaris interna. Опасность ее поранить или последствия при случайном повреждении не очень велики. При использовании тонких игл и при прямом умелом вкалывании их, не случается осложнений с артерией. Хартель и Георг Гиршель в своей практике ни разу не наблюдали гематомы.

Перед продвижением иглы из fossa infratemporalis в foramen ovale, для того, чтобы ориентироваться относительно глубины проникновения, Hartel устанавливал указатель на своей игле на 1,5 см от уровня кожи у места укола.

При желании блокировать n. mandibularis тройничного нерва у foramen ovale, без проникания в костный канал к гассерову узлу, нет надобности вводить иглу так круто, как выше описано, и ее нужно вкалывать под скуловой дугой в более горизонтальном направлении к protuberantia occipitalis.

На фото выше игла введена под скуловой дугой в foramen ovale. Ось, которая отмечена стрелкой, указывает на protuberantia occipitalis externa. Это направление легко отметить на черепе и запомнить. Внешняя точка укола на щеке находится приблизительно на 2,5 см кнаружи от угла рта.

Георг Гиршель по этому методу всегда достигал с успехом третьей ветви тройничного нерва у foramen ovale. При рассматривании спереди направление иглы то же, как и при методе, приведенном Hartel, острие удлиненной в воображении иглы, указывает на зрачок того же глаза (фото ниже).

Направление иглы при блокаде тройничного нерва (n. mandibularis) в foramen ovale (при рассматривании спереди)

При методе введения иглы через foramen ovale к ganglion Gasseri, как это было выше описано по Hartel, направление воображаемой оси при рассмотрении сбоку иное. Игла имеет более крутой ход, как видно на фото тут, где она зарисована в виде стрелы, проходящей через foramen ovale. Кверху направление ведет больше к темени черепа, в то время как внизу оно ведет удлиняясь к foramen mentale нижней челюсти. Это изменение направления зависит от анатомического строения костного канала для третьей ветви тройничного нерва, который открывается в более крутом направлении.

Для обезболивания третьей ветви тройничного нерва достаточно 5 мл 1-2% раствора анестетика. При правильном попадании иглой в нерв, пациент указывает на боль, распространяющуюся на язык и нижнюю челюсть.

Блокада тройничного нерва – лечебное мероприятие, цель которого – снять боль в областях лица, контролируемых чувствительными волокнами этого нерва. Поражение пятой пары (nervustrigeminus) черепных нервов проявляется не только в болевых ощущениях, но и в слезотечении, потении кожи, расширением сосудов на ней, покраснением. Иногда мышцы лица спазмируются, что является следствием нарушения двигательных волокон при невралгии.

Когда показана блокада?

Блокада нерва пятой пары необходима при воспалении, сопровождающимся болью, а также вегетативными симптомами: расширением кровеносных сосудов в пораженной области, потливостью и покраснением кожи. При поражении одной из ветвей возникает слезотечение.

Болезненность иннервируемых тройничным нервом областей может провоцироваться самыми незначительными триггерами. Например, боль возникает при разговоре, во время еды. Этот нерв контролирует довольно обширную область лица, включая глаза, нос, губы, лоб, десны и зубы. Поэтому раздражение пятой пары черепных нервов существенно снижает качество жизни больного. Человек с невралгией не способен нормально пережевывать еду при поражении одного из пары nervustrigeminus. Люди с такой патологией вынуждены скрывать спазм лицевой мускулатуры и искривление мимики. Чистка зубов становится болезненной, как и попадание на зубы пищи, особенно сладкой.

Боль при невралгии мучительная, к тому же с развитием воспаления интенсивность увеличивается, а частота нарастает. Приводить к болезненности областей, за которые ответственен V черепной нерв, могут и даже герпетическая инфекция, воспаление гайморовых пазух верхней челюсти. Среди причин и поражение самого нерва склерозом, сдавление .

Блокада показана также при неврите или опухолях этого нерва (), когда новообразование, даже будучи доброкачественным, вызывает сильнейшую боль, тяжело снимаемую медикаментами. Во многих случаях это лечебное мероприятие применяется как крайняя мера, так как сначала применяются препараты:

• витамины группы В, в частности цианокобаламин;
• антидепрессанты;
• от спазма лицевых мышц;
• противовоспалительные средства негормональной природы;
• миорелаксанты, расслабляющие мимические мышцы;
• спазмолитические препараты.

В качестве физиотерапии применяют диадинамические токи, лечение лазером, электрофорез новокаина, гидрокортизона. При неэффективности медикаментозной терапии и физиопроцедур используют блокаду нерва. Если и эта мера не помогла купировать болевой синдром, применяют операцию по удалению ветвей. Возможно проведение следующих лечебных мероприятий:

1. Радиохирургия при помощи кибер- и гамма-ножа.
2. Микрососудистая декомпрессия.
3. Химическое разрушение нерва инъекцией глицерина.
4. Балонная компрессия.
5. Ризотомия радиочастотами.

Техника выполнения

Блокада нерва – что это такое? Для осуществления блокады n. trigeminusиспользуют медикаментозные препараты: новокаин, цианокобаламин (витамин В12), гидрокортизон. Два последних препарата не являются обязательными для проведения данной манипуляции, однако они усиливают обезболивающий эффект новокаина. Гидрокортизон является гормоном, подавляет воспаление, которое в большинстве случаев и приводит к болезненности. Иногда вместо него используют другие глюкокортикоиды, например, Дипроспан. Витамин В12 обладает нейротропным действием, улучшая питание нерва.

Для блокады используют 1-2% концентрированный раствор новокаина, либо лидокаин, прокаин и другие препараты для местной анестезии. Анестетик могут смешивать с гидрокортизоном в количестве 25-30мг. Цианокобаламин используют в дозе 1000-5000мкг.

Для определения места блокады устанавливают области болезненности, так называемые точки Балле. Анализируют по ним, какая ветвь тройничного нерва поражена. При невралгии первой ветви проводится прокол в супраорбитальной области над глазницей. Там есть отверстие, через которое проходит данная часть нерва. После этого лечебного мероприятия болезненность в области лба и кожи вокруг глаз исчезает. Введенный в смеси с новокаином гидрокортизон ускоряет заживление воспаления по ходу нерва.

Для купирования болевых приступов вследствие воспаления второй ветви nervustrigeminus укол выполняют в области под глазом – в нижнеглазничном отверстии.

Третья ветвь тройничного нерва проходит через отверстие в нижней челюсти, в области ее угла. Эту ветвь блокируют при травмах челюсти и болях в области височно-нижнечелюстного сустава при его вывихе и подвывихе, а также воспалении суставных поверхностей и хрящей. Для блокады применяют в качестве глюкокортикоидного гормона дипроспан.

При блокаде вводят местный анестетик, когда игла прокалывает кожу, затем подкожную клетчатку и периневральное пространство – ложе нерва. Иногда выполняют введение одного витамина В12 в дозе 1000-5000мкг в область первой ветви тройничного нерва. Цианокобаламин, введенный в область периневрального пространства, снижает проявления болевого синдрома и вегетативных расстройств.

Блокада тройничного нерва с помощью раствора этилового спирта в концентрации 80%. Этанол усиливает обезболивающий эффект местного анестетика, производя эффект, подобный замораживанию. Сначала при помощи метода проводниковой анестезии вводится 1-2мл анестетика по ходу нерва. Затем проводится «замораживание» спиртовым раствором.

Выводы

Блокада одного из пятой пары черепных нервов является необходимой мерой для улучшения качества жизни у больных с невралгией после медикаментозного лечения. Лекарственные препараты, применяемые внутрь, способны приводить к неприятным побочным эффектам. К тому же, у больного могут иметься заболевания, при которых противопоказано применение противосудорожных средств.

А. Показания. Два основных показания - это невралгия тройничного нерва и неустранимая боль при злокачественных опухолях лицевой области. В зависимости от локализации боли показана блокада гассерова узла, или одной из главных ветвей тройничного нерва (глазного, верхнечелюстного или нижнечелюстного нерва), или же мелких ветвей.

Б. Анатомия. Тройничный нерв (V черепной) выходит из ствола мозга двумя корешками, двигательным и чувствительным. Далее нерв вступает в так называемую тройничную (меккелеву) полость, где расширяется, образуя утолщение - тройничный (полулунный, гассеров) узел, который является аналогом чувствительного спинномозгового узла. Большая часть гассерова узла заключена в дупликатуру твердой мозговой оболочки. От гассерова узла отходят и раздельно покидают полость черепа три главных ветви тройничного нерва. Глазной нерв проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Верхнечелюстной нерв покидает полость черепа через круглое отверстие и проникает в крыловидно-нёбную ямку, где делится на ряд ветвей. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие, после чего делится на передний ствол, посылающий двигательные ветви главным образом к жевательным мышцам, и задний ствол, отдающий ряд мелких чувствительных ветвей (рис. 18-4A).

В. Методика выполнения блокады.

1. Блокада гассерова узла. Для выполнения этой блокады (см. рис. 18-4Б) необходимо руководствоваться результатами рентгенографии. Самым распространенным является переднелате-ральный доступ. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят примерно на 3 см латеральнее угла рта на уровне верхнего второго моляра; иглу направляют медиально, вверх и дорсально. Кончик иглы ориентируют на зрачок (если смотреть спереди) и середину скуловой дуги (если смотреть сбоку). Игла должна пройти кнаружи от полости рта между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью, затем латеральнее крыловидного отростка и проникнуть в полость черепа через овальное отверстие. Если при аспирационной пробе не получена цереброспинальная жидкость или кровь, то инъецируют 2 мл местного анестетика.

2. Блокада глазного нерва и его ветвей. В связи с риском кератита, собственно глазной нерв не блокируют, ограничиваясь блокадой его ветви -надглазничного нерва (см. рис.18-4В). Этот нерв легко идентифицировать в надглазничной вырезке и блокировать 2 мл местного анестетика. Надглазничная вырезка расположена на надглазничном крае лобной кости, над зрачком. Надблоковый нерв блокируют в верхнемедиальном углу глазницы, используют 1 мл анестетика.

3. Блокада верхнечелюстного нерва и его ветвей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти (см. рис. 18-4Г). После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и кпереди, после чего она проникает в крыловидно-нёбную ямку. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Описанная методика позволяет блокировать верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел. Блокаду крыло-нёбного узла и переднего решетчатого нерва можно осуществить через слизистую оболочку по-

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей (продолжение)

Лости носа: тампоны, пропитанные раствором местного анестетика (кокаина или лидокаина), вводят вдоль медиальной стенки полости носа в область клиновидно-нёбного отверстия.

Подглазничный нерв проходит через подглазничное отверстие, где его блокируют инъекцией 2 мл анестетика. Это отверстие расположено примерно на 1 см ниже края глазницы, в него можно попасть, вколов иглу в 2-х см латеральнее крыла носа и направив ее вверх, дорсально и несколько латерально.

4. Блокада нижнечелюстного нерва и его ветвей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт (см. рис. 18-4Д). Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти. После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и дорсально по направлению к уху. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Язычный и нижний альвеолярный нерв блокируют изнутри полости рта с помощью иглы размером 22 G и длиной 8-10 см (см. рис.18-4Е). Больного просят открыть рот как можно шире. Указательным пальцем свободной руки врач пальпирует венечную вырезку. Иглу вводят на указанном уровне (приблизительно на 1 см выше поверхности последнего моляра), медиально от пальца врача и латерально от клиновидно-нижнечелюстной связки. Затем иглу продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти на 1,5-2 см в дорсальном направлении до контакта с костью. Инъекция 2-3 мл местного анестетика позволяет блокировать оба нерва.

Терминальный отдел нижнего альвеолярного нерва блокируют в месте выхода из подбородочного отверстия, которое расположено под углом рта на уровне второго премоляра. Вводят 2 мл анестетика. Критерий правильного положения иглы - появление парестезии или попадание иглы в отверстие.

Г. Осложнения. К осложнениям блокады гассе-рова узла относится непреднамеренная инъекция анестетика в кровеносный сосуд или субарахнои-далъное пространство, синдром Горнера, блокада жевательных мышц. При блокаде верхнечелюстного нерва высок риск массивного кровотечения, а нижнечелюстного нерва - непреднамеренной блокады лицевого нерва.

Блокада лицевого нерва

А. Показания. Блокада лицевого нерва показана при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее применяют при некоторых офтальмологических операциях (см. гл. 38).

Б. Анатомия. Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в котором его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабанной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.

В. Методика выполнения блокады. Точка введения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38).

Нерв расположен на глубине 1-2 см и блокируется введением 2-3 мл местного анестетика в область шилососцевидного отверстия.

Г. Осложнения. При слишком глубоком введении иглы возникает риск блокады языкоглоточно-го и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.

А. Показания. Блокада языкоглоточного нерва показана при болях, обусловленных распространением злокачественной опухоли на основание языка, надгортанник, нёбные миндалины. Кроме того, блокада позволяет дифференцировать невралгию языкоглоточного нерва от невралгии тройничного нерва и невралгии, обусловленной поражением узла коленца.

Б. Анатомия. Языкоглоточный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие медиально от шиловидного отростка и затем проходит в переднемедиальном направлении, иннервируя заднюю треть языка, мышцы и слизистую оболочку глотки. Блуждающий нерв и добавочный нерв также покидают полость черепа через яремное отверстие, проходя рядом с языкоглоточным нервом; к ним тесно прилежат сонная артерия и внутренняя яремная вена.

В. Методика выполнения блокады. Используют иглу размером 22 G и длиной 5 см, которую вводят сразу сзади от угла нижней челюсти (рис. 18-5).

Рис. 18-5. Блокада языкоглоточного нерва

Нерв расположен на глубине 3-4 см, стимуляция нерва позволяет точнее ориентировать иглу. Инъецируют 2 мл раствора анестетика. Альтернативный доступ осуществляют из точки, расположенной посередине между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти, над шиловидным отростком; нерв расположен непосредственно спереди от шиловидного отростка.

Г. Осложнения. Осложнения включают дисфа-гию и блокаду блуждающего нерва, что приводит к ипсилатеральному параличу голосовой связки и тахикардии соответственно. Блокада добавочного и подъязычного нервов вызывает ипсилатералъный паралич трапециевидной мышцы и языка соответственно. Выполнение аспирационной пробы позволяет предотвратить внутрисосудистую инъекцию анестетика.

А. Показания. Блокада затылочного нерва показана для диагностики и лечения затылочной головной боли и невралгии затылочного нерва.

Рис. 18-6. Блокада затылочного нерва

Б. Анатомия. Большой затылочный нерв образован задними ветвями шейных спинномозговых нервов C2 и C3, в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.

В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блокируют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.

Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.

Блокада диафрагмального нерва

А. Показания. Блокада диафрагмального нерва иногда позволяет устранить боль, обусловленную поражением центральных отделов диафрагмы. Кроме того, она может применяться при неустранимой икоте.

Б. Анатомия. Диафрагмальный нерв формируется из корешков спинномозговых нервов C3-C5 и спускается вдоль латерального края передней лестничной мышцы.

В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют из точки, расположенной на 3 см выше ключицы, сразу латеральнее от заднего края гру-диноключично-сосцевидной мышцы и над передней лестничной мышцей. Вводят 5-10 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой инъекции при сопутствующем заболевании или травме легких возможно ухудшение дыхательной функции. Нельзя одновременно выполнять блокаду обоих диафрагмалъных нервов.

А. Показания. Блокада показана при боли в над-плечье (артриты, бурситы).

Б. Анатомия. Надлопаточный нерв - главный чувствительный нерв, иннервирующий плечевой сустав. Он является ветвью плечевого сплетения (C4-C6), проходит через верхний край лопатки в вырезке лопатки и затем проникает в надостную и подостную ямку.

В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика в вырезку лопатки, расположенную на границе латеральной и средней трети ее верхнего края (рис. 18-7). Правильное расположение иглы подтверждается появлением парестезии или мышечными сокращениями при электростимуляции.

Г. Осложнения. При чрезмерном продвижении иглы вперед возможен пневмоторакс. Существует риск паралича надостной и подостной мышцы.

А. Показания. Селективная паравертебральная блокада в шейном отделе показана для диагностики и лечения боли, обусловленной распространением злокачественной опухоли на шейный отдел позвоночника и спинного мозга или надплечье.

Рис. 18-7. Блокада надлопаточного нерва

Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы расположены в бороздках поперечных отростков соответствующих позвонков. В большинстве случаев поперечные отростки можно пропальпиро-вать. Следует отметить, что, в отличие от грудных и поясничных спинномозговых нервов, шейные спинномозговые нервы выходят через межпозво-нковые отверстия позвонков на уровне соответствующих им сегментов спинного мозга (см. гл. 16).

В. Методика выполнения блокады. Для блокады нервов на уровне CII-CVII наибольшее распространение получил латеральный доступ (рис. 18-8). Больного усаживают и просят повернуть голову в противоположную от пункции сторону. Рисуют линию между сосцевидным отростком и бугорком Шассиньяка (так называют бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка). Рисуют вторую линию параллельно первой и на 0,5 см дор-сальнее. Используя иглу размером 22 G и длиной 5 см, вводят по 2 мл раствора анестетика на каждом уровне вдоль второй линии. Поскольку поперечный отросток СII пропальпировать бывает трудно, то раствор анестетика на этом уровне вводят на 1,5 см ниже сосцевидного отростка. Остальные поперечные отростки обычно отстоят один от-другого на 1,5 см и расположены на глубине 2,5-3 см. Диагностическую блокаду целесообразно проводить под рентгенологическим контролем.

Г. Осложнения. Непреднамеренное субарахнои-далъное, субдуралъное или эпидуралъное введение анестетика на уровне шеи быстро вызывает остановку дыхания и артериальную гипотонию. Попадание даже незначительного количества анестетика в позвоночную артерию приводит к потере сознания и судорогам. Остальные осложнения представлены синдромом Горнера, а также блокадой возвратного гортанного и диафрагмального нервов.

Паравертебральная блокада в грудном отделе

А. Показания. В отличие от межреберной блокады, паравертебральная блокада в грудном отделе

Рис. 18-8. Паравертебральная блокада в шейном отделе

Прерывает передачу импульса как по задним, так и по передним ветвям спинномозговых нервов (см. гл. 17). Следовательно, эта блокада показана при болях, обусловленных поражениями грудного отдела позвоночника, грудной клетки или передней брюшной стенки, включая компрессионные переломы позвонков, переломы задних отделов ребер и острый опоясывающий лишай. Эта методика показана при необходимости блокады верхних грудных сегментов, где лопатка затрудняет выполнение классической межреберной блокады.

Б. Анатомия. Каждый корешок грудного спинномозгового нерва выходит из межпозвонкового отверстия под поперечным отростком соответствующего позвонка.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе или на боку (см. рис. 17-30). Используют иглу для спинномозговой пункции 22-го размера длиной 5-8 см, снабженную передвижным ограничителем (бусиной или резиновой пробкой). По классической методике иглу вводят на 4-5 см латеральнее срединной линии спины на уровне остистого отростка вышележащего позвонка. Иглу направляют вперед и медиально под углом 45° к сре-динно-сагиттальной плоскости и продвигают до контакта с поперечным отростком. Затем иглу частично извлекают и направляют непосредственно под поперечный отросток. Передвижным ограничителем на игле отмечают глубину расположения поперечного отростка; когда иглу частично извлекают и вводят повторно, ее нельзя продвигать более чем на 2 см за ограничитель. На уровне каждого сегмента инъецируют 5 мл раствора анестетика.

По другой методике, при которой ниже риск пневмоторакса, точка вкола расположена гораздо медиальнее, а применяемый прием "потери сопротивления" напоминает эпидуральную пункцию (см. гл. 17). Иглу вводят в сагиттальном направлении на 1,5 см латеральнее срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка и продвигают до контакта с латеральным краем пластинки позвонка. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и снова вводят, но кончик иглы направляют на 0,5 см латеральнее, сохраняя сагиттальное направление; по мере продвижения игла перфорирует верхнюю реберно-поперечную связку латеральнее пластинки позвонка и ниже поперечного отростка. Правильное положение иглы подтверждает потеря сопротивления при постоянной подаче физиологического раствора в момент проникновения через реберно-поперечную связку.

Г. Осложнения. Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады в грудном отделе является пневмоторакс; к прочим осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное и внут-рисосудистое введение раствора анестетика. При многоуровневой блокаде или введении большого объема анестетика даже на одном уровне существует риск симпатической блокады и артериальной гипотонии. Для исключения пневмоторакса после паравертебральной блокады в грудном отделе обязательно проводят рентгенографию.

Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе

А. Показания. Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе показана для диагностики и лечения боли, сочетанной с поражением позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов на поясничном уровне.

Б. Анатомия. Поясничные спинномозговые нервы попадают в фасциальный футляр большой поясничной мышцы практически сразу по выходу из межпозвоночных отверстий. Фасциальный футляр отграничен спереди фасцией большой поясничной мышцы, сзади - фасцией квадратной мышцы поясницы и медиально - телами позвонков.

В. Методика выполнения блокады. Доступ к поясничным спинномозговым нервам такой же, как описанный при паравертебральной блокаде на грудном уровне (рис. 18-9). Используют иглу размером 22 G и длиной 8 см. Целесообразно рентгенологически подтвердить правильность выбора уровня для блокады. При диагностической блокаде инъецируют только 2 мл анестетика на каждом уровне, так как больший объем блокирует зону, превосходящую по размерам соответствующий дерматом. С лечебной целью вводят 5 мл раствора анестетика, а от уровня LIII можно использовать и более значительные количества (до 25 мл) для достижения полной соматической и симпатической блокады поясничных нервов.

Рис. 18-9. Паравертебральная блокада в поясничном отделе

Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдураль-ное и эпидуральное введение раствора анестетика.

Блокада медиальных ветвей поясничных нервов и анестезия дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов

А. Показания. Эта блокада позволяет оценить роль поражения дугоотростчатых суставов в гене-зе боли в спине. При внутрисуставных инъекциях наряду с местными анестетиками вводятся корти-костероиды.

Б. Анатомия. Каждый дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными ветвями первичных задних ветвей спинномозговых нервов, отходящих выше и ниже сустава. Таким образом, каждый сустав получает иннервацию не менее чем от двух смежных спинномозговых нервов. Каждая медиальная ветвь огибает верхний край нижележащего поперечного отростока, проходя в желобке между основанием поперечного отростка и верхним суставным отростком.

В. Методика выполнения блокады. Эту блокаду следует выполнять под рентгенологическим контролем в положении больного на животе (рис. 18-10). Иглу размером 22 G и длиной 6-8 см вводят на 5-6 см латеральнее остистого отростка и направляют медиально к верхнему краю основания поперечного отростка. Для блокады медиальной ветви первичной задней ветви спинномозгового нерва инъецируют 1-1,5 мл раствора анестетика.

Альтернативная методика предусматривает введение местного анестетика (с кортикоидами или без таковых) непосредственно в сустав. Больной лежит на животе с незначительным поворотом (под передний подвздошный гребень на стороне блокады подкладывают подушку), что облегчает идентификацию дугоотростчатых суставов при рентгеноскопии. Перед введением анестетика правильное положение иглы следует подтвердить инъекцией 0,5 мл рентгеноконтрастного препарата. Г. Осложнения. При инъекции анестетика в муфту твердой мозговой оболочки развивается субарахноидальная блокада, а при введении раствора анестетика слишком близко к корешку спинномозгового нерва существует риск сегмен-тарной чувствительной и двигательной блокады.

А. Показания. Блокада лицевого нерва показана при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее применяют при не­которых офтальмологических операциях (см. гл. 38).

Б. Анатомия. Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в кото­ром его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабан­ной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.

Точка вве­дения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38).

Нерв расположен на глубине 1-2 см и блокируется введением 2-3 мл местного анестетика в область шилососцевидного отверстия.

Г. Осложнения. При слишком глубоком введе­нии иглы возникает риск блокады языкоглоточно-го и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.

Блокада языкоглоточного нерва

А. Показания. Блокада языкоглоточного нерва по­казана при болях, обусловленных распространени­ем злокачественной опухоли на основание языка, надгортанник, нёбные миндалины. Кроме того, блокада позволяет дифференцировать невралгию языкоглоточного нерва от невралгии тройничного нерва и невралгии, обусловленной поражением узла коленца.

Б. Анатомия. Языкоглоточный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие медиально от шиловидного отростка и затем проходит в перед­немедиальном направлении, иннервируя заднюю треть языка, мышцы и слизистую оболочку глотки. Блуждающий нерв и добавочный нерв также покида­ют полость черепа через яремное отверстие, проходя рядом с языкоглоточным нервом; к ним тесно при­лежат сонная артерия и внутренняя яремная вена.

В. Методика выполнения блокады. Использу­ют иглу размером 22 G и длиной 5 см, которую вво­дят сразу сзади от угла нижней челюсти (рис. 18-5).

Рис. 18-5. Блокада языкоглоточного нерва

Нерв расположен на глубине 3-4 см, стимуляция нерва позволяет точнее ориентировать иглу. Инъ­ецируют 2 мл раствора анестетика. Альтернатив­ный доступ осуществляют из точки, расположен­ной посередине между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти, над шиловидным отрост­ком; нерв расположен непосредственно спереди от шиловидного отростка.

Г. Осложнения. Осложнения включают дисфа-гию и блокаду блуждающего нерва, что приводит к ипсилатеральному параличу голосовой связки и тахикардии соответственно. Блокада добавочного и подъязычного нервов вызывает ипсилатералъный паралич трапециевидной мышцы и языка соответ­ственно. Выполнение аспирационной пробы по­зволяет предотвратить внутрисосудистую инъек­цию анестетика.

Блокада затылочного нерва

А. Показания. Блокада затылочного нерва показа­на для диагностики и лечения затылочной голов­ной боли и невралгии затылочного нерва.

Рис. 18-6. Блокада затылочного нерва

Б. Анатомия. Большой затылочный нерв образо­ван задними ветвями шейных спинномозговых нер­вов C 2 и C 3 , в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.

В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл ра­створа анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блоки­руют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.

Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.

Новокаиновая блокада ветвей тройничного нерва применяется для купирования интенсивных болей при неврите или невралгии тройничного нерва. Вначале устанавливают болевые точки (точки Балле), при давлении на которые чаще всего начинается приступ болей. В зависимости от этого выбирают место для инъекции. Вводят концентрированный раствор новокаина (1-2%) либо смесь его с гидрокортизоном (25-30 мг на одну инъекцию).

Блокада I ветви тройничного нерва . Для определения места введения иглы II пальцем левой кисти делят верхний край орбиты пополам и, не снимая пальца, приставляют к нему кнутри II палец другой кисти сразу же над бровью. Здесь можно прощупать супраорбитальное отверстие, или супраорбитальный канал. Над ним тонкой иглой внутрикожно вводят 1-1,5 мл 2% раствора новокаина и затем, вводя дополнительно еще 2-3 мл, инфильтрируют подкожную клетчатку и ткани до кости вокруг этого отверстия.

После соприкосновения с костью иглу можно погружать в глубь канала не более чем на 5-6 мм. При блокаде гидрокортизоном его вводят также после предварительной внутрикожной анестезии раствором новокаина.

Блокада II ветви тройничного нерва в области нижнеглазничного отверстия. Определяют середину нижнего края орбиты. В этом случае II палец кисти лучше накладывать сверху так, чтобы мякоть ногтевой фаланги упиралась в край глазницы. Отступя на 1,5-2 см книзу от этого места, внутрикожно вводят раствор новокаина и затем инфильтрируют подлежащие ткани по направлению к нижнеглазничному отверстию и вокруг него, вплоть до кости. Вводят 3-4 мл 2% раствора новокаина. При этом, как и при блокаде I ветви, используют толстую и короткую иглу. Наиболее правильное направление иглы - чуть кверху и кнаружи, так, чтобы павильон ее почти вплотную подходил к крылу носа. Нельзя сильно нажимать иглой на кость и продвигать иглу после соприкосновения с ней более чем на 0,5 см.
Подведение раствора новокаина к нижнеглазничному нерву у нижнеглазничного отверстия может быть выполнено и по способу В.Ф.Войно-Ясенецкого (1946).

Блокада III ветви тройничного нерва у угла нижней челюсти. Больной лежит на спине, с валиком под лопатками. Голова запрокинута кзади и повернута в противоположную сторону. После внутрикожной анестезии тонкую иглу длиной 5-10 см вводят у нижнего края нижней челюсти, отступя от угла челюсти кпереди на 2 см. Игла должна скользить по внутренней поверхности челюсти параллельно ее восходящей ветви. На глубине 3-4 см конец иглы подходит к участку, где нижнечелюстной нерв вступает в толщу челюсти через нижнечелюстное отверстие. Сюда вводят 5-6 мл 2% раствора новокаина.

Блокаду подбородочного нерва производят на нижней челюсти у выхода этого нерва через подбородочное отверстие. Для того, чтобы определить местонахождение этого отверстия, полезно учитывать, что надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстие находятся на одной вертикальной линии. Определить подбородочное отверстие несложно, если учесть, что оно расположено под альвеолярной перегородкой между I и II премолярами или под альвеолой II премоляра, причем размещается оно точно на середине расстояния между альвеолярным краем и нижним краем челюсти. Иглу можно вводить как через кожу, так и через слизистую оболочку преддверия рта.

Кроме введения новокаина и гидрокортизона, при невралгии тройничного нерва применяют периневральное введение витамина B12. Значительное улучшение в состоянии больных наступает от супраорбитальных инъекций этого витамина (в дозах 1000-5000 мкг на одну инъекцию) в область I ветви тройничного нерва, независимо от того, с какой ветви начинается приступ боли . Удлинения свободных от боли интервалов добиваются и общими воздействиями, дополняющими анталгический эффект блокады, как это говорилось выше.

Некоторые формы тригеминалгии этиологически тесно связаны с заболеваниями околоносовых пазух. Поэтому при невралгии крылонебного узла (невралгия Сладера) дополнительно назначают смазывание задних отделов носовой полости 2% раствором кокаина и закапывание в нос 3% раствора эфедрина (по 3 капли 3 раза в день).

Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы