В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum .

Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis , а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris .

В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем.

Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus .

Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 - 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца.

Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus) , охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II -IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.

Vagina synovialis communis mm. flexorum , охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II-IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое - между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье - позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.

Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фаланговых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae .

В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae . Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.

Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти

Границы: проксималь­ная - горизонтальная линия, проведенная на один поперечный палец проксимальнее ши­ловидного отростка лучевой кости; дисталь­ная - горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответству­ющая дистальным поперечным складкам за­пястья. Вертикальными линиями, проведён­ными через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, отделяют переднюю область запястья от задней об­ласти запястья.

Слои:

Передняя поверхность

Кожа тонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья - прокси­мальную, среднюю и дистальную.

Пк жировая клетчатка раз­вита слабо. Вблизи границ с задней облас­тью запястья в жировых отложениях прохо­дят следующие образования:

С локтевой стороны - v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis.

С лучевой стороны -v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.

Посредине - r. palmaris п. mediani.

Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует retinaculum flexorum.

В отверстиях удерживателя сгибателей и позади него образуются каналы, содержащие сухожилия, сосуды и нервы.

Латеральнее гороховидной кости в удерживателе сгибателей расположен canalis carpi ulnaris , через который локтевые сосуды и нерв ( vasa ulnaria et п. ulnaris) проходят на кисть.

Медиальнее кости трапеции в удерживателей сгибателей расположен canalis carpi radialis , в ко­тором проходят сухожилия т. flexor carpi radialis, Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия (a. radialis), которая под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца проходит в лучевую ямку, расположенную в задней области запястья.

Между удерживателем сгибателей и костя­ми запястья образуется canalis carpi , через который проходят окружённые общим синовиальным влага­лищем сгибателей сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. В собственном синовиальном влагалище через канал запястья проходят сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а также сре­динный нерв и артерия, со­провождающая срединный нерв, проецирующиеся на линию, проведённую посредине запястья.

Кости запястья.

Задняя поверхность

Кожа тонкая, подвижная, имеет во­лосяной покров, более выраженный у мужчин.

Жировые отложения бо­лее выражены, чем в передней области за­пястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки v. cephalica и r . superficialis п. radialis . В жировых отложе­ниях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки v. basilica и тыльная ветвь локтевого нерва r . dorsalis ulnaris .

Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует удер­живатель разгибателей, который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локте­вой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем разгибателя на 6 каналов.

Через каналы задней области запястья про­ходят окружённые синовиальными влага­лищами сухожилия мышц задней группы предплечья. Синовиальные влагалища начи­наются от проксимального края удерживателя разгибателей и доходят до основания пястных костей.

Первый канал -m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.

Второй канал - т. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.

Третий канал - т. extensor pollicis longus.

Четвёртый канал - т. extensor digitoni et т. extensor indicis.

Пятый канал - т. extensor digiti minimi.

Шестой канал - т. extensor carpi ulnaris.

Стенозирующий лигаментит retinaculum extensorum (удерживателя разгибателей). Среди лигаментитов retinaculum extensorum практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь де Кервена).

Болезнь де Кервена - тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 51) . Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем - остеопороз, а позднее - склероз кортикального слоя шиловидного отростка лучевой кости.

Оперативное лечение: до обезболивания синькой намечается ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтрационной или регионарной анестезией 0,5 или 1 % раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом. Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке - поверхностная ветвь лучевого нерва. Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию. Тогда обнажается retinaculum extensorum и осматривается I канал; движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется степень стеноза канала. Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой, осторожными пилящими движениями связка рассекается, приподнимается, и часть ее иссекается. После этого полностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя I палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице. В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2-3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8-10-й день, и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе.

Синдром запястного канала.

При этом развивается компрессионная невропатия срединного нерва, проходящего в запястном канале вместе с сухожилиями.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и затяжном течении болезни рекомендуется операция. Операция производится под внутрикостной, внутривенной - регионарной анестезией при обескровливании. Поперечный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4-5 см обеспечивает необходимый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апоневроз и обнажается retinaculum flexorum. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского осторожно, под контролем глаза, так как здесь проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей. Операция заканчивается иссечением полоски из retinaculum flexorum. После иссечения осматриваются синовиальные сумки, затем проверяется состояние локтевого нерва. Устраняются рубцы и спайки. Тщательный гемостаз, наложение двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку, глухой шов раны.

35. Топографическая анатомия ладонной поверхности кисти. Границы, слои, фасциальные ложа, сосуды и нервы, синовиальные сумки. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования поверхностных и глубоких флегмон кисти. Флегмона пространства Пирогова-Парона.

Граница: гориз. плоск. проведенная на 1 поперечный палец выще от шиловидного отростка луча. Выделяют 3 части: запястье, пясть, пальцы.

ФАСЦИИ КИСТИ

Fascia manus propria состоит из 2х частей: ладонной и тыльной. Ладонная (f.palmaris) делится на 2 пластинки: поверхностную и глубокую. Поверхностная сростаясь с поверхностной фасцией образует апоневроз (aponeurosis palmaris). поверхностная пластинка в области тенера и гипотенера выражена меньше. Глубокая пластинка – межкостная фасция.

Фасция предплечья, переходя на запястье, утолщается и образует уцерживатели сгибате­лей и разгибателей.

Удерживателъ сгибателей дистально перехо­дит в собственную фасцию ладони, которая тонкой пластинкой покрывает мышцы возвы­шений большого пальца и мизинца, а в центре ладони представлена плотным ладонным апо­неврозом (aponeurosispalmaris ), который состоит из продольных и поперечных пучков.

Продольные пучки - продолжение сухожи­лия длинной ладонной мышцы, расположе­ны поверхностно, расходятся веерообразно. Продольные пучки разделяются на четыре части, переходящие на ладонную поверх­ность II-V пальцев и принимающие учас­тие в формировании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vag . fibrosae digitorum manus ).

Поперечные пучки расположены позади продольных. Дистальный край поперечных пучков ограничивает три комиссуральные отверстия, связывающие подапоневротичес- кую клетчатку с подкожным слоем у меж- пальцевых складок.

От латерального края ладонного апоневро­за отходит латеральная межмышечная перего­родка, которая огибает сухожилия поверхнос­тного и глубокого сгибателей пальцев и прикрепляется к Ш пястной кости. От меди­ального края ладонного апоневроза к V пяст­ной кости тянется медиальная межмышечная перегородка. Латеральная и медиальная межмышечные перегородки образуют на ладони три фасциальных ложа: латераль­ное, содержащее мышцы тенера, среднее, в котором расположены сухожилия поверхностного и глубокого сгиба­телей пальцев, и медиальное, содержащее гипотенера.

Глубокая пластинка фасции кисти высти­лает межкостные мышцы и отделяет их от су­хожилий сгибателей пальцев, сзади ограничи­вая среднее фасциальное ложе.

В образовании фиброзных влагалищ паль­цев кисти, кроме продольных пучков ладон­ного апоневроза, принимают участие попереч­ные пучки - кольцевая часть фиброзного влагалища (pars annularis vag . fibrosae ), перекрещивающиеся пучки - крестообразная часть фиброзного влагалища (pars cruciformis vag . fibrosae ).

МЫШЦЫ КИСТИ

В области ладонной пов-ти кисти располагаются собственные мышцы и сухожилия, проникающие на кисть с предплечья. Собственные мышцы кисти разделяют на три группы: мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвы­шения мизинца и средняя группа мышц кисти.

Мышцы возвышения большого пальца

В образовании возвышения большого паль­ца (eminentia thenaris ) принимают участие че­тыре мышцы.

Короткая отводящая мышца большого паль­ца (т. abductor pollicis brevis ) ;

Короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis) 2 головки: поверхностная- от retinaculum flexorum; глубокая- от lig.carpi radiatum & os trpezoideum. прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца с латеральной стороны.

М. противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis)

Мышца приводящая большой палец (m. adductor pollicis brevis) 2 головки: поперечная- от 3 пястной кости; косая- от lig. carpi radiatum & os capitatum. прикрепляются к просимальной фаланге 1 пальца.

Мышцы возвышения мизинца

Короткая ладонная мышца (m.palmaris brevis) в подкожножировой клетчатки гипотененра от retinaculum flexorum к кожи мед. края кисти.

Мышца, отводящая мизинец (т. abductor digiti minimi ), начинается от гороховидной кости и прикрепляется к основанию про­ксимальной фаланги мизинца; отводит мизинец.

Короткий сгибатель мизинца (т. flexor digiti minimi brevis ) прилежит к предыдущей мышце с локтевой стороны; начинается от удержи- вателя сгибателей { retinaculum flexorum ) и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца, которую и сгибает.

Мышца, противопоставляющая мизинец {т. opponens digiti minimi ), расположена под дву­мя предыдущими мышцами; начинается от удерживателя сгибателей { retinaculum flexorum ) и прикрепляется к медиальному краю V пястной кости. Мышца противопо­ставляет мизинец большому пальцу.

Все четыре мышцы возвышения мизинца иннервируются локтевым нервом.

Средняя группа мышц кисти

Четыре червеобразные мышцы {тт. lumbricales ) начинаются от сухожилий глу­бокого сгибателя на ладонной стороне кис­ти. Червеобразные мышцы с лучевой стороны огибают пястно-фаланговые суста­вы, направляясь на тыльную поверхность пальцев, где прикрепляются к основаниям проксимальных фаланг и вплетаются в бо­ковые пучки сухожильного растяжения раз­гибателя пальцев, прикрепляющиеся к тыль­ным поверхностям дистальных фаланг. Мышцы обеспечивают сгибание в пястно- фаланговых и разгибание в межфаланговых суставах.

Три ладонные межкостные мышцы (тт. interossei palmares ) расположены в межкост­ных промежутках II-V пястных костей. Пер­вая ладонная межкостная мышца начинает­ся от локтевой стороны II пястной кости и прикрепляется к локтевой стороне основа­ния проксимальной фаланги II пальца. Вто­рая и третья ладонные межкостные мышцы начинаются от лучевой стороны IV и V пяс­тных костей и прикрепляются соответствен­но к лучевой стороне проксимальных фа­ланг IV и V пальцев. Ладонные межкостные мышцы приводят пальцы к среднему паль­цу и одновременно сгибают их первые фа­ланги; иннервируются локтевым нервом.

Тыльные межкостные мышцы (тт. interossei dorsales ) начинаются от обращенных друг к другу поверхностей пястных костей и за­нимают все четыре промежутка между ними. Первая и вторая тыльные межкост­ные мышцы прикрепляются к лучевым сто­ронам проксимальных фаланг указательного и среднего пальцев соответственно, третья и четвёртая тыльные межкостные мыш­цы - к локтевой стороне проксимальных фаланг среднего и безымянного пальцев со­ответственно. Тыльные межкостные мыш­цы отводят указательный и безымянный пальцы от среднего; иннервируются локте­вым нервом.

Топография синовиальных влагалищ и сухожилий сгибателей пальцев

Синовиальные влагалища обеспечивают уменьшение трения при прохождении сухожи­лий в костно-фиброзных каналах.

Сухожилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев, окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей ( vag . synovialis communis mm . flexorum ), проникают на кисть под уцерживателем сгибателей ( retinaculum flexorum ) в канале запястья ( canalis carpi ). проксимально распространяется на 3-4 см выше удерживателя сгибателей (спереди ограничивает про­странство Пирогоеа-Парона), дистально грани­ца - середины пястных костей для сухожилий II-IV пальцев, и лишь сухожилия V пальца покрыты до основания дистальной фаланги.

Через канал запястья проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие длинно­го сгибателя большого пальца. Оно начинается на 2 см выше удерживателя сгибателей и доходит до дистальной фалан­ги. Проксимальная часть влагалища сухожи­лия длинного сгибателя большого пальца, как и общего синовиального влагалища сгибате­лей, ограничивает спереди пространство Пи­рогова - Парона.

Каналы кисти:

Retinaculum flexorum, перекидываясь над бороздой запястья, фиксируется на eminentia carpi radialis et ulnaris, образуя:

1.Canalis carpi- костно-фиброзный канал проходят: общее синовиальное влагалище глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, влагалище сухожилия длинного сгибалеля большого пальца и срединный нерв.

2. Canalis carpi radialis: проходят сухожилие лучевого сгибателя запястья.

3. Canalis carpi ulnaris: локтевой нерв, локтевые артерия и вены.

Ладонный апоневроз образует 4 фасциальных пространства: 1) тенор 2) гипотенор 3) пр-во для сухожилий сгибателей пальцев и червеобр. мышц 4) межкостные мышцы

ИНЕРВАЦИЯ

Срединный нерв (п. medicinus ) ч-з канал запястья.

От­ходят мышечные ветви ( rami musculares ), ин­нервирующие короткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis ), мыш­цу, противопоставляющую большой палец (т. opponents pollicis ), поверхностную головку ко­роткого сгибателя большого пальца ( caput superficiale m . flexoris pollicis longi ), а также две червеобразные мышцы 1 и 2 (тт. lumbricales )

3 общих ладонных пальцевых нерва, вобласти головок пястных костей делятся на собственные ладонные пальцевые нервы. Инервируют кожу 1, 2 , 3 и лучевой половины 4го пальца.

Ладонная ветвь,(ramus palmaris nervi mediani) - Кожа латеральной стороны ладонной поверхности кисти

Локтевой нерв –ч-з локтевой канал, делится на поверх. и глуб. ветки.

Поверхностная: nn. digitales palmaris propii – кожа 5 и мед сторона 4 пальцев

Глубокая: мышечные ветви к мед группе кисти, 3 и 4 червеобр мышцы, межкостные, м. приводящей большой палец, глубокая головка сгибателя большого пальца.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ:

Артериальное кровоснабжение

Локтевая артерия ( a . ulnaris ) на запястье от­даёт ладонную запястную ветвь ( ramus carpeus palmaris ), которая позади сухожилий сгибате­лей направляется латерально, где анастомозирует с одноимённой ветвью лучевой- ладонная сеть запястья.

Далее проникает на кисть через локтевой канал, расположенное у латерального края гороховид­ной кости ( os pisiform ае), где может быть обна­ружена пульсация.

Дистальнее гороховидной кости от локтевой артерии отходит глубокая ладонная ветвь (г. palmaris profundus ), анастомозирует с глубокой ладонной дугой ( arcuspalmaris profundus ) .

Далее ствол локтевой артерии изгибается латерально, образуя поверхностную ладонную дугу ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Поверхностная ладонная дуга расположена на общем синовиальном влагалище сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневрозом; дуга проецируется на кожу ладони по по­перечной линии, идущей по нижнему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения . От поверхностной ладонной дуги отходят четыре общие ладон­ные пальцевые артерии (аа. digifales palmares communes ), три из которых направляются к трём межпальцевым промежуткам II-V пальцев, а четвёртая уходит на локтевую сторону мизин­ца. Общие ладонные пальцевые артерии сли­ваются с ладонными пястными артериями {аа. metacarpeaepalmares ) - ветвями глубокой ла­донной дуги. Каждая из общих ладонных паль­цевых артерий на уровне головок пястных ко­стей разделяется на две собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae ), прохо­дящие по обращенным друг к другу сторонам П-V пальцев.

Лучевая артерия ( a . radialis ) по латерально­му каналу предплечья ( canalis antebrachii lateralis ) проникает на запястье и отдаёт ладон­ную запястную и поверхностную ладонную ветви.

Ладонная запястная ветвь (г. carpeus palmaris ) анастомозирует с одноимённой ветвью лок­тевой артерии.

Поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris superficialis ) анастомозирует с поверхностной ладонной дугой ( arcus palmaris superficialis ). Далее на уровне шиловидного отростка лу­чевой кости лучевая артерия проходит в луче­вую ямку ( foveola radialis ), ограничена латерально сухожилия­ми длинной мышцы, отводящей большой па­лец (т. abductorpollicis longus ), медиально - сухожилием длинного разгибателя большого пальца (т. extensorpollicis longus ). Там отходит тыльная запястная ветвь (г. carpeus dorsalis ), которая отдает тыльные пяст­ные артерии. Каждая из тыльных пястных ар­терий на уровне пястно-фаланговых суставов делится на тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsates ).

Под сухожилием длинного разгибателя большо­го пальца, лучевая артерия отдаёт первую тыльную пястную артерию, кровоснабжаю­щую тыльную поверхность обращенных друг к другу сторон большого и указательного пальцев.

Далее лучевая артерия проходит между I и II пястными костями через первую тыльную межкостную мышцу, отдаёт артерию большо­го пальца кисти ( a . princeps pollicis ) и лучевую артерию указательного пальца ( a . radialis indicis ), затем на передней поверхности межкостных мышц об­разует глубокую ладонную дугу ( arcus palmaris profundus ), анастомозирующую с глубокой ла­донной ветвью локтевой артерии. Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основа­ния II-IV пястных костей, её проекция - по­перечная линия , проведённая через середину возв ыш ения большого пальца . От глубокой ладонной дуги от­ходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares ), анастомозирующие с об­щими пальцевыми артериями ( a . digitales palmares communes ) - ветвями поверхностной ладонной дуги. Артерия большого пальца ки­сти делится на две ветви - собственные ла­донные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae ) , проходящие по бокам боль­шого пальца.

Каждый палец кровоснабжается проходящими по бокам собственными ладонными пальцевы­ми артериями, а на тыле кисти близ боковых поверхностей пальцев - тыльными пальцевы­ми артериями.

Флегмоны кисти

Поверхностная флегмона ладонного пространства . Вскрывается разрезом в центральной части ладони по ее сред линии. Рассекают кожу и апоневроз(некротизированный апоневроз иссечь в пределах здоровых тканей)

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ла­донного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреж­дения ладонных артериальных дуг. При необ­ходимости можн о прибегнуть к перевязке со­судов кетгутом.

Метод Излена

Дистальные межпальцевые разрезы при флег­монах срединного ладонного пространства ре­комендует применять Излен .

Недостаток дистальных разрезов заключает­ся в отсутствии достаточных условий для отто­ка гнойного отделяемого, особенно при лока­лизации некротического очага в проксимальной части ладони.

Метод Войно-Ясенещкого

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскры­вать флегмоны срединного ладонного про­странства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца (см. рис. 4-123, а). Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глу­бокое срединное пространство и с целью ре­визии - на тыльную сторону первого межпя- стного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

При тяжёлых флегмонах срединного ладон­ного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы рекомендуется зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном про­странстве, но и эвакуировать гной из простран­ства Пирогова-Парона после рассечения ладон­ной поперечной связки запястья.

Флегмоны возвышения V пальца

Флегмоны фасциально-клетчаточного про­странства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскры­вать линейным разрезом в месте наиболее выра­женной флюктуации и гиперемии. После опо­рожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать.

Флегмоны возвышения I пальца

При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться поврежде­ния ветви срединного нерва, пересечение ко­торой значительно ограничит функцию кисти.

межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проника­ют по межкостной мышце в пространство воз­вышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функциональ­но выгодном положении с некоторым отведе­нием I пальца. К недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

По методу Канавелла флегмону возвышения I пальца вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отгра­ничивающей возвышение I пальца от средин­ной части ладони. Протяжённость разреза за­висит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно ниж­няя граница разреза не доходит на 2-3 см до дистальной поперечной кожной складки запя­стья. После рассечения кожи и клетчатки даль­нейшие манипуляции осуществляют тупым пу­тём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.

U-образная флегмона кисти

При U-образной флегмоне кисти с проры­вом гноя в пространство Пирогова-Парона дре­нируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-Парона .

Комиссуральные флегмоны

Воспалительный процесс возникает и лока­лизуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответству­ющих межкостных промежутков. Разрез дли­ной около 2-3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать до­полнительный разрез в соседнем комиссураль ном пространстве.

В случаях распространения воспалительно­го процесса через комиссуральные простран­ства на тыльную поверхность кисти необходи­мо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки.

При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в про­ксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.

Комиссуральные флегмоны можн о вскры­вать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у осно­вания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.

36. Топографическая анатомия пальцев кисти. Синовиальные влагалища. Понятие о панариции. Виды панариция. Методы оперативного лечения различных видов панариция .

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ (рис. 2-77)

1)Кожа (cutis ) наладонной поверхности паль­ца плотная, имеет большое количество по­товых желёз, отсутствуют сальные железы и волосяные мешочки.

2)Жировые отложения (panniculus adiposus ) имеют большую толщину и плотность, про­низаны соединительнотканными перемыч­ками, тянущимися от кожи к фиброзному влагалищу пальца. Вследствие этого гной­ный процесс в жировых отложениях на ла­донной поверхности пальца обычно распро­страняется вглубь.

В жировых отложениях по бокам пальца проходят ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmarespropriae ), которые на ди­стальных фалангах образуют артериальную сеть.

Ладонные пальцевые нервы (пп. digitales palmares ) - ветви срединного и локтево­го нервов; проходя вместе с ладонными пальцевыми артериями, иннервируют ла­донную поверхность проксимальной и средней фаланг, а также ладонную и тыль­ную поверхности дистальной фаланги.

В жировых отложениях пальца расположена обильная сеть лимфатических капилляров, выносящих лимфу по лимфатическим со­судам, проходящим по боковым поверхно­стям пальцев и в области пястно-фаланго- вых суставов переходящих на тыл кисти.

3)Фиброзные влагалища пальцев кисти (vagg . flbrosae digitorum manus ) начинаются на уров­не пястно-фаланговых суставов и оканчи­ваются у основания дистальной фаланги. На уровне тела фаланги фиброзное влагалище состоит из прочных поперечных волокон -

влагалища ( pars annularis vaginae flbrosae ), на уровне суста­вов состоит из взаимно переплетённых ко­сых волокон - крестообразная часть фиб­розного влагалища ( pars cruciformis vaginae flbrosae ).

. Синовиальные влагалища пальцев кисти ( vagg . synoviales digitorum manus ) содержат сухожилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев.

4)Синовиальное влагалище, покрывая сухо­жилия со всех сторон, образует два лист­ка - париетальный, именуемый перитен- динием ( peritendineum ), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и вис­церальный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образо­ванием дупликатуры, именуемой мезотен- динием ( mesotendineum ) , между листками которой к сухожилию подходят сосуды.

Сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разде­ляется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между нож­ками сухожилия поверхностного сгибате­ля, совершая перекрест сухожилий ( chiasma tendinum ), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. К сухожилиям повер­хностного и глубокого сгибателей подхо­дят связки сухожилий ( vinculo tendinum ), тя­нущиеся от задней стенки синовиального влагалища и содержащие сосуды, крово­снабжающие сухожилия.

5)Фаланги пальцев, покрытые надкостницей, и межфаланговые суставы.

СЛОИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ

1)Кожа (cutis ) на тыльной поверхности паль­цев тоньше и подвижнее, чем на ладонной, имеет сальные железы и волосяной покров.

Подкожная клетчатка ( panniculus adiposus ) представлена тонким, рыхлым, почти ли­шённым жира слоем, в котором по бокам пальцев проходят тыльные пальцевые арте­рии ( aa . digitales dorsales ) и тыльные пальце­вые нервы (пп. digitales dorsales ), доходящие до дистального межфалангового сустава. В подкожной клетчатке тыла пальца начина­ется формирование венозной сети тыла ки­сти ( rete venosum dorsale manus ), от которого по межголовковым венам (w. intercapitales ) происходит отток в дорсальные пястные вены (w. metacarpeae dorsales ).

2)Сухожильное растяжение на тыле пальца (рис. 2-78) образуется вследствие срастания сухожилия разгибателя пальцев с сухожили­ями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилие разгибателя пальцев образует цен­тральную ножку сухожильного растяжения и прикрепляется к основанию средней фалан­ги. Боковые ножк и сухожильного растяже­ния образованы за счёт сухожилий межкост­ных и червеобразной мышц и прикрепляются к основанию дистальнои фаланги.

3)При повреждении сухожилия разгибателя на предплечье и кисти невозможно раз­гибание в пястно-фаланговом суставе.

При отрыве сухожильного растяжения пальца от дистальной фаланги нарушает­ся разгибание в дистальном межфаланго- вом суставе, что со временем приводит к сгибательной контрактуре в нём.

При изолированном повреждении средней ножки сухожильного растяжения пальца невозможно разгибание в проксимальном межфаланговом суставе при сохранении разгибания в дистальном. Со временем эго приводит к образованию сгибательной кон­трактуры в проксимальном и разгибатель- ной контрактуры в дистальном межфалан­говом суставе.

Под сухожильным растяжением на тыле пальца расположены покрытые надкостни­цей фаланги и межфаланговые суставы. Для построения проекции суставной щели пяс­тно-фалангового сустава проводят попереч­ную линию на 8-10 мм дистальнее выпук­лости головки пястной кости. Дистальная часть линии, проведённой посредине боко­вой поверхности фаланги при согнутом под прямым углом межфаланговом суставе, со­ответствует проекции его суставной щели.

Кровоснабжение и иннервация – см предыдущий вопрос.

Панариций

гнойное воспаление тканей пальца. от локализации:

околоногтевой(паронихий)

подкожный

сухожильный

суставной

пандактилит

Операции:

Разрезы нельзя: на уровне межфаланговых складок и на ладонной поверхности.

Клюшкообр разрез при панариции ногтев фаланги.

Сухожильный - Линейно боковые разрезы, дренирование.

при паронихии – клиновидные, П-обр, парные боковые разрезы.

Подноктевой- резекция ногтевой пластинки, трепанация, удаление всего ногтя.

Костный – резекция или полное удаление фаланги

37. Топография тазобедренного сустава: сумочно-связочный аппарат, кровоснабжение. Пункция сустава: показания, техника выполнения. Артротомия: показания, техника выполнения. Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной,acetabulum , точнее ее facies lunata , в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare , делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli . Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica , отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Связки: вне- и внутрисуставные. Внутри: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Она начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria. Вне: 1. Подвздошно-бедренная связка , lig. iliofemorale , или бертиниева *, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием - к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь 7-8 см, толщина - 7-8 мм. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг. 2. Лобково-бедренная связка , lig. pubofemorale , находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи. 3. Седалищно-бедренная связка , lig. ischiofemorale , укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латераль-но и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела. 4. Круговая зона , zona orbicularis , имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior

Кровоснабжение сустава: 1. R.acetabularis из a.obturatoria из a.iliaca int 2. R.acetabularis Из a.circumflexa femoris med из a.profunda femoris из a.femoralis 3. Rr.musculares из a.circumflexa femoris med/lat из a.profunda femoris из a.femoralis

Пункция сустава: Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Положение больного на спине, бедро выпрямлено, несколько отведено и ротировано кнаружи. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головки бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, то есть точка вкола при пункции с наружной поверхности находится над вершиной большого вертела, который может быть легко прощупан (рис. 180). В установленной точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и дальнейшим продвижением ее вглубь проникают в полость сустава. При пункции спереди точка прокола располагается под пупартовой связкой, несколько отступя кнаружи от бедренной артерии, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление, попадают в сустав. Артротомия: Показания: лечение воспалительных процессов (гнойные артриты, хронический синовит и т. д.); повреждения или последствия травм суставов. Положение больного: на здоровом боку, оперируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 120°. Доступ по Кохеру. Разрез производят от наружной поверхности основания большого вертела вверх до переднего края его верхушки и далее продолжают углообразно вверх и кнутри, по ходу волокон большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Волокна большой ягодичной мышцы расслаивают тупым путем, при этом обнажают большой вертел. Среднюю и малую ягодичные мышцы отсекают от большого вертела. Капсулу сустава вскрывают по задней поверхности линейным разрезом. Завершение операции: в полость сустава вводят дренажную перфорированную полихлорвиниловую трубку, свободный конец которой выводят наружу через отдельный прокол мягких тканей в ягодичной области. На послеоперационную рану послойно накладывают узловые швы и асептическую повязку.

38. Топографическая анатомия передней области бедра: границы, слои, бедренный треугольник, сосудисто-нервный пучок, проекционная линия бедренной артерии(см 41) Топография приводящего канала, взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка в приводящем канале. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия флегмон передней поверхности бедра. Верхняя граница передней области бедра - линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра - линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра - линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра - поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

Отделы – бедр тр-к, бедр канал,запирательная обл-ть, гунтеров канал.

Кожа – тонкая,подвижн. ПЖК, сосуды – pudenda ext(2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вены – соответств,впадают в сафену магна или бедренную. Под паховой связкой кожа иннервирована n.lumboinguinalis, латер пов – n cut fem lat, передняя- femora;is(r cut ant). ЛУ – поверхн паховые, поверхн подпаховые,глубокие паховые. Собств фасция - два листка - поверхностный и глубокий.. Поверхн – из 2 отделов – латер плотн, медиал рыхл.Внутр часть поверхн листка – f cribrosa. Бедр Треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи - портняжной мышцей и снутри - длинной приводящей мышцей. Дно треугольника составляют mm. iliopsoas и pectineus. Мышцы – поверхн(tensor f lata, Sartorius, gracilis,adductor longus), глубокие(pectineus, ilipsoas)

Лакуны - arcus iliopectineus делит на два отверстия. Снаружи lacuna musculorum, через нее на бедро проникают m. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежит кнутри от предыдущей. В ней проходят a. femoralis (снаружи) и v. femoralis (снутри). Медиальнее бедренной вены находится внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная артерия в области бедренного треугольника направляется от середины паховой связки к вершине его. От бедренной артерии, помимо указанных выше ветвей в пределах этого треугольника, на расстоянии 3-5 см ниже паховой связи отходит a. femoris profunda. Она отдает аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и заканчивается тремя аа. perforantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника - глубже артерии. В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной веной проходят глубокие лимфатические сосуды и у паховой связки вливаются в 5-6 узлов, принимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечности. N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь на передней поверхности m. iliopsoas. У основания бедренного треугольника нерв находится кнаружи от бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь n. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подколенный канал. Бедр канал – внутр кольцо: спереди – пах связка,сзади – связка Купера, мед – лакунарная, латер – бедр вена. Поверхностным(наружным) кольцом бедренного канала является подкожная щель , hiatus saphenus , дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa. Стенки - Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели - cornu superius.Латеральная стенка бедренного канала - медиальной полуокружностью бедренной вены.Задняя стенка бедренного канала - глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Запирательный канал - образован снаружи костной запирательной бороздой лобковой кости, а снутри - верхненаружным краем membrana obturatoria с начинающимися от нее мышцами: со стороны входного отверстия - m. Obturatorius internus, со стороны выходного отверстия - m. Obturatorius externus. В канале проходят запирательная артерия с одноименными венами и запирательный нерв, окруженные клетчаткой. Чаще нерв располагается кнутри или кпереди от сосудов.Приводящий канал(гунтеров,бедренно-подколенный) – в нижней трети бедра, в нем артерия,вена, n.saphenus.Стенки: наружн – septum intermusc mediale, vastus med; внутр и задн – adductor magnus; передн – l.vastoadductoria. 3отверстия – верхнее – через него заходит СНП, нижнее - hiatus adductorius – бедр сосуды уходят на задн пов бедра и переходят в подколенные, переднее – в lamina vastoadd,через него выходит n.saphenus и ветвь бедренной артерии.(genus descendens) Распространение:1) клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза; 2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, она связана с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость , - с ягодичной областью; 4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость , - с ложем приводящих мышц; 5) по ходу бедренных сосудов - с приводящим каналом; 6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра , аа. perforantes, - с задним фасциальным ложем бедра. Для вскрытия переднего ложа(4главая м) разрезы по передне-наружн пов бедра. При глубоких флегмонах – разрезы по мед и лат краям м.rectus femoris. Ложе приводящих мыщц – разрезы по переднее-мед пов бедра,отсутпя 2-3см от проекц линии бедренного снп.

39. Топографическая анатомия задней области бедра. Границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, сосуды и нервы. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования флегмон. Верхняя граница задней области бедра - поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя граница задней области бедра - циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, медиальная граница задней области бедра - линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмышелком бедренной кости, латеральная граница задней области бедра - линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

Кожа тонкая,легко подвижная(иннерв снаружи - cutaneus femoris lat, изнутри - genitofemoralis, fem, obtur, остальное – cut fem post). ПЖК – хорошо выражена. Поверхн фасция – в толще пжк. Широкая ф – 1 слой, в медиал части от нее отходит septum intermusc post(разделяет приводящие и сгибателей). Мышцы – сгибают голень, 2 группы(семитендинозуз.семимембранозус – медиально, двуглавая – латер). N.ischiadicus идет в борозде между ними,делится на tibialis И peroneus communis.

Вскрытие флегмон и затеков – продольные разрезы по лат краю двуглавой мышцы бедра или по ходу полусухожильной м.

40. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области и верхней трети бедра. Проекционная линия, доступ, блокада седалищного нерва .

Проекц линия: от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом(от границы между внутр и средней третью линии,соед эти точки) к середине подколенной ямки. Доступ: Окольный? В ягодичной области: дугообр разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от sp.iliaca post.sup. и к наружной части большого вертела через ягодич складку на бедро.Надрезают ягодичн фасцию у верхн и нижн краев m.glut.max и проникают пальцем под эту мыщцу. Под защитой пальца(зонда) пересекают ее сухожилие. Рассекают глуб листок ягодичн фасции,оттягивают кожно-мыш лоскут кверху и медиально, тампоном разъед клетчатку,покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus. (доступ Гаген-Торна). В области бедра - разрез медиальнее проекции нерва, по линии проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подкол ямки. Рассекают широкую фасцию,проникают между двухглавой и полусухожильной мышцами, находят седалищный нерв.

Блокада седалищного нерва проводится по двум возможным методикам. При использовании первой методики больного укладывают на бок таким образом, чтобы сверху оказалась подлежащая блокаде конечность, которая слегка сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Точка вкола длинной иглы (12 см) намечается на 3- 4 см дистальнее и перпендикулярно линии, соединяющей большой бугор и задневерхнюю подвздошную ость. При использовании второй методики больной остается лежать на спине на твердой поверхности. Коленный сустав несколько согнут (с помощью подклады-ваемых подушечек). Точка для вкола иглы расположена на 3 см дистальнее большого бугра. Иглу проводят в горизонтальной плоскости на глубину 6-7 см.

Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет.

Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое количество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо.

Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических капилляров , особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти.

Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти.

Костно-фиброзные каналы

Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами.

В образовании костно-фиброзные каналов участвуют также продольные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг.

Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании.

Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.

Синовиальные оболочки

Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой:

1) Париетальный листок – перитендиний (peritendineum) – выстилает фиброзный канал изнутри.

2) Висцеральный листок (эпитенон – epitenon ) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний – mesotendineum ). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный.

При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются синовиальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может наступить некроз сухожилия.

Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия :

ü сухожилие поверхностного сгибателя, расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги;

ü сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги.

Кровоснабжение

На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артериальную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами.

Венозный отток

Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл.

Иннервация

Иннервация пальцев осуществляется:

на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов,

на тыльной – лучевого и локтевого.

Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.

Лимфоотток

Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществляться в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов.

Топография сосудисто-нервных образований кисти

Кровоснабжение

Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)

Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.

Формируется , в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris) , которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis) .

Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes) , которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitales palmares propriae) .

Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.

Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)

Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.

Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.

От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeae palmares ), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes ). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.

Проекция глубокой ладонной артериальной дуги

Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.

Тыльная артериальная сеть запястья

В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии.

Кровоснабжение большого пальца кисти

Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princeps pollicis) , которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis ).

На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalis dorsalis prima) , которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев.

Иннервация

Ладонная поверхность кисти

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы(n.n.digitales palmares communes) , которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares propria) . Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца.

Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца.

Запретная зона» кисти, ее границы, анатомическое обоснование

По выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца.

Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции.

Проекция «запретной зоны» кисти по Канавелу

«Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar ).

Глава 3

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОБЛАСТИ БЕДРА,

ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ

3.1 Топография ягодичной области (regio glutealis)

Границы области:

верхняя – подвздошный гребень;

нижняя – ягодичная складка;

медиальная – срединная линия крестца и копчика;

латеральная – условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Послойная топография

1) Кожа.

2) Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. clunium superiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn. clunium medii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. clunium inferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части подкожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхностный и глубокий слои. Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis) .

3) Ягодичная фасция (fascia glutea) . В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочисленные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли.

4) Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя:

ü поверхностный слой мышц составляет большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) ;

ü средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная (m. gluteus medius) , грушевидная (m. piriformis) , верхняя близнецовая (m. gemellus superior) , внутренняя запирательная (m. obturatorius internus), нижняя близнецовая (m. gemellus inferior) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) ;

ü глубокий слой представлен двумя мышцами: вверху малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) , внизу наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus) .

Топография надгрушевидного ( foramen suprapiriforme) и подгрушевидного отверстий ( foramen infrapiriforme) , основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области

Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus) .

Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.

Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца.

Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы ) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) с одноименными венами и нервом (n. gluteus superior) . Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость.

Проекция верхнего ягодичного СНП: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошную кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки )

выходят: седалищный нерв (n. ischiadicus) , нижние ягодичные артерия (a. glutea inferior), вена и нерв (n. gluteus inferior) , внутренняя половая артерия и вена (a. et v. pudendae internae) , половой нерв (n. pudendus) , задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) .

Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв.

Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.

Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков

В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: поверхностное – между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся),

глубокое – замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в котором заключены средняя и малая ягодичные мышцы.

Пути распространения гнойных затеков:

1) Через подгрушевидное отверстие по ходу сосудисто-нервных пучков с клетчаткой среднего этажа полости малого таза.

2) Через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

3) С задним фасциальным ложем бедра по ходу седалищного нерва.

4) По направлению кпереди клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии.

3.2 Топография тазобедренного сустава (articulatio coxae)

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris) . Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrum acetabulare) .

Капсула и связочный аппарат

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава.

Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками.

Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости (lig capitis femoris) .

В толще суставной сумки залегает круговая зона – zona orbicularis , она охватывает в виде петли шейку бедренной кости.

Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) , лобково-бедренная (lig. pubofemorale) , седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale) .

Кровоснабжение

Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава.

Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии.

Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы).

Слабые места

Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреплена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи.

Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передневерхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона) . Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра.

Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава).

Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea (переднее слабое место сустава).

Проекция

Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона).

Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т.о. определяется проекция тазобедренного сустава .

Точки пункции

Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности.

При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии.

При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости.

3.3 Общая характеристика области бедра (femur)

Границы:

ü спереди и сверху – паховая связка;

ü сзади и сверху – ягодичная складка;

ü нижняя – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца (4см) выше уровня основания надколенника.

Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний.

Мышцы бедра представлены 3 группами: передней (разгибатели), задней (сгибатели) и медиальной (приводящие мышцы).

Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками (медиальной, латеральной, задней), которые отходят от широкой фасции бедра и крепятся к бедренной кости.

Таким образом, каждая мышечная группа заключена в отдельное фасциальное ложе.

Переднее ложе с разгибателями и медиальное с приводящими мышцами относится к передней поверхности бедра, заднее ложе – к задней поверхности.

3.4 Топография передней поверхности бедра (regio femoris anterior)

Границы:

ü сверху – паховая связка;

ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;

ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.

Послойная топография:

1) Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralis n. genitofemoralis) , передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutanei anteriores) , латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis) , кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus nervi obturatorii) .

2) Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бедренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) , поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis) , наружные половые артерии (aa. pudendae externae) .

3) Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) .

4) Широкая фасция бедра (fascia lata) . В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены). В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы – подкожная щель (hiatus saphenus) . Отверстие прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa) – через нее проходит много лимфатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие. Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму – серповидный край (margo falciformis) . Верхнюю часть его называют верхним рогом (cornu superius) , нижнюю – нижним рогом (cornu inferius) . Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог – с глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу.

5) Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) – состоит из 4 головок – прямая мышца бедра (m. rectus femoris) , латеральная (m. vastus lateralis) , медиальная (m. vastus medialis) и промежуточная (m. vastus intermedius) широкие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius) . Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus) , длинная и короткая приводящие (m. adductor longus et m. adductor brevis) , большая приводящая (m. adductor magnus) и тонкая мышцы (m. gracilis) .

6) Бедренная кость (femur) .

На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, приводящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже).

Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти.

Скелœет : фаланги дистальные, средние, проксимальные.

Суставы : пястно-фаланговые и межфаланговые.

Мышцы : сгибатели и разгибатели в виде сухожилий, отдельно мышцы возвышения 1го и 5го пальцев. Сухожильные влагалища 1го и 5го пальцев длиннее, что создает возможность для распространения гноя в пространство Пирогова-Парона.

Каждый палец имеет по 4 артерии.

Иннервация по типу UMRU.

Сгибатели пальцев имеют разные крепления сухожилий к фалангам пальцев.

Паронихии : применяют исходя из локализации клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Вкрывать нужно до непораженного локтевого ложе.

Подкожный панариций : овальные, дугообразные, линœейно-боковые разрезы. Иссекают некротизированные участки, раскрывая гнойный очаг на всœе протяжении с подкожножтровой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.

При тендовагините по боковой поверхности 1го или 5го пальцев до их проксимального конца возвышения. При затеках в пространство Пирогова делают разрез со стороны предплечья по Канавеллу.

Ампутация : лоскут вскрывают с ладонной стороны, а рубец остается на тыле. Разрез ведут с тыльной поверхности на ладонную, после рассечения кости и сустава их откраивают от ладонного лоскута.

Экзартикуляция: при вычленении пальцев применяют однолоскутный метод, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности: для 3го и 4го это тыльная поверхность, для 2го это локтевая и тыльная, для 1го это тыльная и лучевая.

Хирургическая анатомия плечевого сплетения, его отделы, ветви. Иннервация кожи и групповая иннервация мышц верхней конечности. Оперативные доступы к магистральным нервам верхней конечности. Операции на нервах: шов нерва, невролиз.

Плечевое сплетение образовано ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви с 4й и 1й грудной ветви с/м нервов. Формируются 3 ствола: верхний, нижний, средний. После выхода из межлестничного пространства делятся на надключичную и подключичную части, в которой делятся на медиальный, латеральный, задний пучки.

От латерального пучка: мышечно-кожный нерв и лат-я ножка срединного нерва.

От медиального пучка: медиальный грудной, медиальный корешок срединного нерва, локтевой, медиальный кожный нерв плеча и предплечья.

От заднего пучка: подлопаточный нерв, грудоспинной, лучевой, подмышечный.

От надключичной: длинный грудной нерв.

Лучевой – всœе разгибатели предплечья, локтевой – всœе сгибатели на плече по типу UMRU, мышечно-кожный – передняя грудная мышца, задняя группа из кожных нервов плеча.

Оперативные доступы по проекционным линиям в сосудисто-нервных пучках.

Лучевой нерв выделяется на противоположной стороне предплечья от локтевого нерва: на плече по краю широчайшей мышцы, далее косо и вниз от медиальной борозды бицепса. Локтевой от мыщелка до гороховидной кости и рядом с a. brachialis, срединный также и посœерединœе предплечья; подмышечный – по заднему краю дельтовидной мышцы или из подмышечной области позади сосудистонервного пучкана подлопаточной мышце.

Шов нерва:

Точное сопоставление иссеченных пучков без травматизации. Края сшивают в момент Плановой ХО с целью создания благоприятных условий для заживления.

Эпинœевральный шов: сшивание эпинœеврия с сопоставлением перинœеврия и волокон ствола при помощи узловых швов показан при повреждении пальцевых нервов или после иссечения пристеночной невромы.

Перинœевральный шов: восстановление нерва путем сшивания перинœеврия, создаются оптимальные условия для регенерации нерва, нити накладываются отдельно на каждый пучок, восстановление начинается с глубоко лежащих задних пучков.

Невролиз: операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление, после тупого повреждения или ущемления или перелома кости. Иссекают в пределах здоровых тканей под микроскопом с сохранением целостности пучков.

Топография ягодичной области. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. Пути распространения гематом и гнойных процессов. Разрезы при флегмонах ягодичной области.

Границы :Ограничена гребнем подвздошной кости, ягодичной складкой, линией, соединяющей переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, крестцом и копчиком.

Ориентиры: передняя и задние верхние седалищные ости, подвздошный гребень, крестец, копчик, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости.

Послойная анатомия : кожа толстая, плотная, с большим количеством сальных и полтовых желœез, жировые отложения хорошо выражены, имеется подкожная вертелная сумка, верний нерв ягодицы, нижний нерв ягодицы, средние нервы ягодицы, ветви верхних и нижних ягодичных артерий и вен. Далее поверхностная фасция. Ягодичная фасция образует футляр большой ягодичноймышцы. Далее большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции, слой жировой клетчатки сообщается со средним этажом малого таза,- седалищнопрямокишечной ямкой, задним фасциальным ложем бедра (над большим вертелом располагается сумка большой ягодичной мышцы). Далее средняя ягодичная мышца, грушевидная, верхняя близнецовая, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышца, малая ягодичная и наружная запирательная, подвздошная и седалищная.

Кровоснабжение: из ветвей внутренней и наружной подвздошной артерий, из внутренней подвздошной, верхняя и нижняя ягодичные артерии, запирательная, бедренная артерии.

Иннервация: верхний и нижний ягодичный нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв.

Пути распространения гематом и гнойных процессов : в седлищнопрямокишечную ямку, средний этаж малого таза и с задним фасциальным ложем бедра.

Разрезы при флегмонах :

Вдоль ягодичной складки;

По латеральному краю большой ягодичной мышцы и напрягателю широкой фасции бедра.

Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти." 2017, 2018.

Кисть (manus) ограничена проксимально линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально - ладонно-пальцевой складкой.

Ладонная сторона кисти (рис. 169). Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ладонным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброзных волокон. В него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоневроз переходит на пальцы.

Рис. 169. Топография сосудов и нервов ладони.
1 - сухожилие m. palmaris longus и r. palmaris n. mediani; 2 - lig. carpi volare; 3 - гороховидная кость; 4 - profundus n. ulnaris и r. palmaris profundus a. ulnaris; 5 - r. superficialis n. ulnaris и a. ulnaris; 6 - m. flexor digiti minimi; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 - а. и и n. digitales palmares communis; 11 - a. digitalis palmaris propria и одноименный нерв; 12 - m. lumbricalis I; 13 - m. adductor pollicis; 14 - сухожилие m. flexor pollicis longus в фиброзном влагалище; 15 - собственные артерии (ветви a. princeps pollicis) и нервы большого пальца; 16 - m. flexor pollicis brevis; 17 - n. medianus; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20 - r. palmaris superficialis a. radialis; 21 - r. superficialis n. radialis.

Фасция, переходя с предплечья, прикрепляется к костям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, выстилающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к пястным костям и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует четыре замкнутых пространства, заполненных межкостными мышцами. От ладонного апоневроза к глубокому листку ладонной фасции идут перегородки, которые прикрепляются к III и V пястным костям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фасциальное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциальное ложе с проходящими сухожилиями сгибателей пальцев.

Возвышение большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor pollicis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens, медиальнее и глубже - m. abductor pollicis brevis.

Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следующие мышцы: сверху - m. palmaris brevis, снаружи - m. abductor digiti minimi, рядом - m. flexor digiti minimi, еще более кнутри и глубже - m. opponens digiti minimi.

В среднем фасциальном ложе, непосредственно под ладонным апоневрозом лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области возвышения большого пальца локтевая артерия соединяется с концом r. palmaris superficialis от лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам «следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собственные ладонные артерии пальцев. Поверхностная артериальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.

Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервирует мышцы возвышения большого пальца, за исключением короткой приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобразных мышц, а также кожные ветви для I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца.

Локтевой нерв в сопровождении локтевой артерии, пройдя к гороховидной кости с лучевой ее стороны, ложится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexorum и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериальной дугой. Она отдает ветви ко всем межкостным мышцам, к III и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis brevis и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца.

Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучшения подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный (эпитенон) и париетальный листок (перитенон) (рис. 170). Между ними располагается щелевидное пространство, заполненное синовиальной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеется место перехода висцерального листка в париетальный, где образуется удвоение синовиальной оболочки - своеобразная брыжейка сухожилия (мезотенон). Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, III, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головок пястных костей. Затем сухожилия сгибателей этих пальцев идут в клетчатке, пока не вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное вместилище V пальца окружает сухожилия сгибателей, сопровождая их на пальце и на ладони. На середине протяжения ладони оно расширяется в лучевую сторону, охватывает сухожилия сгибателей II и III пальцев, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье около лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pollicis longus от места его прикрепления у основания ногтевой фаланги на ладонь, проникает вместе с ним через запястный канал и заканчивается также около лучезапястного сустава. Характер построения синовиальных влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при заболевании II, III и IV пальцев и распространением на внутренний синовиальный мешок при поражении V пальца.

Рис. 170. Синовиальные влагалища сухожилий ладонной и тыльной поверхности правой кисти.
А: 1 - лучевой синовиальный мешок; 2 - локтевой синовиальный мешок; 3 - синовиальные влагалища сухожилий сгибателей на пальцах; Б - синовиальные влагалища сухожилий: 1 - m. extensor carpi ulnaris; 2 - m. extensor digiti minimi; 3 - mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - m. extensor pollicis longus; 5 - mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 - mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis; В - поперечное сечение синовиального влагалища пальца: 1 - фиброзное влагалище; 2 - перитенон; 3 - эпитенон; 4 - сухожилие; 5 -сосуды и нервы сухожилия; 6 - мезотенон; 7 - фаланга.

Глубже располагаются червеобразные мышцы (m. lumbricales). Находясь между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adductor longus, они идут к II-V пальцам. Мышцы сгибают основные фаланги II-V пальцев, выпрямляя средние и ногтевые фаланги.

На фасции, покрывающей межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная артериальная дуга, в образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в дистальном направлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. Посредством rami perforantes, прободающих соответствующие межкостные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsales. Сами ладонные пястные артерии на уровне головок пястных костей впадают в соответствующую общую ладонную пальцевую артерию - a. digitalis palmaris communis, которые, разделившись, идут к II, III, IV и V пальцам.

За глубоким фасциальным листком лежат три ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares),заполняя замкнутые фасциальные ложа между II-V пястными костями. Эти межкостные мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.

Тыльная сторона кисти . Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, поэтому отек свободно распространяется по тыльной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви ramus superficialis лучевого нерва и r. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica.

Собственная фасция (тыльный апоневроз кисти) начинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Она переходит на тыл пальцев и прочно срастается с капсулами пястно-фаланговых сочленений. По сторонам она сращена со II и V пястными костями.

Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5)mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и мизинец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы - по одному.

Под сухожилиями разгибателей на связочном аппарате костей запястья лежит артериальная сеть тыла кисти - rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артерий и конечных ветвей передней и задней межкостных артерий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и следуют в дистальном направлении по II, III, IV межпястным промежуткам. На уровне головок пястных костей каждая из артерий делится на две аа. digitales dorsales, которые идут по боковым поверхностям смежных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии.

Под глубоким листком собственной фасции расположены в замкнутых пястных промежутках mm. interossea palmares.