W wyniku powszechnego stosowania leki do leczenia potworniaka w ciągu ostatnich 25 lat dokonał się prawdziwy przełom w onkologii. Na początku lat sześćdziesiątych XX wieku znany był tylko jeden lub dwa leki o ograniczonej skuteczności. W kolejnym etapie wśród różnych klas związków znaleźliśmy wysoce skuteczne leki. Został znaleziony wysoka wydajność winblastyna, bleomycyna, cisplatyna i ich pochodne.

Kursy chemoterapia opracowane na bazie tych związków były wysoce toksyczne, dlatego później do ich składu dodano cisplatynę jako najskuteczniejszy z cytostatyków. Cisplatyny nie było efekt toksyczny NA Szpik kostny i dlatego był szczególnie odpowiedni do leczenia. Ponad 20 lat temu Einhorn i jego współpracownicy z Indiany zaproponowali połączenie cisplatyny, winblastyny ​​i bleomycyny (PVB) do leczenia pacjentów z dość zaawansowanymi procesami nowotworowymi.

Czasami to przepis są nadal przepisywane, chociaż stosuje się już nowe, mniej toksyczne połączenie bleomycyny, etopozydu i cisplatyny (BEP). W większości ośrodków w Stanach Zjednoczonych i Europie, gdzie chemioterapia jest szeroko stosowana w leczeniu raka jądra, VER uznawana jest za „złoty standard”.

Pomimo sukcesy osiągniętych w dziedzinie chemioterapii, poważnym problemem pozostaje wysoka toksyczność stosowanych schematów leczenia. Szczególnie niebezpieczne są przejawy toksyczności, takie jak zaburzenia przewód pokarmowy, granulocytopenia i infekcje, wpływ na nerki i zwłóknienie płuc. Przez wczesne obserwacje Einhorna, czterech pacjentów zmarło podczas stosowania PVB w okresie remisji; Przyczyną śmierci dwóch osób było zażywanie narkotyków.

Zastosowano ten schemat leczenia bleomycyna w stosunkowo dużych dawkach, a wraz ze spadkiem jego działania hematotoksycznego, wzrosła toksyczność płucna leku. Jednakże badania przeprowadzone przez Eastern Cooperative Oncology Group w Stanach Zjednoczonych wykazały, że bleomycyna pozostaje kluczowym składnikiem preparatu.

W grupie pacjentów otrzymujących WER, wskaźniki przeżycia wolnego od choroby i przeżycia całkowitego były wyższe (86% i 95%) niż w grupie leczonej skojarzeniem etopozydu i cisplatyny (69% i 86%). Jednakże niedawno wykazano, że 4 cykle leczenia EP są tak samo skuteczne jak 3 cykle leczenia BEP. Ponieważ kombinacja EP jest mniej toksyczna, unika się problemów z płucami, które występują podczas stosowania bleomycyny.

Karboplatyna jest mniej toksyczna dla przewodu pokarmowego niż cisplatyna. Wpływa jednak na mielopoezę i dlatego nie łączy się dobrze z winblastyną i bleomycyną. Omówiono poniżej najnowsze osiągnięcia w dziedzinie chemioterapii.

Istnieje pewna kategoria pacjentów, która charakteryzuje się wyjątkowo niekorzystnymi warunkami prognoza. Pacjenci ci charakteryzują się obecnością przerzutów w wątrobie, kościach i mózgu; poziom AFP przekracza 1000 ng/ml, hCG przekracza 10 000 ng/ml, aktywność LDH jest 10-krotnie wyższa niż normalnie; zdiagnozowano u nich uszkodzenie śródpiersia, wielkość klatki piersiowej węzły chłonne są większe niż 5 cm lub wykryto więcej niż 20 przerzutów do płuc. Takich pacjentów lepiej leczy się bardziej intensywnym preparatem, a dwie trzecie z nich można wyleczyć.

Ledwie korzystny przepisać więcej niż cztery kursy chemioterapii przy użyciu leków o podobnym składzie. Chociaż większość pacjentów można wyleczyć, nie należy się zniechęcać, jeśli kolejne zdjęcia rentgenowskie wykażą obecność choroby resztkowej, takiej jak przerzuty do płuc. Czasami znikają na zdjęciach rentgenowskich po kilku miesiącach. W leczeniu późnych nawrotów lub opornych postaci nowotworów stosuje się intensywne kursy chemioterapii, zwłaszcza opartej na ifosfamidzie.

Przy pierwszym spotkaniu jest długotrwały efekt i niewielka liczba pacjentów zostaje wyleczona. Przykładem schematu leczenia, który zapewnia logiczny wybór, jest VIP (winkrystyna, ifosfamid i cisplatyna lub karboplatyna); Przykładem przepisu podstawowego jest VER. Pacjenci, którym przepisano lek VIP, nie powinni wcześniej otrzymywać winblastyny. Coraz częściej leki w dużych dawkach są stosowane w połączeniu ze wsparciem komórek macierzystych.

To się jeszcze okaże celowość zastosowanie chemioterapii w leczeniu pacjentów we wczesnych stadiach rozwoju nowotworu. Dotyczy to zwłaszcza przypadków umiarkowanego uszkodzenia węzłów chłonnych okołoaortalnych (stadia IIa i IIb).

Dziesięcioletnie przeżycie pacjentów z rozsianymi guzami jądra pochodzenia zarodkowego typu nienasieniakowego.
Według urzędu statystycznego zakładów ubezpieczeń.
(IGCCCG – Międzynarodowa Grupa Konsensusu ds. Klasyfikacji Komórek Zarodkowych – klasyfikacja).

Fakt dużej wrażliwości nasieniaki na leki stosowane w chemioterapii jest oczywiste. W większości przypadków guz można zdiagnozować wczesna faza i można z niego korzystać radioterapia. Jednakże w późniejszych stadiach lub późnych nawrotach chemioterapia była nieskuteczna do czasu udostępnienia schematów opartych na cisplatynie. Obecnie stosuje się kombinacje leków podobne do tych stosowanych w leczeniu potworniaka, czasami w połączeniu z napromienianiem głównych lokalizacji guza.

Jednak w trakcie leczenia chorych na nasieniaka z przerzutami izolowana cisplatyna może mieć taki sam efekt jak bardziej złożone schematy leczenia i jest obecnie testowana.

Długofalowe skutki używania chemoterapia. W jednej z publikacji z Niemiec przedstawiono wyniki obserwacji przeprowadzonych w grupie 90 pacjentów (okres obserwacji wynosił średnio 58 miesięcy). Tylko u 19% pacjentów nie wykazano żadnych objawów nowotworu. Trzydzieści trzy procent miało objawy choroby Raynauda, ​​21% miało szumy uszne lub utratę słuchu, a dwie trzecie miało podwyższony poziom hormonu folikulotropowego.

Wśród innych powikłań uporczywe hipomagnezemia, dysfunkcja komórek Leydiga, nadciśnienie tętnicze i rozwój neuropatii obwodowych. Na szczęście rozwój nawrotu nowotworu był niezwykle rzadki.

Zastosowanie metod chirurgicznych w leczeniu raka jądra po chemioterapii i radioterapii

Chirurgia odgrywa ważną rolę w przypadkach, gdy po orchidektomii pojawiają się ponownie objawy raka. W takich przypadkach często usuwa się ogniska nowotworowe Jama brzuszna a nawet resekcję przerzutów do płuc wykonuje się poprzez powtórną torakektomię. Jeśli operacja zostanie przełożona do końca chemioterapii, to kolejna analiza histologiczna daje obraz odzwierciedlający skuteczność leczenia, a także usuwania guza u pacjentów z objawami choroby resztkowej.

Chemioterapia w leczeniu raka jądra najczęściej przeprowadzane po interwencja chirurgiczna. Chemioterapia prowadzona jest zgodnie z międzynarodowymi protokołami. Warunkiem chemioterapii jest jednoczesne przepisanie towarzyszącej terapii, która zmniejsza skutki uboczne i dlatego dobrze toleruje leczenie (na przykład przepisywane są leki przeciwwymiotne).

Najczęściej chemioterapia raka jądra odbywa się przy użyciu kilku leków. Zasada ta znacząco zwiększa skuteczność terapii. W leczeniu raka jądra głównymi lekami chemioterapeutycznymi są:

• Bleomycyna.
• Cisplatyna.
• Ifosfamid.
• Cisplatyna.
• Etopozyd itp.

Najskuteczniejsze schematy chemioterapii skojarzonej w leczeniu pacjentów z nowotworami jąder

• bleomycyna 30 mg w drugim, dziewiątym i szesnastym dniu kursu.
  • cisplatyna 20 mg/m2 w pierwszym - piątym dniu kursu.
  • etopozyd 100 mg/m2 w pierwszym - piątym dniu kursu.

Wszystkie leki stosowane w chemioterapii podaje się dożylnie w postaci strumienia lub kroplówki. Kolejny cykl chemioterapii przeprowadza się dwudziestego drugiego dnia po leczeniu.

• etopozyd 100 mg/m2 od pierwszego do piątego dnia od rozpoczęcia leczenia.
• cisplatyna 20 mg/m2 od pierwszego do piątego dnia kursu.

Następny kurs rozpoczyna się dwudziestego drugiego dnia. Leki podaje się dożylnie.

• etopozyd 75 mg/m2 pc. w pierwszym do piątego dnia leczenia.
• mesna 400 mg/m2 przed podaniem ifosfamidu, następnie 400 mg/m2 dożylnie po ośmiu godzinach od pierwszego do piątego dnia.
• cisplatyna 20 mg/m2 podawana od pierwszego do piątego dnia kursu.

Leki podaje się dożylnie. Kolejny kurs odbywa się 22 dnia.

• ifosfamid 1,2 g/m2 od pierwszego do piątego dnia.
• mesna 400 mg/m2 15 minut przed podaniem ifosfamidu, następnie 400 mg/m2 co osiem godzin od pierwszego do piątego dnia.
• cisplatyna 20 mg/m2 od pierwszego do piątego dnia.
• winblastyna 0,11 mg/kg w pierwszym i drugim dniu

Leki stosowane w chemioterapii podaje się dożylnie w postaci kroplówki lub strumienia. Powtarzający się kurs rozpoczyna się dwudziestego drugiego dnia.

Skutki uboczne chemioterapii

Powikłania leczenia chemioterapią wiążą się z tym, że oprócz komórek nowotworowych ma ona szkodliwy wpływ na zdrowe komórki organizmu, a one są jeszcze bardziej wrażliwe na skutki leczenia. Komórkami najbardziej podatnymi na działanie leków są: mózg, przewód pokarmowy, komórki stanowiące podstawę mieszków włosowych oraz komórki mózgowe.

Główne przejawy wpływu leków stosowanych w chemioterapii

1. Niedokrwistość. Zmniejsza się stężenie hemoglobiny i czerwonych krwinek.
2. Zmniejszona liczba płytek krwi (trombocytopenia).
3. Leukopenia to zmniejszenie liczby leukocytów.
4. Hamowanie funkcji spermatogennej jądra.
5. Wypadanie włosów.
6. Nudności wymioty.
7. Słabość.

Guzy zarodkowe (GO)- stosunkowo rzadka patologia, co stanowi około 1% wszystkich nowotwory złośliwe u mężczyzn, ale w Grupa wiekowa od 17 do 35 lat jest to główny typ nowotworów. Ponad 90% nowotworów zlokalizowanych jest w jądrze; pierwotne guzy pozagonadalne śródpiersia i przestrzeni zaotrzewnowej występują rzadko. W ciągu ostatnich dziesięcioleci nastąpił znaczny wzrost częstości występowania HO.

Wyniki leczenia GO jednoznacznie wykazały skuteczność chemioterapii w przypadku rozsianych guzów litych. Przed pojawieniem się skutecznej chemioterapii HO z odległymi przerzutami była chorobą absolutnie śmiertelną. Przeżycie pacjentów nie przekraczało 1 roku. Dopiero po stworzeniu skuteczne schematy chemioterapii, dla której podstawowym lekiem była cisplatyna, pacjenci z HO otrzymali szansę na wyleczenie. Obecnie ponad 80% pacjentów z rozsianym wyrostkiem zostaje wyleczonych, a GO można nazwać jedną z „najkorzystniejszych” opcji leczenia guzy lite. Należy zauważyć, że taki postęp został osiągnięty dzięki stworzeniu racjonalne schematy chemioterapii, dobranej na podstawie indywidualnego rokowania pacjenta, a także w wyniku ścisłego przestrzegania algorytmów leczenia, które zostaną przedstawione w tym artykule.

Orchofuniculektomia
Nawet jeśli pacjent w momencie wykrycia guz pierwotny jądro ma proces rozsiany, następnie na etapie I z diagnostycznym i cel terapeutyczny Wykonuje się orchofuniculektomię. Należy pamiętać, że rokowanie choroby zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami opiera się na określeniu poziomu markerów nowotworowych (patrz poniżej) przed orchofuniculektomią oraz wynikach odpowiednich próbek krwi pobranych przed operacją. Tylko w ciężkich przypadkach ogólne warunki U pacjenta ze względu na rozległy proces nowotworowy leczenie ratujące życie rozpoczyna się od chemioterapii, a później wykonuje się orchofuniculektomię.

Badanie przed rozpoczęciem chemioterapii
Rutynowe badanie realizuje następujące główne cele: ocenę stopnia zaawansowania zgodnie z klasyfikacją IGCCCG (tab. 1), wyjaśnienie lokalizacji przerzutów na potrzeby planowania zabiegów cytoredukcyjnych po chemioterapii oraz określenie współistniejących objawów klinicznych znacząca patologia. Wymagane jest prześwietlenie narządów klatka piersiowa, USG narządów jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy (lub tomografia komputerowa tych obszarów).

Nonseminoma GO	Semin
Dobre rokowanie: 56% pacjentów, 5-letnie przeżycie całkowite 92%
I I AFP< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН	I Brak przerzutów trzewnych innych niż płucne I Normalny poziom AFP, dowolne poziomy hCG i LDH
Rokowanie pośrednie: 28% chorych, 5-letnie przeżycie całkowite 80%
Lokalizacja guza pierwotnego w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej Lub Brak przerzutów trzewnych innych niż płucne Lub AFP 1000–10 000 ng/ml, CG 5000–50 000 mU/l lub LDH 1,5–10 x GGN	Dowolna lokalizacja guza pierwotnego I Obecność przerzutów trzewnych innych niż płucne
Złe rokowanie: 16% chorych, 5-letnie przeżycie całkowite 48%
Lokalizacja guza pierwotnego w śródpiersiu Lub Obecność przerzutów trzewnych innych niż płucne Lub AFP > 10 000 ng/ml, CG > 50 000 mU/l lub LDH > 10 x GGN	Nie ma złego rokowania w przypadku nasieniaka
Notatka. ULN to górna granica normy.

Tabela 1. Klasyfikacja Międzynarodowej Grupy Współpracy ds. Raka Komórek Zarodkowych (IGCCCG).

W celu określenia stopnia zaawansowania i późniejszego monitorowania skuteczności terapii należy zbadać stężenie α-fetoproteiny (AFP) i ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (HCG). Pożądane jest określenie podjednostki p hCG, co znacznie zwiększa specyficzność. Obowiązkowe jest również oznaczenie poziomu dehydrogenazy mleczanowej (LDH).

HO rzadko daje przerzuty do kości, dlatego scyntygrafia kości szkieletowych jest wskazana jedynie w przypadku istotnych dolegliwości lub podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej. MRI (CT) mózgu jest zalecane w przypadku wysokiego poziomu hCG (ponad 10 000 IU/ml) i rozległego zmiana przerzutowa płuc lub w obecności objawów neurologicznych.

Wybór schematu chemioterapii
Pacjentom z dobrym rokowaniem przepisuje się 3 kursy chemioterapii według schematu BEP (bleomycyna, etopozyd, cisplatyna) lub 4 kursy według schematu EP (etopozyd, cisplatyna) (tab. 2). Przeprowadzenie 4 kursów według schematu EP wiąże się z większą częstością występowania ostrej i głównie opóźnionej toksyczności, dlatego ten schemat jest przepisywany głównie w celu uniknięcia toksyczności płucnej bleomycyny u pacjentów z choroby przewlekłe płuca lub ze względu na specyfikę zawodu (na przykład sportowcy).

U chorych o średnim i złym rokowaniu wskazane są 4 kursy według schematu BER. Schemat PEI (cisplatyna, etopozyd, ifosfamid) nie jest gorszy pod względem skuteczności od BEP, ale ma większą toksyczność hematologiczną (patrz tabela 2). Jest alternatywą dla BEP, gdy bleomycyna jest przeciwwskazana.

Tryb	Narkotyk	Wstęp	Dzień leczenia	Wskazania
PE	Etopozyd 100 mg/m2 Cisplatyna* 20 mg/m2	IV. 40 min IV 1 godzina	1-5 1-5	4 kursy - dobre rokowania (z przeciwwskazaniami na bleomycynę)
WER	Bleomycyna 30 mg Etopozyd 100 mg/m2 Cisplatyna* 20 mg/m2	IV 2-20 min IV 40 min IV 1 godz	1., 3., 5 1-5 1-5	3 kursy - dobre rokowania 4 kursy - średniozaawansowany/ zła prognoza
PEI	Etopozyd 75 mg/m2 Ifosfamid 1200 mg/m2 Cisplatyna* 20 mg/m2 Uromiteksan** 800 mg	IV 40 min IV 1-2 godziny IV 1 godz Jet I/O*	1-5 1-5 1.-5.1-5	4 kursy - średniozaawansowany/ zła prognoza (z przeciwwskazaniami do bleomycyny jako alternatywy dla BER)
Notatka. *Cisplatynę podaje się z dożylnym nawodnieniem roztwór soli chlorek sodu (całkowita objętość dobowa 2,5 l), niezbędny do utrzymania diurezy powyżej 100 ml/h podczas podawania cisplatyny i przez kolejne 3 godziny. **Uromitexan podaje się w dawce 800 mg bezpośrednio przed wlewem ifosfamidu, a następnie 4 i 4 godziny. 8 godzin po uruchomieniu.

Tabela 2. Główne schematy chemioterapii pierwszego rzutu w leczeniu GO

W leczeniu pacjentów z HO niezwykle ważne jest przestrzeganie schematu podawania i utrzymanie zaplanowanej intensywności leczenia. Wszelkie opóźnienia w chemioterapii i/lub zmniejszenie dawek cytostatyków prowadzą do znacznego pogorszenia przeżycia pacjentów. Natomiast utrzymanie zaplanowanej intensywności dawki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkiego przebiegu skutki uboczne(najczęściej spowodowane hemodepresją), co wymaga doświadczenia w leczeniu towarzyszącym takim pacjentom. Retrospektywna analiza wykazała, że ​​ośrodki, które w jednym z badań EORTC skupiały mniej niż 5 pacjentów ze złym rokowaniem, charakteryzowały się istotnie gorszą przeżywalnością (L. Collette i in., 1999). W tym względzie niezwykle ważne jest, aby terapia pacjentów (zwłaszcza o złym rokowaniu) była prowadzona w ośrodkach posiadających wystarczające doświadczenie w jej realizacji.

Pierwszy kurs chemioterapii
Pierwszy cykl chemioterapii indukcyjnej jest etapem krytycznym, zwłaszcza u pacjentów ze złym rokowaniem i dużą masą nowotworu. Aby zapobiec zespołowi szybkiego rozpadu guza (zespołowi rozpadu guza) i towarzyszącej mu nefropatii kwasu moczowego, konieczne jest rozpoczęcie stosowania allopurynolu w dawce 600 mg/dobę na 12–24 godziny przed rozpoczęciem chemioterapii. Ponadto u chorych z dużą masą nowotworu zaleca się wstępne nawodnienie, aby utrzymać wydalanie moczu na poziomie większym niż 100 ml/h przed i w trakcie chemioterapii.

U pacjentów z dużą masą nowotworu i wysoki poziom W przypadku CG (rak kosmówki z przerzutami) pierwszy cykl chemioterapii może być powikłany rozwojem krwawienia w wyniku rozpadu guza. Z wyraźnym niewydolność oddechowa związany z liczne przerzuty do płuc, ich rozpadowi może towarzyszyć obrzęk okołoogniskowy, a następnie rozwój całkowitego zapalenia płuc i śmierć. Aby temu zapobiec, przeprowadza się przedłużony przebieg chemioterapii: na przykład kurs BEP zamiast przepisanych 5 dni z rzędu przeprowadza się przez 7-10 dni (na przykład cisplatyna 20 mg/m2 i etopozyd 100 mg /m2 w 1., 3., 5., 7., 8. dniu). Z naszego doświadczenia wynika, że ​​takie podejście może znacznie zmniejszyć częstość występowania tych poważnych powikłań.

>=100 75-99* 50-74* <50 VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP >=1,0 100 100 60 100 50 100 odroczenie na 4 dni 0,5-0,99* 100 100 50 100 50 60 odroczenie na 4 dni <0,5 odroczenie na 4 dni odroczenie na 4 dni odroczenie na 4 dni odroczenie na 4 dni

Notatka. * Monitorowanie liczby neutrofili i płytek krwi w 4. dniu chemioterapii w celu zmniejszenia dawek w przypadku dalszej redukcji

Tabela 3. Schemat modyfikacji dawki

Intensywność terapii i redukcja dawki
Jak wspomniano powyżej, podstawą prowadzenia chemioterapii indukcyjnej w leczeniu HO podstawą jest intensywność dawki, na którą składają się dwa elementy: ścisłe przestrzeganie odpowiednich pojedynczych dawek leków oraz odpowiednie odstępy pomiędzy cyklami (21 dni od rozpoczęcia poprzedniego cyklu chemioterapii). W przeciwieństwie do klasycznych wskazań do rozpoczęcia kolejnego cyklu terapii w przypadku innych guzów litych (bezwzględna liczba neutrofili powyżej 1500 w 1 µl i płytek krwi powyżej 100 000 -109/l), leczenie GO rozpoczyna się niemal od każdego poziomu krwi. W naszej klinice kierujemy się następującym algorytmem.

Jeśli przed rozpoczęciem kolejnego przebiegu BEP liczba neutrofili wynosi< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Przerzutowe uszkodzenie mózgu
Przerzuty do mózgu u wcześniej nieleczonych pacjentów są rzadkie. Wyjaśnia to fakt, że nie przeprowadzono randomizowanych badań dotyczących leczenia tej kategorii pacjentów, a wszystkie zalecenia opierają się na obserwacjach małych grup pacjentów.

W przypadku podejrzenia zmian przerzutowych do mózgu zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego gadolinem w celu ustalenia liczby i lokalizacji przerzutów, co umożliwi zaplanowanie dalszego leczenia. W przypadku wykrycia przerzutów w stadium I, w celu złagodzenia okołoogniskowego obrzęku mózgu, przepisuje się deksametazon w dawce 12-24 mg/dobę. Jeżeli liczba ognisk przerzutowych jest mniejsza niż 5, stan ogólny jest dobry i potencjalna resekcyjność przynajmniej największego z nich, możliwa jest interwencja neurochirurgiczna w I stopniu zaawansowania. W przyszłości wskazana jest radioterapia pozostałych przerzutów, a także na łożysku usuniętych zmian, najlepiej w wersji radiochirurgicznej (urządzenie gamma nóż, Gamma-Knife). Jeżeli nie jest możliwe wykonanie interwencji neurochirurgicznej, wskazana jest radioterapia (w wersji radiochirurgicznej napromienianie części lub całego mózgu w łącznej dawce 30-50 Gy) wraz z chemioterapią. Nie ma dowodów na to, że jakikolwiek schemat chemioterapii jest lepszy; standardem są 4 kursy BEP. Należy podkreślić, że przy odpowiednim leczeniu nawet pacjenci ze zmianami przerzutowymi do mózgu mają dość duże szanse na wyleczenie.

Monitorowanie skuteczności leczenia w trakcie chemioterapii
Przed każdym cyklem chemioterapii obowiązkowe jest monitorowanie poziomu markerów nowotworowych. Instrumentalna ocena skuteczności leczenia (USG, RTG klatki piersiowej itp.) przeprowadzana jest najczęściej co 2 kursy chemioterapii lub częściej, w zależności od wskazań klinicznych. Należy pamiętać, że u chorych z dużą masą guza po pierwszym cyklu chemioterapii często dochodzi do wzrostu poziomu markerów związanych z lizą guza. W tej sytuacji konieczne jest przeprowadzenie drugiego podobnego kursu z późniejszą oceną efektu.

Zespół rosnącego dojrzałego potworniaka
Unikalną cechą HO jest tak zwany zespół potworniaka rosnącego dojrzałego. Jego istota polega na tym, że pod wpływem chemioterapii umiera złośliwy składnik nowotworu, a pozostaje dojrzały potworniak, niewrażliwy na terapię. Możliwe jest również, że chemioterapia sprzyja różnicowaniu (dojrzewaniu) guza. Klinicznie objawia się to zwiększeniem wielkości lub znacznie rzadziej liczby ognisk przerzutowych (często z utworzeniem struktur torbielowatych) na tle obniżenia poziomu markerów nowotworowych w trakcie chemioterapii. Interpretowanie tej sytuacji jako postępu choroby jest ogromnym błędem! Konieczne jest zakończenie fazy indukcyjnej chemioterapii, po której następuje usunięcie guza resztkowego.

Interwencje cytoredukcyjne po chemioterapii

Nasieniak
Guz resztkowy u pacjentów z nasieniakiem po zakończeniu chemioterapii w ponad 90% przypadków objawia się martwicą. Ponadto, ze względu na inwazyjny rozwój przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, radykalną interwencję można przeprowadzić nie u więcej niż połowy chorych. Profilaktycznej radioterapii nie towarzyszy poprawa wyników, dlatego standardową taktyką jest dynamiczne monitorowanie guza resztkowego. W ostatnich latach pojawiły się dowody potwierdzające zalecenie stosowania pozytonowej tomografii emisyjnej. Należy je wykonać nie wcześniej niż 4 tygodnie po zakończeniu chemioterapii w przypadku trwałych zmian o średnicy większej niż 3 cm. Jednocześnie znaczenie prognostyczne dodatniego lub ujemnego wyniku badania jest niejasne i wymagane są dodatkowe badania.

Guzy nieseminoma
Po zakończeniu chemioterapii indukcyjnej u wielu pacjentów w dalszym ciągu stwierdza się guz resztkowy na tle znormalizowanych poziomów markerów nowotworowych. Niestety nie ma wiarygodnych kryteriów pozwalających przewidzieć jego morfologię. W około 35% przypadków objawia się martwicą, w 50% dojrzałym potworniakiem, a w 15% żywym nowotworem złośliwym. Pooperacyjne interwencje cytoredukcyjne są wskazane w przypadku guzów resztkowych większych niż 1 cm oraz w ciągu 4-6 tygodni po zakończeniu terapii lekowej. Najczęściej wykonuje się limfadenektomię zaotrzewnową, rzadziej - resekcję płuc, wątroby i usunięcie guza śródpiersia. Jeśli w różnych obszarach anatomicznych występują resztkowe masy nowotworowe, zwykle w pierwszym etapie usuwa się największą masę - z reguły jest to limfadenektomia zaotrzewnowa. Planując dalsze leczenie należy pamiętać, że budowa morfologiczna węzłów chłonnych zaotrzewnowych w 30-50% przypadków nie odpowiada przerzutom do płuc, dlatego nawet w przypadku wystąpienia martwicy uzasadniona jest cytoredukcja w innych obszarach anatomicznych .

Po zakończeniu chemioterapii I rzutu usunięcie guza resztkowego jest wskazane także u chorych z utrzymującym się nieznacznie podwyższonym poziomem markerów nowotworowych. Jeżeli po pierwszej linii chemioterapii poziom markerów wzrośnie, sytuację uznaje się za nawrót choroby i przepisuje się chemioterapię drugiej linii. Kwestia konieczności stosowania chemioterapii pooperacyjnej po radykalnym usunięciu zmian resztkowych zawierających żywy guz nadal pozostaje niejasna. Jedna retrospektywna analiza wykazała, że ​​jedynie poprawiało to przeżycie wolne od choroby. W naszej klinice w takiej sytuacji zwykle zalecamy 2 kursy chemioterapii (EP lub VAB-6).

Wniosek

Dzięki sukcesowi chemioterapii HO stały się uderzającym przykładem uleczalnych rozsianych guzów litych. Osiągnięcia te wynikają nie tylko z rozwoju chemioterapii, ale także z bardziej „intensywnej” chirurgii, zwiększonych możliwości diagnostycznych i racjonalnej taktyki leczenia pacjentów w zależności od czynników prognostycznych.

Algorytm leczenia powszechnych nowotworów zarodkowych

Jeszcze raz przypominam, że maksymalne szanse na wyleczenie pacjenta można osiągnąć jedynie przy ścisłym przestrzeganiu zaleceń dotyczących leczenia takiego pacjenta i umiejętności radzenia sobie ze skutkami ubocznymi terapii. Obecnie u pacjentów z dobrym rokowaniem, których większość można wyleczyć odpowiednią chemioterapią, obiecujący jest rozwój metod zmniejszających toksyczność leczenia. Na tym tle wyniki leczenia chorych o złym rokowaniu są niezadowalające i poszukuje się nowych podejść terapeutycznych. Jej poprawę widać w pojawianiu się nowych leków, możliwej intensyfikacji terapii, a także identyfikacji współczesnych czynników biologii molekularnej, które pozwalają na indywidualizację leczenia chorych na HO.

„Wspólnie przeciwko nowotworom. Lekarze wszystkich specjalności” nr 1, 2006

LITERATURA

1. Międzynarodowa Grupa Współpracy ds. Raka Komórek Zarodkowych. Międzynarodowa klasyfikacja konsensusu komórek rozrodczych: system oceny stopnia zaawansowania oparty na czynnikach prognostycznych w przypadku nowotworów zarodkowych z przerzutami. J Clin Oncol 1997, 15:594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. i in. Równoważność trzech lub czterech cykli chemioterapii bleomycyną, etopozydem i cisplatyną oraz 3- lub 5-dniowego schematu w leczeniu raka zarodkowego o dobrym rokowaniu: randomizowane badanie Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Nowotworów Spółdzielnia ds. raka dróg moczowo-płciowych oraz Rada ds. Badań Medycznych. J Clin Oncol 2001: 1629–40. Czysty chlorek sodu.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. i wsp.: Badanie fazy III dotyczące cisplatyny, etopozydu i bleomycyny lub etopozydu, ifosfamidu i cisplatyny w zaawansowanych stadiach nowotworów zarodkowych: badanie międzygrupowe. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. i in. Prognozowanie martwicy po chemioterapii zaawansowanych nowotworów zarodkowych – wyniki prospektywnego wieloośrodkowego badania GCSG. J Urol 2002;167(Suppl.):172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. i in. Prognozujący wpływ pozytonowej tomografii emisyjnej 2-18fluoro-2-deoksy-D-glukozy (FDG PET) na masy resztkowe po chemioterapii u pacjentów z nasieniakiem masywnym. J Clin Oncol 2001;19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. i in. Resekcja mas pozostałych po chemioterapii i ograniczona limfadenektomia zaotrzewnowa u pacjentów z przerzutowymi nienasieniakowymi guzami zarodkowymi jąder. Rak 1994;74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. i in. Porównanie wyników histologicznych resekcji mas resztkowych w różnych miejscach po chemioterapii w przypadku przerzutowych nienasiennych guzów zarodkowych. Eur J. Rak 1997;33:843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. i in. Żywotne komórki złośliwe po pierwotnej chemioterapii w przypadku rozsianych nienasiennych nowotworów zarodkowych: czynniki prognostyczne i rola chemioterapii pooperacyjnej - wyniki międzynarodowego badania. J Clin Oncol 2001;19:2647-57.