TOPOGRAFIA NARZĄDÓW ŚREDNICH
Celem tego podręcznika jest nakreślenie względnego położenia narządów jamy klatki piersiowej, podkreślenie cech topograficznych, które są interesujące dla postawienia diagnozy klinicznej, a także dać wyobrażenie o głównych interwencjach chirurgicznych na narządach śródpiersia.
ŚREDNICA – część jamy klatki piersiowej położona pomiędzy kręgami piersiowymi z tyłu, mostkiem z przodu i dwiema warstwami opłucnej śródpiersia po bokach. Śródpiersie jest ograniczone od góry przez górny otwór klatki piersiowej, a od dołu przez przeponę. Objętość i kształt tej przestrzeni zmienia się podczas oddychania i na skutek skurczu serca.
Aby ułatwić opis względnego położenia poszczególnych narządów w różnych częściach śródpiersia, zwyczajowo dzieli się go na części. Co więcej, ze względu na brak obiektywnych granic anatomicznych i fizjologicznych pomiędzy tymi częściami, w różnych źródłach literackich odbywa się to odmiennie.
W niektórych podręcznikach anatomii układowej i topograficznej wyróżnia się dwa śródpiersia: przedni i tylny. Granicę między nimi stanowi płaszczyzna czołowa poprowadzona przez korzeń płuca.
W podręcznikach chirurgii można znaleźć podział śródpiersia na prawy i lewy. Podkreśla się, że do prawej opłucnej śródpiersia przylegają głównie naczynia żylne, a do lewej opłucnej śródpiersia naczynia tętnicze.
Ostatnio w literaturze anatomicznej i klinicznej najczęstszym opisem narządów jamy klatki piersiowej jest powiązanie z górnym i dolnym śródpiersiem; ostatni, ok. z kolei dzieli się na przedni, środkowy i tylny. Podział ten jest zgodny z najnowszą rewizją międzynarodowej nomenklatury anatomicznej i stanowi podstawę prezentacji materiału w niniejszym podręczniku metodycznym.
GÓRNY SEDUS (śródpiersie górne) - przestrzeń położona pomiędzy dwiema warstwami opłucnej śródpiersia i ograniczona powyżej górnym otworem klatki piersiowej, poniżej płaszczyzną narysowaną pomiędzy kątem mostka a dolną krawędzią czwartego kręgu piersiowego.
Kluczową strukturą górnego śródpiersia jest łuk aorty (arcus aonae), rozpoczynający się na poziomie drugiego prawego stawu mostkowo-żebrowego, wznoszący się w górę o około 1 cm, zaginający się łukiem w lewą stronę i schodzący do poziomu stawu mostkowo-żebrowego. Czwarty krąg piersiowy, gdzie przechodzi w część zstępującą aorty.Od wypukłej strony łuku aorty rozpoczynają się trzy duże naczynia (ryc. 1,2).
1. Pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus) - odchodzi na poziomie górnej krawędzi chrząstki drugiego żebra i unosi się do prawego stawu mostkowo-obojczykowego, gdzie dzieli się na prawą tętnicę szyjną wspólną i podobojczykową.
2. Tętnica szyjna wspólna lewa (a.carotis communis sinistra) - rozpoczyna się na lewo od pnia ramienno-głowowego, przechodzi do lewego stawu mostkowo-obojczykowego i dalej biegnie do szyi.
3. Tętnica podobojczykowa lewa (a.subclavia sinistra) - od początku, przez górny otwór komórki, uchodzi do szyi.
Następujące struktury znajdują się z przodu i na prawo od łuku aorty:
Grasica (grasica), która składa się z dwóch płatów i jest oddzielona od rękojeści mostka powięzią zamostkową. U dzieci gruczoł osiąga maksymalny rozmiar, po czym ulega inwolucji.W niektórych przypadkach górna granica grasicy może przechodzić na szyję, dolna - w przednim śródpiersiu;
Żyły ramienno-głowowe (vv. brachiocephalicae) - leżą za grasicą. Naczynia te powstają w dolnej części szyi w wyniku zbiegu żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych. Lewa żyła ramienno-głowowa jest trzy razy dłuższa od prawej i przecina śródpiersie górne od góry do dołu, od lewej do prawej. Na prawym brzegu mostka, na poziomie chrząstki pierwszego żebra, łączą się żyły ramienno-głowowe, w wyniku czego powstaje żyła górna żyła główna;
Żyła główna górna (v. cava Superior) - schodzi wzdłuż prawej krawędzi mostka do drugiej przestrzeni międzyżebrowej, gdzie wchodzi do jamy osierdziowej;
Nerw przeponowy prawy (n. phrenicus dexter) - wchodzi do śródpiersia górnego między prawą żyłą podobojczykową a tętnicą, schodzi wzdłuż bocznej powierzchni żyły ramienno-głowowej i żyły głównej górnej, a następnie leży przed korzeniem płuca;
Węzły chłonne ramienno-głowowe (nodi limfatyczne brachiocephalici) - zlokalizowane przed żyłami o tej samej nazwie, zbierają limfę z grasicy i tarczycy, osierdzia.
Z przodu i na lewo od łuku aorty znajdują się:
Lewa żyła międzyżebrowa górna (v. intercostalis Superior sinistra) zbiera krew z trzech górnych przestrzeni międzyżebrowych i wpływa do lewej żyły ramienno-głowowej;
Nerw przeponowy lewy (n. phrenicus sinister) - wchodzi do górnego śródpiersia w przestrzeni między lewą tętnicą szyjną wspólną i podobojczykową, przecina od tyłu lewą żyłę ramienno-głowową, a następnie leży przed nasady płuca;
Lewy nerw błędny (n.vagus sinister) przylega do łuku aorty i przecina się z nerwem przeponowym znajdującym się za nim.
Za łukiem aorty znajdują się: - tchawica - biegnie w kierunku pionowym, odchylając się nieco w prawo od linii środkowej. Na poziomie czwartego kręgu piersiowego tchawica dzieli się na dwa główne oskrzela;
Przełyk (oesophageus) styka się bezpośrednio z prawą opłucną śródpiersia, położoną za tchawicą i przed trzonami kręgów, od której jest oddzielony powięzią przedkręgową i powięzią wewnątrzklatkową;
Prawy nerw błędny (n. vagus dexter) - wchodzi do górnego śródpiersia przed tętnicą podobojczykową, na której dolnej krawędzi odchodzi od i-tego prawy nerw krtaniowy wsteczny. Następnie n.vagus za żyłą ramienną zbliża się do bocznej ściany tchawicy, wzdłuż której dociera do nasady płuca;
Lewy nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recarrens sinister) - zaczyna się od nerwu błędnego, najpierw zagina się wokół łuku aorty od dołu, a następnie unosi się do szyi w rowku między tchawicą a przełykiem. Podrażnienie nerwu krtaniowego tętniakiem łuku aorty lub syfilitycznym uszkodzeniem jego ściany wyjaśnia obecność u takich pacjentów chrypki i długotrwałego suchego kaszlu. Podobne objawy można zaobserwować także przy raku płuc, na skutek podrażnienia nerwu przez powiększone węzły chłonne.
Przewód piersiowy (ductus thoracius) – przechodzi na lewo od przełyku i w okolicy szyi uchodzi do lewego kąta żylnego (połączenie żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych);
Węzły chłonne przytchawicze (nodi limfatyczne paratracheales) – zlokalizowane wokół tchawicy i zbierają chłonkę z górnych i dolnych węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych.
PRZEDNIE ŚREDNIE ŚREDNIE (śródpiersie przednie) - położone przed osierdziem i ograniczone powyżej płaszczyzną łączącą kąt mostka z dolną krawędzią trzonu czwartego kręgu piersiowego, poniżej przepony, z przodu mostka. Oprócz luźnego błonnika zawiera:
Okrągłe węzły chłonne (nodi Lymphatici parasternales) – zlokalizowane wzdłuż przebiegu a. thoracica interna i zbierająca chłonkę z gruczołu sutkowego (przyśrodkowy dolny kwadrant), górnej jednej trzeciej przednio-bocznej ściany brzucha, głębokich struktur przedniej ściany klatki piersiowej i górnej powierzchni wątroby;
-
węzły chłonne przeponowe górne (nodi limfatyczne przełożone) – zlokalizowane są u podstawy wyrostka mieczykowatego i zbierają chłonkę z górnej powierzchni wątroby oraz przedniej części przepony.
Z 
MEDIASTINUM (śródpiersie średnie) - obejmuje osierdzie, prawy i lewy nerw przeponowy, osierdziowe tętnice przeponowe i żyły.
Osierdzie (osierdzie) - składa się z dwóch warstw: zewnętrznej - włóknistej (pericardium fibrosum) i wewnętrznej - surowiczej (osierdzie surowicze). Z kolei osierdzie surowicze dzieli się na dwie płytki: płytkę ciemieniową, wyściełającą osierdzie włókniste od wewnątrz oraz płytkę trzewną, pokrywającą naczynia i serce (nasierdzie). Wolna przestrzeń pomiędzy dwiema płytkami błony surowiczej osierdzia nazywana jest jamą osierdziową i zwykle jest wypełniona niewielką ilością płynu surowiczego.
Osierdzie zawiera następujące struktury.
Serce (cor), rzutowane na przednią powierzchnię klatki piersiowej pomiędzy czterema punktami zlokalizowanymi: pierwszy - na poziomie chrząstki prawego trzeciego żebra, 1 - 1,5 centymetra od krawędzi mostka; drugi - na poziomie chrząstki lewego trzeciego żebra, 2–2,5 centymetra od krawędzi mostka; trzecia – na poziomie prawego szóstego stawu mostkowo-żebrowego i czwarta – w piątej przestrzeni międzyżebrowej w odległości 1–1,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej.
Część wstępująca aorty (pars ascendens aortae) – rozpoczyna się od lewej komory na poziomie chrząstki trzeciego żebra na lewo od mostka, wznosi się aż do chrząstki drugiego żebra, gdzie po opuszczeniu osierdzia jamy, przechodzi dalej do łuku aorty (ryc. 3).
Dolny odcinek żyły głównej górnej, który po wejściu do osierdzia na poziomie II przestrzeni międzyżebrowej kończy się w prawym przedsionku.
Pień płucny (truncus pulmonalis) - zaczyna się od prawej komory i biegnie od prawej do lewej, od przodu do tyłu. W tym przypadku pień znajduje się najpierw brzusznie, a następnie nieco na lewo od aorty wstępującej. Na zewnątrz osierdzia, w dół od łuku aorty, znajduje się rozwidlenie pnia płucnego (bifurcatio trunci pulmonalis). Tętnice płucne rozpoczynające się w tym miejscu kierują się do bram płuc. W tym przypadku lewa tętnica płucna przechodzi przed aortą zstępującą, prawa - za żyłą główną górną i aortą wstępującą. Rozwidlenie pnia płucnego łączy się z dolną powierzchnią łuku aorty za pomocą więzadła tętniczego, które u płodu jest funkcjonującym naczyniem - przewodem tętniczym (botalnym).
Żyły płucne (vv. pulmonales) - wchodzą do jamy osierdzia wkrótce po opuszczeniu wnęki płuca i kończą się w lewym przedsionku. W tym przypadku dwie prawe żyły płucne przechodzą do tyłu od żyły głównej górnej, a dwie lewe przechodzą brzusznie do aorty zstępującej.
Nerwy przeponowe w środkowym śródpiersiu przebiegają odpowiednio pomiędzy prawą i lewą opłucną śródpiersia z jednej strony a osierdziem z drugiej. Nerwy towarzyszą osierdziowym naczyniom przeponowym. Tętnice są odgałęzieniami tętnic piersiowych wewnętrznych, żyły są dopływami. ihoracicae, wewnętrzne. Zgodnie z międzynarodową nomenklaturą anatomiczną w jamie osierdzia wyróżnia się dwie zatoki:
Poprzeczna (zatoka poprzeczna), ograniczona od przodu przez aortę i pień płucny, od tyłu przez lewy przedsionek, prawą tętnicę płucną i żyłę główną górną (ryc. 4);
Skośny (sinus obliquus), ograniczony od przodu przez lewy przedsionek, od tyłu przez blaszkę ciemieniową surowiczego osierdzia, od góry i na lewo przez lewe żyły płucne, od dołu i na prawo przez żyłę główną dolną (ryc. 5).
W literaturze klinicznej opisano trzecią zatokę osierdzia, zlokalizowaną na styku jej przedniej ściany z dolną.
TYLNE ŚREDNIE ŚREDNIE (mediastinum posierius) - ograniczone od tyłu przez trzony od piątego do dwunastego kręgów piersiowych, od przodu przez osierdzie, bocznie przez opłucną śródpiersia, od dołu przez przeponę, od góry płaszczyzną łączącą kąt mostka z dolnym brzegiem czwartego kręgu piersiowego. Kluczową strukturą tylnego śródpiersia jest aorta zstępująca (pars desdendens aortae), która leży najpierw po lewej stronie trzonów kręgowych, a następnie przechodzi w linia środkowa(ryc. 6). Z aorty zstępującej odchodzą następujące naczynia:
Gałęzie osierdziowe (rr. pericardiaci) - dostarczają krew do tylnej części osierdzia;
Tętnice oskrzelowe (np. oskrzeliki) - dostarczają krew do ściany oskrzeli i tkanki płucnej;
Tętnice przełyku (aa.oesophageales) - dostarczają krew do ściany przełyku piersiowego;
Gałęzie śródpiersia (rr. mediastinales) - dostarczają krew do węzłów chłonnych i tkanki łącznej śródpiersia;
Tętnice międzyżebrowe tylne (aa. inrercosiales posreriores) - przechodzą w przestrzeniach międzyżebrowych, dostarczają krew do skóry i mięśni pleców, rdzenia kręgowego, zespalając się z tętnicami międzyżebrowymi przednimi;
Górna tętnica przeponowa (a. phrenica Superior) - gałęzie na górnej powierzchni przepony.
Wokół aorty zstępującej znajdują się następujące struktury.
Oskrzela główne prawe i lewe (bronchus basicis dexter et sinister) - zaczynają się od rozwidlenia tchawicy na poziomie dolnej krawędzi czwartego kręgu piersiowego. Oskrzele główne lewe odchodzi pod kątem 45° w stosunku do płaszczyzny środkowej i kieruje się za łukiem aorty do wnęki płuca. Oskrzele główne prawe odchodzi od tchawicy pod kątem 25° w stosunku do płaszczyzny środkowej. Jest krótszy od lewego oskrzela głównego i ma większą średnicę. Okoliczność ta wyjaśnia znacznie częstsze przedostawanie się ciał obcych do oskrzela prawego w porównaniu do lewego.
Przełyk (oesophageus) - leży najpierw za lewym przedsionkiem i na prawo od aorty zstępującej. W dolnej jednej trzeciej śródpiersia przełyk przecina aortę z przodu, przesuwa się od niej na lewą stronę i jest zdefiniowany w obrębie trójkąta przełykowego, którego granice znajdują się: przed osierdziem, z tyłu - część zstępująca aorty, poniżej - przepona. Na przedniej i tylnej powierzchni przełyku znajduje się splot przełykowy (splot przełykowy), w tworzeniu którego biorą udział dwa nerwy błędne, a także gałęzie zwojów piersiowych pnia współczulnego.
W badaniach RTG i endoskopowych stwierdza się szereg zwężeń piersiowego przełyku, związanych ze ścisłym oddziaływaniem jego ściany z sąsiednimi narządami. Jeden z nich odpowiada łukowi aorty, drugi przecięciu przełyku z lewym oskrzelem głównym. Poszerzenie lewego przedsionka może również powodować zmiany w świetle przełyku, gdy jest on wypełniony substancją nieprzepuszczalną dla promieni RTG.
Żyła nieparzysta (v. azygos) – zaczyna się w Jama brzuszna przechodzi w śródpiersiu tylnym na prawo od trzonów kręgowych do poziomu Th4, zagina się wokół prawego oskrzela głównego i uchodzi do żyły głównej górnej poza jamą osierdzia. Jej dopływami są wszystkie żyły międzyżebrowe tylne prawej strony, a także żyły oskrzelowe, przełykowe i śródpiersiowe.
Żyła hemizygos (v. hemiazygos) - zaczyna się w przestrzeni zaotrzewnowej. W śródpiersiu tylnym przechodzi za aortą zstępującą, na poziomie 7-8 kręgu piersiowego odchyla się w prawo i uchodzi do żyły nieparzystej. Dopływami żyły hemizygos jest pięć dolnych (lewych) żył międzyżebrowych, żyła przełykowa, śródpiersia i dodatkowe żyły hemizygos.
Dodatkowa żyła hemizygos (V hemiazygos accessoria) - schodzi z lewej strony kręgosłupa. Dopływa do niego pierwszych 5-6 tylnych (lewych) żył międzyżebrowych.
Przewód piersiowy (przewód piersiowy) - zaczyna się w przestrzeni zaotrzewnowej. W śródpiersiu tylnym przechodzi pomiędzy żyłą nieparzystą a zstępującą częścią aorty do poziomu szóstego - czwartego kręgu piersiowego, gdzie odchyla się w lewo, przecina przełyk od tyłu i przechodzi do górnego śródpiersia.
Operacje na narządach śródpiersia wykonuje się w następujących wskazaniach:
1. Nowotwory grasicy, tarczycy i przytarczyc, a także nowotwory o charakterze neurogennym.
Guzy grasicy lokalizują się najczęściej przed łukiem aorty i u podstawy serca. Bardzo wcześnie obserwuje się naciekanie tych nowotworów w ścianie żyły głównej górnej, opłucnej i osierdziu. Ucisk lewej żyły ramienno-głowowej i górnej żyły głównej przez grasiczaka zajmuje drugie miejsce pod względem częstości po niedrożności tych naczyń przez przerzuty w raku płuc.
W wole zamostkowym tkanka gruczołowa tarczycy najczęściej zlokalizowana jest w przestrzeni ograniczonej od dołu prawym oskrzelem głównym, bocznie przez opłucną śródpiersia, od przodu przez żyłę główną górną, przyśrodkowo przez prawy nerw błędny, tchawicę i aortę wstępującą .
Guzy o charakterze neurogennym są najczęstszymi nowotworami pierwotnymi śródpiersia. Prawie wszystkie z nich są związane z tylnym śródpiersiem i powstają z pnia współczulnego lub nerwów międzyżebrowych. W niektórych przypadkach guzy te pojawiają się w szyi, a następnie schodzą do górnego śródpiersia. Ze względu na to, że nowotwory tworzą się w pobliżu otworów międzykręgowych, mogą przedostać się do kanału kręgowego, powodując ucisk na rdzeń kręgowy.
Do usunięcia guza śródpiersia stosuje się następujące metody chirurgiczne:
Dolne nacięcie szyjki macicy;
Mediana sternotomii;
Torakotomia międzyżebrowa.
2. Zapalenie śródpiersia. Powstają najczęściej w wyniku rozprzestrzeniania się infekcji z przestrzeni komórkowych szyi lub podczas perforacji przełyku.
Otwarcie i drenaż owrzodzeń górnego śródpiersia przeprowadza się poprzez łukowate nacięcie skóry szyi powyżej rękojeści mostka (mediastinotomia nadmostkowa) poprzez utworzenie kanału za mostkiem. Nacięcie można wykonać wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a następnie otworzyć pochewę pęczka nerwowo-naczyniowego lub przestrzeń tkankową okołoprzełykową.
Drenaż przedniego śródpiersia przeprowadza się poprzez nacięcie wzdłuż linii pośrodkowej przednio-bocznej ściany brzucha. Otwarcie ropnia przeprowadza się po rozcięciu przepony, bez naruszania integralności otrzewnej.
Otwarcie ropni śródpiersia tylnego tylnego przeprowadza się z jamy brzusznej (mediastinotomia przezbrzuszna) lub po wykonaniu torakotomii bocznej w 7. lewej przestrzeni międzyżebrowej (mediastinotomia przezopłucnowa).
3. Zapalenie osierdzia. Charakteryzują się zapaleniem płytek trzewnych i ciemieniowych surowiczego osierdzia, będącym następstwem infekcji bakteryjnej lub wirusowej, reumatyzmu lub mocznicy. Zapalenie osierdzia może prowadzić do tamponady serca. Aby usunąć płyn i zapobiec tamponadzie, stosuje się nakłucie osierdzia (metoda Larreya).
U pacjenta w pozycji półsiedzącej wprowadza się długą igłę w kąt pomiędzy podstawą wyrostka mieczykowatego a chrząstką żebra UP. Ponadto igłę ustawia się prostopadle do powierzchni przednio-bocznej ściany brzucha, po przejściu igły na głębokość 1,5 cm opuszcza się ją i pod kątem 45° do powierzchni ciała wysuwa do góry równolegle do tylnej powierzchni mostka, aż do penetracji zatoki przednio-dolnej osierdzia.
4. Urazy serca. Ranę zaszywa się szwami jedwabnymi przerywanymi (rana liniowa) lub w kształcie litery U (rana szarpana), omijając wsierdzie i naczynia wieńcowe. Krawędzie osierdzia łączy się rzadkimi szwami, jama opłucnowa jest drenowana.
5. Oprócz wymienionych przypadków wykonuje się operacje na narządach śródpiersia:
Zatamowanie krwawienia spowodowanego urazem lub korekcja wad naczyniowych (zwężenie, tętniak);
Z guzem, urazem lub wrodzonymi wadami rozwojowymi przełyku;
Dotyczy wrodzonych i nabytych wad serca oraz ostrej i przewlekłej niewydolności wieńcowej.
Plan wykładu.
Śródpiersie: granice, podział na odcinki.
Topografia osierdzia i zatok osierdziowych. Technika wykonania nakłucia osierdzia.
Dostęp operacyjny do serca i dużych pni naczyniowych.
Chirurgiczne leczenie niektórych wrodzonych wad serca i dużych naczyń.
Interwencje chirurgiczne w przewlekłej niewydolności wieńcowej.
Śródpiersie: granice, podział na odcinki
Śródpiersie to środkowa (środkowa) nieparzysta część jamy klatki piersiowej, położona pomiędzy workami opłucnowymi.
Granice śródpiersia:
Przednia: wewnętrzna powierzchnia mostka i chrząstek żebrowych;
Tylna: przednia powierzchnia trzonów kręgów;
Z boków: śródpiersiowa część warstwy ciemieniowej opłucnej.
Śródpiersie dzieli się na część przednią i tylną. Granicę między nimi stanowi płaszczyzna czołowa poprowadzona przez tylną powierzchnię korzeni płuc.
W przednim odcinku śródpiersia znajdują się: w dolnej części - serce z workiem osierdziowym (osierdziem), w górnej (od przodu do tyłu) - grasica lub jej tkanka tłuszczowa, żyła główna górna, część wstępująca i łuk aorty z jej głównymi odgałęzieniami, żyły płucne, tchawica piersiowa i oskrzela, nerwy przeponowe, naczynia oskrzelowe i węzły chłonne. W odcinku tylnym znajdują się: przełyk, odcinek piersiowy aorty zstępującej, odcinek piersiowy przewód limfatyczny i węzły chłonne, żyła główna dolna, żyły sparowane i pół-gyzygos, po bokach przełyku - nerwy błędne.
Anatomia topograficzna zatok osierdziowych i technika nakłucia osierdzia
Osierdzie jest zamkniętym workiem surowiczym, w którym wyróżnia się dwie warstwy: zewnętrzną włóknistą i wewnętrzną surowiczą. Zewnętrzna warstwa włóknista przechodzi do przydanek dużych naczyń, a z przodu jest przymocowana sznurkami tkanki łącznej do wewnętrznej powierzchni mostka.Wewnętrzna warstwa surowicza z kolei jest podzielona na dwie warstwy - ciemieniową (wyścielającą warstwę włóknistą od wewnątrz) i trzewny (nasierdzie). Pomiędzy warstwami surowiczymi tworzy się surowicza jama osierdziowa zawierająca niewielką ilość płynu. Liście tworzące wnękę bezpośrednio łączą się ze sobą na poziomie dużych naczyń.
Kiedy jedna część warstwy osierdzia przechodzi w drugą, powstają zatoki osierdziowe. Istnieją trzy zatoki osierdziowe: przednio-dolna, poprzeczna i skośna. Jeśli aorta i żyła płucna zostaną przesunięte do przodu, a żyła główna górna do tyłu, wówczas odsłoni się zatoka poprzeczna osierdzia, przechodząca z boków do przedniego odcinka jamy osierdzia. Zatoka skośna osierdzia jest ograniczona od dołu i po prawej stronie przez żyłę główną dolną, a od góry i po lewej stronie przez żyły płucne. Kieszeń ta, w obecności wysięku, jest trudno dostępna w celu drenażu. Kiedy mostkowa część ciemieniowej warstwy osierdzia przechodzi do przeponowej, powstaje przednio-dolna zatoka osierdzia, której położenie odpowiada kątowi między mostkiem a przeponą. Zatoka ta zostaje nakłuta, gdy w jamie osierdzia gromadzą się patologiczne płyny.
Nakłucie osierdzia wykonuje się w dwóch celach: terapeutycznym i diagnostycznym, głównie w przypadku ostrego wysiękowego zapalenia osierdzia. Ułóż pacjenta na plecach lub w pozycji półsiedzącej.
Istnieją punkty projekcyjne do wykonania nakłucia jamy osierdziowej, które znajdują się w miejscach przyczepu chrząstki żebrowej do mostka:
W trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie znajduje się wierzchołek Sharpe'a;
W czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie znajduje się punkt Pirogowa;
W IV przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie znajduje się punkt Shaposhnikova;
W VI przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie znajduje się punkt Larreya.
Technika operacji Larreya: określić punkt odpowiadający miejscu przyczepu żebra VII do mostka po lewej stronie. W tym momencie wykonuje się znieczulenie miejscowe nasiękowe. Za pomocą cienkiego trokara lub grubej igły do nakłuwania wykonuje się nakłucie na głębokość 1-1,5 cm w kierunku prostopadłym do mostka. Następnie igłę pochyla się w dół, prawie równolegle do mostka i przesuwa do góry o kolejne 3-4 cm, w ten sposób igła penetruje przednią dolną zatokę jamy osierdziowej, a uczucie pulsowania wskazuje na bliskość igły do serca. Wysięk usuwa się z jamy osierdzia za pomocą strzykawki.
Powikłania: uszkodzenie opłucnej, tętnicy piersiowej wewnętrznej, serca.
(Kurs wykładów z chirurgii operacyjnej i anatomii topograficznej prowadzonych przez L.V. Tsetsokho, L.K. Sharkova, D.V. Makhankov).
Śródpiersie (śródpiersie) to część jamy klatki piersiowej zlokalizowana pomiędzy kręgami piersiowymi, przeponą, opłucną śródpiersia, mostkiem i chrząstkami częściowo żebrowymi.
Z góry śródpiersie jest oddzielone od przestrzeni powięziowo-komórkowych szyi sznurami powięziowymi i płytkami znajdującymi się pomiędzy narządami i naczyniami. Płaszczyzna czołowa, przeciągnięta przez tylną powierzchnię korzenia płuca, dzieli śródpiersie na przednią i tylną.
Przez klasyfikacja międzynarodowaŚródpiersie tradycyjnie dzieli się na cztery części:
Górny;
Przód;
Przeciętny;
Śródpiersie tylne.
Śródpiersie górne obejmuje wszystkie formacje znajdujące się powyżej konwencjonalnej płaszczyzny poziomej przechodzącej na poziomie górnych krawędzi korzeni płuc.
Śródpiersie górne zawiera:
Grasica (u dorosłych zastępuje ją błonnik i tkanka łączna);
Żyły ramienno-głowowe (a. brachiocaphalicae);
Górna część żyły głównej górnej (v. cava Superior);
Łuk aorty i wystające z niego gałęzie (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
Przełyk;
Piersiowy przewód limfatyczny;
Sympatyczne pnie;
Nerwy błędne;
Sploty nerwowe narządów i naczyń krwionośnych;
Powięź i przestrzenie komórkowe.
Poniżej konwencjonalnej płaszczyzny poziomej, pomiędzy trzonem mostka a przednią ścianą osierdzia, znajduje się śródpiersie przednie. Zawiera włókno pochodzące z ostrog powięzi wewnątrz klatki piersiowej, w obrębie którego, na zewnątrz od mostka, znajdują się wewnętrzne naczynia sutkowe, a także węzły chłonne okołomostkowe, przedosierdziowe i przednie śródpiersia.
Środkowe śródpiersie zawiera osierdzie z zamkniętym w nim sercem oraz śródosierdziowe odcinki dużych naczyń, rozwidlenie tchawicy i głównych oskrzeli, tętnice i żyły płucne, nerwy przeponowe z towarzyszącymi im naczyniami przeponowo-osierdziowymi, formacje powięziowo-komórkowe i węzły chłonne.
Śródpiersie tylne Znajduje się pomiędzy rozwidleniem tchawicy z tylną ścianą osierdzia z przodu i trzonami kręgów piersiowych VII – XII z tyłu. Śródpiersie to obejmuje: aortę zstępującą, żyły nieparzyste i półżygotyczne (v. azygos i v. hemiazygos), pnie współczulne, nerwy trzewne i błędne, przełyk, przewód piersiowy, węzły chłonne, tkanki i powięź.
Śródpiersie tylne a jego narządy są trudno dostępne w przypadku interwencji chirurgicznych. Złożoność topografii oraz ryzyko powikłań podczas operacji na narządach tylnego śródpiersia determinują niekorzystne warunki podczas wykonywania podejść i technik operacyjnych na tych narządach.
Najczęściej interwencje chirurgiczne na narządach tylnego śródpiersia wykonywane są operacje na przełyku. Dlatego rozważmy anatomia chirurgiczna ten organ.
Przełyk piersiowy rozciąga się od II do XI kręgów piersiowych. Z przodu jest rzutowany na klatkę piersiową od wcięcia szyjnego rękojeści mostka do otworu przełykowego przepony. Jego długość waha się od 15 do 18 cm.
W okolicy klatki piersiowej wyróżnia się 3 części przełyku:
Górny (do łuku aorty);
Środkowy (odpowiadający łukowi aorty i rozwidleniu tchawicy);
Dolna (od rozwidlenia tchawicy do otworu przełykowego przepony).
Przełyk ma zagięcia w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Zgięcia strzałkowe wynikają z krzywizny kręgosłupa, a zgięcia czołowe z położenia narządów sąsiadujących z przełykiem. Do poziomu IV kręgu piersiowego przełyk znajduje się bliżej lewej strony kręgosłupa i z przodu przylega do tchawicy.
Poniżej rozwidlenia tchawicy przełyk przylega do tylnej ściany osierdzia, która oddziela przełyk od lewego przedsionka. Ścisłe dopasowanie przełyku do osierdzia może powodować jego zwężenie w przypadku gromadzenia się płynu w jamie osierdzia, a w przypadku uwypuklenia przełyku istnieje ryzyko uszkodzenia osierdzia i ściany serca.
Na poziomie I kręgu piersiowego narząd krzyżuje się z łukiem aorty i opada w prawo aż do V kręgu piersiowego. Na tym poziomie przełyk łączy się z łukiem aorty, lewym oskrzelem i tylną powierzchnią lewego przedsionka.
Na poziomie VIII kręgu piersiowego ponownie odchyla się w lewo, a na poziomie VIII-IX kręgów piersiowych przełyk odchodzi od kręgosłupa do przodu i znajduje się przed aortą piersiową.
Przełyk jest oddzielony od kręgów piersiowych luźnym włóknem, które zawiera przewód piersiowy, żyłę nieparzystą, prawą tętnicę międzyżebrową i końcowy odcinek żyły hemizygos. Na poziomie nasady płuc lub poniżej nerwy błędne zbliżają się do przełyku. W tym przypadku lewy nerw błędny biegnie wzdłuż przedniej powierzchni narządu, a prawy wzdłuż tylnej powierzchni narządu.
W dolnej jednej trzeciej części przełyku włókno otacza narząd ze wszystkich stron. Przełyk na swoim biegu jest połączony z otaczającymi narządami za pomocą sznurów tkanki łącznej zawierających włókna mięśniowe i naczynia. Istnieją lewe więzadła przełykowo-oskrzelowe, przełykowo-aortalne i więzadło Morozowa-Savvina, które mocuje dolny przełyk z przeponą i aortą. Ze względu na obecność włókien okołoprzełykowych przełyk jest stosunkowo ruchomy i wydalany na tępo, z wyjątkiem miejsc umocowanych więzadłami.
W jamie klatki piersiowej występują trzy fizjologiczne zwężenia przełyku: na poziomie skrzyżowania z łukiem aorty (aorty), na poziomie skrzyżowania z lewym oskrzelem (T4–T5) oraz w miejscu przejścia przełyku przez otwór przepony (poziom 10 kręgu piersiowego).
Na poziomie nasady płuc lub poniżej nerwy błędne zbliżają się do przełyku. Jednocześnie lewy n. biegnie wzdłuż przodu, a prawy wzdłuż tylnej powierzchni organów.
W obszarze ostatniego (dolnego) zwężenia fizjologicznego zlokalizowany jest dolny zwieracz przełyku, co zapobiega cofaniu się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku.
Podobnie jak wszystkie puste narządy, ściana przełyku składa się z 4 warstw:
Błona śluzowa;
Warstwa podśluzówkowa;
Błona mięśniowa;
Przydatek.
Tylko brzuszna część przełyku pokryta jest otrzewną. Brak osłony otrzewnej jest niekorzystnym czynnikiem w chirurgii przełyku i należy to wziąć pod uwagę podczas zakładania szwów.
Każda część przełyku ma własny dopływ krwi tętniczej.
W górnej części znajdują się gałęzie tętnicze z dolnej tarczycy i sporadycznie z tętnic podobojczykowych i oskrzelowych.
Środkowa jedna trzecia przełyku jest zaopatrywana w krew przez tętnice oskrzelowe i przełykowe właściwe, rozciągające się od łuku aorty.
Dolna trzecia część otrzymuje krew z tętnic przełykowych, które odchodzą od aorty zstępującej i gałęzi tętnic międzyżebrowych.
Brzuszna część przełyku jest zaopatrywana przez lewy żołądek, dolną przeponę, a czasami gałęzie tętnicy śledzionowej i dodatkowej wątrobowej.
Pomimo obfitości naczyń dopływ krwi do przełyku jest niewystarczający, o czym świadczy martwica ścian przełyku po niektórych operacjach na nim.
Odpływ krwi żylnej następuje z przełyku przez żyły nieparzyste i półcygańskie do v. cava dolna i przez lewy żołądek - do v. porty. W ten sposób w przełyku powstają zespolenia porto-kawalne.
Nerwy przywspółczulne (błędne) i włókna współczulne (z pnia współczulnego) biorą udział w unerwieniu przełyku.
Podczas operacji przełyku należy pamiętać o intymnym związku z nim przewodu piersiowego, co często prowadzi do uszkodzenia tego ostatniego z późniejszym rozwojem chylothorax, co może prowadzić do wyczerpania pacjenta, a nawet śmierci.
Odcinek piersiowy przewodu limfatycznego piersiowego rozciąga się od górnej krawędzi ujścia aorty przepony do poziomu przyczepu pierwszego żebra do mostka. Przewód piersiowy powstaje z połączenia prawego i lewego pnia lędźwiowego (truncus Lymphaticus dexter et sinister) i nieparzystego pnia jelitowego (truncus jelit). To połączenie, które zaczyna się od cisterna chyli, znajduje się zaotrzewnowo na różnych poziomach: od XI kręgu piersiowego do II kręgu lędźwiowego.
Przenikając z jamy otrzewnej do jamy klatki piersiowej wraz z aortą przez aortalny otwór przepony, przewód piersiowy znajduje się w tylnym śródpiersiu na prawo od aorty, pomiędzy nią a v. nieparzyste i za przełykiem, co może prowadzić do uszkodzenia przewodu podczas operacji na przełyku. Na poziomie I lub IV kręgu piersiowego przewód piersiowy przesuwa się w lewo i przechodzi za łukiem aorty i przełykiem. Wznosząc się w górę szyi, tworzy łukowy zakręt i na poziomie VII kręg szyjny przechodząc przez kopułę prawej opłucnej, wpływa do lewego kąta żylnego.
Wzdłuż przewodu piersiowego, zwłaszcza w jego dolnym odcinku, przebiegają węzły chłonne, do których dochodzą naczynia z narządów tylnego śródpiersia.
Obszar klatki piersiowej, będący kontynuacją łuku aorty, stanowi część aorty zstępującej. Aorta znajduje się w tylnym śródpiersiu, na poziomie IV do XII kręgów piersiowych, wzdłuż ich ciał, na lewo od linii środkowej. Na poziomie kręgów piersiowych V–VI aorta zstępująca przechodzi do tyłu i na lewo od przełyku. W tym przypadku najpierw aorta leży po lewej stronie trzonów kręgowych, następnie zbliża się do linii środkowej, a następnie (jej część brzuszna) ponownie odchyla się w lewo.
Korzeń płuca i lewy nerw błędny przylegają do przedniej powierzchni aorty, a za nim znajdują się żyła hemizygos i lewe żyły międzyżebrowe. Po lewej stronie aorta piersiowa ma ścisły kontakt z lewym workiem opłucnowym, po prawej z przełykiem (do poziomu VIII lub IX kręgów piersiowych) i ścianą przewodu piersiowego. Splot nerwowy znajduje się w tkance okołoaortalnej.
Odcinek piersiowy pnia współczulnego (truncus symphaticus) tworzy 11–12 (często 9–10) węzłów piersiowych z odgałęzieniami międzyzwojowymi. Kontynuując w dół, pień współczulny przechodzi przez przeponę w szczelinie pomiędzy zewnętrzną i środkową częścią lędźwiową przepony.
Truncus symphaticus leży w tylnym śródpiersiu, w liściach powięzi przedkręgowej na przedniej powierzchni głów żeber, przechodząc do przodu od naczyń międzyżebrowych, na zewnątrz od żył nieparzystych (po prawej) i półżygaczy (po lewej). Gałęzie pnia współczulnego tworzą duży i mały nerw trzewny (n. splanchnicus major (węzły piersiowe V – IX), n. splanchnicus minor (od węzłów piersiowych X – XII)). Wraz z nerwami błędnymi gałęzie pnia współczulnego biorą udział w tworzeniu splotów nerwowych jamy klatki piersiowej i wydzielają gałęzie łączące z nerwami międzyżebrowymi.
Pierś.
Granice:Żebra III i VI, linie przymostkowe i pachowe przednie. Powięź powierzchowna tworzy torebkę wokół piersi i jest przyczepiona do obojczyka – lig. suspensorium mammae. Ostrogi powięzi dzielą pierś na 15-20 płatków, z których każdy pochodzi przewód wydalniczy i wpływa do zatoki mlecznej, która otwiera się niezależnym otworem na sutku.
Drenaż limfatyczny: 2 systemy: powierzchowny (podskórny) i głęboki (w okolicy otoczki).
Dopływ krwi: A. thoracica interna, a. boczna klatka piersiowa.
Unerwienie: międzyżebrowy, nadobojczykowy, przedni nerwy piersiowe, nerwy współczulne i przywspółczulne wzdłuż naczyń krwionośnych.
Śródpiersie (śródpiersie) to część jamy klatki piersiowej zlokalizowana pomiędzy kręgami piersiowymi, przeponą, opłucną śródpiersia, mostkiem i chrząstkami częściowo żebrowymi.
Z góry śródpiersie jest oddzielone od przestrzeni powięziowo-komórkowych szyi sznurami powięziowymi i płytkami znajdującymi się pomiędzy narządami i naczyniami. Płaszczyzna czołowa, przeciągnięta przez tylną powierzchnię korzenia płuca, dzieli śródpiersie na przednią i tylną.
Według międzynarodowej klasyfikacji śródpiersie umownie dzieli się na cztery części:
Górny;
Przód;
Przeciętny;
Śródpiersie tylne.
Śródpiersie górne obejmuje wszystkie formacje znajdujące się powyżej konwencjonalnej płaszczyzny poziomej przechodzącej na poziomie górnych krawędzi korzeni płuc.
Śródpiersie górne zawiera:
Grasica (u dorosłych zastępuje ją błonnik i tkanka łączna);
Żyły ramienno-głowowe (a. brachiocaphalicae);
Górna część żyły głównej górnej (v. cava Superior);
Łuk aorty i wystające z niego gałęzie (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
Przełyk;
Piersiowy przewód limfatyczny;
Sympatyczne pnie;
Nerwy błędne;
Sploty nerwowe narządów i naczyń krwionośnych;
Powięź i przestrzenie komórkowe.
Poniżej konwencjonalnej płaszczyzny poziomej, pomiędzy trzonem mostka a przednią ścianą osierdzia, znajduje się śródpiersie przednie. Zawiera włókno pochodzące z ostrog powięzi wewnątrz klatki piersiowej, w obrębie którego, na zewnątrz od mostka, znajdują się wewnętrzne naczynia sutkowe, a także węzły chłonne okołomostkowe, przedosierdziowe i przednie śródpiersia.
Środkowe śródpiersie zawiera osierdzie z zamkniętym w nim sercem oraz śródosierdziowe odcinki dużych naczyń, rozwidlenie tchawicy i głównych oskrzeli, tętnice i żyły płucne, nerwy przeponowe z towarzyszącymi im naczyniami przeponowo-osierdziowymi, formacje powięziowo-komórkowe i węzły chłonne.
Śródpiersie tylne Znajduje się pomiędzy rozwidleniem tchawicy z tylną ścianą osierdzia z przodu i trzonami kręgów piersiowych VII – XII z tyłu. Śródpiersie to obejmuje: aortę zstępującą, żyły nieparzyste i półżygotyczne (v. azygos i v. hemiazygos), pnie współczulne, nerwy trzewne i błędne, przełyk, przewód piersiowy, węzły chłonne, tkanki i powięź.
Śródpiersie tylne a jego narządy są trudno dostępne w przypadku interwencji chirurgicznych. Złożoność topografii oraz ryzyko powikłań podczas operacji na narządach tylnego śródpiersia determinują niekorzystne warunki podczas wykonywania podejść i technik operacyjnych na tych narządach.
32).Przełyk. Najczęstszymi interwencjami chirurgicznymi na narządach tylnego śródpiersia są operacje przełyku. Przyjrzyjmy się zatem anatomii chirurgicznej tego narządu.
Przełyk piersiowy rozciąga się od II do XI kręgów piersiowych. Z przodu jest rzutowany na klatkę piersiową od wcięcia szyjnego rękojeści mostka do otworu przełykowego przepony. Jego długość waha się od 15 do 18 cm.
W okolicy klatki piersiowej wyróżnia się 3 części przełyku:
Górny (do łuku aorty);
Środkowy (odpowiadający łukowi aorty i rozwidleniu tchawicy);
Dolna (od rozwidlenia tchawicy do otworu przełykowego przepony).
Przełyk ma zagięcia w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Zgięcia strzałkowe wynikają z krzywizny kręgosłupa, a zgięcia czołowe z położenia narządów sąsiadujących z przełykiem. Do poziomu IV kręgu piersiowego przełyk znajduje się bliżej lewej strony kręgosłupa i z przodu przylega do tchawicy.
Poniżej rozwidlenia tchawicy przełyk przylega do tylnej ściany osierdzia, która oddziela przełyk od lewego przedsionka. Ścisłe dopasowanie przełyku do osierdzia może powodować jego zwężenie w przypadku gromadzenia się płynu w jamie osierdzia, a w przypadku uwypuklenia przełyku istnieje ryzyko uszkodzenia osierdzia i ściany serca.
Na poziomie I kręgu piersiowego narząd krzyżuje się z łukiem aorty i opada w prawo aż do V kręgu piersiowego. Na tym poziomie przełyk łączy się z łukiem aorty, lewym oskrzelem i tylną powierzchnią lewego przedsionka.
Na poziomie VIII kręgu piersiowego ponownie odchyla się w lewo, a na poziomie VIII-IX kręgów piersiowych przełyk odchodzi od kręgosłupa do przodu i znajduje się przed aortą piersiową.
Przełyk jest oddzielony od kręgów piersiowych luźnym włóknem, które zawiera przewód piersiowy, żyłę nieparzystą, prawą tętnicę międzyżebrową i końcowy odcinek żyły hemizygos. Na poziomie nasady płuc lub poniżej nerwy błędne zbliżają się do przełyku. W tym przypadku lewy nerw błędny biegnie wzdłuż przedniej powierzchni narządu, a prawy wzdłuż tylnej powierzchni narządu.
W dolnej jednej trzeciej części przełyku włókno otacza narząd ze wszystkich stron. Przełyk na swoim biegu jest połączony z otaczającymi narządami za pomocą sznurów tkanki łącznej zawierających włókna mięśniowe i naczynia krwionośne. Istnieją lewe więzadła przełykowo-oskrzelowe, przełykowo-aortalne i więzadło Morozowa-Savvina, które mocuje dolny przełyk z przeponą i aortą. Ze względu na obecność włókien okołoprzełykowych przełyk jest stosunkowo ruchomy i wydalany na tępo, z wyjątkiem miejsc umocowanych więzadłami.
W jamie klatki piersiowej występują trzy fizjologiczne zwężenia przełyku: na poziomie skrzyżowania z łukiem aorty (aorty), na poziomie skrzyżowania z lewym oskrzelem (T4–T5) oraz w miejscu przejścia przełyku przez otwór przepony (poziom 10 kręgu piersiowego).
Na poziomie nasady płuc lub poniżej nerwy błędne zbliżają się do przełyku. Jednocześnie lewy n. biegnie wzdłuż przodu, a prawy wzdłuż tylnej powierzchni organów.
W obszarze ostatniego (dolnego) zwężenia fizjologicznego zlokalizowany jest dolny zwieracz przełyku, co zapobiega cofaniu się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku.
Podobnie jak wszystkie puste narządy, ściana przełyku składa się z 4 warstw:
Błona śluzowa;
Warstwa podśluzówkowa;
Błona mięśniowa;
Przydatek.
Tylko brzuszna część przełyku pokryta jest otrzewną. Brak osłony otrzewnej jest niekorzystnym czynnikiem w chirurgii przełyku i należy to wziąć pod uwagę podczas zakładania szwów.
Granice regionu. Śródpiersie to przestrzeń zlokalizowana w jamie klatki piersiowej, ograniczona po bokach środkiem z opłucną dolną, z przodu i z tyłu odpowiednio mostkiem i kręgosłupem z przykrywającą je powięzią wewnątrzklatkową, a od dołu przeponą. Zawiera kompleks narządów, naczyń formacje nerwowe, tkankę limfatyczną i tkankę tłuszczową. Należy podkreślić, że śródpiersie jest dużą przestrzenią komórkową, w której żyje wiele dużych organizmów żywych ważne narządy, wielkie naczynia i pnie nerwowe.
Obszar powięzi wewnątrz klatki piersiowej znajdujący się za mostkiem staje się grubszy i nazywany jest powięzią zamostkową. Po raz pierwszy opisał ją rosyjski naukowiec V.G. Rudniew, dlatego często nazywa się ją powięzią Rudniewa. W przedniej części kręgosłupa pogrubiona jest także powięź wewnątrz klatki piersiowej, nazywana powięzią przedkręgową. Powięź ta zaliczana jest do powięzi ciemieniowej. Powięź powięziowa narządów i dużych naczyń nazywana jest powięzią trzewną.
Przestrzenie komórkowe śródpiersia są również podzielone na ciemieniowe i trzewne. Przestrzenie komórkowe ciemieniowe obejmują: 1) retrogrucinę (zamostkową) i 2) przedkręgową. Przestrzeń komórkowa zamostkowa zawiera tętnicę piersiową wewnętrzną i węzły chłonne zamostkowe. Opisana przestrzeń komórkowa służy do umieszczenia sztucznego przełyku podczas jego wymiany z jelita grubego. Do trzewnych przestrzeni komórkowych zalicza się: 1) przestrzeń komórkową górnego-IX) pola międzyopłucnowego. Jest ograniczony przez pochewkę powięziową grasicy, zawiera sam gruczoł lub jego zamiennik tkanka tłuszczowa; 2) przestrzeń komórkowa dolnego pola międzyopłucnowego; 3) tkanka okołonaczyniowa naczyń korzenia serca; 4) tkanka okołotchawicza; 5) przestrzeń powięziowo-komórkowa korzenia płuca, w której oprócz elementów korzenia płuca znajdują się węzły chłonne korzenia; 6) przestrzeń tkankowa okołoprzełykowa; 7) przestrzeń komórkowa okołoaortalna.
Tkanka tylnego śródpiersia łączy się z przestrzenią tkanki zatrzewnej szyi, zlokalizowaną pomiędzy 4. i 5. powięzią szyjną. Włókno przestrzeni przedtrzewnej znajdujące się na szyi przechodzi do włókna przedniego śródpiersia. Przy tak bezpośrednim połączeniu przestrzeni komórkowych szyi i śródpiersia nie jest trudno zrozumieć, w jaki sposób procesy zapalne - ropowica szyi - mogą rozprzestrzeniać się do śródpiersia.
Odcinki śródpiersia. Zwyczajowo dzieli się śródpiersie na płaszczyznę przednią i tylną, przechodzącą wzdłuż tylnej powierzchni oskrzeli głównych. Jednak wraz z rozwojem torakochirurgii, operacjami płuc, serca i przełyku, a także powszechnym wprowadzaniem do chirurgii praktyka kliniczna nowe technologie diagnostyczne (USG, tomografia) tego oddziału nie wystarczyły. Obecnie przyjmuje się podział śródpiersia na dziewięć odcinków, czyli łóżek, czterema płaszczyznami projekcyjnymi – dwiema czołowymi i dwiema poprzecznymi. Tylna płaszczyzna czołowa przechodzi za tchawicą i oskrzelami głównymi, a poniżej za osierdziem. Przednia płaszczyzna czołowa przechodzi przed tchawicą i korzeniem płuca, przed żyłami płucnymi, ale za żyłą główną górną i dolną. Dwie płaszczyzny poprzeczne przecinają się z płaszczyznami czołowymi. Górna płaszczyzna poprzeczna przechodzi nad łukiem aorty i żyłą nieparzystą. Dolna płaszczyzna poprzeczna biegnie wzdłuż dolnej krawędzi dolnej żyły płucnej. Zatem śródpiersie dzieli się na trzy części: przednią, środkową, tylną, z których każda jest podzielona płaszczyznami poprzecznymi na trzy piętra: górną, środkową i dolną (ryc. 98, 99). "
Położenie narządów wzdłuż łożysk śródpiersia. Tylny obszar śródpiersia obejmuje przełyk piersiowy. Ta część przełyku nazywana jest nadaortalną i leży tutaj prawie ściśle wzdłuż linii środkowej. Na środkowym piętrze tylnego śródpiersia, na prawo od przełyku, znajduje się żyła nieparzysta, a na lewo aorta zstępująca. To piętro nazywa się międzyaortalnym. Tutaj przełyk jest odchylony od linii środkowej w prawo (piąty kręg piersiowy).
| a b |
W dolnej części śródpiersia tylnego przełyk odchyla się do przodu i na lewo od linii środkowej, zaczynając od 7. kręgu piersiowego. Należy zauważyć, że w tkance opłucnej znajdują się pnie współczulne z nerwami trzewnymi, a piersiowy przewód limfatyczny leży na przedniej powierzchni kręgosłupa. Na ścianie tylnej, bezpośrednio przylegającej do przestrzeni międzyżebrowych, znajdują się tętnice międzyżebrowe tylne odchodzące od aorty piersiowej zstępującej oraz żyły międzyżebrowe uchodzące z prawej strony do v. azygos, pozostawione w w. półazygoty. Przed nimi znajdują się odpowiednio prawe i lewe pnie graniczne nerwu współczulnego po każdej z tych stron, a także duży i mały nerw trzewny.
Przewód piersiowy, wchodząc do tylnego śródpiersia przez rozwór aorty przepony do poziomu V kręgu piersiowego, znajduje się na prawo od linii środkowej lub wzdłuż niej, na poziomie III kręgu piersiowego przechodzi na zewnątrz aorty i odchyla się w lewo i w górę za lewym nerwem błędnym, wznosi się do szyi za naczyniami podobojczykowymi, następnie tworzy na szyi łukowaty kanał wypukłą stroną skierowaną w stronę głowy i wpada do lewego kąta żylnego szyi ( kąt żylny Pirogowa).
Środkowa część śródpiersia jest również podzielona na trzy piętra. Na jej górnym piętrze znajduje się tchawica, jej odcinek powyżej łuku aorty i żyła nieparzysta. Na prawo od tchawicy znajduje się pień ramienno-głowowy, po lewej stronie tętnica szyjna wspólna. Środkowe piętro zajmują główne oskrzela i elementy korzenia płuca. Środkowe piętro nazywane jest centralnym łóżkiem śródpiersia. Dolne piętro środkowej części nazywa się korzeniem międzyprzeponowym. Jest ograniczony od przodu przez włókniste osierdzie, a od tyłu przez przełyk. To jest przestrzeń Portalu, nazwana na cześć naukowca, który ją opisał. Przestrzeń zawiera luźną tkankę i węzły chłonne.
Tchawica leży w środkowym śródpiersiu, prawie wzdłuż linii pośrodkowej. Szkieletotopodobnie dociera do 4 i 5 kręgów piersiowych i na tym poziomie dzieli się na prawe i lewe oskrzele główne. Rozwidlenie tchawicy rzutowane jest na poziom 2. przestrzeni międzyżebrowej. Jej związek z innymi narządami znajdującymi się w jamie klatki piersiowej jest następujący: przed nim znajduje się łuk aorty z bezimienną, lewą tętnicą szyjną wspólną i podobojczykową oraz odchodzącymi od niej żyłami bezimiennymi. Przełyk przechodzi za tchawicą, po prawej stronie i z boku
11 to prawy nerw błędny, a po lewej stronie nerw nawracający. Na poziomie IV i V kręgu piersiowego dzieli się na prawe i lewe oskrzele główne. Prawe oskrzele jest krótsze i szersze niż lewe i zwykle ma bardziej pionowy kierunek w porównaniu z lewym. Przed prawym oskrzelem znajduje się żyła główna górna, żyła nieparzysta, która wpada do żyły głównej górnej, wygina się nad jej górną krawędzią, przed nią znajdują się również tętnica płucna i p. przeponowy. 11za prawym oskrzelem przechodzi prawy nerw błędny, v. azygos i prawy pień nerwu współczulnego. Przed lewym oskrzelem znajduje się łuk aorty, który go otacza
od przodu do tyłu, lewa gałąź tętnica płucna i żyły płucne, a za nią przełyk, aorta zstępująca, lewy nerw błędny, v. hemiazigos i lewy pień nerwu współczulnego.
 Ryż. 100. Przekrój górnego śródpiersia na poziomie III kręgu piersiowego: 1 - przełyk; 2 - przewód piersiowy; 3 - n. laryngeus recurrens; 4- tchawica; 5 - n. błędny złowrogi; 6-n. frenicus złowrogi; 7 - grasica; 8 - m. mostkowo-tarczycowy; 9 - m. mostkowo-gnykowy; 10 - w. brachiocephalica sinistra; 11 - w. brachiocephalica dextra; 12- pień brachiocephalicus; 13 - przyp. Frenicus Dexter; 14 - przyp. zręczność błędna; 15 - kręg piersiowy Th3 |
Za mostkiem znajduje się przednia część śródpiersia. W górnym piętrze przedniego śródpiersia znajduje się grasica lub po jej regresji ciała włóknisto-tłuszczowe Waldeyera (ryc. 100). Za gruczołem znajdują się prawa i lewa żyła ramienno-głowowa, które łączą się, tworząc żyłę główną górną (ryc. 101). Środkowe piętro przedniego śródpiersia zawiera naczynia
korzeń serca: żyła główna górna, aorta i pień tętnicy płucnej. W dolnym piętrze przedniego śródpiersia znajduje się serce wraz z osierdziem.
 Ryż. 101. Naczynia i nerwy górnego śródpiersia: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-w. Cava Superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. zręczność błędna; 5 - rz. nawroty krtani; 6 - w. brachiocephalica sinistra; 7 - rz. frenicus złowrogi; 8 - m. pochyły przedni; 9 - a., w. podobojczykowe; 10 - przyp. błędny złowrogi; // - arcus aortae |
Węzły chłonne w jamie klatki piersiowej znajdują się zarówno w przednim, jak i tylnym śródpiersiu i zgodnie z ich lokalizacją dzielą się na tchawiczo-oskrzelowe, rozwidlone, węzły korzeni płuc, węzły wzdłuż a. thoracica interna, przykręgowa, po obu stronach kręgosłupa.
Nerwy śródpiersia
W unerwieniu narządów jamy klatki piersiowej biorą udział prawy i lewy nerw błędny, nerwy przeponowe i pień współczulny.
Nerwy błędne. Topografia nerwów błędnych po prawej i lewej stronie jest inna. Prawy nerw błędny przy wejściu do jamy klatki piersiowej znajduje się pomiędzy prawą tętnicą szyjną wspólną a Żyła szyjna. Poniżej przylega do przedniej powierzchni prawej tętnicy podobojczykowej w miejscu jej odejścia od tętnicy bezimiennej. Tutaj gałąź nawracająca (n. recurrens dexter) odchodzi od nerwu błędnego, który otacza tętnicę podobojczykową od dołu i wznosi się wzdłuż bocznej powierzchni przełyku do krtani (jej ostatnia gałąź- nerw krtaniowy dolny). Pień główny prawego nerwu błędnego przebiega za prawą żyłą ramienno-głowową, następnie za żyłą główną górną i łukiem utworzonym przez końcowy odcinek żyły nieparzystej, leżąc ukośnie w kierunku od góry do dołu i od przodu do tyłu, sąsiadując do tchawicy. Następnie przechodzi za korzeń prawego płuca, oddaje przednie i tylne gałęzie oskrzeli, tworząc tutaj strefę odruchową. Od rozwidlenia tchawicy do przepony prawy nerw błędny przylega do zewnętrznej powierzchni przełyku, znajdującej się z tyłu przełyku i wraz z nim przechodzi do jamy brzusznej.
Lewy nerw błędny przy wejściu do jamy klatki piersiowej przylega do zewnętrznego tętnica szyjna na całej długości do łuku aorty, gdzie odchodzi od niego gałąź nawracająca (n. recurrens sinister), która zagina się wokół łuku aorty od dołu i na zewnątrz od miejsca przyczepu do ligatury aorty. arteriosum i wzdłuż przedniej powierzchni przełyku wznosi się do krtani. Główny pień lewego nerwu błędnego najpierw przenika przez szczelinę między łukiem aorty a pniem płucnym, przechodzi do tylnej powierzchni korzenia płuca, wydziela przednie i tylne gałęzie oskrzeli, tworząc strefę odruchową, przechodzi od korzenia lewego płuca do przedniej zewnętrznej powierzchni przełyku i wraz z nim przedostaje się do jamy brzusznej.
Zatem nerwy błędne w śródpiersiu leżą asymetrycznie, a asymetria objawia się zarówno w strukturze samych pni, jak i ich gałęzi. Tak więc prawy nerw błędny w dolnej części często wyraża się w postaci pojedynczego pnia, podczas gdy lewy ma postać kilku, ale w niektórych przypadkach po prawej stronie zamiast jednego pnia może znajdować się kilka oddzielnych pni być widzianym.
Nerwy błędne w śródpiersiu odchodzą odgałęzienia, w górnej części do tchawicy, przełyku i osierdzia, w środkowej części do przełyku, oskrzeli, płuc i serca, w dolnej części do przełyku, aorty i tylna powierzchnia osierdzia. Gałęzie prawego nerwu błędnego, zarówno do aorty, jak i do przełyku, sięgają niżej niż po lewej stronie.
Istnieją połączenia pomiędzy obydwoma nerwami błędnymi. Ich liczba wzrasta na poziomie korzeni płuc. Liczne połączenia między nimi w obszarze przełyku tworzą splot przełykowy. Lewy nerw błędny zajmuje zewnętrzną przednią powierzchnię dolnego odcinka przełyku piersiowego, a prawy nerw błędny zajmuje zewnętrzną tylną powierzchnię.
Sympatyczny pień. Pnie graniczne piersiowej części nerwu współczulnego składają się z węzłów połączonych ze sobą połączeniami międzyzwojowymi (rr. interganglionares). Węzły z reguły znajdują się na głowach żeber, odpowiadających otworom międzykręgowym. Pnie leżą w bruździe żebrowo-kręgowej wzdłuż linii biegnącej ukośnie, od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz.
Liczba węzłów piersiowego nerwu współczulnego może różnić się w zależności od osoby w znaczących granicach od 16 do 6-7.
Pierwszy węzeł piersiowy z reguły jest połączony z ósmym węzłem szyjnym w jedną całość - węzeł gwiaździsty (np. stellatum). Druga pierś wyróżnia się dużą stałością. Zarówno gałęzie trzewne, jak i ciemieniowe odchodzą od pnia granicznego. Te ostatnie (rr. Commantes) łączą nerwy międzyżebrowe z pniem granicznym. Gałęzie trzewne biorą udział w tworzeniu splotów narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz przestrzeni zaotrzewnowej. Odcinek szyjny nerwu współczulnego bierze udział w tworzeniu splotów sercowych, ale przeważają gałęzie wychodzące z odcinka piersiowego nerwu współczulnego.
Od odcinka piersiowego pnia granicznego odchodzi wiele gałęzi do narządów śródpiersia - gałęzi śródpiersia, wychodzących z 4-5 górnych węzłów piersiowych. Uczestniczą w tworzeniu splotów sercowych przełyku, płuc, aorty, a także unerwieniu naczyń krwionośnych, opłucnej, węzły chłonne. Gałęzie wychodzą zarówno bezpośrednio z węzłów, jak i z nerwu trzewnego większego.
Nerw trzewny większy (n. splanchnicus major) powstaje z gałęzi rozciągających się od zwojów 5-9. Nerw trzewny mniejszy (n. splanchnicus minor) utworzony jest z 10-11 zwojów. Nerwy trzewne biegną ukośnie od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz, znajdują się na bocznych powierzchniach dolnych kręgów piersiowych i wychodzą ze śródpiersia przez szczelinę pomiędzy podudziami przepony (przyśrodkową i boczną).
Zatem wszystkie węzły biorą udział w tworzeniu splotów nerwowych narządów jamy klatki piersiowej okolica szyjna| południowy pień graniczny i węzły piersiowe, z włóknami sercowymi przechodzącymi przez przednie korzenie 5 górnych nerwów międzyżebrowych.
Nerwy przeponowe, zlokalizowane w przednim śródpiersiu, mają różne relacje topograficzno-anatomiczne po prawej i lewej stronie (patrz ryc. 101).
Nerw przeponowy prawy (n. phrenicus dexter) w górnym odcinku położony jest pomiędzy żyłą podobojczykową (przednią) a tętnicą podobojczykową (tylną). Poniżej przylega do pierwszej szwowo-tylnej powierzchni prawej żyły ramienno-głowowej, a jeszcze niżej znajduje się pomiędzy zewnętrzną powierzchnią górnej części głowy a prawą opłucną śródpiersia. W dolnej części przedniego śródpiersia nerw przeponowy leży pomiędzy opłucną śródpiersia a zewnętrzną powierzchnią osierdzia. Towarzyszy mu A. pericardiacophrenica, gałąź tętnicy piersiowej wewnętrznej (a. thoracica interna). Następnie prawy nerw przeponowy przechodzi przez przeponę do ujścia żyły głównej dolnej, rozgałęzia się i unerwia przeponę, tworząc wraz z gałęziami nerwu współczulnego splot przeponowy.
Nerw przeponowy lewy (n. phrenicus sinister) w górnym, 11-centymetrowym odcinku śródpiersia znajduje się pod opłucną śródpiersia, przed tętnicą szyjną wspólną, za lewą żyłą ramienno-głowową. Poniżej przechodzi do przodu od łuku aorty i przylega do opłucnej śródpiersia, jeszcze niżej jest ujęta pomiędzy zewnętrzną powierzchnią osierdzia a opłucną przed korzeniem płuca, towarzyszy jej: a. perikardiakofrenia. Następnie przenika przez przeponę w pobliżu wierzchołka serca. Na przeponie nerw ten, podobnie jak prawy, tworzy również lewy splot przeponowy z gałęziami rozciągającymi się od współczulnej kolumny granicznej i jej węzłów (ryc. 102, 103).
 Ryż. 102. Śródpiersie (widok z prawej): 1 - pień współczulny; 2 - nn. splanchnici; 3-w. nieparzyste; 4 - przewód piersiowy; 5 - rz. błędny; b- przełyk; 7-w. Cava gorsza; 8-n. przeponka; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- grasica; 11-w. Cava Superior; 12 - ściana klatki piersiowej; 13 - s., a., w. międzyżebrowe; 14 - osierdzie |
Anatomia topograficzna grasica. Grasica (grasica; synonim: grasica) jest gruczołem wydzielania wewnętrznego, Główny autorytet układ odpornościowy regulujące powstawanie i funkcjonowanie układu odpornościowego. Gruczoł znajduje się w górnej części przedniego śródpiersia, od wcięcia mostka do 3-4 chrząstki żebrowej, pomiędzy prawym a
Ryż. 103. Śródpiersie (widok z lewej): 1 - n. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - przełyk; 3 - rz. błędny; 4 - aorta piersiowa; 5 - w. półazygoci; 6 - pień współczulny; 7 - s., a., w. międzyżebrowe; 8 - ściana klatki piersiowej; 9 - osierdzie
piankowa opłucna śródpiersia. Położenie grasicy odpowiada górnemu polu międzynerwowemu, gdy granice opłucnej są rzutowane na przednią ścianę klatki piersiowej. Górna część grasicy często sięga do dolnych części tkanki międzypowięziowej przedtchawiczej
szczelinę i leży za mięśniami mostkowo-gnykowymi i mostkowo-tarczycowymi. Przednia powierzchnia grasicy jest wypukła i przylega do tylnej powierzchni rękojeści i trzonu mostka. Za grasicą znajduje się górna część osierdzia, która zakrywa przód wydziały podstawowe aorta i pień płucny, łuk aorty z odchodzącymi od niego dużymi naczyniami, lewa ramienno-głowowa i żyła główna górna.
Zewnętrzne granice gruczołu wystają poza mostek po prawej stronie o 0,5-2 cm, po lewej o 1-2,5 cm.Z wiekiem pole projekcji gruczołu na ścianie klatki piersiowej zwęża się. Grasica składa się z dwóch płatów, rzadziej 3-4. Kształt płatków ma kształt stożka z zaokrągloną podstawą. Płaty prawy i lewy są nierównej wielkości, prawy jest zwykle nieco większy, a czasami gruczoł ma płat pośredni. Ze względu na obecność stosunkowo dużej grasicy u noworodków i małych dzieci, jama opłucnowa Dodatkowo wyróżnia się zatokę mostkowo-grasiczną i zatokę osierdziową. Gruczoł pokryty jest cienką, przypominającą sieć torebką tkanki łącznej. Od torebki tkanki łącznej rozciągają się przegrody (przegrody), które dzielą miąższ na zraziki o różnej wielkości. Dopływ krwi do gruczołu zapewniają liczne tętnice odchodzące od tętnicy piersiowej wewnętrznej (a. thoracica interna) i tętnicy dolnej tętnica tarczowa(a. tarczyca gorsza). Żyły gruczołu uchodzą do żył ramienno-głowowych i żyły sutkowej wewnętrznej. Unerwienie odbywa się za pomocą gałęzi nerwu błędnego i nerwów współczulnych. Grasica powstaje w drugim miesiącu rozwoju wewnątrzmacicznego. U noworodków gruczoł waży od 7,7 do 34 g, znaczny wzrost masy ciała obserwuje się w wieku od 1 roku życia do 3 lat, od 3 do 20 lat, masa gruczołu pozostaje stała, u osób dojrzałych i w starszym wieku waży średnio około 15 g, jednak nawet u osób starszych zatrzymuje tkankę miąższową. Główną funkcją gruczołu jest regulacja różnicowania limfocytów. Przekształca hematopoetyczne komórki macierzyste w limfocyty T. Zjawiskom towarzyszą wady rozwojowe (aplazja i hipoplazja v.). pierwotny niedobór odporności z objawami ciężkiej supresji układu odpornościowego, nawracające choroby zapalne drogi oddechowe i jelita.
Anatomia topograficzna osierdzia. Osierdzie to surowicza błona pokrywająca serce. Osierdzie składa się z dwóch warstw: ciemieniowej i trzewnej. Warstwa ciemieniowa osierdzia jest grubsza, ma zewnętrzną warstwę włóknistą i wewnętrzną warstwę surowiczą. U dorosłych warstwa ciemieniowa osierdzia jest słabo rozciągliwa, mocna i wytrzymuje ciśnienie do 2 atm. Według 11, nawet przy niewielkiej ilości krwi wlewającej się do jamy osierdzia podczas ran kłutych serca, ucisku serca i może wystąpić zatrzymanie akcji serca (tamponada).
Warstwa ciemieniowa osierdzia tworzy worek sercowy. Kaletka sercowa znajduje się w przestrzeni pomiędzy przeponą (na dole), opłucną śródpiersia (po bokach), pierwszą ścianą rudy (z przodu) a kręgosłupem i narządami śródpiersia tylnego (z tyłu). Zgodnie z tym warstwa ciemieniowa osierdzia ma cztery sekcje: przednią lub mostkowo-żebrową; niższy lub przeponowy; tylny lub śródpiersiowy; boczne lub opłucnowe. Od niego zaczyna się część przednia fałd przejściowy na aorcie wstępującej i pniu płucnym sięga do przepony. Ma kształt f-kątnej płytki wypukłej do przodu, wierzchołkiem skierowanym do góry. Ta część jest przymocowana do ściany klatki piersiowej poprzez więzadło mostkowo-osierdziowe górne i dolne. Dolna część jest zespolona z membraną. Sekcje boczne są zrośnięte z opłucną ciemieniową. Odcinek tylny jest unieruchomiony przez więzadła tchawiczo-osierdziowe i rdzeniowo-osierdziowe.
W stosunku do płaszczyzny strzałkowej worek serca położony jest asymetrycznie: około 2/3 znajduje się na lewo od tej płaszczyzny, 1/3 na prawo.
Trzewna warstwa osierdzia lub nasierdzia pokrywa zewnętrzną powierzchnię serca. Pomiędzy warstwą ciemieniową a trzewną znajduje się szczelinowata przestrzeń - jama osierdziowa.
W jamie osierdziowej znajduje się wiele dość izolowanych przestrzeni zwanych zatokami lub zatokami. Zatoka osierdziowa to rezerwowa przestrzeń w jamie osierdzia, zlokalizowana na styku jednej części osierdzia z drugą. Wyróżnia się zatoki: przednio-dolną, tylno-dolną, poprzeczną, skośną. Zatoka przednio-dolna znajduje się pomiędzy odcinkiem mostkowo-żebrowym i dolnym (przeponowym).
Płyn gromadzi się w tej zatoce podczas zapalenia osierdzia, hemo- i zapalenia osierdzia. Zatoka tylno-dolna znajduje się pomiędzy odcinkiem śródpiersia i dolnym (przeponowym). Zatoka poprzeczna leży w górnej części odcinka tylnego i jest ograniczona z przodu warstwą trzewną osierdzia otaczającą aortę wstępującą i pień płucny, z tyłu prawym i lewym przedsionkiem, przedsionkami serca i żyłą główną górną, powyżej prawym tętnica płucna, poniżej lewej komory i przedsionków. Zatoka poprzeczna zapewnia komunikację między tylną częścią osierdzia a przednią. Łatwo jest wejść, jeśli poruszysz aortą i tętnica płucna z przodu, a żyła główna górna z tyłu. Zatoka skośna znajduje się pomiędzy żyłą główną dolną a żyłami płucnymi. Od przodu jest ograniczony przez tylną powierzchnię lewego przedsionka, od tyłu przez tylną ścianę osierdzia. W różnych częściach fałdu przejściowego między nasierdziem a osierdziem znajduje się szereg wgłębień w kształcie zatoki, przypominających szczeliny - inwersje osierdzia.
Związek nasierdzia z sercem i dużymi naczyniami. Komory serca są całkowicie pokryte trzewną warstwą osierdzia (nasierdzia), tj. Znajdują się w jamie worka sercowego. Przedsionki są częściowo przykryte nasierdziem. Tylna powierzchnia lewego przedsionka pomiędzy ujściami żył płucnych, zwrócona w stronę tylne śródpiersie. Część tylnej powierzchni prawego przedsionka, pomiędzy otworami żyły głównej, również nie jest pokryta nasierdziem. Aortę przykrywa nasierdzie aż do przejścia w łuk (5-6 cm), a pień płucny przykrywa aż do momentu podziału na prawą i lewą tętnicę płucną. Końcowe odcinki żyły głównej górnej i dolnej pokryte są z przodu i po bokach nasierdziem i znajdują się w jamie osierdzia.
U noworodków i małych dzieci osierdzie ma kształt prawie kulisty, co odpowiada okrągłemu kształtowi serca. Następnie przybiera kształt stożka, u dorosłych przypomina ścięty stożek, wierzchołkiem skierowanym do góry. U dzieci osierdzie jest bardziej przezroczyste, elastyczne i rozciągliwe. We wczesnym dzieciństwie zatoki osierdziowe nie są wyraźne.
Anatomia topograficzna serca. Kształt serca przypomina stożek leżący na boku. Wierzchołek stożka jest skierowany w lewo, stożek jest spłaszczony w kierunku przednio-tylnym. Oś stożka przebiega od tyłu do przodu, od prawej do lewej, od góry do dołu. Serce ma trzy powierzchnie: przednią (mostkowo-żebrową), tylną (kręgową) i dolną (przeponową). Serce ma prawą i lewą krawędź, a także wierzchołek i podstawę. Z praktycznego punktu widzenia ważne jest, aby wiedzieć, jak powstają powierzchnie serca, ponieważ w patologii następuje zmiana konfiguracji serca w wyniku wzrostu niektórych jego części. Pierwszą przyśrodkową powierzchnię serca tworzą prawy przedsionek i prawa komora. Prawy brzeg serca tworzy prawy przedsionek, wystaje poza krawędź mostka o 1-2 cm, lewy brzeg i wierzchołek tworzy lewa komora, nie sięga linii środkowoobojczykowej o 1,5-2 cm cm Na przedniej powierzchni serca znajdują się dwa rowki. Rowek poprzeczny łączy podstawy uszu serca, nazywany jest również rowkiem wieńcowym, odpowiada granicy między prawym przedsionkiem a komorą. W tym rowku pod nasierdziem znajduje się prawa tętnica wieńcowa i mała żyła serca. Podłużny rowek odpowiada przegrodzie międzykomorowej, zawiera gałąź zstępującą lewej tętnicy wieńcowej i wielką żyłę serca. Powierzchnię przeponową serca tworzą lewa i częściowo prawa komora. Tylną powierzchnię serca tworzą głównie lewy przedsionek, lewa i częściowo prawa komora. Na tylnej pierwszej południowej powierzchni serca znajduje się tylny podłużny rowek, w którym znajduje się zstępująca gałąź prawej tętnicy wieńcowej.
Kształt serca dorosłego człowieka odpowiada jego budowie ciała. U osób o budowie brachiomorficznej i szerokiej klatce piersiowej serce ma kształt owalny, oś serca jest położona bardziej poprzecznie. U osób o budowie dolichomorficznej z wąską klatką piersiową serce ma kształt stożka, często spotyka się tzw. serce opadające, gdy oś serca jest położona bardziej pionowo.
Dopływ krwi do serca. Dopływ krwi tętniczej serce wykonuje się z prawej i lewej tętnicy wieńcowej oraz naczyń dodatkowych (gałęzie aorty zstępującej, tętnice oskrzelowe).
Cechy morfologiczne dopływu krwi do serca:
1. Tętnice serca nie są końcowe, ale tworzą liczne zespolenia, które tworzą pojedynczą sieć tętniczą narządu.
2. Łożysko żylne znacząco dominuje nad tętniczym.
3. Obecność dużej liczby interoreceptorów w ścianie naczyń krwionośnych, zapewniających ścisłe połączenie z układem nerwowym i precyzyjną regulację dopływu krwi.
Tętnice serca można podzielić na dwie grupy: 1) główne lub główne (podnasierdziowe); 2) wewnątrznarządowe.
Prawa i lewa tętnica wieńcowa odchodzą od opuszki aorty na poziomie zastawek półksiężycowatych. Początki tętnic wieńcowych nazywane są zatokami wieńcowymi (grzechami Valsalvy). Kaliber tętnic jest w przybliżeniu taki sam u 29% ludzi, ale u 69% kaliber lewej tętnica wieńcowa więcej. Prawa tętnica wieńcowa zagina się wokół aorty i leży w bruździe wieńcowej, następnie przechodzi do tylnej powierzchni serca i leży w tylnej bruździe podłużnej. Na tylnej powierzchni oddaje dwie duże gałęzie: tylną zstępującą i prawą daszkiem.
Lewa tętnica wieńcowa, oddalająca się od aorty, dzieli się na dwie gałęzie: przednią zstępującą, leżącą w przednim rowku podłużnym i lewą daszkiem, która łącząc się w rowku wieńcowym z prawym daszkiem tworzy pierścień tętniczy. Bardzo ważne jest, aby lewa tętnica wieńcowa zaopatrywała większość lewej komory i 2/3 przegrody międzykomorowej w krew.
Ze względu na przewagę dopływu krwi do lewej lub prawej tętnicy wieńcowej wyróżnia się trzy rodzaje dopływu krwi do serca:
1) jednolity typ, z tym samym rozwojem obu tętnic wieńcowych i w przybliżeniu równymi obszarami dopływu krwi;
2) typ lewowieńcowy, gdy dominuje strefa ukrwienia lewej tętnicy wieńcowej; 3) typ prawej tętnicy wieńcowej, w którym dominuje strefa ukrwienia prawej tętnicy wieńcowej.
Z niego powstają gałęzie wewnątrzorganowe główne arterieściśle prostopadłe, następnie wydzielają boczne gałęzie, które tworzą kilka warstw na różnych poziomach grubości mięśnia sercowego. W grubości mięśnia sercowego powstają liczne zespolenia, co przyczynia się do rozwoju poboczny dopływ krwi gdy przepływ krwi zostaje zakłócony w poszczególnych gałęziach.
Jak zauważono powyżej, łożysko żylne serca ma znacznie większą objętość niż łożysko tętnicze. Wyróżnia się rodzaje odpływu żylnego: I) żyły eubepikardialne uchodzące do zatoki żylnej wieńcowej; 2) żyły przednie serca; 3) najmniejsze żyły serca (żyły Tebezii - Viessin). Główną drogą odpływu żylnego są duże, małe, środkowe, tylne i ukośne żyły serca wpływające do żylnej zatoki wieńcowej. Żyła wielka serca łączy się z gałęzią zstępującą lewej tętnicy wieńcowej w rowku podłużnym przednim, następnie wzdłuż rowka wieńcowego dociera do tylnej powierzchni serca, gdzie tworzy żylną zatokę wieńcową. Mała żyła serca leży w bruździe wieńcowej po prawej stronie, biegnie w stronę dużej żyły i wpada do żylnej zatoki wieńcowej. Żylna zatoka wieńcowa znajduje się na tylnej powierzchni serca i uchodzi do prawego przedsionka.
Żyły przednie serca niezależnie uchodzą do prawego przedsionka, jest to zatem niezależna droga krążenia żylnego z przednich części serca.
Najmniejsze żyły serca (żyły Tebezii - Viessen) to pozostałości naczyń wewnątrzbeleczkowych embrionalnego serca, pochodzące z wewnętrznej powierzchni komór serca, ponieważ odżywianie serca w embriogenezie pochodzi bezpośrednio z jego komór . Średnica tych żył wynosi 0,5-2 mm. W mięśniu sercowym zespalają się z innymi żyłami.
Projekcja anatomii serca i dużych naczyń na ścianę klatki piersiowej
Do przedniej ściany klatki piersiowej przylegają następujące części serca:
Po lewej stronie i powyżej znajduje się wyrostek lewego przedsionka;
Po lewej stronie i poniżej znajduje się wąski pasek lewej komory;
Po prawej stronie i powyżej znajduje się prawe przedsionek;
Po prawej stronie i poniżej znajduje się prawa komora.
Granice serca dorosłego:
Górna granica jest rzutowana na poziom górnych krawędzi trzeciej pary chrząstek żebrowych;
Dolna granica odpowiada linii poprowadzonej od dolnej krawędzi chrząstki piątego prawego żebra przez podstawę wyrostka mieczykowatego do piątej lewej przestrzeni międzyżebrowej, nie sięgając linii środkowoobojczykowej o 1-1,5 cm (rzut wyrostka mieczykowatego wierzchołek serca);
Lewy brzeg jest rzutowany jako wypukła linia na zewnątrz, u góry na odległość 3–3,5 cm na zewnątrz od krawędzi mostka i na dole 1,5 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej;
Prawa granica(od góry do dołu) zaczyna się od górnej krawędzi trzeciego żebra 1,5-2 cm na zewnątrz od krawędzi mostka, a następnie kontynuuje wypukłą linią do miejsca przyczepu chrząstki prawego piątego żebra do mostka.
Prawy przedsionek (atrium dexter) rzutowany jest na przednią ścianę klatki piersiowej za i na prawo od mostka, od górnej krawędzi chrząstki trzeciego żebra do dolnej krawędzi chrząstki piątego żebra.
Prawa komora (ventnculus sinister) rzutowana jest na przednią powierzchnię mostka i lewe chrząstki żebrowe od 3 do 6 włącznie, przyśrodkowo od linii okołomostkowej. Niewielka część prawej komory wystaje na prawo od mostka i odpowiada przednim końcom 6. i 7. chrząstki żebrowej.
Lewy przedsionek (atrium sinister) jest w większej części rzutowany na tylną ścianę klatki piersiowej na poziomie 7-9 kręgów piersiowych. Niewielka część lewego przedsionka jest rzutowana na przednią ścianę klatki piersiowej, odpowiadającą lewej połowie mostka, przednim końcom 2. chrząstki żebrowej i 2. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie.
Lewa komora (ventriculus sinister) rzutowana jest na przednią ścianę klatki piersiowej na poziomie 2. i 5. lewej przestrzeni międzyżebrowej od linii przymostkowej, nie sięgając linii środkowoobojczykowej 1,5-2 cm.
Notatka. Projekcja przedsionków i komór na ścianę klatki piersiowej zależy w dużej mierze od stanu serca i płuc. W patologii istotne zmiany częściej stwierdza się po lewej stronie serca (ryc. 104).
Projekcja otworów serca:
Otwór tętniczy lewy (ostium arteriosum sinistrum) rzutowany jest na przednią ścianę klatki piersiowej za mostkiem po lewej stronie, na poziomie chrząstki III żebra i III przestrzeni międzyżebrowej; dźwięki aorty słychać w 2. przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, na krawędzi mostka;
Prawy otwór tętniczy (pień płucny) rzutowany jest na przednią ścianę klatki piersiowej, co odpowiada przedniemu końcowi 3. chrząstki żebrowej i na niej lewej części trzonu mostka
ten sam poziom. Dźwięki zastawek półksiężycowych pnia płucnego słychać w 2. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, na krawędzi mostka;
Ujście żylne lewe (ostium venosus sinistrum) znajduje się po lewej stronie, w III przestrzeni międzyżebrowej, w pobliżu mostka. Czynność zastawki dwupłatkowej słychać na wierzchołku serca;
Prawy otwór żylny serca (ostium venosum dextrum) jest rzutowany ukośnie za dolną jedną trzecią trzonu mostka. Dźwięki zastawki trójdzielnej słychać w czwartej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, na krawędzi mostka.
Projekcja aorty:
Część wstępująca aorty (pars ascendens aortae) rzutowana jest na przednią ścianę klatki piersiowej, zaczynając od 3 przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, aż do poziomu połączenia II żebra z mostkiem po prawej stronie;
Łuk aorty (arcus aortae) rzutuje na przednią ścianę klatki piersiowej w mostku na poziomie chrząstki I żebra i I przestrzeni międzyżebrowej; najwyższy punkt łuku aorty odpowiada środkowi rękojeści mostka.
Rzut dużych statków:
1. Pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus) jest pierwszą gałęzią łuku aorty, rozciąga się od jego górnego półkola i wystaje na prawy staw mostkowo-obojczykowy.
2. Pień płucny (truncus pulmonalis). Początek pnia płucnego rzutowany jest na poziom przyczepu 3. chrząstki żebrowej do mostka po lewej stronie; jego podział na tętnicę lewą i prawą odpowiada górnej krawędzi lewej 3. chrząstki żebrowej lub środkowi żelu IV kręgu piersiowego.
3. Przewód tętniczy (Botallov) (przewód tętniczy) rzutowany jest na przednią ścianę klatki piersiowej. U dzieci w szóstym miesiącu życia przewód umiejscowiony jest w okolicy lewego brzegu mostka, odpowiadającego przyczepowi chrząstki żebrowej II, powyżej szóstego miesiąca życia – po lewej stronie mostka na wysokości mostka II przestrzeń międzyżebrowa.
4. Żyła główna górna (vena cava Superior) rzutowana jest na przednią ścianę klatki piersiowej w obszarze prawego brzegu mostka i prawych chrząstek żebrowych od 1 do 3.
Wewnętrzna przestrzeń ludzkiego serca składa się z czterech izolowanych komór. Istnieją dwa przedsionki i dwie komory. Przedsionki i komory są oddzielone zastawkami, których zastawki są przymocowane strunami do mięśni brodawkowatych na wewnętrznej powierzchni mięśnia sercowego komorowego. Lewa zastawka przedsionkowo-komorowa ma dwa płatki; zastawka ta jest powszechnie nazywana zastawką mitralną. Prawa zastawka przedsionkowo-komorowa ma trzy płatki - zastawkę trójdzielną. Duże naczynia odchodzą od komór, po lewej stronie aorta, po prawej pień tętnicy płucnej. Wnęka komór jest oddzielona od światła tych naczyń zastawkami półksiężycowatymi. W normalnym stanie anatomicznym zastawki całkowicie izolują wewnętrzną przestrzeń komór serca.
Charakterystyka wieku serca dzieci
1. Serce noworodka i dziecka do trzech miesięcy ma kształt kulisty, co wiąże się z niedostatecznym rozwojem komór i stosunkowo duże rozmiary przedsionki.
2. W wieku pięciu do sześciu lat kształt serca przybiera wygląd stożka ze względu na wzrost masy lewej komory.
3. Tłuszcz podnasierdziowy pojawia się w drugim roku życia.
4. U dzieci w pierwszych miesiącach życia okienko owalne nie jest zamknięte i reprezentuje kanał przykryty od lewego przedsionka fałdem wsierdzia. Okno owalne zamyka się po 5-10 miesiącach życia.
5. Cechy dopływu krwi do serca dziecka:
Duża liczba gałęzi bocznych;
Duża liczba zespoleń, których redukcja następuje w wieku od 2 do 6 lat;
Dobrze rozwinięta sieć żył Tebesia – Viessen, która zanika wraz z wiekiem;
Objętość sieci żylnej i tętniczej przy urodzeniu jest równa, po dwóch latach sieć żylna zaczyna dominować.
6. Narządy śródpiersia u dzieci unoszą się ku górze ze względu na wysokie położenie przepony, dlatego u noworodków oś serca jest położona poprzecznie, granice serca są stosunkowo rozszerzone.
