Мукополисахаридоз I (синонимы: синдромы Гурлер, Гурлер-Шейе и наиболее мягкий по течению заболевания и редкий среди других клинических фенотипов - Шейе) - панэтническое заболевание с частотой встречаемости в популяции в среднем 1 на 90 000-100 000 живых новорожденных. Мукополисахаридоз (МПС) I - H/S или синдром Гурлер-Шейе представляет собой клинический вариант редкой наследственной болезни, относящейся к группе лизосомных болезней накопления. Он занимает промежуточное положение между синдромами Гурлер и Шейе и передается по аутосомно-рецессивному типу. Для него характерны более медленно прогрессирующие нарушения со стороны внутренних органов, костной системы, с умеренным снижением интеллекта или даже отсутствием такового. Большинство пациентов доживают до третьего десятилетия жизни. Этиология и патогенез его обусловлены мутациями в структурном гене фермента альфа-L-идуронидазы, который участвует в катаболизме двух гликозаминогликанов (ГАГ) - дерматансульфата и гепарансульфата, которые накапливаются в лизосомах практически всех органах и тканях больных.

Пациенты с синдромом Гурлер-Шейе имеют довольно «яркие» фенотипические особенности. Характерны изменения лица по типу «гаргоилизма», которые проявляются к концу первого года жизни: большая голова, выступающие лобные бугры, широкие скулы, запавшая переносица, короткие носовые ходы с вывернутыми кнаружи ноздрями, полуоткрытый рот, большой язык, толстые губы. Как правило, у пациентов формируется тугоподвижность суставов. В частности, вследствие контрактур межфаланговых суставов и укорочения фаланг нередко образуются деформации кистей. Позвонки расширены в поперечнике, высота их уменьшена. В участках, где сформирован кифоз или кифосколиоз, выявлено недоразвитие поперечных отростков позвонков или их «языкообразная» деформация. При синдроме Гурлер-Шейе интеллект больных вначале практически не страдает или наблюдаются легкие когнитивные нарушения. Однако психомоторное развитие идет с заметным возрастным отставанием и достигает максимального развития в возрасте 2-4 лет, затем останавливается и переходит (вместе с моторным развитием) в стадию регресса, нередко достигая полной деменции. Для данного синдрома характерны также хронические риниты, отиты, синуситы.

Следует подчеркнуть, что у всех больных развивается помутнение роговицы, которое в ряде случаев может сочетаться с открытоугольной глаукомой или с частичной атрофией дисков зрительных нервов (как следствие прогрессирующей гидроцефалии). У некоторых больных наблюдаются снижение остроты зрения в результате пигментной дегенерации сетчатки и ночная слепота, обусловленная дисфункцией палочек сетчатки. Всем пациентам с МПС показано ежегодное измерение внутриглазного давления для своевременного выявления глаукомы. В редких случаях из-за выраженного помутнения роговицы решается вопрос о ее пересадке.

Диагноз устанавливают на основании результатов ДНК-диагностики. При этом определяется мутация гена Q70X, которая является самой частой (диагностируется в 57% случаев) в российской популяции больных с данным синдромом. Подтверждающая заболевание биохимическая диагностика МПС заключается в определении уровня экскреции гликозаминогликанов мочи и их фракций, а также измерении активности лизосомной α-L-идуронидазы в лейкоцитах периферической крови или культуре кожных фибробластов. На сегодняшний день есть два эффективных метода лечения синдрома: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и ферментная заместительная терапия (ФЗТ). Трансплантация костного мозга может кардинально изменить течение заболевания и улучшить его прогноз, однако эта процедура имеет много осложнений и проводится на ранних стадиях заболевания, преимущественно в возрасте до 1,5 лет. В настоящее время создан препарат для ФЗН мукополисахаридоза I - альдуразим, который показан для коррекции, главным образом, «мягких» форм МПС I (в частности, при синдроме Гурлер-Шейе и Шейе). Его вводят еженедельно, внутривенно, капельно, медленно, в дозе 100 ед/кг. Для лечения детей с выраженными неврологическими осложнениями он менее эффективен, поскольку фермент не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Профилактическая пренатальная диагностика возможна путем измерения активности фермента α-L-идуронидазы в биоптате ворсин хориона на 9-11 неделе беременности, и/или определения спектра ГАГ в амниотической жидкости на 20-22 неделе беременности. Все большее значение придается ДНК-диагностике мукополисахаридоза .

Мы имели возможность наблюдать мальчика С., 2012 г.р., с синдромом Гурлер-Шейе, возраст которого на момент последнего обследования составил 3 года 7 месяцев. В возрасте 1 года 2 месяцев родители впервые обратились в детскую поликлинику института с жалобой на периодическое отклонение у мальчика левого глаза кнаружи.

Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности. Родоразрешение плода путем кесарева сечения на 39 неделе, в связи с ягодичным предлежанием плода и ранним отхождением околоплодных вод. Масса тела ребенка при рождении - 2740 грамм, рост - 52 см, по шкале Апгар 7/8 баллов. В роддоме была проведена фототерапия по поводу конъюгационной желтухи. На 18 сутки ребенок был выписан из стационара под наблюдение невролога по месту жительства с диагнозом - гипоксическое поражение центральной нервной системы 2 степени, синдром нейрорефлекторной гипервозбудимости, дисплазия тазобедренных суставов и гипертензионный синдром. С рождения мать отмечала у него наличие двусторонней паховой грыжи, по поводу которой в 1 год было проведено оперативное лечение. В 6-месячном возрасте у ребенка появилась петехиальная сыпь, для выяснения ее этиологии был назначен общий анализ крови, который показал низкое содержание гемоглобина и тромбоцитов. В связи с этим, ребенка госпитализировали в отделение гематологии, с диагнозом - иммунная тромбоцитопеническая пурпура, острое течение активная стадия, дефицитная анемия.

Кроме того, в 6-месячном возрасте мать заметила у сына деформацию позвоночника, в связи с чем в возрасте 9 месяцев во время госпитализации в Республиканскую детскую клиническую больницу он осмотрен ортопедом. По данным рентгенографии грудопоясничного отдела диагностированы врожденные аномалии позвоночника - кифоз с изменением формы ХII грудного и L1-L2 позвонков, системная дисплазия соединительной ткани. С первого года жизни ребенка родители отмечали у него шумное и затрудненное носовое дыхание, в связи с чем он наблюдался у отоларинголога с диагнозом - хронический ринит. В 2015 году ребенку были проведены операции аденотомии и грыжесечение по поводу рецидива двусторонней паховой и пупочной грыж под эндоскопическим контролем. Также в связи с беспокойством ребенка и периодической рвотой в 2015 году была выполнена компьютерная томография головного мозга, которая выявила последствия гипоксического поражения центральной нервной системы, гидроцефалию умеренной степени, субатрофию мозгового вещества и кисту хиазмально-супраселлярной области слева (без необходимости нейрохирургического лечения).

Многочисленная сопутствующая патология в сочетании с постепенным формированием гротескных черт лица явились основанием для генетического обследования и лечения ребенка в 11-месячном возрасте в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии, а затем и в отделении психоневрологии ФГБУ «НЦЗД» МЗ РФ. Согласно заключению, выставлен диагноз: мукополисахаридоз I типа, мутация Q70Х в гетерозиготном состоянии, синдром Гурлер-Шейе. В результате обследования были выявлены также гепатоспленомегалия, дисфункция билиарного тракта, остеопороз, аномалии позвоночника, левосторонний нефроптоз. После проведения консилиума, было принято решение о начале ФЗТ препаратом альдуразим.

Обследование ребенка в Уф НИИ ГБ установило следующее. Острота зрения - за игрушками следит, внутриглазное давление обоих глаз - пальпаторно в пределах нормы. При осмотре: оба глаза спокойные, левый глаз отклонен кнаружи на 10° по Гиршбергу. При закрывании правого глаза отмечается установочное движение левого. Биомикроскопия: роговица несколько утолщена, в центральной зоне - неинтенсивное помутнение (которое более выражено слева) преимущественно передних ее слоев, что позволило рассмотреть детали глазного дна только по периферии и диагностировать расширение вен сетчатки. Был выставлен предварительный диагноз - помутнение роговицы обоих глаз, ангиопатия сетчатки, расходящееся содружественное косоглазие левого глаза, МПС I типа, синдром Гурлер-Шейе.

Через 2,5 года ребенок вновь был осмотрен в детской поликлинике института в связи с жалобами родителей на отсутствие у него фиксации взора. Острота зрения снижена - следит за игрушками примерно с 4 метров, внутриглазное давление пальпаторно повышено на 1+. Оба глаза спокойные, глазные щели симметричны. Движения глазных яблок существенно не ограничены. Нистагм отсутствует. Конвергенция снижена. При биомикроскопии определяется неинтенсивное, но практически диффузное помутнение роговицы обоих глаз с явлениями незначительной эпителиопатии. Зрачки округлой формы (OД=ОS), реакция на свет сохранена. Детали глазного дна не офтальмоскопируются. Учитывая развитие открытоугольной глаукомы, была рекомендована местная гипотензивная терапия в виде постоянных инстилляций глазных капель трусопта 2 раза в день и ежегодные контрольные осмотры 2-3 раза в год.

Совместное обследование с педиатром показало наличие у мальчика гирсутизма (на коже спины), непропорциональной низкорослости, макроцефалии (окружность головы - 52,2 см), грубых черт лица с выступающими лобными буграми, носа с запавшей переносицей и полуоткрытого рта (рис.), кифосколиоза, тугоподвижности суставов (объем пассивных движений ограничен), снижение слуха, монголоидных пятен на коже спины и ягодиц, короткой шеи. Со слов матери, навыки опрятности сформированы частично - днем контролирует мочеиспускание и дефекацию, а ночью необходимо его будить. Отмечена задержка психоречевого развития. Понимание речи, которая состоит из отдельных слов и слогов, в пределах только привычных бытовых понятий. Навыки самообслуживания сформированы очень слабо.

В заключение следует отметить, что раннее и неоднократное проведение у ребенка ФЗТ альдуразимом (в 2013, 2014 и 2015 гг.), которую он перенес хорошо, а также неоднократное сосудистое и нейротрофическое лечение по месту жительства, способствовало не только стабилизации, но и клиническому улучшению состояния мальчика. Последнее заключалось в сокращении размеров печени и селезенки, а также возможности самообслуживания.

Выводы

Выраженный клинический полиморфизм и редкая встречаемость обуславливают определенные трудности в ранней идентификации синдрома Гурлер-Шейе. Важным является настороженность детских врачей, в т.ч. и офтальмологов, в отношении наследственных болезней вообще и мукополисахаридоза, в частности. Своевременная диагностика необходима для направления таких детей к специалистам междисциплинарного центра, имеющим опыт специфического лечения, которое наиболее эффективно в ранней стадии заболевания - до развития необратимых изменений. Медико-генетическое консультирование семей позволит существенно сократить появление новых случаев этого тяжелого наследственного заболевания.

Стопа человека является основным звеном опоры организма. Площадь стопы составляет приблизительно 1% от общей поверхности тела. Но именно она подвержена основной нагрузке, равной весу организма человека. Стопа имеет несколько функций: балансировочную, опорную, амортизационную. Под действием различных факторов ее свод подвержен деформации, появляется такое заболевание, как поперечное плоскостопие. В итоге подошва ухудшает свои амортизирующие свойства, что сопровождается различными осложнениями.

• • Классификация повреждений стопы
  • Симптомы заболевания
• Продольное плоскостопие
• Отличия детского плоскостопия

• В чем опасность плоскостопия?
• Профилактика плоскостопия у взрослых и детей

Что такое плоскостопие? Общие сведения

Стопа человека состоит из 26 косточек , которые соединены друг с другом связками и суставами, за движение которых отвечают мышцы и сухожилия. Стопа у здорового человека имеет два свода: продольный и поперечный, которые расположены в области внутреннего края подошвы и оснований пальцев. Во время ходьбы человек опирается на стопу не полностью. Обычно работают 3 точки: область большого пальца и основания мизинца, а также пяточная кость. Если мышцы и связки стопы слабеют, то начинает изменяться ее форма, которая со временем становится плоской. Во время ходьбы человеку приходится подошвой опираться полностью о поверхность. В итоге ухудшаются амортизирующие свойства, появляется плоскостопие.

Своды работают как рычаги или пружины, создавая с минимальными последствиями для организма комфортное передвижение. Повреждение данного участка за собой влечет нарушение работы всей системы , а, как известно, организм является единым целым. Какие-то изменения в работе одной системы непременно сказываются на работе другой. Плоскостопие может приводить к деформации позвоночника, повреждению коленных и бедренных связок. Когда стопа не может справиться со своими задачами, то они переходят на органы, которые находятся выше. Бедренные, коленные суставы и позвоночник не приспособлены к этой нагрузке, потому они быстро изнашиваются.

Классификация повреждений стопы

У стопы существует 2 свода. Потому вполне логична классификация форм заболевания - поперечное и продольное плоскостопие. Есть также комбинированный вариант заболевания.

Классификация заболевания также предусматривает определение врожденного и приобретенного плоскостопия . Последний случай бывает очень редко и появляется в результате неправильного развития плода. Приобретенное плоскостопие проявляется в любом возрасте. При этом оно делится на несколько видов:

• рахитическое (появляется из-за нехватки витамина D);
• статическое (появляется из-за снижения мышечного тонуса);
• травматическое (возникает из-за переломов и повреждений костей);
• паралитическое (появляется из-за перенесенного полиомиелита).

Симптомы заболевания

Симптомы плоскостопия появляются постепенно. Первым признаком заболевания является сильная боль в ногах по окончании рабочего дня. К вечеру отекают голени и подошвы, часто случаются судороги. Женщинам сложно ходить на высокой обуви. Из-за увеличения размеров стопы от старой обуви нужно отказываться и приобретать большего размера. Со временем болевой синдром переходит выше, на бедренные и коленные суставы. Эти симптомы являются показателем не только плоскостопия. Признаки аналогичной природы также происходят при варикозе , но лечение этого заболевания необходимо совершенно другое.

Плоскостопие - это серьезная болезнь, которая характеризуется деформацией стопы. В повседневной жизни на данный дефект мало кто обращает внимания. Знать особенности плоскостопия нужно для того, чтобы вовремя принять меры по его исправлению. Причины заболевания бывают или внутренними, или внешними. Учитывая современный ритм жизни человека и халатное отношение к своему гардеробу, часто плоскостопие имеет смешанную форму . Даже ваши любимые кроссовки смогут спровоцировать плоскостопие, так как их подошва имеет отличную амортизацию. Кроссовки на себя принимают всю нагрузку, закрепляя пятку. В итоге мышцы слабеют, появляются все предпосылки для развития плоскостопия.

Из внутренних причин заболевания, нужно выделить несколько провоцирующих факторов. В первую очередь, это наличие сопутствующих болезней. Среди них на первом месте находится ревматоидный артрит. Он поражает связки и хрящи, отвечающие за поддержку стопы. Механические повреждения и травмы ноги тоже способствуют развитию плоскостопия.

Действие внешних причин очень просто предотвратить, если позаботиться о своем здоровье и внимательно выбирать обувь. К числу экзогенных факторов заболевания можно отнести такие:

• недостаточная активность;
• неправильно выбранная обувь;
• беременность и гормональные нарушения.

Продольное плоскостопие

При данном виде плоскостопия происходит увеличение стопы в длину из-за опускания продольного свода. В итоге подошва полностью касается пола. В качестве основного симптома патологии выступает снижение промежутка между поверхностью пола и внутренним краем стопы. У людей с этим диагнозом постепенно развивается косолапость.

Существует 3 стадии продольного плоскостопия:

При данном виде плоскостопия длина стопы становится меньше, средний палец деформируется, большой отклоняется. У основания первого пальца образуется уплотнение в форме шишки.

Есть 3 стадии поперечного плоскостопия. Поперечная деформация классифицируется углом отклонения большого пальца на стопе ног .

• Первая стадия - это неярко выраженное поперечное плоскостопие. Признаки заболевания появляются с учетом прогрессирования болезни. Отклонение пальца не более 20 град. После физической активности появляются болезненные ощущения.
• На второй стадии отклонения пальца уже 35 град. При нагрузке появляется чувство жжения в районе подошвы.
• Третья стадия заболевания отличается постоянными болями. Отклонение пальца более 35 град. У некоторых людей может развиться бурсит.

Отличия детского плоскостопия

Нога детей до 5 лет является неокрепшей и находится на этапе формирования . Потому на взрослых возложена огромная ответственность. Они обязаны предупредить болезнь, вовремя ее распознать и провести лечение.

Существуют некоторые моменты, на которые взрослые обязаны обращать внимание:

• жалобы детей на болевые ощущения в ногах после активных игр;
• неравномерно сношенная обувь;
• сводов стоп стал более плотным.

Если ребенок начал меньше двигаться, походка поменялась, то нужно проконсультироваться с ортопедом. Врач может на раннем этапе определить плоскостопие. Лечение и симптомы данного заболевания у детей почти не отличаются от взрослых. Есть только одна особенность, это обратимость патологии . При постепенном взрослении происходит естественное избавление от плоскостопия. Нога полностью формируется в 14 лет. До этого времени нужно сделать упор на физическую активность (ходьба, бег). Так, мышцы будут правильно развиваться, а стопа получит нормальные очертания.

Многие люди не обращают внимание на плоскостопие, игнорируют первые признаки. В действительности это довольно быстро развивающаяся и серьезная патология, почти не поддающаяся лечению. Полностью вылечить плоскостопие можно лишь в детском возрасте, пока стопа полностью не сформирована.

У взрослых лечение направлено на замедление развития заболевания и предупреждение сопутствующих осложнений . Лечение плоскостопия имеет комплексный характер. Пациенту останавливают прогрессирующее поперечное/продольное плоскостопие, устраняют болевой синдром, укрепляют мышцы. Лечение и симптомы этих видов заболевания почти не отличаются. Далее более подробней рассмотрим современные способы лечения.

Медицинские препараты вместе с физиотерапией позволяют снять болевой синдром. Больному прописывают системные анальгетики (Аспирин, Ибупрофен), а также мази для местного использования (Вольтарен, Долгит).

В основе терапии находится лечебная физкультура . Комплекс занятий выбирает ортопед, учитывая возраст пациента и стадию заболевания. Отличный лечебный эффект имеет массаж стоп. Регулярные процедуры поспособствуют повышению тонуса мышц, нормализации кровообращения. Увы, все вышеперечисленные способы лечения эффективны лишь на начальном этапе заболевания. При значительных деформациях стопы сможет помочь лишь один способ - операция.

Лечение плоскостопия у детей нуждается в ином подходе. Как правило, у детей определяют продольное плоскостопие (что это деформирование не нужно оставлять без должного внимания, обязаны знать все родители). При своевременном обнаружении плоскостопия оно отлично поддается лечению. Между прочим, мышцы и связки детей восприимчивы к консервативному лечению. Положительный результат дают массаж и ЛФК. Если у детей врожденное плоскостопие, то его лечение начинают с момента рождения, для чего применяются специальные лангеты и повязки.

В чем опасность плоскостопия?

Организм человека работает как одно целое. Между всеми органами находятся как функциональные, так и анатомические связи. Во время плоскостопия появляется смещение центра тяжести . Для сохранения равновесия человеку нужно все время отклоняться в противоположную сторону. Через определенное время деформация увеличивается, а спина значительно округляется. Плоскостопие и нарушение осанки имеют похожие симптомы развития. Это слабость мышц и соединительной ткани, а также ожирение. У здоровых людей стопы играют роль амортизатора. Во время плоскостопия она утрачивается. В итоге на колени и позвоночник приходится большая нагрузка, что приводит к еще более выраженному искривлению осанки.

Деформация стопы может провоцировать появление иных осложнений , среди которых:

• искривление пальцев;
• косолапость;
• врастание ногтей;
• дистрофические изменения ног;
• пяточные шпоры.

Также у детей с этим диагнозом нарушена амортизация стопы. В итоге вибрация тела во время передвижения переходит на позвоночник и голени. Раздражение суставов может повлечь за собой воспалительные процессы, появляются артрозы. Влияние деформации стопы на позвоночник сказывается на его искривлении. Ребенка все время мучают боли в голове и ногах, ухудшается его успеваемость в школе и трудоспособность.

Профилактика плоскостопия у взрослых и детей

Чтобы не допустить появления плоскостопия, необходимо периодически делать его профилактику. Для начала ортопеды советуют обращать внимание на обувь . Сейчас почти в любом магазине можно приобрести специальные ортопедические стельки и ботинки. Выбор этих товаров для детей просто поражает своим разнообразием. Не нужно забывать, что стельки и обувь не смогут вылечить деформацию стопы. Они лишь предупреждают появление плоскостопия.

Для укрепления мышечной ткани полезно применять контрастные ванночки. Нужно по очереди окунать стопы в тазики с горячей и холодной водой . Помимо этого, укреплению мышц поспособствует регулярный прием натуральных микроэлементов (к ним относится кальций, селен, медь) и витаминов (А, Е, С, D).

Лечение такой болезни, как поперечное плоскостопие, основано только на индивидуальных особенностях человека: вовлеченности в процесс сосудов, изменениях в фалангоплюсневых суставах, интенсивности болевого синдрома и т.п. Так, тактика лечения может значительно отличаться у разных людей, это требует профессионального вмешательства и абсолютно исключает самолечение.

Впалая грудная клетка (впалая грудь, яма, клетка сапожника) у мужчин характеризуется серьезными клиническими изменениями. Она сопровождается косметическими дефектами, которые можно исправить лишь хирургическими способами.

Ямка на грудине у мужчин негативно сказывается на фигуре. Из-за подобных изменений у подростка в период полового созревания формируются психологические комплексы. В возрасте 14-17 лет эффективное лечение заболевания не может быть проведено, так как ребра и позвоночник еще не завершили свое формирование. После 20 лет хрящевые структуры сменяются костными за счет отложения в них солей кальция.

Состояние опасно не только косметическими дефектами, но и нарушением работы внутренних органов. Неправильное функционирование легких, частые простудные болезни и нарушения сердечного ритма – распространенные последствия заболевания.

Как формируется патология у детей

Впалая грудная клетка возникает у 0,001% населения. Патология относится к категории врожденных. Она связана с гиперплазией костной и хрящевой структур ребер и грудины. Из-за нарушения формирования костной и хрящевой структуры возникает своеобразная форма груди. Она уплощается в передне-заднем и попеченном направлении. Ямка в грудине (углубление) передается по наследству и часто встречается у мужчин.

Болезнь провоцируется ускоренным ростом ребер и хрящевой ткани. Деформация бывает асимметричной, а ее степень выраженности значительно колеблется.

Впадина в грудной клетке обуславливает негативные изменения внутренних органов. Вогнутая грудная клетка приводит к повышению давления на сердце и легкие. Дыхательная функция легочной ткани нарушается на фоне патологии, что приводит к усилению частоты дыхательных движений и сердечного ритма.

Патологические изменения в бронхиальном дереве приводят к частым воспалениям в легких, простуде и болезненным ощущениям в груди.

Западение грудной клетки у новорожденного можно обнаружить не сразу после рождения, а через несколько недель. Когда костно-хрящевой каркас окрепнет, его структура четко прослеживается при внешнем осмотре.

При обнаружении ямки на грудине у новорожденного следует незамедлительно приступать к лечению патологии. На начальных стадиях упражнения, физиотерапия, массаж, ношение ортезов позволят предотвратить формирование воронки груди.

Упражнения

Упражнения для устранения воронкообразной груди у новорожденного назначаются для коррекции впалой деформации. Так, укрепление грудной мускулатуры поможет скорректировать патологию. Важно, чтобы лечебной физкультурой с малышом занимался квалифицированный специалист.

Упражнения для впалой груди должны обеспечивать расширение грудной полости. При их выполнении большое значение должно уделяться дыхательной гимнастике. Аэробные нагрузки и дыхательные процедуры в сочетании с катанием на велосипеде, плаванием, бегом на лыжах эффективно расширяют грудь и раздвигают межреберные суставы.

Гимнастика для вогнутой грудины позволяет распрямить позвоночный столб и устранить искривление ребер.

Лечебная гимнастика у новорожденного ребенка должна быть направлена на тренировку дыхательной мускулатуры. Гимнастические упражнения для ребенка могут быть следующими:

• уложите ребенка на живот. Прижимайте его ноги к груди и возвращайте в исходную позицию. Количество повторений – 5-10 раз;
• отводите и разводите руки ребенка в стороны и возвращайте их к груди. Число повторов – 5-10 раз;
• годовалому ребенку при вогнутой груди необходимо давать держать в руках игрушки с целью укрепления мышечного каркаса спины.

После получения положительных результатов можно усиливать частоту и амплитуду движений.

Западение грудины у малыша лучше лечить на ранних сроках. Если заболевание будет сохраняться до школьных лет, то оно спровоцирует дефекты во внешнем виде ребенка.

Ямка грудины у новорожденного ребенка отрицательно сказывается на развитии организма. С течением времени патология приводит к сдавлению сердца и легких. На этом фоне у малыша возникают частые простуды, пневмонии, застойные изменения в грудной полости. А при росте и развитии организма на фоне заболевания начнет формироваться искривление позвоночного столба.

Лечебные тактики, которые применяются при болезни, должны быть направлены не только на удаление деформированных хрящей и ребер, отделение межреберных мышц от грудины и исправление ее вогнутости. На начальных стадиях применяются упражнения, которые направлены на восстановление тонуса скелетной мускулатуры.

Однако с помощью лечебной гимнастики и физиотерапии можно лишь предотвратить прогрессирование заболевания. Для устранения западения необходимо хирургическое вмешательство. Рассмотрим методики оперативного лечения деформаций грудной клетки и ребер.

Оперативные методы

При вдавленной груди у мужчин специалисты обычно применяют следующие оперативные методики:

• малоинвазивный метод Насса – применяется около 10 лет. Сегодня не существует более безопасной и эффективной альтернативы данному способу. Он основан на введении металлических пластин, которые исправляют дефект грудной клетки. У мужчин их устанавливают на 3-4 года, а у детей школьного возраста – на более долгий срок;
• торакопластика по Урмонасу, Равичу и Кондрашину – позволяет нормализовать состояние реберно-грудинного сочленения без использования искусственных фиксаторов;
• хирургия с использованием наружных фиксаторов по Баирову, Гафарову, Маршеву, Гроссу – относится к категории магнитохирургических коррекций. Методика предполагает использование наружных фиксаторов;
• поворот грудины на угол в 180 градусов или переворот на мышечной ножке по способу Тагучи – предполагает сохранение сосудистого пучка;
• при вдавленной груди 1-2-й степени можно применять искусственные имплантаты для устранения искривлений грудины и ребер;
• установка внутренних фиксаторов оперативным методом Тимощенко, Рехбейна – позволяет существенно сократить время реабилитации пациента, но при использовании данного способа затруднен повторный доступ в грудную полость.

У детей хирургическое лечение возможно только после 6 лет. До этого времени впалая грудная клетка лечится консервативными способами.

• Хондродистрофия
• Синдром Гурлера

Такие заболевания костной системы как, например, хондродистрофия и гаргоилизм встречаются достаточно редко, и информации о них собрано по-прежнему недостаточно. В данной статье мы постараемся осветить причины, диагностику и способы лечения этих тяжелых недугов.

Общие сведения о хондродистрофии

Это заболевание поражает прежде всего основание черепа, а также нижние и верхние конечности. Носит системный и врожденный характер, видоизменяет скелет и мешает ему полноценно развиваться еще на стадии зародыша. Порок начинает свое развитие в материнской утробе (3-4 неделя беременности). Туловище у больного имеет нормальный размер, а конечности укорачиваются.

Причины

Большинство врачей сходится во мнении, что болезнь имеет наследственную природу. Неправильное окостенение ведет к нарушению костного роста. Пораженными оказываются эпифизы длинных костей трубчатой формы. Интересный факт: в толщину кости растут в обычном режиме. Изучая рентгенограмму, вы легко заметите, что кости кажутся несколько утолщенными. Это видимость, они просто короткие.

Клиническая картина и диагноз

Характерными признаками недуга являются укорочения бедра и плеча. У детей настоящие проблемы с деформацией начинаются после того, как они научатся ходить.

Иные признаки:

В случае обнаружения недуга на ранней стадии созревания плода врачи рекомендуют сделать кесарево сечение.

Вылечиться от хондродистрофии невозможно, поскольку эффективной терапии не существует. Отсутствуют эндокринологические препараты, нормализующие костный рост в детском организме.

Страдания пациента облегчает ортопедическая терапия, базирующаяся на профилактике деформации посредством коррегирующих операций и употребления специально разработанных препаратов. Удлинение конечностей хирургическим путем проблему не решает, поскольку картина болезни остается неизменной. К тому же, операция крайне болезненна.

Синдром Гурлера

Данная патология известна также под названием «гаргоилизм» и обусловлено нарушением обмена мукополисахаридов и липидов. Болезнь достаточно редка и носит наследственный характер. В органах (соединительная ткань) скапливаются гепарансульфат и дерматансульфат. Начинаются серьезные обменные нарушения. Мукополисахариды концентрируются в сетчатке глаза, головном мозге, периферических нервах, селезенке, печени и иных органах.

Клиническая картина

Пациентами зачастую являются дети. Они низкорослы, обладают крутым лбом, увеличенным черепом, впалым корнем носа, большим языком, толстыми губами, особым выражением лица, ограничением подвижности, короткой шеей и рядом других внешних признаков. Кисть больного отдаленно напоминает трезубец. Живот и ягодицы выпячены.

В органах наблюдаются следующие изменения:

• гепатоспленомегалия;
• диффузное помутнение роговицы;
• пупочные грыжи;
• глухота;
• гипертрихоз.

Кроме этого, прослеживаются:

• хриплый голос;
• слабоумие;
• кариес зубов;
• жесткие и сухие волосы;
• проблемы с ногтями.

В подавляющем большинстве случаев происходит поражение сердца. Меняются эндокарда и миокарда, клапаны, артерии. Размеры сердца аномально увеличены.

Диагностика

• Пренатальная диагностика. Делается ферментный анализ клеток амниотической жидкости. После рождения ребенка диагностических трудностей не возникает. Патологические мукополисахариды обнаруживаются в моче пациента.
• Рентгенологическое исследование. Изменения видны сразу: череп увеличен, преждевременно зарастают черепные швы, может иметь место гидроцефалия. Характерна долихоцефалия. Ярко выражена челюстная деформация. Поражены поясничные позвонки.
• Лабораторные исследования. Биохимический анализ крови не всегда дает желаемый результат.
• Дифференциальная диагностика. Практически не требуется. Пациенты, страдающие гаргоилизмом сильно выделяются по внешним признакам.

Методы лечения весьма специфичны:

• хирургическая коррекция глаукомы;
• трансплантация стволовых клеток;
• коррекция сердечной недостаточности.

При артериальной гипертензии назначаются вазодилататоры. При диагнозе «клапанная дисфункция» (тяжелая форма) рекомендуется протезирование. Когда зафиксировано клапанное поражение, осуществляется профилактика инфекционного эндокардита. Используются также гормональные препараты (тиреоидные гормоны, АКТГ). Симптоматическое лечение подразумевает прием ферментов, сосудистых препаратов, гепатопротекторов и витаминов.

• Что может быть причиной дергающей боли в голове?
• Лечение остеохондроза пиявками
• Прихватило поясницу, что делать и чем лечить?
• ЛФК при стенозе поясничного отдела позвоночника
• Хруст в шее — причины появления и лечение

• Артроз и периартроз
• Видео
• Грыжа позвоночника
• Дорсопатия
• Другие заболевания
• Заболевания спинного мозга
• Заболевания суставов
• Кифоз
• Миозит
• Невралгия
• Опухоли позвоночника
• Остеоартроз
• Остеопороз
• Остеохондроз
• Протрузия
• Радикулит
• Синдромы
• Сколиоз
• Спондилез
• Спондилолистез
• Товары для позвоночника
• Травмы позвоночника
• Упражнения для спины
• Это интересно

06 июля 2018
• Удалили две грыжи, но при возвращении на работу боли вернулись
• После занятий на турнике появились боли в пояснице — что делать?
• Подскажите пожалуйста, что означает данный протокол и что делать?
• Секвестрированная грыжа — можно ли вылечиться без операции?
• Почему периодически становится очень тяжелой голова?

Относящихся к лизосомным болезням накопления . Характеризуется недостаточностью альфа-L-идуронидазы - фермента лизосом , участвующего в катаболизме кислых мукополисахаридов , которые составляют основу межклеточного вещества соединительной ткани .

Синдром Гурлер является одним из представителей группы мукополисахаридозов, объединённых термином гаргоилизм .

Историческая справка

Заболевание, изначально названное болезнь Пфаундлера - Гурлер , впервые описано двумя педиатрами: австрийским - нем. Hurler Gertrud (1889-1965) и немецким - нем. Pfaundler Meinhard von (1872-1947) .

Описанная авторами болезнь проявляется в первые месяцы жизни грубыми чертами лица (гаргоилизм), гепатоспленомегалией, тугоподвижностью суставов, деформацией позвоночного столба. Затем американским офтальмологом Шейе, англ. Н. G. Scheie (1909-1990) описана вторая форма болезни с более поздним началом и более доброкачественным течением, названная синдром Шейе . Позже описана промежуточная форма болезни, названная синдром Гурлер - Шейе .

Эпоним

Заболевание названо в честь одного из первооткрывателей - австрийского педиатра Гертруды Гурлер (нем. Gertrud Hurler ), (1889-1965) .

Эпидемиология

Синдром Гурлер встречается с частотой 1 на 100 000 .

Наследование

Данная группа заболеваний наследуется, как и подавляющее большинство лизосомных болезней накопления , по аутосомно-рецессивному типу наследования. Таким образом, с одинаковой частотой встречается как у мужчин , так и у женщин .

См. также

Напишите отзыв о статье "Синдром Гурлер"

Примечания

1. (англ.) . Mucopolysaccharidoses . ninds.nih.gov. Проверено 30 ноября 2014.
2. James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. Andrews" Diseases of the Skin: clinical Dermatology. - Saunders Elsevier, 2006. - ISBN 0-7216-2921-0 . (англ.)
3. . Глава 316. Лизосомные болезни накопления (с. 250-273) . med-books.info. Проверено 30 ноября 2014.
4. . Гурлер синдром . psychology_pedagogy.academic.ru. Проверено 30 ноября 2014.
5. Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. Dermatology: 2-Volume Set. - St. Louis: Mosby, 2007. - ISBN 1-4160-2999-0 . (англ.)
6. (англ.) . en-de-fr.com.ua. Проверено 30 ноября 2014.
7. на Who Named It? (англ.)
8. Hurler, G. (1919). «Über einen Typ multipler Abartungen, vorwiegend am Skelettsystem». Zeitschrift für Kinderheilkunde 24 : 220–234. (нем.)
9. (англ.) на сайте EMedicine
10. . Синдром Гурлер (гаргоилизм) . medpractik.ru. Проверено 13 декабря 2014.

Литература

• G. Hurler. Uber einen Typ multipler Abartungen, vorwiegend am Skelettsystem. Zeitschrift fUr Kinderheilkunde, Berlin, 1919; 24: 220-234. (англ.)
• M. Pfaundler. Demonstrationen Uber einen Typus kindlicher Dysostose. Jahrbuch fUr Kinderheilkunde und physische Erziehung, Berlin, 1920; 92: 420. (англ.)
• H. G. Scheie, G. W. Hambrick Jr., L. A. Barnes. A newly recognised forme fruste of Hurlers disease (gargoylism). American Journal of Ophthalmology, 1962; 55: 753-769. (англ.)

Мукополисахаридозы (MPS) Муколипидозы (ML) Сфинголипидозы Олигосахаридозы Восковидные липофусцинозы нейронов Прочие:

Отрывок, характеризующий Синдром Гурлер

Все в том же положении, не хуже и не лучше, разбитый параличом, старый князь три недели лежал в Богучарове в новом, построенном князем Андреем, доме. Старый князь был в беспамятстве; он лежал, как изуродованный труп. Он не переставая бормотал что то, дергаясь бровями и губами, и нельзя было знать, понимал он или нет то, что его окружало. Одно можно было знать наверное – это то, что он страдал и, чувствовал потребность еще выразить что то. Но что это было, никто не мог понять; был ли это какой нибудь каприз больного и полусумасшедшего, относилось ли это до общего хода дел, или относилось это до семейных обстоятельств?
Доктор говорил, что выражаемое им беспокойство ничего не значило, что оно имело физические причины; но княжна Марья думала (и то, что ее присутствие всегда усиливало его беспокойство, подтверждало ее предположение), думала, что он что то хотел сказать ей. Он, очевидно, страдал и физически и нравственно.
Надежды на исцеление не было. Везти его было нельзя. И что бы было, ежели бы он умер дорогой? «Не лучше ли бы было конец, совсем конец! – иногда думала княжна Марья. Она день и ночь, почти без сна, следила за ним, и, страшно сказать, она часто следила за ним не с надеждой найти призкаки облегчения, но следила, часто желая найти признаки приближения к концу.
Как ни странно было княжне сознавать в себе это чувство, но оно было в ней. И что было еще ужаснее для княжны Марьи, это было то, что со времени болезни ее отца (даже едва ли не раньше, не тогда ли уж, когда она, ожидая чего то, осталась с ним) в ней проснулись все заснувшие в ней, забытые личные желания и надежды. То, что годами не приходило ей в голову – мысли о свободной жизни без вечного страха отца, даже мысли о возможности любви и семейного счастия, как искушения дьявола, беспрестанно носились в ее воображении. Как ни отстраняла она от себя, беспрестанно ей приходили в голову вопросы о том, как она теперь, после того, устроит свою жизнь. Это были искушения дьявола, и княжна Марья знала это. Она знала, что единственное орудие против него была молитва, и она пыталась молиться. Она становилась в положение молитвы, смотрела на образа, читала слова молитвы, но не могла молиться. Она чувствовала, что теперь ее охватил другой мир – житейской, трудной и свободной деятельности, совершенно противоположный тому нравственному миру, в который она была заключена прежде и в котором лучшее утешение была молитва. Она не могла молиться и не могла плакать, и житейская забота охватила ее.
Оставаться в Вогучарове становилось опасным. Со всех сторон слышно было о приближающихся французах, и в одной деревне, в пятнадцати верстах от Богучарова, была разграблена усадьба французскими мародерами.
Доктор настаивал на том, что надо везти князя дальше; предводитель прислал чиновника к княжне Марье, уговаривая ее уезжать как можно скорее. Исправник, приехав в Богучарово, настаивал на том же, говоря, что в сорока верстах французы, что по деревням ходят французские прокламации и что ежели княжна не уедет с отцом до пятнадцатого, то он ни за что не отвечает.
Княжна пятнадцатого решилась ехать. Заботы приготовлений, отдача приказаний, за которыми все обращались к ней, целый день занимали ее. Ночь с четырнадцатого на пятнадцатое она провела, как обыкновенно, не раздеваясь, в соседней от той комнаты, в которой лежал князь. Несколько раз, просыпаясь, она слышала его кряхтенье, бормотанье, скрип кровати и шаги Тихона и доктора, ворочавших его. Несколько раз она прислушивалась у двери, и ей казалось, что он нынче бормотал громче обыкновенного и чаще ворочался. Она не могла спать и несколько раз подходила к двери, прислушиваясь, желая войти и не решаясь этого сделать. Хотя он и не говорил, но княжна Марья видела, знала, как неприятно было ему всякое выражение страха за него. Она замечала, как недовольно он отвертывался от ее взгляда, иногда невольно и упорно на него устремленного. Она знала, что ее приход ночью, в необычное время, раздражит его.
Но никогда ей так жалко не было, так страшно не было потерять его. Она вспоминала всю свою жизнь с ним, и в каждом слове, поступке его она находила выражение его любви к ней. Изредка между этими воспоминаниями врывались в ее воображение искушения дьявола, мысли о том, что будет после его смерти и как устроится ее новая, свободная жизнь. Но с отвращением отгоняла она эти мысли. К утру он затих, и она заснула.
Она проснулась поздно. Та искренность, которая бывает при пробуждении, показала ей ясно то, что более всего в болезни отца занимало ее. Она проснулась, прислушалась к тому, что было за дверью, и, услыхав его кряхтенье, со вздохом сказала себе, что было все то же.
– Да чему же быть? Чего же я хотела? Я хочу его смерти! – вскрикнула она с отвращением к себе самой.
Она оделась, умылась, прочла молитвы и вышла на крыльцо. К крыльцу поданы были без лошадей экипажи, в которые укладывали вещи.
Утро было теплое и серое. Княжна Марья остановилась на крыльце, не переставая ужасаться перед своей душевной мерзостью и стараясь привести в порядок свои мысли, прежде чем войти к нему.
Доктор сошел с лестницы и подошел к ней.
– Ему получше нынче, – сказал доктор. – Я вас искал. Можно кое что понять из того, что он говорит, голова посвежее. Пойдемте. Он зовет вас…
Сердце княжны Марьи так сильно забилось при этом известии, что она, побледнев, прислонилась к двери, чтобы не упасть. Увидать его, говорить с ним, подпасть под его взгляд теперь, когда вся душа княжны Марьи была переполнена этих страшных преступных искушений, – было мучительно радостно и ужасно.
– Пойдемте, – сказал доктор.
Княжна Марья вошла к отцу и подошла к кровати. Он лежал высоко на спине, с своими маленькими, костлявыми, покрытыми лиловыми узловатыми жилками ручками на одеяле, с уставленным прямо левым глазом и с скосившимся правым глазом, с неподвижными бровями и губами. Он весь был такой худенький, маленький и жалкий. Лицо его, казалось, ссохлось или растаяло, измельчало чертами. Княжна Марья подошла и поцеловала его руку. Левая рука сжала ее руку так, что видно было, что он уже давно ждал ее. Он задергал ее руку, и брови и губы его сердито зашевелились.
Она испуганно глядела на него, стараясь угадать, чего он хотел от нее. Когда она, переменя положение, подвинулась, так что левый глаз видел ее лицо, он успокоился, на несколько секунд не спуская с нее глаза. Потом губы и язык его зашевелились, послышались звуки, и он стал говорить, робко и умоляюще глядя на нее, видимо, боясь, что она не поймет его.
Княжна Марья, напрягая все силы внимания, смотрела на него. Комический труд, с которым он ворочал языком, заставлял княжну Марью опускать глаза и с трудом подавлять поднимавшиеся в ее горле рыдания. Он сказал что то, по нескольку раз повторяя свои слова. Княжна Марья не могла понять их; но она старалась угадать то, что он говорил, и повторяла вопросительно сказанные им слона.
– Гага – бои… бои… – повторил он несколько раз. Никак нельзя было понять этих слов. Доктор думал, что он угадал, и, повторяя его слова, спросил: княжна боится? Он отрицательно покачал головой и опять повторил то же…
– Душа, душа болит, – разгадала и сказала княжна Марья. Он утвердительно замычал, взял ее руку и стал прижимать ее к различным местам своей груди, как будто отыскивая настоящее для нее место.

Синдромы Гурлер, Гурлер-Шейе и Шейе – это одна болезнь, известная как мукополисахаридоз I (МПС I), кроме того, их называют МПС I H, МПС I H/S и МПС I S соответственно. Синдром Гурлер – одна из самых тяжелых форм и названа по имени Гертруды Гурлер, которая описала мальчика и девочку с данным заболеванием в 1919 г. В 1962 г. доктор Шейе, офтальмолог, наблюдал пациента с помутнением роговицы и очень мягкой формой синдрома. Заболевание, которое он описал, назвали синдром Шейе. Считалось, что синдром Шейе – это другая форма мукополисахаридоза (МПС) и отличается от синдрома Гурлер. Биохимические изменения при МПС I были выяснены в 1971 г., и обнаружили, что синдром Шейе и синдром Гурлер имеют одну и ту же причину – снижение активности фермента альфа-L- идуронидазы. Позже были описаны несколько случаев с промежуточными формами заболевания. Они не подходили ни к тяжелой, ни к легкой форме и были классифицированы как синдром Гурлер-Шейе. Сейчас стало известно, что МПС I очень разнообразны по своим клиническим проявлениям, несмотря на то, что имеют мутации в одном и том же гене.

синдром Гурлер (мукомполисахаридоз I H – Hurler), встречается с популяционной частотой 1:40 000 — 1:100 000

синдром Шейе (мукополисахаридоз I S – Scheie), встречается с популяционной частотой 1:40 000 — 1:100 000

синдром Гурлер-Шейе (мукополисахаридоз I H/S – Hurler-Scheie), встречается с популяционной частотой 1:100 000

Кодирование по МКБ-10 — E76.0

ПРОЯВЛЕНИЯ МПС I

Рост

При МПС I обычно наблюдается значительная задержка роста. Младенцы с синдромом Гурлер часто рождаются довольно крупными и в течение первого года растут быстрее нормы. Их рост замедляется к концу 1-го года и обычно останавливается в возрасте 3 лет. Они вырастают до 120 см. Рост при синдроме Гурлер-Шейе, как правило, не выше 152 см. Пациенты с синдромом Шейе обычно имеют нормальный рост.

Интеллект

При синдроме Гурлер происходит накопление ГАГ в клетках нервной системы, что является причиной замедления их развития в возрасте 1 - 3 лет и прогрессирующей потери приобретенных навыков в дальнейшем. В зависимости от тяжести заболевания степень неврологических и интеллектуальных нарушений различна: некоторые дети могут говорить лишь несколько слов, в то время как другие умеют хорошо говорить и немного читать. Они любят детские стихи, песенки и простые загадки. Очень важно помочь детям освоить как можно больше навыков и знаний до начала прогрессирования болезни. Даже когда дети начинают терять приобретенные навыки, они все еще продолжают понимать и радоваться жизни.

Пациенты с синдромом Гурлер имеют многочисленные проблемы со здоровьем, которые сильно препятствуют их обучению, – хронические отиты, снижение зрения, слуха, тугоподвижность суставов, гидроцефалию и нарушения дыхания. Соответствующее лечение этих проблем может существенно помочь в обучении таких детей.

При синдроме Гурлер-Шейе уровень интеллектуального развития нормальный, но у некоторых наблюдаются небольшие трудности с обучением. Кроме того, другие проблемы со здоровьем могут препятствовать обучению и общению. Пациенты с синдромом Шейе имеют нормальный уровень интеллектуального развития, но имеются данные о наличии психологических нарушений. Один из пациентов доктора Шейе имел очень высокий уровень интеллекта.

Внешний вид

На первом году жизни у ребенка резко изменяется форма черепа. Череп младенцев мягкий, и отдельные кости черепа разделены тонкими фиброзными тканями, которые называются швами. Впереди надо лбом и сзади около макушки находятся передний и задний роднички, мягкие места в черепе, которые закрываются в течение первых лет. При синдроме Гурлер шов вдоль верхней части головы соединяется раньше, чем положено, и поэтому череп вытягивается вперед и назад, становится вытянутым, и начинают выступать лобные бугры. Часто на лбу виден выступ, где череп закрылся преждевременно.

Из других внешних особенностей отмечается также широкий нос с плоской переносицей и широкими ноздрями. Глазные впадины неглубокие, поэтому глаза слегка выступают вперед. Язык увеличен и может вываливаться изо рта. Очень часто детям неправильно ставят диагноз гипотиреоза именно из-за измененного внешнего вида. Волосы у больных с МПС, как правило, очень жесткие и густые, иногда наблюдается повышенный рост волос на спине и руках.

Внешность людей с синдромом Шейе очень различна. Взрослые обычно коренасты, и их туловище короче конечностей, шея несколько укорочена. Пациенты с синдромом Шейе практически не имеют внешних особенностей.

Костная система

Со стороны костно-суставной системы при МПС I выявляется множественная симптоматика. У всех пациентов формируется тугоподвижность всех групп суставов, в результате контрактур межфаланговых суставов и укорочения фаланг, образуются деформации кистей по типу «когтистой лапы». Тазобедренные суставы сформированы неправильно, головки бедренных костей маленькие, уплощенные. У некоторых младенцев с МПС I наблюдается подвывих бедер. Эта проблема должна исправляться сразу же после рождения, так как позже с ней трудно справиться.

Походка многих пациентов с МПС I нарушена – они стоят и ходят с согнутыми коленями и бедрами. Иногда может наблюдаться Х-образное искривление ног, что обычно не требует лечения. Ступни ног широкие и негибкие, пальцы поджаты и скрючены. Подвздошные кости приобретают «треугольную» деформацию.

Рентгенологические изменения, видимые при синдроме Гурлер, описываются как множественный дизостоз. Ключицы укорочены, утолщены. Ребра описываются как «веслообразные». Фаланги кистей и стоп укорочены, имеют трапециевидную форму. Формируются кифоз, кифосколиоз. Кости позвоночника в нормальном состоянии выровнены по линии от шеи до ягодиц. При синдроме Гурлер и Гурлер-Шейе позвоночник может быть плохо сформирован, его позвонки не могут стабильно взаимодействовать друг с другом. Один или два позвонка в середине спины иногда бывают меньше, чем остальные, и слегка сдвинуты. Такое смещение позвонков может быть причиной развития искривления позвоночника (кифоз или горб). Однако обычно при заболевании искривление позвоночника довольно легкое и не нуждается в лечении.

Кости, которые стабилизируют соединения между головой и шеей, при МПС плохо сформированы, что делает шею нестабильной. В ряде случаев показано хирургическое вмешательство, чтобы соединить все косточки друг с другом. Если возникают сильные боли или слабость, или дрожь ног, нужно проводить исследование шеи (МРТ и рентген в согнутом и вытянутом положениях), чтобы оценить состояние шейных позвонков и спинного мозга.

Центральная нервная система

Прогрессирующие психические расстройства характерны для синдрома Гурлер, в то время как при мягких формах МПС I (синдромы Гурлер-Шейе и Шейе) интеллект больных практически не страдает или наблюдаются легкие когнитивные нарушения. Психомоторное развитие при синдроме Гурлер идет с заметным возрастным отставанием и достигает максимального развития на уровне 2-4 лет, затем останавливается и переходит (вместе с моторным развитием) в стадию регресса, достигая полной деменции. Однако систематические занятия, направленные на развитие когнитивных функций, способствуют более длительному сохранению интеллекта.

Поведенческие нарушения: регресс когнитивных функций наряду с тяжёлой потерей слуха, недостатком сна оказывают существенное влияние на поведение ребенка. По мере нарастания когнитивного дефицита к гиперактивности и агрессивности присоединяются аутистические черты.

Медикаментозная терапия, направленная на контроль разрушительного поведения, часто бывает неэффективной. Прогрессирующая сообщающаяся гидроцефалия является наиболее частым симптомом синдрома Гурлер и редко встречается при мягких формах МПС I типа (синдромах Гурлер-Шейе и Шейе).

При сдавлении спинного мозга, вызванного утолщением его оболочек, отмечают: нарушение походки, мышечную слабость, неуклюжесть при сохранных моторных навыках и дисфункцию мочевого пузыря. При тяжёлой форме заболевания часто наблюдаются судороги, что требует проведения оценки неврологического статуса. У пациентов со слабо выраженными клиническими признаками судорожный синдром встречается намного реже. Прогрессирование заболевания обычно хорошо поддается монотерапии антиконвульсантами.

Карпальный тоннельный синдром – частая нейропатия сдавления у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет и взрослых. Люди с МПС I иногда испытывают боль и потерю чувствительности кончиков пальцев, вызванные запястным синдромом. Запястье состоит из восьми маленьких костей, которые соединены фиброзными связками, называемыми лигаментами. Нервы проходят через запястье между запястными костями и связками. Утолщение лигаментов оказывает давление на нервы. Такое повреждение нерва вызывает дистрофию мышц в основании большого пальца. При этом пациент испытывает трудности c захватом предметов.

Если ребенок жалуется на боль и онемение пальцев, особенно ночью, необходимо сделать исследование, называемое изучением нервной проводимости. Такое исследование может показать, является ли запястный синдром причиной таких симптомов. Если у ребенка наблюдаются какие-либо слабости руки или уменьшается мышечная масса у основания большого пальца, необходимо обследования у невропатолога.

Отсутствии лечения может привести к необратимой контрактуре дистальных межфаланговых суставов, а также к нарушению или потере чувствительности первых трех пальцев и парезу мышц тенара. К сожалению, пациенты редко сообщают о болевых ощущениях, пока не происходит потеря функции.

Головной и спинной мозг
Неврологические и интеллектуальные нарушения при синдроме Гурлер связаны с накоплением ГАГ в нейронах головного мозга. При синдромах Шейе и Гурлер-Шейе этого не происходит. Но следует не забывать, что другие нарушения могут вторично влиять на функции мозга – пониженный уровень кислорода, нарушения сна из-за апноэ, повышенное давление жидкости внутри и вокруг мозга (гидроцефалия головного мозга), нарушения слуха и зрения.

Головной и спинной мозг защищены от ударов с помощью спинномозговой жидкости, которая циркулирует вокруг них. У людей с МПС I циркуляция спинномозговой жидкости может быть заблокирована. Такая блокада (открытая гидроцефалия) вызывает повышение внутричерепного давления, что может привести к головным болям и задержке развития. Если возникают подозрения на гидроцефалию, то необходимо провести компьютерную томографию или МРТ. В случае подтверждения диагноза гидроцефалия лечится введением тонкой трубки (шунта), которая откачивает жидкость из головы в брюшную полость. У такого шунта есть чувствительный к давлению клапан, который позволяет откачивать цереброспинальную жидкость, когда давление вокруг мозга становится слишком высоким.

Органы зрения

Нарушения зрения, описанные здесь, являются общими для всех форм МПС I. Роговица может помутнеть из-за скопления ГАГ, что разрушает слои роговицы. Если помутнение роговицы тяжелое, то может ухудшиться зрение, особенно при тусклом свете. Некоторые пациенты не выносят яркого света, потому что помутнение вызывает неправильное преломление света. В этом случае может помочь ношение кепки с козырьком и солнечных очков. Многим пациентам с МПС I проводится трансплантация роговицы, что приводит к улучшению зрения.

Отложение мукополисахаридов в сетчатке может привести к потере периферического зрения и никталопии, или куриной слепоте. Ребенок может не хотеть ходить в темноте или просыпаться ночью и пугаться. Желательно оставлять ночник включенным в спальне и коридоре. Иногда могут возникать проблемы со зрением, вызванные изменениями в сетчатке глаза или глаукомой, то есть повышенным глазным давлением, что необходимо проверять во время регулярного осмотра у офтальмолога. Часто трудно определить, какие проблемы являются основной причиной ухудшения зрения. С помощью специальных исследований офтальмолог поможет определить, из-за чего происходит ухудшение зрения – из-за прохождения света (роговая оболочка) или из-за реакции глаза на свет (сетчатка или болезнь зрительного нерва).

Слух

Некоторая степень глухоты обычна для всех типов мукополисахаридозов. Это может быть кондуктивная глухота, глухота, связанная с поражением слухового нерва (нейросенсорная глухота), или комбинация обоих типов глухоты. Глухота усугубляется из-за частых ушных инфекций. Необходимо регулярно проводить проверку слуха (аудиометрия), для того чтобы сразу же начать лечение и максимально увеличить способность учиться и общаться. И нейросенсорная, и кондуктивная тугоухость в большинстве случаев могут компенсироваться подбором слуховых аппаратов.

Сердечно-сосудистая система

Характерно утолщение клапанов, сужение артерий, нарастающая ригидность миокарда, кардиомиопатии, артериальная гипертония. С возрастом может развиться сердечная недостаточность.

Практически у всех пациентов с МПС I наблюдается патология сердечно-сосудистой системы, которая характеризуется утолщением миокарда, снижением сократительной способности сердечной мышцы, изменениями со стороны клапанного аппарата и уплотнением створок и хорд клапанов, приводящими к формированию пороков сердца. Порок клапанов сердца может прогрессировать в течение многих лет без видимых клинических проявлений. Если состояние пациента ухудшается, требуется хирургическая операция для замены поврежденных клапанов. Поскольку проблемы с сердцем часто встречаются у пациентов c МПС I, с целью предупреждения возможных осложнений им необходимо делать эхокардиограмму каждый год.

При тяжелой форме синдрома из-за скоплений ГАГ может развиться поражение сердечной мышцы – кардиомиопатия. Сердце также может быть перегружено вследствие того, что приходится прокачивать кровь через измененные легкие, возникает аномальное увеличение правой стороны сердца или правосторонняя сердечная недостаточность. У некоторых пациентов наблюдается высокое кровяное давление.

Кожа

При МПС I кожа толстая и жесткая, что затрудняет забор крови и использование внутривенных катетеров. У некоторых наблюдается оволосение лица и спины. Обильное потоотделение, холодные руки и ноги являются обычным состоянием, что, возможно, связано с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы или механизмами регулирования температуры тела. При появлении этих симптомов необходимо обследование кардиолога.

Проблемы с носом, горлом, грудью и ушами

У многих пациентов с МПС I отмечается шумное дыхание за счет отечности и утолщения слизистых верхних дыхательных путей и укорочения трахеи. Часто дети страдают хронической ринореей (насморком) вследствие анатомических особенностей строения носовых ходов (у них более короткие задние носовые ходы) и гипертрофии слизистых.

Миндалины и аденоиды часто увеличены и могут частично блокировать дыхательные пути. Шея обычно короткая, что способствует развитию проблем с дыханием. Трахея часто сужается из-за скопления слизи, часто более гибкая и мягкая из-за неправильного строения колец хряща в трахее. Форма груди у пациентов с МПС I неправильная, соединение между ребрами и грудиной не столь эластичное, поэтому грудь жесткая и не может двигаться свободно, в свою очередь, не позволяя легким набрать большой объем воздуха. Это становится причиной повторяющихся бронхитов и пневмоний.

Многие пациенты имеют шумное дыхание, даже когда нет никакой инфекции. Ночью у них может быть беспокойный сон и храп. Иногда у больного в течение коротких периодов могут наблюдаться остановки дыхания во сне (апноэ), такие остановки дыхания в 10 - 15 секунд не являются очень опасными, но это пугает родителей, поскольку они считают, что ребенок умирает. Если родители замечают у ребенка существенное нарушение ритма дыхания, удушье, они должны проконсультироваться со специалистом, который оценит состояние ребенка. В некоторых случаях апноэ лечится путем удаления миндалин и аденоидов, проведения вентиляции дыхательных путей при помощи непрерывного или двухуровневого положительного давления или проведения трахеостомии (операции по рассечению передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия – трахеостомы).

Многие семьи стараются избегать трахеостомии, так как эта мера является инвазивной и препятствует нормальной деятельности ребенка. На самом деле многие врачи считают, что пациенты с МПС I должны делать трахеостомию раньше, чем обычно это происходит. Такие пациенты чувствуют себя намного лучше после улучшения дыхания во время сна.

Желудочно-кишечная система

Гепатоспленомегалия при синдромах Гурлер и Гурлер-Шейе (печень и селезенка увеличены из-за накопления мукополисахаридов)). При синдроме Шейе печень также может быть увеличена. Увеличение печени обычно не приводит к нарушению ее функции, но может влиять на переносимость той или иной пищи, а также может способствовать ухудшению функции дыхания.

При МПС I живот увеличен в размерах из-за специфической осанки, слабости мышц и увеличенных печени и селезенки. Характерными являются дефекты передней брюшной стенки в виде сочетанных или изолированных грыж (пупочной, паховой, пахово-мошоночной и вентральной). Паховую грыжу необходимо оперировать, но иногда она возникает после операции вновь. Пупочные грыжи обычно не оперируют, вмешательство производят только в случаях, если происходит ущемление петли кишечника или грыжа становится очень больших размеров.

У больных с МПС I нередко наблюдается неустойчивый стул. При формах Гурлер-Шейе и Шейе часто возникают боли в животе. Диарея может исчезать с возрастом, но во время приема антибиотиков может появляться вновь. Хронические запоры появляются с возрастом, поскольку ребенок c МПС I становится менее активным и его мышцы ослабевают.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Мукополисахаридоз типа I-Н (синдром Гурлер)

Что такое Мукополисахаридоз типа I-Н (синдром Гурлер)

Мукополисахаридоз типа I-Н (синдром Гурлер, Hurler"s syndrome) - наследственное заболевание, возникающее в результате дефицита фермента, приводящего к накоплению белково-углеводных комплексов и жиров в клетках организма.

Что провоцирует Мукополисахаридоз типа I-Н (синдром Гурлер)

Мукополисахаридоз I H (cиндром Гурлера) обусловлен отсутствием фермента альфа-L-идуронидазы, в результате чего в соединительной ткани органов накапливается дерматансульфат и гепарансульфат. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Патогенез (что происходит?) во время Мукополисахаридоза типа I-Н (синдрома Гурлера)

Патоморфологическая картина: наблюдается утолщение костей черепа и уменьшение массы головного мозга; нервные клетки изменены так же, как при болезни Тея - Сакса, но с меньшей распространенностью процесса; менее выражены демиелинизация и глиоз белого вещества; видны обильные отложения кислых мукополисахаридов в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах и ретикулярных клетках селезенки; нарушен рост костей; обнаруживается фиброз миокарда, стенок сосудов, оболочек мозга.

Симптомы Мукополисахаридоза типа I-Н (синдрома Гурлера)

Заболевание клинически проявляется уже в первые годы жизни, но степень прогрессирования его весьма различна. Некоторые характерные внешние признаки, особенно своеобразные черты лица, имеются у ребенка уже при рождении или появляются в первые месяцы жизни, хотя имеется существенная индивидуализация.

В развернутой стадии заболевания внешний вид больного весьма своеобразен: голова относительно увеличена, имеет долихоцефальную форму, выражены лобные бугры, шея почти отсутствует, рост больных резко уменьшен, волосы на голове густые и жесткие, язык увеличен, зубы мелкие, с младенческого возраста наблюдается припухлость альвеол. Характерно строение лица: запавшая переносица, густые брови, вывернутые ноздри, толстые губы и язык, низко посаженные уши. Грудная клетка укорочена. Довольно часто отмечается кифоз в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночника (искривление "вперед" без скручивания). Ограничена подвижность в суставах ("тугоподвижность"), особенно в плечевом, коленном (ребенок начинает ходить гораздо позже сверстников и на полусогнутых в коленях ногах) и суставах пальцев (к 2-м годам пальцы могут практически прекратить сгибаться), позднее развиваются выраженные контрактуры. Живот большой, резко увеличены печень и селезенка, края их довольно плотные (результаты УЗИ органов брюшной полости). Часто имеются пупочная и паховая грыжи. Больные страдают хроническими ринитами со слизистым отделяемым (из-за изменения состава слизистой), склонны к всевозможным лор-инфекциям, у них шумное дыхание (похрапывание), одышка, возможны остановки дыхания во сне. Рентгенологически выявляются дисплозии, помимо кифоза, генерализованный остеопороз костей, «рыбьи позвонки», в поздних стадиях — периостальные наложения и изменения метафизов. На рентгенограммах черепа выявляются раннее окостенение затылочно-теменного шва, уплотнение костей, расхождение швов, деформация турецкого седла, изменения формы. На ЭЭГ - диффузные изменения. Формирование ядер окостенения не нарушено.

В неврологическом статусе отмечаются диффузная мышечная гипотония (снижение тонуса мышц), повышение сухожильных рефлексов, нарушение координации - как следствие общая двигательная заторможенность. Наблюдается снижение интеллекта и ослабление слуха. Одно из самых постоянных неврологических нарушений - гипертензионно-гидроцефальный синдром. Возможно, генез его связан с изменением костной структуры черепа, повышенной гидрофильностью мозговой ткани, набуханием эпендимы в ликворных путях [Калинина Л. В., Гусев Е. И., 1981]. Рано выявляется умственная отсталость, которая неуклонно прогрессирует с возрастом. Однако прогредиентный характер процесса клинически заметен только в поздних стадиях заболевания. В первые годы жизни отмечается, как правило, общее отставание в психическом развитии с положительной эволютивной динамикой. Очевидно, процесс эволюции психики «перекрывает» деструктивные явления в мозге, и последние проявляются лишь торможением в психическом развитии ребенка.

На основании клинико-психопатологических критериев ребенку 3-5 лет в тех случаях, когда нозологически заболевание не диагностируется, ставят, как правило, диагноз «олигофрения». В дальнейшем, при нарастании процесса, происходят потеря приобретенных навыков, речи, распад психических функций одновременно с нарастанием тяжелейших соматических нарушений.

Офтальмологические симптомы. При первом типе мукополисахаридоза изменения глаз обнаруживаются уже в первые месяцы жизни. Изменения характеризуются гипертелоризмом, густыми ресницами, латеральным проптозом, эпикантусом, пастозными веками (особенно нижними, имеющими вид валика). Конъюнктива век и глазного яблока цианотична, отечна, особенно по ходу кровеносных сосудов на 3 и 9 часах у лимба. Сосуды лимбальной зоны расширены и прорастают в прозрачные отделы роговицы. Кровоток в них резко замедлен, капилляры имеют вид крючков, местами наблюдается полный стаз. Поражение глаз при синдроме Гурлера предшествует появлению костных изменений и приводит к неправильному диагнозу врожденной глаукомы. Мукополисахариды откладываются в виде зернистой массы в клетках сетчатки, склеры, роговицы, в основном веществе конъюнктивы. Самыми ранними симптомами являются: макрокорнеа (до 13 мм) без изменений лимба, расширение калибра сосудов конъюнктивы, утолщение и помутнение глубоких слоев роговицы, более интенсивные у лимба в зоне глазной щели. В некоторых случаях в радужке наблюдаются новообразованные сосуды на 3 и 9 часах. Нередко выявляется застойный диск зрительного нерва. У всех больных - увеличение размеров глазных яблок на 2,0-2,5 мм по сравнению с возрастной нормой. Крайне редко имеется повышение внутриглазного давления.

Сердечно-сосудистая система. Поражение сердца наблюдается в большинстве случаев синдрома Гурлера. При этой болезни наблюдаются изменения:

• клапанов сердца,
• миокарда,
• эндокарда,
• крупных артерий в том числе коронарных сосудов.

Отложение гликозоаминогликанов в строме клапанов обуславливает развитие клапанной дисфункции. Клапаны в левой половине сердца повреждаются в большей степени, чем правосторонние. Наиболее характерно развитие митральной недостаточности и реже - аортальной. При патоморфологическом исследовании отмечается узловое утолщение створок, хорды также утолщены, укорочены, отмечается кальцификация в области левого фиброзного колца. При световой микроскопии обнаруживаются большие овальные или округлые соодинительнотканные клетки (клетки Гурлера) с множеством вакуолей, в которых отложены мукополисахариды, коллагоновые волокна фрагментированы, отмечается повышенное разрастание соединительной ткани. Запирательная функция клапанов, не смотря на отложение в них мукополисахаридов, может некоторое время не нарушаться. В этих случаях поражение клапанных структур выявляется при эхокардиографическом исследовании лиц с характерным фенотипом заболевания. Затем, когда развивается несостоятельность клапана, появляется характерный систолический шум митральной регургитации, реже отмечается диастолический шум аортальной недостаточности. Ограничение подвижности створок митрального клапана вследствии укорочения хорд и фиброзирования кольца могут обусловить симптоматику стенозирования левого атриовентрикулярного клапана. Недостаточность трикуспидального и пульмонального клапана обычно клинически не диагностируется. В диагностике клапанных поражений ведущее значение имеет эхокардиография. Определяется утолщение створок преимущественно митрального клапана, варьирующее от легкого до выраженного, дилатация левого предсердия, симметричное увеличение толщины перегородки и задней стенки левого желудочка. Клинически увеличение размеров сердца при мукополисахаридозе IH связано с распространенным поражением миокарда или с формированием клапанного порока сердца. При отсутствии выраженной клапанной дисфункции и гипертензии кардиомегалия обусловлена необструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Усугубляет прогрессирование сердечной недостаточности фиброзирование эндокарда. На ЭКГ определяются прианаки гипертрофии миокарда левого желудочка, неспецифические изменения процесса реполяризации, удлинение интервалов Р-R и Q-T. В ряде случаев вольтаж желудочкового QRS комплекса может быть снижен из-за инфильтрации миокарда мукополисахаридными комплексами. В таких случаях эхокардиография выявляет симметричную гипертрофию миокарда. При рентгенологическом исследовании обнаруживается обычно кардиомегалия, иногда кальцификация кольца митрального клапана. Морфологически в эндокарде и миокарде определяется разрастание соединительно-тканных элементов, отложение мукополисахаридных комплексов. Реже при мукополисахаридозе IH типа происходит поражение крупных артериальных сосудов с развитием артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия может носить вторичный характер из-за фибротического поражения почечных артерий. D.B.Taylor c соавт. отметили развитие коарктации абдоминальной аорты с развитием тяжелой артериальной гипертензии. Поражение коронарных сосудов приводит к раннему возникновению коронарной недостаточности. Сообщены случаи развития инфаркта миокарда. На ЭКГ регистрируются признаки ишемии миокарда, патологический зубец Q. Морфологически стенки крупных веночных артерий утолщены, их просвет сужен.

Летальный исход наступает в возрасте до 10 лет при картине очень тяжелой физической и психической деградации.

Диагностика Мукополисахаридоза типа I-Н (синдрома Гурлера)

При лабораторном исследовании находят резкое повышение дерматан- и гепарансульфатов, а также хондроитин-6-сульфата и хондроитин-4-сульфата в моче; в культуре фибробластов кожи можно обнаружить избыток дерматансульфата.

Лечение Мукополисахаридоза типа I-Н (синдрома Гурлера)

• Заменительная терапия.
• Трансплантация стволовых клеток.
• Хирургическая коррекция глаукомы, скелетных аномалий, карпал-туннел синдрома.

Проводится коррекция сердечной недостаточности сердечными гликозидами и диуретиками. Вазодилататоры назначают при развитии артериальной гипертензии, в негипотензивных дозах их (ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента) применяют в комплексной терапии застойной сердечной недостаточности. При развитии тяжелой клапанной дисфункции показано протезирование. При клапанных поражениях проводится антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита.

Профилактика Мукополисахаридоза типа I-Н (синдрома Гурлера)

Пренатальная диагностика осуществляется методом ферментного анализа в культуре клеток амниотической жидкости, получаемой с помощью трансабдоминального амниоцентеза.