Середовище.

Області грудної порожнини, Що містять праву та ліву легеню, оточені плевральними порожнинами, називаються плевролегеневими областями, regiones pleuropulmonales. Парієтальна плевра зростається із внутрішньогрудною фасцією, fascia endothoracica. Її ділянка на рівні реберної плеври є надплевральною мембраною, membrana suprapleuralis, а частина внутрішньогрудної фасції на рівні діафрагмальної плеври називається діафрагмоплевральною фасцією, fascia phrenicopleuralis.

Простір, що залишається між обома плевральними мішками, що містить цілий комплекс органів і обмежений спереду грудиною, ззаду — хребетним стовпом, знизу - сухожильною частиною діафрагми, а зверху звернене до верхньої апертури грудної кліткиназивається середостінням, mediastinum.

Верхнє середостіння, mediastinum superius, обмежене спереду рукояткою грудини, ззаду - хребетним стовпом (досягаючи рівня Thv), а по сторонах - верхніми ділянками медіастинальної плеври, рівня розподілу трахеї на головні бронхи. Воно містить низку органів, великих судинта нервів. Так, тут залягають нижні 2/3 трахеї, верхня половина грудної частини стравоходу, частина тимусу (у дітей) або тканина, що заміщає його, дуга аорти, обидві плечеголовні вени і більша частинаверхньої порожнистої вени, верхня половина грудної лімфатичної протоки, лімфатичні вузли, частина блукаючого та діафрагмального нервів, симпатичні стовбури.

Нижнє середостіння, mediastinum inferius, починається нижче за горизонтальну площину, проведену на рівні біфуркації трахеї. Її передньою стінкою є тіло грудини, задньої - хребетний стовп, бічними - медіастинальна плевра нижче рівня відходження від трахеї головних бронхів, а нижньої - сухожильна частина діафрагми. Воно ділиться на переднє, середнє та заднє середостіння.

Переднє середостіння, mediastinum anterius, розташоване між грудиною та передньою поверхнею перикарда. Воно має вигляд вузької щілини, що наближається формою до рівнобедреного трикутника, основа якого спрямована донизу. У передньому середостінні залягають одиночні передні середостінні, навкологрудинні та передперикардіальні лімфатичні вузли, а також гілки внутрішніх грудних артерій та вен.

Середнє середостіння, mediastinum medium, займає основну частину нижнього середостіння. Воно містить оточене перикардом, легеневий стовбур, легеневі вени, біфуркацію трахеї з головними бронхами, нижню половину діафрагмального нерва та латеральні перикардіальні лімфатичні вузли

Заднє середостіння, mediastinum posterius, обмежене спереду перикардом та задньою поверхнею біфуркації трахеї та головних бронхів, ззаду – хребетним стовпом (ThV-ThXII) та з боків – хребетною частиною медіастинальної плеври. У ньому розташовуються нижня половина грудної частини стравоходу, грудна частина аорти, нижня порожня вена, непарна і напівнепарна вени, нижня частина грудної лімфатичної протоки, блукаючі нерви та лімфатичні вузли (міжреберні, задні середостінні, верхні діафрагмальні, передхребцеві, нижні трахеобронхіальні та ін.), нижня частина грудних відділів симпатичних.

21.02.2017

Середовище, mediastinum, - частина порожнини грудної клітки, відмежована вгорі верхнім грудним отвором, знизу - діафрагмою, спереду - грудиною, ззаду - хребетним стовпом, з боків - середостіння плеврою.

Середостіння, mediastinum - частина порожнини грудної клітки, відмежована вгорі верхнім грудним отвором, знизу - діафрагмою, спереду - грудиною, ззаду - хребетним стовпом, з боків - середостінній плеврою. У середостінні розташовуються життєво важливі органи та нервово-судинні пучки. Органи середостіння оточені пухкою жировою клітковиною, що повідомляється з клітковиною шиї та заочеревинного простору, а через клітковину коренів – з проміжною тканиною легень. Середовище розмежовує праву та ліву плевральні порожнини. Топографічно середостіння - це єдиний простірОднак у практичних цілях його поділяють на два відділи: переднє і заднє середостіння, mediastinum anterius et posterius.

Кордон між ними відповідає площині, близькій до фронтальної, і проходить на рівні задньої поверхнітрахеї та коріння легень (рис. 229).

Мал. 229. Топографічні співвідношенняу середостінні (вид ліворуч по В. Н. Шевкуненку)

1 – стравохід; 2 - блукаючий нерв; 3 - грудний лімфатична протока; 4 – дуга аорти; 5 – лівий зворотний нерв; 6 - ліва легенева артерія; 7 – лівий бронх; 8 – напівнепарна вена; 9 – симпатичний стовбур; 10 – діафрагма; 11 – перикард; 12 – грудна аорта; 13 - легеневі вени; 14 - перикардо-діафрагмальні артерії та вена; 15 - врізбергів вузол; 16 – плевра; 17 – діафрагмальний нерв; 18-ліва загальна сонна артерія; 19 - ліва підключична артерія.

У передньому середостінні розміщені: серце і перикард, висхідна аорта та її дуга сітками, легеневий стовбур та його гілки, верхня порожниста та плечеголовні вени; бронхіальні артерії та вени, легеневі вени; трахея та бронхи; грудна частина блукаючих нервів, що лежить вище за рівень коріння; діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли; у дітей в ілочкова заліза, а у дорослих - жирова тканина, що заміщає її.

У задньому середостіннірозташовані: стравохід, низхідна аорта, нижня порожниста вена, непарна і напівнепарна вени, грудна лімфатична протока і лімфатичні вузли; грудна частина блукаючих нервів, що лежить нижче за коріння легень; прикордонний симпатичний стовбур разом із черевними нервами, нервові сплетення.

Лімфатичні вузли переднього та заднього середостіння анастомозують між собою та з лімфатичними вузлами шиї та заочеревинного простору.

Враховуючи особливості розташування окремих анатомічних утворень та патологічних процесів, зокрема лімфатичних вузлів, практичної роботиприйнято поділ переднього середостінняна да відділу: передній, власне ретростернальне простір, і задній, іменований середнім середостінням, яким розташовується трахея і навколишні її лімфатичні вузли. Кордоном між переднім і середнім середостінням служить фронтальна площина, проведена по передній стінці трахеї. Крім того, умовно проведеною горизонтальною площиною, що проходить на рівні не роздвоєння трахеї, середостіння ділять на верхнє і нижнє.

Лімфатичні вузли. Згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою виділяють наступні групилімфатичних вузлів: трахеальні, верхні та нижні трахео-бронхіальні, бронхо-легеневі, легеневі, передні та задні середостінні, навкологрудинні, міжреберні та діафрагмальні. Однак у практичних цілях, враховуючи різну локалізацію окремих груплімфатичних вузлів відповідних відділах середостіння та особливості регіонарного лімфовідтоку, ми вважаємо за доцільне користуватися класифікацією внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, запропонованою Rouviere та доповненою Д. А. Ждановим.

Відповідно до цієї класифікації виділяють пристінкові (парієтальні) та нутрощі (вісцеральні) лімфатичні вузли. Пристінкові розташовуються по внутрішній поверхні грудної стінкиміж внутрішньою грудною фасцією та пристінковою плеврою, нутросні – щільну прилежать до органів середостіння. Кожна з цих груп у свою чергу складається з окремих підгруп вузлів, назва та розташування яких представлені нижче.

Пристінні лімфатичні вузли. 1. Передні, навкологрудинні, лімфатичні вузли (4-5) розміщені по обидва боки грудини, вздовж внутрішніх грудних. кровоносних судин. Вони приймають лімфу від молочних залоз та передньої грудної стінки.

Задні, навколохребетні, лімфатичні вузли розташовуються під пристінковою плеврою вздовж бічної та передньої поверхні хребців, нижче за рівень VI грудного хребця.

Міжреберні лімфатичні вузли розміщені по ходу борозен II - X ребер, у кожній з них знаходиться від одного до шести вузлів.

Задні міжреберні вузли постійні, бічні менш постійні.

Окологрудинні, навколодзвінкові та міжреберні лімфатичні вузли приймають лімфу з грудної стінки та анастомозують з лімфатичними вузлами шиї та заочеревинного простору.

Внутрішньовенні лімфатичні вузли. У передньому середостінні розрізняють кілька груп лімфатичних вузлів.

Верхні преваскулярні лімфатичні вузли розташовуються в іде трьох ланцюгів:

а) превенозні - вздовж верхньої порожнистої вени та правої плечеголовної вени (2-5 вузлів);

б) преаортокаротідні (3-5 вузлів) починаються вузлом артеріальної зв'язки, перетинають дугу аорти і продовжуються до верху, пайової сонної артерії;

в) поперечний ланцюг (1-2 вузла) розташовується по ходу лівої плечеголовної вени.

Преаскулярні лімфатичні вузли приймають лімфу з шиї, частково з легень, мулкової залози
та серця.

Нижні діафрагмальні складаються з двох груп вузлів:

а) преперикардіальні (2-3 вузли) знаходяться позаду тіла грудини та мечоподібного відростка в місці прикріплення діафрагми до сьомого реберного хряща;

б) латероперикардіальні (1-3 вузли) з кожного боку групуються над діафрагмою, з бокових поверхонь перикарда; праві вузли більш постійні і розташовуються поруч нижньої порожнистої вени.

Нижні діафрагмальні вузли приймають лімфу від передніх відділів діафрагми та частково від печінки.

У середньому середостінні розташовані такі групи лімфатичних вузлів.

Перітрахеальні лімфатичні вузли (праві та ліві) лежать уздовж правої та лівої стінок трахеї, непостійні (задні) – ззаду від неї. Правий ланцюжок перітрахеальних лімфатичних вузлів знаходиться позаду верхньої порожнистої і плечеголовних вен (3-6 вузлів). Найнижчий вузол цього ланцюга розташований безпосередньо над злиттям непарної вени з верхньою порожниною і зветься вузла непарної вени. Ліворуч перитрахеальная група складається з 4-5 дрібних вузлів і близько прилягає до лівого в неприємному нерві. Лімфатичні вузли лівого та правого перитрахеального ланцюга анастомозують.

Т р а х о - бронхіальні (1-2 вузла) розміщені в зовнішніх кутах, утворених трахеєю і головними бронхами. Праві та ліві трахео-бронхіальні лімфатичні вузли належать в основному до передньобічних поверхонь трахеї та головних бронхів.

Біфуркаційні (3-5 вузлів) розташовані в проміжку між роздвоєнням трахеї та легеневими венами, переважно походу нижньої стінки правого головного бронха.

Бронхо - легеневі лежать у сфері коренів легень, у кутах розподілу головних, пайових і сегментарних бронхо. По відношенню до пайовим бронхамрозрізняють верхні, нижні, передні та задні бронхолегеневі вузли.

Вузли легеневих зв'язок непостійні, знаходяться між листками легеневої зв'язки.

Внутрішньолегеневі вузли розташовані по ходу сегментарних бронхів, артерій, у кутах розгалуження їх на субсегментарні гілки.

Лімфатичні вузли середнього середостіння приймають лімфу від легень, трахеї, гортані, горлянки, стравоходу, щитовидної залози, серця.

У задньому середостінні виділяють дві групи лімфатичних вузлів.

1.0 колосищеводні (2-5 вузлів) розміщені вздовж нижнього відділу стравоходу.

2. Межаортопищеводні (1-2 вузла) вздовж низхідної аорти на рівні нижніх легеневих вен.

Лімфатичні вузли заднього середостіння приймають лімфу від їжі ода та частково від органів черевної порожнини.

Лімфа з легень і середостіння збирається судини, що виносять, які падають грудну лімфатичну протоку (ductus thoracicus), що вливається в ліву плечеголовную вену.

У нормі лімфатичні вузли невеликі (03-15 см). Біфуркаційні лімфатичні вузли досягають 15-2 см.

середостіння
Початок активності (дата): 21.02.2017 11:14:00
Ким створено (ID): 645
Ключові слова: середостіння, плевра, проміжна тканина Зміст теми "Топографія дуги аорти. Топографія переднього та середнього середостіння.":

Передній стінкою переднього середостінняє грудина, покрита внутрішньогрудною фасцією, задньою - передня стінка перикарда. З боків воно обмежене сагітальними відрогами внутрішньогрудної фасції та передніми перехідними складками плеври. На цій ділянці перехідні складкиплеври лежать дуже близько один до одного, нерідко поєднуючись зв'язкою.

Переднє середостіння, що тягнеться зверху від горизонтальної площини на рівні біфуркації трахеї, а знизу до діафрагми, називають також позадигрудинним (ретростернальним) клітинно-космовим простором.

Вмістом простору є клітковина, внутрішні грудні судини та передні лімфатичні вузли середостіння. А. et v. thoracicae intemae до рівня II реберних хрящів розташовуються між плеврою та внутрішньогрудною фасцією, нижче прободають останню і лежать допереду від неї, а нижче III ребра лежать по сторонах від грудини (до 2 см від країв) між внутрішніми міжреберними м'язами та поперечним м'язом грудей.

На цьому рівні передніперехідні складки плеври починають розходитися в сторони (більше ліворуч), утворюючи нижній міжплевральний трикутник.

На нижній (діафрагмальній) стінки переднього середостінняможна побачити два грудино-реберні трикутники між pars stemalis і pars costalis діафрагми, де належать один до одного внутрішньогрудна та внутрішньочеревна фасції.

Від фіброзного перикарда до внутрішньогрудної фасції сагіттальному напрямкупроходять верхні та нижні грудино-перикардіальні зв'язки, ligamenta sternopericardiaca.

У клітковині переднього середостіннярозташовані передперикардіальні лімфатичні вузли. Вони пов'язані через міжребер'я з лімфатичними судинамимолочної залози, у результаті досить часто уражаються метастазами при раку молочної залози.

– група різнорідних у морфологічному плані новоутворень, розміщених у медіастинальному просторі грудної порожнини. клінічна картинаскладається з симптомів компресії або проростання пухлини середостіння до сусідніх органів (болів, синдрому верхньої порожнистої вени, кашлю, задишки, дисфагії) та загальних проявів (слабкості, підвищення температури, пітливості, схуднення). Діагностика пухлин середостіння включає рентгенологічне, томографічне, ендоскопічне обстеження, трансторакальну пункційну або аспіраційну біопсію. Лікування пухлин середостіння – оперативне; при злоякісних новоутвореннях доповнюється променевою та хіміотерапією.

Загальні відомості

Пухлини та кісти середостіння становлять 3-7% у структурі всіх пухлинних процесів. З них у 60-80% випадків виявляються доброякісні пухлинисередостіння, а 20-40% - злоякісні ( рак середостіння). Пухлини середостіння виникають з однаковою частотою у чоловіків та жінок, переважно у віці 20-40 років, тобто у найбільш соціально-активної частини населення.

Пухлини медіастинальної локалізації характеризуються морфологічною різноманітністю, ймовірністю первинної злоякісності або малігнізації, потенційною загрозою інвазії чи компресії життєво важливих органівсередостіння ( дихальних шляхів, магістральних судині нервових стволів, стравоходу), технічними складнощами хірургічного видалення. Все це робить пухлини середостіння однією з актуальних та найскладніших проблем сучасної торакальної хірургії та пульмонології.

Анатомія середостіння

Анатомічний простір середостіння спереду обмежений грудиною, позагрудинною фасцією та реберними хрящами; ззаду - поверхнею грудного відділухребта, передхребцевою фасцією та шийками ребер; з боків - листками медіастинальної плеври, знизу - діафрагмою, а зверху - умовною площиною, що проходить по верхньому краюрукоятки грудини.

У межах середостіння розташовуються вилочкова залоза, верхні відділиверхньої порожнистої вени, дуга аорти та її гілки, плечеголовний стовбур, сонні та підключичні артерії, грудна лімфатична протока, симпатичні нервита їх сплетення, гілки блукаючого нерва, фасціальні та клітинні утворення, лімфатичні вузли, стравохід, перикард, біфуркація трахеї, легеневі артеріїта вени та ін. У середостінні виділяють 3 поверхи (верхній, середній, нижній) та 3 відділи (передній, середній, задній). Поверхам та відділам середостіння відповідає локалізація новоутворень, що виходять із розташованих там структур.

Класифікація

Усі пухлини середостіння поділяються на первинні (що спочатку виникають у медіастинальному просторі) і вторинні (метастази новоутворень, розташованих поза середостінням).

Первинні пухлини середостіння утворюються із різних тканин. Відповідно до генезу серед пухлин середостіння виділяють:

• неврогенні новоутворення ( невриноми, неврофіброми, гангліоневроми, злоякісні невриноми, парагангліоми та ін.)
• мезенхімальні новоутворення ( ліпоми, фіброми, лейоміоми, гемангіоми, лімфангіоми , ліпосаркоми, фібросаркоми, лейоміосаркоми, ангіосаркоми)
• лімфоїдні новоутворення ( лімфогранулематоз, ретикулосаркоми, лімфосаркоми)
• дисембріогенетичні новоутворення ( тератоми, внутрішньогрудний зоб, семиноми , хоріонепітеліоми)
• пухлини вилочкової залози(доброякісні та злоякісні тимоми).

Також у середостінні зустрічаються так звані псевдопухлини (збільшені конгломерати лімфовузлів при туберкульозі саркоїдозі Бека, аневризми великих судин та ін.) та справжні кісти (целомічні кісти перикарду, ентерогенні та бронхогенні кісти, ехінококові кісти).

У верхньому середостінні найчастіше виявляються тимоми, лімфомита загрудинний зоб; у передньому середостінні – мезенхімальні пухлини, тимоми, лімфоми, тератоми; у середньому середостінні – бронхогенні та перикардіальні кісти, лімфоми; у задньому середостінні – ентерогенні кісти та неврогенні пухлини.

Симптоми пухлин середостіння

У клінічному перебігупухлин середостіння виділяють безсимптомний період та період вираженої симптоматики. Тривалість безсимптомного перебігу визначається локалізацією та розмірами пухлин середостіння, їх характером (злоякісним, доброякісним), швидкістю зростання, взаємовідносинами з іншими органами. Безсимптомні пухлини середостіння зазвичай стають знахідкою під час проведення профілактичної флюорографії.

Загальна симптоматика при пухлинах середостіння включає слабкість, лихоманку, аритмії , бради- І тахікардію, схуднення, артралгії , плеврит. Дані прояви переважно властиві злоякісним пухлинам середостіння.

Больовий синдром

Найбільш ранніми проявамияк доброякісних, так і злоякісних пухлин середостіння, є болі в грудній клітині, обумовлені здавленням або проростанням новоутворення нервові сплетенняабо нервові стволи. Болі зазвичай носять помірно інтенсивний характер, можуть іррадіювати в шию, надпліччя, міжлопаткову область.

Пухлини середостіння з лівосторонньою локалізацією можуть симулювати болі, що нагадують стенокардію. При здавленні чи інвазії пухлиною середостіння прикордонного симпатичного стовбуранерідко розвивається симптом Горнера, Що включає міоз, птоз верхньої повіки , енофтальм , ангідрозта гіперемію ураженої сторони обличчя. При болях у кістках слід думати про наявність метастазів.

Компресійний синдром

Компресія венозних стволів, перш за все, проявляється так званим синдромом верхньої порожнистої вени(СВПВ), при якому порушується відтік венозної крові від голови та верхньої половини тулуба. Синдром ВПВ характеризується вагою та шумом у голові, головним болем, болями в грудях, задишкою, синюшністю та набряклістю обличчя та грудної клітки, набуханням вен шиї, підвищенням центрального венозного тиску. У разі здавлення трахеї та бронхів виникають кашель, задишка, стридорозне дихання; зворотного гортанного нерва - дисфонія; стравоходу – дисфагія.

Специфічні прояви

При деяких пухлинах середостіння розвиваються специфічні симптоми. Так, при злоякісних лімфомах відзначаються нічна пітливість та кожний зуд. Фібросаркомисередостіння можуть супроводжуватися спонтанним зниженням рівня глюкози у крові (гіпоглікемією). Гангліоневроми та нейробластоми середостіння можуть продукувати норадреналін та адреналін, що призводить до нападів. артеріальної гіпертензії. Іноді вони секретують вазоінтестинальний поліпептид, що викликає діарею. При внутрішньогрудному тиреотоксичному зобірозвиваються симптоми тиреотоксикозу. У 50% пацієнтів з тимомою виявляється міастенія.

Діагностика

Різноманітність клінічних проявівне завжди дозволяє пульмонологам та торакальним хірургамдіагностувати пухлини середостіння за даними анамнезу та об'єктивного дослідження. Тому провідну роль виявленні пухлин середостіння грають інструментальні методи.

• Рентгенівська діагностика.Комплексне рентгенологічне обстеження у більшості випадків дозволяє чітко визначити локалізацію, форму та розміри пухлини середостіння та поширеність процесу. Обов'язковими дослідженнями при підозрі на пухлину середостіння є рентгеноскопія грудної клітки, поліпозиційна рентгенографія , рентгенографія стравоходу. Дані рентгенологічного дослідженняуточнюються за допомогою кістковомозкової пункції з дослідженням мієлограми.
• Хірургічна біопсія.Переважними способами одержання матеріалу для морфологічного дослідження є медіастиноскопія та діагностична торакоскопія, що дозволяють здійснити біопсію під контролем зору. У деяких випадках виникає потреба у проведенні парастернальної торакотомії (медіастинотомії) для ревізії та біопсії середостіння. За наявності збільшених лімфовузлів у надключичній ділянці проводять пріскалену біопсію.

Лікування пухлин середостіння

З метою профілактики малігнізації та розвитку компресійного синдромувсі пухлини середостіння повинні бути видалені якомога більше ранні терміни. Для радикального видаленняпухлин середостіння використовуються торакоскопічні або відкриті способи. При загрудинному та двосторонньому розташуванні пухлини як оперативний доступ переважно використовується поздовжня стернотомія. При односторонній локалізації пухлини середостіння застосовується передньо-бічна або бічна торакотомія.

Пацієнтам з важким загальносоматичним фоном може бути здійснена трансторакальна ультразвукова аспірація новостворення середостіння. При злоякісний процесу середостінні проводиться радикальне розширене видаленняпухлини або паліативне видаленняпухлини з метою декомпресії органів середостіння.

Питання про застосування променевої та хіміотерапії при злоякісних пухлинахсередостіння вирішується, виходячи з характеру, поширеності та морфологічних особливостей пухлинного процесу. Променеве та хіміотерапевтичне лікування застосовується як самостійно, так і в комбінації з оперативним лікуванням.