АВТОРИ:
Баранцевич Є.Р. завідувач кафедри неврології та мануальної медицини Першого Санкт-Петербурзького державного медичного університету імені акад. І.П. Павлова
Вознюк І.А. - Заступник директора з наукової роботи «СПб НДІ СП ім. І.І. Джанелідзе», професор кафедри нервових хвороб ВМед ім. С.М. Кірова.Визначення
Менінгіт – це гостре інфекційне захворювання з переважним ураженням павутинної та м'якої оболонок головного та спинного мозку. При цьому захворюванні можливий розвиток ситуацій, що створюють загрозу життю хворого (виникнення порушень свідомості, шоку, судомного синдрому).
КЛАСИФІКАЦІЯ
У класифікації прийнято поділу з етіології, типу перебігу, характеру запального процесу та ін.
За етіологічним принципом виділяють:
2. За характером запального процесу:
Гнійні, переважно бактеріальні.
Серозні, переважно вірусні менінгіти.
3. За походженням:
Первинні менінгіти (збудники тропні до нервової тканини).
Вторинні менінгіти (до розвитку менінгіту в організмі були осередки інфекції).
4. За течією:
Блискавичні (фульмінантні), які часто викликаються менінгококом. Розгорнута клінічна картина формується менш ніж за 24 години.
Гострі.
Підгострі.
Хронічні менінгіти – симптоми зберігаються понад 4 тижні. Основними причинами є туберкульоз, сифіліс, хвороба Лайма, кандидоз, токсоплазмоз, ВІЛ-інфекція, системні захворювання сполучної тканини.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Основне значення в патогенезі гострих запальних процесів має гематогенне або контактне інфікування бактеріями, вірусами, грибами, найпростішими, мікоплазмами або хламідіями (бактеріями, що не мають щільної клітинної стінки, але обмежені) плазматичною мембраною) з вогнищ поразки, що у найрізноманітніших органах.Джерелом менінгітів, менінгоенцефалітів, епідурального абсцесу, субдуральної емпієми, абсцесу мозку, септичного тромбозу мозкових вен та синусів твердої мозкової оболонки можуть бути хронічні запальні захворювання легень, клапанів серця, плеври, нирок та сечовивідних шляхів, жовчного міхура, остеомієліт довгих трубчастих кісток та тазу, простатит у чоловіків та аднексит у жінок, а також тромбофлебіт різної локалізації, пролежні, ранові поверхні. Особливо часто причиною гострих запальних захворюваньмозку та його оболонок є хронічні гнійні ураження навколоносових пазух, середнього вуха та соскоподібного відростка, а також зубні гранульоми, гнійничкові ураження шкіри обличчя (фолікуліти) та остеомієліт кісток черепа. В умовах зниженої імунологічної реактивності бактерії з латентних вогнищ інфекції або збудники, що проникають в організм ззовні, є причиною бактеріємії (септицемії).
При екзогенному інфікуванні високопатогенними бактеріями (найчастіше менінгококами, пневмококами) або у випадках, коли збудники-сапрофіти стають патогенними, гострі захворювання мозку та його оболонок розвиваються за механізмом бактеріємії, що швидко виникає. Джерелом цих патологічних процесів можуть бути також патогенні вогнища, пов'язані з інфікуванням інплантованих сторонніх тіл (штучних водіїв ритму, штучних клапанів серця, алопластичних протезів судин). Крім бактерій та вірусів, у мозок та мозкові оболонки можуть бути занесені інфіковані мікроемболи. Аналогічним чином відбувається гематогенне зараження мозкових оболонок при екстракраніальних ураженнях, спричинених грибами та найпростішими. Слід мати на увазі можливість гематогенного бактеріального інфікування не тільки за артеріальною системою, а й венозним шляхом – розвиток висхідного бактеріального (гнійного) тромбофлебіту вен особи, внутрішньочерепних вен та синусів твердої мозкової оболонки.
Найбільш часто бактеріальні менінгітивикликаються менінгококами, пневмококами, гемофільними паличками,вірусні – вірусами Коксакі,ECHO, епідемічний паротит.
У патогенезіменінгіту важливе значення мають такі фактори, як:
Загальна інтоксикація
Запалення та набряк мозкових оболонок
Гіперсекреція ліквору та порушення його резорбції
Роздратування оболонок мозку
Підвищення внутрішньочерепного тиску
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Клінічна картина менінгіту складається із загальноінфекційних, загальномозкових та менінгеальних симптомів.
До загальноінфекційних симптомів відносяться відчуття нездужання, лихоманка, міалгії, тахікардія, гіперемія обличчя, запальні зміни у крові тощо.
Менінгеальні та загальномозкові симптомивключають головний біль, нудоту, блювання, сплутаність або пригнічення свідомості, генералізовані судомні напади. Головний біль, як правило, носить розпираючий характер та обумовлений роздратуванням мозкових оболонок внаслідок розвитку запального процесу та підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧД). Блювота є результатом гострого підвищення ВЧД. Внаслідок підвищення ВЧД у пацієнтів може виявлятися тріада Кушинга: брадикардія, підвищення артеріального тиску систоли, урідження дихання. При тяжкому перебігу менінгіту спостерігаються судоми та психомоторне збудження, що періодично змінюється млявістю, порушення свідомості. Можливі психічні розладиу вигляді абсурду та галюцинацій.Власне оболонкові симптоми включають прояви загальної гіперестезії та ознаки рефлекторного підвищення тонусу дорсальних м'язів при подразненні мозкових оболонок. Якщо хворий у свідомості, то у нього виявляється непереносимість шуму або підвищена чутливість до нього, гучної розмови (гіперакузія). Головні болі посилюються від сильних звуків та яскравого світла. Хворі вважають за краще лежати з закритими очима. Практично у всіх хворих відзначається ригідність м'язів потилиці та симптом Кернігу. Ригідність потиличних м'язів виявляється при пасивному згинанні шиї хворого, коли через спазму розгинальних м'язів не вдається повністю привести підборіддя до грудини. Симптом Керніга перевіряється наступним чином: нога хворого, що лежить на спині, пасивно згинається під кутом 90º в тазостегновому та колінному суглобах (перша фаза дослідження), після чого обстежуючий робить спробу розігнути цю ногу в колінному суглобі (друга фаза). За наявності у хворого на менінгеальний синдром розігнути його ногу в колінному суглобі виявляється неможливим у зв'язку з рефлекторним підвищенням тонусу м'язів-згиначів гомілки; при менінгіті цей симптом однаково позитивний з обох сторін.
У пацієнтів слід також перевіряти симптоми Брудзинського. Верхній симптом Брудзинського - при пасивному приведенні голови хворого до грудини, в положенні лежачи на спині, ноги його згинаються в колінних та кульшових суглобах. Середній симптом Брудзинського- таке ж згинання ніг при натисканні на лонне зчленування . Нижній симптом Брудзинського- при пасивному згинанні однієї ноги хворого в колінному та тазостегновому суглобах інша нога згинається аналогічним чином.
Виразність менінгеальних симптомів може значно варіювати: менінгеальний синдром буває слабо виражений на ранній стадії захворювання, при блискавичних формах, у дітей, літніх та імунокомпрометованих пацієнтів.
Найбільшу настороженість слід виявляти у плані можливості наявності у хворого гнійного менінгококового менінгітуоскільки це захворювання може протікати вкрай важко і вимагає вживання серйозних протиепідемічних заходів. Менінгококова інфекція передається повітряно-краплинним шляхом і після потрапляння в організм менінгокок деякий час вегетує у верхніх дихальних шляхах. Інкубаційний періодзазвичай коливається від 2 до 10 діб. Тяжкість захворювання значно варіює, і виявлятися воно може в різних формах: бактеріоносійством, назофарингітом, гнійним менінгітом та менінгоенцефалітом, менінгококемією. Гнійний менінгіт зазвичай починається гостро (або фульмінантно), температура тіла підвищується до 39-41 º, виникає різка головний біль, що супроводжується не полегшення блюванням. Свідомість спочатку збережено, але за відсутності адекватних лікувальних заходіврозвиваються психомоторне збудження сплутаність, делірій; при прогресуванні захворювання збудження змінюється загальмованістю, що переходить у кому. Тяжкі форми менінгококової інфекції можуть ускладнюватися пневмонією, перикардитом, міокардитом. Характерною особливістюзахворювання є розвиток на шкірі геморагічної висипки у вигляді щільних на дотик, що виступають над рівнем шкіри зірочок різної форми та величини. Локалізується висипка частіше на стегнах, гомілках, в області сідниць. Можуть виникати петехії на кон'юнктиві, слизових оболонках, підошвах, долонях. При тяжкому перебігу генералізованої менінгококової інфекції може розвиватися ендотоксичний бактеріальний шок. При інфекційно-токсичному шоці артеріального тиску швидко знижується, пульс ниткоподібний або не визначається, відзначаються ціаноз і різке збліднення шкірних покривів. Цей стан зазвичай супроводжується порушеннями свідомості (сомноленція, сопор, кома), анурією, гострою недостатністю надниркових залоз.
НАДАННЯ ШВИДКИЙ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
НА ДОГОСПІЛЬНОМУ ЕТАПІ
На догоспітальному етапі – обстеження; виявлення та корекція різких порушень дихання та гемодинаміки; виявлення причин захворювання (епідеміологічний анамнез); екстрена госпіталізація.Поради:
Необхідно виміряти температуру тіла хворого.
При хорошому освітленні слід ретельно оглянути тіло хворого на предмет висипки.
При високій температуріможна дати хворому парацетамол як жарознижувальний лікарський засіб.
Хворому слід давати достатню кількість рідини.
Знайдіть препарати, які хворий приймає, і підготуйте їх до приїзду бригади швидкої медичної допомоги.
Не залишайте хворого без нагляду.
Діагностика (D, 4)
Дії виклику
Обов'язкові питання до пацієнта чи його оточення
Чи не було у пацієнта в Останнім часомконтактів з інфекційними хворими (особливо з хворими на менінгіт)?
Як давно з'явилися перші симптоми захворювання? Які?
Коли та наскільки підвищилася температура тіла?
Чи турбує головний біль, особливо наростаючий? Чи не супроводжується головний біль нудотою та блюванням?
Чи немає у пацієнта світлобоязні, підвищеної чутливості до шуму, гучної розмови?
Чи не було втрати свідомості, судом?
Чи є якісь висипання на шкірі?
Чи немає у пацієнта проявів хронічних осередків інфекції в ділянці голови (додаткові пазухи носа, вуха, порожнина рота)?
Які ЛЗ приймає хворий зараз?
Огляд та фізикальне обстеження
Оцінка загального стану та життєво важливих функцій.
Оцінка психічного статусу (чи є марення, галюцинації, психомоторне збудження) та стану свідомості (ясна свідомість, сомноленція, сопор, кома).
Візуальна оцінка шкірних покривів при хорошому освітленні (гіперемія, блідість, наявність та локалізація висипу).
Дослідження пульсу, вимірювання ЧДД, ЧСС, АТ.
Вимірювання температури тіла.
Оцінка менінгеальних симптомів (світлобоязнь, ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського).
При огляді – настороженість щодо наявності чи ймовірності розвитку життєзагрозних ускладнень (інфекційно-токсичний шок, дислокаційний синдром).
Диференціальна діагностика менінгіту на догоспітальному етапі не проводиться, для уточнення характеру менінгіту потрібна люмбальна пункція.
Обґрунтована підозра на менінгіт є показанням до термінової доставки до інфекційного стаціонару; наявність ознак життєзагрозних ускладнень (інфекційно-токсичний шок, дислокаційний синдром) – привід до виклику спеціалізованої виїзної бригади швидкої медичної допомоги з подальшою доставкою хворого до стаціонару до інфекційного стаціонару.
Лікування (D, 4)
Спосіб застосування та дози лікарських засобівПри вираженому головному болі можна використовувати пероральний парацетамол по 500 мг (рекомендується запивати великою кількістю рідини) – максимальна разова доза парацетамолу 1 г, добова – 4 г.
При судомах діазепам 10 мг внутрішньовенно на 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію (повільно – для профілактики можливого пригнічення дихання).
При найбільш важко і швидко поточних формах менінгіту - з високою лихоманкою, різким оболонковим синдромом, вираженим пригніченням свідомості, явною дисоціацією між тахікардією (100 і більше за 1 хв) та артеріальною гіпотонією (систолічний тиск 80 мм рт. ст. і нижче) - т е. при ознаках інфекційно-токсичного шоку - перед транспортуванням в стаціонар хворому необхідно ввести внутрішньовенно 3 мл 1% розчину димедролу (або ін. антигістамінні засоби). Призначення кортикостероїдних гормонів, що рекомендувалося в недавньому минулому, протипоказане, оскільки, за останніми даними, вони зменшують терапевтичну активність антибіотиків.
НАДАННЯ ШВИДКОЙ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ У СТАЦІОНАРНОМУ ВІДДІЛЕННІ ШВИДКОГО МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ (СТОСМП)
Діагностика (D, 4)Здійснюється докладний клінічний огляд, виконується консультація лікаря-невролога.
Проводиться люмбальна пункція, що дозволяє проводити диференціальну діагностику гнійного та серозного менінгіту. Термінова люмбальна пункціядля дослідження ліквору показано всім хворим із підозрою на менінгіт. Протипоказаннями є лише виявлення застійних дисків зорового нервапри офтальмоскопії та зміщення «М-луна» при ехоенцефалографії, що може вказувати на наявність абсцесу мозку. В цих поодиноких випадкаххворі мають бути оглянуті нейрохірургом.
Ліквородіагностика менінгіту складається з наступних прийомів дослідження:
макроскопічна оцінка люмбальної пункції ліквору, що виводиться (тиск, прозорість, колір, випадання фібринозної сіточки при стоянні ліквору в пробірці);
мікроскопічне та біохімічне дослідження(кількість клітин в 1 мкл, їх склад, бактеріоскопія, вміст білка, вміст цукру та хлоридів);
спеціальні методи імунологічної експрес-діагностики (метод зустрічного імуноелектрофорезу, метод флюоресціюючих антитіл).
У ряді випадків виникають труднощі в диференціальній діагностиці бактеріальних гнійних менінгітів від інших гострих поразок мозку і його оболонок. гострих порушеньмозкового кровообігу; посттравматичних внутрішньочерепних гематом - епідуральної та субдуральної; посттравматичних внутрішньочерепних гематом, що виявляються після «світлого проміжку»; абсцесу мозку; гостро маніфестуюча пухлина головного мозку. У випадках, коли тяжкий стан хворих супроводжується пригніченням свідомості, потрібне розширення діагностичного пошуку.
Диференційна діагностика
| № п.п. | діагноз | диференційна ознака |
| 1 | субарахноїдальний крововилив: | раптовий початок, сильний головний біль («найсильніший у житті»), ксантохромія (жовтувате забарвлення) ліквору |
| 2 | травма головного мозку | об'єктивні ознаки травми (гематома, закінчення ліквору з носа чи вух) |
| 3 | вірусний енцефаліт | порушення психічного статусу (пригнічення свідомості, галюцинації, сенсорна афазія та амнезія), осередкова симптоматика (геміпарез, ураження черепних нервів), лихоманка, менінгеальні симптоми, можливе поєднання з генітальним герпесом, лімфоцитарний плеоцитоз у лікворезі |
| 4 | абсцес головного мозку | головний біль, лихоманка, осередкова неврологічна симптоматика (геміпарез, афазія, геміанопсія), можуть бути менінгеальні симптоми, підвищення ШОЕ, на КТ або МРТ головного мозку виявляють характерні зміни, в анамнезі вказівки на хронічний синусит або недавнє стоматологічне втручання |
| 5 | злоякісний нейролептичний синдром | висока лихоманка (може бути більше 40 ° С), м'язова ригідність, мимовільні рухи, сплутаність свідомості, пов'язана з прийомом транквілізаторів |
| 6 | бактеріальний ендокардит | лихоманка, головний біль, сплутаність або пригнічення свідомості, епілептиформні напади, раптово виникає осередкова неврологічна симптоматика; кардіальна симптоматика (вроджена або ревматична вада серця в анамнезі, серцеві шуми, клапанні вегетації на ЕхоКГ), підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, відсутність змін у лікворі, бактеріємія |
| 7 | гігантоклітинний (скроневий) артеріїт | головний біль, порушення зору, вік старше 50 років, ущільнення та болючість скроневих артерій, переміжна кульгавість жувальних м'язів (різкий біль або напруга в жувальних м'язах при їжі або розмові), зниження маси тіла, субфебрилітет |
Лікування (D, 4)
Різні антибіотики мають неоднакову здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр і створювати необхідну бактеріостатичну концентрацію в СМР. На цій підставі замість антибіотиків групи пеніцилінів, що широко застосовувалися в недавньому минулому, в даний час рекомендується призначати для стартової емпіричної антибактеріальної терапії цефалоспорини III-IV покоління. Вони вважаються препаратами вибору. Однак за їх відсутності слід вдаватися до призначення альтернативних препаратів - пеніциліну у поєднанні з амікацином або з гентаміцином, а у випадках сепсису - до поєднання пеніциліну з оксациліном та гентаміцином (таблиця 1).
Таблиця 1
Препарати вибору та альтернативні препарати для стартової антибактеріальної терапії гнійних менінгітів при невстановленому збуднику (за Д. Р. Штульманом, О. С. Левіном, 2000;
П. Ст Мельничуку, Д. Р. Штульману, 2001; Ю. В. Лобзіну та співавт., 2003)
| Препарати вибору | Альтернативні препарати |
||
| Препарати; добові дози (фарм.класи) | Кратність введення в/м або в/в (раз на добу) | Препарати; добові дози (фарм. класи) | Кратність введення в/м або в/в (раз на добу) |
| Цефалоспорини IV покоління цефметазол: 1-2 г цефпіром: 2 г цефокситім (мефоксим): 3 г Цефалоспорини ІІІ покоління цефотоксим (клафоран): 8-12 г цефтріаксон (роцерин): цефтазидим (фортум): 6 г цефуроксим: 6 г Меропенем (антибіотик бета-лактам): 6 г | 2 | Пеніциліни Ампіцилін: 8-12 г Бензилпеніцилін: Оксацилін: 12–16 г амікацин: 15 мг/кг; вводиться в/в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 60 кап/хв. | |
Екстрена терапія синдрому Уотерхауза-Фрідериксена(синдром менінгококцемії з явищами судинного колапсу та шоку).
Фактично вона є інфекційно-токсичний шок. Вона зустрічається у 10-20% хворих з генералізованою менінгококовою інфекцією.
дексаметазон, залежно від тяжкості стану, може призначатися внутрішньовенно краплинно в початковій дозі 15-20 мг з наступним введенням по 4-8 мг кожні 4 години до стабілізації стану.
усунення гіповолемії - призначають поліглюкін або реополіглюкін - по 400-500 мл крапельно внутрішньовенно за 30-40 хв 2 рази на добу або 5% плацентарний альбумін - по 100 мл 20% розчину внутрішньовенно краплинно за 10-20 хв 2 рази добу.
призначення вазопресорів (адреналін, норадреналін, мезатон) при колапсі, спричиненому гострою наднирниковою недостатністю при синдромі Уотерхауза-Фрідериксена, не дає ефекту, якщо є гіповолемія і її не вдається усунути зазначеними вище методами
застосування кардіотонічних препаратів - строфантин К - по 0,5-1 мл 0,05% розчину в 20 мл 40% розчину глюкози повільно внутрішньовенно або корглікон (по 0,5-1 мл 0,06% розчину в 20 мл розчину глюкози), або дофамін внутрішньовенно крапельно.
дофамін - початкова швидкість введення 2-10 крапель 0,05% розчину (1-5 мкг/кг) в 1 хв - під постійним контролемгемодинаміки (артеріального тиску, пульсу, ЕКГ) щоб уникнути тахікардії, аритмії та спазму судин нирок.
введення 15% розчину манітолу по 0,5-1,5 г/кг внутрішньовенно крапельно
переведення пацієнта до реанімаційного відділення
спостереження лікарем-неврологом, лікарем-нейрохірургом.
додаток
Сила рекомендацій (А-
D), рівні доказів (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) за схемою 1 та схемою 2 наводяться при викладі тексту клінічних рекомендацій (протоколів).
Рейтингова схема оцінки сили рекомендацій (схема 1)
| рівні доказів | Опис |
| 1++ | Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ), або РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок |
| 1+ | Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або РКІ з низьким ризиком систематичних помилок |
| 1- | Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком систематичних помилок |
| 2++ | Високоякісні систематичні огляди досліджень випадок-контроль чи когортних досліджень. Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку |
| 2+ | Добре проведені дослідження випадок-контроль або когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку |
| 2- | Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з високим ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку |
| 3 | Не аналітичні дослідження(наприклад: опис випадків, серій випадків) |
| 4 | Думки експертів |
| Сила | Опис |
| А | Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд, або РКІ, оцінені, як 1++ , безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють стійкість результатів або група доказів, що включає результати досліджень, оцінені, як 1+, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів |
| У | Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++ або 1+ |
| З | Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2+, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++ |
| D | Докази рівня 3 або 4 або екстраполовані докази з досліджень, оцінених як 2+ |
І противірусні засоби. Якщо недуга проходитиме в важкій формі, то можуть знадобитися реанімаційні процедури.
Вилікуємо менінгіт чи ні? Очевидно, що так. Далі розглянемо, як лікувати менінгіт.
Що робити при виявленні?
Перебіг захворювання найчастіше стрімкий.Якщо ви помітили один із симптомів гнійного менінгіту, то і лікування має початися якнайшвидше. Проблема може стати більш глобальною, якщо людина втрачатиме свідомість. У такому разі визначити, що він відчуває на даний момент, буде дуже складно. Хворого треба доставити до судинного центру, де йому зроблять КТ та МРТ.
Який лікар лікує менінгіт? Якщо порушення не буде виявлено, у такому разі постраждалого відправлять до лікарні. Коли у хворого лихоманка слід відправити його до інфекціоніста. У жодному разі не можна залишати його одного будинку, оскільки допомогу в таких ситуаціях потрібно надавати негайно.
Поява геморагічної висипки – дуже поганий симптом.Це говорить про те, що хвороба проходить у тяжкій формі, тому поразка може поширитися на всі органи.
Важливо!Найчастіше для лікування такої хвороби звертаються до лікаря інфекціоніста, а якщо поразку отримала дитина, то до дитячого інфекціоніста.
Тепер ви знаєте, хто лікує хворобу.
Основні принципи лікування менінгіту
Основний принцип лікування менінгіту – своєчасність. Лікування запального процесу в мозку проводиться тільки в стаціонарі - у такому випадку хвороба починає розвиватися дуже стрімко, що при несвоєчасному поводженні призводить до смерті. Лікар може призначити антибактеріальні препарати та медикаменти широкого спектру дії.Такий вибір пов'язаний з тим, що встановити збудника можна при заборі ліквору.
Антибіотики вводять внутрішньовенно. Діяльність антибактеріальних препаратіввизначається в індивідуальному порядку, але якщо основні ознаки зникли, а температура хворого знаходиться на нормальному рівні, то антибіотики вводитимуть протягом декількох днів для того, щоб закріпити результат.
Наступний напрямок – призначення стероїдів. Гормональна терапіядопоможе організму впоратися з інфекцією та приведе до норми роботу гіпофіза. Сечогінні засоби використовують при лікуванні, оскільки вони знімають набряки.Однак, варто зважити, що всі діуретики вимивають кальцій з організму людини. Спинномозкова пункціяяк полегшує стан, а й зменшує тиск на головний мозок.
Як і чим лікувати менінгіт? Є кілька способів.
Медикаментозний метод
Найкращі ліки від менінгіту – антибіотики. Разом із ними також призначають антибактеріальні засоби:
- Амікацин (270 р.).
- Левоміцетину сукцинат (58 р.).
- Меронем (510 р.).
- Тарівід (300 р.).
- Абактал (300 р.).
- Максіпім (395 р.).
- Офрамакс (175 р.).
Серед жарознижуючих призначають такі:
- Аспінат (85 р.).
- Максіган (210 р.).
- Парацетамол (35 р.).
До кортикостероїдних відносять такі препарати:
- Даксін
- Медрол
Всі ціни на таблетки представлені приблизно. Залежно від регіону та області вони можуть змінюватись.
Прийом трав та плодів
Порада!Перед застосуванням будь-якого рецепта важливо проконсультуватися з фахівцем. У процесі прийому засобу альтернативної медицини людині забезпечують повний спокій і убезпечують його від гучних звуків.
Ви можете скористатися такими методами:
Дієта
Лікар повинен розповісти про те, що потрібно дотримуватись особливої дієти при такому захворюванні. Вона підтримуватиметься вітамінного балансу, метаболізму, білкового та солево-водного балансу. До заборонених продуктів відносять такі:
- Хрін та гірчиця.
- Боби.
- Гострі соуси.
- Гречка, перловка.
- Незбиране молоко.
- Здобне тісто.
ЛФК
Загальні вправи, що зміцнюють, допоможуть швидше відновитися і повернутися до звичного ритму життя. Але вдаватися до ЛФК потрібно лише з дозволу лікаря – не потрібно приймати рішення самостійно.
Фізіотерапія
Фізіотерапія включає прийом таких засобів:
- Імуностимулюючих.
- седативних.
- Тонізуючий.
- Іонокорегуючий.
- Сечогінні.
- Ензимостимулюючі.
- Гіпокоагулюючі.
- Судинорозширювальні.
Коли потрібна операція?
Операція потрібна у разі, якщо менінгіт у важкій формі. Показання до проведення хірургічного втручання:
- Різке підвищення тиску та серцебиття.
- Збільшена задишка та набряк легень.
- Параліч дихальних шляхів.
Чи можна позбутися домашніх умов?
Чи можна вилікувати вдома? Лікувати менінгіт у домашніх умовах можна лише у тому випадку, якщо він на початковій стадії.
Також у домашніх умовах можна відновлювати здоров'я пацієнта, забезпечуючи йому належний догляд та спокій. У цей час людині дають антибіотики, і навіть використовують народні засоби.
Важливо дотримуватись таких умов:
- Слідкувати за постільним режимом.
- Потім поміняти приміщення, в якому знаходиться хворий.
- Харчування має бути збалансованим, а питво рясним.
Терміни оздоровлення
Скільки за часом лікують недугу? Це залежить від:
- Форми захворювання.
- Загальний стан організму.
- Часу, коли розпочалося лікування.
- Індивідуальної сприйнятливості.
ДОВІДКА!Термін лікування залежить від форми – якщо вона буде важка, то більше часу знадобиться на одужання.
Можливі ускладнення та наслідки
Їх можна уявити так:
- ВТШ або ДВЗ. Вони розвиваються як наслідок циркуляції ендотоксину у крові. Все це може призвести до кровотеч, порушень активності до смерті
- Синдром Уотерхауза-Фрідериксена. Він проявляється як недостатність функції надниркових залоз, які продукують ряд гормонів. Усе це супроводжується зниженням артеріального тиску.
- Інфаркт міокарда. Таке ускладнення зустрічається у людей віком.
- Набряк головного мозку на тлі інтоксикації та подальше вклинювання мозку в канал хребта.
- Глухота як наслідок токсичного ушкодження нерва.
Докладніше про ускладнення та наслідки менінгіту читайте в окремих матеріалах сайту.
Строки спостереження за контактними хворими?
Строки спостереження за контактними становлять 10 днів. Упродовж цього часу хворий повністю відновлюється.
Симптоми
Усі симптоми умовно поділяють на такі:
- Синдром інтоксикації.
- Черепно-мозковий синдром.
- Менінгеальний синдром.
Перший – синдром інтоксикації. Він викликається через септичну поразку та появи інфекції в крові. Найчастіше хворі люди дуже слабкі, швидко втомлюються. Температура тіла підвищується до 38 градусів. Дуже часто спостерігається головний біль, кашель, ламкість суглобів.
Шкірні покриви стають холодними і блідими, а апетит значно знижується. У перші дні імунна система бореться з інфекцією, але потім без допомоги професійного лікаря не обійтися. Черепно-мозковий синдром – другий.
Він розвивається внаслідок інтоксикації. Інфекційні агенти швидко поширюються організмом і впроваджуються в кров.Тут вони атакують клітки. Токсини можуть призвести до згортання крові та утворення тромбів. Особливо, впливає мозкова речовина.
УВАГА!Закупорка судин призводить до того, що обмін речовин порушується, а в міжклітинному просторі та тканинах мозку накопичується рідина.
Через набряк страждають різні ділянки мозку. Центр терморегуляції уражається, що призводить до підвищення температури тіла.
Часто у хворого спостерігають блювання, оскільки організм може не переносити запах та смак їжі.Прогресуючий набряк мозку підвищує внутрішньочерепний тиск. Це призводить до порушення свідомості та психомоторного збудження. Третій синдром – менінгеальний.
Він обумовлюється порушенням циркуляції спинномозкової рідинина фоні внутрішньочерепного тиску. Рідина та набрякла тканина дратує рецептори, м'язи скорочуються, до того ж рухи хворого стають аномальними. Менінгеальний синдром може проявлятися таким чином:
Якщо ви хочете проконсультуватися з фахівцями сайту або поставити своє питання, то ви можете зробити це абсолютно безкоштовноу коментарях.
А якщо у вас питання, що виходить за межі цієї теми, скористайтеся кнопкою Задати питаннявище.
Довгалюк І.Ф., Старшинова А.А., Корнєва Н.В.,Москва, 2015
Туберкульозний менінгіт – туберкульозне запалення мозкових оболонок, що характеризується множинним висипанням міліарних горбків на м'яких мозкових оболонках та появою серозно-фібринозного ексудату в підпаутинному просторі.
Первинний туберкульозний менінгіт – виникає за відсутності видимих туберкульозних змін у легких чи інших органах – «ізольований» первинний менінгіт. Вторинний туберкульозний менінгіт – виникає в дітей віком як гематогенна генералізація з поразкою мозкових оболонок і натомість активного легеневого чи позалегочного туберкульозу.
Туберкульоз мозкових оболонок (ТБМО) або туберкульозний менінгіт (ТБМ) є найважчою локалізацією туберкульозу. Серед захворювань, що супроводжуються розвитком менінгіального синдрому, туберкульозний менінгіт становить лише 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). Серед позалегеневих форм туберкульозний менінгіт складає всього 2-3%.
За Останніми рокамиу Російській Федерації реєструється 18-20 випадків туберкульозу ЦНС та мозкових оболонок (Туберкульоз у Російській Федерації 2011 р.), що є рідкісною патологією. Пізня діагностика ТБМ, а отже, невчасний початок лікування (пізніше 10 дня захворювання) позначаються на результатах лікування, зменшує шанси на сприятливий результат і призводить до смерті.
Поширеність ТБМ – загальновизнаний маркер неблагополуччя щодо туберкульозу на території. У різних регіонах РФ поширеність ТБМ від 0,07 до 0,15 на 100 000 населення. В умовах епідемії ВІЛ-інфекції показник захворюваності на ТБМ має тенденцію до підвищення.
Розвиток туберкульозного менінгіту підпорядковується загальним закономірностям, які притаманні туберкульозному запаленню будь-якому органі. Захворювання зазвичай починається з неспецифічного запалення, яке надалі (після 10 днів) перетворюється на специфічне. Розвивається ексудативна фаза запалення, а потім уже й альтеративно-продуктивна з формуванням казеозу.
Центральне місце у запальному процесі займає поразку мозкових судин, переважно вен, дрібних та середніх артерій. Великі артерії уражаються рідко. Найбільш часто запальний процес залучається середня мозкова артерія, що призводить до некрозу підкіркових вузлів і внутрішньої капсули мозку. Навколо судин утворюються об'ємні клітинні муфти з лімфоїдних та епітеліоїдних клітин – періартеріїт та ендартеріїт з проліферацією субендотеліальної тканини, що концентрично звужує просвіт судини.
Зміни в судинах м'якої мозкової оболонки та речовині мозку типу ендопериваскулітів можуть зумовити некроз стінок судин, тромбоз та крововилив, що спричиняє порушення кровопостачання певної зони речовини мозку – розм'якшення речовини.
Горбки, особливо при пролікованих процесах, макроскопічно видно рідко. Розміри їх різні – від макового зерна до туберкульоми. Найчастіше вони локалізуються по ходу Сільвієвих борозен, у судинних сплетіннях, на підставі мозку; великі вогнища та множинні міліарні – у речовині мозку. Спостерігається набряк та набухання головного мозку, розширення шлуночків.
Локалізація специфічних уражень при туберкульозному менінгіті в м'яких оболонках мозку від перехреста зорових шляхів до довгастого мозку. Процес може переходити на бічні поверхніпівкуль мозку, особливо в ході Сільвієвих борозен, у цьому випадку розвивається базилярно-конвекситальний менінгіт.
Загальні підходи до діагностики.
Діагностика менінгококової інфекції проводиться шляхом збору анамнезу, детального уточнення скарг, клінічного огляду, додаткових (лабораторних та інструментальних) методів обстеження та спрямована на визначення клінічної форми, тяжкості стану, виявлення ускладнень та показань до лікування, а також на виявлення в анамнезі факторів негайного початку лікування або вимагають корекції лікування. Такими факторами можуть бути:
наявність непереносимості лікарських препаратів та матеріалів, що використовуються на даному етапі лікування;
неадекватний психоемоційний стан пацієнта перед лікуванням;
загрозливі для життя гострий стан/захворювання або загострення хронічного захворювання, що вимагає призначення лікування залучення фахівця з профілю стану/захворювання;
відмова від лікування.
2,1 Скарги та анамнез.
МІ може протікати у різних формах із поєднанням тих чи інших синдромів.
(Додаток Г2). Загрозу представляють генералізовані форми, у зв'язку з високим ризиком розвитку життєзагрозних ускладнень (Додаток Г3-Г6, Г9).
Для своєчасного виявлення дітей, що загрожують розвитку ГМІ рекомендовано при зборі анамнезу уточнення факту можливого контакту з хворими на менінгококову інфекцію (носіями менінгококу).
Коментар.Уточнюються можливі контакти в сім'ї, в ближньому оточенні хворого, факти перебування або тісний контакт з особами, які відвідували регіони в регіони з високим рівнем захворюваності на МІ (країни «менінгітного поясу» Субекваторіальної Африки; Саудівська Аравія). .
Рекомендовано акцентувати увагу на скаргах, що свідчать про високий ризик розвитку ГМІ, до яких належать:
стійка фебрильна лихоманка;
головний біль,.
світлобоязнь,.
гіперестезія.
блювання (багате відрижка у дітей до 1 року).
запаморочення,.
прискорене дихання,.
прискорене серцебиття,.
сонливість,.
невмотивоване збудження.
відмови від їжі.
зниження споживання рідини (понад 50% від звичайного споживання протягом 24 годин – для дітей до 1 року).
монотонний/пронизливий крик (для дітей до року).
зміна забарвлення та температури шкірних покривів.
біль у ногах,.
висип,.
зниження діурезу.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2+).
Коментар.Для ГМІ характерне різке підвищення температури до високих цифр (38,5-40оС і вище); часто відзначається 2-х горбий характер температурний кривий - на перший підйом температури відзначається короткочасний ефект на антипіретики, що застосовуються, при повторному підйомі (через 2-6 годин) - введення жарознижувальних засобів ефекту не надає. Подібний характер температурної кривої спостерігається не тільки при ГМІ, але і при інших важких інфекціях, що протікають із синдромом сепсису, при вірусних та бактеріальних нейроінфекціях (енцефаліт, менінгіт).
Наявність гіперестезії у дітей раннього вікум. Б. Запідозрено при т. н. симптомі «материнських рук»: при скаргах матері на те, що дитина починає різко непокоїться при спробах взяти його на руки.
У структурі загальноінфекційного синдрому часто відзначаються скарги на дифузні та локальні м'язові та суглобові болі, проте саме скарги на інтенсивні болі в ногах і в животі (за відсутності проявів кишкової інфекції та наявності хірургічної патології) відносяться до симптомів т. зв. «червоних прапорів» клінічній діагностиці сепсису, м. Б. Ознаками септичного шоку, що розвивається. .
За наявності висипу рекомендовано уточнювати час появи перших елементів, їх характер, локалізацію, динаміку змін. Патогномонічним для ГМІ є наявність геморагічного висипу, проте, в більшості випадків, появі геморагічних елементів передує розеолезний або розеолезно-папульозний висип (т. н. Rash-висип), елементи якого можуть розташовуватися на різних ділянкахтіла часто розцінюються як алергічні прояви. Поява поширеного геморагічного висипу без попереднього rash-висипу через кілька годин від дебюту захворювання, як правило, свідчить про крайню тяжкість захворювання. .
Необхідно уточнювати особливості діурезу: час останнього сечовипускання (у немовлят – остання зміна памперсів). Зниження/відсутність діурезу (більше 6 годин у дітей 1-го року життя, більше 8 годин у пацієнтів старше року) можуть бути ознаками розвитку септичного шоку. .
2.2 Фізичне обстеження.
При об'єктивному фізикальному обстеженні рекомендовано активно виявлення ознак ГМІ та супутніх ускладнень. Наявність ГМІ має передбачатися при виявленні:геморагічного висипу, що не зникає при натисканні,.
гіпер-/гіпотермії.
збільшення часу капілярного наповнення 2 секунд.
зміни кольору шкірних покривів (мармуровість, акроціаноз, дифузний ціаноз).
гіпотермії дистальних відділів кінцівок.
зміни рівня свідомості.
менінгеальних симптомів.
гіперестезії,.
тахіпное/диспное,.
тахікардії,.
зниження АТ,.
зниження діурезу.
підвищенні шокового індексу Альговера (норма: ЧСС/АТ систоліч. = 0,54).
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –3).
Коментар.У дебюті ДМІ може спостерігатися збудження, з наступним пригніченням від сомноленції до глибокої коми. Ступінь порушення свідомості оцінюється за шкалою ком Глазго, де 15 балів відповідає ясній свідомості, рівень 3 бали і менше - позамежної комі (Додаток Г10).
Певну допомогу в оцінці тяжкості стану пацієнта становить наявність/відсутність клінічних ознак системної запальної реакції (ССВР) з визначенням рівня артеріального тиску, частоти та якістю пульсу, дихання. Виявлення 2-х і більше ознак РСЗР асоційовано з високим ризиком наявності тяжкої бактеріальної (не тільки менінгококової) інфекції. Порогові діагностичні значенняССВР залежно від віку представлені у Додатку Г4. .
Наявність патологічних видівдихання виявляється за крайньої тяжкості перебігу ГМІ у разі розвитку дислокаційного синдрому і натомість ОГМ чи термінальної стадіїзахворювання, ускладненого рефрактерним септичним шоком
Найбільш типова геморагічна висипка у вигляді неправильної форми елементів, щільних на дотик, що виступають над рівнем шкіри. Кількість елементів висипу різне - від одиничних, до покривають всю поверхню тіла. Найчастіше висип локалізується на сідницях, задньої поверхністегон та гомілок; рідше - на лицевеках і склерах, і зазвичай при важких формах хвороби. Розеолозні та розеолезно-папульозні елементи попередньої rach-висипки (що спостерігаються в 50-80% випадків ГМІ) швидко зникають, не залишаючи жодних слідів протягом 1-2 діб з моменту появи. Ознаками порушення мікроциркуляції є блідість, синюшність, мармуровий малюнок шкірних покривів, гіпотермія дистальних відділів кінцівок. .
У перші години від початку захворювання менінгеальні симптоми можуть бути негативними навіть при змішаних формах та ізольованому ММ, максимальна вираженість менінгіальних симптомів відзначається на 2-3 добу. Для немовлят характерна дисоціація менінгеальних симптомів; для першого року життя найбільш інформативними симптомами є – стійке вибухання та посилена пульсація великого тім'ячка та ригідність потиличних м'язів. .
2.3 Лабораторна діагностика.
Усім хворим із підозрою на МІ рекомендується провести клінічний аналіз крові з дослідженням лейкоцитарної формули.Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Виявлення в лейкоцитарної формулилейкопенії або лейкоцитозу, що виходять за вікові референсні значення згідно з таблицею (Додаток Г4), може вказувати на наявність системної запальної реакції, характерної для ГМІ.
Всім хворим із підозрою на ГМІ рекомендується дослідження загального аналізусечі; біохімічних показників крові: сечовина, креатинін, аланінамінотрансфераза (АЛаТ), аспартатамінотрансфераза (АСаТ), дослідження електролітів крові (калій, натрій), білірубіну, загальний білок, показників КЩС, рівня лактату.
Коментарі.Зміна біохімічних показників крові та сечі дозволяє діагностувати конкретну органну дисфункцію, оцінювати ступінь ураження та ефективність терапії, що проводиться. .
Рекомендовано визначення СРБ та рівня прокальцитоніну у крові всім пацієнтам з підозрою на ГМІ.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2++).
Коментарі.Виявлення в крові підвищення С-реактивного білка2 стандартних відхилень від норми та прокальцитоніну 2 нг/мл вказує на наявність системної запальної реакції, характерної для ГМІ. Оцінка показників у динаміці дозволяє оцінювати ефективність антибактеріальної терапії. .
Рекомендовано дослідження показників гемостазу всім пацієнтам із підозрою на ГМІ з визначенням тривалості кровотечі, час згортання крові, коагулограми.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Для діагностики ДВЗ-синдрому. Параметри гемостазу змінюються відповідно до стадій ДВС-синдрому, дослідження системи гемостазу необхідне для оцінки ефективності терапії, що проводиться, і її корекції. .
Етіологічна діагностика.
Незалежно від форми захворювання, всім пацієнтом з підозрою на МІ рекомендовано бактеріологічне обстеження носоглоткового слизу на менінгокок.
Коментар.Висів менінгококу зі слизових носоглотки дозволяє верифікувати етіологічний діагноз назофарингіту і встановити носійство N. Meningitidis Для генералізованих форм ГМІ, за відсутності виявлення N. Meningitidis у стерильних рідинах (кров/ліквор/синовіальна рідина) не може бути підставою для фактором для вибору АБТ, яка має сприяти як лікуванню системного захворювання, так і ерадикації менінгококу зі слизової носоглотки.
Всім хворим із підозрою на ГМІ рекомендовано бактеріологічне дослідження (посів) крові.
Коментарі.Виділення та ідентифікація культури менінгококу зі стерильних середовищ організму (кров, цереброспінальна рідина) є «золотим стандартом» для етіологічної верифікації захворювання. Забір зразків крові повинен здійснюватися максимально швидко з моменту надходження пацієнта до стаціонару, до початку АБТ. Дослідження крові особливо важливе у ситуаціях, коли є протипоказання до проведення ЦСП. Відсутність зростання збудника не виключає менінгококової етіології захворювання, особливо на початку антибактеріальної терапії на догоспітальному етапі. .
Рекомендовано клінічне дослідження цереброспінальної рідини всім пацієнтам із підозрою на змішану форму ГМІ чи ММ.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Проведення церебро-спінальної пункції можливе лише за відсутності протипоказань (Додаток Г11). Враховуючи відсутність специфічних менінгеальних проявів у дітей раннього віку, ЦСП показана всім пацієнтам першого року життя із ГМІ. Оцінюються якісні характеристики ЦСЖ (колір, прозорість), досліджується плеоцитоз із визначенням клітинного складу, біохімічні показники рівнів білка, глюкози, натрію, хлоридів). Для ММ характерною є наявність нейтрофільного плеоцитозу підвищення рівня білка, зниження рівня глюкози. У перші години захворювання та при проведенні ШМД на пізніх термінах плеоцитоз м. Б. Змішаний, зниження рівня глюкози при підвищенні лактату свідчить на користь бактеріальної природи мененіту при проведенні диференціальної діагностики та вірусними нейроінфекціями. .
Всім хворим із підозрою на змішану форму ГМІ або ММ рекомендовано бактеріологічне дослідження (посів) цереброспінальної рідини.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів –1+).
Коментарі.Дослідження ЦСЖ можливе лише за відсутності протипоказань (Додаток Г11) Виділення з крові та ЦСЖ інших збудників культуральним методом допомагає проводити диференціальний діагноз, верифікувати етіологію захворювання та коригувати протимікробну терапію.
Рекомендовано проведення мікроскопії мазків крові («товста крапля») з забарвленням за Грамом пацієнтам із підозрою на ГМІ.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Виявлення характерних Грам-негативних диплококів у мазку служить орієнтовною оцінкою і може бути основою для початку специфічної терапії, проте на підставі тільки мікроскопії діагноз МІ не правомочний.
Для експрес-діагностики ГМІ рекомендовано проведення реакції аглютинації латексу (РАЛ) у сироватці крові та ЦСЖ для визначення антигенів основних збудників бактеріальних нейроінфекцій.
Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Використовувані на практиці тест-системи для РАЛ у діагностиці бактеріальних нейроінфекцій дозволяють виявляти антигени менінгококів А, B, C, Y/W135, пневмококів, гемофільної палички. Виявлення АГ бактеріальних збудників у стерильних рідинах за наявності клінічної картини ГМІ або БГМ дозволяє з великою ймовірністю верифікувати етіологію захворювання. Можливі хибно-позитивні та хибно-негативні результати, тому, крім РАЛ необхідно враховувати результати культуральних і молекулярних методів. У разі розбіжності даних РАЛ з результатами ПЛР чи посівів, для верифікації етіологічного діагнозу перевагу надають останнім. .
Рекомендується проведення молекулярних методів дослідження для ідентифікації збудника ГМІ.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2+).
Коментарі.Ампліфікація нуклеїнових кислот збудників бактеріальних нейроінфекцій здійснюється шляхом використання методу полімеразної ланцюгової реакції. Виявлення фрагментів ДНК менінгококу методом ПЛР у стерильних рідинах (кров, цереброспінальна, синовіальна рідина) є достатніми для усунення етіології захворювання. Використані на практиці комерційні тест-системи дозволяють одночасно проводити дослідження на наявність пневмококової, гемофільної та менінгококової інфекцій, що дозволяє проведенню диференціальної діагностики із захворюваннями, що мають подібну клінічну картину, і вибрати оптимальну антибактеріальну терапію .
Критерії лабораторного підтвердження діагнозу.
Достовірним діагнозом МІ рекомендовано вважати випадки типових клінічних проявів локалізованої або генералізованої форми МІ в поєднанні з виділенням культури менінгококу при бактеріологічному посіві зі стерильних рідин (крові, ліквору, синовіальної рідини), або при виявленні ДНК (ПЛРЛ) або антимену чи ЦСЖ.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2+).
Коментар.Висів менінгококу з носоглоткового слизу враховується для діагностики локалізованих форм МІ (носійство, назофарингіт), але не є підставою для етіологічного підтвердження діагнозу ГМІ при негативних результатах посівів, РАЛ, ПЛР ЦСР та крові. .
Імовірним діагнозом ГМІ рекомендовано вважати випадки захворювання з характерними для ГМІ клініко-лабораторними проявами за негативних результатів бактеріологічного обстеження.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
