Bolalarda rektoperineal oqma bilan anal atreziya. III-IV bosqich gemorroyni jarrohlik radikal davolash usuli Koreya, Isroil, Germaniya, AQShda davolang.

Zmushko Mixail Nikolaevich Jarroh, 2-toifali, 1-TMO rezidenti, Kalinkovichi, Belarusiya.

Fikr, fikr va takliflaringizni quyidagi manzilga yuboring:[elektron pochta himoyalangan] Shaxsiy sayt:http http://mishazmushko.at.tut.by

O'tkir ichak tutilishi (AIO) - ichak tarkibining oshqozondan to'g'ri ichakka o'tishining buzilishi bilan tavsiflangan sindrom. Ichak tutilishi kursni murakkablashtiradi turli kasalliklar. O'tkir ichak tutilishi (AIO) - bu AIO ning morfologik substratini tashkil etuvchi turli xil etiologiyalarning kasalliklar va patologik jarayonlarning murakkab kursini birlashtiruvchi sindromli toifadir.

O'tkir holat uchun predispozitsiya qiluvchi omillar ichak tutilishi :

1. Tug'ma omillar:

Anatomiyaning xususiyatlari (ichak bo'limlarining cho'zilishi (megakolon, dolichosigma)). Rivojlanish anomaliyalari (ichakning to'liq bo'lmagan aylanishi, aganglionoz (Hirshsprung kasalligi)).

2. Qabul qilingan omillar:

Qorin bo'shlig'ida yopishqoq jarayon. Ichaklar va qorin bo'shlig'ining neoplazmalari. Ichakdagi begona jismlar. Gelmintozlar. Xolelitiyoz. Qorin devori churralari. Balanssiz tartibsiz ovqatlanish.

O'tkir ichak tutilishining ishlab chiqaruvchi omillari:

Qorin bo'shlig'i ichidagi bosimning keskin oshishi.

OKN barcha shoshilinch qorin kasalliklarining 3,8% ni tashkil qiladi. 60 yoshdan oshgan odamlarning 53 foizida o'tkir ichak saratonining sababi yo'g'on ichak saratonidir. To'siqlar darajasi bo'yicha OKN paydo bo'lish chastotasi:

Ingichka ichak 60-70%

Yo'g'on ichak 30-40%

Etiologiya bo'yicha OKN paydo bo'lish chastotasi:

O'tkir ingichka ichak tutilishida: - yopishtiruvchi 63%

Strangulyatsiya 28%

7% da obstruktiv o'simtasiz kelib chiqishi

Boshqalar 2%

O'tkir yo'g'on ichak tutilishida: - 93% da o'sma obstruktsiyasi

Yo'g'on ichakning shishishi 4%

Boshqalar 3%

O'tkir ichak tutilishining tasnifi:

A. Morfofunksional xususiyatiga ko‘ra:

1. Dinamik obstruktsiya: a) spastik; b) paralitik.

2. Mexanik obstruktsiya: a) strangulyatsiya (volvulus, tugun, strangulyatsiya; b) obstruktiv (ichak ichidagi shakl, ichakdan tashqari shakl); v) aralash (invaginatsiya, yopishtiruvchi obstruktsiya).

B. To'siqlar darajasi bo'yicha:

1. Ingichka ichak tutilishi: a) Yuqori. puflamoq.

2. Yo'g'on ichak tutilishi.

O'tkir etishmovchilikning klinik ko'rinishi uch bosqichga bo'linadi(O.S. Kochnev 1984 yil) :

"Ileus yig'lash" bosqichi. Ichak o'tishining o'tkir buzilishi yuzaga keladi, ya'ni. mahalliy namoyon bo'lish bosqichi - 2-12 soat davom etadi (14 soatgacha). Ushbu davrda dominant simptom og'riq va mahalliy qorin belgilaridir.

Intoksikatsiya bosqichi (oraliq, ko'rinadigan farovonlik bosqichi), intrawall ichak gemosirkulyatsiyasining buzilishi sodir bo'ladi, 12 dan 36 soatgacha davom etadi. Ushbu davrda og'riq kramp xarakterini yo'qotadi, doimiy va kamroq kuchli bo'ladi. Qorin bo'shlig'i shishgan va ko'pincha assimetrikdir. Ichak peristaltikasi zaiflashadi, tovush hodisalari kamroq aniqlanadi va "tushgan tomchining shovqini" eshitiladi. Najas va gazlarni to'liq ushlab turish. Suvsizlanish belgilari paydo bo'ladi.

Peritonit bosqichi (kech, terminal bosqich) - kasallik boshlanganidan 36 soat o'tgach sodir bo'ladi. Bu davr og'ir funktsional gemodinamik buzilishlar bilan tavsiflanadi. Qorin sezilarli darajada kengaygan, peristaltika eshitilmaydi. Peritonit rivojlanadi.

OKN kursining bosqichlari shartli va OKN ning har bir shakli uchun ularning o'ziga xos farqlari bor (CI strangulyatsiyasi bilan 1 va 2 fazalar deyarli bir vaqtning o'zida boshlanadi.

CIda o'tkir endotoksikozning tasnifi:

 Nolinchi bosqich. Endogen zaharli moddalar (ETS) patologik markazdan interstitsial va transport vositalariga kiradi. Ushbu bosqichda endotoksikoz klinik jihatdan aniq emas.

 Birlamchi ta’sir mahsullarining to‘planish bosqichi. Qon va limfa oqimi orqali ETS ichki muhitda tarqaladi. Ushbu bosqichda biologik suyuqliklarda ETS kontsentratsiyasining oshishini aniqlash mumkin.

 Regulyatsiya tizimlarining dekompensatsiyasi va avtotajovuz bosqichi. Bu bosqich gistohematik to'siqlar funktsiyasining kuchlanishi va keyinchalik kamayishi, gemostatik tizimning, kallikrein-kinin tizimining haddan tashqari faollashishi va lipid peroksidlanish jarayonlarining boshlanishi bilan tavsiflanadi.

 Metabolik buzilish va gomeostatik qobiliyatsizlik bosqichi. Ushbu bosqich ko'p organ etishmovchiligi sindromi (yoki ko'p organ etishmovchiligi sindromi) rivojlanishi uchun asos bo'ladi.

 butun organizmning parchalanish bosqichi. Bu tizimlararo aloqalarni yo'q qilish va organizmning o'limining terminal bosqichidir.

Dinamik o'tkir ichak tutilishining sabablari:

1. Neyrogen omillar:

A. Markaziy mexanizmlar: travmatik miya shikastlanishi. Ishemik insult. Uremiya. Ketoatsidoz. Histerik ileus. Ruhiy travma tufayli dinamik obstruktsiya. Orqa miya jarohatlari.

B. Refleks mexanizmlari: peritonit. O'tkir pankreatit. Qorin bo'shlig'i jarohatlari va operatsiyalari. Ko'krak qafasining shikastlanishi, katta suyaklar, kombinatsiyalangan jarohatlar. Plevrit. O'tkir miokard infarkti. Retroperitoneal bo'shliqning o'smalari, shikastlanishlari va yaralari. Nefrolitiaz va buyrak kolikasi. Gijjalar bilan zararlanish. Dag'al oziq-ovqat (paralitik ileus), fitobezoarlar, najas toshlari.

2. Gumoral va metabolik omillar: Turli xil kelib chiqadigan endotoksikozlar, shu jumladan o'tkir jarrohlik kasalliklarida. Turli xil kelib chiqadigan nazoratsiz qusish natijasida gipokalemiya. O'tkir jarrohlik kasalliklari, jarohatlarning yo'qolishi, nefrotik sindrom va boshqalar tufayli gipoproteinemiya.

3. Ekzogen intoksikatsiya: og'ir metallar tuzlari bilan zaharlanish. Oziq-ovqat zaharlanishi. Ichak infektsiyalari (tif isitmasi).

4. Qon aylanishining buzilishi:

A. Katta tomirlar darajasida: Tutqich tomirlarining trombozi va emboliyasi. Mezenterik tomirlarning vaskulitlari. Arterial gipertenziya.

B. Mikrosirkulyatsiya darajasida: Qorin bo'shlig'i organlarining o'tkir yallig'lanish kasalliklari.

Klinika.

CIda simptomlar kvadrati.

· Qorindagi og'riq. Og'riq paroksismal, kramp xarakterlidir. Bemorlarda sovuq ter, rangparlik bor teri(strangulyatsiya paytida). Bemorlar keyingi hujumlarni dahshat bilan kutishadi. Og'riq susayishi mumkin: masalan, og'riq paydo bo'ldi, keyin ichak to'g'rilandi, bu og'riqning yo'qolishiga olib keldi, ammo og'riqning yo'qolishi juda hiyla-nayrang belgisidir, chunki CI strangulyatsiyasi bilan ichakning nekrozi paydo bo'ladi, bu esa olib keladi. asab tugunlarining o'limiga qadar, shuning uchun og'riq yo'qoladi.

· Qusish. Takroriy, birinchi navbatda, oshqozon tarkibi bilan, so'ngra 12 p.k. (esda tutingki, qusish safro 12 p.k.dan keladi), keyin qusish yoqimsiz hid bilan paydo bo'ladi. CI bilan til quruq.

Shishish, qorinning assimetriyasi

· Najas va gazlarni ushlab turish CI ni ko'rsatadigan dahshatli alomatdir.

Ichak tovushlari, hatto masofadan turib ham eshitilishi mumkin, peristaltikaning kuchayishi ko'rinadi. Siz ichakning shishgan halqasini paypaslashingiz mumkin - Val simptomi. Bemorlarni har bir to'g'ri ichakda tekshirish kerak: to'g'ri ichak ampulasi bo'sh - Grekov simptomi yoki Obuxov kasalxonasi simptomi.

Qorin bo'shlig'i organlarining floroskopiyasi: bu kontrastli bo'lmagan tadqiqot Kloiber stakanlarining ko'rinishidir.

Differentsial diagnostika:

OKN boshqa kasalliklarda ham kuzatiladigan bir qator belgilarga ega, bu esa OKN va shunga o'xshash klinik belgilarga ega bo'lgan kasalliklar o'rtasida differentsial tashxis qo'yishni talab qiladi.

O'tkir appenditsit. Umumiy belgilar qorin og'rig'i, axlatni ushlab turish, qusish. Ammo appenditsit bilan og'riq asta-sekin boshlanadi va obstruktsiya bilan bir xil intensivlikka erishmaydi. Apandisit bilan og'riq mahalliy bo'lib, obstruktsiya bilan tabiatda kramp va kuchliroqdir. Kengaytirilgan peristaltika va qorin bo'shlig'ida eshitiladigan tovushli hodisalar appenditsit emas, balki ichak tutilishiga xosdir. O'tkir appenditsitda obstruktsiyaga xos bo'lgan rentgenologik belgilar mavjud emas.

Oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning teshilgan yarasi. Umumiy simptomlar to'satdan paydo bo'ladi, kuchli qorin og'rig'i, axlatni ushlab turish. Biroq, teshilgan yara bilan bemor majburiy pozitsiyani egallaydi va ichak tutilishi bilan bemor bezovtalanadi va tez-tez pozitsiyani o'zgartiradi. Teshilgan yara uchun qusish odatiy emas, lekin ko'pincha ichak tutilishi bilan kuzatiladi. Teshilgan yara bilan qorin devori tarang, og'riqli va nafas olish aktida qatnashmaydi, o'tkir ichak yarasi bilan esa qorin shishib, yumshoq va ozgina og'riqli bo'ladi. Teshilgan yara bilan kasallikning boshidanoq peristaltika bo'lmaydi va "chayqalayotgan shovqin" eshitilmaydi. Radiologik jihatdan, teshilgan yara bilan qorin bo'shlig'ida erkin gaz aniqlanadi va OKN, Kloiber stakanlari, arkadalar va pennatsiya belgisi bilan.

O'tkir xoletsistit. O'tkir xoletsistitda og'riq doimiy bo'lib, o'ng hipokondriyumda lokalize qilinadi, o'ng skapulaga tarqaladi. OKN bilan og'riq krampli va lokalizatsiya qilinmaydi. O'tkir xoletsistit gipertermiya bilan tavsiflanadi, bu ichak tutilishi bilan sodir bo'lmaydi. O'tkir xoletsistitda kuchaygan peristaltika, tovush hodisalari va obstruktsiyaning rentgenologik belgilari yo'q.

O'tkir pankreatit. Umumiy belgilar - to'satdan kuchli og'riq, og'ir umumiy holat, tez-tez qusish, shishiradi va axlatni ushlab turish. Ammo pankreatit bilan og'riq qorinning yuqori qismida lokalize qilinadi va tabiatda kramp emas, balki belbog'dir. Qayd etilgan ijobiy simptom Mayo-Robson. Mexanik ichak tutilishiga xos bo'lgan peristaltikaning kuchayishi belgilari o'tkir pankreatitda yo'q. O'tkir pankreatit diastasuriya bilan tavsiflanadi. Radiologik jihatdan pankreatit bilan diafragmaning chap gumbazining yuqori holati qayd etilgan va obstruktsiya bilan Kloiber stakanlari, arkadalar va ko'ndalang chiziqlar qayd etilgan.

Ichak infarkti bilan, o'tkir infarktda bo'lgani kabi, kuchli to'satdan og'riq qorin bo'shlig'ida, qusish, og'ir umumiy holat, yumshoq oshqozon. Shu bilan birga, ichak infarkti paytida og'riq doimiy bo'lib, peristaltika butunlay yo'q, qorin bo'shlig'i biroz shishiradi, qorinning assimetriyasi yo'q va auskultatsiya bilan "o'lik sukunat" aniqlanadi. Mexanik ichak tutilishi bilan zo'ravon peristaltika ustunlik qiladi, tovush hodisalarining keng doirasi eshitiladi va qorin bo'shlig'ining shishishi sezilarli darajada, ko'pincha assimetrikdir. Ichak infarkti embologen kasallik, atriyal fibrilatsiyaning mavjudligi bilan tavsiflanadi va yuqori leykotsitoz (20-30 x10 9 / l) patognomonikdir.

Buyrak sanchig'i va o'tkir etishmovchilik shunga o'xshash belgilarga ega - kuchli qorin og'rig'i, shishiradi, axlat va gazni ushlab turish, bemorning notinch harakati. Ammo buyrak kolikasidagi og'riqlar lomber mintaqaga, jinsiy a'zolarga tarqaladi, siydikda xarakterli o'zgarishlar bilan dizurik hodisalar mavjud, ijobiy Pasternatskiy belgisi. Oddiy rentgenogrammada buyrak yoki siydik yo'lida toshlarning soyalari ko'rinishi mumkin.

Pnevmoniya bilan qorin og'rig'i va shishiradi, bu ichak tutilishi haqida o'ylashga asos beradi. Shu bilan birga, pnevmoniya yuqori harorat, tez nafas olish, yonoqlarning qizarishi bilan tavsiflanadi va fizik tekshiruvda krepitatsiya qiluvchi tirnash xususiyati, plevral ishqalanish shovqini, bronxial nafas va o'pka tovushining xiralashishi aniqlanadi. Rentgen tekshiruvi pnevmonik fokusni aniqlashi mumkin.

Miokard infarkti bilan qorinning yuqori qismida o'tkir og'riqlar, shishiradi, ba'zida qusish, zaiflik, qon bosimining pasayishi, taxikardiya, ya'ni strangulyatsiya qilingan ichak tutilishini eslatuvchi belgilar bo'lishi mumkin. Biroq, miokard infarkti bilan qorinning assimetriyasi, peristaltikaning kuchayishi, Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotskiy-Wilms belgilari va ichak tutilishining rentgenologik belgilari yo'q. Elektrokardiografik tadqiqot miyokard infarkti tashxisini aniqlashtirishga yordam beradi.

O'tkir ichak tutilishini tekshirish doirasi:

Majburiy: umumiy siydik testi, umumiy qon testi, qon glyukozasi, qon guruhi va rezusga bog'liqligi, to'g'ri ichakda (sfinkter tonusining pasayishi va bo'sh ampula; mumkin bo'lgan najas toshlari (obstruktsiya sababi sifatida) va invaginatsiya paytida qon bilan shilimshiq, o'simta , tutqich OKN), EKG, qorin bo'shlig'i organlarining rentgenografiyasi vertikal holatda.

Ko'rsatkichlarga ko'ra: umumiy protein, bilirubin, karbamid, kreatinin, ionlar; Ultratovush, ko'krak qafasi organlarining rentgenogrammasi, bariyning ichak orqali o'tishi (CIni istisno qilish uchun amalga oshiriladi), sigmoidoskopiya, irrigografiya, kolonoskopiya, terapevt bilan maslahatlashish.

OKN diagnostikasi algoritmi:

A. Anamnez to'plami.

B. Bemorni ob'ektiv tekshirish:

1. Umumiy tekshiruv: Neyropsik holat. Ps va qon bosimi (bradikardiya - ko'pincha strangulyatsiya). Teri va shilliq pardalarni tekshirish. Va hokazo.

2. Qorin bo'shlig'ini ob'ektiv tekshirish:

a) Ad oculus: qorin shishishi, mumkin bo'lgan assimetriya, nafas olishda ishtirok etish.

b) Hernial halqalarni tekshirish.

v) qorinni yuzaki palpatsiya qilish: qorin old devori mushaklarida mahalliy yoki keng tarqalgan himoya kuchlanishini aniqlash.

d) Perkussiya: timpanit va xiralikni aniqlash.

e) Qorin bo'shlig'ining birlamchi auskultatsiyasi: ichaklarning qo'zg'atmagan motor faolligini baholash: metall tus yoki g'o'ng'irlash, kech bosqichda - tushayotgan tomchi ovozi, peristaltikaning zaiflashishi, yurak tovushlarini tinglash.

f) Chuqur palpatsiya: qorin bo'shlig'ining patologik shakllanishini aniqlash, ichki organlarni paypaslash, mahalliy og'riqni aniqlash.

g) Takroriy auskultatsiya: ichak tovushlarining ko'rinishini yoki kuchayishini baholang, Sklyarov simptomini aniqlang (chayqash shovqini).

h) OKN uchun xarakterli alomatlar mavjudligi yoki yo'qligini aniqlang (pastga qarang).

IN. Instrumental tadqiqotlar:

Rentgen tekshiruvi (pastga qarang).

RRS. Kolonoskopiya (diagnostik va terapevtik).

Irrigoskopiya.

Laparoskopiya (diagnostik va terapevtik).

Kompyuter diagnostikasi (KT, MRI, dasturlar).

G. Laboratoriya tadqiqotlari.

Rentgen tekshiruvi OKN diagnostikasi uchun asosiy maxsus usul hisoblanadi. Bunday holda, quyidagi belgilar paydo bo'ladi:

Kloiber kosasi suyuqlikning gorizontal sathi boʻlib, tepasida gumbazsimon boʻshliq boʻlib, u teskari burilgan idishga oʻxshaydi. Strangulyatsiya obstruktsiyasi bilan ular 1 soat ichida va obstruktiv obstruktsiya bilan - kasallik paytidan boshlab 3-5 soatdan keyin paydo bo'lishi mumkin. Idishlar soni har xil, ba'zan ular bir-birining ustiga, zinapoyali zinapoya shaklida qatlamlanishi mumkin.

Ichak arkadalari. Ular ingichka ichakning gazlar bilan kengayishi bilan yuzaga keladi, suyuqlikning gorizontal darajalari pastki arkadalarda ko'rinadi.

Pinnateness alomati (cho'zilgan buloq ko'rinishidagi ko'ndalang chiziqlar) yuqori ichak tutilishi bilan yuzaga keladi va shilliq qavatning yuqori dumaloq burmalari bo'lgan jejunumning cho'zilishi bilan bog'liq. Kontrastni o'rganish oshqozon-ichak trakti ichak tutilishini tashxislashda qiyinchiliklar mavjud bo'lganda qo'llaniladi. Bemorga ichish uchun 50 ml bariy suspenziyasi beriladi va bariy o'tishini dinamik o'rganish amalga oshiriladi. 4-6 soatgacha yoki undan ko'proq kechikish buzilishdan shubhalanish uchun asos bo'ladi motor funktsiyasi ichaklar.

O'tkir ichak tutilishining rentgenologik diagnostikasi. Kasallik boshlanganidan 6 soat o'tgach, ichak tutilishining rentgenologik belgilari mavjud. Ingichka ichakning pnevmatozi dastlabki alomatdir, gaz odatda faqat yo'g'on ichakda topiladi. Keyinchalik, ichakdagi suyuqlik darajasi aniqlanadi ("Kloiber stakanlari"). Faqat chap hipokondriyumda lokalizatsiya qilingan suyuqlik darajasi yuqori obstruktsiyani ko'rsatadi. Ingichka va katta ichak darajasini farqlash kerak. Ingichka ichak darajasida vertikal o'lchamlar gorizontallardan ustun turadi, shilliq qavatning semilunar burmalari ko'rinadi; yo'g'on ichakda sathning gorizontal o'lchamlari vertikal bo'lganlardan ustun turadi va haustration aniqlanadi. Ichak tutilishida og'iz orqali yuboriladigan bariy bilan rentgen kontrastli tadqiqotlar amaliy emas, bu ichakning toraygan segmentini to'liq to'sib qo'yishga yordam beradi. Obstruktsiya uchun suvda eriydigan kontrast moddalarni qabul qilish suyuqlikning sekvestrlanishiga yordam beradi (barcha radiokontrast moddalar osmotik faoldir); ulardan foydalanish faqat tadqiqotdan keyin aspiratsiya bilan nazo-ichak trubkasi orqali kiritilsa mumkin. Yo'g'on ichak tutilishini tashxislashning samarali vositasi va ko'p hollarda uning sababi irrigoskopiya hisoblanadi. Yo'g'on ichak tutilishi uchun kolonoskopiya istalmagan, chunki bu ichakning afferent bo'shlig'iga havo kirishiga olib keladi va uning teshilishining rivojlanishiga hissa qo'shishi mumkin.

Yo'g'on ichakda baland va tor kosalar, ingichka ichakda past va keng; pozitsiyani o'zgartirmaslik - dinamik OKN bilan, o'zgartirish - mexanik bilan. Kontrastni o'rganish shubhali holatlarda, subakut holatlarda amalga oshiriladi. Kechikish 6 soatdan ko'proq vaqt davomida ko'richakda bariyning o'tishi peristaltikani rag'batlantiradigan dorilar fonida - obstruktsiyaning dalili (odatda, bariy ko'r ichakka 4-6 soatdan keyin stimulyatsiyasiz kiradi).

Ko'rsatkichlar Ichak tutilishida kontrast yordamida tadqiqotlar o'tkazish:

Ichak tutilishini istisno qilishni tasdiqlash uchun.

Shubhali holatlarda, agar ichak tutilishiga shubha tug'ilsa, buni amalga oshirish uchun differentsial diagnostika va kompleks davolash bilan.

Jarrohlik aralashuvini qayta-qayta o'tkazgan bemorlarda yopishtiruvchi OKN, ikkinchisining yengilligi bilan.

Ingichka ichak tutilishining har qanday shakli (strangulyatsiya bundan mustasno), jarayonning dastlabki bosqichlarida faol konservativ choralar natijasida ko'rinadigan yaxshilanishga erishish mumkin. Bunday holda, konservativ taktikaning qonuniyligini ob'ektiv tasdiqlash zarurati paydo bo'ladi. Rg-gramm seriyasini to'xtatish uchun asos yo'g'on ichakka kontrast oqimini aniqlashdir.

Oshqozon rezektsiyasiga uchragan bemorlarda operatsiyadan keyingi erta obstruktsiya diagnostikasi. Pilorik sfinkterning yo'qligi kontrastning ingichka ichakka to'sqinliksiz oqishini ta'minlaydi. Bunday holda, chiqish halqasida to'xtash-kontrast hodisasini aniqlash erta relaparotomiya uchun ko'rsatma bo'lib xizmat qiladi.

Shuni unutmasligimiz kerakki, agar kontrast modda yo'g'on ichakka kirmasa yoki oshqozonda saqlanib qolsa va asosiy e'tiborni kontrastli massaning borishini kuzatishga qaratgan jarroh faol diagnostika faoliyati illyuziyasini yaratadi, bu esa uni oqlaydi. o'z nazarida terapevtik harakatsizlik. Shu munosabat bilan, shubhali holatlarda radiokontrastli tadqiqotlarning ma'lum diagnostik qiymatini tan olgan holda, ulardan foydalanishga imkon beradigan shartlarni aniq belgilash kerak. Ushbu shartlarni quyidagicha shakllantirish mumkin:

1. O'tkir ichak trakti diagnostikasi uchun rentgen-kontrastli tekshiruvdan faqat to'liq ishonch mavjud bo'lganda (klinik ma'lumotlarga va qorin bo'shlig'ining oddiy rentgenografiyasi natijalariga asoslanib) obstruktsiyaning strangulyatsiya shakli mavjud bo'lmaganda foydalanish mumkin. strangulyatsiya qilingan ichak halqasining hayotiyligini tezda yo'qotish xavfini tug'diradi.

2. Kontrastli massa rivojlanishining dinamik monitoringi klinik kuzatuv bilan birlashtirilishi kerak, uning davomida mahalliy jismoniy ma'lumotlarning o'zgarishi va bemorning umumiy holatidagi o'zgarishlar qayd etiladi. Mahalliy obstruktsiya belgilari yomonlashganda yoki endotoksemiya belgilari paydo bo'lgan taqdirda, ichak orqali kontrastning borishini tavsiflovchi rentgenologik ma'lumotlardan qat'i nazar, shoshilinch jarrohlik masalasi muhokama qilinishi kerak.

3. Agar kontrastli massaning ichak orqali o'tishini nazorat qilish bilan bemorni dinamik kuzatish to'g'risida qaror qabul qilingan bo'lsa, unda bunday kuzatuv obstruktsiyaning dinamik komponentini bartaraf etishga qaratilgan terapevtik tadbirlar bilan birlashtirilishi kerak. Ushbu chora-tadbirlar asosan antikolinerjik, antikolinesteraza va ganglion blokirovka qiluvchi vositalardan, shuningdek o'tkazuvchanlik (perinefrik, sakrospinal) yoki epidural blokadadan iborat.

Texnikani qo'llashda OKN diagnostikasi uchun rentgen kontrastli tekshiruv imkoniyatlari sezilarli darajada kengayadi. enterografiya. Tadqiqot juda qattiq zond yordamida amalga oshiriladi, u oshqozonni bo'shatgandan so'ng pilorik sfinkter orqali o'n ikki barmoqli ichakka o'tadi. Prob orqali, agar iloji bo'lsa, tarkib jejunumning proksimal qismlaridan butunlay chiqariladi, so'ngra 200-250 mm suv bosimi ostida. Art. Unga natriy xloridning izotonik eritmasida tayyorlangan 500-2000 ml 20% li bariy suspenziyasi yuboriladi. Dinamik rentgen kuzatuvi 20-90 daqiqa davomida amalga oshiriladi. Agar tekshiruv paytida suyuqlik va gaz yana ingichka ichakda to'plansa, tarkibi prob orqali chiqariladi, shundan so'ng kontrastli suspenziya qayta kiritiladi.

Usul bir qator afzalliklarga ega. Birinchidan, texnikada ko'zda tutilgan proksimal ichakning dekompressiyasi nafaqat tadqiqot sharoitlarini yaxshilaydi, balki o'tkir ichaklar uchun muhim terapevtik chora hisoblanadi, chunki u ichak devorini qon bilan ta'minlashni tiklashga yordam beradi. Ikkinchidan, pilorik sfinkter ostiga kiritilgan kontrast massa hatto boshlang'ich parez sharoitida ham mexanik to'siq darajasiga (agar u mavjud bo'lsa) tezroq o'tishga qodir. Mexanik obstruktsiya bo'lmasa, bariyning yo'g'on ichakka o'tish vaqti odatda 40-60 daqiqa.

O'tkir ichak tutilishini davolash taktikasi.

Hozirgi vaqtda o'tkir ichak tutilishini davolash uchun faol taktikalar qabul qilingan.

ACI tashxisi qo'yilgan barcha bemorlar operatsiyadan oldingi tayyorgarlikdan so'ng operatsiya qilinadi (u 3 soatdan ko'p bo'lmasligi kerak) va agar strangulyatsiya CI tashxisi qo'yilgan bo'lsa, bemor minimal hajmdagi tekshiruvdan so'ng darhol operatsiya xonasiga olib boriladi, bu erda operatsiyadan oldingi tayyorgarlik ko'riladi. anesteziolog tomonidan jarroh bilan birgalikda amalga oshiriladi (qabul qilingan paytdan boshlab 2 soatdan ko'proq vaqt ichida).

Favqulodda vaziyat(ya'ni, qabul qilingan paytdan boshlab 2 soat ichida amalga oshiriladi) operatsiya quyidagi hollarda OKN uchun ko'rsatiladi:

1. Peritonit belgilari bilan obstruktsiya bo'lsa;

2. Intoksikatsiya va suvsizlanishning klinik belgilari bilan obstruktsiyada (ya'ni OKN kursining ikkinchi bosqichida);

3. Klinik ko'rinishga asoslanib, OKN ning strangulyatsiya shakli mavjud degan taassurot paydo bo'ladigan hollarda.

O'tkir etishmovchilikda gumon qilingan barcha bemorlar shoshilinch tibbiy yordam bo'limidan zudlik bilan 3 soat ichida bir qator terapevtik va diagnostika tadbirlarini o'tkazishni boshlashlari kerak (agar CI strangulyatsiyasi shubha qilingan bo'lsa, 2 soatdan ko'p bo'lmagan) va bu vaqt ichida o'tkir ichak buzilishi tasdiqlansa yoki chiqarib tashlanmaydi, bu mutlaqo ko'rsatilgan jarrohlik davolash. Va amalga oshirilgan diagnostika va davolash tadbirlari kompleksi operatsiyadan oldingi tayyorgarlikni tashkil qiladi. O'tkir etishmovchilikdan tashqarida bo'lgan barcha bemorlarga ichak orqali o'tishni nazorat qilish uchun bariy beriladi.

Yopishqoq OKNni o'tkazib yuborishdan ko'ra, yopishtiruvchi kasallik bilan operatsiya qilish yaxshiroqdir.

Diagnostika va davolash tadbirlari va operatsiyadan oldingi tayyorgarlik kompleksi o'z ichiga oladi:

Vegetativga ta'siri asab tizimi- ikki tomonlama perinefrik novokain blokadasi

Nazogastral naycha va sifon klizmasi orqali tarkibni aspiratsiya qilish orqali oshqozon-ichak traktining dekompressiyasi.

Suv va elektrolitlar buzilishini tuzatish, detoksifikatsiya, antispazmodik terapiya, enteral etishmovchilikni davolash.

Ichak funktsiyasining tiklanishiga oshqozon-ichak traktining dekompressiyasi yordam beradi, chunki ichakning shishishi kapillyarlarning buzilishiga, keyinchalik ichak devorida venoz va arterial qon aylanishiga va ichak funktsiyasining tobora yomonlashishiga olib keladi.

Suv va elektrolitlar buzilishini qoplash uchun nafaqat natriy va xlor ionlarini, balki barcha kerakli kationlarni ham o'z ichiga olgan Ringer-Locke eritmasi ishlatiladi. Kaliy yo'qotilishini qoplash uchun kaliy eritmalari insulin bilan glyukoza eritmalari bilan birga infuzion muhitga kiritiladi. Metabolik atsidoz mavjud bo'lganda, natriy bikarbonat eritmasi buyuriladi. O'tkir etishmovchilikda aylanma qon hajmining tanqisligi asosan qonning plazma qismini yo'qotish tufayli rivojlanadi, shuning uchun albumin, oqsil, plazma va aminokislotalarning eritmalarini yuborish kerak. Shuni esda tutish kerakki, to'siq bo'lgan taqdirda faqat kristalloid eritmalarni yuborish suyuqlikning sekvestrlanishiga yordam beradi, plazma o'rnini bosuvchi eritmalar, oqsil preparatlarini kristalloidlar bilan birgalikda yuborish kerak. Mikrosirkulyatsiyani yaxshilash uchun komplamin va trental bilan reopoliglyuksin buyuriladi. Qo'llaniladigan infuzion vositalarning etarli hajmining mezoni aylanma qon hajmini, gematokritni, markaziy venoz bosimni va diurezni oshirishni normallashtirishdir. Soatlik diurez kamida 40 ml / soat bo'lishi kerak.

Ko'p miqdorda gaz va najasning o'tishi, og'riqni to'xtatish va konservativ chora-tadbirlardan so'ng bemorning ahvolini yaxshilash ichak tutilishini bartaraf etishni (tashqariga chiqarishni) ko'rsatadi. Agar konservativ davo 3 soat ichida ta'sir ko'rsatmaydi, keyin bemorni operatsiya qilish kerak. Shubhali holatlarda peristaltikani rag'batlantiradigan dorilarni qo'llash diagnostika vaqtini qisqartiradi va agar ta'sir ijobiy bo'lsa, ular OKNni istisno qiladi.

O'tkir ichak tutilishida jarrohlik taktikasi protokollari

1. O'tkir etishmovchilikda jarrohlik har doim 2-3 tibbiy brigada tomonidan behushlik ostida amalga oshiriladi.

2. Laparotomiya, reviziya, obstruktsiyaning patomorfologik substratini aniqlash va operatsiya rejasini aniqlash bosqichida operatsiyada navbatchi brigadaning eng tajribali jarrohi, qoida tariqasida, mas'ul navbatchi jarroh ishtirok etadi. majburiy.

3. Obstruktsiyaning har qanday lokalizatsiyasi uchun kirish o'rta chiziqli laparotomiya, agar kerak bo'lsa, chandiqlarni kesish va qorin bo'shlig'iga kirishda bitishmalarni ehtiyotkorlik bilan ajratish.

4. OKN uchun operatsiyalar quyidagi vazifalarni ketma-ket hal qilishni o'z ichiga oladi:

To'siqning sababi va darajasini aniqlash;

Ichaklar bilan manipulyatsiya qilishdan oldin, tutqichning novokain blokadasini o'tkazish kerak (agar onkologik patologiya bo'lmasa);

OKN ning morfologik substratini yo'q qilish;

Obstruktsiya zonasida ichakning hayotiyligini aniqlash va uni rezektsiya qilish uchun ko'rsatmalarni aniqlash;

O'zgartirilgan ichakni rezektsiya qilish chegaralarini belgilash va uni amalga oshirish;

Ichak trubasini drenajlash uchun ko'rsatmalarni aniqlash va drenajlash usulini tanlash;

Peritonit borligida qorin bo'shlig'ini sanitariya va drenajlash.

5. Laparotomiyadan so'ng darhol obstruktsiya maydonini aniqlash ingichka ichakning butun uzunligi bo'ylab, shuningdek, yo'g'on ichakning holatini tizimli tekshirish zaruratini bartaraf etmaydi. Qayta ko'rib chiqishdan oldin mezenterial ildizning lokal anestezik eritmasi bilan majburiy infiltratsiyasi amalga oshiriladi. Ichak qovuzloqlari tarkibi bilan kuchli toshib ketgan taqdirda, qayta ko'rib chiqishdan oldin, ichakni dekompressiya qilish gastrojejunal naycha yordamida amalga oshiriladi.

6. To'siqni tozalash - aralashuvning asosiy va eng qiyin komponenti. Turli usullarni qo'llash uchun o'ziga xos ko'rsatkichlarning aniq ta'rifi bilan eng kam shikastli tarzda amalga oshiriladi: bir nechta yopishqoqlikni parchalash; o'zgargan ichakni rezektsiya qilish; o'zgartirilgan ichakda dastlabki manipulyatsiyalarsiz buramalarni, invaginatsiyalarni, tugunlarni yoki ushbu shakllanishlarni rezektsiyasini yo'q qilish.

7. Ichak rezektsiyasiga ko'rsatmalarni aniqlashda vizual belgilar (rang, devorning shishishi, subseroz qon ketishlar, peristaltika, parietal tomirlarning pulsatsiyasi va qon bilan to'lishi), shuningdek, in'ektsiyadan keyin bu belgilarning dinamikasi qo'llaniladi. ichak tutqichiga lokal anestezikaning iliq eritmasi.

Ichakning hayotiyligi Quyidagi alomatlar asosida klinik baholanadi (asosiylari tutqich arteriyalarining pulsatsiyasi va peristaltika holati):

Ichak rangi(ichak devorining mavimsi, to'q binafsha yoki qora rangga bo'yalishi ichakdagi chuqur va, qoida tariqasida, qaytarilmas ishemik o'zgarishlarni ko'rsatadi).

Ichakning seroz membranasining holati(odatda, ichakni qoplagan qorin pardasi yupqa va porloq bo'ladi; ichak nekrozi bilan u shishiradi, zerikarli, mot bo'ladi).

Peristaltika holati(ishemik ichak qisqarmaydi; palpatsiya va urish peristaltik to'lqinni boshlamaydi).

Mezenterik arteriyalarning pulsatsiyasi, odatdagidek ajralib turadi, uzoq muddatli strangulyatsiya paytida rivojlanadigan tomir trombozida yo'q.

Katta maydonda ichakning hayotiyligiga shubha tug'ilsa, 12 soatdan keyin dasturlashtirilgan relaparotomiya yoki laparoskopiya yordamida rezektsiya to'g'risidagi qarorni kechiktirishga ruxsat beriladi. O'tkir ichak traktida ichakni rezektsiya qilish uchun ko'rsatma odatda ichak nekrozi hisoblanadi.

8. Rezektsiya chegaralari to'g'risida qaror qabul qilishda siz klinik tajriba asosida ishlab chiqilgan protokollarni qo'llashingiz kerak: ichak devoriga qon ta'minoti buzilganligining ko'rinadigan chegaralaridan adduktor bo'limiga 35-40 sm va efferentga qarab chekinish. 20-25 sm kesma.Treitz ligamenti yoki ileotekal burchak yaqinidagi rezektsiyalar bundan mustasno, bunda ushbu talablarni mo'ljallangan kesishish hududida ichakning qulay vizual xususiyatlari bilan cheklash mumkin. Bunday holda, nazorat ko'rsatkichlari majburiy ravishda qo'llaniladi: uni kesib o'tishda devorning tomirlaridan qon ketishi va shilliq qavatning holati. Bundan ham foydalanish mumkin | transilluminatsiya yoki qon ta'minotini baholashning boshqa ob'ektiv usullari.

9. Agar ko'rsatilsa, ingichka ichakni to'kib tashlang. Ko'rsatkichlar pastga qarang.

10. Yoʻgʻon ichak oʻsimtasi obstruktsiyasi va inoperabllik belgilari boʻlmasa, oʻsimta jarayonining bosqichiga va yoʻgʻon ichak tutilishi namoyon boʻlishining ogʻirligiga qarab bir bosqichli yoki ikki bosqichli operatsiyalar bajariladi.

Agar obstruktsiyaning sababi saraton bo'lsa, turli xil taktik variantlarni olish mumkin.

A. Ko‘richak, yo‘g‘on ichakning ko‘tarilishi, jigar burchagi o‘smasi uchun:

· Peritonit belgilari bo'lmasa, o'ngga hemikolonektomiya ko'rsatiladi. · Peritonit va bemorning og'ir ahvolida - ileostomiya, tualet va qorin bo'shlig'ini drenajlash. · Operatsiyaga yaroqsiz o'simta va peritonit bo'lmasa - iletotransversostomiya

B. Taloq burchagi va tushuvchi bo'limning shishi bilan yo'g'on ichak:

· Peritonit belgilari bo'lmasa, chap tomonlama hemikolonektomiya va kolostoma qilinadi. · Peritonit va og'ir gemodinamik buzilishlarda transversostomiya ko'rsatiladi. · Agar o'simta operatsiyaga yaroqsiz bo'lsa - bypass anastomoz, peritonit bilan - transversostomiya. · Yo'g'on ichakning sigmasimon o'simtasi uchun - birlamchi anastomoz qo'yish yoki Xartman operatsiyasi bilan o'simta bilan ichak kesmasini rezektsiya qilish yoki ikki barrelli kolostoma qo'yish. Ikki barrelli kolostomaning shakllanishi, agar dekompensatsiyalangan OOCN fonida ichakni rezektsiya qilishning iloji bo'lmasa, oqlanadi.

11. Strangulyatsiya ichak tutilishini bartaraf etish. Tugun hosil bo'lishi yoki buralishi bo'lsa, tugunni yoki buralishni olib tashlang; nekroz bo'lsa - ichak rezektsiyasi; peritonit bilan - ichak stomasi. 12. Invaginatsiyada deintussusepsiya va Xagen-Thorn mezosigmoplikatsiyasi, nekrozda rezeksiya, peritonitda ilestomiya amalga oshiriladi. Agar invaginatsiya Mekkel divertikulidan kelib chiqqan bo'lsa, divertikul va invaginatsiya bilan birga ichak rezektsiyasi. 13. Yopishqoq ichak tutilishida, yopishqoqliklarning kesishishi va "ikki barrelli qurollar" ni yo'q qilish ko'rsatiladi. Yopishqoq kasallikning oldini olish uchun qorin bo'shlig'i fibrinolitik eritmalar bilan yuviladi. 14. Yo'g'on ichakdagi barcha operatsiyalar tashqi anal sfinkterning devulsiyasi bilan tugaydi. 15. Diffuz peritonitning mavjudligi o'tkir peritonitni davolash tamoyillariga muvofiq qorin bo'shlig'ini qo'shimcha sanitariya va drenajlashni talab qiladi.

Oshqozon-ichak traktining dekompressiyasi.

Intoksikatsiyaga qarshi kurashda adduktor bo'limida va ichak qovuzloqlarida to'plangan zaharli ichak tarkibini olib tashlash katta ahamiyatga ega. Ichakning afferent qismlarini bo'shatish ichak dekompressiyasini, uning bo'shlig'idan toksik moddalarni intraoperativ ravishda yo'q qilishni ta'minlaydi (detoksifikatsiya effekti) va manipulyatsiyalar uchun sharoitlarni yaxshilaydi - rezektsiyalar, ichak choklari, anastomozlar. U hollarda ko'rsatiladi ichak suyuqlik va gaz bilan sezilarli darajada kengayadi. Uning lümenini ochishdan oldin afferent pastadir tarkibini evakuatsiya qilish afzaldir. Bunday dekompressiya uchun optimal variant hisoblanadi Vangensteenga ko'ra ingichka ichakning nazointestinal drenaji. Burun orqali ingichka ichakka o'tkaziladigan uzun prob uni bo'ylab oqadi. Ichak tarkibini olib tashlangandan so'ng, trubka uzoq vaqt davomida dekompressiya qilish uchun qoldirilishi mumkin. Uzoq prob bo'lmasa, ichak tarkibini oshqozon yoki yo'g'on ichakka kiritilgan prob orqali olib tashlash yoki rezektsiya qilinadigan ichakka ifodalash mumkin. Ba'zida uning lümenini ochmasdan ichak dekompressiyasini amalga oshirish mumkin emas. Bunday hollarda enterotomiya qilinadi va ichak tarkibi elektr so'rg'ich yordamida evakuatsiya qilinadi. Ushbu manipulyatsiya paytida infektsiyani oldini olish uchun qorin bo'shlig'idan enterotomiya ochilishini ehtiyotkorlik bilan ajratish kerak.

Kengaytirilgan dekompressiyaning asosiy maqsadlari quyidagilardir:

Ichak lümenidan toksik tarkibni olib tashlash;

Intraintestinal detoksifikatsiya terapiyasini o'tkazish;

Ichak shilliq qavatiga ta'sir qilish, uning to'siqni va funktsional mustahkamligini tiklash; bemorning erta enteral oziqlanishi.

Ingichka ichak intubatsiyasiga ko'rsatmalar(I.A. Eryuxin, V.P. Petrov) :

Ingichka ichakning paretik holati.

Parez yoki diffuz peritonit sharoitida ichakni rezektsiya qilish yoki uning devoridagi teshikni tikish.

Erta yopishqoq yoki paralitik ichak tutilishi uchun relaparotomiya.

Yopishqoq ichak tutilishi uchun takroriy operatsiya. (Paxomova GV 1987)

O'tkir ichak etishmovchiligi uchun birlamchi yo'g'on ichak anastomozlarini qo'llashda. (V. S. Kochurin 1974, LA Ender 1988, V. N. Nikolskiy 1992)

2 yoki 3 osh qoshiqda diffuz peritonit.

Peritonit bilan birgalikda keng retroperitoneal gematoma yoki retroperitoneal flegmonaning mavjudligi.

Ingichka ichakni drenajlashning umumiy qoidalari :

Drenaj barqaror gemodinamik ko'rsatkichlar bilan amalga oshiriladi. Uni amalga oshirishdan oldin anesteziyani chuqurlashtirish va ingichka ichak tutqichining ildiziga 100-150 ml 0,25% novokain yuborish kerak.

Butun ingichka ichakning intubatsiyasiga intilish kerak; Probni ichak bo'shlig'i orqali qo'lda tortib emas, balki uning o'qi bo'ylab bosim yordamida oldinga siljitish tavsiya etiladi; Manipulyatsiyaning invazivligini kamaytirish uchun entübasyon tugagunga qadar ingichka ichakni suyuqlik tarkibi va gazlardan bo'shatib qo'ymaslik kerak.

Drenaj tugagandan so'ng, ingichka ichak qorin bo'shlig'iga 5-8 gorizontal halqa shaklida joylashtiriladi va tepada kattaroq omentum bilan qoplanadi; Ichak qovuzloqlari tikuv yordamida bir-biriga o'rnatilmasligi kerak, chunki ichakning enterostomiya trubasiga belgilangan tartibda joylashtirilishi ularning yomon joylashishiga to'sqinlik qiladi.

Ichak devorida yotoq yaralarining shakllanishiga yo'l qo'ymaslik uchun qorin bo'shlig'i minimal miqdordagi drenajlar bilan drenajlanadi, agar iloji bo'lsa, intubatsiya qilingan ichak bilan aloqa qilmasligi kerak.

Mavjud5 ingichka ichakni drenajlashning asosiy turlari.

Ingichka ichakning transnazal drenaji. Bu usul ko'pincha nom bilan ataladi Vangensteen yoki T. Miller va V. Abbot Jarrohlik paytida Abbott-Miller probi (1934) yordamida ichakning transnazal intubatsiyasining kashshoflari bo'lganligi haqida dalillar mavjud bo'lsa-da. G.A.Smit(1956) va J.C.Turner(1958). Ushbu dekompressiya usuli minimal invazivligi tufayli eng maqbuldir. Prob jarrohlik paytida ingichka ichakka kiritiladi va bir vaqtning o'zida ham intraoperativ, ham ingichka ichakning uzoq muddatli dekompressiyasi uchun ishlatiladi. Usulning nochorligi surunkali o'pka kasalliklari bilan og'rigan bemorlarning ahvolining yomonlashishiga yoki pnevmoniya rivojlanishiga olib kelishi mumkin bo'lgan burun nafasining buzilishi hisoblanadi.

Taklif etilgan usul J.M.Ferris va G.K.Smit 1956 yilda va mahalliy adabiyotlarda batafsil tavsiflangan Y.M.Dederer(1962), ingichka ichakni gastrostomiya orqali intubatsiya qilishda bunday kamchilik yo'q va zondni burun orqali o'tkazish biron bir sababga ko'ra imkonsiz bo'lgan yoki zond tufayli burun bilan nafas olishning buzilishi xavfini oshiradigan bemorlarda ko'rsatiladi. operatsiyadan keyingi o'pka asoratlari.

Ingichka ichakni enterostomiya orqali drenajlash, masalan, usul I.D.Jitnyuk, bu savdoda mavjud bo'lgan nazogastrik intubatsiya naychalari paydo bo'lishidan oldin shoshilinch jarrohlikda keng qo'llanilgan. Bu osilgan ileostomiya orqali ingichka ichakning retrograd drenajini o'z ichiga oladi. (Jejunostomiya orqali antegrad drenajlash usuli mavjud J. V. Beyker(1959), to'xtatilgan enterostomiya orqali ingichka ichakning proksimal va distal qismlarini alohida drenajlash Oq(1949) va ularning ko'plab modifikatsiyalari). Ushbu usullar enterostomiyaning mumkin bo'lgan asoratlari, enterostomiya joyida ichak oqmalarining paydo bo'lish xavfi va boshqalar tufayli eng maqbul deb hisoblanadi.

Mikrotsekostomiya orqali ingichka ichakning retrograd drenaji ( G.Sheide, 1965) agar antegrad intubatsiya imkonsiz bo'lsa, foydalanish mumkin. Ehtimol, usulning yagona kamchiliklari probni Bauhinius klapanidan o'tkazish qiyinligi va ileotekal qopqoqning funktsiyasini buzishdir. Probni olib tashlangandan so'ng cecostoma, qoida tariqasida, o'z-o'zidan davolaydi. Oldingi usulning varianti taklif qilingan I.S. Mgaloblishvili(1959) appendikostomiya orqali ingichka ichakni drenajlash usuli.

Ingichka ichakning transrektal drenaji deyarli faqat ishlatiladi bolalar jarrohligi, garchi kattalarda bu usuldan muvaffaqiyatli foydalanish tasvirlangan.

Ingichka ichakni drenajlashning ko'plab kombinatsiyalangan usullari, shu jumladan yopiq (oshqozon yoki ichakning lümenini ochish bilan bog'liq bo'lmagan) va ochiq usullarning elementlari taklif qilingan.

Dekompressiya va detoksifikatsiya qilish uchun prob 3-6 kun davomida ichak bo'shlig'iga o'rnatiladi, zondni olib tashlash uchun ko'rsatma peristaltikani tiklash va zonddan turg'un oqimning yo'qligi hisoblanadi (agar bu birinchi kuni sodir bo'lgan bo'lsa, keyin). probni birinchi kuni olib tashlash mumkin). Ramka maqsadlari uchun prob 6-8 kunga (14 kundan ortiq bo'lmagan) o'rnatiladi.

Ichak lümeninde probning mavjudligi bir qator asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin. Bu, birinchi navbatda, yotoq yaralari va ichak devorining teshilishi, qon ketishi. Nazointestinal drenaj bilan o'pka asoratlari (yiringli traxeobronxit, pnevmoniya) rivojlanishi mumkin. Stoma sohasidagi yaralarni yiringlash mumkin. Ba'zida ichak lümenindeki probning nodulyar deformatsiyasi uni olib tashlashni imkonsiz qiladi va jarrohlik aralashuvni talab qiladi. KBB a'zolaridan (burun qon ketishi, burun qanotlarining nekrozi, rinit, sinusit, sinusit, bedsores, laringit, laringostenoz). Probni olib tashlashda yuzaga keladigan asoratlarni oldini olish uchun sintetik oqsildan tayyorlangan eruvchan zond taklif etiladi, u operatsiyadan keyingi 4-kun eriydi ( D. Jung va boshqalar., 1988).

Yo'g'on ichak tutilishida yo'g'on ichakning dekompressiyasiga erishiladi kolostoma. Ba'zi hollarda yo'g'on ichakni katta naycha bilan transrektal drenajlash mumkin.

Nazoenterik drenajga qarshi ko'rsatmalar:

Yuqori oshqozon-ichak traktining organik kasalligi.

Qizilo'ngachning varikoz tomirlari.

Qizilo'ngachning strikturasi.

Nafas olish etishmovchiligi 2-3 daraja, og'ir yurak patologiyasi.

Nazoenterik drenajni amalga oshirishda texnik qiyinchiliklar tufayli texnik jihatdan imkonsiz yoki o'ta shikastlidir ( yopishtiruvchi jarayon yuqori qorin bo'shlig'i, burun yo'llari va yuqori oshqozon-ichak traktining obstruktsiyasi va boshqalar).

OKNni operatsiyadan keyingi davolash quyidagi majburiy yo'nalishlarni o'z ichiga oladi:

Qon hajmini qoplash, qonning elektrolitlar va oqsil tarkibini tuzatish;

Endotoksikozni davolash, shu jumladan majburiy antibakterial terapiya;

Ichakning motor, sekretor va so'rilish funktsiyalarini tiklash, ya'ni enteral etishmovchilikni davolash.

Adabiyot:

Norenberg-Charkviani A. E. “O'tkir ichak tutilishi", M., 1969;

Savelyev V. S. "Qorin bo'shlig'i organlarining shoshilinch jarrohligi bo'yicha qo'llanma", M., 1986;

Skripnichenko D.F. "Shoshilinch qorin bo'shlig'i jarrohligi", Kiev, "Zdorovya", 1974;

Hegglin R. “Ichki kasalliklarning differentsial diagnostikasi”, M., 1991 y.

Eryuxin, Petrov, Xanevich "Ichak tutilishi"

Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. va boshqalar Yopishqoq ingichka ichak tutilishini jarrohlik davolashda intubatsiya dekompressiyasining o'rni // Proc. hisobot IX Butunrossiya Jarrohlar kongressi. - Volgograd, 2000.-P.137.

O'tkir ichak tutilishini davolash natijalari // Proc. hisobot IX Butunrossiya Jarrohlar kongressi.-Volgograd, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Jarrohlik xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda yo'g'on ichakning obstruktiv o'simta obstruktsiyasi uchun jarrohlik taktikasi/Grekov Journal of Surgery.-1997.-No1.-B.46-49.

Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash vazirligining 1998 yil 17 apreldagi 125-sonli "Oshqozon-ichak trakti kasalliklari bilan og'rigan bemorlarni tashxislash va davolash standartlari (protokollari) to'g'risida" buyrug'i.

Tibbiyot fakulteti va sport tibbiyoti fakulteti 4-kurs talabalari uchun amaliy qo‘llanma. Prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov “Oʻtkir ichak tutilishi”.

GOU VPO "KRASNOYARSK DAVLAT TIBBIYOT UNIVERSITETI" PROFESSOR V.F. VOYNO-YASENETSKIY RF Sogʻliqni saqlash va Ijtimoiy Rivojlanish Vazirligi”
DERMATOVENEROLOGIYA KAFEDRASI Kosmetologiya va dasturiy ta'minot kursi bilan

Bosh Kafedra: prof., tibbiyot fanlari doktori Prokhorenkov V.I.
Doktor-stajirovka boshligʻi t.f.n. Beketov A.M.

Insho

Mavzu: To'g'ri ichak tekshiruvi, holat tavsifi. Erkaklarda prostata bezini o'rganish. Ayollarda bimanual palpatsiya. Usulning axborot mazmuni. Sigmoidoskopiya uchun ko'rsatmalar.

Tugallagan: stajyor shifokor
Kondratenko A.V.

Krasnoyarsk 2011 yil
Tarkib

1. PROSTATTA BARMOQNI TO‘G‘RI BO‘LGAN KO‘RISH
Prostata saratoni diagnostikasi

2. Bimanual (ikki qo'lda) vaginal tekshiruv.

3. Vaginal-qorin devorining bimanual kombinatsiyalangan tekshiruvini o'tkazish texnikasi.

4. Rektovaginal tekshiruv.

5. Sigmoidoskopiya
6. Amalga oshirish texnikasi. 10 sahifa
7. Adabiyotlar

PROSTATTA BARMOQNI TO‘G‘RI BO‘LGAN KO‘RISH
Prostata saratoni diagnostikasi

Raqamli rektal tekshiruv- prostata kasalliklarini tashxislashning asosiy usullaridan biri. Oddiyligiga qaramay, tajribali shifokor ushbu usul yordamida prostata haqida qimmatli ma'lumotlarni olishi mumkin.

Raqamli rektal tekshiruv usuli tashxisning eng yoqimsiz jihatlaridan biridir. Bugungi kunda ultratovush va TRUS kabi zamonaviy texnologik diagnostika usullaridan foydalanish erkaklar uchun prostata bezini tekshirishning "estetik bo'lmagan" va unchalik yoqimli bo'lmagan usulini butunlay o'zgartirishi kerak edi. Biroq, barmoq tekshiruvi har qanday vaziyatda qo'llanilishi mumkin bo'lgan eng oddiy va arzon usuldir.

Ba'zi bemorlar hayron bo'lishi mumkin: nima uchun prostata tekshiruvi to'g'ri ichak orqali amalga oshiriladi? Hamma narsa bu kichik bez va qo'shni organlar va to'qimalarning nisbiy pozitsiyasi bilan izohlanadi. Orqa yuzasi bilan prostata to'g'ri ichakning old devoriga qo'shni. Barmoqni to'g'ri ichakka kiritish orqali siz prostata orqa yuzasini his qilishingiz mumkin.

Oddiy prostata elastik mustahkamlik, og'riqsiz. Loblar orasidagi o'rtada truba bor - median sulkus deb ataladi. Prostata bezining yon tomonlarida siz ba'zida seminal vazikullarni his qilishingiz mumkin.

Prostata kasalliklari bilan palpatsiya paytida shifokorning ham, bemorning ham his-tuyg'ulari o'zgaradi. Masalan, prostata adenomasi uchun prostata hajmining oshishi bilan tavsiflanadi. U mustahkamlikda o'zgarmaydi. Bu holda bezning palpatsiyasi (palpatsiyasi) og'riqsizdir. Prostata hajmining oshishi median sulkusning tekislanishi bilan birga keladi.

Prostatit uchun Prostata bezining kengayishi ham xarakterlidir, ammo adenoma kabi katta emas (adenoma bilan prostata kattaligi katta tuxumga yetishi mumkin!). Shu bilan birga, uning og'rig'i qayd etiladi va uning mustahkamligi biroz zichroq bo'ladi, bu uning to'qimalarining yallig'lanishi bilan bog'liq.

Prostata saratoni uchun Bundan tashqari, prostata bezining kengayishi, shuningdek, kuchli og'riqlar mavjud. Bu holatda saraton kasalligining maxsus belgisi bezning zich mustahkamligi hisoblanadi.
o'qishlar
To'g'ri ichakning raqamli tekshiruvi bemor anus, perineumdagi og'riqlar, tos a'zolarining disfunktsiyasi va ichak faoliyatidan shikoyat qilgan barcha holatlarda amalga oshiriladi.
Raqamli rektal tekshiruv adenoma, prostatit yoki saraton kabi prostata kasalliklariga shubha qilingan barcha erkaklar uchun, shuningdek, 50 yoshdan oshgan erkaklarda profilaktika maqsadida majburiydir.
Raqamli rektal tekshiruv quyidagilar uchun o'tkaziladi:
Prostata sog'lig'ini tekshirish erkaklarda, siydik chiqarish bilan bog'liq muammolar bo'lsa..
Ayollar orasida Ushbu tadqiqot usuli reproduktiv tizim organlarining holatini baholashga imkon beradi. Ko'pincha bachadon bo'yni, bachadon yoki tuxumdonlarning o'smalari aniqlansa, tos a'zolarini muntazam tekshirish paytida amalga oshiriladi. Gemorroy, polip yoki xo'ppozlarni, shuningdek, anal yoriqlarini aniqlash. Ba'zi ichak kasalliklarining sabablarini aniqlash, masalan, ichakdan qon ketish, qorin bo'shlig'i yoki tos og'rig'i.
U har doim instrumental rektal tekshiruvdan (anoskopiya, sigmoidoskopiya, kolonoskopiya) oldin bo'ladi va anal kanal yoki rektal lümen keskin toraygan taqdirda jiddiy asoratlarni oldini olish uchun ikkinchisini amalga oshirish imkoniyati masalasini hal qilishga imkon beradi. shish yoki yallig'lanish infiltrati. Raqamli rektal tekshiruv kasalliklarni, patologik o'zgarishlarni, yallig'lanish infiltratlarini, anus kanali va to'g'ri ichakning kist va o'sma shakllanishini, pararektal to'qimalarni, erkaklarda prostata bezi va to'g'ri ichak-vesikal bo'shliqdagi o'zgarishlarni va ichki jinsiy a'zolarni, to'g'ri ichak-bachadonni aniqlash imkonini beradi. ayollarda bo'shliqlar (yoriqlar, oqmalar, gemorroylar, chandiqlar o'zgarishi va ichak bo'shlig'ining torayishi, yaxshi va malign neoplazmalar, begona jismlar, sfinkter spazmi va boshqalar).
Ba'zida raqamli rektal tekshiruv anal kanali ustidagi to'g'ri ichak devorining orqa yarim doirasida, har qanday turdagi instrumental rektal tekshiruv bilan kirish qiyin bo'lgan hududda lokalizatsiya qilingan patologik jarayonni aniqlashning yagona usuli hisoblanadi.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar
Jiddiy og'riqlar bo'lsa, mahalliy og'riqsizlantiruvchi vositalar (dikain va anestezinli malhamlar, katedgel va boshqalar), analjeziklar yoki giyohvand moddalar yordamida og'riqni yo'qotmaguncha raqamli rektal tekshiruv mumkin emas (qiyin). Anusning keskin torayishi, gemorroyning kuchayishi, o'tkir anal yoriqlari bilan bu mumkin emas.

Prostata bezining raqamli rektal tekshiruvini o'tkazish texnikasi:

Rektal raqamli tekshiruv bemorning turli pozitsiyalarida amalga oshiriladi:
- yon tomonda yotib, oyoqlarini tizza va tizzada bukish,
- yotgan holatda (ginekologik kursida) tizzalar bukilgan va oyoqlari oshqozonga yoki tizza-tirsak holatida.

Raqamli rektal tekshiruv shifokorning ko'rsatkich barmog'ini bemorning to'g'ri ichakka kiritish orqali amalga oshiriladi. Shifokor birinchi navbatda qo'liga qo'lqop qo'yadi va og'riqsiz va oson kiritish uchun barmoqni moylaydi. Bemorda birinchi navbatda ichak harakati bo'lishi kerak.

Ba'zan, raqamli rektal tekshiruv vaqtida erishish qiyin bo'lgan yuqori to'g'ri ichakning holatini baholash uchun bemorni cho'zilgan holatga qo'yishadi. Agar Duglas sumkasining peritonitiga yoki xo'ppoziga shubha bo'lsa, bemorni yotgan holatda raqamli rektal tekshiruvdan o'tkazish kerak, chunki Faqatgina bu holatda to'g'ri ichak devorining oldingi yarim doirasida haddan tashqari ko'tarilish va og'riq belgisini aniqlash mumkin.
Tadqiqot maxsus kafedrada amalga oshiriladi:
Vazelin bilan mo'l-ko'l moylangan rezina qo'lqop kiygan o'ng qo'lning ko'rsatkich barmog'i anusga ehtiyotkorlik bilan kiritiladi, bemorga defekatsiya paytida bo'lgani kabi "itarish" va tekshiruv paytida iloji boricha bo'shashish tavsiya etiladi.

Anal kanalning devorlarini doimiy ravishda his qilish, anal sfinkterning elastikligini, ohangini va kengayishini, shilliq qavatining holatini, tekshiruvning og'riq mavjudligini va darajasini baholash. Keyin barmoq to'g'ri ichakning ampulasiga o'tkaziladi, uning bo'shlig'i holatini (bo'shliq, torayish) aniqlaydi, ichak devori prostata bezining holatiga e'tibor berib, butun sirt bo'ylab va butun kirish mumkin bo'lgan uzunlik bo'ylab ketma-ket tekshiriladi. (erkaklarda) va rektovaginal
septum, bachadon bo'yni (ayollarda), sakrum va koksiksin ichki yuzasining pararektal to'qimalari.
To'g'ri ichakning yuqori qismidagi to'g'ri ichak, tos rektal yoki retrorektal bo'shliq to'qimalari (paraproktit, presakral kist), tos qorin pardasi (yallig'lanish jarayoni yoki o'simta lezyoni) kasalliklarini tashxislash uchun bimanual raqamli tekshiruv qo'llaniladi.
Barmoqni to'g'ri ichakdan olib tashlaganingizdan so'ng, oqindi tabiatini baholang (shilimshiq, qonli, yiringli).

Raqamli rektal tekshiruv prostata holatini baholashga imkon beradi:
Uning og'rig'i
Zichlik
Tugunlarning mavjudligi
Median sulkusning holati
O'lchamlari

Raqamli rektal tekshiruv natijalari (mahalliy holat)
Norm
Perianal soha vizual ravishda o'zgarmagan, sfinkter tonusi saqlangan, to'g'ri ichak ampulasida najas, o'simtalar yo'q, to'g'ri ichak devorlarida og'riq sezilmaydi. Prostata kattalashtirilmagan, elastik konsistensiyali, og'riqsiz, median truba kuzatilishi mumkin. Qo'lqopda oqindi yo'q, najas izlari, b\o.

Patologiya
Adenoma, saraton yoki prostatit bilan yuzaga kelishi mumkin bo'lgan prostata kengayishi

Agar raqamli rektal tekshiruv va PSA testi paytida prostata saratoniga shubha qilingan bo'lsa, odatda TRUS va prostata biopsiyasi o'tkaziladi.
Agar raqamli rektal tekshiruv paytida boshqa patologiya aniqlansa, boshqa qo'shimcha tadqiqot usullari talab qilinadi, masalan, najasda qon borligini tahlil qilish yoki anal kanal va to'g'ri ichak devorlarini to'g'ridan-to'g'ri tekshirish (anoskopiya, rektoskopiya).

.
Bimanual (ikki qo'lda) vaginal tekshiruv

Ginekologik tekshiruvning asosiy turi qin va qorin devorining bimanual kombinatsiyalangan tekshiruvidir.

Oddiy bachadon sim o'qi bo'ylab kichik tos suyagida, pubik simfiz va sakrumdan bir xil masofada joylashgan. Bachadon tubi yuqoriga va old tomonga buriladi (anteversio), tos suyagiga kirish tekisligidan tashqariga chiqmaydi, bachadon bo'yni pastga va orqaga buriladi. Bachadon bo'yni va bachadon tanasi o'rtasida old tomondan ochiq burchak (antefleksio) mavjud bo'lib, u orqa miya umurtqalari darajasida joylashgan. Voyaga etgan ayolning bachadoni nok shaklida, anteroposterior yo'nalishda tekislangan. Bachadon yuzasi silliqdir. Palpatsiya paytida bachadon og'riqsiz va barcha yo'nalishlarda osongina harakatlanadi. Postmenopozal davrda bachadonning fiziologik qisqarishi kuzatiladi.
Bachadonning kamayishi bilan kechadigan patologik sharoitlar orasida sun'iy menopauza davrida infantilizm va atrofiyani, tuxumdonlarning kamayishi sindromlarini, chidamli tuxumdonlarni, galaktoreya-amenoreyani va boshqalarni qayd etish kerak. Homiladorlik davrida bachadonning kattalashishi kuzatiladi, bachadon o'smalari. (mioma, sarkoma va boshqalar). Bachadonning konsistensiyasi odatda qattiq-elastik, homiladorlik davrida bachadon yumshoq-elastik, yumshatilgan, mioma bilan esa zich bo'ladi. Ba'zi hollarda bachadon o'zgarishi mumkin, bu gemato- va pyometra uchun xosdir.
Bachadonni palpatsiya qilishni tugatgandan so'ng, ular uning qo'shimchalarini (tuxumdonlar va fallop naychalari) tekshirishni boshlaydilar. O'zgarmagan bachadon naychalari odatda paypaslanmaydi, tuxumdonlarni etarli tajriba bilan topish mumkin. Ular bachadonning yon tomonida 1,5x2,5x3 sm o'lchamdagi kichik bodomsimon shakllanishlar shaklida aniqlanadi.Palpatsiya tekshiruvi paytida hatto o'zgarmagan tuxumdon ham biroz og'riqli bo'lishi mumkin. Tuxumdonlarning hajmi ovulyatsiyadan oldin va homiladorlik paytida ortadi.

Bimanual vaginal tekshiruv o‘rnatish imkonini beradi bachadon qo'shimchalarida patologik jarayonlarning mavjudligi va tabiati. Gidrosalpinks yon tomonga kengaygan huni shaklida palpatsiya qilinadi. fallop naychasi cho'zinchoq og'riqli shakllanish. Pyosalpinx kamroq harakatchan va ko'pincha yopishqoqlik bilan mahkamlanadi. Ko'pincha, patologik jarayonlar paytida, bachadon naychalarining holati o'zgaradi.

Vaginal-qorin devorining bimanual kombinatsiyalangan tekshiruvini o'tkazish texnikasi

Bimanual tekshirish ikki qo'l bilan amalga oshiriladi (biri vaginal tomondan, ikkinchisi qorin old devoridan).
Bir qo'lqopli qo'lning ko'rsatkich va o'rta barmoqlari vaginaga kiritiladi. Barmoqlar nemlendirici bilan yog'lanishi kerak. Ikkinchi qo'l qorin old devoriga qo'yilgan. O'ng qo'l bilan vaginal devorlarni, uning teshiklari va bachadon bo'yni ehtiyotkorlik bilan paypaslang. Har qanday ommaviy shakllanishlar va anatomik o'zgarishlar qayd etilgan (1-rasm).
1-rasm Bimanual vaginal tekshiruv. Bachadonning holatini aniqlashtirish.
Qorin bo'shlig'ida efüzyon yoki qon bo'lsa, ularning miqdoriga qarab, tonozlarning tekislanishi yoki oshib ketishi aniqlanadi. Keyin, orqa vaginal teshikka barmoqni kiritish orqali bachadon oldinga va yuqoriga ko'chiriladi, ikkinchi qo'l bilan qorin old devori orqali paypaslanadi. Hajmi, shakli, mustahkamligi va harakatchanligini aniqlang, volumetrik shakllanishlarga e'tibor bering. Odatda, bachadon bo'yni bilan birga uzunligi 7-10 sm ni tashkil qiladi, tug'ilgan ayolda bu tug'ilgan ayolga qaraganda bir oz kamroq. Bachadonning qisqarishi chaqaloqlik davrida, menopauza va postmenopozda mumkin. Bachadonning kengayishi o'smalar (mioma, sarkoma) va homiladorlik davrida kuzatiladi. Bachadonning shakli odatda nok shaklida bo'lib, old tomondan orqaga biroz yassilangan. Homiladorlik davrida bachadon sharsimon, o'smalari bormi? tartibsiz shakl. Bachadonning mustahkamligi odatda qattiq-elastik bo'lib, homiladorlik davrida devor yumshatiladi, mioma bilan? siqilgan. Ba'zi hollarda bachadon o'zgarishi mumkin, bu gematoma va pyometra uchun xosdir.

Bachadonning joylashishi: qiyalik ( versiya),
burilish ( flexio),
gorizontal o'q bo'ylab siljish ( pozitsiya),
vertikal o'q bo'ylab ( balandlik, prolapsus, pasayish)- juda bor katta ahamiyatga ega
Odatda, bachadon kichik tos suyagining markazida joylashgan bo'lib, uning pastki qismi kichik tos suyagiga kirish darajasida joylashgan. Bachadon bo'yni va tanasi old tomondan ochiq burchak hosil qiladi ( anteflexio). Butun bachadon biroz oldinga egilgan ( anteversio).
Bachadonning holati torso holati o'zgarganda, siydik pufagi va to'g'ri ichak to'lganida o'zgaradi. Qo'shimchalar sohasidagi o'smalar bilan, yallig'lanish jarayonlari tufayli bachadon teskari yo'nalishda siljiydi? yallig'lanishga qarshi.

Palpatsiya paytida bachadondagi og'riqlar faqat patologik jarayonlarda qayd etiladi. Odatda, ayniqsa, tug'ilgan ayollarda bachadon etarli darajada harakatchanlikka ega. Bachadon prolapsasi va prolapsasi bo'lsa, bo'shashish tufayli uning harakatchanligi haddan tashqari ko'p bo'ladi ligamentli apparatlar. Parametrik to'qimalarning infiltratlari, bachadonning o'smalar bilan birlashishi va boshqalar bilan cheklangan harakatchanlik kuzatiladi.
Bachadonni tekshirgandan so'ng, ular qo'shimchalarni palpatsiya qilishni boshlaydilarmi? tuxumdonlar va bachadon naychalari (2-rasm). Tashqi va ichki qo'llarning barmoqlari bachadonning burchaklaridan o'ng va chap tomonlarga muvofiqlashtirilgan holda harakatlanadi. Shu maqsadda ichki qo'l lateral kamarga o'tkaziladi va tashqi qo'l? tos suyagining mos keladigan lateral tomoniga bachadon tubi darajasiga. Fallop naychalari va tuxumdonlar yaqinlashuvchi barmoqlar orasidan paypaslanadi. O'zgarmagan fallop naychalari odatda aniqlanmaydi.
Guruch. 2. Qo'shimchalar, bachadon va forniks sohasini vaginal tekshirish.

Ba'zida tekshiruvda yupqa dumaloq shnur aniqlanadi, palpatsiya paytida og'riqli yoki bachadon shoxlari sohasida va fallop naychasining istmusida (salpingit) tugunli qalinlashuvlar aniqlanadi. Sactosalpinx sezilarli harakatchanlikka ega bo'lgan fallop naychasining huni tomon kengaygan cho'zinchoq shakllanish shaklida paypaslanadi. Pyosalpinx ko'pincha kamroq harakatchan yoki yopishqoqlik bilan mahkamlanadi. Ko'pincha, patologik jarayonlar paytida naychalarning holati o'zgaradi, ular bachadonning oldida yoki orqasida, ba'zan hatto qarama-qarshi tomonda ham yopishqoqlik bilan lehimlanishi mumkin. Tuxumdon 3x4 sm o'lchamdagi bodomsimon tana shaklida paypaslanadi, ancha harakatchan va sezgir. Tekshiruv paytida tuxumdonlarni siqish odatda og'riqsizdir. Tuxumdonlar odatda ovulyatsiyadan oldin va homiladorlik paytida kattalashadi. Menopauza davrida tuxumdonlar sezilarli darajada kichiklashadi.

Agar ginekologik tekshiruv vaqtida bachadon qo'shimchalarining hajmli shakllanishi aniqlansa, ularning tanaga va bachadon bo'yiga nisbatan holati, shakli, mustahkamligi, og'rig'i va harakatchanligi baholanadi. Keng yallig'lanish jarayonlarida tuxumdon va naychani alohida palpatsiya qilish mumkin emas, ko'pincha og'riqli konglomerat aniqlanadi.

Bachadon qo'shimchalarini palpatsiya qilgandan so'ng, ligamentlar tekshiriladi. O'zgarmagan bachadon ligamentlari odatda aniqlanmaydi. Dumaloq ligamentlar odatda homiladorlik paytida va ularda mioma paydo bo'lganda palpatsiya qilinishi mumkin. Bunday holda, ligamentlar bachadonning chetidan inguinal kanalning ichki ochilishiga o'tadigan kordonlar shaklida palpatsiya qilinadi. Uterosakral ligamentlar parametritdan keyin palpatsiya qilinadi (infiltratsiya, sikatrik o'zgarishlar). Bog'lamlar kordlar shaklida bachadonning orqa yuzasidan istmus darajasida orqa tomondan sakrumgacha boradi. Uterosakral ligamentlar to'g'ri ichakda tekshirilganda yaxshiroq aniqlanadi. Bachadon atrofidagi to'qima (parametriya) va seroz membrana faqat infiltratlar (saraton yoki yallig'lanish), bitishmalar yoki ekssudat bo'lsa, palpatsiya qilinadi.
Birinchidan, qorin devoriga taxminan kindik va pubik tuklar chegarasi o'rtasida o'rtacha qo'l bosimi qo'llaniladi va shu bilan birga ikkinchi qo'lning barmog'i qinga 2-3 sm chuqurlikda kiritiladi. , vaginaga kirishni kengaytirish uchun perineumga engil bosim bilan. Bemordan barmoq bilan cho'zilgan mushaklarni his qilish va ularni iloji boricha bo'shatish so'raladi. Keyin ikkinchi barmoq qinga kiritiladi va ikkala barmoq qinning orqa-lateral teshikka, bachadon bo'yni orqasiga va yoniga yetguncha ichkariga suriladi. Perineumga bosim o'tkazish orqali manipulyatsiya uchun ko'proq joy yaratilishi mumkin.

Bimanual tekshiruv vaqtida kichik tos bo'shlig'ining anatomik tuzilmalari "qin" va "qorin" qo'llari o'rtasida ushlanadi va palpatsiya qilinadi. Qaysi qo'l faolroq bo'lishi kerak, har bir shifokor uchun shaxsiy imtiyozlar masalasidir. Tadqiqotning ushbu bosqichida eng keng tarqalgan xato - bu tashqi qo'ldan etarli darajada samarali foydalanmaslik. Tashqi bosimni barmoq uchlari bilan emas, balki prokladkalar bilan qo'llash kerak va kindik va bachadon orasidagi masofaning o'rtasidan, asta-sekin pastga va ichki qo'l tomondan bir vaqtning o'zida yuqoriga qarab harakatlanishi bilan boshlanishi kerak. Qo'llarning dumaloq harakatlari bachadon bo'yni hajmini, shaklini, holatini, harakatchanligini, siqilish va to'qimalar nuqsonlarining mavjudligini yoki yo'qligini tekshiradi. Bachadon bo'yni holati har doim bachadon tanasining holatiga qarab belgilanadi. Qoida tariqasida, bachadon tanasi oldingi yoki o'rta chiziq holatida egilganida, bachadon bo'yni orqaga buriladi. Bachadon bo'yni oldingi og'ishi odatda bachadon tanasining orqa tomoniga egilishi tufayli yuzaga keladi. Biroq, bachadonning giperfleksiyasi holatida bu munosabatlar buziladi.

Bachadon

Bimanual tekshirish uchun bachadonni yuqoriga ko'tarish kerak, shunda uni ichki qo'l va tashqi qo'l o'rtasida paypaslash mumkin. Bachadonning kattaligi, shakli, konsistensiyasi, konturlari, harakatchanligi, o'smalar yoki induratsiyalar mavjudligi, shuningdek, bachadon tanasining holati (oldinga, orqaga yoki o'rta holatda; old yoki orqaga egilish) aniqlanadi. . Tadqiqot texnikasi bachadon tanasining holatiga bog'liq. Bachadonning old yoki medial holatida joylashgan tanasini paypaslaganda, ichki qo'lning barmoqlari bachadon bo'yni orqasida va qinning chuqur qismida joylashgan. Bachadon tashqi qo'lning barmoqlari tomon muloyimlik bilan yuqoriga ko'tariladi va bir vaqtning o'zida ichki barmoqlar tashqi barmoqlarning doimiy qarshi paypaslash bosimi bilan birlashganda yon tomondan boshqa tomonga engil "qidiruv" harakatini amalga oshiradi. Orqa holatda bachadonni tekshirish qiyinroq. Ba'zi hollarda, agar ichki qo'lning barmoqlari asta-sekin bachadon tubi darajasiga kiritilsa, palpatsiya osonlashadi, shundan so'ng ular chuqur va yuqoriga yumshoq bosim o'tkazadilar, bu esa bachadonning holatini yanada oldingi holatga o'zgartiradi, yoki hech bo'lmaganda yuqoriroq darajaga. Keyinchalik, palpatsiya bachadonning normal holatida bo'lgani kabi amalga oshiriladi.

Rektovaginal tekshiruv

Rektovaginal tekshiruv dastlabki yoki yillik tekshiruv vaqtida tos a'zolarini kompleks tekshirishning ajralmas qismi, shuningdek, agar mavjud bo'lsa, har qanday oraliq tekshiruv. klinik ko'rsatkichlar. Ko'pgina bemorlarda tos suyagining orqa yarmining anatomik tuzilmalari, bachadonning ligamentli va qo'llab-quvvatlovchi apparati tuzilmalari holatini to'liq baholash faqat ushbu tekshirish usuli bilan mumkin. Ko'pincha, bemorlar oldingi shunga o'xshash tadqiqotlarda salbiy tajribaga ega, shuning uchun bemorga bunday protseduraning ahamiyatini hamdardlik bilan tushuntirish va kelgusi tadqiqot aniq va og'riqsiz bo'lishiga ishonch hosil qilish zarur va foydalidir.

Texnika:
Rektovaginal qilish uchun tadqiqot, shifokor qo'lqopni o'zgartiradi va moylash vositasidan foydalanadi .(3-rasm) To'g'ri ichak kanalining tabiiy yo'nalishi kuzatilsa, tekshirish jarayoni oson: 45 ° burchak ostida 1-2 sm yuqoriga, keyin pastga. Barmoqlarning holati vaginal tekshiruv paytidagi kabi, egilgan ko'rsatkich barmog'i bundan mustasno. Shu bilan birga, o'rta barmoq ehtiyotkorlik bilan anus orqali to'g'ri ichakning egilishiga chuqur kirib boradi, u erda pastga aylanadi. Keyin ko'rsatkich barmog'i qinga kiritiladi va ikkala barmoq qin barmoq bachadon bo'yni orqasidagi orqa teshikka yetguncha chuqur suriladi va to'g'ri ichak barmoq shunchaki maksimal chuqurlikka yetadi. Barmoqni to'g'ri ichakka kiritishda bemordan zo'riqish so'rash kerak emas, chunki bu keraksiz kuchlanishga olib kelishi mumkin. Ikkala barmoqni kiritgandan so'ng, tos a'zolarini palpatsiya qilish xuddi shu printsiplarga muvofiq amalga oshiriladi. vaginal tekshiruv. Uterosakral ligamentlarning simmetriyasini, silliqligini va bo'shashmasligini (normal) yoki aksincha, tugunni, bo'shashmasligini yoki qalinlashishini baholash uchun palpatsiya qilish kerak. Anal sfinkterning yaxlitligi va tonusi aniqlanadi. Tekshiruv oxirida barmoqlar ularni kiritishning teskari tartibida chiqariladi. Vagina va najas o'rtasidagi aloqani oldini olish kerak. Rektal barmoqdan najas materiallarini tekshirish kerak.

3-rasm
Ginekologik tekshiruv to'liq tugagandan so'ng, bemordan stulning chetidan yuqoriga ko'tarilishi va keyin o'tirishi so'raladi. Bunday holda, siz unga qo'l berib, unga yordam berishingiz kerak. Bemor o'zini tozalab, hojatxonaga borish tartibini tugatgandan keyingina u bilan tadqiqot natijalarini muhokama qilish va keyingi tavsiyalarni berish mumkin.
SIGINT MANOSKOPIYA Usuli

Sigmoidoskopiya - to'g'ri ichak va pastki sigmasimon ichakni tekshirishning eng keng tarqalgan, aniq va ishonchli usuli. Sigmoidoskop yordamida siz ichak shilliq qavatini anusdan 30-35 sm chuqurlikda tekshirishingiz mumkin. Sigmoidoskopiya - anus orqali kiritilgan sigmoidoskop yordamida to'g'ri ichak va sigmasimon ichakning distal qismini ularning ichki yuzasini tekshirish orqali endoskopik tekshirish usuli.

Sigmoidoskopiya uchun ko'rsatmalar:
- anusda og'riq;
- anusdan qon, shilimshiq yoki yiringning chiqishi;
- axlat kasalliklari (ich qotishi, diareya),
- to'g'ri ichak va sigmasimon ichak kasalliklariga shubha.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar. Mutlaq kontrendikatsiyalar imtihonga amalda ehtiyoj qolmaydi. Nisbiy kontrendikatsiyalar yurak dekompensatsiyasiga xizmat qiladi
- og'ir umumiy holat
- anal qopqoq va to'g'ri ichakning lümeninin torayishi
- anusdagi o'tkir yallig'lanish jarayonlari (o'tkir paraproktit, gemorroy trombozi), bunda o'tkir hodisalar to'xtagandan keyin tekshirish yaxshidir.
- anal kanalning stenoz o'smalari
- o'tkir bosqichda kimyoviy va termal kuyishlar.

Profilaktik maqsadlarda amalga oshiriladigan rektoskopiya tobora keng tarqalmoqda. To'g'ri ichakning malign neoplazmalarini erta tashxislash uchun profilaktika chorasi sifatida, odamlar 40 yildan keyin yiliga bir marta sigmoidoskopiya qilish tavsiya etiladi. Sigmoidoskopiya yo'g'on ichakning rentgenologik tekshiruvidan oldin bo'lishi kerak, chunki rektumdagi kichik o'zgarishlar (kichik o'smalar, infiltrativ jarayonlar yoki proktit) faqat endoskopik tarzda tashxis qilinadi.

Sigmoidoskopiyaga tayyorgarlik.
Sigmoidoskopiyani o'tkazishning muhim sharti yo'g'on ichakni tarkibdan yaxshilab tozalashdir. Rektoskopiya arafasida bemorlar
va hokazo.................

Ginekologik tekshiruv ginekologik kafedrada quyidagi tartibda amalga oshiriladi:

Tashqi jinsiy a'zolarni tekshirish - pubisni, katta va kichik labiyani va anusni tekshiring. Terining holati, soch o'sishi tabiati, bo'shliqni egallagan shakllanishlar mavjudligi qayd etiladi va shubhali joylar palpatsiya qilinadi. Katta labiyani qo'lqopli qo'lning ko'rsatkich va o'rta barmog'i bilan yoyib, quyidagi anatomik tuzilmalarni tekshiring: kichik labiya, klitoris, tashqi teshik. uretra, qin, qizlik pardasi, perineum, anusga kirish. Agar vestibulaning mayda bezlari kasalligiga shubha qilingan bo'lsa, ular qinning old devori orqali siydik yo'llarining pastki qismini bosib palpatsiya qilinadi. Agar oqindi bo'lsa, smear mikroskopiyasi va madaniyati ko'rsatiladi. Agar anamnezda katta labiyaning katta hajmli shakllanishi mavjud bo'lsa, vestibulaning katta bezlari palpatsiya qilinadi. Buning uchun bosh barmog'i katta labiyaning tashqi tomoniga orqa komissuraga yaqinroq joylashtiriladi va ko'rsatkich barmog'i qin ichiga kiritiladi. Kichkina labiyani paypaslaganda epidermal kistalar aniqlanishi mumkin. Kichkina labiya ko'rsatkich va o'rta barmoqlar bilan bir-biridan tarqaladi, keyin bemorga surish so'raladi. Sistotsele mavjud bo'lganda qinning old devori kirish qismida, rektoselda - orqa devor, qin prolapsasida - ikkala devor paydo bo'ladi. Davlat tos bo'shlig'i bimanual tekshiruv vaqtida baholanadi.

Maxsus ginekologik tekshiruv ta'minlay oladigan hajm va tekshirish natijalariga ko'ra uch turga bo'linadi. Bularga vaginal, rektal va rektovaginal tekshiruv kiradi. Vaginal va rektovaginal tekshiruvlar faqat rektal tekshiruvdan ko'ra ularning imkoniyatlari haqida sezilarli darajada ko'proq ma'lumot beradi. Ko'pincha rektal tekshiruv qizlarda yoki jinsiy aloqada bo'lmagan ayollarda qo'llaniladi.

tashqi JINSIY ORGANLARNI TEKSHIRISh

Ko'pgina hollarda reproduktiv tizimning normal tuzilishi va buzilmagan funktsiyalarining belgilaridan biri, ma'lumki, tashqi jinsiy a'zolarning ko'rinishidir. Shu munosabat bilan, pubik sochlarning tabiatini, soch taqsimotining miqdori va turini aniqlash muhim ahamiyatga ega. Tashqi va ichki jinsiy a'zolarni tekshirish, ayniqsa, hayz davrining buzilishi va bepushtlik bilan og'rigan ayollarda muhim ma'lumot beradi. Kichkina va katta jinsiy lablar gipoplaziyasining mavjudligi, vaginal shilliq qavatning rangparligi va quruqligi gipoestrogenizmning klinik ko'rinishidir. Vulva shilliq qavatining "suvli", siyanotik rangi, ko'p miqdorda shaffof sekretsiya belgilari hisoblanadi. yuqori daraja estrogenlar. Homiladorlik davrida konjestif ko'plik tufayli shilliq pardalarning rangi siyanotik bo'lib qoladi, uning intensivligi homiladorlik qanchalik uzoqroq bo'lsa, aniqroq bo'ladi. Kichkina jinsiy lablar gipoplaziyasi, klitoris boshining kattalashishi, klitoris asosi va siydik yo'llarining tashqi ochilishi orasidagi masofaning oshishi (2 sm dan ortiq) gipertrikoz bilan birgalikda giperandrogenizmdan dalolat beradi. Ushbu belgilar konjenital virilizatsiyaga xosdir, bu faqat bitta bilan kuzatiladi endokrin patologiya CAH (adrenogenital sindrom). Tashqi jinsiy a'zolar tuzilishidagi aniq virilizatsiya (gipertrikoz, ovozning chuqurlashishi, amenoreya, sut bezlari atrofiyasi) bilan sodir bo'lgan bunday o'zgarishlar virilizatsiya qiluvchi o'simta (ham tuxumdon, ham buyrak usti bezlari) tashxisini istisno qilishga imkon beradi, chunki o'simta tug'ruqdan keyingi davrda rivojlanadi va CAH - antenatal davrda, tashqi jinsiy a'zolar shakllanishi davrida rivojlanadigan konjenital patologiya.

Tug'ilganlar uchun perineum va jinsiy a'zolarning ochilishi holatiga e'tibor bering. Perineum to'qimalarining normal anatomik aloqalari bilan genital yoriq odatda yopiladi va faqat to'satdan zo'riqish bilan u biroz ochiladi. Odatda tug'ruqdan keyin rivojlanadigan tos bo'shlig'i mushaklari yaxlitligining turli xil buzilishlari bilan, hatto ozgina kuchlanish ham jinsiy a'zolar yoriqlarining sezilarli bo'shlig'iga va qin devorlarining prolapsasiga, kisto va rektosel shakllanishiga olib keladi. Ko'pincha, zo'riqish paytida bachadon prolapsasi, boshqa hollarda esa majburiy siyish kuzatiladi.

Tashqi jinsiy a'zolarning teri va shilliq pardalari holatini baholashda turli xil patologik shakllanishlar, masalan, ekzematoz lezyonlar va kondilomalar aniqlanadi. Yallig'lanish kasalliklari mavjud bo'lganda, tashqi jinsiy a'zolar shilliq qavatining ko'rinishi va rangi keskin o'zgarishi mumkin. Bunday hollarda shilliq qavat kuchli giperemik bo'lishi mumkin, ba'zida yiringli birikmalar yoki yarali shakllanishlar mavjud. Barcha o'zgartirilgan joylar diqqat bilan palpatsiya qilinadi, ularning mustahkamligi, harakatchanligi va og'rig'i aniqlanadi. Tashqi jinsiy a'zolarni tekshirish va paypaslashdan so'ng ular vagina va bachadon bo'yni spekulumda tekshirishga kirishadilar.

KO'ZMALAR FOYDALANISHDA BACHON BO'YININI TEKSHIRISh

Vaginani tekshirganda, qon borligiga, oqindi tabiatiga, anatomik o'zgarishlarga e'tibor bering (tug'ma va orttirilgan); shilliq qavatning holati; yallig'lanish, bo'shliqni egallagan jarohatlar, tomirlar patologiyasi, travma va endometrioz mavjudligiga e'tibor bering. Bachadon bo'yni tekshirilayotganda, vaginani tekshirishdagi kabi o'zgarishlarga e'tibor bering. Ammo shu bilan birga, siz quyidagilarni yodda tutishingiz kerak: agar hayzdan tashqari tashqi bachadon farenksidan qonli oqindi bo'lsa, bachadon bo'yni yoki bachadon tanasining malign shishi chiqarib tashlanadi; servitsit bilan tashqi bachadon farenksidan shilliq yiringli oqindi, giperemiya va ba'zida bachadon bo'yni eroziyasi kuzatiladi; Bachadon bo'yni saratonini har doim ham servitsit yoki displaziyadan ajratib bo'lmaydi, shuning uchun xavfli o'smaga eng kichik shubhada biopsiya ko'rsatiladi.

Jinsiy aloqada bo'lgan ayollar uchun Pederson yoki Grave, Cusco vaginal o'zini o'zi qo'llab-quvvatlovchi spekulumlar, shuningdek qoshiq shaklidagi chayqov va lift tekshiruvi uchun mos keladi. Cusco tipidagi o'z-o'zidan qo'llab-quvvatlanadigan nometall keng qo'llaniladi, chunki ulardan foydalanish yordamchini talab qilmaydi va ularning yordami bilan siz nafaqat vagina va bachadon bo'yni devorlarini tekshirishingiz, balki ba'zi tibbiy muolajalar va operatsiyalarni ham bajarishingiz mumkin (2-rasm). 5-2).

Guruch. 5-2. Cusco tipidagi yig'ma oyna. Bemorni tekshirish uchun vagina va bachadon bo'yni to'liq tekshirish imkonini beruvchi eng kichik chayqovni tanlang. Qatlamli chayqovlar jinsiy a'zolar yorig'iga nisbatan qiya tarzda yopiq shaklda vaginaga kiritiladi. Oynani yarmigacha oldinga siljitgandan so'ng, uni vint qismi bilan pastga aylantiring, shu bilan birga uni chuqurroq siljiting va oynani yoying, shunda bachadon bo'yni vaginal qismi klapanlarning yoyilgan uchlari orasida bo'ladi. Vint yordamida vaginal kengayishning kerakli darajasi o'rnatiladi (5-3-rasm).

Guruch. 5-3. Bir martalik Cusco spekulum yordamida bachadon bo'yni tekshiruvi.

Qoshiq shaklidagi va plastinkali chayqovlar vaginada har qanday operatsiyalarni bajarish zarur bo'lganda qulaydir. Birinchidan, qoshiq shaklidagi pastki oyna o'rnatiladi, u perineumni orqaga suradi, so'ngra unga parallel ravishda tekis (old) oyna (“ko'taruvchi”), uning yordamida qinning old devori yuqoriga ko'tariladi (5-rasm). -4).

Guruch. 5-4. Qoshiq shaklidagi oyna va o'q qisqichi yordamida yangi tug'ilgan submukoz miyomatoz tugunni tekshirish.

Tekshiruv davomida nometall yordamida qin devorlarining holati (qatlanish tabiati, shilliq qavatning rangi, yaralar, o'smalar, o'smalar, tug'ma yoki orttirilgan anatomik o'zgarishlar), bachadon bo'yni (hajmi va shakli: silindrsimon, konussimon); tashqi farenks shakli: tug'ilgan ayollarda dumaloq, tug'ilgan ayollarda ko'ndalang tirqish shaklida; turli patologik sharoitlar: yorilishlar, ektopiya, eroziya, ektropion, o'smalar va boshqalar), shuningdek, qorin bo'shlig'ining tabiati. tushirish.

Vaginal devorlar va bachadon bo'yni tekshirilganda, agar hayzdan tashqari bachadonning tashqi farenksidan qon oqishi aniqlansa, bachadon bo'yni va bachadon tanasining xavfli o'simtasini istisno qilish kerak. Servitsit bilan bachadon bo'yni kanalidan shilliq yiringli oqindi, giperemiya va bachadon bo'yni eroziyasi kuzatiladi. Poliplar serviksin vaginal qismida ham, uning kanalida ham joylashishi mumkin. Ular bitta yoki ko'p bo'lishi mumkin. Shuningdek, serviksni yalang'och ko'z bilan vizual baholashda yopiq bezlar (ovulae nabothi) aniqlanadi. Bundan tashqari, bachadon bo'yni spekulumda tekshirilganda, endometrioid heterotopiyalar "ko'zlar" va siyanotik rangning chiziqli tuzilmalari shaklida aniqlanishi mumkin. Yopiq bezlarning differentsial diagnostikasida ushbu shakllanishlarning o'ziga xos xususiyati ularning hajmining hayz davrining fazasiga bog'liqligi, shuningdek, hayz ko'rishdan biroz oldin va paytida endometriotik heterotopiyalardan qon ketishining paydo bo'lishi hisoblanadi.

CC bilan ginekologik tekshiruv Uni servitsit yoki displaziyadan ajratish har doim ham mumkin emas, shuning uchun sitologik tekshiruv uchun smear qilish kerak, ba'zi hollarda esa bachadon bo'yni biopsiyasini o'tkazish kerak. Maxsus e'tibor vaginal qabrlarga e'tibor bering: ularni tekshirish qiyin, lekin ko'pincha bu erda joy egallagan shakllanishlar va genital siğiller joylashgan. Spektulani olib tashlaganingizdan so'ng, bimanual vaginal tekshiruv o'tkaziladi.

BIMANUAL QIN KO'RISH

Bir qo'lqopli qo'lning ko'rsatkich va o'rta barmoqlari vaginaga kiritiladi. Barmoqlar nemlendirici bilan yog'lanishi kerak. Ikkinchi qo'l qorin old devoriga qo'yilgan. O'ng qo'l bilan vaginal devorlarni, uning teshiklari va bachadon bo'yni ehtiyotkorlik bilan paypaslang. Har qanday massa shakllanishi va anatomik o'zgarishlar qayd etilgan (5-5-rasm).

Guruch. 5-5. Bimanual vaginal tekshiruv. Bachadonning holatini aniqlashtirish.

Qorin bo'shlig'ida efüzyon yoki qon bo'lsa, ularning miqdoriga qarab, tonozlarning tekislanishi yoki oshib ketishi aniqlanadi. Keyin, orqa vaginal teshikka barmoqni kiritish orqali bachadon oldinga va yuqoriga ko'chiriladi, ikkinchi qo'l bilan qorin old devori orqali paypaslanadi. Hajmi, shakli, mustahkamligi va harakatchanligini aniqlang, volumetrik shakllanishlarga e'tibor bering. Odatda, bachadon bo'yni bilan birga uzunligi 7-10 sm ni tashkil qiladi, tug'ilgan ayolda bu tug'ilgan ayolga qaraganda bir oz kamroq. Bachadonning qisqarishi chaqaloqlik davrida, menopauza va postmenopozda mumkin. Bachadonning kengayishi o'smalar (mioma, sarkoma) va homiladorlik davrida kuzatiladi. Bachadonning shakli odatda nok shaklida bo'lib, old tomondan orqaga biroz yassilangan. Homiladorlik davrida bachadon sharsimon, o'smalar bilan esa tartibsiz shaklga ega. Bachadonning mustahkamligi odatda qattiq-elastik bo'lib, homiladorlik paytida devor yumshatiladi va mioma bilan u qalinlashadi. Ba'zi hollarda bachadon o'zgarishi mumkin, bu gematoma va pyometra uchun xosdir.

Bachadonning holati: egilish (versio), egilish (flexio), gorizontal o'q bo'ylab siljish (positio), vertikal o'q bo'ylab (elevatio, prolapsus, descensus) juda muhim (5-5-rasm). Odatda, bachadon kichik tos suyagining markazida joylashgan bo'lib, uning pastki qismi kichik tos suyagiga kirish darajasida joylashgan. Bachadon bo'yni va tanasi old tomondan ochiq burchak hosil qiladi (antefleksio). Butun bachadon oldinga bir oz egilgan (anteversio). Bachadonning holati torso holati o'zgarganda, siydik pufagi va to'g'ri ichak to'lganida o'zgaradi. Qo'shimchalar sohasidagi o'smalar bilan bachadon teskari yo'nalishda, yallig'lanish jarayonlarida esa - yallig'lanish yo'nalishi bo'yicha siljiydi.

Palpatsiya paytida bachadondagi og'riqlar faqat patologik jarayonlarda qayd etiladi. Odatda, ayniqsa, tug'ilgan ayollarda bachadon etarli darajada harakatchanlikka ega. Bachadon prolapsasi va prolapsasi bo'lsa, ligamentli apparatlarning bo'shashishi tufayli uning harakatchanligi haddan tashqari ko'payadi. Parametrik to'qimalarning infiltratlari, bachadonning shishlar bilan qo'shilishi va boshqalar bilan cheklangan harakatchanlik kuzatiladi.Bachadonni tekshirgandan so'ng, qo'shimchalar, tuxumdonlar va bachadon naychalari palpatsiyasi boshlanadi (5-6-rasm). Tashqi va ichki qo'llarning barmoqlari bachadonning burchaklaridan o'ng va chap tomonlarga muvofiqlashtirilgan holda harakatlanadi. Shu maqsadda ichki qo'l lateral forniksga, tashqi qo'l esa tos suyagining mos keladigan lateral tomoniga bachadon tubi darajasiga o'tkaziladi. Fallop naychalari va tuxumdonlar yaqinlashuvchi barmoqlar orasidan paypaslanadi. O'zgarmagan fallop naychalari odatda aniqlanmaydi.

Guruch. 5-6. Qo'shimchalar, bachadon va forniks sohasini vaginal tekshirish.

REKTAVAGINAL TUZISH

Postmenopozda, shuningdek, bachadon qo'shimchalarining holatini aniqlash zarur bo'lgan hollarda rektovaginal tekshiruv majburiydir. Ba'zida bu usul standart bimanual tekshiruvdan ko'ra ko'proq ma'lumot beradi.

Tadqiqot vagina, to'g'ri ichak yoki rektovaginal septum devorida patologik jarayonlarning rivojlanishiga shubha bo'lsa, o'tkaziladi. Ko'rsatkich barmog'i qinga, o'rta barmoq esa to'g'ri ichakka (ba'zi hollarda vezikouterin bo'shliqni o'rganish uchun bosh barmog'i oldingi teshikka, ko'rsatkich barmog'i esa to'g'ri ichakka kiritiladi) (5-7-rasm). Kiritilgan barmoqlar o'rtasida shilliq pardalarning harakatchanligi yoki birikishi, infiltratlarning joylashishi, o'smalar va vaginal devorda, to'g'ri ichakda "shpiklar" ko'rinishidagi boshqa o'zgarishlar, shuningdek, rektal-vaginal septum tolasi aniqlanadi.

Guruch. 5-7. Rektovaginal tekshiruv.

Rektal tekshiruv. Anus va uning atrofidagi terini, perineumni, sakrokoksigeal mintaqani tekshiring. Perineum va perianal sohada tirnalgan izlar, anal yoriqlar, surunkali paraproktit, tashqi gemorroy mavjudligiga e'tibor bering. Anal sfinkterlarning ohangini va tos bo'shlig'i mushaklarining holatini aniqlang, bo'shliqni egallagan shakllanishlarni, ichki gemorroylarni va o'smalarni istisno qiling. Rektuuterin bo'shliqning og'rig'i yoki bo'sh joy egallagan shakllanishlari ham aniqlanadi. Bokira qizlarda barcha ichki jinsiy a'zolar to'g'ri ichakning old devori orqali paypaslanadi. Barmoqni olib tashlaganingizdan so'ng, qo'lqopda qon, yiring yoki shilimshiq borligiga e'tibor bering.

Qorin bo'shlig'i shishi va jinsiy a'zolar o'rtasidagi bog'liqlikni aniqlash zarur bo'lgan hollarda, bimanual tekshirish bilan birga, o'q qisqichi yordamida tekshirish ko'rsatiladi. Kerakli vositalar - qoshiq shaklidagi nometall, ko'taruvchi va o'q pensesi. Bachadon bo'yni chayqov bilan ochiladi, spirtli ichimliklar bilan ishlov beriladi va oldingi labga o'q qisqichi qo'llaniladi (orqa labga ikkinchi o'q forseps qo'llanilishi mumkin). Ko'zgular olib tashlanadi. Shundan so'ng, ko'rsatkich va o'rta barmoqlar (yoki faqat bitta ko'rsatkich barmog'i) qin yoki to'g'ri ichakka kiritiladi va o'simtaning pastki qutbi chap qo'lning barmoqlari bilan qorin devori orqali yuqoriga suriladi. Shu bilan birga, yordamchi o'q forsepslarini tortib, bachadonni pastga siljitadi. Bunday holda, jinsiy a'zolardan chiqadigan o'simta poyasi juda cho'ziladi va palpatsiya uchun qulayroq bo'ladi. Siz boshqa texnikadan foydalanishingiz mumkin. O'q qisqichlarining tutqichlari tinch holatda qoldiriladi va o'simtani yuqoriga, o'ngga, chapga siljitish uchun tashqi usullar qo'llaniladi. Agar o'simta jinsiy a'zolardan chiqqan bo'lsa, u holda o'simta harakatlanayotganda qisqichning tutqichlari vaginaga tortiladi va bachadon o'smalarida (tugunning subseroz joylashuvi bilan) forseps harakati yanada aniqroq bo'ladi. bachadon qo'shimchalarining o'smalariga qaraganda. Agar o'simta boshqa qorin bo'shlig'i organlaridan (buyrak, ichak) kelib chiqsa, forseps o'z pozitsiyasini o'zgartirmaydi.

RCHR (Qozog'iston Respublikasi Sog'liqni saqlash vazirligining Sog'liqni saqlashni rivojlantirish respublika markazi)
Versiya: Qozog'iston Respublikasi Sog'liqni saqlash vazirligining klinik protokollari - 2016 yil

Tug'ma yo'qligi, oqma bilan anusning atreziyasi va stenozi (Q42.2)

Tug'ma kasalliklar, Pediatriya, Bolalar xirurgiyasi

umumiy ma'lumot

Qisqa Tasvir

Tasdiqlangan
Sog'liqni saqlash sifati bo'yicha qo'shma komissiya
Qozog'iston Respublikasi Sog'liqni saqlash va ijtimoiy rivojlanish vazirligi
2016 yil 27 oktyabrdagi
14-sonli bayonnoma

Anorektal malformatsiyalar, shu jumladan fistulali va oqmasiz anal atreziya- shakliga qarab turli bosqichlarda jarrohlik tuzatishni talab qiladigan anorektal hududning konjenital malformatsiyasi.

ICD-10 va ICD-9 kodlarining korrelyatsiyasi

ICD-10		ICD-9
Kod	Ism	Kod	Ism
42.2-savol	Tug'ma yo'qligi, oqma bilan anusning atreziyasi va stenozi	49.11	Anal fistulaning diseksiyasi
		449.90	Boshqa operatsiyalar anus
		49.93	Anal dissektsiyaning boshqa turlari
		49.99	Anusdagi boshqa manipulyatsiyalar
		48.792	Posterior sagittal va oldingi sagittal anorektoplastika

Rivojlanish sanasi: 2016 yil

Protokol foydalanuvchilari: bolalar jarrohlari.

Dalillar darajasi shkalasi:

A	Yuqori sifatli meta-tahlil, RCTlarni tizimli ko'rib chiqish yoki juda kam ehtimollik (++) bo'lgan katta RCTlar, natijalari tegishli populyatsiyaga umumlashtirilishi mumkin.
IN	Kogort yoki vaziyatni nazorat qilish bo'yicha tadqiqotlarni yuqori sifatli (++) tizimli ko'rib chiqish yoki yuqori sifatli (++) kohort yoki vaziyatni nazorat qilishda tarafkashlik xavfi juda past bo'lgan yoki past (+) tarafkashlik xavfi bo'lgan RCTlar, natijalari tegishli populyatsiyaga umumlashtirilishi mumkin.
BILAN	Kohort yoki vaziyatni nazorat qilish tadqiqoti yoki randomizatsiyasiz nazorat ostidagi sinov, past moyillik xavfi (+), natijalari tegishli populyatsiya yoki RCT uchun juda past yoki past moyillik xavfi bilan umumlashtirilishi mumkin (++ yoki +), natijalarini tegishli aholiga bevosita tarqatish mumkin emas.
D	Case seriyasi yoki nazoratsiz tadqiqot yoki ekspert xulosasi.

Tasniflash

Hozirgi vaqtda anorektal nuqsonlarning Krikenbek tasnifi Konsensus (Germaniya, 2005) odatda qabul qilinadi, unda "yuqori", "past", "oraliq" kabi tushunchalar ro'yxatga olinmaydi.

Katta klinik guruhlar	Kamdan-kam mahalliy variantlar
Perineal oqma	Rektal divertikul
Rekturetral oqma (bulbar va prostata)	To'g'ri ichakning atreziyasi (stenozi).
Rektovezikal oqma	Rektovaginal oqma
Vestibulyar oqma	N-fistula
Cloaca	Boshqa
Fistulasiz atreziya	-
Anal stenoz	-

Diagnostika (poliklinika)

AMBULATENT DIAGNOSTIKASI

Diagnostika mezonlari:
Shikoyatlar:
· odatdagi joyda anusning yo'qligi;
· perineal sohada oqma mavjudligi;
· ehtimol neonatal davrda ilgari qo'llaniladigan kolostoma.

Hayot anamnezi:
· homiladorlik davrida teratogen omillarning mavjudligi (kamqonlik, homiladorlikning birinchi trimestridagi onaning yuqumli kasalliklari, yomon odatlar, teratogen omil bo'lgan dorilarni qo'llash va boshqalar).

Jismoniy tekshiruvlar:
Umumiy tekshiruv/ perrektum: anus odatdagi joyda yo'q, oqma og'zi perineumda ko'rinadi, anal refleksi zaiflashgan.

Rektoperineal oqma bilan anal atreziya:
· kolostomaning mavjudligi (ehtimol oldinroq qo'yilgan);
· odatdagi joyda anusning yo'qligi;
· perineumda oqma og'zining mavjudligi.

Laboratoriya tadqiqotlari:
· to'liq qon ro'yxati - leykotsitoz, ehtimol anemiya, tezlashtirilgan ESR;
· umumiy siydik tahlili - ikkilamchi pielonefrit bilan bog'liq bo'lgan leykotsituriya, og'ir bosqichlarda, siydik tizimida oqma mavjudligi sababli buyraklardagi ikkilamchi o'zgarishlar, funktsiyalari susayishi;
· biokimyoviy qon testi - ikkilamchi buyrak patologiyalari bilan bog'liq mumkin bo'lgan o'zgarishlar (kreatinin qiymatlari, kreatinin klirensi, Rehberg testi, karbamid).
· siydikning bakterial madaniyati va antibiotiklarga sezuvchanligi - mikrobial landshaftni aniqlash, adekvat antibakterial terapiya o'tkazish uchun antibiotiklarga sezgirlikni aniqlash.

Instrumental tadqiqotlar:
· EKG / EchoCG - operatsiyadan oldingi tayyorgarlik maqsadida yurak patologiyasini, yurak-qon tomir tizimining mumkin bo'lgan malformatsiyasini istisno qilish uchun
· Qorin bo'shlig'i organlari va buyraklarning ultratovush tekshiruvi - siydik tizimining bir vaqtning o'zida mumkin bo'lgan malformatsiyasini istisno qilish;
· sakrumning oddiy rentgenografiyasi - sakral indeksni aniqlash va koksiks va sakrumning rivojlanish anomaliyasini aniqlash;
· distal stomoproktografiya - to'g'ri ichakning anatomik va morfologik holatini tasavvur qilish va ilgari aniqlanmagan oqma yo'lini tashxislash imkonini beradi;
· tos bo'shlig'ining MRI - ichak atreziyasi darajasini va tos bo'shlig'i mushaklarining holatini aniqroq aniqlash mumkin (enkoprez darajasini aniqlash);
· To'g'ri ichak va sfinkter apparatlarini 3D formatda kompyuter tomografiyasi - puborektal mushak markaziga nisbatan anal kanal va to'g'ri ichakning joylashuv darajasini baholash, uning turini va ichakning ajratilgan qismining holatini aniqlash imkonini beradi.

Diagnostika algoritmi:

ANOREKTAL MALFORMASİYON BASOR (o'g'il bolalar)

ANOREKTAL MALFORMATSIYASI (qizlar) bo'lgan bemor

Diagnostika (shifoxona)

STATSION DARAJASIDA DIAGNOSTIKA

Kasalxona darajasida diagnostika mezonlari
Shikoyatlar, kasallik tarixi ambulatoriya darajasini ko'ring.

Laboratoriya va instrumental tadqiqotlar- shoshilinch kasalxonaga yotqizilgan taqdirda, ambulatoriya darajasida o'tkazilmagan diagnostika tekshiruvlari, shuningdek operatsiyadan keyingi davrni kuzatish uchun - 9-bandning 1-bandiga muvofiq.

Diagnostika algoritmi: ambulatoriya darajasini ko'ring .

Asosiy diagnostika tadbirlari ro'yxati:
· ultra-tovushli tadqiqot qorin bo'shlig'i organlari va buyraklar;

Qo'shimcha diagnostika choralari ro'yxati:
· to'g'ridan-to'g'ri va lateral proektsiyada sakrumning rentgenografiyasi, sakral indeksni aniqlash va sakrum va koksiks patologiyasini aniqlash.
;
tos a'zolarining MRG;
· Ichakning kontrastli rentgenogrammasi (distal stomografiya, proktografiya);
· 3D formatda to'g'ri ichak va sfinkter apparatlarini kompyuter tomografiyasi;
· Har xil bug'lar va yurak faoliyatining buzilishiga shubha bo'lsa, yurak ultratovush tekshiruvi;
· miya patologiyasini istisno qilish uchun kerak bo'lganda neyrosonografiya;
· UAC, OAM - ko'rsatkichlar bo'yicha;
· biokimyoviy qon testi (umumiy oqsil va uning fraktsiyalari, karbamid, kreatinin, qoldiq azot, ALT, AST, glyukoza, umumiy bilirubin, to'g'ridan-to'g'ri va bilvosita fraktsiya, amilaza, kaliy, natriy, xlor, kaltsiy);
· koagulogramma (protrombin vaqti, fibrinogen, trombin vaqti, APTT);
Qon guruhini va Rh omilini aniqlash;
· EKG - ko'rsatkichlar bo'yicha;
· Nechiporenko bo'yicha siydik tahlili - nima uchun.

Differensial diagnostika

Diagnostika	Differensial diagnostika uchun asos	Anketalar	Tashxisni istisno qilish mezonlari
Rektovestibulyar oqma	Qinning vestibyulida oqma borligida anusning yo'qligi	Umumiy tekshirish To'g'ri ichakda	· Tekshiruvda qin vestibyulida oqma aniqlanadi; · faqat qizlarda kuzatiladi
Rektoperineal oqma	Perineumda oqma borligida anusning yo'qligi	Umumiy tekshirish To'g'ri ichakda	· Perineum hududida tekshirilganda, oqma og'zi ingl. · qizlarda ham, o'g'il bolalarda ham kuzatiladi

Chet elda davolanish

Koreya, Isroil, Germaniya, AQShda davolang

Chet elda davolanish

Tibbiy turizm bo'yicha maslahat oling

Davolash

Davolashda ishlatiladigan dorilar (faol moddalar).

Davolash (ambulatoriya)

AMBULORATDA DAVOLA OLISH

Davolash taktikasi: Semptomatik terapiyaga kamaytiradi.

Giyohvand moddalarsiz davolash- bemorning ahvolining og'irligiga qarab rejim va parhez.
Diet: Jadval No 16.16 b (yoshi).

Mdori bilan davolash- kasallikning og'irligiga qarab va klinik belgilari IMCI tamoyillariga muvofiq.
Kasalxonadan oldingi terapiya ma'lum bir sindromning mavjudligiga bog'liq:
· anemiya sindromi bilan - almashtirish terapiyasi bir guruhli leykofiltrlangan eritrotsitlar suspenziyasi ("Qonni tayyorlash, qayta ishlash, saqlash, sotish qoidalarini, shuningdek qonni, uning tarkibiy qismlarini va qon mahsulotlarini saqlash, quyish qoidalarini tasdiqlash to'g'risida"gi 666-son buyrug'iga muvofiq 2011 yil 6 martdagi, 2015 yil 29 maydagi 417-son buyrug'iga ilova);
· da gemorragik sindrom- bir guruhli leykofiltrlangan, virus bilan inaktivatsiyalangan trombotsitlar kontsentrati bilan almashtirish terapiyasi, plazma ivish omillari etishmovchiligi va tarqalgan tomir ichidagi koagulyatsion sindrom, FFP transfüzyonu;
· yuqumli asoratlar mavjud bo'lganda - etarli antibakterial va antifungal terapiya.

aylantiring asosiy va qo'shimcha dorilar: Ambulatoriya darajasiga qarang.

Algoritm harakatlar da shoshilinch vaziyatlar IMCI - JSSTning Qozog'iston Respublikasi sharoitlariga moslashtirilgan birlamchi darajadagi kasalxonalarda eng keng tarqalgan kasalliklarni boshqarish bo'yicha ko'rsatmalariga muvofiq (JSST 2012).

Boshqa muolajalar: Yo'q.

· nutritionist bilan maslahatlashish - ozuqaviy aralashmalarni tanlashda;
· bolalar nefrologi bilan maslahatlashish - buyraklardagi yallig'lanish o'zgarishlarini davolash;

· pediatrik ginekolog bilan maslahatlashish - tashqi va ichki jinsiy a'zolarning nuqsonlari kombinatsiyasi bo'lsa;

Profilaktik tadbirlar
Birlamchi profilaktika: tug'ma tug'ma nuqsonlarning turli sabablarining tug'ruqdagi ayolga ta'sirini kamaytirish. VPR endogen va ekzogenni ajratadi.
· endogen sabablar (ichki omillar) - irsiy tuzilmalar (mutatsiyalar), endokrin kasalliklar va ota-onalarning yoshidagi o'zgarishlarni o'z ichiga oladi;
· ekzogen sabablar (ekologik omillar) - quyidagilarni o'z ichiga oladi: fizik omillar (radiatsiya, mexanik); kimyoviy omillar (dorilar, kimyoviy moddalar kundalik hayotda va sanoatda qo'llaniladi, endokrin kasalliklar, gipoksiya va boshqalar); biologik (viruslar, protozoa).

Ikkilamchi profilaktika: operatsiyadan keyingi asoratlarning oldini olish:
· bo'shatishdan oldin, ota-onalar bilan kolostomiyani parvarish qilish bo'yicha treninglar o'tkazish (amaliy ko'nikmalar va nazariy bukletlar);
· ambulator sharoitda kolostomiyaga g'amxo'rlik kolostomiya qopini doimiy ravishda almashtirishni, tirnash xususiyati oldini olish uchun stoma atrofidagi terini Lassar pastasi yoki boshqa kremlar bilan davolashni o'z ichiga oladi (o'qitilgan ota-onalar);
· 6 oy davomida sxema bo'yicha Hegar bougies bilan neoanusning bugienaji;
Yoshga bog'liq bujidan oldin operatsiyadan keyingi 14-kuni sxema bo'yicha yashash joyingizdagi jarroh tomonidan neoanusning bugienaji.
· 1 oy davomida kuniga 1 marta;
· 2 kun ichida 1 marta 2-oy;
· 3 kun 3 oyda 1 marta;
· 5-6 oydan boshlab haftasiga 1 marta.
(neoanusning bugienaji oxirida yashash joyidagi jarrohning nazorati zarur, agar kerak bo'lsa, individual ko'rsatkichlar bo'yicha bugienajni uzaytirish kerak)
Neoanus bougienagening asosiy tamoyillari:
· atravmatik va og'riqsiz;
· buji diametrining bosqichma-bosqich, majburiy o'sishi;
uzoq vaqt davomida bougienage (anorektoplastikadan keyin o'rtacha 1 yil).
Maksimal yoshga oid buji o'lchamlari (1-jadval) (A. Pena tavsiyalari, Kolorektal pediatriya markazi, Cincinnati):

Bog'larning maksimal yosh o'lchamlari.

Bemorning ahvolini kuzatish:
· kunlik yoshga mos ichak harakatining mavjudligini kuzatish;
· asosiyni nazorat qilish hayotiy funktsiyalar;
· laboratoriya parametrlarini nazorat qilish (UAC, OAM, biokimyoviy qon testi, koagulogramma).

Davolashning samaradorligi ko'rsatkichlari: Anorektal malformatsiyani hisobga olish kerak:
· har kuni bir yoki ikki marta ichak harakati;
· enkoprezning minimal darajasi;
· defekatsiyaga undash;
· neoanusning mavjudligi;
· rektovezikal oqma takrorlanmasligi;
· neoanal stenozning yo'qligi.

Davolash (statsionar)

Statsionar davolash

Davolash taktikasi
Giyohvand moddalarsiz davolash- bemorning ahvolining og'irligiga qarab rejim va parhez. Bo'lim rejimi, operatsiyadan keyingi erta davrda yotoqda dam olish.
Parhez: 16.16 b-jadval (kam bakterial oziq-ovqat, yaxshilangan ovqatlanish - yosh me'yorlariga nisbatan bir yarim baravar ko'p proteinli yuqori kaloriyali diet, boyitilgan, minerallarga boy; glyukokortikoidlar buyurilganda, dieta bilan boyitiladi. ko'p miqdorda kaliy va kaltsiy tuzlarini o'z ichiga olgan ovqatlar).
· markaziy kateterga g'amxo'rlik qilish, kateterni chiziq bo'ylab almashtirish taqiqlanadi;
· anorektoplastikadan so'ng uretral Foley kateteri o'rnatiladi;
· kundalik kiyinish, kuniga 2-3 marta;
· Diqqat! nozik perineal tikuvlarning parchalanishini oldini olish uchun operatsiyadan keyingi yarani quritish;
· siydik kateterini parvarish qilish;
· qovuqdan kateter 7-10 kun ichida chiqariladi.

Mdori bilan davolash- kasallikning og'irligiga va klinik belgilariga qarab
Operatsiyadan keyingi asoratlarni oldini olish uchun antibakterial terapiya
· antimikotik.

Asosiy ro'yxati dorilar:
· og'riqni giyohvand bo'lmagan analjeziklar bilan bartaraf etish - operatsiyadan keyingi davrda etarli darajada og'riqni yo'qotish uchun
· operatsiyadan keyingi erta davrda suv va elektrolitlar buzilishini bartaraf etishga qaratilgan infuzion terapiya.

Dori vositalarini taqqoslash jadvali:

№ p/p	Dori nomi	Boshqaruv yo'llari	Doza va foydalanish chastotasi (kuniga marta soni)	Davomiyligi foydalanish qulayligi	UD, havola
Antibakterial vositalar: b-laktam antibiotiklari va boshqalar antibakterial vositalar (antibiotiklar mikrobning sezgirligiga qarab tanlanadi)
1.	sefuroksim	i/m, i/v	1 oylikdan 18 yoshgacha bo'lgan bolalarda jarrohlik profilaktikasi uchun sefuroksimni vena ichiga protseduradan 30 daqiqa oldin 50 mg / kg (maksimal 1,5 g), keyin mushak ichiga yoki tomir ichiga 30 mg / kg (maksimal 750 mg) yuborish tavsiya etiladi. INFEKTSION xavfi yuqori bo'lgan protseduralar uchun har 8 soatda.	7-10 kun	A
2.	seftazidim	i/m, i/v	Bolalar uchun dozasi: ikki oygacha - 30 mg tana vazniga vena ichiga, ikki marta bo'lingan; ikki oydan 12 yoshgacha - 30-50 mg / kg tana vazniga tomir ichiga, uch marta bo'linadi.	7-10 kun	A
3.	amikasin	i/m, i/v	Amikasin mushak ichiga yoki tomir ichiga har 8 soatda 5 mg/kg dozada yoki har 12 soatda 7,5 mg/kg dozada kiritiladi. Asoratsiz uchun bakterial infektsiyalar siydik yo'llariga ta'sir qilganda, har 12 soatda amikasin 250 mg dan foydalanish ko'rsatiladi. Yangi tug'ilgan erta tug'ilgan chaqaloqlar uchun preparat 10 mg / kg dozada qo'llanila boshlandi, shundan so'ng ular har 18-24 soatda yuboriladigan 7,5 mg / kg dozaga o'tadilar. Mushak ichiga yuborish bilan terapiya 7-10 kun, tomir ichiga yuborish bilan - 3-7 kun davom etadi.	7-10 kun	A
4.	gentamitsin	i/m, i/v	IM, IV, mahalliy, subkonjunktival. Doza individual ravishda belgilanadi. Parenteral yuborishda buyrak funktsiyasi normal bo'lgan kattalar uchun o'rtacha og'irlikdagi kasalliklar uchun odatiy sutkalik doza IV va IM yuborish uchun bir xil - 3 mg / kg / kun, qabul qilish chastotasi - kuniga 2-3 marta; og'ir infektsiyalar uchun - 3-4 dozada 5 mg / kg gacha (maksimal sutkalik doza). Davolashning o'rtacha davomiyligi 7-10 kun. IV in'ektsiya 2-3 kun davomida amalga oshiriladi, so'ngra IM yuborishga o'ting. Infektsiyalar uchun siydik yo'llari Kattalar va 14 yoshdan oshgan bolalar uchun sutkalik doza 0,8-1,2 mg/kg ni tashkil qiladi. Kichkina bolalarga faqat og'ir infektsiyalarda sog'liq uchun buyuriladi. Barcha yoshdagi bolalar uchun maksimal sutkalik doza 5 mg/kg ni tashkil qiladi.	7 kun	IN
5.	metronidazol	IV	Neonatal davr 2 dozada 5-10 mg/kg. 1 oydan 1 yoshgacha bo'lgan bolalar uchun 5-10 mg / kg 2 dozaga bo'lingan. 1 yoshdan 18 yoshgacha bo'lgan bolalar 10 mg / kg (maksimal 600 mg) 2 dozaga bo'lingan.	7-10 kun	IN
Antifungal preparatlar (disbakteriozning oldini olish uchun)
6.	flukonazol	IV	Teri va shilliq pardalar kandidozi bilan og'rigan bolalarga flukonazolni tomir ichiga yuborishda doz 1 - 3 mg/kg ni tashkil qiladi.Invaziv mikozlar uchun doz 6 - 12 mg/kg gacha oshiriladi.	7-10 kun	IN
Semptomatik terapiya
7.	albumin 10%.	IV	Jarrohlik shok, gipoalbuminemiya, gipoproteinemiya uchun IV tomchi. Bolalarda albumin kuniga 3 ml / kg tana vaznidan ko'p bo'lmagan miqdorda buyuriladi (ko'rsatmalarga ko'ra).	ko'rsatkichlarga ko'ra	IN
8.	albumin 20%.	IV	Bolalar uchun bitta doz 0,5-1 g / kg ni tashkil qiladi. Preparatni erta tug'ilgan chaqaloqlarda qo'llash mumkin (ko'rsatmalarga ko'ra)	ko'rsatkichlarga ko'ra	IN
9.	furosemid	i/m, i/v	15 yoshgacha bo'lgan bolalarda tomir ichiga yoki mushak ichiga yuborish uchun o'rtacha sutkalik doza 0,5-1,5 mg / kg ni tashkil qiladi.	ko'rsatkichlarga ko'ra	IN
			Infuzion terapiya
11	Natriy xlorid eritmasi murakkab [kaliy xlorid + kaltsiy xlorid + natriy xlorid].	IV	200 ml shisha	ko'rsatkichlarga ko'ra	IN
12	dekstroz 5%, 10%	IV	Shisha 200 ml	ko'rsatkichlarga ko'ra	IN

Jarrohlik aralashuvi,

Jarrohlik aralashuvi uchun ko'rsatmalar:

Jarrohlik va diagnostik aralashuv usullari:
· Sulaymonga ko'ra anoplastika;
Peña bo'yicha mini posterior sagittal anorektoplastika.

Jarrohlik aralashuvining maqsadi:
patologik rektoperineal fistulani yo'q qilish va neoanus shakllanishi

Jarrohlik aralashuviga ko'rsatmalar:
· malformatsiyani klinik va rentgenologik tasdiqlash.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar:
yuqori qismning o'tkir yallig'lanishi nafas olish yo'llari;
· o'tkir yuqumli kasalliklar;
· qattiq to'yib ovqatlanmaslik;
· gipertermiya noma'lum etiologiya;
· yiringli va yallig'lanishli teri o'zgarishlari;
· psixo-nevrologik kasalliklar;
· yurak-qon tomir tizimidan mutlaq kontrendikatsiyalar.

Jarayon/aralashuv texnikasi:
· Sulaymonga ko'ra anoplastika: umumiy behushlik ostida, ginekologik holatda aseptik sharoitda. Fistula tekshiriladi. Fistula prob bo'ylab ajratiladi. Sfinkter mushaklarining oldingi qismi tikuv bilan mustahkamlanadi. Anoplastika amalga oshirildi. Operatsiya paytida gemostaz.
· Pena bo'yicha mini posterior sagittal anorektoplastika: p Umumiy behushlik ostida, moyil holatda, jarrohlik maydonini qayta ishlagandan so'ng, intergluteal burma bo'ylab 4-6 sm uzunlikdagi kesma qilinadi. Elektr stimulyatori yordamida sfinterorefleksometriya amalga oshiriladi va tashqi sfinkterning tolalari aniqlanadi. Fistula ushlagichlarga olinadi. To'g'ri ichak o'tkir va to'mtoq usullar bilan mobilizatsiya qilinadi. Anorektoplastika Peña texnikasi yordamida amalga oshiriladi. Operatsiya paytida elektrokoagulyatsiya yordamida gemostaz.

Mutaxassislar bilan maslahatlashish uchun ko'rsatmalar:
· anesteziolog bilan maslahatlashish - operatsiyalarga mumkin bo'lgan kontrendikatsiyalarni aniqlash va istisno qilish;
· dietolog bilan maslahatlashish - dietani tanlash;
· bolalar urologining konsultatsiyasi - siydik tizimidagi nuqsonlarning kombinatsiyasi bo'lsa;
· pediatrik ginekolog bilan maslahatlashish - tashqi va ichki jinsiy a'zolarning nuqsonlari kombinatsiyasi bo'lsa;
· reanimatolog bilan maslahatlashish - erta operatsiyadan keyingi davr intensiv terapiya bo'limida, intensiv terapiya;
· boshqa tor mutaxassislar bilan maslahatlashish - ko'rsatkichlar bo'yicha.

Reanimatsiya bo'limiga o'tkazish uchun ko'rsatmalar:
· ongning tushkunligi;
· hayotiy funktsiyalarning keskin buzilishi (VF): ong holatidan qat'i nazar, gemodinamika, nafas olish, yutish;
· chidab bo'lmaydigan epileptik holat yoki takroriy tutqanoqlar;
· chidab bo'lmaydigan gipertermiya;
Operatsiyadan keyingi asoratlar (qon ketish, ichakdagi hodisa, ichakning evaginatsiyasi).

Davolash samaradorligi ko'rsatkichlari.
· neoanusning mavjudligi;
· takroriy oqmaning yo'qligi;
· neoanal stenozning yo'qligi.

Qo'shimcha boshqaruv: Anorektal tuzatishning keyingi bosqichiga o'tish

Tibbiy reabilitatsiya

ushbu nozologiyani reabilitatsiya qilish uchun klinik protokolga muvofiq.

Kasalxonaga yotqizish

Rejalashtirilgan kasalxonaga yotqizish uchun ko'rsatmalar:
· Hayotning 1-2 oyligida radikal jarrohlik. Oziqlanish hajmiga mos keladigan defekatsiyani ta'minlay olmaslik.

Shoshilinch kasalxonaga yotqizish uchun ko'rsatmalar: o'tkir ichak tutilishi klinikasi

Ma `lumot

Manbalar va adabiyotlar

Qozog'iston Respublikasi Sog'liqni saqlash vazirligining Tibbiy xizmatlar sifati bo'yicha qo'shma komissiyasi yig'ilishlari bayonnomasi, 2016 yil
1. Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Bolalar koloproktologiyasi. – M., 2009. – 398 b. 2) Lenyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Anorektal malformatsiyalar // Axborotnoma. shifokorlar uchun. – M, 2004. - No 2 (42). – B.19-31. 3) Aipov R.R. Bolalarda anorektal malformatsiyalarni tasniflashning dolzarb masalalari. Qozog'iston pediatriya va bolalar xirurgiyasi, 2008 yil - No 2, 30-32-betlar 4) Lukin V.V. Qizlarda normal shakllangan anus bilan rektogenital anastomoz. dis. Ph.D. - M., 1977. - 149 b. 5) Ormantaev K.S., Axparov N.N., Aipov R.R. Bolalarda anorektal malformatsiyalar atlasi. – Olmaota, 2011, 176-bet 6) Osipkin V. G., Balaganskiy D. A. Anorektal malformatsiyalar uchun jarrohlik taktikasi // “Bolalar xirurgiyasining buguni va kelajagi”: Konferentsiya materiallari. - Moskva, 2001. - B. 193. 7) Tursunqulov B.Sh. Diagnostikani takomillashtirish va jarrohlik davolash anorektal malformatsiyalari bo'lgan bolalar: diss. Ph.D. – Olmaota, 2006. - 89 b. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Anorektal malformatsiyalarda surunkali konstipatsiyaning patofizyologiyasi. Uzoq muddatli natijalar va dastlabki anatomik tekshiruvlar. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - No 11. – R. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektal inkontinans: etiologiya, patofiziologiya va baholash //ActaChir Belg. – 2004 y., - No 104. R. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S va boshqalar. Anorektal malformatsiya bilan yo'g'on ichakning konjenital segmentar kengayishi. // J Pediatr Surg. – 2004. - No 8(39).–R.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Xonna T., Makino S., Kaneko M., Hazama X. Ayollarda ovqat hazm qilish traktining ikki marta tugatilishi: 12 ta holat bo'yicha hisobot va adabiyotlarni ko'rib chiqish. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Vatanabe Y, Ikegami R, Takasa K. Anorektal malformatsiyalarda tos mushaklarining uch o'lchovli kompyuter tomografik tasvirlari. // J Pediatr Surg. - 2005. - 40-son. – P.1931-1934. 13) Ziegler M. Morits, Azizxon G. Richard, Weber S. Tomas. Operativ pediatriya jarrohligi, AQSh, 2003 yil, p. 1339. 14)Alberto Pena M.D. , Mark LevittM.D, "Anorektal malformatsiyalarni davolash" 2006 yil

Ma `lumot

Protokolda ishlatiladigan qisqartmalar

IV	tomir ichiga yuborish
men/m	mushak ichiga
ALT	alanin aminotransferaza
AWS	anorektal malformatsiyalar
AST	aspartat aminotransferaza
APTT	faollashtirilgan qisman tromboplastin vaqti
Quyosh	vestibulyar oqma
ZSARP	posterior sagittal anorektoplastika
IMCI	Bolalar kasalliklarini kompleks boshqarish
ESR	eritrotsitlarning cho'kish tezligi
KT	Kompyuter tomografiyasi
MRI	Magnit-rezonans tomografiya
MO	tibbiy tashkilot
Ultratovush	ultra-tovushli tadqiqot
UD	dalillar darajasi

Protokol ishlab chiquvchilar ro'yxati:
1) Axparov Nurlan Nurkinovich – tibbiyot fanlari doktori, “Qozog‘iston Respublikasi Sog‘liqni saqlash vazirligining Pediatriya va bolalar xirurgiyasi ilmiy markazi” Respublika davlat korxonasi xirurgiya bo‘limi boshlig‘i.
2) Axtarov Qaxriman Maxmutjanovich - “Qozog‘iston Respublikasi Sog‘liqni saqlash vazirligi pediatriya va bolalar jarrohi ilmiy markazi” Respublika davlat korxonasi xirurgiya bo‘limi 1-toifali shifokori.
3) Aflatonov Nurjan Bakytbekovich - “Qozog‘iston Sotsialistik Respublikasi Sog‘liqni saqlash vazirligi Pediatriya va bolalar xirurgiyasi ilmiy markazi” Respublika davlat korxonasi xirurgiya bo‘limi II toifali shifokori.
4) Ospanov Marat Majitovich - jarroh, Onalik va bolalik milliy ilmiy markazi OAJ, Ostona sh.
5) Rustemov Dastan Zeynollaevich – “Onalik va bolalik milliy ilmiy markazi” AJ “UNIVERSITY MEDICALCENTER” XF filiali bolalar xirurgiyasi bo‘limi shifokori, Ostona sh.
6) Mira Maratovna Kalieva - tibbiyot fanlari nomzodi, kafedra dotsenti klinik farmakologiya nomidagi KazNMU farmakoterapiyasi. S. Asfendiyarova.

Manfaatlar to'qnashuvi yo'qligini oshkor qilish: Yo'q.

Mutaxassislar ro'yxati:
Amanzhol Bakievich Mardenov - tibbiyot fanlari doktori, Qarag'anda davlat tibbiyot universiteti RSE bolalar xirurgiyasi kafedrasi professori.

Protokolni qayta ko'rib chiqish 3 yil e'lon qilinganidan keyin va kuchga kirgan kundan boshlab yoki dalillar darajasi bilan yangi usullar mavjud bo'lganda.

Biriktirilgan fayllar

Diqqat!

O'z-o'zidan davolanish orqali siz sog'lig'ingizga tuzatib bo'lmaydigan zarar etkazishingiz mumkin.
MedElement veb-saytida joylashtirilgan ma'lumotlar shifokor bilan yuzma-yuz maslahatlashuv o'rnini bosa olmaydi va bo'lmasligi kerak. Agar sizda biron bir kasallik yoki sizni tashvishga soladigan alomatlar bo'lsa, tibbiy muassasaga murojaat qilishni unutmang.
Dori-darmonlarni tanlash va ularning dozalari mutaxassis bilan muhokama qilinishi kerak. Faqat shifokor bemorning tanasining kasalligi va holatini hisobga olgan holda to'g'ri dori va uning dozasini buyurishi mumkin.
MedElement veb-sayti faqat ma'lumot va ma'lumot manbasidir. Ushbu saytda joylashtirilgan ma'lumotlar shifokorning ko'rsatmalarini ruxsatsiz o'zgartirish uchun ishlatilmasligi kerak.
MedElement muharrirlari ushbu saytdan foydalanish natijasida kelib chiqadigan har qanday shaxsiy jarohat yoki mulkiy zarar uchun javobgar emas.

Bolalarda jinsiy rivojlanish patologiyasi keltirilgan ko'p qismi uchun tug'ma kasalliklar.

Genezasiga qarab xromosoma aberatsiyasi (Klaynfelter, Shereshevskiy-Tyorner sindromlari va boshqalar), jinsiy bezlarning shikastlanishi (agenez, jinsiy bezlar disgenezi, haqiqiy germafroditizm) va genital patologiya (soxta erkak va ayol germafroditizmi variantlari) ajratilishi mumkin.

Shuni hisobga olish kerakki, bolalarda gender patologiyasi spektri "murakkab" klassik kasalliklar va "kichik" klassik bo'lmagan shakllarni (varikosel, kriptorxidizm, gipospadias va boshqalar) o'z ichiga oladi. Patologiya variantini to'g'ri tashxislashning ahamiyati tanlash uchun juda muhimdir terapevtik taktikalar, va ko'pincha bolaning fuqarolik jinsi. Muammoning diagnostik komponentlari xilma-xildir, ammo patologiya shakllarini diagnostika qilish va farqlash laboratoriya tekshiruvlari bilan bir qatorda bolalar jarrohligi va andrologiyasi uchun standart diagnostika muolajalariga asoslanadi: tashqi tekshiruv, to'g'ri ichakni tekshirish, tos va jinsiy bezlarni ultratovush tekshiruvi. , keng qamrovli Rentgen tekshiruvi, kompyuter tomografiyasi, laparoskopiya va boshqalar.

Klinik jihatdan, tashqi tekshiruv paytida tashqi jinsiy a'zolarning tuzilishi, sut bezlari maydoni, soch o'sishi turi va boshqalar batafsil ro'yxatga olinadi. Ikkilamchi jinsiy xususiyatlarni baholashda Tanner usuli (PGMaFAx) yordamida jinsiy rivojlanish formulasini tuzish majburiydir. Genitometriya vaqtida jinsiy olatni va moyaklar hajmi aniqlanadi. Urogenital sinusni aniqlash uchun turli xil urologik problar qo'llaniladi. Da turli xil variantlar Umuman olganda, tashqi tekshiruv tashqi jinsiy a'zolarning "erkak" yoki "ayol" rivojlanish turini aniqlash yoki biseksuallik belgilarini aniqlashdan iborat. Normdan har qanday og'ishlar qo'shimcha tushuntirishni talab qiladi.

To'g'ri ichakni tekshirganda, o'g'il bolalar palpatsiya qilish imkoniyatiga ega prostata bezi, qizlarda - bachadon va tuxumdonlarning holatini aniqlang. Ushbu organlarning rivojlanmaganligi gender patologiyasining turli xil variantlarining ajralmas qismi hisoblanadi.

Guruch. 179. Tashqi ko'rinish Ikki tomonlama jinekomastiya bilan og'rigan bola (Klaynfelter sindromi, 47xxy) (rangli qo'shimchaga qarang)

Diagnostika

Ultratovush tekshiruvi - haqida ma'lumot olish anatomik tuzilish, hajmi, shakli va boshqalar.

Erkak va ayol jinsiy bezlar, bachadon, fallop naychalari mavjudligi; moyak hajmining pasayishi ularning gipoplaziyasi va atrofiyasini ko'rsatadi; jinsiy bezlarning kist o'zgarishining mavjudligi ham disgenetik jarayonlarning muhim echo belgisidir; Myuller kanallarining doimiyligi (bachadon, bachadon

naychalar va qinning uchdan bir qismi) karyotipi 46xy bo'lgan bemorlarda gonadal disgenezning o'ziga xos xususiyati hisoblanadi.

Ko'tarilgan uretrografiya - soxta erkak germafroditizmi bo'lgan bemorlarda va to'liq bo'lmagan maskulinizatsiya sindromi bo'lgan skrotal gipospadias bilan og'rigan bemorlarda urogenital sinus va vas deferensning vaginal jarayoni aniqlanadi (duktografiya); bo'lgan bolalarda aralash shakl Gonadal disgineziyada qin, bachadon, bachadon naychasining kontrasti kuchayishi va kontrastning erkin qorin bo'shlig'iga oqishi aniqlanadi.

Kompyuter tomografiyasi prning qat'iyligi tufayli inguinal kanalning kengayishini aniqlaydi. vaginalis peritonei va qorin bo'shlig'ida joylashgan jinsiy bezlar.

Laparoskopiya - bachadon va jinsiy bezlarning anatomik holatini aniqlaydi.

Bolalarda rektoperineal oqma bilan anal atreziya. III-IV bosqich gemorroyni jarrohlik radikal davolash usuli Koreya, Isroil, Germaniya, AQShda davolang.

tashqi JINSIY ORGANLARNI TEKSHIRISh

KO'ZMALAR FOYDALANISHDA BACHON BO'YININI TEKSHIRISh

BIMANUAL QIN KO'RISH

REKTAVAGINAL TUZISH

umumiy ma'lumot

Qisqa Tasvir

Tasniflash

Diagnostika (poliklinika)

Diagnostika (shifoxona)

Differensial diagnostika

Koreya, Isroil, Germaniya, AQShda davolang

Davolash

Davolashda ishlatiladigan dorilar (faol moddalar).

Davolash (ambulatoriya)

Davolash (statsionar)

Tibbiy reabilitatsiya

Kasalxonaga yotqizish

Ma `lumot

Manbalar va adabiyotlar

Ma `lumot

Biriktirilgan fayllar

Diqqat!

Yozuvning kelib chiqishi va rivojlanishi - referat

Bastakor Raymond Pauls: tarjimai holi, shaxsiy hayoti, ijodi Raymond Pauls - tarjimai hol