5745 0

Современные подходы к лечению злокачественных новообразований предполагают планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса, гистологической формы и ряда других прогностических факторов.

Для этого необходимо классифицировать по разным критериям опухолевый процесс, что позволяет оптимизировать, а также оценивать эффективность лечения каждого конкретного больного в сравнительном аспекте, независимо от того, в какой стране он лечился.

Поскольку опухолевые процессы исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям, то исчерпать в какой либо классификации все варианты злокачественного роста чрезвычайно трудно.

Клиническая классификация злокачественных опухолей

Как показывает клинический опыт, среди многочисленных факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространения новообразования к моменту установления диагноза.

Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли и ее переход на соседние анатомические структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Именно суммарная характеристика этих компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, положена в основу двух параллельно существующая классификация злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (TNM).

Классификация опухолевого процесса по стадиям

Принятая в республике и во многих других странах классификация по стадиям базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме.

В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии:

0 стадия.

Ее еще называют carcinoma in silu. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии - преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения.

I стадия.

Относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1 см, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов и метастазов в другие органы.

II стадия.

Характерны большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования, прорастающая подлежащие ткани органа без выхода за его пределы, без регионарных или при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов. Отдаленных метастазов нет.

III стадия.

Диаметр первичной опухоли более 5 см, или распространение ее за пределы пораженного органа, но без прорастания соседних структур, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы; или наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов даже при минимальных размерах опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

IV стадия.

Основными признаками являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических, эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и различных видов биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями.

Как правило, разделение на стадии построено на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах.

Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими узлами или без них.

Представленная в общем виде система классификации по стадиям широко используется в онкологической практике. Однако ей присущ ряд недостатков. Это, прежде всего, неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.

Кроме этого, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, поэтому в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом.

TNM классификация злокачественных новообразований

Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения.

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и/или данными хирургического вмешательства.

В наибольшей степени этим условиям соответствует международная TNM-классификация.

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Система TNM была разработана Денуа в период с 1943 по 1952 гг. С 1953 г. происходит постоянное совершенствование этой классификации, что находит отражение в ее периодических пересмотрах.

В настоящее время действует 6-е издание (2002) классификации TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом.

Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.

Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены:

Т - размер и местное распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждый из этих трех критериев имеет соответствующую градацию в виде цифры, указывающей на степень распространенности злокачественного процесса: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; М0, М1.

Эффективность системы в «кратности обозначения» степени распространения злокачественной опухоли. Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 категории TNM.

В сомнительных случаях, или когда невозможно более точно описать опухоль, применяются еще ряд дополнительных обозначений (Т0, ТХ, TIs; NX, N0; MX), что значительно увеличивает емкость характеристики опухолевого процесса и его объективность.

Общие правила применения классификации TNM для всех локализаций опухолей:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно;

2. При каждой локализации описываются две классификации:

А) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии, хирургического методов исследования и ряда других дополнительных методов;

Б) патологическая классификация или pTNM (постхирургическая, патогистологическая классификация), основанная на данных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при xnpypi ичоском вмешательстве или исследовании операционного материала.

При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов.

Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

3. После определения TNM и/или pTpNpM категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.

4. Если есть сомнения в правильности определения категорий Т, N, М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную).

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(3) или Т2(5) При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.

6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации:

Т - первичная опухоль:
ТХ - оценить размеры и местное распространение опухопи не представляется возможным;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные.

М - о тдаленные метастазы:

MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.

PN - регионарные лимфатические узлы:
pNX - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pN0 - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение. Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел.

Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли. Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN. как. например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу

РМ - отдаленные метастазы:

РМХ - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМ0 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка (G).

Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отмечена следующим образом:

GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли

Примечание: Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4. низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов, использование которых, однако, не является обязательным.

Среди них различают следующие:

R - обозначают рецидивы опухоли (например, rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
а - указывает на установление TNM после аутопсии.
m - обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

LX - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.

Символ V описывает инвазию венозных сосудов:

VX - инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
V0 - инвазии венозных сосудов нет;
V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание: Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просеете сосуда классифицируют как V2.

С-фактор или уровень надежности.

Отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.

Градации С-фактора:

С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);

С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография (КТ) , ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) , сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) , эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);

С3 - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала, pTNM эквивалентна С4;

С5 - данные получены после вскрытия. Например, конкретный случай можно описать так: T2C2N1C3M0C1, т.е. клиническая классификация TNM до лечения сформулирована с разной степенью надежности (С1, С2, С3).

R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза:

RX - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Таким образом, классификация по клиническим стадиям и по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. В формулировке онкологического диагноза обязательно указывается стадия опухолевого роста и ее расшифровка по системе TNM .

Важно помнить, что установленная больному после радикального лечения степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, TNM) в последующем не изменяется независимо от исхода заболевания (выздоровление, рецидив, генерализация процесса) и является категорией пожизненной.

Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

18.03.2016 10:34:45

В этом разделе мы ответим на такие вопросы, как: Что такое стадия рака? Какие бывают стадии рака? Что такое начальная стадия рака? Что такое 4 стадия рака? Какой прогноз при каждой стадии рака? Что означают буквы TNM при описании стадии рака?
Когда человеку говорят, что у него обнаружено онкологическое заболевание, первое, что он хочет узнать – это стадия и прогноз . Многие онкобольные боятся узнать стадию своего заболевания. Пациенты боятся 4 стадии рака, думая, что это приговор, и прогноз только неблагоприятный. Но в современной онкологии ранняя стадия не гарантирует хороший прогноз, так же как и поздняя стадия заболевания не всегда является синонимом неблагоприятного прогноза. Есть множество побочных факторов, которые влияют на прогноз и течение болезни. К ним относятся (мутации, индекс Ki67, дифференцировка клеток), ее локализация, тип обнаруженных метастазов .

Стадирование новообразований на группы в зависимости от их распространённости необходимо для учёта данных об опухолях той или иной локализации , планирования лечения , учёте прогностических факторов, оценке результатов лечения и контролем за злокачественными новообразованиями. Другими словами, определение стадии рака необходимо для того, чтобы спланировать наиболее эффективную тактику лечения, а также для работы статистов.

TNM классификация

Существует специальная система стадирования каждого онкологического заболевания , которая принята всеми национальными комитетами здравоохранения, - это TNM классификация злокачественных новообразований , которая была разработана Пьером Денуа в 1952 году. С развитием онкологии она пережила несколько пересмотров, и на данный момент актуальным является седьмое издание, опубликованное в 2009 году. Оно содержит самые последние правила классификации и стадирования онкологических заболеваний.

В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:

• Первый - T (лат. Tumor - опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0 ), до самых больших (T4 ).
• Второй компонент - N (лат. Nodus - узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).
• Третий - M (греч. Metástasis - перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.

Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a" .

- Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.

- Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства .

- Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.

- Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения. Префикс "y" учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения. Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент определения диагноза неинвазивными методами или после операции.

- Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.

- Символ «a» , используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).

Гистологическая классификация стадий рака

Помимо классификации TNM, существует классификация по гистологическим особенностям опухоли . Её называют степенью злокачественности (Grade, G) . Этот признак указывает, насколько опухоль активна и агрессивна. Степень опухолевой злокачественности указывают следующим образом:

• GX - степень дифференцировки опухоли не может быть определена (мало данных);
• G1 - высокодифференцированная опухоль (неагрессивная);
• G2 - умеренно дифференцированная опухоль (умеренно-агрессивная);
• G3 - низкодифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
• G4 - недифференцированная опухоль (высокоагрессивная);

Принцип очень простой - чем выше цифра, тем агрессивнее и активнее ведет себя опухоль . В последнее время степени G3 и G4 принято объединять в G3-4, и называют это "низкодифференцированная - недифференцированная опухоль".

Только после классифицирования опухоли по системе ТNМ, может быть выполнена группировка по стадиям. Определение степени распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям очень важно для выбора и оценки необходимых методов лечения , тогда как гистологическая классификация позволяет получать наиболее точные характеристики опухоли и предугадать прогноз болезни и возможный ответ на лечение.

Определение стадии рака: 0 - 4

Определение стадии рака напрямую зависит от классификации онкологического заболевания по TNM . В зависимости от стадирования по системе TNM большинство опухолей делятся на стадии по принципу, описанному в таблице ниже, но для каждой локализации рака существуют свои требования к стадированию. Мы рассмотрим самые простые и распространенные примеры.

Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4 . Каждая стадия, в свою очередь, может иметь буквенные обозначения А и В, что разделяет её еще на две подстадии, в зависимости от распространенности процесса. Ниже мы разберем наиболее распространенные стадии рака.

Хотим обратить внимание на то, что в нашей стране многие любят говорить «степень рака» вместо «стадия рака». На различных сайтах размещены вопросы про: «4 степень рака», «выживаемость при 4 степени рака», «степень рака 3». Запомните - степеней рака не существует, есть только стадии рака, о которых мы и расскажем ниже.

Стадии рака на примере опухоли кишечника

0 стадия рака

Как таковой 0 стадии не существует, её называют «рак на месте», «carcinoma in situ» - что означает неинвазивную опухоль. Стадия 0 может быть при раке любой локализации .

При 0 стадии рака границы опухоли не выходят за пределы эпителия, который дал начало новообразованию. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения прогноз при раке 0 стадии практически всегда благоприятный, то есть рак 0 стадии в подавляющем большинстве случаев полностью излечим .

1 стадия рака

Первая стадия рака характеризуется уже довольно крупным опухолевым узлом, но отсутствием поражения лимфатических узлов и отсутствием метастазов . В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа опухолей, выявляемых на 1-й стадии, что говорит о сознательности людей и хорошем качестве диагностики . Прогноз при первой стадии рака благоприятный, пациент может рассчитывать на излечение , главное - как можно быстрее начать адекватное лечение .

2 стадия рака

В отличие от первой, на второй стадии рака опухоль уже проявляет свою активность. Вторая стадия рака характеризуется еще большим размером опухоли и ее прорастанием в окружающие ткани, а также началом метастазирования в ближайшие лимфатические узлы.

Вторая стадия рака считается самой распространенной стадией рака, на которой диагностируют онкологические заболевания. Прогноз при раке 2 стадии зависит от многих факторов , включая локализацию и гистологические особенности опухоли . В целом, рак второй стадии успешно поддается лечению.

3 стадия рака

На третьей стадии рака происходит активное развитие онкологического процесса. Опухоль достигает еще больших размеров, прорастая ближайшие ткани и органы . При третьей стадии рака уже достоверно определяются метастазы во все группы регионарных лимфатических узлов.

Третья стадия рака не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы, что является положительным моментом и определяет благоприятный прогноз.

На прогноз при третьей стадии рака влияют такие факторы как : расположение, степень дифференцировки опухоли и общее состояние пациента. Все эти факторы могут либо усугубить течение болезни, либо, наоборот, помочь помочь продлить жизнь онкологического больного. На вопрос, излечим ли рак 3 стадии, ответ будет отрицательным, так как на таких стадиях рак уже становится хроническим заболеванием , но успешно поддается лечению.

4 стадия рака

Четвертая стадия рака считается самой серьезной стадией рака. Опухоль может достигать внушительных размеров, прорастает окружающие ткани и органы, метастазирует в лимфатические узлы. При раке 4 стадии обязательно наличие отдаленных метастазов, другими словами, метастатическое поражение органов .

Редко бывают случаи, когда рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Большие в размерах, низкодифференцированные, быстрорастущие опухоли также часто относят к раку 4 стадии. Излечение при раке 4-й стадии невозможно , равно как и при раке 3-й стадии. На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и возможно только введение болезни в ремиссию .

Международная классификация опухолей злокачественного характера определяет степень тяжести и распространённости онкологического образования, что позволяет специалистам разрабатывать эффективные методики для определения протекающей клинической картины. Данной деятельностью занимаются специалисты, в первостепенную задачу которых входит определение прогноза болезни, а также нахождение наиболее рациональных методов тактики лечения. Для достижения высокоточных результатов проводится оценка анатомического распространения онкологического процесса путем объективного исследования протекающего процесса.

Система классификации TNM отвечает всем необходимым требованиям для проведения результативного исследования раковой болезни, основываясь на принципах, заложенных в аббревиатуру:

• символом «T» фиксируется распространение опухоли первичного характера в организме человека;
• степень поражения органа, а также наличие/отсутствие в лимфоузлах регионарного типа значится символом «N» ;
• «M» показывает определение сформированных метастазов, распределенных в отдаленных местах локализации (также может быть обозначено их отсутствие).

Для определения распространенности злокачественного образования используются цифры.

Локализация раковой опухоли определяется в соответствии с общепринятыми правилами, включающими такие пункты:

1. Установленный диагноз должен иметь неоспоримое гистологическое подтверждение.
2. В обязательном порядке проводится подробное описание классификаций болезни, что включает в себя клиническую картину, основанную на данных комплексного обследования пациента перед проведением лечебного курса. Следующая классификация – патологическая, характеризуется исследовательскими данными, определенными до начала лечения, в процессе оперирования и после изучения изъятого биоматериала. Данные фиксируются аббревиатурой pTNM.
3. Результаты pTNM и TNM классификации позволяют специалистам выполнить группировку по стадии заболевания.
4. Если при изучении признаков категории TNM выявляются определенные сомнения в точности, то рекомендуется учитывать малораспространённую категорию.
5. В классификации онкологических болезней также встречается Т-категория. Она определяет многочисленное формирование раковых образований, локализованных в одном органе. Количество выявленных новообразований указывается знаком «m», рядом с которым отмечается числовой показатель.

Основные принципы TNM классификации

«Т» – первичная опухоль

• «x» – оценивается предварительный размер выявленного образования;
• «Tis» определяет карциному преинвазивного типа;
• распространённость онкологического образования или увеличение в размерах, фиксируется цифрами (Т1, Т2 и т.д.);
• Т0 – обозначает отсутствие определения первичной опухоли.

N – лимфоузлы

• N0 – метастазы не определены/ не выявлены;
• для определения степени поражения регионарных лимфоузлов метастазами используются цифры – N1, 2, 3
• NX – оценить состояние регионарных лимфоузлов не представляется возможным, ввиду отсутствия и недостаточно собранных необходимых данных.

M – метастазы отделанной локализации

• М1 – метастазы определены;
• М0 – отсутствие метастаз в отдаленной локализации;
• MX – нет возможности определения данных о наличии или отсутствии метастазов, что обосновывается недостаточностью собранных данных.

Нередко после обозначения M в скобках указывается название органа, в котором обнаружены метастазы. Например, M1 (lym) означает наличие метастазов в лимфатических узлах, M1 (mar) – в костном мозге. В таблице ниже приведены буквенные обозначения для других органов.

Буквенные обозначения локализации метастазов

При определении классификации TNM также может использоваться гистопатологическая дифференцировка , раскрывающая детальную информацию об исследуемой первичной опухоли. Эти данные отмечаются следующим значением:

• GX – отсутствие данных для установления степени дифференцировки;
• G1/ G2/ G3 – степень поражения (высокая, средняя или низкая);
• G4 – определяет недифференцированную раковую опухоль.

Классификация онкологического образования по международной системе TNM полноценно раскрывает распространённость процесса с обязательным учетом места локализации и общих принципов, основанных на индивидуальных особенностях анатомической зоны человеческого организма, где и был определен рак.

Стадии рака

Согласно общепринятой классификации по системе TNM злокачественные онкологические образования разделяются по стадиям. Специалисты обозначают течение болезни с 0 по 4 стадию, каждая из них имеет дополнительные обозначения (буквы А и В).

Расшифровка TNM классификации

0 стадия ракового образования

Для нулевой стадии рака характерна небольшая опухоль, имеющая четкие границы. Как правило, она не выходит за эпителий. Данное образование медики называют неинвазивным. Эта стадия начальная, возникает всегда, независимо от места локализации опухоли. На таком этапе развития болезни практически отсутствуют симптомы, поэтому определить новообразование можно только при случайном обследовании. Если рак 0 стадии выявлен своевременно, прогнозы на выздоровление всегда благоприятные.

I стадия рака

На первой стадии болезни в опухоли просматриваются крупные уз лы. Злокачественный процесс пока что не поражает лимфатические узлы, также не выявляются метастазы. Состояние пациента удовлетворительное, однако на этом этапе уже не исключены болезненные признаки, свидетельствующие о начале тяжелой болезни.

В последние годы рак на 1 стадии стал диагностироваться чаще, чем это случалось ещё несколько десятилетий назад. Специалисты считают, что на своевременное выявление опухоли влияет сознательность современных пациентов, ежегодно проходящих медосмотр. Также положительную роль играет наличие в медучреждениях современного оборудования, позволяющего проводить эффективную диагностику онкологии на самых ранних этапах развития болезни.

При выявлении рака на 1 стадии шансы на успешное выздоровление достаточно высокие.

II стадия рака

Онкология второй стадии более выражена, опухоль активно увеличивается в размерах, распространяясь на близлежащие ткани. При таком процессе не исключены метастазы в лимфоузлы. Состояние пациента заметно ухудшается, болезненные симптомы заставляют человека обратиться за помощью к медикам. По статистике именно на 2 стадии у пациентов чаще всего диагностируется онкологический процесс в организме.

Прогнозы на выздоровление индивидуальны, что зависит от степени прогрессирования болезни, места локализации и гистологических особенностей злокачественного образования. При выполнении всех рекомендаций лечащего врача, рак на 2 стадии может быть успешно устранен.

III стадия рака

Онкологический процесс на третьей стадии активируется глобально, опухоль обретает большие размеры, наблюдается многочисленное прорастание в ткани и органы, расположенные вблизи. Во всех группах регионарных лимфоузлов определяется метастазирование. К положительным прогнозам можно отнести отсутствие метастазов в далеко расположенных органах, что даёт надежду на выздоровление.

Излечить рак на 3 стадии в принципе возможно, но гарантировать 100% успешный исход не может ни один врач. Как правило, результат лечения зависит от многих факторов: локализации, гистологических особенностей опухоли, степени дифференцировки и т.д.

IV стадия рака

Самая опасная для жизни пациента – 4 стадия онкологии, характеризуется чрезмерно увеличенной опухолью, произрастающей в разных направлениях, поглощая здоровые органы и ткани. На таком процессе происходит глобальное метастатическое поражение, в том числе отдаленного характера.

Онкология на 4 стадии прогрессирования обретает хронический характер, не поддающийся лечению. При диагностировании рака на данном этапе развития, больному можно только оказать помощь для продления ремиссии и, соответственно, жизни.

Чем раньше больной обратиться за помощью к доктору и начнет лечение злокачественной опухоли, тем выше вероятность успешного исхода. Рак на 4 стадии, к сожалению, уже не победим.

Контакты:

Лечение в клиниках “АССУТА” и “ХАДАССА”

Вас интересует лечение в Израиле?

Крупнейшие профессиональные больницы Израиля – «Ассута» в Тель-Авиве и «Хадасса» в Иерусалиме предлагают реальную возможность получить качественное и специально для вас подобранное лечение у замечательных специалистов по адекватным ценам.

Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.

Опухоли молочной железы. (Международный противораковый союз. Седьмая редакция, 2009. Редакторы: L.H.Sobin, M.K.Gospodarowicz, Ch.Wittekind. A John Willey & Sons. Ltd., Publication. Перевод С.М.Портного).

"Мудрыми называют тех, кто правильно определяет порядок вещей"

Фома Аквинский

Предварительные замечания

Описание представлено под следующими заголовками:

• Правила по классификации с процедурами оценки категорий T, N и M; дополнительные методы могут использоваться, когда они повышают точность оценки до лечения
• Анатомические подразделы
• Определение регионарных лимфатических узлов
• TNM Клиническая классификация
• pTNM Патологоанатомическая классификация
• G Гистологическое определение степени злокачественности
• R Классификация
• Группировка по стадиям
• Заключение

Правила классификации

Классификация относится к карциномам как мужской, так и женской молочной железы. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Анатомическая локализация первичной опухоли должна быть указана, но она не учитывается в классификации. В случае множественных первичных опухолей в одной молочной железе для классификации используется опухоль с максимальной категорией T. Множественные двусторонние раки молочных желёз следует классифицировать независимо, используя возможность дифференцировать опухоли по гистологическому типу.

• категории T – врачебный осмотр и методы получения изображения, например, маммография;
• категории N – врачебный осмотр и методы получения изображения;
• категории M – врачебный осмотр и методы получения изображения.

Анатомические подразделы

• Сосок (С50.0)
• Центральный отдел (С50.1)
• Верхне-внутренний квадрант (С50.2)
• Нижне-внутренний квадрант (С50.3)
• Верхне-наружный квадрант (С50.4)
• Нижне-наружный квадрант (С50.5)
• Хвостовая доля (С50.6)

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам относятся:

1. Подмышечные (ипсилатеральные): интерпекторальные узлы (Роттера) и лимфатические узлы, расположенные вдоль подмышечной вены и её притоков, которые могут быть разделены на следующие уровни:
   • I уровня (нижние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные латеральнее латерального края малой грудной мышцы;
   • II уровня (средние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы, а также интерпекторальные лимфатические узлы (Роттера);
   • III уровня (апикальные подмышечные): апикальные подмышечные лимфатические узлы и лимфатические узлы, расположенные медиальнее медиального края малой грудной мышцы, за исключением лимфатических узлов, обозначаемых как подключичные.
     Примечание: интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как подмышечные лимфатические узлы I уровня.
2. Подключичные (ипсилатеральные).
3. Внутренние грудные (ипсилатеральные): лимфатические узлы, расположенные в межрёберных промежутках вдоль края грудины на внутригрудной фасции.
4. Надключичные (ипсилатеральные).
   Примечание: метастазы в любых других лимфатических узлах кодируются как отдалённые метастазы (M1), включая шейные или контралатеральные внутренние грудные лимфатические узлы.

Клиническая классификация TNM

• T – первичная опухоль
• TX – первичная опухоль не может быть оценена
• T0 – первичная опухоль не обнаружена
• Tis carcinoma in situ – неинвазавный рак
• Tis (DCIS) – протоковый неинвазавный рак
• Tis (LCIS) – дольковый неинвазивный рак
• Tis (Paget) – болезнь Педжета соска не сочетающаяся с инвазивным раком или неинвазивным раком (протоковым и/или дольковым) в подлежащей ткани молочной железы. Раки в ткани молочной железы, сочетающиеся с болезнью Педжета, классифицируются на основании размера и характеристик этих опухолей, наличие болезни Педжета также должно быть отмечено.
• T1 – опухоль 2 см или меньше в максимальном измерении.
  • T1mi – микроинвазия 0,1 см или меньше в максимальном измерении*
    Примечание: * микроинвазия есть распространение раковых клеток через базальную мембрану в подлежащие ткани без формирования фокуса большего, чем 0,1см в наибольшем измерении. Когда имеются множественные фокусы микроинвазии, для стадирования используется только размер самого крупного фокуса. (Не следует суммировать размеры всех отдельных фокусов). Наличие множественных очагов микроинвазии должно быть отмечено, так же, как их сочетание с множественными более крупными инвазивными раками.
  • T1a – более 0,1 см, но не более 0,5 см в максимальном измерении
  • T1b – более 0,5 см, но не более 1 см в максимальном измерении
  • T1c – более 1 см, но не более 2 см в максимальном измерении
• T2 – Опухоль более 2 см, но не более 5 см в максимальном измерении
• T3 – Опухоль более 5 см в максимальном измерении
• T4 – Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу (изъязвление или кожные узелки)
  Примечание: просто врастание в кожу не квалифицируется как T4. Под грудной стенкой понимаются рёбра, межрёберные мышцы, передняя зубчатая мышца, но не грудная мышца.
  • T4a – распространение на грудную стенку (это не относится к изолированному врастанию в грудную мышцу)
  • T4b – изъязвление, ипсилатеральные кожные сателлиты или отёк кожи (включая симптом апельсиновой корки)
  • T4c – сочетание характеристик, описанных в T4a и T4b
  • T4d – отёчно-инфильтративная форма рака
    Примечание: отёчно-инфильтративная форма рака молочной железы характеризуется выраженным уплотнением кожи с краем, подобным таковому при рожистом воспалении кожи, обычно без подлежащей опухоли. Клинически классифицируемая отёчно-инфильтративная форма рака (T4d) в случаях отсутствия признаков опухолевого поражения кожи при её биопсии и отсутствии измеряемой первичной опухоли, при патологоанатомическом стадировании оценивается как pTX. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные симптомы, за исключением таковых, указанных в пунктах T4b и T4d; могут наблюдаться при T1, T2 или T3 не влияя на классифицирование.

• N – регионарные лимфатические узлы
• NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, удалены ранее)
• N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах
• N1 – метастазы в подвижных ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах (узле) I, II уровней
• N2 – метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах (узле) I, II уровней, которые по клиническим данным фиксированы или спаяны между собой; или клинически определяемые* метастазы (метастаз) в ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах (узле) при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах
  • N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах (узле), фиксированные между собой или с другими структурами
  • N2b – клинически определяемые* метастазы (метастаз) только во внутренних грудных лимфатических узлах (узле) при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах
• N3 – метастазы в ипсилатеральных подключичных (подмышечных III уровня) лимфатических узлах (узле) с или без поражения подмышечных лимфатических узлов I, II уровней; или клинически определяемые* метастазы (метастаз) в ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах (узле) с клиническими признаками метастазов в подмышечных лимфатических узлах I, II уровней; или метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах (узле) с или без поражения подмышечных или внутренних грудных лимфатических узлов.
  • N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах (узле)
  • N3b – метастазы во внутренних грудных и в подмышечных лимфатических узлах
  • N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах (узле)
    Примечание: *Под клинически определяемым понимается как действительно определяемый только клинически, так и определяемый с помощью методов получения изображения (исключая лимфосцинтиграфию) и имеющий характеристики в высокой степени подозрительные на злокачественность, либо подтверждённый при тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием. Подтверждение клинически определяемого метастаза путём тонкоигольной биопсии без эксцизионной биопсии обозначается дополнением (f), например, cN3a(f). Эксцизионная биопсия лимфатического узла или биопсия сигнального лимфатического узла при отсутствии оценки pT дает возможность классифицировать cN, например, cN1.Патологоанатомическая классификация (pN) применяется при удалении или биопсии сигнального лимфатического узла только в сочетании с патологоанатомической оценкой T.

• M – отдалённые метастазы
• M0 – отдалённых метастазов нет
• M1 – есть отдалённые метастазы

• Лёгкие: PUL
• Костный мозг: BRA
• Кости: OSS
• Плевра: PLE
• Печень: HEP
• Брюшная полость: PER
• Головной мозг: BRA
• Надпочечники: ADR
• Лимфатические узлы: LYM
• Кожа: SKI
• Прочие: OTH

pTNM патологоанатомическая классификация

• pT – первичная опухоль
  Патологоанатомическая классификация требует оценки первичной опухоли при отсутствии макроскопически определяемой опухоли по краю резекции. Случай может классифицироваться если опухоль по краю резекции определяется только микроскопически. pT категории соответствуют категориям T.
  Примечание: Для классифицирования pT учитывается размер инвазивного компонента опухоли. Если существует большой неинвазивный компонент (in situ) (например, 4 см) и небольшой инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль кодируется как pT1a.
• pN – Регионарные лимфатические узлы
  Патологоанатомическая классификация требует удаления и исследования по крайней мере нижних лимфатических узлов (I уровня) (смотри стр. «Регионарные лимфатические узлы»). При такой операции обычно исследуются 6 или больше лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но их число меньше обычного, случай классифицируется как pN0.
• pNx – Состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено (например, удалены ранее или не удалены)
• pN0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах*
  Примечание: *под кластером изолированных опухолевых клеток (isolated tumor cells – ITC) понимаются одиночные опухолевые клетки или маленькие скопления опухолевых клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые могут быть определены при обычном окрашивании гематоксилином и эозином или иммуногистохимически. Дополнительным критерием ITC может быть оценка количества клеток: скопление не более 200 клеток в одном гистологическом срезе. Узлы, содержащие только ITC, исключаются из счёта числа поражённых узлов для целей квалификации N и включаются в общее число исследованных узлов. Изолированные опухолевые клетки обычно не проявляют метастатической активности (например, пролиферации или стромальной реакции) или распространения за пределы стенки лимфатического сосуда или синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или в отдалённых органах следует классифицировать как N0 или M0 соответственно. Такой же подход применяется к случаям обнаружения опухолевых клеток или их компонентов не морфологическими методами, такими как проточная цитометрия или анализ ДНК. Эти случаи рассматриваются отдельно. Их классифицируют следующим образом:
  • pN0 – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, поиск ITC не производился
  • pN0(i-) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при морфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(i+) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при морфологическом исследовании
  • pN0(mol-) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при неморфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(mol+)
  Случаи с поиском ITC в сигнальных лимфатических узлах могут классифицироваться следующим образом:
  • pN0(i-)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при морфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(i+)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при морфологическом исследовании
  • pN0(mol-)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при неморфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(mol+)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при неморфологическом исследовании
  • pN0(mol+) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при неморфологическом исследовании
• pN1 – Микрометастазы; или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах; и/или во внутренних грудных лимфатических узлах с метастазами, определяемыми по данным биопсии сигнального лимфатического узла, но не определяемые клинически 1
  • pN1mi – Микрометастазы (больше, чем 0,2 мм и/или больше, чем 200 клеток, но не больше, чем 2,0 мм)
  • pN1a – Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, включая по-крайней мере, 1 более 2 мм в наибольшем измерении
  • pN1b – внутренние грудные лимфатические узлы с микроскопическими или макроскопическими метастазами, определяемые по данным биопсии сигнального лимфатического узла, но не определяемые клинически 1
  • pN1c – Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и внутренних грудных лимфатических узлах с микроскопическими или макроскопическими метастазами, определяемые по данным биопсии сигнального лимфатического узла, но не определяемые клинически 1
• pN2 – метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах или в клинически 1 выявляемых ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах
  • pN2a – метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах, включая по-крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении
  • pN2b – метастазы в клинически 1 выявляемых ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах
• pN3 – Метастазы в:
  • pN3a метастазы в 10 или более подмышечных лимфатических узлах, включая, по-крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении или метастазы подключичных лимфатических узлах
  • pN3b метастазы в клинически 1 выявляемых ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы более, чем в 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних грудных лимфатических узлах с микроскопическими или макроскопическими метастазами, определяемыми при биопсии сигнальных лимфатических узлов, но не выявляемых клинически
  • pN3c метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах
• ypN после лечения. ypN после лечения оценивается так же, как описано выше при оценке клинического N (до лечения). Если после лечения производилась оценка состояния сигнального лимфатического узла, используется подпись sn. Если такая подпись отсутствует, значит, оценка подмышечных лимфатических узлов производилась по удалённым подмышечным лимфатическим узлам. X используется (ypNX) в тех случаях, когда не производилось ни биопсии сигнального лимфатического узла, ни подмышечной лимфаденэктомии. Категории N такие же, как и для pN.
  Примечание: 1 – Под клинически определяемым понимается определяемый с помощью методов получения изображения (исключая лимфосцинтиграфию) или путем клинического обследования, и имеющий характеристики в высокой степени подозрительные на злокачественность, либо предполагаемый макрометастаз на основании тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием. Под клинически не определяемым понимается не определяемый с помощью методов получения изображения (исключая лимфосцинтиграфию) или путем клинического обследования.
• pM – отдалённые метастазы
• pM1 – отдалённые метастазы подтверждены при микроскопии
  Примечание: pM0 и pMX не являются правомерными категориями. Категория pM1 может быть уточнена так же, как M1 в соответствии с локализацией метастазов. Изолированные опухолевые клетки (ITC), найденные в костном мозге морфологическими методами, классифицируются по схеме, описанной для N, то есть, M0(i+). Для неморфологических методов обнаружения ITC, используется добавление к М “mol”, например, M0(mol+).

G гистопатологическая степень злокачественности.

Для определения гистопатологической степени злокачественности смотри: Elston C.W., Ellis I.O. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991; 19:403-410.

R классификация остаточной опухоли

Наличие или отсутствие остаточной опухоли описывается символом R (residual). TNM и pTNM описывают анатомическую распространённость опухоли в целом, без учёта лечения. Они могут быть дополнены классификацией R, которая описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения, влияет на последующее лечение и является сильным фактором прогноза.

• RX – Наличие остаточной опухоли не может быть оценено
• R0 – Остаточная опухоль отсутствует
• R1 – Микроскопическая остаточная опухоль
• R2 – Макроскопическая остаточная опухоль

Группировка по стадиям

• Стадия IA: T1*: N0: M0
• Стадия IB: T0, T1*: Nmi: M0
• Стадия IIA: T0, T1*: N1: M0; T2: N0: M0
• Стадия IIB: T2: N1: M0; T3: N0: M0
• Стадия IIIA: T0, T1*,T2: N2: M0; T3: N1, N2: M0
• Стадия IIIB: T4: N0, N1, N2: M0
• Стадия IIIC: любое T: N3: M0
• Стадия IV: любое T: любое N: M1

Примечание: *T1 включает T1mi.

Обобщение

• T1: ≤ 2 см
• T1mi: ≤ 0,1 см
• T1a: >0,1 см до 0,5 см
• T1b: >0,5 см до 1,0 см
• TT1c: >1,0 см до 2,0 см
• T2: >2,0 см до 5см
• T3: >5 см
• T4: Грудная стенка, изъязвление кожи, кожные сателлиты, отёк кожи
• T4a: Грудная стенка
• T4b: Изъязвление кожи, кожные сателлиты, отёк кожи
• T4c: Сочетание симптомов T4a и T4b
• T4d: Отёчно-инфильтративная форма
• N1: Подвижные подмышечные
• pN1mi: микрометастазы >0,2 до 2,0 мм
• pN1a: 1-3 подмышечных узла
• pN1b: внутренние грудные узлы с микроскопическими или макроскопическими метастазами в сигнальных узлах, но не определявшиеся клинически
• pN1c: 1-3 подмышечных узла и внутренние грудные узлы с микроскопическими или макроскопическими метастазами в сигнальных узлах, но не определявшиеся клинически
• N2a: Фиксированные подмышечные
• pN2a: 4-9 подмышечных узлов
• N2b: внутренние грудные, клинически несомненные
• pN2b: внутренние грудные узлы, клинически определяемые без подмышечных узлов
• N3a: подключичные
• pN3a: ≥10 подмышечных узлов или
• N3b: внутренние грудные и подмышечные
• pN3b: клинически выявляемые внутренние грудные узлы с подмышечным узлом (узлами) или более чем 3 подмышечных узла с микроскопическими метастазами, определяемыми при биопсии сигнальных лимфатических узлов, но не выявляемых клинически
• N3c: Надключичные
• pN3c: Надключичные

Общепринятая система TNM (от англ. The Tumor, Node, Metastasis – опухоль, узел, метастазы), разработанная и принятая Американским объединенным комитетом по исследованию рака AJCC и Международным союзом по борьбе с раком UICC, базируется на ключевых и доступных характеристиках опухоли, которые в свою очередь лежат в основе стадирования рака. Точная оценка стадии заболевания позволяет четко определить степень распространения опухоли и прогноз заболевания, а также предсказать ответ на различные способы лечения. В большинстве случаев основной целью стадирования рака на основании классификации TNM является анатомическое описание опухоли и ее метастазов, на базе которого принимаются решения о дальнейшей терапевтической тактике. В клинической практике стадирование в соответствии с системой TNM сочетается с индивидуальными клиническими характеристиками пациента и иногда с молекулярными особенностями самой опухоли. В некоторых случаях гистологические и молекулярные особенности опухоли включены в классификацию.

Классификация рака легкого TNM 8-го пересмотра: основные вехи

В отличие от предыдущих изданий классификаций рака легкого по системе TNM, в работе над последней, 8-й принимал участие широкий круг мультидисциплинарных специалистов в области хирургической, радиационной, медицинской онкологии, анатомической и молекулярно-лучевой патологии, визуализации, биостатистики и других направлений . Всего участвовало 420 экспертов из 181 учреждения, которые работают в 21 стране мира. Их деятельность координировал главный редактор.

Основные корректировки к седьмому изданию были сделаны с целью улучшения прогностической ценности стадирования. В их рамках было выделено несколько общих правил стадирования, гистологическая классификация и система градации, система гистологических кодов WHO/IARS.

Следует отметить, что работа над восьмым изданием классификации TNM еще окончательно не завершена: в настоящее время изучается возможность включения дополнительных правил стадирования рака при использовании софта для электронных историй болезни с целью тотальной систематизации информации для дальнейшего наблюдения и проведения исследований .

Классификация TNM рака легкого базируется на оценке трех параметров:

• Т – размер и локализация первичной опухоли,
• N – вовлечение лимфатических узлов средостения,
• М – наличие отдаленных метастазов в другие органы, в том числе и в другое легкое.

Первичная опухоль (Т)

Основные изменения в 8-м издании классификации в отношении стадирования первичной опухоли включают :

• Изменения Т1: в новой редакции опухоли разделяются на Т1 и Т1а (≤1 см), T1b (>1…≤2 см) и T1c (>2…≤3 см)
• Изменения Т2: согласно новой редакции для опухолей Т2 установлен пограничный размер в 5 см (в предыдущем издании – 7 см). Вовлечение в процесс основного бронха, независимо от расстояния от киля трахеи, скорее Т2, чем Т3. И частичный, и общий ателектаз/пневмонит в редакции 2017 года – это Т2
• Изменения Т3 и Т4: опухоли, превышающие 5 см и менее или равные 7 см, характеризуются как Т3 (а не Т2). Опухоли размером более 7 см объединяются в новую группу Т4А. Инвазия в диафрагму теперь Т4, а не Т3

Новая стадия была разработана и для Т3 и Т4 опухолей, которые, согласно редакции 2017 года, классифицируются как стадия IIIC, если они сопровождаются вовлечением контрлатерального лимфатического узла N3.

Изменения в стадировании первичной опухоли в 8-м издании классификации TNM были введены на основе анализа данных 33115 пациентов согласно новой клинической или патологической классификации, размеру опухоли, информации о ее распространении с учетом степени метастазирования. Анализ позволил сделать следующие выводы :

• Увеличение опухоли на каждый сантиметр коррелировало с явным снижением выживаемости, что свидетельствует о необходимости создания новой Т-системы с большим числом делений на стадии в зависимости от размера
• Опухоли более 5, но равные или менее 7 см ассоциировались с лучшим прогнозом, если они относились категории Т3, а не T2b, а выживаемость при опухолях более 7 см была сопоставимой с выживаемостью опухолей категории Т4. Эти данные обосновали необходимость установления новых размеров для опухолей Т3 и Т4
• Инвазия в бронх менее чем 2 см от киля, относимая в прошлой редакции к Т3, имела лучший прогноз, чем предполагалось ранее, когда была отнесена к категории Т2

Таблица 1 . Классификация первичной опухоли
в соответствии с TNM 8-го пересмотра .

Тх	Первичная опухоль не может быть оценена или злокачественные клетки обнаружены в мокроте или бронхиальном смыве, но не выявляются методами визуализации или при бронхоскопии
Т0	Признаки первичной опухоли отсутствуют
Tis	Карцинома in situ
Т1	Опухоль ≤3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха)
T1a(mi)	Минимально инвазивная аденокарцинома
T1a	Опухоль ≤1 см в наибольшем измерении
T1b	Опухоль >1, но ≤2 см в наибольшем измерении
T1c	Опухоль >2, но ≤3 см в наибольшем измерении
Т2	Опухоль >3, но ≤5 см или опухоль с любым из следующих признаков: Вовлечен главный бронх независимо от расстояния до киля трахеи, но без участия последнего Инвазия в висцеральную плевру Опухоль ассоциирована с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который простирается до корня легкого, вовлекая часть или все легкое
T2a	Опухоль >3, но ≤4 см в наибольшем измерении
T2b	Опухоль >4, но ≤5 см в наибольшем измерении
Т3	Опухоль >5, но ≤7 см в наибольшем измерении или ассоциирована с отдельным опухолевым узлом (узлами), что и первичная опухоль, или непосредственно проникает в любую из следующих структур: Грудная стенка (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды) Диафрагмальный нерв Перикард
Т4	Опухоль >7 см в наибольшем измерении или ассоциированная с отдельным опухолевым узлом (узлами) в другой ипсилатеральной доле, нежели первичная опухоль или вторгается в любую из следующих структур: Диафрагма Средостение Сердце Крупные сосуды Трахея Возвратный гортанный нерв Пищевод Тело позвонка Киль трахеи

Региональные лимфатические узлы (N)

В классификации 7-го издания градация в соответствии с вовлечением региональных лимфатических узлов довольно последовательно предсказывала прогноз. Она же была взята за основу и в издании 2016 года, однако ее было предложено дополнить подклассификацией, базирующейся на количестве вовлеченных групп лимфоузлов или отдельных узлов .

pN1 – вовлечение ипсилатеральных внутрилегочных, перибронхиальных или грудных лимфатических улов:

• pN1a – метастазы в одной группе,
• pN1b – метастазы в нескольких группах.

pN2 – вовлечение ипсилатеральных медиастинальных или бифуркационных лимфоузлов:

• pN2a1 – одна группа N2 без сопутствующего вовлечения группы N1,
• pN2a2 – одна группа N2 с одновременным вовлечением группы N1.

pN2b – метастазы во множестве групп N2.

Следует отметить, что региональные лимфатические узлы подразделяются на группы по стороне поражения (справа или слева) и локализации. Группы лимфатических узлов обозначены цифрами от 1 до 14 в соответствии с международной схемой (рис. 1) .

Рисунок 1

Подклассификация вовлечения региональных лимфатических узлов при раке легкого была принята на основании данных анализа клинического (с) и патологического (p) статуса лифмоузлов (N) 38 910 и 31 426 пациентов с НМРЛ соответственно . Его результаты показали, что пятилетняя выживаемость в зависимости от статуса cN и pN составляла 60% и 75% (N0), 37% и 49% (N1), 23% и 36% (N2) и 9% и 20% (N3) соответственно.

На основании данных дополнительного анализа было выяснено, что при патологическом стадировании выживаемость коррелирует с числом отдельных лимфатических узлов, вовлеченных в группах N1 и N2. Эта находка стала основанием для создания новых подгрупп в 8-м издании классификации.

Наличие «пропущенных» и «прыгающих» метастазов, при которых поражение N2 присутствует без поражения лимфоузлов N1 (pN2a1), было связано с лучшей выживаемостью по сравнению с заболеванием, при котором обе группы (N2 и N1) были поражены метастазами . У пациентов с заболеваниями pN1b и pN2a 5-летняя выживаемость была сопоставима, составив примерно 50%.

Условные обозначения подклассификации, принятой в 8-м издании, не определяют варианты лечения. Скорее, их следует рассматривать в комбинации с индивидуальными характеристиками пациента.

Таблица 2 . Классификация рака легкого в зависимости
от вовлеченных лимфоузлов по системе TNM 8 пересмотра.

NX	Региональные лимфоузлы невозможно оценить
N0	Метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют
N1	Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных грудных лимфатических узлах и внутрилегочных узлах, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы
N2	Метастазы в ипсилатеральном медиастинальном и/или бифуркационном лимфатическом узле (узлах)
N3	Метастазы в лимфатических узлах средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлах на стороне поражения или на противоположной стороне

Метастазы (М)

В 8-м издании системы TNM метастатический рак по-прежнему классифицируется как M1a, если он ограничен грудной клеткой (отдельные опухолевые узлы (узел) в контралатеральном легком, опухоль с диссеминацией по плевре, злокачественный или перикардиальным выпотом). Субклассификация при отдаленных метастазах изменилась: в отличие от системы 7-го пересмотра, предусматривающей только стадию M1b (другие отдаленные метастазы), в системе 8-го пересмотра появилось разделение на стадию M1b (единичный отдаленный метастаз) и M1c (множественные отдаленные метастазы в одном или более органе).

Эти изменения обусловили введение стадии IVa, при которой заболевание ограничивается либо внутригрудным метастатическим поражением, либо одиночным отдаленным метастазом, и стадии IVb, при которой существуют множественные отдаленные метастазы. Предполагается, что эти нововведения в стадирование рака легкого помогут определиться со способами лечения олигометастатического заболевания.

Таблица 3 . Стадирование рака легкого
в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра.

Скрытая карцинома	ТХ	Т0	М0
Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия IA1	T1a(mi)	N0	M0
	T1a	N0	M0
Стадия IA2	T1b	N0	M0
Стадия IA3	T1c	N0	M0
Стадия IB	T2a	N0	M0
Стадия IIA	T2b	N0	M0
Стадия IIB	T1a-c	N1	M0
	T2a	N1	M0
	T2b	N1	M0
	T3	N0	M0
Cтадия IIIA	T1a-c	N2	M0
	T2a-b	N2	M0
	T3	N1	M0
	T4	N0	M0
	T4	N1	M0
Стадия IIIB	T1a-c	N3	M0
	T2a-b	N3	M0
	T3	N2	M0
	T4	N2	M0
Стадия IIIC	T3	N3	M0
	T4	N3	M0
Cтадия IVa	Любой Т	Любой N	M1a
	Любой Т	Любой N	M1b
Стадия IVb	Любой Т	Любой N	M1c

* Tis – карцинома in situ; T1a(mi) – минимально инвазивная карцинома.

Прогноз рака легкого зависимости от стадии

В соответствии с системой стадирования TNM, медиана выживаемости при раке легкого связана как с клинической (на этапе обследования), так и хирургически-патологической стадией. В большинстве случаев определяется значимая разница в выживаемости при сравнении заболеваний с двумя соседними стадиями.

Рисунок 2
согласно системе TNM 7 издания .

Рисунок 3 . Общая выживаемость в соответствии с патологической стадией
согласно системе TNM 8 издания .

Список литературы

1. Amin M.B., et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA. Cancer J. Clin. 2017. Vol.67, №2, P. 93-99.
2. Goldstraw P., et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J. Thorac. Oncol. 2007. Vol.2, №8, P. 706-714.
3. Goldstraw P., et al. The IASLC lung cancer staging project: Proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM Classification for lung cancer. J. Thorac. Oncol. 2016. Vol.11, №1, P. 39-51.
4. Rami-Porta R., et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revisions of the T Descriptors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J. Thorac. Oncol. 2015. Vol.10, №7, P. 990-1003.
5. Kim J.H., et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Lymph Node Map: A Radiologic Atlas and Review. Tuberc. Respir. Dis. (Seoul). The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2015. Vol.78, №3, P. 180-189.