Антихолинергические препараты - это лекарственные вещества, которые блокируют действие естественного медиатора - ацетилхолина - на холинорецепторы. В зарубежной литературе эта группа лекарственных веществ называется «делирианты» за счёт способности вызывать делирий.

Немного исторических фактов

Ранее, в середине 20 века, препараты антихолинергического действия использовали для терапии и бронхиальной астмы, но они были вытеснены более современными препаратами с меньшим количеством возможных побочных эффектов. С развитием фармакологии учёные смогли разработать такие холиноблокаторы, которые не обладают прежним огромным списком побочных эффектов. Лекарственные формы были усовершенствованы, и в терапевтической практике пульмонологических заболеваний вновь стали применяться антихолинергические препараты. Механизм действия этой группы лекарственных веществ довольно сложен, но возможно описать главные звенья.

Как работают холиноблокаторы?

Главное действие антихолинергического препарата заключается в блокировании холинорецепторов и невозможности воздействия на них медиатора - ацетилхолина. Например, в бронхах блокируются рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре.

Классификация препаратов

В зависимости от того, на какие рецепторы влияют антихолинергические препараты, список разделяется на большие группы:

• М-холиноблокаторы (атропин, скополамин, ипратропия бромид).
• Н-холиноблокаторы (пентамин, тубокурарин).

В зависимости от избирательности действия:

• Центральные, или неселективные (атропин, пирензепин, платифиллин).
• Периферические, или селективные (ипратропия бромид).

М-холиноблокаторы

Основным представителем данной группы лекарственных веществ является атропин. Атропин - который содержится в некоторых растениях, таких как красавка, белена и дурман. Наиболее выраженное свойство атропина - спазмолитическое. На фоне его действия понижается тонус мышц ЖКТ, мочевого пузыря, бронхов.

Атропин назначают внутрь, подкожно и внутривенно. Длительность его действия составляет около 6 часов, а при использовании атропина виде капель продолжительность увеличивается до семи дней.

Фармакологические эффекты атропина:

• Расширение зрачков глаз за счёт стимулирующего влияния на круговую мышцу радужки - мышцы радужки расслабляются, соответственно, зрачок расширяется. Максимальный эффект наступает через 30-40 минут после закапывания.
• - хрусталик растягивается и уплощается, антихолинергические лекарственные препараты настраивают глаз на дальнее видение.
• Учащение сердечных сокращений
• Расслабление гладкой мускулатуры в бронхах, желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре.
• Снижение секреции внутренних желез, таких как бронхиальные, пищеварительные и потовые.

Применение атропина

• В офтальмологии: исследования глазного дна, определение рефракции глаза.
• В кардиологии атропин применяют при брадикардии.
• В пульмонологии применяются антихолинергические препараты при бронхиальной астме.
• Гастроэнтерология: при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидном гастрите (за счет снижения секреции соляной кислоты пищеварительными железами). Препарат эффективен при кишечных коликах.
• В анестезиологи атропин используют в виде премедикации перед различными хирургическими вмешательствами.

Побочные эффекты атропина.

Характерны и гортани, светобоязнь, нарушение ближнего видения, запоры, затруднение мочеиспускания.

Атропин категорически противопоказанно применять при глаукоме за счёт эффекта повышения внутриглазного давления. Противопоказаны антихолинергические препараты при недержании мочи, так как расслабляют мускулатуру мочевого пузыря. Холинолитики нуждаются в точном подборе дозировки. При превышении дозы наступает отравление организма, для которого характерно двигательное и эмоциональное возбуждение, расширение зрачков, осиплость голоса, затруднение при глотании, возможно повышение температуры. При более тяжелом отравлении больные начинают терять ориентацию в пространстве, перестают узнавать окружающих людей, проявляются галлюцинации и бред. Возможно развитие судорог, которые переходят в кому, а за счёт паралича дыхательного центра быстро наступает смерть. Наиболее чувствительны к превышению дозы дети - их смертельная дозировка составляет 6-10 мг.

Скополамин по строению схож с атропином, но в отличие от него оказывает преимущественно угнетающее воздействие на ЦНС, действуя как успокоительное. Именно это свойство используют в практической медицине - скополамин применяют при различных расстройствах вестибулярного аппарата - головокружении, нарушении походки и равновесия, для предотвращения развития морской и воздушной болезни.

Антихолинергические препараты включены в состав препарата «Аэрон», который часто применяется перед предстоящими поездками на самолётах и кораблях. Действие таблеток длится около 6 часов. Существует нетаблетированная форма - трансдермальная терапевтическая система - пластырь, который клеится за ухо и выделяет препарат на протяжении 72 часов. Эти антихолинергические препараты - антидепрессанты, в особо запущенных случаях помогают быстро поднять настроение больному, который находится в хронической депрессии.

Ипратропия бромид («Атровент») - бронхорасширяющее средство. При ингаляционном применении практически не всасывается в кровь и не оказывает системного воздействия. За счёт блокады холинорецепторов гладкой мускулатуры бронхов производит их расширение. Эти антихолинергические препараты выпускаются в виде раствора для ингалятора или дозированного аэрозоля, и эффективны при бронхиальной астме и ХОБЛ. Побочные эффекты - тошнота и сухость во рту.

Тиотропия бромиды - антихолинергические препараты, по свойствам схожие с ипратропия бромидом. Выпускаются в виде порошка для ингаляции. Отличительная особенность этого препарата заключается в том, что он более длительно воздействует на холинорецепторы, поэтому более эффективен, чем ипратропия бромид. Применяется при ХОБЛ.

Платифиллин - алкалоид крестовика. В отличие от других холиноблокаторов, платифиллин способен расширять кровеносные сосуды. За счёт этого свойства происходит незначительное снижение кровяного давления. Препарат выпускают в виде раствора и ректальных свечей. Применяют при спазмах в гладкой мускулатуре внутренних органов, печёночной и почечной коликах, бронхиальной астме, а также при болях, вызванных спазмом при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В офтальмологической практике платифиллин применяют в виде глазных капель для расширения зрачков.

Пирензепин - преимущественно блокирует клетки желудка, выделяющие гистамин. За счёт уменьшения секреции гистамина снижается выделение соляной кислоты. В обычных терапевтических дозах этот препарат практически не влияет на зрачки и сердечные сокращения, поэтому в основном пирензепин принимают внутрь для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Н-холиноблокаторы (ганглиоблокаторы)

Механизм действия заключается в том, что антихолинергические препараты данной группы блокируют симпатическую и парасимпатическую иннервацию на уровне нервных узлов, уменьшают выделение адреналина и норадреналина, препятствуют возбуждению дыхательного и Причём чем большее влияние симпатической или парасимпатической иннервации, тем больше проявится блокирующее действие.

Например, на величину зрачков сильнее оказывает влияние парасимпатическая иннервация - как правило, зрачки обычно сужены. В этом случае холиноблокаторы будут воздействовать на парасимпатическую нервную систему - в результате Практически все кровеносные сосуды находятся под воздействием симпатической нервной системы - препараты устраняют её влияние и расширяют кровеносные сосуды, за счёт чего снижается давление.

Н-холиноблокаторы обладают бронхорасширяющим действием и применяются при спазме бронхов, снижают тонус мочевого пузыря, поэтому могут назначаться эти антихолинергические препараты при Дополнительно эти лекарственные вещества снижают секрецию внутренних желез, а также замедляют перистальтику ЖКТ. В медицинской практике используется в основном гипотензивное действие, которым обладают эти антихолинергические препараты. Список обширный:

• Со стороны ЖКТ: сухость во рту и запор.
• Со стороны респираторной системы: кашель, возможно ощущение местного раздражения.
• Со стороны ССС: аритмии, выраженное сердцебиение. Эти симптомы встречаются редко и легко устраняются.
• Другие эффекты: возможно снижение остроты зрения, развитие острой формы глаукомы, отёки.

Противопоказания к применению антихолинергических препаратов

• Повышенная чувствительность к производным атропина и другим компонентам препаратов.
• Беременность (особенно 1 триместр).
• Лактация.
• Детский возраст (относительное противопоказание).
• Абсолютно противопоказано применение препаратов при закрытоугольной глаукоме, у пациентов с почечной недостаточностью необходимо тщательно следить за состоянием крови и мочи.

Холинолитики — это вещества, которые блокируют или ослабляют воздействие ацетилхолина, отвечающего за присутствие возбуждения нервной системы. В зависимости от того, на какую структуру организма действуют холинолитические соединения, существуют ганглиоблокирующие, курареподобные, центральные и атропиноподобные препараты.

Благодаря возможности влиять на нервно-рефлекторную регуляцию организма они имеют важное практическое значение.

Наиболее распространенные природные холинолитики - это:

• • • алкалоиды (атропин, скополамин, платифиллин);
    • препараты, в состав которых входит красавка, дурман, белена (применяются самостоятельно и комплексно).

Широкое применение сегодня присутствует также и у синтетических препаратов. В их состав включены соединения, имеющие более разнообразное действие, благодаря чему такие они очень удобны для использования на практике, а также значительно снижено возникновение побочных реакций. К тому же большинство холинолитиков обладает обезболивающим и спазмолитическим эффектом. Особенностями, которыми характеризуется группа подобных медикаментов, обладают еще некоторые холинолитики противогистаминного и местноанестезирующего действия. Среди них присутствует дипразин и димедрол.

Холинолитики: классификация, список препаратов

По своему химическому строению все холинолитики довольно разнообразны. Кроме того, в зависимости от возможности блокировать различные виды влияния ацетилхолина различают:

• • м-холинолитики;
  • н-холинолитики.

м-Холинолитики

Алкалоиды:

• • • атропин;
    • платифиллин;
    • скополамин.

Холинолитики растительного происхождения:

• • • листья красавки,
    • белены,
    • дурмана,
    • крестовника.

Полусинтетические:

• • • гоматропин

Синтетические:

• • • арпенал
    • апрофен,
    • ипратропиум бромид,
    • пирензепин,
    • метацин,
    • пропентелин,
    • спазмолитин,
    • хлорозил и др

Сфера использования:

• • • бронхоспазм;
    • предоперационная премидикация (профилактика гиперсаливации, бронхо- и ларингоспазма);
    • нарушения предсердно-желудочковой и внутрипредсердной проводимости;
    • ваготоническая брадикардия;
    • язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка;
    • спазмы гладкомышечных органов (кишечная и печеночная колика, пилороспазм и пр.);
    • ирит, иридоциклит и травмы глаза (чтобы расслабить глазные мышцы);
    • паркинсонизм и некоторые другие болезни центральной нервной системы.
    • острые отравления антихолинэстеразными и холиномиметическими ядами.

М-холинолитики также используют в диагностических целях, например, при исследовании желудочно-кишечного тракта рентгеном или при исследовании глазного дна (чтобы расширить зрачок).

Противопоказания:

• • • глаукома,
    • астматический статус,
    • атонические запоры;
    • гипертрофия предстательной железы и атония мочевого пузыря.

Центральные холинолитики (арпенал, апрофен, спазмолитин, скополамин) не следует применять лицам до или во время управления транспортными средствами или занятых процессами, которые требуют быстрой реакции и концентрации внимания.

н-Холинолитики

Передозировка

Когда наблюдается длительное применение холинолитиков, их действие может снизиться. Из-за этого в процессе лечения хронических болезней врачи рекомендуют иногда менять лекарства.

В некоторых случаях может наблюдаться побочный токсический эффект. Это, как правило, происходит при передозировке и увеличенной чувствительности. Наиболее распространенным побочным действием служат такие симптомы:

• • • развитие тахикардии,
    • сухость в ротовой полости,
    • появление неправильной аккомодации.

Если принимаются центральные холинолитики, это может спровоцировать возникновение таких нарушений функций нервной системы:

• • • головные боли и головокружения,
    • чувство дурмана в голове,
    • появление галлюцинаций.

В процессе использования нужно соблюдать осторожность в дозах и не забывать об индивидуальных особенностях. Даже передозировка малыми дозами может спровоцировать возникновение тахикардии и сухости во рту. Если произошло отравление, необходимо сделать инъекцию прозерина внутривенно. Самое серьезное противопоказание к использованию холинолитиков - наличие глаукомы.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Антихолинергические препараты (холинолитики, холиноблокаторы) - класс лекарственных средств, механизм действия которых основан на блокировании холинорецепторов.
Историческая справка
Атропин и атропиноподобные препараты ранее широко использовались для устранения бронхоспазма, в первую очередь у пациентов с бронхиальной астмой. Однако они обладали большим количеством нежелательных эффектов, что ограничивало их применение. В 1960-х годах антихолинергические препараты были вытеснены более эффективными и безопасными симпатомиметиками. Новые уточненные данные о роли парасимпатической нервной системы в развитии бронхообструктивного синдрома и разработка современных антихолинергических препаратов, не обладающих системными эффектами атропина, положили начало новой эры в использовании данной группы препаратов в пульмонологии. С 1999 г. холиноблокаторы включены в национальные стандарты лечения бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких. Инновационный препарат этой группы тиотропиум бромид стал прорывом в терапии ХОЗЛ. Препарат характеризуется пролонгированным действием до 24 ч., достоверно уменьшает выраженность одышки и частоту обострений.
Классификации антихолинергических препаратов
АТС классификация
R: СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА РЕСПИРАТОРНУЮ СИСТЕМУ
R03 Противоастматические препараты
R03B Другие противоасматические препараты для ингаляционного применения
R03B В Антихолинергические средства
R03B B01 Ипратропий бромид
Клиническая классификация
В клинической практике антихолинергические препараты разделены на группы в зависимости от преимущественного влияния на рецепторы и селективности:
- В зависимости от влияния на рецепторы:
° М-холиноблокаторы (М1, М2, М3): атропин, гоматропин, скополамин, плати-
филлин, метадин, пирензепин, ипратромий бромид, тиотропий бромид и др.;
° Н-холиноблокаторы (ганглиоблокаторы и курареподобные вещества): бензогексоний, пентамин, арфонад, гигроний, тубокурарин, дитилин и др.

• По селективности действия:

п неселективные (центральные): атропин, гоматропин, скополамин, плати- филлин, метадин, пирензепин и др.;
п селективные (периферические): ипратромий бромид, тиотропий бромид и др.
В данном разделе будут рассмотрены М-холиноблокаторы, применяющиеся в пульмонологической практике.
Фармакокинетика
М-холиноблокаторы принимаются ингаляционно, перорально или вводятся парентерально. Фармакокинетика зависит от пути введения.
Все М-холиноблокаторы характеризуются крайне низкой абсорбцией. Выводятся через кишечник. Плохо растворяются в жирах и слабо проникают через биологические мембраны. Всосавшаяся небольшая часть метаболизируется в неактивные или слабо активные антихолинергические метаболиты, которые выводятся почками.
При ингаляционном пути введения биодоступность ипратропиума бромида составляет не более 10 %, а остальное оседает в глотке или полости рта и проглатывается; при назначении внутрь биодоступность составляет 5-10 %, при парентеральном введении - 90 %. T1/2 при назначении внутрь - 3-4 ч. Бронходилатирующий эффект развивается через 5-15 мин., достигает максимума через 1-2 ч. и продолжается до 6 ч. (иногда до 8 ч.).
При ингаляционном способе введения абсолютная биодоступность тиотропиума бромида составляет 19,5 %. Cmax после ингаляции порошка в дозе 18 мкг достигается через 5 мин. Связывание с белками плазмы 72 %. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. После ингаляции терминальное T1/2 составляет 5-6 дней. Бронходилатирующий эффект развивается через 30 мин. и продолжается до 24 ч., что связано с медленной диссоциацией от М3-рецепторов.
Фармакодинамика
Блокируют МЗ-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева (преимущественно на уровне крупных и средних бронхов) и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, связанную с влиянием n.vagus; уменьшают секрецию желез слизистой оболочки полости носа и бронхиальных желез. Являются конкурентным антагонистом ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры бронхов и слизистых желез.
Другие эффекты М-холиноблокаторов:

• расширение зрачка (мидриаз), повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации;
• подавление секреторной активности желез внешней секреции: слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных и кишечных. Проявляется сухостью в полости рта и затруднением глотания, сухостью кожи, снижением секреции желудочного сока, уменьшением образования бронхиальной слизи; снижение потоотделения может привести к повышению температуры тела;
• тахикардия как результат ослабления вагусных влияний на сердце и преобладания симпатической импульсации;
• расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов (спазмолитическое действие).
• действие на центральную нервную систему у препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (возбуждающее действие атропина, при передозировке - беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, психоз. Угнетение центральной нервной системы и вестибулярные расстройства при приеме скопаламина).

Показания и принципы использования в терапевтической клинике
Основные показания:

• ХОЗЛ;
• бронхиальная астма (БА);
• бронхообструктивный синдром другого генеза, в том числе и при хирургических операциях;
• пробы на обратимость бронхообструкции;
• подготовка дыхательных путей перед введением других лекарственных препаратов в аэрозолях (антибиотиков, муколитических препаратов, ГКС и др.);
• применение антихолинергических средств при заболеваниях других органов и систем:

п кардиология - синусовая брадикардия, обусловленная влиянием n.vagus, брадиаритмия, СА-блокада, АВ-блокада II ст., мерцательная аритмия (бра- дисистолическая форма);
п анестезиология - подготовка перед наркозом; для снижения секреции слюнных желез, предупреждения ларингоспазма, тошноты и других побочных эффектов, связанных с возбуждением блуждающего нерва; п офтальмология - для исследования глазного дна;
п отравления М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами (высокие дозы атропина).
М-холиноблокаторы широко используются в пульмонологии. Ингаляционные М-холиноблокаторы включены в международные и национальные протоколы по оказанию медицинской помощи пациентам с ХОЗЛ и бронхиальной астмой. Предпочтение отдается ингаляционным формам лекарственных средств. При этом более эффективными считаются пролонгированные и комбинированные препараты. К М-холино- литикам не возникает тахифилаксии при повторном применении. При применении в рекомендованных дозах отсутствует кардиотоксическое действие, что позволяет их использовать у пациентов с сочетанной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы.
М-холиноблокаторы являются препаратами первой линии в качестве средств базисной терапии заболевания.у пациентов с ХОЗЛ. Чувствительность М-холинорецеп- торов бронхов не уменьшается с возрастом, что позволяет эффективно применять хо- линолитики у больных ХОЗЛ пожилого и старческого возраста. Назначаются в качестве бронходилатирующей терапии со II стадии заболевания.
При ХОЗЛ легкой степени тяжести М-холиноблокаторы назначают преимущественно в период ухудшения состояния (длительность применения должна быть менее 3 недель), на более поздних стадиях ХОЗЛ - постоянно.
Даже короткие курсы М-холинолитиков улучшают показатели функции внешнего дыхания (ФВД), но доказано, что длительное применение имеет особые преимущества. Длительное применение ипратропиума бромиду в сравнении с длительным применением бета-2-агонистов короткого действия приводит к статистически значимому увеличению исходных показателей ФВД, увеличению постбронходилатационного ответа, а также улучшению насыщения кислородом артериальной крови (SaO2) при ХОЗЛ средней тяжести.
Ипратропиум бромид обычно применяется в формке дозированных аэрозолей, рекомендуемая доза: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.
Для длительной базисной терапии ХОЗЛ вне периода обострения предпочтение отдается пролонгированному препарату тиотропиуму бромиду однократно. По результатам многоцентровых рандомизированных исследований применение тиотро- пиума бромида у пациентов с ХОЗЛ различной степени тяжести достоверно уменьшает выраженность одышки и частоту обострений по сравнению с базовой терапией, включающей применение бета-2-агонистов короткого действия, метилксантинов и ингаляционных кортикостероидов, с сальметеролом и ипратропиумом бромидом. Препарат уменьшает клинические симптомы, повышает толерантность к физическим нагрузкам, замедляет прогрессирование заболевания, уменьшает число обострений ХОЗЛ, увеличивает период до момента первого обострения по сравнению с плацебо, уменьшает число случаев госпитализации, связанной с обострением ХОЗЛ и увеличивает время до момента первой госпитализации и улучшает качество жизни пациентов. Возможно добавление М-холиноблокаторов короткого действия к исходной терапии препаратами длительного действия при обострении заболевания или повышения его тяжести (однако более эффективно комбинирование с другими группами бронхолитиков, в первую очередь, с бета-2- агонистами).
У пациентов с бронхиальной астмой М-холиноблокаторы являются препаратами второй линии, что обусловлено их более поздним началом действия. Учитывая достаточно медленное начало действия, их применение в качестве препаратов для купирования симптомов, не оправдано. Также применяются в случаях толерантности к бета- 2-агонистам.
Дозировки основных форм М-холиноблокаторов представлены в табл. 1.
Таблица 1
Суточные дозы и кратность приема ингаляционных форм М-холиноблокаторов

Побочное действие
Наиболее важные побочные эффекты:

• Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту (обычно легкой степени выраженности, часто исчезает при продолжении лечения), запор.
• Со стороны респираторной системы: кашель, местное раздражение, возможно развитие бронхоспазма.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, суправентрикулярная тахикардия, мерцательная аритмия, сердцебиение, встречаются редко и носят обратимый характер.
• Другие: затруднение или задержка мочеиспускания (у мужчин с предрасполагающими факторами), ангионевротический отек, нечеткое зрение, острая глаукома (связаны с антихолинергическим действием).

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к атропину и его производным;
• Повышенная чувствительность к ипратропиуму бромиду или к другим компонентам препарата;
• Беременность (I триместр).
• С осторожностью - закрытоугольная глаукома, обструкция мочевыводящих путей, гиперплазия предстательной железы; грудное вскармливание, детский возраст. Необходимо тщательное наблюдение за больными с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью, получающих препарат в комбинации с другими препаратами, эксретирующихся, в основном, почками.

М-холинолитики совместимы с большинством препаратов, используемых в пульмонологической практике.
Потенцируют бронхолитический эффект бета-адреномиметиков и производных ксантина. Усиливают холинолитическое действие других препаратов.
Адренергические средства в комбинации с другими противоастматическими препаратами
R03AK Адренергические средства в комбинации с другими противоастматическими препаратами
R03AK03 Фенотерол и другие противоастматические средства
R03AK04 Сальбутамол и другие противоастматические средства
Комбинированное применение М-холиноблокаторов с симпатомиметиками в одной лекарственной форме демонстрирует более эффективное бронходилатирующее действие, чем раздельное применение каждого из препаратов при снижении риска развития побочных реакций.

Антихолинергические препараты

Растения, содержащие антихолинергические алкалоиды, использовались для курения сотни, если не тысячи, лет с целью лечения респираторных расстройств. В последние годы антихолинергетики были вновь открыты как сильные бронходилататоры, применяемые у больных с астмой и другими формами обструктивного заболевания легких. Хотя в сравнительных исследованиях бронхорасширяющей способности антихолинергетиков и бета-адренергических агонистов были получены проти-воречивые результаты, оказалось, что комбинированное применение этих препаратов дает дополнительный положительный эффект. Повидимому, это действительно так, ведь места действия обоих препаратов различны: антихолинергетики действуют на крупные, центральные бронхи, а бета-адренергетики -- на более мелкие.

Антихолинергетики конкурентно вытесняют ацетилхолин на уровне постганглионарных парасимпатических соединений эффекторных клеток. Этот процесс эффективно блокирует брон-хоконстрикцию, вызванную вагусной (холинергически опосредованной) иннервацией в крупных и центральных бронхах. Кроме того, концентрация циклического АМФ в гладкой мускулатуре бронхов уменьшается, еще больше способствуя расширению бронхов.

Более ранние предположения о потенциальных побочных эффектах антихолинергетиков, таких как образование слизистых пробок и системная интоксикация, не были признаны клинически значимыми, вероятно, вследствие использования аэрозольного пути введения и в связи с тенденцией к применению небольших доз. Потенциальные побочные эффекты аэрозольных антихолинергетиков включают сухость во рту (наиболее часто), жажду, затруднения при глотании. Реже наблюдаются тахикардия, изменение ментального статуса (беспокойство, раздражительность, спутанность сознания), затруднения при мочеиспускании, илеус или неясное зрение.

Основным аэрозольным антихолинергическим препаратом в США является сульфат атропина. К сожалению, это далеко не идеальный препарат ввиду возможного возникновения значительной системной абсорбции. Однако более новые синтетические дериваты атропина, такие как ипратропиум бромид, атропин метонитрат и гликопирролатметилбромид, оказались более сильными и длительно действующими; к тому же они вызывают меньше системных побочных эффектов.

Доза ингалируемого сульфата атропина (от 0,4 до 2,0 мг; максимум 0,025 мг/кг), по-видимому, обладает максимальным эффектом при минимальной токсичности. Сульфат атропина и метапротеренол могут ингалироваться вместе. Начало действия более медленное, чем у бета-адренергических препаратов; пик эффективности во многих случаях не наблюдается в течение 60--90 мин. Продолжительность действия -- в пределах 4 часов.

Другие медикаменты

При лечении острой астмы приемлемо эмпирическое применение одного из антибиотиков широкого спектра действия, так как во многих случаях наблюдается вторичный бактериальный бронхит. При остром астматическом приступе следует избегать использования двунатрияхромогликата и ингаляционных кортикостероидов, так как они имеют минимальный терапевтический эффект и способны вызвать еще большее раздражение дыхательных путей. Антигистамины неблагоприятны при астме.

Блокаторы кальциевых каналов могут ингибировать кальцийзависимые реакции, которые способствуют сокращению мускулатуры бронхов, секреции слизи, высвобождению медиаторов и проводимости нервных импульсов. Как было показано, эти препараты предотвращают бронхоспазм в ответ на физическую нагрузку, а также на гипервентиляцию, вдыхание холодного воздуха, введение гистамина и различных дополнительных антигенов. Хотя профилактическое действие блокаторов кальциевых каналов было показано, эти препараты не доказали своей значимости и надежности как бронходилататоры. В настоящее время они не играют никакой роли в лечении приступа астмы.

Искусственная вентиляция

Если все усилия, направленные на устранение тяжелой обструкции воздушного потока, оказываются тщетными, а у больного прогрессируют гиперкарбия и ацидоз, и он либо впадает в прострацию, либо обнаруживает спутанность сознания, то для предотвращения остановки дыхания необходимо проведение интубации и искусственной вентиляции. Механическая вентиляция не ликвидирует обструкции, она просто исключает работу дыхания и дает возможность больному отдохнуть, пока не разрешится обструкция. К счастью, лишь небольшой процент астматиков (менее 1 %) нуждается в искусственной вентиляции. Прямая оральная интубация предпочтительнее назотрахеальной.

Потенциальные осложнения механической вентиляции у больных с астмой многочисленны. Повышенная сопротивляемость дыхательных путей может обусловить крайне высокий пик давления в них (потенциально создавая частую перегрузку вентилятора), возникновение баротравмы и гемодинамических нарушений. Вследствие тяжести обструкции на ранних этапах лечения объем вдыхаемого воздуха может быть больше выдыхаемого объема, в результате чего воздух задерживается в легких и возрастает остаточный объем. Этого можно частично избежать, используя большие скорости потока воздуха при уменьшенной частоте дыхания (12--14 дыханий в минуту), что обеспечивает адекватное время для экспираторной фазы. Часто возникают слизистые пробки в бронхах, что приводит к повышению сопротивляемости дыхательных путей, образованию ателектазов и появлению легочной инфекции. И, наконец, присутствие эндотрахеальной трубки может усилить у некоторых астматиков чувство удушья, что обусловливает дальнейшее увеличение бронхоспазма.

Антихолинергические вещества также могут снижать всасывание антипсихо-тиков. Суммарная активность антихолинергических, антипсихотических средств и антидепрессантов может вызывать антихолинергическую токсичность.

Противосудорожные

Фенотиазины, особенно тиоридазин, могут снижать метаболизм дифенилги-дантоина, уровень которого в результате этого может стать критическим. Барби­тураты понижают метаболизм антипсихотиков, и антипсихотики могут понижать судорожный порог.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты и антипсихотики могут снижать метабо­лизм друг друга, что снижает уровень концентрации в плазме обоях. Антихоли­нергические, седативные и гипотензивные эффекты этих препаратов также могут складываться.

Антигипертензивные вещества

Антипсихотики могут тормозить захват гуанетидина (guanethidine) в синапсах и могут также тормозить гипотензивные эффекты клонидина (clonidine) и альфаме-тилдофа (a-methyldopa). И наоборот, антипсихотики могут оказывать дополните­льное действие на некоторые гипотензивные средства.

Вещества, оказывающие угнетающее действие на ЦНС

Антипсихотики потенцируют угнетающее действие ряда препаратов на ЦНС: седативных, антигистаминных, опиатов и алкоголя, особенно у больных с наруше­нием дыхания.

Другие вещества

Курение сигарет может снижать уровень антипсихотических препаратов в плазме. Адреналин оказывает парадоксальный гипотензивный эффект на боль­ных, получающих антипсихотики. Сочетанное введение лития и антипсихотиков

аожет вызывать нарушения, сходные с интоксикацией литием или злокачествен-=;м нейролептическим синдромом. Нет основания считать, что эти два синдрома: лее часто наблюдаются при совместном введении данных препаратов, чем когда и вещества вводятся в отдельности, и что такое взаимодействие более типично -"я одного, чем для другого антипсихотика. Сочетание введения пропранолола антипсихотиков вызывает увеличение содержания в плазме обоих. Антипсихоти-,". снижают концентрацию в крови варфарина, в результате чего снижается сниже­ние времени кровотечения.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОЗОВ

Как уже отмечалось ранее, резерпин и клозапин применяются для лечения психозов, особенно шизофрении. Резерпин менее активен и, по-видимому, оказы-зает менее выраженное действие, чем другие антипсихотики. Он имеет замедлен­ное начало (вплоть до 2 мес), иногда в это время наблюдается депрессия и бывают даже суициды. Клозапин является интересным препаратом, так как он не вызывает обычных неврологических побочных действий; однако его сейчас не применяют з связи с опасностью агранулоцитоза.

Литий

Литий может достаточно эффективно подавлять психотические проявления дальнейшем у приблизительно 50% больных шизофренией. Литий играет также j.ibinyio роль для лечения больных, которые по каким-то причинам не могут при-нмать антипсихотики.

Карбамазепин

Карбамазепин может использоваться один или в комбинации с литием. Он оказался неэффективным в лечении шизофренических психозов; однако имеются данные о том, что он может снижать интенсивность агрессивных проявлений, ко­торые иногда наблюдаются при шизофрении.

Пропранолол

В отношении лечения больных шизофренией пропранололом в дозах от 600 до 2000 мг/сут мнения противоречивы. Однако, некоторым больным он помогает, если они не в состоянии принимать антипсихотики или резистентны к ним.

Бензодиазепины

Сейчас отмечается повышенный интерес к сочетанному введению альпразола-

ма (alprazolam)n антипсихотиков больным, у которых применение лишь одних ан-

ипсихотиков не дает положительного эффекта. Имеются также данные о том, что

на больных шизофренией может оказывать положительное действие введение

больших доз сибазона.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adler L.A., Angrist В., Perelow E. et al. Clonidine in neuroleptic induced akathesia.-

Am. J. Psych., 1987, 144, 235. Black J.L., Richelson £., Ricardson J. W. Antipsychotic agents: A clinical update.-

Mayo Clin. Proc, 1985, 60, 777.

Cole J.O., Gardos G. Alternatives to neuroleptic drug therapy.- McLean Hosp. J., 1985, 10, 112.

Delva N.. Letemendia F. Lithium treatment in schizophrenic and schizoaffective disor­ders.-Brit. J. Psychiatry, 1982, 141, 387.

Jeste D. V., Wyatt R. J. Understanding and Treating Tardive Dyskinesia. Guilford Press, New York, 1982.

Kane J. M., editor Developing rational maintenance therapy for schizophrenia.- J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 1.

Lipinski J.F., Zubenko G., Cohen B.M. Propranolol in the treatment of neuroleptic-induced akathisia- Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 412.

Pearlman C.A. Neuroleptic malignant syndrome: A review of the literature.- J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 257.

Picker D., Wolkowitz O. M., Doran A. R. et al. Clinical and biochemical effects of vera-pamil administration to schizophrenic patients.- Arch. Gen. Psych., 1987, 44, 113.

Prosser E. S., Csernosky J. G., Kaplan J. et al. Depression, parkinsonian symptoms, and negative neuroleptics.- J. Ner. and Men Dis., 1987, 175, 100.

Richelson E. Neuroleptic affinities for human receptors and their use in predicting adver­se effects.-J. Clin. Psychiatry, 1984, 45, 331.

Van Put ten T. Why do schizophrenic patients refuse to take their drugs? --Arch. Gen. Psychiatry, 1978, 31, 67.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Препараты, которые называются антидепрессантами, вклю­чают гетероциклические антидепрессанты (ГЦА), ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), некоторые атипичные антидепрес­санты и симпатомиметики (например, фенамин).

Гетероциклическая группа содержит как трициклические, так и тетрациклические вещества. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО считаются классическими антидепрессанта­ми; однако у них может быть период до начала действия 2-3 нед; а также неприятные побочные действия. Хотя разработка новых антидепрессантов направлена на обнаружение более быстро дей­ствующих препаратов с меньшим числом побочных эффектов, эти разработки пока не очень успешны.

Главным показанием к применению антидепрессантов яв­ляется наличие приступа тяжелой депрессии. Первыми наруше­ниями, подвергающимися нормализации, является сон и аппетит. Затем снижаются ажитация, тревога, депрессия и чувство безыс­ходности. Другими симптомами - мишенями - являются низкая энергия, плохая концентрация внимания, беспомощность и сниже­ние либидо. Применение этих препаратов как антидепрессантов увеличивает приблизительно вдвое шанс того, что больные выз­доровеют в течение месяца. Появившаяся за последнее время тен­денция назначать антидепрессанты при таких состояниях, как на­рушение аппетита, тревога, вносит некоторую путаницу в группи­ровку этих препаратов под единым названием антидепрессанты.

Антидепрессанты не оказывают большого влияния на ум­ственные способности человека, напротив, они корригируют па­тологическое состояние умственной сферы. ГЦА и ингибиторы МАО являются антидепрессантами, предназначенными для де­прессивных субъектов, но обладают малой общей эйфоризирую-щей или стимулирующей активностью на психически здоровых людей. Напротив, симпатомиметические антидепрессанты обла­дают эйфоризирующим действием.

ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Классификация

Все трициклические препараты имеют ядро, состоящее из трех колец (рис. 3). Имипрамин, амитриптилин, тримипрамин и доксепин являются третичными ами­нами, так как они имеют две метиловых группы на атоме азота боковой цепи. Дез-ипрамин, нортриптилин и протриптилин являются вторичными аминами, так как