Пролапсът и пролапсът на вътрешните генитални органи са патология, с която лекарите често се сблъскват, но не винаги правилно и навременно решават въпроса за лечението и рехабилитацията на такива пациенти. 15% от гинекологичните операции се извършват специално за тази патология.
Разпространението на гениталния пролапс е невероятно: в Индия това заболяване е, може да се каже, епидемичен характер, а в Америка около 15 милиона жени страдат от това заболяване.
Има общоприето мнение, че гениталния пролапс е заболяване на възрастните хора. Това изобщо не е вярно, ако вземем предвид, че от 100 жени на възраст под 30 години тази патология се среща при всяка десета. На възраст от 30 до 45 години се среща в 40 от 100 случая, а след 50 години се диагностицира при всяка втора жена.
Заболяването често започва в репродуктивна възраст и винаги прогресира. Освен това с развитието на процеса се задълбочават функционалните нарушения, които често причиняват не само физическо страдание, но и правят тези пациенти частично или напълно инвалидизирани.
За по-лесно разбиране, пролапсът и пролапсът на вътрешните полови органи трябва да се разглежда като "херния", която се образува, когато затварящият апарат - тазовото дъно - е загубил способността си да се свива толкова много, че отделни органи или части от тях правят да не попадат в проекцията на поддържащия апарат.
Общоприето е, че в нормалното си положение матката е разположена по оста на таза. В този случай тялото на матката е наклонено отпред, дъното му не изпъква над равнината на входа на таза, шийката на матката е разположена на нивото на интерспинозната линия. Ъгълът между тялото на матката и шийката на матката е по-голям от прав и отворен отпред. Вторият ъгъл между шийката на матката и вагината също е насочен напред и е равен на 70-100 °. Обикновено матката и нейните придатъци запазват определена физиологична подвижност, което помага да се създадат условия за нормалното им функциониране, както и да се запази архитектониката на тазовите органи.

Причини за генитален пролапс

Генталният пролапс е полиетиологично заболяване и в развитието му важна роля играят физически, генетични и психологични фактори.
От причините, които влияят върху състоянието на тазовото дъно и лигаментния апарат на матката, могат да бъдат особено подчертани следните: възраст, наследственост, раждане, наранявания при раждане, тежък физически труд и повишено интраперитонеално налягане, белези след възпалителни заболявания и хирургични интервенции, промени в производството на полови стероиди, засягащи реакцията на гладките мускули, неспособността на набраздените мускули да осигурят полезността на тазовото дъно и др. Винаги присъстващ фактор за развитието на тази патология е повишаването на вътрекоремното налягане и некомпетентността на мускулите на тазовото дъно, чиято поява може да бъде причинена от 4 основни причини, но е възможна и комбинация от тях.
1. Посттравматично увреждане на тазовото дъно (най-често по време на раждане).
2. Неуспех на структурите на съединителната тъкан под формата на "системна" недостатъчност (проявяваща се с наличие на херния на други локализации, пролапс на други вътрешни органи).
3. Нарушаване на синтеза на стероидни хормони.
4. Хронични заболявания, придружени от метаболитни нарушения и микроциркулация.
Под въздействието на един или повече от изброените фактори възниква функционална недостатъчност на лигаментния апарат на вътрешните полови органи и мускулите на тазовото дъно. Тъй като интраперитонеалното налягане се увеличава, органите започват да се изтласкват от тазовото дъно. Ако някой орган е разположен изцяло вътре в изключително разширеното тазово дъно, тогава той, след като е загубил всякаква опора, се изтласква през тазовото дъно. Ако част от органа лежи вътре и част извън херниалния отвор, тогава първата част се изстисква, а другата се притиска към поддържащата основа. По този начин частта, която все още лежи извън херниалния отвор, предпазва другата от изстискване - и колкото повече, толкова по-силно е вътрекоремното налягане.
Тесните анатомични връзки между пикочния мехур и вагиналната стена допринасят за това, че на фона на патологични промени в тазовата диафрагма, която естествено включва пикочно-половата диафрагма, възниква пролапс на предната вагинална стена, което води до стената на пикочния мехур. Последният се превръща в съдържанието на херниалния сак, образувайки цистоцеле.
Цистоцелето също се увеличава под въздействието на собственото вътрешно налягане в пикочния мехур, което води до порочен кръг. По подобен начин се образува ректоцеле. Но ако пролапсът на предната влагалищна стена почти винаги е придружен от цистоцеле, изразено в една или друга степен, то ректоцеле може да липсва дори при пролапс на влагалищните стени, което се дължи на по-хлабава съединителнотъканна връзка между вагиналната стена и ректума.
В някои случаи херниалният сак с широко ректално-маточно или везико-маточно пространство може да включва и чревни бримки.
Диагностика на пролапс и пролапс на вътрешни полови органи
Колпоскопското изследване е задължително.
Определя се наличието на цисто- или ректоцеле. Извършва се предварителна оценка на функционалното състояние на сфинктера на пикочния мехур и ректума (т.е. има ли инконтиненция на урина и газове по време на стрес, например при кашлица).
Изследванията трябва да включват:

• o общ анализ на урината;
• o бактериологично изследване на урина;
• o екскреторна урография;
• o уродинамично изследване.
• Пациентите с пролапс и пролапс на вътрешните полови органи трябва да се подложат на ректален преглед, при който се обръща внимание на наличието или тежестта на ректоцеле и състоянието на ректалния сфинктер.
• в случаите, когато се планира извършване на органосъхраняваща пластична хирургия, както и при наличие на съпътстваща патология на матката, в изследователския комплекс трябва да бъдат включени специални методи:
• o хистероскопия с диагностичен кюретаж,
• o Ултразвук
• o хормонални изследвания,
• o изследване на намазки за определяне на флората и степента на чистота, както и атипични клетки,
• o анализ на култури от вагинален секрет и др.

Лечение на пролапс и загуба на вътрешни полови органи

Особено труден е изборът на тактика на лечение и определянето на рационален метод за хирургично лечение. Определя се от редица фактори:

1. степента на пролапс на вътрешните полови органи;
2. анатомични и функционални промени в органите на репродуктивната система (наличие и естество на съпътстваща гинекологична патология);
3. възможността и необходимостта от запазване или възстановяване на репродуктивната и менструалната функция;
4. характеристики на дисфункция на дебелото черво и ректалния сфинктер;
5. възраст на пациентите;
6. съпътстваща екстрагенитална патология и степента на риск от хирургична интервенция и анестезия.

Хирургично лечение на пролапс и пролапс на вътрешни полови органи

Всички методи на лечение могат да бъдат групирани по един основен признак - коя анатомична формация се използва и укрепва за коригиране на позицията на вътрешните полови органи.
Най-често срещаните хирургични опции.
o Група I. Операции, насочени към укрепване на тазовото дъно - колпоперинеолеватопластика. Като се има предвид, че мускулите на тазовото дъно винаги са патогенетично включени в процеса, колпоперинеолеватопластиката трябва да се извършва при всички случаи на хирургична интервенция като допълнителна или основна полза. Това включва и пластична хирургия на предната стена на влагалището, насочена към укрепване на везиковагиналната фасция.
o Група II. Операции с различни модификации за скъсяване и укрепване на кръглите връзки на матката и фиксиране на матката с помощта на тези образувания. Най-типично и често използвано е скъсяването на кръглите маточни връзки с фиксирането им към предната повърхност на матката. Тази група операции обаче се счита за неефективна, тъй като след тях се наблюдава най-висок процент рецидиви на заболяването. Това се дължи на факта, че като фиксиращ материал се използва очевидно некомпетентна тъкан, кръглите връзки на матката.
o Група III. Операции, насочени към укрепване на фиксиращия апарат на матката (кардинални, утеросакрални връзки) чрез зашиване, транспониране и др. Въпреки това, тези операции, въпреки факта, че включват осигуряване на матката с помощта на най-мощните връзки, не решават напълно проблема, тъй като елиминират една връзка в патогенезата на заболяването. Тази група включва "манчестърската операция", която се счита за един от най-ефективните методи за хирургично лечение.
o IV група. Операции с така наречената твърда фиксация на пролапсирани органи към стените на таза (към пубисните кости, сакралната кост, сакроспиналния лигамент и др.).
o V група. Радикалните методи за хирургично лечение на пролапс на вътрешните полови органи включват вагинална хистеректомия.

Всички горепосочени операции се извършват чрез вагинален достъп или през предната коремна стена (лапаротомия или лапароскопия).

Промонтофиксация

Но какво трябва да направят младите, енергични, здрави жени, които са изправени пред проблема с пролапса в доста ранна възраст? Тук са необходими идеални резултати и максимална продължителност на терапевтичния ефект от операцията, тъй като това до голяма степен ще определи качеството на бъдещия живот на съвременната жена. Най-оптималното решение на този проблем е извършването на промонтофиксация (или сакропексия) - операция, която днес е златен стандарт, която все още не е широко разпространена единствено поради сложността на нейното изпълнение.

Същността на промонтофиксацията се състои в поставяне и укрепване на синтетичен неабсорбиращ се материал (протеза) по протежение на предната и задната стена на влагалището, последвано от фиксиране към превертебралния лигамент на сакрума. Протезата има формата на лента с размери 4,0 х 30,0 cm, изтъкана от най-фини влакна на доста големи интервали (около 1 mm), като воал или мрежа. Операцията се извършва изцяло чрез лапароскопски достъп, като всички предимства на ендоскопската технология работят за постигане на желания резултат. Изключително внимателно, почти безкръвно, е възможно да се отдели предната стена на влагалището от пикочния мехур отпред и задната стена на влагалището от ректума отзад. Свободните краища на протезната лента се потапят възможно най-дълбоко в получените пространства (почти до мускулния слой на тазовата диафрагма) и се разпределят с допълнителна фиксация към влагалищните стени на няколко места с отделни прекъснати шевове. По този начин се създават допълнителни точки на теглене, за да се разпредели равномерно натоварването при последващо опъване на протезата. Средата на протезната лента в мястото на завоя е фиксирана към костния скелет. След приключване на операцията цялата конструкция прилича на мрежа за пеперуди, хвърлена върху вагиналната тръба, чийто сляп завършващ купол, обърнат нагоре, е фиксиран към тазовите кости.

След определено време мрежестите клетки се запълват с клетки от съединителната тъкан. В резултат на това се образува изкуствено създаден лигаментен апарат, подсилен със синтетични влакна, който има безпрецедентни якостни характеристики. Повредените междуорганни прегради се заменят с изкуствени, т.е. те се заменят с протези.
Тазовите органи, свързани със стените на вагината, възстановяват своята структурна връзка, т.е. възстановява се първият принцип на „задържане“. Целият комплекс от органи получава опорна точка, „закотвена“ на мястото на фиксиране към сакралната кост. Така се възстановява вторият основен принцип на задържането.
Рискът от инфекция на протезата е нисък, тъй като нейното поставяне става без отваряне на влагалищните стени, изцяло чрез ендоскопски достъп. „Входната врата“ за възходяща инфекция остава затворена. Отхвърлянето на протезна лента също е рядко усложнение, тъй като материалите от последно поколение имат всички необходими свойства: инертност, мекота, липса на памет на формата и гъвкавост при рязане.

В навечерието на операцията е необходимо пациентът да се подложи на уродинамични изследвания, за да се определи целостта на функцията на сфинктера на пикочния мехур, особено ако има съответните оплаквания от последния. Обикновено вторият етап от операцията е манипулация, насочена към премахване на стресова уринарна инконтиненция: операция тип Birch или TVT, TOT слингови операции.

Генитален пролапс е нарушение на лигаментния апарат на влагалището и матката, което води до изместване и пролапс на вътрешните полови органи, ректума и пикочния мехур във влагалището или извън него. Функционалните разстройства засягат психо-емоционалното и физическото състояние на жената, което води до сексуална дисфункция и частична инвалидност.

Промоция

Причини за развитието на патологията

Заболяването започва в детеродна възраст и прогресира. Рисковите фактори са:

• история на две или повече раждания;
• естеството на раждането (голям плод, раждане с усложнения и инструментална помощ);
• перинеални разкъсвания с нарушение на целостта на мускулите на тазовото дъно;
• нарушение на хормоналния статус и метаболитните процеси;
• астенична физика;
• плоски стъпала, сколиоза и кифоза;
• вегетативно-съдова дисфункция;
• флебюризъм.

Симптоми на генитален пролапс

Пролапсът на гениталните органи се характеризира с чувство на дискомфорт, неприятна болка в перинеума и долната част на корема и усещане за „чуждо тяло“ във влагалището. Има уринарна инконтиненция при кихане, кашляне и смях, което значително ограничава свободата на движение.

Диагностика на заболяването

Методи за лечение на генитален пролапс

Консервативно лечение

В ранните стадии на заболяването на пациентите се предписва лечение на хронични заболявания и физиотерапия, насочена към укрепване на мускулите на тазовото дъно. Препоръчва се промяна на условията на труд и живот и ограничаване на физическата активност. Дефицитът на естроген (женски полови хормони) трябва да се коригира чрез въвеждане на вагинални супозитории или крем.

хирургия

В случай на сложна форма на заболяването е показана хирургична интервенция, чиято цел е да се премахнат нарушенията в анатомичното положение на стените на вагината и матката и да се укрепят връзките, които държат ректума и пикочния мехур.

Корекцията на вътрешните полови органи се извършва чрез следните хирургични методи:

• класическа отворена хирургия;
• лапароскопска фиксация с прикрепване на стените на матката към предната коремна стена;
• влагалищна екстраперитонеална колпопексия със зашиване на полипропиленова мрежа;
• вагинална колпопексия с отстраняване на матката и фиксиране на вагиналните стени към вътрешните връзки на малкия таз.

Използването на най-новите медицински технологии и изборът на вагинален достъп осигуряват отлични резултати, минимизират риска от следоперативни усложнения, позволявайки извършването на хирургични интервенции в най-сложните случаи.

Лечение на генитален пролапс в мрежата от клиники Best Clinic

Гинеколозите и хирурзите на Best Clinic са готови да помогнат на всички жени, страдащи от патология, независимо от нейната тежест, съпътстващи заболявания и възраст на пациента.

Ние предлагаме:

• иновативни методи за изследване и хирургична корекция;
• модерно оборудване от известни европейски производители;
• най-добрите консумативи;
• най-нежното и ефективно лечение;
• конкурентна цена.

Професионализмът на хирурзите и медицинския персонал дава възможност да се определи точно тактиката на лечение, което допринася за бързото възстановяване и рехабилитация.

Ако искате да научите за условията и цената на лечението, попълнете формата за обратна връзка или се обадете на посочения телефон.

При здрава жена матката се намира в централната част на таза. Матката е свободно окачена от връзки, така че може да се измества в различни посоки. Мотилитетът на матката позволява нормално развитие и правилно протичане . В допълнение, поради подвижността на матката, червата, пикочния мехур и други органи функционират нормално. В същото време, когато пикочният мехур е много пълен, матката се движи нагоре.

Ако матката е в нормално положение, нейното поддържане се улеснява не само от връзките, но и от мускулите на тазовото дъно, които служат като определена опора за тях. С постепенното отслабване на мускулите и връзките вагиналните стени пролабират. В резултат на това явление жената е диагностицирана с „ генитален пролапс».

Според медицинската статистика приблизително всяка десета жена на възраст под 35 години страда от това заболяване. А след петдесетгодишна възраст всяка втора жена страда от генитален пролапс.

Характеристики на развитието на генитален пролапс

Пролапсът на гениталните органи винаги се развива постепенно. Заболяването прогресира сравнително бавно и неговото развитие винаги се отразява негативно на качеството на живот и състоянието на жената. По време на развитието на генитален пролапс негативните промени в тялото се отразяват не само във функцията на репродуктивната система на жената, но и във функционирането на органите, които се намират наблизо (говорим за пикочния мехур, ректума). Често в резултат на това заболяване работоспособността на жената е значително намалена. Понякога пролапсът на гениталиите води директно до увреждане. Жените често се страхуват да посетят лекар, защото бъркат гениталния пролапс с развитието на тумор. В резултат на това заболяването преминава в по-тежък стадий.

Етапи на генитален пролапс

В медицината е обичайно да се разграничават пет различни степени на пролапс и пролапс на гениталните органи. Първа степен – това е началният период на пролапс на вагиналните стени, който възниква в резултат на известно отслабване на мускулите на пикочно-половата диафрагма и тазовото дъно. При това състояние има лек пролапс на задната и предната стена на влагалището, докато гениталната цепка зее.

При втора специалност заболяванията на мускулите на тазовото дъно отслабват по-значително. Налице е постепенно спускане на вагиналните стени, докато пикочният мехур и ректума (предната му стена) също се спускат.

При трета степен развитието на заболяването, матката вече е пролабирала и шийката й е на нивото на входа на влагалището.

Четвърта степен Заболяването се характеризира с непълен пролапс на матката. В този случай шийката на матката вече е извън входа на влагалището.

При последното, пета степен , жената преживява пълен пролапс на матката, по време на който стените на вагината се извиват.

Причини за генитален пролапс

По правило пролапсът и последващата загуба на генитални органи при жените се наблюдават в напреднала или напреднала възраст. По това време както самата матка, така и нейните връзки претърпяват определени промени, свързани с възрастта на жената. Въпреки това, определени предпоставки за появата на това заболяване възникват още в юношеството и младата възраст. Има редица причини, които предопределят развитието на генитален пролапс.

През многомесечната бременност се оказва силен и постоянен натиск върху тазовите мускули, които в резултат на това въздействие забележимо се отпускат. Особено голямо натоварване на тези мускули възниква през последния триместър на бременността.

Съответно, мускулите на тазовото дъно често се увреждат по време на раждане: поради трудно раждане, ако плодът е много голям, със седалищно предлежание, с използването на акушерски форцепс по време на раждане, с бързо раждане, а също и при сериозно разкъсване на възниква перинеум. По принцип такива наранявания се срещат при жени, чието първо раждане се случва в сравнително късна възраст. Факт е, че след тридесет години тъканта на перинеума на жената става по-малко еластична и не се разтяга добре.

Друга причина за проявата на генитален пролапс е редовното носене и вдигане на тежки предмети, в резултат на което се увеличава интраабдоминално налягане .

Пролапс и пролапс на гениталните органи възниква при хронични заболявания на дихателната система, които провокират постоянна и тежка кашлица. Фактор, който пряко влияе върху развитието на това заболяване, е и нарушение в структурата и развитието на съединителната тъкан, което е вродено. Жени с, хроничен запек , необичайно положение на матката . Често пролапсът на матката се случва по време, когато пациентката има промяна в хормонален баланс . При жени, които са преживели операция и многократни раждания, това заболяване се диагностицира много по-често.

Симптоми на генитален пролапс

Ако пациентът има един от началните стадии на заболяването, тогава тя може изобщо да не изпитва видими симптоми или дискомфорт. Ако пролапсът на матката стане по-сериозен, пациентът периодично се измъчва от усещането за чуждо тяло във влагалището. Пациентът често се притеснява от болка в долната част на корема, която има неприятен характер. Понякога една жена греши подобни усещания за възпалителен процес, овулация или обичайното наближаване на менструацията. По-късно болката се разпространява и към сакрума и долната част на гърба. В по-късните стадии на заболяването уринирането може да бъде нарушено и процесът на движение на червата става значително по-труден.

По време на процеса на пролапс гениталните органи също претърпяват определени промени: те стагнират,. Поради нарушаване на нормалното снабдяване на тъканите с необходимите вещества, вагината и шийката на матката се появяват трофични язви . Такива негативни прояви възникват отчасти поради триенето на шийката на матката в дрехите. В резултат на това тя е изложена на висок риск от инфекция. Ако една жена е развила трофични язви на вагината и матката, тогава количеството, в което кръвта може да се смеси, постепенно се увеличава.

Когато една жена има пролапс на матката, нейният пикочен мехур също пролабира. В този случай жената страда от нарушение на уринирането: възможно е трудно, често уриниране, а при силно напрежение може да се появи цистит. В резултат на това последствието от такива патологични промени може да бъде развитието или, както и нарушена бъбречна функция.

При ходене пациентът изпитва постоянен дискомфорт, което изключително негативно се отразява на качеството на живот.

Друг важен момент за жена, претърпяла генитален пролапс, са проблемите в сексуалния живот. С течение на времето такъв пациент може да развие нервно-психични разстройства.

Диагностика на генитален пролапс

За да диагностицира това заболяване, лекарят не трябва да полага специални усилия. В повечето случаи пролапсът на гениталиите може да бъде открит с обикновен преглед от гинеколог. За да определи степента на пролапс и пролапс на гениталните органи, лекарят може да помоли жената да се напрегне, след което провежда допълнителен преглед, определяйки дали има пролапс на стените на ректума и пикочния мехур.

Ако пациентът е диагностициран с пролапс или пролапс на гениталните органи, тя трябва да бъде регистрирана в диспансера. Освен това, като допълнително проучване, колскопия . Това изследване се извършва с помощта на специално устройство - колкоскоп, с което можете да извършите задълбочен преглед на матката. Понякога на пациента се предписва и допълнителен преглед от уролог, който се провежда за определяне на общото състояние на отделителната система.

Докторите

Лечение на генитален пролапс

Лекарят предписва лечение на това заболяване в зависимост от степента на генитален пролапс. Ако една жена е диагностицирана с вагинален пролапс в стадий 1, важно е да се предприемат стъпки, за да се предотврати прогресирането на заболяването в бъдеще. За целта е създаден специален физиотерапия . Упражненията в този комплекс са подбрани така, че да повишават тонуса на мускулите на предната коремна стена и тазовото дъно. Специално за възстановяване на еластичността на тези мускули е разработен набор от така наречените упражнения на Кегел. Това са прости упражнения, които една жена може да изпълнява през целия ден, като е почти навсякъде. Упражненията на Кегел са многократно притискане и последващо отпускане на интимните мускули. Освен това комплексът от упражнения включва повдигане на краката от легнало положение, стандартни упражнения за поддържане на коремната преса, „велосипед“ и др.

В допълнение към извършването на комплекс от физиотерапия, на жените се препоръчва да се занимават с плуване. Добра алтернатива на физиотерапевтичните упражнения е дългото ходене по стълбите и карането на колело.

Много е важно всички упражнения да се изпълняват правилно и редовно, тъй като при чести почивки физическата терапия ще бъде неефективна. Жените с начален стадий на генитален пролапс трябва да бъдат много внимателни към собственото си здраве: при никакви обстоятелства не вдигайте тежки предмети и не допускайте силен физически стрес. В допълнение, като метод за консервативно лечение на пролапс на матката, гинекологичен масаж . За да се активира притока на кръв във влагалището и да се укрепят връзките, жените в менопауза често се препоръчват да преминат курс на лечение. Използва се и друг метод на консервативно лечение: на жената се дава спец маточен пръстен (песар) . Такива действия се предприемат, ако операцията е невъзможна поради противопоказания. Този метод обаче има и някои недостатъци. По-специално, пръстенът разтяга още повече мускулите на тазовото дъно и с течение на времето заболяването става още по-лошо.

При втора степен на генитален пролапс, както и при по-тежки стадии на заболяването, на жените се предписва хирургична интервенция. Днес се практикуват различни видове операции, които се избират в зависимост от степента на заболяването, възрастта на жената и общото й здравословно състояние. Други фактори също се вземат предвид. След операцията лекарят предписва симптоматична терапия за премахване на възпалението.

Ако жената вече не планира да забременее, е възможна операция за отстраняване на матката. В повечето случаи операциите за пролапс на гениталните органи се извършват без разрези на корема и всички манипулации се извършват през вагината.

Важно е оптималният метод на лечение да бъде определен от лекаря, тъй като след правилна, висококачествена терапия заболяването не се появява отново и жената се чувства отлично след периода на възстановяване.

Профилактика на генитален пролапс

За да се предотврати появата на пролапс на гениталиите след раждането или в постменструалния период, жената трябва съзнателно да подходи към проблемите на собственото си здраве. Ако една жена очаква бебе, тя определено трябва внимателно да се подготви за раждането. По време на раждането бъдещата майка трябва стриктно да следва всички съвети на акушерката, за да предотврати появата на разкъсвания.

Също така е важно да избягвате запек: в този случай трябва да изберете правилната диета, да ходите много пеша и да пиете достатъчно течности всеки ден.

За да се предотврати това неприятно заболяване, е също толкова важно да се подлагате на редовен преглед от гинеколог. На жените се препоръчва да правят това поне веднъж на всеки шест месеца. Понякога, за да получи допълнителни данни, лекарят предписва и ултразвук на матката.

Жената трябва да избягва вдигането на тежки предмети с тегло над 10 кг. Ако всички превантивни мерки се спазват внимателно, рискът от поява на заболяване значително намалява. Освен това, при спазване на тези препоръки, жена с първи стадий на генитален пролапс може нормално да издържи бременността и да роди дете.

Списък на източниците

• Пушкар, Д.Ю. Тазови нарушения при жените / D.Yu. Пушкар, Л.М. Гумин - М: Мед Прес Информ. - 2006 г.;
• Нечипоренко, Н.А., Кажина, М.В., Спас, В.В. Урогинекология. - Минск, 2005 г.;
• Rizhinashvili, I. D. Хирургично лечение на пролапс и пролапс на матката и вагината с помощта на апоневротичен капак: резюме. дис... канд. пчелен мед. Науки / И. Д. Рижинашвили. - М., 1991;
• Краснополски V.I., Radzinsky V.E. и други Патология на вагината и шийката на матката. - М.: Медицина. -1999.

Рано или късно при всяка втора жена се развива пролапс на вагиналните стени, до пълен пролапс на матката. Това създава много проблеми, дискомфорт и дори може да причини увреждане. Кой е изложен на риск? Как да идентифицираме тази патология навреме? Има ли ефективни лечения?

Какво е генитален пролапс

Мускулите и влакната на съединителната тъкан на тазовото дъно образуват мощна рамка, която държи вътрешните органи в коремната кухина: матката и нейните придатъци, пикочния мехур и уретрата, бримките на тънките черва и ректума. Ако връзките отслабнат, възниква пролапс с изпъкналост във вагиналната кухина и дори пролапс през входа на влагалището на някой от тези органи или няколко наведнъж. Това състояние се нарича генитален пролапс.

Пълният пролапс на матката, когато тялото й излиза извън гениталната цепка, се предхожда от пролапс и частичен пролапс. В такива случаи само шийката на матката слиза по-ниско.

Гениталният пролапс може да бъде от няколко вида:

• пролапс на вагиналния свод: горната му част увисва;
• цистоцеле: стената или целият пикочен мехур излиза във вагиналния лумен;
• ректоцеле: изпъкналост на ректума;
• прозиденция: пролапс на матката във влагалището;
• ентероцеле: в низходяща торбичка, като херниална торбичка, има бримка на тънките черва.

Причини и рискови фактори за развитие на генитален пролапс

Основната причина за постепенното пролапсиране на вътрешните органи е отслабването или нараняването на мускулите и връзките на съединителната тъкан, които образуват тазовото дъно. В резултат на това те се разтягат, изтъняват и не могат да издържат на натиска на вътрешните органи върху тях.

В какви случаи се случва това:

1. Основният рисков фактор е естественото раждане.Вече второто дете увеличава вероятността от развитие на генитален пролапс на възраст под 60 години с 2 пъти, а четвъртото – с 10 пъти! Но дори първото раждане може да причини пролапс и пролапс на матката, ако е имало големи разкъсвания на перинеума поради голям плод или дълъг период на натискане. Ако една жена е имала епизоди на инконтиненция на урина, газове или фекалии през първия месец след раждането, това показва сериозно увреждане на мускулите на перинеума. Тя най-вероятно ще претърпи прогресиращ пролапс на органи в бъдеще.
2. Операции и наранявания на перинеума и таза.При всяка хирургическа интервенция, дори при зашиване на разкъсвания след раждане, нервите или кръвоносните съдове, отговорни за храненето и функционирането на тазовото дъно, могат да бъдат наранени.
3. Наднормено тегло, бременност, често вдигане на тежести над 7 кг(натоварвания на работа или малки деца). Лигаментите на перинеума постепенно отслабват и се разтягат поради постоянния натиск върху тях от голямата матка и вътрешните органи. А мускулите не са достатъчно силни, за да издържат на прекомерен стрес.
4. Хронична кашлица, чести запек.При кашлица и напрежение, особено в изправено положение, се наблюдава краткотрайно, но силно изразено повишаване на вътрекоремното налягане. По това време вътрешните органи оказват натиск върху перинеума.
5. Възрастови и хормонални промени в организма след менопаузата. Загубата на тонус и еластичност на влакната на съединителната тъкан води до изтъняване и увисване на структурите на тазовото дъно.
6. Генетична предразположеност. ЗОтбелязано е, че гениталният пролапс се развива много по-често и по-рано при азиатски и испански жени, както и при представители на всяка раса, които имат признаци на дисплазия на съединителната тъкан (комбинация от астенична физика, пролапс на митралната клапа, миопия или астигматизъм, отпуснат ставите).
7. Операция за отстраняване на матката.Хирургическата интервенция нарушава анатомичните взаимоотношения на тазовите органи, нарушава инервацията и кръвоснабдяването на тазовото дъно. Това значително увеличава риска от генитален пролапс в бъдеще.

Вагинален пролапс - симптоми

Повечето жени започват да усещат неприятни симптоми на ранен етап. Но само малцина търсят медицинска помощ навреме. Причината е не само фалшива скромност, но и непознаване на възможното признаци на пролапс. Наистина, в зависимост от това кои структури започват да изпъкват, зависи клиничната картина.

Най-честите признаци:

• усещане за напрежение в перинеума, както по време на менструация. Пациентите често го описват като усещане за чуждо тяло във влагалището, което се засилва при сядане или изправяне;
• появата на натискаща болка по време на полов акт, извършен с обичайната интензивност и в удобна позиция;
• след физическа работа болят не само напрегнатите мускули на ръцете и краката, но и долната част на корема;
• повишена честота на "безпричинна" болка в долната част на гърба;
• сърбеж и дразнене във влагалището, придружени от честа поява на неприятно изпускане или кървене;
• с пръсти се усеща плътна еластична издатина в областта на гениталната цепка;
• епизоди на стресова уринарна инконтиненция (по време на кашлица, повдигане на тежки предмети);
• слаба струя урина, невъзможност за ускоряване на уринирането;
• запек, придружен от болка в долната част на корема преди и по време на дефекация;
• прогресия на разширени вени след раждане.

Диагнозата на гениталния пролапс не изисква големи времеви или материални разходи. Ако подозирате пролапс на вагиналните стени, достатъчно е да отидете на профилактичен преглед при гинеколог. Той ще види и оцени сериозността на проблема с обикновен преглед в огледалата. Можете да изясните състоянието на перинеума с помощта на колпоскопия.

Важно:До 35-годишна възраст всяка десета жена, раждала поне веднъж, има генитален пролапс, а до 50-годишна възраст - всяка втора жена. Ето защо не можете да пренебрегнете неприятните симптоми, които се появяват, за да си дадете шанс да продължите да живеете без гинекологични проблеми.

Лечение на генитален пролапс

Да започнем с неприятното: невъзможно е да се обърне процесът на пролапс на матката и да се излекува напълно. Но има начини, които могат да спрат развитието му за много години. Това са консервативни методи на лечение, които са ефективни в ранния стадий на пролапс. Те включват:

1. Отслабване.

2. Спрете пушенето, профилактика на настинки и други заболявания, придружени с кашлица.

3. Нормализиране на изпражненията. Като промените начина си на хранене и увеличите физическата активност, трябва да се уверите, че изхожданията са ежедневни и изпражненията са меки. Важно е да запомните, че запекът е както причина за пролапса, така и негов симптом: колкото по-често се появява, толкова повече прогресира пролапсът на гениталиите.

4. Лечебна гимнастика. Кегел упражненияза пролапс на матката, те са много ефективни в началния етап. Основното е да ги правите възможно най-често. За тях не се изискват специални условия: във всяка позиция на тялото трябва силно да стиснете мускулите на перинеума, сякаш се опитвате да прекъснете акта на уриниране, и да ги задържите в това положение възможно най-дълго. Юнусов предложи това упражнение да се изпълнява по време на уриниране (това е физиотерапията, кръстена на него).

5. Плуване, фитбол, колоездене, гимнастически упражнения за мускулите на перинеума и бедрата.

6. Гинекологичен масажза укрепване на мускулите на тазовото дъно.

7. Превръзката при пролапс на матката е неефективна.

8. Вагинални песари.Този метод е приемлив при тежък пролапс, когато хирургичното лечение е невъзможно поради неуспех или здравословно състояние. За съжаление, маточният пръстен в случай на пролапс на матката, с неговата продължителна употреба, води до прогресивно отслабване на връзките на тазовото дъно и повишен генитален пролапс.

При частичен и пълен пролапс на матката, силна болка, уринарна и фекална инконтиненция се използват повече от сто възможности за хирургична корекция на гениталния пролапс. Днес хирургичните интервенции се извършват открито, чрез лапароскопска и роботизирана техника. Използва се хирургичен достъп през предната коремна стена и през влагалището.

В зависимост от вида и степента на пролапса, хирургът може:

• съкратете връзките, които поддържат тазовото дъно и вътрешните органи. Такива операции причиняват рецидиви в една трета от случаите;
• зашийте отслабените връзки заедно или допълнително фиксирайте тазовите органи (травматично, висока честота на рецидив);
• намаляване на лумена на влагалището;
• извършване на вагинална екстирпация на пролапс на матката;
• подшиването на мрежест имплант, който осигурява допълнителна опора и укрепва съединителнотъканните структури на тазовото дъно, е най-модерният метод, който дава най-малко рецидиви.

Всяка жена има право да бъде здрава и привлекателна не само външно! Своевременното търсене на помощ от лекар означава поддържане на прилично качество на живот.

Ключови термини и съдържание: генитален пролапс, пролапс на матката, упражнения на Кегел при пролапс на матката, вагинален пролапс, пролапс на влагалищната стена, пролапс на матката, пролапс и пролапс на матката, превръзка при пролапс на матката, рискови фактори за генитален пролапс.

Съвременни тенденции в хирургията на тазовото дъно при пролапс

Съвременни тенденции в хирургията на тазовото дъно за пролапс Съвременни тенденции в хирургията на тазовото дъно за пролапс

Лекции за лекари "Генитален пролапс (матка и влагалище) - да се оперира или предотврати?" Лекцията се води от гинеколог Н. Е. Черная IV Интердисциплинарен форум с международно участие. „Шийката на матката и вулвовагиналните заболявания. Естетична гинекология”.

Неправилното положение на гениталните органи се характеризира с постоянни отклонения от физиологичното положение, които възникват под въздействието на възпалителни процеси, тумори, наранявания и други фактори (фиг. 18.1).

Физиологичното положение на половите органи се осигурява от няколко фактора:

Наличието на лигаментния апарат на матката (окачващ, фиксиращ и поддържащ);

Собствен тонус на половите органи, който се осигурява от нивото на половите хормони, функционалното състояние на нервната система и промените, свързани с възрастта;

Връзката между вътрешните органи и координираното функциониране на диафрагмата, коремната стена и тазовото дъно.

Матката може да се движи както във вертикална равнина (нагоре и надолу), така и хоризонтално. От особено клинично значение са патологичната антефлексия (хиперантефлексия), задното изместване на матката (ретрофлексия) и нейното спускане (пролапс).

Ориз. 18.1.

Хиперантефлексия- патологично огъване на матката отпред, когато се създава остър ъгъл между тялото и шийката на матката (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Клинична картинахиперантефлексията съответства на тази на основното заболяване, което е причинило ненормалното положение на матката. Най-типичните оплаквания са от менструална дисфункция като хипоменструален синдром и алгоменорея. Често възникват оплаквания от безплодие (обикновено първично).

Диагнозаустановени въз основа на характерни оплаквания и данни от вагинален преглед. Обикновено се открива малка матка, рязко отклонена напред, удължена конична шийка, тясна вагина и сплескани вагинални сводове.

Лечениехиперантефлексията се основава на елиминиране на причините, които са причинили тази патология (лечение на възпалителния процес). При наличие на тежка алгоменорея се използват различни болкоуспокояващи. Широко използвани са спазмолитици (noshpa, метамизол натрий - baralgin и др.), както и антипростагландини: индометацин, фенилбутазон и други, които се предписват 2-3 дни преди началото на менструацията.

Ретрофлексия на матката характеризиращ се с наличието на ъгъл между тялото и шийката на матката, отворен отзад. При това положение тялото на матката е наклонено назад, а шийката на матката - напред. При ретрофлексия пикочният мехур остава непокрит от матката, а чревните бримки упражняват постоянен натиск върху предната повърхност на матката и задната стена на пикочния мехур. В резултат на това продължителната ретрофлексия допринася за пролапс или загуба на гениталните органи.

Има подвижна и фиксирана ретрофлексия на матката. Подвижната ретрофлексия е следствие от намален тонус на матката и нейните връзки поради родова травма, тумори на матката и яйчниците. Подвижната ретрофлексия също често се среща при жени с астенична физика и с тежка загуба на тегло поради общи тежки заболявания. Фиксирана ретрофлексия на матката се наблюдава при възпалителни процеси в таза и ендометриоза.

Клинични симптоми.Независимо от вида на ретрофлексията, пациентите се оплакват от тягостна болка в долната част на корема, особено преди и по време на менструация, дисфункция на съседни органи и менструална функция (алгоменорея, менометрорагия). При много жени ретрофлексията на матката не е придружена от оплаквания и се открива случайно при гинекологичен преглед.

ДиагностикаРетрофлексията на матката обикновено не създава затруднения. Бимануалното изследване разкрива изкривена назад матка, палпира се през задния влагалищен форникс. Подвижната ретрофлексия на матката се елиминира доста лесно - матката се прехвърля в нормалното си положение. При фиксирана ретрофлексия обикновено не е възможно да се премахне матката.

Лечение.При асимптоматична ретрофлексия на матката лечението не е показано. Ретрофлексията с клинични симптоми изисква лечение на основното заболяване, което е причинило тази патология (възпалителни процеси, ендометриоза). При силна болка е показана лапароскопия за изясняване на диагнозата и отстраняване на причината за болката.

Песарите, хирургическата корекция и гинекологичният масаж, използвани преди това за поддържане на правилната позиция на матката, вече не се използват.

Пролапс и пролапс на матката и вагината. Пролапсът на матката и вагината е от най-голямо практическо значение сред аномалиите на положението на гениталните органи. В структурата на гинекологичната заболеваемост делът на пролапса и пролапса на гениталните органи е до 28%. Поради анатомичната близост и сходство на поддържащите структури, тази патология често причинява анатомична и функционална недостатъчност на съседни органи и системи (уринарна инконтиненция, недостатъчност на аналния сфинктер).

Има следните видове пролапс и пролапс на гениталните органи:

Пролапс на предната вагинална стена. Често част от пикочния мехур се спуска заедно с него, а понякога и изпада - цистоцеле (цистоцеле;

ориз. 18.2);

Пролапс на задната стена на влагалището, който понякога е придружен от пролапс и пролапс на предната стена на ректума - ректоцеле (ректоцеле;Фиг.18.3);

Пролапс на задния влагалищен свод в различна степен - ентероцеле (ентероцеле);

Ориз. 18.2.

Ориз. 18.3.

Непълен пролапс на матката: шийката на матката достига до гениталния прорез или излиза навън, докато тялото на матката се намира във влагалището (фиг. 18.4);

Пълен пролапс на матката: цялата матка се простира отвъд гениталния отвор (фиг. 18.5).

Често при пролапс и пролапс на гениталните органи се наблюдава удължаване на шийката на матката - удължаване (фиг. 18.6).

Ориз. 18.4.Непълен пролапс на матката. Декубитална язва

Ориз. 18.5.

Ориз. 18.6.

Специална група се състои от пролапси след хистеректомия- пролапс и пролапс на цервикалното пънче и влагалищното пънче (купол).

Степента на генитален пролапс се определя с помощта на Международната класификационна система POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) - това е количествена класификация, базирана на измерването на девет параметъра: Аа - уретровезикалният сегмент; Ba - предна вагинална стена; Ap - долната част на ректума; Bp - над леваторите; C - Цервикс (шийка); D - Дъглас (задна дъга); TVL - обща влагалищна дължина; Gh - генитална цепка; Pb - перинеално тяло (фиг. 18.7).

Според горната класификация се разграничават следните степени на пролапс:

Етап 0 - без пролапс. Параметри Aa, Ar, Ba, BP - всички - 3 см; точки C и D - вариращи от TVL до (TVL - 2 cm) със знак минус.

Етап I - критериите за етап 0 не са изпълнени. Най-дисталната част на пролапса е >1 cm над химена (стойност > -1 cm).

Етап II - най-дисталната част на пролапса<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1, но<+1 см).

Ориз. 18.7.Класификация на гениталния пролапс с помощта на системата POP-Q. Пояснения в текста

Стадий III - най-дисталната част на пролапса >1 cm дистално от хименалната равнина, но не повече от TVL - 2 cm (стойност<+1 см, но

Етап IV - пълна загуба. Най-дисталната част на пролапса излиза над TVL - 2 cm.

Етиология и патогенеза.Пролапсът и пролапсът на гениталните органи е полиетиологично заболяване. Основната причина за генитален пролапс е разкъсване на тазовата фасция поради патология на съединителната тъкан под въздействието на различни фактори, включително некомпетентност на мускулите на тазовото дъно и повишено интраабдоминално налягане.

Концепцията на три нива за опора на тазовите органи е общоприета. Деланси(фиг. 18.8).

Рисковите фактори за развитие на генитален пролапс са:

Травматично раждане (едър плод, дълги, повтарящи се раждания, вагинални операции за раждане, разкъсвания на перинеума);

Неуспех на структурите на съединителната тъкан под формата на "системна" недостатъчност, проявяваща се от наличието на херния в други локализации - дисплазия на съединителната тъкан;

Нарушен синтез на стероидни хормони (дефицит на естроген);

Хронични заболявания, придружени от метаболитни нарушения и микроциркулация.

Клинични симптоми.Пролапсът и пролапсът на гениталните органи се развиват бавно. Основният симптом на пролапса на матката и вагиналните стени е, че се открива от самата пациентка наличието на "чуждо тяло" извън влагалището.Повърхността на пролапсираната част на гениталните органи, покрита с лигавица, се подлага на кератинизация и приема формата

Ориз. 18.8.Тристепенна концепция за опора на тазовите органи Деланси

Ориз. 18.9.

матова суха кожа с пукнатини, ожулвания и след това язви. Впоследствие пациентите се оплакват от чувство на тежест и болка в долната част на корема, кръста, сакрума,влошава се по време и след ходене, при вдигане на тежки предмети, кашляне, кихане. Стагнацията на кръвта и лимфата в пролабиращите органи води до цианоза на лигавиците и подуване на подлежащите тъкани. На повърхността на пролабиращата шийка на матката често се образува декубитална язва (фиг. 18.9).

Пролапсът на матката е придружен от затруднено уриниране,наличие на остатъчна урина, застой в пикочните пътища и след това инфекция, първо на долните, а с напредване на процеса и на горните отдели на пикочната система. Дългосрочната пълна загуба на вътрешни полови органи може да причини хидронефроза, хидроуретер и запушване на уретера.

Всеки 3-ти пациент с генитален пролапс развива проктологични усложнения. Най-разпространеният от тях е запек,Освен това в някои случаи това е етиологичният фактор на заболяването, в други е следствие и проява на заболяването.

Диагнозапролапсът и пролапсът на гениталните органи се диагностицират въз основа на данните от гинекологичния преглед. След преглед за палпация пролабиращите полови органи се редуцират и се прави бимануално изследване. В същото време се оценява особено състоянието на мускулите на тазовото дъно м. levator ani;определят размера и подвижността на матката, състоянието на маточните придатъци и изключват наличието на други патологии. Декубиталната язва трябва да се диференцира от рака на маточната шийка. За целта се използват колпоскопия, цитологично изследване и прицелна биопсия.

При задължителен ректален преглед се обръща внимание на наличието или тежестта на ректоцеле и състоянието на ректалния сфинктер.

Ориз. 18.10.

При тежки нарушения на уринирането е необходимо да се проведе изследване на пикочната система според показанията, цистоскопия, екскреторна урография и уродинамично изследване.

Показан е и ултразвук на тазовите органи.

Лечение.При малки пролапси на вътрешните полови органи, когато шийката на матката не достига до вестибюла на влагалището и при липса на дисфункция на съседни органи, е възможно консервативно лечение на пациенти с помощта на набор от физически упражнения, насочени към укрепване на мускулите на тазовото дъно (упражнения на Кегел), физическа терапия и носене на песар (фиг. 18.10).

При по-тежки степени на пролапс и пролапс на вътрешните полови органи се прилага хирургично лечение. Има различни видове хирургични процедури (повече от 200) за лечение на генитален пролапс и пролапс. По-голямата част от тях днес представляват само исторически интерес.

На съвременното ниво хирургическата корекция на пролапса и пролапса на гениталните органи може да се извърши чрез различни подходи: вагинален, лапароскопски и лапаротомичен. Изборът на достъп и метод на хирургична интервенция при пациенти с пролапс и пролапс на половите органи се определя от: степента

пролапс на вътрешните полови органи; наличието на съпътстваща гинекологична патология и нейното естество; възможността и необходимостта от запазване или възстановяване на репродуктивните и менструалните функции; характеристики на дисфункция на дебелото черво и ректалния сфинктер, възраст на пациентите; съпътстваща екстрагенитална патология, степен на риск от хирургична интервенция и анестезия.

При хирургична корекция на генитален пролапс могат да се използват както собствена тъкан на пациента, така и синтетични материали за укрепване на анатомичните структури. В момента се предпочитат синтетичните материали.

Изброяваме основните операции, използвани от повечето гинеколози при лечението на пролапс и пролапс на гениталните органи.

1. Предна колпорафия - пластична хирургия на предната стена на влагалището, която се състои в изрязване и изрязване на ламбо от

излишна тъкан на предната вагинална стена. Необходимо е да се изолира фасцията на предната вагинална стена и да се затвори с отделни конци. Ако има цистоцеле (дивертикул на пикочния мехур), фасцията на пикочния мехур се отваря и се зашива като дубликат (фиг. 18.11).

Предната колпорафия е показана при пролапс на предната вагинална стена и (или) цистоцеле.

2. Колпоперинеолеватопластика- операцията е насочена към укрепване на тазовото дъно. Извършва се като основна помощ или като допълнителна операция при всички видове оперативни интервенции при пролапс и пролапс на половите органи.

Същността на операцията е да се премахне излишната тъкан от задната стена на влагалището и да се възстанови мускулно-фасциалната структура на перинеума и тазовото дъно. При извършване на тази операция трябва да се обърне специално внимание на подчертаването на леваторите (m. levator ani)и ги зашивате заедно. В случай на изразено ректоцеле или ректален дивертикул е необходимо да се зашие ректалната фасция и фасцията на задната вагинална стена с потопяеми конци (фиг. 18.12).

3. Манчестърска операция- препоръчва се при пролапс и непълен пролапс на матката, особено при удължаване на шийката на матката и наличие на цистоцеле. Операцията е насочена към укрепване на фиксиращия апарат на матката - кардиналните връзки чрез зашиване и транспониране.

Операцията в Манчестър включва няколко етапа: ампутация на удължената шийка на матката и скъсяване на кардиналните връзки, предна колпорафия и колпоперинеолеваторопластика. Ампутацията на шийката на матката, извършена по време на манчестърската операция, не изключва бъдеща бременност, но вагиналното раждане след тази операция не се препоръчва.

4. Вагинална хистеректомиясе състои в отстраняване на последния чрез вагинален достъп, докато също се извършват предна колпорафия и колпоперинеолеватопластика (фиг. 18.13). Недостатъците на вагиналната екстирпация на матката в случай на пролапс на матката включват възможността за рецидив под формата на ентероцеле, спиране на менструалната и репродуктивната функция при пациенти в репродуктивна възраст, нарушаване на архитектониката на таза и възможността за прогресия на дисфункция на съседни органи (пикочен мехур, ректум). Вагиналната хистеректомия се препоръчва при пациенти в напреднала възраст, които не са сексуално активни.

5. Двустепенна комбинирана работамодифициран от V.I. Краснополски и др. (1997), който се състои в укрепване на утеросакралните връзки с апоневротични клапи, изрязани от апоневрозата на външния наклонен коремен мускул (извършва се екстраперитонеално) в комбинация с колпоперинеолеватопластика. Тази техника е универсална - може да се използва при запазена матка, при повтарящ се пролапс на цервикалния и влагалищния пън, в комбинация с ампутация и хистеректомия. Понастоящем тази операция се извършва лапароскопски, като се използват синтетични материали вместо апоневротични клапи.

Ориз. 18.11.

Ориз. 12.18.Етапи на колпоперинеолеватопластика: а - отделяне на лигавицата на задната вагинална стена; b - отделяне и изолиране на мускула levator ani; c-d - зашиване на м. levator ani;д - зашиване на кожата на перинеума

6. Колпопексия(фиксиране на вагиналния купол). Колпопексията се извършва при сексуално активни жени. Операцията може да се извърши с помощта на различни методи. При вагиналния достъп вагиналният купол се фиксира към сакроспинозния лигамент (обикновено отдясно). При лапароскопски или абдоминален достъп вагиналният купол се фиксира към предния надлъжен лигамент на сакрума с помощта на синтетична мрежа (промонтофиксация, или сакропексия). Подобна операция може да се извърши както след хистеректомия, така и след суправагинална ампутация (вагиналния купол или цервикалния пън е фиксиран).

7. Операции за зашиване (облитериране) на влагалището(операции на Lefort-Neugebauer, Labgardt) са нефизиологични, те изключват възможността за секс

Ориз. 18.13.

през целия живот се развиват и рецидиви на заболяването. Тези операции се извършват само в напреднала възраст с пълен пролапс на матката (ако няма патология на шийката на матката и ендометриума) или вагинален купол. Тези операции се използват изключително рядко.

8. Вагинална екстраперитонеална колпопексия (TVM операция - трансвагинална мрежа) - система за пълно възстановяване на увредена тазова фасция чрез синтетична протеза. Предложени са много различни мрежести протези; системата за възстановяване на тазовото дъно е най-универсалната и лесна за използване. Лифт за гинекология(фиг. 18.14). Тази система напълно елиминира всички анатомични дефекти на тазовото дъно по стандартизиран метод. В зависимост от локализацията на дефекта, процедурата може да се извърши като предна или задна реконструкция или цялостна реконструкция на тазовото дъно.

За възстановяване на цистоцеле се използва трансобтураторен достъп с фиксиране на свободните части на протезата от дисталните и проксималните части на сухожилийната дъга на тазовата фасция (arcus tendineus).Задната стена на влагалището се укрепва с протеза, прекарана през сакроспиналните връзки. Разположена под фасцията, мрежестата протеза дублира контура на вагиналната тръба, надеждно елиминирайки пролапса, без да променя посоката на физиологичния вектор на изместване на вагината (фиг. 18.15).

Предимствата на тази техника са универсалността на нейното приложение, включително рецидивиращи форми на пролапс при предишни оперирани пациенти и пациенти с екстрагенитална патология. В този случай операцията може да се извърши в комбинация с хистеректомия, ампутация на шийката на матката или запазване на матката.

Ориз. 18.14.Мрежеста протеза Лифт за гинекология

Ориз. 18.15.

18.1. Уринарна инконтиненция

Уринарна инконтиненция (неволно уриниране) е патологично състояние, при което се губи волевият контрол върху акта на уриниране. Тази патология е социален и медико-хигиенен проблем. Уринарната инконтиненция е заболяване, което се среща както в млада, така и в напреднала възраст и не зависи от условията на живот, естеството на работата или етническата принадлежност на пациента. Според европейска и американска статистика около 45% от женското население на възраст 40-60 години изпитва симптоми на неволно отделяне на урина в различна степен. Според местни проучвания симптомите на уринарна инконтиненция се срещат при 38,6% от руските жени.

Нормалното функциониране на пикочния мехур е възможно само при запазване на инервацията и координираната работа на тазовото дъно. Тъй като пикочният мехур се пълни, съпротивлението се увеличава в областта на вътрешния отвор на уретрата. Детрузорът остава отпуснат. Когато обемът на урината достигне определена прагова стойност, импулси се изпращат от рецепторите за разтягане към мозъка, задействайки рефлекса на уриниране. В този случай се получава рефлексно свиване на детрузора. Мозъкът съдържа уретрален център, който е свързан с малкия мозък. Малкият мозък координира отпускането на мускулите на тазовото дъно и амплитудата и честотата на контракциите на детрузора по време на уриниране. Сигналът от центъра на уретрата навлиза в мозъка и се предава на съответния разположен център

в сакралните сегменти на гръбначния мозък, а оттам към детрузора. Този процес се контролира от мозъчната кора, която оказва инхибиращо влияние върху центъра на уриниране.

По този начин процесът на уриниране обикновено е доброволен акт. Пълното изпразване на пикочния мехур се получава поради продължително свиване на детрузора при едновременно отпускане на тазовото дъно и уретрата.

Задържането на урина се влияе от различни външни и вътрешни фактори.

Външни фактори -мускулите на тазовото дъно, които се свиват при повишаване на интраабдоминалното налягане, притискайки уретрата и предотвратявайки неволното изпускане на урина. Когато висцералната фасция на таза и мускулите на тазовото дъно са отслабени, опората, която създават за пикочния мехур, изчезва и се появява патологична подвижност на шийката на пикочния мехур и уретрата. Това води до стрес инконтиненция.

Вътрешни фактори -мускулна обвивка на уретрата, сфинктери на пикочния мехур и уретрата, нагъване на лигавицата, наличие на α-адренергични рецептори в мускулната обвивка на уретрата. Недостатъчността на вътрешните фактори възниква при дефекти в развитието, естрогенен дефицит и нарушения на инервацията, както и след наранявания и като усложнение на някои урологични операции.

Има няколко вида уринарна инконтиненция при жените. Най-честите са стрес уринарна инконтиненция и нестабилност на пикочния мехур (свръхактивен пикочен мехур).

Най-трудни за диагностициране и лечение са случаите със сложни (в комбинация с генитален пролапс) и комбинирани (комбинация от няколко вида инконтиненция на урина) форми на инконтиненция на урина.

Стрес уринарна инконтиненция (стрес уринарна инконтиненция - SUI)- неконтролирана загуба на урина поради физическо усилие (кашлица, смях, напрежение, спортуване и др.), когато налягането в пикочния мехур надвишава налягането при затваряне на уретрата. Стрес инконтиненцията може да бъде причинена от дислокация и отслабване на лигаментния апарат на непроменената уретра и уретровезикалния сегмент, както и от недостатъчност на уретралния сфинктер.

Клинична картина.Основното оплакване е неволно изпускане на урина по време на усилие без желание за уриниране. Интензивността на загубата на урина зависи от степента на увреждане на сфинктерния апарат.

Диагностикасе състои от установяване на вида на уринарна инконтиненция, тежестта на патологичния процес, оценка на функционалното състояние на долните пикочни пътища, идентифициране на възможните причини за уринарна инконтиненция и избор на метод за корекция. По време на перименопаузата честотата на уринарна инконтиненция се увеличава леко.

Пациентите с уринарна инконтиненция се изследват на три етапа.

1 етап - клиничен преглед.Най-често стрес инконтиненцията на урина се среща при пациенти с пролапс и пролапс на гениталните органи, така че пациентът трябва да бъде прегледан на гинекологичен стол (евентуално

способността за идентифициране на генитален пролапс, оценка на подвижността на шийката на пикочния мехур по време на тест за кашлица или напрежение, състоянието на кожата на перинеума и вагиналната лигавица); при тежки форми на уринарна инконтиненция, кожата на перинеума е раздразнена, хиперемирана, понякога с области на мацерация.

При събиране на анамнеза се идентифицират рискови фактори: сред тях - броят и хода на раждането (голям плод, наранявания на перинеума), висока физическа активност, затлъстяване, разширени вени, спланхноптоза, соматична патология, придружена от повишено вътреабдоминално налягане (хронична кашлица, запек), предишни хирургични интервенции на тазовите органи.

Лабораторните методи на изследване включват клиничен анализ на урината и посявка на урина за микрофлора.

На пациента се препоръчва да води дневник за уриниране в продължение на 3-5 дни, като отбелязва количеството отделена урина за едно уриниране, честотата на уриниране на ден, всички епизоди на уринарна инконтиненция, броя на използваните тампони и физическата активност. Такъв дневник ви позволява да оцените уринирането в позната среда за пациента.

За разграничаване на стрес инконтиненция на урина от свръхактивен пикочен мехур е необходимо използването на специализиран въпросник и таблица с работни диагнози (Таблица 18.1).

Таблица 18.1.

Етап 2 - ултразвук;се провежда не само за изключване или потвърждаване на наличието на патология на гениталните органи, но и за изследване на уретровезикалния сегмент, както и състоянието на уретрата при пациенти със стресова инконтиненция на урина. Препоръчва се и ултразвук на бъбреците.

Абдоминалното сканиране оценява обема, формата на пикочния мехур, количеството на остатъчната урина и изключва патология на пикочния мехур (дивертикули, камъни, тумори).

Етап 3 - комбинирано уродинамично изследване (CUDI)- инструментален метод за изследване с помощта на специално оборудване, което ви позволява да диагностицирате вида на уринарната инконтиненция. Особено KUDI

Ориз. 18.16.

показан при съмнение за комбинирани нарушения, когато е необходимо да се определи преобладаващият тип уринарна инконтиненция. Показания за задължителна CUD са: липса на ефект от терапията, рецидив на уринарна инконтиненция след лечение, несъответствие между клиничните симптоми и резултатите от изследванията. KUDI ви позволява да разработите правилната тактика на лечение и да избегнете ненужни хирургични интервенции.

Лечение.Предложени са множество методи за лечение на стрес уринарна инконтиненция, които са групирани в групи: консервативни, медикаментозни, хирургични. Консервативни и лекарствени методи:

Упражнения за укрепване на мускулите на тазовото дъно;

Хормонална заместителна терапия по време на менопаузата;

Използване на α-симпатикомиметици;

Песари, вагинални конуси, топки (фиг. 18.16);

Подвижни уретрални обтуратори.

Хирургични методи.От всички известни хирургични техники за коригиране на стрес уринарната инконтиненция слинговите операции се оказаха най-ефективни.

Операциите с прашка (примка) включват поставяне на примка около шийката на пикочния мехур. В този случай предпочитание се дава на минимално инвазивни интервенции с използване на свободно стоящи синтетични бримки (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Най-разпространената и минимално инвазивна слингова операция е трансобтураторна уретровезико-пексия със свободна синтетична примка (Transobturator vaginal tape - TVT-O). По време на операцията през записите се прекарва синтетична бримка от пролен от разрез на предната влагалищна стена в областта на средната уретра.

Ориз. 18.17.

директен отвор от вътрешната страна на бедрото - ретрограден

(Фиг. 18.17, 18.18).

Периуретралните инжекции са минимално инвазивен метод за лечение на недостатъчност на сфинктера на пикочния мехур, който се състои във въвеждане на специални вещества в тъканта, които улесняват затварянето на уретрата при повишаване на вътреабдоминалното налягане (колаген, автомазнина, тефлон).

Консервативните методи на лечение са възможни при лека инконтиненция на урина или наличие на противопоказания за хирургичния метод.

Трудности при избора на метод на лечение възникват, когато уринарната инконтиненция се комбинира с пролапс и пролапс на гениталните органи. Пластичната хирургия на предната вагинална стена като независим вид операция за цистоцеле и стресова уринарна инконтиненция е неефективна; трябва да се комбинира с един от видовете антистрес операции.

Изборът на метод за хирургично лечение на пролапс на матката зависи както от възрастта на пациента, наличието и естеството на патологията на вътрешните полови органи (матката и нейните придатъци), така и от възможностите на хирурга, който извършва операцията. Могат да се извършват различни операции: вагинална хистеректомия, вагинална екстраперитонеална колпопексия със синтетични протези, сакровагинопексия. Но всички тези интервенции трябва да се комбинират с един от видовете слингови (циклични) операции.

Нестабилност на детрузора или свръхактивен пикочен мехур,се проявява като незадържане на урина. В този случай пациентите изпитват неволна загуба на урина с императивно (спешно) желание за уриниране. Характерните симптоми на свръхактивен пикочен мехур включват също често уриниране и никтурия.

Основният метод за диагностициране на свръхактивен пикочен мехур е уродинамично изследване.

Лечението на свръхактивен пикочен мехур се провежда с антихолинергични лекарства - оксибутинин (дриптан), толтеродин (детрузитол),

Ориз. 18.18.

троспиев хлорид (Спазмекс), солифенацин (Везикар), трициклични антидепресанти (имипрамин) и обучение на пикочния мехур. Всички пациенти в постменопауза са подложени на ХЗТ едновременно: супозитории с естриол (локално) или системни лекарства - в зависимост от възрастта.

Ако опитите за консервативно лечение са неуспешни, е необходима адекватна хирургична намеса за елиминиране на стресовия компонент.

Комбинирани форми на уринарна инконтиненция(комбинация от нестабилност на детрузора или неговата хиперрефлексия със стресова уринарна инконтиненция) представляват трудности при избора на метод на лечение. Нестабилността на детрузора може да се открие и при пациенти в различно време след антистресови операции като ново нарушение на уринирането.