Такой серьезный диагноз, как ВИЧ-энцефалопатия может быть поставлен пациенту совершенно неожиданно, вне зависимости от его пола или возраста. Однако чаще всего такая патология наблюдается у детей, которые получили смертельное заболевание, еще до рождения, находясь в материнской утробе. Энцефалит может проявлять себя по-разному - очень медленно или, наоборот, стремительно. Вирус иммунодефицита в первую очередь поражает следующие жизненно важные органы:

• Иммунитет.
• Желудок и кишечник.

Это объясняется нейротропным и иммунотропным действием ВИЧ. Вирус может с легкостью пройти гематоэнцефалический барьер, тем самым поразив клетки мозга и став причиной развития патологического процесса.

ВИЧ-энцефалопатия: симптомы

Причиной прогрессирования данного заболевания является непосредственно сам вирус. На первичном этапе заражения пациента в головном мозге уже развиваются дистрофические и патологические процессы, которые приводят к неврологическим расстройствам. В детском возрасте у больного ВИЧ ассоциированная энцефалопатия развивается в разы быстрее. Это объясняется тем, что у ребенка мозг еще не полностью функционирует, а нервная система недостаточно развита.

К основным симптомам развития энцефалитау пациента со СПИДом относятся:

• отставание в развитии.
• отсутствие рефлексов.
• когнитивный синдром, сопровождающийся нарушениями двигательной функции.
• нервное перевозбуждение.
• нарушения памяти, мышления.

Симптомы ВИЧ энцефалита проявляются в несколько этапов. Сперва больной чувствует некоторую слабость, апатию, но все еще правильно ориентируется в пространстве, узнает родных и друзей. С развитием недуга происходит ограничение социальной активности, пациент впадает в глубокую депрессию. На завершающей стадии поражаются нижние и верхние конечности, развиваются симптомы болезни Паркинсона.

Если все-таки диагностирован ВИЧ-энцефалит, лечение должно назначаться незамедлительно. Чтобы провести точную диагностику данного заболевания, медицинский специалист должен собрать анамнез, сделать МРТ, ЭЭГ и КТ головного мозга. Кроме того может понадобиться дополнительное обследование, клиническое изучение крови и прочее. Сделать точный прогноз ВИЧ-энцефалопатии и назначить эффективное лечение без предварительно обследования невозможно. Если обнаруживаются малейшие признаки такой патологии, необходимо незамедлительно обратиться за помощью в медицинское учреждение.

Отзывы и комментарии

У сына ВИЧ, СПИД, энцефалит мозга. Где только не лежали: и в диспансере, и в терапии, и в наркологии, и в психушке, и в неврологии, но все хуже и хуже. Сын не двигаеться, каждый врач кучу дорогих лекарств выписывает. От приема одних чуть не умирает, от других - конкретный овощ, как подопытный кролик. Где лечить, как поднять на ноги?

ВИЧ-инфекция, как правило, сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой. Выделяют две группы неврологических проявлений, связанных с ВИЧ-инфекцией:
Первая группа – следствие непосредственного, прямого поражения ЦНС и периферической нервной системы ретровирусом.
Вторая группа включает патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита. Это оппортунистические (вторичные или параллельные) инфекции с поражением центральной и периферической нервной системы, саркома Капоши с локализацией в ткани мозга, первичные лимфомы ЦНС.

ВИЧ тропен к клеткам иммунной и нервной систем . Вирус направленно поражает клетки, имеющие на своей мембране молекулу СD4-рецептора. Среди клеток иммунной системы этот рецептор имеют в основном Т-лимфоциты, выполняющие функции хелперных клеток. В меньшей степени этот белок представлен на мембранах других клеток, в частности клеток нервной системы, особенно микроглии, клеток сосудистой стенки и др. ВИЧ связывается с СD4-рецептором клетки при участии своего поверхностного белка, который в последующем может экспрессироваться на поверхности инфицированной клетки. Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции связано не только с прямым или непрямым (при участии иммунных механизмов) цитотоксическим влиянием вируса на Т-хелперные клетки, но и нарушением регуляции иммунного ответа.

Т-лимфоциты-хелперы осуществляют:
координацию и стимуляцию пролиферации и дифференцировки всех клеток иммунной системы
стимулируют продукцию антител В-клетками
продуцируют различные цитокины
координирующие работу иммунной системы

Недостаток и/или изменения активности хелперов приводят к нарушению иммунного ответа на многие вирусы, бактерии, простейшие, многие из которых при отсутствии иммунодефицита имеют условно-патогенное значение. Дисрегуляция в работе иммунной системы проявляется и тем, что наряду с иммунодефицитом у больных СПИДом отмечаются аутоиммунные реакции , т.е. неконтролируемые реакции на собственные антигены. Некоторые неврологические проявления СПИДа также связаны с аутоиммунными реакциями, например полиневропатия и асептический менингит .Непосредственное воздействие вируса на нервную ткань является следствием биохимических изменений в пораженных клетках и развитием аутоиммунных реакций на антигены мозга.

Причиной развития неврологической симптоматики является:
прямой цитопатический эффект
нарушения взаимодействия между клетками нервной системы по типу дисбаланса в иммунной системе

Среди оппортунистических инфекций наиболее часто наблюдается поражение мозга:
цитомегаловирусами
вирусами группы герпеса
токсоплазмой
гистоплазмой
грибами

Многие заболевания, например первичная лимфома ЦНС или криптококковый менингит, наблюдаются только у больных СПИДом .

Некоторые заболевания развиваются при одновременном инфицировании мозга ВИЧ и другими инфекционными агентами , например прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия связана с одновременным воздействием ВИЧ и 1С-вируса, а саркома Капоши, вероятно, развивается при одновременном воздействии на эндотелий сосудов ВИЧ и вируса Эпштейна-Барра.

Первичное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

Морфологически прямое поражение ВИЧ мозга приводит к развитию подострого гигантоклеточного энцефалита с участками демиелинизации. В ткани мозга могут быть выявлены моноциты с большим количеством вируса, проникшие из периферической крови. Эти клетки могут сливаться, образуя гигантские многоядерные образования с огромным количеством вирусного материала, что и явилось причиной обозначения этого энцефалита как гигантоклеточного. В то же время характерным является несоответствие тяжести клинических проявлений и степени патоморфологических изменений. Клинические проявления.

Симптомы прямого (первичного) поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции классифицируются в несколько групп.

1. ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс . В этот комплекс нарушений, обозначаемый ранее как СПИД-деменция, сейчас включают три заболевания – ВИЧ-ассоциированную деменцию, ВИЧ-ассоциированную миелопатию и ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства.

ВИЧ-ассоциированная деменция . Больные с этими расстройствами страдают прежде всего от нарушений познавательной способности. У этих больных наблюдаются проявления слабоумия (деменции) субкортикального типа, которое характеризуется замедлением психомоторных процессов, невнимательностью, снижением памяти, нарушением процессов анализа информации, что затрудняет работу и повседневную жизнь больных. Чаще это проявляется забывчивостью, медлительностью, снижением концентрации внимания, затруднениями при счете и чтении. Могут наблюдаться апатия, ограничение мотиваций. В редких случаях болезнь может проявляться аффективными расстройствами (психозом) или припадками. При неврологическом осмотре этих больных выявляются тремор, замедление быстрых, повторяющихся движений, пошатывание, атаксия, гипертонус мышц, генерализованная гиперрефлексия, симптомы орального автоматизма. В начальных стадиях слабоумие выявляется только при нейропсихологическом тестировании. В последующем деменция может быстро прогрессировать до тяжелого состояния. Данная клиническая картина наблюдается у 8-16 % больных СПИДом, однако при учете данных аутопсии этот уровень повышается до 66 %. В 3,3 % случаев деменция может являться первым симптомом ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-ассоциированная миелопатия . При этой патологии преобладают двигательные расстройства, преимущественно в нижних конечностях, связанные с поражением спинного мозга (вакуольная миелопатия). Отмечается значительное снижение силы в ногах, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, атаксия. Часто выявляются и расстройства познавательной деятельности, однако слабость в ногах и нарушения походки выступают на первый план. Двигательные расстройства могут затрагивать не только нижние, но и верхние конечности. Возможны нарушения чувствительности по проводниковому типу. Миелопатия носит скорее диффузный, чем сегментарный характер, поэтому, как правило, не отмечается «уровня» двигательных и чувствительных расстройств. Характерно отсутствие болей. В цереброспинальной жидкости отмечаются неспецифические изменения в виде плеоцитоза, повышение содержания общего белка, возможно выявление ВИЧ. Распространение миелопатии среди больных СПИДом достигает 20%.

ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства . Этот синдромокомплекс включает наименее выраженные нарушения. Характерные клинические симптомы и изменения нейропсихологических тестов аналогичны таковым при деменции, но в гораздо меньшей степени. Часто наблюдается забывчивость, замедление мыслительных процессов, снижение способности концентрировать внимание, нарушение походки, иногда неловкость в руках, изменения личности с ограничением мотивации.

2. Другие поражения ЦНС, связанные с ВИЧ-инфекцией .

У детей первичное поражение ЦНС часто является наиболее ранним симптомом ВИЧ-инфекции и обозначается как прогрессирующая ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия детей . Для этого заболевания характерны задержка развития, мышечная гипертония, микроцефалия и кальцификация базальных ганглиев.

Практически у всех ВИЧ-инфицированных в той или иной степени можно выявить симптомы острого асептического менингита , который возникает сразу после инфицирования и патогенетически скорее всего связан с аутоиммунными реакциями при первичном ответе на антигены вируса. Этот серозный менингит проявляется симптомами острого воспаления оболочек (умеренно выраженный общемозговой и менингеальный синдромы), иногда с поражением черепных нервов. Клинические проявления обычно регрессируют самостоятельно в течение 1-4 нед.

3. ВИЧ-ассоциированные симптомы поражения периферической нервной системы .

У больных СПИДом часто наблюдаются воспалительные полинейропатии в виде:
Подострой мультифокальной множественной полиневропатии или множественных невритов с преимущественным поражением нижних конечностей. В этиологии этих нарушений, помимо ВИЧ, возможна роль вирусов рода Herpesvirus.

Тяжелая форма подострой сенсомоторной полиневропатии или быстро развивающиеся периферические параличи при преимущественно моторных полиневропатиях встречаются реже.

Дистальными полиневропатиями с преобладанием чувствительных нарушений в виде парестезии и дизестезий преимущественно в области свода стопы и пальцев ног, иногда с легкой слабостью и снижением коленных рефлексов ВИЧ-инфекция сопровождается наиболее часто.

А также ВИЧ-инфекция проявляется:
Миопатическим синдромом иногда сопровождается ВИЧ-инфекция. Для этого синдрома характерно подострое развитие проксимальной мышечной слабости с миалгиями, повышением утомляемости мышц и увеличением уровня креатинкиназы в сыворотке. Изменения ЭМГ близки к наблюдаемым при полиомиозитах, а при биопсии мышц выявляется де– и регенерация миофибрилл, периваскулярное и интерстициальное воспаление.

Оппортунистические заболевания нервной системы при ВИЧ-инфекции

Наиболее важными из этой группы заболеваний является:
прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия
церебральный токсоплазмоз
криптококковые менингиты
энцефалиты и полирадикулоневриты, вызванные цитомегаловирусом и вирусами рода Herpesvirus
туберкулез с поражением мозга
первичная лимфома ЦНС

При прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии отмечается клинические проявления многоочагового поражения белого вещества головного мозга в виде гемипарезов и гемигипестезий, гемианопсий, статической и динамической атаксии, которые могут сопровождаться снижением интеллекта, припадками. Симптомы медленно неуклонно прогрессируют до полной обездвиженности больных. Причиной этой энцефалопатии является паповавирус JC, действующий одновременно с ВИЧ. Помимо очагов демиелинизации, патогномонично выявление глиальных клеток с характерными включениями вокруг областей разрушения миелина. Эффективного лечения при этом заболевании нет. Прогноз неблагоприятный, так как максимальная продолжительность жизни после появления первых симптомов не превышает 2 мес.

Криптококковые менингиты вызываются грибом Cryptococcus neofomans. Этот менингит, как правило, характеризуется выраженным менингеальным и общемозговым синдромами. Диагноз устанавливается при посеве цереброспинальной жидкости на криптококк. У многих больных это заболевание является первым проявлением перехода из стадии латентного вирусоносительства в стадию СПИДа. Специфическое лечение (амфотерицин В) приводит к регрессу симптоматики.

Тяжелая мультифокальная полирадикулоневропатия , вызываемая цитомегаловирусом практически не поддается лечению. Этот синдром, как правило, сопровождается другими проявлениями инфекции: пневмониями, колитами, ритинитами и др.

К развитию туберкулезного менингита, абсцессов мозга приводит Реактивация латентной инфекции, вызванной Micobacterium tuberculosis.

Тяжелые диффузные энцефалиты у больных СПИДом могут быть вызваны вирусами Herpes simplex и Varicella zoster.

Первичная лимфома ЦНС (преимущественно В-типа, в генезе которой большое значение имеет инфекция вирусом Эпштейна– Барра) и саркома Капоши, иногда приводящая к развитию внутримозговых кровоизлияний могут выявляться У 5 % больных СПИДом. Первичная лимфома ЦНС – специфичное для СПИДа проявление. Пролиферируют обычно атипичные лимфоциты. Опухоль распространяется периваскулярно, а клиническая картина зависит от локализации и объема опухоли.

Любое неврологическое заболевание, в особенности у лиц молодого возраста (до 45 лет), с нетипичной клинической картиной, которое характеризуется быстрым нарастанием неврологического дефицита с психопатологическими, в т.ч. когнитивными нарушениями, должно настораживать в отношении ВИЧ-инфекции.

Пока редко среди возможных этиологических факторов выявленной [острой и/или подострой] неврологической патологии рассматривают ВИЧ-инфекцию, несмотря на широко используемые исследования различной чувствительности на выявление ВИЧ. В ряде случаев пациенты умышленно тщательно скрывают результаты специфических исследований, проведенных ранее, затрудняя диагностический процесс, особенно при остром развитии неврологической симптоматики.

ВИЧ-инфекция = инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (от англ. Human Immunodeficiency Virus Infection - HIV-infection). ВИЧ-инфекция - это медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). Клинические проявления СПИДа, которые приводят к гибели инфицированного человека, - оппортунистические (т.е. вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы.

НейроСПИД - это обобщенное клиническое понятие, которое включает многообразные первичные и вторичные синдромы, и заболевания нервной системы, обусловленные ВИЧ (или: это общее название разнообразных клинических форм поражения нервной системы, развивающихся у пациентов с ВИЧ/СПИДом).

Возбудители СПИДа - лентивирусы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 - относятся к подсемейству Lentivirinae большого семейства ретровирусов (РНК-содержащие вирусы - содержат две одноцепочечные молекулы РНК), основным принципом репликации которых является транскрипция РНК вириона в линейную двойную цепь ДНК, которая в последующем интегрируется в геном клетки - хозяина (РНК ВИЧ способны превращаться в ДНК и внедряться в геном Т-лимфоцитов, содержащих CD4-рецепторы, - CD4-лимфоциты, в результате чего последние гибнут; при гибели значительного количества Т-лимфоцитов развивается синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД ). Ферментом, ответственным за данный процесс, является РНК-зависимая-ДНК-полимераза. Данный фермент обеспечивает обратный поток генетической информации - от РНК к ДНК, а не наоборот, как это обычно происходит согласно основному постулату генетики: ДНК-РНК-белок. РНК-зависимую-ДНК-полимеразу иначе называют обратной транскриптазой. Важным структурным элементом ВИЧ является гликопротеиды внешней оболочки вируса - gp120 и gp41. Посредством gp120 (с участием корецепторов) ВИЧ прикрепляется к мембране клеток хозяина, содержащих молекулы [рецепторы] CD4 – Т-лимфоциты (T-хелперы), макрофаги и дендритные клетки (в головном мозге вирус содержится, главным образом, в макрофагах, клетках микроглии и астроцитах). Посредством gp41 происходят слияние внешней оболочки ВИЧ с клеточной мембраной [клеток хозяина], проникновение в клетку и «раздевание» вирусной РНК (далее происходящие процессы описаны выше - см. красное выделение).

Следует обратить внимание на то, что ВИЧ, участвуя в биологических процессах у представителей различных социумов в течение десятков лет, неоднократно мутировал. В настоящее время этот процесс продолжается в организме инфицированного человека и в каждом микросоциуме, где преобладает та или иная разновидность вируса. ВИЧ имеет большое генетическое разнообразие, образуя типы, группы, подгруппы и рекомбинантные формы, которые могут (помимо общих свойств) в силу генетических различий приобретать биологические особенности, в том числе тропность к поражению центральной нервной системы (ЦНС). С помощью филогенетического анализа нуклеотидных последовательностей генома ВИЧ-1 были выделены несколько подтипов вируса - A, B, C, D, E, F, G, H, J и K, и 3 группы - M (main - главная), которая включает большинство подтипов, O (outlier - обособленная) и N (ни M, ни O). Разные подтипы преобладают в определенных географических районах. Например, подтип А распространен на территории стран СНГ, подтип В - в Западной Европе и США. Существуют также рекомбинантные вирусы, примером которых служит подтип E. ВИЧ-2, менее патогенный вирус, близкий к ВИЧ-1, циркулирует у человека в ряде районов Западной Африки, а в остальных регионах встречается относительно редко.

После контакта вируса с CD4+ Т-лимфоцитами происходит интенсивная репликация вируса и развитие вирусемии, ведущей к интенсивному распространению вируса по региональным лимфоузлам, в головной мозг и другие ткани. После попадания вируса ВИЧ в организм инфицированные клетки могут обнаруживаться в лимфоузлах в течение 2 дней и в плазме на 5-й день после заражения. Считается, что вирусемия ассоциируется с клиническими проявлениями «синдрома острой ВИЧ-инфекции», который может протекать в течение нескольких недель вскоре после заражения. Также с вирусемией связаны симптомы, напоминающие мононуклеоз. Однако часто вирусемия не проявляется никакими симптомами, даже несмотря на высокую концентрацию вируса в крови и интенсивные процессы его распространения. Несмотря на интенсивный клеточный и гуморальный иммунный ответ, вирус уничтожается не полностью, а продолжает ограниченную репликацию, которая может протекать (= хроническая инфекция) в течение около 10 лет до развития клинических симптомов СПИДа, когда концентрация CD4+ T-лимфоцитов в крови падает до критического уровня (менее 200 клеток на микролитр крови) - в этот момент ВИЧ-инфицированные становятся высоко подверженными оппортунистическим инфекциям (развитие симптоматики, как правило, характеризуется начальной астенизацией с последующим появлением оппортунистических состояний, однако иногда оппортунистические состояния возникают быстро).

Обратите внимание ! При попадании в ткани головного мозга ВИЧ находится в интерстиции, контактируя с несколькими группами клеток, имеющих СD4- и корецепторы. Начинается процесс инфицирования СD4-рецепторных клеток и размножение ВИЧ. Вирус поэтапно захватывает все тканевые секторы, но репликация идет медленно, в течение нескольких лет, до постепенного или неожиданного обострения. При обострении процесс приобретает черты ВИЧ-энцефалита или менингита с участием оболочек головного мозга, а при пролонгированном течении в основном когнитивные расстройства являются главными и постепенно усугубляются. [!!! ] Отдельным этапом является присоединение ко- и оппортунистических инфекций, развитие в ЦНС первичных и вторичных опухолей.

Таким образом , главной особенностью патогенеза ВИЧ-инфекции считается четкая связь между прогрессированием заболевания и снижением числа CD4-лимфоцитов, а также нарушением их функциональной активности. К нарушениям в иммунной системе при ВИЧ-инфекции также относятся активация и увеличение количества CD8-лимфоцитов, повышенная продукция иммуноглобулинов, а также аутоиммунные процессы (в т.ч. продукция аутоантител к мембранам лимфоцитов).

Антитела к вирусу ВИЧ появляются, в среднем, в течение 2 недель после инфицирования, однако их концентрация остается на относительно низком уровне в течение определенного периода времени. Этот начальный период характеризуется, как «окно», в течение которого достаточно трудно определить антитела, хотя вирус начинает циркулировать в крови, представляя собой угрозу заражения для других лиц. По мере возрастания титров антител (сероконверсия ), наблюдается снижение концентрации вируса в крови, которая падает до минимального уровня в течение первых 12 месяцев заболевания. В результате наступает так называемый латентный период, без каких-либо клинических проявлений, который длится в течение нескольких лет. Однако, по мере снижения концентрации CD4+ Т-лимфоцитов (до уровня 200 клеток на микролитр крови), появляются клинические симптомы СПИДа в виде оппортунистических инфекций, неизбежно ведущих к гибели больного. В конечной стадии вновь наблюдается возрастание вирусной нагрузки и снижение титров анти р24 антител.

Обратите внимание ! Сероконверсия - это ситуация, когда в инфицированном организме впервые образуются ВИЧ-антитела (АТ) в объеме, достаточном для обнаружения посредством определенного набора серологических тестов (через 3 - 4 недели после инфицирования активируется гуморальный иммунный ответ; в крови появляются АТ к антигенам ВИЧ - р24, gp41 и gp120, наблюдается сероконверсия, она может сохраняться до 3 месяцев; сероконверсия совпадает с окончанием острой инфекции).

Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции применяются [1 ] серологический (ИФА, иммунный блоттинг) и [1 ] молекулярно-генетический (ПЦР) методы. Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга, позволяющей выявлять антитела к разным антигенам возбудителя (наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения).

читайте также руководство «Сводное руководство по услугам тестирования на ВИЧ» [ВОЗ] Всемирная Организация Здравоохранения; Июль 2015 [читать ]

Хотя симптомы ВИЧ-инфекции изменяются в зависимости от стадии заболевания (острая лихорадочная фаза, бессимптомная фаза, СПИД), однако все они - проявления единого заболевания. Как указывалось выше, активная репродукция вируса и поражение иммунной системы у большинства ВИЧ-инфицированных (за исключением редких случаев замедленного прогрессирования болезни) имеют место на всем протяжении заболевания, включая и бессимптомную фазу. Эмпирически ВИЧ-инфекцию разделяют на три стадии в зависимости от числа лимфоцитов CD4: раннюю (> 500 мкл-1), промежуточную (200 - 500 мкл-1) и позднюю (< 200 мкл-1). Отнесенные к диагностическим критериям СПИДа оппортунистические инфекции и истинные злокачественные новообразования типичны для поздней стадии ВИЧ-инфекции, в то время как саркома Капоши и неврологические нарушения могут возникнуть и на более ранних стадиях заболевания, то есть до развития выраженного иммунодефицита.

Классификация ВИЧ-инфекции [у подростков и взрослых], основанная на клинических признаках и оценке количества CD4-лимфоцитов:

Выделяют три клинические (А, В и С) и три лабораторные (1, 2 и 3) категории; последние различаются по числу лимфоцитов CD4 в крови. Сочетания этих категорий дают 9 независимых групп. Диагноз СПИДа ставят в следующих случаях: [1 ] когда имеется хотя бы одно заболевание, отнесенное к диагностическим критериям СПИДа, независимо от числа лимфоцитов CD4 или [2 ] когда число лимфоцитов CD4 опускается ниже 200 мкл-1 независимо от наличия заболеваний, отнесенных к диагностическим критериям СПИДа. Если больной отнесен к категории B, то впоследствии даже при улучшении состояния он не может быть отнесен к категории А; из категории C невозможен переход ни в категорию B, ни в категорию А.

НЕЙРО СПИД

Неврологические проявления ВИЧ-инфекции могутбыть вызваны как самим ВИЧ, так и оппортунистическими инфекциями, новообразованиями, а также токсическим воздействием антиретровирусных препаратов. Непосредственное действие ВИЧ на клетки нервной системы заключается в инфицировании и разрушении клеток, имеющих рецептор CD4 (клетки микроглии, астро-, моно-, олигодендроциты, клетки эндотелия кровеносных сосудов и сами нейроны [ВИЧ проявляет более выраженный тропизм к макрофагам/моноцитам по сравнению с Т-лимфоцитами]). Кроме того, клетки ЦНС разрушаются мембранным белком gp 120, который играет ключевую роль в патогенезе нейрональных повреждений за счет блокирования нейролейкина. Также следует помнить, что иммунопатологические механизмы приводят к воспалению и разрушению миелиновой оболочки периферических нервных волокон.

В патогенезе неврологических расстройств важную роль играют сложные биохимические нарушения. Изменение регуляторной активности гипоталамо-гипофизарной системы ведет к нарушениям нейромедиаторного обмена, дефициту γ-аминомасляной кислоты и глицина, которые ассоциированы с развитием эпилептических приступов, уменьшение выработки серотонина - к возникновению депрессивных расстройств и атаксии, нарушение обмена вазопрессина - к расстройствам памяти, поражение эндотелиальных клеток сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков - к развитию вторичной демиелинизации; депрессия клеточного иммунитета - к развитию оппортунистических инфекций (ОИ ) и неопластических процессов.

ВИЧ-инфицированные лица проявляют морфологические нарушения белого вещества головного мозга, а также потерю нейронов. Причем, маловероятно, что прямое инфицирование играет сколько-нибудь важную роль в данном явлении. Скорее всего, эти нарушения связаны с действием токсинов, вырабатываемых инфицированными моноцитами, инфильтрирующими головной мозг. Нейротоксины вырабатываются моноцитами вследствие инфекции и иммунной активации. Показано, что такие нейротоксины способны разрушать нейроны головного мозга посредством рецептора NMDA (N-methyl-D-aspartate). Кроме того, вирусный протеин gp120, сбрасываемый инфицированными моноцитами в процессе инфицирования вирусом ВИЧ, способен вызывать нейротоксичность путем блокирования функции важного клеточного регулятора - вазоактивного интестинального пептида (VIP), а также путем повышения уровня внутриклеточного кальция и снижения уровня фактора роста нервов в коре головного мозга. Кроме того, ряд цитокинов, продуцируемых моноцитами, способны оказывать прямой или опосредованный нейротоксический эффект. К таким цитокинам относятся: TNFα, IL-1, IL-6, TGFβ, INFγ, фактор активации тромбоцитов и эндотелин. Наконец, активация моноцитарных клеток может вызывать повышение продукции эйкозаноидов и хинолиновой кислоты, которые обладают нейротоксичностью.

Обратите внимание ! Неврологические нарушения имеют место практически на всех стадиях ВИЧ-инфекции и могут иметь характер воспаления, демиелинизации и дегенерации (при этом ВИЧ изолируется из цереброспинальной жидкости больных, как с симптоматическими, так и асимптоматическими нарушениями). Различные патогенетические механизмы способны приводить к возникновению клинических проявлений с разнообразным неврологическим дефицитом (или ирритацией) у конкретного больного. Среди множества патологических нарушений, наблюдающихся при ВИЧ-инфекции, лишь энцефалопатия (ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные нарушения ) относится к СПИД-индикаторным болезням.

Таким образом , неврологу принципиально [важно] различать [1 ] прямое поражение нервной системы - первичный нейроСПИД , который обусловлен только действием ВИЧ и еще не затрагивает другие органы и системы (НAND, ВИЧ-ассоциированные энцефало-, миело-, полинейропатии [или их сочетание]; другие поражения ЦНС, обусловленные ВИЧ-инфекцией - асептический менингит, менингоэнцефалит) и [2 ] поражение нервной системы, обусловленное ОИ и неопластическими процессами (вторичный нейроСПИД ); также важное место среди вторичных поражений нервной системы при ВИЧ-инфекции занимают [3 ] токсические лекарственные нейропатии, которые связаны с назначением антиретровирусных, антимикробных, цитостатических препаратов . Следует помнить, что постановка диагноза «первичный нейроСПИД» крайне трудна, так как нет специфических критериев диагностики, позволяющих быстро и точно установить диагноз. К тому же клинические формы и варианты разнообразны и часто могут быть первым и единственным проявлением ВИЧ-инфекции, когда пациент может быть не осведомлен о своем ВИЧ-статусе либо скрывает его от невролога.

методика диагностики ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных нарушений
подробнее о нейроСПИДе в следующих источниках :

статья «Механизмы поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции» Н.А. Беляков, С.В. Медведев, Т.Н. Трофимова, В.В. Рассохин, Н.Е. Дементьева, С.А. Шеломов; НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями»; Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург (журнал «Вестник Российской академии медицинских наук» №9, 2012) [читать ];

статья «Иммунная система мозга, нейроСПИД, проблемы и перспективы (факты и концептуальная позиция)» Р.И. Сепиашвили, Ю.А. Малашхия, З.Г. Надареишвили, В.Ю. Малашхия; Международный научный центр по иммунореабилитации, Москва; Институт клинической иммунологии и аллергологии, Цхалтубо (журнал «Аллергология и иммунология» №1, 2015) [читать ];

статья «Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции» М.А. Евзельман, И.А. Снимщикова, Л.Я. Королева, П.Р. Камчатнов; ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», Орел; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2015) [читать ];

лекция для практических врачей «Поражение нервной системы при СПИДе» Г.Б. Кабдрахманова, Л.А. Кумейко, Е.А. Кряжова, Д.К. Кужакулов; Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова; Актобе БСМП; Актобе МЦ «Куаныш» (Медицинский журнал Западного Казахстана №1-2, 2013) [читать ];

Статья «Неврологические проявления ВИЧ-инфекции (обзор литературы)» А.Н. Бойко, А.И. Мазус, Е.В. Цыганова, В.В. Овчаров, О.В. Бойко, С.В.Серков, Е.И. Гусев; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Московский городской центр рассеянного склероза на базе Городской клинической больницы №11 ДЗ Москвы; Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2012, вып. 2) [читать ];

статья «Нейроспид: взгляд невролога» Я.Х. Бабушкин, О.В. Курушина, Н.В. Матохина; Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики Волгоградского государственного медицинского университета (журнал «Лекарственный вестник» №2, 2013) [читать ];

Статья «НейроСПИД как одна из актуальнейших проблем современной практической неврологии» С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко; Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького; Донецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом (Международный неврологический журнал, №5, 2006) [читать ];

Статья «Нейроспид в практической неврологии» Д.Д. Джарбаева, С.М. Карпов; Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольский Государственный Медицинский Университет, Ставрополь (Студенческий научный форум, 2017) [читать ];

статья «Актуальность проблемы нейроспида в практике невролога» Ю.С. Романенкова, Т.И. Кузьминова, М.И Кызымко; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва (журнал «Наука и образование сегодня» №1, 2017) [читать ];

книга «Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2009-2010» Джон Бартлетт, Джоэл Галлант, Пол Фам (переведена и адаптирован Американским международным союзом здравоохранения при поддержке агентства США по международному развитию), стр. 453 и далее [читать ];

статья «Клиника, диагностика и лечение нейроСПИДа» И.М. Улюкин, Ю.И. Буланьков, В.Н. Болехан; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург (журнал «Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях» №2, 2013) [читать ];

статья «ВИЧ-ассоциированные поражения нервной системы в патогенезе нейроСПИДа» Е.В. Щиголева, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск (журнал «Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области» №4, 2017) [читать ];

статья «Многоликая нейрорадиология ВИЧ инфекции» Т.Н. Трофимова, Н.А. Беляков; Санкт Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова; Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Санкт Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2010) [читать ];

статья «Дифференциальный диагноз между рассеянным склерозом и неврологическими проявлениями ВИЧ-инфекции: обзор литературы и клинический пример» А.Н. Бойко, В.В. Овчаров, О.В. Бойко, С.В. Серков, Н.А. Цурина, Е.И. Гусев; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова РФ; Московский городской центр рассеянного склероза на базе Городской клинической больницы №11; НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2012; вып. 2) [читать ];

раздел «ВИЧ-инфекция» (авторы: Э. Фаучи, К. Лэйн) из книги «Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону» (книга шестая), стр. 2191 и далее [читать ];

книга «Синдром приобретенного иммунодефицита» Алмаз Шарман, Академия профилактической медицины NeiroNex, Бетезда, США, 2006 [читать ] (глава «Неврологические и онкологические нарушения при СПИДе» [читать ]);

рекомендации «Рекомендации Европейского клинического общества СПИДа 2017 года» (рекомендации EACS 9.0), октябрь 2017 (русский) [читать ]

© Laesus De Liro

Вич-инфекция - тяжелое заболевание, характерной особенно­стью которого является медленно прогрессирующее течение. В патологический процесс у больного вовлекаются в определенной степени все жизненно важные органы и системы, но основной «мишенью» инфекционного процесса является иммунная си­стема, что обусловливает развитие выраженного иммунодефи­цита. Поэтому в современной литературе все чаще используют термин «СПИД» (синдром приобретенного иммунодефицита). ВИЧ-инфекция и СПИД не являются идентичными понятиями, поскольку иммунодефицитное состояние может отсутствовать в течение некоторого периода инфекционного процесса. С науч­ной точки зрения правильно будет определять это заболевание как ВИЧ-инфекцию, поскольку этот термин объединяет все эта­пы патологического процесса от начала инфицирования до раз­вития тяжелого поражения иммунной системы.

Патоморфология. Поражение нервной системы возни­кает у 90 % больных СПИДом, хотя клинические неврологиче­ские осложнения обнаруживают только в 50-70 % случаев. У 10 % пациентов поражение нервной системы может быть первым клиническим проявлением заболевания.

Классификация. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть как первичным, когда ВИЧ не­посредственно действует на нервную систему, так и вторичным, обусловленным оппортунистическими инфекциями и опухоля­ми, развивающимися у больных СПИДом в условиях иммуноде­фицита (вторичный нейроСПИД)

Основные клинические формы первичного нейроСПИДа:

1. СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия).
2. Острый менингоэнцефалит.
3. Васкулярный нейроСПИД.
4. Вакуольная миелопатии.
5. Поражение периферической нервной системы:

• симметричная, преимущественно сенсорная дистальная полиней­ропатия;
• хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропа­тия;
• острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия по типу синдрома Гийена-Барре;
• нейропатия лицевого нерва.

6. Энцефаломиелорадикулопатия.

Вторичный нейроСПИД обусловлен иммунодефицитом, но возникает вследствие активизации оппортунистических инфекций. Он имеет такие клинические формы:

1. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

2. Менингит, менингоэнцефалит (токсоплазмозный, криптококковый,
герпетический, цитомегаловирусный, протозойный).

1. Абсцесс мозга.
2. Церебральный васкулит с инфарктом мозга.
3. Менингомиелит.
4. Новообразование центральной нервной системы:

• лимфома мозга;
• саркома Калоши;
• недифференцированные опухоли.

Этиология. Возбудителем заболевания является вирус иммуноде­фицита человека (ВИЧ), который принадлежит к семейству ретровирусов. Передача вируса происходит половым путем, особенно среди мужчин-гомосексуалистов, парентеральным - при использовании нестерильных шприцов для инъекций (наркоманы; больные, которые не придерживаются правил асептики), а также при условии переливания крови и препаратов, изготовленных из крови зараженных вирусом людей. Возможен также путь передачи вируса от матери к плоду внутриутробно или во время родов.

ВИЧ непосредственно поражает структуры центральной нервной систе­мы, проникая пери неврально в глиальные клетки с эндотелиальных клеток церебральных капилляров, которые несут на мембране антиген CD4 + .

Патогенез. ВИЧ-инфекция это вирусное заболевание, которое характеризуется прогрессирующей деструкцией иммунной системы с раз­витием СПИДа. В жизненном цикле ВИЧ выделяют несколько основных моментов:

• прикрепление вирусной частицы к лимфоциту человека путем объеди­нения гликопротеидов 41 и 120 вируса к рецепторам CD4 + и хемокиновым ко-рецепторам (CCR5 и CXCR5);
• образование генетического материала вируса вследствие действия фермента ВИЧ-обратной транскриптазы;
• встраивание провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента В И Ч-интегразы;
• формирование белков вируса под воздействием протеазы СПИД.

Начиная с первичных циклов репликации вируса в организм, ВИЧ-инфекция приводит к прогрессирующей деструкции некоторой популяции Т-лимфоцитов - лимфоцитов с фенотипом CD4 + , которые играют основ­ную роль в формировании и поддержании иммунного ответа организма ВИЧ-инфицированного.

1. Анамнез вич энцефалопатии . ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция, комплексная ВИЧ-деменция, ВИЧ-энцефалит) наблюдается у 15-20% больных СПИДом. Она обычно развивается на стадии глубокого иммунодефицита. В редких случаях она может быть первым признаком СПИДа. ВИЧЭ неуклонно прогрессирует и средняя продолжительность жизни после появления первых признаков заболевания составляет, как правило, не более 6 месяцев. В настоящее время патогенез заболевания не до конца понятен. Клиническая картина никогда не соответствует степени патологических изменений, найденных при аутопсии мозга умерших. Поэтому считается, что основным патофизиологическим механизмом являются нецитолитические изменения функции нейронов.

2. Клиническая картина вич энцефалопатии . Характерна клиническая триада симптомов: нарушение когнитивных функций, поведенческие расстройства и нарушение двигательных функций. Признаками когнитивных нарушений являются замедленность мышления, персеверации и гипомнезия с нарушением припоминания при относительной сохранности узнавания. Пациенты становятся апатичными, ограничивают социальную активность. Первоначально это напоминает картину депресии. Изредка состояние дебютирует атипичным психозом. Двигательные нарушения включают гиперрефлексию и атаксию преимущественно в нижних конечностях на начальных этапах. Экстрапирамидные нарушения характеризуются брадикинезией, маскообразным лицом, нарушением постуральных рефлексов. Также может наблюдаться тремор и признаки дисфункции лобных долей: появление хватательных рефлексов, рефлексов орального автоматизма.

3. Диагностика вич энцефалопатии . Диагностика ВИЧЭ основана на данных клинической картины - прогрессирующего нарушения когнитивных функций, характерного поведения и двигательных нарушений у больных СПИДом с низким содержанием CD4+ лимфоцитов. Необходимо исключить оппортунистическую инфекцию посредством проведения МРТ-обследования и анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). МРТ может выявить атрофию или симметричную лейкоэнцефалопатию. В ЦСЖ может наблюдаться умеренное повышение концентрации белка или отсутствие патологических изменений.

4. Лечение вич энцефалопатии .
- Зидовудин (AZT) ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ. Это единственное антиретровирусное средство, эффективность котрого при лечении ВИЧЭ доказана на сегодняшний день. Препарат частично восстанавливает нарушенные когнитивные функции. Показано, что чем выше дозы применяемого средства, тем лучше терапевтический эффект. Рекомендуется назначение дозы 1200-2000 мг/сут., разделенной на 5-6 приемов, что способствует лучшей переносимости препарата. Нередким побочным эффектом лечения является подавление костномозгового кроветворения. Для профилактики этого осложнения рекомендуется одновременный прием эритропоэтина до достижения уровня гемоглобина более 100 г/л, а также колониестимулирующего фактора до достижения абсолютного числа нейтрофилов более 1000/мм3. В некоторых случаях может потребоваться переливание крови. Кроме вышеописанного побочного эффекта, AZT может вызывать головные боли, миалгии и миопатию с повышением уровня креатинкиназы, а также токсическое поражение печени, тошноту, рвоту и общее недомогание. AZT, как и другие антиретровирусные средства, обладает лишь вирусостатическим эффектом, поэтому в процессе лечения развивается резистентность ВИЧ к AZT, и срок эффективности лечения препаратом ограничен.
- Другие антиретровирусные средства . В настоящее время существует еще несколько антиретровирусных препаратов, которые являются ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. Для борьбы со штаммами ВИЧ, резистентными к AZT, применяются дидеоксинуклеозиды (DDI, DDC, D4T), которые, к сожалению, неэффективны в лечении ВИЧЭ. Более эффективным считается назначение комбинированного лечения. К побочным эффектам и осложнениям терапии дидеоксинуклеозидами относятся развитие периферической нейропатии, панкреатита, токсического поражения печени и желудочно-кишечных расстройств. В настоящее время проводятся испытания нового класса лекарств, называемых ингибиторами протеаз. Считается, что они обладают синергичным действием с ингибиторами обратной транскриптазы при комбинированной терапии. Эффективность комбинированного лечения ВИЧЭ пока не установлена.
- Вспомогательная терапия вич энцефалопатии . В настоящее время проводятся клинические испытания препаратов, обладающих способностью противостоять повреждению клеток ВИЧ. Такой вывод был сделан на основании снижения уровня цитокинов или токсического воздействия ВИЧ в культуре клеток in vitro под влиянием препарата. Применение таких средств в сочетании с антиретровирусной терапией позволит добиться лучших результатов лечения больных СПИДом.

- Поддерживающая терапия вич энцефалопатии
При апатии и аутизме у больных СПИДом рекомендуется назначение метилфенидата в дозе 5-10 мг 2-3 раза в сутки. К побочным эффектам препарата относятся токсическое поражение печени, желудочно-кишечные расстройства, делирий, припадки, тревожные состояния и нарушения сна.

При депрессии назначают трициклические антидепрессанты, например, амитриптилин, в начальной дозе 25 мг на ночь. Еженедельно увеличивают дозу препарата на 25 мг при условии хорошей переносимости - до достижения клинического эффекта. Альтернативным методом лечения является назначение ингибиторов обратного захвата серотонина, например, флуоксетина в начальной дозе 10-20 мг/сут. с еженедельным повышением дозы на 10 мг. К побочным эффектам трициклических антидепрессантов относятся их антихолинергические свойства (например, задержка мочи, запоры, сухость во рту), нарушения проводимости и ритма сердца, артериальная гипотензия, преходящий седативный эффект, токсический делирий, припадки, тремор, парестезии, нарушения сна, желудочно-кишечные расстройства, усиление аппетита, ведущее к повышению массы тела, и изменение вкуса. Также могут наблюдаться угнетение костномозгового кроветворения, токсическое поражение печени и экстапирамидные симптомы. Побочные эффекты флуоксетина включают озноб, лихорадку, тошноту, головные боли, нарушения проведения и ритма сердца, стенокардию, артериальную гипер- или гипотензию, артралгии. Описаны желудочно-кишечные расстройства, токсическое поражение печени, атаксия, гипомания, ажитация и двигательное возбуждение, раздражение дыхательных путей, нарушение менструального цикла и припадки. В редких случаях можно наблюдать экстапирамидные нарушения, обмороки и угнетение костномозгового кроветворения.

При ВИЧЭ могут развиться припадки, требующие назначения противосудорожных средств. Можно применять любые антиконвульсанты, но, возможно, предпочтение следует отдать фенобарбиталу, который не имеет таких побочных эффектов, как подавление костномозгового кроветворения и реакции гиперчувствитсльности. Самый частый побочный эффект фенобарбитала - его седативное действие.

Уход и наблюдение за больным . Прогрессирование ВИЧЭ приводит к утрате способности больного не только к профессиональной деятельности и управлению финансовыми вопросами, но и к элементарному самообслуживанию. Создается необходимость официального оформления опекунства пациента с передачей опекуну ведения всех финансовых и бытовых аспектов жизни больного. Пациенту становится необходима помощь в контроле за его лечением, в приготовлении пищи и др. Одиноким больным рекомендовано обращение в хосписы, где разработаны специальные программы помощи, адаптированные к условиям прогрессирования болезни.

5. Ожидаемый результат лечения вич энцефалопатии . Отдельные исследования показали, что лечение AZT продлевает жизнь больным, снижает риск развития или замедляет прогрессирование ВИЧ-деменции. Неясно, играют ли какую-либо положительную роль другие антиретровирусные средства или иные виды лечения. Лечение высокими дозами AZT должно осуществляться под контролем клинического анализа крови, функциональных проб печени и уровня креатикиназы, а также неврологического статуса больного. При резком изменении в состоянии больного необходимо исключить присоединение оппортунистической инфекции.