109. Дифференциальный диагноз геморрагических диатезов
Геморрагические диатезы (ГД) представляют собой группу заболеваний наследственного или приобретенного характера, для которых характерны склонность к рецидивирующим кровотечениям и кровоизлияниям различной длительности и интенсивности.
К развитию геморрагического синдрома при ГД приводят нарушения различных звеньев сложного каскада гемостаза, наиболее часто - отсутствие или недостаток отдельных факторов свертывания крови (прокоагулянтов), избыток физиологических антикоагулянтов и фибринолитических агентов.
Система гемостаза обеспечивает предупреждение и остановку кровотечения путем поддержания структурной целости стенки кровеносных сосудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях. Эти функции обеспечивают 3 функционально-структурных компонента системы гемостаза: стенки кровеносных сосудов, форменные элементы крови, в первую очередь тромбоциты, и плазменные ферментные системы (свертывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая и др.).
Выделяют 2 механизма гемостаза:
1. Первичный (микроцитарный, сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз, который обеспечивает остановку кровотечения из проксимальных и терминальных артериол, прекапилляров, истинных капилляров и венул посредством временного сосудистого спазма, адгезии и вязкого метаморфоза тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки (белого тромбоцитарного тромба), ее последующего уплотнения и сокращения. Образовавшийся белый тромбоцитарный тромб стягивает поврежденные края мелких сосудов, удерживает их от дилатации и не пропускает жидкую часть крови.
2. Вторичный (макроцитарный, окончательный) гемостаз, который обеспечивается системой свертывания крови и завершает полноценный гемостаз в макрососудах, начатый на сосудисто-тромбоцитарном этапе.
Проводя дифференциальный диагноз ГД, следует учитывать данные анамнеза, физикального обследования больного и опираться на лабораторное выявление нарушений гемостаза, что позволяет верифицировать диагноз.
При опросе больного с геморрагическим синдромом необходимо:
1) установить приобретенный или наследственный характер заболевания;
2) уточнить сроки возникновения, давность, длительность и особенности течения заболевания (появление в раннем детском, юношеском возрасте или у взрослых людей, острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, хроническое или рецидивирующее его течение);
3) выяснить причины возникновения или усиления кровотечения, локализацию, очередность появления элементов сыпи и изменения их окраски, эффективность проведенного лечения;
4) оценить наличие кровотечений после операций и травм, меноррагий, желудочно-кишечных и других кровотечений;
5) проанализировать наличие связи между появлением симптомов геморрагического синдрома и приемом лекарственных препаратов, прививками, различными патогенными воздействиями, сопутствующими заболеваниями (болезнями печени, инфекционно-септическим процессом, лейкозом, травмой, шоком и т. д.);
6) выяснить преимущественную локализацию, тяжесть и тип кровоточивости.
При наличии информации о наследственном характере заболевания следует оценить выраженность симптомов у членов семьи (пенетрантность), наличие других генетических дефектов. Это связано с частым сочетанием наследственных ГД с другими аномалиями: телеангиэктазий - с гиперэластозом кожи, слабостью связочного аппарата, пролапсом митрального клапана; наследственной тромбоцитопении - с аномалиями скелета, нарушениями иммунной системы и пигментного обмена; гемофилии - с нарушениями цветного зрения.
Объективное обследование больного должно быть направлено на диагностику заболеваний, которые могли привести к ГД, а также оценку выраженности геморрагического синдрома. Необходимо учитывать, что клинические проявления ГД зависят от того, какое звено гемостаза поражено, а правильная оценка типа кровоточивости существенно облегчит дифференциальный диагноз при ГД, т. к. позволит целенаправленно применить тесты, верифицирующие диагноз.
При генетически обусловленной наследственной телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера) вследствие истончения базальной мембраны мелких кровеносных сосудов на слизистых оболочках, губах и коже образуются мелкие узловатые сосудистые образования, которые легко кровоточат и являются источником обильных и трудно купируемых кровотечений. Иногда телеангиэктазии сочетаются с мозжечковыми расстройствами и иммунной недостаточностью (синдром Луи-Бар).
При наличии видимых телеангиэктазий диагностика не сложна. Для выявления телеангиэктазий на слизистой оболочке пищеварительного тракта проводят эндоскопическое исследование. Показатели гемостаза обычно не отличаются от нормы.
Для приобретенных ГД сосудистого генеза (пурпуры Шенлейна-Геноха, гиперсенситивного васкулита, геморрагического васкулита инфекционно-токсического, инфекционно-воспалительного генеза и др.) характерен васкулитно-пурпурный тип кровоточивости, чаще с симметричным расположением высыпаний. Нередко выявляют другие виды сыпи (волдыри, папулы). Характерны также артралгия, гематурия, абдоминальные нарушения (болевой синдром, кишечные кровотечения), часто протекающие с лихорадкой. При легком течении нарушения гемостаза могут отсутствовать. При тяжелом течении, как правило, обнаруживают признаки хронического синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) - наличие фибрин-мономерных комплексов, положительные протаминсульфатный и этаноловый тесты. При фульминантной форме выявляют гипофибриногенемию, тромбоцитопению и коагулопатию потребления, что свидетельствует о наличии развернутого ДВС-синдрома.
Для ГД вследствие недостатка в крови тромбоцитов или их качественной неполноценности характерен петехиально-пятнистый тип кровоточивости с быстрым появлением геморрагий при надавливании на кожу, пальпации, сжатии руки манжетой тонометра (манжеточная проба), образование синяков вокруг мест инъекций, кровотечения из слизистых оболочек, меноррагии. Опасны кровоизлияния в головной мозг, о риске которых могут свидетельствовать геморрагии на коже лица и шеи. Возможны также кровоизлияния в сетчатку и яичники.
При обследовании больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (болезнью Верльгофа) выявляют значительное снижение уровня тромбоцитов в крови (менее 100 109 л) и гиперплазию мегакариоцитарного ростка в миелограмме. Характерны пойкилоцитоз тромбоцитов, укорочение времени их жизни, нарушение ретракции сгустка и увеличение времени кровотечения. Пробы на ломкость сосудов положительные.
Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении развиваются при ряде заболеваний и состояний. В.М.Запорожан предлагает выделять:
1. Аутоиммунные тромбоцитопении при системных заболеваниях соединительной ткани и других заболеваниях иммунного генеза.
2. Гетероиммунные тромбоцитопении вследствие образования антител к поверхностному антигену тромбоцитов (медикаментозные иммунные тромбоцитопении и тромбоцитопении при вирусных заболеваниях).
3. Тромбоцитопенический синдром в результате гиперспленизма.
4. Тромбоцитопении вследствие влияния физических и химических факторов (ионизирующего облучения, электромагнитных волн, экзо- и эндогенных интоксикаций).
5. Тромбоцитопения при ДВС-синдроме.
6. Тромбоцитопении при заболеваниях системы крови (остром и хроническом лейкозе, гипопластической анемии, В12-дефицитной, иммунной гемолитической анемии).
Клинические проявления вторичных тромбоцитопений не отличаются от таковых при идиопатической тромбоцитопении, поэтому для исключения вторичного ее характера особо важное значение имеют данные анамнеза и исключение связи появления геморрагического синдрома с приемом лекарственных препаратов, профессиональными факторами, инфекционными и другими заболеваниями, которые могут сопровождаться тромбоцитопений. При вторичных тромбоцитопениях вследствие поражения мегакариоцитарного ростка помощь для уточнения диагноза могут оказать данные стернальной пункции (при лейкозе, гипопластической анемии).
Наличие функциональной неполноценности тромбоцитов необходимо заподозрить при наличии у больного типичных клинических признаков петехиально-пятнистого типа кровоточивости при нормальном количестве тромбоцитов в периферической крови. Тромбастения Гланцмана является наследственной тромбастенией, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, в основе которой лежит недостаток или дефицит гликопротеинового комплекса Iib-IIIa оболочки тромбоцитов, приводящий к нарушению связывания фибриногена и тромбоцитов. Болеют чаще женщины, заболевание проявляется в детстве. Характерны нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов, ретракции кровяного сгустка и значительное увеличение длительности кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов.
Среди наследственных ГД, связанных с нарушениями свертывающей системы крови, наиболее часто встречаются гемофилия А и В и болезнь Виллебранда, в связи с чем при наличии у больного гематомного типа кровоточивости диагностические мероприятия должны быть направлены в первую очередь на распознавание именно этих заболеваний. Все остальные наследственные нарушения свертываемости крови (дефицит V, VII, X и XI и других факторов свертывания крови) встречаются редко, а случаи дефицита и аномалий II, XII, XIII факторов свертывания крови, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена - крайне редко, в связи с чем в данной статье не рассматриваются.
Гемофилии А и В обусловлены генетически детерминированным нарушением синтеза (реже аномалиями) VIII и IX факторов свертывания крови, гены которых локализуются в разных частях X-хромосомы и являются рецессивными. В связи с этим гемофилии А и В наследуются по типу, сцепленному с полом, и вызывают заболевание у лиц мужского пола, получивших от матерей патологически измененную Х-хромосому. По женской линии заболевание может передаваться в латентной форме на протяжении многих поколений, в связи с чем по данным анамнеза не всегда удается проследить наследование болезни. Кроме того, ген гемофилии А относится к часто мутирующим генам.
В большинстве случаев гемофилии А и В легко распознают в связи с наличием типичного гематомного типа кровоточивости. Повторяющиеся кровоизлияния в суставы и кости у лиц с этими заболеваниями могут приводить к развитию тяжелых деструктивных артрозов, контрактур, фиброзных анкилозов. Для больных гемофилией характерны обильные и длительные отсроченные (через 2–6 ч) посттравматические и послеоперационные, желудочно-кишечные, носовые и почечные (нередко с коликой и отхождением сгустков крови) кровотечения. Выраженность симптомов кровоточивости у больных с гемофилией А и В соответствует степени дефицита VIII и IX факторов свертывания крови. Если их содержание в крови ниже 1%, заболевание носит очень тяжелый характер, а при содержании более 5% - легкий.
Диагноз гемофилии базируется на результатах генетического анамнеза (наследование, сцепленное с мужским полом), данных клинической картины (гематомный тип кровоточивости) и лабораторных исследований (увеличение времени свертывания крови, признаки гипокоагуляции по данным аутокоагуляционного теста и увеличение активированного частичного тромбопластинового времени - АЧТВ). Дифференциальную диагностику гемофилий А и В осуществляют с помощью коррекционных тестов, в которых используется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания крови больного компонентами нормальной крови. Диагноз верифицирует количественное определение VIII и IX факторов свертывания крови.
Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) обусловлена наследуемым по аутосомному типу нарушением синтеза или аномалиями белкового кофактора VIII фактора свертывания крови (фактора Виллебранда). Болеют лица обоего пола, но у женщин заболевание протекает тяжелее. Дефицит фактора Виллебранда приводит к изменению не только коагуляционной активности VIII фактора свертывания крови, но и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (снижению адгезии тромбоцитов к субэндотелию и коллагену и их агрегации под влиянием ристомицина). Поэтому для пациентов с этим заболеванием характерен смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости, а в крови, наряду с нарушением свертываемости, выявляют увеличение времени кровотечения, снижение адгезивности тромбоцитов и их ристомицин-агглютинации. Диагноз устанавливают на основании снижения содержания фактора Виллебранда в плазме крови и (или) в тромбоцитах.
Дефицит К-витаминозависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и Х) может развиться при поражении печени у больных с циррозом, острым повреждением токсического и другого генеза (вследствие их недостаточного синтеза), при механической желтухе, тяжелых энтеропатиях и кишечном дисбактериозе (вследствие нарушения всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов, в том числе витамина К), геморрагической болезни новорожденных (вследствие временной депрессии выработки этих факторов в первые 4–7 суток после рождения), а также при избыточном приеме антикоагулянтов непрямого действия (вследствие конкуренции их с витамином К и вытеснения последнего из метаболизма К-витаминзависимых факторов свертывания крови с нарушением их карбоксилирования). Кровоточивость при ГД этой группы носит смешанный пятнисто-гематомный характер. Показатели лабораторных исследований свидетельствуют о выраженном снижении протромбинового индекса и значительном удлинении времени свертывания крови по данным АЧТВ при нормальных показателях тромбинового времени и содержании в крови фибриногена и тромбоцитов, при отрицательных тестах паракоагуляции (этанолового, протаминсульфатного).
ГД вследствие передозировки прямых антикоагулянтов и фибринолитических препаратов могут явиться причиной кровоточивости смешанного типа (петехиально-пятнисто-гематомного), характеризующейся носовыми, почечными и желудочно-кишечными кровотечениями, а также высоким риском профузных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с пептической язвой, либо инсульта - у больных с артериальной гипертензией. Причины кровоточивости у больных, получающих препараты этих групп, ясны и обычно не требуют проведения дифференциального диагноза.
Таким образом, дифференциальный диагноз при наличии признаков нарушения гемостаза должен включать следующие этапы:
1. Опрос больного, который позволит выяснить наследственный или приобретенный характер заболевания, острое или хроническое его течение, выраженность нарушений гемостаза и провоцирующие факторы.
2. Физикальное обследование больного, позволяющее определить тип кровоточивости, который с высокой вероятностью указывает на поражение определенного звена гемостаза (сосудистого - при васкулитно-пурпурном типе, тромбоцитарного - при петехиально-пятнистом или коагуляционного - при гематомном и синячково-гематомном типах).
3. Применение лабораторных тестов, свидетельствующих о поражении различных звеньев гемостаза, в том числе целенаправленное количественное определение факторов свертывания в крови для проведения дифференциального диагноза внутри различных групп ГД.
| " |
Геморрагическими диатезами называют целый ряд заболеваний, которые объединяет один ведущий признак – склонность организма к спонтанным кровотечениям. Это достаточно распространенная группа заболеваний, которые встречаются в любом возрасте, в том числе и раннем детском. Геморрагические диатезы бывают врожденными, возникшими из-за передающихся по наследству генетических отклонений, и приобретенными, явившимися следствием заболеваний крови или сосудов.
Поскольку в основе свертывания крови лежит механизм агрегации (склеивания) тромбоцитов, такие состояния, когда кровоточивость обусловлена нарушением этого механизма, называют дезагрегационной тромбоцитопатией. Дезагрегационная тромбоцитопатия это наиболее частая непосредственная причина образования геморрагического диатеза. На втором месте находятся нарушения проницаемости сосудистой стенки.
Геморрагический диатез у детей
Первичный, или выступающий в качестве самостоятельного заболевания, геморрагический диатез у детей обычно имеет под собой причины либо наследственного характера: гемофилия, болезнь Ослера-Рандю, болезнь Виллебранда и т.п., либо иммунного: болезнь Шейнлейн-Геноха или геморрагический васкулит, различного рода эритемы.
Геморрагический диатез у детей также может быть вторичным состоянием, симптомом злокачественного заболевания крови, такого как острый лимфоцитарный, миеломный или лейкоцитарный лейкоз.
В отдельную группу выносят функциональные тромбоцитопатии у детей, которые являются не заболеванием, а лишь проявлением возрастной незрелости тромбоцитов. Функциональные тромбоцитопатии у детей очень распространены, по данным статистики, им подвержены от 5 до 10% всех детей, и более 50% всех случаев спонтанных кровотечений у детей объясняют этим состоянием. Функциональные тромбоцитопатии у детей являются преходящими - как правило, после завершения полового созревания они исчезают. Тем не менее, относиться к ним беспечно нельзя, поскольку при присоединении некоторых патогенных факторов они могут сыграть роль пускового механизма опасных для жизни состояний, например, стать причиной внутреннего кровотечения при ушибе или даже инсульта. Возрастная тробоцитопатия проявляется так же, как и остальные виды геморрагического диатеза у детей, повышенной кровоточивостью, и потому все подобные случаи требуют к себе внимания. Отличить по внешним признакам функциональную тромбоцитопатию от, скажем, проявлений острого лейкоза в ранней стадии невозможно, это можно сделать только после проведения лабораторных исследований крови.
Виды геморрагического диатеза в зависимости от вызвавших их причин
В зависимости от того, какой механизм лежит в основе повышенной кровоточивости, выделяют 4 группы геморрагических диатезов:
- Геморрагии, в основе которых лежат нарушения, связанные с тромбоцитами, свертывающими клетками крови: уменьшение их количества (тромбоцитопения) или нарушение их функции (тромбоцитопатии). Они нередко обусловлены нарушениями иммунных механизмов, заболеваниями печени и почек. К этой группе относятся все случаи дезагрегационной тромбоцитопатии, в том числе и функциональная, описанная выше;
- Геморрагические диатезы, возникшие из-за нарушения обмена фибрина – белка, ответственного за свертывающие функции крови. Такие диатезы могут возникнуть под влиянием фибринолитиков, т.е. препаратов, уменьшающих содержание фибрина в крови, также бывают наследственными (гемофилия);
- Диатезы, в основе которых лежат обе причины, как нарушение свертываемости, так и расстройства тромбоцитарного гемостаза. К ним относятся геморрагии при повышенных дозах радиации, при злокачественных заболеваниях крови, болезнь Виллебранда;
- Геморрагические диатезы, к образованию которых приводят нарушения сосудистой стенки, в результате которых она становится проницаемой для кровяных телец. К этой группе относят геморрагический васкулит, недостаточность витамина С, последствия вирусной инфекции.
Симптомы геморрагического диатеза
Основным и зачастую единственным симптомом геморрагического диатеза является повышенная кровоточивость, все остальные признаки так или иначе связаны именно с ней. Повышенная кровоточивость проявляется в виде длительных или обильных кровотечений по не соответствующим поводам, например, маленькая царапина может стать причиной серьезного и длительного кровотечения. Часто кровоточивость вообще является спонтанной. Проявляется это в виде не имеющих под собой причины кровотечений из носа, десен, маточных кровотечений у женщин, внезапном появлении гематом (синяков) без предшествующей травмы.
Различают 5 типов кровотечений при геморрагических диатезах:
- Капиллярные кровотечения, проявляющиеся на коже и слизистых оболочках в виде россыпи мелких красных точек (петехии, экхимозы), а также в виде «сочащихся» кровотечений – носовых, десневых, маточных, желудочных, кишечных. Они характерны для тромбоцитопении и дезагрегационной тромбоцитопатии;
- Гематомная кровоточивость – образование подкожных гематом и внутренних кровоизлияний. Характерна для гемофилии и некоторых других состояний;
- Смешанный тип, объединяющий в себе признаки как капиллярной, так и гематомной кровоточивости, свойственный гемобластозам (лейкоз, лимфолейкоз и т.д.);
- Пурпурная кровоточивость – мелкопятнистая сыпь, симметрично появляющаяся вначале на ногах, затем распространяющаяся выше, на бедра и ягодицы. По мере развития болезни сыпь увеличивается в размере и может сливаться в большие пятна. Выше пояса она образуется редко, хотя это не исключено. Такие внешние проявления кровоточивости служат характерным признаком геморрагического васкулита (болезнь Шейнлейн-Геноха);
- Микроангиоматозная кровоточивость, в основе которой наследственная патология мелких кровеносных сосудов. Проявляется в виде упорных капиллярных кровотечений на одном и том же месте.
Методы лечения геморрагических диатезов
Лечение геморрагических диатезов в первую очередь направлено на устранение кровотечений, поскольку они представляют собой непосредственную опасность для организма. С этой целью назначают препараты, увеличивающие свертываемость крови, а в случае тромбоцитопатий те, которые способствуют лучшему их созреванию, т.е. направленные на улучшение обмена веществ.
Диатезы, являющиеся вторичными, лечат вместе с тем заболеванием, которое их вызвало. Геморрагические диатезы, в основе которых лежат наследственно обусловленные механизмы, как правило, не излечиваются, однако постоянный контроль и терапия, направленная на устранение симптомов и поддержание здоровья, значительно продлевает жизнь таким пациентам.
Функциональная тромбоцитопатия у детей требует создания для ребенка таких условий, которые предохраняли бы его от серьезных травм, в то же время обеспечивая нормальную физическую активность. Также необходимо полноценное питание, профилактика инфекционных заболеваний, особенно вирусной этиологии.
I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза или тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопатии).
- Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая и приобретенная).
- Симптоматические тромбоцитопении (лейкозы, геморрагическая алейкия, лучевая болезнь и др.).
- Тромбоцитопатии (нарушения агрегационно-адгезивной и других функций тромбоцитов).
- Геморрагическая тромбоцитемия.
II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови и фибринолиза или коагуляционного гемостаза (коагулопатии).
1. Нарушение тромбопластинообразования, или 1-й фазы свертывания крови.
- Гемофилии A, B и C.
2. Нарушение тромбинообразования, или 2-й фазы свертывания крови (диспротромбии).
- Гипопроакцелеринемия (парагемофилия).
- Гипопроконвертинемия.
- Недостаточность фактора X (Стюарта-Прауэра).
Гипопротромбинемии (геморрагический диатез новорожденных; эндогенный К-авитаминоз при механической желтухе; поражения печени; медикаментозный или дикумарииовый геморрагический диатез после передозировки непрямых антикоагулянтов). Нарушение образования тромбина (медикаментозный геморрагический диатез после передозировки прямых антикоагулянтов типа гепарина).
3. Нарушение фибринообразования, или 3-й фазы свертывания крови.
Афибриногенемическая пурпура (врожденная). Фибриногенопатии (приобретенные гипофибриногенемии). Недостаточность фибринстабилизирующего (XIII) фактора.
4. Нарушение фибринолиза.
Фибринолитические кровотечения и кровоизлияния, обусловленные острым фибринолизом вследствие тромбогеморрагического синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, коагулопатии потребления) и передозировки препаратов тромболитического действия.
5. Нарушение свертывания крови в различных фазах, обусловленное циркулирующими антикоагулянтами (антитромбопластинами, ингибиторами факторов VIII и IX, антитромбинами).
III. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой стенки (вазопатии).
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Геморрагическая пурпура, связанная с инфекционно-токсическими, инфекционно-аллергическими, дистрофическими и нейроэндокринными воздействиями.
Геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю-Ослера-Вебера), С-авитаминоз (скорбут).
По 3.С. Баркагану, при геморрагических диатезах следует различать такие основные типы кровоточивости.
- Гематомный. Характерен для нарушений внутреннего механизма свертывания крови - наследственных (гемофилии) и приобретенных (появление в крови циркулирующих антикоагулянтов). Иногда наблюдается при передозировке антикоагулянтов (забрюшинные гематомы).
- Капиллярный, или микроциркуляторный. Характерен для тромбоцитопении и тромбоцитопатии, а также дефицита плазменных факторов протромбинового комплекса (V, VII, X, II), гипо- и дисфибриногенемий; проявляется петехиально-пятнистыми кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровотечениями из десен, маточными, носовыми.
- Смешанный капиллярно-гематомный. Характерен для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (тромбогеморрагического синдрома), болезни Виллебранда (дефицит фактора VIII, сосудистого фактора и нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов), передозировки антикоагулянтов. Проявляется в основном гематомами и петехиально-пятнистыми кровоизлияниями.
- Пурпурный. Наблюдается при геморрагических васкулитах и других зндотелиозах. Проявляется в основном симметрично расположенными мелкими точечными и эритемными геморрагиями.
- Микроангиоматозный. Обусловлен наследственными и приобретенными дисплазиями сосудов (болезнь Рандю-Ослера, симптоматические капилляропатии). Характеризуется упорными повторяющимися кровотечениями одной и той же локализации.
Не все перечисленные выше геморрагические диатезы можно отнести к неотложным состояниям, однако при многих из них в определенные периоды геморрагический синдром носит столь выраженный характер, что необходима неотложная терапия.
Механизм развития Геморрагические диатезы разнообразен и может быть связан с патологией различных компонентов свёртывающей системы крови (смотри) - плазменных и тромбоцитарных, усилением фибринолиза (смотри), наличием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, циркулирующих в крови антикоагулянтов; повышением проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки.
Каждый из указанных механизмов может быть первичным (Геморрагические диатезы как самостоятельное заболевание) либо сопровождать другие заболевания (симптоматический Геморрагические диатезы).
Первичные Геморрагические диатезы относят к врождённым семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых - дефицит какого-либо одного фактора свёртывания крови; исключением является болезнь Виллебранда, при которой нарушаются несколько факторов гемостаза - фактор VIII, сосудистый фактор, адгезивность тромбоцитов. Симптоматические Геморрагические диатезы характеризуются недостаточностью нескольких факторов свёртывания крови.
Классификация. В основу рабочей классификации Геморрагические диатезы может быть положена схема нормального процесса свёртывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свёртывания крови.
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свёртывания крови (образование тромбопластина): Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В), фактора XI (гемофилия С), фактора XII.
Наличие антагонистов (ингибиторов) факторов VIII и IX.
Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования - количественная недостаточность тромбоцитов (первичная и симптоматическая), качественная недостаточность тромбоцитов (тромбоцитопатии).
Ангиогемофилия (синонимы болезнь Виллебранда).
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свёртывания крови (образование тромбина): Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - фактора II (протромбина), фактора V (Асглобулина), фактора VII (проконвертина), фактора X (фактора Стюарта - Прауэр).
Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII и X.
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свёртывания крови (образование фибрина): дефицит плазменных компонентов фибринообразования - фактора I (фибриногена), количественный и качественный дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующего фактора).
Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом.
Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания: синдром дефибринации (синонимы: тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления).
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свёртывания крови
Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI и XII. Дефицит факторов VIII и IX - смотри Гемофилия.
Дефицит фактора XI (синонимы: гемофилия С, дефицит предшественника тромбопластина плазмы, синдром Розенталя) впервые описали в 1953 г. Розенталь (R. L. Rosenthal), Дрескин и Розенталь (О. Н. Dreskin, N. Rosenthal). В последующие 10 лет было описано св. 120 больных во всех частях света, однако статистических данных о распространённости дефицита фактора XI нет. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией гена; не исключается и аутосомнорецессивный характер наследования. Обнаруживается у лиц обоего пола с одинаковой частотой. Фактор XI - предшественник тромбопластина плазмы, активизируется под действием активного фактора XII, способствует превращению фактора IX в активную форму; при недостаточности его нарушается образование тромбопластина. Это белок, при электрофорезе мигрирует в зоне β 2 глобулинов. Стабилен при хранении, не потребляется в процессе свёртывания крови. Место синтеза не установлено.
Симптомы заболевания напоминают гемофилию. Кровоточивость выражена умеренно: обычно кровотечения после травм и небольших хирургических вмешательств (экстракция зубов, тонзиллэктомия и другие). Спонтанные геморрагии возникают редко. Трудоспособность больных не нарушается.
Диагноз ставят на основании снижения уровня фактора XI ниже 20%, а также характерных данных коагулограммы (смотри): некоторое увеличение времени свертывания крови и времени рекальцификации, нарушение теста потребления протромбина, образования тромбопластина (по Биггс - Дугласу) и парциального тромбопластинового времени (таблица 1) при нормальном содержании факторов VIII и IX плазмы и 3-го фактора тромбоцитов.
Кровотечение останавливают путём тампонады, прижатия кровоточащего участка. В редких случаях обильных кровотечений хороший эффект даёт переливание плазмы.
Дефицит фактора XII впервые описали в 1955 год Ратнов и Копли (О. D. Ratnoff, A. L. Copley). К 1970 год зарегистрировано более 100 больных. Дефицит фактора XII наследуется по аутосомно-рецессивному типу; доминантный характер наследования полностью не исключается.
Фактор XII (синонимы: фактор контакта, фактор Хагемана) является глюкопротеином. В плазме находится в неактивной форме, активируется при контакте с чужеродной поверхностью. При электрофорезе мигрирует с 3-глобулинами, стабилен при нагревании до t× 56×. Активирует фактор XI и способствует агрегации тромбоцитов.
Дефицит фактора XII клинически не проявляется. Диагноз ставится только по данным коагулограммы: удлинение времени свёртывания в силиконированных пробирках и на силиконированных стёклах, нарушение парциального тромбопластинового времени (нормализуется добавлением нормальной или адсорбированной BaSO 4 плазмы и сыворотки) при нормальном протромбиновом времени (таблица 1).
Лечения больных обычно не требуется; прогноз благоприятный.
Наличие в крови антагонистов (ингибиторов) к факторам VIII и IX.
Ингибиторами фактора VIII являются антитела к фактору VIII, которые относят к иммуноглобулинам класса IgG, IgM. В 1940 г. Лознер (Е. L. Lozner) и соавторами описали у больных с заболеванием, напоминающим гемофилию, наличие антикоагулянта. Последний был обнаружен также у больных гемофилией, которые получали множественные трансфузии, что и явилось доказательством принадлежности этих ингибиторов к антителам.
Приобретённые ингибиторы к фактору VIII описаны при ревматизме, острой красной волчанке, лейкозах, сепсисе и других заболеваниях, а также в поздние сроки беременности и после родов.
Симптомы заболевания клинически напоминают гемофилию, развиваются в любом возрасте на фоне основного заболевания; семейный анамнез не отягощён. Диагноз ставят на основании данных коагулограммы (удлинение времени свёртывания крови, уменьшение потребления протромбина, нарушение теста образования тромбопластина, уменьшение фактора VIII, положительная проба Биггс - Бидуэлл на антитела к фактору VIII) и подтверждают методом иммуноэлектрофореза (появляется дуга преципитации против специфической антисыворотки).
Лечение должно быть направлено на основное заболевание, на подавление продукции антител и купирование геморрагий. С целью подавления продукции антител назначают иммунодепрессанты - азотиоприн (имуран) по 100-200 миллиграмм и преднизолон по 1-1,5 миллиграмм/килограмм ежедневно до полного исчезновения антител. Из гемостатических сред более эффективно переливание концентратов фактора VIII, особенно гетерогенных, но последние антигенны и их можно применять только при обильных, длительных кровотечениях, угрожающих жизни; повторное введение гетерогенных препаратов может дать тяжёлые посттрансфузионные реакции. Прогноз зависит от основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома. Он значительно ухудшается при кровоизлияниях в жизненно важные органы (головной мозг, мышца сердца и другие).
Ингибиторы фактора I X описаны как у больных гемофилией В, так и при других состояниях. Принципы диагностики, методы лечения и прогноз такие же, как при ингибиторах фактора VIII.
Дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования развивается вследствие количественной недостаточности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре (смотри Пурпура тромбоцитопеническая), симптоматической тромбоцитопении (смотри Гипопластическая анемия, Лейкозы) и качественной неполноценности тромбоцитов (тромбопатии).
С момента описания Гланцманном (Е. Glanzmann, 1918) тромбастении обнаружен ряд заболеваний, причиной которых является качественная неполноценность тромбоцитов. Классификация этих заболеваний представляет большие трудности. Браунштейнер (Н. Braunsteiner, 1955) предлагает делить их на тромбопатии и тромбастении. Термином «тромбопатия» он обозначает недостаточность в тромбоцитах фактора 3 (тромбопластического), под термином «тромбастения» - недостаточность в тромбоцитах фактора 8 (фактор ретракции). С накоплением новых сведений стало ясно, что качественная недостаточность тромбоцитов является комплексной. Следовательно, классификация по одному признаку может привести к ошибкам. По решению Международного комитета по гемостазу и тромбозам более удачным признан термин «тромбопатия» или «тромбоцитопатия». В эту группу относят любую качественную недостаточность тромбоцитов: уменьшение содержания в них отдельных факторов или недостаточное освобождение этих факторов в процессе свёртывания крови (смотри Тромбоцитопатии).
Ангиогемофилия - семейно-наследственная форма Геморрагические диатезы, обусловленная врождённым дефицитом в плазме антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда и фактора VIII. Основным лабораторным тестом является удлинение времени кровотечения (до 1 часа и более); количество тромбоцитов, индекс ретракции кровяного сгустка и время свёртывания крови нормальные (смотри Ангиогемофилия).
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свёртывания крови
Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - факторов II, V, VII и X.
Врождённая количественная недостаточность фактора II (протромбина) - истинная гипопротромбинемия; описана Роудсом и Фитц-Хью (J. Е. Rhoads, Jr. Т. Fitz-Hugh, 1941) под названием идиопатической гипопротромбинемии у больного с тяжёлыми кровотечениями (протромбиновое время резко удлинено, другие факторы протромбинового комплекса - V, VII, X - не были исследованы). В 1947 год Квик (A. J. Quick) описал у двух братьев выраженную кровоточивость, удлинение протромбинового времени и нормальный уровень фактора V, а в 1955 год - значительное уменьшение протромбина у девочки. Заболевание встречается редко. Описано около 20 больных с достоверной гипопротромбинемией [Силер (R. A. Seeler), 1972]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют лица обоего пола.
Протромбин превращается в тромбин под действием активного фактора X. Протромбин (фактор II) - глюкопротеин мигрирует при электрофорезе с α 2 -глобулином. Стабилен при хранении и нагревании, растворим в воде. Период полураспада протромбина 12-24 часа. Синтезируется в печени при участии витамина К. 75-85% протромбина потребляется во время свёртывания (смотри Протромбин).
Клинически наблюдаются признаки повышенной кровоточивости, которые появляются иногда в момент рождения в виде кровотечения из пупочного канатика, позже при прорезывании и смене зубов, у больных женщин - с началом менструаций. Возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения после родов, ушибов, удаления зубов, хирургических вмешательств (тонзиллэктомий и другие). Могут появляться межмышечные гематомы и гемартрозы, обычно без нарушения функций суставов. Гематурия, желудочно-кишечного кровотечения наблюдаются редко. С возрастом кровоточивость уменьшается, несмотря на то, что дефицит протромбина остаётся.
Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса по Квику и при определении двухступенчатым методом (смотри Протромбиновое время), коррекция протромбинового времени по Квику нормальной свежей и «старой» плазмой, сохранение дефицита протромбина после добавления сыворотки и адсорбированной плазмы (таблица 2).
Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и элюата BaSO 4 (таблица 1).
Лечение при кровотечениях проводят переливанием плазмы или крови. При больших хирургических вмешательствах предпочтительнее переливать концентраты дефицитного фактора, вводя PPSB - препарат, содержащий протромбин, проконвертин, фактор Стюарта-Прауэр, фактор IX (смотри Гемофилия, антигемофильные препараты). Для гемостаза достаточно, чтобы уровень протромбина в результате трансфузий составлял 40% нормы.
Прогноз зависит от степени дефицита фактора II; при появлении кровоизлияний в жизненно важные органы прогноз значительно ухудшается.
Качественная недостаточность протромбина (диаспротромбия) описана Шапиро (S. S. Shapiro) с соавторами (1969) и Джоссо (Е. Josso) с соавторами (1972), которые обнаружили у членов одной семьи заболевание с клинической, признаками гипопротромбинемии. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Уровень протромбина составлял 15-10% нормы (определение одно и двухступенчатым методами).
При исследовании со стафиллокоагулазой и методом иммуноэлектрофореза со специфическими антисыворотками к протромбину человека содержание протромбина было нормальным.
Симптомы заболевания, методы лечения и прогноз такие же, как и при врождённой количественной недостаточности протромбина.
Симптоматическая недостаточность протромбина наблюдается при заболеваниях с нарушением функции печени, при лечении антикоагулянтами непрямого действия (производными кумарина), при дефиците витамина К, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. В коагулограмме, кроме снижения уровня протромбина, выявляют недостаточность тех факторов свёртывания крови, которые синтезируются главным образом в печени (факторы I, V, VII). Лечение должно быть направлено на купирование кровоточивости. Назначают переливания плазмы, при развитии анемии переливают кровь. С целью повышения синтеза протромбина применяют витамин К в инъекциях и викасол. При передозировке антикоагулянтов непрямого действия к этим препаратам добавляют рутин в дозе до 0,1 грамм 3 раза в сутки и немедленно отменяют антикоагулянт. Обязательным является лечение основного заболевания, успешность которого определяет прогноз.
Недостаточность фактора V (синонимы гипопроакцелеринемия).
Фактор V (синонимы Ас-глобулин) ускоряет превращение протромбина в тромбин активированным фактором X. Это белок, при электрофорезе мигрирует между β и γ-глобулинами; лабилен: быстро разрушается при хранении и нагревании. Период полураспада короткий (12-15 часов). Полностью потребляется при свёртывании крови и в сыворотке не обнаруживается. Синтезируется в печени при участии витамина К.
Парагемофилия - наследственная недостаточность фактора V, впервые описана в 1947 год Овреном (P. A. Owren) и Квиком. Заболевание встречается редко, точной статистики нет. По данным Силера, к 1972 год описано 58 больных (30 мужчин и 28 женщин). Наследуется заболевание по аутосомно-рецессивному типу; некоторые авторы допускают доминантный тип наследования. Болезнь обычно встречается в семьях, где имеются браки между родственниками.
Симптомы заболевания могут появиться в момент рождения. Течение болезни обычно более лёгкое, чем при дефиците других факторов протромбинового комплекса. У большинства больных обнаруживают кровоизлияния в кожу, носовые кровотечения. Глубокие межмышечные гематомы и гемартрозы образуются редко. У женщин часто бывают меноррагии. Описывают кровотечения после оперативных вмешательств, экстракции зубов, после родов. Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса, который корригируется добавлением адсорбированной BaSO 4 плазмы, лишённой факторов II и VII. Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и плазмы, адсорбированной BaSO 4 (таблица 2). Иногда дефицит фактора V сочетается с уменьшением активности фактора VIII. Эти случаи необходимо дифференцировать с гемофилией А (смотри Гемофилия), ангиогемофилией (смотри).
Лечение: заместительная трансфузия свежей плазмы или крови; при обильных кровотечениях и больших хирургических вмешательствах трансфузию повторяют каждые 6-8 часов, для гемостаза достаточно поддерживать содержание фактора V в пределах 10-30% нормы. Концентратов фактора V не получено.
Прогноз зависит от частоты и длительности кровотечений и локализации геморрагий: значительно ухудшается при кровоизлияниях в головной мозг. Полное выздоровление невозможно. Иногда в зрелом возрасте кровоточивость уменьшается при сохранении дефицита фактора V.
Симптоматическая недостаточность фактора V возникает на фоне заболеваний, осложнённых поражением печени (гепатиты, циррозы печени, лейкозы и другие). Клинической, признаки болезни определяются основным заболеванием, к ним присоединяются геморрагические проявления различной тяжести и локализации. Приобретённый дефицит фактора V всегда сочетается с недостаточностью других факторов свёртывания (I, II, VII, X), что с учётом анамнеза позволяет дифференцировать это состояние от врождённого дефицита фактора V.
Лечение должно включать активную терапию основного заболевания; с гемостатической целью проводят трансфузии плазмы или крови.
Недостаточность фактора VII может быть наследственной и симптоматической (смотри Гипопроконвертинемия).
Наследственный дефицит фактора X (фактора Стюарта - Прауэр) описали Квик и Хасси (С. V. Hussey, 1953): у больной отмечалось умеренное удлинение протромбинового времени и нарушение потребления протромбина.
В 1956 год Тельфер (Т. P. Telfer) с соавторами опубликовал результаты исследования аналогичной больной с двойным дефектом, который они обозначали как дефицит фактора Прауэр, а Хофи (С. Houghie) с соавторами независимо от них описал сходное заболевание у мужчины, которое обозначили как недостаточность фактора Стюарта. Впоследствии была показана идентичность этих факторов, и указанный дефицит был назван болезнью Стюарта-Прауэр. Заболевание встречается относительно редко. К 1972 год было описано около 25 наблюдений. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.
Фактор X активирует переход протромбина в тромбин. Является белком, мигрирует при электрофорезе в зоне α 1 -глобулинов. Синтезируется в печени. Период полураспада 30-70 часов. Стабилен при хранении и быстро разрушается при нагревании; не потребляется в процессе свёртывания крови; обнаруживается и в плазме, и в сыворотке. При его дефиците нарушаются I и II фазы процесса свёртывания крови.
Клинически недостаточность фактора X редко проявляется геморрагиями. Только при почти полном его отсутствии возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и почек, внутричерепные кровоизлияния, гемартрозы и межмышечные гематомы. Содержание фактора X может увеличиваться при беременности и поэтому во время родов кровотечения, как правило, отсутствуют. Однако в послеродовом периоде наблюдаются тяжёлые кровотечения, что связано с падением концентрации фактора X. После хирургических вмешательств, выполненных без соответствующей подготовки, также возможны кровотечения.
Диагноз основывается на данных коагулограммы: потребление протромбина уменьшено, тест образования тромбопластина нарушен и нормализуется добавлением нормальной плазмы и сыворотки, парциальное тромбопластиновое время удлинено и нормализуется добавлением нормальной плазмы, сыворотки, а также элюата BaSO 4 (таблица 3).
Протромбиновое время удлинено, корригируется добавлением нормальной и «старой» плазмы и сыворотки (таблица 2). Дифференцируют с Геморрагические диатезы, обусловленными недостаточностью других факторов протромбинового комплекса (II, V и VII) и с гемофилией. При дефиците факторов II и V протромбиновое время нормализуется добавлением нормальной свежей плазмы, добавление сыворотки не изменяет этого времени, тест образования тромбопластина не нарушен. При дефиците фактора VII протромбиновое время корригируется добавлением нормальной плазмы (свежей и консервированной) и нормальной сыворотки. Использование змеиного яда Расселла в тесте одноступенчатого протромбинового времени вместо тромбопластина способствует дифференциации дефицита факторов VII и X: при недостаточности фактора VII протромбиновое время нормализуется, при дефиците фактора X - остаётся удлинённым. Тест образования тромбопластина не нарушен при недостаточности фактора VII; при дефиците фактора X тест образования тромбопластина нарушен за счёт сывороточного компонента (нормализуется при добавлении нормальной сыворотки). Дефицит фактора X дифференцируют с гемофилией на основании нормального протромбинового времени при нарушенном тесте образования тромбопластина.
Лечение направлено на остановку спонтанных кровотечений. С целью повышения уровня фактора X (необходимо повысить более чем на 10%) переливают плазму; при операциях и в послеродовом периоде более эффективна трансфузия концентратов PPSB и его аналогов.
Прогноз зависит от степени дефицита фактора X, частоты и локализации геморрагий.
Наличие антагонистов (ингибиторов) тромбинообразования.
Антагонисты тромбина. Под термином «антитромбин» подразумевают общую способность плазмы или сыворотки нейтрализовать тромбин. Различают антитромбин I, II, III, IV, V и VI.
Антитромбином I является фибрин (смотри), который адсорбирует тромбин после свёртывания крови, что имеет большое значение для прекращения дальнейшего свёртывания крови при наступившем гемостазе. При лизисе фибрина тромбин освобождается.
Антитромбин II - гепарин (смотри) содержится в высоких концентрациях в печени, лёгких, мышцах. Растворим в воде, осаждается спиртом, ацетоном и кислотой. Относится к мукополисахаридам, молекулярный вес 10 000-12 000. Гепарин и его Ко-фактор предотвращает превращение протромбина в тромбин.
Антитромбин III вызывает необратимое разрушение тромбина в плазме. При фракционировании выделяется с альбумином, при электрофорезе мигрирует с α 2 глобулином, разрушается под действием эфира, нагреванием до t° 80° и при pH выше 9,5 и ниже 6,0. Молекулярный вес 64 000. Избыток антитромбина III ведёт к повышенной кровоточивости.
Антитромбин IV появляется во время свёртывания крови. Его значение в развитии повышенной кровоточивости не установлено.
Антитромбин V обнаружен в крови больных, страдающих ревматоидными артритами. Может обусловливать повышенную кровоточивость у этой группы больных.
Антитромбин VI описан впервые Ковальским (Е. Kowalski, 1959). Он образуется при частичном лизисе фибриногена и уменьшает влияние тромбина и полимеризацию фибрин-мономера; разрушается при нагревании в течение 20 минут до t° 60°, не диализируется; при электрофорезе мигрирует между β и γ-глобулинами, не адсорбируется BaSO 4 , осаждается 50% сульфатом аммония.
Среди антагонистов тромбина наибольшее значение имеет гепарин (смотри).
Гипергепаринемия бывает чаще приобретённой, но может быть и врождённой. Она развивается при коллагенозах, лейкозах, передозировке гепарина (при лечении тромбоэмболических осложнений), при операциях с экстракорпоральным кровообращением, анафилактическом шоке и другие Симптомы гипергепаринемии характеризуются бурными кровотечениями из слизистых оболочек, послеоперационных разрезов и ран, обширными и глубокими гематомами. Диагноз основывается на данных коагулограммы: удлинение времени свёртывания крови и тромбинового времени, которые корригируются добавлением протамин-сульфата или толуидинового синего (проба Сирмаи). Дифференцируют с Геморрагические диатезы, обусловленными наличием приобретённых антител к различным факторам свёртывания. При последних время свёртывания крови также удлинено, но оно не нормализуется при добавлении протамин-сульфата и толуидинового синего. При наличии антител к фактору VIII нарушается тест потребления протромбина и тест образования тромбопластина, обнаруживают положительную пробу Биггс-Бидуэлл; при наличии антител к фактору VII удлинено протромбиновое время и время свёртывания крови.
Лечение сводится к внутривенному введению 1% раствора протамин-сульфата, количество вводимого препарата зависит от степени гипергепаринемии; контроль за лечением заключается в определении уровня гепарина в крови.
Прогноз зависит от течения основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома.
Антагонисты факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) возникают у больных с врождённой недостаточностью этих факторов или при заболеваниях, протекающих с нарушениями в иммунокомпетентной системе (коллагенозы, бронхиальная астма, диспротеинемии). Клинической, признаки аналогичны наблюдаемым при гипопротромбинемии. Диагноз основывается на данных коагулограммы: уменьшение содержания одного из факторов протромбинового комплекса с помощью однои двухступенчатого методов определения протромбина и подтверждается результатами иммунофореза со специфическими антисыворотками.
Геморрагические диатезы, связанные с нарушением третьей фазы свертывания крови (образование фибрина)
Дефицит плазменных компонентов фибринообразования. Недостаточность фибриноген а (фибриногенемия и гипофибриногенемия) - смотри А фибриногенемия, недостаточность фактора XIII.
Дефицит фактора XIII (синонимы болезнь Лаки-Лоранда) впервые описан Дуккертом (F. Duckert, 1960). Статистика не разработана. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, не исключается и наследование, сцепленное с полом.
Фактор XIII (синонимы: фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, фибринолигаза) участвует в стабилизации фибрина: превращает растворимый фибрин S (soluble) в стабильный фибрин I (insoluble). Содержится в крови в неактивной форме, активируется тромбином в присутствии ионов кальция. Стабилен при хранении, частично термостабилен. Период полураспада 4 дня.
Геморрагии возникают при уменьшении в крови фактора XIII (ниже 10%). Характерно позднее возникновение кровоточивости - через несколько часов после травмы; описаны обширные гематомы, синяки, желудочно-кишечного кровотечения, кровотечения из пупочной ранки. Вследствие дефицита фактора XIII плохо заживают раны (рыхлость сгустка препятствует прорастанию его фибробластами).
Диагноз основывается на типичной клинике (позднее возникновение кровотечений и плохое заживление ран) и данных коагулограммы: тесты, характеризующие систему гемостаза, не нарушаются. При исследовании растворимости сгустка (в пятимолярном растворе мочевины или 1% растворе монохлоруксусной кислоты) обнаруживается его нестабильность.
Лечение необходимо при выраженной кровоточивости или при проведении этим больным хирургических вмешательств. Применяют трансфузии цельной крови, плазмы, а в тяжёлых случаях криопреципитата. Для эффективного гемостаза достаточно повышение уровня фактора XIII (более 10%). Прогноз обычно благоприятный.
Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом
Процессы фибринолиза ускоряются вследствие повышения синтеза плазмина или недостаточного синтеза антиплазмина (смотри Фибринолиз).
Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
Синдром дефибринации (синонимы: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) развивается на фоне клиники метастазирующей злокачественной опухоли, внутрисосудистого гемолиза, шока, ожоговой болезни, при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода, при попадании в кровяное русло веществ с тромбопластической активностью.
Бленвилль (Н. М. D. Blainville, 1834) обнаружил, что внутривенное введение животным мозговой ткани ведёт к немедленной гибели их в результате массивного внутрисосудистого свёртывания крови. Вулдридж (L. С. Wooldridge, 1886) нашёл, что медленное внутривенное введение животным тканевого тромбопластина не ведёт к гибели животного, проявляясь развитием состояния несвертываемости крови. Обата (J. Obata, 1919) наблюдал, как инъекции тромбопластических веществ вызывают образование тромбов в мелких кровеносных сосудах. Миллс (С. A. Mills, 1921) выявил при этом уменьшение концентрации фибриногена. По данным Мелланби (J. Mellanby, 1933) и Уорнера (Е. D. Warner) с соавторами (1939), аналогичный эффект наблюдался при внутривенном введении тромбина. Вайнер (А.Е. Weiner) с соавторами (1950), Шнайдер и Пейдж (С. L. Schneider, Е. W. Page, 1951) высказали предположение, что при попадании в кровяное русло тромбопластических веществ происходит внутрисосудистое свёртывание, в результате которого истощаются запасы фибриногена и потребляются факторы свёртывания. Джексон (D. P. Jackson) с соавторами (1955) обнаружили у таких больных гипофибриногенемию, уменьшение количества тромбоцитов и концентрации протромбина. Аналогичный механизм был установлен и для синдрома дефибринации при внутривенном введении тромбопластических веществ [Копли, 1945; Ратнов и Конли (С. L. Conley); Шнайдер, 1957]. Симптомы заболевания проявляются развитием интенсивного внутрисосудистого свёртывания крови (фаза гиперкоагулемии). В процессе массивного внутрисосудистого свёртывания крови используются все прокоагулянты (коагулопатия потребления): снижается уровень факторов I, II, V, VII, VIII, XIII и количество тромбоцитов (фаза гипокоагулемии). Вследствие гиперкоагуляции и отложения фибрина в сосудах активируется фибринолитическая система (фаза вторичного фибринолиза и дефибринации), что сопровождается увеличением продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном уровне активаторов плазминогена и плазмина. Синдром дефибринации по течению может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение синдрома дефибринации длится несколько часов или дней и часто остаётся нераспознанным. Наблюдается при шоке, внутрисосудистом гемолизе, ожоговой болезни, хирургических вмешательствах (на лёгких, поджелудочной железе и другие), в акушерской практике (при отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода), септическом аборте, острых вирусных инфекциях и других состояниях.
Геморрагии проявляются в виде петехий на коже, кровотечений и гематом после инъекций и разрезов. Особенно обильные кровотечения развиваются при дефибринации на фоне акушерской патологии.
Подострое течение синдрома дефибринации длится в течение нескольких недель. Чаще возникает при метастазирующих злокачественных опухолях, лейкозах, внутриутробной смерти плода. Кровоточивость может быть генерализованной и локальной, что обусловлено локальной травмой или распадом очага поражения (напр., опухоль желудка). В некоторых случаях ведущими симптомами являются тромбозы вен и артерий.
Хронический течение синдрома дефибринации обычно наблюдается при сосудистой патологии (гигантские гемангиомы - синдром Казабаха - Мерритта, массивные каверноматозные изменения в сосудах, особенно в системе селезёночной и воротной вен). Кровоточивость и тромбозы выражены слабо или отсутствуют.
Диагноз ставят на основании клиники и данных коагулограммы: тромбоцитопения, удлинение тромбинового времени, снижение уровня фибриногена, недостаточность факторов II, V, VIII, повышение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном содержании плазмина и активаторов фибринолиза. Дифференцируют с приобретённой гипофибриногенемией у больных с тяжёлыми заболеваниями печени, к-рая может сопровождаться уменьшением факторов II, V, VII и X, но содержание фактора VIII остаётся нормальным. При первичном фибринолизе наряду со снижением содержания фибриногена и факторов II, V, VII, VIII и X повышается уровень плазмина и его активаторов. При наличии циркулирующих антикоагулянтов уровень фибриногена и других факторов свёртывания обычно не снижается, нет активации фибринолиза.
При синдроме дефибринации прежде всего необходимо лечение основного заболевания, на фоне которого он развился. Для купирования геморрагий некоторые авторы полагают обоснованным введение антикоагулянтов прямого действия. Обычно вводят внутривенно гепарин: начальная доза - 50-100 ЕД на 1 килограмм веса; затем ежечасно по 10-15 ЕД на 1 килограмм. Внутримышечное введение его не рекомендуется, так как из-за замедленного его всасывания трудно проконтролировать наступление гипергепаринемии. Однако это мнение разделяется не всеми исследователями. При сочетании синдрома дефибринации с резкой тромбоцитопенией дозу гепарина уменьшают вдвое, одновременно назначая переливание крови и фибриногена. Назначение гепарина при отсутствии синдрома дефибринации усугубляет кровоточивость и может нанести вред больному. Кумариновые препараты применяют для длительного лечения, но, чтобы затормозить дефибринацию, необходимы высокие дозы, которые, резко уменьшая содержание факторов свёртывания, усиливают кровотечения. Ингибиторы фибринолиза (Σ-аминокапроновая кислота и её аналоги) противопоказаны, так как они ведут к образованию внутрисосудистых тромбов, введение их может сопровождаться прогрессированием кровоточивости.
Прогноз зависит как от течения основного заболевания, так и от интенсивности синдрома дефибринации.
Патологическая анатомия
Патологоанатомическая картина при Геморрагические диатезы может быть обусловлена остаточными явлениями кровоизлияний (смотри) в различные органы и признаками малокровия (смотри Анемия). При вторичном дефиците факторов свёртывания крови патологоанатомические изменения характерны для основного заболевания; аналогичная картина наблюдается и при синдроме дефибринации, но преобладают признаки геморрагий в различных органах или тромбозов с отложением фибрина в сосудах, особенно мелких.
Осложнения
Осложнения при Геморрагические диатезы зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы (смотри); при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов (смотри); при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения (смотри). При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит. У больных с полным отсутствием факторов свёртывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции. Обнаружено образование антител к эритроцитарным, лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам, что осложняет проведение переливаний и требует специального подбора доноров.
Профилактика
Профилактика рецидивов состоит в переливании соответствующих трансфузионных сред, которые повышают уровень дефицитного фактора и купируют геморрагии. Большое значение имеют медико-генетические консультации, ориентирующие супругов из семей с врождённой патологией в системе свёртывания крови в отношении планирования потомства.
Геморрагические диатезы у детей
Среди госпитализируемых в стационары детей с болезнями системы крови около половины составляют больные с Геморрагические диатезы
Распространённость Геморрагические диатезы имеет определённую возрастную зависимость. Наследственные формы Геморрагические диатезы проявляются, как правило, с рождения или вскоре после рождения, например, гипо- и афибриногенемии (смотри), врождённые тромбоцитопатии (смотри), синдром Вискотта - Олдрича (смотри Вискотта - Олдрича синдром) и другие. Приобретённые формы Геморрагические диатезы чаще наблюдаются в дошкольном и школьном возрасте, например пурпура тромбоцитопеническая (смотри), геморрагический васкулит (смотри Шенлейна - Геноха болезнь) и другие.
Транзиторная недостаточность факторов свёртывания крови получила название геморрагической болезни новорожденных. Она проявляется в первые дни жизни кровоизлияниями в кожу, мышцы, слизистые оболочки (петехии, экхимозы, гематомы), в мозг, кровотечениями из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (мелена, кровавая рвота), пупочной ранки и так далее.
Основной причиной геморрагической болезни новорожденных (особенно недоношенных) является низкое содержание некоторых факторов свёртывания крови (проконвертина, протромбина и другие) и повышенное содержание веществ, обладающих антикоагулянтной активностью (антитромбопластин, антитромбины, в первую очередь гепарин, фибринолизин и другие), на фоне свойственной этому периоду детства повышенной проницаемости сосудистой стенки. Транзиторная недостаточность связана также с незрелостью отдельных органов (особенно печени), с недостаточностью витамина К. У некоторых новорожденных с гемолитической болезнью повышенная кровоточивость объясняется наличием антиэритроцитарных антител, трансплацентарно перешедших от матери, обладающих групповой антигенной активностью к тромбоцитам ребёнка: у больного обнаруживается поэтому не только анемия, но и тромбоцитопения (смотри Гемолитическая болезнь новорожденных). Интеркуррентные и инфекционные заболевания, асфиксия и нарушения метаболизма (особенно ацидоз) у новорожденных с дефицитом факторов свёртывания крови значительно усиливают кровоточивость. Веккио и Бушар (F. Vecchio, Bouchard) описали особый вид Геморрагические диатезы у новорожденных, возникающий после 8-го дня жизни, иногда через несколько недель, и характеризующийся внезапностью появления и тяжестью кровоточивости, сопровождающейся дефицитом компонентов протромбинового комплекса, а также других плазменных факторов свёртывания крови (IX, X и др.) при отсутствии функционального поражения печени. Патогенетическая связь этой формы Геморрагические диатезы с авитаминозом подтверждается эффективностью парентерального введения витамина К. Возникновение этих поздних идиопатических форм Геморрагические диатезы связано, по-видимому, с потерей способности гепатоцитов использовать витамин К, который всасывается из желудочно-кишечного тракта нормально. Этот вид Геморрагические диатезы следует отличать от гиповитаминоза К, обусловленного холестазом или поражением тонкой кишки.
Лечение основано на патогенетических механизмах нарушения гемостаза. При наследственных формах используются средства, устраняющие дефицит отдельных факторов свёртывания крови, а также средства, подавляющие антикоагулянтную активность крови.
В профилактике наследственных форм Геморрагические диатезы большое значение имеют медико-генетические консультации, а приобретённых - предупреждение заболеваний, способствующих их возникновению.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:
Геморрагические диатезы – общее название ряда гематологических синдромов, развивающихся при нарушении того или иного звена гемостаза (тромбоцитарного, сосудистого, плазменного). Общими для всех геморрагических диатезов, независимо от их происхождения, являются синдром повышенной кровоточивости (рецидивирующие, длительные, интенсивные кровотечения, кровоизлияния различных локализаций) и постгеморрагический анемический синдром.
Определение клинической формы и причин геморрагических диатезов возможно после всестороннего обследования системы гемостаза – проведения лабораторных тестов и функциональных проб. Лечение включает гемостатическую, гемотрансфузионную терапию, местную остановку кровотечений.
Классификация геморрагических диатезов
Патогенетическая классификация геморрагических диатезов и основные их виды:
- Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза или тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопатии).
- Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая и приобретенная).
- Симптоматические тромбоцитопении (лейкозы, геморрагическая алейкия, лучевая болезнь и др.).
- Тромбоцитопатии (нарушения агрегационно-адгезивной и других функций тромбоцитов).
- Геморрагическая тромбоцитемия.
- Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови и фибринолиза или коагуляционного гемостаза (коагулопатии).
- Нарушение тромбопластинообразования, или 1-й фазы свертывания крови.
- Гемофилии A, B и C.
- Нарушение тромбинообразования, или 2-й фазы свертывания крови (диспротромбии).
- Гипопроакцелеринемия (парагемофилия).
- Гипопроконвертинемия.
- Недостаточность фактора X (Стюарта-Прауэра).
Гипопротромбинемии (геморрагический диатез новорожденных; эндогенный К-авитаминоз при механической желтухе; поражения печени; медикаментозный или дикумарииовый геморрагический диатез после передозировки непрямых антикоагулянтов). Нарушение образования тромбина (медикаментозный геморрагический диатез после передозировки прямых антикоагулянтов типа гепарина).
- Нарушение фибринообразования, или 3-й фазы свертывания крови.
Афибриногенемическая пурпура (врожденная). Фибриногенопатии (приобретенные гипофибриногенемии). Недостаточность фибринстабилизирующего (XIII) фактора.
- Нарушение фибринолиза.
Фибринолитические кровотечения и кровоизлияния, обусловленные острым фибринолизом вследствие тромбогеморрагического синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, коагулопатии потребления) и передозировки препаратов тромболитического действия.
- Нарушение свертывания крови в различных фазах, обусловленное циркулирующими антикоагулянтами (антитромбопластинами, ингибиторами факторов VIII и IX, антитромбинами).
III. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой стенки (вазопатии).
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Геморрагическая пурпура, связанная с инфекционно-токсическими, инфекционно-аллергическими, дистрофическими и нейроэндокринными воздействиями.
Геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю-Ослера-Вебера), С-авитаминоз (скорбут).
По 3.С. Баркагану, при геморрагических диатезах следует различать такие основные типы кровоточивости:
- Гематомный. Характерен для нарушений внутреннего механизма свертывания крови – наследственных (гемофилии) и приобретенных (появление в крови циркулирующих антикоагулянтов). Иногда наблюдается при передозировке антикоагулянтов (забрюшинные гематомы).
- Капиллярный, или микроциркуляторный. Характерен для тромбоцитопении и тромбоцитопатии, а также дефицита плазменных факторов протромбинового комплекса (V, VII, X, II), гипо- и дисфибриногенемий; проявляется петехиально-пятнистыми кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровотечениями из десен, маточными, носовыми.
- Смешанный капиллярно-гематомный. Характерен для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (тромбогеморрагического синдрома), болезни Виллебранда (дефицит фактора VIII, сосудистого фактора и нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов), передозировки антикоагулянтов. Проявляется в основном гематомами и петехиально-пятнистыми кровоизлияниями.
- Пурпурный. Наблюдается при геморрагических васкулитах и других зндотелиозах. Проявляется в основном симметрично расположенными мелкими точечными и эритемными геморрагиями.
- Микроангиоматозный. Обусловлен наследственными и приобретенными дисплазиями сосудов (болезнь Рандю-Ослера, симптоматические капилляропатии). Характеризуется упорными повторяющимися кровотечениями одной и той же локализации.
Не все перечисленные выше геморрагические диатезы можно отнести к неотложным состояниям, однако при многих из них в определенные периоды геморрагический синдром носит столь выраженный характер, что необходима неотложная терапия.
К таким наиболее часто встречающимся в терапевтической клинике геморрагическим диатезам относятся тромбоцитопеническая пурпура (вид тромбоцитопатии), гемофилии, медикаментозный (дикумариновый и гепариновый) геморрагический диатез, фибринолитические кровотечения и кровоизлияния при тромбогеморрагическом синдроме (синдроме рассеянного внутрисосудистого свертывания крови) и передозировке стрептокиназы (представители коагулопатии), геморрагический васкулит и геморрагический ангиоматоз (виды вазопатии).
Причины
Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы в большинстве своем вторичные (симптоматические). Большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже с неполноценностью мелких кровеносных сосудов.
Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС , иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна-Геноха, эритемы и др.) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопоэза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др.), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (де загреганты, антикоагулянты, фибринолитики)либо провоцирующих иммунные нарушения -тромбоцитопению, васкулиты.
При многих перечисленных заболеваниях нарушения гемостаза носят смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием синдрома ДВС, чаще всего в связи с инфекционно-септическими, иммунными, деструктивными или опухолевыми (включая лейкозы) процессами.
Симптомы
Клиническая картина гемофилии характеризуется кровоточивостью, которая обычно бывает связана с какой-нибудь травмой, как бытовой, так и хирургической. Чаще кровоточивость развивается некоторое время спустя после повреждения тканей и характеризуется трудностью в ее остановке. Кровотечения могут быть наружными, подкожными, внутримышечными, внутрисуставными и паренхиматозными. Наиболее травматичными являются кровоизлияния в мышцы и суставы.
Кровоизлияние в полость черепа часто заканчивается летально. Носовые и десневые кровотечения, кровоизлияния в слизистые оболочки, пупочные кровотечения новорожденных, метроррагии, кровотечения из желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей могут встречаться при любом варианте гемофилии. У отдельных больных кровоточивость может провоцироваться инфекциями, вызывающими местное воспаление (ангина, цистит, острые респираторные заболевания и т. п.).
Важно иметь в виду, что выраженность геморрагических проявлений лишь при гемофилиях А и В имеет определенную корреляцию с уровнем дефекта прокоагулянтов. При других гемофилиях этого четко проследить не удается.
Проявления геморрагических диатезов у детей
Основное проявление любого геморрагического диатеза – это повышенная кровоточивость. В зависимости от причин возникновения выделяют 5 ее вариантов:
- Гематомную . При этом типии кровоточивости любой удар или падение приводит к излиянию крови в больших количествах в мягкие ткани, суставы, внутренние полости, а нарушение целостности кожного покрова или слизистой провоцирует развитие сильного кровотечению. Данный тип кровоточивости характерен для гемофилии и приобретенных коагулопатий (кровь очень долго не сворачивается, поэтому возникает сильное кровотечение).
- Капиллярную (ее еще называют микроциркуляторной). Основные проявления – мелкие кровяные пятна (петехии и экхимозы) на коже и слизистых. Могут быть носовые сочащиеся кровотечения, кровоточивость десен. Такой тип кровоточивости возникает преимущественно при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.
- Смешанную . При этом состоянии есть признаки двух предыдущих форм кровоточивости, то есть и гематомы и небольшие кровяные пятна. Возникает такое состояние, когда есть нарушения и со стороны системы тромбоцитов, и со стороны плазменных факторов свертывания крови. Например, подобная картина очень характерна для болезни Виллебранда.
- Ангиоматозную . По названию понятно, что данная форма кровоточивости развивает из-за патологии стенок сосудов. Основные проявления – это упорные кровотечения из носа, органов ЖКТ (как правило, из одних и тех же сосудов).
- Васкулитно-пурпурную . Основная проблема и причина этого варианта кровоточивости заключается в иммунном, токсическом или аллергическом поражении мелких сосудов. Кровоизлияния появляются чаще всего симметрично в области крупных суставов, хотя возможны и интенсивные внутренние кровотечения. Наблюдается такой тип кровоточивости при болезни Шенлейн-Геноха.
Все другие симптомы геморрагических диатезов в большинстве случаев являются следствием геморрагического синдрома. У детей могут болеть суставы (вследствие образования в них гематом), живот (при кровотечениях в ЖКТ), появляться признаки анемии (бледность, слабость, головокружение). Если поражаются сосуды почек, может изменяться цвет мочи. Также могут присутствовать неврологические расстройства – это признак кровоизлияний в головной мозг. В целом состояние ребенка, страдающего геморрагическим диатезом, значительно ухудшается с каждым днем.
Когда необходимо обратиться к врачу
Родители периодически должны осматривать детей на предмет синяков. На голенях у ребят в норме может быть несколько кровоподтеков, поскольку нижние конечности – это очень уязвимое место, особенно для малышей, которые начали активно ходить. Кроме того, синяки определенной локализации могут быть у детей, занимающихся спортом (например, футболом, борьбой). Если кроме нескольких синяков никаких других жалоб нет, паниковать не надо.
А вот забить тревогу и обратиться к детскому врачу необходимо обязательно в следующих случаях:
- Если гематомы образуются без видимых причин и на необычных местах (руки и ноги – это, как правило, обычные места), например, на спине, на груди, животе, лице.
- Если после незначительного повреждения мягких тканей возникает длительное кровотечение.
- Если в кале или моче появилась кровь.
- Если кожа ребенка стала бледной.
- Если у ребенка отмечается повышенная утомляемость.
Диагностика геморрагических диатезов
Общая диагностика геморрагических заболеваний и синдромов базируется на следующих основных критериях:
- определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (появление в раннем детском, юношеском возрасте либо у взрослых и пожилых людей, острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, рецидирующее) его течение и т.д.;
- выявление по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости (с уточнением типа наследования) либо приобретенного характера болезни; уточнение возможной связи развития геморрагического синдрома с предшествовавшими патологическими процессами, воздействиями (в том числе и лечебными – лекарственные препараты, прививки и др.) и фоновыми заболеваниями (болезни печени, лейкозы, инфекционно-септические процессы, травмы, шок и т. д.);
- определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости. Так, при болезни Ослера-Рандю преобладают и часто являются единственными упорные носовые кровотечения; при патологии тромбоцитов – синяковость, маточные и носовые кровотечения, при гемофилиях – глубокие гематомы и кровоизлияния в суставы.
План обследования пациента с синдромом повышенной кровоточивости составляется гематологом совместно с лечащим специалистом (ревматологом, хирургом, акушером-гинекологом, травматологом, инфекционистом и др.).
В первую очередь исследуются клинические анализы крови и мочи, количество тромбоцитов, коагулограмма, кал на скрытую кровь. В зависимости от полученных результатов и предполагаемого диагноза назначается расширенная лабораторная и инструментальная диагностика (биохимическое исследование крови, стернальная пункция, трепанобиопсия). При геморрагических диатезах, имеющих иммунный генез, показано определение антиэритроцитарных антител (тест Кумбса), антитромбоцитарных антител, волчаночного антикоагулянта и др. Дополнительные методы могут включать функциональные пробы на ломкость капилляров (пробы жгута, щипка, манжеточную пробу и др.), УЗИ почек, УЗИ печени; рентгенографию суставов и др. Для подтверждения наследственной природы геморрагических диатезов рекомендуется консультация генетика.
Лечение геморрагических диатезов
Перед тем, как начать лечение, важно успешно провести диагностику.
Для этого может потребоваться следующее:
- Проведение общих лабораторных и биохимических исследований крови и мочи.
- Определение времени, необходимого для свертываемости крови.
- Проведение иммунологических, а также теста по генерации тромбопластина, протромбиного и тромбиного тестов.
- Лабораторное обследование сыворотки крови.
- Проведение коагулограммы.
После прохождения указанных обследований врач может поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Оно может включать в себя как прием определенных медикаментов (например, железосодержащих препаратов, кортикостероидов) и витаминных комплексов и добавок, так и более радикальные методы: например, пункцию сустава, переливание плазмы или эритроцитарной массы или удаление селезенки хирургическим путем.
При диагностировании геморрагического диатеза важно проводить профилактические меры, способные укрепить организм и повысить его защитные функции. К ним относятся закаливание, умеренные физические нагрузки и упражнения, сбалансированное питание с тщательно подобранным витаминным составом. Кроме того, особенно важно обезопасить организм от возможности заражения вирусными заболеваниями в осенне-весенний период. Для этого рекомендуется принимать специально подобранные витаминные комплексы.
При подборе лечения практикуется дифференцированный подход, учитывающий патогенетическую форму геморрагического диатеза. Так, при повышенной кровоточивости, вызванной передозировкой антикоагулянтов и тромболитиков, показана отмена данных препаратов или коррекция их дозы; назначение препаратов витамина К (викасола), аминокапроновой кислоты; переливание плазмы. Терапия аутоиммунных геморрагических диатезов основана на применении глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, проведении плазмафереза; при нестабильном эффекте от их применения требуется проведение спленэктомии.
При наследственном дефиците того или иного фактора свертываемости показано проведение заместительной терапии их концентратами, трансфузий свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, гемостатической терапии. С целью местной остановки небольших кровотечений практикуется наложение жгута, давящей повязки, гемостатической губки, льда; проведение тампонады носа и пр. При гемартрозах выполняются лечебные пункции суставов; при гематомах мягких тканей – их дренирование и удаление скопившейся крови.
Основные принципы лечения ДВС-синдрома включают активное устранение причины данного состояния; прекращение внутрисосудистого свертывания, подавление гиперфибринолиза, проведение заместительной гемокомпонентной терапии и т. д.
Осложнения и прогноз геморрагических диатезов
Осложнения при геморрагических диатезах зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения.
При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит, у больных с полным отсутствием факторов свертывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции.
