Relaksasi diafragma adalah posisi diafragma tinggi satu sisi yang persisten dengan perlekatan normal pada bukaan bawah dada, disertai pergerakan organ. rongga perut.

Etiologi

Penyebab penyakit ini adalah inferioritas elemen otot diafragma. Inferioritas bisa seperti itu bawaan(aplasia organ, cedera intrauterin pada saraf frenikus, malformasi - tidak adanya jaringan otot dan tendon di kubah diafragma), dan diperoleh(perubahan atrofi dan distrofi pada otot, peralihan fenomena inflamasi dari lapisan serosa organ perut, peradangan, cedera atau neoplasma diafragma). Alasan terbatasnya relaksasi area kubah diafragma adalah echinococcosis hati dan limpa, abses subphrenic, pleuritis kista supradiafragma, kista perikardial, perlengketan diafragma-mediastinum.

Klasifikasi:

· penuh;

· sebagian.

Menurut perjalanan klinis:

· tanpa gejala;

· dengan manifestasi klinis yang terhapus;

· dengan manifestasi klinis yang jelas;

· rumit (volvulus lambung, tukak lambung, perdarahan, dll).

Klinik

Manifestasi klinis tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan relaksasi. Relaksasi sisi kiri terjadi dengan gangguan yang lebih parah akibat sindrom kardiorespirasi. Dalam gambaran klinisnya seseorang dapat membedakan gejala patologis dari pencernaan, pernafasan, dari sistem kardiovaskular, gejala umum. Keluhan disebabkan oleh perpindahan dan rotasi mediastinum, serta disfungsi diafragma.

Pasien mengeluhkan rasa berat setelah makan, sering bersendawa, cegukan, mulas, perut keroncongan, mual, muntah, perut kembung dan sembelit, disfagia, berulang perdarahan gastrointestinal. Penyebab keluhan tersebut adalah terganggunya fungsi statik (penopang) diafragma, tertekuknya esofagus perut, volvulus lambung yang selanjutnya terjadi distensi dan terganggunya suplai darah hingga gangren, adanya tukak dan erosi.

Pada pasien dengan relaksasi diafragma, sesak napas, takipnea, dan batuk dicatat. Takikardia, gangguan irama, dan nyeri di daerah jantung terjadi. Gejala ini berhubungan dengan perpindahan dan rotasi mediastinum, menghalangi sebagian diafragma untuk bernapas. Selain itu, pasien mencatat penurunan berat badan dan kelemahan.

Diagnostik

Sindrom dan gejala relaksasi diafragma:

1. Gejala Hoover - penyimpangan yang lebih kuat pada lengkungan kosta kiri ke atas dan ke luar saat menghirup.

2. Gejala Alshevsky-Winbeck - gerakan paradoks diafragma (naik saat inspirasi dalam dan turun saat pernafasan).

3. Gejala Funstein - agen kontras menyebar di perut, mengikuti kontur kubah diafragma.

4. Fenomena Dillon - radiografi menunjukkan percepatan perpindahan ke atas dari kubah diafragma yang rileks pada fase pernafasan maksimum.

5. Sindrom Cofferat adalah kelumpuhan diafragma unilateral kongenital atau traumatis (lahir), yang sering disertai gejala hilangnya fungsi pleksus serviks (sesak napas, napas cepat di dada, sianosis, perut cekung, disfungsi usus).

6. Sindrom Grzan - paresis unilateral atau kelumpuhan diafragma yang disebabkan oleh osteochondrosis serviks dan dimanifestasikan oleh relaksasi diafragma.

7. Sindrom saraf frenikus - paresis atau kelumpuhan diafragma, yang dimanifestasikan dengan melemahnya impuls batuk dan berdiri tinggi, serta imobilitas kubah diafragma.

Diafragma adalah pelat tendon otot tipis yang memisahkan rongga dada dan perut. Karena tekanan di rongga perut lebih tinggi daripada di dada, maka kubah diafragma mengarah ke atas (oleh karena itu, dengan cacat diafragma, organ perut biasanya tergeser ke dalam. dada, dan bukan sebaliknya).

Diafragma memiliki pusat tendon dan bagian otot di sekitar tepinya. Pada bagian otot dibedakan bagian yang berdekatan dengan otot dada, tulang rusuk, dan otot pinggang. Diafragma memiliki bukaan alami untuk esofagus, aorta, dan vena cava inferior. Di antara bagian otot diafragma terdapat “titik lemah” - segitiga lumbokostal (Bochdalek) dan segitiga costosternal (fisura Larrey). Hernia, yang saya sebut hernia diafragma, bisa muncul melalui lubang alami dan titik lemah diafragma.

Diafragma ditutupi di bagian atas oleh fasia intratoraks, pleura, dan di bagian tengah oleh perikardium, di bawah oleh fasia intraabdomen dan peritoneum. Berdekatan dengan bagian retroperitoneal diafragma adalah pankreas, usus duabelas jari, dikelilingi oleh kapsul lemak ginjal dan kelenjar adrenal. Hati berbatasan dengan kubah kanan diafragma, limpa, fundus lambung, dan lobus kiri hati berbatasan dengan kiri. Ada ligamen yang sesuai antara organ-organ ini dan diafragma. Kubah diafragma kanan terletak lebih tinggi (ruang interkostal keempat) dibandingkan kiri (ruang interkostal kelima). Ketinggian diafragma tergantung pada konstitusi, usia, dan adanya proses patologis di rongga dada dan perut.

Diafragma adalah otot inspirasi utama, dalam embriogenesis berkembang dari septum transversal dan membran pleuroperitoneal. Persarafan motorik diafragma dilakukan oleh saraf frenikus (C3-C5), dan persarafan aferen dilakukan oleh saraf frenikus dan interkostal bawah. Ketika diafragma berkontraksi, tekanan intratoraks menurun dan tekanan intraabdomen meningkat. Dalam hal ini, diafragma memiliki semacam efek hisap pada paru-paru (tekanan intratoraks menurun) dan meluruskan dada (tekanan intra-abdomen meningkat), yang menyebabkan peningkatan volume paru-paru.

Ada fungsi statis dan dinamis dari diafragma. Statis terdiri dari menjaga perbedaan tekanan di rongga dada dan perut serta hubungan normal antar organnya. Dinamis diwujudkan dengan pengaruh pergerakan diafragma saat bernafas pada paru-paru, jantung dan organ perut. Pergerakan diafragma mendorong perluasan paru-paru selama inspirasi, memfasilitasi aliran darah vena ke dalam atrium kanan, meningkatkan aliran darah vena dari hati, limpa dan organ perut, pergerakan gas di saluran pencernaan, tindakan buang air besar, dan sirkulasi getah bening.

Mari kita pertimbangkan proses patologis utama yang terjadi langsung di diafragma dan proses patologis yang terkait dengan partisipasinya.

DIAPHRAGMATITIS PRIMER AKUT

Diafragmatitis primer akut atau Sindrom Hedblom (sindrom Joannides-Hedblom) sangat jarang terjadi dan ditandai dengan pembentukan infiltrat di diafragma. Etiologi diafragmatitis tidak jelas. Dengan penyakit ini, bersamaan radang paru-paru, radang selaput dada diafragma. Dipercaya bahwa peradangan pada organ yang berdekatan adalah proses sekunder.

Myositis primer pada diafragma adalah bentuk lain dari diafragmatitis yang dapat terjadi akibat infeksi yang disebabkan oleh virus Coxsackie. diafragmatitis semacam itu dijelaskan dengan nama berbeda: penyakit Bornholm, pleurodenia, mialgia epidemik.

Gambaran klinis kedua bentuk diafragmatitis adalah sama. Ada nyeri di daerah subscapular dan bahu. Rasa sakitnya terutama terasa di sepanjang lengkungan kosta. Yang menjadi tak tertahankan saat batuk, menguap dan bernapas dalam-dalam, juga nyeri bagian atas perut, mungkin terdengar suara pleura berduri. Posisi diafragma yang tinggi dan imobilitas kubahnya diperhatikan. Tidak ada efusi pleura. Dalam kasus diafragmatitis yang bersifat virus, otot rangka terlibat dalam proses patologis.

Diafragmatitis dibedakan dari radang selaput dada diafragma kering, tukak lambung, pankreatitis. Kesalahan diagnostik sering terjadi pada radang selaput dada kering.

Yang tidak kalah langka dari diafragmatitis primer akut adalah granuloma tuberkulosis, sifilis, eosinofilik, dan jamur, yang menyebabkan deformasi lokal pada diafragma, penebalannya di area ini, dan garis kabur. Kasuistis adalah perkembangan pneumokel diafragma ketika pneumoperitoneum buatan diterapkan. Di area penonjolan gas ke dalam elemen fibromuskular diafragma, muncul celah dalam bentuk gelembung.

TUMOR DIAPHRAGM

Tumor jinak bukaan berasal dari otot, berserat, berlemak atau jaringan saraf. Adenoma dari jaringan ektopik embrionik hati dan kelenjar adrenal juga telah dijelaskan. Seringkali tidak menunjukkan gejala, dan dengan pemeriksaan radiasi harus dibedakan dari tumor lokalisasi supra dan subdiafragma. pengenalan kista dermoid atau sifat lainnya (pasca trauma, mesothelial) didasarkan pada data sonografi atau tomografi komputer.

Tumor ganas primer, sebagai suatu peraturan, adalah berbagai pilihan sarkoma Pertumbuhannya disertai rasa sakit akibat kerusakan pada pleura dan peritoneum. Tumor dideteksi dengan pemeriksaan radiasi, tetapi harus dibedakan dari neoplasma yang tumbuh ke dalam diafragma dari organ di sekitarnya. Ketika efusi muncul di rongga pleura, sulit membedakannya kanker paru-paru atau mesothelioma pleura.

Mengenai metastasis tumor ganas ke dalam diafragma, mereka membentuk plak atau formasi hemisfer yang tidak mudah dibedakan dari metastasis ke pleura atau peritoneum yang berdekatan.

HERNIA DIAPHRAGMAL

Hernia diafragma dapat bersifat bawaan atau didapat. Melalui cacat bawaan atau traumatis pada diafragma, peritoneum dengan omentum, atau lebih jarang dengan lengkung usus, dapat menonjol ke dalam rongga pleura. Pada hernia traumatis, organ dinding perut turun tanpa peritoneum (hernia palsu). Sangat jarang, paru-paru menonjol ke dalam rongga perut. Hal ini terjadi ketika organ perut menyatu dengan paru-paru dan kemudian menariknya melalui lubang hernia. Paling sering, hernia terbentuk di pembukaan esofagus diafragma. Menurut Evans, hernia diafragma terjadi pada 3,4% orang yang menjalani pemeriksaan rontgen.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) mengamati pasien K., 36 tahun, yang dirawat di klinik dengan diagnosis kista paru, yang ditemukan pada pemeriksaan rutin. Saya tidak mengajukan keluhan. Tes darahnya normal. Pemeriksaan rontgen menunjukkan bahwa kista terletak di sinus pleurodiaphragmatic anteromedial. Diagnosis awal: kista atau tumor paru-paru. Pasien ditawari operasi, dan dia setuju. Setelah torakotomi dan pemisahan lobus bawah dari diafragma, ditemukan hernia diafragma. Kantung hernia diisolasi dan dibuka. Ada segel minyak di dalamnya. Itu dikurangi, dan jahitan sutra purse-string ditempatkan pada lubang hernia. Setelah operasi keadaan umum Pasien memuaskan dan pemulihan terjadi.

Hernia berukuran besar dapat disertai gejala gangguan pernapasan dan jantung. Disfungsi lambung dan usus paling sering terjadi pada hernia sisi kiri. Nyeri tumpul muncul di daerah epigastrium, semakin parah setelahnya aktivitas fisik. Nyeri bisa menjalar ke daerah subscapular. Selain itu, bila perut bungkuk, nafsu makan bisa terganggu, mual, disfagia, atau sendawa disertai cegukan bisa muncul. Jika usus besar masuk ke dalam kantung hernia, hal ini menyebabkan sembelit, sesak napas, dan jantung berdebar.

Paling komplikasi berbahaya hernia diafragma – pencekikannya. Gambaran klinis perut akut berkembang, tergantung pada organ yang tercekik. Bila lambung atau usus terjepit maka terjadi penyumbatan. Diagnosis sinar-X sangat menentukan.

Hernia diafragma harus dibedakan dari relaksasi diafragma. Hernia ditandai dengan penonjolan di atas kubah diafragma. Bentuk hernia dapat berubah seiring dengan perubahan posisi tubuh.

RELAKSASI DIAPHRAGM

Relaksasi diafragma - istilah ini diusulkan oleh Wieting; Saat ini, sudah menjadi kebiasaan bagi sebagian besar penulis untuk merujuk pada posisi tinggi yang persisten dan unilateral dari diafragma yang sangat tipis, namun tetap menjaga kontinuitasnya dengan adanya perlekatan di tempat biasanya.

Relaksasi diafragma lebih jarang terjadi dibandingkan hernia diafragma. Sebagai aturan, relaksasi kubah kiri diafragma diamati, dan sangat jarang - yang kanan. Berbeda dengan hernia, saat relaksasi seluruh kubah diafragma menonjol. Elemen otot di diafragma dipertahankan, tetapi mengalami atrofi yang tajam. Relaksasi bisa bersifat bawaan atau didapat (jika terjadi kerusakan pada saraf frenikus dan simpatis).

Kubah diafragma naik dan terkadang mencapai setinggi tulang rusuk ketiga di depan, menekan paru-paru, dan dapat menggeser jantung. Sesak napas, jantung berdebar, aritmia, angina pektoris, disfagia, nyeri di daerah epigastrium muncul, pendarahan lambung. Selain data fisik, pemeriksaan rontgen dan CT scan. Ketika diafragma berelaksasi, kubah diafragma membulat, dan dengan pneumoperitoneum, udara didistribusikan secara merata antara diafragma dan lambung atau hati. Diagnosis juga ditegakkan berdasarkan adanya gejala pergerakan organ perut ke bagian dada yang sesuai, kompresi paru-paru, dan perpindahan organ mediastinum. Karena tidak adanya lubang hernia, pencekikan tidak mungkin dilakukan. Kesalahan diagnosis banding kedua kondisi ini sangat jarang terjadi dan menandakan kurangnya perhatian dokter. Relaksasi sisi kanan terbatas dibedakan dari tumor dan kista paru-paru, perikardium, dan hati.

Perlakuan. Jika ada gejala klinis yang parah, ini diindikasikan operasi. Operasi ini terdiri dari mereduksi organ perut yang dipindahkan ke posisi normal dan membentuk duplikat diafragma yang menipis atau memperkuatnya secara plastis dengan jaring yang terbuat dari bahan sintetis yang tidak dapat diserap.

DISTOPIA, DICHSCINESIA DAN DISTONIA DIAPHRAGM

Distopia diafragma dinyatakan dalam posisi tinggi atau rendah seluruh diafragma, setengah diafragma atau bagian mana pun. Posisi diafragma tinggi bilateral kongenital sangat jarang terjadi. Dalam kondisi fisiologis, naiknya diafragma terjadi selama kehamilan; posisi diafragma yang tinggi terjadi pada beberapa kasus. kondisi patologis– asites, perut kembung parah, obstruksi usus, peritonitis difus, hepatosplenomegali. Secara radiologis, terjadi peningkatan area yang berdekatan dengan diafragma jantung dan penajaman sudut kostofrenikus.

Ada banyak alasan mengapa salah satu bagian diafragma berada pada posisi yang tinggi. Hal ini dapat disebabkan oleh penurunan volume paru-paru pada sisi yang sama akibat atelektasis, kolaps, sirosis, tromboemboli, hipoplasia. Hal ini dapat disebabkan oleh diafragmatitis, abses subdiafragma, kista atau tumor besar di daerah subdiafragma, perut buncit yang parah, dan kelengkungan limpa yang membengkak. Dan, tentu saja, naiknya separuh diafragma terlihat jelas ketika saraf frenikus rusak. Beberapa kondisi yang tercantum perlu diperhatikan lebih detail.

Peritonitis terbatas di rongga perut bagian atas disertai dengan perkembangan diafragmatitis akut sekunder. Tanda-tandanya: deformasi dan posisi tinggi dari separuh diafragma yang sesuai, keterbatasan mobilitasnya, garis yang tidak rata dan kabur, penebalan dan pengaburan kontur kaki tengah diafragma, akumulasi cairan di sinus kostofrenikus, fokus atelektasis dan infiltrasi di dasar paru-paru. Gejala-gejala ini menunjukkan kemungkinan pembentukan abses di ruang subphrenic dan hati bagian atas. Pembentukan abses dikenali dengan menggunakan sonografi, CT atau MRI, dan jika mengandung gas, maka radiografi.

Kerusakan pada saraf frenikus, apapun sifatnya ( cedera lahir, cedera, poliomielitis, keracunan, kompresi oleh aneurisma, invasi tumor, pembedahan) menyebabkan kerugian gerakan aktif separuh diafragma yang sesuai dan kenaikannya. Awalnya diamati melemahnya gerakan pernapasan, kemudian ditambahkan sifat paradoksnya, yang secara demonstratif terungkap selama tes Hitzenberger atau Müller. Saat menghirup, kenaikan bagian kubah yang terkena dan pergeseran mediastinum ke sisi yang sehat dicatat. Mari kita tekankan hal itu orang sehat gerakan paradoks kecil sangat jarang ditemukan dan hanya di bagian anterior diafragma.

Untuk diskinesia dan distonia diafragma termasuk berbagai kelainan nada dan gerakan pernafasannya. Kebanyakan dari mereka berhubungan dengan penyakit neuromuskular, lesi inflamasi akut dan traumatis pada pleura, peritoneum, tulang belakang dan tulang rusuk, dan keracunan. Efek psikogenik, misalnya rasa takut yang tiba-tiba, dapat menyebabkan kejang diafragma jangka pendek. Dengan histeria, asma bronkial, keracunan tetani dan strychnine, kejang tonik diafragma diamati: yang terakhir terletak rendah, rata dan tidak bergerak saat bernapas.

Fluoroskopi dengan jelas mengungkapkan kejang klonik diafragma (cegukan, isak tangis), yang terjadi pada sejumlah kondisi patologis (gangguan mental, akibat ensefalitis dan stroke, uremia, keracunan alkohol, dll.). Pada ketukan, pada saat terisak, penurunan cepat diafragma pada saat pernafasan diamati dan selanjutnya kembali ke posisi semula.

Banyak penulis telah menggambarkan manifestasi tics (korea diafragma) dan kepakan diafragma. Tics adalah kontraksi klonik pendek dengan frekuensi yang bervariasi, dan flutter adalah kontraksi paroksismal yang sangat sering (hingga 200-300 per menit), yang diamati pada psikopati dan ensefalitis. Di antara kelainan yang khas adalah athetosis - kontraksi kecil yang tidak teratur pada kumpulan otot diafragma, baik selama inhalasi dan pernafasan, diamati dengan emfisema, penyakit kejiwaan dan ensefalitis.

Lokasi diafragma yang rendah dan keterbatasan mobilitasnya merupakan karakteristik lesi paru obstruktif yang parah emfisema difus. Sedikit penurunan tingkat diafragma diamati pada pneumotoraks bilateral. Pneumotoraks unilateral (terutama katup) dan efusi pleura(sebelum terbentuknya adhesi) menyebabkan penurunan kubah pada sisinya.

SINDROM KILAIDITAS

Sindrom Khlaiditi ditandai dengan perpindahan sebagian usus besar ke pleura. Kondisi ini lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita, dan hanya pada dalam kasus yang jarang terjadi Pada anak-anak.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) mengamati sindrom ini pada satu anak. Jantung bergeser ke kiri, dan ada riwayat sering bronkitis. Mengingat demam ringan, kehilangan nafsu makan, kekurusan, kelemahan, berkeringat, diagnosis tuberkulosis paru diseminata ditegakkan, dan pasien dirawat dengan terapi anti tuberkulosis selama sebulan. Pada radiografi di paru-paru kanan– bayangan fokus dan rongga, penurunan transparansi paru-paru di sebelah kiri. Tidak ada dinamika positif yang dicapai sebagai hasil pengobatan. Mengingat sindrom dispepsia, studi kontras pada lambung dan usus besar dilakukan. Lengkungan usus besar ditemukan di hemithorax kanan. Berdasarkan hasil yang diperoleh, diagnosis yang benar ditegakkan.

Perjalanan sindrom Khlaiditi mungkin tanpanya manifestasi klinis dan biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rontgen saluran pencernaan. Namun lebih sering terjadi sembelit, nyeri pada hipokondrium kanan, menjalar ke bahu dan di bawah tulang belikat. Terkadang ada gangguan detak jantung dan sesak napas. Rasa sakitnya mungkin juga mirip kolik hati. Nyeri yang terlokalisasi di hipokondrium kanan terkadang disalahartikan sebagai penyakit kandung empedu. Kecurigaan bahwa kasus ini menyangkut sindrom Khilaiditi muncul ketika suara perkusi timpani terdeteksi di area perkusi yang redup pada hati. Selain itu, perpindahan dan perluasan perut mungkin terjadi.

Diagnosis penyakit ini didasarkan pada data pemeriksaan rontgen lambung dan usus: interposisi usus yang ditentukan secara radiologis antara hati dan kubah kanan diafragma sangat menentukan.

KERUSAKAN PADA DIAPHRAGM

Pelanggaran integritas diafragma terjadi akibat cedera akibat senjata api atau senjata tajam, patah ujung tulang rusuk atau cedera dada, atau peningkatan tajam tekanan intra-abdomen secara tiba-tiba. Kemungkinan rusaknya diafragma ditunjukkan dengan letak luka (bukaan luka) di bawah tulang rusuk ke-6. Kerusakan tertutup diamati selama trauma transportasi, jatuh dari ketinggian, dan dalam beberapa kasus ketika mengangkat benda berat, saat melahirkan, dengan muntah dan batuk parah (yang disebut pecah spontan).

Terlepas dari asal usulnya, ruptur diafragma bisa tidak rumit atau rumit. Yang terakhir ini termasuk cedera dengan prolaps transdiafragmatik (prolaps) organ perut ke dalam rongga dada. Banyak penulis menyebut prolaps sebagai “hernia diafragma palsu” berbeda dengan hernia diafragma sebenarnya, di mana organ yang prolaps dikelilingi oleh membran hernia, termasuk peritoneum dan pleura.

Tergantung pada lokasi dan ukuran ruptur, ada tidaknya pneumotoraks, hemotoraks, kerusakan paru-paru dan kerangka dada, gambaran klinisnya beragam - mulai dari syok dengan dispnea dan gangguan peredaran darah hingga gangguan pernapasan yang relatif sederhana, nyeri ringan, perasaan berat di daerah epigastrium.

Dengan ruptur kecil, gejala radiasi tidak terlalu terasa. Dengan menggunakan sonografi, perdarahan ke dalam rongga pleura dan melemahnya gerakan diafragma terdeteksi. Sinar-X menunjukkan posisi tinggi dari bagian diafragma yang terkena dan keterbatasan mobilitasnya; hemothorax (dalam beberapa kasus, melengkung), hemopneumothorax, perdarahan ke paru dapat dideteksi. Dalam kasus yang jarang terjadi, gas menembus rongga perut dalam jumlah kecil. Di masa depan, tali pleura dan perlengketan dapat terbentuk, sehingga sulit untuk mengenali prolaps. Deteksi pada computer tomogram kerusakan pada bagian atas hati dan pada saat yang sama hemotoraks juga menunjukkan pecahnya diafragma.

Gambaran radiasi berubah secara dramatis dengan turunnya organ perut ke dalam rongga dada, yaitu dengan terbentuknya hernia diafragma asal traumatis.

Diagnostik radiasi lesi diafragma

(Esai pendek).

Diafragma adalah formasi otot-tendon yang memisahkan organ rongga dada dan perut. Bukan kebetulan bahwa dalam publikasi anatomi dan radiologi lama sering disebut obstruksi torako-abdomen. Pada saat yang sama, karena posisi, struktur dan fungsinya, ia berperan sebagai penghubung antara rongga-rongga ini dan dari sudut pandang ini dapat dianggap sebagai hubungan dada-perut. Sampai saat ini, literatur tentang embriologi, anatomi, fisiologi, klinis dan diagnostik radiologi penyakit diafragma hampir tidak ada habisnya, dan dalam esai singkat kita harus meninggalkan referensi yang relevan. Kami hanya menyebutkan bahwa monografi serius pertama tentang diagnosis sinar-X pada lesi diafragma diterbitkan oleh ahli radiologi Austria K. Hitzenberger (“Das Zwerchfell im gesunden und kranken

Zustand”, 1927), dan penelitian dalam negeri yang paling rinci dilakukan oleh V.I. Sobolev dan dipresentasikan dalam disertasi doktoralnya “Aperture in X-ray imaging” (1951).

Diafragma terdiri dari bagian tendon tengah yang tipis (centrum tendineum) dan bagian otot marginal. Pada gilirannya, otot diafragma (m. phrenicus) dibagi menjadi tiga bagian: tulang dada, tulang rusuk dan pinggang, terdiri dari tiga kaki (internal, menengah dan eksternal). Bagian tulang dada berangkat dari proses xiphoid, bagian kosta - dari permukaan bagian dalam tulang rusuk 7-8, bagian pinggang - dari lengkungan tendon di atas otot psoas dan otot kuadratus lumborum dan dari bagian posterior tulang rusuk. Ruang antara bagian dada dan tulang rusuk diafragma (foramen Larrae atau Morgagni) disebut segitiga sternokostal dan diisi dengan serat, dan ruang antara bagian tulang rusuk dan pinggang (foramen Bochdalek) disebut segitiga lumbokostal. dan diisi dengan lemak retroperitoneal (Gbr. 1).

Bukaan normal pada gambar berkas

Selama fluoroskopi dan pada rontgen polos dada, permukaan atas diafragma terlihat jelas di perbatasan dengan jaringan paru-paru yang lapang (kecuali untuk area di mana jantung berdekatan dengannya (Gbr. 2). Permukaan bawah dada diafragma menyatu dengan bayangan organ subdiafragma, tetapi terlihat jelas jika terdapat gas di rongga peritoneum (pneumoperitoneum) - Gambar 3. Ketebalan bagian tendon berkisar 1-2 mm, dan bagian luar setiap separuh diafragma berukuran 3–5 mm.Pada tahun 1979, kami menjelaskan varian yang relatif jarang yang terdiri dari akumulasi jaringan adiposa antara diafragma dan fasia intra-abdomen (Gbr. 4).Pencerahan akibat lemak dapat dengan mudah dibedakan dari posisi usus besar antara hati dan diafragma atau limpa dan diafragma (dengan pola karakteristik lengkung usus) dan, yang lebih penting, dari gas bebas di rongga perut (dengan mengubah posisi tubuh subjek) bagian pinggang diafragma terlihat cukup jelas pada komputer sinar-X dan tomogram resonansi magnetik, dan seseorang dapat menilai posisi, ukuran dan kontur kakinya (Gbr. 1). 5). Ketebalan kaki perantara mencapai 10 mm; pada orang tua, konturnya sedikit bergelombang. Posisi, bentuk dan pergerakan diafragma berhubungan dengan usia, jenis kelamin, fisik seseorang, posisinya dalam ruang dan kondisi organ di sekitarnya. Pada radiografi dalam proyeksi langsung, batas atas bagian kanan diafragma terletak pada orang dewasa setinggi ujung anterior tulang rusuk 5-6 dan, karenanya, ujung tulang rusuk 10-12 (kedalaman clivus paravertebral rata-rata 4–5 cm). Separuh kiri diafragma lebih rendah 1–1,5 cm. Pada anak-anak, wanita, dan orang gemuk, diafragmanya sedikit lebih tinggi, namun perbedaannya kecil. Diafragma terletak lebih tinggi pada orang dengan dada pendek dan lebar. Pada usia 60–90 tahun, diafragma turun akibat penurunan tonus otot perut dan emfisema terkait usia. Saat berpindah ke posisi duduk, diafragma turun, dan dalam posisi terlentang, sebaliknya, diafragma naik (rata-rata 3 cm, lebih banyak karena bagian posterior), dan pergerakannya meningkat secara signifikan. Ketika seseorang berbaring miring, bagian bawah diafragma naik satu setengah hingga dua ruang interkostal, dan separuh lainnya turun 1-2 cm dan hampir tidak bergerak selama pernapasan tenang. Bentuk tiap separuh diafragma bergantung pada nada dan tipe tubuh orang tersebut. Dengan penurunan nada, kecembungan kubah meningkat. Pada orang yang berdada sempit dan panjang, kubahnya lebih rata, dan pada orang yang berdada lebar dan pendek, kubahnya berbentuk setengah bola beraturan. Pada sekitar 5% orang, busur tunggal pada salah satu atau kedua bagian diafragma terbagi menjadi 2-4 busur, yang disebabkan oleh perkembangan kelompok otot yang tidak merata. Inilah yang disebut “lipatan” kubah diafragma (Gbr. 6).

Ini lebih terlihat pada fase inspirasi dalam, dan, menurut perpotongan lengkungan yang berdekatan, terdapat lekukan dangkal di permukaan hati. Pada beberapa orang, saat menarik napas dalam-dalam, terdapat ketidakrataan kontur diafragma di daerah lateral rusuk sinus suprafrenikus. Ini terbentuk di tempat perlekatan serat otot ke tulang rusuk. Diafragma mempunyai tiga fungsi utama: motorik (pernafasan), penunjang (untuk organ tetangganya) dan pressor (aksi meremas dan menghisap serta memberi efek pemijatan pada lambung dan usus). Gerakan aktif diafragma disebabkan oleh kontraksi otot-ototnya. Mereka dipelajari selama pernapasan tenang, pernapasan dalam dan menggunakan tes fungsional, sambil membandingkan pergerakan kedua bagian diafragma di area simetris. Tes fungsional Hitzenberger terdiri dari napas pendek dan dalam melalui hidung (“tes mengendus”), dan tes Müller terdiri dari inhalasi dengan glotis tertutup setelah pernafasan dalam. Bila diperiksa dalam proyeksi anterior langsung dalam posisi vertikal, diafragma diturunkan 0,5–2 cm dengan pernapasan tenang dan hingga 7–8 cm dengan pernapasan paksa. Saat berpindah ke posisi terlentang, rentang pergerakan diafragma meningkat. Pergerakan kedua bagian diafragma biasanya simetris, namun ada sedikit perbedaan di antara keduanya. Pada saat yang sama, arah dan ruang lingkup gerakan bagian yang berbeda lubangnya tidak sama. Hal ini dijelaskan kekuatan yang berbeda kontraksi tulang dada, kosta dan bagian pinggang diafragma, serta gangguan jenis pernapasan kosta dan diafragma. Menurut pengukuran oleh Ya.L. Schika, dengan pernafasan yang tenang, perpindahan bagian anterior diafragma rata-rata 0,4 cm, dan bagian posterior - 1,8 cm.

Distopia, diskinesia, dan distonia diafragma

Distopia diekspresikan dalam posisi tinggi atau rendah seluruh diafragma, separuh diafragma, atau bagian mana pun. Posisi diafragma tinggi bilateral kongenital sangat jarang terjadi. Dalam kondisi fisiologis, elevasi diafragma terjadi selama kehamilan. Posisi tinggi diafragma terjadi pada sejumlah kondisi patologis - asites, perut kembung parah, obstruksi usus, peritonitis difus, hepatosplenomegali. Secara radiologis, terjadi peningkatan area yang berdekatan dengan diafragma jantung dan penajaman sudut kostofrenikus. Ada banyak alasan mengapa salah satu bagian diafragma berada pada posisi yang tinggi. Hal ini dapat disebabkan oleh penurunan volume paru-paru pada sisi yang sama akibat atelektasis, kolaps, sirosis, tromboemboli, hipoplasia. Hal ini dapat disebabkan oleh diafragmatitis, abses subdiafragma, kista atau tumor besar di daerah subdiafragma, perut buncit parah, atau lengkungan limpa yang membengkak. Dan, tentu saja, naiknya separuh diafragma terlihat jelas ketika saraf frenikus rusak. Beberapa kondisi yang tercantum perlu diperhatikan lebih detail. Peritonitis terbatas di rongga perut bagian atas disertai dengan perkembangan diafragmatitis akut sekunder. Tanda-tandanya dipelajari secara rinci oleh M.M. Vikker dan V.I. Sobolev – deformasi dan posisi tinggi dari separuh diafragma yang sesuai, keterbatasan mobilitasnya, garis yang tidak rata dan kabur, penebalan dan pengaburan kontur kaki tengah diafragma, akumulasi cairan di sinus kostofrenikus, fokus atelektasis dan infiltrasi di dasar paru-paru (Gbr. 7). Gejala-gejala ini menunjukkan kemungkinan pembentukan abses di ruang subphrenic atau hati bagian atas. Pembentukan abses dikenali dengan sonografi, CT atau MRI, dan jika mengandung gas, maka dengan radiografi (Gbr. 8).

Kerusakan pada saraf frenikus, apapun sifatnya (trauma lahir, cedera, poliomielitis, keracunan, kompresi oleh aneurisma, pertumbuhan tumor, pembedahan), menyebabkan hilangnya gerakan aktif pada bagian diafragma yang sesuai dan peningkatannya. Awalnya, ada melemahnya gerakan pernapasan, kemudian sifat paradoksnya bergabung, yang secara nyata terungkap selama tes Hitzenberger atau Müller. Saat menghirup, kenaikan bagian kubah yang terkena dan pergeseran mediastinum ke sisi yang sehat dicatat. Kami tekankan bahwa pada orang sehat, gerakan paradoks kecil sangat jarang ditemukan dan hanya di bagian anterior diafragma.

Untuk diskinesia dan distonia diafragma mencakup berbagai gangguan nada dan gerakan pernapasan. Kebanyakan dari mereka berhubungan dengan penyakit neuromuskular, lesi inflamasi akut dan traumatis pada pleura, peritoneum, tulang belakang dan tulang rusuk, dan keracunan. Efek psikogenik, seperti rasa takut yang tiba-tiba, dapat menyebabkan kejang diafragma dalam jangka pendek. Dengan histeria, asma bronkial, keracunan tetani dan strychnine, kejang tonik diafragma diamati: yang terakhir terletak rendah, rata dan tidak bergerak saat bernapas. Fluoroskopi dengan jelas mengungkapkan kejang klonik diafragma (cegukan, isak tangis), yang terjadi pada sejumlah kondisi patologis (gangguan mental, akibat ensefalitis dan stroke, uremia, keracunan alkohol, dll.). Di layar, pada saat terisak, penurunan cepat diafragma pada saat pernafasan diamati dan selanjutnya kembali ke posisi semula. Banyak penulis telah menggambarkan manifestasi tics (korea diafragma) dan kepakan diafragma. Tics adalah kontraksi klonik pendek dengan frekuensi yang bervariasi, dan flutter adalah kontraksi paroksismal yang sangat sering (hingga 200–300 per menit), yang diamati pada psikopati dan ensefalitis. Di antara gangguan yang aneh adalah athetosis - kontraksi kecil yang tidak teratur pada kumpulan otot diafragma baik selama inhalasi dan pernafasan, diamati pada emfisema, penyakit mental dan ensefalitis. Lokasi diafragma yang rendah dan mobilitas terbatas merupakan karakteristik lesi paru obstruktif dengan emfisema difus yang parah. Sedikit penurunan tingkat diafragma diamati dengan pneumotoraks bilateral. Pneumotoraks unilateral (terutama katup) dan efusi pleura (sebelum terbentuknya perlengketan) menyebabkan penurunan kubah pada sisinya.

Relaksasi diafragma

Relaksasi setengah diafragma adalah sindrom yang menyembunyikan dua negara bagian yang berbeda. Yang pertama adalah kelainan perkembangan langka yang berhubungan dengan hipoplasia otot diafragma. Posisi tinggi dan kelemahan separuh diafragma kanan atau kiri sudah terdeteksi saat lahir (mungkin dapat dideteksi dengan sonografi dan sebelum lahir). Kondisi kedua adalah atrofi otot diafragma, yang paling sering mempengaruhi bagian kiri diafragma. Terjadi secara intravital akibat kerusakan saraf frenikus, kerusakan infeksi atau toksik pada serabut saraf. Perubahan distrofik secara bersamaan ditemukan di bagian akhir saraf simpatik. Kombinasi relaksasi dengan kerusakan pleksus brakialis telah dijelaskan.

Dengan relaksasi sisi kanan, terdapat interposisi usus besar antara hati dan diafragma. Ahli radiologi perlu membedakan relaksasi separuh diafragma dari hernia diafragma besar - tanda pemisahnya akan ditunjukkan di bawah ini. Relaksasi segmental (parsial) adalah akibat dari keterbelakangan (hipoplasia) kelompok otot individu atau didapat sebagai akibat dari kerusakan saraf frenikus yang sifatnya berbeda-beda. Relaksasi bagian anterior-internal diafragma paling sering diamati, lebih jarang - bagian postero-eksternal atau seluruh bagian posterior. Gejala sinar-X berikut menunjukkan kelemahan bagian dalam anterior (Gbr. 11): 1) bayangan formasi sesuai posisi dan ukurannya dengan bagian dalam anterior diafragma; 2) di perbatasan tonjolan, perpotongan lengkungan kelompok otot diafragma terlihat; 3) formasi mempunyai bentuk setengah bola yang kurang lebih teratur serta kontur yang halus dan jelas; 4) jika letaknya di sebelah kanan, maka bayangannya kuat dan seragam (karena jaringan hati); jika di sebelah kiri, maka berisi gelembung gas lambung, dan terkadang lengkung usus besar; 5) antara tonjolan dan permukaan bagian dalam dinding dada anterior selalu terdapat lapisan jaringan paru-paru; 6) sudut antara tonjolan dan bagian luar posterior diafragma tumpul atau, dalam hal apapun, tidak kurang dari lurus; 7) nada dan kontraktilitas bagian diafragma yang menonjol berkurang; pada awal dan akhir inspirasi terlihat gerakan-gerakannya yang paradoks. Dalam kondisi pneumoperitoneum (lihat Gambar 11), terlihat penipisan area lemah diafragma, yang hanya berisi sedikit serat otot. Tumor di paru bagian bawah, hernia diafragma, kista, atau tumor yang berasal dari hati bagian atas dapat menyebabkan sebagian diafragma menonjol ke dalam rongga dada. Namun dengan mempertimbangkan tanda-tanda yang tercantum akan memastikan diagnosa yang benar.

Kelemahan posterolateral atau seluruh bagian posterior diafragma lebih jarang terjadi dan juga terutama terjadi di sebelah kanan (Gbr. 12, 13). Kami telah mengidentifikasi gejala sinar-X dari jenis relaksasi segmental ini: 1) pembentukan bayangan pada posisi dan ukurannya sesuai dengan posterior atau seluruhnya bagian posterior diafragma; 2) di perbatasan tonjolan, perpotongan lengkungan kelompok otot diafragma terlihat; 3) tonjolan mempunyai bentuk kurang lebih setengah bola dan kontur halus; 4) bayangannya kuat dan seragam, karena disebabkan oleh jaringan hati (jika letaknya di sebelah kiri, maka lengkung usus atau limpa memasuki ceruk yang dibentuk oleh bagian diafragma yang menonjol; 5) antara tonjolan dan tonjolan permukaan bagian dalam dinding dada terdapat lapisan jaringan paru-paru; 6) sudut antara tonjolan dan bagian dalam anterior kubah diafragma tumpul; 7) nada dan kontraktilitas bagian diafragma yang menonjol berkurang; 8) dengan relaksasi sisi kanan, hati berubah bentuk, tetapi tidak membesar.

Tanda utama hernia diafragma benar dan salah (prolaps transdiafragma), yang ditentukan oleh semua metode radiasi, adalah munculnya formasi yang tidak biasa di rongga dada, tidak dapat dipisahkan dari diafragma. Ia dibatasi dengan jelas dari jaringan paru-paru jika tidak ada lapisan pleura. Struktur pembentukan bayangan tergantung pada komposisi hernia. Itu bisa berisi organ perut apa pun; dengan frekuensi yang semakin menurun, hernia berisi usus besar, usus halus, lambung, omentum, limpa, ginjal, dan hati. Oleh karena itu, pada radiografi dan computer tomogram di rongga dada, baik lengkung usus yang mengandung gas dan bayangan massa makanan, atau perut bengkak karena gas (dengan tingkat cairan horizontal), atau bayangan homogen dari organ parenkim terdeteksi ( Gambar 15). Gejala penting lainnya dari hernia dikaitkan dengan adanya loop usus - variabilitas gambar sinar-X pada gambar berulang. Jumlah, posisi dan ukuran gelembung gas, sekat di antara gelembung-gelembung tersebut, serta jumlah isinya berubah. Perubahan yang sama juga terlihat saat mengubah posisi tubuh. Pencekikan hernia semacam itu sangat berbahaya. Pengakuan atas komplikasi ini didasarkan pada tanda-tanda klinis obstruksi usus dan gejala rontgen. Di rongga dada, loop usus yang dipenuhi gas dengan tingkat cairan horizontal ditentukan. Bagian adduktor usus yang terletak di rongga perut juga mengalami pembengkakan, dan bagian eferen dalam keadaan kolaps. Secara umum, hernia diafragma harus dianggap sebagai penyakit serius, meskipun tidak menunjukkan gejala selama periode pemeriksaan radiasi. Penting untuk merekomendasikan agar pasien (dan jika itu adalah anak-anak, maka orang tuanya) memiliki catatan dalam dokumen dengan teks sederhana: “Saya menderita hernia diafragma.” Dalam kasus hernia strangulata, hal ini akan sangat membantu diagnosis dan memudahkan operasi. Membandingkan esofagus dan usus memberikan informasi berharga. Pada saat yang sama, keberadaan hernia atau prolaps dikonfirmasi, isinya ditentukan, dan posisi serta ukuran lubang hernia ditentukan, karena depresi ditemukan pada dinding lambung atau usus setinggi hernia. pembukaan (Gbr. 16). Hernia yang berasal dari trauma dapat ditemukan di bagian mana pun dari diafragma (Gbr. 17). Karena perubahan inflamasi atau jaringan parut, mobilitas pernafasannya tidak ada atau terbatas; terkadang gerakan paradoks terlihat. Di luar area yang rusak, mobilitas diafragma terbatas. Tonjolan yang besar menyebabkan perpindahan mediastinum dan menyebabkan terganggunya aktivitas pernapasan dan jantung. Hernia diafragma sejati bisa bersifat bawaan atau didapat. Yang pertama berhubungan dengan perkembangan diafragma yang tidak normal dan merupakan sebagian besar hernia pada anak-anak. Dengan menggunakan USG atau MRI, penyakit ini dapat dideteksi bahkan pada periode prenatal, sekaligus menilai pengaruhnya terhadap volume paru-paru. Hernia yang didapat dapat terlokalisasi di bagian mana pun dari diafragma. Namun jenis hernia yang khas antara lain: 1) hernia dengan aplasia separuh diafragma; 2) hernia akibat aplasia diafragma sternum; 3) hernia pada daerah segitiga sternokostal; 4) hernia pada daerah segitiga lumbokostal; 5) hernia hiatus aperture (tidak dibahas dalam artikel ini).

Diafragmatitis primer akut (miositis), atau sindrom Joannides – Hedblom, sangat jarang terjadi. Gambaran rontgennya praktis tidak berbeda dengan tanda-tanda diafragmatitis sekunder yang dijelaskan di atas. Yang tidak kalah langka adalah granuloma tuberkulosis, sifilis, eosinofilik, dan jamur, yang menyebabkan deformasi lokal pada diafragma, penebalannya di area ini, dan garis kabur. Kasuistis adalah perkembangan pneumokel diafragma ketika pneumoperitoneum buatan diterapkan. Di area penonjolan gas ke dalam elemen fibromuskular diafragma, muncul celah dalam bentuk gelembung.

Tumor jinak pada diafragma berasal dari jaringan otot, fibrosa, lemak, atau saraf. Adenoma dari jaringan ektopik embrionik hati dan kelenjar adrenal juga telah dijelaskan. Seringkali mereka tidak menunjukkan gejala, dan dengan pemeriksaan radiasi mereka harus dibedakan dari tumor lokalisasi supra dan subdiafragma. Pengenalan kista yang bersifat dermoid atau lainnya (pasca trauma, mesothelial) didasarkan pada data sonografi atau computer tomography.

Bentuk paling umum dari hernia sejati adalah hernia parasternal. Di depan

Di bagian dalam rongga dada kanan atau, lebih jarang, kiri, terlihat formasi yang tidak biasa, berbatasan langsung dengan diafragma, jantung, dan dinding dada anterior (Gbr. 20). Batasnya cukup tajam dari jaringan paru-paru, dengan pernapasan tenang ia hampir tidak bergerak, dan dengan pernapasan dalam ia hampir tidak bergerak tes fungsional menunjukkan gerakan paradoks pada awal dan akhir inspirasi. Usus di dalam hernia dikenali dari penampakannya yang khas (lihat Gambar 20). Tetapi jika hernia hanya berisi omentum, maka bayangannya homogen, dan perlu dibedakan dari formasi lain yang terdapat pada sudut kardiofrenikus (Gbr. 21). Berbeda dengan relaksasi segmental, tidak ada lapisan jaringan paru-paru antara hernia dan dinding dada anterior. Sama sempitnya

hernia berbatasan dengan mediastinum. Juga tidak ada tanda-tanda perpotongan lengkungan bagian anterior-internal dan posterior-eksternal diafragma, dan perpindahan formasi pernapasan terganggu. Gagasan tentang kista selom dan divertikulum perikardial dapat dengan mudah diabaikan setelah dipastikan melalui sonografi, CT atau MRI bahwa massa tersebut sebagian besar terdiri dari jaringan adiposa dan tidak mengandung cairan. Data tambahan diperoleh dengan mengisi usus besar dengan massa kontras. Dengan hernia parasternal omental, melintang usus besar distal kelengkungan hati ditarik ke arah diafragma (yang disebut kelengkungan hati palsu, atau deformasi dalam bentuk huruf V terbalik) - lihat Gambar. 20. Dengan hernia parasternal yang sangat kecil, gambarannya pada proyeksi langsung mungkin hampir tidak terlihat. Pemeriksaan radiografi lateral yang cermat menunjukkan bayangan yang tidak biasa pada sudut kardiofrenik kanan. Dengan menggembungkan usus besar atau dengan memasukkan suspensi barium ke dalamnya, masalahnya dapat diatasi dengan mudah (Gbr. 22). Namun perlu diperhatikan bahwa terkadang bukan omentum yang menembus rongga dada melalui segitiga sternokostal, melainkan lemak preperitoneal. Kondisi ini disebut lipoma preperitoneal atau abdominomediastinal (Gbr. 23). Dalam hal ini, pada sinar-X dalam proyeksi lateral, potongan tipis lemak di depan hati dapat terlihat, dan kelengkungan hati palsu, secara alami, tidak terbentuk. Hernia parasternal biasanya tidak tercekik. Seiring waktu, ukuran tonjolan hernia atau lipoma mungkin tidak berubah atau bertambah (Gbr. 24). Hernia di daerah segitiga lumbokostal melewati ruang yang berisi jaringan retroperitoneal dan mungkin berisi lemak, ginjal, kelenjar adrenal, limpa, dan bahkan sebagian hati. Lebih sering diamati di sebelah kiri (Gbr. 25). Keunikannya tidak hanya selalu terletak di tempat yang khas - di daerah sudut costovertebral dan kemiringan paravertebral, tetapi juga berkembang pada periode ketika mesenterium umum masih dipertahankan dan tidak ada fiksasi usus besar. ke bagian belakang dinding perut. Artinya ketika kontras usus halus adalah mungkin untuk mendeteksi anomali yang ditunjukkan dan, khususnya, tidak adanya flexura duodenojejunalis. Hernia diafragmatika besar harus dibedakan dari relaksasi separuh diafragma. Hal ini dilakukan atas dasar tanda-tanda sebagai berikut: 1) pada saat relaksasi, kontur diafragma dapat ditelusuri berupa garis arkuata yang teratur dan tidak terputus dari dinding dada anterior ke belakang dan dari dinding dada lateral. ke mediastinum, yang biasanya tidak terjadi pada hernia; 2) selama relaksasi, semua organ perut terletak di bawah diafragma, oleh karena itu identifikasi kontur diafragma di bawah batas atas kubah berfungsi sebagai bukti adanya hernia; 3) ketika pasien dipindahkan dari posisi vertikal ke horizontal, bentuk dan kontinuitas kontur diafragma selama relaksasi dipertahankan; dengan hernia, tonjolan sering berubah bentuk, karena organ yang berbeda bergeser secara tidak merata; 4) retraksi pada dinding lambung dan usus setinggi diafragma hanya terjadi pada hernia; 5) pada hernia, sudut antara kubah lambung dan dinding usus tetap terbuka, pada relaksasi ditutup dari atas oleh kontur diafragma; 6) gambaran rontgen hernia diafragma yang mengandung lengkung usus ditandai dengan variabilitas; Tanda-tanda relaksasi sinar-X dan, termasuk, rotasi lambung di sekelilingnya yang melintang dan sumbu memanjang dicirikan oleh konsistensi.

Lesi yang jarang terjadi

Tumor ganas primer biasanya merupakan varian sarkoma yang berbeda. Pertumbuhannya disertai rasa sakit akibat kerusakan pada pleura dan peritoneum. Tumor dideteksi dengan pemeriksaan radiasi, tetapi harus dibedakan dari neoplasma yang tumbuh ke dalam diafragma dari organ di sekitarnya. Ketika efusi muncul di rongga pleura, sulit membedakannya dengan kanker paru-paru atau mesothelioma pleura. Adapun metastasis tumor ganas pada diafragma membentuk plak atau formasi hemisfer yang tidak mudah dibedakan dengan metastasis pada pleura atau peritoneum yang berdekatan.

- ini adalah relaksasi total atau terbatas dan berdiri tinggi kubah septum torako-abdomen dengan prolaps organ perut yang berdekatan ke dalam dada. Secara klinis dimanifestasikan oleh gangguan kardiovaskular, pernafasan, dan dispepsia. Dominasi gejala tertentu bergantung pada lokasi dan tingkat keparahannya proses patologis. Metode diagnostik utama adalah pemeriksaan sinar-X dan tomografi komputer pada organ dada. Satu-satunya jalan pengobatannya adalah auto- atau alloplasty pada kubah diafragma atau bagiannya.

Informasi Umum

Relaksasi diafragma (kelumpuhan diafragma, megafrenia, diafragma primer) disebabkan oleh perubahan distrofi mendadak pada bagian otot organ atau pelanggaran persarafannya. Ini bisa bersifat bawaan atau didapat. Relaksasi lengkap (total) septum torako-abdominal lebih sering terjadi di sebelah kiri. Tonjolan terbatas pada areanya (divertikulum diafragma) biasanya terlokalisasi di bagian medial anterior kubah kanan. Pada anak-anak, relaksasi diafragma sangat jarang terjadi; gangguan berkembang secara bertahap seiring pertumbuhan orang tersebut dan di bawah pengaruh faktor eksternal. Gejala pertama muncul pada usia 25-30 tahun. Laki-laki yang melakukan pekerjaan fisik berat lebih sering menderita.

Alasan relaksasi diafragma

Tingginya kubah diafragma disebabkan oleh penipisan yang nyata, hingga tidak adanya sama sekali, lapisan ototnya. Struktur penghalang perut ini sering disebabkan oleh gangguan perkembangan organ pada masa prenatal. Penyebab umum lainnya adalah kelumpuhan otot diafragma. Kelompok faktor etiologi berikut yang menyebabkan relaksasi kubah diafragma dibedakan:

• Gangguan embriogenesis. Ini termasuk cacat dalam pembentukan miotom dan diferensiasi lebih lanjut dari elemen otot, keterbelakangan atau kerusakan intrauterin pada saraf frenikus. Relaksasi diafragma bawaan sering dikombinasikan dengan malformasi organ dalam lainnya.
• Kerusakan pada otot diafragma. Ini bisa menimbulkan peradangan dan traumatis. Ada peradangan independen (diafragmatitis) dan kerusakan sekunder pada diafragma. Yang terakhir muncul ketika proses patologis menyebar dari organ yang berdekatan, misalnya dengan abses subdiafragma, empiema pleura.
• Kelumpuhan kubah diafragma. Terjadi ketika berbagai jenis gangguan persarafan diafragma. Proses traumatis juga menyebabkan kerusakan saraf intervensi bedah. Kelumpuhan total disebabkan oleh sistemik yang parah penyakit saraf(poliomielitis, syringomyelia). Lesi lokal terjadi akibat invasi tumor pada batang saraf.

Patogenesis

Dengan anomali kongenital yang menyebabkan relaksasi septum toraks-abdomen, hampir tidak adanya jaringan otot terdeteksi. Diafragma tipis terdiri dari lapisan pleura dan peritoneum. Dengan patologi yang didapat, distrofi otot diamati derajat yang berbeda-beda ekspresi. Ketiadaan bentuk otot menyebabkan hilangnya sebagian kemampuan fungsional kubah diafragma. Karena perbedaan tekanan di rongga dada dan perut, organ dalam meregangkan diafragma, berkontribusi terhadap penonjolan penuh atau sebagian ke area dada.

Proses patologis disertai dengan kompresi paru-paru dan perkembangan atelektasis pada sisi yang terkena, dan perpindahan mediastinum ke arah yang berlawanan. Relaksasi kubah kiri mengangkat organ perut ke atas. Terjadi volvulus lambung dan fleksura limpa usus besar. Ada kekusutan di kerongkongan, pembuluh darah pankreas dan limpa, menyebabkan iskemia organ sementara. Karena pelanggaran aliran keluar vena Pembuluh darah esofagus melebar dan terjadi pendarahan. Relaksasi kubah kanan (biasanya parsial) menyebabkan deformasi lokal pada hati.

Klasifikasi

Perubahan patologis pada organ dalam dan gangguan fungsinya bergantung pada penyebab, prevalensi dan lokalisasi penonjolan septum diafragma. Menurut waktu terjadinya dan faktor etiologi, relaksasi diafragma dibagi menjadi bawaan dan didapat. Prosesnya bisa terletak di kanan atau kiri, dan bisa total atau sebagian. Tergantung pada kursus klinis Ada 4 pilihan untuk merelaksasi kubah diafragma:

• Tanpa gejala. Tidak ada manifestasi penyakit ini. Relaksasi terdeteksi secara kebetulan pada rontgen dada.
• Dengan gejala klinis yang terhapus. Bentuk ini merupakan karakteristik dari proses yang terbatas, seringkali di sisi kanan. Pasien biasanya tidak mementingkan gejala penyakit yang tidak stabil dan ringan.
• Dengan gambaran klinis yang detail. Ini memanifestasikan dirinya dalam berbagai gejala, tergantung pada tingkat kerusakan pada sistem pernapasan, pencernaan, dan kardiovaskular.
• Rumit. Hal ini ditandai dengan perkembangan komplikasi serius (volvulus, tukak lambung dan usus, perdarahan gastrointestinal, dll.).

Gejala relaksasi diafragma

Manifestasi klinis relaksasi kubah diafragma bervariasi. Gejala lebih terasa pada kelainan bawaan. Relaksasi terbatas pada area diafragma dapat terjadi secara laten atau dengan keluhan yang minimal. Dengan tidak adanya tonus septum torako-abdomen, penyakit ini disertai dengan sindrom pernapasan, kardiovaskular, dan dispepsia. Kebanyakan pasien menunjukkan keluhan umum berupa kelemahan dan penurunan berat badan yang tidak termotivasi.

Gangguan pernafasan dimanifestasikan dengan serangan sesak nafas dan batuk kering, tidak produktif, nyeri dengan sedikit aktivitas fisik, perubahan posisi tubuh, atau setelah makan. Hubungan yang jelas antara gejala dan asupan makanan merupakan tanda patognomonik penyakit kubah diafragma. Aktivitas jantung terganggu. Takikardia, aritmia jantung, dan jantung berdebar terjadi. Secara berkala, pasien diganggu oleh nyeri dada yang bersifat menekan dan meremas, mengingatkan pada kardialgia pada angina pektoris.

Tanda-tanda utama patologi diafragma adalah gangguan pencernaan. Kejang nyeri akut di daerah epigastrium, hipokondrium kanan atau kiri juga terjadi setelah makan. Sensasi yang menyakitkan cukup intens, berlangsung 20-30 menit hingga 2-3 jam, lalu berhenti dengan sendirinya. Ketika kerongkongan bengkok, proses menelan terganggu. Dalam beberapa kasus, pasien mampu menelan makanan padat dalam jumlah besar, tetapi tersedak cairan (disfagia paradoks). Pasien sering mengeluh mulas, cegukan, bersendawa, mual, dan lebih jarang, muntah. Pasien khawatir tentang perut kembung dan sembelit berkala.

Komplikasi

Di bawah pengaruh sejumlah faktor yang meningkatkan tekanan intra-abdomen, relaksasi diafragma, terutama bawaan, berkembang secara bertahap. Kubah obstruksi torako-abdomen dapat mencapai setinggi tulang rusuk kedua. Dalam hal ini, terjadi perpindahan organ dalam yang nyata. Paru-paru berkontraksi, dan area atelektasis terbentuk. Ketika lambung dan usus tertarik ke atas, mereka menempati posisi yang salah. Karena itu mereka berkembang komplikasi yang parah dari organ pencernaan. Yang paling umum adalah volvulus lambung, usus, proses ulseratif, dan pendarahan. Spesialis terkemuka di bidang bedah menggambarkan kasus gangren lambung yang terisolasi.

Diagnostik

Jika dicurigai adanya relaksasi kubah diafragma pencarian diagnostik seorang ahli bedah terlibat. Saat mewawancarai pasien, ia mengklarifikasi riwayat cedera dan operasi di dada dan perut, proses inflamasi di paru-paru, pleura, mediastinum, dan rongga perut bagian atas. Untuk memastikan diagnosis, penelitian berikut dilakukan:

• Inspeksi. Kadang-kadang secara visual dimungkinkan untuk menentukan pergerakan paradoks dari salah satu kubah diafragma. Diafragma naik saat menghirup dan turun saat menghembuskan napas. Ada tanda Hoover yang positif - peninggian salah satu lengkungan kosta dan perpindahan ke luar selama inspirasi dalam.
• Ketuk. Perluasan ruang subphrenic Traube ke atas ditentukan. Batas bawah paru-paru terletak setinggi tulang rusuk II-IV di sepanjang permukaan anterior dinding dada. Batas-batas kebodohan jantung absolut dan relatif bergeser ke arah yang berlawanan.
• Auskultasi. Penurunan pernapasan terdengar di bagian basal paru-paru. Auskultasi jantung menunjukkan suara teredam, peningkatan denyut jantung, dan gangguan irama. Di dada bagian bawah depan terdengar gerak peristaltik usus dan suara cipratan.
• Studi fungsional. Spirometri memungkinkan untuk mengidentifikasi disfungsi restriktif pernapasan eksternal, penurunan kapasitas vital paru-paru secara signifikan. EKG menunjukkan perlambatan konduksi intraventrikular, ekstrasistol, dan tanda-tanda iskemia miokard.
• Diagnostik radiasi. X-ray dan CT scan dada adalah metode paling informatif untuk mempelajari diafragma. Radiografi memvisualisasikan lokasi tinggi salah satu kubah (tulang rusuk tingkat II – V). Fluoroskopi menunjukkan pergerakan paradoks kubah diafragma. Penggunaan kontras memungkinkan untuk mengidentifikasi kekusutan pada kerongkongan, lambung, dan perpindahan organ pencernaan ke atas. CT paling akurat menentukan tingkat relaksasi dan membantu mengenali patologi sekunder organ dalam.

Relaksasi total dari obstruksi perut harus dibedakan dari rupturnya dan hernia diafragma. Kadang-kadang salah satu kubah yang berdiri tinggi dapat menyembunyikan pneumotoraks spontan basal. Relaksasi parsial sering menutupi proses neoplastik dan inflamasi pada organ dalam, pleura dan peritoneum, kista hati dan perikardial.

Perawatan relaksasi diafragma

Satu-satunya metode pengobatan lengkap atau relaksasi parsial– bedah. Pasien dengan bentuk penyakit laten dan gambaran klinis yang terhapus harus menjalani observasi dinamis. Mereka disarankan untuk menghindari aktivitas fisik berlebihan, sering makan dalam porsi kecil, dan menghindari makan berlebihan. Jika proses berlanjut atau terdapat gangguan kardiovaskular, pernapasan, atau dispepsia yang parah, intervensi bedah diindikasikan. Relaksasi diafragma, yang dipersulit oleh pecahnya organ, volvulus lambung, usus, atau pendarahan, memerlukan koreksi bedah darurat.

Dengan mempertimbangkan lokalisasi proses patologis, laparotomi atau torakotomi dilakukan. Pendekatan torakoskopi invasif minimal telah dikembangkan. Dengan relaksasi sedang dengan pelestarian sebagian tonus otot, frenoplikasi mungkin terjadi - eksisi bagian organ yang menipis, diikuti dengan penggandaan atau tiga kali lipat dengan jaringan diafragmanya sendiri. Relaksasi total pada kubah kanan atau kiri merupakan indikasi untuk operasi plastik dengan bahan sintetis (Teflon, polivinil alkohol, terylene). Dalam bedah anak, penghalang perut dijahit dengan deretan jahitan bergelombang paralel, yang kemudian dikencangkan, membentuk lipatan dan menurunkan diafragma.

Prognosis dan pencegahan

Diagnosis tepat waktu dan taktik bedah yang benar mengarah pada pemulihan penuh. Prognosisnya diperburuk dengan komplikasi yang mengancam jiwa dan parah patologi yang menyertainya. Sebelum melahirkan ultrasonografi memungkinkan kita untuk mengidentifikasi tidak adanya otot diafragma pada janin. Relaksasi yang terdeteksi harus diperbaiki sebelum komplikasi berkembang. Pencegahan cedera, diagnosis dan pengobatan yang memadai terhadap proses inflamasi parenkim paru, pleura, mediastinum, drainase abses subdiafragma membantu menghindari kelumpuhan diafragma yang didapat.

Definisi

Relaksasi diafragma adalah tidak adanya atau penipisan tajam lapisan otot diafragma karena kelainan perkembangan atau proses patologis, yang menyebabkan penonjolan diafragma seperti kantung ke dalam rongga dada.

Laporan pertama tentang relaksasi diafragma yang ditemukan selama otopsi patologis dibuat pada tahun 1774. Istilah “relaksasi diafragma” diperkenalkan pada tahun 1906 oleh Wieting.

Istilah “relaksasi diafragma” digabungkan menjadi satu unit nosologis dua penyakit berbeda yang timbul dengan gejala klinis yang sama, disebabkan oleh peningkatan progresif pada posisi salah satu kubah diafragma. Dengan kelainan kongenital pada perkembangan diafragma, salah satu bagian penghalang torako-abdomen tidak memiliki elemen otot. Dengan relaksasi yang didapat yang sedang kita bicarakan tentang kelumpuhan perkembangan otot-otot diafragma, diikuti dengan atrofi elemen otot.

Penyebab

Menurut klasifikasi Valdoni, ada tiga kelompok perubahan diafragma. Kelompok pertama mencakup penipisan diafragma bawaan. Dengan mereka, diafragma tipis, transparan dan sebagian besar terdiri dari lapisan pleura dan peritoneum. Kelompok kedua mencakup lesi di mana diafragma telah kehilangan nadanya sepenuhnya dan tampak seperti kantung tendon dengan atrofi parah pada lapisan otot. Kelompok ketiga mencakup gangguan fungsi motorik diafragma sambil mempertahankan nadanya.

Faktor etiologi yang berkontribusi terhadap munculnya bentuk relaksasi diafragma yang didapat adalah kerusakannya elemen saraf. Pengangkatan nodus batang simpatik garis batas menyebabkan relaksasi diafragma. Selama operasi untuk mengendurkan diafragma, terjadi pemendekan saraf frenikus yang signifikan. Pemeriksaan histologis pada bagian diafragma yang diangkat selama operasi pada satu pasien menunjukkan tidak adanya elemen saraf di dalamnya.

Mengidentifikasi kemungkinan penyebab relaksasi diafragma berikut ini.

1. Penyebab relaksasi bawaan (aplasia otot primer):

• bagian ganas dari miotom diafragma;
• gangguan diferensiasi elemen otot;
• trauma intrauterin atau aplasia saraf torakoabdominal.

1. Penyebab relaksasi didapat (atrofi otot sekunder):

• kerusakan pada diafragma: inflamasi, traumatis;
• kerusakan pada saraf frenikus (atrofi otot neurotropik sekunder): traumatis, pembedahan, kerusakan tumor, jaringan parut akibat limfadenitis dan inflamasi.

Relaksasi diafragma bawaan, yang disebabkan oleh salah satu alasan di atas, dari sudut pandang patogenetik merupakan pelanggaran perkembangan bagian otot diafragma dari diafragma jaringan ikat primer.

Jadi, penghalang torako-abdomen dalam penderitaan ini ternyata adalah diafragma jaringan ikat primer embrionik yang terhenti perkembangannya, sehingga tidak mampu menahan beban mekanis yang diberikan padanya setelah kelahiran anak. Peregangan secara bertahap, akhirnya mencapai keadaan yang dapat didiagnosis sebagai relaksasi diafragma. Peregangan jaringan ikat penghalang torako-abdomen yang menipis ini, tergantung pada sejumlah alasan, terjadi pada pasien yang berbeda dengan kecepatan yang tidak sama, mulai bermanifestasi secara klinis, terkadang pada anak-anak, dan terkadang pada orang tua.

Banyak penulis mencatat kecenderungan tertentu dari relaksasi bawaan yang dikombinasikan dengan kelainan lainnya perkembangan embrio(hernia diafragma sejati, cacat lahir hati, kriptorkismus, dll). Kasus dijelaskan ketika relaksasi diafragma dan penyakit Hirschsprung terdeteksi pada pasien yang sama. Namun, bukan menjadi alasan utama pembangunan tersebut penyakit ini, relaksasi, tentu saja, memperburuk perjalanan penyakit Hirschsprung, dan penyakit Hirschsprung, pada gilirannya, menyebabkan peregangan yang lebih cepat pada diafragma yang menipis.

Relaksasi yang didapat, berbeda dengan relaksasi bawaan, tidak ditandai dengan tidak adanya struktur otot diafragma, tetapi hanya oleh paresis atau kelumpuhannya, diikuti oleh atrofi yang kurang lebih jelas.

Dengan relaksasi yang didapat, kelumpuhan total diafragma dengan atrofi elemen ototnya tidak berkembang, oleh karena itu tingkat keparahan patologis penyakit ini dan manifestasi klinisnya lebih sedikit dibandingkan dengan penyakit bawaan.

Relaksasi yang didapat dapat berkembang sebagai respons terhadap diafragmatitis sekunder (dengan radang selaput dada, abses subdiafragma dll), serta akibat trauma langsung pada diafragma. Penyebab relaksasi mungkin karena peregangan lambung akibat stenosis pilorus. Cedera permanen pada diafragma akibat perut menyebabkannya perubahan degeneratif otot diafragma dan relaksasinya.

Cedera pada saraf frenikus adalah yang paling banyak penyebab umum untuk pengembangan relaksasi diafragma yang didapat.

Gejala

Gambaran klinis kapan berbagai jenis relaksasi diafragma tidak sama. Hal ini paling menonjol dengan relaksasi bawaan total, dan dengan patologi yang didapat, terutama dengan relaksasi parsial segmental, gejala penyakit mungkin tidak ada sama sekali. Hal ini dijelaskan, pertama, oleh fakta bahwa relaksasi total yang didapat biasanya ditandai dengan tingkat peregangan diafragma yang lebih rendah, lebih banyak lagi. level rendah kedudukannya dibandingkan dengan patologi bawaan serupa, dan, kedua, dominasi lokalisasi relaksasi segmental sisi kanan (di sebelah kanan, hati tampaknya menyumbat area diafragma yang terkena). Kadang-kadang di sebelah kiri, relaksasi terbatas mungkin juga ditutupi oleh limpa.

Gejala penyakit, bahkan dengan relaksasi bawaan, relatif jarang mulai muncul pada masa kanak-kanak.

Karakteristik relaksasi diafragma yang lebih khas adalah perkembangan gejala penyakit yang relatif terlambat dan lambat. Keluhan pada pasien muncul pada usia 25-30 tahun dan berkembang secara bertahap dan terus-menerus, terutama pada orang yang melakukan pekerjaan fisik berat.

Penyebab keluhannya adalah berpindahnya organ perut ke dada. Bagian bawah dan badan lambung, bergerak ke atas, dengan tetap mempertahankan lokasi normal kerongkongan perut, menyebabkan kekusutan pada kerongkongan dan lambung, mengganggu motilitasnya, yang memanifestasikan dirinya dalam bentuk serangan yang menyakitkan. Tertekuknya jalur aliran darah vena dari lambung dapat menyebabkan perdarahan baik melalui diapedesis dari pembengkakan pembuluh mukosa lambung maupun dari varises esofagus (aliran darah kolateral). Secara alami, gejala ini cenderung meningkat setelah makan. Seringkali rasa sakit juga muncul setelah aktivitas fisik. Dalam hal ini, penyebabnya adalah kekusutan pembuluh darah pankreas, ginjal, dan limpa yang bergerak ke atas. Seperti nyeri iskemik lainnya, serangan ini bisa mencapai intensitas yang ekstrim.

Nyeri biasanya muncul secara akut, berlangsung 15-20 menit hingga beberapa jam dan juga berhenti secara tiba-tiba. Pada sebagian besar pasien tidak disertai muntah, namun seringkali didahului mual. Beberapa pasien mengeluhkan kesulitan melewati makanan melalui kerongkongan dan kembung, yang dalam beberapa kasus memainkan peran utama dalam gambaran klinis penyakit ini.

Seringkali, ketika diafragma berelaksasi, pasien merasakan serangan nyeri di daerah jantung, yang dapat disebabkan oleh refleks vagal dan tekanan langsung pada jantung. organ perut melalui diafragma tipis yang telah bergeser ke atas.

Diagnostik

Metode utama untuk mendiagnosis relaksasi diafragma, serta hernia diafragma, adalah pemeriksaan rontgen pasien.

Pada beberapa pasien dengan relaksasi diafragma, secara klinis mungkin untuk mencurigai adanya hernia diafragma, tetapi tetap dilakukan perbedaan diagnosa antara hernia dan relaksasi diafragma tanpa menggunakan pemeriksaan x-ray hampir tidak mungkin. Hanya ciri-ciri perkembangan dan perjalanan penyakit yang dapat memberikan bantuan dalam memecahkan masalah ini.

Pemeriksaan fisik pasien menunjukkan: gerakan ke atas batas bawah paru kiri bersamaan dengan penyebaran ke atas zona timpanitis subdiafragma dan mendengarkan gerak peristaltik usus di area ini, terkadang suara percikan (pembengkokan lambung membuat sulit untuk bergerak). mengevakuasinya).

Perawatan untuk relaksasi diafragma hanya mungkin dilakukan melalui pembedahan. Namun, tidak semua pasien memiliki indikasi yang cukup untuk intervensi bedah.

Operasi ini diindikasikan untuk pasien yang mengalami perubahan anatomi dan gejala klinis penyakit yang membuat pasien kehilangan kemampuan untuk bekerja, menimbulkan kecemasan yang signifikan, atau jika terjadi komplikasi yang mengancam nyawa pasien (volvulus lambung akut, pecahnya diafragma, perdarahan lambung).