פגיעות מוח טראומטיות מחולקות בדרך כלל לפגיעות פתוחות וסגורות. פגיעות מוחיות מחולקות לזעזוע מוח (מהומות), חבורות (זעזוע מוח) ולחיצות (קומפרסיות). חלוקה זו מותנית ובחלק מהמקרים קיימת פגיעה משולבת.

ישנם 4 שלבים עיקריים בדינמיקה של פציעות מוח טראומטיות: ראשוני, או חריף ביותר; חריף, או משני; הבראה, או מאוחר, והשלב של השלכות ארוכות טווח, או שיורי.

הפרעות נפשיות הנובעות מפגיעות מוח טראומטיות מחולקות בדרך כלל לפי שלבי הפציעות הטראומטיות. הפרעות נפשיות של התקופה הראשונית מאופיינות בעיקר במצבים של כיבוי התודעה - תרדמת, קהות חושים, מהמם; בתקופה החריפה, פסיכוזות חריפות בעיקר נצפות עם מצבי הלם, תודעה: הזויה, אפילפטיפורמית, דמדומים. בתקופת ההבראה או התקופה המאוחרת של הפרעות טראומטיות חריפות, נצפות פסיכוזות טראומטיות תת-חריפות וממושכות, שעלולות לנטות להישנות ולעבור מהלך תקופתי. הפרעות נפשיות של התקופה המרוחקת מאופיינות בגרסאות שונות של התסמונת הפסיכו-אורגנית במסגרת אנצפלופתיה טראומטית.

פסיכוזות טראומטיות הן פסיכוזות סימפטומטיות ואינן שונות מפסיכוזות במחלות סומטיות חוץ-מוחיות, הרעלות ותהליכים מוחיים.

פסיכוזות טראומטיות חריפות

פסיכוזות טראומטיות חריפות הן צורה אקסוגנית טיפוסית של תגובה לפי ק' בונגופר (1912). הם, כביכול, שלב ביניים בין מצב לא מודע (תרדמת, סופור) לבין שיקום מוחלט של ההכרה.

V. Grezinger ו-P. Schroeder ציינו כי בפסיכוזות טראומטיות חריפות, נצפית "דיסוציאציה", עקב התאוששות לא אחידה של תפקודים נפשיים. מאמינים שפסיכוזות אלו אינן נגרמות ישירות מטראומה, אלא הן, כביכול, תוצאה של התמודדות הגוף עם סוגים שונים של סיכונים - פיזיים, תרמיים, אנוקסמיים.

מבחינה קלינית, פסיכוזות טראומטיות חריפות יכולות לבוא לידי ביטוי במצבים שונים של תודעה שונה: קהות חושים, דליריום, תסיסה אפילפטית, ערפול ההכרה בדמדומים. מצבים אלו מתפתחים מיד לאחר היציאה מהמצב הלא מודע. נראה היה שהמטופל יצא ממצב מחוסר הכרה, התחיל לענות על שאלות, ואז מופיעה התרגשות, הוא קופץ, מנסה לרוץ לאנשהו או רואה כמה אנשים, מפלצות, נראה לו שהוא עף, שוחה, מתנדנד. הנוכחות של הפרעות וסטיבולריות בתמונה הקלינית אופיינית להזיות טראומטיות (V.A. Gilyarovsky). במהלך תקופה זו, לא רק עירור אפילפטי עם היצרות התודעה וערפול הדמדומים אפשריים, אלא גם התקפים אפילפטיים בודדים או סדרתיים.

עם הבהרה מתמשכת יותר של התודעה, ניתן להבחין בהזיה, לעתים קרובות יותר שמיעתי, אך אפשריים חזותיים ומישוש. במספר מקרים, לאחר שהחולה יוצא ממצב מחוסר הכרה, מתגלה תמונה קלינית של תסמונת קורסקוף עם קונפאבולציות וזיכרונות פסאודו ולעיתים קרובות אמנזיה רטרוגרדית ברורה. תסמונת קורסקוף יכולה להיות חולפת ולהיעלם לאחר מספר ימים, במקרים אחרים, הביטויים הקליניים של תסמונת קורסקוף מתמשכים מאוד והתמונה הקלינית של דמנציה אורגנית (תסמונת פסיכו-אורגנית) נוצרת בהדרגה.

תסמונת קורסקוב חולפת נראית לעתים קרובות בתמונה של אמנזיה רטרואנטרוגרדית. בחולים כאלה, בדרך כלל בתקופה המוערכת לאחר מכן כאמנזיה אנטרוגרדית, מתגלים כל הסימנים לתסמונת קורסקוף. קרובי משפחה לרוב אינם מייחסים חשיבות לעובדה שהמטופל אינו זוכר אירועים אקטואליים, אינו זוכר מתי ביקרו אותו, מה הוא אכל וכו'. רופאים, המודאגים מתסמינים טראומטיים, נוירולוגיים וסומאטיים, אינם מתמקדים בפסיכופתולוגיה זו. אמנזיה אנטרוגרדית במקרים אלו היא קצרת מועד ונעלמת לאחר מספר ימים או 1-2 שבועות.

בתקופה ארוכת הטווח לאחר פגיעה מוחית טראומטית, נצפים ביטויים שונים של הפרעות שליליות עקב הפגם שנוצר. חומרת הפגם שנוצר תלויה בסיבות רבות: חומרת הפגיעה המוחית הטראומטית, כמות הנזק המוחי, הגיל בו הוא התרחש, זמני הטיפול ונפח הטיפול, תכונות תורשתיות ואישיותיות, עמדות אישיותיות, סיכונים אקסוגניים נוספים, מצב סומטי וכו'.

הפרעות נפשיות של התקופה המרוחקת יכולות להיות מסומנות כמחלה טראומטית. הפרעות אלו כוללות אסתניה טראומטית, אנצפלופתיה טראומטית, דמנציה טראומטית, אפילפסיה טראומטית.

היצרות מוחית טראומטיתמאופיין בעייפות מוגברת, עצבנות, כאבי ראש, סחרחורת, נוכחות של הפרעות וגטטיביות וסטיבולריות בולטות. הזיכרון והחשיבה, ככלל, אינם מופרעים.

אנצפלופתיה טראומטית- צורה חמורה יותר של המחלה. התמונה הקלינית נקבעת על ידי הפרעות נפשיות זהות אך בולטות יותר ומתמשכות כמו אסתניה טראומטית, בנוסף, היא כוללת מגוון הפרעות נוירולוגיות מוקדיות. באופן כללי, מטופלים מאופיינים בירידה מובהקת בזיכרון, ירידה מסוימת באינטליגנציה וכן בהתנהגות פסיכופתית. ישנם שלושה סוגים של שינויים באישיות: נפץ - עם נפיצות, עצבנות חריפה, גסות רוח, נטייה לתוקפנות; אופורי - עם רקע מוגבר של מצב רוח וירידה בביקורת; ואפאתי - עם עייפות, ספונטניות.

דמנציה טראומטיתנוצר על רקע של אנצפלופתיה טראומטית. יחד עם זאת, לצד אסתניה קשה, תסמינים נוירולוגיים ושינויי אישיות, מתגלה ירידה משמעותית באינטליגנציה עם הפרות גסות של הזיכרון והחשיבה (קונקרטיות, יסודיות, אינרציה) בהיעדר יחס ביקורתי למצבו של האדם.

אפילפסיה טראומטית.התקפים עוויתיים יכולים להיות כלליים וסוג ג'קסוני. בניגוד להתקפים במחלה אפילפטית, הם מתחילים בדרך כלל ללא מבשרים והילה. באפילפסיה טראומטית ניתן לציין גם מקבילות נפשיות ולהיווצר שינויים באישיות מהסוג האפילפטי. יחד עם הפרעות התקפיות, כל הביטויים הקליניים של אנצפלופתיה טראומטית מתרחשים.

טיפול ושיקום

בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית, אמצעים טיפוליים נקבעים על פי חומרת המצב. מי שסבל אפילו מפציעה קלה צריך להתאשפז ולהישאר במיטה 7-10 ימים, ילדים וקשישים צריכים שהות ארוכה יותר בבית החולים.

עם תסמינים המצביעים על עלייה בלחץ תוך גולגולתי, מומלצת התייבשות (באופן שרירי 10 מ"ל של תמיסת מגנזיום גופרתי 25%, תמיסת לאסיקס 1% לשריר, ניקור בעמוד השדרה), עם תסמינים של בצקת מוחית, אוריאה, מניטול. תרופות הרגעה (seduxen, fenozepam וכו') משמשות לעצירת הפרעות אוטונומיות; טיפול אוקסיברו מומלץ להפחתת היפוקסיה מוחית. עם תסמינים פסיכופתולוגיים פרודוקטיביים ועוררות, נקבעים תרופות אנטי פסיכוטיות ומינונים גדולים של seduxen (עד 30 מ"ג תוך שרירית).

בתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית יש צורך במכלול של אמצעים טיפוליים ושיקומיים המורכב מפסיכותרפיה, תעסוקה מספקת ושיקום חברתי של המטופל. טיפול תרופתי נקבע בהתאם לדומיננטיות של סימפטומטולוגיה כזו או אחרת בתמונה הקלינית. לכן, בטיפול בהפרעות אפילפטיות, מומלץ טיפול נוגד פרכוסים, בהפרעות דיכאון רגשיות, תרופות נוגדות דיכאון וכו'.

האם ניתן לקבוע את הסיכויים לשיקום פוסט טראומטי מוצלח

האם ניתן להחזיר את הסימפטומים של הלם פוסט טראומטי לאחר טיפול ושיקום מוצלחים?

סיוע פסיכולוגי לניצולי מצב קיצון כמניעת הפרעת דחק פוסט טראומטית

האתר מספק מידע התייחסות למטרות מידע בלבד. אבחון וטיפול במחלות צריכים להתבצע תחת פיקוחו של מומחה. לכל התרופות יש התוויות נגד. דרוש ייעוץ מומחה!

מהי הפרעת דחק פוסט טראומטית?

תסמונת פוסט טראומטיתאו הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) היא קומפלקס אינטגרלי של סימפטומים של הפרעה נפשית הנובעת מהשפעה טראומטית חיצונית חד פעמית או חזקה על נפשו של המטופל (אלימות פיזית ו/או מינית, מתח עצבי מתמיד הקשור לפחד, השפלה, הזדהות עם סבלם של אחרים וכו').

PTSD מאופיין במצב של חרדה מוגברת, שעל רקע מתרחשים מדי פעם התקפי זיכרונות חיים בצורה יוצאת דופן של אירוע טראומטי.

התקפות כאלה מתפתחות לרוב במפגש עם טריגרים (מפתחות), שהם גירויים שמהווים קטע מזיכרון של אירוע טראומטי (בכי של ילד, חריקות בלמים, ריח בנזין, רעם של מטוס מעופף וכו'). מאידך, PTSD מאופיין באמנזיה חלקית, כך שהמטופל אינו יכול לזכור את כל פרטי המצב הטראומטי.

עקב מתח עצבי מתמיד והפרעות שינה אופייניות (סיוטים, נדודי שינה), לאורך זמן, חולים עם תסמונת פוסט-טראומטית מפתחים את מה שנקרא תסמונת מוחית (מערכת של סימפטומים המצביעים על דלדול של מערכת העצבים המרכזית), כמו גם הפרעות במערכות הלב וכלי הדם, האנדוקריניות, העיכול ומערכות מובילות אחרות של הגוף.

באופן אופייני, התסמינים הקליניים של PTSD, ככלל, מתבטאים לאחר תקופה סמויה מסוימת לאחר האירוע הטראומטי (בין 3 ל-18 שבועות) ונמשכים זמן רב למדי (חודשים, שנים ולעיתים עשרות שנים).

מצבי דחק פוסט טראומטיים: היסטוריה של מחקר
פָּתוֹלוֹגִיָה

תיאורים מקטעים של סימני התסמונת הפוסט-טראומטית נמצאים בכתביהם של היסטוריונים ופילוסופים של יוון העתיקה, כמו הרודוטוס ולוקרטיוס. התסמינים האופייניים לפתולוגיה נפשית אצל חיילים לשעבר, כמו עצבנות, חרדה וזרם של זיכרונות לא נעימים, משכו זה מכבר את תשומת לבם של מדענים.

עם זאת, ההתפתחויות המדעיות הראשונות של בעיה זו הופיעו הרבה יותר מאוחר ובתחילה היו להן גם אופי מקוטע ומסודר. רק באמצע המאה התשע-עשרה בוצע המחקר המקיף הראשון של נתונים קליניים, שחשף אצל רבים מהלוחמים לשעבר ריגוש מוגברת, קיבעון בזיכרונות העבר הכואבים, נטייה לברוח מהמציאות ונטייה לתוקפנות בלתי מבוקרת.

בסוף המאה התשע-עשרה תוארו סימפטומים דומים בחולים ששרדו מתאונת רכבת, שבעקבותיה הוכנס המושג "נוירוזה טראומטית" לפרקטיקה הפסיכיאטרית.

המאה העשרים, המלאה בקטקליזמות טבעיות, חברתיות ופוליטיות, סיפקה לחוקרי נוירוזה פוסט-טראומטית חומר קליני רב. אז, רופאים גרמנים בטיפול בחולים, משתתפים בפעולות האיבה של מלחמת העולם הראשונה, גילו שהסימנים הקליניים של נוירוזה טראומטית אינם נחלשים, אלא מתעצמים עם השנים.

תמונה דומה התגלתה על ידי מדענים שחקרו את "תסמונת השורדים" - שינויים פתולוגיים בנפשם של אנשים ששרדו אסונות טבע - רעידות אדמה, שיטפונות, צונאמי וכו'. זיכרונות קשים וסיוטים, שהביאו חרדה ופחד לחיים האמיתיים, עינו את קורבנות האסונות במשך שנים ועשרות שנים.

כך, עד שנות ה-80, הצטבר לא מעט חומר על הפרעות נפשיות המתפתחות אצל אנשים שחוו מצבים קיצוניים. כתוצאה מכך גובש המושג המודרני של תסמונת פוסט טראומטית (PTSD).

יצוין כי בתחילה דובר על הפרעת דחק פוסט טראומטית במקרים בהם חוויות רגשיות קשות היו קשורות לאירועים טבעיים או חברתיים יוצאי דופן (מבצעים צבאיים, פעולות טרור, אסונות טבע ומעשה ידי אדם ועוד).

לאחר מכן הורחבו גבולות השימוש במונח והחל להשתמש בו לתיאור הפרעות נוירוטיות דומות אצל אנשים שחוו אלימות במשפחה וחברתית (אונס, שוד, אלימות במשפחה וכו').

באיזו תדירות מתח פוסט טראומטי, שהוא תגובה פיזיולוגית לטראומה סופר חזקה, הופך לפתולוגיה חמורה - תסמונת דחק פוסט טראומטית

כיום, הפרעת דחק פוסט טראומטית היא אחת מחמש הפתולוגיות הפסיכולוגיות הנפוצות ביותר. מאמינים שכ-7.8% מתושבי הפלנטה שלנו סובלים מ-PTSD במהלך חייהם. יחד עם זאת, נשים סובלות הרבה יותר מגברים (5 ו-10.2%, בהתאמה).

ידוע שלחץ פוסט טראומטי, שהוא תגובה פיזיולוגית לפציעה סופר חזקה, לא תמיד הופך למצב פתולוגי של PTSD. הרבה תלוי במידת המעורבות של אדם במצב קיצוני: עד, משתתף פעיל, קורבן (כולל מי שסבל מפגיעה קשה). לדוגמה, במקרה של אסון סוציו-פוליטי (מלחמות, מהפכות, מהומות), הסיכון לפתח תסמונת פוסט-טראומטית נע בין 30% עבור עדים ל-95% עבור משתתפים פעילים באירועים שעברו פציעות פיזיות קשות.

הסיכון לפתח PTSD תלוי גם באופי ההשפעה החיצונית. לפיכך, ביטויים מסוימים של תסמונת פוסט-טראומטית נמצאו ב-30% מוותיקי מלחמת וייטנאם וב-80-95% מהאסירים לשעבר במחנות ריכוז.

בנוסף, הסיכון לפתח מחלת נפש קשה מושפע מגיל ומגדר. ילדים, נשים וקשישים רגישים יותר ל-PTSD מאשר גברים מבוגרים. כך, כאשר ניתחו נתונים קליניים רבים, נמצא כי הפרעת דחק פוסט טראומטית מתפתחת תוך שנתיים לאחר שריפה ב-80% מהילדים שסבלו מכוויות קשות, בעוד שאצל מבוגרים שרופים נתון זה עומד על 30% בלבד.

יש חשיבות רבה לתנאים הסוציאליים שבהם אדם חי לאחר הלם פסיכולוגי. נצפה כי הסיכון לפתח PTMS מופחת באופן משמעותי כאשר החולה מוקף באנשים שעברו פציעה כזו.

כמובן, ישנם מאפיינים אישיים המגבירים את הסיכון לפתח תסמונת פוסט טראומטית, כגון:

• תורשה מחמירה (מחלת נפש, התאבדות, אלכוהול, סמים או סוג אחר של התמכרות במשפחה הקרובה);
• טראומה פסיכולוגית שסבלה בילדות;
• מחלות עצביות, נפשיות או אנדוקריניות נלוות;
• בדידות חברתית (מחסור במשפחה, חברים קרובים);
• מצב כלכלי קשה.

גורמים ל-PTSD

הסיבה להפרעת דחק פוסט טראומטית יכולה להיות כל חוויה חזקה החורגת מחוויה רגילה וגורמת למתח יתר קיצוני של כל התחום הרגשי-רצוני של האדם.

הגורם הסיבתי הנחקר ביותר הוא סכסוכים צבאייםגרימת PTSD במשתתפים פעילים עם כמה מאפיינים אופייניים ("נוירוזה צבאית", "תסמונת וייטנאמית", "תסמונת אפגנית", "תסמונת צ'צ'נית").

העובדה היא שהתסמינים של PTSD בנוירוזה צבאית מחמירים על ידי הקשיים בהסתגלות הלוחמים לשעבר לקיום שליו. ניסיונם של פסיכולוגים צבאיים מלמד כי תסמונת פוסט-טראומטית מתפתחת לעיתים רחוקות אצל אנשים שהתערבו במהירות בחיי החברה (עבודה, משפחה, חברים, תחביבים וכו').

בזמן שלום, גורם הלחץ החזק ביותר הגורם להתפתחות של תסמונת פוסט טראומטית בלמעלה מ-60% מהקורבנות הוא שבי (חטיפה, לקיחת בני ערובה). לסוג זה של PTSD יש גם מאפיינים ייחודיים משלו, המורכבים בעיקר מהעובדה שהפרעות פסיכולוגיות חמורות מתרחשות כבר בתקופת החשיפה לגורם דחק.

בפרט, בני ערובה רבים מאבדים את היכולת לתפוס את המצב בצורה נאותה ומתחילים לחוש אהדה כנה כלפי המחבלים (תסמונת שטוקהולם). יש לציין שמדינה זו נובעת בחלקה מסיבות אובייקטיביות: בן הערובה מבין שחייו יקרי ערך עבור הפולשים, בעוד שהמכונה הממלכתית ממעטת לעשות ויתורים ומבצעת מבצע נגד טרור, ומעמידה את חיי החטופים בסכנה חמורה.

שהות ממושכת במצב של תלות מוחלטת בפעולות מחבלים ובתוכניות של כוחות הביטחון, מצב של פחד, חרדה והשפלה, ככלל, גורמים לתסמונת פוסט טראומטית הדורשת שיקום ארוך טווח לפסיכולוגים המתמחים בעבודה עם קטגוריית חולים זו.

קיים גם סיכון גבוה מאוד לפתח תסמונת פוסט טראומטית ב קורבנות של אלימות מינית(מ-30 עד 60%). סוג זה של PTSD תואר בשחר המאה הקודמת תחת השם "תסמונת אונס". כבר אז צוין כי הסבירות לפתח פתולוגיה זו תלויה במידה רבה במסורות של הסביבה החברתית. התנהגות פוריטנית יכולה להחריף את רגשות האשמה המשותפות לכל הפרעות דחק פוסט טראומטיות ולתרום להתפתחות של דיכאון משני.

הסיכון לפתח PTSD נמוך במקצת בקרב שורדים מאירועים פליליים שאינם מיניים. כן, ב מכות קשותההסתברות להתרחשות של תסמונת פוסט טראומטית היא כ-30%, עם שׁוֹד– 16%, עדי רצח– כ-8%.

הסבירות לפתח תסמונת פוסט טראומטית אצל אנשים ששרדו אסונות טבע או מעשה ידי אדם, לרבות תאונות דרכים והרכבות, תלוי בגודל האובדן האישי (מוות של יקיריהם, פציעות קשות, אובדן רכוש) ויכול לנוע בין 3% (בהיעדר אובדנים חמורים) ל-83% (במערכת מצערת של נסיבות). יחד עם זאת, חולים רבים עם "תסמונת הישרדות" מפתחים תחושת אשמה (לעיתים קרובות לחלוטין לא מוצדקת) במותם של יקיריהם או זרים.

לאחרונה, הרבה נתונים קליניים הופיעו על תסמונת דחק פוסט טראומטית אצל אנשים שחוו אלימות במשפחה(פיזי, מוסרי, מיני). מכיוון שהקורבנות, ככלל, הם אנשים עם נטייה מגדרית וגיל להתפתחות PTSD (ילדים, נשים, קשישים), תסמונת פוסט טראומטית במקרים כאלה היא קשה במיוחד.

מצבם של חולים כאלה דומה במובנים רבים למצבם של אסירים לשעבר במחנות ריכוז. נפגעי אלימות במשפחה, ככלל, מתקשים ביותר להסתגל לחיים נורמליים, הם חשים חסרי אונים, מושפלים ונחותים, לרוב מפתחים תסביך נחיתות ודיכאון חמור.

תסמינים של הפרעת דחק פוסט טראומטית

זיכרונות חודרניים של אירוע טראומטי - סימפטום יוצר מערכת ספציפית של התסמונת של הפרעות דחק פוסט טראומטיות

התסמין האופייני ביותר להפרעת דחק פוסט טראומטית הוא זיכרונות חודרניים של האירוע הטראומטי דמות חיה בצורה יוצאת דופן אך משורטטת(תמונות מהעבר).

בעוד הזכרונות מלווה בתחושת אימה, חרדה, מלנכוליה, חוסר אונים, שאינם נחותים בעוצמתם מהחוויות הרגשיות שעברו במהלך האסון.

ככלל, התקפה כזו של חוויות משולבת עם שונות הפרעות במערכת העצבים האוטונומית(עלייה בלחץ הדם ובקצב הלב, הפרעות בקצב הלב, דפיקות לב, זיעה קרה מרובה, משתן מוגבר וכו').

לעתים קרובות יש מה שנקרא תסמיני פלאשבק- למטופל יש תחושה שהעבר פורץ לחיים האמיתיים. הכי מאפיין אשליות, כלומר, תפיסות פתולוגיות של גירויים מהחיים האמיתיים. כך, למשל, המטופל יכול לשמוע צרחות של אנשים בקול גלגלים, להבחין בצלליות של אויבים בצללי הדמדומים וכו'.

במקרים חמורים זה אפשרי פרקים של הזיות חזותיות ושמיעתיותכאשר חולה PTSD רואה אנשים מתים, שומע קולות, מרגיש תנועה של רוח חמה וכו'. תסמיני פלאשבק עלולים לגרום לפעולות לא הולמות - תנועות אימפולסיביות, תוקפנות, ניסיונות התאבדות.

זרימות של אשליות והזיות בחולים עם תסמונת פוסט טראומטית מתעוררות לרוב על ידי מתח עצבי, נדודי שינה ממושכים, אלכוהול או שימוש בסמים, למרות שהם יכולים להתרחש ללא סיבה נראית לעין, מה שמחריף את אחד ההתקפים של זיכרונות חודרניים.

באופן דומה, התקפות של זיכרונות אובססיביים עצמם מתרחשים לעתים קרובות באופן ספונטני, אם כי לעתים קרובות יותר התפתחותם מעוררת על ידי מפגש עם סוג של מעצבן (מפתח, טריגר) שמזכיר למטופל קטסטרופה.

יחד עם זאת, למקשים יש אופי מגוון והם מיוצגים על ידי גירויים של כל אברי החישה המוכרים (מראה חפץ המוכר מהקטסטרופה, צלילים אופייניים, ריחות, טעם ותחושות מישוש).

הימנעות מכל דבר שעלול להזכיר לך את המצב הטרגי

ככלל, חולים מבססים במהירות קשר בין הרמזים להתרחשות של פלאשבקים, ולכן הם מנסים כמיטב יכולתם להימנע מכל תזכורת למצב הקיצוני.

כך, למשל, חולי PTSD שניצלו מתאונת רכבת מנסים לא רק להימנע מנסיעה באמצעי תחבורה זה, אלא גם מכל מה שמזכיר להם אותם.

הפחד מזיכרונות מקובע ברמה תת-מודעת, כך שחולים עם תסמונת פוסט-טראומטית "שוכחים" בעל כורחו פרטים רבים מהאירוע הטרגי.

הפרעות שינה

הפרעת השינה האופיינית ביותר בתסמונת פוסט טראומטית הם סיוטים, שעלילתם היא מצב חירום מנוסה. חלומות כאלה הם בעלי חיים יוצאי דופן ומזכירים במובנים רבים התקפות של זיכרונות חודרניים בזמן ערות (תחושה חריפה של אימה, כאב רגשי, חוסר אונים, הפרעות במערכת האוטונומית).

במקרים חמורים, חלומות מפחידים עשויים לבוא בזה אחר זה עם תקופת התעוררות קצרה, כך שהמטופל מאבד את היכולת להבחין בין חלום למציאות. סיוטים הם, שככלל, מאלצים את החולה לפנות לעזרה מרופא.

בנוסף, בחולים עם תסמונת פוסט טראומטית, ישנן הפרעות לא ספציפיות, כלומר נצפות בפתולוגיות רבות אחרות, כמו סטייה של קצב השינה (ישנוניות ביום ונדודי שינה בלילה), נדודי שינה (קשיי הירדמות), הפרעות שינה שטחיות.

אַשׁמָה

סימפטום שכיח של הפרעת דחק פוסט טראומטית הוא תחושת אשמה פתולוגית. ככלל, מטופלים מנסים לעשות רציונליזציה של תחושה זו בדרך זו או אחרת, כלומר מחפשים לה הסברים רציונליים מסוימים.

חולים עם סוג חרדתי של PTSD סובלים מהפרעת הסתגלות חברתית, אשר, עם זאת, אינה קשורה לשינויים פתולוגיים בתכונות האופי, אלא עם מצב פסיכולוגי חמור ועצבנות מוגברת. חולים כאלה יוצרים קשר בקלות ולעתים קרובות מחפשים עזרה רפואית בעצמם. הם מוכנים לדון בבעיותיהם עם פסיכולוג, למרות שבחיי היומיום הם נמנעים בכל דרך אפשרית ממצבים שמזכירים להם את הטראומה שקיבלו.

סוג אסתניהפרעת דחק פוסט-טראומטית מאופיינת בשכיחות של סימפטומים של תשישות של מערכת העצבים (בתרגום, אסתניה משמעה חוסר טונוס) – תופעות כמו חולשה, עייפות, ירידה חדה בביצועים הנפשיים והפיזיים עולים לעין.

חולים עם PTSD מסוג אסתני מאופיינים באובדן עניין בחיים ובתחושת נחיתות משלהם. התקפות של זיכרונות אובססיביים אינם כה חיים, לכן, הם אינם מלווים בתחושת אימה ותסמינים של הפרה של פעילות מערכת העצבים האוטונומית.

חולים כאלה, ככלל, אינם מתלוננים על נדודי שינה, אך קשה להם לקום מהמיטה בבוקר, ובמהלך היום הם לעתים קרובות במצב של חצי שינה.

ככלל, חולים עם תסמונת פוסט טראומטית מסוג אסתני אינם נמנעים מלדבר על חוויותיהם ולעתים קרובות פונים לעזרה רפואית בעצמם.

סוג דיספוריניתן לאפיין PTSD כמצב כועס-נפץ. החולים נמצאים כל הזמן במצב רוח מדוכא קודר. יחד עם זאת, חוסר שביעות הרצון הפנימי שלהם פורצת מעת לעת בהתפרצויות של תוקפנות חסרת מוטיבציה או מוטיבציה לקויה.

חולים כאלה סגורים ומנסים להימנע מאחרים. הם אף פעם לא מתלוננים, ולכן הם מגיעים לידיעת הרופאים אך ורק בקשר להתנהגותם הבלתי הולמת.

סוג סומטפוריתסמונת פוסט טראומטית, ככלל, מתפתחת עם PTSD מושהה ומאופיינת בנוכחות של מספר רב של תלונות הטרוגניות ממערכות העצבים והלב וכלי הדם, כמו גם ממערכת העיכול.

ככלל, חולים כאלה אינם נמנעים מתקשורת עם אחרים, אך אינם פונים לפסיכולוג, אלא לרופאים בעלי פרופילים אחרים (קרדיולוג, גסטרואנטרולוג, נוירופתולוג).

אבחון הפרעת דחק פוסט טראומטית

האבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית נקבעת בנוכחות הקריטריונים הבאים, אשר פותחו במהלך תצפיות קליניות של משתתפים באירועים צבאיים וניצולי אסונות טבע.

1. נוכחות העובדה של דרגות שונות של מעורבות במצב קיצוני בעל אופי קטסטרופלי:

• המצב היווה איום ממשי על החיים, הבריאות והרווחה של החולה ו/או אנשים אחרים;
• תגובת לחץ למצב (אימה, תחושת חוסר אונים, רגשות מוסריים מסבלם של אחרים).

2. זכרונות חודרניים מהחוויה:

• זיכרונות פולשניים חיים;
• סיוטים, שעלילותיהם הן סיטואציה טראומטית;
• סימנים של תסמונת "פלאשבק";
• תגובה פסיכולוגית בולטת לתזכורת של המצב (אימה, חרדה, תחושת חוסר אונים);
• תסמינים של התגובה של מערכת העצבים האוטונומית בתגובה לתזכורת של המצב (דופק מוגבר, דפיקות לב, זיעה קרה וכו').

3. הרצון התת מודע "לשכוח" מהקטסטרופה, למחוק אותו מהחיים:

• הימנעות מלדבר על המצב, כמו גם מחשבה על האסון;
• הימנעות מכל מה שיכול איכשהו לעורר זיכרון של המצב (מקומות, אנשים, פעולות, ריחות, צלילים וכו');
• היעלמות מהזיכרון של פרטים רבים על מה שקרה.

4. פעילות מתח מוגברת של מערכת העצבים המרכזית:

• הפרעות שינה;
• עצבנות מוגברת, התפרצויות של תוקפנות;
• ירידה בתפקוד הקשב;
• חרדה כללית, מצב של ערנות יתר;
• תגובה מוגברת לפחד.

5. משך מספיק של התמדה של סימפטומים פתולוגיים (לפחות חודש).

6. הפרות של הסתגלות חברתית:

• ירידה בעניין בפעילויות שהביאו בעבר הנאה (עבודה, תחביבים, תקשורת);
• ירידה במגעים רגשיים עם אחרים עד לניכור מוחלט;
• היעדר תוכניות לטווח ארוך.

הפרעת דחק פוסט טראומטית בילדים

גורמים למחלה פוסט טראומטית בילדים

ילדים ובני נוער רגישים יותר לטראומה נפשית מאשר מבוגרים, ולכן יש סיכוי גבוה יותר לפתח PTSD. זה חל על כל המצבים הקיצוניים שגורמים לתסמונת פוסט טראומטית בבגרות (מלחמות, אסונות, חטיפות, אלימות פיזית ומינית וכו').

בנוסף, מומחים רבים מאמינים כי רשימת הסיבות להתפתחות הפרעות דחק פוסט טראומטיות בילדים ובני נוער צריכה לכלול בנוסף מצבים קיצוניים עבורם כמו:

• מחלה קשה של אחד ההורים;
• מותו של אחד ההורים;
• פנימייה.

פסיכולוגיה של סימפטומים של לחץ פוסט טראומטי בילדים

בדומה למבוגרים, ילדים עם לחץ פוסט טראומטי מנסים להימנע ממצבים שמזכירים אירוע טרגי. יש להם גם לעתים קרובות התקפות רגשיות בעת מפגש עם המפתחמתבטא בצרחות, בכי, התנהגות לא הולמת. עם זאת, בסך הכל, הבזקי זיכרונות במהלך היום שכיחים הרבה פחות אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים וקל יותר לשאת אותם.

לכן, לעתים קרובות למדי, חולים קטנים מנסים לחיות מחדש את המצב. הֵם להשתמש בעלילות של מצב טראומטי עבור הציורים והמשחקים שלהם, שלעתים קרובות הופכים אותו הדבר. ילדים ובני נוער שחוו אלימות פיזית הופכים לא פעם לתוקפים בצוות הילדים.

הפרעת השינה השכיחה ביותר בילדים היא סיוטים וישנוניות בשעות היום, מתבגרים לעיתים קרובות חוששים להירדם ומסיבה זו אינם ישנים מספיק.

בילדים בגיל הגן, הפסיכולוגיה של מתח פוסט טראומטי כוללת תכונה כמו רגרסיה, מתי הילד, כביכול, חוזר בהתפתחותו ומתחיל להתנהג כמו ילד בגיל צעיר יותר(כישורי שירות עצמי מסוימים אובדים, הדיבור מפושט וכו').

הפרות של הסתגלות חברתית אצל ילדים, בפרט, מתבטאות בכך הילד מאבד את ההזדמנות לדמיין את עצמו כמבוגר אפילו בפנטזיה. ילדים עם PTSD הופכים למסוגרים, גחמניים, עצבניים, ילדים צעירים חוששים להיפרד מאמם.

כיצד לאבחן תסמונת פוסט טראומטית בילדים

האבחנה של תסמונת דחק פוסט טראומטית בילדים היא הרבה יותר קשה מאשר אצל מבוגרים. יחד עם זאת, הצלחת הטיפול והשיקום תלויה במידה רבה בהתערבות רפואית בזמן.

עם מהלך ארוך של PTSD, ילדים מפגרים משמעותית בהתפתחות הנפשית והפיזית, הם מפתחים דפורמציה פתולוגית בלתי הפיכה של תכונות אופי, מתבגרים מוקדם ממבוגרים מפתחים נטייה להתנהגות אנטי-חברתית והתפתחות של סוגים שונים של התמכרויות.

בינתיים, כמה מצבים קיצוניים, כגון, למשל, התעללות פיזית ו/או מינית, עלולים להתרחש ללא ידיעת ההורים או האפוטרופוסים של התינוק. לכן, עליך לפנות מיד לעזרה רפואית אם מופיעים התסמינים המדאיגים הבאים:

• סיוטים, התפתחות של הרטבת;
• הפרעות שינה ותיאבון;
• משחקים מונוטוניים או ציורים עם עלילה מוזרה שחוזרת על עצמה;
• תגובה התנהגותית לא מספקת לגירויים מסוימים (פחד, בכי, פעולות תוקפניות);
• אובדן של מיומנויות טיפול עצמי, הופעת ליטוף או התנהגויות אחרות האופייניות לילדים צעירים;
• פחד מתעורר באופן בלתי צפוי או מחודש להיפרד מהאם;
• סירוב ללמוד בגן (בית ספר);
• ביצועים אקדמיים נמוכים יותר בילדים בגיל בית ספר;
• תלונות קבועות של מורים (מחנכים) על התקפות של תוקפנות אצל ילד;
• חרדה מוגברת, רעד בעת חשיפה לגירויים חזקים (קול חזק, אור וכו'), פחד;
• אובדן עניין בפעילויות שנהגו לגרום להנאה;
• תלונות על כאב באזור הלב או באפיגסטריום, הופעה פתאומית של התקפי מיגרנה;
• עייפות, חולשה, נמנום, הימנעות מתקשורת עם עמיתים ואנשים לא מוכרים;
• ירידה ביכולת הריכוז;
• מועדים לתאונות.

הפרעת דחק פוסט טראומטית: טיפול ושיקום

האם יש טיפול תרופתי יעיל להפרעת דחק פוסט טראומטית?

טיפול תרופתי בהפרעת דחק פוסט טראומטית מתבצע אם קיימות אינדיקציות, כגון:

• מתח עצבי מתמיד;
• חרדה עם תגובה מוגברת לפחד;
• ירידה חדה ברקע הכללי של מצב הרוח;
• התקפים תכופים של זיכרונות אובססיביים, המלווים בתחושת אימה ו/או הפרעות וגטטיביות (דפיקות לב, תחושת הפרעות בעבודת הלב, זיעה קרה וכו');
• זרם של אשליות והזיות.

יש לציין כי טיפול תרופתי, בניגוד לפסיכותרפיה ופסיכוקורקציה, לעולם אינו נקבע כשיטת טיפול עצמאית. התרופות נלקחות בפיקוח רופא מקצועי ובשילוב עם מפגשי פסיכותרפיה.

עם מהלך קל של תסמונת פוסט-טראומטית עם דומיננטיות של סימפטומים של עומס יתר עצבי, תרופות הרגעה (תרופות הרגעה) נקבעות, כגון קורוואלול, ולדולול, תמיסת ולריאן וכו '.

עם זאת, ההשפעה של תרופות הרגעה אינה מספיקה כדי להקל על תסמינים חמורים של PTSD. לאחרונה זכו לפופולריות רבה תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI), כמו פלואוקסטין (פרוזק), סרטרלין (זולופט), פלובוקסמין (Fevarin).

תרופות אלו מאופיינות במגוון רחב של השפעות, כלומר:

• להגביר את הרקע הכללי של מצב הרוח;
• להחזיר את הרצון לחיות;
• להקל על החרדה;
• לייצב את מצב מערכת העצבים האוטונומית;
• להפחית את מספר ההתקפות של זיכרונות חודרניים;
• להפחית עצבנות ולהפחית את הסבירות להתפרצויות של תוקפנות;
• להפחית את התשוקה לאלכוהול.

לנטילת תרופות אלה יש מאפיינים משלה: בימים הראשונים של המינוי, ההשפעה ההפוכה אפשרית בצורה של חרדה מוגברת. לכן, SSRIs נקבעים במינונים קטנים, אשר לאחר מכן מוגברים. עם תסמינים חמורים של מתח עצבי, תרופות הרגעה (phenazepam, seduxen) נקבעות בנוסף בשלושת השבועות הראשונים של הקבלה.

התרופות הבסיסיות לטיפול ב-PTSD כוללות גם חוסמי בטא (אנאפרילין, פרופרנולול, אטנולול), המתאימים במיוחד להפרעות אוטונומיות קשות.

במקרים בהם התפרצויות תוקפנות משולבות עם תלות בסמים, נרשמים מלחי קרבמזפין או ליתיום.

עם זרם של אשליות והזיות על רקע של חרדה מתמדת, נעשה שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בעלות השפעה מרגיעה (כלורפרוטיקסן, תיאורידזין, לבומנרומאזין) במינונים קטנים.

במקרים חמורים של PTSD בהיעדר תסמינים פסיכוטיים, עדיף לרשום תרופות הרגעה מקבוצת הבנזודיאזפינים. עם חרדה, בשילוב עם הפרעות אוטונומיות קשות, משתמשים ב-Tranxen, Xanax או Seduxen, ולהתקפי חרדה ליליים והפרעות שינה קשות משתמשים ב-Halcyon או Dormicum.

בסוג האסתני של תסמונת פוסט טראומטית, תרופות מקבוצת הנוטרופיות (Nootropil ואחרות) נקבעות, בעלות השפעה מגרה כללית על מערכת העצבים המרכזית.

מדובר בתרופות לא מזיקות יחסית שאין להן התוויות נגד חמורות. עם זאת, יש לזכור כי נדודי שינה יכולים להיות תופעת לוואי של גירוי של מערכת העצבים, ולכן יש ליטול נוטרופיים בבוקר.

פסיכותרפיה להפרעת דחק פוסט טראומטית

פסיכותרפיה היא מרכיב הכרחי בטיפול המורכב בהפרעה פוסט טראומטית, המתבצע במספר שלבים.

בשלב הראשון, ההכנה, נוצרים יחסי אמון בין הרופא למטופל, שבלעדיו בלתי אפשרי טיפול מלא. פסיכולוג בצורה נגישה מספק מידע על אופי המחלה ושיטות הטיפול העיקריות, הגדרת המטופל לתוצאה חיובית.

לאחר מכן המשך לטיפול בפועל של PTSD. רוב הפסיכולוגים מאמינים שהתפתחות התסמונת הפוסט-טראומטית מבוססת על הפרה של עיבוד חווית החיים של מצב קיצוני, כך שבמקום להפוך לנחלת הזיכרון, העבר ממשיך להתקיים במקביל למציאות, ומונע מהמטופל לחיות וליהנות מהחיים.

לכן, כדי להיפטר מזיכרונות אובססיביים, המטופל לא צריך להימנע, אלא להיפך, לקבל ולעבד את חווית החיים הקשה הזו. ישנן דרכים רבות לעזור למטופל לעשות שלום עם העבר שלך.

מפגשים פסיכותרפיים מביאים לתוצאות טובות, במהלכן המטופל חווה מחדש מצב קיצוני, מספר על פרטי האירועים לפסיכולוג מקצועי.

בנוסף, שיטות של פסיכותרפיה התנהגותית פופולריות למדי, שמטרתן לנטרל את מפתחות הטריגר שמתחילים התקפים, בהדרגה "להרגיל" את המטופל אליהם.

לשם כך, ראשית, בעזרת המטופל, מתבצעת סוג של הדרגתיות של טריגרים לפי מידת ההשפעה על הנפש. ואז, בסביבה הבטוחה של משרד הרופא, מעוררים התקפים, החל מהמפתחות של יכולת הייזום הקטנה ביותר.

שיטות מבטיחות חדשות להתמודדות עם התקפות של זיכרונות חודרניים כוללות טכניקה שפותחה במיוחד של תנועות עיניים מהירות או שיטת EMDR (חוסר רגישות ועיבוד על ידי תנועות עיניים).

מַקְבִּיל תיקון פסיכוטי של רגשות אשמה, התקפי תוקפנות ותוקפנות עצמית. בנוסף לעבודה הפרטנית של המטופל עם פסיכולוג, נעשה שימוש בהצלחה במפגשי פסיכותרפיה קבוצתיים, המהווים אינטראקציה טיפולית בין רופא לקבוצת מטופלים המאוחדת על ידי בעיה משותפת - המאבק בהפרעת דחק פוסט טראומטית.

וריאציה של פסיכותרפיה קבוצתית היא פסיכותרפיה משפחתית, אשר מיועדת במיוחד למטופלים הצעירים ביותר. במקרים מסוימים ניתן להגיע להצלחה מהירה ומתמשכת למדי בטיפול ב-PTSD בילדים בעזרת תכנות נוירו-לשוני.

כשיטות עזר לפסיכותרפיה משמשות לרוב:

• היפנוזה (הצעה);
• אימון אוטומטי (היפנוזה עצמית);
• שיטות הרפיה (תרגילי נשימה, טכניקות אוקולומוטוריות וכו');
• טיפול בעזרת אמנויות יפות (מומחים מאמינים כי ההשפעה החיובית של שיטה זו נובעת מהעובדה שהמטופלים נפטרים מהפחדים שלהם על ידי תיאורם על נייר).

אחד הסימנים האופייניים לחוסר הסתגלות חברתי בהפרעת דחק פוסט טראומטית הוא היעדר תוכניות לעתיד של המטופל. בגלל זה שלב סופיפסיכותרפיה עבור PTSD היא מייעצת עזרה של פסיכולוג ביצירת תמונת העתיד(דיון בהנחיות החיים העיקריות, בחירת מטרות ושיטות מיידיות לביצוען).

יצוין כי לאחר השלב הסופי ממשיכים מטופלים רבים לבקר בקבוצות פסיכותרפיה למטופלים עם PTSD על מנת לגבש את תוצאות הטיפול והסיוע ההדדי לעמיתים הסובלים.

שיטת טיפול ב-PTSD אצל ילד - וידאו

האם PTSD מצריך טיפול ארוך טווח?

תסמונת פוסט טראומטית מצריכה טיפול ארוך מספיק, שמשך הזמן תלוי בעיקר בשלב של התהליך.

כך שבמקרים בהם מטופל פונה לעזרה רפואית בשלב האקוטי של PTSD, תקופת הטיפול והשיקום היא 6-12 חודשים, בסוג הכרוני של הקורס - 12-24 חודשים, ובמקרה של PTSD מושהה - יותר מ-24 חודשים.

אם התפתחו שינויים פתולוגיים בתכונות האופי כתוצאה מהתסמונת הפוסט-טראומטית, ייתכן שיהיה צורך בתמיכה לכל החיים של פסיכותרפיסט.

השלכות של לחץ פוסט טראומטי

ההשפעות השליליות של מתח פוסט טראומטי כוללות:

• פסיכופתיזציה של אישיותו של המטופל (שינוי פתולוגי בלתי הפיך בתכונות האופי המקשה על האדם להסתגל לחברה);
• התפתחות של דיכאון משני;
• הופעת אובססיות ופוביות (פחדים), כמו למשל אגורפוביה (פחד משטח פתוח (מרובע וכו')), קלסטרופוביה (בהלה בכניסה לחלל סגור (מעלית וכו')), פחד מחושך וכו';
• התרחשות של התקפי פאניקה ללא מוטיבציה;
• התפתחות של סוגים שונים של התמכרויות פסיכולוגיות (אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, התמכרות להימורים וכו');
• התנהגות אנטי-חברתית (תוקפנות כלפי אחרים, הפללה של אורח חיים);
• הִתאַבְּדוּת.

האם ניתן לקבוע את הסיכויים לפוסט טראומטי מוצלח
שיקום

הצלחת השיקום הפוסט-טראומטי ב-PTSD תלויה במידה רבה בעוצמת הגורם הטראומטי ובמידת מעורבותו של המטופל במצב קיצוני, וכן במאפיינים האישיים של נפשו של המטופל, הקובעים את יכולתו להתנגד להתפתחות הפתולוגיה.

עם מהלך קל של תסמונת פוסט טראומטית, ריפוי ספונטני אפשרי. עם זאת, מחקרים קליניים הראו שחולים עם צורות קלות של PTSD שעברו קורסי שיקום החלימו פי שניים מהר יותר. בנוסף, טיפול מיוחד הפחית באופן משמעותי את הסבירות לפתח השלכות שליליות של תסמונת פוסט טראומטית.

במקרה של תסמינים חמורים של לחץ פוסט טראומטי, ריפוי ספונטני בלתי אפשרי. כשליש מהחולים עם צורות קשות של PTSD מתאבדים. הצלחת הטיפול והשיקום תלויה במידה רבה בגורמים הבאים:

• גישה בזמן לטיפול רפואי;
• תמיכה בסביבה החברתית המיידית;
• מצב הרוח של המטופל לטיפול מוצלח;
• היעדר טראומה פסיכולוגית נוספת במהלך השיקום.

האם ניתן להחזיר את הסימפטומים של הלם פוסט טראומטי לאחר
טיפול ושיקום מוצלחים?

מתוארים מקרים של הישנות של הלם פוסט טראומטי. ככלל, זה קורה בנסיבות לא חיוביות (טראומה פסיכולוגית, מחלה קשה, מאמץ עצבי ו/או פיזי, שימוש לרעה באלכוהול או סמים).

הישנות של הפרעת דחק פוסט טראומטית נמשכים לרוב כמו צורה כרונית או מושהית של PTSD ומצריכים טיפול ארוך טווח.

כדי להימנע מחזרתם של סימפטומים של הלם פוסט טראומטי, יש צורך לנהל אורח חיים בריא, להימנע ממתח, וכאשר מופיעים התסמינים הראשונים של מצוקה פסיכולוגית, יש לפנות לעזרה מרופא מומחה.

סיוע פסיכולוגי לניצולים ממצב קיצוני כמו
מניעת הפרעת דחק פוסט טראומטית

המרפאה של הפרעת דחק פוסט טראומטית מאופיינת בנוכחות של תקופה סמויה בין חשיפה לגורם טראומטי לבין הופעת תסמינים ספציפיים של PTSD (שטיפות זיכרונות, סיוטים וכו').

לכן, מניעת התפתחות הפרעת דחק פוסט טראומטית היא ייעוץ לנפגעי הלם פוסט טראומטי, גם במקרים בהם המטופלים מרגישים מספקים למדי ואינם מציגים תלונות.

לפני השימוש, עליך להתייעץ עם מומחה.

הפרעות פסיכיאטריות בפגיעה מוחית טראומטית

כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית עלולות להופיע הפרעות נפשיות. הם נגרמים על ידי נזק מכני לחומר המוח בחומרה משתנה.

הפרעות נפשיות אלו נבדלות בהתאם למספר גורמים. נלקחים בחשבון חומרת הפציעה, נוכחות אובדן דם, לוקליזציה, נזק לאיברים פנימיים אחרים, נוכחות של שיכרון או זיהומים הקשורים לפציעה.

אספקת חמצן לקויה למוח בזמן דימום (שטפי דם) תורמת לפגיעה בזרימת הדם, וכן להופעת פסיכוזות המתרחשות בצורה חריפה. חדירות נימים מוגברת מובילה לבצקת מוחית, בעוד שתכונות הביטוי של אופי הפסיכוזה תלויות במידה רבה במידת הבצקת.

שטפי דם תוך גולגולתיים מובילים להפרעות נפשיות. חסימה (תסחיף) של כלי דם יכולה להיחשב כגורם להפרעה זו, בעוד שניתן לייחס תסחיף לסיבוך של פגיעה מוחית טראומטית, המלווה בשבר בעצמות הגולגולת.

פתולוגיה נפשית, הנצפית לעתים קרובות כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית, מתפתחת ב-4 שלבים:

התקופה הראשונית, המתרחשת מיד לאחר הפציעה, מלווה לרוב באובדן הכרה, ומה תהיה רמת ההכרה בעתיד, קובעת את חומרת ואופי הנזק המוחי. החולה עלול להרגיש גם המום קל וגם בתרדמת.

התקופה החריפה מאופיינת בשיקום ההכרה, היעלמותן של רוב ההפרעות המוחיות. בשלב זה נצפים ביטויים של צורות שונות של תסמונת אסתנית.

אם רופאים מגדירים את צורת האסתניה כקלה, נצפים התסמינים הבאים של הפרעות עצבים: עצבנות, עצבנות יתר, כאב ראש, רגישות לאור וקולות חזקים, נדודי שינה. המאפיינים האופייניים של התקופה החריפה כוללים הפרעת זיכרון, הרלוונטית ביחס לרגע הפציעה ולתקופה הארוכה מספיק שקדמה לה (ממספר ימים עד מספר שנים).

כמו כן, תסמינים נוירולוגיים אופייניים לתקופה החריפה כוללים הפרעות מוטוריות, כלומר paresis (שיתוק חלקי) ושיתוק. שימו לב לנוכחות של היפסטזיה והרדמה (פגיעה ברגישות).

אם הפציעה קשורה לשבר בעצמות של בסיס הגולגולת, אז מתרחש שיתוק של עצב הפנים. לרוב התוצאה של פגיעה מוחית טראומטית היא דימום תוך גולגולתי, המוביל לדחיסה (דחיסה) של המוח, שיכולה להתבטא בתסמינים מוחיים ומקומיים.

סימן אופייני להתפתחות של פתולוגיה המלווה בטראומה craniocerebral נרשם: לאחר שהתסמינים של התקופה הראשונית נעלמים לחלוטין ומצבו של המטופל משתפר, מתרחשת החמרה לפתע. במקרה זה, יש כאב ראש חד, אשר נוטה לגדול במהירות. בחולים נרשמת התפתחות סימני עייפות, ולאחר מכן נצפית הלם.

במהלך בדיקה רפואית מתגלה שלשת תסמינים הטבועים בתקופה החריפה: עלייה בלחץ העורקים והמוח השדרה; paresis, שיתוק, הפרעות דיבור, התקפים קבועים; סטגנציה נצפית על פני הקרקע של קרקעית הקרקע.

משך השהות של המטופל בתקופה החריפה לאחר פגיעה קרניו-מוחית מסוג סגור נמשך לפחות יומיים, מקסימום מספר חודשים.

הפרעות נפשיות הנלוות למחלה תלויות לחלוטין בחומרת הפציעה. הם מחולקים לקל, בינוני, כבד.

במקרה הראשון, החולים מאבדים את ההכרה לזמן קצר, השווה למספר דקות או אפילו שניות. אבל ייתכן שהאפק-אאוט לא יקרה. במקרה זה, הקורבנות עשויים להתלונן על כאב ראש קל, בחילה וסחרחורת.

במקרה השני, נצפית הפסקת הכרה הנמשכת בין מספר דקות למספר שעות. לאחר מכן, לעוד יומיים, קהות חושים קלה תוקנה.

מזיכרונו של המטופל עלולים להיעלם האירועים שקדמו לפציעה ולאובדן ההכרה, כמו גם אלה שאחריהם.

ככלל, ביום הראשון של התקופה החריפה, ההכרה של המטופל מתחילה להתאושש, אך לפעמים תהליך זה לוקח חודש שלם. בשלב זה נרשם ביטוי של פסיכוזות, המתאפיינות בעריסת התודעה, המיוחסת לאחד מ-3 סוגים (דמדומים, הזויים וסוג oneiroid).

יש לציין כי עם דליריום מתבטאת לעיתים תסמונת קורסקוף, בה מציינים אובדן זיכרון, בעל אופי מקבע (הקורבנות אינם יכולים לשמור אירועים אקטואליים בזיכרון), רטרוגרדית (חולים שוכחים את האירועים שקדמו לאובדן ההכרה). מעט פחות שכיח, נצפה אובדן זיכרון אנטרוגרד, שבו חולים שוכחים את האירועים בעקבות אובדן ההכרה.

לפעמים הפרעות נפשיות יכולות להתבטא בעובדה שלמטופלים יש זיכרונות כוזבים של אירועים שקרו להם כביכול, אבל לא היו קיימים בפועל. לפיכך, תודעת הקורבנות מקבלת אירועים בדיוניים כזיכרונות. במקרים מסוימים, החולים אינם יכולים לדבר או לזוז (אילמות אקינטית).

פסיכוזות רגשיות והזיות שכיחות פחות.

אם החולה מקבל חבלה במוח, התקופה החריפה עלולה להיות מלווה בהתקפים דומים לאפילפסיה.

אם החולה סבל מפציעה מגל פיצוץ, אזי בדרך כלל מתגלים זעזוע מוח וחבלות במוח, ומכאן הפרה של מחזור הדם המוחי. במקרה זה, תודעתו של אדם נכבית לפתע, דבר שניתן לראות עוד לפני שקול הפיצוץ הגיע לקולטני השמיעה.

במצב זה, הנפגע מאבד את הכרתו ויכול להיות במצב זה מספר דקות או מספר שעות. המראה שלו ברגע זה גורם להנחה של מוות אפשרי, אך לאחר זמן מה הוא מתחיל להראות סימני חיים. בתקופה זו הנפגע אדיש לכל מה שסביבו, כמעט אינו זז ומאוד רדום.

התקופה המאוחרת בפגיעה מוחית טראומטית מאופיינת בפתולוגיות נפשיות שיכולות להימשך ללא שינוי לפחות שנה לאחר הפציעה. עם זאת, ביטויים בודדים של פתולוגיות אלה יכולים לעבור התפתחות הפוכה.

בתקופה הפוסט-טראומטית נצפים לעתים קרובות ביטויים של תסמונת אסתנית ופסיכופתית, פסיכוזה רגשית והזויה-הזויה. במקרים חמורים יותר, נרשם מצב של דמנציה.

הביטויים השכיחים ביותר של התקופה המאוחרת כוללים אסתניה טראומטית, המתבטאת בסחרחורת, עצבנות קיצונית, כאבי ראש תכופים, עייפות.

בעונה החמה, החולים מרגישים יותר גרוע, הם לא סובלים נסיעות תחבורה. חוסר האפשרות של מעבר מהיר הקשור לפעילויות שונות אופיינית מאוד.

לפעמים רופאים רושמים התקפים עוויתיים בחולים בתקופה זו, ולאחר מכן מתרחש מצב הכרה דמדומים.

עם טראומה חוזרת ונשנית שהתרחשה בתקופה הפוסט טראומטית, או עם שיכרון, נזק זיהומי לגוף, כמו גם עם חשיפה ללחץ אינטנסיבי, פסיכוזה טראומטית עלולה להתרחש. סביר להניח שהמראה של הזוי-הזוי ורגשי. במקרה זה, הקורבן מבחין בעיוות של תפיסת המציאות.

פסיכוזות רגשיות מאופיינות בביטויים תקופתיים. דיכאון אצל חולים מתפתח למאניה.

במקרה הראשון מצוין מצב רוח מלנכולי, במקרה השני נצפית אופוריה המלווה בנטייה להתנהגות קונפליקטית ונפיצות. מעת לעת, התקפים נרשמים, מלווים בערפול ההכרה.

ככלל, פסיכוזות רגשיות אינן מופיעות מיד, אלא מופיעות לאחר 10-20 שנים. ניתן לציין כי במהלך תקופה זו, אפילו זיהום קטן יכול להיות גורם המעורר פסיכוזה חריפה.

פסיכוזות הזיה-הזויות אצל נפגעים מלוות בערפול התודעה, המכונה דליריום או סוג דמדומים.

מחלה זו מאופיינת בתסמונת של הזיה מילולית, המלווה בהזיות, שהיא מאוד ספציפית ורגשית.

דמנציה כתוצאה מרוחקת של פגיעה מוחית טראומטית נצפתה לעתים רחוקות יחסית. ככלל, זה מלווה רק במקרים קליניים חמורים. אלה כוללים פגיעות ראש פתוחות וזעזוע מוח חמור של המוח, המלווים בשברים בבסיס הגולגולת.

אופי המחלה תלוי בחומרת הפציעות. לעתים קרובות, על מנת למנוע פתולוגיה נפשית מאיימת לאחר פגיעה מוחית טראומטית, חולים מקבלים מנוחה במיטה, שעליהם להקפיד על קפדנות. לצד מכלול של אמצעים טיפוליים, יש לדאוג לתזונה נכונה, המתאימה למצבו של המטופל.

התזונה של חולים מרותקים למיטה צריכה לכלול מגוון של פירות וירקות בצורות שונות. הם נחוצים כמקור העיקרי לויטמינים, סיבים צמחיים ומלחים מינרלים. מוצגים שימורי פירות וטריים, נשיקות, לפתנים, קרמים, ג'לי.

טיפול בוויטמין ממלא תפקיד חשוב. יש לספק ויטמינים לגופו של המטופל בצורה של סלטי פירות ופירות יער וירקות, מיצים, חליטת שושנים, משקה שמרים, מרתח סובין חיטה. תזונה כזו מונעת עצירות ומשפיעה לטובה על מצב מערכת העיכול.

יש צורך להפחית את השימוש במוצרי קמח (פנקייק, פשטידות, לחם לבן). מומלץ להשתמש במוצרי בשר למזון לא יותר מפעם אחת ביום.

אתה צריך לקחת מזון בהתאם למשטר 3-4 פעמים ביום, לאט, ללעוס ביסודיות. במקרה זה, תכולת הקלוריות שלו צריכה להיות לא יותר מ-3000 קלוריות.

בעתיד, ככל שהבריאות תשוקם, התזונה אמורה להפוך ליותר קלורית.

תה צמחים הוא בעל תועלת רבה, עבורו הרכב הצמחים נבחר בהתאם לתסמינים. עם עצבנות והתרגשות עצבנית, השתמש במזונות, בחליטות ובמרתחים שתוארו לעיל.

עם פציעות קרניו-מוחיות, השימוש במשקאות אלכוהוליים ובירה אסור לחלוטין.

חיטה מונבטת מכילה חומרים פעילים ביולוגית המאפשרים להפעיל תהליך של שיקום בריאות, ריפוי פצעים. ענבים הם גם חומר לריפוי פצעים. בנוסף, הוא עשיר מאוד בויטמינים.

פירות יער טריים, כמו גם מיץ אשחר ים משומר, הנאכלים מומלצים כאמצעי לשיפור ההתחדשות.

לרימון יהיה אותו אפקט. בנוסף, זהו סוכן המטופואטי טוב, המיועד לאובדן דם.

מזונות עשירים בוויטמין C נחוצים לגוף בטיפול בפגיעה מוחית טראומטית. כמות גדולה ממנו מכילה דומדמניות שחורות, שושנה, לימון, תפוז, כרוב.

כדי להיפטר מחולשה ועצבנות, מומלץ לדלל את המיץ של 0.5 לימון ו-1 כף דבש ב-1 כוס מים חמים. התרופה צריכה להילקח אחר הצהריים, בערב.

בתקופת ההחלמה מתקבלות תוצאות מצוינות בחיזוק מערכת העצבים על ידי שימוש במוצר מזון כמו סובין. הם מכילים כמות גדולה של ויטמין B1, החשוב לשיקום תאי עצב. יש להשרות אותם במים, לערבב אותם בחמאה ומעט דבש ולצרוך אותם בהתאם להמלצות המפורטות על אריזת המוצר.

למרתח של שיבולת שועל בתוספת חלב ודבש יש תכונות הרגעה (מרגיעות) טובות. משקה זה עשיר בקלוריות.

כדי להכין משקה, שיבולת שועל נשטפת היטב ויוצקת במים ביחס של 1: 5, מבושלת על אש נמוכה עד שהנפח מצטמצם לחצי.

את הג'לי שנוצר מסננים ומוסיפים לו דבש (4 כפיות) וחלב (2 כפיות). ואז התערובת מבושלת שוב ושותה ב-2-3 מנות במהלך היום. אם משלימים את הטיפול בצריכה קבועה של כמות קטנה של צימוקים (הוא עשיר ביותר באשלגן), אז תהליך ההחלמה מואץ, הרווחה הכללית ומצב הרוח משתפרים.

לתה מליסה יש איכויות טעם מצוינות, הוא מסוגל להקל על עוויתות, בעל השפעה נוגדת פרכוסים, מנרמל את קצב התכווצויות הלב, משפיע לטובה על הגוף עם נוירוזות, מקל על כאבי ראש (כמו מיגרנה), ומקל על המצב עם מלנכוליה.

להכנת תה, כותשים את עשב המליסה הלימון ולוקחים 2 כפות, אשר מוזגים עם 2 כוסות מים רותחים. כשהחליטה התקררה יש לסנן ולשתות אותה במהלך היום, ולהשאיר חלק גדול בלילה. לא מומלץ להוסיף סוכר.

במצב אסתני, לצמחים הבאים יש אפקט ממריץ וטוניק: zamaniha, radiola, Manchurian aralia, leuzea. במיוחד יש צורך להתעכב על הטיפול באסתניה פוסט טראומטית בעזרת פיתוי.

הודות לשימוש בתמיסת אלכוהול מקנה השורש של הפיתוי, ניתן להיפטר מתסמונות נוירוטיות ומצבים אסתניים-דיכאוניים. תמיסת מוכנה נלקחת לפני הארוחות 2-3 פעמים ביום, מוסיפים 30-40 טיפות למים רתוחים. מהלך הטיפול לא יעלה על חודש.

שיפור ניכר אפשרי כבר ביום ה-6-7: כאבי הראש פוחתים, עצבנות ועייפות יורדים, נרשמה נורמליזציה של השינה.

פגיעה מוחית טראומטית - פגיעה מכנית בגולגולת ובתוכן התוך גולגולתי (פרנכימה של המוח, קרומי המוח, כלי דם, עצבים גולגולתיים).

שכיחות וסיווג

פגיעה מוחית טראומטית מהווה 40% מכלל הפציעות הטראומטיות האנושיות [Babchin A. I et al., 1995] בארצנו, פגיעה מוחית טראומטית מתועדת מדי שנה ב-4 אנשים מתוך 1000 אוכלוסיה [Likhterman L. B. et al., 1993] לרוב היא מתרחשת אצל אנשים בעלי יכולת. נשים שולטות בקרב אנשים מבוגרים פצועים, ובנים בולטים בקרב ילדים. בתנאים של הרס המוני הולך וגובר של האוכלוסייה, ילדים, נשים וקשישים נחשפים יותר ויותר לפגיעות ראש טראומטיות.

במבנה של טראומטיות קרניו-מוחית ברוסיה, חיי היומיום שולטים (40-60%). מקום משמעותי תופס על ידי גרימת נזק מכוון (עד 45%), בדרך כלל בזמן שיכור. אחריהם נפגעי תנועה (20-30%), מחציתם נובעים מנפגעי תנועה. נפגעי מקצוע מהווים 4-12%, פציעות ספורט 1.5-2%.

פגיעה מוחית טראומטית שונה בסוג הנזק המוחי - מוקד, מפוזר, משולב ובחומרתה - קל (זעזוע מוח וחבלות מוחי קל), בינוני (חבלה מוחית בינוני) וקשה (חבלה חמורה ודחיסה של המוח). לְהַקְצוֹת תקופות חריפות, ביניים, מרוחקותפגיעה מוחית טראומטית.

לפגיעה מוחית טראומטית יש מגוון השלכות וסיבוכים. בין ההפרעות הליקוורודינמיות, הידרוצפלוס הוא ציין לעתים קרובות. הוא מתפתח כתוצאה מפגיעה בספיגה וייצור של נוזל מוחי, חסימה של מסלולי הנוזל השדרתי. סיבוכים פיאו-דלקתיים הם תכופים - דלקת קרום המוח מוגלתית, דלקת מוח ומורסה מוחית, המתפתחות לעתים קרובות יותר עם נזק מוחי כמו KNova penetr.19.1. e of encephalitis [Verkhovsky A.I., Khilko V.A., 19 94]

התקדמות הנוירוכירורגיה והנוירו-ראנימטולוגיה הביאה לעלייה במספר החולים בבתי חולים עם חומרת פציעות שבעבר נחשבו בלתי תואמות לחיים.ההתארכות החדה של התרדמת ראויה לציון. אז, בחולים שנצפו בשנות ה-40, זה נמשך בין מספר שעות למספר ימים, ותרדמת של משך זמן ארוך יותר נחשבה לא תואמת את החיים. MO גורביץ', למשל, כתב ב-1948 ש"מצבים לא מודעים" הסתיימו במוות תוך 2-3 שבועות. במרפאה מודרנית לנוירוטראומטית, תרדמת ארוכת טווח (נמשכת שבועות, חודשים) היא תופעה שכיחה.

תצפיות על תרדמת ממושכת לא רק הרחיבו את ההבנה של התסמונות של פגיעה בהכרה, אלא גם סיבכו במידה מסוימת את הסיווג של פגיעה בהכרה בנוירוטראומטולוגיה. קודם כל, היה צורך בהערכה קפדנית של עצם המונח "תרדמת ממושכת". נוירוטראומטולוגים מסתמכים לרוב על קריטריוני ההישרדות של המטופל. בשנת 1969, M. A. Myagi חשב על "מצב לא מודע" ארוך של לפחות 10 ימים: "בשלב זה, הרוב המכריע של החולים חווים תרדמת מסכנת חיים." מאז 1980, "ממושכת" החלה להיקרא תרדמת שנמשכה יותר משבועיים [Bricolo A et al., 1980]. מאוחר יותר, בנוירו-טראומטולוגיה, הקריטריון השני קיבל חשיבות משמעותית - השלמות של שיקום הפעילות הנפשית לאחר תרדמת.

נכון לעכשיו, המושג "חבורות" בנוירוטראומטולוגיה ביתית משמש לעתים קרובות יותר מאשר "קונטוסציה" של פעילות נפשית. לכן, בשנות ה-90, הם החלו לשקול תרדמת ארוכת טווח הנמשכת למעלה מ-30 יום.

החזרת תודעה שנעדרה זמן רב היא קשה ביותר, ולעיתים בלתי ניתנת להשגה. יחד עם זאת, אנשים בגיל הכי כשירים נושרים לרוב מהחיים הפעילים. במקרים של פגיעה מוחית טראומטית, המלווה בתרדמת ממושכת, יש חשיבות מיוחדת לבדיקה וטיפול פסיכיאטריים במכלול האמצעים הטיפוליים. הפרעות נפשיות בפגיעה מוחית טראומטית נצפות כמעט בכל החולים, והספקטרום שלהן רחב מאוד. חלק משמעותי מהפסיכופתולוגיה של פגיעה מוחית טראומטית מורכב מדרגות שונות של הפרעה בהכרה, כמו גם ממצבים אסתניים. בנוסף, תיתכן התפתחות של הפרעות נפשיות פרודוקטיביות, כמו גם הפרעות חסר.

www.psychiatry.ru

הפרעות נפשיות בפגיעה מוחית טראומטית

לנגעים טראומטיים של הגולגולת תפקיד משמעותי במקורם של סוגים שונים של פתולוגיה נפשית, לרבות פסיכוזות של מבנים שונים. בארצנו, פגיעה מוחית טראומטית (TBI) מאובחנת מדי שנה בארבעה אנשים לכל 1000 באוכלוסייה (L. B. Likhterman et al., 1993). בארצות הברית, 2 מיליון אנשים סובלים מהשלכותיה מדי שנה. גברים שולטים בקרב הקורבנות של פגיעה מוחית טראומטית. התפלגות מיוחדת של הפרעות עקב פגיעת ראש נצפית במהלך מלחמות. נ' ו. פירוגוב אפיין מלחמות כמגיפות טראומטיות. נכון לעכשיו, ברוסיה, המבנה של פתולוגיה זו נשלט על ידי טראומטיות ביתית, ולאחרונה חלה עלייה בפציעות בדרכים.

נזק מוחי שנגרם מפגיעת ראש מתחלק לזעזוע מוח (מהומות), חבורות (זעזוע מוח), דחיסה (לחיצות). חלוקה כזו מותנית במידה מסוימת, במקרים רבים מאובחנת פגיעה משולבת. עם ביטויים אופייניים של פגיעת ראש (t90), ההפרעות הנפשיות הנובעות מחולקות בדרך כלל בהתאם לשלבי ההתפתחות של פציעות טראומטיות. הפתולוגיה הנפשית של התקופה הראשונית מאופיינת בכיבוי מצבי הכרה (תרדמת, קהות חושים, מהמם - ראה פרק 13 "פתולוגיה של התודעה"). בתקופה החריפה, פסיכוזות חריפות מתפתחות בעיקר עם מצבים של ערפול התודעה: הזויה, אפילפטי, דמדומים. בתקופת ההבראה או התקופה המאוחרת, פסיכוזות טראומטיות תת-חריפות וממושכות שולטות, שניתן לחזור עליהן, לוקחות קורס תקופתי. הפרעות נפשיות של התקופה המאוחרת של פגיעה מוחית פועלות כווריאציות של התסמונת הפסיכו-אורגנית במבנה של אנצפלופתיה טראומטית.

בתקופה האקוטית ( מיד לאחר הפציעה) יש אובדן הכרה עם הלם, קהות חושים או תרדמת. ההמשך והפרוגנוזה במקרים כאלה נקבעים על פי משך המצב הלא מודע ומידת חומרתו. נכון להיום, טיפול החייאה איכותי מאפשר לקבל פרוגנוזה חיובית עם שיפור משמעותי במצב הנפשי גם לאחר חוסר הכרה ארוך (מספר שבועות). מאמינים כי עם משך תרדמת של יותר מחודש, שיקום איכותני של תפקודים נפשיים הוא בעייתי, עם זאת, הניסיון של המלחמה הפטריוטית הגדולה הראה שבמקרים מסוימים הרגרסיה של הקורס היא כזו שמחזירה רמת הסתגלות מקובלת. היציאה מתרדמת ארוכת טווח היא בדרך כלל הדרגתית, עם שיקום תנועת העיניים, תגובות רגשיות לטיפול בצוות, קרובי משפחה, עם המראה נוסף ושיקום הדיבור של האדם עצמו. ביטויים של תשישות חמורה (תסמונת אסתנית) עם הפרעות וגטטיביות בולטות מצוינות כל הזמן. עצבנות, חוסר יציבות של השפעה מצוינים, אחד הסימנים המחייבים של מצב זה הוא היפראסתזיה, רגישות מוגברת לכל הגירויים החיצוניים. בשלב החריף של מחלה טראומטית עם פגיעת ראש, מצבים פסיכוטיים שונים יכולים להתרחש כצורות אקסוגניות של תגובה, על פי ק. בוגפר (1912). הם הופכים לשלב ביניים בין חוסר הכרה להתאוששות מלאה של ההכרה.

הֲזָיָהמתפתח בעיקר אצל אנשים שמתעללים באלכוהול. לעתים קרובות יותר, תמונה טיפוסית נרשמה עם דומיננטיות של ביטויים הזויים-הזויים, ההשפעה של חרדה, פחד, התנהגות נובעת מחוויות פתולוגיות (ראה "פסיכוזות אלכוהוליות").

ערפול התודעה בין דמדומיםמתרחשת לעתים קרובות יותר לאחר השפעות מזיקות נוספות, מתפתחת במהירות, מלווה, כמו דליריום, בהפרעות הזויות והזיות, אולם לעיתים קרובות מתרחש דליריום משני, מתבטא כעס, דיספוריה עם נטיות הרסניות; ניתן לראות גם תמונה של אוטומטיזם אמבולטורי. תקופה זו היא אמנזה לחלוטין לאחר פתרון שלה.

Oneiroid- ביטוי נדיר יחסית של פסיכוזה בפגיעת ראש - מתפתח בימים הראשונים של התקופה החריפה של המחלה על רקע נמנום קל ואדינמיה. מטופלים חווים תמונות עוקבות מבחינה קליידוסקופית של תוכן פנטסטי, בעוד רקע אופורי שאנן של מצב רוח שורר. העלילה הפנטסטית נושאת חותמת של פתולוגיה פסאודו-הזוית. משך ה-oneiroid אינו עולה על יומיים או שלושה, בעוד אסתניה בולטת.

תסמונת קורסקובמתרחשת לעתים קרובות יותר מיד לאחר היעלמותו של מהמם, במקרים כאלה, נמצאות תופעות של אמנזיה קיבוע, קונפאבולציה, אמנזיה רטרוגרדית. תסמונת קורסקוב ממקור פוסט-טראומטי מלווה בחוסר התמצאות בזמן. ר.י. גולנט תיאר מקרים שבהם התפתחות תסמונת קורסקוב נובעת ישירות מהזיות טראומטית. לרוב, קומפלקס סימפטומים זה נוצר לאחר אובדן הכרה ממושך, במיוחד תרדמת ממושכת.

www.psyportal.net

הפרעות נפשיות ב-TBI

הפרעות נפשיות בפציעת גולגולת-מוחית

פגיעה מוחית טראומטית (TBI) היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר למוות ולנכות קבועה. מספר החולים עם פגיעות מוח טראומטיות גדל ב-2% מדי שנה. המבנה של פציעות בזמן שלום נשלט על ידי פציעות ביתיות, תחבורה, תעשייתיות, ספורט. יש חשיבות רפואית רבה לסיבוכים של פגיעה מוחית טראומטית, כגון התפתחות של מחלות כלי דם מוחיות טראומטיות, אנצפלופתיה, תסמונת אפילפטיפורמית, הפרעות פתולוגיות, דמנציה, כמו גם השפעתם על ההסתגלות החברתית של החולים. ביותר מ-20% מהמקרים, פגיעות בגולגולת הן הגורם לנכות עקב מחלות נוירו-פסיכיאטריות.

ישנן 5 צורות קליניות של TBI:

זעזוע מוח - מאופיין באובדן הכרה הנמשך בין מספר שניות למספר דקות;

חבלה קלה במוח - מאופיין באובדן הכרה לאחר פציעה הנמשכת בין מספר דקות לשעה;

חבלה מוחי בדרגה בינונית - מאופיין באובדן הכרה לאחר פציעה הנמשכת בין כמה עשרות דקות ל-4-6 שעות;

חבלה מוחית חמורה - מאופיין באובדן הכרה לאחר פציעה הנמשכת בין מספר שעות למספר שבועות;

דחיסה של המוח - מאופיין בסימפטומים מוחיים, מוקדיים וגזע מסכני חיים המתרחשים זמן מה לאחר הפציעה ובעלי אופי הולך וגובר.

חומרת מצבו של הקורבן נקבעת, קודם כל, על ידי הפרה של תפקודי גזע המוח ומערכות תומכות החיים של הגוף (נשימה, זרימת דם). אחד הסימנים המובילים לפגיעה בגזע המוח ובחלקים במוח הממוקמים ישירות מעליו הוא הפרה של התודעה.

ישנן 5 הדרגות של מצב התודעה ב-TBI.

תודעה ברורה - שימור תודעה מלא עם תגובות נאותות לאירועים מסביב;

מהמם - הפרת תפיסה תוך שמירה על מגע מילולי מוגבל על רקע עלייה בסף התפיסה של גירויים חיצוניים וירידה בפעילות עצמו;

קהות חושים - כיבוי ההכרה תוך שמירה על תיאום תגובות הגנה ועצימת עיניים בתגובה לכאב, קול וגירויים אחרים;

תרדמת - כיבוי התודעה עם אובדן מוחלט של תפיסת העולם הסובב ואת עצמך.

יש להעריך גם הפרה של תפקודים חיוניים, אשר קשורה לעתים קרובות לפגיעה בגזע המוח. הפרות אלו מוערכות על פי הקריטריונים הבאים:

1) הפרות מתונות:

ברדיקרדיה בינונית (51-59 לדקה) או טכיקרדיה (81-100 לדקה);

יתר לחץ דם עורקי בינוני (140/80-180/100 מ"מ כספית) או יתר לחץ דם (מתחת ל-110/60-90/50 מ"מ כספית);

2) הפרות בולטות:

ברדיקרדיה (41-50 לדקה) או טכיקרדיה (101-120 לדקה);

טכיפניאה (31-40 לדקה) או ברדיפניאה (8-10 לדקה);

יתר לחץ דם עורקי (180/100-220/120 מ"מ כספית) או יתר לחץ דם (פחות מ-90/50-70/40 מ"מ כספית);

3) הפרות גסות:

ברדיקרדיה (פחות מ-40 לדקה) או טכיקרדיה (מעל 120 לדקה);

טכיפניאה (מעל 40 לדקה) או ברדיפניאה (פחות מ-8 לדקה);

יתר לחץ דם עורקי (מעל 220/180 מ"מ כספית) או יתר לחץ דם (לחץ מרבי פחות מ-70 מ"מ כספית);

4) הפרות קריטיות:

נשימה לסירוגין או דום נשימה;

לחץ דם מקסימלי נמוך מ-60 מ"מ כספית. אומנות.;

אחד הגורמים העיקריים והמיידיים למוות בחולים עם TBI חמור הוא תהליך של נקע תוך גולגולתי חריף. הסכנה שלו נובעת מהתפתחות דפורמציה צירית של גזע המוח עם הרס לאחר מכן כתוצאה מהפרעות בלתי הפיכות במחזור הדם. קריטריון נוסף, אך חשוב מאוד, להערכת TBI וחומרתו הוא מצב תא הראש. הנזק שלהם במצבי פגיעה במוח ובתפקודי המחסום שלו מגביר את הסיכון לסיבוכים מוגלתיים-ספטיים. בהקשר זה, ישנם:

TBI סגור, שבו אין הפרה של שלמות מבנה הראש או שיש פצעים שאינם חודרים לתוך האפונורוזיס, שברים בעצמות בסיס הגולגולת, שאינם מלווים בפצע באזור הקרקפת הסמוך;

TBI פתוח כאשר יש פצעי ראש עם פגיעה באפונורוזיס, שברים בעצמות קמרון הגולגולת עם פגיעה ברקמות רכות סמוכות, שברים בבסיס הגולגולת, מלווים בדימום או אלכוהול (אוזן, אף):

א) פגיעה לא חודרת - ה-dura mater נשאר שלם;

ב) טראומה חודרת - שלמות ה-dura mater מופרת.

סיווג של הפרעות נפשיות כתוצאה מפציעה מוחית-גולגולת

התקופה הראשונית החריפה ביותר. מהמם, קהות חושים, תרדמת, פגיעה בפעילות קרדיווסקולרית ובנשימה.

תקופה חריפה. תסמונות לא פסיכוטיות: אסתני, אפאתיקובולי, התקפים אפילפטיים, אמנזיה אנטרוגרדית ורטרוגרדית, סורדומוטיזם. תסמונות פסיכוטיות: מצב הכרה בין דמדומים, דליריום טראומטי, דיספוריה, תסמונת קורסקוב.

תקופה מאוחרת. הפרעות לא פסיכוטיות: תסמונות אסתניות, אסתנוירוטיות, אפילפטיות, פסיכופתיות (אי-יציבות רגשית). פסיכוזות טראומטיות מאוחרות: תסמונות הזויות-פרנואידיות, מאניות-פרנואידיות, דיכאוניות-פרנואידיות.

השלכות ארוכות טווח של TBI. צרברוסטניה, אנצפלופתיה, דמנציה, אפילפסיה טראומטית, התפתחות אישיות פוסט טראומטית.

הפרעות נפשיות של התקופה החריפה ביותר מיוצגות בעיקר על ידי מצבים של כיבוי התודעה בדרגות שונות: תרדמת, קהות חושים, קהות חושים. עומק ההכרה הפגום תלוי במנגנון, לוקליזציה וחומרת הפציעה. עם התפתחות של תרדמת, ההכרה נעדרת לחלוטין, המטופלים חסרי תנועה, הנשימה והפעילות הלבבית שלהם מופרעות, לחץ הדם יורד, רפלקסים פתולוגיים מתרחשים ואין תגובה של אישונים לאור. אצל רוב החולים, לאחר פגיעה מוחית טראומטית קלה או בינונית, מתפתחת מהמם, המאופיינת בהאטה בחשיבה, התמצאות לא מלאה. החולים מנומנמים, מגיבים רק לגירויים חזקים. לאחר היציאה מההלם, יתכנו זיכרונות מקוטעים מתקופה זו.

בתקופה החריפה של פגיעה בגולגולת, מתפתחים מצבים אסתניים, אסתנונוירוטיים, לעתים רחוקות יותר - surdomutism, אמנזיה אנטרו-ורטרוגרדית, חלק מהחולים מפתחים פסיכוזות המתרחשות בצורה של מצבים של תודעה שונה: דליריום, הפרעה אפילפטית, הפרעת דמדומים של חוסר הכרה המתרחשת מיד לאחר חוסר הכרה. עם תסמונת אסתנית בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית, יש ירידה בתפוקה הנפשית, עייפות מוגברת, תחושת עייפות, היפראסתזיה, הפרעות אוטונומיות וירידה בפעילות המוטורית. מטופלים מתלוננים לעתים קרובות על כאבי ראש, ערפול התודעה.

דליריום מתפתח לרוב בחולים שמתעללים באלכוהול, או עם התפתחות של סיבוכים רעילים-זיהומיים. חולים כאלה ניידים, קופצים, מנסים לרוץ לאנשהו, חווים הזיות ראייה מפחידות. דליריום טראומטי מאופיין בנוכחות של הפרעות וסטיבולריות. הפרוגנוסטי לא חיובי הוא המעבר של התסמונת ההזויה לאמנטלית. מצב ההכרה של הדמדומים מתפתח לרוב בשעות הערב, ומתבטא בחוסר התמצאות מוחלט, רעיונות הזויים קופצניים, הזיות אינדיבידואליות, פחד והפרעות מוטוריות. היציאה ממצב הדמדומים מתרחשת דרך שינה עם אמנזיה נוספת של חוויות כואבות. מצב ההכרה של הדמדומים יכול להתקדם עם התקפות של עירור מוטורי, מצב קהה, אוטומטיזם מוטורי, התנהגות ילדותית-פסאודו-דמנטית.

בתקופה החריפה, חולים עלולים לפתח התקפים אפילפטיים בודדים או סדרתיים, הזיות, לרוב שמיעתיות, כמו גם חזותיות ומישוש. במקרים של פגיעה מוחית טראומטית חמורה, לאחר יציאת החולה מתרדמת, תיתכן התפתחות של תסמונת קורסקוף עם קיבוע, אמנזיה רטרו או אנטרוגרדית, קונפאבולציות והזכרות פסאודו. לפעמים חולים מאבדים את היכולת להעריך באופן ביקורתי את חומרת מצבם. תסמונת קורסקוב יכולה להיות חולפת ולהיעלם לאחר מספר ימים, או שהיא עלולה להימשך זמן רב ולהוביל להיווצרות דמנציה אורגנית.

משך התקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית נע בין 2-3 שבועות למספר חודשים. בתקופה זו מתאפשרת גם התפתחות של פסיכוזות רגשיות טראומטיות ואפקטיביות-הזויות, שבהן גורמים אקסוגניים ממלאים תפקיד משמעותי: פעילות גופנית, עייפות, שכרות, מחלות זיהומיות וכו'. התמונה הקלינית של הפרעות אלו מיוצגת על ידי הפרעות מאניות, דיכאוניות והפרעות רגשיות-הזיה, המשולבות עם קונפאבולציות. מצבי דיכאון מלווים באשליות היפוכונדריות. השכיחים ביותר הם מצבים מאניים עם אופוריה, אשליות הוד, אנוזגנוזיה, פעילות גופנית מתונה עם התפתחות מהירה של תשישות, כאבי ראש, עייפות, נמנום, שנעלמים לאחר מנוחה. לעתים קרובות יש מאניה של כעס.

בתקופת ההבראה או בתקופה המאוחרת של הפרעות טראומטיות חריפות, נצפות פסיכוזות טראומטיות תת-חריפות וממושכות, שעלולות להיות להן נטייה להישנות ומהלך תקופתי.

הפרעות נפשיות של התקופה המרוחקת מאופיינות בגרסאות שונות של התסמונת הפסיכו-אורגני במסגרת של אנצפלופתיה טראומטית. חומרת הפגם שנוצר נקבעת לפי חומרת הפגיעה המוחית הטראומטית, כמות הנזק המוחי, גיל הנפגע, איכות הטיפול, מאפיינים תורשתיים ואישיים, עמדות אישיותיות, סיכונים אקסוגניים נוספים, מצב סומטי וכו'. התוצאה השכיחה ביותר של TBI היא טראומטית של 5%-60 מקרים מוחיים, המתפתחים ב-5%-60 מקרים. התמונה הקלינית של המחלה נשלטת על ידי חולשה, ירידה בביצועים נפשיים ופיזיים, בשילוב עם עצבנות ועייפות. מציינים התפרצויות קצרות טווח של עצבנות, ולאחר מכן חולים, ככלל, מתחרטים על בריחת שתן. הפרעות אוטונומיות מתבטאות בתנודות בלחץ הדם, טכיקרדיה, עכירות התודעה, כאבי ראש, הזעה, הפרעות וסטיבולריות, הפרעת קצב שינה-ערות. מטופלים אינם סובלים נסיעה בתחבורה, הם אינם יכולים להתנדנד בנדנדה, להסתכל על מסך טלוויזיה או להזיז חפצים. לעתים קרובות הם מתלוננים על הידרדרות הבריאות כאשר מזג האוויר משתנה ונשארים בחדר מחניק.

עייפות ונוקשות של תהליכים עצביים אופייניים. היכולת לעבור במהירות בין פעילויות פוחתת, והצורך הכפוי לבצע עבודה כזו מוביל לדיקומפנסציה של המצב ולעלייה בתסמינים מוחיים חמורים.

שיתוק מוחין טראומטי משולב לעיתים קרובות עם תסמינים שונים דמויי נוירוזה, פוביות, תגובות היסטריות, הפרעות אוטונומיות וסומאטיות, חרדה ותסמיני תת-דיכאון, התקפיות אוטונומיות.

אנצפלופתיה טראומטית מתפתחת כתוצאה מהשפעות שיוריות של נזק מוחי אורגני, אשר לוקליזציה וחומרתן קובעות את תכונות התמונה הקלינית - תסמונות פסיכופתיות, פסיכוזות טראומטיות או מצבים אורגניים פגומים. לרוב, הפרעות רגשיות מתרחשות על רקע הפרעות פסיכופתיות מסוגים נרגשים והיסטריים. חולים עם וריאנט אפאטי של אנצפלופתיה מאופיינים בהפרעות אסתניות קשות, בעיקר תשישות ועייפות, הם רדומים, לא פעילים, יש ירידה במגוון תחומי העניין שלהם, פגיעה בזיכרון וקושי בפעילות אינטלקטואלית.

באנצפלופתיה טראומטית, עוררות רגשית שולטת לעתים קרובות יותר מאשר עייפות. חולים כאלה הם גסים, מהירי מזג, נוטים לפעולות אגרסיביות. יש להם שינויים במצב הרוח, התפרצויות זעם המתרחשות בקלות שאינן מספקות את הסיבה שגרמה להן. פעילות פרודוקטיבית יכולה להיות מעוכבת על ידי הפרעות רגשיות, מה שגורם עוד יותר לחוסר שביעות רצון עצמית ותגובות גירוי. החשיבה של מטופלים מאופיינת באינרציה, נטייה להיתקע בחוויות רגשיות לא נעימות. ניתן לפתח דיספוריה בצורה של התקפי מצב רוח דכדוך-כועס או חרדתי הנמשכים מספר ימים, שבמהלכם המטופלים יכולים לבצע מעשים תוקפניים ואוטו-אגרסיביים, להראות נטייה לשוטטות (דרו-מאניה).

בנוסף לאנצפלופתיה טראומטית, בתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית עלולות להתפתח הפרעות דמויות ציקלותימואידים, המשולבות לרוב עם תסמונות אסתניות או פסיכופתיות ומלוות במרכיב דיספורי. המצבים התת-דיכאוניים הנפוצים ביותר מאופיינים בחשדנות, דמעות, נסטופתיות, הפרעות צמחוניות, מצב רוח היפוכונדרי בנוגע לבריאות האדם, לעיתים מגיעים לרמה של רעיונות מוערכים יתר על המידה עם הרצון לקבל בדיוק את הטיפול שלפי המטופל הוא זקוק לו.

הסימפטומטולוגיה של מצבים היפומאניים מאופיינת ביחס נלהב של המטופלים לסביבה, רגישות רגשית וחולשת נפש. ייתכן גם הופעת רעיונות מוערכים יתר על המידה לגבי בריאותו של האדם, התנהגות משפטית, עצבנות מוגברת, נטייה לקונפליקט. משך הזמן של מצבים אלה שונה. התקפים מונופולאריים הם שכיחים. שימוש לרעה באלכוהול מתרחש לעתים קרובות על רקע הפרעות רגשיות.

הפרעות אפילפטיות התקפיות (אפילפסיה טראומטית) יכולות להיווצר בזמנים שונים לאחר פגיעה מוחית טראומטית, לרוב לאחר מספר שנים. הם נבדלים זה מזה בפולימורפיזם - ישנם התקפים ג'קסוניים כלליים, הפרוקסיזמים לא עוויתיים: היעדרויות, התקפי קטלפסיה, מה שנקרא חלומות אפילפטיים, הפרעות פסיכו-חושיות (מטמורפופסיה והפרעות סכימה בגוף). אולי הופעת הפרוקסיזמים וגטטיביים עם חרדה חמורה, פחד, היפרפתיה והיפראסטזיה כללית. לעתים קרובות למדי, לאחר התקפים עוויתיים, מתרחשים מצבי הכרה של דמדומים, אשר בדרך כלל מעידים על מהלך לא חיובי של המחלה. לעתים קרובות הם נגרמים על ידי גורמים אקסוגניים נוספים, בעיקר שיכרון אלכוהול, כמו גם טראומה נפשית. משך מצבי הדמדומים אינו משמעותי, אך לעיתים מגיע למספר שעות.

בתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית, ניתן לראות מה שנקרא פסיכוזות אנדופורמיות: רגשית והזויה-הזויה, פרנואידית.

פסיכוזות רגשיות מתרחשות כמצבים מאניים מונופולריים או (לעתים נדירות יותר) דיכאוניים ומאופיינים בהתפרצות חריפה, אופוריה וכעס מתחלפים והתנהגות חסרת היגיון דמוית מוריו. ברוב המקרים, מצב מאני מתרחש על רקע גורמים אקסוגניים (שיכרון, פציעות חוזרות, ניתוח, מחלה סומטית).

מצבי דיכאון יכולים להיות מעוררים על ידי טראומה נפשית. בנוסף למלנכוליה, יש חרדה, חוויות היפוכונדריות עם הערכה דיספורית של מצב האדם והסביבה.

פסיכוזות הזיה-הזויות, ככלל, מתרחשות בצורה חריפה על רקע תסמינים של אנצפלופתיה טראומטית עם היתרון של הפרעות אפתיות. הסיכון למחלה עולה בחולים עם הפרעות סומטיות, וכן לאחר ניתוח. נצפות דלוזיות ספציפיות לא שיטתיות, הזיות אמיתיות, חילופין של תסיסה פסיכומוטורית ותרדמה, חוויות רגשיות נגרמות על ידי דלוזיות והזיות.

פסיכוזות פרנואידיות מתפתחות לרוב אצל גברים תוך 10 שנים או יותר לאחר פגיעה מוחית טראומטית. התמונה הקלינית מאופיינת בנוכחותם של רעיונות מוערכים והזויים של קנאה עם נטיות ליטיגיות ותואמות. אפשר לשלב רעיונות פרנואידים של קנאה עם רעיונות של נזק, הרעלה, רדיפה. הפסיכוזה מתרחשת באופן כרוני ומלווה בהיווצרות של תסמונת פסיכו-אורגנית.

דמנציה טראומטית לאחר פגיעה מוחית טראומטית מתפתחת ב-3-5% מהמקרים. זה יכול להיות תוצאה של פסיכוזות טראומטיות או מהלך מתקדם של מחלה טראומטית עם פציעות חוזרות ונשנות, וגם להתרחש כתוצאה מהתפתחות טרשת עורקים מוחית. בחולים עם דמנציה טראומטית שולטים הפרעות בזיכרון, ירידה במגוון תחומי העניין, עייפות, חולשת נפש, לעיתים חשיבות, אופוריה, חוסר עיכוב דחפים, הערכת יתר של היכולות וחוסר ביקורת.

סוגים נדירים של פציעות בימי שלום כוללים פגיעה בפיצוץ, שהוא נגע מורכב בצורת זעזוע מוח, חבלה במוח, טראומה של מנתח הקול, תאונה מוחית עקב תנודות חדות בלחץ האטמוספרי. כאשר נפצע מגל פיצוץ, אדם חש, כביכול, מכה מגוף אלסטי בעורף, יש לו אובדן הכרה לטווח קצר, במהלכו הוא חסר תנועה, דם זורם מאוזניו, אפו, פיו. לאחר הבהרת התודעה עלולה להתפתח אדינמיה בולטת: חולים אינם פעילים, רדומים, אדישים לסביבה, הם רוצים לשכב אפילו בתנוחות לא נוחות. אמנזיה רטרו ואנטרוגרדית הן תלונות נדירות, קבועות - כאב ראש, כבדות, רעש בראש.

תיתכן התפתחות של אסתניה אדינמית, תחושת אי נוחות פיזית או נפשית, עצבנות, תחושת חולשה ואימפוטנציה. הפרעות וגטטיביות וויסטיבולריות מופיעות לעיתים קרובות בצורה של כאב ראש, בלבול, תחושת חום פתאומית, קוצר נשימה, לחץ באזור הראש או הלב. חולים מראים תלונות היפוכונדריות שונות, יש היפראסתזיה לקולות, אור, ריחות. לעתים קרובות הם מחמירים בערב. תהליך ההירדמות, ככלל, מופרע, החלום מורכב מחלומות לא נעימים, חיים, לעתים קרובות מפחידים של נושא צבאי.

הסימן האופייני ביותר לפציעת פיצוץ טראומטית הוא חירשות. השמיעה, ככלל, משוחזרת לפני הדיבור, החולים מתחילים לשמוע, אך אינם יכולים לדבר. שחזור הדיבור מתרחש באופן ספונטני בהשפעת מצבים משמעותיים מבחינה רגשית. בדיקה אובייקטיבית מגלה סימפטומים נוירולוגיים מפושטים קלים: אניסוקוריה, פגיעה בתנועות העיניים, סטיית לשון.

התקופה החריפה של הפרעות אלו נעה בין 4 ל-6 שבועות, ואז מופיעות הפרעות נפשיות אחרות. בתקופה זו יתכנו שינויים במצב הרוח וצעירים עלולים לחוות מצב של אופוריה עם עצבנות מוגברת ונטייה להתקפי כעס או התקפים היסטריים. בבגרות, מצב רוח מדוכא עם גוון דיספורי או אדישות שולט, לעתים קרובות מציינים תלונות על בריאות גופנית לקויה, היפראסתזיה ביחס לכל הגירויים.

תכונות גיל של מחלה טראומטית

להתפתחות של הפרעות נפשיות ממקור טראומטי בילדים יש מאפיינים משלה. פגיעות ראש שכיחות למדי, במיוחד בילדים בגילאי 6 עד 14 שנים. הפרעות נפשיות בתקופה החריפה אצל ילדים מתרחשות על רקע לחץ תוך גולגולתי מוגבר: יש הפרעות כלליות במוח ובקרום המוח, תסמינים וגטטיביים וסטיבולריים בולטים, כמו גם סימנים של נזק מוחי מקומי. התסמינים החמורים ביותר בילדים מתפתחים מספר ימים לאחר הפגיעה המוחית הטראומטית. השכיחות שבהן הן הפרעות התקפיות, הנצפות הן בתקופה החריפה והן בתקופת ההבראה.

מהלך של מחלה טראומטית בילדים הוא בדרך כלל שפיר; אפילו הפרעות מקומיות קשות עוברות רגרסיה. אסתניה בתקופה ארוכת הטווח מתבטאת בצורה גרועה, חוסר עכבות מוטורי, רגישות רגשית ועוררות שולטים. לפעמים, לאחר פציעות מוח טראומטיות קשות שנגרמו בילדות המוקדמת, מופיע פגם אינטלקטואלי הדומה לאוליגופרניה.

בילדים צעירים (עד 3 שנים), כיבוי מוחלט של התודעה, ככלל, אינו נצפה, הפרעות מוחיות נמחקות. סימנים ברורים של פגיעה מוחית טראומטית הם הקאות, חוזרות ונשנות, ותסמינים וגטטיביים: חום, הזעת יתר, טכיקרדיה, בלבול ועוד. הפרעות אופייניות בקצב השינה והערות. הילד אינו ישן בלילה וישנוני במהלך היום.

שיתוק מוחין טראומטי בילדים מתבטא לרוב בכאב ראש המופיע באופן פתאומי או בתנאים מסוימים (בחדר מחניק, בזמן ריצה, במקומות רועשים), בלבול והפרעות וסטיבולריות פחות שכיחות. למעשה, אסתניה היא קלה, חוסר עיכוב מוטורי, רגישות רגשית, רגישות, הפרעות וגטטיביות-וסקולריות (מוגברת תגובות כלי דם, דרמוגרפיה בהירה, טכיקרדיה, הזעת יתר).

תסמונת אפתיה-אדינמית בילדים מאופיינת באדישות, אדישות, איטיות, ירידה בפעילות ורצון לפעילות, מגע מוגבל עם אנשים סביבם עקב תשישות מהירה, חוסר עניין. ילדים כאלה אינם מתמודדים עם תוכנית הלימודים בבית הספר, אך אינם מפריעים לאחרים ואינם גורמים לתלונות של מורים.

בילדים עם תסמונת היפר-דינמית שולטים חוסר עיכוב מוטורי, עצבנות ולעיתים מצב רוח מוגבר עם שמץ של אופוריה. ילדים חסרי מנוחה, רצים, עושים רעש, קופצים לעתים קרובות, תופסים כמה דברים, אבל מיד זורקים אותם. מצב הרוח מאופיין בחוסר יציבות וחוסר זהירות. מטופלים הם בעלי מזג טוב, לפעמים טיפשים. יש ירידה בביקורת, קשיים בשליטה בחומר חדש. התפתחות נוספת של הפרעות אלו מובילה לרוב להתנהגות פסיכופתית מובחנת יותר. ילדים מתנהגים רע בצוות, לא לומדים חומר חינוכי, מפרים משמעת, מפריעים לאחרים ומטילים אימה על מורים. מאחר שחולים כאלה אינם מתלוננים על בריאותם, התנהגותם הבלתי הולמת אינה נחשבת ככאובה במשך זמן רב ומוטלות עליהם דרישות משמעתיות.

הפרעות נפשיות בפגיעה מוחית טראומטית אצל קשישים מלוות בדרך כלל באובדן הכרה. בתקופה החריפה שולטות הפרעות וגטטיביות וכלי דם, בלבול, תנודות בלחץ הדם, ובחילות והקאות נדירות יחסית. בקשר עם הנחיתות של מערכת כלי הדם, נצפים לעתים קרובות דימומים תוך גולגולתיים, שיכולים להתפתח לאחר זמן מה ומתבטאים בתמונה קלינית הדומה לגידול או התקפים אפילפטיים.

בתקופה הנידחת, נצפים הפרעות אסתניות מתמשכות יותר, עייפות, אדינמיה ותסמינים פסיכופתולוגיים שונים.

הפתוגנזה של הפרעות נפשיות. התרחשות של הפרעות נפשיות בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית נובעת מנזק מכני ונפיחות של רקמת המוח, הפרעות המודינמיות והיפוקסיה מוחית. הולכה של דחפים בסינפסות מופרעת, הפרעות בחילוף החומרים המתווך וחוסר תפקוד של היווצרות הרשתית, גזע המוח וההיפותלמוס מתרחשות.

פציעות קרניו-מוחיות קלות מלוות בהפרעות קלות במבנה תאי העצב עם שיקום תפקודיהן לאחר מכן, בעוד שבפציעות חמורות מתים נוירונים עם היווצרות תצורות גליה או ציסטיות. תיתכן הפרה של קשרים סינפטיים בין תאי עצב - אסינפציה טראומטית.

הטיפול בהפרעות נפשיות בפגיעות מוח טראומטיות נקבע לפי שלב המחלה, חומרתה וחומרת הביטויים הקליניים. כל האנשים, גם לאחר פגיעת ראש קלה, זקוקים לאשפוז, מנוחה במיטה למשך 7-10 ימים, וילדים וקשישים צריכים לשהות בבית החולים זמן רב יותר.

לאמצעים טיפוליים ל-TBI יש כמה כיוונים..

תמיכה בתפקודים חיוניים: א) תיקון הפרעות בדרכי הנשימה: שחזור סגרות דרכי הנשימה, טרכאוסטומיה, אוורור מכני; 10 מ"ל של תמיסה 2.4% של אמינופילין לווריד; ב) תיקון הפרות של המודינמיקה מערכתית: המאבק נגד יתר לחץ דם עורקי (קלופלין, דיבזול, כלורפרומאזין); השימוש בתערובות ליטיות תוך שריריות המכילות חומרים נוירוטרופיים, אנטי-היסטמיים ו-vasoplegic (pipolphen 2 מ"ל + tizercin 2 מ"ל + analgin 2 מ"ל + droperidol 4-6 מ"ל או פיפולפן 2 מ"ל + chlorpromazine 2 מ"ל + פנטמין 20-40 מ"ג + analgin 2 מ"ל ביום); להילחם נגד יתר לחץ דם עורקי (טיפול בעירוי - ריאופוליגלוצין או תמיסת אלבומין 5%) + 0.5-1 מ"ל של תמיסה של 0.6% של קורליקון ו-10 מ"ל של תמיסת סידן כלורי 10% עבור כל 500 מ"ל נוזל שניתנו.

טיפול ספציפי: א) זעזוע מוח: מנוחה במיטה למשך 1-2 ימים; משככי כאבים; תרופות הרגעה; ב) חבלה מוחי בדרגת חומרה קלה ומתונה: שיפור במחזור הדם המוחי (טפטוף תוך ורידי של ריאופוליגליוקין או תמיסת אלבומין 5% + קווינטון תוך ורידי); שיפור אספקת האנרגיה של המוח (טפטוף תוך ורידי 5-20% תמיסה של גלוקוז + אינסולין); שחזור התפקוד של מחסום הדם-מוח (אופילין, פפאברין, תמיסת חומצה אסקורבית 5%); חיסול שינויים פתולוגיים במגזרי המים של המוח (שימוש משולב של תרופות סלוריות - לאסיקס, פורוסמיד, urex, hypothiazide - ואוסמודיאורטיקה - מניטול, גליצרין); בנוכחות דימום תת-עכבישי (פתרון של 5% של חומצה aminocaproic, countercal, trasilol, Gordox לווריד 25,000-50,000 IU 2-3 פעמים ביום); טיפול אנטי דלקתי (שילוב של פניצילין וסולפנילמיד ארוך טווח); טיפול מטבולי (נוטרופיל, סרברוליזין); ג) חבלה חמורה במוח ודחיסה טראומטית חריפה: התערבות כירורגית דחופה שמטרתה לחסל את הגורמים לדחיסה והשלכותיה; אספקת אנרגיה של המוח (תמיסת גלוקוז + אינסולין + תמיסת סידן כלורי 10% לכל 500 מ"ל תמיסה); שיפור במחזור הדם המוחי (ריאופוליגלוצין, אלבומין); חיסול היפוקסיה במוח (נתרן thiopental 2-3 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף לשעה במשך 8-10 ימים לאחר פציעה או חומצה גמא הידרוקסיבוטירית (GHB) 25-50 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף לשעה במשך 8-10 ימים + חמצון היפרברי, מסכת חמצן); תיקון של יתר לחץ דם תוך גולגולתי (התייבשות, קורטיקוסטרואידים, נוגדי אלדוסטרון).

כל פגיעת ראש טומנת בחובה סכנה של סיבוכים עתידיים. נכון לעכשיו, קרניו-מוח תופס את אחד המקומות המובילים בנזק מוחי והוא נפוץ ביותר בגיל העבודה הצעיר, וצורות קשות מובילות לרוב למוות או לנכות.

בקשר להאצת קצב החיים, בעיית פגיעות מוח טראומטיות בכלל והפרעות נפשיות הקשורות אליהן בפרט הולכת ונעשית רלוונטית יותר ויותר. הסיבה השכיחה ביותר לקבוצת הפרעות זו היא נזק מבני מורפולוגי למוח כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית.

כתוצאה מנזק מוחי, המאפיינים הפיזיקליים-כימיים של המוח והתהליכים המטבוליים משתנים, ותפקוד תקין של האורגניזם כולו מופרע בדרך כלל. מבין כל המחלות האקסוגניות - אורגניות, פגיעות מוח טראומטיות במקום הראשון, בעוד פגיעות מוח טראומטיות קבורות מהוות כ-90%. הפרעות נפשיות הנגרמות כתוצאה מטראומה נקבעות על פי אופי הטראומה, תנאי קבלתה והרקע הקדם-מורבידי. פגיעות מוח טראומטיות מתחלקות לסגורות ופתוחות. עם פגיעות סגורות של הגולגולת, שלמות השלמות הרכות לא נפגעת וסגירות הפציעה הגולגולתית של הגולגולת נשמרת, הן מחולקות לחודרות ולא חודרות: הפרת שלמות שלמות הרכים ועצמות הגולגולת בלבד, ופגיעה בחומר ה-dura מלווה בחומר. פציעות קרניו-מוחיות סגורות בדרך כלל נשארות אספטיות, פציעות קרניו-מוחיות פתוחות עשויות להיות מסובכות על ידי זיהום.

הסיווג של פציעות קרניו-מוחיות סגורות מבחין:

מהומות - זעזוע מוח

זעזוע מוח - חבלות מוחיות ופציעות פיצוץ

הפרעות נפשיות הנגרמות ישירות על ידי פגיעה מוחית טראומטית נוצרות בשלבים, המאופיינת בפולימורפיזם של תסמונות נפשיות, וככלל, התפתחותן הרגרסיבית.

מזוהים ארבעה שלבים של התפתחות הפרעות נפשיות לאחר פגיעה מוחית טראומטית: ראשוני, חריף, הבראה והשלכות ארוכות טווח.

תמונה קלינית

ביטויים פתולוגיים בפציעה מוחית טראומטית תלויים באופי הפציעה, תחלואה נלווית, גיל ורקע טרום חולי. ישנן שלוש דרגות חומרה של פגיעה מוחית טראומטית - קלה, בינונית, חמורה; וארבע תקופות התפתחות של התהליך הטראומטי.

1. התקופה הראשונית, תקופת הביטויים החריפים. התקופה החריפה מתרחשת מיד לאחר הפציעה, נמשכת 7-10 ימים. ברוב המקרים היא מלווה באובדן הכרה, בעומק ובמשך משתנים. משך המצב הלא מודע מעיד על חומרת המצב. עם זאת, אובדן הכרה אינו סימפטום חובה. מצוינות אמנזיות קיבוע בדרגות שונות המכסות תקופה לא משמעותית לפני הפציעה ועובדת הפציעה עצמה, וישנה הידרדרות בזיכרון החזותי. חומרת ואופי ההפרעות הנסטיות הן אינדיקטור לחומרת הפציעה. סימפטום קבוע של התקופה החריפה הוא אסתניה, עם מרכיב אדינמי בולט. מצב רוח ירוד, טינה, קפריזיות, חולשה ותלונות סומטיות - מעידים על אסתניה פחות בולטת. תופעת היפראסתזיה. הפרעת שינה, שינה שטחית. הפרעות וסטיבולריות קבועות, מתעצמות בחדות עם שינוי בתנוחת הגוף - סחרחורת. עלול להיות מלווה בבחילות והקאות. עם פער בהתכנסות ובתנועה של גלגלי העיניים, החולה חש סחרחורת ונופל - תופעה אוקולוסטטית. תיתכן anisocorria חולף, אי ספיקה פירמידלית קלה בצורה של אסימטריה של רפלקסים עמוקים. הפרעות וזומוטוריות-וגטטיביות קבועות: רגישות לדופק עם דומיננטיות של ברדיקרדיה, תנודות בלחץ הדם, הזעה ואקרוציאנוזיס, הפרעות בויסות חום עם קרירות מוגברת, דרמוגרפיה - מתמשכת ומפוזרת, אדמומיות בפנים, המחמירות במאמץ גופני קל. ריור מוגבר או להיפך יובש בפה. סימפטומים נוירולוגיים מקומיים אפשריים, הפרעות מוטוריות בצורה של paresis ושיתוק, יש הפרעות תחושתיות סלקטיביות. עם שברים בעצמות בסיס הגולגולת, מתגלים סימנים של נזק לעצבי הגולגולת - שיתוק של מחצית משרירי הפנים, הפרעות בתנועת עיניים - דיפלופיה, פזילה. עלולים להופיע תסמינים של קרום המוח - צוואר נוקשה, סימפטום של קרניג. התאוששות ההכרה מתרחשת בהדרגה. במהלך תקופת ההתאוששות של ההכרה, נמנום ישנוניות, עייפות כללית חדה, דיבור מעורפל, חוסר התמצאות במקום, זמן, היחלשות הזיכרון, אמנזיה - זה מוסבר על ידי הדינמיקה של הגבלת עיכוב, לאחר פציעה היא עוברת התפתחות הפוכה איטית, ההתאוששות של מערכת האיתות השנייה לוקחת את הזמן הארוך ביותר.

2. תקופה חריפה, משנית ממספר ימים עד חודש. זה מתחיל כביטול של כיבוי התודעה. קשה להבין מה קורה, הפרעות מנסטיות מצוינות על רקע ביטויים מוחיים, חוסר יציבות במצב הרוח, היפראסתזיה והיפרפתיה (רגישות מוגברת להשפעות פסיכוגניות). יחד עם הפרעות נפשיות, מתגלות הפרעות נוירולוגיות, צמחוניות, וסטיבולריות, התקפים אפילפטיים והתפתחות פסיכוזות חריפות. עצבנות, חוסר יציבות רגשית, עייפות הם תסמינים מתמשכים הנלווים לפגיעה מוחית. בתהליך ההתפתחות ההפוכה של הפרעות פסיכופתולוגיות ממקור טראומטי, מתרחשת תקופה שבה קליפת המוח עדיין לא השתחררה לחלוטין מעיכוב מגן, ולכן, תפקודים תת-קורטיקליים מתחילים לשלוט בקליפת המוח. מערכת האותות הראשונה גוברת על מערכת האותות השנייה, מה שיוצר מצב המאפיין היסטריה - מצבים פוסט טראומטיים דמויי היסטריות. קיים קשר בין התפתחות אסתניה טראומטית לבין תכונות אישיות קדם-מורבידיות, מאפיינים חוקתיים של הפעילות העצבית הגבוהה יותר של הקורבן. תסמונת נוירסטנית מתרחשת ביתר קלות אצל אנשים לא מאוזנים - חולשה עצבנית, רגישות, תשישות מהירה. עיכוב מגן תורם לתהליכים מטבוליים מתחדשים של המוח, משחזר את ביצועיו. הופעת דיכאון פוסט טראומטי מבוססת על תופעת תשישות ועיכוב מגן מפוזר על קליפת המוח והמבנים התת-קורטיקליים. התרחשות היפוכונדריה באסתניה מוסברת על ידי היווצרות של מוקדים של עירור גודש בקליפת מוח מוחלשת - הפחד ממחלה, עשוי להיות קשור לדומיננטיות של השפעות והשפעות תת-קורטיקליות ממערכת האיתות הראשונה (פחדים, פחדים, תחושות לא נעימות - רירית חושנית). הבסיס הקליני של neurasthenia הוא חולשה, תשישות של תאי קליפת המוח, מחסור בעיכוב פנימי - התוצאה היא אי סבילות לגירויים חלשים, הפרעות שינה, שכיחות של מבנים נמוכים על פני גבוהים יותר, היחלשות של מערכת האיתות השנייה. המהלך הקליני ומשך התקופות החריפות והתת-חריפות מצביעים על ההשלכות האפשריות של פגיעה מוחית טראומטית: ככל שהפגיעה חמורה יותר, כך ההשלכות חמורות יותר ותקופת הנכות תהיה ארוכה יותר.

3. תקופת החלמה, משך עד שנה. יש שיקום הדרגתי מלא או חלקי של תפקוד לקוי. ההשלכות הקלות ביותר יהיו הסחת דעת בולטת בינונית, חוסר יציבות של תשומת לב רצונית, אסטנהיזציה, רגישות, דמעות, אי ספיקה וגטטיבית-וסקולרית. הדומיננטיות בתמונה הקלינית של הפרעות מוחיות, סומטו-וגטטיביות וויסטיבולריות, דיסקינזיות במערכת העיכול, תנודות בלחץ הדם, רגישות מטאו, הזעה מוגברת.במבנה של ביטויים מוחיים-אסטניים, יש הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות נפרדות.

4. השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית מתרחשות לאחר שנה, מתבטאת כתסמונת פסיכו-אורגני, המאופיינת בתשישות מוגברת ובפרודוקטיביות נמוכה של כל התהליכים הנפשיים, תופעות של חוסר הערכה, אובדן זיכרון ואינטליגנציה, בריחת שתן של רגשות. אפשר ליצור תכונות אישיות פתולוגיות על פי הסוג האסתני, ההיפוכונדרי, הפרנואידי-קוורולנטי, ההיסטרי, האפילפטואיד. ביטויים מתמשכים כוללים ביטויים מוחיים: כאבי ראש, סחרחורת, רעש וכבדות בראש, גלי חום או תחושת קור בראש. בליבה של סימפטומטולוגיה זו עומדות הפרעות במחזור הדם הנשארות לתקופה ארוכה. אסתניה פוסט טראומטית מתבטאת בכאבי ראש מתמשכים, אי סבילות לרעש, הפרעות בתפיסה האופטית ותפקודים וסטיבולריים. טראומה יכולה להוביל לדמנציה טראומטית מתמשכת, ובמקרה זה מתרחש מצב פגום יציב מיד לאחר היעלמותן של תופעות חריפות, בשילוב עם הפרה של הספירה הרגשית. פגיעות קרניו-מוחיות חמורות מותירות חותם על כל המראה של המטופל, פעילותו, מה שהופך אותו לבלתי מסוגל לעבוד ומפצה על הפגם שלו. התחום הרגשי-רצוני הוא לאבילי ביותר, מצב הרוח השורר הוא היפוכונדרי. החמור ביותר ועמיד בפני שיטות הטיפול הפעיל ביטויים של אדישות - אקינטית - תסמונת אבולית. מלווה בהפרעה חדה של התחום הרגשי, תופעות של אסתניה והפרה של פונקציות חיוניות. מאופיין במצבים ריאקטיביים ממושכים עם סימפטומים של חירשות.

תסמונות תודעה בפציעת קרניו-ברין.

פגיעה בהכרה תלויה במידת הנזק לכלי המוח. עם כל סוג של פגיעה בהכרה, קיימת פתולוגיה של פעילות קליפת המוח עם הפרה של יחסי קליפת המוח-תת-קליפת המוח, אשר משפיעה בעיקר על התהליכים של מערכת האיתות השנייה. הקרנה של עיכוב חוצה גבולות והפצתה לתצורות תת-קורטיקליות גבעוליות עומדות בבסיס צורות מסוכנות ביותר של מצבים לא מודעים. התודעה היא פונקציה של המוח ותלויה ישירות בזרימת הדם למוח. הפסקה פתאומית של זרימת הדם מובילה להיעלמות ההכרה. הפרה של התודעה היא סימפטום של רעב חמצן ואנרגיה של המוח. אובדן ההשפעה המפעילה של היווצרות הרטיקולרית של גזע המוח על קליפת המוח מוביל גם לאובדן הכרה. ההשפעה העולה של היווצרות הרשתית על קליפת המוח ידועה, מפעילה מערכות אספקה ​​תאית ורמת פעילות מסוימת. מבוסס על תורתם של ג'ספרס ופנפילד על המערכת המרכזית, המספקת רמות שונות של תודעה. שיתוק המוח, עקב פגיעה במערכת ההמיספרית, מתבטא באובדן הכרה, באלקטרואנצפלוגרפיה הוא מתבטא בהשפעת השתיקה של הקורטקס. בתנאים של עיכוב בלתי מותנה מפוזר בקליפת המוח, מופרעת האינטראקציה של מערכות אפרנטיות ספציפיות ולא ספציפיות - כלומר, תפקוד היווצרות הרטיקולרית.

1. תרדמת מלווה בהאפלה מוחלטת של ההכרה, היעלמות תגובות לכל גירויים, אין בליעת רפלקס.

2. מצב ספונטני - ההכרה נעדרת, מגיבה לכאב, יכולה לבלוע, לא מגיבה למילים.

3. מצב המום - הפרה של פונקציית הסגירה של הקורטקס, חולשה, תגובת התמצאות חלשה, שלבים היפנוטיים. עלייה חדה בסף לכל הגירויים החיצוניים, היווצרות אסוציאציות קשה ואיטית, פגיעה בתפיסה, התמצאות לא מספקת בסביבה. התמדה, איטיות בתנועות, עוני בהבעות פנים, דממה, אדישות, אדישות אפשריים, נמנום ושינה באים בקלות. חוסר התמצאות במקום ובזמן, עייפות, אדישות, ישנוניות.

4. מצבים אמנטליים. אמנטיה היא הפרה של הבנת הסביבה, עירור מוטורי, הזיות. אמנטיה היא פסיכוזה חריפה, הפרעת תודעה עלולה להוביל בסופו של דבר לדמנציה משנית. המצב האמנטלי נוצר כתוצאה מירידה ביעילות תאי העצב - חולשה, תשישות, מתבטאת בחשיבה ודיבור לא קוהרנטי של המטופלים. קודם כל, קשרים פחות חזקים, שנרכשים מאוחר יותר, מדוכאים, מערכת היחסים בין מערכות האיתות מופרעת ומופיעה פעילות רפלקס ללא תנאי. המנגנון הפתופיזיולוגי של המצב האמנטלי הוא ירידה ברמת הביצועים של תאי העצב, המתבטאת בכל רמות הפעילות המוחית. התסמינים העיקריים הם דיסאוריינטציה עמוקה בסביבה, בזמן, במקום ובאישיות שלו, אופיינית היעדר מוח – הבעות פנים מבטאות חרדה, תמיהה. ההתנהגות לא קבועה, הכישורים אובדים. אולי התנהגות הגנתית אגרסיבית אינה מתאימה למצב.

5. דליריום. הפעילות של מערכת האיתות הראשונה גוברת על הפעילות של מערכת האיתות השנייה. פעילות קליפת המוח מעוכבת בחדות, לא מדוכאת בחדות. הדומיננטיות של הרפלקס ההגנתי. הבסיס הפיזיולוגי של המצב ההזוי הוא שחרור עקב עיכוב של פעילות אוטומטית שנוצרה מאוחר יותר - כמו בחלום. "מאז בחלום ובדליריום לוהט, ניתן לייצר את כל חיי הנפש של אדם, כמובן, בצורה מכוערת" (סצ'נוב). דליריום מתרחש לעיתים קרובות בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית עם אובדן הכרה: ההכרה מתבהרת חלקית, אך המטופל מגיע למצב של אי שקט מוטורי והתרגשות דיבור. חוסר התמצאות - כל האויבים מסביב. בעיקר הזיות ראייה, שינה מועטה, בלילה יש עלייה בחרדה. משך ממספר ימים - עד שבועות, עם מרווחים של בירור התודעה. פסיכוזה מסתיימת בהחלמה, דליריום טראומטי הוא ביטוי למידת ההפרעות המוחיות.

6. מצבים אוניירואידים: מתרחשים לאחר תקופה חריפה של טראומה יחד עם תסמונת מוחית-אסתנית. לאחר מכן, בחולים ששרדו את האוניירואיד, נצפים מאפיינים פסיכופתיים - גסות רוח, מריבות, הונאה ונטייה לקונפליקט. נצפות הפרעות וגטטיביות-וסקולריות. התמונה הכללית של מצב oneiroid המתעורר באופן בלתי צפוי נקבעת על ידי הרקע הרגשי - הדומיננטיות של חרדה, פחד. תודעה עצמית מתוסכלת אינה תואמת את המצב וההתנהגות החיצונית. חוסר אמנזיה למצב אופייני. יש ייצוגים פיגורטיביים חושניים, כמו חלומות, של תוכן פנטסטי. המטופל יכול להיות משתתף או צופה באירועים. בתקופה של תודעה ברורה באות לידי ביטוי הפרעות רגשיות, מלוות בחרדה, עצבנות, דמעות. לאחר עזיבת הפסיכוזה, מציינים כאבי ראש, חולשה כללית, עייפות ואובדן זיכרון. תסמינים נוירולוגיים בולטים יותר, יש שינוי אישיות טראומטי, הפרעות אוטונומיות וסטיבולריות בולטות. מצב ה-oneiroid יכול להחליף את ההזוי. מצב ה-oneiroid ממושך פחות מהמצב ההזוי. להופעתו של מצב פסיכוטי תמיד קדם מצב אסתני.

7. הפרעות תודעה בין דמדומים: קיימות וריאנטים קליניים שונים. אוטומטיזם אמבולטורי, סמנבוליזם, תודעה ישנונית, טראנס. על פי הבסיס האטיולוגי, הם מחולקים לאפילפטוגניים, אורגניים, פסיכוגניים. צמצום התודעה, בידוד מהממשי, חוסר התמצאות במקום, זמן, אובדן היכולת לחשיבה מופשטת אופייניים. מצב הדמדומים של תודעה ממקור אורגני מאופיין בהכרה המומה, סטגנציה של הנפש, קושי ביצירת אסוציאציות, אובדן התמצאות בזמן, מקום, אובדן תכליתיות של התנהגות, אמנזיה לאחר מכן, הפרעה בתפקודים נפשיים גבוהים יותר, עלול להיות דליריום. המנגנון הפתופיזיולוגי מורכב מעיכוב מופעי האיתות של המוח, דומיננטיות של הפעילות של התחתונים, התפוררות מבנה ההתנהגות. מצב הדמדומים מגיע בפתאומיות, מאופיין בחוסר התמצאות עמוק בסביבה, זדון, אגרסיביות, חוויות הזיה לא נעימות, תסיסה פסיכומוטורית. אין זכרונות של חוויות. חיוורון פנים אופייני. הפרעות תודעה שונות בפגיעה מוחית טראומטית מראות את הצורך במעקב דינמי על ידי פסיכיאטר ומומחים אחרים. הנוכחות באנמנזה של פגיעה מוחית טראומטית של הפרה של התודעה מציבה את המשימה של בדיקה פסיכופתולוגית, על מנת לקבוע את יכולת העבודה. צורות שונות של פגיעה בהכרה בתקופה החריפה הן הפיכות, רק הביטוי של אסתניה נשאר. עומק ומשך האסתניה משפיעים על תהליך שיקום הלידה.

פסיכוזות טראומטיות בתקופה של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית הן לרוב המשך של פסיכוזות טראומטיות חריפות.

פסיכוזה רגשית מתבטאת בצורה של דיכאונות ומאניות חוזרות (נמשכות 1-3 חודשים). התקפי מאניה שכיחים יותר מאשר דיכאוניים ומתרחשים בעיקר אצל נשים. דיכאונות מלווים בדמעות או במצב רוח קודר-זדוני, התפרצויות וגטטיביות-וסקולריות וקיבעון היפוכונדרי לבריאותו של האדם. דיכאון עם חרדה ופחד משולב לעתים קרובות עם תודעה עכורה (קהה קלה, תופעות הזויות). אם לדיכאון קודמת לעתים קרובות טראומה נפשית, אז המצב המאני מעורר על ידי צריכת אלכוהול. מצב רוח מוגבר לפעמים לובש צורה של אופוריה ושאננות, ואז התרגשות עם כעס, ואז טיפשות עם דמנציה מעושה והתנהגות ילדותית. במהלך חמור של פסיכוזה, מתרחשת הפתעת תודעה כמו דמדומים או אמנטל, שהיא פחות טובה מבחינה פרוגנוסטית. התקפי פסיכוזה בדרך כלל דומים זה לזה בתמונה הקלינית שלהם, כמו הפרעות התקפיות אחרות, ונוטים לחזור על עצמם.

פסיכוזה הזויה-הזויה שכיחה יותר בגברים לאחר 40 שנה, שנים רבות לאחר הפציעה. תחילתו מעוררת בדרך כלל ניתוח, נטילת מנות גדולות של אלכוהול. זה מתפתח בצורה חריפה, מתחיל עם ערפול תודעה, ואז שמיעת הטעיות ("קולות") ורעיונות הזויים הופכים להיות המובילים שבהם. פסיכוזה חריפה הופכת בדרך כלל לכרונית.

פסיכוזה פרנואידית נוצרת, בניגוד לקודמתה, בהדרגה, לאורך שנים רבות ומתבטאת בפרשנות הזויה של נסיבות הפגיעה והאירועים הבאים. עלולים להתפתח רעיונות של הרעלה, רדיפה. מספר אנשים, במיוחד אלה שמתעללים באלכוהול, מפתחים אשליות של קנאה. הקורס הוא כרוני (מתמשך או עם החמרות תכופות).

דמנציה טראומטית מתרחשת בכ-5% מהאנשים שעברו פגיעה מוחית טראומטית. זה נצפה לעתים קרובות יותר כתוצאה מפציעות גולגולתיות פתוחות קשות עם נזק לאונות הקדמיות והרקתיות. פציעות בילדות ובהמשך החיים גורמות לליקויים בולטים יותר באינטלקט. לתרום להתפתחות של דמנציה טראומה חוזרת ונשנית, פסיכוזה תכופה, הצטרפות לנגעי כלי דם במוח, שימוש לרעה באלכוהול. הסימנים העיקריים של דמנציה הם פגיעה בזיכרון, ירידה בתחומי העניין והפעילות, חוסר עיכוב דחפים, היעדר הערכה ביקורתית של מצבו, חשיבות וחוסר הבנה של המצב, הערכת יתר של היכולות של האדם עצמו.

הפרעת זיכרון בפגיעה קרניו-מוחית

בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית, חולים מפתחים הפרעות זיכרון חמורות. תפקודי הזיכרון עלולים להיפגע גם בתקופה הנפרדת, ולכן חקר הזיכרון חייב להתבצע לאורך כל תקופת המחלה הטראומטית. זיכרון הוא תהליך מורכב הכולל את כל סוגי הפעילות המנטלית. תסמונת קורסקוב טראומטית כוללת אמנזיות רטרו ואנטרוגרדיות, המובילות לפגיעה בתפיסה. לנזק להמיספרה השמאלית יש פרוגנוזה מנסטית פחות טובה מאשר לנזק להמיספרה הימנית. מקור תסמונת קורסקוב קשור לפגיעה במבנים התת-קורטיקליים, בהיפוקמפוס, הפרה של האינטראקציות הדינמיות הפונקציונליות של הקורטקס עם האזורים התת-קורטיקליים. עם התבוסה של תצורות תת-קורטיקליות, תפקודים נפשיים עשויים להיות מופרעים, אבל זה לא מצביע על לוקליזציה שלהם באזור זה. יחד עם הפרה של הזיכרון, באות לידי ביטוי תכונות של חשיבה וספירה רגשית. פגיעה בזיכרון יכולה להתבטא כתוצאה מהפרה של החשיבה והיבטים אחרים של פעילות מנטלית. הפרה של השרירותיות של רבייה היא סימן לרגרסיה של פעילות נפשית, זיכרון.

ישנן שלוש דרגות של פגיעה בזיכרון בחולים עם פגיעה מוחית טראומטית: 1) מידה קלה של הפרעות מנסטיות - נשמרת חלקית האפשרות של רבייה שרירותית. מניעת העכבות של מנגנוני הרבייה התחתונים היא התרחשות ספונטנית, בעיקר בערב או בלילה, של חוויות בהירות רוויות חושניות, תמונות של חוויות שנשכחו מזמן, זה נותן רושם של היפרמנזיה, חידוד זיכרון.

2) הפרה חדה של רבייה שרירותית והתלות של רבייה במצב החושי. מטופלים מאבדים זיכרון לסימנים מילוליים, מושגים מופשטים, תוך שימור הרמה החושית-אובייקטיבית של הזיכרון. מחלקות הזיכרון הקשורות למערכת האיתות השנייה סובלות.

3) הפרעות מנסטיות עמוקות ומתמשכות, בשילוב עם נגעים קליפת המוח-תת-קורטיקליים עמוקים, עם פרקינסוניזם, קטלפסיה, ומלוות בפחדים לא מודעים שאין להם הצדקה פיזיולוגית.

עם זעזוע מוח, ישנן ליקויים בזיכרון לאירועים שקדמו לפציעה. אמנזיה יכולה לכסות אירועים שקדמו לטראומה, זיכרונות מטושטשים מאירועים ערב הטראומה, תוך פגיעה בהתמצאות בזמן ובמקום, פגיעה ברצף האירועים. תסמונת קורסקוף קשורה לפגיעה באזור גופי השד וההיפוקמפוס. שלושה סוגים של הפרעות זיכרון בנגעים אורגניים במוח תוארו קלינית: תסמונת אמנסטית, אמנזיה חלקית וסוג שפיר של שכחה סנילי. סוגים אלו של ליקויי זיכרון קשורים להפרה של שלושת השלבים של תהליך השינון. תסמונת אמנסטית היא ביטוי להידרדרות בתהליכי קידוד המידע על ידי המוח. אמנזיה חלקית משקפת אובדן של חומר שכבר מקודד. שכחה סנילית שפירה משקפת הידרדרות ברפרודוקציה של החומר, עקב האטה בתהליך האסוציאטיבי. אבל זיכרון הוא לא רק תהליך של קידוד מידע. חקר היכולת לשחזר מידע שהושג לפני הפציעה והיכולת לצבור מידע חדש ביססו את התלות של פגיעה בזיכרון בחומרת הפציעה, ברמה התרבותית, השתייכותם החברתית והמקצועית של החולים. פגיעה בזיכרון עלולה להוביל לעימותים מפצים משניים, דיכאון, תחושת פחד היוצרת אגרסיביות ופעולת כונדריה. חומרת הפגיעה בזיכרון לא תמיד משולבת עם פגיעה באינטלקט. עם זאת, התהליך המנסטי הוא מרכיב אינטגרלי והנחת יסוד פיזיולוגית של התודעה. שיחה עם המטופל והתבוננות יומיומית מאפשרת לגבש באופן גס מושג על רמתו האינטלקטואלית והמנסטית, תוך התחשבות במצבו של המטופל, נוכחות של הפרעות נפשיות, עייפות, מצב רגשי, עניין במחקר.

מחקר זיכרון כולל:

חקר זיכרון מתווך

מחקר של גנוזה מרחבית

מחקר גנוזיס אופטי

חקר תחום הדיבור והשמיעה הפונמית

לימוד כתיבה וקריאה.

בתחום הדיבור, פגיעה בזיכרון היא הפרעה באינטראקציה של מערכת האיתות השנייה עם מערכת האיתות הראשונה, המבוססת על עיכוב פעילות קליפת המוח, הפרעה בעבודה הסינתטית של מערכות המוח. בהדרגה, הפרעות זיכרון כאלה פוחתות ונעלמות כמעט לחלוטין תוך 2-3 חודשים מרגע הפגיעה המוחית הטראומטית. רק מצב אסתני בחומרה משתנה נמשך. חומרת ומשך ההפרעות הנפשיות בתקופה החריפה של טראומה משפיעים על השיקום שלאחר מכן של החולים. אסתניה טראומטית בפגיעה מוחית מאופיינת באובדן זיכרון, צמצום טווח תחומי העניין, ריגוש מוגברת ונטייה להתפרצויות רגשיות. עצבנות, חוסר יציבות והסחת דעת מוגברת בעבודה, במיוחד עם מתח ממושך ומונוטוני. שינויים במצב הרוח תלויים לעתים קרובות בהמודינמיקה של CSF. עם אסתניה מוחית ממקור טראומטי, גיוס מאגרי הזיכרון, הדורש פעילות, מופרע - תופעה זו היא הפיכה.

אפילפסיה טראומטית והפרעות נפשיות עם זה

הסיבוך החמור ביותר של פגיעה מוחית טראומטית הוא אפילפסיה. חולים הסובלים מהתקפי עווית תכופים עם אובדן הכרה הופכים לא מסוגלים לעבוד, יש להם גם מספר הפרעות נפשיות המונעות את שיקום כושר העבודה. עם פציעה, צלקות, אזורים אפילפטוגניים נוצרים ברקמת המוח. הפתוגנזה של אפילפסיה היא גם תוצאה של לחץ מוגבר של נוזל מוחי ופגיעה במחזור המוח.

טראומה, החלשת המוח ושיבוש היחס התקין בין תהליכי העיכוב והעירור בו. כל פציעה מוחית לאחר מכן מגבירה את מוכנות העוויתות שלה, כלומר היא פועלת בצורה אפילפטוגנית. בפתוגנזה של אפילפסיה טראומטית, מתבטאת התבוסה של מרכזים אוטונומיים גבוהים יותר. אפילפסיה היא פתולוגיה של הפעילות האינטגרטיבית של המוח; הפרה של סף ההתרגשות, הפרה של מחסום הדם-מוח מוכרת כגורם פתוגני. כל סוג של פגיעה מוחית יכול להוביל לאפילפסיה טראומטית, אבל לא כולם מקבלים אותה.

עם אפילפסיה, תיתכן התקדמות של שינויים באישיות המנטלית, התקדמות של פוכונדראזיס, הפרה של מחסום הדם-מוח, ניוון של קליפת המוח, התפשטות גליה, דלקת קרום המוח סרוסית - עקב שינויים נוירודינמיים בין עיכוב לעירור, המנגנון הישיר של הפרשה עוויתית. הגורם להתקף כתוצאה מפציעה הוא שינוי בתהליכי חמצון, החלפת חומצות אמינו מסוימות, אלקטרוליטים, היפוקלצמיה, פגיעה בתפקוד הכבד והכליות - שיכרון. כלומר, בפתוגנזה של אפילפסיה טראומטית, עולה בבירור אחדות המרכיבים העצבים, ההומוראליים, המוחיים והסומטיים. למטופלים יש הפרעות פסיכופתולוגיות, שינויים באישיות, הפרעות אינטלקטואליות, כאבי ראש, התקפים, חוסר חשיבה, עצבנות, עצבנות, אובדן זיכרון, שינה לקויה, חולשה כללית, קושי בהבנה, עייפות.

סיווג ביטויי אפילפסיה:

תסמונות אפילפטיפורמיות כוללות את כל המצבים ההתקפיים המתרחשים על רקע שינוי תודעה, לאחר סיום ההתקפים מציינים אמנזיה. תדירות הפרעות מצב הרוח - דיספוריה המתרחשת על רקע תודעה ברורה. וריאנטים קליניים הם התקפים חולפים, התקפים תכופים ומצבי הכרה של דמדומים, סטטוס אפילפטיקוס, מקבילים תחושתיים וקרביים ונפשיים, אפיזודות פסיכוטיות קצרות. מצבים הנלווים לאפילפסיה טראומטית הם דיכאוניים-הזויים, מצב של מלנכוליה ופחד חיוני ממוות, מצב קהה. מתח פיזי ומתח רגשי עלולים לעורר התקפים. המקבילה להתקפי אפילפסיה נצפים במרפאה. התקפים נפשיים קטנים: הפרעות דיפסומניות, פוכונדריה התקפיות, מצבי פוכונדריה, הטעיות חזותיות של חושים, מצבי דמדומים, הפרעות בתודעת ההשפעה ומצב הרוח.

יש שינוי בתחום האפקטיבי באפילפסיה טראומטית. בצורה של תחושות חריפות של פחד, עצבנות מוגברת, הפרעות במצב הרוח, אי סבילות לאלכוהול אופיינית - רגישות vasomotor בולטת, נטייה להשפעות גסות, ריגוש רגשי.

ישנן שתי צורות של התקפים דיסתימיים: צבועים בגוונים רגשיים שליליים או חיוביים. קיימת צורה מיוחדת של אפילפסיה טראומטית, המאופיינת בהתדרדרות הדרגתית במצב הנפשי של החולה, המובילה לפגם נפשי מתמשך. הצורה הממאירה של אפילפסיה גורמת להשפלה נפשית. לעתים קרובות ההתקף הראשון מתרחש הרבה יותר מאוחר מההפרעות הנפשיות שזוהו. ההתקדמות המהירה של שינויים באישיות קבועה. ההפרעות הנפשיות העיקריות מצטמצמות לקשיי ריכוז, פגיעה בזיכרון, חוסר יכולת לרכוש ידע חדש. כל ההפרעות הנפשיות הן תוצר של אינטראקציה של תהליך אורגני והשפעות סביבתיות. להתפוררות האישיות יש סדירות, התפקיד העיקרי הוא ממלא על ידי נגעים אורגניים של המוח. כאשר מצב הרוח משתנה, אכפתיות, עקשנות, היפר-מיניות, התקפי זעם, תגובות היסטריות, איטיות חשיבה, חוסר ביקורתיות למחלה.

כלומר, אפילפסיה טראומטית היא ביטוי לפעילות לקויה של המוח כולו בכללותו והיא בעלת אופי תפקודי הפיך. הפחתת שינויים, אפשרות לנורמליזציה של תהליכים נפשיים, אך שימור מוכנות מוגברת לעוויות.

תכונות של פציעת מוחית-מוחית סגורה בילדים

זעזוע המוח השכיח ביותר מתרחש בילדים בגיל בית ספר. בשל מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים, טראומה בילדות קלה יותר מאשר אצל מבוגרים. עם זאת, הסיבוכים המתרחשים בילדים חמורים יותר - טפטוף של המוח, אפילפסיה. בילדים, קשה לשפוט את נוכחות ומשך אובדן ההכרה. הם עשויים להכחיש את עובדת אובדן ההכרה עקב אמנזיה רטרוגרדית. עייפות, נמנום מתפתח, ואז מתרחש אי שקט מוטורי, הופעת תנועות הדומות להיפרקינזיס. אי שקט מוטורי נצפה במהלך תקופת השיפור במצב הכללי, נסיגה של תחושות כאב. בנים מראים את החרדה שלהם בשליליות, חוסר משמעת, הפרת מנוחה במיטה, בדיבוריות, אופוריה, עצבנות ושינויים מהירים במצב הרוח. הפרעות אוטונומיות שכיחות, המתבטאות בחיוורון, היפרמיה או ציאנוזה של העור, במיוחד בפנים, דרמוגרפיה מפוזרת, אדומה, הזעת יתר, פולי או אוליגוריה, שינויים בדופק, לחץ דם (טכיקרדיה והורדת לחץ דם), טמפרטורת גוף תת-חום (ככל שהגיל נמוך יותר, כך הטמפרטורה גבוהה יותר).

מבחינה נוירולוגית מציינים תסמינים מוחיים - יתכנו כאבי ראש, הקאות, עייפות, מצב ספוג בשילוב עם תסמינים מוקדיים, אסימטריה בגידים, הפרעות דיבור, התקפים אפילפטיים. חשפו תסמינים של קרום המוח בדרגות חומרה שונות. נסיגה של הסימפטומים נצפית תוך 10-20 ימים. יש לשים לב לאטיפוסיות של התקופה החריפה של טראומה קשה בילדים, ילדים שהיו בתרדמת, אם הם לא מתים, אז מהר מאוד לצאת מהמצב הזה ומתבקשים לשבת וללכת. אם אצל מבוגרים עומק ומשך אובדן ההכרה משמשים קריטריון לחומרת ולפרוגנוזה של פגיעה מוחית טראומטית, אז בילדים, במיוחד ילדים צעירים, מצב זה אינו נכון.

בדיקה פסיכיאטרית משפטית

בדיקה פסיכיאטרית משפטית של נגע טראומטי עם ביטויים פסיכופתולוגיים של המוח אינה חד משמעית ותלויה בחומרת התסמינים הפסיכופתולוגיים.

רובם המכריע של האנשים שנמצאו כבעלי תוצאות של פגיעה מוחית טראומטית יכולים להיות מודעים לאופי ולסכנה החברתית הממשית של מעשיהם (חוסר מעש) ולהוביל אותם, דבר המכריע בהכרעה בסוגיית שפיותם ביחס לפעולות בלתי חוקיות שבוצעו.

בנוכחות ביטויים פסיכוטיים (הלם, דליריום, פסיכוזות רגשיות, פסיכוזות הזיה-הזויות), כמו גם דמנציה קשה, חולים, ככלל, מוכרים כמשוגעים במהלך בדיקה פסיכיאטרית משפטית. בשל חוסר הארגון העמוק של הפעילות הנפשית, הם אינם יכולים להבין את האופי והסכנה החברתית של מעשיהם הבלתי חוקיים. חולים כאלה נשלחים בצו בית משפט לבתי חולים פסיכיאטריים לצורך טיפול חובה.

כאשר מציינים במבנה של חוסר פיצוי, הפרעות פסיכופתיות ורגשיות בולטות לעתים קרובות, בשילוב עם ביקורת מספקת בהערכת האישיות של האדם במעשיו, החלטה על שפיות אפשרית.

עם זאת, אם הפיצוי מקבל אופי של מצב פסיכוטי עם נפיצות אכזרית, השפעה דיספורית מלנכולית - זדונית, המלווה ברעיונות הזויים מקוטעים והפרעת תודעה, אז אנשים שביצעו מעשים בלתי חוקיים בתקופה כזו מוכרים כמשוגעים ונתונים לטיפול רפואי פסיכיאטרי.

מצבים דומים של פיטורין יכולים להתפתח לאחר מעצר במצב משפטי-חקירתי. במקרים אלה, בהתאם לאמנות. 18 לקוד הפלילי של הפדרציה הרוסית, אנשים המפתחים הפרעה נפשית לאחר ביצוע פשע פטורים מעונש ונשלחים לטיפול חובה לבית חולים פסיכיאטרי עד שיחלימו ממצבם החולני, ולאחר מכן הם עשויים להיות כפופים לאחריות פלילית ועונש.

החלטות דומות ניתן לקבל גם לגבי מורשעים המרצים עונשים במושבת עבודה מתקנת. בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית, הם נשלחים לטיפול בבתי חולים פסיכיאטריים במקומות של שלילת חירות עד שיחלימו ויצאו ממצב כואב, ולאחר מכן יוכלו להמשיך לרצות את עונשם.

על פי אמנות. 443 של קוד סדר הדין הפלילי של הפדרציה הרוסית, המטופל משוחרר על ידי בית המשפט מאחריות פלילית ונשלח לטיפול בבית חולים פסיכיאטרי. אם התפתח פיצוי חמור ומתמשך אצל הנידון, אזי הוא, בהתאם לסעיף 1 לאמנות. 81 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית כפוף לשחרור מוקדם מהמשך ריצוי העונש, ובהתבסס על מאפייני המצב הנפשי, ניתן לשלוח אותו לטיפול חובה בבית חולים פסיכיאטרי או להעבירו לטיפול רשויות הבריאות.

היכולת של חולים עם הפרעות נפשיות הנגרמות על ידי פציעות קרניו-מוחיות נקבעת על בסיס קריטריונים קליניים כלליים, תוך התחשבות בדינמיקה של המחלה ובפרוגנוזה שלה. בנוכחות דמנציה, פסיכוזה טראומטית ממושכת, אנשים אלו מוכרים כחסרי יכולת. מעשים אזרחיים שנעשו על ידם מוכרים כחסרי יכולת.

סיכום

זעזוע מוח הוא הסוג הנפוץ ביותר של פגיעה מוחית. הפולימורפיזם של התמונה הקלינית מוביל למגוון השלכות, לליקויים אישיותיים מתמשכים. מערכת העצבים, מערכת החיסון והאנדוקרינית, באינטראקציה זו עם זו, יוצרות חיץ תפקודי המתקן ומתאים את הגוף לשינויים סביבתיים. כתוצאה מטראומה מופיעים מצבי כשל חיסוני משני - נוירוטיזציה, אלרגיה, חוסר איזון אנדוקריני.

פגיעה מוחית עלולה להוביל למחלות מערכתיות כרוניות - השמנת יתר, אסתמה אלרגית של הסימפונות, אי ספיקה של בלוטות מערכת העיכול. פגיעה מוחית מעוותת את כל רמות התפקוד האדפטיבי של האורגניזם והיא הגורם המוביל בדיונטוגנזה. סיבוך שכיח למדי לאחר פגיעה מוחית הוא חולשת מערכת העצבים האוטונומית המרכזית, המתבטאת בדיסטוניה של כלי הדם, משברים בכלי הדם בתנאים שליליים. אספקת דם לא מספקת למוח מקלה על הופעת מצב של עייפות פסיכופיזית במהלך מאמץ גופני קצר טווח, עם עומס יתר רגשי. כלומר, איסכמיה מוחית מפחיתה את רמת הפעילות המנטלית של הפרט. הפרה של אספקת האנרגיה משנה את הפעילות הרגילה של הפרט, מפחיתה את האפשרות ללמוד ולרכוש מיומנויות ועבודה. בנוסף לשינויים אורגניים, ישנם שינויים במראה הפסיכולוגי של הפרט - ירידה בגוון הפעילות הנפשית המתמשכת והתפתחות תגובה אישית לעובדת הפציעה.

המשימה העיקרית של שיקום רפואי, פסיכולוגי וחברתי היא חזרה הדרגתית לתנאי העבודה הרגילים, באמצעות הכנסת משטר עדין או יצירת תנאים חדשים, התמצאות מקצועית מחדש.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה:

1) אלכסנדרובסקי יו.א. הפרעות נפשיות גבוליות. רפואת מוסקבה 2000

2) Asaullaev M.M., Troshin V.M., Chirkov V.D. יסודות האלקטרואנצפלוגרפיה. טשקנט 1994

3) פסיכיאטריה צבאית. ed. Litvintsev S.V., Shamrey V.K. סנט פטרסבורג 2001

4) לכתרמן ל.ב. , קורנינקו V.N., Potapov A.A. פגיעה מוחית טראומטית: פרוגנוזה, מהלך ותוצאות. M. Book LTD 1993

5) Zharikov N.M., Morozov G.V., Khritinin D.F. פסיכיאטריה משפטית. מוסקבה 2004

6) ניקיפורוב ב.מ. הרצאות קליניות בנושאי נוירולוגיה ונוירוכירורגיה. פיטר 1999

7) מדריך לפסיכיאטריה. סניז'נבסקי A.V. רפואת מוסקבה 1985

8) קורא על האנטומיה של מערכת העצבים המרכזית. חלודובה ל.ק. מוסקבה 1998

9) יסודות הפסיכופתולוגיה של ילדים. Yasman L.V., Danyukov V.N. מוסקבה 1999

פגיעה מוחית טראומטית היא פתולוגיה שכיחה למדי. הפרעות נפשיות בפגיעות מוח הן פולימורפיות בטבען ותלויות באופי הנגע, בסיבוכים אפשריים ובשלב. ניתן להבחין בין השלבים הבאים של ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית: ראשונית (מתרחשת מיד לאחר הפציעה), חריפה (נמשכת עד 6 שבועות), מאוחרת ומרוחקת.

בשלב הראשוני, תסמינים מוחיים ופגיעה בהכרה בצורה של קהות חושים או תרדמת נמצאים בחזית. מראה המטופל, חיוורון בולט של הפנים, לחות העור אופייניים. יש הפרעה בפעילות הלב ממקור מרכזי: טכיקרדיה עם מילוי חלש של הדופק, לעתים רחוקות יותר - הפרעת קצב או ברדיקרדיה. האישונים בדרך כלל מורחבים, אין תגובה לאור. עם נגעים קלים יותר, תסמינים אלה עשויים להיעדר חלקית או לחלוטין.

עם נגע טראומטי של גזע המוח, מתפתחות תופעות של שיתוק בולברי (פגיעה בנשימה, במחזור הדם, בבליעה).

בשלב החריף יש שיקום הדרגתי של ההכרה, אולם ניתן להחליף תקופות של תודעה צלולה בהפרתה (לאחר ההסתרה, ההכרה מתבהרת ואז מתפתחת שוב חירשות קלה). ככלל, אמנזיה רטרו, אנטרו או רטרו אנטרוגרדית מצוינת בשלב זה. מצבים פסיכוטיים שונים עשויים להתרחש: דליריום, oneiroid, הלם בין דמדומים עם תסיסה פסיכומוטורית, הזיה חריפה. במקרים מסוימים, התמונה של פסיכוזה בתקופה החריפה לובשת צורה של אמנציה עם בלבול אופייני, חוסר קוהרנטיות של חשיבה, הזיות ואמנזיה שלאחר מכן. לעתים רחוקות יותר בשלב זה יכולות להופיע תסמונות כגון קטטוניות, מאניות או דיכאוניות. יש לקחת בחשבון שבנוכחות פגיעה מוחית טראומטית קשה, תיתכן התפתחות מוריה - מצב קרוב לאופוריה עם שאננות, חוסר זהירות, עם חוסר הבנה של חומרת המחלה (אנוזגנוזיה). הדבר עלול להוביל לטעות רפואית במונחים של חוסר הערכת חומרת מצבו של החולה ועד למותו. בתקופה החריפה מתגלים גם תסמינים נוירולוגיים מסוימים: שיתוק, פארזיס, אפזיה, אפרקסיה. לפעמים מציינים גם התקפים אפילפטיים.

בשלב המאוחר, הסימפטומים הנ"ל נסוגים, והתסמינים של אסתניה עם תשישות, חוסר יציבות רגשית והפרעות אוטונומיות עולים לקדמת הבמה, תיתכן גם הפרעות מנסטיות.

הפרעות נפשיות ראויות לתשומת לב מיוחדת בתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית, שניתן להגדיר אותה כמחלה טראומטית. הפרעות אלו כוללות אסתניה טראומטית (צרברוסטניה), אנצפלופתיה טראומטית, ולעיתים, כתוצאה מכך, אפילפסיה טראומטית, כמו גם דמנציה טראומטית.

אסתניה טראומטית (צרברוסטניה). מבחינה קלינית, צורה זו של מחלה טראומטית מתבטאת בכאבי ראש, סחרחורת, תחושת כבדות בראש, עייפות קשה, ירידה בביצועים, נוכחות של הפרעות וגטטיביות וויסטיבולריות בולטות, פגיעה בקשב, ירידה בשינה ובתיאבון, הזעה מוגברת. חולים בדרך כלל אינם סובלים חום, שינויים בלחץ הברומטרי ונהיגה בטרנספורט. כל התסמינים הללו מתגברים כאשר החולה עייף, כמו גם כאשר הוא חשוף לסכנות נוספות - פציעות, זיהומים, שיכרון, מחלות סומטיות, ויכולים לרדת משמעותית לאחר מנוחה או, במקרים חמורים יותר, טיפול הולם. התופעות של אסתניה טראומטית משולבות לפעמים עם הפרעות פסיכופתיות בצורה של פיצוץ, ליטיגציה, רעיונות היפוכונדריים, לעתים רחוקות יותר רעיונות של גישה.

אנצפלופתיה טראומטית- צורה חמורה יותר של המחלה. התמונה הקלינית של צורה זו של מחלה טראומטית מתבטאת באותן הפרעות נפשיות, אך בולטות ומתמשכות יותר כמו אסתניה טראומטית, אך היא כוללת בהכרח מגוון הפרעות נוירולוגיות מוקדיות המתפתחות כתוצאה מהרס רקמת המוח בפציעה מוחית טראומטית (חבלה או פגיעה בחומר המוח). התקפים אפילפטיים יכולים להתרחש גם עם אנצפלופתיה טראומטית. לעתים קרובות ישנם מצבים אפיזודיים של פגיעה בהכרה מסוג דמדומים ואמנטל עם תסיסה פסיכומוטורית ובעקבותיו אמנזיה. לפעמים יש התקפים מובהקים של הפרעות רגשיות בצורה של געגוע, פחדים, דיספוריה, חרדה, שעלולים להיות מלווים בפעולות תוקפניות או אובדניות. באופן כללי, מטופלים מאופיינים בליקוי זיכרון מובהק יותר, ירידה מסוימת באינטליגנציה וכן בהתנהגות פסיכופתית.

ישנם שלושה סוגים של שינויי אישיות באנצפלופתיה טראומטית: נפץ - עם נפיצות, עצבנות חדה, גסות רוח, נטייה לתוקפנות; אופורי - עם רקע מוגבר של מצב רוח וירידה בביקורת; ואפאתי - עם עייפות, ספונטניות.

מטופל ש', בן 28, מהנדס. בילדותה היא התפתחה בצורה נכונה, למדה היטב בבית הספר ובמכון. נָשׂוּי. בגיל 20, במהלך טיפוס הרים, היא קיבלה פגיעה מוחית טראומטית, נפלה מצוק. היא הייתה בבית החולים כחודש. לאחר שהשתחררה מבית החולים מצבה היה משביע רצון, היא המשיכה ללמוד במכון, ויתרה על טיפוס הרים. שלוש שנים לאחר מכן, כבר לאחר סיום לימודיה במכון, היא החלה לחוות כאבי ראש בלתי פוסקים, "חולי" בהובלה, חשה בחילה, הרגישה רע במיוחד בחדר מחניק, במזג אוויר חם. כוס קטנה של אלכוהול העצימה את כאבי הראש. היו תקופות של מצב רוח רע מאוד, שהתעורר ללא סיבה, ואז היא יכלה לצעוק על עמיתים לעבודה, להעליב אותם, לדחוף אותם מהמשרד שלה. מאוחר יותר היא דיווחה שקשה לה מאוד שלא לתקוף את ה"עבריין" באגרופים, במיוחד את אלה שמעשנים (כי היא החלה לסבול קשות את ריח עשן הטבק). פעם, בעבודה, היא "כאילו כבויה", ישבה כמה שניות, בוהה בבן השיח, לא ענתה לשאלות. לאחר שעזבה את המדינה הזו, היא לא הצליחה להבין דבר, היא לא זכרה על מה הייתה השיחה. התקפים קטנים החלו לחזור בתדירות של פעם אחת בחודשיים או שלושה. פעם אחת בבית (לעיני בעלה) היא נפלה לפתע על הרצפה, פרכוסים, נרשמה מתן שתן לא רצוני, לאחר הפסקת הפרכוסים היא "ישנה בשקט" במשך 4 שעות, ולאחר מכן התלוננה על חולשה קשה, כאבי ראש, חולשה בכל הגוף. היא אושפזה בבית חולים פסיכיאטרי.

מצב פיזי. אין פתולוגיה מיוחדת. מצב נוירולוגי. פיסורה פלפברלית ימנית צר יותר מהשמאלית, ניסטגמוס בהליכה קיצונית. ירידה ברפלקסים בגפיים העליונות. דרמוגרפיה אדומה מתמשכת. הזעת יתר של כפות הידיים. רעד של אצבעות מושטות.

מצב נפשי. הוא יוצר מגע ברצון, בפירוט, בפרטים מוגזמים, מדבר על פעילות טיפוס ההרים שלו, על איך הוא נפל מצוק. היא לא זוכרת את פרטי הנפילה, היא התעוררה כבר במחנה האלפיני. הוא מציין בעצמו עצבנות מוגברת, "אפילו כעס", לעתים קרובות יש מצב רוח רע כל כך ש"אני לא רוצה לחיות". הוא יודע על ההתקפים שלו מדברים של אחרים. מחשיב את עצמו כמטופל, ממלא בדייקנות את כל מרשמי הרופא. הוא מציין הידרדרות משמעותית בזיכרון (אשר מאושרת באופן אובייקטיבי בעת ביצוע הטכניקה "שינון 10 מילים"). האינטרסים נשמרים, למרות ש"אין תשוקה קודמת לחיים".

אפילפסיה טראומטיתנפוץ יותר עם פציעות בגולגולת ומתבטא בצורה של התקפים אפילפטיים חוזרים. התקפים עוויתיים יכולים להיות כלליים וסוג ג'קסוני. בניגוד להתקפים, במחלה אפילפטית הם מתחילים בדרך כלל ללא אזהרה או הילה. באפילפסיה טראומטית ניתן לציין גם מקבילות נפשיות (ערפול ההכרה בין דמדומים, דיספוריה) ולהיווצר שינויים באישיות מהסוג האפילפטי. יחד עם הפרעות התקפיות, כל הביטויים הקליניים של אנצפלופתיה טראומטית מתרחשים.

מטופל מ', בן 50. קבוצת נכים II. בעבר, חוקר בכיר, מועמד למדעי הפיזיקה והמתמטיקה. לפני כ-10 שנים הוא הותקף על ידי עבריינים שהכו אותו בראשו בחפץ כבד. הוא ספג פגיעת ראש. הוא היה בתרדמת שבעה ימים. זמן קצר לאחר השחרור מהמכון לרפואה דחופה, החלו למטופל התקפי עווית נרחבים, שחזרו על עצמם כמעט מדי יום. הוא טופל כל הזמן על ידי נוירולוגים ופסיכיאטרים, כתוצאה מהטיפול, ההתקפים, למרות שהם לא נעלמו לחלוטין, הפכו נדירים יחסית (בתדירות של אחת לחודשיים). יחד עם זאת, לעתים קרובות צוינה דיספוריה, שבמהלכה היכה את אשתו ובנו. כדי להסיר את מצב ה"געגועים והכעס" הוא החל לנקוט בשימוש באלכוהול, שלדברי המטופל "עשה אותו חביב". הזיכרון הידרדר בחדות, הוא לא הצליח לזכור את עיקרי עבודת הדוקטורט שלו, בזמן הקריאה (בעיקר ספרות מיוחדת) הוא לא זוכר דבר, למרות שהוא קורא מחדש את הטקסט עשרות פעמים. במחלקה הוא לא עסוק בכלום, לא קורא, צופה מדי פעם בתוכניות טלוויזיה. בשיחה הוא יסודי במיוחד, צמיג, עם קושי לעבור מנושא אחד לאחר. הוא רושם את כל השאלות של הרופא במחברת, למחרת הוא נותן תשובות מפורטות עם הרבה פרטים מיותרים. המצב של מצב רוח זדוני מלנכולי מצוין מעת לעת. מתלונן על זיכרון רע. האינטליגנציה מצטמצמת.

דמנציה טראומטיתנוצר על רקע של אנצפלופתיה טראומטית. יחד עם זאת, לצד אסתניה קשה, תסמינים נוירולוגיים, הפרעות וגטטיביות, שינויים באישיות (סוג נפץ, אפאטי, אופורי), מתגלה ירידה משמעותית באינטליגנציה עם פגיעה גסה בזיכרון ובחשיבה (קונקרטיות, יסודיות, אינרציה) בהיעדר יחס ביקורתי של האדם.

מטופל X., בן 33. בגיל 30 הוא היה בהתרסקות מטוס. היה נזק רב לעצמות ולרקמות של הגולגולת. הוא היה מחוסר הכרה במשך כחודש. הוא טופל בבית החולים במשך שנה. לאחר השחרור הונפקה למטופל נכות מקבוצה I. חודשיים לאחר מכן אושפז בבית חולים פסיכיאטרי.

מצב נוירולוגי. אסימטריה של הפנים, אובדן רפלקסים בברך, הפחתה חדה של רפלקסים אכילס. המיפלגיה צד ימין.

מצב נפשי. מגע כמעט אינו זמין עקב אפזיה מוטורית. במקום דיבור, הוא מוציא איזשהו מערכת לא ברורה של צלילים, מנסה לתת תשובות לשאלות בכתב, אבל לא יכול לכתוב בגלל היפרקינזיס מובהק. במחלקה הוא לא עסוק בכלום, הוא כל הזמן יושב במיטה, לא מתעניין בכלום, לא מוצא את דרכו לחדר האוכל. לא מסודר במיטה. הוא לא הולך לשירותים בכוחות עצמו. לא מכיר בעובדים בעבודה, בהורים, באישה.

יַחַסתלוי בשלב המחלה, חומרה, חומרת הפרעות נפשיות, הפרעות אוטונומיות ונוירולוגיות. בטיפול במחלה, מקום חשוב תופס על ידי טיפול בהתייבשות (תמיסת מגנזיום 25% עם תמיסת גלוקוז 40% לווריד), כמו גם סוכני התייבשות אחרים. תרופות נוטרופיות (נוטרופיל, אמינולון) נמצאות בשימוש נרחב.

הפרעות פסיכופתיות משמעותיות דורשות שימוש בתרופות הרגעה, ובמקרים חמורים במיוחד, תרופות אנטי פסיכוטיות. במקרה של התפתחות התקפים אפילפטיים, משתמשים בתרופות נוגדות פרכוסים.

יחד עם זה, טיפול חיזוק כללי מתבצע מעת לעת.

בעריכתו של פרופסור M.V. קורקינה.

הפסיכיאטר, ככל הנראה, נפגש עם שני סוגים עיקריים של חולים שסבלו מפגיעה מוחית טראומטית. הקבוצה הראשונה קטנה; היא כוללת חולים עם סיבוכים נפשיים רציניים ומתמשכים, כגון פגיעה מתמשכת בזיכרון. הקבוצה השנייה - מרובת יותר - כוללת חולים עם תסמינים רגשיים ואנרגיות; תסמינים אלה פחות ברורים וקל לפספס, אך הם מובילים לעתים קרובות לנכות ארוכת טווח. (ראה: Brooks 1984 לסקירה כללית של טראומה בגולגולת.)

הפרעות נפשיות חריפות עקב פציעה

פגיעה בהכרה נצפית לאחר כל (למעט הפציעות הקלות ביותר) סגורות קרניו-מוחיות, בעוד שזה מתרחש בתדירות נמוכה יותר עם פציעות חודרות. הסיבה אינה ברורה, אך ככל הנראה היא קשורה ללחץ סיבובי במוח. לאחר שחזור ההכרה, לרוב מתגלים ליקויי זיכרון. תקופת האמנזיה הפוסט-טראומטית מכסה את פרק הזמן שבין רגע הפציעה לחידוש הזיכרון לטווח ארוך. משך הזמן של אמנזיה פוסט-טראומטית נמצא בקורלציה הדוק: ראשית, עם סיבוכים נוירולוגיים כגון הפרעות תנועה, דיספזיה, זיכרון מתמשך וליקויי ספירה; שנית, עם הפרעות נפשיות וירידה כללית באינטליגנציה; שלישית, עם שינוי באישיות לאחר פגיעה מוחית טראומטית. תקופת האמנזיה הרטרוגרדית כוללת את פרק הזמן שבין הטראומה לאירוע האחרון שנזכר בבירור. לפניפציעות. תכונה זו אינה מנבא מהימן של תוצאה. לאחר פגיעה מוחית טראומטית חמורה, יש לעיתים קרובות שלב ממושך של דליריום, לעיתים התנהגות מופרעת, הפרעות במצב הרוח, דליריום וחוסר התמצאות.

הפרעות נפשיות כרוניות

השלכות נפשיות כרוניות של טראומה נקבעות בעיקר על ידי פגיעה במוח. גם גורמים אחרים ממלאים תפקיד חשוב, במיוחד סוג האישיות הקדם-חולית וגורמים סביבתיים, בפרט עיסוק, מידת הסיוע הסוציאלי הזמין; כאשר יש תביעה לפיצויים, לסערת ליטיגציה יכולה להיות השפעה מסוימת.

לישמן (Lishman, 1968) מצא שמיקום ומידת הנזק המוחי בפגיעה חודרת בגולגולת קובעים במידה רבה את מצבו הנפשי של החולה לאורך תקופה ארוכה - משנה עד חמש שנים לאחר הפציעה. התגלתה התלות של הירידה באינטליגנציה ותסמינים פסיכופתולוגיים "אורגניים", כמו אדישות, אופוריה, חוסר עכבות ופגיעה ביכולת לנמק הגיוני, במידת הפגיעה ברקמת המוח. יחד עם זאת, תסמינים נוירוטיים אינם מתואמים עם מידת הנזק. נתונים ממחקרו של לישמן מצביעים על כך שפגיעה קוגניטיבית קשורה בעיקר לפגיעה באונות הקודקוד והרקתיות של המוח (בעיקר בצד שמאל). הפרעות רגשיות אופייניות יותר לפגיעה באונה הקדמית.

פגיעה קוגניטיבית פוסט טראומטית מתמשכת

אם פגיעת ראש מלווה באמנזיה פוסט-טראומטית הנמשכת יותר מ-24 שעות, הדבר מצביע על סבירות לפגיעה קוגניטיבית מתמשכת, שמידתה פרופורציונלית לחומרת הנזק המוחי. עם פגיעה קרניו-מוחית סגורה, הנגע הוא בדרך כלל גלובלי ומשתנה בחומרתו מדמנציה ברורה להפרעות קלות המתבטאות רק בפעילות אינטלקטואלית אינטנסיבית. ההשלכות של פגיעה חודרת בגולגולת או נזק מוחי מקומי אחר עשויות להתבטא בפגמים מוקדיים בתפקודים קוגניטיביים, אך בדרך כלל מתגלים גם כמה סימנים של נגע כללי. פגיעות מוחיות טראומטיות פחות חמורות, המלווה באובדן הכרה קצר בלבד, גורמות לעיתים קרובות לנזק מוחי מפוזר עם נזק שלאחר מכן לספירה הקוגניטיבית (ראה: Boll, Barth 1983). השיפור בדרך כלל מגיע לאט – תהליך זה נמשך חודשים ואף שנים. לדוגמה, Miller and Stern (1965), שצפו ב-100 חולים עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה במשך 11 שנים בממוצע, מצאו כי חל שיפור משמעותי בתקופה זו. מצבם של חלק מהחולים השתפר באופן משמעותי, למרות התחזיות הפסימיות של מומחים, שנרשמו שלוש שנים לאחר הפציעה. כנראה, נתונים אלה משקפים את ההתפתחות האיטית של היכולות המפצות של רקמת מוח בריאה. דמנציה שאינה תואמת את חומרת הנזק המוחי נותנת בסיס להנחות לגבי המטומה תת-דוראלית, הידרוצפלוס בלחץ תקין או תהליך ניווני החופף לפציעה.

שינוי אישיות

לאחר פגיעות ראש קשות, במיוחד אלו הקשורות לפגיעה באונה הקדמית, שינויים באישיות שכיחים. במקרים כאלה, המטופל הופך לרוב עצבני, יש אובדן ספונטניות ומוטיבציה, התגבשות מסוימת בהתנהגות, ולעיתים היחלשות השליטה בדחפים תוקפניים. כל זה לעתים קרובות מסבך ברצינות את חיי המטופל ומשפחתו, אם כי לאורך זמן, תכונות אישיות כאלה יכולות להתרכך בהדרגה.

סימפטומים רגשיים

תסמינים רגשיים יכולים ללוות כל טראומה. לא ברור אם תסמינים כאלה לאחר פגיעה בגולגולת נובעים מתגובה לא ספציפית או שזו תוצאה ספציפית של נזק מוחי. הגורמים העיקריים הקובעים את הסבירות לפתח מצוקה רגשית הם מידת הנזק, אישיות המטופל ותנאים חברתיים (ראו: Brooks 1984). כל הליכים משפטיים הקשורים לקבלת פיצויים, ליטיגציה, הליכים עשויים גם הם להיות חשובים (ראה פרק 12, סעיף הנוירוזה בשכר דירה). מיעוט מהמטופלים מתאר את המאפיינים העיקריים שבהם הם חרדה, דיכאון ועצבנות, המלווים לרוב בכאבי ראש, סחרחורת, עייפות, ריכוז ירוד ונדודי שינה. לואיס (1942) חקר תגובות נוירוטיות ממושכות אצל חיילים עם פציעות בגולגולת והגיע למסקנה שהן נצפות ברוב המקרים "אצל אלו שבכל מקרה היו מפתחים תסמונת פסיכופתולוגית". במחקר על מטופלים שתבעו פיצוי, מילר (1961) לא מצא התאמה בין חומרת הפגיעה המוחית הטראומטית לחומרת התסמינים הנוירוטיים. לישמן (1968) במחקרו על פציעות חודרות בגולגולת לא מצא קשר מובהק בין מידת הנזק המוחי לבין התסמינים העיקריים. ניתן להסיק כי אישיות נטייה ("פגיע") היא הגורם האטיולוגי העיקרי הגורם לבעיות רגשיות לאחר פגיעה בגולגולת (ראה: Trimble 1981 - סקירה).

תסמונות סכיזופרניות ואפקטיביות

קשה להסיק מסקנות חד משמעיות לגבי שכיחות תסמונת דמוית סכיזופרניה בקרב נפגעי פגיעה מוחית טראומטית. במחקר שנערך על 3552 חיילים פינים בגילאי 22-26 שנים שסבלו מפציעה כזו, התברר שביניהם תדירות התסמונות דמויות הסכיזופרניה הייתה גבוהה בהרבה מהצפוי (Achte et al. 1969). בסקירה נרחבת של תסמונות דמויות סכיזופרניה הקשורות לנגעים אורגניים של מערכת העצבים המרכזית, Davison and Bagley (1969) אישרו את התוצאות של עמיתיהם הפיניים והגיעו למסקנה שלא ניתן להסביר את הממצאים בצירוף מקרים בלבד. מחברים אלה הציעו כי לטראומה יכולה לפעמים להיות משמעות אטיולוגית ישירה, ולא רק לשמש כגורם מזרז. על פי מידע מסוים (ראה, למשל, Achte et al. 1969), קיים קשר בין טראומה של הגולגולת לפרנואיד, כמו גם פסיכוזות רגשיות, אך דעה זו אינה נתמכת בראיות משכנעות. מקובל כי בקרב חולים שסבלו מפגיעה מוחית טראומטית, הסיכון להתאבדות מוגבר באופן משמעותי, אם כי הסיבה לכך אינה ברורה.

השלכות חברתיות של פגיעה מוחית טראומטית

ההשלכות הפיזיות והפסיכולוגיות של פגיעה מוחית טראומטית מטילות לרוב עומס כבד על כתפי קרובי המטופל. קרובי משפחה רבים חווים את כל זה לעומק, חווים קשיים רציניים, לפעמים הם נאלצים לשנות באופן קיצוני את אורח חייהם הרגיל. חיי המשפחה מושפעים במיוחד אם המטופל מפתח שינוי באישיות. יש לקחת בחשבון את עומס העבודה של בני משפחתו של המטופל בפיתוח תכנית שיקום ולהעניק להם סיוע מתאים (ראה: Brooks 1984; Livingston et al. 1985).

מידע כללי

הפרעות נפשיות הנגרמות כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית תופסות מקום חשוב בקרב מחלות נפש אצל ילדים.

כל פגיעות המוח הטראומטיות מחולקות בדרך כלל לשלוש קבוצות: תוך רחמי, לידה ואחרי לידה. על ידי לוקליזציה, נבדלות פציעות של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית, כלומר המוח וחוט השדרה. עבור פסיכופתולוגיה, פציעות מוח הן החשובות ביותר.

על פי אופי ההשפעה הטראומטית על המוח, לִפְתוֹחַו טראומה בראש סגור.הראשונים מאופיינים בהפרה של שלמות עצמות הגולגולת, אשר, בתורן, מחולקות לפציעות חודרות עם נזק לקרום המוח ולחומר המוח ואינו חודר. עם פציעה סגורה, עצמות הגולגולת אינן נפגעות. זה קורה הרבה יותר מאשר פתוח. לכן, להלן נשקול הפרעות נפשיות בפגיעה מוחית סגורה בילדים ובני נוער.

טראומה מוחית יכולה להתרחש גם ברחם וגם במהלך הלידה. בעתיד, ילדים עשויים לפתח משק בית, משחק, רחוב, תחבורה וסוגים אחרים של זה.

תצפיות מראות כי פגיעות ראש בילדים שכיחות יותר בגיל חמש, ואז העקומה שלהם יורדת, ועולה שוב עד גיל עשר.

טראומה תוך רחמית הקשורה לחבלות שונות של אישה בהריון במהלך נפילה, הרמת משקולות, קפיצה וגורמים אחרים מובילה להפרה של ההתפתחות התוך רחמית של העובר.

טראומת לידה (לידה ממושכת ומהירה, ניתוח מיילדותי) יכולה להוביל לדימום תוך גולגולתי. הוכח כי שטפי דם יכולים להתרחש גם כתוצאה מחנק שנצפה במהלך לידה פתולוגית, ותוך הפרה של מחזור השליה של האם. לעתים קרובות, התוצאה של טראומת לידה היא מחלת ליטל, המתבטאת בפארזיס של עצב הגולגולת, טטרפרזיס ספסטי, תסמינים תת-קורטיקליים שונים וירידה קלה באינטליגנציה.

פגיעה מוחית סגורה מובחנת לזעזוע מוח (מהומה) ולקונטוסציה (קונטוזיה). כאשר זעזוע מוח משפיע בעיקר על גזע המוח (medulla oblongata, גשר, לפעמים המוח האמצעי). כאשר חבול, בעיקר ההמיספרות של המוח סובלות. נוכחותם של שני סוגי פציעות אלה מוצדקת לא רק על ידי נתונים קליניים, אלא גם על ידי נתונים אנטומיים. ייתכן שיש שילוב של זעזוע מוח וחבלות מוחי.

בְּ זַעֲזוּעַתפקוד המוח מופרע מאוד, אך יחד עם זאת, שינויים אנטומיים בולטים אינם נצפים. במקביל, האדם מאבד את ההכרה ונופל: פניו מחווירות בחדות, מבטו חסר תנועה, האישונים מורחבים, אינם מגיבים לאור, נשימה רדודה, הדופק נדיר, רפלקסים בגידים אינם נגרמים. לעיתים נצפים הקאות ועוויתות. במקרים חמורים, מוות יכול להתרחש כתוצאה מפגיעה ב-medulla oblongata. עם זעזוע מוח קל, ההכרה חוזרת לאחר מספר דקות, לעיתים מופיעים תסיסה פסיכומוטורית ואמנזיה רטרוגרדית מיד לאחר הפציעה. בימים הראשונים יש כאב ראש, המחמיר על ידי תנועות פתאומיות, סחרחורת, רעש וצלצולים באוזניים, בחילות, רגישות לדופק וכו'. תופעות אלו מבוססות על הפרה של מחזור הדם המוחי ותפקוד המנגנון הוסטיבולרי.

במשך תקופה ארוכה לאחר הפציעה ניתן להבחין בכאבי ראש, סחרחורת, ריגוש רגשי מוגברת, היפומנזיה. בתקופה המאוחרת של הטראומה, לעיתים באות לידי ביטוי הפרעות נפשיות חריפות עם תסיסה מוטורית, בלבול ובעקבותיה אמנזיה, אשר מביאים לאחר מכן לשינויים משמעותיים בליבת האישיות.

חבלהדרגה קלה מתבטאת קלינית רק במצב של קהות חושים, לפעמים הפרה של התודעה נעדרת לחלוטין. באופן כללי, תסמינים מוקדיים ומוחיים בולטים יותר עם זעזוע מוח מאשר עם זעזוע מוח. הם תלויים בעיקר בלוקליזציה של הנגע ונובעים מההרס הנובע מכך של חומר המוח כתוצאה מהשרייתו בדם שנשפך, כמו גם חבלות ברקמת המוח עקב התקפת נגד.מהלך חמור יותר של חבלה בהשוואה לזעזוע מוח נגרם מהעובדה שבנוסף לגזע המוח סובלים מהפרעה הנפשית של ההפרעה במוח. העוצמה והלוקליזציה של הנזק.

פתוגנזה של פגיעה בגולגולת סגורה

בתמונה הקלינית של פגיעה בגולגולת סגורה ניתן להבחין בשלושה שלבים של שינויים פתופיזיולוגיים במוח שעבר טראומה. כל שלב מאופיין בביטויים פסיכופתולוגיים, נוירולוגיים וסומאטיים ספציפיים.

ראשית, שלב חריףמתרחש מיד לאחר פגיעה מוחית. במקביל, מתפתחת עיכוב מגן מפוזר בכתמים של קליפת המוח, ששכיחותם ומשך הזמן עומדים ביחס ישר לחומרת הפגיעה. אובייקטיבית זה מתבטא באיבוד הכרה, הפרה של פעילות הלב והנשימה. בהדרגה משתחררים מעיכוב אזורים בודדים של קליפת המוח, שתאיו לא נפגעו, כמו גם תצורות תת-קורטיקליות. ההכרה משוחזרת, תסמינים מוחיים נעלמים ומופיעים סימנים של נזק מוחי מוקדי. מכיוון שהשמיעה והדיבור, במיוחד באופטוגנזה מוקדמת, קשורים זה בזה, בשלב הראשון של פגיעה מוחית סגורה, חירשות משולבת עם אילם.

במקרה שעיכוב מגן בקליפת המוח אינו נחלש לאורך זמן, אלא נעלמת בתת-הקורטקס, מתפתחת תמונה קלינית של פסיכוזה טראומטית עם או בלי דליריום. מחוץ למצב הזוי, הפרעות נפשיות מתבטאות במיומנויות מוטוריות מוגברות, אופוריה, ירידה בביקורתיות והתנהגות אבסורדית כמו ילדותית. תיתכן גם עיכוב מוטורי עם אדישות, עייפות, הגעה לקהות חושים.

במקרים חמורים יותר מתרחשות אמנזיה, הפרעות מוקד בצורת אפזיה ופארזיס. אצל ילדים, מצב הזוי עם פסיכוזה טראומטית נצפה בתדירות נמוכה יותר מאשר עם מצב זיהומיות. עם זאת, לעתים קרובות הם חווים מצב של קהות חושים ובלבול, חוסר הבנה מספקת של הסביבה, הפרעה בניתוח ובסינתזה של תופעות סביבתיות: ילדים מתלוננים שהאובייקטים סביבם השתנו. בשלב החריף של פגיעה מוחית סגורה ניתן להבחין בהפרעות נפשיות בדרגות חומרה שונות, במצבים הקשים ביותר, מוות מתרחש כבר בימים הראשונים לאחר הפציעה. ברוב המקרים, לאחר סיום השלב החריף, שמשכו הוא בממוצע בין 3 ל-7 שבועות, מתחיל שיקום הדרגתי של תפקודים, ירידה בתופעות חריפות.

שני, שלב מאוחרשינויים פתופיזיולוגיים מתפתחים 3-7 שבועות לאחר הפציעה. הוא מאופיין בעיקר בהיחלשות של עיכוב פעיל, אינרטיות וחולשה של תהליכי עירור. מבחינה קלינית, זה מתבטא במצבים אסתניים ואנצפלופתיים שונים, דומיננטיות של תפקוד תת-הקורטקס, ירידה חדה ביכולת העבודה, חוסר יציבות רגשית בצורה של יעילות מוגברת וחוסר רגישות של רגשות. בהתגרות הקטנה ביותר, המטופל בוכה, והדמעות נעלמות ברגע שהן מופיעות. הפרעות וגטטיביות חמורות נצפות: טכיקרדיה בהתרגשות הקטנה ביותר, דרמוגרפיה אדומה, שטיפה של עור הפנים, הצוואר, החזה, הזעת יתר וכו'. תסמינים נוירולוגיים כוללים רעד של העפעפיים, הלשון, אצבעות הידיים המושטות, הגברת רפלקס הגידים. גורמים סביבתיים מיקרו-חברתיים ביולוגיים לא חיוביים מעצימים סימפטומטולוגיה זו, עד לפרכוסים של קבוצות מסוימות של עכברים, והופכים להתקפים אפילפטיים או מקבילים נפשיים.

שלב שלישי, רחוקשינויים פתופיזיולוגיים הנגרמים על ידי טראומה סגורה של הגולגולת נצפים 2-3 שנים לאחר הפציעה. חשוב במיוחד למורים-דפקטולוגים ולצוות רפואי של בית ספר עזר להכיר את הסימפטומים הפסיכופתולוגיים האופייניים לשלב המרוחק המסוים הזה, הנקרא תקופת התופעות השיוריות. הוא מסומן על ידי היווצרות של הפרעות מוקדיות או מוחיות מתמשכות, שחומרתן יכולה להיות שונה מאוד, והיא נקבעת על פי מידת הפציעה ואמצעים טיפוליים ופדגוגיים בשלב הראשון, החריף. במקביל פועלות שתי נטיות הפוכות: מצד אחד, הפלסטיות של אורגניזם גדל תורמת לפיצוי על תפקוד לקוי, ומצד שני, מבנים צעירים יותר מבחינה אונטוגנטית של מערכת העצבים עוברים תהליכי הצטלקות ושינויים אנטומיים והרסניים.

הפרעות נפשיות כרוניות

כתוצאות של פציעות מוח

ההשלכות של פציעות מוח יכולות להיות גם שינויים אורגניים קלים בצורה של מחלות כלי דם במוח, וגם הפרעות אורגניות קשות, עד לדמנציה טראומטית. חומרת ההפרעות הנפשיות המתמשכות נקבעת במידה רבה על פי מיקום הפציעה, אופיה, יעילות האמצעים הטיפוליים שננקטו בזמן הפציעה, בשלבים האקוטיים והמאוחרים, וכן התנאים הסביבתיים בהם חי החולה בתקופה שבין הפציעה להתפתחות השלכות ארוכות טווח. במידה רבה, ההשלכות ארוכות הטווח של פציעות מחמירות אפילו על ידי פציעות חוזרות ונשנות של הגולגולת, זיהומים, שיכרון והשפעות סביבתיות שליליות אחרות. אצל רוב הילדים והמתבגרים שסבלו מפגיעה מוחית טראומטית, תפקוד לקוי מקבל פיצוי. על המומחה להתמודד עם הזנים הבאים של הפרעות נפשיות בלתי הפיכות.

היצרות מוחית טראומטיתנצפתה בילדים ובני נוער שסבלו בעיקר מזעזוע מוח, ודומה מבחינה קלינית לנוירסטניה או אסטיישו. בתמונה הקלינית של cerebrasteppi טראומטי, הפרעות רגשיות מתבטאות. הרבה זמן לפעמים Vבמשך שנים רבות, חולים אלו מתלוננים על כאבי ראש וסחרחורות המתרחשים באופן ספונטני או בתנאים מסוימים - לימודים, רעש, סיבוב ראש. בחולים כאלה מציינים עצבנות, חוסר יציבות במצב הרוח, נטייה להתפרצויות רגשיות פתאומיות; הם מאופיינים בהיחלשות הזיכרון, סוג חשיבה איטי, ירידה בקשב. שינויים באופי אפשריים עם תגובות אנטי-חברתיות והיסטריות בולטות יותר מאשר אצל מבוגרים.

ילדים עם הפרעה נפשית דומה הם סוררים בבית הספר ובבית, אגרסיביים, נוטים לברוח ולנדודים. חלקם מגזימים במצבם הכואב, מפגינים גמגום לא טבעי, רעד, מלווה בבכי, צעקות ואיומים. מצב פתולוגי כזה מוביל להפרדה של הילד מחיי בית הספר, גורם לסוג של ירידה אינטלקטואלית וחברתית, שאין לזהות אותה עם דמנציה אמיתית, למרות פגיעה מסוימת באינטלקט. הוראת ילדים כאלה מציבה קשיים מסוימים ומסבכת את עבודת המורה והמחנכת.

ילדים (מתבגרים) הסובלים מהיצרות מוחית טראומטית, במיוחד בתחילת הלימודים, הופכים לעתים קרובות יותר מאחרים לשחזרים, מראים רעיונות היפוכונדריים עם פרשנות מוטה של ​​הסביבה: הם טוענים כי הם זוכים ליחס רע, ננקטות נגדם פעולות עוינות ולכן הם מסרבים ללכת לבית הספר. הודות ליחס הקשוב של הורים ומורים, טיפול בזמן, המשטר הנכון, הנטייה החברתית של פיתוח תחומי עניין, מתרחש שיפור, המטופל מתחיל להיות ביקורתי יותר כלפי הסביבה.

הפרוגנוזה להפרעות נפשיות כאלה תלויה בחומרת הפציעה ובתנאי חייו הנוספים של הילד לאחריה. מכיוון שפתולוגיה זו נקבעת לא כל כך על ידי פגם אינטלקטואלי כגון דמנציה, אלא על ידי ליקוי של התחום הרגשי-רצוני, אזי האמצעים הרפואיים והפדגוגיים המקבילים תורמים ללא ספק לפיצוי משמעותי של הפגם.

אנצפלופתיה טראומטיתמתרחשת בעיקר עקב חבלות מוחי ומאופיין בתסמינים נוירולוגיים ופסיכופתולוגיים בולטים יותר של נזק מוחי אורגני. במקרים אלה, בולטים תסמינים נוירולוגיים מוקדיים (פרזיס עצבי גולגולתי, אפזיה, אלקסיה, אגרפיה, אפרקסיה) ומוחית (פגיעה בלתי הפיכה בזיכרון, בחשיבה, חוסר יציבות רגשית וכו'). הפרוגנוזה בחולים עם אנצפלופתיה טראומטית היא שלילית יותר מאשר בחולים עם מחלה מוחית טראומטית עקב ניוון של אזורים מסוימים של רקמת המוח, ניוון ציטרי, טפטוף פנימי ושינויים אורגניים אחרים. נצפות גם הפרעות וסטיבולריות, אך הן פחות בולטות מאשר בשיתוק מוחין טראומטי.

במקרים מסוימים של אנצפלופתיה טראומטית, עקב היחלשות חדה של ההשפעה הרגולטורית של קליפת המוח על תצורות תת-קליפת המוח, באים לידי ביטוי הפרעות רגשיות ודומיננטיות של דחפים ואינסטינקטים פרימיטיביים. חולים עם גרסה זו של אנצפלופתיה טראומטית מאופיינים בפעולות אימפולסיביות, התפרצויות כעס, נטייה להתנגשות עם אחרים, מריבות ומריבות. היחס הביקורתי שלהם להתנהגותם מצטמצם, הם חסרי עכבות וברצנים, מתמידים בהשגת רצונותיהם האגואיסטיים, מתעלמים מנורמות התנהגות חברתיות, לא מסתדרים טוב בצוות, מגלים גסות רוח, אכזריות ונטייה לנדודים. היפרדינמיקה כזו עם פעילות אינטלקטואלית לקויה (ללא דמנציה מובהקת), המתבטאת בעצבנות עם התפרצויות זעם, או באופוריה, ליצנות והתנהגות מטופשת, גוררת ביצועים גרועים בבית הספר, חוסר יכולת להטמיע חומר חינוכי, אובדן עניין בלימודים. Hypompezia, נחיתות של פעולות נפשיות, ההיבט הפתולוגי של מאפיינים אופייניים, נטייה להתפתח, עם סיבוך של מצב חיים, פסיכוזות תגובתיות, פסאודמנציה, קהות חושים ותופעות פתולוגיות אחרות, מובילים לירידה חדה בביצועים של ילדים כאלה. המשפחה ובית הספר צריכים לקחת בחשבון שתיקון הפרעות נפשיות פוסט טראומטיות כאלה מעורר קשיים גדולים. ילדים עם ביטויים אלו זקוקים לטיפול שיטתי והדרכה בשיטות מיוחדות.

בווריאציה אחרת של אנצפלופתיה טראומטית עולים לתמונה הקלינית תסמינים נוירולוגיים בשילוב עם אדישות, עייפות, איטיות, ירידה חדה בפעילות ועיכוב מוטורי. במקרה זה בולטים סימני פגיעה בקליפת המוח והפרעות נפשיות מתמשכות בצורה של אובדן זיכרון, תשישות חמורה, אובדן ידע וכישורים קודמים, קשיי ריכוז, ירידה או אובדן כושר עבודה משמעותי. לפיכך, גרסה אפתית-אדינמית זו של אנצפלופתיה מאופיינת בירידה משמעותית ברמה האינטלקטואלית.

אפילפסיה טראומטית,הנובע בתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית, מאופיין בפולימורפיזם של ביטויים פתולוגיים - התקפים עוויתיים עם מרכיב תת-קורטיקלי, הפרעות אוטונומיות, מקבילות נפשיות בצורה של דיספוריה, מצב תודעה בין דמדומים. ישנם גם התקפים היסטריים עם תנועות אקספרסיביות. התקפים נגרמים מהצטלקות של רקמת המוח באזורים המוטוריים והפרה-מוטוריים של האונה הקדמית של ההמיספרה. התקפי עווית אפשריים כמו זה של ג'קסון עם שימור ההכרה. התקפים מכסים תחילה קבוצה מוגבלת של שרירים, ולאחר מכן הופכים להיות מוכללים ומשולבים עם אובדן הכרה (בדיוק כמו עם אפילפסיה אמיתית).

בניגוד לאפילפסיה אמיתית, התקפים מתרחשים באפילפסיה טראומטית, ראשית, בהשפעת גורמים פתוגניים חיצוניים, ושנית, הם אינם מלווים בעלייה מהירה בשינויי אישיות מהסוג האפילפטי. משך המחלה, תדירות התקפים עוויתיים, מקבילות נפשיות, הנצפות גם באפילפסיה טראומטית, קובעים את הירידה באינטליגנציה, את הדומיננטיות של מלנכוליה ורוע לב. אך עדיין, ברוב המקרים, אפילפסיה טראומטית אינה גוררת שינויים כה בולטים בנפש האופייניים לאפילפסיה אמיתית, שהיא מחלה עצמאית. האופי האורגני של הנזק המוחי באפילפסיה טראומטית נותן בסיס לשימוש בטיפול פתוגנטי, שבהשפעתו נעלמים התקפים עוויתיים בחולים רבים.

פרקינסוניזם טראומטיזה בעיקר תוצאה של נגע טראומטי של בסיס המוח (גזע המוח). על רקע הפרעות וסטיבולריות וצמחיות, בעיקר בגיל הרך, מתפתחות הפרעות דומות לפרקינסוניזם הנובעות מדלקת המוח, יחד עם זאת, הפרעות השינה והחשיבות אינן בולטות כמו בדלקת מוח מגיפה. מצד הנפש, לצד אממיה ונוקשות, נצפים עייפות, אדישות, חוסר יוזמה, אדישות לסביבה. תנאים סביבתיים לא נוחים תורמים להתפתחות מצב פסיכופתי, שהסימנים המובילים לו הם אינטרסים מוגבלים וכעס.

דמנציה טראומטיתמייצג את הכבד ביותר לויוסוג של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית, בעיקר חבלה, במיוחד עם נזק בו-זמני לאונות הקדמיות והפריאטליות של ההמיספרות המוחיות. לפעמים אותו סוג של דמנציה הוא תוצאה של זעזוע מוח חזק ללא נזק לחומר המוח. בתמונה הקלינית של דמנציה זו, שינויים אישיותיים משמעותיים וירידה מתמשכת באינטליגנציה נמצאים בצורה של גרסאות שונות של אוליגופרניה. ללא קשר לגיל הילד, קיים קושי ביצירת קשרים זמניים חדשים, חוסר האפשרות לשחזר את ניסיון העבר, מה שקובע למעשה. אוטוכתם של דמנציה.

היחלשות חדה של הזיכרון אופיינית, במיוחד היכולת לזכור אירועים אקטואליים, חולשה של שיפוטיות וירידה בתבונה. למטופלים אין תחומי עניין ממוקדים

הביקורתיות פוחתת, אפזיה אמנסטית וצורות אחרות של הפרעות בדיבור, כתיבה, ספירה וכו' נצפות לעתים קרובות ככל שהתהליך הפתולוגי מעמיק, ההבנה מופרעת, לפעמים מציינים בלבול וחוויות הזויות.

פסיכוזה טראומטית מאוחרתיכולה להתרחש שנים רבות לאחר פציעה מוחית טראומטית, המתבטאת לרוב בצורה של הפרעה אפיזודית של התודעה לפי סוג של מצב הזוי. אולי הופעת תגובה היסטרית, תסמונות דיכאוניות, מאניות והפרניות לטווח קצר. עם זאת, הם נדירים יחסית בילדים. הפרעות פסיכיאטריות חריפות אפיזודיות אלו מתפתחות Vבמקרים בהם מטופל עם השפעות שיוריות של פגיעה מוחית חשוף לגורמים מיקרו-חברתיים או ביולוגיים שליליים (טראומה נפשית מוגזמת, מצב חיים מסובך, זיהום חריף).

הפרעות נפשיות יכולות להתרחש כאשר גוף האדם (כולל המוח) ניזוק מברק, זרם חשמלי, חשיפה ממושכת או אינטנסיבית לקרינת שמש ותרמית (אינפרא אדום).

מעבר של זרם חשמלי חזק בגוף גורם לקהות או לאובדן הכרה, מלווה בהתרגשות והשפעות של פחד, ואחריו אמנזיה. לפעמים, כתוצאה מפציעת הלם חשמלי, נצפות תופעות שיוריות בצורה של צרברוסטניה, התקפים אפילפטיים, היפומנזיה וסחרחורת.

מכת שמש נגרמת מחשיפה ממושכת או אינטנסיבית של הגוף לאור שמש ישיר, מכת חום – הפרה של ויסות החום של הגוף כתוצאה מחשיפה ממושכת לטמפרטורת אוויר גבוהה או לקרינה תרמית. מבשרים למכות שמש ומכות חום הן סחרחורת, טינטון, הקאות, הליכה לא יציבה. ואז מגיעה הזיה או תרדמת, טמפרטורת הגוף עולה ל-40 מעלות צלזיוס או יותר. הפרוגנוזה די רצינית, במקרים חמורים תיתכן תוצאה קטלנית. השלכות מתמשכות: מצב ארוך טווח של מחלת כלי דם במוח, לפעמים אפזיה.

הטיפול מורכב מהנשמה מלאכותית, שימוש בטוניקה (קמפור, קפאין, אתר), הכנסת תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, הקזת דם; במקרה של שמש או מכת חום, בנוסף, יש צורך בקירור (ציפוי במים קרים, קומפרס קר וכו').

אירועים טיפוליים ופדגוגיים

הפרוגנוזה של פגיעה בגולגולת סגורה תלויה בעיקר בחומרתה, באופי ה"אדמה" הביולוגית שנפגעת, גיל הנפגע, נפח ואופי האמצעים הטיפוליים והפדגוגיים בשלבים החריפים והמאוחרים וכן גורמים פתוגניים נוספים המשפיעים על הגוף.

השלכות שליליות נצפות באותם מקרים כאשר מוח שכבר פגום במידה מסוימת כתוצאה מהשפעות שיוריות של מחלות עבר או אונטוגנטית עדיין לא נוצר לחלוטין, נפגע. במקרה זה, הטראומה מעכבת את התפתחות הילד ומובילה להפרעות אינטלקטואליות קשות. עם פציעה בילד מבוגר יותר, ההשלכות שלה טובות יותר. לפעילות ההתערבות הטיפולית, ביטול גורמים מזיקים נוספים יש גם ערך פרוגנוסטי.

הטיפול בחולים עם פגיעה מוחית בשלב החריף מורכב בעיקר משמירה על מנוחה מלאה ומנוחה קפדנית במיטה, שמשך הזמן תלוי בחומרת הפציעה: עם פציעה קלה, ללא אובדן הכרה, הקאות ובחילות - עד 15 ימים, עם חמור - עד חודשיים. אם החולה מחוסר הכרה, עליו לשכב על הצד. כדי לשפר את תפקודם של איברי הנשימה והמחזור, משתמשים בתרופות ממריצות - קמפור, קפאין, לובליה וכו'. בתקופה זו רצוי לרשום תרופות היפנוטיות, תרופות משקמות וטוניקיות.

חולים שסבלו מפגיעה מוחית מקבלים תמיסות היפרטוניות תוך ורידיות ורושמים אינסולין. באנצפלופתיה, המלווה בהיפר-דינמי ודיסינהיביציה, משתמשים בתרופות המשפרות את תהליך העיכוב בקליפת המוח ומפחיתות עצבנות. הם גם רושמים תרופות הממריצות את מערכת העצבים המרכזית (קוראזול, קורדיאמין, קפאין וכו'). כדי להפחית את הלחץ התוך גולגולתי, ניקור עמוד השדרה משמש, אך לא מיד לאחר הפציעה, אלא לאחר זמן מה.

אמצעים טיפוליים ופדגוגיים בתקופה המאוחרת לאחר הפציעה נקבעים על פי אופי התופעות השיוריות, מאפייני הפרט והגיל של המטופל. לסובלים משיתוק מוחין טראומטי רושמים תמיסות היפרטוניות, פיזיותרפיה, הידרותרפיה ומנות קטנות של כדורי שינה.

עם אנצפלופתיה, תוצאות טובות מתקבלות על ידי טיפול בביוקווינול, תכשירי יוד, שימוש בדיאתרמיה, הקרנה אולטרה סגולה: עם עלייה בלחץ התוך גולגולתי - הקרנת רנטגן, ניקור עמוד השדרה, מינונים מתונים של משככי כאבים נרקוטיים; עם הפרעות דיבור, החדרת גלוקוז, מגנזיום סולפט, hexamethylenetetramine, נתרן יודיד.

באפילפסיה טראומטית המלווה בכאב ראש מתמשך, מתן תוך ורידי של תמיסות היפרטוניות יעיל. לצד השימוש בתרופות נוגדות פרכוסים, מתקבלות תוצאות טובות על ידי החדרת אוויר לחדרי המוח (פנאומואנצפלוגרפיה), מה שתורם לסילוק ההידבקויות שנוצרו לאחר פציעה ולהחזרת זרימת הדם התקינה של נוזל המוח. במידת הצורך מבוצעת התערבות נוירוכירורגית. מומלץ להשתמש בתרגילים טיפוליים.

מניעת החמרה של ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית היא לחסל גורמים שונים שיכולים להגביר תסמינים כואבים. יש צורך להגן על ילדים שסבלו מפגיעה מוחית מפני התקררות והתחממות יתר, זיהומים ושיכרון חושים, עבודה יתר ובילוי סרק. אחד האמצעים המניעים והטיפוליים-פדגוגיים החשובים ביותר הוא משטר מאורגן כהלכה.

ילדים ובני נוער שסבלו מפגיעה מוחית קשה צריכים להיות רשומים במרפאה למשך זמן רב ולקבל מעת לעת טיפול מונע.

יש חשיבות רבה לפעילויות פדגוגיות שמטרתן להכשיר את היכולת ללחץ אינטלקטואלי, לפיתוח מיומנויות למיקוד תשומת לב, כמו גם שילוב הדרגתי של תלמיד כזה בצוות, עבודה לפי תכנית אישית. לא פחות חשוב הוא ביטול טראומה נפשית. עומס הלימוד צריך להיות בשליטה של ​​המורה והרופא על מנת לספק בזמן מנוחה קצרה או לעבור לסוג אחר של פעילות שאינה מצריכה לחץ.

לתלמידים שסבלו מפגיעה מוחית מאפיין פולימורפיזם של הפרעות נפשיות: אובדן זיכרון, נחיתות בפעולות נפשיות, הפרעות בדיבור, דיסלקציה ועוד.ההתמדה של התלמיד בהשגת המטרה לא תמיד נותנת את התוצאות הנדרשות; הוא מתחיל להרגיש ולהבין את חוסר ההתאמה שלו, הגאווה שלו נפגעת, יש טינה כלפי אלה שאינם מאוד קשובים או מאוד דורשים ממנו. במקרים אלו תפקיד חשוב לשיחות הפסיכותרפויטיות בין המורה לתלמיד, המכוונות את רגשותיו לכיוון הנכון, מגייסות את כוח הרצון שלו לפיתוח מנגנוני פיצוי והסתגלות המגבירים את אפשרות ההכללה בפעילות החינוך והעבודה. מוגבלות שכלית משמעותית היא קריטריון אבחוני להעברת תלמיד כזה מבית ספר לחינוך כללי לבית ספר עזר.

אחד האמצעים הרפואיים והפדגוגיים הוא בחירת מקצוע עתידי. במקרה זה, יש לקחת בחשבון את אופי הפגיעה המוחית, את חומרת ההשלכות הנותרות המתמשכות, את היכולות המפצות-הסתגלותיות של הגוף, או להיפך, את הנטייה להישנות, החמרה נוספת של תסמינים פסיכופתולוגיים, וכן את פרק הזמן שחלף מאז הפציעה, שבהיעדר רקמה הרסנית חיובית במוח.

הפרעות נפשיות בפציעות מוח טראומטיות נמצאות בדרך כלל בקורלציה עם השלבים המקבילים בהתפתחות של מחלה טראומטית:

• 1) הפרעות נפשיות של התקופה הראשונית, המתבטאות בעיקר בהפרעות תודעה (המם, קהות חושים, תרדמת) ואסתניה שלאחר מכן;
• 2) פסיכוזות תת-חריפות או ממושכות המתרחשות מיד לאחר פגיעה בשומה בראש בתקופות הראשוניות והחריפות;
• 3) פסיכוזות טראומטיות תת-חריפות או ממושכות, שהן המשך של פסיכוזות חריפות או מופיעות לראשונה מספר חודשים לאחר הפגיעה;
• 4) הפרעות נפשיות מהתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית (תוצאות ארוכות טווח או שיוריות), המופיעות לראשונה לאחר מספר שנים או הנובעות מהפרעות נפשיות קודמות.

תסמינים ומהלך.

הפרעות פסיכיאטריות המתרחשות במהלך או מיד לאחר פציעה מתבטאות בדרך כלל במידה מסוימת של כיבוי תודעה (המם, קהות חושים, תרדמת), התואמת את חומרת הפגיעה המוחית הטראומטית. אובדן הכרה נצפה בדרך כלל עם זעזוע מוח וחבלות במוח. כאשר ההכרה חוזרת, למטופל יש אובדן זיכרון לפרק זמן מסוים - בעקבות הפציעה, ולעתים קרובות - ולפני הפציעה. משך תקופה זו שונה - ממספר דקות למספר חודשים. זיכרונות אירועים אינם משוחזרים באופן מיידי ולא לגמרי, ובמקרים מסוימים - רק כתוצאה מטיפול. לאחר כל פציעה עם פגיעה בהכרה, אסתניה פוסט טראומטית מצוינת עם דומיננטיות של עצבנות או תשישות. בגרסה הראשונה, חולים מתרגשים בקלות, רגישים לגירויים שונים, עם תלונות על שינה שטחית עם סיוטים. האפשרות השנייה מאופיינת בירידה ברצונות, פעילות, יעילות, עייפות. לעתים קרובות יש תלונות על כאבי ראש, בחילות, הקאות, סחרחורת, הליכה לא יציבה, כמו גם תנודות בלחץ הדם, דפיקות לב, הזעה, ריור והפרעות נוירולוגיות מוקדיות.

פסיכוזות טראומטיות חריפות מתפתחות בימים הראשונים לאחר פגיעה קרניו-מוחית סגורה, לעתים קרובות יותר עם חבורות מאשר עם זעזוע מוח. על פי התמונה הקלינית, פסיכוזות אלו דומות לאלו שבמחלות סומטיות (ראו) ומתבטאות בעיקר בתסמונות בלבול, וכן בהפרעות זיכרון והפרעות וסטיבולריות. הצורה הנפוצה ביותר של פסיכוזה טראומטית היא ערפול התודעה בדמדומים, שמשך הזמן יכול להיות בין מספר שעות למספר ימים ואפילו שבועות. זה מתרחש, ככלל, לאחר תקופה קצרה של בירור התודעה ופעולה של סיכונים נוספים (צריכת אלכוהול, הובלה מוקדמת וכו'). התמונה הקלינית של הפתעת דמדומים שונה. במקרים מסוימים, המטופל מבולבל לחלוטין, נרגש, שואף למקום כלשהו, ​​ממהר, אינו עונה על שאלות. הדיבור הוא מקוטע, לא עקבי, מורכב ממילים נפרדות ובכי. עם הזיות ואשליות, החולה הופך כועס, תוקפני, ועלול לתקוף אחרים. ייתכן שיופיעו ילדותיות ומכוונות מסוימת בהתנהגות. המצב יכול להתקדם עם חוסר התמצאות, אך ללא עירור, הוא מתבטא בצורה של ישנוניות מתמשכת מיוחדת, ממנה ניתן להוציא את החולה לזמן מה, אך ברגע שהגירוי מפסיק לפעול, החולה נרדם שוב. מתוארים מצבי דמדומים עם התנהגות מסודרת כלפי חוץ של חולים שביצעו בריחות, ביצעו עבירות ולאחר מכן לא זכרו כלל את מעשיהם.

צורת הבלבול השנייה בשכיחותה היא דליריום, המתפתח מספר ימים לאחר החזרת ההכרה כאשר הוא נחשף לסכנות נוספות (יש דעה כי דליריום מתרחש בדרך כלל אצל אנשים שמתעללים באלכוהול). המצב בדרך כלל מחמיר בשעות הערב והלילה, וביום ישנה התמצאות במקום ובזמן, ואף יחס ביקורתי למצבו (מרווחי אור). משך הפסיכוזה הוא ממספר ימים עד שבועיים. המובילות בתמונה הקלינית הן הזיות חזותיות - מתקרבות להמוני אנשים, חיות גדולות, מכוניות. המטופל נמצא בחרדה, פחד, מנסה לברוח, לברוח או נוקט בפעולות הגנה, התקפות. הזכרונות מהחוויה הם מקוטעים. הפסיכוזה מסתיימת בהחלמה לאחר שינה ארוכה, או עוברת למצב אחר עם פגיעה בזיכרון גסה - תסמונת קורסקוף.

מצב ה-oneiroid נדיר יחסית. Oneiroid מתפתח בדרך כלל בימים הראשונים של התקופה החריפה על רקע נמנום וחוסר תנועה. מטופלים צופים בסצנות הזויות שבהן אירועים פנטסטיים משתלבים באירועים רגילים. הבעת הפנים קפואה, נעדרת או נלהבת, ומשקפת הצפה של אושר. לעתים קרובות יש הפרעות בתחושות כמו האצה חדה או להיפך, האטה בחלוף הזמן. זיכרונות מהמצב המנוסה נשמרים במידה רבה יותר מאשר עם דליריום. לאחר היציאה מפסיכוזה, המטופלים מדברים על תוכן החוויות שלהם.

תסמונת קורסקוב היא צורה ממושכת של פסיכוזה טראומטית חריפה, המתרחשת בדרך כלל כתוצאה מטראומה קרניו-מוחית חמורה לאחר תקופה של חירשות, או לאחר הפתעה או הפתעה בדמדומים. משך תסמונת קורסקוב הוא ממספר ימים עד מספר חודשים. כבד וארוך יותר זה מתרחש אצל אנשים שמתעללים באלכוהול (ראה פסיכוזה של קורסקוב). התוכן העיקרי של תסמונת זו הוא פגיעה בזיכרון, בפרט, פגיעה בזיכרון, קיבוע של אירועים עכשוויים. לכן, המטופל אינו יכול לנקוב בתאריך, חודש, שנה, יום בשבוע. הוא לא יודע איפה הוא, מי הרופא שלו. משלים פערים בזיכרון עם אירועים פיקטיביים או אירועי עבר. התודעה אינה נפגעת. החולה זמין ליצירת קשר, אך הביקורת על מצבו פוחתת בחדות.

פסיכוזות רגשיות שכיחות פחות מעכירות של הכרה, ובדרך כלל נמשכות 1-2 שבועות לאחר הפציעה. מצב הרוח הוא לעתים קרובות אופטימי, אופורי עם דיבור, חוסר זהירות, התרגשות לא פרודוקטיבית. מצב רוח מוגבר יכול להיות מלווה גם באדישות ובחוסר פעילות גופנית. במהלך תקופות כאלה, ההכרה עשויה להשתנות במקצת, עקב כך החולים אינם משחזרים במלואם את אירועי הימים הללו בזיכרון.

מצבי דיכאון נצפים בתדירות נמוכה יותר מהתרגשות. מצב הרוח הירוד נצבע בדרך כלל באי שביעות רצון, עצבנות, עגמומיות, או משולב עם חרדה, פחד וקיבעון לבריאותו.

הפרעות פרוקסיסמליות (התקפות) מתפתחות לעיתים קרובות עם חבלות מוחיות ופציעות קרניו-מוחיות פתוחות. התקפים עם אובדן הכרה ועוויתות בולטים, בחומרה ובמשך משתנים (ממספר שניות עד 3 דקות). יש גם תסמינים של "כבר נראה" (כשאתה נכנס למקום לא מוכר, נראה שכבר היית כאן, הכל מוכר) ולהיפך, "אף פעם לא נראה" (במקום מוכר המטופל מרגיש כמו במקום לגמרי לא מוכר, שלא נראה קודם). התמונה הקלינית של הפרוקסיסמים תלויה במיקום מוקד הנזק המוחי ובגודלו.

השלכות ארוכות טווח של פציעות קרניו-מוחיות מתרחשות כאשר לא מתרחשת החלמה מלאה לאחר פציעה. זה תלוי בגורמים רבים: חומרת הפציעה, גיל המטופל באותו רגע, מצב בריאותו, מאפייני אופיו, יעילות הטיפול והשפעת גורמים נוספים, כמו אלכוהוליזם.

אנצפלופתיה טראומטית היא הצורה הנפוצה ביותר של הפרעות נפשיות בתקופה של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית. יש כמה גרסאות שלו.

אסתניה טראומטית (cerebrosthenia) מתבטאת בעיקר בעצבנות ותשישות. המטופלים נעשים חסרי מעצורים, מהירי מזג, חסרי סבלנות, חסרי פשרות, מריבים. הם נכנסים בקלות לעימות, ואז מתחרטים על מעשיהם. יחד עם זאת, המטופלים מתאפיינים בעייפות, חוסר החלטיות, חוסר אמון בחוזקות וביכולות שלהם. חולים מתלוננים על הסחת דעת, שכחה, ​​חוסר יכולת להתרכז, הפרעות שינה, כמו גם כאבי ראש, סחרחורת, המחמירים על ידי מזג אוויר "רע", שינויים בלחץ האטמוספרי.

אדישות טראומטית מתבטאת בשילוב של תשישות מוגברת עם עייפות, עייפות, ירידה בפעילות. תחומי העניין מוגבלים למעגל צר של דאגות לגבי בריאותם ותנאי הקיום הדרושים. הזיכרון בדרך כלל לקוי.

אנצפלופתיה טראומטית עם פסיכופתיזציה נוצרת לעתים קרובות יותר בחולים עם תכונות אופי פתולוגיות בתחלואה מוקדמת (לפני מחלה) ומתבטאת בצורות היסטריות של התנהגות ותגובות נפיצות (נפצות). מטופל בעל תכונות אישיות היסטריות מפגין התנהגות, אגואיזם ואגוצנטריות: הוא מאמין שיש להפנות את כל כוחותיהם של יקיריהם לטיפול ולטפל בו, עומד על כך שכל רצונותיו וגחמותיו יתגשמו, מאחר והוא חולה קשה. אצל אנשים עם תכונות אופי מרגשות בעיקר, מציינים גסות רוח, קונפליקט, כעס, תוקפנות והפרות של נטיות. חולים כאלה נוטים להתעללות באלכוהול ובסמים. במצב של שכרון חושים, הם מסדרים קרבות, פוגרומים, ואז הם לא יכולים לשחזר את מה שהם עשו לזכרם.

הפרעות דמויות ציקלוטים משולבות עם אסתניה או הפרעות פסיכופתיות ומאופיינות בשינויים במצב הרוח בצורה של דיכאונות ומאניות שלא באו לידי ביטוי (תת-דיכאון והיפומאניה). מצב הרוח הנמוך מלווה בדרך כלל בדמעות, רחמים עצמיים, פחדים לבריאות עצמו ורצון עיקש להיות מטופלים. מצב רוח מוגבר נבדל בהתלהבות, רוך עם נטייה לחולשה. לפעמים יש רעיונות מוערכים יתר על המידה של הערכה מחדש של האישיות שלו ונטייה לכתוב תלונות לרשויות שונות.

אפילפסיה טראומטית מתרחשת בדרך כלל מספר שנים לאחר הפציעה. ישנם התקפים גדולים וקטנים, היעדרויות, הלם בין דמדומים, הפרעות במצב הרוח בצורה של דיספוריה. עם מהלך ארוך של המחלה נוצרים שינויים באישיות אפילפטיים (ראה אפילפסיה).

פסיכוזות טראומטיות בתקופה של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית הן לרוב המשך של פסיכוזות טראומטיות חריפות.

פסיכוזה רגשית מתבטאת בצורה של דיכאונות ומאניות חוזרות (נמשכות 1-3 חודשים). התקפי מאניה שכיחים יותר מאשר דיכאוניים ומתרחשים בעיקר אצל נשים. דיכאונות מלווים בדמעות או במצב רוח קודר-ממאיר, התפרצויות וגטטיביות-וסקולריות וקיבעון היפוכונדרי לבריאותו של האדם. דיכאון עם חרדה ופחד משולב לעתים קרובות עם תודעה עכורה (קהה קלה, תופעות הזויות). אם לדיכאון קודמת לעתים קרובות טראומה נפשית, אז המצב המאני מעורר על ידי צריכת אלכוהול. מצב רוח מוגבר לפעמים לובש צורה של אופוריה ושאננות, ואז התרגשות עם כעס, ואז טיפשות עם דמנציה מעושה והתנהגות ילדותית. במהלך חמור של פסיכוזה, יש ערפול תודעה כמו דמדומים או אמנטל (ראה פסיכוזות סומטוגניות), שהוא פחות חיובי מבחינה פרוגנוסטית. התקפי פסיכוזה בדרך כלל דומים זה לזה בתמונה הקלינית שלהם, כמו הפרעות התקפיות אחרות, ונוטים לחזור על עצמם.

פסיכוזה הזויה-הזויה שכיחה יותר בגברים לאחר 40 שנה, שנים רבות לאחר הפציעה. תחילתו מעוררת בדרך כלל ניתוח, נטילת מנות גדולות של אלכוהול. זה מתפתח בצורה חריפה, מתחיל עם ערפול תודעה, ואז שמיעת הטעיות ("קולות") ורעיונות הזויים הופכים להיות המובילים שבהם. פסיכוזה חריפה הופכת בדרך כלל לכרונית.

פסיכוזה פרנואידית נוצרת, בניגוד לקודמתה, בהדרגה, לאורך שנים רבות ומתבטאת בפרשנות הזויה של נסיבות הפגיעה והאירועים הבאים. עלולים להתפתח רעיונות של הרעלה, רדיפה. מספר אנשים, במיוחד אלה שמתעללים באלכוהול, מפתחים אשליות של קנאה. הקורס הוא כרוני (מתמשך או עם החמרות תכופות).

דמנציה טראומטית מתרחשת בכ-5% מהאנשים שעברו פגיעה מוחית טראומטית. זה נצפה לעתים קרובות יותר כתוצאה מפציעות גולגולתיות פתוחות קשות עם נזק לאונות הקדמיות והרקתיות. פציעות בילדות ובהמשך החיים גורמות לליקויים בולטים יותר באינטלקט. לתרום להתפתחות של דמנציה טראומה חוזרת ונשנית, פסיכוזה תכופה, הצטרפות לנגעי כלי דם במוח, שימוש לרעה באלכוהול. הסימנים העיקריים של דמנציה הם פגיעה בזיכרון, ירידה בתחומי העניין והפעילות, חוסר עיכוב דחפים, היעדר הערכה ביקורתית של מצבו, חשיבות וחוסר הבנה של המצב, הערכת יתר של היכולות של האדם עצמו.

יַחַס.

בתקופה האקוטית, הפרעות טראומטיות מטופלות על ידי נוירוכירורגים, נוירופתולוגים, רופאי אף אוזן גרון, רופאי עיניים, בהתאם לאופי וחומרת הפציעה (ראה את הסעיפים הרלוונטיים). פסיכיאטרים, בתורם, מתערבים בתהליך הטיפול במקרה של הפרעות נפשיות, הן בתקופה החריפה והן בשלב של השלכות ארוכות טווח. הטיפול נקבע בצורה מורכבת, תוך התחשבות במצב ובסיבוכים אפשריים. בתקופה החריפה של פציעה נחוצים מנוחה במיטה, תזונה טובה וטיפול אכפתי. על מנת להפחית את הלחץ התוך גולגולתי, תרופות משתנות (לאסיקס, אוריאה, מניטול) נקבעות, מגנזיום סולפט ניתנת לווריד (טיפול כמובן), במידת הצורך מבוצע ניקור מותני (באזור המותני) ומסיר נוזל מוחי. מומלץ להשתמש לסירוגין בתרופות מטבוליות (cerbrolysin, nootropics), וכן בתרופות המשפרות את זרימת הדם (טרנטל, סטוגרון, קאוינטון). עם הפרעות וגטטיביות-וסקולריות קשות, נעשה שימוש בתרופות הרגעה (seduxen, phenazepam), פיררוקסן, מינונים קטנים של נוירולפטיקה (אטפרזין). בהתרגשות חזקה משתמשים בתרופות אנטי פסיכוטיות בצורה של זריקות תוך שריריות (כלורפרומיזין, טיזרצין). עם הזיות ודליריום, נעשה שימוש בהלופרידול, טריפטזין וכו'. בנוכחות התקפים והפרעות אפילפטיות אחרות, יש צורך להשתמש בתרופות נוגדות פרכוסים (פנוברביטל, פינלפסין, בנזונל וכו'). יחד עם שיטות השפעה רפואיות, פיזיותרפיה, דיקור סיני, שיטות שונות של פסיכותרפיה נקבעות. במקרים של פציעות קשות ותקופת החלמה ארוכה יש צורך בעבודה קפדנית לשיקום כושר העבודה וביצוע שיקום מקצועי.

מְנִיעָה

של הפרעות נפשיות בפגיעה מוחית טראומטית טמונה באבחון מוקדם ונכון של טראומה, טיפול בזמן והולם הן באירועים חריפים והן בתוצאות וסיבוכים אפשריים.

ראה גם:

הפרעות נפשיות במקרה של פגיעה בכלי המוח
קבוצה זו משלבת הפרעות נפשיות המתרחשות בצורות שונות של פתולוגיה של כלי דם (טרשת עורקים, יתר לחץ דם והשלכותיהן - שבץ מוחי, התקף לב וכו'). מחלות אלו יכולות להתרחש ללא הפרעות נפשיות בולטות, עם דומיננטיות של הפרעות סומטיות ונוירולוגיות כלליות...

הפרעות פסיכואנדוקריניות
הפרעות פסיכואנדוקריניות הן סוג של מחלות פסיכוסומטיות. מצד אחד, התרחשותן של מחלות אנדוקריניות מתעוררת לעתים קרובות על ידי השפעת גורמים פסיכוגניים (סוכרת, תירוטוקסיקוזיס). מצד שני, כל פתולוגיה אנדוקרינית מלווה בסטיות בתחום הנפשי, המהוות את התסמונת הפסיכואנדוקרינית או הפסיכואנדוקרינית...

תשומת הלב!האנציקלופדיה הרפואית מסופקת באתר למטרות מידע בלבד, ואינה מדריך לטיפול עצמי.

• Vertebrok.Ru אינה אחראית להשלכות האפשריות של השימוש במידע המופיע בסעיף זה. הטיפול חייב להירשם על ידי רופא!
• כל מה שניתן לרכוש אצלנו תוכלו לראות בקישור הזה בחנות המקוונת. נא לא להתקשר אלינו לגבי רכישת פריטים שאינם זמינים בחנות המקוונת.

פגיעות מוחיות והשלכותיהן נותרו אחת הבעיות הקשות והבלתי פתורות של הרפואה המודרנית והן בעלות חשיבות רבה בשל שכיחותן והשלכותיהן הרפואיות והחברתיות הקשות. לפי נתונים מתחילת שנות ה-90 המאה ה -20 מחקר אפידמיולוגי של פגיעה מוחית טראומטית, מעל 1.2 מיליון אנשים מקבלים מדי שנה רק נזק מוחי ברוסיה. במבנה של נכות וסיבות למוות, פציעות קרניו-מוחיות והשלכותיהן במשך זמן רב תופסות את המקום השני לאחר הפתולוגיה הקרדיווסקולרית. מטופלים שעברו טראומה קרניו-מוחית מהווים מספר לא מבוטל של אנשים הרשומים במרפאות נוירו-פסיכיאטריות. בין הגורמים הפסיכיאטריים המשפטיים, חלק ניכר הם אנשים עם נגעים אורגניים במוח והשלכותיהם, שיש להם אטיולוגיה טראומטית.

תַחַת פגיעת מוחלהבין סוגים שונים וחומרת נזקים מכניים למוח ולעצמות הגולגולת.

פגיעות מוח טראומטיות מחולקות לפתוח וסגור. בניגוד לפגיעת ראש פתוחה עם פגיעת ראש סגורה, מובחנים זעזוע מוח (מהומה), חבורות (קונטוזיה) וברוטראומה. חבלה מוחית מתאפיינת בנזק מקרו-סטרוקטורלי מוקדי במדולה בדרגות שונות (שטפי דם, הרס), וכן שטפי דם, שברים בעצמות הקמרון ובסיס הגולגולת, שחומרתם תלויה בחומרת החבלה. בצקת ונפיחות של המוח נצפים בדרך כלל, הם יכולים להיות מקומיים ומוכללים.

תהליך פתולוגי המתפתח כתוצאה מפגיעה מכנית במוח ומאופיין, על כל מגוון צורותיו הקליניות, באחדות האטיולוגיה, מנגנוני התפתחות ותוצאות פתוגנטיים, נקרא מחלת מוח טראומטית.כתוצאה מפגיעת ראש, שני תהליכים מכוונים הפוכים מופעלים בו-זמנית - ניווניו מְשׁוֹבִי,שמגיעים עם דומיננטיות קבועה או משתנה של אחד מהם. זה קובע את נוכחותם או היעדרם של ביטויים קליניים מסוימים, במיוחד בתקופה המאוחרת של פגיעת ראש. מבנה מחדש פלסטי של המוח לאחר פגיעת ראש יכול להימשך זמן רב (חודשים, שנים ואפילו עשרות שנים).

ישנן ארבע תקופות עיקריות במחלת מוח טראומטית: ראשונית, חריפה, תת-חריפה ומרוחקת.

העניין הגדול ביותר הוא תקופה רחוקה של מחלה טראומטית,שנמשך מספר שנים, ולפעמים כל חיי המטופל. זה אופייני לו פתולוגיה רגשית,מה שיכול לבוא לידי ביטוי בהפרעות דיכאון רדודות בשילוב עם רגישות רגשית מובהקת פחות או יותר, כאשר, מסיבה מינורית, מתרחשות בקלות שינויים במצב הרוח בכיוון הירידה שלה. הפרעות דיכאון מלוות בדרך כלל בהתרגשות מוגברת, עצבנות, כעס או קדרות, קדרות, חוסר שביעות רצון עם אחרים, הפרעות שינה, נכות. עבור רוב האנשים החולים, אופיינית ירידה בסף הרגישות הפסיכוגני. זה מוביל לעלייה בתגובות היסטריות שנקבעו במצב ובצורות פרימיטיביות אחרות של ביטוי מחאה (אוטו-הטרו-אגרסיביות, תגובות האופוזיציה), עלייה בגסות ובתגובה רגשית. צורות ההתנהגות שלהם במקרים כאלה נקבעות על ידי תגובות רגשיות-נפצות קצרות טווח עם עצבנות מוגברת, ריגוש, טינה, רגישות ותגובה לא מספקת להשפעות חיצוניות.

במקרים נדירים, לאחר מתפתחת טראומה חמורה בראש דמנציה טראומטית.התנהגותם של חולים עם דמנציה טראומטית נקבעת על ידי התגבשות רגשית, היעלמות ההתקשרות המשפחתית, ירידה ברף המוסרי והאתי וציניות. על רקע זה, בדרך כלל מסיבה לא משמעותית, מתרחשות בקלות תגובות נפיצות והיסטריות, המוחלפות לרוב בהפרעות דיכאון עם ירידה בתחומי העניין, עייפות, פסיביות ואדינמיה. יש ירידה גסה בהסתגלות החברתית.

במהלך מחלה טראומטית, הופעת הפרעות התקפיותו מצבים של שינוי תודעה(אפילפסיה טראומטית). הפרעות פרוקסיסמליות מתרחשות הן במהלך השנה הראשונה לאחר הפציעה, והן בתקופה הנידחת שלה לאחר 10-20 שנים או יותר. לפעמים יש אפיזודות של ערפול הדמדומים של התודעה. מטופלים במצב זה נרגשים מוטוריים, אגרסיביים, בסוף הפסיכוזה מציינים שינה סופנית ואמנזיה.

בתקופה המאוחרת של מחלה טראומטית, ייתכן שיש פסיכוזות טראומטיות,אשר מתרחשים בדרך כלל 10-15 שנים לאחר פגיעת הראש. התפתחותם צפויה על ידי פגיעות ראש חוזרות ונשנות, מחלות זיהומיות והשפעות פסיכוגניות. הם מתרחשים בצורה של הפרעות רגשיות או הזויות-הזיות.

הערכה פסיכיאטרית משפטיתשל אנשים שסבלו מפגיעות ראש אינו חד משמעי ותלוי בשלב המחלה ובביטויים הקליניים של המחלה. הקשה ביותר היא הערכת המומחים של התקופה החריפה של מחלה טראומטית, שכן מומחים אינם מתבוננים בה באופן אישי. חשיבות מיוחדת היא הערכת המומחים של הקורבנות.

לגבי אדם שביצע מעשה בלתי חוקי, יש חשיבות רבה לדרגות חומרה קלות ובינוניות של פגיעה קרניו-מוחית, שכן ההכרה במקרים אלו אינה עכורה עמוקה. מצבים אלו נופלים למושג הפרעה נפשית זמנית ומעידים אי שפיותאדם ביחס למעשה שהפליל אותו.

הבדיקה הפסיכיאטרית המשפטית של ההשלכות ארוכות הטווח של פגיעת ראש נוגעת בעיקר לפתרון שאלת שפיותם של אנשים אלו. עד לביצוע הפשע וביצוע הבדיקה, לרוב יש להם הפרעות פוסט טראומטיות קלות בדמות הפרעות פסיכופתיות, דמויות נוירוזה, רגשיות ואסתניות, מה שלא מוציא אותן מהכלל. שְׁפִיוּת.בנוכחות הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות בולטות, עד לדמנציה טראומטית, יש לאשפז חולים מטורף.

מידע כללי

הפרעות נפשיות הנגרמות כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית תופסות מקום חשוב בקרב מחלות נפש אצל ילדים.

כל פגיעות המוח הטראומטיות מחולקות בדרך כלל לשלוש קבוצות: תוך רחמי, לידה ואחרי לידה. על ידי לוקליזציה, נבדלות פציעות של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית, כלומר המוח וחוט השדרה. עבור פסיכופתולוגיה, פציעות מוח הן החשובות ביותר.

על פי אופי ההשפעה הטראומטית על המוח, לִפְתוֹחַו טראומה בראש סגור.הראשונים מאופיינים בהפרה של שלמות עצמות הגולגולת, אשר, בתורן, מחולקות לפציעות חודרות עם נזק לקרום המוח ולחומר המוח ואינו חודר. עם פציעה סגורה, עצמות הגולגולת אינן נפגעות. זה קורה הרבה יותר מאשר פתוח. לכן, להלן נשקול הפרעות נפשיות בפגיעה מוחית סגורה בילדים ובני נוער.

טראומה מוחית יכולה להתרחש גם ברחם וגם במהלך הלידה. בעתיד, ילדים עשויים לפתח משק בית, משחק, רחוב, תחבורה וסוגים אחרים של זה.

תצפיות מראות כי פגיעות ראש בילדים שכיחות יותר בגיל חמש, ואז העקומה שלהם יורדת, ועולה שוב עד גיל עשר.

טראומה תוך רחמית הקשורה לחבלות שונות של אישה בהריון במהלך נפילה, הרמת משקולות, קפיצה וגורמים אחרים מובילה להפרה של ההתפתחות התוך רחמית של העובר.

טראומת לידה (לידה ממושכת ומהירה, ניתוח מיילדותי) יכולה להוביל לדימום תוך גולגולתי. הוכח כי שטפי דם יכולים להתרחש גם כתוצאה מחנק שנצפה במהלך לידה פתולוגית, ותוך הפרה של מחזור השליה של האם. לעתים קרובות, התוצאה של טראומת לידה היא מחלת ליטל, המתבטאת בפארזיס של עצב הגולגולת, טטרפרזיס ספסטי, תסמינים תת-קורטיקליים שונים וירידה קלה באינטליגנציה.

פגיעה מוחית סגורה מובחנת לזעזוע מוח (מהומה) ולקונטוסציה (קונטוזיה). כאשר זעזוע מוח משפיע בעיקר על גזע המוח (medulla oblongata, גשר, לפעמים המוח האמצעי). כאשר חבול, בעיקר ההמיספרות של המוח סובלות. נוכחותם של שני סוגי פציעות אלה מוצדקת לא רק על ידי נתונים קליניים, אלא גם על ידי נתונים אנטומיים. ייתכן שיש שילוב של זעזוע מוח וחבלות מוחי.

בְּ זַעֲזוּעַתפקוד המוח מופרע מאוד, אך יחד עם זאת, שינויים אנטומיים בולטים אינם נצפים. במקביל, האדם מאבד את ההכרה ונופל: פניו מחווירות בחדות, מבטו חסר תנועה, האישונים מורחבים, אינם מגיבים לאור, נשימה רדודה, הדופק נדיר, רפלקסים בגידים אינם נגרמים. לעיתים נצפים הקאות ועוויתות. במקרים חמורים, מוות יכול להתרחש כתוצאה מפגיעה ב-medulla oblongata. עם זעזוע מוח קל, ההכרה חוזרת לאחר מספר דקות, לעיתים מופיעים תסיסה פסיכומוטורית ואמנזיה רטרוגרדית מיד לאחר הפציעה. בימים הראשונים יש כאב ראש, המחמיר על ידי תנועות פתאומיות, סחרחורת, רעש וצלצולים באוזניים, בחילות, רגישות לדופק וכו'. תופעות אלו מבוססות על הפרה של מחזור הדם המוחי ותפקוד המנגנון הוסטיבולרי.

במשך תקופה ארוכה לאחר הפציעה ניתן להבחין בכאבי ראש, סחרחורת, ריגוש רגשי מוגברת, היפומנזיה. בתקופה המאוחרת של הטראומה, לעיתים באות לידי ביטוי הפרעות נפשיות חריפות עם תסיסה מוטורית, בלבול ובעקבותיה אמנזיה, אשר מביאים לאחר מכן לשינויים משמעותיים בליבת האישיות.

חבלהדרגה קלה מתבטאת קלינית רק במצב של קהות חושים, לפעמים הפרה של התודעה נעדרת לחלוטין. באופן כללי, תסמינים מוקדיים ומוחיים בולטים יותר עם זעזוע מוח מאשר עם זעזוע מוח. הם תלויים בעיקר בלוקליזציה של הנגע ונובעים מההרס הנובע מכך של חומר המוח כתוצאה מהשרייתו בדם שנשפך, כמו גם חבלות ברקמת המוח עקב התקפת נגד.מהלך חמור יותר של חבלה בהשוואה לזעזוע מוח נגרם מהעובדה שבנוסף לגזע המוח סובלים מהפרעה הנפשית של ההפרעה במוח. העוצמה והלוקליזציה של הנזק.

פתוגנזה של פגיעה בגולגולת סגורה

בתמונה הקלינית של פגיעה בגולגולת סגורה ניתן להבחין בשלושה שלבים של שינויים פתופיזיולוגיים במוח שעבר טראומה. כל שלב מאופיין בביטויים פסיכופתולוגיים, נוירולוגיים וסומאטיים ספציפיים.

ראשית, שלב חריףמתרחש מיד לאחר פגיעה מוחית. במקביל, מתפתחת עיכוב מגן מפוזר בכתמים של קליפת המוח, ששכיחותם ומשך הזמן עומדים ביחס ישר לחומרת הפגיעה. אובייקטיבית זה מתבטא באיבוד הכרה, הפרה של פעילות הלב והנשימה. בהדרגה משתחררים מעיכוב אזורים בודדים של קליפת המוח, שתאיו לא נפגעו, כמו גם תצורות תת-קורטיקליות. ההכרה משוחזרת, תסמינים מוחיים נעלמים ומופיעים סימנים של נזק מוחי מוקדי. מכיוון שהשמיעה והדיבור, במיוחד באופטוגנזה מוקדמת, קשורים זה בזה, בשלב הראשון של פגיעה מוחית סגורה, חירשות משולבת עם אילם.

במקרה שעיכוב מגן בקליפת המוח אינו נחלש לאורך זמן, אלא נעלמת בתת-הקורטקס, מתפתחת תמונה קלינית של פסיכוזה טראומטית עם או בלי דליריום. מחוץ למצב הזוי, הפרעות נפשיות מתבטאות במיומנויות מוטוריות מוגברות, אופוריה, ירידה בביקורתיות והתנהגות אבסורדית כמו ילדותית. תיתכן גם עיכוב מוטורי עם אדישות, עייפות, הגעה לקהות חושים.

במקרים חמורים יותר מתרחשות אמנזיה, הפרעות מוקד בצורת אפזיה ופארזיס. אצל ילדים, מצב הזוי עם פסיכוזה טראומטית נצפה בתדירות נמוכה יותר מאשר עם מצב זיהומיות. עם זאת, לעתים קרובות הם חווים מצב של קהות חושים ובלבול, חוסר הבנה מספקת של הסביבה, הפרעה בניתוח ובסינתזה של תופעות סביבתיות: ילדים מתלוננים שהאובייקטים סביבם השתנו. בשלב החריף של פגיעה מוחית סגורה ניתן להבחין בהפרעות נפשיות בדרגות חומרה שונות, במצבים הקשים ביותר, מוות מתרחש כבר בימים הראשונים לאחר הפציעה. ברוב המקרים, לאחר סיום השלב החריף, שמשכו הוא בממוצע בין 3 ל-7 שבועות, מתחיל שיקום הדרגתי של תפקודים, ירידה בתופעות חריפות.

שני, שלב מאוחרשינויים פתופיזיולוגיים מתפתחים 3-7 שבועות לאחר הפציעה. הוא מאופיין בעיקר בהיחלשות של עיכוב פעיל, אינרטיות וחולשה של תהליכי עירור. מבחינה קלינית, זה מתבטא במצבים אסתניים ואנצפלופתיים שונים, דומיננטיות של תפקוד תת-הקורטקס, ירידה חדה ביכולת העבודה, חוסר יציבות רגשית בצורה של יעילות מוגברת וחוסר רגישות של רגשות. בהתגרות הקטנה ביותר, המטופל בוכה, והדמעות נעלמות ברגע שהן מופיעות. הפרעות וגטטיביות חמורות נצפות: טכיקרדיה בהתרגשות הקטנה ביותר, דרמוגרפיה אדומה, שטיפה של עור הפנים, הצוואר, החזה, הזעת יתר וכו'. תסמינים נוירולוגיים כוללים רעד של העפעפיים, הלשון, אצבעות הידיים המושטות, הגברת רפלקס הגידים. גורמים סביבתיים מיקרו-חברתיים ביולוגיים לא חיוביים מעצימים סימפטומטולוגיה זו, עד לפרכוסים של קבוצות מסוימות של עכברים, והופכים להתקפים אפילפטיים או מקבילים נפשיים.

שלב שלישי, רחוקשינויים פתופיזיולוגיים הנגרמים על ידי טראומה סגורה של הגולגולת נצפים 2-3 שנים לאחר הפציעה. חשוב במיוחד למורים-דפקטולוגים ולצוות רפואי של בית ספר עזר להכיר את הסימפטומים הפסיכופתולוגיים האופייניים לשלב המרוחק המסוים הזה, הנקרא תקופת התופעות השיוריות. הוא מסומן על ידי היווצרות של הפרעות מוקדיות או מוחיות מתמשכות, שחומרתן יכולה להיות שונה מאוד, והיא נקבעת על פי מידת הפציעה ואמצעים טיפוליים ופדגוגיים בשלב הראשון, החריף. במקביל פועלות שתי נטיות הפוכות: מצד אחד, הפלסטיות של אורגניזם גדל תורמת לפיצוי על תפקוד לקוי, ומצד שני, מבנים צעירים יותר מבחינה אונטוגנטית של מערכת העצבים עוברים תהליכי הצטלקות ושינויים אנטומיים והרסניים.

הפרעות נפשיות כרוניות

כתוצאות של פציעות מוח

ההשלכות של פציעות מוח יכולות להיות גם שינויים אורגניים קלים בצורה של מחלות כלי דם במוח, וגם הפרעות אורגניות קשות, עד לדמנציה טראומטית. חומרת ההפרעות הנפשיות המתמשכות נקבעת במידה רבה על פי מיקום הפציעה, אופיה, יעילות האמצעים הטיפוליים שננקטו בזמן הפציעה, בשלבים האקוטיים והמאוחרים, וכן התנאים הסביבתיים בהם חי החולה בתקופה שבין הפציעה להתפתחות השלכות ארוכות טווח. במידה רבה, ההשלכות ארוכות הטווח של פציעות מחמירות אפילו על ידי פציעות חוזרות ונשנות של הגולגולת, זיהומים, שיכרון והשפעות סביבתיות שליליות אחרות. אצל רוב הילדים והמתבגרים שסבלו מפגיעה מוחית טראומטית, תפקוד לקוי מקבל פיצוי. על המומחה להתמודד עם הזנים הבאים של הפרעות נפשיות בלתי הפיכות.

היצרות מוחית טראומטיתנצפתה בילדים ובני נוער שסבלו בעיקר מזעזוע מוח, ודומה מבחינה קלינית לנוירסטניה או אסטיישו. בתמונה הקלינית של cerebrasteppi טראומטי, הפרעות רגשיות מתבטאות. הרבה זמן לפעמים Vבמשך שנים רבות, חולים אלו מתלוננים על כאבי ראש וסחרחורות המתרחשים באופן ספונטני או בתנאים מסוימים - לימודים, רעש, סיבוב ראש. בחולים כאלה מציינים עצבנות, חוסר יציבות במצב הרוח, נטייה להתפרצויות רגשיות פתאומיות; הם מאופיינים בהיחלשות הזיכרון, סוג חשיבה איטי, ירידה בקשב. שינויים באופי אפשריים עם תגובות אנטי-חברתיות והיסטריות בולטות יותר מאשר אצל מבוגרים.

ילדים עם הפרעה נפשית דומה הם סוררים בבית הספר ובבית, אגרסיביים, נוטים לברוח ולנדודים. חלקם מגזימים במצבם הכואב, מפגינים גמגום לא טבעי, רעד, מלווה בבכי, צעקות ואיומים. מצב פתולוגי כזה מוביל להפרדה של הילד מחיי בית הספר, גורם לסוג של ירידה אינטלקטואלית וחברתית, שאין לזהות אותה עם דמנציה אמיתית, למרות פגיעה מסוימת באינטלקט. הוראת ילדים כאלה מציבה קשיים מסוימים ומסבכת את עבודת המורה והמחנכת.

ילדים (מתבגרים) הסובלים מהיצרות מוחית טראומטית, במיוחד בתחילת הלימודים, הופכים לעתים קרובות יותר מאחרים לשחזרים, מראים רעיונות היפוכונדריים עם פרשנות מוטה של ​​הסביבה: הם טוענים כי הם זוכים ליחס רע, ננקטות נגדם פעולות עוינות ולכן הם מסרבים ללכת לבית הספר. הודות ליחס הקשוב של הורים ומורים, טיפול בזמן, המשטר הנכון, הנטייה החברתית של פיתוח תחומי עניין, מתרחש שיפור, המטופל מתחיל להיות ביקורתי יותר כלפי הסביבה.

הפרוגנוזה להפרעות נפשיות כאלה תלויה בחומרת הפציעה ובתנאי חייו הנוספים של הילד לאחריה. מכיוון שפתולוגיה זו נקבעת לא כל כך על ידי פגם אינטלקטואלי כגון דמנציה, אלא על ידי ליקוי של התחום הרגשי-רצוני, אזי האמצעים הרפואיים והפדגוגיים המקבילים תורמים ללא ספק לפיצוי משמעותי של הפגם.

אנצפלופתיה טראומטיתמתרחשת בעיקר עקב חבלות מוחי ומאופיין בתסמינים נוירולוגיים ופסיכופתולוגיים בולטים יותר של נזק מוחי אורגני. במקרים אלה, בולטים תסמינים נוירולוגיים מוקדיים (פרזיס עצבי גולגולתי, אפזיה, אלקסיה, אגרפיה, אפרקסיה) ומוחית (פגיעה בלתי הפיכה בזיכרון, בחשיבה, חוסר יציבות רגשית וכו'). הפרוגנוזה בחולים עם אנצפלופתיה טראומטית היא שלילית יותר מאשר בחולים עם מחלה מוחית טראומטית עקב ניוון של אזורים מסוימים של רקמת המוח, ניוון ציטרי, טפטוף פנימי ושינויים אורגניים אחרים. נצפות גם הפרעות וסטיבולריות, אך הן פחות בולטות מאשר בשיתוק מוחין טראומטי.

במקרים מסוימים של אנצפלופתיה טראומטית, עקב היחלשות חדה של ההשפעה הרגולטורית של קליפת המוח על תצורות תת-קליפת המוח, באים לידי ביטוי הפרעות רגשיות ודומיננטיות של דחפים ואינסטינקטים פרימיטיביים. חולים עם גרסה זו של אנצפלופתיה טראומטית מאופיינים בפעולות אימפולסיביות, התפרצויות כעס, נטייה להתנגשות עם אחרים, מריבות ומריבות. היחס הביקורתי שלהם להתנהגותם מצטמצם, הם חסרי עכבות וברצנים, מתמידים בהשגת רצונותיהם האגואיסטיים, מתעלמים מנורמות התנהגות חברתיות, לא מסתדרים טוב בצוות, מגלים גסות רוח, אכזריות ונטייה לנדודים. היפרדינמיקה כזו עם פעילות אינטלקטואלית לקויה (ללא דמנציה מובהקת), המתבטאת בעצבנות עם התפרצויות זעם, או באופוריה, ליצנות והתנהגות מטופשת, גוררת ביצועים גרועים בבית הספר, חוסר יכולת להטמיע חומר חינוכי, אובדן עניין בלימודים. Hypompezia, נחיתות של פעולות נפשיות, ההיבט הפתולוגי של מאפיינים אופייניים, נטייה להתפתח, עם סיבוך של מצב חיים, פסיכוזות תגובתיות, פסאודמנציה, קהות חושים ותופעות פתולוגיות אחרות, מובילים לירידה חדה בביצועים של ילדים כאלה. המשפחה ובית הספר צריכים לקחת בחשבון שתיקון הפרעות נפשיות פוסט טראומטיות כאלה מעורר קשיים גדולים. ילדים עם ביטויים אלו זקוקים לטיפול שיטתי והדרכה בשיטות מיוחדות.

בווריאציה אחרת של אנצפלופתיה טראומטית עולים לתמונה הקלינית תסמינים נוירולוגיים בשילוב עם אדישות, עייפות, איטיות, ירידה חדה בפעילות ועיכוב מוטורי. במקרה זה בולטים סימני פגיעה בקליפת המוח והפרעות נפשיות מתמשכות בצורה של אובדן זיכרון, תשישות חמורה, אובדן ידע וכישורים קודמים, קשיי ריכוז, ירידה או אובדן כושר עבודה משמעותי. לפיכך, גרסה אפתית-אדינמית זו של אנצפלופתיה מאופיינת בירידה משמעותית ברמה האינטלקטואלית.

אפילפסיה טראומטית,הנובע בתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית, מאופיין בפולימורפיזם של ביטויים פתולוגיים - התקפים עוויתיים עם מרכיב תת-קורטיקלי, הפרעות אוטונומיות, מקבילות נפשיות בצורה של דיספוריה, מצב תודעה בין דמדומים. ישנם גם התקפים היסטריים עם תנועות אקספרסיביות. התקפים נגרמים מהצטלקות של רקמת המוח באזורים המוטוריים והפרה-מוטוריים של האונה הקדמית של ההמיספרה. התקפי עווית אפשריים כמו זה של ג'קסון עם שימור ההכרה. התקפים מכסים תחילה קבוצה מוגבלת של שרירים, ולאחר מכן הופכים להיות מוכללים ומשולבים עם אובדן הכרה (בדיוק כמו עם אפילפסיה אמיתית).

בניגוד לאפילפסיה אמיתית, התקפים מתרחשים באפילפסיה טראומטית, ראשית, בהשפעת גורמים פתוגניים חיצוניים, ושנית, הם אינם מלווים בעלייה מהירה בשינויי אישיות מהסוג האפילפטי. משך המחלה, תדירות התקפים עוויתיים, מקבילות נפשיות, הנצפות גם באפילפסיה טראומטית, קובעים את הירידה באינטליגנציה, את הדומיננטיות של מלנכוליה ורוע לב. אך עדיין, ברוב המקרים, אפילפסיה טראומטית אינה גוררת שינויים כה בולטים בנפש האופייניים לאפילפסיה אמיתית, שהיא מחלה עצמאית. האופי האורגני של הנזק המוחי באפילפסיה טראומטית נותן בסיס לשימוש בטיפול פתוגנטי, שבהשפעתו נעלמים התקפים עוויתיים בחולים רבים.

פרקינסוניזם טראומטיזה בעיקר תוצאה של נגע טראומטי של בסיס המוח (גזע המוח). על רקע הפרעות וסטיבולריות וצמחיות, בעיקר בגיל הרך, מתפתחות הפרעות דומות לפרקינסוניזם הנובעות מדלקת המוח, יחד עם זאת, הפרעות השינה והחשיבות אינן בולטות כמו בדלקת מוח מגיפה. מצד הנפש, לצד אממיה ונוקשות, נצפים עייפות, אדישות, חוסר יוזמה, אדישות לסביבה. תנאים סביבתיים לא נוחים תורמים להתפתחות מצב פסיכופתי, שהסימנים המובילים לו הם אינטרסים מוגבלים וכעס.

דמנציה טראומטיתמייצג את הכבד ביותר לויוסוג של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית, בעיקר חבלה, במיוחד עם נזק בו-זמני לאונות הקדמיות והפריאטליות של ההמיספרות המוחיות. לפעמים אותו סוג של דמנציה הוא תוצאה של זעזוע מוח חזק ללא נזק לחומר המוח. בתמונה הקלינית של דמנציה זו, שינויים אישיותיים משמעותיים וירידה מתמשכת באינטליגנציה נמצאים בצורה של גרסאות שונות של אוליגופרניה. ללא קשר לגיל הילד, קיים קושי ביצירת קשרים זמניים חדשים, חוסר האפשרות לשחזר את ניסיון העבר, מה שקובע למעשה. אוטוכתם של דמנציה.

היחלשות חדה של הזיכרון אופיינית, במיוחד היכולת לזכור אירועים אקטואליים, חולשה של שיפוטיות וירידה בתבונה. למטופלים אין תחומי עניין ממוקדים

הביקורתיות פוחתת, אפזיה אמנסטית וצורות אחרות של הפרעות בדיבור, כתיבה, ספירה וכו' נצפות לעתים קרובות ככל שהתהליך הפתולוגי מעמיק, ההבנה מופרעת, לפעמים מציינים בלבול וחוויות הזויות.

פסיכוזה טראומטית מאוחרתיכולה להתרחש שנים רבות לאחר פציעה מוחית טראומטית, המתבטאת לרוב בצורה של הפרעה אפיזודית של התודעה לפי סוג של מצב הזוי. אולי הופעת תגובה היסטרית, תסמונות דיכאוניות, מאניות והפרניות לטווח קצר. עם זאת, הם נדירים יחסית בילדים. הפרעות פסיכיאטריות חריפות אפיזודיות אלו מתפתחות Vבמקרים בהם מטופל עם השפעות שיוריות של פגיעה מוחית חשוף לגורמים מיקרו-חברתיים או ביולוגיים שליליים (טראומה נפשית מוגזמת, מצב חיים מסובך, זיהום חריף).

הפרעות נפשיות יכולות להתרחש כאשר גוף האדם (כולל המוח) ניזוק מברק, זרם חשמלי, חשיפה ממושכת או אינטנסיבית לקרינת שמש ותרמית (אינפרא אדום).

מעבר של זרם חשמלי חזק בגוף גורם לקהות או לאובדן הכרה, מלווה בהתרגשות והשפעות של פחד, ואחריו אמנזיה. לפעמים, כתוצאה מפציעת הלם חשמלי, נצפות תופעות שיוריות בצורה של צרברוסטניה, התקפים אפילפטיים, היפומנזיה וסחרחורת.

מכת שמש נגרמת מחשיפה ממושכת או אינטנסיבית של הגוף לאור שמש ישיר, מכת חום – הפרה של ויסות החום של הגוף כתוצאה מחשיפה ממושכת לטמפרטורת אוויר גבוהה או לקרינה תרמית. מבשרים למכות שמש ומכות חום הן סחרחורת, טינטון, הקאות, הליכה לא יציבה. ואז מגיעה הזיה או תרדמת, טמפרטורת הגוף עולה ל-40 מעלות צלזיוס או יותר. הפרוגנוזה די רצינית, במקרים חמורים תיתכן תוצאה קטלנית. השלכות מתמשכות: מצב ארוך טווח של מחלת כלי דם במוח, לפעמים אפזיה.

הטיפול מורכב מהנשמה מלאכותית, שימוש בטוניקה (קמפור, קפאין, אתר), הכנסת תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, הקזת דם; במקרה של שמש או מכת חום, בנוסף, יש צורך בקירור (ציפוי במים קרים, קומפרס קר וכו').

אירועים טיפוליים ופדגוגיים

הפרוגנוזה של פגיעה בגולגולת סגורה תלויה בעיקר בחומרתה, באופי ה"אדמה" הביולוגית שנפגעת, גיל הנפגע, נפח ואופי האמצעים הטיפוליים והפדגוגיים בשלבים החריפים והמאוחרים וכן גורמים פתוגניים נוספים המשפיעים על הגוף.

השלכות שליליות נצפות באותם מקרים כאשר מוח שכבר פגום במידה מסוימת כתוצאה מהשפעות שיוריות של מחלות עבר או אונטוגנטית עדיין לא נוצר לחלוטין, נפגע. במקרה זה, הטראומה מעכבת את התפתחות הילד ומובילה להפרעות אינטלקטואליות קשות. עם פציעה בילד מבוגר יותר, ההשלכות שלה טובות יותר. לפעילות ההתערבות הטיפולית, ביטול גורמים מזיקים נוספים יש גם ערך פרוגנוסטי.

הטיפול בחולים עם פגיעה מוחית בשלב החריף מורכב בעיקר משמירה על מנוחה מלאה ומנוחה קפדנית במיטה, שמשך הזמן תלוי בחומרת הפציעה: עם פציעה קלה, ללא אובדן הכרה, הקאות ובחילות - עד 15 ימים, עם חמור - עד חודשיים. אם החולה מחוסר הכרה, עליו לשכב על הצד. כדי לשפר את תפקודם של איברי הנשימה והמחזור, משתמשים בתרופות ממריצות - קמפור, קפאין, לובליה וכו'. בתקופה זו רצוי לרשום תרופות היפנוטיות, תרופות משקמות וטוניקיות.

חולים שסבלו מפגיעה מוחית מקבלים תמיסות היפרטוניות תוך ורידיות ורושמים אינסולין. באנצפלופתיה, המלווה בהיפר-דינמי ודיסינהיביציה, משתמשים בתרופות המשפרות את תהליך העיכוב בקליפת המוח ומפחיתות עצבנות. הם גם רושמים תרופות הממריצות את מערכת העצבים המרכזית (קוראזול, קורדיאמין, קפאין וכו'). כדי להפחית את הלחץ התוך גולגולתי, ניקור עמוד השדרה משמש, אך לא מיד לאחר הפציעה, אלא לאחר זמן מה.

אמצעים טיפוליים ופדגוגיים בתקופה המאוחרת לאחר הפציעה נקבעים על פי אופי התופעות השיוריות, מאפייני הפרט והגיל של המטופל. לסובלים משיתוק מוחין טראומטי רושמים תמיסות היפרטוניות, פיזיותרפיה, הידרותרפיה ומנות קטנות של כדורי שינה.

עם אנצפלופתיה, תוצאות טובות מתקבלות על ידי טיפול בביוקווינול, תכשירי יוד, שימוש בדיאתרמיה, הקרנה אולטרה סגולה: עם עלייה בלחץ התוך גולגולתי - הקרנת רנטגן, ניקור עמוד השדרה, מינונים מתונים של משככי כאבים נרקוטיים; עם הפרעות דיבור, החדרת גלוקוז, מגנזיום סולפט, hexamethylenetetramine, נתרן יודיד.

באפילפסיה טראומטית המלווה בכאב ראש מתמשך, מתן תוך ורידי של תמיסות היפרטוניות יעיל. לצד השימוש בתרופות נוגדות פרכוסים, מתקבלות תוצאות טובות על ידי החדרת אוויר לחדרי המוח (פנאומואנצפלוגרפיה), מה שתורם לסילוק ההידבקויות שנוצרו לאחר פציעה ולהחזרת זרימת הדם התקינה של נוזל המוח. במידת הצורך מבוצעת התערבות נוירוכירורגית. מומלץ להשתמש בתרגילים טיפוליים.

מניעת החמרה של ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית היא לחסל גורמים שונים שיכולים להגביר תסמינים כואבים. יש צורך להגן על ילדים שסבלו מפגיעה מוחית מפני התקררות והתחממות יתר, זיהומים ושיכרון חושים, עבודה יתר ובילוי סרק. אחד האמצעים המניעים והטיפוליים-פדגוגיים החשובים ביותר הוא משטר מאורגן כהלכה.

ילדים ובני נוער שסבלו מפגיעה מוחית קשה צריכים להיות רשומים במרפאה למשך זמן רב ולקבל מעת לעת טיפול מונע.

יש חשיבות רבה לפעילויות פדגוגיות שמטרתן להכשיר את היכולת ללחץ אינטלקטואלי, לפיתוח מיומנויות למיקוד תשומת לב, כמו גם שילוב הדרגתי של תלמיד כזה בצוות, עבודה לפי תכנית אישית. לא פחות חשוב הוא ביטול טראומה נפשית. עומס הלימוד צריך להיות בשליטה של ​​המורה והרופא על מנת לספק בזמן מנוחה קצרה או לעבור לסוג אחר של פעילות שאינה מצריכה לחץ.

לתלמידים שסבלו מפגיעה מוחית מאפיין פולימורפיזם של הפרעות נפשיות: אובדן זיכרון, נחיתות בפעולות נפשיות, הפרעות בדיבור, דיסלקציה ועוד.ההתמדה של התלמיד בהשגת המטרה לא תמיד נותנת את התוצאות הנדרשות; הוא מתחיל להרגיש ולהבין את חוסר ההתאמה שלו, הגאווה שלו נפגעת, יש טינה כלפי אלה שאינם מאוד קשובים או מאוד דורשים ממנו. במקרים אלו תפקיד חשוב לשיחות הפסיכותרפויטיות בין המורה לתלמיד, המכוונות את רגשותיו לכיוון הנכון, מגייסות את כוח הרצון שלו לפיתוח מנגנוני פיצוי והסתגלות המגבירים את אפשרות ההכללה בפעילות החינוך והעבודה. מוגבלות שכלית משמעותית היא קריטריון אבחוני להעברת תלמיד כזה מבית ספר לחינוך כללי לבית ספר עזר.

אחד האמצעים הרפואיים והפדגוגיים הוא בחירת מקצוע עתידי. במקרה זה, יש לקחת בחשבון את אופי הפגיעה המוחית, את חומרת ההשלכות הנותרות המתמשכות, את היכולות המפצות-הסתגלותיות של הגוף, או להיפך, את הנטייה להישנות, החמרה נוספת של תסמינים פסיכופתולוגיים, וכן את פרק הזמן שחלף מאז הפציעה, שבהיעדר רקמה הרסנית חיובית במוח.

פרק 16

^ הפרעות נפשיות בפציעות מוחיות

נכון להיום, פגיעה מוחית טראומטית תופסת את אחד המקומות המובילים בנזק מוחי והיא שכיחה ביותר בגיל העבודה הצעיר, וצורות קשות מובילות לרוב למוות או לנכות. כל זאת, לצד עלייה אינטנסיבית במספר החולים, מסבירים את המשמעות החברתית-רפואית הגדולה של פתולוגיה זו והופכים את בעיית הטיפול בהם לרלוונטית ביותר.

לאחרונה, פגיעה מוחית טראומטית כונתה באופן פיגורטיבי הרוצח מספר 1 בקרב אנשים מתחת לגיל 45; מבחינת שיעור מקרי המוות שלה, היא מקדימה את המחלות השכיחות ביותר (קרדיווסקולריות ואונקולוגיות) (J. D. Miller, 1992; V. V. Yartsev et al., 1995; V. P.1 Nkhep9, 9).

בקשר להאצת קצב החיים, בעיית פגיעות מוח טראומטיות בכלל והפרעות נפשיות הקשורות אליהן בפרט הולכת ונעשית רלוונטית יותר ויותר. הסיבה השכיחה ביותר לקבוצת הפרעות זו היא נזק מבני מורפולוגי למוח כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית.

בפסיכיאטריה משפטית, ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית בעשורים האחרונים היו הפתולוגיה הנפשית הנפוצה ביותר (T. N. Gorlova, 1949-1977; V. P. Belov, 1982-1986; F. S. Nasrullaev, 1984, 1994, M.1994; I. תופעות של עיור (T. A. Dobr Okhotova, 1994; M. M. Aksenov, V. Ya. Semke, 1995), וקורבנות בהקשר זה של אנשים עם עבר פלילי (V. P. Belov et al., 1979-1987; V. E. Filinskaya, 19.A.2, 19. וכו'), קיומו של קשר מסוים בין אופי ההפרעות הנפשיות שלהם לבין המוזרויות של התנהגותם, לרבות

^ 207 פרק 16

כולל בלתי חוקי (T. N. Gordova, 1971; V. V. Vondysh-Bubko et al., 1996, 1999; M. R. Berezhnoy, 1997, etc.).

מבחינת השכיחות, הפרעות נפשיות בפציעות מוח טראומטיות תופסות את המקום השני אחרי הפרעות הקשורות לאלכוהוליזם (F.I. Ivanov, 1971).

הפרעות נפשיות הנגרמות ישירות על ידי פגיעה מוחית טראומטית נוצרות בשלבים, המאופיינת בפולימורפיזם של תסמונות נפשיות, וככלל, התפתחותן הרגרסיבית.

הקצו פציעות קרניו-מוחיות סגורות ופתוחות. האחרונים מהווים פחות מ-10% מכלל פגיעות המוח.

פציעות סגורות כוללות זעזוע מוח (סוטוtio cerebri) וחבול (לְהַספִּיגtusio cerebr) מוֹחַ.

פגיעות ראש פתוחות הן חודרות או לא חודרות. פציעות חודרות (עם נזק למדולה), ככלל, נצפות עם פציעות של הגולגולת.

הגילוי המוקדם ביותר של סימנים לטראומה קרניו-מוחית, לרבות פסיכופתולוגית (פסיכוטית), הינו בעל חשיבות רבה בהקשר להישגי החייאה ונוירוכירורגיה ומסייע בביצוע אבחון מדויק יותר וטיפול ממוקד בחולים בפתולוגיה זו, וכן מקל על פתרון בעיות מומחיות, לרבות פסיכיאטריה משפטית.

מזוהים ארבעה שלבים (תקופות) של התפתחות הפרעות נפשיות לאחר פגיעה מוחית טראומטית: ראשוני, חריף, הבראה והשלכות ארוכות טווח.

^ ביטויים קליניים של הפרעות נפשיות בפגיעות מוח טראומטיות (תקופות ראשוניות ואקוטיות)

תקופה התחלתית.מיד לאחר הפציעה, ברוב המקרים (עד 95%), ההכרה של החולה נכבית, אז ישנה תקופה של תנודות ברמת ההכרה מתרדמת עמוקה לדרגה קלה של קהות חושים - עכירות.

^ תקופה חריפה.תקופה זו מאופיינת בשיקום התודעה והיעלמות של הפרעות מוחיות אחרות. תסמונת אופיינית לתקופה החריפה היא אסתניה עם הפרעות אדינמיות, וגטטיביות וויסטיבולריות חמורות. בצורות קלות יותר של אסתניה, חולים מתלוננים על אופי סומטי, על רקע מצב רוח

^ 208 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

מופחת, החולים עצבניים, רגישים, חלשי לב. לעיתים קרובות נצפית אמנזיה, ובעיקר רדודה, שבה פגיעה בזיכרון, בהתאם לחומרת הפגיעה, יכולה להתרחב לא רק בזמן הפציעה, אלא גם לתקופה שקדמה לה, הנמשכת בין מספר ימים למספר חודשים ואף שנים. בין הפרעות נוירולוגיות בחבלות, ניתן להבחין בהפרעות מוטוריות בצורה של שיתוק, paresis, שינויים ברגישות מתגלים בצורה של היפסטזיה והרדמה, עם שברים בעצמות בסיס הגולגולת, מתרחש שיתוק של עצב הפנים.

סיבוכים חמורים של פציעות גולגולתיות כוללים דימומים תוך גולגולתיים, הגורמים לדחיסת המוח עם תסמינים מוחיים ומקומיים: הדינמיקה של הסימפטומים במקרה זה שונה בכך שלאחר שהסימפטומים של התקופה הראשונית נעלמים לאחר מספר שעות או ימים, המצב מחמיר שוב: כאב ראש הולך וגובר חד מופיע עם לוקליזציה באזור מסוים. הפיגור וההשתאות של התודעה מתפתחים. מופיעה שלשה אופיינית של סימפטומים: יתר לחץ דם עורקי ונוזל השדרה וברדיקרדיה. נמצאות תופעות גודש של קרקעית הקרקע. ייתכנו התקפים עוויתיים מסוג ג'קסוני, שיתוק, פרזיס, הפרעות אפטיות.

הפרעות נפשיות דומות לאלו המתוארות יכולות להיראות עם דימומים תוך גולגולתיים כתוצאה מתסחיף שומני של כלי מוח עקב סיבוכים של פגיעה מוחית טראומטית עם שברים בעצמות.

משך התקופה החריפה של פגיעה קרניו-מוחית סגורה נע בין יום לחודשיים או יותר. הפרעות נפשיות מסווגות בתקופה זו, בהתאם לחומרת הפגיעה המוחית הטראומטית, כקלה, בינונית וחמורה. בדרגה קלה, ההכרה כבויה למשך שניות (דקות), כיבוי ההכרה עשוי להיעדר או שיש מידה קלה של אטימות.

חולים בתקופה החריפה של תלונות לא מראים, או מצביעים על תסמינים מוחיים בודדים: כאבי ראש, סחרחורת, בחילה. בפגיעה מוחית טראומטית חמורה בינונית, ההכרה נכבית ממספר דקות למספר שעות, לאחר מכן נצפית עכבה של התודעה משעה עד 1-2 ימים, ומאוחר יותר - אמנזיה anteroretrograde. בחולים, בנוסף לכאב ראש, סחרחורת

^ 209 פרק 16

אסתניה בולטת עם הפרעות מנסטיות-אינטלקטואליות ותסמינים של אדינמיה. בפציעות קרניו-מוחיות חמורות, נצפים קהות חושים או תרדמת הנמשכים עד מספר ימים. אמנזיות רטרו, אנטרוגרד ומקבע אופייניות.

ישנן תופעות של תסמונת פסיכו-אורגנית, המאופיינת בחוסר אונים נפשי כללי עם ירידה בזיכרון, שנינות מהירה, היחלשות הרצון וחוסר יציבות רגשית, כושר עבודה מופחת ואפשרויות הסתגלות נוספות.

רוב המחברים אינם מזהים את התסמונת הפסיכו-אורגנית עם דמנציה. נקודת המבט המנומקת ביותר על ציון זה היא או. קירסטן, שסיפרה ותארה את שלבי ההתפתחות של התסמונת הפסיכו-אורגנית (פסאודו-נויראסטנית - עם היעדר סימנים שנקבעו באופן אובייקטיבי של דמנציה, שינויים באישיות אורגניים - נוכחות של הפרעות קוגניטיביות עם חשיבה יסודית, עם קיבעון על פרטים משניים ודינטנציה סופית, רגשית).

גרסאות קליניות שונות של התסמונת הפסיכו-אורגנית מחולקות בהתאם לדומיננטיות של מגוון מסוים של הפרעות: אסתנית, נפיצה, אופורית, אפתית.

תסמונת פסיכו-אורגנית היא הפרעת אישיות ליבה לאחר פגיעה מוחית טראומטית.

בתקופה החריפה (לעתים קרובות יותר בימים הראשונים או 1-2 שבועות, בתדירות נמוכה יותר לאחר חודש), עלולות להתפתח פסיכוזות חריפות, בדרך כלל בצורה של ערפול התודעה בדמדומים, הזיות או אוניירואידיות. לפעמים יש תסמונת קורסקוב, שבה מתבטאים קיבעון ואמנזיה רטרוגרדית, במידה פחותה - אמנזיה אנטרוגרדית וקונפאבולציה; תסמונת אפלית, המתבטאת בתמונה של קטטוניה פוסט טראומטית, בה יש שילוב של הפרעות נפשיות ונוירולוגיות הנגרמות מהשבתת פעילות הקורטקס - דקורטיקציה. כמו כן מצוין אילמות אקינטית, שבה היעדר תנועה משולב עם היעדר דיבור. פסיכוזות אפקטיביות (עם ירידה במצב הרוח, קרובים יותר לדיספוריה) והזיות (עם דליריום חושני, הזיות מילוליות) נצפו פחות. עם חבלות במוח, אפילפטיפורם

^ 210 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

התקפים, אשר הופכים תכופים יותר, לפעמים מובילים להתפתחות של סטטוס אפילפטיקוס.

פגיעה בגל פיצוץ - סוג מיוחד של פגיעה מוחית - עשויה להיות מלווה בטלפון וחבורות במוח, הפרעה בזרימת הדם המוחית. במקרה זה, ההכרה אובדת בפתאומיות, לפני תפיסת הקול של הפיצוץ. משך תקופת ההכרה כבויה הוא ממספר דקות עד 5-6 שעות; במהלך תקופה זו, החולה כלפי חוץ דומה למת. התנהגותם של חולים אלו שונה באופן חד מהתנהגות הפצועים. חולים לאחר פציעה על ידי גל פיצוץ הם רדומים, לא פעילים, אדישים. נצפות תופעות של surdomutism (חירשות).

עם פציעות קרניו-מוחיות פתוחות, הסימפטומים של התקופות הראשוניות והחריפות אינם שונים מביטויים דומים עם פציעות קרניו-מוחיות סגורות.

בתקופה החריפה, תסמונת שלאחר זעזוע מוח מצוינת. זה מאופיין בהתרחשות בתוך ארבעה שבועות לאחר פציעה מוחית טראומטית עם אובדן הכרה, כאבי ראש ונסטופתיות, אסתניה, הפרעות רגשיות, הפרעות קשב (קשיי ריכוז) וזיכרון, הפרעות שינה, סבילות מופחתת לאלכוהול, עם קיבוע לתסמינים לעיל עם פרוכונדריה או טרנספורמציה מוערכת מדי.

תקופת ההשלכות ארוכות הטווח של טראומה קרניו-מוחית. תסמונות פסיכופתולוגיות של התקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית נוצרות מספר חודשים - שנה לאחר הפציעה ואינן עוברות רגרסיה מוחלטת.

הם מתבטאים בצורות שונות של תסמונות אסתניות, פסיכופתיות, התקפיות, פסיכוזות רגשיות, הזויות-הזויות ופרנואידיות, כמו גם מצבי דמנציה.

^ אסתניה טראומטית (cerebrosthenia) אופיינית מאוד לשלב זה. אסתניה נקראת הפרעה "צולבת" של תקופת ההשלכות ארוכות הטווח של פגיעה מוחית טראומטית. בין הביטויים הקליניים של אסתניה בתקופה זו, עצבנות ותשישות שולטים, החולים מתעייפים במהירות, מתלוננים על כאבי ראש, סחרחורת. הם אינם סובלים חום, הובלה, מתקשים לעבור מסוג פעילות אחד לאחר.

^ 211 פרק 16

אנצפלופתיה טראומטיתכולל הפרעות היסטריות, נפיצות, הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות חולפות.

תסמונת פרוקסיזמלית מאופיינת בנוכחות של התקפים עוויתיים גדולים, לעתים קרובות מופרעים, המתרחשים לאחר פציעות מוח טראומטיות פתוחות וקשות. סוגים אחרים של הפרוקסיסמים נצפים לעתים קרובות יותר: היעדרויות, התקפים קטנים, התקפים כלי דם-וגטטיביים, דיספוריה.

לעתים קרובות מציינים סנסטופתיות. מיד לאחר ההתקפים העוויתיים, מתרחשת עכירות הדמדומים של ההכרה.

להתפתחות של תסמונות אסתניות, פסיכופתיות, התקפיות, ככלל, יש מהלך רגנרטיבי, שקצבו בדרך כלל איטי, והתסמינים המתוארים נצפו במשך שנים ועשרות שנים.

בתקופה הנידחת, נצפות פסיכוזות טראומטיות, אשר מתעוררות בדרך כלל על ידי פגיעה מוחית טראומטית חוזרת ונשנית, שיכרון, זיהום וטראומה נפשית. יש פסיכוזות רגשיות והזויות-הזויות.

פסיכוזות רגשיות מתבטאות במצבים תקופתיים ויחידים (לעתים פחות) של דיכאון או מאניה והם בדרך כלל תוצאה של פציעות מוח טראומטיות קלות או בינוניות. תסמונת הדיכאון מתבטאת בירידה במצב הרוח, מלנכוליה עם נוכחות של תסמינים היפוכונדריים ודיאפוריים. עם מאניה, עלייה במצב הרוח משולבת עם נפיצות, התפרצויות רגשיות ונטייה להתנהגות משפטית. נמצאו סימנים לתסמונת פסיכו-אורגנית שלא באה לידי ביטוי. בהתקפות הראשונות נצפות לעתים קרובות סתימות של התודעה.

פסיכוזות רגשיות מתפתחות בזמנים שונים לאחר פגיעה מוחית טראומטית, אך לעתים קרובות יותר לאחר 10-20 שנים.

פסיכוזות מתרחשות בדרך כלל בפתאומיות לאחר אקסוגניה (טראומה קלה בראש, זיהומים קלים וכו'). התסמינים הם חריפים. הפרעות נפשיות משולבות עם דיאנצפליות. פסיכוזה נמשכת בדרך כלל עד 3-4 חודשים, מהלך ההתקפים הוא רגרסיבי.

פסיכוזות הזיה-הזויות נצפות עם פגיעות מוח טראומטיות קשות ובינוניות. בהופעת פסי-אוזיס, יש ערפול התודעה על ידי סוג הדמדומים או

^ 212 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

הזוי עם תסמונת מובילה של הזיה מילולית. בעתיד, הפרעות רגשיות-הזיות שולטות במרפאה. דליריום תמיד מסומן בקונקרטיות של חוויות. פסיכוזות טראומטיות מתבטאות בקנאה הזויה (מוערכת יתר על המידה), נטיות משפטיות. יחד עם זאת, אסתניה מתבטאת בצורה חלשה.

דמנציה טראומטית היא ביטוי נדיר יחסית לתקופת ההשלכות ארוכות הטווח של טראומה קרניו-מוחית. זה מתפתח לעתים קרובות יותר לאחר פציעות ראש פתוחות וחבלות מוח חמורות עם שבר בבסיס הגולגולת. דמנציה מתפתחת בהתאם לסוג הדיסמנסטי. בתמונה הקלינית יש עייפות, עצלות, חולשה או אופוריה, המופסקים על ידי התפרצויות קצרות של גירוי.

עם פציעות קרניו-מוחיות בקשישים, אפילו במקרים קלים של זעזוע מוח, נצפה לעיתים קרובות אובדן הכרה. בתקופה החריפה, סחרחורת היא לרוב ציין. לאחר הפציעה מתבטאות הפרעות בזיכרון.

^ אטיולוגיה, פתוגנזה ושינויים פתומורפולוגיים

הפרעות הנובעות מפגיעה מוחית טראומטית, לרבות נפשית, תלויות הן בחומרתה, לוקליזציה והן במצבים רבים אחרים - פגיעה בו זמנית באיברים אחרים, איבוד דם כללי, זיהום, שיכרון נלווה וגורמים נוספים, הנותנים מגוון תסמינים במרפאה ומסבירים את הפולימורפיזם של הפרעות נפשיות.

פסיכוזות של התקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית קשורות להיפוקסיה מוחית ולהפרעות המודינמיות חריפות.

לביטוי, התפתחות ומהלך של פסיכוזה טראומטית, בצקת מוחית, המתרחשת עקב חדירות נימים מוגברת, חיונית.

גם עם פציעות קרניו-מוחיות סגורות וגם פתוחות בתקופה החריפה, מתרחשים תסמינים מוחיים. עם פציעות פתוחות, התמונה הקלינית תלויה לאחר מכן הן בנזק המוחי עצמו והן בהתפתחות התהליך הזיהומי, לעתים קרובות יותר דלקת קרום המוח המוגלתית.

שינויים פתולוגיים בפסיכוזה בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית מתבטאים בנפיחות של הראש

^ 213 פרק 16

מוח ושטפי דם. אנצפלופתיה היא המצע הפתומורפולוגי של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית.

^ טיפול, מניעה

הטיפול בפגיעה מוחית טראומטית צריך להיות מקיף ומובחן באופן קפדני בהתאם למצב שלאחר הפציעה, אופייה, זמן ריחוקה, תסמינים פסיכופתולוגיים וכן הפרעות נוירולוגיות וסומאטיות.

בתקופות הראשוניות והחריפות של פגיעה מוחית טראומטית, יש צורך לבצע אמצעי החייאה אקטיביים כדי להקל על בצקת מוחית, לעצור את ההתרגשות של המטופל ולחסל ביטויים אחרים של פסיכוזה. טיפול בהתייבשות מתבצע, משתמשים בתרופות הרגעה.

בטיפול בפסיכוזה בתקופה של השלכות ארוכות טווח של פגיעה מוחית טראומטית, בנוסף להתייבשות, טיפול חיזוק כללי, תרופות אנטי פסיכוטיות נקבעות, תוך התחשבות בתסמונת הפסיכופתולוגית המובילה.

מניעת הפרעות נפשיות היא ניהול נכון של חולים מרגע הפגיעה המוחית הטראומטית: אשפוז, מנוחה קפדנית במיטה, התבוננות פעילה, טיפול בהתייבשות, עם עלייה משמעותית בלחץ התוך גולגולתי - ניקור בעמוד השדרה, כאשר התסמינים הראשונים של פסיכוזה מתרחשים - שימוש בתרופות הרגעה, תרופות אנטי פסיכוטיות.

עבור חולים עם השלכות ארוכות טווח של פציעות קרניו-מוחיות, יש צורך להקפיד על משטר העבודה והמנוחה, לא לכלול עומס יתר נפשי ופיזי, לערוך טיפול בהתייבשות 1-2 פעמים בשנה, טיפול כללי לחיזוק, למנוע ולא לכלול גורמי שיכרון משחררים, מחלות כלליות. יש צורך לבצע מגוון רחב של אמצעי שיקום: פסיכותרפיה, יצירת תנאים הולמים בבית ובעבודה. העסקה נכונה של אנשים עם מוגבלות היא חיונית.

בדיקה פסיכיאטרית משפטית של נגע טראומטי עם ביטויים פסיכופתולוגיים של המוח

^ 214 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש של המוח

הא אינו חד משמעי ותלוי בחומרת התסמינים הפסיכופתולוגיים.

רובם המכריע של האנשים שאובחנו עם השלכות של פגיעה מוחית טראומטית יכולים להיות מודעים לאופי ולסכנה החברתית בפועל של מעשיהם (חוסר מעש) ולנהל אותם, מה שמכריע בהכרעה בסוגיית שפיותם ביחס למעשים בלתי חוקיים שבוצעו.

קבוצה גדולה של אנשים המוכרים כשפויים כוללת גם תת-מומחים עם תסמונות דמויות מוחיות ופסיכופתיות, עם ביטויים אפילפטיים נדירים ללא הפרעות פסיכו-אורגניות בולטות.

בנוכחות ביטויים פסיכוטיים (הלם, דליריום, פסיכוזות רגשיות, פסיכוזות הזיה-הזויות), כמו גם דמנציה טראומטית חמורה, חולים, ככלל, מוכרים כמשוגעים במהלך בדיקה פסיכיאטרית משפטית. בשל חוסר הארגון העמוק של הפעילות הנפשית, הם אינם יכולים להבין את האופי והסכנה החברתית של מעשיהם הבלתי חוקיים. חולים כאלה נשלחים בצו בית משפט לבתי חולים פסיכיאטריים לצורך טיפול חובה.

יש לזכור כי מצבם הנפשי של אנשים שסבלו מפגיעה מוחית טראומטית בכל שלבי המחלה מאופיין בחוסר יציבות ובקלות ההתרחשות של מצבי פיצוי והפרעות פסיכוגניות.

כאשר מציינים במבנה של חוסר פיצוי, הפרעות פסיכופתיות ואפקטיביות (ללא דיספוריה) בולטות לעתים קרובות, בשילוב עם ביקורת מספקת בהערכת אישיותו ומעשיו של האדם, תיתכן החלטה על שפיות.

אם הפיצוי מקבל אופי של מצב פסיכוטי עם נפיצות אכזרית, השפעה דיספורית מלנכולית-זדונית, המלווה ברעיונות הזויים מקוטעים והפרעת תודעה, אז אנשים שביצעו מעשים בלתי חוקיים בתקופה כזו (ולעתים קרובות הם מבצעים מעשים אגרסיביים חמורים, מטופלים בהתייחסות פסיכית) ומוכרים לטיפול כפולסי.

מצבים דומים של פיטורין יכולים להתפתח לאחר מעצר במצב משפטי-חקירתי. במקרים אלה, בהתאם לאמנות. 81 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית, אנשים שאחרי

^ 215 פרק 16

ביצעו פשע, נוצרה הפרעה נפשית, משוחררים מעונש ונשלחים לטיפול כפוי בבית חולים פסיכיאטרי עד שייצאו ממצב חולני, ולאחר מכן עלולים להטיל עליהם אחריות פלילית ועונש.

החלטה דומה יכולה להתקבל לגבי מורשעים המרצים עונשים במושבת עבודה מתקנת. הם בפנים. בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית, הם נשלחים לטיפול בבתי חולים פסיכיאטריים במקומות של שלילת חירות עד שיחלימו ויצאו ממצב המחלה, ולאחר מכן יוכלו להמשיך לרצות את עונשם.

טכנולוגיות רפואיות חדשות (טומוגרפיה ממוחשבת, תהודה גרעינית מגנטית) תוך שימוש בשיטות נוירופיזיולוגיות מודרניות (הד ואלקטרואנצפלוגרפיה) הרחיבו באופן יסודי את האפשרויות לזיהוי מצע פתופורמולוגי (V.B. Belov, 1987) במערכת העצבים המרכזית. ניתן לייחס הוראה זו גם לבדיקת מקרים מורכבים ללא סימנים קליניים ברורים לנזק מוחי, אשר בפסיכיאטריה משפטית תורם לאבחון האובייקטיבי שלהם (BV Shostakova, 1997).

בפגיעה מוחית טראומטית, בפרט, יש קשר ברור בין חומרת ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית לבין סוג האלקטרואנצפלוגרפיה ברקע.

תוצאות בדיקה נוירופיזיולוגית, יחד עם אבחנות קליניות, יכולות להשתלב באופן ספציפי במערכת הערכת מומחים של נזק מוחי טראומטי ברמה של קריטריון משפטי (Yu. A. Razhba, 1998, 1999).

לעיתים, פירוק של פגיעה מוחית טראומטית שנוצרה במצב שיפוטי-חקירתי עובר מהלך ארוך ומתקדם עם עלייה בפגם אינטלקטואלי-מנסטי גס ותחזית לא חיובית, מה שנותן עילה להשוות בינה לבין מחלת נפש כרונית. על פי אמנות. 443 של קוד סדר הדין הפלילי של הפדרציה הרוסית, המטופל משוחרר על ידי בית המשפט מאחריות פלילית ונשלח לטיפול בבית חולים פסיכיאטרי. אם התפתח פיצוי חמור ומתמשך אצל הנידון, אזי הוא, בהתאם לסעיף 1 לאמנות. 81 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית כפוף לשחרור מוקדם מהמשך ריצוי עונש ובהתבסס על מאפייני המצב הנפשי, ניתן לשלוח אותו לטיפול חובה בבית חולים פסיכיאטרי.

^ 216 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

בית חולים רפואי או מועבר לטיפול רשויות הבריאות.

היכולת של חולים עם הפרעות נפשיות הנגרמות על ידי פציעות קרניו-מוחיות נקבעת על בסיס קריטריונים קליניים כלליים, תוך התחשבות בדינמיקה של המחלה ובפרוגנוזה שלה. בנוכחות דמנציה, פסיכוזה טראומטית ממושכת, אנשים אלו מוכרים כחסרי יכולת. מעשים אזרחיים שנעשו על ידם מוכרים כפסולים.

^ פרק 17

אֶפִּילֶפּסִיָה

אפילפסיה ("מחלת נפילה") היא מחלת נפש המתבטאת בהתקפים עוויתיים או לא עוויתיים (פרוקסיזמים), פסיכוזות ושינויים אישיותיים ספציפיים, המלווים במקרים חמורים בהתפתחות דמנציה.

מומחי WHO הגדירו אפילפסיה כמחלה כרונית של המוח האנושי, המאופיינת בהתקפים חוזרים המתרחשים כתוצאה מהפרשות עצביות מוגזמות ומלווים במגוון תסמינים קליניים ופרא-קליניים.

שם המחלה משקף את אחד התסמינים האופייניים לה - התקף עוויתי גדול, שתואר באופן אמין בתקופה הקדם-מדעית של הרפואה.

מצבים עוויתיים ואחרים המאפיינים אפילפסיה מתרחשים במגוון נגעים אורגניים של מערכת העצבים המרכזית. מה שנקרא אפילפסיה סימפטומטית (בראשית טראומטית, זיהומית, כלי דם, אלכוהול ואחרים) ומצבים עם ביטויים אפילפטיים נבדלים מאפילפסיה אמיתית. האחרונים, בהיותם רק אחד מהסימפטומים של נזק מוחי, אינם קובעים את הסטריאוטיפ של התפתחות תהליך המחלה האופייני למחלה זו.

עם הצטברות של נתונים מדעיים על תחילתה של אפילפסיה אמיתית, היקפה הצטמצם בהדרגה. משקל לעתים קרובות יותר כגורם לתסמינים אפילפטיים היו נגעים מוקדיים של המוח: טראומה של לידה ואחרי לידה,

^ 217 פרק 17 . אֶפִּילֶפּסִיָה

חנק, מומים עובריים וכו'. עם זאת, במקרים רבים הגורם לאפילפסיה נותר לא ברור. תפקיד חשוב במקור המחלה מוקצה למוכנות מוגברת לעוויתות, הנובעת הן מנטייה תורשתית והן משינויים במצב התפקודי של מערכת העצבים המרכזית ומטבוליזם שנרכש במהלך החיים.

השכיחות של אפילפסיה באוכלוסייה היא 0.8-1.2%.

חלק ניכר מהחולים באפילפסיה הם ילדים. בדרך כלל, ההתקף הראשון מתרחש לפני גיל 20. ביילודים ותינוקות, הגורמים השכיחים ביותר להתקפים הם היפוקסיה חמורה, פגמים מטבוליים גנטיים ונגעים סביב הלידה. בילדות, התקפים במקרים רבים נובעים ממחלות זיהומיות של מערכת העצבים. קיימת תסמונת די מוגדרת בה עוויתות מתפתחות רק כתוצאה מחום - פרכוסי חום. ידוע שאצל 19-36 ילדים מתוך 1000, נצפו עוויתות לפחות פעם אחת בחייהם עם עלייה בטמפרטורה. בערך מחציתם אמורים לצפות להתקף שני, ושליש ממחציתם צפויים לסבול משלוש או יותר פרקים כאלה. נטייה לעוויתות חום היא תורשתית. כ-30% מהחולים מתגלים עוויתות כאלה בהיסטוריה של אחד מבני המשפחה. בילדים מתרחשות צורות חמורות ועמידות לטיפול של אפילפסיה - תסמונת לנוקס-גאסטאוט, תסמונת ווסט.

בגיל צעיר, הסיבה העיקרית שזוהתה להפרעות אפילפטיות היא פגיעה מוחית טראומטית. יחד עם זאת, יש להיות מודעים לאפשרות לפתח התקפים הן בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית והן בתקופה מאוחרת יותר.

בשנים האחרונות, בכל המדינות המפותחות, חלה עלייה משמעותית בשכיחות אפילפסיה בקבוצות גיל מבוגרות. מחקרים דמוגרפיים בארצנו ומחוצה לה, שנערכו במהלך 20 השנים האחרונות, מראים כי תוחלת החיים במדינות מפותחות כלכלית עלתה משמעותית. בקשר לנטייה ל"הזדקנות" אוכלוסיית רוב הערים הגדולות בעולם, עלייה בתקופת חיי העבודה ותשומת לב מיוחדת לאיכות החיים, בעיית האפילפסיה

^ 218 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

יש לכך חשיבות מיוחדת במבוגרים ובקשישים: השכיחות של אפילפסיה בקבוצות גיל מבוגרות יכולה להגיע ל-1.5-2%.

בחולים מעל גיל 50, בין הגורמים האטיולוגיים של אפילפסיה, יש לציין קודם כל מחלות כלי דם ומחלות ניווניות של המוח. תסמונת אפילפטיה מתפתחת ב-6-10% מהחולים עם שבץ איסכמי, לרוב מחוץ לתקופה החריפה של המחלה. בעיית האפילפסיה בחולים קשישים כוללת את הנושאים החשובים ביותר של גרונטולוגיה, אפילפטולוגיה ופתולוגיה קרדיווסקולרית. כאשר דנים בטקטיקות של טיפול בחולים כאלה, תשומת לב מיוחדת מוקדשת לא כל כך לחוזק ההשפעה האנטי-אפילפטית של תרופות אלא לסבילות שלהן, למספר קטן של תופעות לוואי והיעדר אינטראקציה עם תרופות אחרות שנלקחות על ידי חולים קשישים (A.B. Gecht, 2000).

^ ביטויים קליניים

תסמיני האפילפסיה מורכבים ומגוונים. ניתן לחלק את ההפרעות במחלה זו לקבוצות הגדולות הבאות: מצבי התקפים קצרי טווח או לא עוויתיים - התקפי התקף; פסיכוזות אפילפטיות חריפות, ממושכות וכרוניות; שינויים באישיות - אופייניים ואינטלקטואליים.

^ התקף פרכוסי גדול (מוכלל ראשוני). האופייני והחשוב ביותר לאבחון אפילפסיה. במשך מספר שעות או ימים, עלולים להקדים אותו מבשרים לא ספציפיים (כאב ראש, עצבנות, הפרעות שינה וכו') - מצב שלפני התקף. בהתקף עוויתי גדול יש רצף מסוים, שלב של ביטויים כואבים: אובדן הכרה פתאומי, מלווה בהרפיה של שרירי הגוף ונפילת המטופל, שלב העוויתות הטוניקיות (בערך 30 שניות), שלב העוויתות הקלוניות (1-3 דקות), התקופה האחרונה של חוסר תנועה, חוסר תנועה של הסביבה, התגובה הדרגתית של חוסר תנועה, חוסר תנועה של הסביבה. נכנס למצב ספונטני ולאחר מכן בדרך כלל לתוך שינה. בשלב הקלוני החולה נושך לעיתים קרובות את לשונו, יש הטלת שתן לא רצונית, לפעמים עשיית צרכים. משך ההתקף הוא בדרך כלל 1-2 דקות.

^ 219 פרק 17. אפילפסיה

במקרים מסוימים, לאחר התקף, לא מתרחשת שינה, אלא טיפשות עם חוסר התמצאות בסביבה, בלבול, אפזיה אמנסטית, אוליגופאזיה, אי שקט מוטורי - מצב שלאחר התקף. אין זיכרון של ההתקף (אמנזיה), אך תחילתו של ההתקף עשויה להישאר בזיכרון של המטופל. זה מתרחש כאשר קודמת להתקף הילה (lat. הילה- משב רוח, ריח) - הפרעה שאינה נדירה באפילפסיה, המופיעה תוך מספר שניות, לפעמים דקות לפני אובדן הכרה מוחלט.

ישנם ארבעה סוגים עיקריים של הילה. הילה חושית (הנפוצה ביותר) מתבטאת בתחושות שונות (זחילה, עקצוץ, צריבה, חוסר תחושה), הזיות מקוטעות (ניצוצות, כתמי אור, צלצולים, רעש, צרחות, ריח לא נעים, תחושות טעם חריגות). ההילה הווגטטיבית מתבטאת בפלפיטציות, תחושת מחנק, תחושת רעב, צמא, הזעה. ההילה המוטורית מתבטאת בתנועות מונוטוניות שונות (דריעה, סיבוב במקום, חבטת הלשון, חתירה לרוץ), חזרה על מילים וביטויים בודדים. ההילה הנפשית מתבטאת בהשפעות של פחד, אימה, בשילוב עם הזיות מורכבות. שילוב של סוגים שונים של הילה אפשרי, אך בכל מטופל תוכן ההילה קבוע. התקפים המוגבלים להילה או לשלב אחר של התקף הגרנד מאל נקראים ראשוניים או הפסלים.

תדירות ההתקפים בחולים שונים היא שונה מאוד, החל מיחיד במהלך החיים ועד למספר התקפים ביום. לפעמים יש סדרה של התקפים - הם עוקבים בזה אחר זה ללא בירור תודעה מוחלט ביניהם (עד 100 או יותר ביום). מצב זה נקרא סטטוס אפילפטיקוס,מהווה איום על חיי המטופל.

להכללהכוללים גם את ההתקפים הבאים.

^ היעדרות לא טיפוסית מאופיין באיבוד הכרה פתאומי וקצר מאוד (מספר שניות - דקה), שאינו מלווה בנפילה של המטופל. לפעמים יש עוויתות עוויתיות חלשות בקבוצות שרירים נפרדות. מטופלים לרגע כאילו קופאים במצב אחד ומשתתקים, המבט הופך חסר משמעות, משוטט. לפעמים מטופלים עושים תנועות סטריאוטיפיות או חוזרים על אותן מילים או ביטויים מספר פעמים; להתעורר, להמשיך את הכיבוש שנקטע. מטופלים על מה שקרה

^ 220 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

לא זוכר או יודע לפי ראיות נסיבתיות. אובדן הכרה קצר יותר נקרא היעדרות פשוטה(צָרְפָתִית אbsepse -הֶעְדֵר). אין כאן מרכיב עוויתי. מספר ההיעדרויות הוא בין 1 ל-130 ליום.

אטוני(אקינטית) התקפיםמאופיינים בירידה חדה בטונוס השרירים, וכתוצאה מכך החולה נופל לפתע, אובדן הכרה לטווח קצר אפשרי.

^ התקפים מיוקלוניים מתבטא כמתח טוניק לטווח קצר של קבוצות השרירים של תא המטען, הגפיים, הצוואר.

לחלקילכלול התקפים כאלה.

התקף עוויתי לרעהמתחיל בשלב טוניק, שבו גלגלי העיניים והראש, ולאחר מכן כל גופו של המטופל, פונים לכיוון המנוגד לנגע, ולאחר מכן המטופל נופל. ואז מגיע השלב הקלוני של ההתקף, שלא ניתן להבחין בזה של התקף גרנד מאל.

^ ההתקפים של ג'קסון (ראה פרק י) יכול לכסות את היד, הרגל, איבר אחד; לפעמים מתפשט בהדרגה מהאיבר המרוחק לכל חצי הגוף. ייתכנו התקפים מוטוריים, תחושתיים, סנסומוטוריים.

^ התקפים אופרקולריים, הנגרם על ידי גירוי של האזור האופרקולרי של האונות הקדמיות והרקתיות, מאופיינים בהופעת תנועות חבטות, לעיסה ויניקה ויכולים להתרחש על רקע הכרה צלולה או להיות השלב הראשוני של התקף עוויתי גדול.

^ התקפים התקפיים לא עוויתיים, או מקבילים נפשיים, - הפרעות נפשיות לטווח קצר המתרחשות מעצמן, כאילו במקום התקף. כמו התקפים, מקבילים מתעוררים ומסתיימים בפתאומיות, הם קצרי מועד (אם כי, בניגוד להתקפים, הם יכולים להימשך שעות וימים), ולרוב הם קבועים בביטויים הקליניים שלהם באותו מטופל. מקבילות נפשיות עשויות להיות קדומות על ידי מבשרים לא ספציפיים, במקרים מסוימים על ידי הילה.

^ התאמה נרקולפטית - התפתחות פתאומית (למשך שניות, דקות, מדי פעם במשך כמה עשרות דקות) של ישנוניות שאי אפשר לעמוד בפניה, ואחריה שינה. ההתקף מתרחש בכל מצב - בזמן הליכה, בזמן נהיגה או

^ 221 פרק 17. אפילפסיה

על נהיגה, במהלך העבודה, לרבות בתנאים מסכני חיים.

קטפלקסיה -הרפיה פתאומית של השרירים בהשפעת גירויים בלתי צפויים, כגון צליל, או השפעות חזקות (פחד, שמחה, כעס וכו'). ההתקף עלול להיות מלווה בנפילה. התודעה נשמרת. עקב אטוניה של שרירי הדיבור, המטופלים אינם עונים על שאלות במהלך התקף.

דיספוריה -הפרעות מצב רוח אפילפטיות. זוהי הצורה הנפוצה ביותר של מקבילות נפשיות. עם דיספוריה, כמיהה, חרדה, פחד בלתי סביר, בשילוב עם זדון, חשדנות, מתח, מוכנות לפעולות הרסניות, בדרך כלל מכוונות נגד אחרים, נצפים לרוב. לעתים קרובות, מטופלים מתלוננים על רצון שאין לעמוד בפניו להרוג מישהו קרוב אליהם או להתאבד. דיספוריה יכולה להיות מלווה בתחושות גופניות לא נעימות ולעיתים כואבות - senestopathies: כאב בלב, צריבה בחלקים שונים של הגוף, תחושת דחיסה של כמה איברים פנימיים.

לפעמים יש מצב רוח מדוכא עם תלונות על קושי בריכוז, חוסר יכולת להבין את השאלות של אחרים, להבין מה קורה. חולים כאלה הם בעלי פיגור מוטורי.

מצבי רוח גבוהים מלווים בדרך כלל בהתלהבות, שמגיעים לאקסטזה בשיא הפרק. לעתים רחוקות, למצב הרוח המוגבר יש גוון דמוי מוריו או תכונות של טיפשות עם ליצנות. ככלל, עצבנות בולטת פחות או יותר. בשיאה של הפרעה רגשית, עלולה להתפתח ערפול התודעה, מה שמוכח על ידי זיכרונות מקוטעים של המטופל ממה שקרה.

^ סתימות התודעה בין דמדומים - הצורה הנפוצה ביותר של הפרעת התודעה באפילפסיה, נקבעת על ידי חוסר התמצאות במקום, בזמן, בעצמי; מלווה בהתנהגות לא נכונה. כאשר רק התסמינים הללו שולטים, אפשר לדבר על צורה פשוטה של ​​ערפול הדמדומים של התודעה. צורה זו מתרחשת בדרך כלל בצורה חריפה. המטופל אינו תופס את הסביבה, והיא אינה באה לידי ביטוי בהתנהגותו. המטופל יכול לבצע פעולות תכליתיות מורכבות יחסית, אך לרוב מדובר בתנועות אוטומטיות נפרדות. הדיבור נעדר או חסר מילים

^ 222 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

מְחוּבָּר. אי אפשר להיכנס לשיחה עם המטופל. ההפרעות נעלמות בהדרגה. הזכרונות מהפרק הכואב הזה נעדרים לחלוטין. מצב הדמדומים (צורה פשוטה) נמשך בין מספר שעות למספר ימים. צורה זו מתרחשת לעתים קרובות באפילפסיה עם דומיננטיות של התקפים עוויתיים גדולים.

הפתעת דמדומים עשויה להיות מלווה בהזיות, הזיות, שינוי בהשפעה. צורות הזויות-טורנו-הזויות של הלם בין דמדומים מתפתחות לרוב בהדרגה. התוכן של הפרעות הזיה-הזיות בא לידי ביטוי בתפיסת המטופלים את הסביבה, אמירותיהם ומעשיהם. קשר הדיבור עם המטופלים נשמר במידה מסוימת. רעיונות מטורפים של רדיפה, מוות אישי וכללי, דליריום אירוטי-דתי או מרחיב (גדולה, רפורמות, משיחיות) שולטים. הזיות ראייה וריח שכיחות יותר, לעתים רחוקות יותר שמיעתיות. הזיות חזותיות בהירות חושניות, לעתים קרובות צבעוניות באדום, ורוד, צהוב ואחרים; בדרך כלל מדובר במלחמה, אסונות, רציחות, עינויים, חזיונות דתיים-מיסטיים ואירוטיים. המטופלים רואים קהל גודש אותם, כלי רכב דולקים עליהם, מבנים קורסים, תנועת המוני מים. מבין הזיות הריח, ריח של נוצות שרופות, עשן, ריקבון ושתן אופייניים. האופי המפחיד של דלוזיות והזיות משולב עם השפעת פחד, אימה, כעס, זעם תזזיתי; מצבי אקסטזי הרבה פחות שכיחים. הפרעות תנועה בצורת עירור יכולות להיות הוליסטיות ועקביות, מלוות בפעולות הדורשות מיומנות רבה וכוח פיזי. ערפול ההכרה בין דמדומים עם הפרעות פרודוקטיביות נמשך בין מספר ימים לשבוע או יותר. לעיתים קרובות מציינים בו את התודעה המתחלפת עם הבהרות קצרות טווח. תסמינים של פסיכוזה עלולים להיעלם פתאום. יחד עם אמנזיה מלאה, חולים עשויים לזכור תחילה ולאחר מכן לשכוח מההפרעות שלהם (אמנזיה בפיגור). מידת הפגיעה בהכרה במצבי דמדומים יכולה להיות שונה מאוד - מהלם עמוק ועד התכווצות לא חדה וקהות חושים קלה.

קשים במיוחד לזיהוי הם מקרים של מה שנקרא תודעת דמדומים מכוונת, המאופיינת בעומק קטן של ערפול התודעה, שימור יכולתם של המטופלים להתמצאות אלמנטרית בסביבה.

^ 223 פרק 17. אפילפסיה

יוש, הכרה באנשים קרובים, היעדר או הופעה של סימפטומים פסיכוטיים לזמן קצר (הזיות, הזיות, השפעת פחד, כעס). מטופלים במצבים כאלה כלפי חוץ נותנים רושם של אנשים לא ממש ערים - יש להם הליכה לא יציבה, דיבור איטי.

אם הזיות חזותיות דמויות סצנה, הקשורות בתוכן ומחליפות זו את זו ברצף, שולטות בתמונה של הפתעת הדמדומים, אז הן מדברות על בלבול הזוי, או דליריום אפילפטי;אם להפרעות הזיה-הזיות יש תוכן פנטסטי, אבל אין אמנזיה מלאה, אז המקרה מסווג כ אונאירואיד אפילפטי.לעתים קרובות לאחר זה נשאר דליריום שיורי, חולף או ממושך.

במהלך הלם בין דמדומים, עם oneiroid אפילפטי, כמו גם עם דיספוריה חמורה, עלולה להתרחש חוסר תנועה חלקי או מוחלט (substupor אפילפטי או קהה). האחרון אף פעם לא מגיע לדרגות עמוקות, כמו עייפות עם קהות חושים. מצבים עצומים נמשכים שעות, ימים, לפעמים שבועות.

צורות הזיה הזויות של בלבול בין דמדומים, בלבול הזוי ו-oneiroid מתרחשות בדרך כלל באפילפסיה עם דומיננטיות של הפרוקסיסמים פולימורפיים. תכונות של הזיות, הזיות והשפעה המתרחשות בצורות אלה הן לרוב הגורם להתנהגות מסוכנת מאוד עבור אחרים בחולים. תוקפים אויבים דמיוניים או מגנים על חייהם, חולים מרסקים הכל, פוגעים והורגים את כל מי שנקרה בדרכם. מצבי דמדומים ללא אשליות והזיות כוללים אוטומטיזם אמבולטורי ונמנבוליזם.

^ אוטומטיזם אמבולטורי (פוגה, טראנס) - שיטוט לא רצוני במצב של תודעה שונה. בעזרתו, הסביבה נתפסת בצורה לא ברורה ומעורפלת, אך המטופלים מגיבים לגירויים חיצוניים בפעולות אוטומטיות רגילות. מטופלים עושים רושם של אנשים מביכים שקועים במחשבותיהם. משך על-

^ 224 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

ההכרה ההרוסה - ממספר דקות עד מספר ימים ושבועות; במקרים האחרונים, חולים לפעמים עושים נסיעות ארוכות, למשל, הם יכולים לעזוב עיר אחת לעיר אחרת. המצב מסתיים בדרך כלל בשינה עמוקה. אין זכרונות ממה שקרה.

^ סומנבוליזם (הליכת שינה, הליכת שינה) נצפה לא רק באפילפסיה, אלא גם במחלות אחרות, בעיקר בנוירוזה, במיוחד בילדים ובני נוער. קמים מהמיטה במהלך שנת לילה, מטופלים מסתובבים ללא מטרה בחדר, יוצאים לרחוב, לפעמים מבצעים מעשים מסוכנים לחייהם, למשל, עולים על גגות, מדרגות אש וכו' הם לא עונים על שאלות שנשאלות, לא מזהים את יקיריהם, כלפי חוץ נראים מבולבלים משהו. בדרך כלל הם שוכבים ונרדמים לאחר מספר דקות, לפעמים במקום הכי לא מתאים. אין זיכרון מהפרק.

מדינות מיוחדות -הפרעות חלקיות התקפיות של התודעה. במקרים אלו מופרעים האוריינטציה המנטלית, תפיסת הזמן, המרחב והסביבה; ישנם סימפטומים של "כבר נראה", "אף פעם לא נראה", הפרעות בסכימת גוף, הפרעות אופטי-ווסטיבולריות מופיעות. זה מלווה בהפרעות רגשיות בצורה של חרדה, פחד, בלבול וחוסר יכולת להיות מודע למתרחש, אך המודעות העצמית נשמרת. גם הזכרונות ממה שקרה נשמרים, יש יחס ביקורתי למה שהועבר.

^ פסיכוזות אפילפטיות להתרחש, ככלל, על רקע היעדר התקפים עוויתיים. יש אקוטי, ממושך וכרוני, להמשיך ללא הפתעה. החשובים ביותר בפסיכיאטריה משפטית הם צורות הזויות. פרנואיד אפילפטי חריף עלול להתפתח על רקע של דיספוריה או בעקבות מצבים של ערפול התודעה ללא אמנזיה מלאה (מצבים מיוחדים, אפילפטי oneiroid). מצבים עם השפעות חרדה-דיכאוניות, אשליות רדיפה לא שיטתיות, הרעלה ואשליות היפוכונדריות שכיחות יותר מפרנואידים עם דלוזיות מתרחבות.

פסיכוזות אפילפטיות אפילפטיות ממושכות וכרוניות נבדלות לעתים קרובות רק במשך. מנגנון התרחשותם, כמו גם התסמינים, דומה. הם יכולים להתפתח כמצב שיורי או על רקע של חוזר

^ 225 פרק 17. אפילפסיה

של פרנואידים חריפים, לעתים קרובות פחות להתעורר, כביכול, בתחילה. יש תמונות פרנואידיות, פרנואידיות ופרפרניות. במקרים מסוימים, הביטויים הקליניים של פסיכוזה קבועים, במקרים אחרים הם נוטים לסיבוך הדרגתי. מצבים פרנואידים מלווים לרוב ברעיונות של נזק חומרי, כישוף, מערכות יחסים יומיומיות. בתסמונות פרנואידיות, אשליות של השפעה מלוות לעתים קרובות בתחושות פתולוגיות חיות. מצבים פרפרניים מאופיינים בהזיות דתית ומיסטית. פרנואידים חריפים נמשכים ימים ושבועות, ממושכים וכרוניים - חודשים ושנים.

מקבילות ובעיקר פסיכוזות אפילפטיות מופיעות לעיתים קרובות בשלבים המאוחרים של המחלה, עם ירידה או אפילו היעלמות מוחלטת של הפרעות עוויתות התקפיות. באותם מקרים נדירים שבהם ביטויי האפילפסיה מותשים רק על ידי מקבילות או פסיכוזות, הם מדברים על אפילפסיה נסתרת, במסכה או נפשית.

^ שינויים באישיות. בנוסף להפרעות התקפיות-עוויתות, מקבילות ופסיכוזות ללא ערפול התודעה, אפילפסיה מאופיינת בשינויי אישיות, בעיקר הפרעות רגשיות. ההשפעה שנוצרה שוררת במשך זמן רב, שבקשר אליו רשמים חדשים אינם יכולים לעקור אותו - מה שנקרא צמיגות ההשפעה. זה חל לא רק על השפעות בצבע שלילי, כמו גירוי, אלא גם על השפעות מנוגדות - רגשות אהדה, שמחה. תהליכי מחשבה מאופיינים באיטיות ונוקשות – חשיבה כבדה (פ.ב. גנושקין). דיבורם של המטופלים מפורט, בעל מילים, מלא בפרטים חסרי משמעות, ויחד עם זאת חוסר יכולת להבליט את העיקר. המעבר ממעגל רעיונות אחד למשנהו קשה. ההרכב המילולי גרוע (אוליגופאזיה), מה שכבר נאמר חוזר על עצמו פעמים רבות (התמדה). השימוש בתבניות, קטנטנים, הגדרות המכילות הערכה רגשית מאפיין - "טוב, יפה, מגעיל". "אני" משלו תמיד נשאר במרכז תשומת הלב של המטופל. בהצהרות עומדים בחזית הוא עצמו, מחלתו, ענייניו היומיומיים וכן הקרובים אליו, עליהם מדבר החולה בכבוד ובדגש על תכונותיהם החיוביות. חולי אפילפסיה הם פדנטים גדולים, במיוחד בזוטות יומיומיות, "תומכי אמת וצדק". הם נוטים לתורות מחנכות בנאליות, הם אוהבים להתנשא, מאשר

^ 226 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

קרובי משפחה וחברים כבדים מאוד. למרות העובדה שחולים עם אפילפסיה רואים במחלתם חמורה ומוכנים לקבל טיפול, האמונה בהחלמה אינה עוזבת אותם גם בשלבים הנידחים של המחלה (אופטימיות אפילפטית).

אצל חלק מהמטופלים השינויים הללו משולבים בעצבנות מוגברת, בשבי, נטייה למריבה, התפרצויות זעם שלרוב מלווה בפעולות מסוכנות ואכזריות המכוונות לאחרים. אחרים, להיפך, נשלטים על ידי ביישנות, ביישנות, נטייה להשפיל עצמי, אדיבות מוגזמת, חנופה ועבדות, כבוד ויחס חיבה.

תכונות קוטביות אלו של אופי יכולות להתקיים במקביל. לעתים קרובות לא ניתן לחזות כיצד יתנהג החולה, שכן "הקפאות של תופעות נפשיות בתחום הרגש והמזג היא תכונה יוצאת דופן בדמותם של חולי אפילפסיה" (Falret Jr., 1860). אם השינויים האופייניים הללו באים לידי ביטוי חלקי וחלש, נשמרת הסתגלות מקצועית וחיים, אז הם מדברים על אופי אפילפטי.שינויים אופייניים חדים, המלווים בשינויים מובהקים בזיכרון, בעיקר לעובדות שאין להן כל קשר למטופל, מאפשרים לאבחן דמנציה קונצנטרית אפילפטית.לחולים עם אפילפסיה יש גם כמה תסמינים סומטו-נוירולוגיים לא ספציפיים: מבנה גוף דיספלסטי, איטיות, סרבול, סרבול של מיומנויות מוטוריות ולקויי הגייה. לאחר התקפים, מתגלים רפלקסים פתולוגיים, שיתוק ופארזה של הגפיים, הפרעת דיבור (אפזיה) אפשריים.

מהלך האפילפסיה הוא בדרך כלל כרוני. הופעת ההתקפים מתייחסת לעתים קרובות לילדות ולגיל ההתבגרות, לעתים רחוקות יותר המחלה מתחילה לאחר 40 שנה (מה שנקרא אפילפסיה מאוחרת). הופעת ההתקף הראשון בחיים עולה בקנה אחד עם השפעתם של גורמים מעוררים (פגיעת ראש, זיהום, טראומה נפשית וכו').

בחולים בודדים ביטויי המחלה שונים, אך כל חולה מאופיין בקביעות יחסית של הפרעות אפילפטיות. רק סוג אחד של התקפיות יכול להופיע, למשל רק התקפים גדולים או קטנים, אך לעיתים קרובות מתגלה גם מבנה פולימורפי של התקפי אפילפסיה. לפעמים המחלה מוגבלת רק למקבילות נפשיות או פסיכוזות ללא ערפול התודעה (מה שנקרא

^ 227 פרק 17. אפילפסיה

אפילפסיה סמויה או במסכת ידועה). אפשר גם להפוך כמה ביטויים כואבים לאחרים: התקפים עוויתיים גדולים - לאפלות, קטנים ומנגד, מקבילים - לפסיכוזות ללא ערפול התודעה.

תהליך המחלה נעצר בכ-5-10% מהמקרים. בדרך כלל, התקפים או הפרעות אחרות אינם מפסיקים, למרות שהם עשויים להופיע עם הפסקות ארוכות (10 שנים או יותר). אולי החמרה זמנית של תסמינים כואבים (מצב של חוסר פיצוי), ספונטנית או עקב השפעת גורמים אקסוגניים (שיכרון אלכוהול, זיהום, טראומה נפשית וכו'). חולים עם אפילפסיה הם התווית נגד בהחלט בשימוש במשקאות אלכוהוליים.

קצב הגדילה של שינויים באישיות והפרעות נסטיות תלוי במספר סיבות - הגיל בהופעת המחלה, משך הזמן שלה, התדירות והאופי של הפרעות פרודוקטיביות ואחרות והשפעות טיפוליות. התרחשות אפילפסיה בילדות המוקדמת גורמת לפיגור שכלי, הדומה במבנה לאוליגופרניה.

^ אבחון דיפרנציאלי

התקפי גרנד מאל אופייניים ושינויים נפשיים אפילפטיים תמיד מקלים על אבחון אפילפסיה. התיחום של התקפי אפילפסיה מביטויים אפילפטיים דומים מבחינה פנומנולוגית באפילפסיה סימפטומטית היא לרוב קשה מאוד. במקרים כאלה, יש צורך ללמוד בקפידה את הנתונים של בדיקה קלינית, סומטו-נוירולוגית ומעבדה, כמו גם את הדינמיקה של מחלות עם זיהוי של שינויים באישיות האופייניים לנגעים מוחיים שונים.

בפרקטיקה פסיכיאטרית משפטית, חשוב להבחין בין התקפים אפילפטיים והיסטריים לבין הפרעות תודעה בדמדומים. הפרעות היסטריות מתפתחות לעתים קרובות יותר בתגובה להשפעות רגשיות, אינן מלוות בפגיעה עמוקה בהכרה, בדרך כלל משקפות רצונות או פחדים מובנים של המטופל, עקב המצב האמיתי. במהלך התקפים היסטריים, ככלל, אין חבורות קשות, נשיכת לשון, גוון כחול-סגול אופייני לאפילפסיה (השם העממי לאפילפסיה הוא

^ 228 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

"מחלה שחורה"); תגובות אישונים לרפלקסים קלים ועמוקים נשמרות. לפרכוסים אין שינוי פאזה קבוע, אבל הם כאוטיים, יומרניים. התנוחות של המטופלים הן אקספרסיביות, ההתקף מלווה לרוב בבכי ויבבות. לעתים קרובות במהלך התקף, החולים מגיבים לסביבה החיצונית, להערות הנוכחים. לכל ההתנהגות של מטופלים במצבים היסטריים יש גוון של תיאטרליות, מכוון. התקפים היסטריים יכולים להימשך מספר שעות, אך בשנים האחרונות, עקב הפתומורפוזה של מחלת נפש, הפרעות היסטריות בולטות כאלה כמעט לא נמצאות. אפילפסיה והיסטריה מלוות בשינויי אישיות שונים.

יש לקחת בחשבון, במיוחד במצב שיפוטי-חקירתי, אפשרות לשילוב של הפרעות אפילפטיות, היסטריות ונטיות סימולטיביות ברורות. על המומחה לקבוע את הפרופורציה של כל אחד מהביטויים הללו.

המקבילות הנפשיות של התקפים ובעיקר פסיכוזות אפילפטיות ממושכות עם הפרעות הזיה-הזיות דומות לתסמינים סכיזופרניים. באפילפסיה, הם נבדלים על ידי הדומיננטיות של הזיות ראייה חושניות (בסכיזופרניה, הטעיות שמיעתיות שולטות), היעדר שינויים באישיות בסוג הסכיזופרני (אוטיזם, פרדוקס רגשי וכו') ונוכחות של השפלה אפילפטית.

התקפים רגשיים אפילפטיים שונים משלבי פסיכוזה מאניה-דפרסיה על ידי הופעה וסופה פתאומיים, התמדה, מתח ומונוטוניות של רגש. עם דיספוריה, געגועים משולבים עם מצב רוח עצבני בצורה מרושעת, השפעה של חרדה, פחד. אופוריה אפילפטית, בניגוד למצבים מאניים, אינה מלווה במצב רוח משמח, הסחת דעת מוגברת של תשומת הלב או "קפיצה" של רעיונות; החשיבה נשארת עגומה, קשה להחליף אותה. מצב האקסטזה מכוון בדרך כלל כלפי עצמו ("רוך", "הארה" של מטופלים), ולמטופלים מאניים, העולם החיצוני משמש מקור לחוויות נעימות.

סימני אבחנה מבדלת חשובים של התקף אפילפטי הם חוסר רגישות, תגובת האישונים לאור, נוכחות של רפלקסים פתולוגיים. האבחנה המבדלת נעזרת בזיהוי

^ 229 פרק 17. אפילפסיה

על EEG של הפרות של הזרמים הביולוגיים של המוח האופייניים לאפילפסיה בצורה של "שיא גל", גלים חדים ואחרים דמויי שיא.

יַחַס

אפילפסיה היא מחלה הדורשת טיפול ארוך טווח וארוך טווח (לפחות שנתיים לאחר הפסקת ההתקפים). לטיפול זה חשיבות מהותית לבריאות המטופל, לאיכות חייו; השפעתו ברורה ברוב המקרים (E. I. Gusev et al.; O. Devinsky, 1996). בין המטופלים יש מספר לא מבוטל של ילדים וקשישים, ולכן חשוב להשתמש בתרופות בעלות מספר קטן של תופעות לוואי שלא תהיה להן השפעה רעילה על איברים אחרים ואינטראקציה מינימלית עם תרופות אחרות. ישנו גם חלק ניכר מצעירים בעלי פוטנציאל כושר גופני באוכלוסיית החולים, שעבורם שימוש בתרופה לא רעילה יעילה ביותר במשך מספר שנים עם פוטנציאל החלמה עשוי להוות חלופה סבירה לנכות לכל החיים בעת נטילת תרופות מיושנות.

מטרת הטיפול באפילפסיה היא למנוע התפתחות התקפים על ידי שימוש בתרופות אנטי אפילפטיות על מנת להבטיח ריכוז נאות קבוע בדם. הטיפול בחולים צריך להתבצע בהתאם לסטנדרטים מודרניים שפותחו על ידי הליגה הבינלאומית נגד אפילפסיה.

העקרונות של טיפול תרופתי באפילפסיה מציעים.

1. מינוי טיפול הולם לסוגים שונים של התקפים ותסמונות אפילפסיה באחת מתרופות הקו הראשון (מונותרפיה); הטיפול מתחיל במינון קטן ומוגבר בהדרגה עד להפסקת ההתקפים או סימנים של מנת יתר. אם ההשפעה אינה מספקת, מפורטת האבחנה, נבדקת סדירות נטילת התרופה והאם הושג המינון המרבי הנסבל. ככלל, ב-70% מהמטופלים, מונותרפיה שנבחרה כראוי מספקת שליטה נאותה על ההתקפים. בעת שימוש ברוב התרופות, יש צורך לעקוב אחר ריכוזן בדם.

2. תרופות קו ראשון להתקפים חלקיים - קרבאזפינים ולפרואטים. באופן כללי, עם התקפים חלקיים

^ 230 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

מספר תרופות (קרבמזפינים ואלפרואטים, פניטואין, פנוברביטל, למוטריגין) יעילות מספיק.

בהתקפים כלליים ראשוניים, היעדרויות (בשילוב עם התקפים כלליים), התקפים מיוקלוניים, ולפרואטים הם תרופות הבחירה; קרבמזפין ופניטואין הם התווית נגד בהיעדר התקפים והתקפים מיוקלוניים. עבור התקפי היעדרות פשוטים, ואלפרואט או אתוסוקסימיד הם תרופות הבחירה. עם יעילות לא מספקת או סבילות ירודה של תרופות אלה, נעשה שימוש ב-lamotrigine.

3. רק עם חוסר היעילות של מונותרפיה שנבחרה כהלכה (לאחר ניסיונות רצופים להשתמש במספר תרופות במונותרפיה), פוליתרפיה אפשרית. במקרים אלו, עם המשך ההתקפים על רקע מונותרפיה, רצוי להוסיף תרופה שנייה. עם תוצאה טובה, אפשר לבטל את התרופה הראשונה. טיפול ארוך טווח בשתי תרופות מתבצע רק כאשר מונותרפיה מספקת אינה אפשרית. אפשר להחליף בהדרגה את התרופה הנוספת הראשונה (אם היא לא יעילה) בתרופה נוספת אחרת. טיפול בשלוש תרופות מומלץ רק אם טיפול בשתי תרופות מתאימות אינו יעיל.

4. יש לזכור את האינטראקציות השליליות בין התרופות.

לחולים עמידים לטיפול שמרני, אפשרי טיפול כירורגי באפילפסיה - התערבות נוירוכירורגית שמטרתה העיקרית היא הפחתת חומרת האפילפסיה.

הטיפול באפילפסיה חייב לכלול בהכרח מכלול של אמצעים רפואיים וחברתיים. באפילפטולוגיה המודרנית, אחת ממטרות העדיפות היא שיפור איכות החיים והשיקום של חולי אפילפסיה (A.B. Gekht, 2000).

^ בדיקה פסיכיאטרית משפטית

המשמעות הפסיכיאטרית המשפטית של אפילפסיה נקבעת על פי השכיחות המשמעותית של מחלה זו בקרב האוכלוסייה (1-5 אנשים לכל 1000) ובעיקר על פי חומרתן המיוחדת של העבירות (בעיקר כלפי האדם) הנעשות על ידי חולים במצבים פתולוגיים שונים, כמו גם

^ 231 פרק 17. אפילפסיה

הקושי בהערכה קלינית ומומחית של מספר הפרעות אפילפסיות.

קביעת אבחנה של אפילפסיה אינה קובעת מראש החלטת מומחה חד משמעית. יתרה מכך, ניתן להכריז על אותו חולה כשפויו ביחס לפשע שבוצע בתקופה האינטריקלית, ואי-שפוי ביחס למעשה שנעשה במהלך פרוקסיזם, דבר המאושר ע"י נוהג המרכז המדעי הממלכתי לפסיכיאטריה חברתית ומשפטית ע"ש מ. V.P. סרבית.

החשוב והקשה ביותר בפרקטיקה הפסיכיאטרית המשפטית הוא ההכרה בהפרעות אפילפטיות חולפות, הגורמות לרוב לפעולות מסוכנות מבחינה חברתית של חולים (בעיקר נגד האדם). הקושי נקבע בעיקר על ידי הצורך לשחזר בדיעבד את התמונה הקלינית של המדינה בזמן פעולות בלתי חוקיות. עדות העד משחקת תפקיד מרכזי בכך. כמו כן, חשובות עדותו הראשונית של הנאשם, שניתנה על ידו בסמוך לאחר המעשה. למומחים יש חשיבות עליונה לחומרי תיק שנאספו בקפידה ובמיומנות, המכילים תיאור של התנהגות המטופל, מראהו, הפקת הדיבור בסמוך, בזמן ומיד לאחר העבירה.

למעשים פליליים שבוצעו במדינות דמדומים יש מספר מאפיינים: פתאומיות, חוסר מוטיבציה, חוסר כוונה, אמצעי זהירות ורצון להסתיר את עקבות הפשע, לעיתים קרובות אכזריות מדהימה וחסרת היגיון, גרימת פציעות קשות מרובות לקורבן, השחתה חסרת תכלית ובירוק דומה של העבירה של הפשע בגופו וכו'. תודעה. נתונים נוספים על התרחשות התקף בפרק זמן סמוך לעבירה, שינוי חד במצב, הופעה "מוזרה" של המטופל (מבט מוסח, איטיות בתנועה או התרגשות חסרת מוטיבציה), שינה עמוקה לאחר העבירה - החולה נרדם לפעמים ליד הקורבן, נוכחותם של מצבים כאלה של דמדומים מודעים בעבר גורמת לאבחנה די מודע.

יחד עם זאת, יש לזכור על גרסאות שונות של מצבי דמדומים, לרבות כאלה עם עומק קטן של שינוי בתודעה, עם יכולת המטופל לשמור על אוריינטציה גסה ומגע שטחי עם אחרים, וכן

^ 232 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

כמו כן על אפשרות של צבע פסיכוגני של חוויות כואבות (הזויות-הזויות). לפעמים חולים במצב דמדומים מגלים תוקפנות כלפי אנשים שעמם היו בעבר בעימות. עם שינוי תודעה מהבהב לסירוגין עם תקופות של הארה מסוימת, עדים מסוימים עשויים להבחין באי-סדירות בהתנהגות המטופל, בעוד שאחרים לא.

במקרים כאלה נדרשת עיון מדוקדק במיוחד של מכלול נסיבות המקרה על מנת לא להגיע למסקנה מוטעית לגבי שפיות. סימנים שטחיים נפרדים עלולים ליצור רושם שווא לגבי ההתמצאות המספיקה של הנבדק, התכליתיות של מעשיו והבנת המצב.

אמנזיה בבדיקה פסיכיאטרית משפטית היא רק קריטריון נוסף הנלקח בחשבון בהשוואה לנתונים אחרים, שכן הנבדקים מרבים להשתמש בהתייחסות לזכירת מעשיהם למטרות הגנה. עם זאת, יש לזכור את האפשרות של אמנזיה בפיגור (מושהה). במקרים אלו, במהלך החקירות הראשונות, הנבדק מדווח על הפרעותיו הכואבות בעבר, ולאחר מכן אינו זוכר לא רק מהן, אלא לעיתים אף מהחקירות עצמן. ייתכן גם היזכרות לאחר מכן של הפרעות כואבות, בניגוד לתקופה המיידית שלאחר המעשה, שבה נצפתה אמנזיה מלאה שלו; זה נובע מהשיפור האיטי של מצבו של המטופל, במיוחד עם הבהרת ההכרה המלאה בהדרגה. אין בנסיבה זו כדי להעיד על המצב החולני בעת ביצוע העבירה. לגבי מעשים שבוצעו בערפול התודעה בין דמדומים, החולים אינם שפויים.

שנבדק ש', בן 35, שיפוצניק, מואשם בהריגת חמו וחותנו וגרימת חבלה לאשתו.

מ הִיסטוֹרִיָה: מגיל 11 ש' סובלת מהתקפי עווית גדולים המתרחשים מדי חודש, לעיתים מספר פעמים ביום. 4 שנים לפני העבירה, ש' אושפז בבית חולים פסיכיאטרי עקב התנהגות בלתי הולמת לאחר התקפים: הוא רץ ללא מטרה, ניסה לקיים יחסי מין עם פרה, אמר שהאוכל מורעל, שהנהלת החווה הקיבוצית התכנסה להרעיל אותו, עלה לגג וצעק: "הצילו!"

מצבים אלה נתפסו על ידי הרופאים כדמדומים. בשנתיים האחרונות ש' התעללה באלכוהול; הפך ליותר

^ 233 פרק 17. אפילפסיה

עצבני, נרגש. במצב של שכרון חושים, הוא היה בררן וחשוף במיוחד, שבקשר אליו קשרו אותו לא פעם קרובי משפחתו. לאחר מכן, הוא לא זכר את התנהגותו.

ביום העבירה בערך בשעה 9 בבוקר שתה 200 גר' יין ועשה עבודות בית. בשעה 14:00 בארוחת הערב הוא שתה עוד 100 גרם של יין, דיבר ברוגע במשך זמן מה, ואז הפך לפתע קודר, החל למצוא פגם באשתו. לאחר שחמותו העירה על שכרותו, הוא השליך לעברה צלחת, החל לנזוף, קרע את השמלה של אשתו. קרוביו קשרו אותו והשכיבו אותו במטבח הקיץ. הוא נרגע ונרדם. בערך בשעה 17:00 התיר ש' באופן עצמאי את החבלים שסבכו אותו, חתך את מיטת הנוצות והכרית בסכין. עד מהרה נכנסה האישה למטבח. לפתע דקר אותה ש' בשתיקה פעמיים בגבה ובצוואר ורץ אחריה מהמטבח. ברחוב הוא רץ לחמותו, דקר אותה מספר פעמים, והיא נפלה. ש' גם הניף סכין לעבר שכנו שרץ אליו.

ש' לא הגיב לפנייה אליו ולניסיון להרגיע אותו; "הוא נראה נורא." השכן הצליח לקחת ממנו את הסכין. אחר כך ש' רץ הביתה, תפס סכין נוספת במטבח הקיץ, ובצעדים מהירים הלך לבית השכן. כאן הוא שאל היכן אשתו, ושוב רץ החוצה לרחוב. שם הוא רץ אל החמות הפצועה כשהיא שרועה על הקרקע ולמרות הפצרותיה שלא להרוג אותה, הנחית מספר מכות נוספות בסכין. גם החותן, שהיה במקרה בקרבת מקום, נדקר מספר פעמים בסכין בחזהו ובבטן, וכשנפל הפך אותו וחתך את צווארו. ואז, ישב על הגופה, המשיך להכות בו. ש' בקושי נקרע מהמת והסכין נלקחה משם. ש' חזר לחצר שלו, נשכב עם הפנים על ערימת אשפה ונרדם. חמישים דקות לאחר הגעתו של מפקח המחוז ש', הם התעוררו וקראו לו בשמו. הוא קפץ ממקומו ומיהר לעבר המפקח. עיניו של ש' נדדו, הוא היה קשור. ש' שמרה על שתיקה בדרך לתחנת המשטרה. בתחנת המשטרה הוא "הביט בפראות ומופתע", לא הבין היכן הוא נמצא. כשנשאל, הוא ענה: "אני לא יודע כלום". לא זכרתי מה קרה.

התפתחות עוררות אצל ש' זמן מה לאחר שתיית אלכוהול ובקשר לסיבה חיצונית (הערה לא נעימה), השתתפותם של סונסנטים פסיכוגניים (כיוון התוקפנות הוא בעיקר נגד "עבריינים" בשלב השני של העוררות - לאחר השינה) מקשה על הכשרת מצבו הנפשי. עם זאת, נקודות אלו אינן סותרות את תמונת ההפתעה של הדמדומים המעוררת צריכת אלכוהול עם פגיעה בהתמצאות ובהבנת המצב, פעולות אוטומטיות עם תוקפנות אכזרית חסרת היגיון. על ידי-

^ 234 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

השינה העמוקה הבאה, שהוחלפה בקהות חושים, האמנזיה של המעשה מאשרת גם את ערפול ההכרה בדמדומים ב-C].

סיכום: ש' סובל מאפילפסיה. פעולות בלתי חוקיות בוצעו במצב של ערפול התודעה בדמדומים; מטורף.

עבירות המבוצעות במצב של דיספוריה שכיחות פחות. להכרה בדיספוריה חשוב מידע אובייקטיבי על שינוי פתאומי חסר מוטיבציה במצב הרוח ועל נוכחותם של מצבים דומים בעבר. לפעמים המטופלים עצמם יוצרים קשיים בהכשרת השינוי הכואב שהיה להם, שכן הם מבקשים להסביר את התרחשות מצב רוח "רע" מסיבה חיצונית כלשהי. הערכה פסיכיאטרית משפטית תלויה בעומק הדיספוריה. הכללת חוויות הזויות, פגיעה בהכרה בשיא הדיספוריה מובילים להכרה של חולים כאלה כמשוגעים.

פעולות מסוכנות מבחינה חברתית, אם כי לעתים קרובות הרבה פחות, אפשריות במהלך התקפים קטנים, כמו גם הפרעות אפילפטיות קצרות טווח אחרות (היעדרות, אוטומטיזם אמבולטורי וכו'). בפרקטיקה פסיכיאטרית משפטית מדובר לרוב בתאונות דרכים (הגעות), הצתות, מעשי אקסהיביציוניזם (חשיפת איברי המין בנוכחות אנשים אחרים או במקומות ציבוריים) ועוד. במקרים אלו, חולים מוכרים כמשוגעים.

הנבדק א', בן 30, נהג מונית, מואשם בפגיעה בשני הולכי רגל.

מ הִיסטוֹרִיָה: שנתיים קודם לכן, פרכוסי גרנד מאל אפיזודיים החלו להתרחש במהלך שנת הלילה, שבגינה הוא לא טופל. בלילה שלפני העבירה אירע התקף מפותח, מלווה בנשיכת לשון. בבוקר יצאתי לעבודה. 15 דקות לאחר שיצאתי במסלול מוכר במצב לא פשוט, ללא הפרעות לכביש, נסעתי לאמצע הרחוב ובעקבותי קו המרכז במהירות קבועה של 50-60 קמ"ש, ללא הפעלת בלימה, הפלתי אזרח שעל פי עדים ניתן היה לעקוף אותו בקלות. לאחר שנסעתי בקו ישר עוד 400 מ' והמשכתי לנוע ברמזור אדום, פגעתי באישה שנייה במעבר הולכי רגל ולאחר מכן המשיך לנוע באותה מהירות סמוך לקו המרכז. אני כמעט התנגש באוטובוס טרולי בצומת, שנהגו נאלץ לבלום בחדות.

עד מהרה עצרתי את המכונית בסימן פקח משטרת התנועה. לאחר היציאה מהמכונית, הוא, על פי עדויות העדים, היה איכשהו מוזר ו

^ 235 פרק 17. אפילפסיה

מבולבל, לא ידע להסביר את סיבת הנזק לרכבו, היה חיוור. לאחר שעתיים, במהלך בדיקה רפואית, היו לי עקבות של נשיכה לאחרונה בלשון. אני הייתי רדום, רדום, מונוטוני, התלוננתי על כאב ראש, דיברתי חרישית, לאט, ללא מודולציות. בדיקת אלכוהול שלילית. כאשר נבדק על ידי רופא ובחקירות חוזרות שלאחר מכן באותו יום, הוא לא זכר מה עשה.

במהלך הבדיקה הוא לא זכר רק את הפשיטות שביצע, אלא גם את האירועים שלאחר מכן ביום העבירה: בדיקת רופא, חקירה חוזרת של החוקר. על מצב ההכרה המשתנה בזמן הפשיטות, העיד גם החירשות שנצפתה במשך מספר שעות לאחר העבירה. הדבר מאושר על ידי פיצול הזיכרונות מהאירועים שבאו בעקבות העבירה.

סיכום: א' סובל מאפילפסיה, ביצע פעולות לא חוקיות במצב של אוטומטיזם אמבולטורי עם פגיעה בהכרה (חוסר תגובה למצב התנועה) תוך שמירה על פעולות אוטומטיות (הוא שמר על ההגה במצב אחד); מטורף.

יש להכיר באנשים עם פסיכוזות אפילפטיות חריפות, ממושכות וכרוניות כמשוגעות, אך לעיתים קרובות ישנם קשיים מסוימים בזיהוי מצבים אלו. הדבר נכון במיוחד במקרים של דליריום שיורי, אשר עד למועד הבדיקה עלול לדעוך ולאבד את הרלוונטיות שלו. חשיבות מכרעת, כמו במצבי דמדומים, הם חומרי התיק. להערכה פסיכיאטרית משפטית, גם מקרים של פסיכוזה פרנואידית (לדוגמה, משפטיים) קשים.

אם העבירה מבוצעת בתקופה האינטריקלית, אז השפיות תלויה בעומק השינויים באישיות הקיימים. עם הידרדרות אפילפטית חמורה, דמנציה, חולים מוכרים כמשוגעים. הם מחליטים גם בסוגיית הכשירות המשפטית ויכולת להעיד.

לעתים קרובות, קביעת עומק השינויים האפילפטיים בנפש גורמת לקשיים משמעותיים. חשיבות מכרעת אם כן יש הפרעות אינטלקטואליות ויכולות ביקורתיות לקויות.

הנבדק ב', בן 38, מואשם בביצוע מעשי חוליגן.

מ הִיסטוֹרִיָה: מגיל צעיר חווה ב' מספר פעמים בשנה מצבי תודעה שונה: במהלך שיחה, לפעמים "הוא התחיל לבטא את המילים הלא נכונות", מספר פעמים מצא את עצמו

^ 236 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

מקום בלתי צפוי. התקפי עווית גדולים הופיעו בגיל 32, הופיעו בדרך כלל בלילה, אחת לכמה חודשים. הוא טופל במרפאות חוץ בנוגדי פרכוסים. עקב מחלה הוא לא התחתן, הוא גר לבד עם אמו. הוא עבד כמורה למתמטיקה בבית ספר ערב. במהלך 6 השנים האחרונות הוא החליף מספר עבודות, שכן בכל מקום הבחין ביחס לא ידידותי, לדעתו, כלפי עצמו.

על פי עדויות העדים, הוא היה מובחן בבידוד, מיעט לדבר עם עמיתים, לא השתתף בערבים חגיגיים ופחד כל הזמן ממשהו. ב' נכנס לכיתה בהיסוס; אם קיבל משכורת בערב, השאיר אותה אצל מנהל האספקה. כמה פעמים בעבודה הוא התנהג בצורה מוזרה: הוא התחיל למלמל בצורה לא ברורה, צחק ללא סיבה, רקד, נופף בזרועותיו, עיניו נדדו.

בפעם האחרונה נצפה מצב דומה 3 ימים לפני העבירה. ביום ביצוע העבירה, לאחר התנהגות בלתי הולמת קלה, התלמיד נסער לפתע מאוד, החל לצרוח, לנזוף, להאשים את התלמידים והנהלת בדעות קדומות כלפי עצמו, להשמיע אמירות חסרות טקט, מעליבות, בקשר אליהן הובא לאחריות פלילית. בבית הוא אמר לאמו שבעבודה הם "שוב ארגנו תככים" נגדו, הם רוצים להיפטר ממנו, הם מוצאים אשמה בכוונה ומחזירים נגדו תלמידים. הוא נשלח לבדיקה פסיכיאטרית משפטית. ועדת מומחה נייח הוכרזה שפויה.

אִבחוּן: אפילפסיה עם התקפים נדירים, אפיזודות של הפרעה בהכרה ושינויי אישיות קלים.

בבדיקה חוזרת הוא זועף ומתרחק מהמטופלים. הוא אמר לרופאים כי לאחר שלא הצליח להשיג את העבודה שרצה במשך 6 שנים, הגיע למסקנה שיש חוסר צדק סביבו, וכתב תלונות רבות לרשויות שונות. במקום העבודה האחרון ציפה כל הזמן ל"תחבולות", נמנע מערבי חג, "כדי שלא יאשימו אותם בשכרות", חשש לחייו, האמין שאפשר להרוג אותו. אני משוכנע שהוא הוטרד בכוונה, יצר בכוונה תנאי עבודה לא נוחים כדי שלא יוכל לעמוד בתפקידיו וניתן היה לפטר אותו. הוא חושב שעמיתיו היו נגדו "פעילות חתרנית עם סטודנטים", שכן יום אחד הציע לו סטודנט לפתור את הבעיה "בקשר לציפורניים". הוא רואה בכך עדות למודעות התלמידים לכך ש"הוכנסו לו מסמרים" בצוות. הוא סבור שהחקירה מתנהלת בצורה לא נכונה.

^ 237 פרק 17. אפילפסיה

נכון שהעדים "משמיצים" אותו, שכן לבמאי יש מכרים רבים.

החשיבה של הנבדק מפורטת במקצת, הדיבור איטי, הזיכרון מצטמצם. תחומי העניין מתמקדים בבריאותם ובמגוון צר של צרכים אישיים. לא יציב רגשית, עצבני, נקמני. הוא מדבר בקרירות על אמו, לא חש חיבה לאף אחד. יכולות קריטיות מצטמצמות.

במקרה זה, שינויים באישיות אפילפטיים (אגוצנטריות, נוקשות רגשית, חוסר אמון, ערנות, נקמנות) שזורים ברעיונות הזויים פרנואידיים של גישה, רדיפה, ליטיגציה, פרשנות מעוותת עד כאב של עובדות אמיתיות עם נטייה להכליל. השילוב של הפרעות אלו, המלווה בחוסר ביקורת, למרות חוסר המשמעות של הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות, הוביל לשינויים בולטים בנפש.

סיכום: ב' סובל מאפילפסיה עם שינויים קשים באישיות ואשליות פרנואידיות; מטורף.

פגם נפשי אמיתי מוסווה לעתים קרובות על ידי דקומפנסציות פסיכוגניות, המתבטאות על ידי עלייה בסימפטומים אפילפטיים (התקפים תכופים ומורכבים יותר, החמרה בשינויים נפשיים), או על ידי התרחשות של מצבים פסיכוגניים-אורגניים מעורבים (שילוב של תסמינים היסטריים ואורגניים). בשל העלייה הזמנית בביטויים אפילפטיים, השפלה של האישיות עשויה להיראות עמוקה יותר ממה שהיא באמת. אולי התפתחות של פסיכוזות ריאקטיביות אמיתיות. הדמיית התנהגות יכולה גם להפריע להגדרה של שינויים נפשיים ממשיים.

בכל המקרים הללו יש צורך בהתבוננות ארוכת טווח וטיפול מובחן (עם שימוש בתרופות נוגדות פרכוסים ונוירולפטיים), בהכרח בבית חולים. רק לאחר החלקת דמוקומפנסציה או סימפטומים של מצב תגובתי, ניתן לקבוע את הפגם הנפשי האמיתי של המטופל. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון את חומרי התיק, תיעוד רפואי על הסתגלותו החברתית והעבודה של המטופל, יכולתו לנווט במצבים קשים ולהגן על האינטרסים שלו.

המהלך המתקדם של המחלה, התנגדות לטיפול משמשים גורמים נוספים להכרה בחולה כשפוי או להפנייתו לטיפול חובה.

^ 238 סעיף ג'. צורות נפרדות של מחלת נפש

חולים שהוכרזו כבלתי שפויים נשלחים, בהתאם למצבם הנפשי, לטיפול חובה. בבתי חולים מיוחדים, חולים מטופלים במצבי דמדומים תכופים ובדיספוריה חמורה עם נטיות אגרסיביות, וכן חולים עם השפלה חמורה באישיות אפילפטית בשילוב עם הפרעות רגשיות משמעותיות.

ניתן להפנות מטופלים לטיפול על בסיס כללי, למשל כאשר מבוצעת עבירה קלה בפרוקסיזם קצר מועד, עם התקפים נדירים ושינויי אישיות קלים.

מטופלים ללא שינויים בולטים בנפש מוכרים כשפויים ביחס לעבירות שבוצעו מחוץ לפרוקסיסמים. על מנת למנוע התפתחות נוספת של המחלה ולמנוע עבירות חוזרות, מומלץ לחולים כאלה, אם יורשעו, טיפול אנטי אפילפטי חוץ במוסדות תיקון.

בסיום הבדיקה הפסיכיאטרית המשפטית יצוין כי מטופל הסובל מהתקפים אינו רשאי לעבוד ליד האש, בגובה, ליד מנגנונים נעים.

פגיעות מוחיות והשלכותיהן נותרו אחת הבעיות הקשות והבלתי פתורות של הרפואה המודרנית והן בעלות חשיבות רבה בשל שכיחותן ובעיות רפואיות קשות. השלכות חברתיות. ככלל, נצפית עלייה משמעותית במספר האנשים שסבלו מפגיעות ראש בתקופות של מלחמות ובשנים הבאות לאחר מכן. עם זאת, גם בתנאים של חיים שלווים, עקב צמיחת הרמה הטכנית של התפתחות החברה, נצפה שיעור פציעה גבוה למדי. לפי נתונים מתחילת שנות ה-90 מחקר אפידמיולוגי של טראומטיות קרניו-מוחית, יותר ממיליון 200 אלף איש מקבלים מדי שנה רק נזק מוחי ברוסיה (L.B. Likhterman, 1994). במבנה הנכות וסיבות המוות, פציעות קרניו-מוחיות והשלכותיהן דורגו זה מכבר במקום השני אחרי הפתולוגיה הקרדיווסקולרית (A.N. Konovalov et al., 1994). חולים אלו מהווים חלק ניכר מהאנשים הרשומים במרפאות נוירו-פסיכיאטריות. בין הגורמים הפסיכיאטריים המשפטיים, חלק ניכר הם אנשים עם נגעים במוח אורגניים והשלכותיהם של אטיולוגיה טראומטית.

פציעות מוחיות הן סוגים וחומרה שונים של נזק מכני למוח ולעצמות הגולגולת. פגיעות מוח טראומטיות מחולקות לפתוח וסגור. עם פגיעות ראש סגורות, שלמות עצמות הגולגולת אינה מופרת, עם פגיעות פתוחות הן נפגעות. פציעות קרניו-מוחיות פתוחות יכולות להיות חודרות ולא חודרות. בפציעות חודרות ישנה פגיעה בחומר המוח וקרום המוח, בפציעות שאינן חודרות אין פגיעה במוח ובממברנות המוח.

עם פגיעת ראש סגורה, מובחנים זעזוע מוח (זעזוע מוח), חבורות (קונטוזיה) וברוטראומה. זעזוע מוח מופיע ב-70-80% מהנפגעים ומאופיין בשינויים רק ברמת התא והתת-תאי (טיגרוליזה, נפיחות, השקיה של תאי מוח). חבלה מוחית מתאפיינת בנזק מקרוסטרוקטורלי מוקדי למדולה בדרגות שונות (שטפי דם, הרס), וכן שטפי דם תת-עכבישיים, שברים בעצמות הקמרון ובסיס הגולגולת, שחומרתם תלויה בחומרת החבלה. בדרך כלל נצפו בצקת ונפיחות של המוח, שיכולות להיות מקומיות והכללות.

מחלה טראומטית של המוח. תהליך פתולוגי המתפתח כתוצאה מפגיעה מכנית במוח ומאופיין, על כל מגוון צורותיו הקליניות, באחדות האטיולוגיה, מנגנוני התפתחות ותוצאות פתוגנטיים וסנוגנטיים, נקרא מחלת מוח טראומטית. כתוצאה מפגיעת ראש, מתחילים בו זמנית שני תהליכים מכוונים הפוכים, ניווניים והתחדשים, אשר הולכים עם דומיננטיות קבועה או משתנה של אחד מהם. זה קובע את נוכחותם או היעדרם של ביטויים קליניים מסוימים, במיוחד בתקופה המאוחרת של פגיעת ראש. מבנה מחדש פלסטי של המוח לאחר פגיעת ראש יכול להימשך זמן רב (חודשים, שנים ואפילו עשרות שנים).

במהלך מחלת מוח טראומטית, מבחינים ב-4 תקופות עיקריות: ראשונית, חריפה, תת-חריפה ומרוחקת.

התקופה הראשונית נצפית מיד לאחר קבלת פגיעת ראש ומאופיינת באובדן הכרה הנמשך בין מספר שניות למספר שעות, ימים ואף שבועות, בהתאם לחומרת הפציעה. עם זאת, כ-10% מהנפגעים, למרות נזק חמור לגולגולת, אינם מאבדים את ההכרה. עומק כיבוי התודעה יכול להיות שונה: מהמם, קהות חושים, תרדמת. כאשר המהמם, דיכאון התודעה מצוין עם שימור מגע מילולי מוגבל על רקע עלייה בסף לתפיסת גירויים חיצוניים וירידה בפעילות הנפשית של האדם עצמו. עם קהות חושים, דיכאון עמוק של התודעה מתרחש עם שימור של תגובות הגנה מתואמות ופתיחת העיניים בתגובה לכאב, קול וגירויים אחרים. החולה בדרך כלל מנומנם, שוכב בעיניים עצומות, ללא תנועה, אך בתנועת ידו הוא ממקם את מקום הכאב. תרדמת היא כיבוי מוחלט של התודעה ללא סימני חיים נפשיים. יתכן אובדן זיכרון לתקופה צרה של אירועים במהלך הפציעה, לפני ואחרי הפציעה. אמנזיה רטרוגרדית יכולה להתהפך לאורך זמן כאשר תקופת זכירת האירועים מצטמצמת או מופיעים זכרונות מקוטעים. עם שחזור ההכרה, אופייניות תלונות מוחיות, בחילות, הקאות, לעיתים חוזרות או חוזרות. בהתאם לחומרת פגיעת הראש, מציינים מגוון הפרעות נוירולוגיות והפרעות בתפקודים חיוניים.

בתקופה החריפה של מחלה טראומטית, ההכרה משוחזרת, תסמינים מוחיים כלליים נעלמים. בפגיעות ראש קשות, לאחר חזרת ההכרה, מציינת תקופה של אדינמיה נפשית ממושכת (מ-2-3 שבועות עד מספר חודשים). באנשים שעברו פגיעת ראש קלה או בינונית סגורה, בתוך 1-2 שבועות יש "תסמונת חבלה קטנה" בצורה של אסתניה, סחרחורת, הפרעות וגטטיביות (A.V. Snezhnevsky, 1945, 1947).

אסתניה מתבטאת בתחושת מתח פנימי, תחושת עייפות, חולשה, אדישות. הפרעות אלו מחמירות בדרך כלל בשעות הערב. בשינוי תנוחת הגוף, תוך כדי הליכה, בירידה ובטיפוס במדרגות מתרחשות סחרחורות, כהות עיניים ובחילות. לפעמים מתפתחות הפרעות פסיכו-חושיות, כשנראה למטופלים שקיר נופל עליהם, פינת המחלקה משופעת, צורת החפצים שמסביב מתעוותת. יש הפרה של זיכרון, הידרדרות של רבייה, חולשה עצבנית, הפרעות מוחיות (כאבי ראש, סחרחורת, הפרעות וסטיבולריות). יכולת העבודה יורדת באופן ניכר, פעילות הקשב מופרעת, התשישות גוברת. אופייניים שינוי ביצירת המשמעות וירידה בתפקוד המניע, היחלשות של מניעים בעלי משמעות חברתית.

העומק והחומרה של הפרעות אסתניות משתנים במידה ניכרת. קצת חרדה, עצבנות, חוסר שקט, אפילו במאמץ אינטלקטואלי ופיזי קל, מוחלפים באדיפות, עייפות, עייפות, קשיי ריכוז, הפרעות אוטונומיות. בדרך כלל הפרעות אלו חולפות, אך הן מתמשכות ובולטות יותר ומחמירות משמעותית את חוסר הביצועים.

הסימן העיקרי לתסמונת חבלה קטנה הוא כאב ראש. זה מתרחש מעת לעת עם עומס יתר נפשי ופיזי, הטיות של הגו והראש. פחות שכיח, כאב הראש הוא קבוע. אצל כל המטופלים השינה מופרעת, שהופכת לחסרת מנוחה, לא מרעננת, עם חלומות חיים ומאופיינת בהתעוררות עם תחושת פחד. ייתכן שיש נדודי שינה מתמשכים.

הפרעות וגטטיביות-וסקולריות מתבטאות בהזעת יתר, היפרמיה של העור, ציאנוזה של הידיים, אדמומיות והלבנה פתאומית של הפנים והצוואר, הפרעות טרופיות בעור ודפיקות לב. בהתאם לחומרת פגיעת הראש, תיתכן הפרעות נוירולוגיות שונות - מפארזיס, שיתוק ויתר לחץ דם תוך גולגולתי ועד לתסמינים נוירולוגיים מפוזרים.

מהלך של מחלה טראומטית בתקופה החריפה הוא גלי, תקופות של שיפור מוחלפות בהידרדרות. הידרדרות המצב נצפית עם מתח נפשי, בהשפעת גורמים פסיכוגניים, עם תנודות אטמוספריות. יחד עם זאת, ביטויים אסתניים מתעצמים, תיתכן התפתחות של התקפים עוויתיים, פגיעה בהכרה בסוג הדמדומים או התקפים פסיכוטיים הזויים, קצרי טווח חריפים של מבנה הזוי והזוי.

משך התקופה החריפה הוא בין 3 ל-8 שבועות, תלוי בחומרת פגיעת הראש.

התקופה התת-חריפה של מחלה טראומטית מאופיינת בהחלמה מלאה של הנפגע, או בשיפור חלקי במצבו. משך הזמן שלו הוא עד 6 חודשים.

התקופה הנידחת של מחלה טראומטית נמשכת מספר שנים, ולעתים כל חיי החולה. ראשית, היא מאופיינת בהפרעות מוחיות עם עצבנות, רגישות, פגיעות, דמעות, תשישות מוגברת בזמן לחץ פיזי ובעיקר נפשי וירידה בביצועים. חולים מתלוננים על הפרעות שינה, חוסר סובלנות לחום ומחניקות, תחושת בחילה בעת נהיגה בתחבורה, ירידה קלה בזיכרון. אולי הופעת תגובות היסטרופורמיות עם יבבות הפגנתיות, סחיטה של ​​ידיים, תלונות מוגזמות על בריאות לקויה, דרישת הרשאות מיוחדות לעצמך. בדיקה אובייקטיבית חושפת סימפטומים נוירולוגיים מפוזרים קלים, הפרעות וזו וגטטיביות. בדרך כלל, להפרעות מוחיות יש דינמיקה חיובית ולאחר מספר שנים הן מפולסות לחלוטין.

פתולוגיה רגשית אופיינית לשלב המאוחר של מחלה טראומטית. זה יכול לבוא לידי ביטוי בהפרעות דיכאון רדודות בשילוב עם רגישות רגשית מובהקת פחות או יותר, כאשר שינויים במצב הרוח מתרחשים בקלות באירוע קל לכיוון הירידה שלו. מבחינה קלינית אפשריות הפרעות רגשיות בולטות יותר בצורה של מצבי דיכאון עם תחושה של אובדן עניין בדאגות יומיומיות קודמות, פרשנות בלתי סבירה ליחס של אחרים סביבו באופן שלילי וחוויה של חוסר יכולת לפעול. השפעה דיכאונית יכולה לקבל גוון של דיספוריה, המתבטאת בתגובות שליליות בזדון, תחושת מתח פנימי.

הפרעות דיכאון מלוות בדרך כלל בריגוש מוגבר, עצבנות, כעס או קדרות, קדרות, חוסר שביעות רצון עם אחרים, הפרעות שינה ונכות. במקרה זה, הפרעות במצב הרוח יכולות להגיע לדרגה של דיסתימיה חמורה או אפילו דיספוריה. משך מצבים דיסטימיים ודיספוריים כאלה אינו עולה על יום עד יום וחצי, והמראה שלהם קשור בדרך כלל לגורמים מצביים.

במבנה של מצבי דיכאון ניתן לזהות מרכיב אפתי, כאשר המטופלים מתלוננים על שעמום, אדישות, חוסר עניין בסביבה, עייפות וירידה בטונוס הפיזי.

רוב האנשים הללו מאופיינים בירידה בסף הרגישות הפסיכוגנית. הדבר מוביל לעלייה בתגובות היסטריות שנקבעו במצב ובצורות פרימיטיביות אחרות של ביטוי מחאה (אוטו-הטרו-אגרסיביות, תגובות האופוזיציה), עלייה בגסות ובאכזריות של התגובה הרגשית. צורות ההתנהגות של חולים במקרים כאלה נקבעות על ידי תגובות רגשיות-נפצות קצרות טווח עם עצבנות מוגברת, ריגוש, רגישות, רגישות, חוסר התאמה של תגובה להשפעות חיצוניות. התפרצויות רגשיות עם הפרשה מוטורית אלימה מתרחשות בדרך כלל מסיבה לא משמעותית, אינן תואמות את הגורם הגנטי מבחינת עוצמת האפקט, ומלוות בתגובה וזוא-וגטטיבית בולטת. להערות חסרות משמעות, לפעמים לא מזיקות (מישהו צוחק בקול רם, מדבר), הן נותנות פריקות רגשיות אלימות עם תגובה של כעס, כעס, כעס. ההשפעה היא בדרך כלל לא יציבה, מותשת בקלות. הצטברותו ארוכת הטווח עם נטייה לעיבוד חוויות לטווח ארוך אינה אופיינית.

חולים רבים בתקופה המאוחרת של מחלה טראומטית מפתחים הפרעות פסיכופתיות. יחד עם זאת, לעיתים קרובות קשה לדבר על תסמונת פסיכופתית מוגדרת קלינית. הפרעות רגשיות-רצוניות במקרים אלו, על כל האחידות הטיפולוגית שלהן, אינן קבועות, מתעוררות בהשפעת השפעות אקסוגניות נוספות ויותר דומות לתגובות פסיכופתיות בטיפוסים נפיצים, היסטריים או אסתניים.

מאחורי החזית של הפרעות מוחיות והפרעות רגשיות-רצוניות, רוב החולים מראים שינויים אינטלקטואלים-מנסטיים פחות או יותר בולטים. תשישות נפשית ופיזית, הגברת הסחות הדעת, החלשת כושר הריכוז מביאים לירידה ביעילות, צמצום תחומי עניין וירידה בביצועים בלימודים. חולשה אינטלקטואלית מלווה באיטיות של תהליכים אסוציאטיביים, קשיים בשינון ובשעתוק. לרוב לא ניתן לפרש באופן חד משמעי הפרעות אלו עקב פגם פסיכו-אורגני, וכן להעריך את עומקו ואיכותו, בשל חומרת הביטויים האסתניים, אשר מחד גיסא מעצימים הפרעות אלו, ומאידך גיסא, מהווים את אחד הגורמים להתפתחותן.

מאפיין ייחודי של כל החולים בתקופה המאוחרת של פגיעת ראש הוא הנטייה להתרחשות של החמרות תקופתיות של המצב עם החמרה של כל מרכיבי התסמונת הפסיכו-אורגנית - מוחית, רגשית-רצונית, אינטלקטואלית-מנסטית - והופעת תסמינים אופציונליים חדשים. החמרה כזו של סימפטומים פסיכופתולוגיים קשורה תמיד להשפעות חיצוניות (מחלות בין-זמניות, פסיכוגניות). בחולים, כאבי ראש, עייפות פסיכופיזית, עלייה בהיפראסתזיה כללית, הפרעות שינה מופיעות, ומצוינת עלייה חדה בהפרעות כלי דם וגטטיביות. במקביל, המתח הרגשי גובר, העצבנות והעצבנות גוברים בחדות. פיצוץ רגשי מתוקן בצורה גרועה מקבל אופי גס וברוטאלי ביותר ומוצא מוצא במעשים תוקפניים ובפעולות הרסניות. ביטויים היסטריים מאבדים ניידות מצבית וכושר ביטוי, הופכים חדים, מונוטוניים עם מרכיב בולט של ריגוש ועם נטייה להתנפח עצמי. הדיסהרמוניה האישית מתעצמת עקב הופעתן של סינסטו-היפוכונדריות והיסטרופורמיות (תחושת גוש בגרון, תחושת חוסר אוויר, הפרעות בלב), רעיונות לא יציבים של השפלה עצמית, ערך נמוך, גישה.

במצב השיפוטי והחקירתי, נמצא גם רגישות תגובתית האופיינית לאנשים אלו עם הופעה קלה של רבדים פסיכוגניים. הדבר מתבטא בירידה במצב הרוח, עלייה בריגוש הרגשי ובלאביליות, במקרים מסוימים בהופעת היסטרופורמיות והפרעות ילדותיות-פסאודו-דמנציה.

במקרים נדירים, דמנציה טראומטית מתפתחת לאחר פגיעות ראש קשות. המבנה הפסיכופתולוגי של האישיות במקרים אלו נקבע על ידי תסמונת פסיכו-אורגנית גסה עם ירידה בולטת בכל המדדים של קשב, חשיבה, זיכרון, יכולת ניבוי ופירוק מנגנונים לוויסות פעילות קוגניטיבית. כתוצאה מכך, המבנה האינטגרלי של התהליכים האינטלקטואליים מופרע, התפקוד המשולב של פעולות התפיסה, העיבוד והקיבוע של מידע חדש, השוואתו עם הניסיון הקודם מופרעת. פעילות אינטלקטואלית מאבדת את התכונה של תהליך הסתגלות תכליתי, יש חוסר התאמה בין תוצאות הפעילות הקוגניטיבית לפעילות רגשית-רצונית. על רקע התפוררות שלמות התהליכים האינטלקטואליים, התרוששות חדה של מלאי הידע, צמצום מגוון תחומי העניין והגבלתם לסיפוק צרכים ביולוגיים בסיסיים, מתגלה הפרעה בסטריאוטיפים מורכבים של פעילות מוטורית וכישורי עבודה. ישנה פגיעה פחות או יותר בולטת ביכולות הקריטיות.

היווצרותה של תסמונת פסיכו-אורגנית במקרים אלה הולכת בדרך של הפיכתו לגרסה אפתית של פגם אישיותי פסיכו-אורגני ומורכבת מתסמינים זוגיים כמו חשיבה עגומה ובו בזמן מוגברת הסחת הדעת, ירידה בחיוניות, אדישות ואדינמיה בשילוב עם רגישות רגשית, הפרעות דיסמנציה עם תשישות מוגברת. מחקר פתופסיכולוגי מגלה במקרים אלו תשישות מוגברת, תנודות בכושר העבודה, ירידה בתפוקה האינטלקטואלית, הפרת שינון, הן ישירות והן באמצעות קשרים עקיפים, היחלשות של תכליתיות וחוסר עקביות של שיפוטים ונטייה להתמיד.

במהלך מחלה טראומטית עלולות להופיע הפרעות התקפיות ומצבים של שינוי תודעה (אפילפסיה טראומטית). הפרעות התקפיות מתרחשות הן במהלך השנה הראשונה לאחר הפציעה, והן בתקופה ארוכת הטווח שלה לאחר 10-20 שנים או יותר. להפרעות התקפיות של התקופה החריפה והתת-חריפה של מחלה טראומטית יש מהלך נוח יותר ובסופו של דבר נשארות רק באנמנזה של המחלה. להפרעות אפילפטיות של התקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית יש פרוגנוזה פחות טובה. הם מאופיינים בפולימורפיזם גבוה. אלו יכולים להיות התקפי עווית גדולים, התקפים קלים והפלתיים, היעדרויות, מצבי עווית ללא הפרעה בהכרה, התקפים לא עוויתיים עם מרכיב עוויתי מינימלי, התקפים וגטטיביים, התקפים של הפרעות פסיכו-חושיות.

לפעמים יש אפיזודות של ערפול הדמדומים של התודעה. הם מתבטאים בהתפרצות חריפה ופתאומית ללא מבשרים, משך הקורס קצר יחסית, השפעת פחד, זעם עם חוסר התמצאות בסביבה, נוכחות של תמונות הזויות חיות בעלות אופי מפחיד והזיות חריפה. מטופלים במצב זה נרגשים מוטוריים, אגרסיביים, בסוף הפסיכוזה מציינים שינה סופנית ואמנזיה.

מעשים בלתי חוקיים במדינות כאלה מכוונים תמיד נגד חייהם ובריאותם של אחרים, אין להם מוטיבציה מספקת, נבדלים באכזריות, אי נקיטת אמצעים להסתרת הפשע וחווית ניכור המעשה. בפרקטיקה פסיכיאטרית משפטית, הם מוערכים לעתים קרובות כהפרעות כואבות לטווח קצר של פעילות נפשית בצורה של מצב דמדומים.

בתקופה המאוחרת של מחלה טראומטית, פסיכוזות טראומטיות עלולות להתרחש. הם מתרחשים בדרך כלל 10 עד 15 שנים לאחר פגיעת ראש. התפתחותם צפויה על ידי פגיעות ראש חוזרות ונשנות, מחלות זיהומיות והשפעות פסיכוגניות. הם ממשיכים בצורה של הפרעות רגשיות או הזיה-הזויות.

פסיכוזות רגשיות מתבטאות במצבים תקופתיים של דיכאון או מאניה. תסמונת דיכאון מאופיינת בירידה במצב הרוח, השפעה מלנכולית, חוויות היפוכונדריות. עם מאניה, רקע מצב הרוח מוגבר, הכעס והעצבנות שולטים. בשיא של פסיכוזות רגשיות, עלולה להתפתח ערפול של התודעה בדמדומים. המצב הפסיכוטי ממשיך בשילוב עם תסמונת פסיכו-אורגנית בדרגות חומרה שונות. מהלך הפסיכוזה הוא 3-4 חודשים, ולאחר מכן התפתחות הפוכה של תסמינים רגשיים ופסיכוטיים.

פסיכוזות הזיה-הזויות מתרחשות גם ללא קודמים. בשלב הראשוני של התפתחותם, תיתכן הפתעה של התודעה על ידי סוג של דמדומים או הזויה עם הכללת תופעות הזויות. בעתיד, המרפאה נשלטת על ידי תוכן פולימורפי של הפרעות הזיה-הזיות עם הכללת אלמנטים של תסמונת קנדינסקי-קלרמבול. עם גרסה מתונה יותר של מהלך הפסיכוזה, חוויותיהם של מטופלים הן בגדר רעיונות מוערכים מדי של תוכן היפוכונדרי או דיוני. פסיכוזות טראומטיות מאוחרות שונות מסכיזופרניה בנוכחות תסמונת פסיכו-אורגנית מובהקת, הופעה בשיא התפתחותן של מצב תודעה מופרע, ועם יציאה מפסיכוזה, סימני אסתניה והפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות.

ההערכה הפסיכיאטרית המשפטית של אנשים שסבלו מפגיעות ראש אינה חד משמעית ותלויה בשלב המחלה ובביטויים הקליניים של המחלה. הקשה ביותר היא הערכת המומחים של התקופה החריפה של מחלה טראומטית, שכן מומחים אינם מתבוננים בה באופן אישי. להערכת המצב הנפשי, המתבצע בדיעבד, הם משתמשים בתיעוד הרפואי של בתי חולים כירורגיים, אליהם נכנס החולה בדרך כלל מיד לאחר פגיעת ראש, בחומרי תיקים פליליים ובתיאור מצבו של החולה ביחס לאותה תקופה. אם לוקחים בחשבון אמנזיה רטרו ואנטרוגרדית, המידע המדווח על ידי החולים הוא בדרך כלל דל ביותר. יחד עם זאת, הפרקטיקה מלמדת כי בתקופה האקוטית של מחלה טראומטית, מעשים בלתי חוקיים חמורים המכוונים נגד אדם, מבוצעות פעמים רבות עבירות תחבורה. חשיבות מיוחדת היא הערכת המומחים של הקורבנות.

לגבי אנשים שביצעו מעשים בלתי חוקיים, פגיעות גולגולתיות קלות ובינוניות הן בעלות החשיבות הגדולה ביותר, שכן ההכרה במקרים אלו אינה עכורה עמוקה ובעלת אופי גלי. אצל אנשים במצב זה, ההליכה אינה מופרעת ופעולות ממוקדות אינדיבידואליות אפשריות. עם זאת, הבעת פנים מבולבלת, חוסר במגע דיבור הולם, חוסר התמצאות בסביבה, אמנזיה רטרו-אנטרוגרדית נוספת מעידים על הפרה של התודעה בצורה של מהמם. מצבים אלו נופלים תחת המושג של הפרעה נפשית זמנית ומעידים על אי שפיותם של אנשים אלו ביחס למעשה המופלל בהם.

אמצעים בעלי אופי רפואי שניתן להמליץ ​​לחולים כאלה נקבעים לפי חומרת ההשפעות הנותרות של פגיעת הראש. עם נסיגה מוחלטת של הפרעות נפשיות, החולים זקוקים לטיפול בבתי חולים פסיכיאטריים כלליים.

אם הבדיקה מגלה הפרעות פוסט טראומטיות בולטות בנבדק (התקפי אפילפטיה, פסיכוזות תקופתיות, ירידה אינטלקטואלית-מנסטית בולטת), ניתן להפעיל אמצעים רפואיים כפויים על מטופלים בבתי חולים פסיכיאטריים מסוג מיוחד.

כאשר המומחה מבצע עבירות תחבורה, מצבו הנפשי של הנהג מוערך משתי עמדות. ראשית, ייתכן שהנהג סבל מפגיעה מוחית טראומטית בעבר, ובזמן התאונה חשוב להעריך האם היה לו הפרעה אפילפטיפורמית הפסולה כגון התקף קטן, התקף אבסנס או התקף מלא. העמדה השנייה היא שבזמן התאונה, הנהג מקבל לעיתים קרובות פגיעה קרניו-מוחית חוזרת ונשנית. נוכחותו של האחרון מחפה על המצב הפוסט-טראומטי הקודם. אם הנבדק סבל בעבר ממחלה טראומטית, יש לאשר זאת באמצעות תיעוד רפואי מתאים.

החשוב ביותר לחוות דעת מומחה הוא ניתוח דפוס התנועה, עדות האנשים שהיו ברכב עם הנהג בזמן התאונה, הצהרה או הכחשה של שכרות אלכוהול ותיאור מצבו הנפשי של האחראי לתאונה. אם בזמן העבירה נמצא לנבדק פגיעה בהכרה, האדם מוכר כשפוי. במקרים בהם התקבלה פגיעה מוחית טראומטית בזמן התאונה, ללא קשר לחומרתה, האדם מוכר כשפוי. מצבו הנוסף של הנהג מוערך בהתאם לחומרת הפגיעה המוחית הטראומטית. עם נסיגה מלאה של המצב הפוסט טראומטי או עם השפעות שיוריות קלות, האדם נשלח לחקירה ומשפט. אם ועדת המומחים מוודאת קיומן של הפרעות פוסט טראומטיות בולטות, יש לשלוח את האדם לטיפול בבית חולים פסיכיאטרי בהשגחה הרגילה הן על בסיס כללי והן לטיפול בכפייה. גורלו הנוסף של המטופל נקבע על פי המאפיינים של מהלך המחלה הטראומטית.

לבדיקה פסיכיאטרית משפטית של נפגעים שספגו פגיעת ראש במצב פלילי יש מאפיינים משלה. במקביל, נפתרת שורה של סוגיות, כגון יכולתו של אדם לתפוס נכון את נסיבות המקרה ולהעיד עליהן, היכולת להבין נכון את מהות המעשים הבלתי חוקיים שנעשו נגדו וכן יכולתו, עקב מצבו הנפשי, להשתתף בפעולות שיפוטיות וחקירות ולממש את זכותו השיפוטית להגנה (פרוטוקולית). ביחס לאנשים כאלה, ועדה מורכבת עם נציג בדיקה רפואית משפטית מחליטה על חומרת פגיעות הגוף כתוצאה מפגיעת ראש שהתקבלה במצב פלילי. אם אדם נפגע קל כתוצאה ממעשים בלתי חוקיים שבוצעו נגדו, הוא יכול לתפוס נכון את נסיבות האירוע ולהעיד עליהן, וכן להבין את מהות ומשמעותו של מה שקרה ולממש את זכותו להגנה.

כאשר מתגלים לאדם סימנים של אמנזיה רטרו-אנטרוגרדית, הוא אינו יכול לתפוס נכון את נסיבות המקרה ולמסור עדות נכונה לגביהן. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שלעתים קרובות אנשים כאלה מחליפים את הפרעות הזיכרונות הקשורות לתקופת העבירה בפיקציות ופנטזיות (קונפבולציות). הדבר מעיד על חוסר יכולתו של הנפגע לתפוס נכון את נסיבות המקרה. יחד עם זאת, הבדיקה מחויבת לקבוע את מגבלות הזמן של הפרעות זיכרון, תוך התחשבות בדינמיקה ההפוכה של אמנזיה רטרוגרדית בזמן הבדיקה. אם הפרות פוסט טראומטיות אינן חמורות, אז אדם כזה יכול מאוחר יותר לממש באופן עצמאי את זכותו להגנה ולהשתתף בישיבת בית המשפט. בפגיעות ראש קשות והפרעות פוסט טראומטיות קשות, אדם אינו יכול לתפוס את נסיבות המקרה ולמסור עדות נכונה לגביהן.

בעת קביעת חומרת פגיעות הגוף שקיבלו נפגעים במצב פלילי, בדיקה פסיכיאטרית משפטית ומשפטית מקיפה מתבססת על חומרת הפגיעה המוחית הטראומטית, משך התקופות הראשוניות והחריפות וחומרת הפרעות נפשיות בתקופה המאוחרת של מחלה טראומטית.

הבדיקה הפסיכיאטרית המשפטית של ההשלכות ארוכות הטווח של פגיעת ראש נוגעת בעיקר לפתרון שאלת שפיותם של אנשים אלו. עד לביצוע הפשע וביצוע הבדיקה, לרוב יש להם הפרעות פוסט טראומטיות קלות בצורת הפרעות פסיכופתיות, דמויות נוירוזה, רגשיות ואסתניות, מה שלא שולל את שפיותם. בנוכחות הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות בולטות, עד לדמנציה טראומטית, יש להכיר במטופלים כמשוגעים.

ככלל, פגיעה מוחית טראומטית (TBI) מאופיינת בסוג רגנרטיבי כמובן. בהתאם לחומרת, בשלב הראשוני לאחר הפציעה, ישנם שני סוגים של הפרעות תודעה: 1) תסמונות של דיכוי (כיבוי) של התודעה ו-2) תסמונות של "פירוק" התודעה.

ניתן להבחין בין התסמונות הבאות של דיכוי (כיבוי) של התודעה: מהמם בינוני (המטופל מואט בתנועות, פניו חסרות הבעה, היכולת לתשומת לב פעילה מופחתת); קהות חושים עמוקה (ישנוניות מתגברת, עייפות, איטיות של דיבור ותנועות, עם תשובות חד-הברתיות, נמצאה התמצאות באישיות ובמצב של האדם עצמו, מכוונת לא מדויקת בסביבה, מבולבלת במקום ובזמן (אמנזיה חלקית מתרחשת לתקופת קהות חושים עמוקה); קהות חושים (דיכאון עמוק עם מטופל, דיכאון עמוק עם קואורדינציה, חוסר התמצאות של מטופל, דיכאון מופרך, נשמר); התרדמת היא בינונית, עמוקה וסופנית. חשוב לפסיכיאטרים יש הערכה קלינית ותסמונתית של החלמה מתרדמת ממושכתעם התאוששות הדרגתית של ההכרה של המטופל. כדי להעריך את המצב הקליני עם החלמה מתרדמת, התסמינים הבאים מוערכים: 1) מצב צמחי, שבהם ניתן להבחין בשלבים: שלב התגובות השונות עם תקופות קצרות של ערנות (תגובה חושית-מוטורית לכאב); שלב השילוב מחדש של התגובות החושיות והמוטוריות הפשוטות ביותר (תגובות חיקויות ומוטוריות לגירוי קול ומישוש, כמו גם הופעת תנועות ספונטניות). 2) אילמות אקינטית -מצב חולף המאופיין באקינזיה ואילמות עם אפשרות לקיבוע מבט ומעקב. ישנם שני שלבים של אילמות אקאנטית: שלב החזרת הבנת הדיבור ושלב החזרת הדיבור שלו. בנוסף לאלמות אקינטית, גם אילמות היפר-קינטית יכולה להתרחש באותו שלב – עירור מוטורי בשילוב עם אילמות.

השלמת אילמות אקינטית והיפר-קינטית פירושה היעלמות של אקינזיה או היפרקינזיה ואילמות. כאשר הם חולפים, מתגלות תסמונות של התפוררות ושילוב מחדש של התודעה.

אם כבר מדברים על תסמונות של התפוררות התודעה, הנוירוטראומטולוגיה המודרנית לוקחת בחשבון הפרעות המתרחשות לאחר הלם או קהות חושים בתקופה החריפה של פגיעה מוחית טראומטית קלה עד בינונית.

המונח "אינטגרציה מחדש" משמש להתייחס למצבי הכרה המתאוששים מאובדן הכרה ארוך עקב תרדמת ממושכת. שילוב מחדש מתחיל במצבי בלבול.

תסמונות בִּלבּוּלהם מצבים הנגרמים על ידי אובדן תהליכים נפשיים שונים (לדוגמה, בלבול דיבור כאשר הדיבור אובד, בלבול אמנסטי כאשר היכולת לזכור אירועים אקטואליים אובדת) או, להיפך, "הוספת" של סימפטומים פרודוקטיביים - אי שקט מוטורי, עימותים. השילוב של תופעות רלוונטיות קובע את המאפיינים של תסמונות בודדות.

על פי אופי ההפרעות הנפשיות בפגיעה מוחית טראומטית, מבחינים בין התסמונות הבאות.

תסמונות ברמה הפסיכוטית

קבוצת מצבים זו נקבעת על ידי הפרעות נפשיות קשות הקשורות ישירות לפגיעה מוחית טראומטית, שבהן הנפגעים אינם מסוגלים לתפוס ולהבין נכון את המצב, לפעול ולפעול מתוך מודעות מלאה להשלכות האפשריות שלהם. פסיכוזות אפשריות בכל התקופות של פגיעה מוחית טראומטית. בתקופות הראשוניות והחריפות, הנצפים הנפוצים ביותר הם מהמם עמוק או בינוני, מצב של בלבול, אמנזיה חולפת וגלובלית, מצב הכרה בין דמדומים, תסמונת קורסקוב. הפרעות אלו יכולות להימשך בתקופה של ההשלכות המיידיות של פגיעה מוחית טראומטית. השפעות ארוכות טווח מאופיינות במה שמכונה פסיכוזות תקופתיות עם שינוי במצבים דיכאוניים ומאניים, תסמינים הזויים ותסמינים הזויים-הזויים.

מצבים תת פסיכוטיים

תסמונת היפומאנית, אופוריה עם חוסר עכבות, מאניה כועסת, דיכאון, שינויים רגשיים ואישיים קשים אפשריים במהלך כל התקופות של מהלך המחלה הטראומטית, אולם, כמו הפרעות נפשיות קשות, הם נצפים לרוב בתקופות החריפות והתת-חריפות.

תסמונות ברמה הנוירוטית

הם נקבעים על ידי מגוון הפרעות (בעיקר דמויות נוירוזה) שהתפתחו בקשר עם פגיעה מוחית טראומטית. הנפגעים מסוגלים לתפוס ולהעריך נכון את המצב, מעשיהם ומעשיהם נאותים, מועילים ומועילים לעצמם ולאנשים הסובבים אותם. עם זאת, יכולת העבודה מוגבלת עקב תשישות פיזית ונפשית, חולשת קשב וזיכרון, חוסר יציבות רגשית וכן כאבי ראש, סחרחורות והפרעות אוטונומיות. ההפרעה המובילה היא אסתניה. בתקופה של השלכות מיידיות וארוכות טווח, יחד עם אסתניה, תיתכן הפרעות היפוכונדריות, אובססיביות-פוביות ואישיותיות (פסיכופטיות).

תסמונות נשירה

הם עשויים להיות חולפים או יציבים למדי. המשותף לכולם הוא ירידה גסה באינטלקט, בזיכרון, בקשב ובתגובה רגשית נאותה לאחר יציאה מתרדמת.

הפרעות פרוקסיסמליות

מאופיין בהתקפים עוויתיים ולא עוויתיים. הם יכולים להתרחש הן בתקופה הראשונית של פגיעה מוחית טראומטית, והן במהלך השנה הראשונה לאחר קבלתה. פנומנולוגיה פסיכופתולוגית בפגיעה מוחית טראומטית תלויה בנגע, במיוחד ב-TBI פתוח. על פי תפיסות מודרניות, ההמיספרה השמאלית אחראית לתפקודים פורמליים-לוגיים, בעוד שההמיספרה הימנית מספקת תפיסה חושית-פיגורטיבית של העולם. סימני פגיעה בהמיספרה השמאלית הם המיפלגיה בצד ימין, הפרעות בדיבור, חוסר עכבות, מצב רוח מדוכא. התבוסה של ההמיספרה הימנית מאופיינת קלינית בהמיפלגיה צד שמאל, פגיעה בהתמצאות במרחב ובזמן, פגיעה בסכימה ובתפיסה של הגוף, פרקטיקה בונה וחשיבה חזותית-מרחבית. התסמינים תלויים גם במיקום הנגע. עם נגעים של האונה המצחית, נצפות הפרעות אפתיות-בוליות, מוריה, תסמונת פסאודו-פארליטית, אגרפיה מבודדת ואפרקסיה חזיתית. תסמינים של נגעים באונה הטמפורלית יכולים להיות מיוצגים על ידי אפזיה חושית, אגנוזיה שמיעתית, אקלקוליה, הזיות שמיעה והפרעות פסיכו-חושיות. כאשר האזור הפריאטלי מושפע מתגלות אפרקסיה, אלקסיה ואגנוזיה של העור ורגישות עמוקה, לעיתים מצב אקסטטי עם תחושה של "מות העולם". הסימפטומטולוגיה של הנגע באונה העורפית מורכבת מאגנוזיה חזותית, הדמיה של ייצוגים והזיות חזותיות. תסמינים אלו אינם ספציפיים למחלה טראומטית.

משך פסיכוזה טראומטית טיפוסית, ככלל, אינו עולה על שישה שבועות. פסיכוזה מתפתחת לאחר סיום השלב הראשוני, המאופיינת בהפרעה בהכרה. גיל המטופל ממלא תפקיד גם בפתופלסטיה של פסיכוזות טראומטיות חריפות. ככל שהמטופל צעיר יותר, כך נצפות לעתים קרובות יותר הפרעות פסיכומוטוריות ואפילפטיות. בבגרות, הפרעות רגשיות, חרדה, היפוכונדריה, הזיה והזיות שולטות.

בפתוגנזה של פסיכוזות טראומטיות, תפקיד חשוב ממלא את תגובת הגוף לנזק מכני, מזיקות אנוקסמית והפרעות במחזור הדם. לתהליכים צמחיים-אנדוקריניים, כלי דם ותהליכים מוחיים-מטבוליים יש, כמו מעגל קסמים, השפעה מחזקת הדדית. יחד עם זאת, בצקת מוחית מפוזרת היא מכרעת בפתוגנזה של מחלה טראומטית. מאחר שחולים טראומטיים מטופלים לא על ידי פסיכיאטרים, אלא על ידי מנתחים, הסימפטומים הפסיכופתולוגיים הראשוניים נראים לעתים קרובות. אופוריה קלה, רוגז, חרדה, דיכאון או מאניה נחשבות על ידי רופאים כלליים כתופעות מובנות מבחינה פסיכולוגית ואינן מוזכרות בתיעוד הרפואי. אפתיה או אופוריה עם פעילות ריקה, פנטזיות נפרדות וגרועות, עימותים הם התסמינים השכיחים ביותר בתקופה החריפה של מחלה טראומטית. עימותים מתגלים בדרך כלל על ידי תשאול המטופל לגבי נסיבות הפציעה, במיוחד במקרים בהם אין מידע אובייקטיבי. מצב ההכרה הגלי והאופי המתחדש של מהלך מחלה טראומטית עלולים לגרום לחשד לסימולציה, במיוחד במקרים פליליים או מומחים. מצב הרוח האופורי, חוסר הביקורת וחוסר האכפתיות של מטופלים כאלה עלולים לטשטש את התמונה הקלינית ולהוביל לחוסר הערכה של חומרת מצבו של המטופל. חוויות קונפבולציה במחלה טראומטית יכולות לשמש עלילה לפיתוח רעיונות הזויים. לרוב מדובר באשליות מרחיבות, דיכאוניות או היפוכונדריות. בניגוד להפרעות רגשיות אנדוגניות, חולה הטראומה המתרחב הוא יותר מונוטוני, משעמם ומונוטוני. חסר לו הבעות פנים מלאות חיים, עליצות ושפע של רעיונות. סימפטום דרך הוא אסתניה.

עם דינמיקה לא חיובית של מחלה טראומטית, לעתים קרובות יותר בחולים עם היסטוריית אלכוהול עמוסה, מתפתח בלבול דליריום או דמדומים.

בהזיות טראומטית, חוויות פסיכופתולוגיות פרודוקטיביות אינן שלמות ומקוטעות. ההשפעה של חרדה או פחד שולטת. פערים קלים אופייניים.

עכירות הדמדומים של ההכרה מצביעה על נטיות התקפיות במהלך מחלה טראומטית. התמונה הקלינית של הפרעות אלו מורכבת מהפרעות תודעה פתאומיות, חולפות, קצרות טווח עם השפעה של פחד, מלנכוליה, זעם, חוסר התמצאות עם הזיות או דלוזיות עזות. התנהגותם של חולים כאלה יכולה להיות אכזרית, תוקפנית ובלתי צפויה. בסוף הפיגוע מגיע חלום עם אמנזיה על מה שקרה. הפרעת הדמדומים של התודעה היא בעלת חשיבות מומחים רבה, שכן חולים כאלה הופכים מסוכנים עבור עצמם ולאחרים, מבצעים פעולות מסוכנות חברתיות חמורות עם סימנים משפטיים אופייניים: אכזריות מיוחדת, הפתעה, חוסר מוטיבציה של המעשה. הפעולות שבוצעו זרות לאישיות, ולאחר שעזב את המצב הכואב, המטופל אינו מנסה להסתיר את עקבות הפשע.

הפרעות הזיה והזיה בתקופה החריפה של מחלה טראומטית הן הקשות ביותר להסמכה נוזולוגית. אלסאסר (מצוטט על ידי G. Grule ואחרים) חילק פסיכוזות פוסט טראומטיות לשלוש קבוצות: 1) בבירור "פסיכוזות אקסוגניות" עם צבע סכיזופרני; 2) פסיכוזות אנדוגניות אופייניות שאינן שונות מסכיזופרניה; 3) מצבים פסיכוטיים בעלי תכונות אורגניות בחלקן וחלקן אנדוגניות.

יש להדגיש שמצבים אוניירואידים דמויי סכיזופרניה עם חלומות יכולים להיות ממקור טראומטי גרידא, במיוחד במקרים של פגיעה באונה הקודקודית של המוח. מצבים אלו דומים להילה האפילפטית והם קצרי מועד.

קריטריונים דיפרנציאליים לאבחון להבחנה בין פסיכוזות טראומטיות דמויות סכיזופרניה ואפילפטיות יכולים להיות קריטריונים קליניים (פרוקסיסמליות, רוויה, קוטביות של חוויות בפסיכוזות אפילפטיות) ושינויי EEG אופייניים.

הזיות (ויזואלית ושמיעתית) יכולה להיות גם ביטוי של מחלה טראומטית. הפתוגנזה שלהם קשורה להפרעות מוחיות מקומיות.

בנוסף להפרעות נפשיות הנגרמות על ידי הגורם המכני של פגיעה מוחית טראומטית, מחקרים רבים ייחסו חשיבות רבה לגורמים פסיכוגניים, הקשורים לרוב לפגיעה מוחית טראומטית. אסטניזציה של הנפש, אחד התסמינים המובילים במחלות טראומטיות, היא ה"אדמה" התורמת להתפתחות הפרעות פסיכוגניות. אבחון קליני של הפרעות הקשורות לסטרס פסיכוגני בחולי טראומה מבוסס על הדיסוציאציה בין חומרת הטראומה הפיזית לחומרת ההפרעות הנפשיות.

להפרעות פסיכוגניות המתעוררות בצורה חריפה, TBI נלווה, על פי I.A. Kudryavtsev (1988), כוללים את הדברים הבאים: 1) פסיכוזות תגובתיות היסטריות (דיכאון היסטרי, פסוודמנציה, תסמונות ילדותיות, קהות חושים היסטרית, פנטזיות הזיה, הזיות היסטרית) ו-2) פסיכוזות תגובתיות אנדופורמיות (מצב תגובתי פרנואידי, מצב הזיה-פרנואידי תגובתי תגובתי הזיה-פרנואידית, מצב תגובתי הזיה-פרנואידי, מצב, מצב תגובתי דיכאוני-אסתני, מצב תגובתי דיכאוני-קהה ודיכאון). הפרעות היסטריות על פי ICD-10 מסווגות כ F44 "הפרעות דיסוציאטיביות (המרה).

התפתחות של צורה כזו או אחרת של פסיכוזות תגובתיות תלויה בחומרת הפתולוגיה הטראומטית. לפיכך, עם חומרה רבה יותר של הפרעות קוגניטיביות אורגניות, חולים מפתחים הפרעות פסאודו-דמנציה, ועם פציעות טראומטיות קלות, הפרעות דיכאון. בהיווצרות של פסיכוזות תגובתיות אנדופורמיות, ישנה חשיבות רבה להפרעות רגשיות ותחושות אורגניות פרוטופתיות הקשורות להפרעה בוויסות דיאנצפלי.

פסיכוזות טראומטיות דורשות אבחנה מבדלת עם פסיכוזות של אטיולוגיה אחרת, החופפת בזמן לטראומה. זה עשוי להיות תוצאה של תסחיף שומן או דימום. עם המטומות תת ואפידורליות, האבחנה יכולה להתבצע על בסיס שינויים חד צדדיים או על פי מחקרים אינסטרומנטליים (Echo-EG, REG, EEG, CT, NMR וכו').

תנאים מוקדמים לפסיכוזות טראומטיות חריפות עקב תסחיף שומן הם שברים של עצמות צינוריות ארוכות. כדי לאמת את האבחנה, יש לקחת בחשבון 5 סימנים פתוגנומוניים של תסחיף שומן מוחי: 1) שינויים בקרקעית העין; 2) פטכיות עור; 3) נוכחות של שומן בנוזל השדרה; 4) שינויים בריאות, בעלי אופי bronchopneumonic; 5) ירידה ברמת ההמוגלובין. סימנים פסיכופתולוגיים הם תקופה ארוכה יותר של הפרעה בהכרה, מספר קטן של תלונות סובייקטיביות לאחר שיקום ההכרה, מקומיות ו"גיוון" הסימפטומים, דינמיקה של המצב עם הידרדרות "קופצנית".