Лучевая и инструментальная диагностика патологии позвоночника. Ревматический артрит. Варианты и аномалии развития позвонков Аномалии развития тел позвонков

10317 0

Ревматический артрит

При ревматизме часто поражается срединный атлантоосевой сустав, дугоотростчатые суставы тпейного отдела позвоночника и развивается синовит атлантозатылочньтх суставов. На рентгенограммах отмечается множественный передний спондилолистез шейных позвонков, повреждение атлантозатылочпой мембраны (выявляется при КТ, МРТ), передние атлантоосевые подвывихи.

Асептический некроз — болезнь Кальве (рис. 295) — асептический некроз одного, реже — нескольких позвонков.

Рис. 295. Динамика патологического процесса при болезни Кальве (схема): А — начало заболевания; уплотнение структуры тела позвонка (1); Б — разгар заболевания: компрессионный перелом тела позвонка, его уплотнение, увеличение переднезаднего размера; В — исход заболевания: восстановление структуры позвонка и сохранение его деформации

Встречается у детей 5-6 лет. Клиника: выраженные боли, часто ребенок ночью кричит. Местная болезненность шейного отдела позвоночника. На рентгенограмме — уплощение тела позвонка, повреждение костной структуры.

Спондилодисплазия

Спондилоэпифизариая, спондилоэпиметафизарная хондродисплазия - формы врожденной, ранней, поздней хондродисплазии. Патология характеризуется изменениями суставов и позвоночника. Врожденные изменения определяются после ролсдения, поздние дисплазии — в 5-8 лет. Изменения позвоночника: замедление роста, отсутствие апофизов, различная степень платиспондилии, форма позвонков в виде «бутылки», у взрослых пациентов изменения в виде платисиондилии, деформации тел позвонков (рис. 296).

Рис. 296. Позвоночник ребенка (слева) и взрослого. Схема изменений позвонков при спондилодисплазии у детей и взрослых

Костная дисплазия — несовершенный остеогенез. В практической деятельности с проявлениями костной дисплазии в позвоночнике приходится сталкиваться часто, как при обращении больных с жалобами на боли в позвоночнике, так и в качестве случайной находки при патологии другой локализации.

Другие проявления костной дисплазии в позвоночнике (рис. 297).

Рис. 297. Варианты костной дисплазии в позвоночнике

Болезнь Педжета — позвонки деформированы по типу «рыбьих», отмечается склероз но контуру позвонка и вертикальных балок — симптом «рамы».

Миелосклероз — системное заболевание костного мозга, при котором происходит замещение его фиброзной тканью. Поражаются любые кости. При рентгенографии позвонков выявляется сплошной или очаговый остеосклероз (картина « мраморпости») .

Мраморная болезнь (Альберс—Шенберга)

Рентгенологическая картина: остеосклероз, слоистость позвонков.

Остеохондропатия апофизов позвонков — болезнь Шсйерманна—May (рис. 298). В отечественной литературе данную патологию рассматривают как проявление хондродисилазии (спондилодисилазии). В иижнегрудном отделе позвоночника постепенно формируется кифоз с дугой короткого радиуса без сколиоза. Характерна ригидность и фиксированность кифоза.

Рис. 298. Стадии течения болезни Шейерманна—May

Течение болезни благоприятное. Структура позвонков восстанавливается, однако деформация и кифоз остаются на всю жизнь. Рентгенологическая симптоматика: изменения локализуются в средних и нижних грудных позвонках (поражаются 3 -4 позвонка, чаще Th7-Thl0).

Выделяются 3 стадии течения заболевания:
I стадия — апофизарные треугольные тени приобретают пестрый вид, разрыхляются, сегментируются, становятся неровными, извилистыми, как и прилежащие поверхности тел позвонков;

II стадия — постепенно развивается деформация тел позвонков: апофизы как бы вдавливаются в переднюю часть пораженного позвонка, который заостряется, начиная с середины тела, в виде усеченного клина. Появляется склероз вокруг вдавленных хрящевых узелков, что обусловливает неровность контуров замыкательных пластинок позвонков, их извитость;

III стадия — структурный рисунок восстанавливается, апофизы сливаются. Передний край тела позвонка становится выше, чем в I-II стадии, но остается ниже, чем задний край, На фоне кифоза тела позвонков сближаются вытянутыми навстречу друг другу заостренными передними краями.

Дифференциальный диагноз болезни Шейерманна—May необходимо проводить со спондилодисплазией, статическим кифозом, ювенильным кифозом Гюнтца и фиксированной круглой спиной Линдсрмана (табл. 14). Для спондилодиеплазии характерно равномерное системное снижение высоты позвонков по типу платиспондилии, изменения отмечаются и в других отделах скелета. При статическом кифозе имеет место умеренная деформация отдельных позвонков на большом протяжении, структурные изменения позвонков отсутствуют. Ювенильный кифоз Гюнтца сопровождается болевым синдромом. Спина пациента приобретает круглое очертание, имеется сутулость. Межпозвонковые диски становятся клиновидными с основанием, обращенным кзади. Тела позвонков имеют правильную прямоугольную форму.

Таблица 14. Шкала дисплазии Шейерманна

Замыкательные пластинки не изменены, дефекты и грыжи Шморля отсутствуют. Фиксированная круглая спина Линдермана проявляется сутулостью, тугоподвижностью позвоночника в зоне деформации. Позвонки и диски приобретают клиновидность с основанием клина, обращенным кпереди. Замыкательные пластинки не изменены, грыж нет.

Частичная клиновидная остеохондропатия тела позвонка, се еще называют асептическим некрозом, частичным остеохондрозом, рассекающим остеохондритом. Изменения позвонков чаще всего локализуются на уровне Th11-12, L1, L2.

Рентгенологическая картина: в остром периоде на рентгенограмме изменений нет (рис. 299, А). Затем в теле позвонка в краевом отделе определяется зона просветления округлой формы с уплотнением в центре (рис. 299, Б). После оперативного лечения определяется восстановление структуры, или симптом «пустого ложа», при прорыве некротизированного фрагмента (рис. 299, В).

Рис. 299. Схема изменения позвонков при частичной клиновидной остеохондропатии

Остеопороз (рис. 300) — клинический синдром, развивающийся в результате уменьшения общей костной массы скелета, приводящий к нарушению структуры костей и возникновению переломов. Развитие синдрома зависит от многих факторов: от пола, возраста пациента, расовой принадлежности, характера питания, сопутствующих заболеваний, эндокринного фона.

В одних случаях нарушается костсобразование, в других — усиливается рассасывание костной массы. Важно учитывать дна фактора: дефицит эстрогенов и дефицит кальция. Рассасывание кости усиливается при ее иммобилизации, при алкоголизме, недостатке витамина D и избытке фосфатов в пище. Остеопороз широко распространен, достигая пика к 55-75 годам.

Рис. 300. Схема изменения формы позвонков при остеопорозе: 1 — позвоночник с нормальной структурой; 2 — остеопороз позвонков, уплощение и деформация по типу «рыбьих» позвонков; 3 — увеличение высоты межпозвонковых дисков, деформация по типу «двояковыпуклой линзы»

Лучевая диагностика остеопороза на ранних этапах развития процесса малоинформативна. Рентгенографические признаки остеопении появляются лишь при потере не менее 30% минеральных веществ костной ткани. Самым надежным критерием остеопороза является обнаружение переломов тел позвонков (при исключении других причин этого перелома).

Чаще всего основным диагностическим признаком остеопороза является деформация тел позвонков, которые хорошо видны на боковых рентгенограммах грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 300).

Выделяют три основных типа деформации позвонков:
1) полпая компрессия снижение высоты тел позвонков па всем протяжении позвоночника;
2) клиновидная деформация позвонков, снижение высоты передней или задней части;
3) деформация верхней или нижней поверхности или обеих одновременно, позвонки приобретают форму рыбьих позвонков.

Рентгенологическое исследование должно выполняться в динамике. Перелом тела позвонка — это относительно поздний признак остсопороза, отсутствие перелома не исключает наличие остсопороза.

Самым современным методом лучевой диагностики остеопороза является остеоденситометрия — двойная энергетическая рентгеновская абсорбционометрия, В диагностике остеопороза определенное значение имеют биопсия гребешка подвздошной кости и биохимические исследования.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

ГЛАВА 7. ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Врожденные и приобретенные деформации костей лицевого скелета у детей являются тяжелой патологией челюстно-лицевой области. Это связано с особенностями роста, развития и формирования лицевого скелета.

По нашему мнению, все деформации костей лицевого скелета у детей можно разделить на группы в зависимости от основного заболевания, вследствие которого возникли эти деформации, а именно:

1) обусловленные врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и/или нёба;

2) после перенесенного вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава:

Одностороннего;

Двухстороннего;

3) обусловленные синдромами I и II жаберных дуг:

Несимметричные (синдромы Гольденхара, гемифациальной микросомии);

Симметричные (синдром Тричера-Коллинза, Франческетти и др.);

4) после удаления новообразований костей лицевого скелета;

5) обусловленные новообразованиями мягких тканей (лимфангиомой, гемангиомой, ней-рофиброматозом, ангиодисплазией и др.);

6) после травмы и воспалительных заболеваний (хронический остеомиелит челюстных костей: продуктивный, деструктивный, деструктивно-продуктивный);

7) врожденно-наследственного характера. Основными жалобами пациентов с зубоче-

люстными деформациями являются эстетические и функциональные нарушения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА В.М. БЕЗРУКОВА (1981), В.И. ГУНЬКО (1986)

I. Деформации челюстей.

1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

II. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные).

1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.

2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.

3. Верхняя и нижняя микрогнатия.

4. Верхняя и нижняя макрогнатия.

7.1. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И/ИЛИ НЁБА

Врожденная расщелина верхней губы и нёба относится к числу наиболее тяжелых и самых распространенных пороков развития и сопровождается совокупностью анатомических, функциональных и эстетических нарушений, что оказывает значительное влияние на каче-

ство жизни и социальную реабилитацию данной группы пациентов.

Многообразие методов лечения пациентов с врожденной расщелиной направлено на воссоздание анатомической целостности верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с целью полноценного восстановления таких функций, как сосание, глотание, дыхание, жевание, речь, а также улучшения внешнего вида больного.

После основных этапов комплексной реабилитации данной группы пациентов (хейло- и уранопластики) нередко формируются вторичные деформации мягких тканей и скелета лица.

На развитие вторичных деформаций существенное влияние оказывают следующие факторы:

1. Сроки проведения хирургических вмешательств. Одна и та же манипуляция, проведенная в разные возрастные периоды, может приводить к различным последствиям для развития челюстно-лицевой области.

2. Нарушение техники операций. Осложнения (вторичное заживление), которые приводят к рубцовым деформациям мягких тканей, влияют на рост и развитие лицевого скелета.

По мере роста ребенка деформация верхней челюсти усугубляется и влечет за собой вторичную деформацию нижней челюсти, вызывая нарушение соотношения зубов, зубных рядов и челюстных костей, дизокклюзию в различных отделах, мезиальную окклюзию и т.д.

При внешнем осмотре и оценке контуров лица пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики отмечается уплощение средней зоны лица, нижняя губа перекрывает верхнюю, профиль лица вогнутый или прямой.

У данной категории пациентов, как правило, отмечается нарушение положения отдельных зубов, адентия, скученность зубов, ретрузия нижних зубов, сужение верхнего и/или нижнего зубных рядов, деформация альвеолярных отростков, мезиальная окклюзия.

Использование для лечения больных с зу-бочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики только ортодонтических методов не всегда обеспечивает в полной мере ожидаемого результата, в связи с этим необходимо проведение комплексного ортодонтического и хирургического лечения (проведение ортогна-тических операций).

Ортогнатическое хирургическое лечение целесообразно проводить по завершении роста

мозгового и лицевого отделов черепа - в 16-18 лет и позже.

Непосредственно перед проведением ортог-натического хирургического лечения проводится клиническое и рентгенологическое обследование пациента, включающее орто-пантомографию, телерентгенографию головы в прямой и боковой проекциях, томографию ВНЧС. С целью планирования хирургического лечения проводится расчет телерентгенограмм для определения параметров костных структур лицевого и/или мозгового отделов черепа в цифровом аспекте и степени нарушения соотношения структур между собой. Изготавливаются гипсовые модели челюстей. Модели гипсуются в артикулятор, с помощью которого ортодонт и хирург совместно планируют конструктивный прикус, при котором может быть достигнут удовлетворительный функциональный и эстетический результат, и на основании этого изготавливается сплинт (жесткий позиционер), фиксирующий окончательное положение челюстей.

Ортогнатическое хирургическое лечение больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба в зависимости от результата расчета телерентгенограмм, условий и вида деформации может проводиться на нижней челюсти, верхней челюсти и одномоментно на обеих челюстях, в том числе с использованием различного вида трансплантатов.

Следует отметить, что одномоментная костная пластика дефекта передней стенки верхней челюсти и расщелины альвеолярного отростка, помимо стабилизации фрагментов верхней челюсти во время и после операции, создает оптимальные условия для проведения вторичной ринохейлопластики, обеспечивая необходимую костную основу для деформированного крыла носа на стороне расщелины, а также позволяет обеспечить стабильный результат для окончательного рационального протезирования.

Не у всех пациентов с верхней микро- и ре-трогнатией, обусловленной врожденной расщелиной верхней губы и нёба, возможно проведение остеотомии верхней челюсти. Это относится к следующим группам пациентов: ранее перенесшим велофарингопластику; имеющим микростому в связи с неоднократными корригирующими хирургическими вмешательствами на мягких тканях средней зоны лица, а также при обширных дефектах нёба, замещенных тканями стебельчатого лоскута. Таким

пациентам с целью достижения оптимального анатомо-функционалыюго результата показано проведение ортогнатического хирургического вмешательства на нижней челюсти, с наиболее выгодной оптимизацией конструктивного прикуса и последующим рациональным протезированием.

При необходимости для достижения максимального эстетического результата проводят

такие операции, как вторичная ринохейлопла-стика, коррекция красной каймы верхней губы и т.д.

Ортогнатическое хирургическое лечение приводит к полному восстановлению функций и улучшению внешнего вида пациента, что является одним из завершающих этапов медицинской и социальной реабилитации данной категории подростков.

Рис. 7.1. а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - телерентгенограмма (ТРГ) в боковой проекции

Рис. 7.2. Зубо-челюстно-лицевые деформации у пациентов с врожденными расщелинами губы и нёба: а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.3. Пациент 18 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Множественный кариес: а-в - внешний вид больного; г-з - состояние окклюзии

Рис. 7.4. Ребенок 12 лет. Врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Рубцы верхней губы, нёба после хейло- и уранопластики. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - уплощение средней зоны лица, профиль лица вогнутый, нижняя губа выступает кпереди и перекрывает верхнюю; в-д - мезиальная окклюзия, сужение верхнего зубного ряда, адентия, нарушение положения отдельных зубов, тортоаномалия

Рис. 7.5. Состояние окклюзии пациентов с зубоче-люстными деформациями после хейло- и уранопластики, не получавших ортодонтического лечения

Рис. 7.6. Состояние окклюзии пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики, получающих ортодонти-ческое лечение на этапе подготовки к ортогнатической операции

Рис. 7.7. Ребенок 14 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект передней стенки верхней челюсти слева. Снимок сделан во время операции

Рис. 7.8. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя ретромикрогнатия. Задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. В течение года находилась на предоперационном ортодонтическом лечении: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.9. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия, задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. Частичная адентия. Рубцы верхней губы, нёба. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.10. Ребенок 17 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект твердого и мягкого нёба, замещенный тканями стебельчатого лоскута. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Частичная вторичная адентия зубов 13, 12, 11, 21-24. Внешний вид больного до (а) и после (б) лечения (остеотомии нижней челюсти). ТРГ в боковой проекции до (в) и после (г) лечения. Деффект нёба замещенный стебельчатым лоскутом (д)

Рис. 7.11. Ребенок 16 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина альвеолярного отростка твердого нёба. Умеренная макрогнатия: а, б

На верхней челюсти определяется костный дефект твердого нёба и альвеолярного отростка размером 9,4x38,2 мм, с неровными, нечеткими контурами, задняя носовая ость четко не визуализируется. Размеры нижней челюсти несколько увеличены

Рис. 7.12. Тот же ребенок через 6 месяцев. Состояние после остеотомии верхней и нижней челюстей, костной пластики дефекта передней стенки верхней челюсти и альвеолярного отростка. Положительный клинический и косметический эффект: а, б - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции.

Визуализируются признаки остеорепарации в зоне остеотомий и костной пластики по нормотрофическому типу, несколько уменьшились размеры костного дефекта твердого нёба в переднем отделе

7.2. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ ВТОРИЧНОГО ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Первично-костные заболевания ВНЧС возникают вследствие воспалительного процесса или травмы (см. гл. 4).

После лечения этого вида патологии, которое представлено остеотомией ветви (или ветвей - при двухстороннем поражении) нижней челюсти с удалением патологических разрастаний костной ткани, поражение ростковой зоны в области головки мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте приводит к отставанию в росте и возникновению деформации нижней челюсти и патогенетически связанных с этим деформациям и недоразвитию верхней челюсти (за счет развития зубоальвеолярного

удлинения в месте, противоположном дефекту) скуловых, височных костей, мышечным дисфункциям, нарушениям прикуса, снижению жевательной эффективности, эстетическим недостаткам.

Отсутствие движений нижней челюсти приводит к нарушению таких важных функций, как дыхание, глотание, жевание, речь, нанося серьезный ущерб здоровью ребенка, пагубно влияя на развитие многих систем организма. Неполноценность функции жевательного аппарата приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, углеводного, азотистого, водного обмена веществ, снижает работоспособность всего нейромышечного аппарата организма в целом, вызывая психоэмоциональный дискомфорт.

При одностороннем поражении развивается несимметричная микрогнатия, при двустороннем - симметричная микрогнатия («птичье лицо»).

Рис. 7.13. Ребенок 16 лет. Микрогнатия после двустороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов: а, б - внешний вид больной; в - состояние окклюзии; г - мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.14. Ребенок 16 лет. Деформация тела и ветви нижней челюсти и верхней челюсти слева после лечения вторичного деформирующего остеоартроза левого ВНЧС: а, б - внешний вид больной; в - ортопантомограмма; г

Рис. 7.15. Ребенок 14 лет. Микрогнатия после двухстороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов

7.3. ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СИНДРОМАМИ I И II ЖАБЕРНЫХ

ДУГ

I. Несимметричные - синдром Гольденхара, гемифациальной микросомии.

Различают три степени в зависимости от выраженности деформации лицевого отдела черепа.

Данные заболевания характеризуются недоразвитием половины нижней челюсти, гипоплазией или аплазией мыщелкового отростка, пороком развития височно-нижнечелюстного сустава, гипоплазией верхней челюсти, скуловой и височной костей на стороне поражения, односторонней макростомой (поперечной расщелиной лица), аномалией развития наружного уха, атрезией наружного слухового прохода, аномалией развития внутреннего уха, микро-или анофтальмом.

По мере роста ребенка отмечается асимметрия лица за счет недоразвития тела и ветви нижней челюсти на стороне поражения, смещение косметического центра подбородка в поражен-

ную сторону, уплощение тела нижней челюсти на здоровой стороне.

Данные деформации сопровождаются аномалией положения зубов, зубоальвеолярными деформациями, перекрестным прикусом, дис-тальной окклюзией; выражен наклон окклюзи-онной плоскости.

Лечение комплексное: ортодонтическое и хирургическое. Ортогнатические операции проводятся по окончании роста костей лицевого скелета. На этапах реабилитации в младшем и школьном возрасте применяется компрессионно-дистракционный остеогенез.

II. Симметричные - синдром Франческетти, Тричера-Коллинза.

Данное заболевание характеризуется симметричным недоразвитием нижней челюсти, микрогнатией, двухсторонней гипоплазией скуловых костей и орбит, антимонголоидным типом лица с опущенными в латеральной трети нижними веками, колобомой (дефектом) нижних век, арковидным нёбом или расщелиной твердого и мягкого нёба, деформацией ушных раковин.

Данные деформации сопровождаются скученностью зубов, зубоальвеолярным удлинением во фронтальном отделе, дистальной окклюзией.

Рис. 7.16. Ребенок 16 лет. Синдром Гольденхара. Несимметричная нижняя и верхняя микрогнатия: а-в - внешний вид больной; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.17. Тот же ребенок. Мультиспиральная компьютерная томограмма в 30-реконструкции. Синдром Гольденхара

Рис. 7.18. Ребенок 16 лет. Синдром Франческетти: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в, г - мультиспираль-ная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией; д - стереолитографическая модель; е, ж - планирование операции на стереолитографической и гипсовой моделях (продолжение рис. на с. 243, 244)

Продолжение рис. 7.18

7.4. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Резекция челюстных костей при удалении новообразований приводит к выраженным деформациям лица. Особенно деформации проявляются при отсроченных костно-пластических операциях или после таких осложнений, как воспаление ложа трансплантата при одномоментной костной пластике и др. Деформации зависят от локализации дефекта: ветвь, тело передний отдел нижней челюсти, ветвь и тело или тотальная резекция. При резекциях верхней челюсти деформации костей лицевого скелета выражены в меньшей степени и, как правило, замещаются сложными зубочелюстными протезами. Однако при этом могут возникать вторичные деформации на зубоальвеолярном уровне.

7.5. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ

Формирование вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий происходит вследствие длительного давления избыточного объема мягких тканей. Наиболее часто данные деформации происходят при лимфанги-оме различной локализации, нейрофиброматозе. При воспалении лимфангиомы и увеличении ее объема возрастает степень давления на структуры костного скелета и зубочелюстную систему, усугубляя выраженность вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий.

У детей с лимфангиомой губы наблюдается задержка развития фронтального участка верхнего или нижнего апикального базиса (в зависимости от локализации лимфангиомы), что приводит к дизокклюзии.

У детей с диффузной лимфангиомой языка и мягких тканей нижней зоны лица определяется наличие вертикальной резцовой дизокклюзии различной степени выраженности в зависимости от выраженности макроглоссии. Наблюдается мезиальная окклюзия вследствие чрезмерного роста нижней челюсти, чрезмерное развитие подбородочного отдела, а также наличие трем и диастем в области нижнего зубного ряда.

При нейрофиброматозе половины лица отмечается макродентия, увеличение размеров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей на стороне поражения. Вследствие этого формируется верхняя и нижняя несимметричная макрогнатия, смещение косметического центра подбородка в здоровую сторону.

Рис. 7.19. Ребенок 12 лет. Дефект нижней челюсти справа от зуба 43 до средней трети ветви после удаления пролиферирующей фибромы: а, б - внешний вид больного; в - ортопантомограмма; г - обзорная рентгенограмма костей лица в прямой проекции

Рис. 7.20. Ребенок 16 лет. Деформация нижней челюсти после удаления новообразования

Рис. 7.21. Ребенок 15 лет. Нейрофиброматоз I типа: а-в - внешний вид; г - деформация зубных рядов и состояние окклюзии

Рис. 7.22. Ребенок 4 лет. Лимфангиома языка и дна полости рта: а, б - внешний вид больного; в - ТРГ в боковой проекции. Тот же пациент в 11 лет с деформацией нижней и средней зоны лица после: г, д - внешний вид больного; е - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.23. Ребенок 5 лет. Дефект и деформация верхней челюсти после удаления новообразования (гемангиома правой половины верхней челюсти). Мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.24. Ребенок 17 лет. Посттравматическая деформация верхней и нижней челюстей, дефект фронтального отдела нижней челюсти, вторичная адентия 32, 31, 41, 42. Сужение нижнего зубного ряда: а, б - внешний вид больного; в - модели челюстей; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.25. Ребенок 13 лет. Дефект и деформация ветви и тела нижней челюсти справа после перенесенного хронического деструктивно-продуктивного одонтогенного остеомиелита: а - внешний вид больного; б - ортопантомограмма

7.6. ВТОРИЧНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ ПОСЛЕ ТРАВМЫ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Травматические повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 9-15 % по отношению к травмам других локализаций и 25-32 % от всех повреждений лица у взрослых. Практически каждый четвертый пациент с челюстно-лицевой травмой - ребенок. В городах травмы лица у детей происходят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.

Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составляет около 5 % от общего количества травм челюстно-лицевой области у детей, у 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами или ушибами мягких тканей.

Переломы челюстей чаще возникают при падении с высоты и в результате дорожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев травмируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой.

При травме лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста, из-за чего нарушается гармоничное развитие тканей различных отделов лица. Это, а также проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны, является причиной разнообразных посттравматических и послеоперационных деформаций, приводящих к вторичным деформациям челюстных костей и нарушениям различных жизненно важных функций.

7.7. ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ

ДЕФОРМАЦИИ ВРОЖДЕННО-

НАСЛЕДСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

В литературе имеются различные данные о частоте аномалий и зубочелюстных деформаций у детей и взрослых. Исследования показали, что зубочелюстные деформации встречаются у 33,7-95,3 % обследованных.

Этиология зубочелюстных аномалий и деформаций разнообразна. Ведущим этиологическим фактором, влияющим на формирование фенотипа лица в период эмбриогенеза, является наследственный. Роль экзогенных факторов

в формировании зубочелюстных аномалий всем известна.

В зависимости от силы проявления компенсаторных механизмов на окклюзионном, гнатическом, суставном и мышечном уровнях челюстно-лицевой области в процессе роста и развития лицевого скелета в разные возрастные периоды после рождения, а также продолжительности и силы воздействия этиологических факторов, происходит морфоорганная адаптация с формированием различных деформаций лицевого скелета. Патогенетическим механизмом их развития является угнетение или частичное прекращение роста основания и свода черепа, а также челюстных костей, убыль костного вещества, одной из причин которых являются эндокринные нарушения в организме.

У таких пациентов могут возникать нарушения со стороны различных систем органов, приводящие к возникновению хронической патологии, которая влечет за собой необратимые нарушения и декомпенсаторные изменения.

Деформации челюстно-лицевой области, приводящие к нарушению эстетики и функции, формируют определенное психологическое состояние у пациента, в результате чего меняется качество его жизни.

При выявлении степени деформации лицевого скелета необходимо оценить не только дисгнатические нарушения челюстно-лицевой области, которые могут формироваться из-за изменений в размерах и положении челюстных костей в разных плоскостях, но также и определить возможную компенсацию со стороны мягких тканей лица, которая может «камуфлировать» челюстную патологию, что способствует эстетической декомпенсации аномалии.

Дополнительные методы исследования проводятся с целью:

1) определения типа лица, выявления асимметричности патологии (изучение фотографий лица анфас и в профиль);

2) изучения окклюзионных соотношений верхнего и нижнего зубных рядов, выявления степени выраженности деформации на окклю-зионном уровне (антропометрическое исследование моделей);

3) проведения дифференциальной диагностики между дентоальвеолярной формой и гна-тической, а также исследования мягкотканого профиля лица пациента (рентгенологическое исследование: ОПТГ, ТРГ в боковой и прямой проекциях);

4) исследование нейромышечной и суставной адаптации (используют различные методики ЭМГ-исследования, миотонометрию, кине-зиографию, фонографию, аксиографию, МРТ и т.д.).

Существует множество классификаций зубо-челюстных аномалий, которые характеризуют положение зубов, зубных рядов, челюстных костей в трех плоскостях.

При изучении ТРГ головы в прямой и боковой проекциях определяются размеры челюстей (макрогнатия, микрогнатия, симметричная или асимметричная форма), положение челюстей в сагиттальной плоскости (прогнатия и ретрогна-тия), положение подбородочного отдела (проге-ния и ретрогения); характеристика положения челюстного комплекса в вертикальной плоскости (передняя и задняя ротации относительно плоскости переднего основания черепа, франкфуртской горизонтали).

Положение и размеры челюстных костей компенсируются на дентоальвеолярном уровне с образованием протрузии или ретрузии, интрузии и экструзии зубов, с изменением окклю-зионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов, что приводит к формированию аномальной окклюзии.

Приведенные выше морфометрические изменения зубочелюстной системы формируют симптомокомплексы, характерные для различных разновидностей патологии.

I. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Дисгнатические изменения (проявляющиеся со стороны размеров и положения челюстей в вертикальной и сагиттальной плоскостях) в челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии могут иметь эстетическую компенсацию со стороны мягких тканей лица, но чаще всего этого не происходит.

На ТРГ головы в боковой проекции помимо сагиттальных изменений в положении и размерах челюстей отмечается вертикальное смещение (задняя ротация) верхней и нижней

челюстей относительно плоскости основания черепа.

На дентоальвеолярном уровне - протрузия и экструзия фронтального отдела верхнего зубного ряда; экструзия фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Изменения в челюстно-лицевом скелете, приводящие к формированию симптомокомплекса дистальной окклюзии, связаны с сагиттальными размерами челюстей и их положением в трех плоскостях относительно плоскости основания черепа.

Патология окклюзии на гнатическом уровне может формироваться за счет деформации альвеолярной кости как верхней, так и нижней челюсти. Эти изменения, как правило, образуют «десневую улыбку».

При возникновении сагиттальных окклюзи-онных нарушений из-за деформации альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей с образованием сагиттальной щели происходят изменения в положении челюстного комплекса по вертикали с задней ротацией верхней и нижней челюсти. Это приводит к формированию ретрогнатического положения верхней и нижней челюстей относительно плоскости основания черепа.

Существуют деформации челюстно-лицевой области, при формировании которых не определяется межчелюстного сагиттального нарушения. Все патологические процессы, которые приводят к изменению эстетики и функции, возникают за счет нарушения вертикальных параметров, как на гнатическом уровне, так и на дентоальвеолярном. При этом формирование аномалии происходит на уровне зубных рядов, с мезиализацией их в сагиттальной плоскости и изменением наклона фронтальной группы зубов и возникновением сначала «биальвеолярной», а затем «бимаксиллярной» протрузии, которая имеет специфичный комплекс фенотипических проявлений.

Рис. 7.26. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 8 мм, вертикальная щель 3 мм: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в г - ортопантомограмма

Рис. 7.27. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, нижняя макро-, прогнатия, верхняя микро-, ретрогнатия, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.28. Ребенок 17 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией. Двустороннее сужение и ретракция верхнего зубного ряда. Обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм, вертикальная щель 3 мм. Скученное положение фронтальной группы зубов, суправестибулоположение клыков верхнего зубного ряда: а - внешний вид больного; б - гипсовые модели больного; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - орто-пантомограмма

Рис. 7.29. Ребенок 16 лет. Дистальная окклюзия, гнатическая форма. Двухстороннее сужение и протракция верхнего и нижнего зубных рядов за счет деформационных изменений альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Верхняя и нижняя ретрогнатия. Глубокая резцовая травмирующая дизокклюзия, сагиттальная щель 20 мм. Скученное и протрузионное положение фронтальной группы зубов верхнего и нижнего зубных рядов. Частичная вторичная адентия зубов 3.6, 4.7: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

вг

Рис. 7.30. Ребенок 16 лет. У пациентки определяется вертикальная лицевая асимметрия за счет изменения вертикальных параметров верхней и нижней челюстей. Бимаксиллярная протрузия. Нейтральная окклюзия в боковых отделах зубных рядов, прямая резцовая окклюзия: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.31. Ребенок 16 лет. Значительная деформация лицевого скелета обусловлена преимущественно увеличением размеров нижней челюсти и смещением верхней челюсти кзади.

Макрогнатия. Ретрогения. Умеренно выраженная гипоплазия правого ВНЧС: а-в - мультиспиральные компьютерные томограммы. 3D-реконструкции

Рис. 7.32. Ребенок 17 лет. Верхняя микро-, ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции; г - ТРГ в боковой проекции

Плоская спина - это отсутствие поясничного лордоза. Уплощение происходит из-за мышечного дисбаланса, вызывающего отклонение тазовых костей назад. Первый признак - потеря рельефа ягодиц, что заметно по джинсам.

Однако отсутствие кифоза и - это отражение сходной проблемы, но сверху.

Спина не будет казаться плоской из-за сохраненного изгиба в пояснице, но естественные изгибы выше грудного отдела стираются.

Варианты событий

Чаще всего изгибы позвоночника реагируют на проблемы связок передней части тела:

грудной кифоз создан для того, чтобы защитить легкие и перикард. При фиксации диафрагмы на вдохе, данные структуры опускаются, натягивая связки, и кифоз выпрямляется;
поясничный лордоз создан, чтобы уравновесить давление между грудной полостью, брюшной и малым тазом, и в случае опускания диафрагмы происходит смещение органов малого таза назад ;
сглаживание поясничного лордоза происходит при фиксации диафрагмы на выдохе, спазме мышц живота, смещении центра тяжести вперед.

С чего начинать?

Существует множество утверждений о том, с чем связано уплощение изгибов позвоночника или синдром плоской спины. Чаще всего советуют использовать растяжки, укрепление мышц:

на самом деле являются спазмированными и потому ослабленными, поскольку берут на себя функцию по удержанию статики без остальных мышечных цепочек. Совершенно не подойдут упражнения на разгибание спины, вызовут обострение болей в пояснице.
Нельзя растягивать поясничные мышцы с помощью валика или полотенца. При спазмировании многораздельных, подвздошно-реберных мышц происходит разворот позвонков, который будет усиливаться при попытке вытянуть позвоночник.
Нельзя восстанавливать изгибы с помощью йоги. Она не заставляет мышцы работать, а добавляет компенсации.

Людям с плоской спиной необходимо для восстановления биомеханики мышц спины выполнить две вещи:

Освободить диафрагму: взять мягкий, но упругий мяч, лечь на него животом у края ребер, расслабиться и дышать. Постепенно боль, связанная со спазмом, будет утихать. Затем передвигать дальше мячик вдоль ребер, освобождая все связки.
Укрепить ягодичные мышцы: лечь на пол, положив подушку под живот, поднимать ноги над полом. Если тяжело, то выполнять упражнение каждой ногой поочередно.

Лучшими упражнениями будут те, которые стимулируют правильное дыхание и укрепляют несколько групп мышц одновременно:

Тяга , закрепленного сверху: встать с легким наклоном, сгибая ноги в коленях, втянуть шею в подбородок, смещая голову назад. Захватить концы резиновой ленты и тянуть на себя, выпрямляя руки и отводя их за спину на выдохе
Подъемы в собаку мордой вниз: встать на четвереньки, отвести лопатки назад, стабилизируя плечи, подкрутить таз, чтобы напрячь мышцы живота. Из этого положения поднять таз вверх, выпрямляя постепенно ноги. Отталкиваться руками от пола, чтобы работали широчайшие мышцы. Направлять копчик вверх.
Выпады назад с разворотом тела: Встать прямо, сделать шаг правой ногой назад, одновременно вытянуть правую руку вперед и влево. Повторять с другой стороной.

Синдром плоской спины начинается с вертикального положения копчика и спазма мускулатуры тазового дна. Чтобы привести малый таз в порядок, нужно лежать на полу по 1-2 минуты в день, подкладывая под ребра и голову подушки. Ноги сгибать в коленях и плавно разводить в стороны.

К аномалиям тел позвонков относятся: врожденное слияние или конкресценция тел позвонков, spina bifida anterior (бабочковидный позвонок), боковой и задний клиновидный позвонок, "малые" аномалии формы тел позвонков, передние грыжи тел позвонков, аномалии атланта и аксиса.

"Малые" аномалии формы тел позвонков

Форма тел позвонков оказывает влияние на функциональное распределение статических нагрузок в позвоночнике. Она определяется особенностями роста эпифизов замыкающих пластин. Представляет интерес изучение не только формы тела позвонка, но и одновременно формы межпозвонкового пространства.

E.W. Rathke (1965), А.П. Свинцов и Е.А. Абальмасова (1980) выделяют следующие варианты формы тел позвонков: 1. Нормальная форма - характерна для каждого отдела. Горизонтальный размер тела нормального позвонка превалирует над вертикальным. 2. Уплощенная форма (платиспондилия). Горизонтальный размер значительно больше вертикального. 3. Ящикообразная форма - для нее характерно преобладание вертикального размера тела позвонка над горизонтальным. 4. Вазообразная форма получила данное название, поскольку внешне такой позвонок напоминает форму горлышка вазы (верхняя замыкающая пластинка тела позвонка длиннее нижней). 5. По направлению суженной части различают несколько типов клиновидной формы тела позвонка: а) лево(право)сторонняя боковая; б) передняя; в) в виде обратного клина.

Нормальная форма тела позвонка встречается наиболее часто. Для нее характерно преобладание горизонтального размера над вертикальным, а соотношение высоты межпозвоночных пространств и тел по П.Ф. Лесгафту составляет в шейном отделе 1/4 высоты тела позвонка, в среднегрудном - 1/6, в верхне- и нижнегрудном - 1/5, в поясничном отделе - 1/3 высоты позвонка.

Уплощенная форма тела позвонка (платиспондилия) диагностируется, когда горизонтальный размер тела значительно больше вертикального, а межтеловые пространства высокие, прямоугольные или двояковыпуклые. В.А. Дьяченко (1949) предлагает различать уплощение тел позвонков как аномалию развития и как результат патологических процессов. К аномалиям развития он относит: а) плоские, уменьшенные врожденные позвонки; б) плоские широкие позвонки; в) плоские позвонки в результате системных нарушений, например при хондродистрофии. В качестве частой причины уплощения тел позвонков выступает остеопороз: после травмы (например, при болезни Кюммеля), при эндокринных нарушениях, при синдроме Кушинга, при болезни Педжета, а также при инволютивных изменениях скелета (сенильные плоские позвонки).

С целью количественной оценки формы тела позвонка предложен индекс платиспондилии, высчитываемый как отношение вертикального размера к горизонтальному. В норме индекс несколько меньше единицы. При платиспондилии индекс снижается значительно.

Ящикообразная форма тела позвонка имеет типичную, легко распознаваемую на рентгенограммах картину. Вертикальный размер такого позвонка больше горизонтального или равен ему, а межпозвоночные пространства невысокие, равномерные и обычно прямоугольной формы. Индекс платиспондилии равен единице или значительно больше.

Диагностика вазообразной формы тела позвонка представляет определенные трудности вследствие слабого знакомства врачей с этим видом аномалии. На рентгенограммах в сагиттальной проекции тело позвонка напоминает по форме горлышко вазы или трапецию с основанием вверху (верхняя замыкающая пластинка тела позвонка шире нижней), а межпозвоночные пространства выбухают в стороны и приобретают бутылкообразную или колбообразную форму. Наиболее часто эта аномалия диагностируется у нижних шейных позвонков. С клинической точки зрения важно отметить, что такая форма тела позвонка в большинстве случаев сопровождается резко выраженным остеохондрозом прилежащего и/или вышерасположенного межпозвоночного диска.

Уменьшение тела позвонка по высоте, уплощение и укорочение его называют брахиспондилией. Расширение тела позвонка в поперечнике обозначают платисиондилией. Сочетание расширения и сплющивания называется плат и брахиспондилией.

Уменьшение высоты тела позвонка или уплощение наступает в результате некоторых врожденных аномалий к приобретенных страданий, например при бабочковидной аномалии, при синдроме -Вернейя, при спондилите и др. Это симптоматическое уплощение позвонков необходимо отличать от настоящего заболевания.

В узком смысле слова под уплощением позвонков понимают определенное заболевание, которое относят к группе остеохондроиатий, Bulow-Hansen описал заболевание Келера, поражающее один из грудных позвонков». Вскоре после него в 1925 г. французский ортопед Calve написал статью «О своеобразном заболевании позвоночного столба, симулирующем болезнь Потта», т. е. туберкулезный спондилит. Harrenstein предложил название «уплощение позвонка». В дальнейшем внедрилось название уплощения позвонка с добавлением фамилии Кальве.

Частота заболевания. До недавнего прошлого это заболевание считалось весьма редким. Sundt до 1935 г. в литературе собрал сведения только о 21 случае. На самом деле это заболевание встречается значительно чаще. Его начали лучше диагностировать в туберкулезных диспансерах и в детских костнотуберкулезных учреждениях. Однако пока это только единичные случаи, диагноз которых подтверждается с этих учреждениях.

Заболевают дети в возрасте 2-11 лет, редко старше. Согласно данным литературы заболевание описано чаще всего у детей 4-7 лет.

Этиология заболевания. Известные патологоанатомические исследования Mezzari позвоночника 7-летнего ребенка с данным заболеванием, погибшего от дифтерии, свидетельствовали о наличии асептического костного некроза без признаков воспаления.

Согласно современным данным, заболевание следует считать асептическим некрозом кости. Возникновение самого некроза связано с расстройством циркуляции, возможны трофоацгионевротические изменения.

Преимущественная локализация заболевания в пояснично-грудном отделе позвоночника, подверженного самой большой нагрузке, указывает на возможную роль функциональной длительной травматизации.

Симптоматология. Боль в спине, в области очага является первым и основным симптомом. При соблюдении постельного режима боль быстро проходит. При новой нагрузке, т. е. при вставании, боль появляется снова. Ограничение подвижности позвоночника в данном его отделе наступает в результате рефлекторного напряжения мышц вследствие болей. Выстояние позвонка, проявляется позднее в виде небольшого выступа, реже явного . При надавливании и постукивании по выступающему остистому отростку это место не только чувствительно, но и болезненно.

Отмеченные симптомы в первые месяцы заболевания довольно быстро нарастают. Поэтому возникает подозрение на начало туберкулезного спондилита. С этим подозрением больных детей направляют к врачу. Данные рентгенограмм в большинстве случаев сразу позволяют поставить диагноз, так как боковая проекция показывает почти патогномоничный симптомокомплекс. В зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, рентгенологические изменения выражены в различной степени.

Сплющивание тела позвонка происходит равномерно, с небольшой клиновидной деформацией спереди. Rosselet наблюдал в ранней стадии сильную декальцинацию позвонка. Форма позвонка вначале была неизмененной, затем постепенно сплющивалась.

При достаточной осторожности родителей и при раннем лечении сплющивание не всегда и не обязательно проходит все дальнейшие стадии остеохондропатии. Если первое начало пропущено, то позвонок неизбежно некротизи-руется и сплющивается; наконец, обнаруживается в виде узкой интенсивной тени, слегка пятнистой или неравномерно слоистой.

По С. А. Репнбергу, контуры сплющенного тела позвонка зазубрены и резко обрываются; они обычно выступают вперед. Дуга позвонка остается неизмененной, сохраняется также межпозвоночное отверстие. Межпозвонковые диски остаются нетронутыми. Они даже расширены и, как это охарактеризовал Calve, «кости при данном заболевании слишком много».

Туберкулезный спондилит в начале заболевания может протекать с подобными же клиническими проявлениями. Однако благоприятное течение процесса, рентгенограммы и рентгенологическое прослеживание динамики изменений в кости помогают быстрому выяснению истинного характера изменений.

Как при туберкулезном спондилите, так и при спондилитах другой этиологии клиническое течение и рентгенологические изменения совершенно иные. Травматический спондилит в свою очередь отличается наличием, травмы в анамнезе, совершенно иной клинической и рентгенологической картиной.

Изменения позвонков при некоторых заболеваниях иногда сопровождаются уплощением: при опухолях них метастазах, при сирпнгомиелии или сухотке спинного мозга, при эозинофильной гранулеме и т. д. Однако эти симптоматические уплощения позвонков обычно нетрудно правильно распознать, если принять во внимание основное заболевание.

Лечение по сравнению со спондилитами представляет благодарную задачу, но требует весьма длительного времени, обычно нескольких лет. Принципы консервативного ортопедического лечения такие же, как при лечении туберкулезного спондилита. Необходима длительная разгрузка позвоночника постельным режимом и реклинация, лучше всего в гипсовой кроватке, на все время регенерации тела позвонка.

В комплекс консервативного ортопедического лечения входят санаторно-курортное и клиническое лечение, облучение ультрафиолетовыми лучами, A, D, Е и т. д. Успех лечения в санатории обычно хороший. Тело позвонка медленно восстанавливается.

Сроки постельного режима и реклинации решает динамика рентгенологически прослеживаемого восстановления. Обычно это длится 2-3 года, т. е. больше, чем при современном лечении туберкулезного спондилита. Лучше всего детей лечить в костнотуберкулезном санатории.