Жанр : Онкология

Формат : PDF

Качество : OCR

Описание : Клинические лекции по онкологии предназначены в качестве учебного пособия для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. Настоящее издание охватывает основные нозологические формы опухолевых заболеваний программы курса онкологии, факультетской и госпитальной хирургии, организацию онкологической службы Иркутской области, России и т.д.
Авторами лекций являются сотрудники курса онкологии, кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета и врачи онкологического диспансера г. Иркутска.
Настоящие лекции не являются повторением отдельных глав учебников по онкологии, так как в них представлены, в том числе сведения и из монографий, журнальных статей, решений хирургических конференций и съездов последних лет. Поэтому отдельные разделы по каждой нозологической форме в лекциях представлены более подробно, что поможет студентам при подготовке к практическим занятиям, экзаменам и, к практической работе в будущем.
Лекции могут быть полезны интернам, ординаторам хирургам и онкологам, практическим врачам.

«Клинические лекции по онкологии»

1. Организация онкологической помощи в России и Иркутской области (В.Г. Лалетин)
2. Диагностика онкологических заболеваний (В.Г. Лалетин, Л.И. Галченко, А.И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин, Л.Ю. Кислицина)
3. Общие принципы лечения злокачественных опухолей (В.Г. Лалетин, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)
4. Рак кожи и меланома (В.Г. Лалетин, К.Г. Шишкин)
5. Рак щитовидной железы (В.В. Дворниченко, М.В. Мирочник)
6. Рак молочной железы (С.М. Кузнецов, О.А. Тюкавин)
7. Рак легких (А.А. Менг)
8. Рак пищевода (А.А. Менг)
9. Рак желудка (В.Г. Лалетин, А.В. Белоногов)
10. Рак ободочной кишки (В.Г. Лалетин)
11. Рак прямой кишки (С.М. Кузнецов, А.А. Большешапов)
12. Рак печени (С.В. Соколова, К.А. Корнеев)
13. Рак поджелудочной железы (С.В. Соколова)
14. Опухоли костей
15. Злокачественные опухоли мягких тканей (В.Г. Лалетин, А.Б. Кожевников)
16. Лимфомы (В.Г. Лалетин, Д.А. Богомолов)

Литература

Онкология ОНКОЛОГИЯ - наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация и разработка методов ранней и своевременной диагностики, совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, комбинированных и комплексных методов лечения и реабилитации.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ А. Доброкачественные - благоприятное течение, состоят из зрелых клеток, растут медленно, имеют капсулу, четкие границы, раздвигают ткани не разрушая, не рецидивируют, не метастазируют. Но … могут озлокачествляться! Б. Злокачественные - неблагоприятное течение, опухолевые клетки имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток.

Особенности злокачественных опухолей 1. Автономность - бесконтрольность роста, относительная независимость от регулирующих механизмов. Гормонозависимые опухоли подчиняются контрольному влиянию гормонов. 2. Анаплазия (точнее катаплазия) или стойкая дедифференцировка опухолевых клеток - утрата способности образовывать специфические структуры и вырабатывать специфические вещества.

Анаплазия опухолевых клеток С анаплазией связан А) Атипизм клетки: вариабельность размеров и форм клеток, размеров и числа органоидов, ядер, содержание ДНК, хромасом - формы и числа. Б) Атипизм структур - тканевой атипизм. В) Функциональная анаплазия - полная или частичная утрата опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические продукты (например: гормоны, секреты, волокна). С функциональной анаплазией связаны а) Биохимическая анаплазия - утрата биохимических компонентов. б) Иммунологическая анаплазия - утрата антигенных компонентов. У разных опухолей степень анаплазии различная.

Особенности злокачественных опухолей 3. Инфильтративный, или инвазивный, рост - способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани. а) опухоли с преимущественно инфильтративным типом роста (эндофитные), б) опухоли с минимальной инфильтрацией экспансивным ростом (экзофитные) и в) со смешанным типом роста.

Особенности злокачественных опухолей 4. Метастазирование - способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага и переноса по кровеносным, лимфатическим путям, а также механическим путем. Причина: утрата способности раковых клеток к адгезии(слипанию). 5. Рецидивирование. 6. Прогрессия опухолей - по мере роста признаки опухолей (инвазивность, метастазирование и т. д.) - нарастают!

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Эмбриональная теория Конгейма – Рибберта. Теория раздражения Вирхова. Теория "организаторов" Шпемана. Теория биологического уклонения. "Мутация и трансформация клеток". Теория Фишер-Вазельса. «Развитие опухоли на предуготованном месте» . Теория химического канцерогенеза. Вирусогенетическая теория происхождения опухолей. Полиэтиологическая теория.

Полиэтиологическая теория Н. А. Вельяминов, Н. Н. Петров - возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами: химическими агентами, физическими факторами (радиация, УФО) и вирусами. Н. Н. Петров: "Опухоль - дистрофическая пролиферативная реакция организма на различные вредные факторы, внешние и внутренние, стойко нарушившие состав и строение тканей и клеток и изменившие их обмен".

Полиэтиологическая теория Н. Н. Блохин: " Итак, злокачественный рост - многоступенчатый процесс, включающий, по крайней мере, три этапа инициацию, промоцию и прогрессию. В основе - одна клетка, обладающая экзогенными вирусными или клеточными онкогенами. Канцерогенные влияния ведут к большой экспрессии различных генов, наступает вторая фаза - промоция, вслед за которой уже последует прогрессия опухолевого роста.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ 1. Доброкачественные опухоли. 2. Злокачественные опухоли. 3. Опухолеподобные заболевания (дисгормональные гиперплазии (мастопатии) и очаги избыточной регенерации, пороки развития; кисты полости, имеющие стенку и жидкостное содержимое, гиперрегенераторные полипы, кондиломы.

Эпителиальные опухоли Доброкачественные Папиллома Аденома Местно-деструирующие Базалиомы Злокачественные (рак) 1. Дифференцированные Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Дифференцировка по образованным структурам: альвеолярный, тубулярный, криброзный, солидный и т. д. По соотношению паренхимы и стромы: медуллярный рак, простой, скирр. 2. Недифференцированные Овсяноклеточный, круглоклеточный, крупноклеточный, полиморфноклеточный и т. д.

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Местнодеструирующие а) десмоид б) дерматофиброма в) некоторые виды липом Фиброма Миксома Липома Хондрома Остеома Лейомиома Рабдомиома Злокачественные (саркомы) фибросаркома, липо-, хондроостео-лейомиосаркома, саркома Юинга

Ш. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ Доброкачественные Гемангиома Лимфангиома Локализованная мезотелиома Злокачественные Гемангиосаркома (гемангиоэндотелиома) Лимфоангиосаркома Синовиома (синовиальная саркома) Диффузная мезотелиома

1 У. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ) Системные заболевания Лейкозы Опухоли а) острые б) хронические Гематосаркомы Лимфогранулематоз, лимфосаркома, плазмоцитома Неклассифицируемые злокачественные лимфомы

У. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Доброкачественные Нейрофиброма Неврилеммиома (невринома) Ганглионеврома Олигодендроглиома Астроцитома Менингеома

У. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Злокачественные Нейрофибросаркома Неврилеммммома Ганглионейробластома Симпатогониома Астробластома Медуллобластома Мультиформная глиобластома, (спонгиобластома) Эпиндимобластома Менингеальная саркома

У 1. ОПУХОЛИ ИЗ АРИDСИСТЕМЫ (АПУДОМЫ) 1. Аденомы эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы - инсулома). 2. Карциноиды: а) гормональноактивные, б) гормональнонеактивные. 3. Параганглиомы: а) хромафинные (феохромацитома) б) нехромафинные (хемодектома). 4. Мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы. 5. Тимома. 6. Меланома.

УП. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТАТКОВ. Доброкачественные Тератома Дермоидная киста Злокачественные Тератобластома Нефробластома (опухоль Вильмса)

Опухоли УШ. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Пузырный занос Злокачественые Хорионэпителиома 1 Х. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ Х. ГАМАРТОМЫ (условные опухоли) Избыточная ткань, свойственная пораженному органу.

Эпидемиология злокачественных заболеваний Изучает особенности распространения и причины заболеваний у человека злокачественными опухолями, географические и минералогические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки, профессиональные факторы, гигиенические условия жизни человека. Отмечена тенденция к нарастанию удельного веса смертности от злокачественнных опухолей. Увеличение заболеваемости и смертности от злокачественнных опухолей зависит: - от увеличения средней продолжительности жизни; - чаще производят вскрытия; - истинное увеличение заболеваемости - рак легкого, толстой кишки, молочной железы, лейкозы.

Эпидемиология злокачественных заболеваний Заболеваемость раком легкого повсеместно растет. Рак желудка часто встречается в Японии, Китае, России, Исландии, Чили; значительно реже - в США, Прибалтике, Индонезии, Тайланде. Рак пищевода - повышена заболеваемость на побережье Северного ледовитого океана, в республиках Средней Азии и Казахстана, Бурятии. Рак полости рта - в Азии, Индии. Рак кожи - в южных странах. Рак молочной железы - снижен в Японии, повышен в Европейских странах.

Предопухолевые состояния (предраковые). 1. Предопухолевые состояния, или заболевания, факультативный предрак (хронические воспалительные заболевания). 2. Предопухолевые изменения - облигатный предрак, это морфологическое понятие - дисплазии, предраки как заболевания. Облигатный предрак: семейный полипоз кишечника, пигментная ксеродерма кожи, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка, некоторые виды мастопатии. Предраковые заболевания желудка - полипоз, язва, атрофически-гиперпластические гастриты; пищевода - эзофагиты, полипы, лейкоплакии; матки - эрозии шейки матки, эктропион.

Профилактика онкозаболеваний Первичная профилактика - предупреждение возникновения предраковых изменений. Проведение оздоровительных мероприятий: а) общегосударственного масштаба: борьба с загрязнением почвы, воздуха, воды, проведение гигиенических мероприятий по ликвидации загрязнений; б) соблюдение личной гигиены, режима питания, качества пищи, нормального образа жизни, отказ от вредных привычек.

Профилактика онкозаболеваний Вторичная профилактика Предупреждение возникновения рака при наличии предраковых измененийлечение хронических, предопухолевых, доброкачественных заболеваний. Третичная профилактика Предупреждение роста и распространения опухоли; предупреждение рецидивов и метастазирования после лечения, фитотерапия, химио-, лучевое лечение, хирургическое и т. д.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОСЛУЖБЫ В РОССИИ Управление Минздрава, онкоинституты, онкодиспансеры, онкоотделения, онкокабинеты. ОНКОДИСПАНСЕР Оргметодкабинет (отдел), поликлиника, стационар. Рентгенологическая служба Лабораторная Эндоскопическая Хирургическое, радиологическое, химиотерапевтическое отделения. Проводится диагностика, лечение, реабилитация больных, учет, наблюдение, диспансеризация.

клинические группы онкологических больных 1 -а - с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней; 1 -б - предопухолевые заболевания - подвергаются лечению в общей лечебной сети в плане вторичной профилактики; П - больные со злокачественными опухолями (1, П, Ш стадий), подлежат лечению; П-а - радикальному лечению; Ш - практически здоровые люди, излечившиеся от рака. Подлежат наблюдению через 3, 6 месяцев, ежегодно -третичная профилактика, реабилитация; 1 У - больные с запущенным заболеванием (1 У стадия). Подлежат симптоматическому и паллиативному лечению.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ Ранняя диагностика - важное условие эффективности лечения любого заболевания. Онкологическая настороженность: знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; - знание предраковых заболеваний и их лечение; - знание принципов организации онкологической помощи направить в соответствующее учреждение; - тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкозаболеваний; - в трудных случаях - постановка на подозрение онкозаболевания.

ДИАГНОСТИКА Ранняя, своевременная, поздняя Жалобы и анамнез, наследственность. Объективное обследование - лимфатическая система, паранеопластические состояния. Лабораторные методы исследования. Рентгенологические методы: Р-скопия, графия, томография, компьютерная томография, ЯМР. УЗИ-исследование. Радиоизотопная диагностика. Эндоскопические методы. Морфологические: цитология, гистология. Исследование мокроты, жидкостей; результатов биопсии пункционной, инцизионной, эксцизионной, трепан-биопсии; Исследование операционного материала. Диагностические операции. Ранняя диагностика - профосмотры.

СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА I - Небольшая, ограниченная 1 -2 слоями опухоль, без метастазов. II - Опухоль в пределах органа + метастазы в регионарных лимфатических узлах первого порядка. III - Опухоли, распространяющиеся на окружающие органы и ткани + метастазы I - П порядка. IУ - Опухоль с отдаленными метастазами.

Международная классификация Т –(T 0, Tis, T 1, T 2, T 3, T 4) - тумор, N 1, 2, 3, 4 - метастазы в регионарных лимфатических узлах, М+ - отдаленные метастазы, Р 1, 2, 3, 4 - глубина прорастания опухоли, G 1, 2, 3 - градус, степень злокачественности. Таким образом, онкологический диагноз должен звучать так: Рак тела желудка, язвенноинфильтративная форма, Ш стадия, гистологически: умеренно - дифференцированная аденокарцинома, T 3, N 1, М О, Р 4, G 2.

Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей. Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания. Показания: местные - размер и распространенность опухоли, степень анаплазии; общие - состояние организма (сопутствующие заболевания, возраст, физическое состояния организма); состояние иммунитета, особенности гормонального профиля больного, обменных процессов. Лечение может быть: радикальным, условно радикальным, паллиативным, симптоматическим. Радикальность определяется клинически - после лечения, биологически - через 5 лет.

Хирургическое лечение Хирургические заболевания: рак пищевода, желудка, почки, толстой кишки. При хирургическом лечении: электрохирургия, криохирургия, лазер. Принципы хирургической операции: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Опухоль + метастазы удаляются единым блоком. Противопоказания к хирургическому лечению: Онкологического порядка - по распространенности процесса. Общего порядка - по сопутствующим заболеваниям. Операбельность, резектабельность. Операции по характеру: радикальная, условно радикальная, паллиативная, симптоматическая. Операции по объему: обычная (простая), комбинированная, расширенная.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 1. Дистанционные методы лучевой терапии. А) Статическая и подвижная гамма-терапия (ЛУЧ, Рокус, Агат). Б) Излучение - протонное, электронное, нейтронное; излучение на ускорителях: бетатроне, линейных ускорителях, ускорителях нейтронов. 2. Контактные методы облучения: внутриполостной, внутритканевой, радиохирургический, аппликационный, близкофокусная рентгенотерапия, метод избирательного накопления изотопа, интраоперационный. 3. Сочетанные методы 4. Рентгенотерапия: статическая, подвижная.

ДОЗИРОВКА ОБЛУЧЕНИЯ Различные методы: А) мелкими фракциями 2 Гр. - 5 раз в неделю, Б) крупными фракциями по 5 - 10 - 20 Гр. в течение 1 - 5 дней. Общая доза 50 - 70 Гр. Различная радиочувствительность опухоли. Высокая - гемопоэтические и лимфоидные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, щитовидной железы. Радиочувствительные - плоскоклеточный рак кожи, пищевода, полости рта, глотки. Средняя - сосудистые, соединительнотканные опухоли. Низкая - аденокарцинома, лимфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Очень низкая - рабдомиосаркома, лейомиосаркома, меланома.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Химиотерапевтическому лечению поддаются: семинома яичка, рак кожи, яичников, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, лимфосаркома. Излечение: хорионэпителиома матки, злокачественная лимфома Беркета, острый лейкоз у детей (особенно лимфобластный). При других опухолях - временный эффект, повторные курсы, в сочетании с гормонами, другими химиопрепаратами - полихимиотерапия.

Противоопухолевые препараты Применяется около 40 противоопухолевых препаратов. Хлорэтиламины и этиленимины (алкилирующие препараты): эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколизин, проспидин, тиофосфамид, бензотеф и др. (Активная СН 2 группа - алкильная соединяется с нуклеиновыми кислотами и белками клетки, поражая ее).

Противоопухолевые препараты П. Антиметаболиты: метотрексат, 5 фторурацил, фторафур, цитозинарабинозид, 6 - меркаптопурин (нарушают синтез ДНК в опухолевых клетках и приводят ее к гибели). Ш. Противоопухолевые антибиотики: аурантин, дактиномицин, брунеомицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, митамицин-С, адриамицин (вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК).

Противоопухолевые препараты 1 У. Препараты растительного происхождения: колхамин, винбластин, винкристин (митотические яды - блокируют митоз клеток). У. Прочие противоопухолевые препараты: нитрозометилмочевина, натулан, хлодитан, миэлосан; препараты платины: цисплатин, ССNU, ВСNU, платидиам и прочие. У 1. Гормональные препараты (андрогены, эстрогены, кортикостероиды, прогестины).

Лечение опухолей Комбинированное лечение: лучевое + хирургическое, хирургическое + лучевое. Комплексное: хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное, хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое, хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное. ПОКАЗАНИЯ При распространенном процессе. При высокоинвазивных опухолях. При гормонозависимых опухолях. Сочетанное лечение: 2 или 3 вида однотипной терапии: а) полихимиотерапия, б) лучевая: дистанционная + контактная - применяется до операции или после операции или во время операции.

ВТЭ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ 1 У клиническая группа – даётся 1 группа инвалидности и симптоматическое лечение: обезболивающие, сердечные и т. д. ; может проводиться паллиативная химиотерапия и фитотерапия. III клиническая группа - после лечения больничные листы на 4 - 6 -12 месяцев в зависимости от заболевания, метода лечения, объема операции и т. д. Контрольное обследование через 3 -6 -12 месяцев.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ Группа инвалидности - в зависимости от самочувствия, объема удаленного органа, наличия метастазов, характера работы. При отсутствии подозрения на метастазы – реабилитация: пластические операции, протезирование, санаторно-курортное лечение. Избегать тепловых процедур, массажа пораженных органов и т. д. Для этого служат реабилитационные отделения; к работе с данными пациентами необходимо привлекать психологов. Деонтология в онкологии

Онкология ОНКОЛОГИЯ - наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация и разработка методов ранней и своевременной диагностики, совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, комбинированных и комплексных методов лечения и реабилитации.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ А. Доброкачественные - благоприятное течение, состоят из зрелых клеток, растут медленно, имеют капсулу, четкие границы, раздвигают ткани не разрушая, не рецидивируют, не метастазируют. Но … могут озлокачествляться! Б. Злокачественные - неблагоприятное течение, опухолевые клетки имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток.

Особенности злокачественных опухолей 1. Автономность - бесконтрольность роста, относительная независимость от регулирующих механизмов. Гормонозависимые опухоли подчиняются контрольному влиянию гормонов. 2. Анаплазия (точнее катаплазия) или стойкая дедифференцировка опухолевых клеток - утрата способности образовывать специфические структуры и вырабатывать специфические вещества.

Анаплазия опухолевых клеток С анаплазией связан А) Атипизм клетки: вариабельность размеров и форм клеток, размеров и числа органоидов, ядер, содержание ДНК, хромосом - формы и числа. Б) Атипизм структур - тканевой атипизм. В) Функциональная анаплазия - полная или частичная утрата опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические продукты (например: гормоны, секреты, волокна). С функциональной анаплазией связаны а) Биохимическая анаплазия - утрата биохимических компонентов. б) Иммунологическая анаплазия - утрата антигенных компонентов. У разных опухолей степень анаплазии различная.

Особенности злокачественных опухолей 3. Инфильтративный, или инвазивный, рост - способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани. а) опухоли с преимущественно инфильтрат- дивным типом роста (эндофитные), б) опухоли с минимальной инфильтратцией - экспансивным ростом (экзофитные) и в) со смешанным типом роста.

Особенности злокачественных опухолей 4. Метастазирование - способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага и переноса по кровеносным, лимфатическим путям, а также механическим путем. Причина: утрата способности раковых клеток к адгезии(слипанию). 5. Рецидивирование. 6. Прогрессия опухолей - по мере роста признаки опухолей (инвазивность, метастазирование и т.д.) - нарастают!

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Эмбриональная теория Конгейма – Рибберта. Теория раздражения Вирхова. Теория "организаторов" Шпемана. Теория биологического уклонения. "Мутация и трансформация клеток". Теория Фишер-Вазельса. «Развитие опухоли на предуготованном месте». Теория химического канцерогенеза. Вирусогенетическая теория происхождения опухолей. Полиэтиологическая теория.

Полиэтиологическая теория Н.А.Вельяминов, Н.Н. Петров - возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами: химическими агентами, физическими факторами (радиация, УФО) и вирусами. Н.Н.Петров: "Опухоль - дистрофическая пролиферативная реакция организма на различные вредные факторы, внешние и внутренние, стойко нарушившие состав и строение тканей и клеток и изменившие их обмен".

Полиэтиологическая теория Н.Н. Блохин: " Итак, злокачественный рост - многоступенчатый процесс, включающий, по крайней мере, три этапа - инициацию, промоцию и прогрессию. В основе - одна клетка, обладающая экзогенными вирусными или клеточными онкогенами. Канцерогенные влияния ведут к большой экспрессии различных генов, наступает вторая фаза - промоция, вслед за которой уже последует прогрессия опухолевого роста.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ 1. Доброкачественные опухоли. 2. Злокачественные опухоли. 3. Опухолеподобные заболевания (дисгормональные гиперплазии (мастопатии) и очаги избыточной регенерации, пороки развития; кисты - полости, имеющие стенку и жидкостное содержимое, гиперрегенераторные полипы, кондиломы.

Эпителиальные опухоли Доброкачественные Местно-деструирующие Папиллома Базалиомы Аденома Злокачественные (рак) 1. Дифференцированные Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Дифференцировка по образованным структурам: альвеолярный, тубулярный, криброзный, солидный и т.д. По соотношению паренхимы и стромы: медуллярный рак, простой, скирр. 2. Недифференцированные Овсяноклеточный, круглоклеточный, крупноклеточный, полиморфноклеточный и т.д.

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Местнодеструирующие Фиброма а) десмоид Миксома б) дерматофиброма Липома в) некоторые виды ли пом Хондрома Остеома Злокачественные Лейомиома (саркомы) Рабдомиома фибросаркома,ли по-,хондро- остео-лейомиосаркома, саркома Юинга

У1. ОПУХОЛИ ИЗ АРИD- СИСТЕМЫ (АПУДОМЫ) 1. Аденомы эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы - инсулома). 2. Карциноиды: а) гормонально активные, б) гормонально неактивные. 3. Параганглиомы: а) хромаффинные (феохромоцитома) б) нехромаффинные (хемодектома). 4. Мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы. 5. Тимома. 6. Меланома.

Опухоли челюстно-лицевой области Опухоли губы 1. Доброкачественные а) Эпителиальные (папиллома, кератоакантома). б) Неэпителиальные (фиброма, ли пома, ангиома). 2. Злокачественные Рак губы (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, редко – базальноклеточный, недифференцированный).

Опухоли слизистой оболочки полости рта Опухоли щёк, дна полости рта, альвеолярных краёв челюстей, твёрдого и мягкого нёба, язычка и нёбных дужек. 1. Доброкачественные (папилломы). 2. Злокачественные опухоли Рак (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, недифференцированный, железистый, мукоэпидермоидный, цилиндроклеточный).

Опухоли околоушной и других слюнных желёз 1. Доброкачественные а) Эпителиальные: аденомы,аденолимфомы,смешанные опухоли, мукоэпидермоидные. б) Неэпителиальные (ангиомы,ли помы, невриномы). 2. Злокачественные опухоли а) Рак (цилиндрома,аденокарцинома). б) Мукоэпидермоидный рак. в) Плоскоклеточный рак. г) Низкодифференцированный рак.

Опухоли нижней челюсти 1. Доброкачественные опухоли а) Одонтогенные (эпулис (наддесневик), адамантинома, одонтома, цементома). б) Неодонтогенные (остеобластокластома, остеома, остеоид –остеома, хондрома, фиброма, гемангиома). 2. Злокачественные опухоли а)Первичный рак нижней челюсти (плоскоклеточный) (Развивается редко из эпителиальных островков гертвеговской мембраны, расположенной в глубине костного вещества нижней челюсти). б) Вторичные опухоли нижней челюсти (при распространении рака слизистой полости рта на нижнюю челюсть). в) Саркомы (остеогенные саркомы,хондросаркомы).

Эпидемиология злокачественных заболеваний Изучает особенности распространения и причины заболеваний у человека злокачественными опухолями, географические и минералогические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки, профессиональные факторы, гигиенические условия жизни человека. Отмечена тенденция к нарастанию удельного веса смертности от злокачественных опухолей. Увеличение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей зависит: - от увеличения средней продолжительности жизни; - чаще производят вскрытия; - истинное увеличение заболеваемости - рак легкого, толстой кишки, молочной железы, лейкозы.

Эпидемиология злокачественных заболеваний Заболеваемость раком легкого повсеместно растет. Рак желудка часто встречается в Японии, Китае, России, Исландии, Чили; значительно реже - в США, Прибалтике, Индонезии, Тайланде. Рак пищевода - повышена заболеваемость на побережье Северного ледовитого океана, в республиках Средней Азии и Казахстана, Бурятии. Рак полости рта - в Азии, Индии. Рак кожи - в южных странах. Рак молочной железы - снижен в Японии, повышен в Европейских странах.

Предопухолевые состояния (предраковые). 1. Предопухолевые состояния, или заболевания, факультативный предрак (хронические воспалительные заболевания). 2. Предопухолевые изменения - облигатный предрак, это морфологическое понятие - дисплазии, предраки как заболевания. Облигатный предрак: семейный поли поз кишечника, пигментная ксеродерма кожи, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка, некоторые виды мастопатии. Предраковые заболевания желудка - поли поз, язва, атрофически-гиперпластические гастриты; пищевода - эзофагиты, полипы, лейкоплакии; матки - эрозии шейки матки, эктропион.

Профилактика онкозаболеваний Первичная профилактика - предупреждение возникновения предраковых изменений. Проведение оздоровительных мероприятий: а) общегосударственного масштаба: борьба с загрязнением почвы, воздуха, воды, проведение гигиенических мероприятий по ликвидации загрязнений; б) соблюдение личной гигиены, режима питания, качества пищи, нормального образа жизни, отказ от вредных привычек.

Профилактика онкозаболеваний Вторичная профилактика Предупреждение возникновения рака при наличии предраковых изменений- лечение хронических, предопухолевых, доброкачественных заболеваний. Третичная профилактика Предупреждение роста и распространения опухоли; предупреждение рецидивов и метастазирования после лечения, фитотерапия, химио-, лучевое лечение, хирургическое и т.д.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОСЛУЖБЫ В РОССИИ Управление Минздрава, онкоинституты, онкодиспансеры, онкоотделения, онкокабинеты. ОНКОДИСПАНСЕР Оргметодкабинет (отдел), поликлиника, стационар. Рентгенологическая служба Лабораторная Эндоскопическая Хирургическое, радиологическое, химиотерапевтическое отделения. Проводится диагностика, лечение, реабилитация больных, учет, наблюдение, диспансеризация.

Клинические группы онкологических больных 1-а - с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней; 1-б - предопухолевые заболевания - подвергаются лечению в общей лечебной сети в плане вторичной профилактики; П - больные со злокачественными опухолями (1, П, Ш стадий), подлежат лечению; П-а - радикальному лечению; Ш - практически здоровые люди, излечившиеся от рака. Подлежат наблюдению через 3, 6 месяцев, ежегодно -третичная профилактика, реабилитация; 1У - больные с запущенным заболеванием (1У стадия). Подлежат симптоматическому и паллиативному лечению.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ Ранняя диагностика - важное условие эффективности лечения любого заболевания. Онкологическая настороженность: знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; - знание предраковых заболеваний и их лечение; - знание принципов организации онкологической помощи - направить в соответствующее учреждение; - тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкозаболеваний; - в трудных случаях - постановка на подозрение онкозаболевания.

ДИАГНОСТИКА Ранняя, своевременная, поздняя Жалобы и анамнез, наследственность. Объективное обследование - лимфатическая система, паранеопластические состояния. Лабораторные методы исследования. Рентгенологические методы: Р-скопия, графия, томография, компьютерная томография, ЯМР. УЗИ-исследование. Радиоизотопная диагностика. Эндоскопические методы. Морфологические: цитология, гистология. Исследование мокроты, жидкостей; результатов биопсии - пункционной, инцизионной, эксцизионной, трепан-биопсии; Исследование операционного материала. Диагностические операции. Ранняя диагностика - профосмотры.

СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА I - Небольшая, ограниченная 1-2 слоями опухоль, без метастазов. II - Опухоль в пределах органа + метастазы в регионарных лимфати- ческих узлах первого порядка. III - Опухоли, распространяющиеся на окружающие органы и ткани + метастазы I - П порядка. IУ - Опухоль с отдаленными метастазами.

Международная классификация Т - тумор, N - метастазы в регионарных лимфатических узлах, М - отдаленные метастазы, Р - глубина прорастания опухоли, G - градус, степень злокачественности. Таким образом, онкологический диагноз должен звучать так: Рак тела желудка, язвенно- инфильтраттивная форма, Ш стадия, гистологически: умеренно - дифференцированная аденокарцинома, T 3, N 1, М О, Р 4, G 3.

Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей. Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания. Показания: местные - размер и распространенность опухоли, степень анаплазии; общие - состояние организма (сопутствующие заболевания, возраст, физическое состояния организма); состояние иммунитета, особенности гормонального профиля больного, обменных процессов. Лечение может быть: радикальным, условно радикальным, паллиадивным, симптоматическим. Радикальность определяется клинически - после лечения, биологически - через 5 лет.

Хирургическое лечение Хирургические заболевания: рак пищевода, желудка, почки, толстой кишки. При хирургическом лечении: электрохирургия, криохирургия, лазер. Принципы хирургической операции: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Опухоль + метастазы удаляются единым блоком. Противопоказания к хирургическому лечению: Онкологического порядка - по распространенности процесса. Общего порядка - по сопутствующим заболеваниям. Операбельность, резектабельность. Операции по характеру: радикальная, условно радикальная, паллиативная, симптоматическая. Операции по объему: обычная (простая), комбинированная, расширенная.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 1. Дистанционные методы лучевой терапии. А) Статическая и подвижная гамма-терапия (ЛУЧ, Рокус, Агат). Б) Излучение - протонное, электронное, нейтронное; излучение на ускорителях: бетатроне, линейных ускорителях, ускорителях нейтронов. 2. Контактные методы облучения: внутриполостной, внутритканевой, радиохирургический,аппликационный, близкофокусная рентгенотерапия, метод избирательного накопления изотопа, интраоперационный. 3. Сочетанные методы 4. Рентгенотерапия: статическая, подвижная.

ДОЗИРОВКА ОБЛУЧЕНИЯ Различные методы: А) мелкими фракциями 2 Гр. - 5 раз в неделю, Б) крупными фракциями по Гр. в течение дней. Общая доза Гр. Различная радиочувствительность опухоли. Высокая - гемопоэтические и лимфоидные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, щитовидной железы. Радиочувствительные - плоскоклеточный рак кожи, пищевода, полости рта, глотки. Средняя - сосудистые, соединительнотканные опухоли. Низкая - аденокарцинома, лимфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Очень низкая - рабдомиосаркома, лейомиосаркома, меланома.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Химиотерапевтическому лечению поддаются: семинома яичка, рак кожи, яичников, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, лимфосаркома. Излечение: хорионэпителиома матки, злокачественная лимфома Беркета, острый лейкоз у детей (особенно лимфобластный). При других опухолях - временный эффект, повторные курсы, в сочетании с гормонами, другими химиопрепаратами - полихимиотерапия.

Противоопухолевые препараты Применяется около 40 противоопухолевых препаратов. Хлорэтиламины и этиленимины (алкилирующие препараты): эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколизин, проспидин, тиофосфамид, бензотеф и др. (Активная СН2 группа - алкильная соединяется с нуклеиновыми кислотами и белками клетки, поражая ее).

Противоопухолевые препараты П. Антиметаболиты: метотрексат, 5 - фторурацил, фторафур, цитозин- арабинозид, 6 - меркаптопурин (нарушают синтез ДНК в опухолевых клетках и приводят ее к гибели). Ш. Противоопухолевые антибиотики: аурантин, дактиномицин, брунеомицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, митамицин-С, адриамицин (вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК).

Противоопухолевые препараты 1У. Препараты растительного происхождения: колхамин, винбластин, винкристин (митотические яды - блокируют митоз клеток). У. Прочие противоопухолевые препараты: нитрозометилмочевина, натулан, хлодитан, миэлосан; препараты платины: цис- платин, ССNU, ВСNU, платидиам и прочие. У1. Гормональные препараты (андрогены, эстрогены, кортикостероиды, прогестины).

Лечение опухолей Комбинированное лечение: лучевое + хирургическое, хирургическое + лучевое. Комплексное: хирургическое + химиотерапев- тическое + гормональное, хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое, хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное. ПОКАЗАНИЯ При распространенном процессе. При высокоинвазивных опухолях. При гормонозависимых опухолях. Сочетанное лечение: 2 или 3 вида однотипной терапии: а) полихимиотерапия, б) лучевая: дистанционная + контактная - применяется до операции или после операции или во время операции.

ВТЭ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ 1У клиническая группа – даётся 1 группа инвалидности и симптоматическое лечение: обезболивающие, сердечные и т.д.; может проводиться паллиативная химиотерапия и фитотерапия. III клиническая группа - после лечения - больничные листы на месяцев в зависимости от заболевания, метода лечения, объема операции и т.д. Контрольное обследование через месяцев.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ Группа инвалидности - в зависимости от самочувствия, объема удаленного органа, наличия метастазов, характера работы. При отсутствии подозрения на метастазы – реабилитация: пластическая операция, протезирование, санаторно-курортное лечение. Избегать тепловых процедур, массажа пораженных органов и т.д. Для этого служат реабилитационные отделения; к работе с данными пациентами необходимо привлекать психологов. Деонтология в онкологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В общей структуре заболеваемости в России злокачественными новообразованиями рак кожи составляет приблизительно 10 %. В 2007 г. абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом составило в нашей стране 57 503 человека. Заболеваемость раком кожи в динамике имеет тенденцию к росту - в 1997 г. интенсивный показатель был равен 30,5 на 100 тыс. населения, а в 2007 г. - 40,4. Среди регионов России максимальные стандартизованные показатели заболеваемости немеланомными новообразованиями кожи были в Адыгее (49,5 на 100 тыс. мужчин и 46,4 - 100 тыс. женщин), Еврейской автономной области (соответственно 59,8 и 34,0), Чечне (46,4 на 100 тыс. мужчин) и Ставропольском крае (38,9 на 100 тыс. женщин), минимальные - в Карелии (7,1 на 100 тыс. мужчин и 4,9 - 100 тыс. женщин) и Тыве (5,8 на 100 тыс. мужчин). Рак кожи встречается преимущественно в пожилом возрасте. Чаще болеют лица со светлой кожей, проживающие в южных странах и областях и проводящие много времени на открытом воздухе. Показатели смертности от рака кожи являются одними из самых низких среди всех нозологических форм злокачественных новообразований.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди факторов, способствующих возникновению рака кожи, прежде всего следует отметить продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного излучения. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что почти в90 % случаев рак кожи локализуется на открытых участках кожи области головы и шеи, в наибольшей степени подвергающихся инсоляции. Местное воздействие различных групп химических соединений, обладающих канцерогенным влиянием (мышьяк, горюче-смазочные мате-

риалы, деготь), ионизирующее излучение также относятся к факторам, способствующим возникновению рака кожи. Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов, на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести к факторам, повышающим риск новообразований кожи.

Факультативный и облигатный предрак кожи

Возникновению рака кожи предшествуют различные предопухолевые заболевания и патологические процессы, которые называют предраком. Облигатный предрак почти всегда подвергается злокачественной трансформации. К облигатному предраку кожи относятся следующие заболевания:

Пигментная ксеродерма;

Болезнь Боуэна;

Болезнь Педжета;

Эритроплазия Кейра.

Факультативный предрак иногда может перейти в рак - при стечении определенных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. К факультативному предраку относятся:

Старческий (солнечный, актинический) кератоз;

Кожный рог;

Кератоакантома;

Старческая (себорейная) кератома;

Поздние лучевые язвы;

Трофические язвы;

Мышьяковистый кератоз;

Поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе.

Остановимся на характеристике отдельных форм предраковых заболеваний кожи более подробно.

Пигментная ксеродерма является заболеванием с аутосомно-рециссивным типом наследования. Первые ее проявления наблюдаются в раннем детском возрасте. Для нее характерна патологическая чувствительность кожи к УФ-излучению. В течении заболевания выделяют 3 периода:

1) эритемы и пигментаций;

2) атрофии и телеангиэктазий;

3) новообразований.

Открытые участки тела, подвергающиеся воздействию солнечного света, при пигментной ксеродерме покрываются веснушками и красными пятнами. Даже кратковременное пребывание на солнце приводит к отечности и гиперемии кожи. В дальнейшем эритематозные пятна увеличиваются в размерах, темнеют. Появляются шелушение и атрофия кожи. Кожа приобретает пестрый вид за счет чередования красных и коричневых пятен, рубцовых изменений, атрофичных участков и телеангиэктазий. В последующем обнаруживаются папилломы, фибромы. Малигнизация пигментной ксеродермы в рак, меланому или саркому наступает в 100 % случаев. Большинство больных умирают в возрасте 15-20 лет.

Болезнью Боуэна чаще болеют мужчины пожилого возраста. Поражаются любые участки тела, но чаще туловище. Заболевание проявляется в виде одиночной бляшки бледно-розового или фиолетового цвета диаметром до 10 мм. Края опухоли четкие, немного возвышаются над уровнем кожи, поверхность покрыта корочками и шелушится, местами эрозирована и атрофична. Заболевание характеризуется медленным ростом очага поражения. Болезнь Боуэна в 100 % случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетаться с раком внутренних органов.

Болезнь Педжета наиболее часто локализуется в области соска молочной железы, реже - в области гениталий, в промежности, подмышечных впадинах. Макроскопически представляет собой бляшку красного или вишневого цвета, овальной формы, с четкими границами. Поверхность бляшки эрозирована, мокнет, местами покрыта корками. Больных беспокоят жжение и зуд. При поражении молочной железы характерны односторонность поражения, втяжение соска и серозно-кровянистые выделения из него. Это особая разновидность рака. Раковые клетки (клетки Педжета) находятся в эпидермисе и в протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются только признаки хронического воспаления.

Эритроплазия Кейра является вариантом болезни Боуэна с локализацией на слизистых оболочках. Чаще болеют мужчины, не подвергавшиеся циркумцизии. Это довольно редкое заболевание. Макроскопически оно проявляется в виде бляшки ярко-красного цвета с резкими границами и слегка приподнятыми краями. При переходе в плоскоклеточный рак границы бляшки становятся неровными, появляются эрозия, затем - язва, покрытая фибринозной пленкой или геморрагическими корками.

Старческий (солнечный, актинический) кератоз наблюдается чаще у мужчин старше 50 лет и локализуется на открытых участках тела. Изменения выглядят как скопление ороговевших чешуек желто-коричневого цвета, округлой формы, диаметром не более 1 см. Удаление чешуек затруднено, так как они спаяны с подлежащей кожей, болезненно. При снятии чешуек обнажаются эрозивная поверхность или атрофичное пятно. О злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак свидетельствует появление зуда, болезненности, инфильтрации, изъязвления и кровоточивости в области очага поражения.

Кожный рог рассматривают как вариант старческого кератоза. Обычно возникает в местах частого травмирования кожи. Представляет собой плотное цилиндрическое или конусовидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, желто-коричневого или серого цвета, плотно спаянное с подлежащей кожей. Отличается медленным ростом, в длину может достигать 4-5 см. При малигнизации в области основания кожного рога появляются краснота, уплотнение и болезненность.

Старческая (себорейная) кератома - это часто встречающаяся у лиц пожилого и старческого возраста эпителиальная опухоль. Располагается на закрытых участках тела. Очаги поражения множественные, растут медленно, достигая диаметра 1-2 см. Старческая кератома представляет собой плоскую или бугристую бляшку, овальной или круглой формы, с четкими границами, коричневого или серо-черного цвета. Поверхность бляшки покрыта легко снимаемыми жирными корками, мелкобугристая, так как содержит роговые кисты (закупоренные волосяные фолликулы). Малигнизация старческой кератомы наступает редко. Для малигнизации характерны появление эрозии на поверхности и уплотнение ее основания.

Меры профилактики рака кожи

1. Своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.

2. Исключение длительной и интенсивной инсоляции.

3. Соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения.

4. Соблюдение мер безопасности при производстве химических веществ (азотной кислоты, бензола, поливинилхлорида, пестицидов, пластмасс, фармацевтических препаратов).

5. Соблюдение мер личной гигиены при работе с продуктами бытовой химии.

Гистологические разновидности рака кожи

Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. Базальноклеточный рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых заболеваний кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медленным, местно-деструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и разрушать окружающие ткани. В 90 % случаев располагается на лице. Могут наблюдаться первично-множественные базалиомы.

Плоскоклеточный рак встречается значительно реже базальноклеточного и часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипичных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на любых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метастазированию. Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в 5-10 % случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости.

Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и сальных желез кожи.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Применима для классификации рака кожи всей поверхности тела за исключением век, наружных женских половых органов и полового члена. Кроме того, данная классификация неприменима для меланомы кожи, включая кожу век.

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Анатомические области

Кожа губ, включая красную кайму.

Кожа век.

Кожа уха и наружного слухового прохода.

Кожа других и неуточненных отделов лица.

Кожа волосистой части головы и шеи.

Кожа туловища, включая перианальную область.

Кожа верхней конечности, включая область плечевого пояса.

Кожа нижней конечности, включая тазобедренную область.

Кожа женских наружных половых органов.

Кожа полового члена.

Кожа мошонки.

Регионарные лимфатические узлы

Локализация регионарных лимфатических узлов зависит от первичной опухоли.

Односторонние опухоли

Голова, шея: ипсилатеральные предушные, подниж-

нечелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы.

Грудная клетка: ипсилатеральные подмышечные лимфа-

тические узлы.

Верхние конечности: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Живот, ягодицы и пах: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы.

Нижние конечности: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы.

Перианальная область: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы.

Опухоли пограничных зон

Лимфатические узлы, примыкающие с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионарные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных ниже ориентиров:

Окончание табл.

Любые метастазы в иные лимфатические узлы следует расценивать как М1.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль размером 2,1-5 см в наибольшем измерении.

Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 - опухоль с поражением глубоких структур - хрящей, мышц

или костей. Обратите внимание!

В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывается в скобках, например: Т2(5).

N - регионарные лимфоузлы

Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет.

N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNM

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление шести регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

G - гистопатологическая дифференцировка

Ох - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям

Клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака

Базально-клеточный рак

Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную, язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом.

Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы (рис. 9.1, 9.2). Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая в диаметре 5-10 мм. На его поверхности часто можно видеть телеангиэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально-клеточного рака.

Рис. 9.1. Базалиома кожи правого бедра (узловая форма, нетипичная локализация)

Рис. 9.2. Базалиома кожи правой голени (узловая форма, нетипичная локализация)

Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями (рис. 9.3). Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением.

Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи (рис. 9.4, а). Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым

Рис. 9.3. Рак кожи правой голени (поверхностная форма)

Рис. 9.4. Рак кожи спины:

а - рубцовая форма; б - язвенная форма

оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются 1 или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть - распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.

На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы (рис. 9.4, б). Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи бывает округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, под коркой - красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообразные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.

Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горлина, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринными, психическими нарушениями и патологией костного скелета.

Плоскоклеточный рак

Клиническое течение плоскоклеточного рака кожи отличается от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные жалуются на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли.

Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки (рис. 9.5-9.10). Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими язву со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессирующе увеличивается в размерах - как в ширину, так и в глубину.

Раковый узел по внешнему виду напоминает цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобуг-

Рис. 9.5. Рак кожи волосистой части головы (с изъязвлением и распадом)

Рис. 9.6. Рак кожи правой стопы

ристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост этой формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.

Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а позднее - и в подлежащие ткани.

Рис. 9.7. Рак кожи спины (экзофитная форма)

Рис. 9.8. Рак кожи лба

Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.

В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов.

Рис. 9.9. Рак кожи шеи

Рис. 9.10. Плоскоклеточный рак кожи лица

ДИАГНОСТИКА

Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов обследования. Необходимы тщательный осмотр не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпация регионарных лимфатических узлов. При осмотре патологических участков на коже следует применять увеличительную лупу.

Цитологическое и гистологическое исследование - окончательный этап диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла.

Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики (как и при любых хирургических вмешательствах). Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой - вращательными движениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли. Обычно весь пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц снимают при максимально оттянутом поршне, после чего иглу извлекают. При оттянутом поршне вновь надевают иглу, быстрым толчком поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли пунктата приготовляют мазок.

При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани, без опухолевых клеток.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении рака кожи используются следующие методы:

Лучевой;

Хирургический;

Лекарственный;

Криодеструкция;

Лазерная коагуляция.

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.

Лучевое лечение применяют при первичном опухолевом очаге и регионарных метастазах. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т1) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 50-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию (СОД - 50-70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию (СОД - 30-40 Гр), как этап комбинированного лечения.

Хирургическое лечение применяют также при первичном очаге и регионарных метастазах и используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Т1, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размерах первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы на 0,5-1,0 см, при плоскоклеточном раке - на 2-3 см. Разработан метод оценки радикальности операции при раке кожи с использованием коэффициента радикализма, который представляет собой отношение площади опухоли к площади иссечения кожи и фасции. Операция считается радикальной при коэффициенте >2-3.

Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями; большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют операцию лимфаденэктомии.

Местная химиотерапия (мази: 0,5 % омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1, Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях, расположенных вблизи костных и хрящевых тканей.

При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения и дефицита местных тканей для последующей пластики. В этой ситуации положительные результаты могут быть получены при использовании ФДТ.

ПРОГНОЗ

Прогноз определяется стадией заболевания и в значительной степени зависит от гистологического строения и степени дифференцировки опухоли, формы роста и размера опухоли, наличия метастазов. При I-II стадиях излечение наступает у 100 % больных раком кожи.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы тенденции заболеваемости раком кожи в России?

2. Назовите факторы, способствующие возникновению рака кожи.

3. Какие заболевания и патологические состояния относятся к облигатному и факультативному раку кожи?

4. Охарактеризуйте гистологические разновидности рака кожи.

5. Приведите классификацию рака кожи по стадиям.

6. Какие клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака кожи вы знаете?

7. Как проводится обследование больных с подозрением на рак кожи?

8. Охарактеризуйте методы лечения рака кожи.

9. Укажите непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком кожи.

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли , как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

Эпителиальные.

1. Доброкачественные:

1) папилломы;

2) полипы;

3) аденомы.

2. Злокачественные (рак):

1) плоскоклеточные;

2) мелкоклеточные;

3) слизистые;

Соединительная ткань.

1. Доброкачественные:

1) фибромы;

2) липомы;

3) хондромы;

4) остеомы.

2. Злокачественные (саркомы):

1) фибросаркомы;

2) липосаркомы;

3) хондросаркомы;

4) остеосаркомы.

Мышечная ткань.

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

Сосудистые.

1. Доброкачественные (гемангиомы):

1) капиллярные;

2) кавернозные;

3) ветвистые;

4) лимфангиомы.

2. Злокачественные (ангиобластомы).

Нервная ткань.

1. Доброкачественные:

1) невриномы;

2) глиомы;

3) ганглионевромы.

2. Злокачественные:

1) медуллобластомы;

2) ганглиобластомы;

3) нейробластомы.

Клетки крови.

1. Лейкозы:

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2. Лимфомы.

3. Лимфосаркомы.

4. Лимфогрануломатозы.

Смешанные опухоли.

1. Доброкачественные:

1) тератомы;

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10-15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5-2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II-III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80-90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

1) радикальным;

2) симптоматическим;

3) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II-III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.