Ta operacja usuwa segment jelito cienkie, który jest podstawą klina, którego wierzchołek może sięgać nasady krezki i obejmuje część naczyń arkadowych, a czasem główną (końcową) gałąź górną tętnica krezkowa i towarzysząca mu żyła.

Funkcje pomocy przy takiej resekcji są następujące:

Asystent musi wyraźnie pokazać chirurgowi budowę naczyń krezkowych; Aby to zrobić, prostuje usuniętą część jelita wzdłuż osi. unosi i ostrożnie rozciąga krezkę, prostując ją wzdłuż płaszczyzny i orientując tę ​​płaszczyznę „w stronę światła” – tak, aby chirurg wyraźnie widział kontury przechodzących przez nią naczyń;

Przy podwiązywaniu i krzyżowaniu naczyń krezki asystent pomaga chirurgowi stosując powyższą metodę, zapobiegając zwiotczeniu i rozerwaniu naczyń przez zastosowane klamry;

Asystent musi bardzo ostrożnie trzymać końce zawiązanych ligatur, aż zostaną odcięte;

Podczas wycinania naczynia między dwiema ligaturami asystent tylko nieznacznie rozciąga końce nici na boki;

Podczas ubierania się gałęzie końcowe naczynia krezkowe w pobliżu krezkowego brzegu jelita, gdzie prawie zawsze są one ukryte w tkance tłuszczowej, asystent wysuwa palcem ten brzeg w stronę chirurga, aby uwypuklając naczynia, nie uszkodził ściany jelita;

Przy obfitym odkładaniu się tkanki tłuszczowej pomiędzy warstwami krezki naczynia „w świetle” mogą nie być widoczne; w tym przypadku zwykle można je znaleźć za pomocą dotyku, a dla pewnej orientacji i późniejszego opatrunku zaznacza się klin na oku, najpierw rozcinając surowicze warstwy krezki po jednej lub obu stronach wzdłuż granicy zamierzonej resekcji; w takim przypadku asystent musi zadbać o to, aby takie nacięcia po obu stronach krezki pokrywały się; odsłonięte naczynia krezkowe łatwo ulegają uszkodzeniu, a asystent musi zrobić wszystko, co możliwe, aby zabezpieczyć je przed pęknięciem;

Po usunięciu wyciętego odcinka jelita klinem krezkowym asystent pomaga chirurgowi w wykonaniu zespolenia dowolną z powyższych metod;

Operację kończy się zszyciem brzegów usuniętej krezki. W tym przypadku asystent stara się zanurzyć związane kikuty naczyń pomiędzy warstwami surowiczymi w grubość krezki.

Rozległa resekcja jelita cienkiego. Niezależnie od długości usuniętego odcinka jelita podczas rozległej resekcji, obejmuje on więcej niż jeden odcinek, który ma niezależny dopływ krwi z końcowych gałęzi naczyń krezkowych górnych, dlatego wycięty odcinek krezki nie ma kształtu klina, ale piramidy, której podstawą jest jelito.

Podwiązanie i krzyżowanie wielkie statki przy takiej resekcji wykonuje się ją sekwencyjnie, a asystent rozkłada przed chirurgiem nie całą część krezki do usunięcia, co przy szerokiej resekcji jest niemożliwe, ale niezbędny jej odcinek. Istnieją różne techniki podwiązywania naczyń krezkowych. Zasadniczo dzieli się je na techniki ze wstępnym założeniem zacisków hemostatycznych oraz techniki, w których chirurg nie stosuje zacisków, lecz zakłada podwiązanie wokół naczynia za pomocą igły chirurgicznej (igłowania), igły Deschampsa lub z użyciem zacisku hemostatycznego , przebijając krezkę strefą jałową. We wszystkich tych przypadkach wymagana jest aktywna pomoc asystenta przy trzymaniu i ciągnięciu nitki, a czasem także przy wiązaniu podwiązki. W takim przypadku asystent przenosi oba końce nici na swoją stronę. Podczas rozległej resekcji jelita asystent wraz z chirurgiem wyjaśnia dopływ krwi do końcówek pozostałego jelita przed wykonaniem zespolenia.

Zszycie ubytku krezkowego po rozległej resekcji jest technicznie trudniejsze niż po resekcji w kształcie klina, ale zadania asystenta tutaj nie różnią się zasadniczo.

RESECJA Okrężnicy

Zachowując klasyfikację rodzajów resekcji jelita cienkiego, zwracam uwagę, że klinowa, a nawet segmentowa resekcja ściany okrężnica produkowane są znacznie rzadziej, gdyż najwięcej częste wskazania do tej operacji nowotwory złośliwe, wymagające rozległych resekcji z usunięciem regionalnych dróg limfatycznych i kolektorów.

Cechy resekcji jelita grubego zależą od cech topograficznych i anatomicznych jego położenia w stosunku do tylnej warstwy otrzewnej, aparat więzadłowy, sieć większa, sąsiednie narządy, a także cechy jej ukrwienia (obecność łuku Riolana, pętle naczyniowe w przydatkach tłuszczowych, ściśle segmentowy dopływ krwi do ściany) i wyjątkowo zainfekowana zawartość, szczególnie w jej lewej połowie. Cechy te stwarzają pewne trudności na etapie mobilizacji usuniętej części jelita, ponieważ podwiązanie głównego pnia tętniczego wiąże się z odcięciem dopływu krwi do dużej części jelita i jego wymuszonym usunięciem, a podwiązanie przydatku tłuszczowego może prowadzą do martwicy niewielkiego odcinka ściany jelita przeznaczonego do utworzenia zespolenia, a martwica ta rozwija się po zabiegu.

Zadania asystenta kopiowania różne rodzaje zespoleń kończących resekcję lub przy usuwaniu wyciętych końcówek jelita ściana jamy brzusznej w postaci pojedynczej przetoki okrężniczej opisano powyżej. Cechy pomocy podczas resekcji jelita grubego są określone przez cechy mobilizacji różnych jego części.

Poniżej przedstawiono typowe typy resekcji okrężnicy; resekcja esicy okrężnicy, resekcja okrężnicy poprzecznej, hemikolektomia prawostronna i lewostronna oraz resekcja kąta krętniczo-kątniczego jako skrócona wersja hemikolektomii prawostronnej.

Resekcja esicy. Operacja ta, ze względu na swobodną śródotrzewnową lokalizację esicy, jej ruchliwość i architekturę tętnic esowatych, w swojej technice najbardziej przypomina resekcję jelita cienkiego. W tym przypadku wykonuje się resekcję klinową ściany jelita (zamknięcie przetoki, pojedynczy polip itp.), resekcję segmentową i rozległą resekcję jelita.

Pomimo swobodnego położenia esicy, często zrasta się ona z otrzewną ścienną, przydatkami macicy u kobiet i ze względu na charakter proces patologiczny- i innymi otaczającymi narządami. Często zrosty te obejmują poduszki tłuszczowe.

Krezka esicy jest zwykle zrośnięta z warstwą ciemieniową otrzewnej. Mobilizacja jelita rozpoczyna się od rozcięcia tych zrostów.

Do zadań asystenta należy:

Energicznie wyciągnij na zewnątrz (w lewo) krawędź nacięcia ściany brzucha za pomocą głębokiego lustra;

Wciągnięcie pętli jelita cienkiego do wewnątrz (w prawo) w celu odsłonięcia powierzchnia środkowa krezka esicy; technikę tę wykonuje się przy użyciu dużych serwetek z gazy;

Usunięcie jelita z miednicy i podciągnięcie go w czasie, gdy chirurg pracuje nad krezką;

Pomoc przy podwiązaniu naczyń, rozcięciu krezki i samej ściany jelita oraz zszyciu ubytku krezkowego przypomina pomoc przy resekcji jelita cienkiego. Krezkowy brzeg jelita jest zwykle głębiej ukryty w tkance tłuszczowej krezki niż ten sam brzeg jelita cienkiego, jednak ściana esicy jest cieńsza i asystent musi bardzo uważać, aby nie otworzyć jej światła.

Operacja kończy się albo zespoleniem, albo doprowadzeniem obu końców do ściany brzucha (według Mikulicha, według Grekowa), albo szczelnym zszyciem („zatyczką”) końca aboralnego i doprowadzeniem końca ustnego do ściany brzucha w formie odbyt jednolufowy - resekcja obturacyjna (wg Hartmanna).

Resekcja okrężnicy poprzecznej. Aby zmobilizować jelito, konieczne jest przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego. Technika tego etapu jest podobna do rozwarstwiania tego więzadła przy mobilizacji krzywizny większej żołądka (patrz rozdział 7), jednak tutaj konieczne jest zachowanie obu pni tętnic żołądkowo-epiplicznych i podwiązanie jedynie ich gałęzi sieciowych. Wykonując ten etap, asystent cofa żołądek, przesuwając w górę krzywiznę większą wraz z tętnicami żołądkowo-epidloicznymi, a zmobilizowane jelito w dół. W tym celu wygodnie jest włożyć palce do kaletki sieciowej przez okienko wykonane w jałowej części więzadła żołądkowo-okrężniczego (ryc. 81). Jednocześnie asystent lekko naciąga więzadło i pokazuje chirurgowi wystające gałęzie sieciowe naczyń żołądkowo-epiplicznych, jednocześnie zabezpieczając krezkę okrężnicy poprzecznej przed uszkodzeniem, przesuwając ją w dół.

Choroby i urazy układu mięśniowo-szkieletowego są bardzo częste, a wiele z nich można leczyć metoda chirurgiczna. Spośród wszystkich operacji w ortopedii i traumatologii resekcja kości jest bardzo szeroko stosowana. W niektórych przypadkach wykonywany jest jako samodzielny zabieg, w innych jako etap leczenie chirurgiczne patologia kości lub stawów.

Resekcja kości i jej cel

Termin resekcja oznacza usunięcie jakiegoś obszaru (od łacińskiego resekcja – wycięcie, usunięcie części czegoś). W szczególności wycięcie fragmentu kości jest konieczne w leczeniu wielu chorób. Wykonuje się go w następujących przypadkach:

• w celu usunięcia guzów kości;
• aby usunąć ognisko stanu zapalnego w zapaleniu kości i szpiku, gruźlicy;
• do leczenia kości w przypadku złamań;
• w leczeniu stawów rzekomych powstałych w okolicy złamań zamiast zrostu kości;
• aby wyeliminować różne deformacje;
• na choroby stawów dla formacji powierzchnie stawowe;
• w celu wyeliminowania wrodzonych i nabytych deformacji kości i stawów;
• wydłużać lub skracać kończyny;
• do pobrania fragmentu kości podczas operacji osteoplastycznej.

Kość ma właściwości plastyczne i jest zdolna do odbudowy. Dlatego, choć może to zabrzmieć paradoksalnie, usunięcie jej odcinka służy właśnie celowi przywrócenia integralności i kształtu kości.

Rodzaje resekcji kości

W zależności od miejsca usunięcia fragmentu wyróżnia się 2 rodzaje resekcji kości:

• segmentowy;
• regionalny

Segmentowe usunięcie odcinka odbywa się wzdłuż długości kości, to znaczy z naruszeniem jej ciągłości. W ten sposób wykonuje się na przykład usunięcie guza lub okolicy ropne zapalenie w przypadku zapalenia kości i szpiku - resekcja żebra, kości nóg i tak dalej.

Resekcja brzeżna nie narusza całkowitej integralności kości na całej jej długości. Wykonuje się go w końcowych odcinkach lub wzdłuż krawędzi na całej długości.

Metodę tę stosuje się do usuwania formacji patologicznych (guzów, wyrośli - narośli kostnych, kolców) w obszarze nasad kości, a także do zastąpienia ich sztuczną protezą.

Rodzajem takiego zabiegu jest resekcja modelowa – odcięcie zdeformowanych powierzchni stawowych, główek kości, które powodują unieruchomienie stawu. Następnie formowane są nowe gładkie powierzchnie, pokryte powięzią ścięgnistą lub materiałem syntetycznym w celu poślizgu i przywrócenia ruchu w stawie. Przykładem jest operacja zesztywnienia stawu, deformacja koślawa pierwszych palców.

Podłużną resekcję brzeżną wykonuje się przy operacjach osteoplastycznych, gdy fragment kości promieniowej lub piszczel, żebra i wszczepić go w chorą kość lub kręgosłup.

Ponieważ kość jest pokryta gęstym włóknem tkanka łączna– okostna, w zależności od sposobu obróbki tej błony wyróżnia się 2 rodzaje resekcji:

• podokostnowy;
• przezokostnowy.

Metoda podokostnowa zabezpiecza łuskę kostną, jest ona jedynie wycinana i odrywana specjalną tarnikiem, a po usunięciu fragmentu kostnego umieszczana na swoim miejscu. Tak to robią chirurgia osteoplastyczna. Usunięcie przezokostnowe wykonuje się łącznie z okostną – w przypadku nowotworów, gruźlicy, gdy błona nie może zostać zachowana, gdyż może zawierać prątki gruźlicy lub komórki nowotworowe.

Resekcji nie należy mylić z trepanacją kości, gdy jest ona po prostu otwierana, ale fragmenty nie są usuwane. Na przykład trepanuj mostek grubą igłą lub kości miednicy odebrać materiał o godz.

Technologia obsługi

Resekcję kości można wykonać w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Ale większość tych operacji wykonywana jest w znieczuleniu, ponieważ nie każdy pacjent może spokojnie odczuwać efekty dźwiękowe podczas manipulacji kościami - dźwięk dłuta, dźwięk piły i tak dalej. W rzeczywistości narzędzia chirurga urazowego przypominają narzędzia mechanika i mają te same nazwy: młotek, dłuto, piła, zszywka, drut, śruba. Tylko te narzędzia są o wiele bardziej eleganckie, wykonane ze specjalnej stali narzędziowej, a specjalista, który je posiada, ma znacznie większe umiejętności i zręczność niż ślusarz.

Nowoczesna technologia chirurgii kostnej zmienia się, pojawiają się nowe rodzaje instrumentów, nowe materiały do ​​mocowania, nowe urządzenia - minipłytki, miniśruby, chipy tytanowe i tak dalej, które są mniej traumatyczne, bardziej eleganckie i funkcjonalne.

Okres pooperacyjny

Po każdej resekcji kości wymagany jest okres unieruchomienia do momentu zrośnięcia kości i wymagany jest okres rekonwalescencji. Czas ich trwania może być różny, w zależności od charakteru operacji i samej choroby.

Konieczne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza, przestrzeganie diety i wykonywanie ćwiczeń fizycznych. ćwiczenia terapeutyczne. Dieta powinna zawierać odpowiednią ilość białka, fosforu, wapnia i witamin. Konieczne jest spożywanie ryb, produktów mlecznych, serów, jajek, roślin strączkowych i drobiu. Ogranicz spożycie węglowodanów i tłuszczów, ćwicz ćwiczenia fizyczne aby zapobiec przyrostowi masy ciała.

Rada: okres unieruchomienia wcale nie oznacza konieczności całkowitego unieruchomienia kończyny. Przed zdjęciem gipsu lub urządzenia stabilizującego należy regularnie wykonywać ćwiczenia na wolne, nieusztywnione stawy kończyny – zginanie, prostowanie oraz wykonywanie dobrowolnych skurczów mięśni pod bandażem. Zapobiegnie to rozwojowi przykurczów stawów, stagnacji krwi i powiązanej zakrzepicy.

Resekcja kości wykonywana jest według ścisłych wskazań, przez wysoko wykwalifikowanych specjalistów. Wynik operacji w dużej mierze zależy od jakości działań rehabilitacyjnych, w których wielka jest rola samego pacjenta.

Wideo

Uwaga! Informacje zawarte na stronie prezentowane są przez specjalistów, lecz mają wyłącznie charakter informacyjny i nie mogą być wykorzystywane samoleczenie. Koniecznie skonsultuj się z lekarzem!

(Procedura operacyjna)

1. Torakotomia.

2. Kontrola jamy opłucnej i izolacja płuca od zrostów. Po otwarciu jama opłucnowa chirurg dokładnie przeprowadza jego kontrolę wizualną i palpacyjną. Następnie zaczyna oddzielać płuco od zrostów. W zależności od liczby i gęstości zrostów opłucnowych ich oddzielanie odbywa się za pomocą tupfera lub tupfera i długich nożyczek.

3. Izolacja oskrzeli segmentowych i naczyń. Po otwarciu jamy opłucnej i odizolowaniu płuca od zrostu chirurg przystępuje do głównego etapu operacji - izolacji i podwiązania oskrzela segmentowego i naczyń. Cechą tych operacji jest trudność w wykryciu naczyń segmentu i ustaleniu granic segmentu. Aby wyizolować żądany segment, chirurg używa małych, ciasnych końcówek i długich, zakrzywionych nożyczek.

4. Leczenie oskrzeli. Oskrzele zszywa się aparatem UO-40, następnie jego część obwodową zawiązuje się jedwabną podwiązką nr 6 i krzyżuje pomiędzy aparatem a podwiązaniem. Aby podwiązać tętnicę, należy nałożyć kolejno dwie podwiązki o długości 40 cm (jedwab nr 4), a następnie do zszycia kikuta centralnego - jedwab nr 2 na okrągłej igle. Po wyleczeniu tętnicy i oskrzela chirurg zaczyna oddzielać segment od sąsiadujących obszarów płuca. Do podwiązania żył międzysegmentowych stosuje się długie zaciski typu Billroth z cienkimi szczękami.

Po usunięciu segmentu z jamy opłucnej rozpoczyna się podwiązanie żył międzysegmentowych. W tym celu zaleca się użycie cienkiego jedwabiu nr 3. Podwiązanie do pracy głęboko w jamie opłucnej musi być odpowiednio długie (40-50 cm). Kikut oskrzeli pokryty jest opłucną lub przylegającymi obszarami tkanki płucnej. Aby to zrobić, lepiej jest użyć atraumatycznych igieł z cienkiego nylonu.

Pulmonektomia– usunięcie całego płuca.

Wskazania: A. nowotwory złośliwe B. niektóre formy gruźlicy, c. rozstrzenie oskrzeli itp.

Technika pulmonektomii:

1. Torakotomia międzyżebrowa przednio-boczna lub tylno-boczna.
2. Izolujemy płuco od zrostów śródopłucnowych (pneumoliza) i otwieramy opłucną śródpiersia.
3. Podkreślamy elementy korzenia płuc. Naczynia płucne i oskrzela leczymy w izolacji, zaczynając od tętnicy płucnej. W przypadku zmian nowotworowych rozpoczyna się od żyły (aby uniknąć możliwości przerzutów nowotworu).
4. Bandażowanie tętnica płucna, najpierw zakładając i zawiązując pierwszą podwiązkę centralną, 2 cm poniżej nakładamy i zawiązujemy drugą podwiązkę obwodową, a następnie pomiędzy nimi zakładamy trzecią podwiązkę przekłuwającą w celu bezpiecznego zamknięcia kikutów naczyniowych. Pomiędzy drugą a trzecią podwiązaniem przechodzimy przez naczynie. Podobne działania występować z żyła płucna oraz tętnica i żyła oskrzelowa.
5. Zakładamy zacisk na oskrzele, pozostawiając kikut o długości 5-7 mm i przecinamy oskrzela tak, aby obie wargi miały jednakową długość. Opatrujemy kikut oskrzela zwieraczem oskrzeli lub zakładamy serię ręcznych szwów w kształcie litery U.
6. Usuwamy płuco.
7. Wykonujemy opłucną tkankę płucną wraz z opłucną śródpiersia.
8. Sprawdzamy szczelność kikuta oskrzeli (do jamy opłucnej wlewa się ciepły izotoniczny roztwór chlorku sodu – brak pęcherzyków powietrza świadczy o szczelności kikuta oskrzeli).
9. Wykonujemy drenaż jamy opłucnej poprzez nakłucie ściana klatki piersiowej na poziomie 8-9 przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż linii pachowej środkowej.
10. Zamykamy ranę klatki piersiowej warstwa po warstwie.

Lobektomia– usunięcie płata płuca.

Wskazania: A. przewlekłe procesy ropne (ropnie, rozstrzenie oskrzeli) b. guzy w obrębie jednego płata, c. jamy gruźlicze

Technika lobektomii (na przykładzie dolnego płata prawego płuca):

1. Torakotomia przednio-boczna ze skrzyżowaniem piątego i szóstego żebra
2. Izolujemy płuco od zrostów śródopłucnowych (pneumoliza) i otwieramy opłucną śródpiersia.
3. Głupio dzielimy szczelinę międzypłatową pomiędzy płatami dolnymi i płatami leżącymi nad nimi i w głębi szczeliny znajdujemy miejsce podziału oskrzela głównego na oskrzela płatowe, a także tętnice prowadzące do płata górnego i środkowego
4. Poniżej odejścia tętnicy płata środkowego podwiązujemy i krzyżujemy pień końcowy tętnicy płucnej, kierując się do płata dolnego.
5. Przecinamy oskrzele płatowe i zakładamy szew ręczny lub mechaniczny. Kikut oskrzeli powinien być krótki i niepozbawiony osłony surowiczej.
6. Usuwamy dolny płat płuca.
7. Opłucnówkę kikuta wykonujemy za pomocą opłucnej śródpiersia i przyszywając do niej płat górny i środkowy płuca.
8. Opróżniamy jamę opłucnową i zszywamy ranę klatki piersiowej warstwa po warstwie.

Segmentektomia– usunięcie odcinka płuca.

Wskazania: A. jama gruźlicza b. cysty echinokokowe i oskrzelowe

Technika segmentektomii:

1. Odpowiednia torakotomia w zależności od lokalizacji zajętego odcinka.
2. Pneumoliza, badamy płuca w celu określenia granic procesu patologicznego
3. Rozcinamy opłucną śródpiersia powyżej nasady płuc i kierując się oskrzele płatowe przesuwamy się na zewnątrz do oskrzela segmentowego.
4. Izolujemy i podwiązujemy tętnicę i żyłę płucną zgodnie z ogólnymi zasadami.
5. Najpierw przechodzimy przez oskrzele segmentowe, a następnie przez naczynia.
6. Pociągając za klamrę umieszczoną na oskrzelu i skrzyżowanych naczyniach, tępo oddzielamy dotknięte zmiany odcinek płuc ze zdrowej tkanki. Przeanalizujmy opłucna trzewna i usuń dotknięty obszar.
7. Dzięki starannej hemostazie rany uzyskujemy niezawodne uszczelnienie nadmuchanego płuca.
8. Za pomocą szwów jedwabnych przerywanych opłucujemy łożysko usuniętego odcinka warstwami opłucnej śródpiersia.
9. Poprzez dodatkowe nacięcie wprowadzamy rurkę drenażową do jamy opłucnej i ustalamy czynną aspirację. Zamykamy ranę klatki piersiowej warstwa po warstwie.

D.V. Sikorsky1, A.A. Czerniawski2, A.N. Wołodin1, S.O. Podvyaznikov3, S.V. Pieniny2

1 GBUZ NO „Regionalna Przychodnia Onkologiczna w Niżnym Nowogrodzie”, Oddział nr 1, Niżny Nowogród
2 GBOU VPO „Stan Niżnego Nowogrodu Akademia Medyczna» Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Niżny Nowogród
3 GBOU DPO „Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Streszczenie. W artykule przedstawiono informacje na temat techniki chirurgicznej resekcji odcinkowej i rekonstrukcji żuchwa za pomocą zakrywającej go tytanowej płyty część mięśniowa płat piersiowy i wyniki czynnościowe w leczeniu chirurgicznym miejscowo zaawansowanego raka przedniej części jamy ustnej po wcześniejszej radioterapii i chemioradioterapii.
Słowa kluczowe: żuchwa, resekcja odcinkowa, płytka rekonstrukcyjna, płat piersiowy.

Wstęp

Odcinkowa resekcja podbródka żuchwy w niektórych przypadkach stanowi integralną część łączonej operacji rozległej w przypadku miejscowo zaawansowanego i nawrotowego raka jamy ustnej i gardła. W tej sytuacji klinicznej pytanie o możliwość rekonstrukcji żuchwy po jej odcinkowej resekcji jest zawsze aktualne.

Ciągłość łuku żuchwy nie zostaje przywrócona po resekcji odcinkowej u pacjentów osłabionych somatycznie, szczególnie przy dużym zasięgu resekowanego obszaru żuchwy; w przypadku braku możliwości instytucja medyczna zapewnić odpowiednią rekonstrukcję.

W takich przypadkach niedobór jedynie tkanek miękkich i powłokowych przedniej jamy ustnej kompensuje się np. płatem mięśniowo-skórnym piersiowym. To opcja kompromisowa etap rekonstrukcyjny Operacja zapewnia przywrócenie integralności osłony nabłonkowej bez sklejania ze sobą fragmentów żuchwy, które następnie na skutek naciągu mięśni skrzydłowych (głównie przyśrodkowego) ulegają przemieszczeniu przyśrodkowo i ku tyłowi.

Znane jest nasilenie zaburzeń czynnościowych, które pociągają za sobą naruszenie ciągłości łuku żuchwy poprzez segmentową resekcję brody. Oprócz niedoboru tkanek miękkich i powłokowych pod koniec etapu resekcji operacji, występuje defekt żuchwy w okolicy podbródka.

To właśnie resekcja brody żuchwy, będącej miejscem unieruchomienia grup mięśniowych języka, powoduje najpoważniejsze zaburzenia czynnościowe związane z tylnym zwichnięciem języka bez wcześniejszego związku z łukiem żuchwy .

Podczas odcinkowej resekcji bródkowej części żuchwy dochodzi do przecięcia obu przednich brzuszków mięśnia dwubrzusznego. W tym przypadku kość gnykowa przesuwa się w dół i do tyłu, do której przyczepione są mięśnie nadgnykowe i podgnykowe, które również biorą udział w akcie połykania.

Te zaburzenia czynnościowe wynikają z upośledzenia ruchomości języka, głównie z ograniczeniem jego wypychania do przodu i objawiają się trudnościami w połykaniu i artykulacji. Oznacza to, że te naruszenia wysoce skoordynowanego aktu połykania i artykulacji prowadzą do najbardziej wyraźnego niedostosowania społecznego pacjentów.

Niemożność prawidłowego połykania powoduje konieczność długotrwałego karmienia przez zgłębnik i gastrostomii. Aspiracja treści ustnej do cholewki Drogi oddechowe jest wskazaniem do utrzymania tracheostomii przez dłuższy czas w celu przeprowadzenia odpowiedniej sanitacji. Długotrwałe zachowanie tracheostomii jest szczególnie konieczne w przypadku utrzymującego się tylnego zwichnięcia języka, które może prowadzić do uduszenia, szczególnie w pozycji leżącej i podczas snu. Pacjenci tacy są całkowicie zależni od stałej opieki zewnętrznej ze względu na niemożność samodzielnego spożywania posiłków oraz trudności w porozumiewaniu się wynikające z trudności w kształtowaniu mowy.

Są to najpoważniejsze konsekwencje funkcjonalne operacji, której towarzyszy segmentowa resekcja brody żuchwy, oprócz strachu defekty kosmetyczne często powodują, że pacjenci odmawiają tego, czego potrzebują interwencja chirurgiczna w leczeniu skojarzonym i kompleksowym.

W tej pracy głównym zainteresowaniem jest przypadki kliniczne, w którym przewiduje się przywrócenie samodzielnego połykania po operacji, tj. bez ingerencji w rejony tylne struktury jamy ustnej i gardła.

Materiały i metody

Niniejsza praca opiera się na obserwacjach klinicznych 81 pacjentów z miejscowo zaawansowanym i nawrotowym rakiem jamy ustnej i gardła, leczonych operacyjnie w I Oddziale Onkologii Okręgowej Przychodni Onkologicznej w Niżnym Nowogrodzie Oddziału nr 1 (do 2010 r. – Przychodnia Onkologii Państwowej Instytucji Budżetowej) . Niżny Nowogród”) w latach 2005–2011 (tabela 1).

Do pierwszej (głównej) grupy zaliczali się pacjenci, którzy zostali poddani łączonym, rozległym operacjom, polegającym na jednoczesnym usunięciu guza jamy ustnej i gardła oraz węzłów chłonnych szyi z przerwaniem ciągłości łuku żuchwy – 40 pacjentów.

W drugiej grupie (kontrolnej) – 41 pacjentów – leczenie chirurgiczne przeprowadzono standardowo, bez interwencji w obrębie żuchwy i polegało na standardowym wycięciu guz pierwotny(14 chorych), operacje na drogach drenażu limfatycznego szyi (17 chorych) lub ich jednoczesne wykonanie (10 chorych).

Do zaburzeń ciągłości łuku żuchwy zalicza się żuchwę pośrodkową jako dostęp do guzów „lokalizacji tylnej” oraz resekcję odcinkową żuchwy, w tym z rekonstrukcją jednoetapową.

U 31 pacjentów wykonano resekcję odcinkową żuchwy. Spośród nich pierwotne przywrócenie ciągłości łuku żuchwy metodą rekonstrukcyjną płyta tytanowa Conmet przeprowadzono u 8 pacjentów. Ze względu na charakter i objętość wykonywanych operacji pacjentów dzieli się na 2 grupy (wykres 1). Przykład kliniczny przedstawiono w formie wyciągu z wywiadu.

Pacjent Z., lat 60, wywiad nr 2509, hospitalizowany w 2009 roku z rozpoznaniem guza śluzowo-naskórkowego C-r mały gruczoł ślinowy przednie odcinki dna jamy ustnej, wrastające w odcinek podbródka żuchwy T4aN0M0 Stopień IVa.

Stan po radioterapia w 2008 r. SOD 60 Gy Meta w Węzły chłonne szyja po lewej stronie z wyleczonym guzem pierwotnym. Stan po leczeniu operacyjnym w 2009 roku. Nawrót z uszkodzeniem okolicy podbródka żuchwy.

Ze względu na oczekiwaną niską czułość guza, który ma struktura histologiczna odpowiadający rakowi śluzowo-naskórkowemu, chemioterapii, a także nawrotowi choroby po podaniu SOD 60 Gy, jedynego możliwa opcja Leczenie przeciwnowotworowe pozostaje do wykonania operacji wieloskładnikowej.

Wykonano wycięcie powięziowo-pochewkowe tkanki szyi po stronie prawej, tracheostomię, odcinkową resekcję brody żuchwy i resekcję tkanek dna jamy ustnej, rekonstrukcję

podbródek żuchwy płytką tytanową firmy Conmet, chirurgia plastyczna z płatem skórno-mięśniowym piersiowym. Płytkę rekonstrukcyjną wybrano w celu odtworzenia ciągłości łuku żuchwy ze względu na brak możliwości mikrochirurgicznych rewaskularyzacji autoprzeszczepu kostnego.

Mięśnie języka przyszywa się do nasady mięśniowej płata piersiowego, która pokrywa tytanową płytkę rekonstrukcyjną, w celu ograniczenia tylnego zwichnięcia języka. Technikę tę uważamy za obowiązkową przy wykonywaniu etapu rekonstrukcyjnego operacji po odcinkowej resekcji brody żuchwy. W ten sposób tworzy się dno jamy ustnej z unieruchomieniem mięśni języka. Technika ta zapobiega również przemieszczaniu się kość gnykowa do tyłu i do dołu, zapewniając jej odpowiednią pozycję po zabiegu.

W niedalekiej przyszłości okres pooperacyjny stwierdzono całkowitą martwicę powierzchni skóry. Po nekrektomii, polegającej na usunięciu martwej skóry i tłuszczu podskórnego wraz z tkanką piersi, stwierdzono odpowiednie ukrwienie mięśnia piersiowego większego, który pokrywał płytkę rekonstrukcyjną. Następnie powierzchnia mięśnia piersiowego większego zwrócona w stronę jamy ustnej uległa nabłonkowi.

Powrót do połykania trwał długo, ponad 2 miesiące. Tak długi okres rehabilitacji związany jest nie tylko z czasem nabłonka mięśnia piersiowego większego w jamie ustnej i kontynuacją karmienia przez zgłębnik, ale w większym stopniu z czasem powstawania odpowiednich blizn pomiędzy mięśniami jamy ustnej język i mięsień piersiowy większy, które są ze sobą połączone. Tracheostomię utrzymywano także przez długi czas, aby zapewnić odpowiednią higienę tchawicy podczas nauki połykania.

wyniki

W porównaniu wyniki funkcjonalne Koniecznie należy wziąć pod uwagę podział pacjentów na grupy w zależności od stanu żuchwy na koniec etapu resekcji operacji.

W grupie kontrolnej przywrócenie połykania odpowiadało czasowi gojenia rana pooperacyjna w jamie ustnej, biorąc pod uwagę deficyt czynnościowy poprzedzający operację, a także złagodzenie obrzęku pooperacyjnego.

W grupie głównej na przywrócenie prawidłowego połykania wpłynęło m.in różne czynniki, w tym uzależnienie od usunięcia tkanek miękkich i przerwania ciągłości łuku żuchwy.

Podczas wykonywania całkowitej glosektomii u wszystkich pacjentów założono gastrostomię ze względu na niemożność samodzielnego połykania wynikającą z masywnego ubytku tkanek miękkich w strukturach podtrzymujących akt połykania. W przypadku resekcji ścian jamy ustnej i gardła przywrócenie połykania następowało z opóźnieniem.

Istotny wpływ na przywrócenie samodzielnego połykania miał także poziom resekcji odcinkowej. Zatem resekcja trzonu żuchwy, jej tylnej tercji i gałęzi bez usunięcia znacznej ilości tkanek miękkich nie spowodowała istotnych zaburzeń połykania.

Główne problemy z przywróceniem samodzielnego, prawidłowego połykania występowały u pacjentów, którzy przeszli odcinkową resekcję brody żuchwy. Jest to grupa pacjentów, u których przewidywano przywrócenie samodzielnego połykania. To właśnie ci pacjenci wymagali dłuższego pobytu rurki tracheostomijnej i nosowo-przełykowej w okresie pooperacyjnym – do 2,5 miesiąca po operacji.

Dyskusja

Obecnie w chirurgii nowotworów głowy i szyi rekonstrukcję żuchwy przeprowadza się głównie przy użyciu płytki rekonstrukcyjnej

Lub poprzez rewaskularyzowane autoprzeszczepy kostne. Zastosowanie płytki rekonstrukcyjnej jest możliwe znacznie częściej niż rewaskularyzowane autoprzeszczepy kostne, które mają zastosowanie jedynie w warunkach najnowocześniejszego sprzętu.

Kwestia odrzucenia płyty rekonstrukcyjnej jest bardzo istotna i nie została jeszcze całkowicie rozwiązana. Potwierdza to szereg publikacji poświęconych badaniu i dyskusji tego problemu. Dlatego istotne jest opracowanie nowych metod pokrywania płytki rekonstrukcyjnej podczas odbudowy żuchwy po resekcji segmentowej.

Wyerwanie płytki rekonstrukcyjnej służącej do odtworzenia ciągłości łuku żuchwy jest bardzo poważnym powikłaniem i może skutkować koniecznością reoperacji w tej trudnej grupie pacjentów.

Zaobserwowaliśmy przypadki martwicy okolicy płata mięśniowo-skórnego piersiowego podczas rekonstrukcji ubytku pooperacyjnego. W tej sytuacji obszar skóry pełni funkcję „biologicznego bandaża” - powstawanie ziarnin na tkance mięśniowej następuje w izolacji od środowisko a po usunięciu martwego naskórka często defekt zostaje odpowiednio zamaskowany tkanka mięśniowa, pokryte granulkami, które szybko nabłonkują.

Zjawisko to wykorzystaliśmy do uzasadnienia wykorzystania części mięśniowej płata do przykrycia płytki rekonstrukcyjnej w przypadku niedoboru tkanek miękkich po zakończeniu etapu resekcji operacji.

Na podstawie własnych obserwacji klinicznych zaproponowaliśmy, wdrożyliśmy i wdrożyliśmy metodę pokrycia płytki rekonstrukcyjnej częścią mięśniową płata piersiowego w przypadku resekcji odcinkowej żuchwy i odtworzenia jej ciągłości płytką tytanową z wystarczający obszar tkanki powłokowej (skóra i błona śluzowa) oraz niedobór tkanki miękkiej.

Na podstawie wyników prac uzyskano patent na wynalazek nr 2477083 „Sposób przykrycia płytki rekonstrukcyjnej podczas rekonstrukcji żuchwy po resekcji segmentowej”, opublikowany w Biuletynie. Nr 7, 03.10.2013.

Prowadząc obserwacje kliniczne pacjentów z miejscowo zaawansowanym i nawracającym rakiem jamy ustnej i gardła doszliśmy do wniosku, że zaburzenie ciągłości łuku żuchwy w porównaniu z innymi czynnikami ma największy wpływ na częstość występowania powikłania pooperacyjne, a także częstość progresji nowotworu po leczeniu chirurgicznym.

Dla ewolucji technika chirurgiczna i wyniki funkcjonalne, inne czynniki mają mniejszy wpływ. Nawet różnica w uzyskanym SOD ma mniejszy wpływ na rozwój powikłań pooperacyjnych.

wnioski

Odcinkowa resekcja brody żuchwy prowadzi do najważniejszych dla pacjentów zaburzeń czynnościowych - trudności w oddychaniu, połykaniu i artykulacji.

Co więcej, nawet rekonstrukcja żuchwy nie zawsze prowadzi do całkowitej rehabilitacji, ponieważ nawet przymocowanie mięśni języka do płata piersiowego, który pokrywa płytkę rekonstrukcyjną, nie zapewnia wcześniejszego związku języka z przywróconym łukiem żuchwy szczęka.

Proponowaną metodę można polecić do pokrycia płytki rekonstrukcyjnej częścią mięśniową płata piersiowego bez obszaru skórnego przy odtwarzaniu łuku żuchwy po jej odcinkowej resekcji w przypadku wystarczającej tkanki pokrywającej (skóra, błona śluzowa) oraz w przypadku niedoboru tkanek miękkich.

Literatura

1. Kropotow M.A. Konserwujące narządy i operacje rekonstrukcyjne na dolnej szczęce leczenie skojarzone rak błony śluzowej jamy ustnej: rozprawa doktorska. ...doktor. Miód. Nauki / MA Kropotow. - M., 2003 / 36 s.

2. Matyakin E.G. Rodzaje resekcji żuchwy i metody chirurgii plastycznej raka jamy ustnej / E.G. Matyakin, MD Alijew, A.A. Uvarov [itd.] // Streszczenia I Międzynarodowego Sympozjum Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej w Onkologii. - M., 1997 - s. 104/106.

3. Sikorsky D.V. Przykrycie płytki rekonstrukcyjnej częścią mięśniową płata piersiowego podczas rekonstrukcji żuchwy po resekcji odcinkowej / D.V. Sikorski, A.N. Wołodin, A.A. Czerniawski // Guzy głowy i szyi. - 2012. - nr 1. - s. 17-22.

4. Sikorsky D.V. Sposób przykrycia płytki rekonstrukcyjnej podczas rekonstrukcji żuchwy po resekcji odcinkowej / D.V. Sikorski, A.N. Wołodin // Patent klasy RU. A61B17/00 nr 2477083 // Biuletyn. Nr 7, 03.10.2013.

5. Ariyan S. Płat mięśniowo-skórny mięśnia piersiowego większego. Uniwersalny płat do rekonstrukcji głowy i szyi / S. Ariyan // Plast. Rekonstrukcja Surg. - 1979. - Cz. 63. - nr 1. - s. 73-81.

6. Davidson J. Porównanie wyników rekonstrukcji jamy ustnej i żuchwy przy użyciu płata promieniowego przedramienia z kością promieniową lub płytką rekonstrukcyjną / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. Rekonstrukcja Surg. - 1991. - Cz. 88. - nr 2. - s. 201-208.

7. Guerrissi J.O. Natychmiastowa rekonstrukcja żuchwy z wykorzystaniem systemu rekonstrukcyjnego z płyt tytanowych i płata mięśniowo-skórnego mięśnia piersiowego większego / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej. - 2000. - Cz. 28. - s. 284-285.

8. Hoyo J.A. Pierwotna rekonstrukcja żuchwy płytkami pomostowymi / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej. - 1994. - Cz. 22. - nr 1. - s. 43-48.

9. Maisel R.H. Rekonstrukcja kostno-skórna jamy ustnej / R.H. Maisel, G. L. Adams//Arch. Otolaryngol. - 1983. - Cz. 109. - s. 731-734.

10. Shah J.P. Powikłania płata skórno-mięśniowego mięśnia piersiowego większego w rekonstrukcji głowy i szyi / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Jestem. J. Surg. - 1990. - Cz. 160. - nr 4. - s. 352-355.