Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация - одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:

• гемоторакс, пневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• дренирование после операции.

Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.

Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.

Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.

Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры - это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.

После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.

Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.

Еще одно показание к дренированию - проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.

Техника выполнения манипуляции

Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.

За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.

Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях - в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию - она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.

После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:

• большая - для дренирования гноя, крови;
• средняя - для серозной жидкости;
• малая - для удаления воздуха.

После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.

Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.

Возможные осложнения

Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.

При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.

После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.

1

Дренирование плевральной полости является одним из необходимых способов лечения хирургических заболеваний органов грудной полости. Установка внутриплеврального дренажа часто является первым и основным шагом в лечении пневмоторакса, гемоторакса и плеврального выпота. Ошибки и систематические заблуждения в таком лечении зачастую стоят жизни пациента, поэтому с целью улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов необходимо проведение новых исследований, изучение респираторной механики пациента с хирургической патологией органов грудной полости и установленным плевральным дренажом. История дренирования плевральной полости в общем отражает историю всей хирургии, так как открытие в одной области хирургии, неразрывно связано с расширением понимания проблем в другой области, в частности – в торакальной хирургии. В отечественной литературе практически нет публикаций, посвященных дренированию плевральной полости в историческом аспекте. В данной статье рассмотрены основные виды дренирования плевральной полости, описанные в прошлом и настоящем, то, как они формировались в течение времени.

дренирование

плевральная полость

торакостомия

торакоцентез

1. Twenty-six years of experience with the modified Eloesser flap / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76, № 2. – P. 401-405.

2. Chest Drainage Systems in Use / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. – Vol. 3. - 43 p.

3. Botianu P.V. Thoracomyoplasty in the Treatment of Empyema: Current Indications, Basic Principles, and Results / P.V. Botianu, M. Botianu // Pulmonary Medicine. - 2012. - Vol. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4. Monaghan S.F. Tube thoracostomy: the struggle to the “standard of care”/ S.F. Monaghan, K.G. Swan // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86, № 6. – P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Chest tube care in critically ill patient: A comprehensive review // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, № 4. - P. 849-855.

6. Chest Tubes: Generalities / F. Venuta // Thoracic Surgery Clinics. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.

7. Chest drainage systems and methods. US 20130110057 A USA: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; applicant and patentee James Croteau; stated 28.01.2011; published 02.05.2013.

8. Heimlich valve and pneumothorax / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. – 2015. – Vol. 3, № 4. – P. 54.

9. Lai S.M. Outpatient treatment of primary spontaneous pneumothorax using a small-bore chest drain with a Heimlich valve: the experience of a Singapore emergency department / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. – 2012. – Vol. 19, № 6. – P. 400–404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. – Vol. 34, № 1. - P. 70-72.

11. Joshi J.M. Ambulatory chest drainage // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. – 2009. – Vol. 51, № 4. – P. 225-231.

12. Initial experience with the world’s first digital drainage system. The benefits of recording air leaks with graphic representation / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. – Vol. 31, № 2. – P. 209-213.

13. Does the usage of digital chest drainage systems reduce pleural inflammation and volume of pleural effusion following oncologic pulmonary resection? - A prospective randomized trial / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Digital and Smart Chest Drainage Systems to Monitor Air Leaks: The Birth of a New Era? / R.J. Cerfolio // Thoracic Surgery Clinics. - 2010. - Vol. 20. - P. 413–420.

15. Outpatient thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, № 3. - P. 271-275.

Лечение хирургических заболеваний грудной полости невозможно представить без внутриплеврального дренажа. Установка внутриплеврального дренажа часто является первым и основным шагом в лечении пневмоторакса, гемоторакса и синдрома плеврального выпота. Эта, казалось бы, простая манипуляция, в то же время требует правильного выполнения хирургической техники и создания оперативного доступа, адекватного имеющейся патологии и анатомии отдельно взятого пациента. Несмотря на то что сегодня для хирургов это умение считается одним из самых часто выполняемых процедур, до сих пор дискуссионными являются вопросы, связанные с техникой установки и ведением пациентов с плевральным дренажом в послеоперационном периоде. Однако ошибки и систематические заблуждения при установке дренажа в плевральную полость и ведении в послеоперационном периоде зачастую стоят жизни пациента. Поэтому до сих пор актуальным является определение конструктивных требований к дренажу и способу удаления экссудата, создания разрежения в замкнутой дренажной системе и плевральной полости, что в свою очередь делает необходимым проведение новых исследований, изучение респираторной механики пациента с хирургической патологией органов грудной полости и установленным плевральным дренажом.

Можно условно разделить виды дренирования плевральной полости по способам создания условий для оттока жидкости и воздуха: открытые, клапанные, пассивно-гравитационные с использованием «водяного замка», аспирационные с созданием активной аспирации и комбинированные.

Наиболее раннее из известных научных описаний применения дренирования плевральной полости в лечении хирургических заболеваний органов грудной полости принадлежит Гиппократу. Это описано в его трудах о лечении «эмпиемы». Гиппократ предлагал использовать для этого трубки из жести не только для оттока, но и для промывания полости с помощью подогретого вина и масла.

Открытый способ дренирования плевральной полости, казалось бы, по большей части имеет историческое значение. Однако до настоящего времени торакостомия и плевростомия остаются одним из успешных вариантов органосохраняющего этапного оперативного лечения нагноительных заболеваний. Длительное время именно торакостома являлась единственным методом лечения нерасправляемого легкого. Первое описание дренирования плевральной полости при помощи формирования отверстия в грудной клетке дано Mitchell в Medicine in the Crusades при первых крестовых походах. Для эвакуации гноя из плевральной полости после перенесенного ранения груди использовался торакоцентез при помощи копья без применения установки дренажной трубки в раневой канал. В настоящее время открытое дренирование плевральной полости встречается в ограниченном виде наложения плевростомы способами Eloesser (1935), в его модификации от Symbas (1970), и плевростома по Clagett (1971). В данном случае важно видеть разницу в терминологии в отечественной и западной медицинской литературе. «Плевростома» или «торакостома» чаще всего в понимании отечественных хирургов представляет то, что на западе называется open window thoracostomy, а именно формирование достаточно широкого нефизиологического сообщения между окружающей средой и плевральной или остаточной полостью через грудную стенку с резекцией одного или более ребер для формирования доступа в полость с целью санации. Pleurostomy или thoracostomy подразумевает хирургический доступ в плевральную полость с целью её санации. В наше время развития высокотехнологичной медицинской помощи, а именно появления ИВЛ, фибринолитиков для внутриполостного введения и малоинвазивных вмешательств (видеоторакоскопия), формирование плевростомы имеет узкий спектр показаний: хроническая эмпиема плевры с наличием бронхоплевральных сообщений или без них при отсутствии эффективности закрытого дренирования при недостаточности у пациента физиологических резервов для радикального оперативного вмешательства в объеме декортикации, резекции легкого, плеврэктомии .

Удаление экссудата путем пункции плевральной полости через межреберье толстой полой иглой предложил Boerhaave в 1873 году. Он успешно выполнял её при проникающих ранениях грудной клетки.

Первым возможность использования принципа водяного замка (water-seal) описал Playfair в 1873 году, который успешно использовал его в лечении острой эмпиемы плевры у ребенка с помощью трансторакальной установки дренажа в плевральную полость. Сущность водяного замка состоит в том, что в контейнер через герметичную крышку с одной стороны опускается трубка от пациента (проксимальная) почти до дна сосуда, при этом имеется дополнительная трубка (дистальная), проходящая через крышку, но не достающая до дна, а едва отходящая вниз от крышки. На дне сосуда находится небольшое количество асептичного неспиртового раствора (на 3-5 см выше дна), проксимальная трубка своим концом находится ниже поверхности жидкости. Дренирование осуществляется под действием гравитации, поэтому сосуд с водяным замком всегда должен располагаться ниже грудной клетки относительно горизонта. За счёт закона сообщающихся сосудов жидкость из вышерасположенного сосуда (плевральной полости), будет оттекать в нижний (контейнер с водяным замком). При появлении положительного давления в плевральной полости (например, при кашле, форсированном выдохе) воздух выходит через дистальную трубку, а при вдохе (усилении разрежения в плевральной полости) воздух не может попасть обратно ввиду силы притяжения, не позволяющей раствору пропустить воздух обратно .

В 1875 году Gotthard Bülau не только ввёл в практику используемый до настоящего времени способ дренирования плевральной полости с водяным замком, но и обратил внимание на большую опасность респираторных осложнений, связанных с дренированием эмпиемы плевры в виде открытого пневмоторакса, хотя большинство хирургов того времени связывали высокую летальность при данном заболевании с проявлениями инфекционного процесса в самом легком. Он доказал эффективность активной аспирации патологического содержимого из плевральной полости для расправления легкого с целью восстановления его функции еще до открытия рентгеновских лучей и повсеместной рентгеновской диагностики.

Во время эпидемии гриппа в 1918 году значительно увеличилась частота осложнений пневмонии в виде рецидивирующего экссудативного плеврита и острой эмпиемы плевры. Основным методом лечения этих осложнений в то время оставалась хирургическая резекция ребра с установкой плеврального дренажа без использования водяного замка и активной аспирации (рис. 1). Это, несомненно, приводило к высокой летальности, причём смерть зачастую наступала в первые 30 минут после создания доступа (до 30%). Причиной этому являлось отсутствие понимания респираторной механики, а именно того, что происходит в плевральной полости в норме и патологии .

По большому счету принципы лечения эмпиемы плевры в эту эпидемию мало отличались от тех, что использовались в конце XIX века. Но стоит отметить, что если раньше успешное хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры было обусловлено сформировавшимся панцирем из висцеральной плевры и спайками с грудной стенкой, не позволявшими легкому коллабироваться, то в 1918 году эмпиемы на фоне пневмонии развивались стремительно в течение нескольких дней и были острыми, адгезии попросту не успевали сформироваться. В связи с этим в начале 1918 года в США была создана хирургическая комиссия по вопросам лечения эмпиемы плевры (Empyema Commission). Результатом её работы стало обоснование необходимости предупреждения попадания атмосферного воздуха в плевральную полость и поддержание разрежения в ней. Graham, американский хирург, участник этой комиссии, первым выявил и обосновал зависимость смертности пациентов с дренированной эмпиемой плевры и активностью спаечного процесса в плевральной полости. Он связал большую выживаемость больных с эмпиемой, вызванной пневмококком, по сравнению с пациентами с тем же заболеванием, вызванным гемолитическим стрептококком. В первом случае раньше образуются плевральные сращения, что препятствует коллабированию легкого при дренировании плевральной полости и последующему за коллапсом сдавлению верхней полой вены и снижением дыхательного объема, что ведет к смерти. При этом использование активной аспирации сводилось к применению обычного шприца. Тем не менее в результате работы этой комиссии летальность после дренирования была снижена с 30% до 4,3% .

Рис. 1. Дренирование плевральной полости при эмпиеме во время эпидемии гриппа в 1918 году (материалы комиссии по лечению эмпиемы плевры)

Использование закрытого дренирования плевральной полости, а также применение активной аспирации при этом в послеоперационном периоде после резекционных операций на легких было внедрено благодаря Lilienthal и Brunn в 1929 году.

Стоит отметить, что способ использования водяного замка при дренировании плевральной полости и аспирации не получил широкого распространения для лечения проникающих ранений и при закрытых травмах груди, что так и не привело к снижению летальности среди пострадавших и раненых во время мировых войн. Так, даже в период Второй мировой и Корейской войн в большинстве случаев при огнестрельных ранениях груди использовалось удаление крови и воздуха из плевральной полости при помощи торакоцентеза через иглу c использованием аспирации. Так, одному пациенту за 2 месяца могло проводиться 60 плевральных пункций! . Дренирование посредством установки внутриплевральной дренажной трубки с водяным замком продолжало использоваться лишь при формировании эмпиемы плевры после присоединения вторичной инфекции в месте повреждения легких, внедрения инородных тел.

Закрытое дренирование плевральной полости с использованием силиконового трубчатого дренажа и герметичной аспирационной системы при травмах органов грудной полости стало рутинной практикой только с конца 50-х годов XX века. Так, Maloney в исследовании о консервативном лечении гемоторакса (травматического и послеоперационного) доказал, что торакоцентез с установкой в плевральную полость катетера диаметром 13-14 Fr дает результаты, сравнимые с хирургической декортикацией легкого .

Со временем изменялись подходы к использованию водяного замка при дренировании плевральной полости. Если Bülau предлагал использовать лишь одну стеклянную бутылку, совмещая в ней водяной замок и контейнер для сбора экссудата, то в дальнейшем появились двух- и трехкомпонентные системы (рис. 2). Причиной этому стало развитие анестезиологии и создание эффективных аппаратов ИВЛ, позволяющих проводить резекционные операции на легких, после которых, как известно, высока вероятность длительного сброса воздуха, причём возможно явление пузырения (bubbling) и заброса содержимого контейнера непосредственно в источник вакуума, после чего возможен выброс содержимого вне системы, что само по себе может привести к ликвидации водяного замка. Двухбаночная система представляет собой два стеклянных или пластиковых контейнера, последовательно соединённых с дренажом плевральной системы, между собой и с источником разрежения, если таковой имеется. При этом первая банка после дренажа является пустой и необходима для сбора экссудата, во второй уже располагается водяной замок. Трехсосудная система была предложена Deknatel в 1967 году и отличается дополнительной банкой (в дистальном конце системы), которая необходима для контроля разрежения. Это осуществляется следующим образом: банка также имеет проксимальный конец, соединенный патрубком с банкой с водяным замком, и дистальный конец, соединенный с источником вакуума, помимо этого, в герметичной крышке имеется ещё одна твёрдая стеклянная или пластиковая трубка, опущенная одним концом почти до дна сосуда, другим же открытая в атмосферу. На дне сосуда также находится жидкость, однако уровень её можно контролировать через срединную плотную трубку, при увеличении объема жидкости в сосуде соответственно снижается и уровень разрежения в системе . Недостатками всех этих систем является жесткая зависимость от гравитации. Такую систему нельзя не только поднимать выше уровня груди, но также и наклонять, что, несомненно, ограничивает мобильность пациента. При массивном сбросе воздуха явление «пузырения» (bubbling) имеет достаточно громкий звук, что весьма раздражает пациентов и мешает им отдыхать.

Рис. 2. Системы для дренирования плевральной полости с водяным замком:

А - однокомпонентная, В - двухкомпонентная, С - трехкомпонентная

Для исключения этих недостатков в настоящее время трехкомпонентная система производится в корпусе одного устройства, что, несомненно, удобно, однако повышает стоимость данного устройства. Таким устройством является, например, Atrium (фирма Oasis, США) . При этом первый («проксимальный сосуд») имеет прямоугольную форму, стоит на узкой стороне и разделен на 4 камеры, сообщающиеся между собой в верхнем отделе. Вторая камера (водяной замок) сопряжена с первой в нижней её части с дистального конца и, так же как и в классическом варианте, требует заполнения жидкостью. Третья камера («дистальная») по структуре аналогична классическому варианту, расположена над второй и также требует заполнения жидкостью. Все камеры находятся в одном прозрачном корпусе, что позволяет легко определять объём удаленного экссудата, наличие сброса воздуха.

Актуальным до настоящего времени является использование систем для так называемого сухого дренирования плевральной полости (dry suction), таких как Pleur-evac (фирма Sahara, США). При этом вместо водяного замка на магистрали после сборочного контейнера расположен односторонний клапан, открывающийся в сторону источника или атмосферы, тем самым предотвращающий попадание воздуха обратно в плевральную полость . Такое устройство меньше зависит от гравитации, так как нет необходимости держать его постоянно в вертикальном положении, чтобы избежать «расплескивание» водяного замка.

При «сухой аспирации» возможны также модификации режима аспирации, такие как представленные в патенте Croteau. Аспиратор работает в двух режимах. Первый режим является постоянным уровнем разрежения, настраиваемым по необходимости до определенного значения при различных клинических ситуациях. Второй режим, с более высоким уровнем разрежения, начинает работать при изменении давления между дистальным и проксимальным участками дренажной трубки, в которой соответственно установлены два датчика давления, например, более чем на 20 мм вод. ст. (данный параметр является настраиваемым). Это способствует устранению обтурации дренажа и улучшению его функции в дальнейшем периоде. Также при данном способе описанный аспиратор способен самостоятельно вести подсчёт частоты дыхательных движений и подавать сигнал (в том числе звуковой) медицинскому персоналу при значительных его изменениях. Недостатком данного метода является отсутствие ассоциации с актом дыхания, что может вызвать ошибочное определение аварийной ситуации при подсасывании легкого на полном расправлении на вдохе .

Одним из наиболее простых способов для дренирования плевральной полости является клапанный способ Геймлиха с использованием его изобретения (Heilmich valve или flutter valve), запатентованного в 1965 году. Это устройство представляет собой резиновый клапан, заключенный в цилиндрический контейнер, имеющий два выхода: на внешний конец плеврального дренажа и в окружающую среду или контейнер (рис. 3). Резиновый цилиндрический клапан надевается на проксимальный конец «от дренажа». При вдохе резиновый клапан схлопывается за счёт всасывания по дренажу, препятствуя обратному поступлению воздуха в плевральную полость. При выдохе воздух из плевральной полости выходит наружу за счет давления, создаваемого дыхательной мускулатурой на грудную полость и раскрывающего лепестки клапана . Достоинствами данного способа являются простота использования, возможность применения на догоспитальном этапе, мобильность пациента-раненого, возможность использования даже при длительном сбросе воздуха, возможность использования без контейнера для жидкости при спонтанном пневмотораксе, при этом дистальный конец устройства можно всегда присоединить к контейнеру. Устройство рационально использовать как возможность для амбулаторного лечения пациентов торакального профиля. По данным Lai, при спонтанном пневмотораксе в случае расправления легкого после установки дренажной трубки небольшого диаметра (8 Fr) с клапаном Геймлиха возможна выписка пациентов на амбулаторное лечение под динамическое наблюдение через 24-72 часа после процедуры . Ограниченность использования клапана Геймлиха связана с невозможностью эвакуировать жидкость в больших объёмах, чем при дренировании спонтанного пневмоторакса, трудностью учёта объема сброса воздуха и экссудата. Единственным недостатком, способным привести к летальному исходу с применением клапана Геймлиха, является развитие напряженного пневмоторакса при ошибочной установке клапана в плевральный дренаж дистальным концом, именно поэтому каждое изделие имеет специальную маркировку.

Рис. 3. Клапан Геймлиха

Несмотря на указанные недостатки, клапан Геймлиха продолжает использоваться в практической медицине не только для дренирования пневмоторакса, но даже для лечения эмпиемы плевры, при которой экссудация в сутки может достигать объема до 400-500 мл. В таких случаях используют устройство Pneumostat (фирма Atrium, США), которое представляет собой клапан Геймлиха, с проксимальной стороны соединенный с плевральным дренажом, с дистальной стороны - с небольшим прозрачным сосудом, который имеет отверстие для слива жидкости .

Одним из вариантов осуществления оттока и сбора экссудата из плевральной полости являются клапанные мешки (flutter bags) с клапаном, открывающимся в сторону мешка-контейнера, что препятствует забросу содержимого обратно в дренаж . Плюсом в данном случае является удобство упаковки контейнера, что имеет немаловажное значение для амбулаторного лечения и мобильности пациента. Однако данные мешки не применимы в тех случаях, когда пациенту требуется поддержание постоянного отрицательного давления выше по модулю физиологического в плевральной полости, в том числе при сбросе воздуха и при вязком экссудате, таком как гной.

Lang et al. провели метаанализ исследований, в которых сравнивались результаты лечения после резекции легких групп с использованием активной аспирации и без таковой, показали что рутинное использование аспирации в послеоперационном периоде не имеет преимуществ перед гравитационным дренированием, за исключением тех случаев, когда сохраняется сброс воздуха по дренажу более 24 ч и при нерасправляемом легком более 3 сут .

Нерасправляемое легкое, несомненно, в большинстве случаев требует более длительного лечения, чем при нормальных репаративных процессах в плевральной полости и в послеоперационном периоде. Лечение таких пациентов обходится затратно, так как, помимо медикаментозного лечения, необходим постоянный мониторинг за дренажной системой, рентген-контроль в динамике, что зачастую требует лечения в специализированном стационаре, обуславливает длительную утрату трудоспособности. Использование передовых технологий в области мониторинга плевральной полости позволяет предугадать, своевременно диагностировать и предотвратить многие послеоперационные осложнения.

Запись данных о динамике процесса дренирования плевральной полости на цифровые носители одним из первых предложил Dernevik. Изучаемая им дренажная система DigiVent включает в себя два датчика (давления и потока), что позволяет регистрировать количество отделяемого, объем сброса воздуха по дренажу, а также записывает данные об изменении разрежения, задаваемого оператором системы. Раннее выявление массивного сброса воздуха, по мнению автора, способствует своевременному принятию решения врача об изменении тактики ведения пациента, сокращению времени для принятия корректирующих лечебных мероприятий и, соответственно, улучшению качества жизни и возможности ранней выписки пациента из стационара. Определение утечки воздуха количественно позволяет определить динамику процесса, что также имеет значение в изменении тактики ведения таких пациентов . Метаанализ шести мультицентровых исследований, проведенный Cerfolio, в которых пациенты после резекции легких были разделены на две группы с аналоговыми и цифровыми дренажными системами, подтверждает эффективность последних, так как в исследуемых группах раньше происходит удаление дренажа в послеоперационном периоде .

Стоит отметить, что сами цифровые устройства с их возможностью динамически изменять применяемое по отношению к плевральной полости разрежение, несмотря на раннее выявление сброса воздуха, не способны значительно повлиять на воспалительный процесс в плевре и не могут уменьшать или усиливать экссудацию. Это описано в исследовании De Waele при сравнении двух групп пациентов, которые перенесли резекцию легкого по поводу рака легкого. В первой группе послеоперационный период включал в себя использование «аналоговой» системы для дренирования Atrium, во второй - цифровой системы для дренирования Thopaz (фирма Medela, США). Значимых различий между группами по объему и сохранению экссудации в послеоперационном периоде не было установлено, в то время как достоверно меньше сброс воздуха сохранялся в группе с цифровым устройством .

В настоящее время чаще всего используются цифровые устройства Atmos, Atrium и Thopaz, также определяющие изменения внутриплеврального давления, сброс воздуха количественно. Применение этих устройств позволяет проводить безопасные клинические исследования с анализом плевральной манометрии, что также можно считать достоинством применения такой техники .

Во многих медицинских центрах по всему миру активно развивается амбулаторная торакальная хирургия. В настоящее время стало технически возможным ведение пациентов торакального профиля с дренажами плевральной полости с достоверным мониторингом процессов, происходящих в плевральной полости, в том числе и учётом отделяемого, объема сброса воздуха, давления в плевральной полости. Так, в исследовании Laureano Molins et al. приняли участие 300 амбулаторных пациентов, которым были проведены различные эндохирургические вмешательства (биопсия легкого, медиастиноскопия, билатеральная симпатэктомия) . В исследовании были использованы аппараты для дренирования плевральной полости с возможностью цифрового контроля, что дало возможность раньше прогнозировать возможные осложнения и строить необходимую тактику.

Таким образом, несмотря на значительные улучшения технологий, хирургического инструментария, понимания физиологии и патологии дыхательной системы, использование плеврального дренажа для эвакуации патологического содержимого остаётся основным способом ведения пациентов торакального хирургического профиля. Однако эволюция понимания необходимости дренирования и его способов дает возможность раскрыть особенности физиологии и патофизиологии плевры и легкого, что позволяет своевременно реагировать на изменения в этих органах и менять врачебную тактику. Несомненно, новые технологии и доказательная медицина позволяют более точно формулировать диагноз и показания к дренированию. Использование цифровых систем дренирования в амбулаторной хирургии позволит уменьшить затраты на лечение, достоверно определить динамику репарации плевры и ускорить принятие верного решения. При этом по-прежнему актуальным является изучение внутриплеврального давления и его изменений, а также зависимость изменения состава экссудата в динамике заболевания, что открывает широкий простор для дальнейших исследований в торакальной хирургии.

Библиографическая ссылка

Хасанов А.Р. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Отсасывающий дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперативных осложнений снижается до минимума, и многие тяжелые, опасные для жизни заболевания будут исцелены. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажем отсасывающей системой. Число применяемых отсасывающих систем очень велико.

Трубка отсоса

Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки.

Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.

Введение отсасывающего дренажа

В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для отсасывания плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж теперь обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость).

На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь, по крайней мере, три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара надо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Место кожного разреза ифильтрируется новокаином до плевры. Пробной пункцией в обозначенном месте убеждаются, что здесь действительно есть искомый воздух или жидкость. Ассистент придает больному необходимое положение: больной должен сидеть и упираться на высоко поднятый операционный стол, чтобы область пункции максимально выпирала, и выбранное межреберье было, по возможности, расширено. Скальпелем разрезается кожа на протяжении чуть больше размера троакара. Затем троакар сильным движением вводят по верхнему краю ребра в плевральную полость. После удаления троакара не затрудненное выделение жидкости или свободное вхождение и выхождение воздуха свидетельствует о правильном его введении. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара. Если не убеждены, что дренаж находится на правильном месте, следует, чтобы предупредить прокол троакаром легкого, сердца или крупного сосуда, произвести пункцию повторно с проведением всех мероприятий для ее локализации под рентгеновским контролем.

Перед закрытием каждого торакотомического отверстия в плевральную полость вводят дренаж, который выводится наружу над диафрагмой через отдельное отверстие в межреберье. Через отверстие размером около 1-2 см в плевральную полость под контролем глаз и под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы обеспечить правильное положение дренажа изнутри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то, чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа находился в грудной полости хотя бы па 5 см. Если же фиксация дренажа к коже нарушается, то он выскальзывает наружу, и первое боковое отверстие появляется вне плевральной полости над кожей. При этом закрытая система превращается в открытую, отсасывание становится неэффективным, часто возникает пневмоторакс.

Отсасывающие системы

Существуют т. н. индивидуальные («bed side») и централизованные отсасывающие системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом. Как при индивидуальной, так и при центральной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Biilau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Biilau при перемещении бутылей под кроватью в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов.

Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать многие дни непрермино и не нагреваясь. Сила отсасывающего эффекта может точно регулироваться.

Центральные отсасывающие устройства запускаются системой кислородных банок или мощной отсасывающей помпой. Система отходящих трубок при необходимости обеспечивает больничные отделения, находящиеся на разных этажах. В зависимости от потребности может быть подключено необходимое число больничных кроватей. Работающая на кислороде система имеет то преимущество, что отсасывание и подача кислорода к отдельным больничным кроватям обеспечивается той же самой системой трубок. Отсасывающее действие обеспечивается вентильной трубкой, вмонтированной по ходу потока кислорода. При этом, однако, не достигается того эффекта, который производится центральной отсасывающей помпой.

Индивидуальная регулировка может осуществляться краном дозиметра, соединенного с хорошо функционирующим манометром, или производится через т. н. систему из трех бутылок. Последнюю можно легко приготовить самим. Эта система имеет еще и то преимущество, что может легко и надежно создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от 10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных манометров редко можно достичь столь низких величин давления.

Показания к отсасывающему дренированию

Спонтанный и травматический пневмоторакс, гемоторакс

Спонтанный пневмоторакс наступает в молодом возрасте, чаще вследствие разрыва одиночных легочных альвеол в верхушке легкого, у более пожилых - как следствие разрыва пузырьков альвеол при диффузной эмфиземе. Вследствие того, что число больных эмфиземой постоянно увеличивается, число случаев спонтанного пневмоторакса становится все более частым. То же самое относится и к транспортным происшествиям, результатом которых являются закрытые повреждения в грудной полости, которые часто протекают с пневмотораксом или гемотораксом.

Правильно проведенная плевральная пункция при спонтанном пневмотораксе практически безопасна, а ее польза вряд ли может оспариваться. Если полностью прекратится поступление воздуха из поврежденного легкого и закроется место перфорации, то может удастся простой закрытой пункцией полностью удалить воздух, создававший пневмоторакс. Если же пневмоторакс после пункции (даже повторной) рецидивирует, то следует применить дренаж с длительным отсасыванием. Возобновление пневмоторакса, даже после длительного дренирования с отсасыванием,может быть надежно устранено только оперативным путем.

Травматический пневмоторакс чаще всего является следствием перелома ребер. Когда отломок ребра ранит легкое, то чаще всего из него выходит значительное количество воздуха, возникает напряженный пневмоторакс. Одновременно может возникнуть подкожная или даже медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс может также возникнуть при разрыве легочных альвеол или вследствие тупого воздействия на эмфизематозно измененное легкое. Поэтому у больных эмфиземой легких повреждения грудной клетки часто связаны с возникновением пневмоторакса, нередко тяжелого напряженного пневмоторакса. Принципы лечения спонтанного и травматического пневмоторакса одинаковы.

Если клинические симптомы указывают на напряженный пневмоторакс (тяжелая дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, смещение средостения), то следует незамедлительно произвести дренирование плевральной полости. Если этих симптомов нет, то производят закрытую пункцию и отсасывают воздух. После этого иглу оставляют введенной в плевральную полость, а ее насадку соединяют с манометром и определяют давление в плевральной полости (выше ли оно или ниже атмосферного). Если давление в плевральной полости определяется стрелкой манометра в позитивном направлении, значит, продолжается выделение воздуха в плевральную полость, и, следовательно, необходимо дренирование. Этот вопрос можно, конечно, решить и путем рентгенологического исследования. Если имеет место тотальный пневмоторакс, то дренажи вводят в двух различных местах. Один из них идет по задней подмышечной линии над диафрагмой в VII-VIII межреберье, другой вводят по срединно-ключичной линии между 1 и II ребром. По нашему опыту, дренаж, введенный под ключицу, лучше выполняет задачу расправления верхушки легкого.

При инкапсулированном отграниченном пневмотораксе следует вводить дренаж локализовано, под контролем рентгена после проведения пробной пункции.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры относится к заболеваниям, при которых абсолютно показано лечение отсасыванием из плевральной полости.

Принцип лечения эмпиемы не зависит от возбудителя заболевания. Он заключается в склеивании плевральных листков и устранении полости эмпиемы путем раннего дренирования и отсасывания жидкости. Лечение отсасыванием из плевральной полости сочетается с нацеленной локальной хе.мотерапией, исходящей из определения возбудителя и его устойчивости к применяемым лекарственным средствах. Большая часть эмпием происходит в результате инфекции эксудата. При этом определенную роль играет неправильное и недостаточное отсасывание из плевральной полости. В тех случаях, когда в плевральной полости образуются карманы с отграниченной жидкостью, их полное опорожнение становится все труднее, сложнее, инфицирование более вероятно. В таких случаях полное выздоровление может быть обеспечено только операцией.

Лечение отсасыванием может не удастся по двум причинам: одной из них является наличие плевральных шварт, другой - бронхоплевральный свищ.

Плевральные шварты часто являются следствием недостаточного опорожнения плевральной полости. Когда уже в плевральной полости образовались шварты и стенки полости эмпиемы утолщены, остается мало шансов устранить эмпиему отсасыванием жидкости. Возможность расправить легкое при этом также весьма спорно. В таком случае дренаж с отсасыванием является подготовительным мероприятием перед неизбежной операцией. Радикальная операция (декортикация) проводится лишь после улучшения общего состояния больного путем промывания плевральной полости и направленной антибиотикотерапии.

Бронхоплевральный свищ снижает эффективность отсасывания и тем самым перспективу расправления легкого. В тех случаях, когда имеется большой бронхиальный свищ и его закрытие противопоказано (например, прорыв каверны, распад опухоли, разрыв кистозного, потерявшего эластичность эмфизематозного легкого), нельзя ожидать успеха от применения отсасывания. С другой стороны, отсасывание может быть применено и в случаях, когда показана операция. У больных преклонного возраста, при низкой общей резистентности и возможности возникновения тяжелых осложнений, операция становится невозможной. Тогда остается оставить у больного постоянный дренаж.

При хронической эмпиеме плевры следует вводить дренаж в плевральную полость в ее наиболее низком месте. Употребляются дренажи большого диаметра, чтобы густая жидкость не закрыла просвет и было бы легко производить промывание плевральной полости. Часто на том участке, где будет введен дренаж, производят резекцию ребра (2-3 см).

Послеоперационное отсасывание из плевральной полости

В целях удаления из плевральной полости жидкости, накапливающейся после торакотомии, и поддержания нормального внутриплеврального давления следует иметь наготове отсасывающий дренаж.

Если при плевральных операциях и медиастинальных, трансторакальных вмешательствах на пищеводе, желудке, сердце и крупных сосудах не было повреждения легкого, то можно закрывать грудную клетку с введением в плевральную полость одного перфорированного дренажа. Дренаж проводят над диафрагмой по средней подмышечной линии с установлением его плеврального конца на уровне верхушки легкого.

Два дренажа вводят в плевральную полость, если при разъединении сращений было повреждено легкое, а также после резекции или эксцизии ткани легкого. В таких случаях один из дренажей вводят по передней, а второй - по задней подмышечной линии. Применение третьего дренажа может считаться относительно целесообразным при подведении его к месту анастомоза пищевода или бронха или при выполненной в сочетании с резекцией легкого торакопластике (для отсасывания из подлопаточного пространства).

После удаления легкого в плевральную полость вводят один дренаж диаметром 12-15 мм и помещают его в нижней части полости так, чтобы отрезок дренажа длиною 10-12 см был снабжен 2-3 боковыми отверстиями. Активное отсасывание через этот дренаж запрещено.

После срединной стернотомии ретростернально вводят дренаж и выводят второй его конец в эпигастрии.

Степень интенсивности и длительность отсасывания

Степень интенсивности отсасывания через дренаж из плевральной полости зависит от причины возникновения заболевания, состояния легкого и характера операции. Решающее значение имеет поступление воздуха из легкого в плевральную полость. Если это имеет место, то из плевральной полости за единицу времени следует отсасывать большее количество воздуха, чем туда поступает. Только таким путем можно достичь склеивания плевральных листков. На практике, однако, это часто не выполнимо. Если соединение бронха с плевральной полостью значительно (например, в случае бронхиального свища), то добиться цели интенсивным отсасыванием не удается. Если же увеличить отсасывающую силу, то параллельно этому у больного будет нарастать дыхательная недостаточность из-за «похищения воздуха» из дыхательного объема. Несмотря на это, легкое не сможет быть расправлено. В таких случаях неизбежна операция.

При повреждениях легкого или после операции на легких выхождение воздуха происходит чаще всего из отверстия величиной с булавочный укол. В таком случае показано специализированное отсасывание. У детей и подростков в связи с тем, что у них паренхима легких здоровая, не поражена фиброзом и эмфиземой, не играет роли, с какой силой производится отсасывание. Все равно, отсасывают ли с интенсивностью в 25 см вод. ст. или простым подводным дренажом, легкое расправится через 24-48 часов. Дренаж можно удалить через 48-72 часа. В этом преимущество эластической ткани способного к ретракции легкого у молодых больных. При эмфизематозном легком у пожилого человека дело состоит иначе. Отверстия с булавочный укол превращаются в зияющие дыры в легком, так как окружающая их ткань не способна сокращаться. Если попытаться путем повышения интенсивности отсасывания сократить поток воздуха, поступающею из поврежденного легкого, то можно легко получить парадоксальный эффект. Поступление воздуха из легкого будет увеличиваться. Маленькие отверстия, вследствие длительного отсасывания, стабилизируются и превращаются в свищи.

Что же предпринять в таких случаях? Начинают не интенсивное отсасывание из плевральной полости (5-6 см вод. ст.) и обращают внимание на то, чтобы не возник напряженный пневмоторакс. Благодаря этому образующийся фибрин заклеивает небольшие отверстия в легком. Уже через 24 часа начинает определяться уменьшение выхождения воздуха из поврежденного легкого. Интенсивность отсасывания можно несколько увеличить. На четвертые сутки уже можно отсасывать с интенсивностью в 10 см вод. ст., если же не возникнет непредвиденных осложнений, то на 4-5 день можно извлечь дренаж.

Такие же принципы соблюдаются при лечении отсасыванием спонтанного и травматического пневмоторакса.

При значительном поступлении воздуха из эмфизематозного легкого начинают осторожно, производить отсасывание с постепенным повышением его интенсивности. Если же после многодневного лечения отсасыванием выхождение воздуха из легкого не прекращается, то рекомендуется сразу предпринять операцию, не дожидаясь развития инфекции в плевральной полости. Если отсасывание из плевральной полости продолжается больше недели, развитие инфекции становится реальным.

В тех случаях, когда больной не подвергается операции из-за низкой общей резистентности, остается продолжать отсасывание из плевральной полости. Продолжительное и специализированное отсасывание под прикрытием медикаментозного лечения может оказаться более или менее эффективным. Плевральные листки склеиваются полностью или частично. Остаются только небольшие ограниченные полости, не приводящие к осложнению. Дренаж может быть извлечен.

При лечении эмпиемы плевры длительное применение отсасывающего дренажа является общераспространенным методом. Полость эмпиемы становится постепенно все меньше и меньше, количество жидкости уменьшается, и под конец она может стать бактериологически стерильной. Если ежедневное количество извлекаемой из плевральной полости жидкости не превышает 10-15 мл, то отсасывание прекращают, дренаж укорачивают, но оставляют до полного закрытия остаточной полости.

Скопление жидкости в плевральной полости оказывает давление на легкие, нарушая их работу. Терапия подразумевает искусственное удаление выпота. Дренирование плевральной полости имеет свои особенности, поэтому назначается по показаниям.

Дренирование плевральной полости показано, если в ней скапливаются жидкости. Это может быть естественный выпот, кровь, лимфа, гнойный экссудат. Появление жидкостей обусловлено развитием продолжительного воспалительного процесса или травмы грудной клетки. Пункция помогает снизить объем плевральной полости и давление на легкие, облегчая состояние больного.

Процедура показана при гемотораксе, гидроторексе и гнойном плеврите. Перед началом манипуляции наличие жидкости или воздуха в плевральной полости устанавливается с помощью УЗИ или рентгенографии. Ее назначают после хирургических операций в области легких, предотвращая развитие воспалительного процесса.

В острой фазе заболевания, когда человеку нужна экстренная помощь, дренирование плевральной полости способствует восстановлению процесса дыхания и полноценного функционирования легких. При хронических заболеваниях процедура носит периодический характер, когда скопления жидкости избежать не удается, но ее необходимо удалять.

При правильном проведении манипуляций можно спасти человеку жизнь. Если дренирование плевральной полости при пневмотораксе осуществляется неправильно – развивается летальный исход. В силу сложности манипуляции и опасности ее последствий, назначение на ее проведение дает исключительно специалист, а производится она человеком, имеющим опыт и соответствующие знания.

Какие методы дренирования бывают

Дренирование плевральной полости по Бюлау является самым распространенным методом, предполагающим введение отводной трубки через прокол в грудной клетке в районе ребер. Метод минимально травматичен, но требует ловкости и постоянного контроля.

Выделяют два способа удаления жидкости и воздуха из полости плевры:

1. По Мональди – используется исключительно при пневмотораксе, не отягощенном скоплением крови. Дренаж вводится через второй межреберный промежуток по среднеключичной оси (вентральный доступ).
2. По Бюлау – дренаж производится через реберно-диафрагмальную пазуху (латеральный доступ). Позволяет выводить кровь, лимфу, гной и другие смешанные жидкости посредствам создания отрицательного давления.

Второй способ используется с целью дезинфекции, когда скопление жидкости спровоцировано развитием воспалительного процесса.

При наличии скопления большого количества воздуха, катетер вводится в верхней части выпуклости. Если в полости, помимо воздуха, скопилась жидкость, то второй катетер устанавливается на 5-7 см ниже первого.

Манипуляция осуществляется с помощью набора для дренирования, куда входят такие инструменты:

• перевязочный материал и стерильные перчатки;
• эластичные пластиковые трубки;
• зажимы, иглодержатели и ножницы;
• скальпель и нитки для зашивания места разреза;
• емкость со стерильной водой;
• дезинфицирующие растворы;
• шприцы.

Все манипуляции болезненные, поэтому осуществляются под местной анестезией.

Как берут пункцию?

Предварительно готовят манипуляционный кабинет, соблюдая условия стерильности. Пациента усаживают на стул, перед грудью ставят стол с валиком для упора. Рука, где будет осуществляться место прокола, заводится за плечо другой руки, предоставляя свободный доступ к области ребер.

Место прокола дезинфицируют, после чего обкалывают анестетиками для снижения болезненных ощущений. Спустя 10-15 минут после этого можно приступать к основной манипуляции.

Стерильный шприц вводят в межреберное пространство, аккуратно прокалывая внешний слой плевры. После этого поршень шприца медленно оттягивают, а скопившаяся жидкость выходит наружу.

При подозрении на скопление воздуха, шприц аккуратно отсоединяют от иглы, подсоединяя к монометру. Если давление внутри полости меньше атмосферного, то воздух отсутствует. Когда показатели зашкаливают, а микробиологическое исследование пункции показывает наличие воспалительного процесса, осуществляется дренирование.

После извлечения иглы место прокола обрабатывают антисептиком, накладывая стерильную повязку. После ослабления местного обезболивания могут проявляться дискомфортные ощущения, поэтому врач назначает прием анальгетиков.

Как выполняется дренирование?

Малоинвазивное вмешательство осуществляется под местным или общим наркозом. Все манипуляции должны осуществляться максимально быстро и точно, чтобы в плевральную полость не попало много воздуха, что вызовет усугубление ситуации

Через межреберное пространство стерильным скальпелем осуществляется разрез около 1 см в длину. В него вводится троакар до того момента, пока не почувствуется, что инструмент провалился. Инструмент фиксируется, а через его гильзу вводят дренажную трубку срезанным концом внутрь. Наружный конец трубки пережимают зажимом, чтобы исключить преждевременное отхождение жидкости и попадание в полость воздуха.

После этого троакар удаляют, а ткани вокруг дренажной трубки ушивают буквой «П». Это позволяет сократить попадание воздуха внутрь плевры и плотно зафиксировать дренаж. В трубке появляется специфическая жидкость, вызванная эффектом отрицательного давления, разработанным Бюлау.

Система обладает высокой эффективностью, но главный принцип успешного проведения манипуляции – это высокая скорость и точность движений врача. При наличии осложнений у пациента и проблем со свертываемостью крови, операция должна сопровождаться бригадой специалистов и запасом крови на случай необходимости переливания.

После установки дренажа и его удаления осуществляется рентгенография, контролирующая состояние плевральной полости. Продолжительность дренирования зависит от количества жидкости и степени повреждения легкого. Трубку удаляют только после полного расправления легкого.

Удаление дренажа

После выведения всей жидкости, трубки извлекают. Для этого вначале отсоединяют систему, после чего послабляют околотрубочные швы. Остатки ниток используют для окончательного зашивания раны. При необходимости промывания плевральной полости, через трубку вводят специальные антисептические растворы, которые выводятся по вышеуказанной схеме.

Удаление трубки осуществляется на выдохе, так как процедура вызывает раздражение нервных окончаний и боль. Больному предлагают задержать на несколько секунд дыхание, после чего накладывают швы.

Место шва обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную повязку. При необходимости повторения процедуры швы не накладывают, а дренаж меняют каждые 2-3 дня.

После проведения манипуляции рекомендована антибактериальная комплексная терапия, снижающая риски развития осложнений. Вмешательство в целостную полость – это травма для организма, а добиться полной стерильности даже в условиях операционной невозможно.

Возможные осложнения

Не всегда манипуляция проходит успешно. Этому препятствуют такие факторы:

• толстая фиброзная плевра, которую сложно проткнуть;
• плохая свертываемость крови, при которой развивается внутреннее кровотечение;
• развитие болевого шока при отсутствии нужной дозы анестезии;
• нарушение отвода выпота из-за гнойных скоплений и желеобразных образований;
• наличие большой жировой прослойки затрудняет процесс.

Рана около дренажа может воспаляться, а швы расходиться. Поэтому больному рекомендуют соблюдать постельный режим и двигаться аккуратно.

Самыми опасными для жизни осложнениями являются:

• повреждение крупных сосудов, печени, селезенки, легких;
• восходящие инфекции;
• перегиб и закупорка дренажной трубки;
• внутреннее кровотечение.

Наличие болезненных ощущений в месте разреза являются нормой. Швы обрабатываются несколько раз в день. При наличии закупорки дренажной трубки, что сопровождается отсутствием выделения жидкости из плевральной полости, осуществляют ее замену.

Дренирование является малоинвазивным вмешательством, но требует соблюдения всех правил и норм. При наличии осложнений операция может затянуться и иметь непредсказуемый исход. В критических ситуациях используют общий наркоз. При наличии патологий дренирование может длиться 1-2 недели.

Спонтанный пневмоторакс
Поиск данных в декабре 2000 г.
Дж. Каннингтон

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Лечение спонтанного пневмоторакса
Профилактика рецидивов

ЛЕЧЕНИЕ
Эффективность доказана
Дренажные системы с односторонним клапаном по сравнению с дренажными системами с водяным затвором

Дренажи небольшого или стандартного диаметра

Эффективность не установлена
Плевральная пункция и аспирация воздуха Дренирование плевральной полости

Неэффективность или вред доказаны
Аспирационное дренирование плевральной полости

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ

Преимущества и недостатки сопоставимы
Химический плевродез Хирургический плевродез
Эффективность не установлена
Проведение плевродеза после первого, второго или третьего эпизода спонтанного пневмоторакса

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Данных, позволяющих утверждать о преимуществах того или иного вмешательства перед выжидательной тактикой, недостаточно. В 2 небольших РКИ было показано, что при дренировании плевральной полости выздоровление наступает быстрее, чем при плевральной пункции с аспирацией воздуха, но в последнем случае меньше потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.
По данным небольшого РКИ, продолжительность дренирования при использовании дренажных трубок малого и стандартного диаметра не различалась, однако в случае более выраженного пневмоторакса применение трубок стандартного диаметра повышает вероятность успеха. По данным небольшого РКИ, вероятность разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном и с водяным затвором не различалась, но в первом случае потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре были меньше. По данным небольшого РКИ, применение аспирационного дренирования плевральной полости не увеличивает вероятность разрешения пневмоторакса по сравнению с пассивным дренированием с применением водяного затвора.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ
В 2 РКИ и 1 нерандомизированном испытании показано, что химический плевродез снижает частоту возникновения рецидивов спонтанного пневмоторакса. По сравнению с дренированием плевральной полости при химическом плевродезе могут увеличиваться интенсивность болей и длительность пребывания в стационаре.
Недостаточно данных, позволяющих судить о том, показан ли плевродез после первого эпизода спонтанного пневмоторакса, или эту операцию можно производить позднее.
Данных о сравнительной эффективности химического и хирургического плевродеза недостаточно. В одном небольшом РКИ выявлено, что использование торакоскопической операции по сравнению с торакотомией статистически значимо уменьшает продолжительность госпитализации. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по частоте рецидивирования, но небольшое количество данных не позволяет исключить наличие клинически значимого различия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ
Пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости. Спонтанный пневмоторакс возникает вне связи с очевидными провоцирующими факторами, например, травмой грудной клетки, операцией или диагностическим вмешательством. Утечка воздуха происходит из паренхимы легких через висцеральную плевру в плевральную полость.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЯЕМОСТЬ
Заболеваемость спонтанным пневмотораксом составляет 7 на 100 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин . При курении вероятность его возникновения увеличивается в 22 раза у мужчин и в 8 раз у женщин и зависит от числа выкуриваемых за сутки сигарет .

ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА
Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (возникает в отсутствие заболеваний легких) или вторичным (возникает на фоне заболеваний легких). Первичный пневмоторакс обычно встречается у молодых физически развитых лиц; причиной служит разрыв булл — тонкостенных воздушных пузырей, расположенных непосредственно под висцеральной плеврой в области верхушки легкого. Вторичный пневмоторакс чаще всего развивается в пожилом возрасте на фоне эмфиземы легких или пневмосклероза.

ПРОГНОЗ
Смертность при спонтанном пневмотораксе невелика и в ряде случаев связана с развитием напряженного пневмоторакса. Больных часто беспокоят боли в грудной клетке и одышка. Частота рецидивирования по данным литературы различна; согласно результатам одного когортного исследования, при первичном спонтанном пневмотораксе этот показатель составляет 23% в течение 5 лет (чаще всего рецидивы возникают в течение первого года) . Считается, что после первого рецидива вероятность повторных рецидивов возрастает, но в исследовании случай — контроль, проведенном среди военнослужащих, у мужчин частота рецидивирования после первого эпизода пневмоторакса составила 28%, второй рецидив отмечен у 23%, а третий — только у 14% участников; таким образом, общая частота рецидивирования составила 35% .

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Снизить частоту развития осложнений и рецидивирования, смертность; как можно скорее нормализовать функцию легких при минимальной частоте развития побочных эффектов лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ/КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
Частота случаев полного разрешения пневмоторакса, время до полного расправления легкого, продолжительность пребывания в стационаре, продолжительность периода нетрудоспособности, побочные эффекты лечения (боль, подкожная эмфизема, инфицирование раны и плевральной полости), частота рецидивирования.

МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ
Поиск данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в декабре 2000 г. В литературе содержались преимущественно описания серий случаев без контрольной группы. Систематических обзоров по данному вопросу не найдено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность лечения?

ВМЕШАТЕЛЬСТВО
АСПИРАЦИЯ ВОЗДУХА С ПОМОЩЬЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Немногочисленные данные, полученные в небольшом РКИ, не позволяют выявить различия в эффективности плевральной пункции с аспирацией воздуха и выжидательной тактики. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании плевральной полости пневмоторакс исчезает быстрее, чем при плевральной пункции, однако различий в смертности, частоте рецидивирования и восстановления функции легких не выявлено. Согласно результатам одного из этих испытаний, по сравнению с дренированием при плевральной пункции с аспирацией воздуха уменьшаются интенсивность болей и время пребывания в стационаре.

ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность плевральной пункции и выжидательной тактики: обнаружено 1 небольшое РКИ (21 больной) , согласно результатам которого в группе вмешательства отмечалось более быстрое расправление легкого по сравнению с группой отсутствия лечения (1,6 и 3,2 нед соотв.; данных для статистического анализа недостаточно). Сравнительная эффективность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: найдены 2 небольших РКИ; в обоих испытаниях дренирование оказалось более эффективным, чем плевральная пункция с аспирацией воздуха. В первом РКИ разрешение пневмоторакса чаще отмечалось у больных, которым установили дренаж, чем у тех, кому проводили плевральные пункции (38 из 38 и 28 из 35 участников соотв.; сроки излечения не указаны). Остальным 7 больным второй группы впоследствии произвели дренирование плевральной полости . Статистически значимых различий между группами по частоте возникновения рецидивов в течение года не выявлено. Во втором РКИ разрешение пневмоторакса в течение 24 ч наступало статистически значимо чаще в группе дренирования, чем в группе плевральной пункции (26 из 28, или 93%, больных и 22 из 33, или 67%, больных соотв.; р=О.01) . Различий между группами по частоте рецидивирования не было. Сравнение групп по длительности периода госпитализации не планировалось, поскольку дренаж устанавливали при поступлении в стационар, а плевральную пункцию в большинстве проводили спустя 3 сут пребывания в стационаре.

НЕДОСТАТКИ
О побочных эффектах плевральной пункции не сообщалось. Сравнительная безопасность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; р=0,005) .

КОММЕНТАРИИ
Данные РКИ, посвященных сравнению плевральной пункции для аспирации воздуха и выжидательной тактики , соответствуют результатам крупного обсервационного исследования, в котором разрешение пневмоторакса без лечения и госпитализации отмечалось у 88 из 119, или 74%, больных, обратившихся в пульмонологическую амбулаторную клинику .

ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Данных об эффективности дренирования плевральной полости по сравнению с выжидательной тактикой недостаточно. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании по сравнению с плевральной пункцией и аспирацией воздуха пневмоторакс исчезает быстрее, но частота рецидивирова-ния, скорость восстановления функции легких и смертность не различаются. При’дренировании увеличиваются интенсивность боли и продолжительность пребывания в стационаре. Небольшое количество данных не позволяет утверждать, что использование дренажей большего диаметра сокращает продолжительность периода дренирования, хотя эффективность лечения обширного пневмоторакса при этом повышается.

ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и отсутствия лечения: достаточно крупных РКИ по этой тематике не обнаружено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: см. выше. Сравнительная эффективность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: РКИ по данному вопросу не найдено. В нерандомизированном испытании у 44 больных сравнивали применение катетеров диаметром 8 F и стандартных дренажных трубок . Статистически значимых различий между группами по продолжительности дренирования не выявлено. При более выраженном пневмотораксе (>50% объема легких) эффективнее оказались стандартные дренажи (пневмоторакс разрешился у 100 и 57% больных соотв.; р<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

НЕДОСТАТКИ
Сравнительная безопасность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; p^O^OS) . Сравнительная безопасность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: тонкие дренажи легче вводить; при этом меньше интенсивность болей и частота развития осложнений. При установке обычных дренажных трубок подкожная эмфизема возникает статистически значимо чаще, чем при установке катетеров небольшого диаметра (у 9 из 23 и у 0 из 21 больного соотв.; р<0,05) .

КОММЕНТАРИЙ
Отсутствует.

ПРЕИМУЩЕСТВА
ПРИМЕНЕНИЕ ДРЕНАЖНЫХ СИСТЕМ С ОДНОСТОРОННИМ КЛАПАНОМ
По данным небольшого РКИ, частота разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном или с водяным затвором статистически значимо не различалась, хотя небольшая статистическая мощность (чувствительность) испытания не позволяет исключить наличие клинически значимых различий. При использовании дренажных систем с односторонним клапаном уменьшается потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Обнаружено 1 РКИ (30 больных со спонтанным пневмотораксом и дыхательными нарушениями); больным устанавливали дренажи диаметром 13 F с клапаном либо диаметром 14 F, герметично соединенные с емкостью, которая была наполнена жидкостью (водяной затвор) . Статистически значимых различий между группами по частоте разрешения пневмоторакса не выявлено, но при использовании дренажных трубок с односторонним клапаном по сравнению с дренажными системами с водяным затвором отмечалось статистически значимое снижение потребности в анальгетиках (29 и 77% больных соотв.; р=0,027).

НЕДОСТАТКИ
РКИ не выявило статистически значимых различий по частоте развития осложнений между группами .