Zmushko Mikhail Nikolaevich Kirurg, kategoria e dytë, rezident i TMO 1, Kalinkovichi, Bjellorusi.

Dërgoni komente, komente dhe sugjerime te:[email i mbrojtur] Faqja personale:http http://mishazmushko.at.tut.by

Obstruksioni akut intestinal (AIO) është një sindromë e karakterizuar nga kalimi i dëmtuar i përmbajtjes së zorrëve në drejtim nga stomaku në rektum. Obstruksioni i zorrëve e ndërlikon rrjedhën sëmundje të ndryshme. Obstruksioni akut intestinal (AIO) është një kategori sindromike që bashkon ecurinë e ndërlikuar të sëmundjeve dhe proceseve patologjike të etiologjive të ndryshme që formojnë substratin morfologjik të AIO.

Faktorët predispozues për akute obstruksioni i zorrëve :

1. Faktorët e lindur:

Karakteristikat e anatomisë (zgjatja e seksioneve të zorrëve (megacolon, dolichosigma)). Anomalitë e zhvillimit (rrotullimi jo i plotë i zorrëve, aganglionoza (sëmundja e Hirschsprung)).

2. Faktorët e fituar:

Procesi ngjitës në zgavrën e barkut. Neoplazitë e zorrëve dhe zgavrës së barkut. Trupat e huaj të zorrëve. Helmintiazat. Kolelitiaza. Herniet e murit të barkut. Dietë e pabalancuar e parregullt.

Faktorët prodhues të obstruksionit akut të zorrëve:

Një rritje e mprehtë e presionit intra-abdominal.

OKN përbën 3.8% të të gjitha sëmundjeve urgjente të barkut. Në 53% të njerëzve mbi 60 vjeç, shkaku i kancerit akut të zorrëve është kanceri i zorrës së trashë. Frekuenca e shfaqjes së OKN sipas nivelit të pengesës:

Zorra e holle 60-70%

Zorra e trashë 30-40%

Frekuenca e shfaqjes së OKN sipas etiologjisë:

Në obstruksionin akut të zorrëve të vogla: - ngjitës në 63%

Mbytja në 28%

Origjina obstruktive jo tumorale në 7%

Të tjera në 2%

Në obstruksionin akut të kolonit: - obstruksioni tumoral në 93%

Volvulusi i zorrës së trashë në 4%

Të tjera në 3%

Klasifikimi i obstruksionit akut të zorrëve:

A. Nga natyra morfofunksionale:

1. Obstruksion dinamik: a) spastik; b) paralitike.

2. Obstruksioni mekanik: a) mbytja (volvulus, nodulim, mbytje; b) obstruktiv (formë intraintestinale, formë ekstraintestinale); c) të përziera (intususception, obstruksion ngjitës).

B. Sipas nivelit të pengesës:

1. Obstruksioni i zorrës së hollë: a) I lartë. b) E ulët.

2. Obstruksioni i kolonit.

Ecuria klinike e insuficiencës akute ndahet në tre faza(O.S. Kochnev 1984) :

Faza e “qarjes së ileusit”. Ndodh një shqetësim akut i kalimit të zorrëve, d.m.th. faza e manifestimeve lokale - zgjat 2-12 orë (deri në 14 orë). Gjatë kësaj periudhe, simptoma dominuese është dhimbja dhe simptomat lokale të barkut.

Faza e dehjes (e ndërmjetme, faza e mirëqenies së dukshme), ndodh një shkelje e hemocirkulacionit intrawall të zorrëve, zgjat nga 12 deri në 36 orë. Gjatë kësaj periudhe, dhimbja humbet karakterin e saj ngërçues, bëhet konstante dhe më pak intensive. Barku është i fryrë dhe shpesh asimetrik. Peristaltika e zorrëve dobësohet, fenomenet e tingullit janë më pak të theksuara dhe dëgjohet "zhurma e një rënieje". Mbajtja e plotë e jashtëqitjes dhe gazrave. Shfaqen shenjat e dehidrimit.

Faza e peritonitit (faza e vonshme, terminale) - ndodh 36 orë pas fillimit të sëmundjes. Kjo periudhë karakterizohet nga çrregullime të rënda hemodinamike funksionale. Barku është zgjeruar ndjeshëm, peristaltika nuk mund të dëgjohet. Peritoniti zhvillohet.

Fazat e rrjedhës së OKN janë të kushtëzuara dhe për secilën formë të OKN ato kanë dallimet e tyre (me mbytje CI, fazat 1 dhe 2 fillojnë pothuajse njëkohësisht.

Klasifikimi i endotoksikozës akute në CI:

 Faza zero. Substancat toksike endogjene (ETS) hyjnë në intersticium dhe transportojnë media nga fokusi patologjik. Endotoksikoza nuk është klinikisht e dukshme në këtë fazë.

 Faza e grumbullimit të produkteve të ndikimit parësor. Nëpërmjet rrjedhës së gjakut dhe limfës, ETS përhapet në mjediset e brendshme. Në këtë fazë, është e mundur të zbulohet një rritje e përqendrimit të ETS në lëngjet biologjike.

 Faza e dekompensimit të sistemeve rregullatore dhe autoagresionit. Kjo fazë karakterizohet nga tensioni dhe zbrazja e mëvonshme e funksionit të barrierave histohematike, fillimi i aktivizimit të tepërt të sistemit hemostatik, sistemit kalikrein-kinin dhe proceseve të peroksidimit të lipideve.

 Faza e perversionit metabolik dhe dështimit homeostatik. Kjo fazë bëhet baza për zhvillimin e sindromës së dështimit të shumëfishtë të organeve (ose sindromës së dështimit të shumëfishtë të organeve).

 Faza e shpërbërjes së organizmit në tërësi. Kjo është faza përfundimtare e shkatërrimit të lidhjeve ndërsistemore dhe vdekjes së organizmit.

Shkaqet e obstruksionit akut dinamik të zorrëve:

1. Faktorët neurogjenikë:

A. Mekanizmat qendrorë: Lëndimi traumatik i trurit. Goditja ishemike. Uremia. Ketoacidoza. Ileus histerik. Obstruksioni dinamik për shkak të traumës mendore. Lëndimet e shtyllës kurrizore.

B. Mekanizmat refleks: Peritoniti. Pankreatiti akut. Lëndimet dhe operacionet e barkut. Dëmtime të gjoksit, kocka të mëdha, lëndime të kombinuara. Pleuriti. Infarkti akut i miokardit. Tumoret, lëndimet dhe plagët e hapësirës retroperitoneale. Nefrolithiasis dhe dhimbje barku renale. Infektimi me krimba. Ushqim i ashpër (ileus paralitik), fitobezorë, gurë fekal.

2. Faktorët humoralë dhe metabolikë: Endotoksikoza me origjinë të ndryshme, duke përfshirë edhe sëmundjet akute kirurgjikale. Hipokalemia, si pasojë e të vjellave të pakontrollueshme me origjinë të ndryshme. Hipoproteinemia për shkak të sëmundjes akute kirurgjikale, humbjeve të plagëve, sindromës nefrotike etj.

3. Intoksikimi ekzogjen: Helmimi me kripëra të metaleve të rënda. Intoksikimi nga ushqimi. Infeksionet e zorrëve (ethet tifoide).

4. Çrregullime discirkuluese:

A. Në nivelin e enëve të mëdha: Tromboza dhe embolia e enëve mezenterike. Vaskuliti i enëve mezenterike. Hipertensioni arterial.

B. Në nivel të mikroqarkullimit: Sëmundjet inflamatore akute të organeve të barkut.

Klinika.

Sheshi i simptomave në CI.

· Dhimbje barku. Dhimbja është paroksizmale, me natyrë ngërçe. Pacientët kanë djersë të ftohtë, zbehje lëkurën(gjatë mbytjes). Pacientët presin me tmerr sulmet e radhës. Dhimbja mund të ulet: për shembull, ka pasur një volvulus, dhe më pas zorra u drejtua, gjë që çoi në zhdukjen e dhimbjes, por zhdukja e dhimbjes është një shenjë shumë tinëzare, pasi me mbytje ndodh nekroza CI e zorrëve, e cila çon deri në vdekjen e mbaresave nervore, prandaj, dhimbja zhduket.

· Të vjella. Përsëritet, fillimisht me përmbajtjen e stomakut, pastaj me përmbajtjen e 12 p.c. (vini re se të vjellat biliare vijnë nga ora 12 p.c.), pastaj të vjellat shfaqen me një erë të pakëndshme. Gjuha me CI është e thatë.

Fryrje, asimetri abdominale

· Mbajtja e jashtëqitjes dhe gazrave është një simptomë e frikshme që tregon CI.

Tingujt e zorrëve mund të dëgjohen, madje edhe në distancë, dhe peristaltika e rritur është e dukshme. Ju mund të palponi një lak të ënjtur të zorrëve - simptomë e Val. Është e domosdoshme të ekzaminohen pacientët për rektum: ampula rektale është bosh - simptoma e Grekovit ose simptoma e spitalit Obukhov.

Studimi i fluoroskopisë së organeve të barkut: ky studim pa kontrast është pamja e kupave të Kloiber.

Diagnoza diferenciale:

OKN ka një sërë shenjash që vërehen edhe në sëmundje të tjera, gjë që kërkon diagnozën diferenciale midis OKN dhe sëmundjeve që kanë shenja klinike të ngjashme.

Apendiciti akut. Shenjat e zakonshme janë dhimbje barku, mbajtje jashtëqitjes, të vjella. Por dhimbja me apendicitin fillon gradualisht dhe nuk arrin të njëjtin intensitet si me obstruksionin. Me apendiksit dhimbja është e lokalizuar dhe me obstruksion ka natyrë ngërçe dhe më intensive. Peristaltikë e përmirësuar dhe dukuritë e zërit që dëgjohen në zgavrën e barkut janë karakteristikë për obstruksionin e zorrëve, dhe jo për apendicitin. Në apendicitin akut nuk ka shenja radiologjike karakteristike të obstruksionit.

Ulçera e shpuar e stomakut dhe duodenit. Simptoma të përgjithshme janë fillimi i papritur, dhimbje të forta barku, mbajtje jashtëqitjes. Megjithatë, me një ulçerë të shpuar pacienti merr një pozicion të detyruar, dhe me obstruksion intestinal pacienti është i shqetësuar dhe shpesh ndryshon pozicionin. Të vjellat nuk janë tipike për një ulçerë të shpuar, por shpesh vërehen me obstruksion intestinal. Me një ulçerë të shpuar, muri i barkut është i tendosur, i dhimbshëm dhe nuk merr pjesë në aktin e frymëmarrjes, ndërsa me ulcerat akute të zorrëve, barku është i fryrë, i butë dhe pak i dhimbshëm. Me një ulçerë të shpuar, që nga fillimi i sëmundjes nuk ka peristaltikë dhe "zhurma e spërkatjes" nuk dëgjohet. Radiologjikisht, me ulçerë të shpuar, përcaktohet gazi i lirë në zgavrën e barkut dhe me OKN, kupat Kloiber, arkada dhe simptomë pennacioni.

Kolecistiti akut. Dhimbja në kolecistitin akut është konstante, e lokalizuar në hipokondriumin e djathtë, që rrezaton në skapulën e djathtë. Me OKN, dhimbja është ngërçe dhe jo e lokalizuar. Kolecistiti akut karakterizohet nga hipertermia, e cila nuk ndodh me obstruksionin e zorrëve. Peristaltika e zgjeruar, dukuritë e zërit dhe shenjat radiologjike të obstruksionit mungojnë në kolecistitin akut.

Pankreatiti akut. Shenjat e zakonshme janë fillimi i papritur i dhimbjeve të forta, gjendje e rëndë e përgjithshme, të vjella të shpeshta, fryrje dhe mbajtje jashtëqitjes. Por me pankreatitin, dhimbja është e lokalizuar në pjesën e sipërme të barkut dhe ka natyrë gërvishtëse dhe jo ngërçe. Vërehet simptomë pozitive Mayo-Robson. Shenjat e rritjes së peristaltikës, karakteristike për obstruksionin mekanik të zorrëve, mungojnë në pankreatitin akut. Pankreatiti akut karakterizohet nga diastasuria. Radiologjikisht me pankreatit vërehet një pozicion i lartë i kupolës së majtë të diafragmës dhe me obstruksion vërehen kupat, arkadat dhe strijat tërthore të Kloiber-it.

Me infarkt intestinal, si me infarkt akut, i fortë dhimbje e papritur në bark, të vjella, gjendje e rëndë e përgjithshme, stomak i butë. Megjithatë, dhimbja gjatë infarktit të zorrëve është konstante, peristaltika mungon plotësisht, fryrja e barkut është e lehtë, nuk ka asimetri të barkut dhe "heshtja e vdekur" përcaktohet me auskultim. Me obstruksionin mekanik të zorrëve, mbizotëron peristaltika e dhunshme, dëgjohet një gamë e gjerë dukurish zanore dhe fryrja e barkut është më domethënëse, shpesh asimetrike. Infarkti intestinal karakterizohet nga prania e sëmundjes embologjene, fibrilacioni atrial dhe leukocitoza e lartë (20-30 x10 9/l) është patognomonike.

Kolika renale dhe pamjaftueshmëria akute kanë simptoma të ngjashme - dhimbje të forta abdominale, fryrje, mbajtje jashtëqitjes dhe gazrave, sjellje të shqetësuar të pacientit. Por dhimbja në dhimbje barku renale rrezaton në rajonin e mesit, organet gjenitale, ka dukuri disurike me ndryshime karakteristike në urinë, një shenjë pozitive Pasternatsky. Në një radiografi të thjeshtë, hijet e gurëve mund të jenë të dukshme në veshka ose uretër.

Me pneumoni mund të shfaqen dhimbje barku dhe fryrje, gjë që jep arsye për të menduar për pengimin e zorrëve. Megjithatë, pneumonia karakterizohet nga temperatura e lartë, frymëmarrje e shpejtë, skuqje e faqeve dhe ekzaminimi fizik zbulon rrahje krepituese, zhurmë të fërkimit pleural, frymëmarrje bronkiale dhe mpirje të tingullit pulmonar. Ekzaminimi me rreze X mund të zbulojë një fokus pneumonik.

Me infarkt miokardi, mund të ketë dhimbje të mprehta në pjesën e sipërme të barkut, fryrje, ndonjëherë të vjella, dobësi, ulje të presionit të gjakut, takikardi, domethënë shenja që të kujtojnë obstruksionin e mbytur të zorrëve. Sidoqoftë, me infarkt miokardi nuk ka asimetri të barkut, peristaltikë të rritur, simptoma të Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms dhe nuk ka shenja radiologjike të obstruksionit të zorrëve. Një studim elektrokardiografik ndihmon në sqarimin e diagnozës së infarktit të miokardit.

Fusha e ekzaminimit për obstruksionin akut të zorrëve:

E detyrueshme nga cito: Testi i përgjithshëm i urinës, testi i përgjithshëm i gjakut, glukoza në gjak, grupi i gjakut dhe përkatësia Rhesus, për rektum (ton i reduktuar i sfinkterit dhe ampulë e zbrazët; gurë të mundshëm fekal (si shkak i pengesës) dhe mukus me gjak gjatë intussusceptimit, pengim nga një tumor, OKN mezenterike), EKG, radiografi e organeve të barkut në pozicion vertikal.

Sipas indikacioneve: proteina totale, bilirubina, ure, kreatinina, jonet; Ekografi, radiografi e organeve të gjoksit, kalimi i bariumit përmes zorrëve (i kryer për të përjashtuar CI), sigmoidoskopi, irrigografi, kolonoskopi, konsultim me një terapist.

Algoritmi diagnostikues për OKN:

A. Mbledhja e anamnezës.

B. Ekzaminimi objektiv i pacientit:

1. Ekzaminimi i përgjithshëm: Statusi neuropsikik. Ps dhe presioni i gjakut (bradikardia - më shpesh mbytje). Ekzaminimi i lëkurës dhe mukozave. etj.

2. Ekzaminimi objektiv i barkut:

a) Ad oculus: Fryrje barku, asimetri e mundshme, përfshirje në frymëmarrje.

b) Inspektimi i unazave herniale.

c) Palpimi sipërfaqësor i barkut: identifikimi i tensionit mbrojtës lokal ose të përhapur në muskujt e murit të përparmë të barkut.

d) Perkusioni: shfaqja e timpanitit dhe mpiksjes.

e) Auskultimi parësor i barkut: vlerësimi i aktivitetit motorik të paprovokuar të zorrëve: ngjyrim metalik ose gurgullimë, në fazën e vonë - zhurma e një rënieje, peristaltikë e dobësuar, dëgjim i tingujve të zemrës.

f) Palpimi i thellë: përcaktoni formimin patologjik të zgavrës së barkut, palponi organet e brendshme, përcaktoni dhimbjen lokale.

g) Auskultim i përsëritur: vlerësoni shfaqjen ose intensifikimin e tingujve të zorrëve, identifikoni simptomat e Sklyarov (zhurma e spërkatjes).

h) Identifikoni praninë ose mungesën e simptomave karakteristike të OKN (shih më poshtë).

NË. Studime instrumentale:

Ekzaminimet me rreze X (shih më poshtë).

RRS. Kolonoskopia (diagnostike dhe terapeutike).

Irrigoskopia.

Laparoskopia (diagnostike dhe terapeutike).

Diagnostikimi kompjuterik (CT, MRI, programe).

G. Kërkime laboratorike.

Ekzaminimi me rreze Xështë metoda kryesore e veçantë për diagnostikimin e OKN. Në këtë rast, shfaqen shenjat e mëposhtme:

Tasi i Kloiber është një nivel horizontal lëngu me një hapje në formë kube sipër tij, e cila duket si një tas i kthyer përmbys. Me pengimin e mbytjes, ato mund të shfaqen brenda 1 ore, dhe me obstruksion obstruktiv - pas 3-5 orësh nga momenti i sëmundjes. Numri i tasave ndryshon, ndonjëherë ato mund të vendosen njëra mbi tjetrën në formën e një shkalle me shkallë.

Arkadat e zorrëve. Ato ndodhin kur zorra e hollë distendohet me gazra, ndërsa nivelet horizontale të lëngjeve janë të dukshme në arkadat e poshtme.

Simptoma e pinnateness (striacione tërthore në formën e një sustë të zgjatur) shfaqet me obstruksion të lartë të zorrëve dhe shoqërohet me shtrirje të jejunumit, i cili ka palosje të larta rrethore të mukozës. Studim kontrasti traktit gastrointestinal përdoret kur ka vështirësi në diagnostikimin e obstruksionit të zorrëve. Pacientit i jepen për të pirë 50 ml suspension bariumi dhe kryhet një studim dinamik i kalimit të bariumit. Një vonesë deri në 4-6 orë ose më shumë jep arsye për të dyshuar për një shkelje funksioni motorik zorrët.

Diagnoza me rreze X e obstruksionit akut të zorrëve. Tashmë 6 orë pas fillimit të sëmundjes vërehen shenja radiologjike të obstruksionit të zorrëve. Pneumatoza e zorrëve të vogla është simptoma fillestare; gazrat zakonisht gjenden vetëm në zorrën e trashë. Më pas, përcaktohen nivelet e lëngjeve në zorrët ("kupat Kloiber"). Nivelet e lëngjeve të lokalizuara vetëm në hipokondriumin e majtë tregojnë obstruksion të lartë. Është e nevojshme të bëhet dallimi midis niveleve të zorrëve të vogla dhe të mëdha. Në nivelet e zorrëve të vogla, dimensionet vertikale mbizotërojnë mbi ato horizontale, palosjet gjysmë-lunare të mukozës janë të dukshme; në zorrën e trashë përmasat horizontale të nivelit mbizotërojnë mbi ato vertikale dhe përcaktohet haustrimi. Studimet e kontrastit me rreze X me barium të administruar përmes gojës në rast të obstruksionit të zorrëve janë jopraktike; kjo kontribuon në bllokimin e plotë të segmentit të ngushtuar të zorrëve. Marrja e agjentëve të kontrastit të tretshëm në ujë për obstruksion promovon sekuestrimin e lëngjeve (të gjithë agjentët radiokontrast janë osmotikisht aktivë); përdorimi i tyre është i mundur vetëm nëse ato administrohen përmes një tubi nazointestinal me aspirim pas studimit. Një mjet efektiv për diagnostikimin e obstruksionit të zorrës së trashë dhe, në shumicën e rasteve, shkaku i tij është irrigoskopia. Kolonoskopia për obstruksionin e kolonit është e padëshirueshme, pasi çon në hyrjen e ajrit në lakun aferent të zorrëve dhe mund të kontribuojë në zhvillimin e perforimit të tij.

Kupa të gjatë dhe të ngushtë në zorrën e trashë, të ulët dhe të gjerë në zorrën e hollë; mosndryshimi i pozicionit - me OKN dinamik, ndryshimi - me atë mekanik. Studim kontrasti kryhet në raste të dyshimta, në raste subakute. Vonesa kalimi i bariumit në cekum për më shumë se 6 orë në sfondin e barnave që stimulojnë peristaltikën - dëshmi e obstruksionit (normalisht, bariumi hyn në zorrë pas 4-6 orësh pa stimulim).

Indikacionet për të kryer studime duke përdorur kontrast në rast të obstruksionit të zorrëve janë:

Për të konfirmuar përjashtimin e obstruksionit të zorrëve.

Në raste të dyshimta, nëse dyshohet për obstruksion intestinal, në mënyrë që të diagnoza diferenciale dhe me trajtim kompleks.

Ngjitës OKN në pacientët që i janë nënshtruar vazhdimisht ndërhyrjeve kirurgjikale, me lehtësim të kësaj të fundit.

Çdo formë e obstruksionit të zorrëve të vogla (me përjashtim të mbytjes), kur, si rezultat i masave konservative aktive në fazat e hershme të procesit, mund të arrihet një përmirësim i dukshëm. Në këtë rast, ekziston nevoja për të konfirmuar në mënyrë objektive legjitimitetin e taktikave konservatore. Baza për ndalimin e një serie Rg-gramësh është zbulimi i rrjedhës së kontrastit në zorrën e trashë.

Diagnoza e obstruksionit të hershëm postoperativ në pacientët që i nënshtrohen resekcionit gastrik. Mungesa e sfinkterit pilorik siguron rrjedhjen e papenguar të kontrastit në zorrën e hollë. Në këtë rast, zbulimi i fenomenit stop-kontrast në lakun e daljes shërben si një tregues për relaparotominë e hershme.

Nuk duhet të harrojmë se kur kontrasti nuk hyn në zorrën e trashë ose mbahet në stomak, dhe kirurgu, i cili vëmendjen e tij kryesore e ka përqendruar në monitorimin e ecurisë së masës së kontrastit, krijon iluzionin e aktivitetit diagnostik aktiv, duke justifikuar. në sytë e tij pasiviteti terapeutik. Në këtë drejtim, duke njohur në raste të dyshimta vlerën e njohur diagnostike të studimeve me radiokontrast, është e nevojshme të përcaktohen qartë kushtet që lejojnë përdorimin e tyre. Këto kushte mund të formulohen si më poshtë:

1. Ekzaminimi me kontrast me rreze X për diagnozën e traktit intestinal akut mund të përdoret vetëm nëse ka besim të plotë (bazuar në të dhënat klinike dhe rezultatet e radiografisë së thjeshtë të zgavrës së barkut) në mungesë të një forme mbytjeje të pengesës, e cila paraqet një kërcënim për humbje të shpejtë të qëndrueshmërisë së lakut të mbytur të zorrëve.

2. Monitorimi dinamik i ecurisë së masës së kontrastit duhet të kombinohet me vëzhgimin klinik, gjatë të cilit regjistrohen ndryshimet në të dhënat fizike lokale dhe ndryshimet në gjendjen e përgjithshme të pacientit. Në rast të përkeqësimit të shenjave lokale të obstruksionit ose shfaqjes së shenjave të endotoksemisë, çështja e kirurgjisë urgjente duhet të diskutohet pavarësisht nga të dhënat radiologjike që karakterizojnë ecurinë e kontrastit nëpër zorrë.

3. Nëse merret një vendim për vëzhgimin dinamik të pacientit me kontroll mbi kalimin e masës së kontrastit nëpër zorrët, atëherë një vëzhgim i tillë duhet të kombinohet me masa terapeutike që synojnë eliminimin e komponentit dinamik të obstruksionit. Këto masa konsistojnë kryesisht në përdorimin e agjentëve antikolinergjikë, antikolinesterazë dhe bllokues të ganglioneve, si dhe bllokadë përcjellëse (perinefrike, sakrospinalale) ose epidurale.

Mundësitë e ekzaminimit me kontrast me rreze X për diagnostikimin e OKN janë zgjeruar ndjeshëm kur përdoret teknika enterografia. Studimi kryhet duke përdorur një sondë mjaft të ngurtë, e cila, pas zbrazjes së stomakut, kalon përmes sfinkterit pilorik në duoden. Nëpërmjet një sondë, nëse është e mundur, përmbajtja hiqet plotësisht nga pjesët proksimale të jejunumit, dhe më pas nën një presion prej 200-250 mm ujë. Art. Në të injektohet 500-2000 ml suspension bariumi 20%, i përgatitur në një tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit. Vëzhgimi dinamik me rreze X kryhet për 20-90 minuta. Nëse gjatë ekzaminimit lëngu dhe gazi grumbullohen përsëri në zorrën e hollë, përmbajtja hiqet përmes një sondë, pas së cilës rifutet pezullimi i kontrastit.

Metoda ka një sërë përparësish. Së pari, dekompresimi i zorrëve proksimale, i parashikuar nga teknika, jo vetëm që përmirëson kushtet e kërkimit, por është gjithashtu një masë e rëndësishme terapeutike për zorrët akute të zorrëve, pasi ndihmon në rivendosjen e furnizimit me gjak në murin e zorrëve. Së dyti, masa e kontrastit e futur poshtë sfinkterit pilorik është në gjendje të lëvizë shumë më shpejt në nivelin e pengesës mekanike (nëse ekziston) edhe në kushtet e parezës fillestare. Në mungesë të një pengese mekanike, koha e kalimit të bariumit në zorrën e trashë është zakonisht 40-60 minuta.

Taktikat e trajtimit për obstruksionin akut të zorrëve.

Aktualisht, janë miratuar taktika aktive për trajtimin e obstruksionit akut të zorrëve.

Të gjithë pacientët e diagnostikuar me ACI operohen pas përgatitjes para operacionit (i cili duhet të zgjasë jo më shumë se 3 orë), dhe nëse diagnostikohet mbytja CI, atëherë pacienti pas një vëllimi minimal ekzaminimi dërgohet menjëherë në sallën e operacionit, ku bëhet përgatitja para operacionit. kryhet nga një anesteziolog së bashku me një kirurg (brenda më shumë se 2 orësh nga momenti i pranimit).

Emergjenca(d.m.th., kryhet brenda 2 orëve nga momenti i pranimit) operacioni tregohet për OKN në rastet e mëposhtme:

1. Në rast obstruksioni me shenja peritoniti;

2. Në rast obstruksioni me shenja klinike të intoksikimit dhe dehidrimit (pra në fazën e dytë të kursit të OKN);

3. Në rastet kur në bazë të pasqyrës klinike krijohet përshtypja se ka një formë mbytjeje të OKN.

Të gjithë pacientët me insuficiencë akute të dyshuar menjëherë nga dhoma e urgjencës duhet të fillojnë të kryejnë një sërë masash terapeutike dhe diagnostike brenda 3 orësh (nëse dyshohet për mbytje CI, jo më shumë se 2 orë) dhe nëse gjatë kësaj kohe konfirmohet dëmtim akut i zorrëve ose nuk përjashtohet, tregohet absolutisht trajtim kirurgjik. Dhe kompleksi i masave diagnostikuese dhe mjekuese të kryera do të përbëjë përgatitjen para operacionit. Të gjithë pacientëve që janë përjashtuar nga pamjaftueshmëria akute u jepet barium për të kontrolluar kalimin përmes zorrëve.

Është më mirë të operosh sëmundjen ngjitëse sesa të humbasësh ngjitësin OKN.

Kompleksi i masave diagnostike dhe mjekuese dhe përgatitja para operacionit përfshijnë:

Ndikimi në vegjetativ sistemi nervor– bllokadë bilaterale perinefrike novokaine

Dekompresimi i traktit gastrointestinal me aspirim të përmbajtjes përmes një tubi nazogastrik dhe klizmë sifonike.

Korrigjimi i çrregullimeve të ujit dhe elektroliteve, detoksifikimi, terapia antispazmatike, trajtimi i insuficiencës enterale.

Rivendosja e funksionit të zorrëve lehtësohet nga dekompresimi i traktit gastrointestinal, pasi fryrja e zorrëve sjell ndërprerje të qarkullimit kapilar, dhe më vonë venoz dhe arterial në muret e zorrëve dhe përkeqësim progresiv të funksionit të zorrëve.

Për të kompensuar shqetësimet e ujit dhe elektrolitit, përdoret një zgjidhje Ringer-Locke, e cila përmban jo vetëm jonet e natriumit dhe klorit, por edhe të gjitha kationet e nevojshme. Për të kompensuar humbjet e kaliumit, solucionet e kaliumit përfshihen në median e infuzionit së bashku me solucionet e glukozës me insulinë. Në prani të acidozës metabolike, përshkruhet tretësira e bikarbonatit të natriumit. Me insuficiencë akute, deficiti në vëllimin qarkullues të gjakut zhvillohet kryesisht për shkak të humbjes së pjesës plazmatike të gjakut, prandaj është e nevojshme të jepen solucione të albuminës, proteinave, plazmës dhe aminoacideve. Duhet mbajtur mend se administrimi i vetëm solucioneve kristaloidale në rast të pengesës promovon vetëm sekuestrimin e lëngjeve; është e nevojshme të administrohen solucione zëvendësuese të plazmës, preparate proteinike në kombinim me kristaloidet. Për të përmirësuar mikroqarkullimin, përshkruhet reopolyglucina me komplaminë dhe trental. Kriteri për një vëllim adekuat të mediumit të infuzionit të administruar është normalizimi i vëllimit të gjakut qarkullues, hematokriti, presioni venoz qendror dhe rritja e diurezës. Diureza për orë duhet të jetë së paku 40 ml/orë.

Kalimi i sasive të bollshme të gazit dhe fecesit, ndërprerja e dhimbjes dhe përmirësimi i gjendjes së pacientit pas masave konservative tregojnë zgjidhjen (përjashtimin) e obstruksionit të zorrëve. Nëse trajtim konservativ nuk jep efekt brenda 3 orëve, atëherë pacienti duhet të operohet. Përdorimi i barnave që stimulojnë peristaltikën në raste të dyshimta zvogëlon kohën e diagnostikimit dhe nëse efekti është pozitiv, ato përjashtojnë OKN.

Protokollet e taktikave kirurgjikale për obstruksionin akut të zorrëve

1. Operacioni për insuficiencën akute kryhet gjithmonë nën anestezi nga 2-3 ekipe mjekësore.

2. Në fazën e laparotomisë, rishikimit, identifikimit të substratit patomorfologjik të obstruksionit dhe përcaktimit të planit të operacionit, pjesëmarrja në operacion e kirurgut më me përvojë të grupit të detyrës, si rregull, kirurgut përgjegjës në detyrë, është. të detyrueshme.

3. Për çdo lokalizim të obstruksionit, aksesi është laparotomia e vijës së mesme, nëse është e nevojshme, me ekscision të cikatriceve dhe diseksion të kujdesshëm të ngjitjeve në hyrje të zgavrës së barkut.

4. Operacionet për OKN përfshijnë zgjidhjen sekuenciale të detyrave të mëposhtme:

Përcaktimi i shkakut dhe nivelit të pengimit;

Para manipulimeve me zorrët, është e nevojshme të kryhet një bllokadë novokaine e mezenterit (nëse nuk ka patologji onkologjike);

Eliminimi i substratit morfologjik të OKN;

Përcaktimi i qëndrueshmërisë së zorrëve në zonën e obstruksionit dhe përcaktimi i indikacioneve për rezeksionin e tij;

Vendosja e kufijve të rezeksionit të zorrëve të ndryshuara dhe zbatimi i tij;

Përcaktimi i indikacioneve për kullimin e tubit të zorrëve dhe zgjedhja e metodës së drenazhimit;

Higjiena dhe kullimi i zgavrës së barkut në prani të peritonitit.

5. Zbulimi i zonës së obstruksionit menjëherë pas laparotomisë nuk lehtëson nevojën për një kontroll sistematik të gjendjes së zorrës së hollë në të gjithë gjatësinë e saj, si dhe të zorrës së trashë. Rishikimit i paraprin infiltrimi i detyrueshëm i rrënjës mezenterike me një solucion anestezik lokal. Në rast të tejmbushjes së rëndë të sytheve të zorrëve me përmbajtje, para rishikimit, dekompresimi i zorrëve kryhet duke përdorur një tub gastrojejunal.

6. Pastrimi i pengesës është komponenti kyç dhe më i vështirë i ndërhyrjes. Ajo kryhet në mënyrën më pak traumatike me një përcaktim të qartë të indikacioneve specifike për përdorimin e metodave të ndryshme: diseksioni i ngjitjeve të shumëfishta; heqje e zorrëve të ndryshuara; eliminimi i përdredhjeve, intususceptive, nyjeve ose rezeksioni i këtyre formacioneve pa manipulime paraprake në zorrën e ndryshuar.

7. Me rastin e përcaktimit të indikacioneve për rezeksionin intestinal përdoren shenjat vizuale (ngjyra, ënjtja e murit, hemorragjitë subseroze, peristaltika, pulsimi dhe mbushja e gjakut të enëve parietale), si dhe dinamika e këtyre shenjave pas injektimit të një. tretësirë ​​e ngrohtë e anestezisë lokale në mesenterinë e zorrëve.

Qëndrueshmëria e zorrëve vlerësohet klinikisht bazuar në simptomat e mëposhtme (më kryesoret janë pulsimi i arterieve mezenterike dhe gjendja e peristaltikës):

Ngjyra e zorrëve(ngjyrosja e kaltërosh, vjollcë e errët ose e zezë e murit të zorrëve tregon ndryshime të thella dhe, si rregull, të pakthyeshme ishemike në zorrë).

Gjendja e membranës seroze të zorrëve(normalisht, peritoneumi që mbulon zorrën është i hollë dhe me shkëlqim; me nekrozë të zorrëve, bëhet i fryrë, i shurdhër, mat).

Gjendja e peristaltikës(Zorra ishemike nuk tkurret; palpimi dhe prekja nuk inicojnë një valë peristaltike).

Pulsimi i arterieve mezenterike, normalisht i dallueshëm, mungon në trombozën vaskulare që zhvillohet gjatë mbytjes së zgjatur.

Nëse ka dyshime për qëndrueshmërinë e zorrëve në një zonë të madhe, lejohet të shtyhet vendimi për rezeksion, duke përdorur një relaparotomi të programuar pas 12 orësh ose laparoskopi. Indikacioni për rezeksionin e zorrëve në traktin intestinal akut është zakonisht nekroza e zorrëve.

8. Kur vendosni për kufijtë e rezeksionit, duhet të përdorni protokolle të zhvilluara në bazë të përvojës klinike: tërhiqeni nga kufijtë e dukshëm të furnizimit me gjak të dëmtuar në murin e zorrëve drejt seksionit aduktor me 35-40 cm dhe drejt eferentit. seksioni 20-25 cm Përjashtim bëjnë rezeksionet pranë ligamentit të Treitz ose këndit ileocecal, ku është e mundur të kufizohen këto kërkesa me karakteristika të favorshme vizuale të zorrëve në zonën e kryqëzimit të synuar. Në këtë rast, përdoren domosdoshmërisht treguesit e kontrollit: gjakderdhja nga enët e murit kur e kalon atë dhe gjendja e mukozës. Është gjithashtu e mundur të përdoret | transilluminimi ose metoda të tjera objektive për vlerësimin e furnizimit me gjak.

9. Nëse tregohet, kullojeni zorrën e hollë. Indikacionet shih më poshtë.

10. Në rast të obstruksionit të tumorit kolorektal dhe mungesës së shenjave të inoperabilitetit, kryhen operacione me një ose dy faza në varësi të fazës së procesit tumoral dhe ashpërsisë së manifestimeve të obstruksionit të kolonit.

Nëse shkaku i pengimit është kanceri, mund të merren opsione të ndryshme taktike.

A. Për një tumor të cekumit, zorrës së trashë ngjitëse, këndit hepatik:

· Pa shenja peritoniti, indikohet hemikolonktomia e djathtë. · Në rast të peritonitit dhe gjendjes së rëndë të pacientit - ileostomia, tualeti dhe drenimi i zgavrës së barkut. · Në rast të tumorit të paoperueshëm dhe mungesës së peritonitit - iletotransversostomia

B. Me një tumor të këndit të shpretkës dhe seksionit zbritës zorrës së trashë:

· Pa shenja peritoniti, kryhet hemikolonktomia dhe kolostomia e anës së majtë. · Në rast të peritonitit dhe çrregullimeve të rënda hemodinamike, indikohet transversostomia. · Nëse tumori është i paoperueshëm - anastomoza anashkaluese, me peritonit - transversostomia. · Për një tumor të zorrës së trashë sigmoid - resekcioni i seksionit të zorrëve me tumorin me imponimin e një anastomoze primare ose operacionin Hartmann, ose imponimin e një kolostomie me dy tyta. Formimi i një kolostomie me dy tyta justifikohet nëse është e pamundur të resektohet zorrë në sfondin e OOCN të dekompensuar.

11. Eliminimi i mbytjes obstruksioni intestinal. Në rast të formimit të nyjës ose rrotullimit, hiqni nyjën ose rrotullimin; në rast të nekrozës - rezeksion intestinal; me peritonit - stomë intestinale. 12. Në rastin e intususcepcionit bëhet deintususcepcioni dhe mezoigmoplikimi i Hagen-Thorn, në rast të nekrozës - resekcionit, në rast të peritonitit - ilestomia. Nëse intussusceptimi shkaktohet nga divertikulumi i Meckel-it, rezeksioni intestinal së bashku me divertikulin dhe intussusceptimin. 13. Në rast të obstruksionit të zorrëve ngjitëse, tregohet kryqëzimi i ngjitjeve dhe eliminimi i "armëve me dy tyta". Për të parandaluar sëmundjen ngjitëse, zgavra e barkut lahet me solucione fibrinolitike. 14. Të gjitha operacionet në zorrën e trashë përfundojnë me devulsion të sfinkterit të jashtëm anal. 15. Prania e peritonitit difuz kërkon higjienim dhe drenim shtesë të zgavrës së barkut në përputhje me parimet e trajtimit të peritonitit akut.

Dekompresimi i traktit gastrointestinal.

Rëndësi e madhe në luftën kundër dehjes i kushtohet heqjes së përmbajtjeve toksike të zorrëve që grumbullohen në seksionin ngjitës dhe sythe të zorrëve. Zbrazja e pjesëve aferente të zorrëve siguron dekompresion intestinal, eliminim intraoperativ të substancave toksike nga lumeni i saj (efekt detoksifikues) dhe përmirëson kushtet për manipulime - rezeksione, qepje të zorrëve, anastomoza. Tregohet në rastet kur zorra është zgjeruar ndjeshëm me lëngje dhe gazra. Preferohet të evakuoni përmbajtjen e lakut aferent përpara se të hapni lumenin e tij. Opsioni optimal për një dekompresion të tillë është kullimi nazointestinal i zorrës së hollë sipas Wangensteen. Një sondë e gjatë e kaluar përmes hundës në zorrën e hollë e kullon atë. Pas heqjes së përmbajtjes së zorrëve, tubi mund të lihet në vend për dekompresion të zgjatur. Në mungesë të një sondë të gjatë, përmbajtja e zorrëve mund të hiqet përmes një sondë të futur në stomak ose në zorrën e trashë, ose mund të shprehet në zorrë për t'u resektuar. Ndonjëherë është e pamundur të kryhet dekompresioni i zorrëve pa e hapur lumenin e saj. Në këto raste, bëhet një enterotomi dhe përmbajtja e zorrëve evakuohet duke përdorur një thithje elektrike. Gjatë këtij manipulimi, është e nevojshme të kufizohet me kujdes hapja e enterotomisë nga zgavra e barkut për të parandaluar infeksionin.

Objektivat kryesore të dekompresimit të zgjatur janë:

Heqja e përmbajtjes toksike nga lumeni i zorrëve;

Kryerja e terapisë së detoksifikimit intraintestinal;

Ndikimi në mukozën e zorrëve për të rivendosur barrierën dhe qëndrueshmërinë funksionale të saj; ushqyerja e hershme enterale e pacientit.

Indikacionet për intubimin e zorrëve të vogla(IA Eryukhin, VP Petrov) :

Gjendja paretike e zorrës së hollë.

Rezeksioni i zorrës ose qepja e një vrime në murin e saj në kushtet e parezës ose peritonitit difuz.

Relaparotomia për obstruksionin e hershëm ngjitës ose paralitik të zorrëve.

Kirurgji e përsëritur për obstruksionin e zorrëve ngjitëse. (Pakhomova GV 1987)

Kur aplikoni anastomoza primare të kolonit për dështimin akut të zorrëve. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Peritoniti difuz në 2 ose 3 lugë gjelle.

Prania e një hematome të gjerë retroperitoneale ose flegmon retroperitoneale në kombinim me peritonit.

Rregulla të përgjithshme për kullimin e zorrëve të vogla :

Drenimi kryhet me parametra hemodinamikë të qëndrueshëm. Para se të kryhet, është e nevojshme të thellohet anestezia dhe të injektohet 100-150 ml novokainë 0,25% në rrënjën e mezenterit të zorrës së hollë.

Është e nevojshme të përpiqemi për intubimin e të gjithë zorrëve të vogla; Këshillohet që sonda të avancohet duke përdorur presion përgjatë boshtit të saj, dhe jo duke e tërhequr manualisht përmes lumenit të zorrëve; Për të zvogëluar invazivitetin e manipulimit, zorra e hollë nuk duhet të zbrazet nga përmbajtja e lëngshme dhe gazrat deri në fund të intubimit.

Pas përfundimit të kullimit, zorra e hollë vendoset në zgavrën e barkut në formën e 5-8 sytheve horizontale dhe mbulohet me një omentum më të madh sipër; Sythet e zorrëve nuk duhet të fiksohen me njëra-tjetrën duke përdorur qepje, pasi vetë vendosja e zorrëve në tubin e enterostomisë në rendin e specifikuar parandalon rregullimin e tyre vicioz.

Për të parandaluar formimin e plagëve në murin e zorrëve, zgavra e barkut drenohet me një numër minimal drenazhesh, të cilat, nëse është e mundur, nuk duhet të vijnë në kontakt me zorrën e intubuar.

ekziston5 Llojet kryesore të kullimit të zorrëve të vogla.

Drenazhi transnazal i zorrës së hollë në të gjithë. Kjo metodë shpesh quhet me emër Wangensteen ose T. Miller dhe W. Abbot, megjithëse ka dëshmi se pionierët e intubimit transnazal të zorrëve me sondë Abbott-Miller (1934) gjatë operacionit ishin G.A.Smith(1956) dhe J.C.Thurner(1958). Kjo metodë dekompresimi është më e preferueshme për shkak të invazivitetit të saj minimal. Sonda futet në zorrën e hollë gjatë operacionit dhe përdoret njëkohësisht për dekompresionin intraoperativ dhe atë të zgjatur të zorrës së hollë. Disavantazhi i metodës konsiderohet të jetë frymëmarrje e dëmtuar e hundës, e cila mund të çojë në një përkeqësim të gjendjes së pacientëve me sëmundje kronike të mushkërive ose të provokojë zhvillimin e pneumonisë.

Metoda e propozuar J.M.Ferris dhe G.K.Smith në vitin 1956 dhe të përshkruara në detaje në literaturën vendase Y.M.Dederer(1962), intubimi i zorrëve të vogla nëpërmjet një gastrostomie, nuk e ka këtë pengesë dhe indikohet te pacientët tek të cilët kalimi i sondës përmes hundës është i pamundur për ndonjë arsye ose tek të cilët dëmtimi i frymëmarrjes nazale për shkak të sondës rrit rrezikun e komplikimet pulmonare postoperative.

Drenazhimi i zorrëve të vogla përmes një enterostomie, për shembull, një metodë I.D. Zhitnyuk, i cili u përdor gjerësisht në kirurgjinë urgjente përpara ardhjes së tubave të intubacionit nazogastrik të disponueshëm në treg. Ai përfshin drenimin retrograd të zorrës së hollë përmes një ileostomie të varur. (Ekziston një metodë e drenazhit antegradë përmes një jejunostomie J. W. Baker(1959), drenazh i veçantë i pjesëve proksimale dhe distale të zorrëve të vogla përmes një enterostomie të pezulluar E bardha(1949) dhe modifikimet e tyre të shumta). Këto metoda duket se janë më pak të preferueshme për shkak të komplikimeve të mundshme nga enterostomia, rrezikut të formimit të një fistula të zorrëve në vendin e enterostomisë etj.

Drenazhi retrograd i zorrëve të vogla përmes një mikrocekostomie ( G.Sheide, 1965) mund të përdoret nëse intubimi antegrad është i pamundur. Ndoshta e vetmja pengesë e metodës është vështirësia e kalimit të sondës përmes valvulës së Bauhinius dhe prishja e funksionit të valvulës ileocekale. Cecostoma pas heqjes së sondës, si rregull, shërohet vetë. Një variant i metodës së mëparshme është ai i propozuar I.S. Mgaloblishvili(1959) metoda e kullimit të zorrëve të vogla përmes një apendikostomie.

Drenimi transrektal i zorrëve të vogla përdoret pothuajse ekskluzivisht në kirurgjia pediatrike, megjithëse është përshkruar përdorimi i suksesshëm i kësaj metode tek të rriturit.

Janë propozuar një sërë metodash të kombinuara të kullimit të zorrës së hollë, duke përfshirë elementë të teknikave të mbyllura (që nuk shoqërohen me hapjen e lumenit të stomakut ose zorrëve) dhe të hapura.

Për qëllime dekompresimi dhe detoksifikimi, sonda është instaluar në lumenin e zorrëve për 3-6 ditë, treguesi për heqjen e sondës është rivendosja e peristaltikës dhe mungesa e shkarkimit të ndenjur nga sonda (nëse kjo ka ndodhur në ditën e parë, atëherë sonda mund të hiqet në ditën e parë). Për qëllime kornizë, sonda është instaluar për 6-8 ditë (jo më shumë se 14 ditë).

Prania e një sondë në lumenin e zorrëve mund të çojë në një sërë komplikimesh. Këto janë kryesisht plagë në shtrat dhe perforime të murit të zorrëve, gjakderdhje. Me kullimin nazointestinal, është i mundur zhvillimi i komplikimeve pulmonare (trakeobronkit purulent, pneumoni). Supurimi i plagëve në zonën e stomës është i mundur. Ndonjëherë deformimi nodular i sondës në lumenin e zorrëve e bën të pamundur heqjen e tij dhe kërkon ndërhyrje kirurgjikale. Nga organet e ORL (gjakderdhje nga hunda, nekroza e krahëve të hundës, rinitit, sinozitit, sinozitit, plagëve të shtratit, laringitit, laringostenozës). Për të shmangur komplikimet që zhvillohen gjatë heqjes së sondës, propozohet një sondë e tretshme e bërë nga proteina sintetike, e cila shpërndahet në ditën e 4 pas operacionit ( D. Jung et al., 1988).

Do të arrihet dekompresimi i zorrës së trashë në rast të obstruksionit të kolonit kolostomia. Në disa raste, është i mundur kullimi transrektal i zorrës së trashë me një tub të madh.

Kundërindikimet për kullimin nazoenterik:

Sëmundje organike e traktit të sipërm gastrointestinal.

Venat me variçe të ezofagut.

Striktura e ezofagut.

Dështimi i frymëmarrjes shkalla 2-3, patologji e rëndë kardiake.

Gjatë kryerjes së drenazhit nazoenterik është teknikisht i pamundur ose jashtëzakonisht traumatik për shkak të vështirësive teknike ( procesi i ngjitjes zgavra e sipërme e barkut, pengim i rrugëve të hundës dhe traktit të sipërm gastrointestinal, etj.).

Trajtimi postoperativ i OKN përfshin fushat e mëposhtme të detyrueshme:

Rimbursimi i vëllimit të gjakut, korrigjimi i përbërjes së elektroliteve dhe proteinave të gjakut;

Trajtimi i endotoksikozës, përfshirë terapinë e detyrueshme antibakteriale;

Rivendosja e funksioneve motorike, sekretore dhe absorbuese të zorrëve, pra trajtimi i insuficiencës enterale.

Literatura:

Norenberg-Charkviani A. E. “Akut obstruksioni i zorrëve", M., 1969;

Savelyev V. S. "Udhëzues për kirurgjinë urgjente të organeve të barkut", M., 1986;

Skripnichenko D.F. “Kirurgjia e urgjencës abdominale”, Kiev, “Zdorovya”, 1974;

Hegglin R. "Diagnoza diferenciale e sëmundjeve të brendshme", M., 1991.

Eryukhin, Petrov, Khanevich "Obstruksioni i zorrëve"

Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. dhe të tjera Vendi i dekompresimit të intubacionit në trajtimin kirurgjik të obstruksionit të zorrëve të vogla ngjitëse // Proc. raporti IX Gjith-ruse Kongresi i Kirurgëve. - Volgograd, 2000.-F.137.

Rezultatet e trajtimit të obstruksionit akut të zorrëve // ​​Proc. raporti IX Gjith-ruse Kongresi i Kirurgëve.-Volgograd, 2000.-F.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Taktikat kirurgjikale për obstruksionin obstruktiv të tumorit të zorrës së trashë në pacientët me rrezik të rritur kirurgjik/Grekov Journal of Surgery.-1997.-Nr. 1.-P.46-49.

Urdhri i Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, datë 17 Prill 1998 N 125 "Për standardet (protokollet) për diagnostikimin dhe trajtimin e pacientëve me sëmundje të sistemit të tretjes".

Udhëzues praktik për studentët e vitit të katërt të Fakultetit të Mjekësisë dhe Fakultetit të Mjekësisë Sportive. Prof. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M. Pudyakov "Obstruksioni akut i zorrëve".

kokë Departamenti: prof., doktor i shkencave mjekësore Prokhorenkov V.I.
Shefi i doktorit-praktikantë Ph.D. Beketov JAM.

Ese

Tema: Ekzaminimi rektal, përshkrimi i statusit. Studimi i gjëndrës së prostatës tek meshkujt. Palpimi bimanual tek femrat. Përmbajtja e informacionit të metodës. Indikacionet për sigmoidoskopinë.

Plotësuar nga: Mjek praktikant
Kondratenko A.V.

Krasnoyarsk 2011
përmbajtja

1. EKZAMINIMI REKTALE ME GISHT I PROSTATES
Diagnoza e kancerit të prostatës

2. Ekzaminimi vaginal dymanual (me dy duar).

3. Teknika për kryerjen e një ekzaminimi bimanual të kombinuar të murit vaginal-abdominal.

4. Ekzaminimi rektovaginal.

5. Sigmoidoskopia
6. Teknika e ekzekutimit. 10 faqe
7. Referencat

EKZAMINIMI REKTALE ME GISHT I PROSTATES
Diagnoza e kancerit të prostatës

Ekzaminimi dixhital rektal– një nga metodat kryesore për diagnostikimin e sëmundjeve të prostatës. Pavarësisht nga thjeshtësia e saj, një mjek me përvojë mund të marrë informacion të vlefshëm për prostatën duke përdorur këtë metodë.

Metoda dixhitale e ekzaminimit rektal është një nga aspektet më të pakëndshme të diagnozës. Sot, përdorimi i metodave moderne të diagnostikimit teknologjik, si ultratingulli dhe TRUS, duket se duhet të zëvendësojë plotësisht këtë metodë "joestetike" dhe jo shumë të këndshme për ekzaminimin e prostatës për burrat. Megjithatë, ekzaminimi me gishta është metoda më e thjeshtë dhe më e lirë që mund të përdoret në çdo situatë.

Disa pacientë mund të pyesin veten: pse bëhet ekzaminimi i prostatës përmes rektumit? Gjithçka shpjegohet nga pozicioni relativ i kësaj gjëndre të vogël dhe organeve dhe indeve fqinje. Prostata me sipërfaqen e saj të pasme është ngjitur drejtpërdrejt me murin e përparmë të rektumit. Duke futur një gisht në rektum, ju mund të ndjeni kështu sipërfaqen e pasme të prostatës.

Prostata normale konsistencë elastike, pa dhimbje. Në mes midis lobeve ka një brazdë - e ashtuquajtura sulcus mesatar. Në anët e prostatës ndonjëherë mund të ndjeni vezikulat seminale.

Me sëmundjet e prostatës, ndjesitë e mjekut dhe pacientit gjatë palpimit ndryshojnë. P.sh. për adenomën e prostatës karakterizohet nga një rritje në madhësinë e prostatës. Nuk ndryshon në konsistencë. Palpimi (palpimi) i gjëndrës në këtë rast është pa dhimbje. Rritja e përmasave të prostatës shoqërohet me një zbutje të sulcusit mesatar.

Për prostatitin Zmadhimi i gjëndrës së prostatës është gjithashtu karakteristik, por jo aq i madh sa me adenoma (me adenoma, madhësia e prostatës mund të arrijë një vezë të madhe!). Në të njëjtën kohë, vërehet dhimbja e tij dhe konsistenca e tij bëhet disi më e dendur, gjë që shoqërohet me inflamacion të indeve të tij.

Për kancerin e prostatës Ka edhe zmadhim të prostatës, si dhe dhimbje të forta. Një shenjë e veçantë e kancerit në këtë rast është konsistenca e dendur e gjëndrës.
lexime
Ekzaminimi dixhital i rektumit kryhet në të gjitha rastet kur pacienti ankohet për dhimbje në anus, perineum, mosfunksionim të organeve të legenit dhe aktivitet intestinal.
Ekzaminimi dixhital rektal është i detyrueshëm për të gjithë meshkujt me sëmundje të dyshuar të prostatës, si adenoma, prostatiti apo kanceri, si dhe për qëllime parandaluese për meshkujt mbi 50 vjeç.
Ekzaminimi dixhital rektal kryhet për:
Kontrollet e shëndetit të prostatës te meshkujt, ne rast te problemeve me urinimin..
Në mesin e grave Kjo metodë e hulumtimit ju lejon të vlerësoni gjendjen e organeve të sistemit riprodhues. Shpesh kryhet gjatë një ekzaminimi të rregullt të legenit nëse zbulohen tumore të qafës së mitrës, mitrës ose vezoreve. Zbulimi i hemorroideve, polipeve ose abscesit, si dhe fisurave anale. Për të përcaktuar shkaqet e disa sëmundjeve të zorrëve, si gjakderdhja e zorrëve, dhimbjet e barkut ose të legenit.
Ai i paraprin gjithmonë një ekzaminimi rektal instrumental (anoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi) dhe bën të mundur zgjidhjen e çështjes së mundësisë së kryerjes së kësaj të fundit, për të shmangur komplikimet serioze në rast të një ngushtimi të mprehtë të kanalit anal ose të lumenit rektal nga një. tumor ose infiltrate inflamatore. Ekzaminimi dixhital rektal bën të mundur identifikimin e sëmundjeve, ndryshimeve patologjike, infiltrateve inflamatore, formacioneve cistike dhe tumorale të kanalit anal dhe rektumit, indeve pararektal, ndryshimeve në gjëndrën e prostatës dhe zgavrën rektale-vezikale tek burrat dhe organet gjenitale të brendshme, rektale-uterine. zgavra te femrat (fisurat, fistulat, hemorroidet, ndryshimet cikatrike dhe ngushtimi i lumenit të zorrëve, beninje dhe neoplazite malinje, trupa të huaj, spazma e sfinkterit, etj.).
Ndonjëherë ekzaminimi dixhital rektal është metoda e vetme për zbulimin e një procesi patologjik të lokalizuar në gjysmërrethin e pasmë të murit rektal mbi kanalin anal, në një zonë që është e vështirë për t'u aksesuar me çdo lloj ekzaminimi rektal instrumental.

Kundërindikimet
Ekzaminimi dixhital rektal është i pamundur (i vështirë) në rastet e dhimbjeve të forta derisa dhimbja të lehtësohet me ndihmën e anestetikëve lokalë (pomada me dikainë dhe anestezinë, katedgel dhe të tjera), analgjezikët ose narkotikët. Është e pamundur me një ngushtim të mprehtë të anusit, përkeqësim të hemorroideve, çarje akute anale.

Teknika për kryerjen e ekzaminimit dixhital rektal të prostatës:

Ekzaminimi dixhital rektal kryhet në pozicione të ndryshme të pacientit:
- Shtrirë në anën tuaj me këmbët tuaja të përkulura në ije dhe gjunjë,
- Në pozicionin shtrirë (në një karrige gjinekologjike) me gjunjë të përthyer dhe këmbët të sjella në stomak ose në pozicionin gju-bërryl

Ekzaminimi dixhital rektal kryhet duke futur gishtin tregues të mjekut në rektumin e pacientit. Mjeku fillimisht vendos një dorezë në dorë dhe lubrifikon gishtin për futje pa dhimbje dhe të lehtë. Së pari pacienti duhet të ketë një lëvizje të zorrëve.

Ndonjëherë, për të vlerësuar gjendjen e rektumit të sipërm të vështirë për t'u arritur gjatë ekzaminimit dixhital rektal, pacienti vendoset në një pozicion squatting. Nëse dyshohet për peritonit ose absces i qeses së Douglas, ekzaminimi dixhital rektal duhet të kryhet me pacientin në pozicionin shtrirë, sepse Vetëm në këtë gjendje mund të identifikohet simptoma e mbingarkesës dhe dhimbjes në gjysmërrethin e përparmë të murit rektal.
Studimi kryhet në një karrige të veçantë:
Gishti tregues i dorës së djathtë, i cili mban një dorezë gome, të lyer bujarisht me vazelinë, futet me kujdes në anus, pacientit këshillohet të "shtyhet", si gjatë defekimit, dhe të relaksohet sa më shumë gjatë ekzaminimit.

Duke ndjerë vazhdimisht muret e kanalit anal, vlerësoni elasticitetin, tonin dhe shtrirjen e sfinkterit anal, gjendjen e mukozës, praninë dhe shkallën e dhimbjes së ekzaminimit. Pastaj gishti kalohet në ampulën e rektumit, duke përcaktuar gjendjen e lumenit të tij (hapje, ngushtim), muri i zorrëve ekzaminohet në mënyrë sekuenciale në të gjithë sipërfaqen dhe përgjatë gjithë gjatësisë së arritshme, duke i kushtuar vëmendje gjendjes së gjëndrës së prostatës. (tek meshkujt) dhe rektovaginale
septumi, qafa e mitrës (te femrat), indi pararektal i sipërfaqes së brendshme të sakrumit dhe koksikut.
Për të diagnostikuar sëmundjet e rektumit të sipërm ampular, indeve të hapësirës pelviorektale ose retrorektale (paraproktiti, kist presakrale), peritoneumit të legenit (procesi inflamator ose lezione tumorale), përdoret ekzaminimi dixhital bimanual.
Pas heqjes së gishtit nga rektumi, vlerësoni natyrën e shkarkimit (mukozë, me gjak, qelb

Ekzaminimi dixhital rektal ju lejon të vlerësoni gjendjen e prostatës:
Dhimbja e saj
Dendësia
Disponueshmëria e nyjeve
Gjendja e grykës mesatare
Dimensionet

Rezultatet e ekzaminimit dixhital rektal (statusi lokal)
Norma
Zona perianale nuk ndryshohet vizualisht, toni i sfinkterit ruhet, ampula e rektumit është e lirë nga feçet, mbingarkesat dhe nuk ka dhimbje në muret e rektumit. Prostata nuk është e zmadhuar, elastike në konsistencë, pa dhimbje, brazda mesatare mund të gjurmohet. Nuk ka rrjedhje në dorezë, gjurmë feçesh, b\o.

Patologjia
Zgjerimi i prostatës, i cili mund të ndodhë me adenoma, kancer ose prostatit

Nëse dyshohet për kancer të prostatës gjatë një ekzaminimi dixhital rektal dhe testit PSA, zakonisht kryhet TRUS dhe një biopsi e prostatës.
Nëse zbulohet ndonjë patologji tjetër gjatë një ekzaminimi dixhital të rektumit, kërkohen metoda të tjera kërkimore shtesë, për shembull, analizimi i jashtëqitjes për praninë e gjakut në të ose ekzaminimi i drejtpërdrejtë i mureve të kanalit anal dhe rektumit (anoskopi, rektoskopi).

.
Ekzaminimi vaginal dymanual (me dy duar).

Ekzaminimi i kombinuar dymanual i murit vaginal dhe abdominal është lloji kryesor i ekzaminimit gjinekologjik.

Mitra normale të vendosura në legenin e vogël përgjatë boshtit të telit, në të njëjtën distancë nga simfiza pubike dhe sakrum. Fundusi i mitrës është i kthyer lart dhe përpara (anteversio), nuk shtrihet përtej rrafshit të hyrjes në legen, qafa e mitrës është e kthyer poshtë dhe pas. Midis qafës së mitrës dhe trupit të mitrës ekziston një kënd i hapur përpara (anteflexio), i vendosur në nivelin e shtyllave ndërkurrizore. Mitra e një gruaje të rritur është në formë dardhe, e rrafshuar në drejtimin anteroposterior. Sipërfaqja e mitrës është e lëmuar. Në palpim, mitra është pa dhimbje dhe lëviz lehtësisht në të gjitha drejtimet. Reduktimi fiziologjik i mitrës vërehet në periudhën pas menopauzës.
Ndër kushtet patologjike të shoqëruara me ulje të mitrës, duhet theksuar infantilizmi dhe atrofia gjatë menopauzës artificiale, sindromat e varfërimit të vezoreve, vezoret rezistente, galaktorrea-amenorrea, etj. Një rritje në madhësinë e mitrës vërehet gjatë shtatzënisë, tumoret e mitrës. (mioma, sarkoma, etj.). Konsistenca e mitrës është normalisht e ngushtë-elastike, gjatë shtatzënisë mitra është e butë-elastike, e zbutur dhe me fibroide është e dendur. Në disa raste, mitra mund të luhatet, gjë që është tipike për hemato- dhe piometra.
Pasi kanë përfunduar palpimin e mitrës, ata fillojnë të ekzaminojnë shtojcat e saj (vezoret dhe tubat fallopiane). Tubat fallopiane të pandryshuara zakonisht nuk janë të prekshme; vezoret mund të gjenden me përvojë të mjaftueshme. Identifikohen në anën e mitrës në formën e formacioneve të vogla në formë bajame me përmasa 1.5x2.5x3 cm.Gjatë ekzaminimit me palpacion, edhe një vezore e pandryshuar mund të jetë pak e dhimbshme. Madhësia e vezoreve rritet para ovulacionit dhe gjatë shtatzënisë.

Ekzaminimi vaginal dymanual ju lejon të instaloni prania dhe natyra e proceseve patologjike në shtojcat e mitrës. Hidrosalpinksi palpohet në formën e një hinke që zgjerohet anash. tub fallopian formacion i zgjatur i dhimbshëm. Piosalpinksi është më pak i lëvizshëm dhe më shpesh i fiksuar nga ngjitjet. Shpesh, gjatë proceseve patologjike, pozicioni i tubave fallopiane ndryshon.

Teknika për kryerjen e një ekzaminimi bimanual të kombinuar të murit vaginal-abdominal

Ekzaminimi bimanual kryhet me dy duar (njëra nga ana vaginale, tjetra nga muri i përparmë i barkut).
Gishtat tregues dhe të mesëm të njërës dorë me doreza futen në vaginë. Gishtat duhet të lubrifikohen me një hidratues. Dora tjetër vendoset në murin e përparmë të barkut. Me dorën e djathtë, palponi me kujdes muret vaginale, forniksin e saj dhe qafën e mitrës. Vihen re çdo formim masiv dhe ndryshim anatomik (Fig. 1).
Fig1 Ekzaminimi vaginal dymanual. Sqarimi i pozicionit të mitrës.
Nëse ka derdhje ose gjak në zgavrën e barkut, në varësi të sasisë së tyre, përcaktohet rrafshimi ose mbingarkesa e qemereve. Më pas, duke futur një gisht në forniksin vaginal të pasmë, mitra lëvizet përpara dhe lart, duke e palpuar me dorën e dytë përmes murit të përparmë të barkut. Përcaktoni madhësinë, formën, qëndrueshmërinë dhe lëvizshmërinë, kushtojini vëmendje formacioneve vëllimore. Normalisht, gjatësia e mitrës së bashku me qafën e mitrës është 7-10 cm; në një grua nullipare është pak më e vogël se në një grua që ka lindur. Reduktimi i mitrës është i mundur gjatë infantilitetit, menopauzës dhe postmenopauzës. Zmadhimi i mitrës vërehet me tumore (mioma, sarkoma) dhe gjatë shtatzënisë. Forma e mitrës është normalisht në formë dardhe, disi e rrafshuar nga përpara në mbrapa. Gjatë shtatzënisë, a është mitra sferike, me tumore? formë të çrregullt. Konsistenca e mitrës është normalisht e ngushtë-elastike, gjatë shtatzënisë muri është i zbutur, me fibroids? e ngjeshur. Në disa raste, mitra mund të luhatet, gjë që është tipike për hemato dhe piometra.

Pozicioni i mitrës: shpat ( version),
lakimi ( fleksio),
zhvendosja përgjatë boshtit horizontal ( positio),
përgjatë boshtit vertikal ( elevatio, prolapsus, descensus)- ka shumë rëndësi të madhe
Normalisht, mitra ndodhet në qendër të legenit të vogël, fundi i saj është në nivelin e hyrjes në legenin e vogël. Qafa e mitrës dhe trupi i mitrës formojnë një kënd të hapur përpara ( anteflexio). E gjithë mitra është pak e anuar përpara ( anteversio).
Pozicioni i mitrës ndryshon kur ndryshon pozicioni i bustit, kur fshikëza dhe rektumi janë plot. Me tumore në zonën e shtojcave, mitra zhvendoset në drejtim të kundërt, për shkak të proceseve inflamatore? drejt inflamacionit.

Dhimbja në mitër gjatë palpimit vërehet vetëm në proceset patologjike. Normalisht, sidomos tek gratë që kanë lindur, mitra ka lëvizshmëri të mjaftueshme. Kur mitra prolapson dhe prolapson, lëvizshmëria e saj bëhet e tepërt për shkak të relaksimit. aparat ligamentoz. Lëvizshmëri e kufizuar vihet re me infiltrate të indit parametrik, shkrirje e mitrës me tumore etj.
Pas ekzaminimit të mitrës, a fillojnë të palpojnë shtojcat? vezoret dhe tubat fallopiane (Fig. 2). Gishtat e duarve të jashtme dhe të brendshme lëvizen në koordinim nga qoshet e mitrës në anën e djathtë dhe të majtë. Për këtë qëllim, krahu i brendshëm transferohet në harkun anësor, dhe krahu i jashtëm? në anën anësore përkatëse të legenit deri në nivelin e fundusit të mitrës. Tubat fallopiane dhe vezoret palpohen midis gishtave që konvergojnë. Tubat fallopiane të pandryshuara zakonisht nuk zbulohen.
Oriz. 2. Ekzaminimi vaginal i zonës së shtojcave, mitrës dhe forniksit.

Ndonjëherë ekzaminimi zbulon një kordon të hollë të rrumbullakët, të dhimbshëm në palpim, ose trashje nodulare në zonën e brirëve të mitrës dhe në isthmusin e tubit fallopian (salpingit). Saktosalpinksi palpohet në formën e një formacioni të zgjatur që zgjerohet drejt hinkës së tubit fallopian, i cili ka lëvizshmëri të konsiderueshme. Pyosalpinx është shpesh më pak i lëvizshëm ose i fiksuar nga ngjitjet. Shpesh, gjatë proceseve patologjike, pozicioni i tubave ndryshohet, ato mund të ngjiten me ngjitje përpara ose pas mitrës, ndonjëherë edhe në anën e kundërt. Vezorja palpohet si një trup në formë bajame me përmasa 3x4 cm, mjaft i lëvizshëm dhe i ndjeshëm. Kompresimi i vezoreve gjatë ekzaminimit është zakonisht pa dhimbje. Vezoret zakonisht zmadhohen para ovulacionit dhe gjatë shtatzënisë. Gjatë menopauzës, vezoret bëhen dukshëm më të vogla.

Nëse gjatë një ekzaminimi gjinekologjik përcaktohen formacionet vëllimore të shtojcave të mitrës, vlerësohet pozicioni i tyre në lidhje me trupin dhe qafën e mitrës, forma, konsistenca, dhembja dhe lëvizshmëria. Në rast të proceseve inflamatore të gjera, nuk është e mundur të palpohen veçmas vezoret dhe tubi; shpesh identifikohet një konglomerat i dhimbshëm.

Pas palpimit të shtojcave të mitrës, ekzaminohen ligamentet. Ligamentet e pandryshuara të mitrës zakonisht nuk identifikohen. Ligamentet e rrumbullakëta zakonisht mund të palpohen gjatë shtatzënisë dhe kur zhvillohen fibroidet në to. Në këtë rast, ligamentet palpohen në formën e kordave që shkojnë nga skajet e mitrës deri në hapjen e brendshme të kanalit inguinal. Ligamentet uterosakrale palpohen pas parametriteve (infiltrim, ndryshime cikatrike). Ligamentet shkojnë në formën e kordave nga sipërfaqja e pasme e mitrës në nivelin e isthmusit prapa në sakrum. Ligamentet uterosakrale identifikohen më mirë kur ekzaminohen për rektum. Indi peri-uterine (parametriumi) dhe membrana seroze palpohen vetëm nëse përmbajnë infiltrate (kanceroze ose inflamatore), ngjitje ose eksudat.
Së pari, presioni i moderuar i dorës ushtrohet në murin e barkut afërsisht në mes midis kërthizës dhe kufirit të qimeve pubike, dhe në të njëjtën kohë një gisht i dorës tjetër futet në vaginë në një thellësi prej 2-3 cm. , me presion të lehtë në perineum për të zgjeruar hyrjen në vaginë. Pacientit i kërkohet të ndiejë muskujt që shtrihen nga gishti dhe t'i relaksojë sa më shumë që të jetë e mundur. Pastaj një gisht i dytë futet në vaginë dhe të dy gishtat avancohen nga brenda derisa të arrijnë në forniksin posterolateral të vaginës, prapa dhe anash qafës së mitrës. Më shumë hapësirë ​​për manipulim mund të krijohet duke ushtruar presion në perineum.

Gjatë një ekzaminimi bimanual, strukturat anatomike të legenit të vogël kapen dhe palpohen midis duarve "vaginale" dhe "abdominale". Cila dorë duhet të jetë më aktive është një çështje e preferencës personale për çdo mjek. Gabimi më i zakonshëm në këtë fazë të studimit është përdorimi i pamjaftueshëm efektiv i dorës së jashtme. Presioni i jashtëm duhet të bëhet me jastëkët, por jo me majat e gishtave dhe duhet të fillojë në mes të distancës ndërmjet kërthizës dhe mitrës, me lëvizje graduale poshtë dhe lëvizje të njëkohshme lart nga ana e brendshme e dorës. Lëvizjet rrethore të duarve ekzaminojnë madhësinë, formën, pozicionin, lëvizshmërinë e qafës së mitrës, praninë ose mungesën e ngjeshjeve dhe defekteve të indeve. Pozicioni i qafës së mitrës përcaktohet gjithmonë në lidhje me pozicionin e trupit të mitrës. Si rregull, qafa e mitrës anohet nga pas kur trupi i mitrës anohet përpara ose në pozicionin e tij të mesit. Devijimi i përparmë i qafës së mitrës zakonisht shkaktohet nga një anim i pasmë i trupit të mitrës. Megjithatë, në rastin e hiperfleksionit të mitrës, këto marrëdhënie prishen.

Mitra

Për ekzaminim bimanual, mitra duhet të ngrihet lart në mënyrë që të mund të palpohet midis dorës së brendshme dhe asaj të jashtme. Përcaktohen madhësia, forma, konsistenca, konturet, lëvizshmëria e mitrës, prania e tumoreve ose induracioneve, si dhe pozicioni i trupit të mitrës (i anuar përpara, prapa ose në pozicionin e mesit; përkulja përpara ose pas). . Teknika e hulumtimit varet nga pozicioni i trupit të mitrës. Gjatë palpimit të trupit të mitrës, i vendosur në pozicionin e përparmë ose medial, gishtat e dorës së brendshme janë të vendosura thellë në vaginë anash dhe prapa qafës së mitrës. Mitra ngrihet butësisht lart drejt gishtave të dorës së jashtme, dhe në të njëjtën kohë gishtat e brendshëm bëjnë një lëvizje të lehtë "kërkuese" nga njëra anë në tjetrën, e kombinuar me presion të vazhdueshëm kundër palpues nga gishtat e jashtëm. Ekzaminimi i mitrës në pozicionin e pasmë është më i vështirë. Në disa raste, palpimi lehtësohet nëse gishtat e dorës së brendshme futen ngadalë në nivelin e fundusit të mitrës, pas së cilës ata ushtrojnë presion të lehtë thellë dhe lart, i cili ndryshon pozicionin e mitrës në një më të përparmë; ose të paktën në një më të ngritur. Më pas, palpimi kryhet si në pozicionin normal të mitrës.

Ekzaminimi rektovaginal

Ekzaminimi rektovaginalështë pjesë përbërëse e një ekzaminimi gjithëpërfshirës të organeve të legenit gjatë ekzaminimit fillestar ose vjetor, si dhe çdo ekzaminimi të ndërmjetëm nëse është i disponueshëm. indikacionet klinike. Një vlerësim i plotë i gjendjes së strukturave anatomike të gjysmës së pasme të legenit, strukturave të aparatit ligamentoz dhe mbështetës të mitrës në shumicën e pacientëve është i mundur vetëm me këtë metodë ekzaminimi. Shpesh, pacientët tashmë kanë përvoja negative nga studimet e mëparshme të ngjashme, kështu që një shpjegim pacient, dashamirës i rëndësisë së një procedure të tillë dhe siguria se studimi i ardhshëm do të jetë i saktë dhe pa dhimbje janë të nevojshme dhe të dobishme.

Teknika:
Për të kryer rektovaginale Hulumtimi, mjeku ndryshon dorezën dhe përdor një lubrifikant .(Fig.3) Procedura e ekzaminimit është e lehtë nëse vërehet drejtimi natyror i kanalit rektal: 1-2 cm lart në një kënd prej 45°, pastaj poshtë. Pozicioni i gishtave është i njëjtë si gjatë ekzaminimit vaginal, me përjashtim të gishtit tregues, i cili është i përkulur. Në të njëjtën kohë, gishti i mesit lëviz me kujdes përmes anusit thellë në kthesën e rektumit, ku kthehet poshtë. Pastaj gishti tregues futet në vaginë dhe të dy gishtat shtyhen thellë derisa gishti vaginal të arrijë në forniksin e pasmë pas qafës së mitrës, dhe gishti rektal thjesht arrin thellësinë e tij maksimale. Nuk është e nevojshme t'i kërkohet pacientit të sforcohet kur fut një gisht në rektum, pasi kjo mund të shkaktojë tension të panevojshëm. Pas futjes së të dy gishtave, palpimi i organeve të legenit kryhet sipas të njëjtave parime si me ekzaminimi vaginal. Ligamentet uterosakrale duhet të palpohen për të vlerësuar simetrinë, butësinë dhe dobësinë e tyre (normale) ose, anasjelltas, nodularitetin, dobësinë ose trashjen e tyre. Përcaktohet integriteti dhe toni i sfinkterit anal. Në fund të ekzaminimit, gishtat hiqen në rendin e kundërt të futjes së tyre. Kontakti ndërmjet vaginës dhe materialit fekal duhet të parandalohet. Duhet të ekzaminohet materiali fekal nga gishti rektal.

Fig.3
Pas përfundimit të plotë të ekzaminimit gjinekologjik, pacientit i kërkohet të ngjitet nga buza e karriges dhe më pas të ulet. Në këtë rast, duhet ta ndihmoni duke i dhënë dorën. Rezultatet e studimit mund të diskutohen me të dhe të jepen rekomandime të mëtejshme vetëm pasi pacientja të jetë pastruar dhe të ketë përfunduar rutinën e saj të tualetit.
METODA E MANOSKOPISË SIGINTARE

Sigmoidoskopia - metoda më e zakonshme, e saktë dhe e besueshme për ekzaminimin e rektumit dhe zorrës së trashë sigmoide të poshtme. Duke përdorur një sigmoidoskop, ju mund të ekzaminoni mukozën e zorrëve në një thellësi prej 30-35 cm nga anusi. Sigmoidoskopia është një metodë e ekzaminimit endoskopik të rektumit dhe zorrës së trashë sigmoid distal duke ekzaminuar sipërfaqen e tyre të brendshme duke përdorur një sigmoidoskop të futur përmes anusit.

Indikacionet për sigmoidoskopinë janë:
- dhimbje në anus,
- shkarkimi i gjakut, mukusit ose qelbit nga anusi,
- çrregullime të jashtëqitjes (kapsllëk, diarre),
- dyshimi për sëmundje të rektumit dhe zorrës së trashë sigmoid.

Kundërindikimet. Kundërindikimet absolute praktikisht nuk ka nevojë për ekzaminim. Kundërindikimet relative shërbejnë dekompensimin kardiak
- gjendje e rëndë e përgjithshme
- ngushtimi i lumenit të valvulës anale dhe rektumit
- proceset inflamatore akute në anus (paraproktiti akut, tromboza e hemorroideve), në të cilat ekzaminimi bëhet më së miri pasi të jenë qetësuar dukuritë akute.
- tumoret stenotike të kanalit anal
- djegie kimike dhe termike në fazën akute.

Rektoskopia, e kryer për qëllime parandaluese, po bëhet gjithnjë e më e përhapur. Si masë parandaluese për diagnostikimin e hershëm të neoplazmave malinje të rektumit, njerëzit Pas 40 vjetësh rekomandohet kryerja e sigmoidoskopisë një herë në vit. Sigmoidoskopia duhet t'i paraprijë ekzaminimit me rreze x të zorrës së trashë, sepse ndryshimet e vogla në rektum (tumore të vogla, procese infiltrative ose proktit) diagnostikohen vetëm në mënyrë endoskopike.

Përgatitja për sigmoidoskopi.
Një kusht i rëndësishëm për kryerjen e sigmoidoskopisë është pastrimi i plotë i zorrës së trashë nga përmbajtja. Në prag të rektoskopisë, pacientët
etj................

Një ekzaminim gjinekologjik kryhet në një karrige gjinekologjike në rendin e mëposhtëm:

Ekzaminimi i organeve gjenitale të jashtme - ekzaminoni pubisin, labia e madhe dhe e vogël dhe anusin. Vihet re gjendja e lëkurës, natyra e rritjes së flokëve, prania e formacioneve që zënë hapësirë ​​dhe palpohen zona të dyshimta. Duke përhapur labia majora me gishtin tregues dhe të mesëm të dorës me doreza, inspektoni strukturat anatomike të mëposhtme: labia minora, klitoris, hapja e jashtme uretrës, hyrje në vaginë, himeni, perineum, anus. Nëse dyshohet për sëmundje të gjëndrave të vogla të vestibulës, ato palpohen duke shtypur pjesën e poshtme të uretrës përmes murit të përparmë të vaginës. Nëse ka rrjedhje, indikohet mikroskopia e njollosjes dhe kultura. Nëse ka një histori të formacioneve voluminoze të labia majora, gjëndrat e mëdha të vestibulës palpohen. Për ta bërë këtë, gishti i madh vendoset në pjesën e jashtme të labia majora më afër komisurës së pasme dhe gishti tregues futet në vaginë. Gjatë palpimit të labia minora, mund të zbulohen cistat epidermale. Labiat e vogla shpërndahen me gishtin tregues dhe të mesëm, pastaj pacientit i kërkohet të shtyjë. Në prani të një cistocele, muri i përparmë i vaginës shfaqet në hyrje, në rast të rektocelës - muri i pasmë, në rast të prolapsit vaginal - të dy muret. Shtetit dyshemeja e legenit vlerësuar gjatë një ekzaminimi bimanual.

E veçanta ekzaminim gjinekologjik ndahen në tre lloje në varësi të vëllimit dhe rezultateve të inspektimit që mund të ofrojnë. Këto përfshijnë ekzaminimin vaginal, rektal dhe rektovaginal. Ekzaminimet vaginale dhe rektovaginale ofrojnë dukshëm më shumë informacion për aftësitë e tyre sesa ekzaminimi rektal vetëm. Më shpesh, një ekzaminim rektal përdoret tek vajzat ose tek gratë që nuk janë seksualisht aktive.

EKZAMINIMI I ORGANEVE GJINITAL TË JASHTËM

Në shumicën e rasteve, një nga shenjat e strukturës normale dhe funksioneve të pashqetësuara të sistemit riprodhues është, siç dihet, shfaqja e organeve gjenitale të jashtme. Në këtë drejtim, është e rëndësishme të përcaktohet natyra e qimeve pubike, sasia dhe lloji i shpërndarjes së qimeve. Ekzaminimi i organeve gjenitale të jashtme dhe të brendshme jep informacion të rëndësishëm, veçanërisht në gratë me parregullsi menstruale dhe infertilitet. Prania e hipoplazisë së labia minora dhe e madhe, zbehja dhe thatësia e mukozës vaginale janë manifestime klinike të hipoestrogjenizmit. Si shenja konsiderohen ngjyra "lëngore", cianotike e mukozës së vulvës, sekreti i bollshëm transparent. nivel më të lartë estrogjenet. Gjatë shtatzënisë, për shkak të bollëkut kongjesiv, ngjyra e mukozave bëhet cianotike, intensiteti i së cilës është më i theksuar sa më gjatë të jetë shtatzënia. Hipoplazia e labia minora, zmadhimi i kokës së klitorit, rritja e distancës midis bazës së klitorisit dhe hapjes së jashtme të uretrës (më shumë se 2 cm) në kombinim me hipertrikozën tregojnë hiperandrogjenizëm. Këto shenja janë karakteristike për virilizimin kongjenital, i cili vërehet vetëm me një patologji endokrine CAH (sindroma adrenogenitale). Ndryshime të tilla në strukturën e organeve gjenitale të jashtme me virilizimin e theksuar (hipertrikoza, thellimi i zërit, amenorrea, atrofia e gjëndrave të qumështit) bëjnë të mundur përjashtimin e diagnozës së një tumori virilizues (si ovarian ashtu edhe gjëndrat mbiveshkore), pasi tumori zhvillohet në periudhën pas lindjes, dhe CAH është një patologji kongjenitale që zhvillohet në mënyrë antenatale, gjatë formimit të organit gjenital të jashtëm.

Për ato që lindin, kushtojini vëmendje gjendjes së perineumit dhe hapjes së organeve gjenitale. Me marrëdhënie normale anatomike të indeve të perineumit, çarja gjenitale zakonisht mbyllet dhe vetëm me tendosje të papritur hapet pak. Me shkelje të ndryshme të integritetit të muskujve të dyshemesë së legenit, të cilat zakonisht zhvillohen pas lindjes së fëmijës, edhe tensioni i lehtë çon në një hendek të dukshëm të çarjes gjenitale dhe prolapsit të mureve vaginale me formimin e cisto dhe rektocele. Shpesh, gjatë tendosjes, vërehet prolapsi i mitrës, dhe në raste të tjera, urinim i pavullnetshëm.

Gjatë vlerësimit të gjendjes së lëkurës dhe mukozave të organeve gjenitale të jashtme, identifikohen formacione të ndryshme patologjike, të tilla si lezione ekzematoze dhe kondiloma. Në prani të sëmundjeve inflamatore, pamja dhe ngjyra e mukozave të organeve gjenitale të jashtme mund të ndryshojnë në mënyrë dramatike. Në këto raste, membrana mukoze mund të jetë intensivisht hiperemike, ndonjëherë me depozitime purulente ose formacione ulceroze. Të gjitha zonat e ndryshuara palpohen me kujdes, duke përcaktuar qëndrueshmërinë, lëvizshmërinë dhe dhimbjen e tyre. Pas ekzaminimit dhe palpimit të organeve gjenitale të jashtme, ata vazhdojnë me ekzaminimin e vaginës dhe qafës së mitrës në spekulum.

INSPEKTIMI I QAFËS SE MIRE ME PASQYRA

Gjatë ekzaminimit të vaginës, vini re praninë e gjakut, natyrën e shkarkimit, ndryshimet anatomike (të lindura dhe të fituara); gjendja e mukozës; kushtojini vëmendje pranisë së inflamacionit, lezioneve që zënë hapësirë, patologjisë vaskulare, traumës dhe endometriozës. Gjatë ekzaminimit të qafës së mitrës, kushtojini vëmendje të njëjtave ndryshime si gjatë ekzaminimit të vaginës. Por në të njëjtën kohë, duhet të keni parasysh sa vijon: nëse ka rrjedhje të përgjakshme nga faringu i jashtëm i mitrës jashtë menstruacioneve, përjashtohet një tumor malinj i qafës së mitrës ose trupit të mitrës; me cervicit, vërehen shkarkime mukopurulente nga faringu i jashtëm i mitrës, hiperemia dhe nganjëherë erozioni i qafës së mitrës; Kanceri i qafës së mitrës nuk mund të dallohet gjithmonë nga cerviciti ose displazia, prandaj, në dyshimin më të vogël të një tumori malinj, tregohet një biopsi.

Për gratë që janë seksualisht aktive, spekulimet vetë-mbështetëse vaginale nga Pederson ose Grave, Cusco, si dhe një spekulum në formë luge dhe një ashensor janë të përshtatshme për ekzaminim. Pasqyrat e palosshme vetë-mbështetëse të llojit Cusco përdoren gjerësisht, pasi përdorimi i tyre nuk kërkon një asistent dhe me ndihmën e tyre jo vetëm që mund të ekzaminoni muret e vaginës dhe qafës së mitrës, por edhe të kryeni disa procedura dhe operacione mjekësore (Fig. 5-2).

Oriz. 5-2. Pasqyrë e palosshme e tipit Cusco. Për të ekzaminuar pacientin, zgjidhni spekulumin më të vogël që lejon një ekzaminim të plotë të vaginës dhe qafës së mitrës. Spekulumet e palosshme futen në vaginë në formë të mbyllur në mënyrë të pjerrët në lidhje me të çarën gjenitale. Pasi ta keni avancuar pasqyrën përgjysmë, kthejeni me pjesën e vidhos poshtë, në të njëjtën kohë zhvendoseni më thellë dhe përhapni pasqyrën në mënyrë që pjesa vaginale e qafës së mitrës të jetë midis skajeve të përhapura të valvulave. Duke përdorur një vidë, fiksohet shkalla e dëshiruar e zgjerimit vaginal (Fig. 5-3).

Oriz. 5-3. Ekzaminimi i qafës së mitrës duke përdorur një spekulum të disponueshëm Cusco.

Spekulimet në formë luge dhe pjata janë të përshtatshme kur është e nevojshme të kryhet ndonjë operacion në vaginë. Fillimisht, futet një pasqyrë e poshtme në formë luge, e cila e shtyn perineumin mbrapa, pastaj paralelisht me të një pasqyrë e sheshtë (përparme) ("ngritje"), me ndihmën e së cilës muri i përparmë i vaginës ngrihet lart (Fig. 5 -4).

Oriz. 5-4. Inspektimi i një nyje miomatoze submukoze të sapolindur duke përdorur një pasqyrë në formë luge dhe pincë plumbash.

Gjatë ekzaminimit, duke përdorur pasqyra, përcaktohet gjendja e mureve vaginale (natyra e palosjes, ngjyra e mukozës, ulçera, rritjet, tumoret, ndryshimet anatomike kongjenitale ose të fituara), qafa e mitrës (madhësia dhe forma: cilindrike, konike; forma e faringut të jashtëm: e rrumbullakët në gratë nullipare, në formën e një të çare tërthore tek gratë që kanë lindur; gjendje të ndryshme patologjike: këputje, ektopi, erozion, ektropion, tumore, etj.), si dhe natyra e shkarkimi.

Gjatë ekzaminimit të mureve vaginale dhe qafës së mitrës nëse zbulohet rrjedhje gjaku nga faringu i jashtëm i mitrës jashtë menstruacioneve, duhet të përjashtohet një tumor malinj i qafës së mitrës dhe trupit të mitrës. Me cervicitis, vërehen shkarkime mukopurulente nga kanali i qafës së mitrës, hiperemia dhe erozioni i qafës së mitrës. Polipet mund të lokalizohen si në pjesën vaginale të qafës së mitrës ashtu edhe në kanalin e saj. Ato mund të jenë të vetme ose të shumëfishta. Gjithashtu, gjatë vlerësimit vizual të qafës së mitrës me sy të lirë, përcaktohen gjëndrat e mbyllura (ovulae nabothi). Përveç kësaj, gjatë ekzaminimit të qafës së mitrës në spekulum, heterotopitë endometrioide mund të zbulohen në formën e "syve" dhe strukturave lineare të ngjyrës cianotike. Në diagnozën diferenciale të gjëndrave të mbyllura, një tipar dallues i këtyre formacioneve konsiderohet varësia e madhësisë së tyre nga faza e ciklit menstrual, si dhe shfaqja e rrjedhjeve të gjakut nga heterotopitë endometriotike pak para dhe gjatë menstruacioneve.

CC me ekzaminim gjinekologjik Nuk është gjithmonë e mundur të dallohet nga cerviciti ose displazia, ndaj është e nevojshme të bëhen strisho për ekzaminim citologjik dhe në disa raste të kryhet një biopsi e synuar e qafës së mitrës. Vëmendje e veçantë kushtojini vëmendje qemereve vaginale: është e vështirë t'i ekzaminoni ato, por formacionet që zënë hapësirë ​​dhe lythat gjenitale shpesh ndodhen këtu. Pas heqjes së spekulumit, bëhet një ekzaminim vaginal bimanual.

EKZAMINIMI VAGINAL BIMANUAL

Gishtat tregues dhe të mesëm të njërës dorë me doreza futen në vaginë. Gishtat duhet të lubrifikohen me një hidratues. Dora tjetër vendoset në murin e përparmë të barkut. Me dorën e djathtë, palponi me kujdes muret vaginale, forniksin e saj dhe qafën e mitrës. Vihen re çdo formim masiv dhe ndryshim anatomik (Fig. 5-5).

Oriz. 5-5. Ekzaminimi vaginal dymanual. Sqarimi i pozicionit të mitrës.

Nëse ka derdhje ose gjak në zgavrën e barkut, në varësi të sasisë së tyre, përcaktohet rrafshimi ose mbingarkesa e qemereve. Më pas, duke futur një gisht në forniksin vaginal të pasmë, mitra lëvizet përpara dhe lart, duke e palpuar me dorën e dytë përmes murit të përparmë të barkut. Përcaktoni madhësinë, formën, qëndrueshmërinë dhe lëvizshmërinë, kushtojini vëmendje formacioneve vëllimore. Normalisht, gjatësia e mitrës së bashku me qafën e mitrës është 7-10 cm; në një grua nullipare është pak më e vogël se në një grua që ka lindur. Reduktimi i mitrës është i mundur gjatë infantilitetit, menopauzës dhe postmenopauzës. Zmadhimi i mitrës vërehet me tumore (mioma, sarkoma) dhe gjatë shtatzënisë. Forma e mitrës është normalisht në formë dardhe, disi e rrafshuar nga përpara në mbrapa. Gjatë shtatzënisë mitra është sferike, ndërsa me tumore ka formë të çrregullt. Konsistenca e mitrës është normalisht e shtrënguar-elastike, gjatë shtatzënisë muri zbutet dhe me fibroidet trashet. Në disa raste, mitra mund të luhatet, gjë që është tipike për hemato dhe piometra.

Pozicioni i mitrës: anim (versio), përkulje (flexio), zhvendosje përgjatë boshtit horizontal (pozitio), përgjatë boshtit vertikal (elevatio, prolapsus, descensus) është shumë i rëndësishëm (Fig. 5-5). Normalisht, mitra ndodhet në qendër të legenit të vogël, fundi i saj është në nivelin e hyrjes në legenin e vogël. Qafa e mitrës dhe trupi i mitrës formojnë një kënd të hapur përpara (anteflexio). E gjithë mitra është pak e anuar përpara (anteversio). Pozicioni i mitrës ndryshon kur ndryshon pozicioni i bustit, kur fshikëza dhe rektumi janë plot. Me tumore në zonën e shtojcave, mitra zhvendoset në drejtim të kundërt, dhe me procese inflamatore - në drejtim të inflamacionit.

Dhimbja në mitër gjatë palpimit vërehet vetëm në proceset patologjike. Normalisht, sidomos tek gratë që kanë lindur, mitra ka lëvizshmëri të mjaftueshme. Kur mitra prolapson dhe prolapson, lëvizshmëria e saj bëhet e tepërt për shkak të relaksimit të aparatit ligamentoz. Lëvizshmëria e kufizuar vihet re me infiltrate të indeve parametrike, bashkim i mitrës me tumore etj.. Pas ekzaminimit të mitrës fillon palpimi i apendikseve, vezoreve dhe tubave fallopiane (Fig. 5-6). Gishtat e duarve të jashtme dhe të brendshme lëvizen në koordinim nga qoshet e mitrës në anën e djathtë dhe të majtë. Për këtë qëllim, dora e brendshme transferohet në forniksin anësor, dhe dora e jashtme në anën anësore përkatëse të legenit në nivelin e fundusit të mitrës. Tubat fallopiane dhe vezoret palpohen midis gishtave që konvergojnë. Tubat fallopiane të pandryshuara zakonisht nuk zbulohen.

Oriz. 5-6. Ekzaminimi vaginal i zonës së shtojcave, mitrës dhe forniksit.

Ndonjëherë ekzaminimi zbulon një kordon të hollë të rrumbullakët, të dhimbshëm në palpim, ose trashje nodulare në zonën e brirëve të mitrës dhe në isthmusin e tubit fallopian (salpingit). Saktosalpinksi palpohet në formën e një formacioni të zgjatur që zgjerohet drejt hinkës së tubit fallopian, i cili ka lëvizshmëri të konsiderueshme. Pyosalpinx është shpesh më pak i lëvizshëm ose i fiksuar nga ngjitjet. Shpesh, gjatë proceseve patologjike, pozicioni i tubave ndryshohet, ato mund të ngjiten me ngjitje përpara ose pas mitrës, ndonjëherë edhe në anën e kundërt. Vezorja palpohet si një trup në formë bajame me përmasa 3x4 cm, mjaft i lëvizshëm dhe i ndjeshëm. Kompresimi i vezoreve gjatë ekzaminimit është zakonisht pa dhimbje. Vezoret zakonisht zmadhohen para ovulacionit dhe gjatë shtatzënisë. Gjatë menopauzës, vezoret bëhen dukshëm më të vogla.

Nëse gjatë një ekzaminimi gjinekologjik përcaktohen formacionet vëllimore të shtojcave të mitrës, vlerësohet pozicioni i tyre në lidhje me trupin dhe qafën e mitrës, forma, konsistenca, dhembja dhe lëvizshmëria. Në rast të proceseve inflamatore të gjera, nuk është e mundur të palpohen veçmas vezoret dhe tubi; shpesh identifikohet një konglomerat i dhimbshëm.

Pas palpimit të shtojcave të mitrës, ekzaminohen ligamentet. Ligamentet e pandryshuara të mitrës zakonisht nuk identifikohen. Ligamentet e rrumbullakëta zakonisht mund të palpohen gjatë shtatzënisë dhe kur zhvillohen fibroidet në to. Në këtë rast, ligamentet palpohen në formën e kordave që shkojnë nga skajet e mitrës deri në hapjen e brendshme të kanalit inguinal. Ligamentet uterosakrale palpohen pas parametriteve (infiltrim, ndryshime cikatrike). Ligamentet shkojnë në formën e kordave nga sipërfaqja e pasme e mitrës në nivelin e isthmusit prapa në sakrum. Ligamentet uterosakrale identifikohen më mirë kur ekzaminohen për rektum. Indi peri-uterine (parametriumi) dhe membrana seroze palpohen vetëm nëse përmbajnë infiltrate (kanceroze ose inflamatore), ngjitje ose eksudat.

EKZAMINIMI REKTOVAGINAL

Ekzaminimi rektovaginal është i detyrueshëm në postmenopauzë, si dhe në rastet kur është e nevojshme të sqarohet gjendja e shtojcave të mitrës. Ndonjëherë kjo metodë është më informuese sesa ekzaminimi standard bimanual.

Studimi kryhet nëse ekziston dyshimi për zhvillimin e proceseve patologjike në muret e vaginës, rektumit ose septumit rektovaginal. Gishti tregues futet në vaginë, dhe gishti i mesëm në rektum (në disa raste, për të studiuar hapësirën vezikouterine, gishti i madh futet në forniksin anterior dhe gishti tregues në rektum) (Fig. 5-7). Midis gishtërinjve të futur përcaktohet lëvizshmëria ose kohezioni i mukozave, lokalizimi i infiltrateve, tumoreve dhe ndryshimeve të tjera në murin vaginal, rektumin në formën e "thinjave", si dhe në fibrën e septumit rektal-vaginal.

Oriz. 5-7. Ekzaminimi rektovaginal.

Ekzaminimi rektal. Ekzaminoni anusin dhe lëkurën përreth, perineumin, rajonin sakrokoksigjeal. Kushtojini vëmendje pranisë së shenjave të gërvishtjeve në perineum dhe në zonën perianale, fisurave anale, paraproktitit kronik, hemorroideve të jashtme. Përcaktoni tonin e sfinkterëve analë dhe gjendjen e muskujve të dyshemesë së legenit, përjashtoni formacionet që zënë hapësirë, hemorroidet e brendshme dhe tumoret. Përcaktohen gjithashtu dhimbja ose formacionet që zënë hapësirën e zgavrës së rektuterinës. Te virgjëreshat, të gjitha organet e brendshme gjenitale palpohen përmes murit të përparmë të rektumit. Pas heqjes së gishtit, vini re praninë e gjakut, qelbit ose mukusit në dorezë.

Në rastet kur është e nevojshme të përcaktohet lidhja midis një tumori të barkut dhe organeve gjenitale, së bashku me një ekzaminim bimanual, indikohet ekzaminimi me pincë plumbash. Mjetet e nevojshme janë pasqyra në formë luge, një ngritës dhe pincë plumbash. Qafa e mitrës ekspozohet me spekulum, trajtohet me alkool, dhe pincetë plumbash aplikohen në buzën e përparme (një pincë plumbi i dytë mund të aplikohet në buzën e pasme). Pasqyrat hiqen. Pas kësaj, gishti tregues dhe i mesëm (ose vetëm një gisht tregues) futen në vaginë ose rektum, dhe poli i poshtëm i tumorit shtyhet lart përmes murit të barkut me gishtat e dorës së majtë. Në të njëjtën kohë, asistenti tërheq pincën e plumbit, duke e zhvendosur mitrën poshtë. Në këtë rast, kërcelli i tumorit, që del nga organet gjenitale, shtrihet shumë dhe bëhet më i arritshëm për palpimin. Ju mund të përdorni një teknikë tjetër. Dorezat e pincës së plumbave lihen në gjendje të qetë dhe përdoren teknika të jashtme për të lëvizur tumorin lart, djathtas, majtas. Nëse tumori vjen nga organet gjenitale, atëherë dorezat e pincës tërhiqen në vaginë kur lëvizni tumorin, dhe me tumoret e mitrës (MM me një vendndodhje subseroze të nyjës), lëvizja e pincës është më e theksuar. sesa me tumoret e shtojcave të mitrës. Nëse tumori vjen nga organet e tjera të barkut (veshkat, zorrët), pincet nuk e ndryshojnë pozicionin e tyre.

RCHR (Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit)
Versioni: Protokollet klinike të Ministrisë së Shëndetësisë të Republikës së Kazakistanit - 2016

Mungesa kongjenitale, atrezia dhe stenoza e anusit me fistula (Q42.2)

Sëmundjet e lindura, Pediatri, Kirurgji Pediatrike

informacion i pergjithshem

Përshkrim i shkurtër

Miratuar
Komisioni i Përbashkët për Cilësinë e Kujdesit Shëndetësor
Ministria e Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Republikës së Kazakistanit
datë 27 tetor 2016
Protokolli nr. 14

Keqformime anorektale duke përfshirë atrezinë anale me dhe pa fistula- një keqformim kongjenital i rajonit anorektal, që kërkon korrigjim kirurgjik në faza të ndryshme në varësi të formës.

Korrelacioni i kodeve ICD-10 dhe ICD-9

Klasifikimi

Klasifikimi

Aktualisht, klasifikimi Consensus Krickenbeck i defekteve anorektale është përgjithësisht i pranuar (Gjermani, 2005), në të cilin nuk ka asnjë regjistrim të koncepteve të tilla si "i lartë", "i ulët", "i ndërmjetëm".

Diagnostikimi (klinika ambulatore)

DIAGNOSTIKA AMBULLORE

Kriteret diagnostikuese:
Ankesat:
· mungesa e anusit në një vend tipik;
· prania e një fistula në zonën perineale;
· ndoshta një kolostomi e aplikuar më parë në periudhën neonatale.

Anamneza e jetës:
· prania e faktorëve teratogjenë gjatë shtatzënisë (anemia, sëmundjet infektive të nënës në tremujorin e parë të shtatzënisë, zakonet e këqija, përdorimi i barnave me faktor teratogjen dhe të tjera).

Ekzaminimet fizike:
Ekzaminimi i përgjithshëm/perrektumi: Anusi mungon në një vend tipik, goja e fistulës vizualizohet në perineum, refleksi anal është i dobësuar.

Atrezia anale me fistula rektoperineale:
· prania e kolostomisë (mundësisht e imponuar më herët);
· mungesa e anusit në një vend tipik;
· prania e grykës së fistulës në perineum.

Hulumtimi laboratorik:
· numërim i plotë i gjakut - leukocitozë, ndoshta anemi, ESR e përshpejtuar;
· urinaliza e përgjithshme - leukocituri e shoqëruar me pielonefrit sekondar, në stade të avancuara, ndryshime dytësore në veshka me funksion të zvogëluar, për shkak të pranisë së një fistula në sistemin urinar;
· Testi biokimik i gjakut - ndryshime të mundshme që lidhen me patologjitë dytësore të veshkave (vlerat e kreatininës, pastrimi i kreatininës, testi Rehberg, ureja).
· Kultura bakteriale e urinës dhe ndjeshmëria ndaj antibiotikëve - përcaktimi i peizazhit mikrobik, përcaktimi i ndjeshmërisë ndaj antibiotikëve me qëllim të kryerjes së terapisë adekuate antibakteriale.

Studime instrumentale:
· EKG/EchoCG - për të përjashtuar patologjinë e zemrës, keqformime të mundshme shoqëruese të sistemit kardiovaskular për qëllimin e përgatitjes para operacionit
· Ekografi e organeve të barkut dhe veshkave - për të përjashtuar keqformimet e mundshme shoqëruese të sistemit urinar;
· radiografi e thjeshtë e sakrumit - për të përcaktuar indeksin sakral dhe për të përcaktuar anomalinë e zhvillimit të koksikut dhe sakrumit;
· stomoproktografia distale - do t'ju lejojë të vizualizoni gjendjen anatomike dhe morfologjike të rektumit dhe të diagnostikoni një trakt fistuloz të pazbuluar më parë;
· MRI e legenit - mund të përcaktojë më saktë nivelin e atrezisë intestinale dhe gjendjen e muskujve të dyshemesë së legenit (përcaktimi i shkallës së enkopresës);
· Skanimi CT i aparatit të rektumit dhe sfinkterit në 3D - ju lejon të gjykoni nivelin e vendndodhjes së kanalit anal dhe rektumit në lidhje me qendrën e muskulit puborektal, të përcaktoni llojin e tij dhe gjendjen e seksionit të shkëputur të zorrëve.

Algoritmi diagnostikues:

PACIENT ME KALFORMIM ANOREKTAL (vajza)

Diagnostikimi (spitalor)

DIAGNOSTIKA NË NIVELI TË SPACIONIT

Kriteret diagnostike në nivel spitalor
Ankesat, historia mjekësore shih nivelin ambulator.

Studime laboratorike dhe instrumentale- në rast shtrimi urgjent në spital, kryhen ekzaminime diagnostike që nuk janë kryer në nivel ambulator, si dhe për të monitoruar rrjedhën e periudhës postoperative - në përputhje me paragrafin 9, nënparagrafi 1.

Algoritmi diagnostikues: shih nivelin ambulator .

Lista e masave kryesore diagnostikuese:
· ultrasonografia organet e barkut dhe veshkat;

Lista e masave shtesë diagnostikuese:
· radiografia e sakrumit në projeksion direkt dhe lateral, përcaktimi i indeksit sakral dhe përcaktimi i patologjisë së sakrumit dhe koksikut.
;
MRI e legenit;
· Radiografia me kontrast të zorrëve (stomografi distale, proktografi);
· CT skanimi i aparatit të rektumit dhe sfinkterit në 3D;
· Ekografia e zemrës në rast dyshimi për avuj të ndryshëm dhe shqetësime në funksionimin e zemrës;
· neurosonografi nëse është e nevojshme për të përjashtuar patologjinë e trurit;
· UAC, OAM - sipas indikacioneve;
· Testi biokimik i gjakut (proteina totale dhe fraksionet e saj, ure, kreatinina, azoti i mbetur, ALT, AST, glukoza, bilirubina totale, fraksion direkt dhe indirekt, amilazë, kalium, natrium, klor, kalcium);
· koagulogrami (koha e protrombinës, fibrinogjeni, koha e trombinës, APTT);
Përcaktimi i grupit të gjakut dhe faktorit Rh;
· EKG - sipas indikacioneve;
· Analiza e urinës sipas Nechiporenko - për çfarë.

Diagnoza diferenciale

Mjekimi jashtë vendit

Merrni trajtim në Kore, Izrael, Gjermani, SHBA

Mjekimi jashtë vendit

Merrni këshilla për turizmin mjekësor

Mjekimi

Barnat (përbërësit aktivë) të përdorur në mjekim

Mjekimi (klinika ambulatore)

TRAJTIM AMBULATOR

Taktikat e trajtimit: Reduktohet në terapi simptomatike.

Trajtimi jo medikamentoz- regjimin dhe dietën sipas ashpërsisë së gjendjes së pacientit.
Dieta: Tabela nr 16.16 b (mosha).

Mtrajtim medikamentoz- në varësi të ashpërsisë së sëmundjes dhe simptomat klinike sipas parimeve të IMCI.
Terapia paraspitalore varet nga prania e një sindromi të veçantë:
· me sindromë anemike - terapi zëvendësuese suspension i eritrociteve të një grupi të vetëm të filtruar (sipas urdhrit nr. 666 “Për miratimin e nomenklaturës, rregullave për blerjen, përpunimin, ruajtjen, shitjen e gjakut, si dhe rregullat për ruajtjen, transfuzionin e gjakut, përbërësve të tij dhe produkteve të gjakut. datë 06.03.2011, Shtojcë e Urdhrit nr.417, datë 29.05.2015);
· në sindromi hemorragjik- terapi zëvendësuese me koncentrat trombocitesh të leukofiltruar të një grupi, të inaktivizuar nga virusi, në rast të mungesës së faktorëve të koagulimit plazmatik dhe sindromës së koagulimit intravaskular të shpërndarë, transfuzion i FFP;
· në prani të komplikimeve infektive - terapi adekuate antibakteriale dhe antifungale.

Lëvizni bazë dhe shtesë barna: Shihni nivelin ambulator.

Algoritmi veprimet në urgjente situatave sipas udhëzimeve të IMCI - OBSH për menaxhimin e sëmundjeve më të shpeshta në spitalet e nivelit parësor, të përshtatura me kushtet e Republikës së Kazakistanit (OBSH 2012).

Trajtime të tjera: Jo.

· konsultim me një nutricionist - gjatë përzgjedhjes së përzierjeve ushqyese;
· konsultim me një nefrolog pediatrik - trajtimi i ndryshimeve inflamatore në veshka;

· konsultim me një gjinekolog pediatrik - në rast të një kombinimi të defekteve të organeve gjenitale të jashtme dhe të brendshme;

Veprimet parandaluese
Parandalimi parësor: zvogëlimi i ndikimit tek një grua në lindje të shkaqeve të ndryshme të defekteve kongjenitale të lindjes. VPR bën dallimin midis endogjenit dhe ekzogjen.
· Shkaqet endogjene (faktorët e brendshëm) - përfshijnë ndryshimet në strukturat trashëgimore (mutacionet), sëmundjet endokrine dhe moshën e prindërve;
· shkaqet ekzogjene (faktorët e mjedisit) - përfshijnë: faktorët fizikë (rrezatimet, mekanike); faktorët kimikë (droga, substancave kimike përdoret në jetën e përditshme dhe në industri, sëmundjet endokrine, hipoksi, etj.); biologjike (viruset, protozoarët).

Parandalimi sekondar: parandalimi i komplikimeve postoperative:
· para daljes, kryerja e trajnimit me prindërit për kujdesin ndaj kolostomisë (aftësi praktike dhe broshura teorike);
· Kujdesi për kolostominë në baza ambulatore përfshin ndryshimin e vazhdueshëm të qeses së kolostomisë, trajtimin e lëkurës rreth stomës me pastë Lassar ose kremra të tjerë për të parandaluar acarimin (prindër të trajnuar);
· bougienage i neoanusit me bougies Hegar sipas skemës për 6 muaj;
Bougienage e neoanusit nga një kirurg në vendbanimin tuaj sipas skemës në ditën e 14 pas operacionit përpara bougie lidhur me moshën.
· 1 herë në ditë për 1 muaj;
· 1 herë në 2 ditë muaji i dytë;
· 1 herë në 3 ditë muaji i tretë;
· 1 herë në javë nga 5-6 muaj.
(në fund të bougienazhit të neoanusit, mbikëqyrja e një kirurgu në vendbanimin është e nevojshme, nëse është e nevojshme, zgjatja e bougienage sipas indikacioneve individuale)
Parimet themelore të bougienage neoanus:
· atraumatike dhe pa dhimbje;
· Rritje graduale, e paforcuar në diametrin e bougie;
bougienage për një kohë të gjatë (mesatarisht 1 vit pas anorektoplastikës).
Madhësitë maksimale të bougies specifike për moshën (Tabela 1) (rekomandime nga A. Pena, Qendra Pediatrike Kolorektale, Cincinnati):

Madhësitë e moshës maksimale të bougies.

Monitorimi i gjendjes së pacientit:
· monitorimi i pranisë së lëvizjeve ditore të zorrëve të përshtatshme për moshën;
· kontrollin e kryesore funksionet vitale;
· kontrolli i parametrave laboratorikë (UAC, OAM, analiza biokimike e gjakut, koagulogram).

Treguesit e efektivitetit të trajtimit: keqformimi anorektal duhet të merret parasysh:
· lëvizje ditore një ose dyfish të zorrëve;
· shkalla minimale e enkopresisë;
· nxitja për të defekuar;
· prania e neoanusit;
· nuk ka përsëritje të fistulës rektovezike;
· mungesa e stenozës neoanale.

Trajtimi (në spital)

TRAJTIM SPACIONAL

Taktikat e trajtimit
Trajtimi jo medikamentoz- regjimin dhe dietën sipas ashpërsisë së gjendjes së pacientit. Modaliteti i repartit, pushimi në shtrat në periudhën e hershme postoperative.
Dieta: Tabela nr. 16.16 b (ushqim me baktere të ulët, ushqyerje e zgjeruar - dietë me kalori të lartë me një sasi e gjysmë proteina në krahasim me normat e moshës, e fortifikuar, e pasur me minerale; kur përshkruhen glukokortikoidet, dieta pasurohet me ushqime që përmbajnë shumë kripëra kaliumi dhe kalciumi).
· kujdesi për kateterin qendror, ndërrimi i kateterit përgjatë vijës është i ndaluar;
· pas anorektoplastikës, vendoset një kateter Foley uretral;
· Veshje e përditshme, 2-3 herë në ditë;
· NB! tharja e plagës pas operacionit për të parandaluar dehiscencën e qepjeve delikate perineale;
· Kujdesi për kateterin urinar;
· kateteri hiqet nga fshikëza në 7-10 ditë.

Mtrajtim medikamentoz- në varësi të ashpërsisë së sëmundjes dhe simptomave klinike
Terapia antibakteriale për të parandaluar komplikimet pas operacionit
· antimikotik.

Lista e kryesore barna:
· lehtësim dhimbjeje me analgjezikë jo-narkotikë - për lehtësim adekuat të dhimbjes në periudhën pas operacionit
· Terapia me infuzion që synon lehtësimin e çrregullimeve të ujit dhe elektrolitit në periudhën e hershme postoperative.

Tabela e krahasimit të barnave:

duke treguar indikacionet për ndërhyrje kirurgjikale:

Metodat e ndërhyrjes kirurgjikale dhe diagnostike:
· anoplastika sipas Solomonit;
Mini anorektoplastika sagitale e pasme sipas Peña.

Qëllimi i ndërhyrjes kirurgjikale:
eliminimi i fistulës rektoperineale patologjike dhe formimi i neoanusit

Indikacionet për ndërhyrje kirurgjikale:
· konfirmimi klinik dhe radiologjik i keqformimit.

Kundërindikimet:
inflamacion akut i pjesës së sipërme traktit respirator;
· sëmundjet akute infektive;
· kequshqyerja e rëndë;
· hipertermia etiologji e panjohur;
· ndryshime purulente dhe inflamatore të lëkurës;
· Çrregullime psiko-neurologjike;
· kundërindikacione absolute nga sistemi kardiovaskular.

Procedura/teknika e ndërhyrjes:
· anoplastika sipas Solomonit: nën anestezi të përgjithshme, në kushte aseptike në pozicionin gjinekologjik. Fistula është hetuar. Fistula është disektuar përgjatë sondës. Pjesa e përparme e muskujve të sfinkterit forcohet me qepje. Është kryer anoplastika. Hemostaza gjatë operacionit.
· Mini anorektoplastika sagitale posteriore sipas Penës: f Nën anestezi të përgjithshme, në pozicionin e prirur, pas përpunimit të fushës kirurgjikale, bëhet një prerje deri në 4-6 cm e gjatë përgjatë palosjes ndërgluteale. Me anë të një stimuluesi elektrik, kryhet sfinterorerefleksometria dhe zbulohen fijet e sfinkterit të jashtëm. Fistula merret në mbajtëse. Rektumi mobilizohet me metoda akute dhe të hapura. Anorektoplastika kryhet duke përdorur teknikën Peña. Hemostaza me elektrokoagulim gjatë operacionit.

Indikacionet për konsultim me specialistë:
· konsultim me një anesteziolog - për të përcaktuar dhe përjashtuar kundërindikacionet e mundshme ndaj operacioneve;
· konsultim me një nutricionist - për të zgjedhur një dietë;
· konsultim me një urolog pediatrik - në rast të një kombinimi të defekteve të sistemit urinar;
· konsultim me një gjinekolog pediatrik - në rast të një kombinimi të defekteve të organeve gjenitale të jashtme dhe të brendshme;
· konsultim me një reanimator - herët periudha postoperative në njësinë e kujdesit intensiv, kujdes intensiv;
· konsultim me specialistë të tjerë të ngushtë - sipas indikacioneve.

Indikacionet për transferim në njësinë e kujdesit intensiv:
· depresioni i vetëdijes;
· shkelje e mprehtë e funksioneve vitale (VF): hemodinamika, frymëmarrja, gëlltitja, pavarësisht nga gjendja e vetëdijes;
· status i pazgjidhshëm epileptik ose kriza të përsëritura;
· hipertermia e pazgjidhshme;
Komplikime pas operacionit (gjakderdhje, trazim intestinal, evagim intestinal).

Treguesit e efektivitetit të trajtimit.
· prania e neoanusit;
· mungesa e fistulës së përsëritur;
· mungesa e stenozës neoanale.

Menaxhimi i mëtejshëm: Kalimi në fazën tjetër të korrigjimit anorektal

Rehabilitimi mjekësor

sipas protokollit klinik për rehabilitimin e kësaj nozologjie.

Hospitalizimi

Indikacionet për shtrimin në spital të planifikuar:
· Kirurgji radikale në moshën 1-2 muajsh të jetës. Pamundësia për të siguruar jashtëqitje adekuate me vëllimin e të ushqyerit.

Indikacionet për shtrimin urgjent në spital: Klinika e obstruksionit akut të zorrëve

Informacion

Burimet dhe literatura

1. Procesverbalet e mbledhjeve të Komisionit të Përbashkët për Cilësinë e Shërbimeve Mjekësore të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit, 2016
   1. Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Koloproktologjia pediatrike. – M., 2009. – 398 f. 2) Lenyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Keqformimet anorektale // Buletini. për mjekët. – M, 2004. - Nr.2 (42). – Fq.19-31. 3) Aipov R.R. Çështjet aktuale në klasifikimin e keqformimeve anorektale tek fëmijët. Pediatria dhe Kirurgjia Pediatrike e Kazakistanit, 2008 - Nr. 2, f. 30-32 4) Lukin V.V. Anastomoza rektogjenitale me anus të formuar normalisht tek vajzat. dis. Ph.D. - M., 1977. - 149 f. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas i keqformimeve anorektale tek fëmijët. – Almaty, 2011, 176 f. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Taktikat kirurgjikale për keqformimet anorektale // "E tashmja dhe e ardhmja e kirurgjisë pediatrike": Procedurat e konferencës. - Moskë, 2001. - P. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Përmirësimi i diagnostifikimit dhe trajtim kirurgjik fëmijët me keqformime anorektale: diss. Ph.D. – Almaty, 2006. - 89 f. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Patofiziologjia e konstipacionit kronik në keqformimet anorektale. Rezultatet afatgjata dhe hetimet paraprake anatomike. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - Nr 11. – R. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Inkontinenca anorektale: Aetiologjia, Patofiziologjia dhe Vlerësimi //ActaChir Belg. – 2004, - nr 104. R. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S, etj. Dilatim segmental kongjenital i zorrës së trashë me keqformim anorektal. // J Pediatr Surg. – 2004. - Nr.8(39).–R.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. ​​Ndërprerja e dyfishtë e traktit ushqimor tek femrat: një raport prej 12 rastesh dhe një rishikim literaturë. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Imazhe tomografike kompjuterike tredimensionale të muskujve të legenit në keqformimet anorektale. // J Pediatr Surg. - 2005. - Nr.40. – P.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Kirurgjia Pediatrike Operative, SHBA, 2003, f. 1339. 14)Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, "Trajtimi i keqformimeve anorektale" 2006

Informacion

Shkurtesat e përdorura në protokoll

Skedarët e bashkangjitur

Kujdes!

• Me vetë-mjekim, ju mund të shkaktoni dëm të pariparueshëm për shëndetin tuaj.
• Informacioni i postuar në faqen e internetit të MedElement nuk mund dhe nuk duhet të zëvendësojë një konsultë ballë për ballë me një mjek. Sigurohuni që të kontaktoni një institucion mjekësor nëse keni ndonjë sëmundje ose simptomë që ju shqetëson.
• Zgjedhja e barnave dhe doza e tyre duhet të diskutohet me një specialist. Vetëm një mjek mund të përshkruajë ilaçin e duhur dhe dozën e tij, duke marrë parasysh sëmundjen dhe gjendjen e trupit të pacientit.
• Faqja e internetit MedElement është vetëm një burim informacioni dhe referimi. Informacioni i postuar në këtë faqe nuk duhet të përdoret për të ndryshuar në mënyrë të paautorizuar urdhrat e mjekut.
• Redaktorët e MedElement nuk janë përgjegjës për ndonjë dëmtim personal ose dëmtim të pronës që rezulton nga përdorimi i kësaj faqeje.

Prezantohet patologjia e zhvillimit seksual tek fëmijët per pjesen me te madheçrregullime kongjenitale.

Në varësi të gjenezës, mund të dallohen devijimet kromozomale (sindromat Klinefelter, Shereshevsky-Turner, etj.), Dëmtimi i gonadave (agjeneza, disgjeneza gonadale, hermafroditizmi i vërtetë) dhe patologjia gjenitale (variante të hermafroditizmit të rremë mashkullor dhe femëror).

Duhet të kihet parasysh se spektri i patologjisë gjinore te fëmijët përfshin çrregullime klasike “komplekse” dhe forma jo klasike “të vogla” (varikocela, kriptorkizmi, hipospadia, etj.). Rëndësia e diagnozës së saktë të variantit të patologjisë është jashtëzakonisht e rëndësishme për zgjedhjen taktika terapeutike, dhe shpesh gjinia civile e fëmijës. Komponentët diagnostikues të problemit janë të ndryshëm, por diagnoza dhe diferencimi i formave të patologjisë, së bashku me testet laboratorike, bazohen në procedurat standarde diagnostike për kirurgjinë pediatrike dhe andrologjinë: ekzaminimi i jashtëm, ekzaminimi për rektum, ekzaminimi me ultratinguj i legenit dhe gonadave. , gjithëpërfshirëse Ekzaminimi me rreze X, tomografia e kompjuterizuar, laparoskopia etj.

Klinikisht, gjatë një ekzaminimi të jashtëm, struktura e organeve gjenitale të jashtme, zona e gjëndrave të qumështit, lloji i rritjes së flokëve, etj., i nënshtrohen regjistrimit të detajuar. Gjatë vlerësimit të karakteristikave dytësore seksuale, është e detyrueshme përpilimi i formulës për zhvillimin seksual duke përdorur metodën Tanner (PGMaFAx). Gjatë genitometrisë përcaktohet madhësia e penisit dhe testikujve. Për të identifikuar sinusin urogjenital përdoren sonda të ndryshme urologjike. Në opsione të ndryshme në përgjithësi, një ekzaminim i jashtëm konsiston në përcaktimin e llojit të zhvillimit të organit gjenital të jashtëm si "mashkull" ose "femër", ose vendosjen e shenjave të biseksualitetit. Çdo devijim nga norma kërkon sqarime të mëtejshme.

Kur ekzaminohen për rektum, djemtë kanë mundësinë të palpojnë gjëndra e prostatës, tek vajzat - përcaktoni gjendjen e mitrës dhe vezoreve. Moszhvillimi i këtyre organeve është pjesë përbërëse e varianteve të ndryshme të patologjisë gjinore.

Oriz. 179. Pamja e jashtme djalë (sindroma Klinefelter, 47xxy) me gjinekomasti bilaterale (shih insertin me ngjyra)

Diagnostifikimi

Ekzaminimi me ultratinguj - merrni informacione rreth struktura anatomike, madhësia, forma etj.

Gonadet mashkullore dhe femërore, prania e mitrës, tubat fallopiane; një rënie në vëllimin e testikujve tregon hipoplazinë dhe atrofinë e tyre; prania e transformimit cistik të gonadave është gjithashtu një shenjë e rëndësishme jehone e proceseve disgjenetike; këmbëngulja e kanaleve Müllerian (uterus, mitër

tuba dhe një e treta e vaginës) në pacientët me kariotip 46xy është një tipar përcaktues i disgjenezës gonadale

Uretrografia ascendente - te pacientët me hermafroditizëm të rremë mashkullor dhe te pacientët me hipospadi skrotale me sindromë të maskulinizimit jo të plotë, përcaktohet procesi vaginal i sinusit urogjenital dhe vas deferens (duktografia); në fëmijët me formë e përzier Disgjinezia gonadale zbulon rritjen e kontrastit të vaginës, mitrës, tubit fallopian dhe rrjedhje të kontrastit në zgavrën e lirë të barkut.

Tomografia e kompjuterizuar zbulon zgjerimin e kanalit inguinal për shkak të persistencës së pr. vaginalis peritonei dhe gonadat e vendosura në bark.

Laparoskopia - përcakton gjendjen anatomike të mitrës dhe gonadave.