Rëndësia e temës: Njohja e anatomisë topografike, furnizimi me gjak dhe inervimi i organeve të katit të poshtëm të zgavrës së barkut, formacioneve peritoneale (kanalet anësore, sinuset, qeskat) janë baza për diagnostikimin e sëmundjeve të këtyre organeve, arsyetimi anatomik. akses operacional dhe zgjedhjen e një metode të trajtimit kirurgjik.
Kohëzgjatja e mësimit: 2 orë akademike.
Qëllimi i përgjithshëm: Të studiojë strukturën, furnizimin me gjak, inervimin e organeve të katit të poshtëm të zgavrës së barkut, për justifikimin topografik dhe anatomik të ndërhyrjeve kirurgjikale në zorrët e holla dhe të trasha.
Qëllimet specifike (të dish, të jesh në gjendje të):
Njihni skeletotopinë dhe sintopinë e seksioneve të zorrëve.
Njihni veçoritë e furnizimit me gjak të zorrës së trashë, topografinë e rrënjës së mezenterit të zorrës së hollë.
Njihni seksionet e zorrëve të mëdha dhe të vogla, marrëdhëniet e tyre me peritoneumin.
Njihni opsionet e mundshme për pozicionet e shtojcës.
Logjistika e mësimit
Tabelat dhe modelet për temën e mësimit
Set i instrumenteve të përgjithshme kirurgjikale
| № | Fazat | Koha (min.) | Tutoriale | Vendndodhja |
| 1. | Kontrollimi i fletoreve të punës dhe nivelit të përgatitjes së nxënësve për temën e mësimit praktik | 10 | Fletore pune | Dhomë studimi |
| 2. | Korrigjimi i njohurive dhe aftësive të studentëve duke zgjidhur një situatë klinike | 10 | Situata klinike | Dhomë studimi |
| 3. | Analiza dhe studimi i materialit mbi bedelet, kufomat, shikimi i videove demonstruese | 55 | Dummies, material kufomash | Dhomë studimi |
| 4. | Kontrolli i testit, zgjidhja e problemeve të situatës | 10 | Teste, detyra situative | Dhomë studimi |
| 5. | Duke përmbledhur mësimin | 5 | - | Dhomë studimi |
Situata klinike
Një pacient u shtrua në repartin kirurgjik me shenja apendiciti akut. Gjatë operacionit – apendektomisë, kirurgu nuk ka gjetur apendiksin në fosën iliake të djathtë.
Detyrat:
Emërtoni pozicionet e mundshme të apendiksit në lidhje me cekumin dhe peritoneumin.
^ Zgjidhja e problemit:
Shtojca vermiforme është më së shpeshti e vendosur në mënyrë intraperitoneale dhe, në lidhje me cekum, mund të zërë një pozicion medial, dhe gjithashtu ka mezenterinë e vet. Megjithatë, apendiksi vermiform mund të zërë, në lidhje me cekumin, këto pozicione: ngjitëse, zbritëse, anësore dhe retrocekale.
Kanalet anësore dhe sinuset mezenterike të katit të poshtëm të zgavrës së barkut
Në katin e poshtëm të zgavrës së barkut ka katër seksione: dy të jashtme dhe dy të brendshme. Seksionet e jashtme quhen kanale anësore. Ato janë hapësira të mbyllura midis seksioneve fikse të zorrës së trashë (colon asdendens dhe descendens) dhe mureve anësore të barkut. Secili nga kanalet anësore - canalis lateralis dexter dhe sinister - komunikon në krye me katin e sipërm të zgavrës së barkut, dhe në të djathtë komunikimi është më i plotë se në të majtë. Kjo shpjegohet me faktin se në të majtë ka një ligament - lig.phrenicocolicum, i shtrirë midis diafragmës dhe lakimit të shpretkës së zorrës së trashë; zakonisht është dukshëm i theksuar. Një lidhje e ngjashme me anën e djathtë, si rregull, mungon. Lig.phrenicocolicum ndodhet në një rrafsh horizontal dhe nëse gishtat e futur në kanalin anësor të majtë lëvizen lart, do të hasin në një pengesë nga ligamenti diafragmatiko-kolik; në të djathtë kjo pengesë mungon. Më poshtë, çdo kanal anësor kalon në fosën iliake dhe prej andej në legenin e vogël.
Sinuset mezenterike (sinuset)
Midis seksioneve fikse të zorrës së trashë, nga njëra anë, dhe rrënjës së mezenterit të zorrëve të vogla, nga ana tjetër, ekzistojnë dy depresione të quajtura sinuset mezenterike - sinus mesentericus dexter dhe sinister. . Sinusi i djathtë kufizohet në të djathtë nga zorra e trashë në ngjitje, në të majtë dhe poshtë nga rrënja e mezenterit të zorrëve të vogla dhe sipër me mezenteria e kolonit tërthor. Sinusi mezenterik i majtë kufizohet në të djathtë nga rrënja e mezenterit të zorrëve të vogla, në majë nga mezenteria e kolonit tërthor, në të majtë nga koloni zbritës dhe rrënja e mezenterit të zorrës së trashë sigmoid. Në krye, të dy sinuset komunikojnë me njëri-tjetrin përmes një boshllëku të ngushtë të kufizuar nga segmenti fillestar i zorrës së hollë dhe mezenteria e kolonit tërthor mbi të (Fig. 1).
Oriz. 1. Sinuset dhe kanalet e katit të poshtëm
1 - kanali anësor i djathtë (canalis lateralis dexter), 2 - sinusi mezenterik i djathtë (sinus mesentericus dexter), 3 - zorrë e trashë në ngjitje (colon ascendens), 4 - duodenum (duodenum), 5 - bursa hepatike e djathtë, 6 - zorrë tërthore të zorrës së trashë ( zorrës së trashë transversum), 7 - sinus mezenterik i majtë (sinus mesentericus sinister), 8 - zorrës së trashë zbritëse (colon descendens), 9 - kanali anësor i majtë (canalis lateralis sinister), 10 - rrënja mezenterike (radix mesenterii), 11 - rektumi - recesi i mitrës , 12 - prerje veziko-uterine. (Nga: Netter F.H. Atlas i anatomisë njerëzore. - Basle, 1989.)
Më poshtë, sinusi mezenterik i majtë të çon drejtpërdrejt në zgavrën e legenit, në të djathtë të rektumit. Sinusi mezenterik i djathtë është i hapur vetëm përpara, me përjashtim të lidhjes së përmendur tashmë me sinusin e majtë në rrënjën e mezenterit të zorrës së trashë. Prandaj, akumulimet e lëngjeve patologjike që formohen në sinusin e djathtë fillimisht kufizohen në kufijtë e këtij sinusi (Fig. 2).
Oriz. 2. Peritoneumi parietal i murit të pasmë abdominal
1 - kalimi i peritoneumit në kolonin ngjitës, 2 - ligamenti trekëndor i djathtë (Id. triangulare dextrum), 3 - ligamenti koronar (lig. coronarum), 4 - ligamenti trekëndor i majtë (Id. triangulare sinistrum), 5 - freniko-kolika ligamenti ( lig. phrenicocolicum), 6 - mesenteri i zorrës së trashë tërthor (mesocolon transversum), 7 - kalimi i peritoneumit në kolonin zbritës, 8 - mesenteria e zorrëve të vogla (mesenterium), 9 - mesenteria e kolonit sigmoid (mesocolon slgmoideum). (Nga: Sinelnikov R.D. Atlas i Anatomisë së Njeriut. - M., 1972.-T. II.)
Rëndësia e kanaleve anësore dhe sinuseve mezenterike është se në to mund të zhvillohet peritoniti i enistizuar dhe mund të përhapet hematoma. Nëpërmjet kanaleve anësore, qelbi ose gjaku mund të kalojnë në zgavrën e legenit ose në katin e sipërm të zgavrës së barkut, veçanërisht në të djathtë, ku komunikimi shprehet më mirë. Kështu, eksudati purulent i formuar gjatë apendicitit purulent mund të depërtojë përmes kanalit anësor të djathtë në katin e sipërm të zgavrës së barkut, gjë që ndonjëherë çon në formimin e një abscesi subfrenik.
Në rastet e perforimit të ulçerës duodenum Përmbajtja e derdhur në zgavrën e barkut drejtohet përmes kanalit anësor të djathtë në fosën iliake të djathtë dhe prej andej në zgavrën e legenit.
Zorrë e hollë
Jejunum (jejunum) dhe ileum (ileum) zënë shumica kati i poshtëm i zgavrës së barkut. Sythe jejunum shtrihen kryesisht në të majtë të vijës së mesme, sythe ileale - kryesisht në të djathtë të vijës së mesme. Një pjesë e sytheve të zorrës së hollë vendoset në legen.
Jejunumi dhe ileumi janë në kontakt me organet dhe formacionet e mëposhtme. Zorra e hollë ndahet nga muri i përparmë i barkut nga omentumi më i madh. Pas janë organet që ndodhen në murin e pasmë të barkut dhe të ndara nga zorra e hollë me peritoneum parietal: veshkat (pjesërisht), pjesa e poshtme e duodenit, enët e mëdha të gjakut (vena kava e poshtme, aorta e barkut dhe degët e tyre). Nga lart, zorra e hollë është në kontakt me zorrën e trashë tërthore dhe mezenterinë e tij. Nga poshtë, sythe të zorrëve, duke zbritur në zgavrën e legenit, tek meshkujt shtrihen midis zorrës së trashë (sigmoid dhe rektumit) në pjesën e pasme dhe fshikëzës në pjesën e përparme; Tek gratë, përpara sytheve të zorrëve të vogla janë mitra dhe fshikëza. Në anët, zorra e hollë është në kontakt me cekumin dhe zorrën e trashë ngjitëse në anën e djathtë, me kolonin zbritës dhe sigmoid në të majtë.
Zorra e hollë mbështetet nga mezenteria; duke filluar nga flexura duodenojejunalis deri në kalimin në zorrën e trashë, ajo mbulohet me peritoneum nga të gjitha anët, me përjashtim të një shiriti të ngushtë ku janë ngjitur shtresat mezenterike. Për shkak të pranisë së mezenterit, lëvizshmëria e zorrës së hollë është shumë domethënëse, por gjatësia (lartësia) e mezenterit në të gjithë zorrën është e ndryshme, dhe për këtë arsye lëvizshmëria e saj nuk është e njëjtë kudo. Zorra e hollë është më pak e lëvizshme në dy vende: afër fillimit të jejunumit, në flexura duodenojejunalis dhe në fund të ileumit, në rajonin e këndit ileocecal (ileocecal). Rrënja e mezenterit të zorrës së hollë (radix mesenterii) ka një drejtim të zhdrejtë, duke shkuar nga lart majtas poshtë dhe djathtas: nga gjysma e majtë e trupit II. rruaza e mesit në artikulacionin sakroiliak të djathtë. Gjatësia e rrënjës mesenterike është 15-18 cm.
Furnizimi me gjak në zorrën e hollë kryhet nga arteria mezenterike e sipërme, e cila jep degë të shumta (deri në 20 ose më shumë) - aa.jejunales dhe aa.ilei - në zorrën e hollë, si dhe një numër degësh në gjysma e djathtë e zorrës së trashë. Duke kaluar midis shtresave të mesenterit, arteriet shpejt ndahen në degë që formojnë harqe ose harqe (Fig. 3).
Nga këto të fundit dalin enët, të cilat sërish ndajnë dhe formojnë harqe (Fig. 4). Rezultati është harqe mezenterike arteriale të rendit të parë, të dytë, të tretë (dhe madje të katërt, të pestë). Në pjesët shumë fillestare të jejunumit ka vetëm arkadat e rendit të parë dhe ndërsa i afroheni këndit ileocecal, struktura e arkadave vaskulare bëhet më komplekse dhe numri i tyre rritet. Venat e zorrëve të vogla janë degë të venës mezenterike superiore.
Nervat e zorrës së hollë shoqërojnë degët e arteries mezenterike superiore; janë degë të pleksusit mezenterik superior.
Enët limfatike eferente të jejunumit dhe ileumit (enët lakteale) konvergjojnë në rrënjën e mezenterit të tyre, por gjatë rrugës ndërpriten nga nyjet limfatike mezenterike të shumta (nodi lymphatici mesenterici), numri i të cilave arrin në 180-200. Ato janë rregulluar, sipas D.A. Zhdanov, në 4 rreshta.
Oriz. 3. Furnizimi me gjak i zorrëve
1 - ileum, 2 - apendiks, 3 - cekumi, 4 - arteria dhe vena e apendiksit, 5 - arteriet dhe venat ileokolike, 6 - koloni ascendent, 7 - arteria dhe vena ileokolike, 8 - zorra duodenale, 9 - arteria e kolonit të djathtë , 10 - pankreasi, 11 - arteria e dhimbjes së mesme, 12 - vena mezenterike e sipërme, 13 - arteria mezenterike superiore, 14 - koloni transversal, 15 - jejunum, 17 - arteriet dhe venat jejunale. (Nga: Sinelnikov R.D. Atlas i Anatomisë së Njeriut. - M., 1972. - T. II.)
Oriz. 4. Karakteristikat e furnizimit me gjak të zorrëve jejunum (a) dhe ileum (b)
1 - jejunum, 2 - vasa recta, 3 - arkadat, 4 - ileum. (Nga: Moore K.L. Anatomy e orientuar klinikisht, 1992.)
Nyjet qendrore nëpër të cilat kalon limfat nga e gjithë zorra e hollë (me përjashtim të duodenit) konsiderohen të jenë 2-3 nyje limfatike të shtrira në trungjet e enëve mezenterike të sipërme në vendin ku ato janë të mbuluara nga pankreasi. Enët eferente të këtyre nyjave derdhen pjesërisht në rrënjët e kanalit torakal, pjesërisht në nyjet e vendosura në sipërfaqet e përparme dhe anësore të aortës abdominale (nodi lymphatici lumbales).
Zorrë e trashë
Për të dalluar zorrën e trashë nga zorra e hollë, duhet të mbani mend 4 tiparet e mëposhtme të zorrës së trashë.
1. Në zorrën e trashë, muskujt gjatësorë nuk janë të vendosur në formën e një shtrese të vazhdueshme, si në zorrën e hollë, por në formën e tre shiritave (shiritave) - teniae coli, të dukshme qartë përmes peritoneumit. Teniae mungojnë në zorrën e hollë dhe në rektum.
2. Ka ënjtje në zorrën e trashë - haustra. Në hapësirat ndërmjet ënjtjeve në muret e zorrëve ka brazda rrethore, ku muskujt rrethorë janë më të theksuar, dhe mukoza formon palosje që dalin në lumenin e zorrëve. Nuk ka haustra në zorrën e hollë.
3. Muret e zorrës së trashë janë të pajisura me shtojca yndyrore - appendices epiploicae. Ato nuk janë të pranishme në zorrën e hollë.
4. Normalisht, zorra e trashë ka një ngjyrë gri-blu, dhe zorra e hollë është rozë e lehtë.
Cekum dhe apendiksi vermiform
Cekumi (cekumi) me apendiksin vermiform (apendiksin) ndodhet në ileumin e djathtë zona e ijeve, që i përgjigjet fosës iliake të djathtë. Baza e apendiksit zakonisht projektohet në pikën e Mac Burney, që korrespondon me kufirin midis të tretës së jashtme dhe të mesme të linea spinoumbilicalis. Megjithatë, ky projeksion korrespondon me pozicionin e bazës së procesit vetëm në raste të rralla. Një projeksion më i saktë për bazën e apendiksit është pika Lanz, e cila shtrihet në linea bispinalis, në kufirin midis të tretës së jashtme dhe të mesme të saj. Por ky projeksion korrespondon me pozicionin e bazës së procesit vetëm në 20% të rasteve. Secili nga projeksionet e propozuara për apendiksin është i zbatueshëm vetëm për njerëzit e një moshe të caktuar, pasi cekumi lëviz poshtë me kalimin e moshës (Fig. 5).
Cekumi zakonisht mbulohet me peritoneum nga të gjitha anët, megjithatë, prania e një mezenterie të mirëpërcaktuar nuk vërehet aq shpesh. Në raste të rralla, ekziston një mezenteri e zakonshme për cekumin, ileumin terminal dhe seksionin fillestar të zorrës së trashë ascendente. Atëherë e gjithë kjo pjesë e mezenterisë quhet mesenterium ileocaecale; në të njëjtën kohë, zorra e brendshme ka lëvizshmëri jonormale, e cila mund të krijojë kushte për volvulusin e saj. Së fundi, në raste të jashtëzakonshme, muri i pasmë i cekumit është i lirë nga mbulesa peritoneale dhe, së bashku me apendiksin, ngjitet drejtpërdrejt me indin retroperitoneal.
Procesi ka mezenterinë e vet, që çon në cekum dhe ileum terminal.
Me mbushje të moderuar, cekumi është ngjitur me m.iliopsoas; zorra është e ndarë nga ky muskul nga peritoneumi parietal, një shtresë e indit retroperitoneal dhe fascia iliake. Zorra, e fryrë fort me gazra, mund të mbushë të gjithë fosën iliake. Kur mbushja është e dobët, cekumi mbulohet përpara nga sythe të zorrës së hollë. 
Oriz. 5. Shtojca e zorrëve dhe vermiforme
1 - valvul ileocecal (valva ileocaecalis), 2 - ileum (ileum), 3 - apendiks vermiformis, 4 - cecum (caecum), 5 - gryka e apendiksit (ostium appendicis vermiformis). (Nga: Moore K.L. Anatomy e orientuar klinikisht, 1992.)
Me skajin e tij të brendshëm, cekumi mund të ngjitet me ureterin e djathtë, i ndarë prej tij nga peritoneumi parietal, dhe shpesh zorra mbulon ureterin në vendin ku afrohet me enët iliake të zakonshme.
Është pothuajse e pamundur të palpohet apendiksi vermiform i pandryshuar përmes murit të përparmë të barkut, sepse ne 96% te rasteve mbulohet nga pjese te tjera te zorres dhe vetem ne 4% te rasteve ndodhet direkt pas paretit anterior abdominal, perballe zorres. Procesi i trashur patologjikisht ndonjëherë është i prekshëm.
Më shpesh, apendiksi vermiform fillon nga segmenti i pasmë i brendshëm i cekumit, pak mbi fundin e tij. Baza e procesit ndodhet në konvergjencën e tre shiritave gjatësorë të zorrës së trashë (teniae); megjithatë, gjatë kërkimit të apendiksit, mjafton të identifikoni një brez të përparmë (të lirë) të cekumit (tenia libera) - vazhdimi i drejtpërdrejtë i këtij brezi është apendiksi vermiform. Më pas zbret poshtë dhe medial, duke kaluar përmes linea terminalis në legenin e vogël. Fundi i poshtëm i procesit kalon vasa testicularia (te femrat - ovarica) dhe vasa iliaca externa, të cilat shtrihen në mënyrë retroperitoneale, dhe në legen e vogël mund të bien në kontakt me fshikëzën ose rektumin (në varësi të gjatësisë së saj); tek gratë mund të arrijë në vezoret dhe tubin fallopian. Në afërsisht 9% të rasteve, vërehet një pozicion retrocekal i procesit, në të cilin ai shpesh ka një drejtim ngjitës, duke arritur në veshkë (sipërfaqen e saj të përparme) dhe madje edhe në mëlçi. Në raste shumë të rralla, apendiksi shtrihet jo vetëm pas cekumit, por edhe pas peritoneumit, i zhytur në trashësinë e indit retroperitoneal (pozicioni retroperitoneal i apendiksit) (Fig. 6).
Oriz. 6. Variantet e pozicionit të shtojcës
1 - zbritëse, 2 - anësore, 3 - retrocecal, 4 - në prerjen e poshtme ileocecal, 5 - mediale. (Nga: Moore K.L. Anatomy e orientuar klinikisht, 1992.)
Për të gjetur apendiksin, së pari duhet të identifikoni cekumin. Në këtë rast, ata udhëhiqen nga fakti se cekumi zë pozicionin ekstrem të djathtë në raport me të gjithë zorrën dhe duhet kërkuar duke lëvizur gishtat nga muri anësor i djathtë i barkut nga brenda (në të majtë). Më pas, ju duhet të jeni në gjendje të dalloni cekumin nga zorra e trashë dhe sigmoidi tërthor, sepse Kjo e fundit ndonjëherë, me një mezenteri të gjatë, mund të lëvizë në fosën iliake të djathtë: zorra e trashë e tërthortë përcaktohet nga fakti se ka një mezenteri dhe shtojca yndyrore të përcaktuara mirë që mungojnë ose shprehen dobët në zorrë.
Teknika më e saktë për gjetjen e apendiksit është gjetja e këndit ileocecal të formuar nga segmenti terminal i ileumit dhe cekumit. Metoda e dytë është gjetja e pikës së konvergjencës së tre brezave gjatësorë të cekumit ose një brezi të përparmë.
Vështirësi të mëdha në gjetjen e apendiksit mund të ndodhin nëse është në pozicion retrocekal ose retroperitoneal. Këtu mund të ndihmojë fakti i mëposhtëm, i vendosur në material të madh klinik. Nëse segmenti përfundimtar i ileumit tërhiqet përmes një palosje të veçantë të peritoneumit deri në hyrje të legenit të vogël dhe fosës iliake të djathtë, atëherë në 9 nga 10 raste të tilla apendiksi duket se shtrihet pas cekumit. Dhe më pas, për ta zbuluar atë, duhet prerë peritoneumin nga jashtë nga zorra e zorrëve, dhe më pas të kthehet cekumi në mënyrë që sipërfaqja e tij e pasme të jetë e kthyer nga ana e përparme. Kjo do të zbulojë një apendiks vermiform.
Mbi dhe poshtë vendit ku ileumi hyn në zorrën e trashë ka xhepa të peritoneumit. Njëri prej tyre ndodhet mbi ileum, tjetri poshtë tij (recessus ileocaecalis superior dhe inferior). Xhepi i tretë ndodhet pas cekumit, midis tij dhe murit të pasmë të barkut (recessus retrocaecalis).
Furnizimi me gjak në cekum dhe apendiks kryhet nga arteria ileokolike (a.ileocolica), një degë e arteries mezenterike superiore. Trungu i a.ileocolica kalon nëpër indin retroperitoneal dhe arrin në këndin ileocecal, ku ndahet në 4-5 degë. Një prej tyre është arteria e apendiksit apendikular (a.appendicularis), e cila kalon nëpër trashësinë e mezenterit të apendiksit, përgjatë buzës së lirë të saj, deri në fund të apendiksit. Venat e cekumit dhe apendiksit janë degë të v.ileocolica, e cila derdhet në venën mezenterike superiore.
Inervimi i cekumit dhe apendiksit vermiform kryhet nga degët e pleksusit mezenterik superior.
Nyjet rajonale të fazës së parë për enët limfatike eferente të cekumit dhe apendiksit janë nyjet e vendosura në zonën e këndit ileocecal, përgjatë degëve të a.ileocolica. Ato janë të vendosura para dhe pas cekumit dhe zorrës së trashë ascenduese dhe në bazën e apendiksit. Nyjet limfatike të apendiksit nuk janë konstante; më shpesh ka një nodus lymphaticus appendicularis (në mezenterinë e apendiksit). Enët aferente të nyjeve limfatike të këndit ileocekal derdhen në nyje të vendosura përgjatë trungut të a.ileocolica.
Zorrë e trashë në ngjitje
Zorra e trashë në ascendens (colon ascendens) shtrihet në rajonin anësor të djathtë të barkut, disi më afër vijës së mesit sesa koloni zbritës.
Pas zorrës së trashë në ngjitje janë muskujt e murit të pasmë të barkut dhe pjesa e poshtme e veshkës së djathtë, të ndarë nga zorra me fibra dhe fascie. Nga ana e përparme dhe anash, zorra është në kontakt me murin anterolateral të barkut ose është pjesërisht e mbuluar nga omentumi më i madh dhe sythe të zorrëve të vogla.
Lakimi i djathtë (hepatik) (flexura coli dextra) shtrihet në hipokondriumin e djathtë. Lobi i djathtë i mëlçisë e mbulon atë përpara dhe sipër, dhe menjëherë nga brenda lakimi i djathtë bie në kontakt me pjesën e poshtme të fshikëzës së tëmthit.
Kolon i tërthortë
Koloni transversal (colon transversum), duke filluar në hipokondriumin e djathtë, kalon në rajonet e veta epigastrike dhe kërthizë dhe më pas arrin në hipokondriumin e majtë. Meqenëse lakimi i majtë i zorrës së trashë është më i lartë se i djathti, koloni transversum zakonisht ndodhet disi në mënyrë të pjerrët.
Koloni tërthor kufizohet në krye nga mëlçia, fshikëza e tëmthit, lakimi më i madh i stomakut dhe shpretkës; poshtë - me sythe të zorrëve të vogla; përpara - me omentumin më të madh dhe me murin e përparmë të barkut; prapa - me duodenumin dhe pankreasin, të cilët ndahen nga koloni tërthor nga mezenteria e tij dhe peritoneumi parietal.
Lakimi i majtë (splenik) (flexura coli sinistra) ndodhet në hipokondriumin e majtë. Në pjesën e sipërme, lakimi i shpretkës i afrohet polit të poshtëm të shpretkës, dhe në pjesën e pasme ngjitet pjesërisht me veshkën e majtë, duke u ndarë prej saj nga peritoneumi dhe indet retroperitoneale.
Zorrë e trashë zbritëse
Zorra e trashë zbritëse (colon descendens) shtrihet në rajonin anësor të majtë të barkut, disi më larg nga vija e mesme se koloni ascendent. Ndodhet përpara muskujve të murit të pasmë të barkut dhe buzës së jashtme të veshkës së majtë. Përpara, zorra e trashë descendens zakonisht mbulohet nga sythe të zorrës së hollë.
Kolon sigmoid
Kolon sigmoid ( zorrës së trashë sigmoideum) projektohet në regjionin e majtë ilioinguinal dhe suprapubik. Departamenti primar ndodhet në fosën iliake të majtë, e fundit në legenin e vogël. Në rastet kur zorra është e zgjeruar, ajo mund të shtrihet ndjeshëm në të djathtë të vijës së mesme.
Në fosën iliake prapa zorrës, peritoneumit dhe indit retroperitoneal ka m. iliopsoas, dhe në nivelin e vijës kufitare - enët iliake të zakonshme: përpara, zorra e trashë sigmoide është e mbuluar me sythe të zorrës së hollë, nëse është bosh, dhe ngjitur me murin e përparmë të barkut, nëse është i zgjatur.
Mesenteria e zorrës së trashë sigmoide (mesocolon sigmoideus) ka një vijë ngjitjeje që fillon në kreshtën iliake dhe përfundon në legen në kufirin midis II dhe III. vertebra sakrale. Kjo linjë formon dy kthesa, këndi ndërmjet të cilit i afrohet një vijë të drejtë, kulmi i saj korrespondon me vijën kufitare dhe enët iliake. Këtu, peritoneumi parietal formon një palosje mbi ureterin që kalon, dhe midis kësaj palosje dhe mesenterit të zorrës së trashë sigmoid ekziston një xhep në formë të çarjes - recessus intersigmoideus, ku ndonjëherë formohen hernie. Recessus i quajtur është vendi ku ureteri i majtë gjendet më lehtë pas peritoneumit.
Furnizimi me gjak i zorrës së trashë, inervimi, rrjedhja e limfës
Furnizimi me gjak kryhet nga degët e dy sistemeve - arterieve mezenterike superiore dhe inferiore (Fig. 7).
Arteria mezenterike e sipërme jep degë:
1) a.ileocolica, e cila furnizon ileumin terminal, apendiksin vermiform, pjesët e verbër dhe të poshtme të zorrës ngjitëse;
2) a.colica dextra furnizon pjesën e sipërme të zorrës së trashë në ngjitje, lakimin hepatik dhe seksionin fillestar të kolonit tërthor;
3) a.colica media kalon midis shtresave të mezenterit të kolonit tërthor dhe furnizon pjesën më të madhe të kësaj zorrë (arteria duhet të kursehet gjatë operacioneve që përfshijnë diseksionin e mezenterit të kolonit tërthor ose ligamentit gastrokolik).
Për më tepër, ligamenti gastrokolik, siç tregohet nga studimet mbi kufomat dhe vëzhgimet gjatë operacioneve te pacientët, është pothuajse gjithmonë i shkrirë me mezenterinë e zorrës së trashë, kryesisht në nivelin e pjesës pilorike të stomakut. Në zonën e bashkimit të këtyre elementeve të peritoneumit ka arkadat arteriale, të formuara nga degët arteria e mesme e zorrës së trashë ndodhen dy herë më shpesh se jashtë kësaj zone. Prandaj, këshillohet të filloni diseksionin e ligamentit gastrokolik gjatë operacioneve në stomak 10-12 cm në të majtë të pilorusit në mënyrë që të shmangni dëmtimin e arkadave të arteries së dhimbjes së mesme.
Oriz. 7. Furnizimi me gjak në zorrën e trashë
1 - arteria mezenterike superiore (a. mesenteries superiore), 2 - arterie dhimbje barku e mesme (a. colica media), 3 - arterie kolike e djathtë (a. colica dextra), 4 - arterie ileokolike (a. ileocolica), 5 - mezenterike inferiore arteria (a. mesenterica inferior), 6 - arteria kolike e majtë (a. colic sinistra), 7.9 - arteriet sigmoide (aa. sigmoidei), 8 - arteria e sipërme rektale (a. rectalis superior). (Nga: Ognev B.V., Frauchi V.H. Anatomia topografike dhe klinike. - M., 1960.)
Degët nisen nga arteria mezenterike e poshtme:
1) a.colica sinistra, që furnizon një pjesë të zorrës së trashë tërthore, lakimin e shpretkës së zorrës së trashë dhe të zorrës së trashë zbritëse;
2) aa.sigmoideae, duke shkuar në zorrën e trashë sigmoid;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), duke shkuar në rektum.
Enët e listuara formojnë arkada të ngjashme me ato që gjenden në zorrët e vogla. Harku i formuar nga shkrirja e degëve të arterieve të dhimbjes së mesme dhe të majta kalon midis shtresave të mezenterit të kolonit tërthor dhe zakonisht është i përcaktuar mirë (më parë quhej harku Riolan - arcus Riolani). Furnizon skajin e majtë të kolonit tërthor, përkuljen e shpretkës së zorrës së trashë dhe fillimin e zorrës së trashë zbritëse.
Kur lidhni arterien rektale superiore (për shkak të heqje kirurgjikale kanceri rektal me shtrirje të lartë) ushqyerja e segmentit fillestar të rektumit mund të prishet rëndë. Kjo është e mundur sepse një kolateral i rëndësishëm që lidh arkadën e fundit vaskulare të zorrës së trashë sigmoid me a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior është i fikur. Lidhja e kësaj arterie me a.haemorrhoidalis siperior quhet “pika kritike” dhe propozohet lidhja e arteries rektale mbi këtë pikë – atëherë nuk ndërpritet furnizimi me gjak në pjesën fillestare të rektumit.
Ka të tjera "pika kritike" përgjatë enëve të zorrëve. Këto përfshijnë, për shembull, trungun e a.colica media. Lidhja e kësaj arterie mund të shkaktojë nekrozë të gjysmës së djathtë të zorrës së trashë, pasi arkadat arteriale të a.colica sinistra zakonisht nuk mund të furnizojnë gjak në këtë pjesë të zorrëve.
Venat shoqërojnë arteriet në formën e trungjeve të paçiftëzuara dhe i përkasin sistemit të venës portal, me përjashtim të venave të mesme dhe të poshtme të rektumit, të cilat shoqërohen me sistemin e venave kava inferiore.
Zorra e trashë inervohet nga degët e pleksuseve mezenterike superiore dhe inferiore. Nga të gjitha pjesët e zorrëve, zona më e ndjeshme ndaj ndikimeve refleksore është këndi ileocekal me apendiksin.
Nyjet limfatike që i përkasin zorrës së trashë (nodi lymphatici mesocolici) ndodhen përgjatë arterieve që furnizojnë zorrët. Ato mund të ndahen në nyje:
1) cekum dhe apendiks;
2) zorrës së trashë;
3) rektumi.
Nyjet e cekumit ndodhen, siç u përmend tashmë, përgjatë degëve të a.ileocolica dhe trungut të saj. Nyjet e zorrës së trashë, si nyjet mezenterike, janë gjithashtu të rregulluara në disa rreshta. Nyjet kryesore të zorrës së trashë janë:
1) në trung a. colica media, në mesocolon transversum, ngjitur me grup qendror nyjet mezenterike;
2) në fillim të a.colica sinistra dhe mbi të;
3) përgjatë trungut të arteries mezenterike inferiore.
Pyetje teorike për mësimin:
Anatomia e zorrëve të vogla: sintopia, seksionet, mezenteria dhe skeletopia e saj, furnizimi me gjak dhe inervimi.
Topografia e përkuljes së jejunumit 12-dixhital.
Anatomia e zorrës së trashë: sintopia, skeletopia, seksionet dhe lidhja e tyre me peritoneumin, furnizimi me gjak dhe inervimi.
Dallimet anatomike midis zorrës së trashë dhe zorrës së hollë.
Topografia e këndit ileocecal dhe apendiksit, variantet e vendndodhjes së apendiksit, furnizimi me gjak dhe inervimi i tij.
Formacionet e peritoneumit të katit të poshtëm
Rrugët e shpërndarjes infeksion purulent në katet e sipërme dhe të poshtme të zgavrës së barkut.
Pjesa praktike e mësimit:
Identifikoni seksionet e zorrëve të vogla dhe të mëdha.
Përvetësoni teknikën e zbulimit të apendiksit.
Pyetje për vetëkontrollin e njohurive
Cili është kufiri midis kateve të sipërme dhe të poshtme të zgavrës së barkut?
Cili ligament rregullon përkuljen duodenale në peritoneumin parietal?
Emërtoni kufijtë e kanaleve anësore të djathta dhe të majta.
Si komunikojnë katet e sipërme dhe të poshtme të zgavrës së barkut me njëri-tjetrin?
E cila rëndësinë klinike a keni xhepa dhe sinuse në katin e poshtëm të zgavrës së barkut?
Cilat janë metodat e njohura për zbulimin e apendiksit vermiform?
Anatomia topografike e këndit ileocekal.
Variantet e vendndodhjes së apendiksit në lidhje me cekumin dhe peritoneumin.
Karakteristikat e furnizimit me gjak në rektum.
Nga çfarë formohet harku i Reolanit?
Detyrat e vetëkontrollit
Problemi 1
Një pacient u shtrua në departamentin kirurgjik me ankesa për dhimbje në zonën e barkut. Ekzaminimi zbuloi shenja të peritonitit. Pacienti iu nënshtrua laparotomisë dhe gjatë inspektimit u zbulua nekroza e sytheve të zorrës së hollë mbi një gjatësi prej 2.5 m. Cilat janë shenjat objektive të mosfunksionimit të zorrëve?
Problemi 2
Gjatë apendektomisë, u zbulua eksudat purulent si rezultat i apendiksit purulent. Cilat janë mënyrat e mundshme të përhapjes së eksudatit dhe komplikimeve?
Problemi 3
Pas qepjes së një plage depërtuese të zorrës së hollë, një pacienti zhvilloi një absces interintestinal, i cili u shpërtheu në sinusin mezenterik të djathtë (sinus).
Tregoni se ku mund të përhapet eksudati purulent në të ardhmen?
Problemi 4
Gjatë një apendektomie, në një pacient me një pasqyrë tipike klinike të apendiksit akut, kirurgu nuk mund të gjejë apendiksin. Cilat janë metodat e njohura për zbulimin e apendiksit vermiform?
Problemi 5
Si rezultat i një dëmtimi depërtues në zgavrën e barkut në një pacient gjakderdhje e bollshme te shoqeruara me demtimin e mezenterit te perkuljes se shpretkes te zorres se trashe. Cilat anije janë të dëmtuara?
Standardet e përgjigjeve të sakta
Problemi 1
Tromboza e enëve mezenterike. Shenjat objektive:
Mungesa e pulsimit të enëve mezenterike;
Mungesa e peristaltikës.
Problemi 2
Eksudati purulent mund të depërtojë përmes kanalit anësor të djathtë në katin e sipërm të zgavrës së barkut, gjë që mund të çojë në formimin e një abscesi subfrenik.
Problemi 3
Sinusi mezenterik i djathtë komunikon me sinusin mezenterik të majtë përmes një hapësire të ngushtë në rrënjën e mezenterit të zorrës së trashë, kështu që eksudati purulent fillimisht kufizohet në kufijtë e këtij sinusi dhe ndërsa procesi përparon, ai përhapet në të majtë. sinusi mezenterik.
Problemi 4
Ekzistojnë disa teknika për gjetjen e apendiksit:
1 – gjetja e këndit ileocekal të formuar nga pjesa përfundimtare e zorrës së hollë dhe cekumit;
2 – gjetja e vendit të konvergjencës së tre brezave gjatësorë të cekumit ose një brezi të përparmë.
Problemi 5
Enët që formojnë harkun e Riolanit janë të dëmtuara: dega e majtë e dhimbjes së mesme dhe arteria e majtë e barkut.
Provoni detyrat për vetëkontroll
1. Me çfarë kufizohet kanali anësor i djathtë?
A. Zorrë e trashë në ngjitje;
B. Muri anësor i barkut.
^ 2. Cili nga sinuset mezenterike është i mbyllur?
A. Sinusi mezenterik i majtë;
B. Sinusi mezenterik i djathtë.
3. Cili është kanali anësor i majtë i kufizuar nga lart?
A. Muri anësor i barkut;
B. Zorrë e trashë zbritëse;
B. Kolon sigmoid;
D. Ligamenti diafragmatiko-kolik.
^ 4. Ku ndodhen arteriet e zorrës së hollë?
A. Retroperitoneal;
B. Mesoperitoneal;
B. Në rrënjën e mesenterit të zorrës së hollë;
D. Ndërmjet dy shtresave të mesenterit të zorrës së hollë.
^ 5. Nga cilat pjesë përbëhet zorra e hollë?
A. duodenum, jejunum, ileum;
B. I dobët, ileal.
6. Ku ndodhet ligamenti i Treitz?
A. Në zonën e këndit ileocecal;
B. Në zonën e përkuljes duodenum-jejunal.
^ 7. Cili është ndryshimi kryesor anatomik ndërmjet zorrëve të holla dhe të trasha?
A. Trashësia e madhe e murit;
B. Diametri më i madh;
^ 8. Me anastomozë të cilave arterie formohet harku i Riolanit?
A. Dega e majtë dhimbje barku e mesëm dhe arteriet e majta;
B. Kolika e majtë dhe arteriet sigmoide.
^ 9. Ku kalon arteria apendiks?
A. Retroperitoneal;
B. Përgjatë sipërfaqes së pasme të cekumit;
B. Ndërmjet brezave të cekumit;
D. Në mesenterinë e apendiksit.
^ Përgjigjet e sakta:
1 – B; 2 – B; 3 – G;
4 – G; 5 – A, G; 6 – B;
7 – G; 8 – A; 9 - B.
Letërsia
Kryesor:
Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Kirurgjia operative dhe anatomia topografike. Kiev, shkolla Vishcha. – 1989. – f. 207-214.
Kovanov V.V. (ed.). Kirurgjia operative dhe anatomia topografike. - M.: Mjekësi. – 1978. – f. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Kirurgjia operative dhe anatomia topografike. – Moskë: MPB. – 2005, 525-527, f. 542-554.
Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Anatomia topografike dhe kirurgjia operative. / Ed. Lopukhina Yu.M. – Moskë: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 vëllim. – 831, f.57-70.
Shtesë:
Kovanov V.V., Bomash Yu.M. Një udhëzues praktik për anatominë topografike. // M.: Mjekësi, 1964. – f. 358-363.
Welker F.I., Vishnevsky A.S. dhe etj. (Redaktuar nga Shevkunenko V.N.) – “Medgiz” - 1951. – f. 311-321.
Për shënime
Për shënime
Për shënime
Peritoneum, peritoneum, perfaqeson nje qese seroze te mbyllur, me te cilen komunikohet vetem tek femrat Bota e jashtme përmes hapjes shumë të vogël të barkut të tubave fallopiane. Si çdo qese seroze, peritoneumi përbëhet nga dy shtresa: parietale, parietale, peritoneum parietale dhe viscerale, peritoneum viscerale. E para rreshton muret e barkut, e dyta mbulon të brendshmet, duke formuar mbulesën e tyre seroze në një masë më të madhe ose më të vogël. Të dyja gjethet janë në kontakt të ngushtë me njëra-tjetrën; ndërmjet tyre, kur zgavra e barkut nuk hapet, ekziston vetëm një hendek i ngushtë i quajtur zgavra peritoneale, cavitas peritonei, e cila përmban një sasi të vogël lëngu seroz që hidraton sipërfaqen e organeve. dhe kështu lehtëson lëvizjen e tyre rreth njëri-tjetrit. Kur ajri hyn gjatë një operacioni, ose autopsisë, ose kur grumbullohen lëngje patologjike, të dy shtresat divergjojnë dhe më pas zgavra peritoneale merr pamjen e një kaviteti real, pak a shumë voluminoz.
Peritoneumi parietal Vijon muret e përparme dhe anësore të barkut me një shtresë të vazhdueshme nga brenda dhe më pas vazhdon në diafragmë dhe murin e pasmë të barkut. Këtu ajo takohet me organet e brendshme dhe, duke u mbështjellë rreth këtyre të fundit, kalon drejtpërdrejt në peritoneumin visceral që i mbulon ato. Midis peritoneumit dhe mureve të barkut ndodhet një shtresë e indit lidhor, zakonisht me përmbajtje më të madhe ose më të vogël të indit dhjamor, tela subserosa - ind subperitoneal, i cili nuk shprehet njësoj kudo. Në zonën e diafragmës, për shembull, mungon; në murin e pasmë të barkut është më i zhvilluar, duke mbuluar me degët e tyre veshkat, ureterët, gjëndrat mbiveshkore, aortën abdominale dhe venën kava inferiore.
Përgjatë murit të përparmë të barkut në një zonë të madhe, indi subperitoneal shprehet dobët, por më poshtë, në regio pubica, sasia e yndyrës në të rritet, peritoneumi këtu lidhet më lirshëm me murin e barkut, për shkak të së cilës fshikëza. kur shtrihet, e shtyn peritoneumin larg nga muri i përparmë i barkut dhe sipërfaqja e përparme në një distancë prej rreth 5 cm mbi pubis bie në kontakt me murin e barkut pa ndërmjetësimin e peritoneumit. Peritoneumi në pjesën e poshtme të murit të përparmë të barkut formon pesë palosje që konvergojnë drejt kërthizës, kërthizës; një i mesëm i paçiftuar, plica umbilicalis mediana, dhe dy të çiftëzuara, plicae umbilicales mediales dhe plicae umbilicales laterales. Palosjet e listuara kufizohen në secilën anë mbi ligamentin inguinal nga dy fossae inguinale të lidhura me kanalin inguinal. Menjëherë nën pjesën mediale të ligamentit inguinal ka një fossa femoralis, e cila korrespondon me pozicionin e unazës së brendshme të kanalit femoral.
Lart nga kërthiza, peritoneumi kalon nga muri i përparmë i barkut dhe diafragma në sipërfaqen diafragmatike të mëlçisë në formën e një ligamenti falciform, lig. falciforme hepatis, midis dy gjetheve të së cilës në buzën e lirë ndodhet një ligament i rrumbullakët i mëlçisë, lig. teres hepatis (i rritur shumë vena e kërthizës). Peritoneumi prapa ligamentit falciform nga sipërfaqja e poshtme e diafragmës mbështillet në sipërfaqen diafragmatike të mëlçisë, duke formuar ligamentin koronar të mëlçisë, lig. coronarium hepatis, i cili në skajet ka pamjen e pllakave trekëndore të quajtura ligamente trekëndore, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
Nga sipërfaqja diafragmatike e mëlçisë, peritoneumi përkulet përmes skajit të poshtëm të mprehtë të mëlçisë në sipërfaqen viscerale; prej këtu shtrihet nga lobi i djathtë deri në skajin e sipërm të veshkës së djathtë, duke formuar lig. hepatorenale, dhe nga porta - në lakimin më të vogël të stomakut në formën e një lig të hollë. hepatogastricum dhe në pjesën e duodenit më afër stomakut në formë lig. hepatoduodenale. Të dy këto ligamente janë dyfishime të peritoneumit, pasi në zonën e hilumit të mëlçisë ka dy shtresa të peritoneumit: njëra që shkon në hilum nga pjesa e përparme e sipërfaqes viscerale të mëlçisë dhe e dyta nga pjesa e pasme e saj. Lig. hepatoduodenale dhe lig. hepatogastricum, duke qenë vazhdimësi e njëri-tjetrit, së bashku përbëjnë omentumin më të vogël, omentum minus. Në lakimin më të vogël të stomakut, të dy shtresat e omentumit më të vogël ndryshojnë: njëra shtresë mbulon sipërfaqen e përparme të stomakut, tjetra mbulon sipërfaqen e pasme. Në lakimin më të madh, të dy shtresat konvergojnë përsëri dhe zbresin poshtë përpara zorrës së trashë dhe sytheve të zorrëve të vogla, duke formuar pllakën e përparme të omentumit të madh, omentum majus. Pasi të zbresin, gjethet e omentumit më të madh palosen përsëri në një lartësi më të madhe ose më të vogël, duke formuar pllakën e saj të pasme (kështu omentumi më i madh përbëhet nga katër gjethe). Pasi kanë arritur në zorrën e trashë, dy gjethet që përbëjnë pllakën e pasme të omentumit më të madh bashkohen me kolonin transversum dhe mezenterinë e tij dhe, së bashku me këtë të fundit, kthehen më pas në margo anterior të pankreasit; nga këtu gjethet shpërndahen; njëri është lart, tjetri është poshtë. Njëra, që mbulon sipërfaqen e përparme të pankreasit, shkon deri në diafragmë, dhe tjetra, duke mbuluar sipërfaqen e poshtme të gjëndrës, kalon në mesenterinë e zorrës së trashë transversum. Në një të rritur, me shkrirjen e plotë të pllakave të përparme dhe të pasme të omentumit të madh me kolonin transversum në tenia mesocolica, kështu shkrihen 5 gjethe të peritoneumit: katër gjethe të omentumit dhe peritoneumi visceral i zorrëve. Tani le të gjurmojmë rrjedhën e peritoneumit nga e njëjta shtresë e murit të përparmë të barkut, por jo në drejtimin lart në diafragmë, por në drejtim tërthor.
Nga muri i përparmë i barkut, peritoneumi, duke veshur muret anësore të zgavrës së barkut dhe duke lëvizur në murin e pasmë në të djathtë, rrethon zorrën e brendshme me apendiksin vermiform nga të gjitha anët; ky i fundit merr mezenteri – mezoapendiks. Peritoneumi mbulon zorrën e trashë në ngjitje përpara dhe nga anët, pastaj pjesa e poshtme e sipërfaqes së përparme të veshkës së djathtë, kalon në drejtim medial përmes m. psoas dhe ureter dhe në rrënjën e mezenterit të zorrës së hollë, radix mesenterii, përkulet në gjethen e djathtë të kësaj mezenterie. Pasi e ka furnizuar zorrën e hollë me një mbulesë të plotë seroze, peritoneumi kalon në shtresën e majtë të mezenterit; në rrënjën e mezenterit, gjethja e majtë e kësaj të fundit kalon në gjethen parietale të murit të pasmë të barkut, peritoneumi mbulon më tej në të majtë pjesën e poshtme të veshkës së majtë dhe i afrohet kolonit descendens, i cili i përket peritoneumit; si dhe zorrës së trashë ascendens; pastaj peritoneumi në murin anësor të barkut përsëri mbështillet në murin e përparmë të barkut. Për të asimiluar më lehtë marrëdhëniet komplekse, e gjithë zgavra peritoneale mund të ndahet në tre zona ose kate:
- kati i sipërm kufizohet sipër nga diafragma, poshtë nga mezenteria e kolonit tërthor, mesocolon transversum;
- kati i mesëm shtrihet nga mesocolon transversum deri në hyrje të legenit;
- kati i poshtëm fillon nga vija e hyrjes në legenin e vogël dhe korrespondon me zgavrën e legenit, e cila përfundon poshtë në zgavrën e barkut.
Kati i sipërm i zgavrës peritoneale ndahet në tre bursa: bursa hepatica, bursa pregastrica dhe bursa omentalis. Bursa hepatica mbulon lobin e djathtë të mëlçisë dhe ndahet nga bursa pregastrica me lig. hepatis falciforme; në pjesën e pasme kufizohet nga lig. hepatis koronar.
Në thellësi të bursa hepatica, palpohet jodi i mëlçisë, skaji i sipërm i veshkës së djathtë me gjëndrën mbiveshkore. Bursa pregastrica mbulon lobin e majtë të mëlçisë, sipërfaqen e përparme të stomakut dhe shpretkën; pjesa e majtë e ligamentit koronar shkon përgjatë skajit të pasmë të lobit të majtë të mëlçisë; Shpretka është e mbuluar nga të gjitha anët nga peritoneumi dhe vetëm në zonën e hilumit, peritoneumi i saj kalon nga shpretka në stomak, duke formuar lig. gastrolienale, dhe në diafragmë - lig. frenicolenale.
Bursa omentalis, bursa omentale,Është një pjesë e zgavrës së përgjithshme të peritoneumit, e shtrirë pas stomakut dhe omentumit më të vogël. Omentumi më i vogël, omentum minus, përfshin, siç u tha, dy ligamente peritoneale: lig. hepatogastricum, duke shkuar nga sipërfaqja viscerale dhe porta e mëlçisë në lakimin më të vogël të stomakut dhe lig. hepatoduodenale, që lidh porta hepatis me pars superior duodeni. Ndërmjet gjetheve lig. hepatoduodenale kalojnë nëpër kanalin biliar të përbashkët (djathtas), i zakonshëm arteria hepatike(majtas) dhe vena portale(në anën e pasme dhe ndërmjet këtyre formacioneve), si dhe enët limfatike, nyjet dhe nervat. Zgavra e bursës omentale komunikon me zgavrën e përgjithshme të peritoneumit vetëm përmes një foramen epiploicum relativisht të ngushtë. Foramen epiploicum kufizohet sipër nga lobi kaudat i mëlçisë, përpara - nga buza e lirë e lig. hepatoduodenale, më poshtë - pjesa e sipërme duodeni, prapa - një fletë peritoneumi që mbulon vena kava inferiore që kalon këtu, dhe më shumë nga jashtë - një ligament që kalon nga buza e pasme e mëlçisë në veshkën e djathtë, lig. hepatorenal. Pjesa e bursës omentale ngjitur drejtpërdrejt me hapjen omentale dhe ndodhet prapa lig. hepatoduodenale, quhet vestibul - vestibulum bursae omentalis; sipër saj kufizohet nga lobi kaudat i mëlçisë, dhe poshtë nga duodeni dhe koka e pankreasit. Muri i sipërm i bursës omentale është sipërfaqja e poshtme e lobit kaudat të mëlçisë, dhe procesus papillaris varet në vetë bursë.
Shtresa parietale e peritoneumit, duke formuar murin e pasmë të bursës omentale, mbulon aortën, vena cava inferiore, pankreasin, veshkën e majtë dhe gjëndrën mbiveshkore të vendosura këtu. Përgjatë skajit të përparmë të pankreasit, shtresa parietale e peritoneumit shtrihet nga pankreasi dhe vazhdon përpara dhe poshtë si shtresa e përparme e mesocolon transversum ose, më saktë, pllaka e pasme e omentumit më të madh, e shkrirë me mesocolon transversum, duke formuar muri i poshtëm i bursës omentale. Muri i majtë i bursës omentale përbëhet nga ligamentet e shpretkës: gastrosplenike, lig. gastrolienale, dhe diafragmatiko-splenike, lig. phrenicosplenicum. Omentumi i madh, omentum majus, varet poshtë nga zorrës së trashë transversum në formën e një përparëseje, duke mbuluar sythet e zorrës së hollë në një masë më të madhe ose më të vogël; Emrin e ka marrë nga prania e yndyrës në të. Ai përbëhet nga 4 shtresa të peritoneumit, të shkrira në formën e pllakave. Pllaka e përparme e omentumit më të madh janë dy shtresa të peritoneumit, që shtrihen poshtë nga lakimi më i madh i stomakut dhe kalojnë përpara kolonit transversum, me të cilin rriten së bashku, dhe kalimi i peritoneumit nga stomaku në zorrën transversum. quhet lig. gastrocolicum. Këto dy gjethe të omentumit mund të zbresin para sytheve të zorrës së hollë pothuajse në nivelin e kockave pubike, pastaj ato përkulen në pllakën e pasme të omentumit, në mënyrë që e gjithë trashësia e omentumit më të madh të përbëhet nga katër gjethe. ; gjethet e omentumit normalisht nuk shkrihen me sythe të zorrëve të vogla. Midis gjetheve të pllakës së përparme të omentumit dhe gjetheve të pasme ka një zgavër si të çarë, që komunikon në krye me zgavrën e bursës omentale, por te një i rritur gjethet zakonisht rriten së bashku me njëra-tjetrën, në mënyrë që zgavra e omentumit më të madh fshihet në një zonë të madhe. Përgjatë lakimit më të madh të stomakut, zgavra ndonjëherë vazhdon te të rriturit për një masë më të madhe ose më të vogël midis gjetheve të omentumit më të madh. Në trashësinë e omentumit më të madh ndodhen nyjet limfatike, nodi lymphatici omentales, të cilat e kullojnë limfën nga omentumi i madh dhe nga zorra transversale.
Kati i mesëm i zgavrës peritoneale bëhet e dukshme nëse omentumi i madh dhe zorra e trashë ngrihen lart.
Duke përdorur kolonën ngjitëse dhe zbritëse në anët dhe mezenterin e zorrëve të vogla në mes si kufi, mund të ndahet në katër seksione: midis mureve anësore të barkut dhe zorrës së trashë në ngjitje dhe zbritje ka djathtas dhe majtas. kanale anësore, canales laterales dexter et sinister; Hapësira e mbuluar nga zorra e trashë ndahet nga mezenteria e zorrës së hollë, e cila shkon në mënyrë të pjerrët nga lart poshtë dhe nga e majta në të djathtë, në dy sinuse mezenterike, sinus mesentericus dexter dhe sinus mesentericus sinister. Në shtresën parietale të pasme të peritoneumit ka një sërë fosash peritoneale, të cilat kanë rëndësi praktike, pasi mund të shërbejnë si vend për formimin e hernieve retroperitoneale. Në kryqëzimin e duodenit dhe jejunumit, formohen gropa të vogla - depresione, recessus duodenalis superior et inferior. Këto gropa kufizohen në të djathtë nga kthesa e tubit të zorrëve, flexura duodenojejunalis, në të majtë nga palosja e peritoneumit, plica duodenojejunalis, e cila shkon nga maja e kthesës deri në murin e pasmë abdominal të barkut menjëherë nën trupi i pankreasit dhe përmban v. mesenterica inferior.
Në zonën e kalimit të zorrës së hollë në zorrën e trashë ka dy gropa: recessus ileocaecalis inferior et superior, poshtë dhe sipër plica ileocaecalis, duke kaluar nga ileumi në sipërfaqen mediale të zorrës së brendshme. Depresioni në shtresën parietale të peritoneumit, në të cilën shtrihet cekumi, quhet fossa e cekumit dhe vërehet kur cekumi dhe pjesa më e afërt e ileumit tërhiqen lart. Palosja që rezulton e peritoneumit midis sipërfaqes së m. iliacus dhe sipërfaqja anësore e cekut quhet plica caecalis. Prapa cekumit, në fosën e cekumit, ndonjëherë ka një hapje të vogël që çon në recessus retrocaecalis, që shtrihet lart midis murit të pasmë të barkut dhe zorrës së trashë në ascendens. Në anën e majtë ka një recessus intersigmoideus; kjo fosë vërehet në sipërfaqen e poshtme (majtas) të mezenterit të zorrës së trashë sigmoid, nëse ajo tërhiqet lart. Anësore në kolonin zbritës ndonjëherë ka qese peritoneale - sulci paracolici. Sipër, midis diafragmës dhe flexura coli sinistra, shtrihet një palosje e peritoneumit, lig. phrenicocolicum; ndodhet pikërisht nën skajin e poshtëm të shpretkës dhe quhet edhe qese shpretke.
Kat përdhes. Duke zbritur në zgavrën e legenit, peritoneumi mbulon muret e tij dhe organet që shtrihen në të, përfshirë ato gjenitourinar, kështu që marrëdhëniet e peritoneumit këtu varen nga gjinia. Seksioni pelvik i zorrës së trashë sigmoid dhe fillimi i rektumit janë të mbuluara me peritoneum nga të gjitha anët dhe kanë një mezenteri (e vendosur në mënyrë intraperitoneale). Seksioni i mesëm i rektumit mbulohet nga peritoneumi vetëm nga sipërfaqja e përparme dhe anësore (mesoperitoneal), dhe pjesa e poshtme nuk mbulohet prej tij (ekstraperitoneale). Duke kaluar te meshkujt nga sipërfaqja e përparme e rektumit në sipërfaqen e pasme të fshikëzës, peritoneumi formon një depresion të vendosur prapa fshikëzës, excavatio rectovesicale. Kur fshikëza është e pambushur, në sipërfaqen e saj superposteriore peritoneumi formon një palosje tërthore, plica vesicalis transversa, e cila zbutet kur fshikëza mbushet.
Tek gratë, rrjedha e peritoneumit në legen është e ndryshme për faktin se midis fshikëzës dhe rektumit ndodhet mitra, e cila gjithashtu është e mbuluar me peritoneum. Si rezultat, në zgavrën e legenit tek gratë ekzistojnë dy xhepa peritoneal: excavatio rectouterina - midis rektumit dhe mitrës dhe excavatio vesicouterina - midis mitrës dhe fshikëzës. Në të dy gjinitë, ekziston një hapësirë prevezikale, spatium prevesicale, e formuar përpara nga fascia transversalis, e cila mbulon muskujt transversalë të barkut pas dhe nga fshikëza dhe peritoneumi pas. Kur fshikëza mbushet, peritoneumi lëviz lart, dhe fshikëza është ngjitur me murin e përparmë të barkut, gjë që lejon që fshikëza të depërtohet përmes murit të saj të përparmë gjatë operacionit pa dëmtuar peritoneumin. Peritoneumi parietal merr vaskularizimin dhe inervimin nga enët dhe nervat parietale, dhe peritoneumi visceral - nga enët dhe nervat që degëzohen në organet e mbuluara nga peritoneumi.
Peritoneumi (peritoneum) mbulon muret e zgavrës së barkut dhe organet e brendshme; sipërfaqja e përgjithshme e saj është rreth 2 m2. Në përgjithësi, peritoneumi përbëhet nga parietale (peritoneum parietale) dhe viscerale (peritoneum viscerale). Peritoneumi parietal rreshton muret e barkut, peritoneumi visceral rreshton të brendshmet (Fig. 275). Të dyja gjethet, duke prekur njëra-tjetrën, duket se rrëshqasin njëra kundër tjetrës. Kjo lehtësohet nga muskujt e mureve të barkut dhe presioni pozitiv në tubin e zorrëve. Hendeku midis gjetheve përmban një shtresë të hollë lëngu seroz, i cili hidraton sipërfaqen e peritoneumit, duke lehtësuar zhvendosjen e organeve të brendshme. Kur peritoneumi parietal kalon në peritoneumin visceral, formohen mesenteries, ligamentet dhe palosjet.
Nën peritoneum, pothuajse kudo shtrihet një shtresë e indit subperitoneal (tela subserosa), i përbërë nga indi i lirshëm dhe dhjamor. Trashësia e indit subperitoneal në pjesë të ndryshme të zgavrës së barkut shprehet në shkallë të ndryshme. Ekziston një shtresë e konsiderueshme e saj në murin e përparmë të barkut, por fibra është veçanërisht e zhvilluar mirë rreth fshikëzës dhe poshtë fosës së kërthizës. Kjo për faktin se kur fshikëza shtrihet, maja dhe trupi i saj dalin nga pas simfizës, duke depërtuar midis f. transversalis dhe peritoneum parietal. Indi subperitoneal i legenit të vogël dhe i murit të pasmë të barkut përfaqësohet nga një shtresë e trashë, por kjo shtresë mungon në diafragmë. Indi subperitoneal është i zhvilluar mirë në mesente dhe omentum peritoneal. Peritoneumi visceral është më shpesh i shkrirë me organe dhe indi subperitoneal mungon plotësisht (mëlçia, zorra e hollë) ose zhvillohet mesatarisht (stomak, zorrë e trashë, etj.).
Peritoneumi formon një qese të mbyllur, kështu që disa nga organet shtrihen jashtë peritoneumit dhe mbulohen prej tij vetëm në njërën anë.
275. Vendndodhja e shtresave viscerale (vija e gjelbër) dhe parietale (vija e kuqe) e peritoneumit në një seksion sagittal të një gruaje.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. hepati koronar; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - për. epiploicum; 7 - pankreasi; 8 - mesenterii radix; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - zorrës së trashë sigmoideum; 12 - trupi i mitrës; 13 - rektum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anusi; 16 - vaginë; 17 - uretra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - zorrës së trashë transversum; 23 - mesocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.
Ky pozicion i organeve quhet ekstraperitoneal. Pozicionin ekstraperitoneal e zë duodeni, me përjashtim të pjesës fillestare të tij, pankreasit, veshkave, ureterëve, prostatës, vaginë, rektumin e poshtëm. Nëse organi është i mbuluar nga tre anët, quhet pozicioni mesoperitoneal. Këto organe përfshijnë mëlçinë, pjesët ngjitëse dhe zbritëse të zorrës së trashë, pjesën e mesme të rektumit dhe fshikëzën. Disa organe janë të mbuluara me peritoneum nga të gjitha anët, pra shtrihen në mënyrë intraperitoneale. Stomaku, jejunumi dhe ileumi, apendiksi, cekumi, koloni transversal, sigmoidi dhe fillimi i rektumit, mitra dhe tubat fallopiane dhe shpretka e kanë këtë pozicion.
Topografia e peritoneumit parietal dhe visceral është qartë e dukshme në seksionin sagittal të bustit. Në mënyrë konvencionale, një zgavër e vetme peritoneale ndahet në tre kate: e sipërme, e mesme dhe e poshtme (Fig. 276).
276. Topografia e peritoneumit të kateve të sipërme, të mesme dhe të poshtme të kavitetit peritoneal.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - pankreasi; 4 - barra; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - zorrës së trashë transversum; 9 - ren keq; 10 - radix mezenterike 11 - aorta; 12 - zorrës së trashë descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - zorrës së trashë sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rektum; 17 - vermiformis apendiks; 18 - cecum; 19 - zorrës së trashë ascendens; 20 - duodenum; 21 - flexura coli dextra; 22 - pilorus; 23 - për. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenale; 25 - lig. hepatogastricum.
Kati i sipërm kufizohet sipër nga diafragma dhe poshtë nga mezenteria e zorrës së trashë. Ai përmban mëlçinë, stomakun, shpretkën, duodenin dhe pankreasin. Peritoneumi parietal vazhdon nga muret e përparme dhe të pasme deri në diafragmë, nga ku kalon në mëlçi në formën e ligamenteve - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (shih Ligamentet e mëlçisë). Mëlçia, me përjashtim të skajit të saj të pasmë, është e mbuluar me peritoneum visceral; shpinën e saj dhe gjethet e përparme takohen në portën e mëlçisë, ku midis saj kalon ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Një shtresë e dyfishtë e peritoneumit lidh mëlçinë me veshkën, stomakun dhe duodenin në formën e ligamenteve - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Tre ligamentet e para formojnë omentumin më të vogël (omentum minus). Gjethet e peritoneumit të omentumit më të vogël në zonën e lakimit më të vogël të stomakut ndryshojnë, duke mbuluar muret e tij të përparme dhe të pasme. Në lakimin më të madh të stomakut, ato përsëri bashkohen në një pllakë me dy shtresa, të varura lirshëm në zgavrën e barkut në formën e një palosje në një distancë prej 20-25 cm nga lakimi më i madh tek një i rritur. Kjo pllakë dyshtresore e peritoneumit kthehet lart dhe arrin në murin e pasmë të barkut, ku rritet në nivelin e vertebrës II lumbare.
Palosja me katër shtresa e peritoneumit e varur përpara zorra e holle, i quajtur omentum i madh (omentum majus). Tek fëmijët, shtresat e peritoneumit të omentumit më të madh janë të përcaktuara mirë.
Peritoneumi me dy shtresa në nivelin e vertebrës lumbare II divergon në dy drejtime: njëra shtresë rreshton murin e pasmë të barkut mbi rruazën II lumbare, duke mbuluar pankreasin dhe një pjesë të duodenit dhe përfaqëson shtresën parietale të bursës omentale. Shtresa e dytë e peritoneumit nga muri i pasmë i barkut zbret në kolonin tërthor, duke e rrethuar atë nga të gjitha anët dhe përsëri kthehet në murin e pasmë të barkut në nivelin e vertebrës II lumbare. Si rezultat i bashkimit të 4 shtresave të peritoneumit (dy - omentumi më i madh dhe dy - koloni tërthor), formohet mezenteria e kolonit tërthor (mesocolon), e cila përbën kufirin e poshtëm të katit të sipërm të peritonealit. zgavër.
Në katin e sipërm të zgavrës peritoneale midis organeve ka hapësira dhe çanta të kufizuara. Hapësira e djathtë nëndiafragmatike quhet bursa hepatike (bursa hepatica dextra) dhe përfaqëson një hendek të ngushtë midis lobit të djathtë të mëlçisë dhe diafragmës. Më poshtë, ai komunikon me kanalin anësor të djathtë, i cili formohet nga zorra e trashë në ngjitje dhe muri i barkut. Në krye, bursa kufizohet nga ligamentet koronoide dhe falciforme.
Bursa subfrenike e majtë (bursa hepatica sinistra) është më e vogël se e djathta.
Bursa omentale (bursa omentalis) është një zgavër e madhe që përmban 3-4 litra dhe është kryesisht e izoluar nga zgavra peritoneale. Bursa kufizohet përpara nga omentumi i vogël dhe stomaku, ligamenti gastrokolik, poshtë nga mezenteria e zorrës së trashë, prapa nga peritoneumi parietal, sipër nga ligamenti freniko-gastrik. Bursa omentale komunikon me zgavrën peritoneale nga vrima omentale (për. epiploicum), e kufizuar përpara nga lig. hepatoduodenale, sipër - mëlçisë, prapa - lig. hepatorenale, poshtë - lig. duodenorenale.
Kati i mesëm i zgavrës peritoneale ndodhet midis mezenterit të zorrës së trashë dhe hyrjes në legen. Ajo strehon zorrën e hollë dhe një pjesë të zorrës së trashë.
Poshtë mezenterit të zorrës së trashë, një shtresë peritoneumi nga zorra e hollë kalon në murin e pasmë të barkut dhe pezullon sythet e jejunumit dhe ileumit, duke formuar mesenteriumin. Rrënja e mezenterit ka një gjatësi 18-22 cm, duke u ngjitur në murin e pasmë të barkut në nivelin e vertebrës së dytë lumbare në të majtë. Duke ndjekur nga e majta në të djathtë dhe nga lart poshtë, duke kaluar në mënyrë të njëpasnjëshme aortën, venën kava inferiore, ureterin e djathtë, përfundon në të djathtë në nivelin e nyjës iliosakral. Enët e gjakut dhe nervat depërtojnë në mezenteri. Rrënja mezenterike ndan katin e mesëm të zgavrës së barkut në sinuset mezenterike të djathta dhe të majta.
Sinusi mezenterik i djathtë (sinus mesentericus dexter) ndodhet në të djathtë të rrënjës së mezenterit; medialisht dhe inferiorisht kufizohet nga mezenteria e zorrës së hollë, sipër nga mezenteria e kolonit transversal dhe në të djathtë nga koloni ascendent. Peritoneumi parietal që mbulon këtë sinus ngjitet në murin e pasmë të barkut; pas saj shtrihen veshka e djathtë, ureteri, enët e gjakut për cekum dhe pjesa ngjitëse e zorrës së trashë.
Sinusi mezenterik i majtë (sinus mesentericus sinister) është pak më i gjatë se i djathti. Kufijtë e saj: sipër - mezenteria e zorrës së trashë tërthore (niveli i vertebrës së mesit II), anash - pjesa zbritëse e zorrës së trashë dhe mezenteria e zorrës së trashë sigmoid, medialisht - mezenteria e zorrës së hollë. Sinusi i majtë nuk ka kufi të poshtëm dhe vazhdon në zgavrën e legenit. Nën peritoneumin parietal kalojnë aorta, venat dhe arteriet në rektum, pjesën sigmoide dhe zbritëse të zorrës së trashë; Aty ndodhen edhe ureteri i majtë dhe poli i poshtëm i veshkës.
Në katin e mesëm të zgavrës peritoneale dallohen kanalet anësore të djathta dhe të majta.
Kanali anësor i djathtë (canalis lateralis dexter) është një hendek i ngushtë, i cili kufizohet nga muri anësor i barkut dhe pjesa ngjitëse e zorrës së trashë. Nga lart, kanali vazhdon në bursa hepatike (bursa hepatica), dhe nga poshtë, përmes fosës iliake, komunikon me katin e poshtëm të zgavrës peritoneale (zgavrën e legenit).
Kanali anësor i majtë (canalis lateralis sinister) ndodhet midis murit anësor dhe zorrës së trashë zbritëse. Në pjesën e sipërme kufizohet nga ligamenti freniko-kolik (lig. phrenicocolicum dextrum), në fund kanali hapet në fosën iliake.
Në katin e mesëm të zgavrës peritoneale ka depresione të shumta të formuara nga palosjet e peritoneumit dhe organeve. Më të thellat prej tyre ndodhen pranë fillimit të jejunumit, pjesës fundore të ileumit, cekumit dhe në mesenterinë e kolonit sigmoid. Këtu përshkruajmë vetëm ato xhepa që ndodhin vazhdimisht dhe janë të përcaktuara qartë.
Recesi duoden-jejunal (recessus duodenojejunalis) kufizohet nga palosja peritoneale e rrënjës së mezenterit të zorrës së trashë dhe flexura duodenojejunalis. Thellësia e depresionit varion nga 1 deri në 4 cm.Karakteristike është se palosja e peritoneumit që kufizon këtë depresion përmban tufa muskulare të lëmuara.
Prerja e sipërme ileocecal (recessus ileocecalis superior) ndodhet në këndin e sipërm të formuar nga cekumi dhe seksioni terminal i jejunumit. Ky depresion shprehet dukshëm në 75% të rasteve.
Prerja e poshtme ileocecal (recessus ileocecalis inferior) ndodhet në këndin e poshtëm midis jejunumit dhe cekumit. Në anën anësore kufizohet edhe nga apendiksi vermiform së bashku me mezenterinë e tij. Thellësia e prerjes është 3-8 cm.
Prerja postkolike (recessus retrocecalis) është e paqëndrueshme, e formuar për shkak të palosjeve gjatë kalimit të peritoneumit parietal në atë visceral dhe ndodhet prapa cekumit. Thellësia e prerjes varion nga 1 deri në 11 cm, që varet nga gjatësia e cekumit.
Pushimi ndërsigmoid (recessus intersigmoideus) ndodhet në mesenterinë e kolonit sigmoid në të majtë (Fig. 277, 278).
277. Xhepat e peritoneumit (sipas E.I. Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Xhepat e mesenterit të zorrës së trashë sigmoid (sipas E.I. Zaitsev).
Kati i poshtëm i zgavrës peritoneale është i lokalizuar në legenin e vogël, ku formohen palosjet dhe depresionet e peritoneumit. Peritoneumi visceral që mbulon zorrën e trashë sigmoid vazhdon në rektum dhe mbulon pjesën e sipërme të tij në mënyrë intraperitoneale, pjesën e mesme mesoperitoneale dhe më pas përhapet tek gratë në forniksin vaginal të pasmë dhe në murin e pasmë të mitrës. Tek meshkujt, peritoneumi kalon nga rektumi në vezikulat seminale dhe në murin e pasmë të fshikëzës. Kështu, pjesa e poshtme e rektumit, 6-8 cm e gjatë, shtrihet jashtë qeskës peritoneale.
Tek meshkujt, një zgavër e thellë (excavatio rectovesicalis) formohet midis rektumit dhe fshikëzës (Fig. 279). Tek gratë, për shkak të faktit se mitra me tuba është e ngulitur midis këtyre organeve, formohen dy depresione: rektale-uterine (excavatio rectouterina) - më e thellë, e kufizuar në anët nga palosja rektale-uterine (plica rectouterina) dhe veziko-uterine (excavatio vesicouterina), e vendosur midis fshikëzës dhe mitrës (Fig. 280). Peritoneumi i sipërfaqeve të përparme dhe të pasme të mureve të mitrës në anët e tij lidhet në ligamente të gjera të mitrës (ligg. lata uteri), të cilat në sipërfaqen anësore të legenit të vogël vazhdojnë në peritoneumin parietal. Në skajin e sipërm të çdo ligamenti të gjerë të mitrës shtrihet tubi fallopian; me të është ngjitur vezorja dhe ndërmjet shtresave të saj kalon ligamenti i rrumbullakët i mitrës.
279. Lidhja e peritoneumit të legenit në një seksion sagittal te një mashkull (diagrami).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rektum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostatës; 5 - m. muskul unazor ani externus; 6 - uretrës.
280. Lidhja e peritoneumit të legenit në një seksion sagittal te një grua (diagrami).
1 - peritoneum parietale; 2 - rektum; 3 - mitër; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vaginë; 7 - uretrës; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterine; 10 - vezore; 11 - lig. suspensorium ovarii.
Peritoneumi i mureve anësore të legenit lidhet drejtpërdrejt me peritoneumin e mureve të pasme dhe të përparme. Në zonën e ijeve, peritoneumi mbulon një sërë formacionesh, duke formuar palosje dhe gropa. Në vijën e mesme në murin e përparmë të peritoneumit ka një palosje kërthizë mesatare (plica umbilicalis mediana), që mbulon ligamentin e fshikëzës me të njëjtin emër. Në anët e fshikëzës ndodhen arteriet e kërthizës (aa. umbilicales), të mbuluara nga palosjet mediale të kërthizës (plicae umbilicales mediales). Midis palosjeve mediane dhe mediale ka fossa supravesicales (fossae supravesicales), të cilat shprehen më mirë kur zbrazet fshikëza. 1 cm anash nga plica umbilicalis medialis ka një palosje kërthizë anësore (plica umbilicalis lateralis), e cila u ngrit si rezultat i kalimit të a. Dhe. v. epigastricae inferiores. Anësor nga plica umbilicalis lateralis, formohet fossa inguinale anësore (fossa inguinalis lateralis), e cila i përgjigjet hapjes së brendshme të kanalit inguinal. Peritoneumi ndërmjet plica umbilicalis medialis dhe plica umbilicalis lateralis mbulon fosën inguinale mediale (fossa inguinalis medialis).
Kaviteti i barkut, ose zgavra e barkut, kavitaabdominalis- zgavra më e madhe në trupin e njeriut. Ndodhet midis diafragmës në majë, muskujve anterolateralë të barkut në pjesën e përparme dhe anëve, dhe shpinës së mesit me muskuj ngjitur në shpinë. Më poshtë zgavra e barkut vazhdon në zgavrën e legenit, fundi i së cilës formohet nga diafragma e legenit.E gjithë kjo hapësirë kufizohet nga fascia intra-abdominale. fascia endoabdominalis
Peritoneum, peritoneum, është një qeskë seroze e mbyllur (vetëm te femrat komunikon me mjedisin e jashtëm nëpërmjet hapjeve të tubave fallopiane), që vesh muret dhe organet e zgavrës së barkut, e përbërë nga dy shtresa: viscerale dhe parietale, peritoneum viscerale etj parietale . Midis tyre ekziston një hapësirë e ngushtë - zgavra peritoneale, kavita peritonei , që përmban lëng seroz, i cili prodhohet nga shtresa viscerale dhe absorbohet nga shtresa parietale.
Oriz. 1.26. Organet e barkut.
1 – omentum më i madh, omentum majus; 2 - stomaku, ventriculus; 3 – shpretkë, barrë; 4 – hapje omentale, foramen epiploicum; 5 – duodenum, duodenum; 6 – mëlçi, hepar; 7 – fshikëza e tëmthit, vesica fellea.
Gjethja parietale rreshton sipërfaqen e brendshme të murit të barkut, është ngjitur me, fascia endoabdominalis , pjesë e murit të zgavrës së barkut.
Në murin e pasmë të zgavrës së barkut, midis peritoneumit dhe fascisë intraabdominale, ndodhet indi dhjamor dhe organet e vendosura në të: veshkat, gjëndrat mbiveshkore, pankreasi, enët e gjakut etj. Kjo hapësirë quhet retroperitoneum, hapësirë retroperitoneale . I njëjti lloj hapësire ndodhet përpara fshikëzës - preperitoneale, sp . anteperitoneale .
Gjeth visceral Peritoneumi mbulon organet e barkut. Ekzistojnë disa mundësi për lidhjen e organeve me peritoneumin:
– në mënyrë intraperitoneale– i mbuluar nga të gjitha anët, zakonisht ka mezenteri;
– mesoperitoneal– njëra anë e organit është e shkrirë me murin e zgavrës së barkut dhe nuk mbulohet nga peritoneumi;
– ekstraperitoneale– njëra anë e organit është e mbuluar me një fletë viscerale të peritoneumit;
– retroperitoneale– organi ndodhet në hapësirën retroperitoneale ose preperitoneale dhe vetëm njëra anë e tij mbulohet nga fleta parietale e peritoneumit.
Duke lëvizur nga muri i barkut në organet e brendshme, peritoneumi formon ligamente, lig . falciforme hepatis ose mesenteri, mesenterium , mes O zorrës së trashë .
Oriz. 1.27.Seksioni i bustit në rrafshin sagittal, raportiorganet e brendshme në peritoneum (diagrami).
1 – mëlçi, hepar; 2 – ligament hepatogastrik, lig. hepatogastrojcum;3 – bursa omental, bursa omentalis; 4 – pankreasi, pankreasi; 5 – duodenum, duodenum; 6 – mezenteri, mesenterium; 7 – rektum, rektum; 8 – vezika urinare, vesica urinaria; 9 – jejunum, jejunum 10 – zorrës së trashë transversale, kolon transversum; 11 – omentum më i madh, omentum majus; 12 – mezenteria e kolonit transversal, mesocolon transversum; 13 - stomaku, ventriculus.
Kursi i peritoneumit
Rrjedha e peritoneumit në katin e sipërm: duke kaluar nga muri i përparmë i barkut në sipërfaqen e poshtme të diafragmës, shtresa viscerale e peritoneumit formon ligamentin falciform; lig . fytyrëforme e . Duke zbritur në sipërfaqen diafragmatike të mëlçisë - ligamenti koronar , lig . koronarium , e cila formon ligamente trekëndore në skajet, ligg . trekëndësh dextrum etj sinistrum . Duke rrumbullakosur skajet e përparme (të poshtme) dhe të pasme, peritoneumi visceral i afrohet portave të mëlçisë dhe prej andej zbret në dy fletë në lakimin më të vogël të stomakut dhe duodenit, duke formuar hepatogastrik, lig . hepatogastricum , Dhe hepatoduodenale, lig . hepatoduodenale ligamentet, së bashku ato formojnë omentumin më të vogël, omentumminus si dhe ligamenti hepatorenal, lig . hepatorenal e. Duke mbuluar muret e përparme dhe të pasme të stomakut, peritoneumi zbret nga lakimi më i madh, duke formuar omentumin më të madh, omentum majus .
Rrjedha e peritoneumit në katin e poshtëm: shkon në drejtim tërthor. Nga kërthiza përgjatë murit të përparmë të barkut (shtresa parietale) shkon djathtas dhe majtas, kalon në murin anësor të barkut, ku kalon në shtresën viscerale të peritoneumit, e cila në të djathtë mbulon cekumin në të gjitha anët, zorrët dhe apendiksin vermiform, shtojca vermiformis , duke formuar mesenterin e saj, mezoapendiks , dhe shkon në zorrës së trashë ngjitet , duke e mbuluar në tre anët përpara dhe anash, pastaj mbulon pjesën e poshtme të veshkës së djathtë (gjethe parietale), m . psoas i madh , ureter , dhe në rrënjën e mesenterit të zorrës së hollë, radix mesenterici Pasi i ka siguruar zorrës së hollë një mbulesë të plotë seroze, peritoneumi kalon në shtresën parietale të majtë, e cila mbulon murin e pasmë të barkut, pjesën e poshtme të veshkës së majtë, ureterin dhe kalon në shtresën viscerale, duke u mbuluar nga tre anët. zorrës së trashë zbret . Pastaj shtresa parietale e peritoneumit shkon përgjatë murit anësor të barkut, kalon në murin e përparmë në të majtë dhe takohet me shtresën e anës së kundërt në zonën e kërthizës.
Ecuria e peritoneumit në legen: nga kërthiza, shtresa parietale e peritoneumit përgjatë murit të përparmë të barkut zbret në zgavrën e legenit dhe mbulon muret këtu, dhe shtresa viscerale mbulon organet. Koloni sigmoid dhe pjesa e sipërme e rektumit janë të mbuluara me peritoneum nga të gjitha anët dhe kanë një mezenteri (e vendosur në mënyrë intraperitoneale).
Pjesa e mesme e rektumit mbulohet me peritoneum mesoperitonealisht, ndërsa pjesa e poshtme nuk mbulohet me të (ekstraperitonealisht).
Tek burrat, shtresa parietale nga muri i përparmë kalon në fshikëz dhe bëhet viscerale, pastaj kalon në rektum, duke formuar gërmim ri Me tovesicalis , recesi veziko-rektal → dhe më pas bëhet një shtresë parietale që mbulon murin e pasmë të legenit.
Tek gratë, rrjedha e peritoneumit në legen është e ndryshme për faktin se midis fshikëzës dhe rektumit ndodhet mitra, e cila gjithashtu është e mbuluar me peritoneum. Si rezultat, gratë kanë dy xhepa barku në zgavrën e legenit: gërmim rectouterina Dhe gërmim vezikuterina .
Vula e madhe, omentum majus , e ka origjinën nga mezenteria e pasme e stomakut. Ai përbëhet nga 4 gjethe të shkrira në pllaka (dy gjethe zbresin në vijën kufitare, duke formuar pllakën e përparme, pastaj kthehen lart dhe ngrihen lart, duke formuar pllakën e pasme). Omentumi më i madh, duke filluar nga lakimi më i madh i stomakut, varet si një përparëse, duke mbuluar sythet e zorrës së hollë (të shkrirë me zorrën e trashë tërthore dhe mezenterin e tij). Në omentumin më të madh, dallohen ligamentet e stomakut të formuara prej tij me organet: lig . gastrocolicum ; lig . gastroliennale ; lig . gastrophenicum .
Në trashësinë e omentumit ka nyje limfatike, nodi limfatike omentales . Emrin e ka marrë për shkak të pranisë së yndyrës në të.
Zgavra peritoneale është e ndarë në mënyrë konvencionale në 2 kate:
2. Ligamenti diafragmatiko-ezofageal – ndërmjet diafragmës, ezofagut dhe pjesës kardiake të stomakut; përmban një degë të arteries së majtë gastrike.
3. Ligamenti gastrofrenik formohet si rezultat i kalimit të peritoneumit parietal nga diafragma në murin e përparmë të fundusit dhe pjesërisht në pjesën kardiake të stomakut.
4. Ligament gastrosplenik – ndërmjet shpretkës dhe lakimit më të madh të stomakut; përmban arterie të shkurtra dhe vena të stomakut.
5. Ligament gastrokolik – ndërmjet lakimit më të madh të stomakut dhe zorrës së trashë; përmban arteriet gastroepiploike të djathta dhe të majta.
6. Ligamenti gastropankreatik formohet kur peritoneumi kalon nga buza e sipërme e pankreasit në murin e pasmë të trupit, kardia dhe fundusi i stomakut; përmban arterien gastrike të majtë.
Furnizimi me gjak në stomak sigurohet nga sistemi celiac.
1. Arteria e majtë gastrike ndahet në degët e ezofagut ngjitës dhe zbritës, të cilat duke kaluar përgjatë lakimit të vogël të stomakut nga e majta në të djathtë, lëshojnë degë të përparme dhe të pasme.
2. Arteria e djathtë gastrike fillon nga arteria e saj hepatike. Si pjesë e ligamentit hepatoduodenal, arteria arrin në pjesën pilorike të stomakut dhe midis gjetheve të omentumit më të vogël përgjatë lakimit më të vogël drejtohet majtas drejt arteries së majtë gastrike, duke formuar harkun arterial të lakimit më të vogël të stomakut. .
3. Arteria gastroepiploike e majtë është një degë e arteries shpretke dhe ndodhet midis shtresave të ligamenteve gastrosplenike dhe gastrokolike përgjatë lakimit më të madh të stomakut.
4. Arteria gastroepiploike e djathtë fillon nga arteria gastroduodenale dhe shkon nga e djathta në të majtë përgjatë lakimit më të madh të stomakut drejt arteries gastroepiploike të majtë, duke formuar një hark të dytë arterial përgjatë lakimit më të madh të stomakut.
5. Arteriet e shkurtra gastrike në numrin 2-7 degë dalin nga arteria shpretke dhe, duke kaluar në ligamentin gastrosplenik, arrijnë në fund përgjatë lakimit më të madh të stomakut.
Venat e stomakut shoqërojnë arteriet me të njëjtin emër dhe derdhen në venën porta ose në një nga rrënjët e saj.
Drenazhi limfatik. Enët limfatike eferente të stomakut zbrazen në nyjet limfatike të rendit të parë të vendosura në omentumin më të vogël, të vendosura përgjatë lakimit më të madh, në hilumin e shpretkës, përgjatë bishtit dhe trupit të pankreasit, në limfën mezenterike subpilorike dhe superiore. nyjet. Enët kulluese nga të gjitha nyjet limfatike të rendit të parë drejtohen në nyjet limfatike të rendit të dytë, të cilat ndodhen pranë trungut celiac. Prej tyre, limfat rrjedh në nyjet limfatike lumbare.
Inervimi i stomakut sigurohet nga pjesët simpatike dhe parasimpatike të sistemit nervor autonom. Fijet kryesore nervore simpatike drejtohen në stomak nga pleksusi celiac, hyjnë dhe përhapen në organ përgjatë enëve ekstra dhe intraorganike. Fijet nervore parasimpatike në stomak vijnë nga nervat vagus të djathtë dhe të majtë, të cilët formojnë trungun vagus anterior dhe të pasmë poshtë diafragmës.
Anatomia topografike e duodenit
Duodenumi ka katër seksione:
1. krye
2. zbritës
3. horizontale
4. ngjitëse.
1. Pjesa e sipërme (bulbi) e duodenit ndodhet ndërmjet pilorit të stomakut dhe përkuljes së sipërme të duodenit.
Lidhja me peritoneumin: mbulohet në mënyrë intraperitoneale në pjesën fillestare, mesoperitonealisht në pjesën e mesme.
Skeletotopia - L1-L3
Sintopia: fshikëza e tëmthit sipër, koka e pankreasit poshtë, antrumi i stomakut përpara.
2. Pjesa zbritëse e duodenit formon një kthesë pak a shumë të theksuar djathtas dhe shkon nga kthesat e sipërme në ato të poshtme. Kanali i përbashkët biliar dhe kanali pankreatik në papilën kryesore duodenale hapen në këtë pjesë. Pak më lart mund të jetë një i vogël i paqëndrueshëm papilla duodenale, në të cilin hapet kanali aksesor i pankreasit.
Lidhja me peritoneumin: e vendosur në mënyrë retroperitoneale.
Skeletotopia – L1-L3.
Sintopia: koka e majtë e pankreasit, mbrapa dhe djathtas veshka e djathtë, vena renale e djathte, vena kava inferiore dhe ureteri, perpara mezenterit te kolonit transversal dhe sytheve te zorres se holle.
3. Pjesa horizontale e duodenit shkon nga kthesa e poshtme në kryqëzimin me pjesën e sipërme enët mezenterike.
Lidhja me peritoneumin: e vendosur në mënyrë retroperitoneale. Skeletotopia – L3.
Sintopia: sipër kokës së pankreasit, prapa vena kava inferiore dhe aortës abdominale, përpara dhe poshtë sytheve të zorrës së hollë.
4. Pjesa ngjitëse e duodenit shkon nga kryqëzimi me vazat mezenterike superiore majtas dhe lart deri te përkulja duodenojejunale dhe fiksohet nga ligamenti pezullues i duodenit.
Lidhja me peritoneumin: ndodhet mesoperitonealisht.
Skeletotopia – L3-L2.
Sintopia: sipër sipërfaqes së poshtme të trupit të pankreasit, prapa vena kava inferiore dhe aortës abdominale, përpara dhe poshtë sytheve të zorrës së hollë.
Ligamentet duodenale
Ligamenti hepatoduodenal është midis porta hepatis dhe pjesës fillestare të duodenit dhe përmban arterien hepatike, e vendosur në ligament në të majtë, kanalin biliar të përbashkët, të vendosur në të djathtë, dhe midis tyre dhe pas - venën porta.
Ligamenti duodenal-renal, në formën e një palosje të peritoneumit, shtrihet midis skajit të jashtëm të pjesës zbritëse të zorrëve dhe veshkës së djathtë.
Furnizimi me gjak
Furnizimi me gjak sigurohet nga sistemi i trungut celiac dhe arteria mezenterike superiore.
Arteriet pankreatikoduodenale të pasme dhe të përparme e sipër dalin nga arteria gastroduodenale.
Arteriet pankreatikoduodenale inferiore posteriore dhe anteriore nisen nga arteria mezenterike superiore, shkojnë drejt dy atyre të sipërme dhe lidhen me to.
Venat e duodenit ndjekin rrjedhën e arterieve me të njëjtin emër dhe derdhin gjakun në sistemin e venave porta.
Drenazhi limfatik
Enët limfatike drenuese zbrazen në nyjet limfatike të rendit të parë, të cilat janë nyjet pankreato-duodenale superiore dhe inferiore.
Inervimi
Duodenumi inervohet nga pleksuset nervore celiac, mezenterike superiore, hepatike dhe pankreatike, si dhe nga degët e të dy nervave vagus.
Qepja e zorrëve
Sutura e zorrëve është një koncept kolektiv që bashkon të gjitha llojet e qepjeve që vendosen në organet e zgavra (ezofag, stomak, zorrët e holla dhe të trasha).
Kërkesat themelore për një qepje të zorrëve:
1. Shtrëngimi - arrihet me kontaktin e membranave seroze të sipërfaqeve që qepen. Hemostaticiteti - arrihet duke kapur nënshtresën, bazën e zymtë të një organi të zbrazët në qepje (qepja duhet të sigurojë hemostazën, por pa ndërprerë ndjeshëm furnizimin me gjak të murit të organit përgjatë vijës së qepjes).
2. Përshtatshmëria - sutura duhet të bëhet duke marrë parasysh strukturën e rastit të mureve të traktit digjestiv për krahasimin optimal të membranave të njëjta të tubit të zorrëve me njëra-tjetrën.
3. Forca - arrihet duke u kapur në shtresën poshtë. shtresë mukoze, ku ndodhen një numër i madh fibrash elastike.
4. Asepsi (pastërti, mosinfektim) - kjo kërkesë plotësohet nëse mukoza e organit nuk kapet në qepje (përdorimi i qepjeve "të pastra" me një rresht ose zhytja e qepjeve përmes (të infektuara) me një "të pastër ” sutura seromuskulare).
Në murin e organeve të zgavra të zgavrës së barkut, dallohen katër shtresa kryesore: membrana mukoze; shtresa submukoze; shtresa e muskujve; shtresë seroze.
Membrana seroze ka veti të theksuara plastike (sipërfaqet e membranës seroze që vihen në kontakt me ndihmën e qepjeve ngjiten fort së bashku pas 12-14 orësh, dhe pas 24-48 orësh sipërfaqet e lidhura të shtresës seroze rriten fort së bashku). Kështu, aplikimi i suturave që afrojnë membranën seroze siguron ngushtësinë e qepjes së zorrëve. Frekuenca e qepjeve të tilla duhet të jetë së paku 4 qepje për 1 cm të gjatësisë së zonës së qepur. Shtresa muskulore i jep elasticitet vijës së qepjes dhe për këtë arsye kapja e saj është një atribut i domosdoshëm i pothuajse çdo lloj qepjeje të zorrëve. Shtresa submukoze siguron forcë mekanike të qepjes së zorrëve, si dhe vaskularizimin e mirë të zonës së qepjes. Prandaj, lidhja e skajeve të zorrëve kryhet gjithmonë me kapjen e submukozës. Membrana e mukozës nuk ka forcë mekanike. Lidhja e skajeve të mukozës siguron përshtatje të mirë të skajeve të plagës dhe mbron vijën e qepjes nga depërtimi i infeksionit nga lumeni i organit.
Klasifikimi i qepjeve të zorrëve
Në varësi të metodës së aplikimit:
1. manual;
2. mekanik – aplikohet me pajisje speciale;
3. të kombinuara.
Varësisht se cilat shtresa të murit janë kapur në shtresë:
1. gri-seroz;
2. seromuskulare;
3. mukozo-submukozale;
4. sero-muskulare-submukozale;
5. sero-muskulare-submukoza-mukozale (përmes). Nëpërmjet qepjeve janë të infektuara ("të pista").
Qepjet që nuk kalojnë përmes mukozës quhen të pa infektuara ("të pastra").
Në varësi të rreshtit të qepjeve të zorrëve
1. sutura me një rresht (Bira-Pirogova, Mateshuka) - filli kalon nëpër skajet e membranave seroze, muskulare dhe nënmukozës (pa kapur mukozën), e cila siguron përshtatje të mirë të skajeve dhe zhytje të besueshme në lumenin e mukoza e zorrëve pa trauma shtesë ndaj saj;
2. sutura me dy rreshta (Alberta) – si rresht i parë përdoret një suturë përmes, mbi të cilën (rreshti i dytë) vendoset një suturë seromuskulare;
3. sutura me tre rreshta - si rresht i parë përdoret një suturë përmes, mbi të cilën aplikohen sutura seromuskulare në rreshtin e dytë dhe të tretë (zakonisht përdoret për aplikim në zorrën e trashë).
Në varësi të karakteristikave të qepjeve përmes murit të skajit të plagës:
1. tegela buzësh;
2. tegela me vidhos;
3. sutura everting;
4. tegela të kombinuara të përmbysura-përmbysura.
Sipas metodës së aplikimit
1. nodale
2. të vazhdueshme.
Operacionet e stomakut
Ndërhyrjet kirurgjikale që kryhen në stomak ndahen në paliative dhe radikale. Operacionet paliative përfshijnë: qepjen e një ulçere gastrike të shpuar, gastrostomi dhe gastroenteroanastomozë. Operacionet radikale në stomak përfshijnë heqjen e një pjese (rezeksion) ose të gjithë stomakut (gastrektomi).
2. në personat me një histori të shkurtër të ulçerës;
4. nëse kanë kaluar më shumë se 6 orë nga shpimi;
5. me përvojë të pamjaftueshme të kirurgut.
Kur qepni një vrimë perforimi, duhet t'i përmbaheni rregullave të mëposhtme:
1. një defekt në murin e stomakut ose duodenit zakonisht qepet me dy rreshta qepjesh seromuskulare Lambert;
2. vija e qepjeve duhet të drejtohet pingul me boshtin gjatësor të organit (për të shmangur stenozën e lumenit të stomakut ose duodenit); Rekomandohet të peritonizoni gjithashtu vijën e qepjes me një përplasje të omentumit më të madh.
Kirurgjia radikale e stomakut
Operacionet radikale përfshijnë rezeksionin e stomakut dhe gastrektominë. Indikacionet kryesore për kryerjen e këtyre ndërhyrjeve janë: komplikimet e ulçerës gastrike dhe duodenale, tumoret beninje dhe malinje të stomakut.
Klasifikimi
Në varësi të vendndodhjes së pjesës së organit që hiqet:
1. rezeksionet proksimale (hiqet pjesa kardiake dhe pjesa e trupit të stomakut);
2. rezeksionet distale (hiqet antrumi dhe një pjesë e trupit të stomakut).
Në varësi të vëllimit të pjesës së stomakut që hiqet:
1. ekonomike – rezeksion i 1/3–1/2 të stomakut;
2. ekstensive – rezeksion i 2/3 e stomakut;
3. subtotal - resekcioni i 4/5 e stomakut.
Në varësi të formës së pjesës së stomakut që hiqet:
1. në formë pyke;
2. shkelur;
3. rrethore.
Fazat e resekcionit gastrik
1. Mobilizimi (skeletonizimi) i pjesës së hequr të stomakut - kryqëzimi i enëve të stomakut përgjatë lakimit më të vogël dhe më të madh ndërmjet ligaturave në të gjithë zonën e resekcionit. Në varësi të natyrës së patologjisë (ulçerë ose kancer), përcaktohet vëllimi i pjesës së hequr të stomakut.
2. Rezeksioni – hiqet pjesa e stomakut e destinuar për rezeksion.
3. Rivendosja e kontinuitetit të tubit tretës (gastroduodenoanastomoza ose gastroenteroanastomoza).
Në këtë drejtim, ekzistojnë dy lloje kryesore të operacionit:
1. Operacioni sipas metodës Billroth-1 – krijimi i një anastomoze “nga fundi në fund” ndërmjet trungut të stomakut dhe trungut të duodenit.
2. Operacioni sipas metodës Billroth-2 – formimi i një anastomoze “anës më anë” midis trungut gastrik dhe lakut jejunal, mbyllja e trungut duodenal (nuk përdoret në versionin klasik).
Operacioni duke përdorur metodën Billroth-1 ka një avantazh të rëndësishëm në krahasim me metodën Billroth-2: është fiziologjik, sepse Kalimi natyral i ushqimit nga stomaku në duoden nuk prishet, pra ky i fundit nuk përjashtohet nga tretja.
Sidoqoftë, operacioni Billroth-1 mund të kryhet vetëm me rezeksione "të vogla" të stomakut: 1/3 ose rezeksion antrum. Në të gjitha rastet e tjera, për shkak të veçorive anatomike (vendndodhja retroperitoneale e pjesës më të madhe të duodenit dhe fiksimi i trungut gastrik në ezofag), është shumë e vështirë të formohet një anastomozë gastroduodenale (ekziston një probabilitet i lartë i divergjencës së qepjeve për shkak të tensionit) .
Aktualisht, për rezeksionin e të paktën 2/3 e stomakut, përdoret operacioni Billroth-2 në modifikimin Hofmeister-Finsterer. Thelbi i këtij modifikimi është si më poshtë:
1. trungu i stomakut është i lidhur me jejunumin duke përdorur një anastomozë skaj më anë;
2. gjerësia e anastomozës është 1/3 e lumenit të trungut gastrik;
3. anastomoza fiksohet në “dritaren” e mezenterit të zorrës së trashë;
4. Laku aferent i jejunumit qepet me dy ose tre sutura të ndërprera në trungun e stomakut për të parandaluar refluksin e masave ushqimore në të.
Disavantazhi më i rëndësishëm i të gjitha modifikimeve të operacionit Billroth-2 është përjashtimi i duodenit nga tretja.
Në 5-20% të pacientëve që i janë nënshtruar gastrektomisë zhvillohen sëmundjet e "stomakit të operuar": sindroma dumping, sindroma e lakut aferent (refluksi i masave ushqimore në lakun aferent të zorrës së hollë), ulçera peptike, kanceri i trungut të stomakut. , etj. Shpesh pacientë të tillë duhet t'i nënshtrohen një operacioni të përsëritur - për të kryer kirurgji rindërtuese, e cila ka dy qëllime: heqjen e fokusit patologjik (ulçerë, tumor) dhe përfshirjen e duodenit në tretje.
Për kancerin e avancuar të stomakut, kryhet gastrektomia - heqja e të gjithë stomakut. Zakonisht hiqet së bashku me omentumin më të madh dhe më të vogël, shpretkën, bishtin e pankreasit dhe nyjet limfatike rajonale. Pas heqjes së të gjithë stomakut, kontinuiteti i kanalit të tretjes rikthehet përmes kirurgjisë plastike të stomakut. Kirurgjia plastike e këtij organi kryhet duke përdorur një lak të jejunumit, një segment të kolonit tërthor ose pjesë të tjera të zorrës së trashë. Inserti i zorrëve të hollë ose të trashë është i lidhur me ezofag dhe duoden, duke rivendosur kështu kalimin natyral të ushqimit.
Vagotomia
Vagotomia - diseksioni i nervave vagus.
Indikacionet: forma të komplikuara ulçera peptike duodeni dhe stomaku pilorik, i shoqëruar me penetrim dhe perforim.
Klasifikimi
1. Vagotomia e trungut - kryqëzimi i trungjeve të nervave vagus para origjinës së nervave hepatike dhe splanknik. Çon në denervim parasimpatik të mëlçisë, fshikëzës së tëmthit, duodenit, zorrës së hollë dhe pankreasit, si dhe në gastrostazë (e kryer në kombinim me piloroplastikë ose operacione të tjera kullimi)
* supradiafragmatike;
* nëndiafragmatike.
2. Vagotomia selektive- konsiston në kryqëzimin e trungjeve të nervave vagus që shkojnë në të gjithë stomakun, pas ndarjes së degëve të nervave hepatike dhe splanchnic.
3. Vagotomia proksimale selektive - kryqëzohen degët e nervave vagus që shkojnë vetëm në trup dhe fundus të stomakut. Degët e nervave vagus që inervojnë antrumin e stomakut dhe pilorit (dega më vonë) nuk kryqëzohen. Dega Laterger konsiderohet thjesht motorike, e cila rregullon lëvizshmërinë e sfinkterit pilorik të stomakut.
Operacionet e kullimit në stomak
7. diametër më të madh.
Cekum
Holotopia: fossa iliake e djathtë. Lidhja me peritoneumin: i mbuluar me peritoneum nga të gjitha anët, megjithatë ka një pozicion mesoperitoneal të organit.
Sintopia: përpara - muri anterolateral i barkut, në të djathtë - kanali anësor i djathtë, në të majtë - sythe të ileumit, prapa - ureteri i djathtë, muskuli iliopsoas.
Seksioni ileocekal - është vendi i kalimit të zorrës së hollë në zorrën e trashë, përfshin cekumin me apendiksin vermiform dhe bashkimin ileocekal me valvulën bauginiane. Siguron izolimin e zorrëve të vogla dhe të mëdha.
Shtojca
Variantet e pozicionit të pjesës periferike të procesit
1. zbritës - kulmi i procesit kthehet poshtë dhe majtas dhe arrin në vijën kufitare, dhe ndonjëherë zbret në legen (opsioni më i zakonshëm);
2. medial – përgjatë ileumit terminal;
3. lateral – në kanalin anësor të djathtë;
4. ngjitje – përgjatë murit të përparmë të cekumit;
5. retrocecal dhe retroperitoneal - në indin retroperitoneal.
Në varësi të pozicionit të saj, apendiksi mund të jetë ngjitur me veshkën e djathtë, ureterin e djathtë, fshikëzën dhe rektumin. Tek gratë, ajo mund të arrijë në vezoren e djathtë, tubin e djathtë dhe mitrën.
Projeksioni i bazës së procesit
1. Pika e McBurney - kufiri ndërmjet të tretës së jashtme dhe të mesme të linea spinoumbilicalis në të djathtë;
2. Pika Lanza - kufiri ndërmjet të tretës së djathtë të jashtme dhe të mesme të linea bispinalis.
Zorrë e trashë në ngjitje
Koloni ngjitës shtrihet lart nga këndi ileocekal në përkuljen e djathtë të zorrës së trashë.
Holotopia: rajoni anësor i djathtë.
Lidhja me peritoneumin: i mbuluar me mezoperitoneal (muri i pasmë pa peritoneum është i mbuluar me fascinë retrokolike). Sintopia: në të djathtë - kanali anësor i djathtë, në të majtë - sinusi mezenterik i djathtë, prapa - muskuli iliopsoas, muskuli quadratus lumborum, indet parakolike dhe retroperitoneale, pjesa e poshtme e veshkës së djathtë, ureteri i djathtë.
Lakimi i djathtë i zorrës së trashë ndodhet në hipokondriumin e djathtë, në kontakt me sipërfaqen e poshtme të lobit të djathtë të mëlçisë, fundin e fshikëzës së tëmthit, prapa peritoneumit - me polin e poshtëm të veshkës së djathtë; te lokalizuara ne menyre intraperitoneale ose mesoperitoneale.
Kolon i tërthortë
Koloni i tërthortë shtrihet në mënyrë tërthore midis përkuljeve të djathta dhe të majta të zorrës së trashë.
Holotopia: rajoni i kërthizës.
Lidhja me peritoneumin: lokalizohet në mënyrë intraperitoneale.
1. Hemikolektomia e djathtë – heqja e të gjithë gjysmës së djathtë të zorrës së trashë, duke përfshirë 10-15 cm të segmentit përfundimtar të ileumit, cekumit, zorrës së trashë ascendente, përkuljes së djathtë dhe të tretës së djathtë të kolonit transversal, e ndjekur nga skaji në anën. ose anastomoza ileotransversale anash.
Imponimi i një anusi të panatyrshëm është krijimi i një hapjeje në zorrën e trashë përmes së cilës e gjithë përmbajtja e zorrëve shkarkohet nga jashtë pa hyrë në pjesët e poshtme të zorrëve.
Indikacionet: tumore, plagë, ngushtim cikatrial i rektumit, amputim rektal.
Klasifikimi: i përkohshëm dhe i përhershëm, me një fuçi (operacioni Hartmann) dhe me dy fuçi (operimi Maidl).
Teknika për aplikimin e një anusi të panatyrshëm me një fuçi:
1. hapje shtresë pas shtrese e zgavrës së barkut me një prerje të zhdrejtë të ndryshueshme në zonën e ijëve të majtë;
2. shpimi i mesenterit intestinal në zonën avaskulare dhe kalimi i një tubi gome përmes dritares;
3. qepja e sytheve aferente dhe eferente së bashku nën tub me 3–4 sutura seromuskulare të ndërprera (formimi i një “spuri”);
4. qepja e peritoneumit parietal në skajet e prerjes së lëkurës;
5. qepja e “pushkës së gjahut me dy tyta” e hequr nga zgavra e barkut me sutura sero-muskulare përgjatë gjithë perimetrit deri në peritoneumin parietal;
6. Diseksioni tërthor i murit të përparmë të zorrës së trashë të qepur ("spirja" që rezulton zgjat lart dhe eliminon mundësinë e futjes së feçeve në lakun e daljes.
Karakteristikat e jejunumit dhe ileumit tek të porsalindurit dhe fëmijët
Seksioni fillestar i zorrëve të vogla, si dhe seksioni i tij terminal, ndodhet shumë më i lartë tek fëmijët sesa tek të rriturit: seksioni fillestar shtrihet në nivelin e vertebrës XII torakale, dhe seksioni terminal në nivelin e vertebrës IV lumbare. . Me kalimin e moshës, këto seksione zbresin gradualisht, dhe në moshën 12-14 vjeç, përkulja duodenum-jejunale është e vendosur në nivelin e vertebrës së dytë lumbare, dhe këndi ileocecal është në rajonin iliac të djathtë.
Sythet e zorrëve të vogla tek fëmijët e vitit të parë të jetës janë të mbuluara në pjesën e sipërme nga mëlçia, dhe në pjesën tjetër të gjatësisë ato janë drejtpërdrejt ngjitur me murin e përparmë të barkut. Me zhvillimin e omentumit më të madh, zona e kontaktit të zorrës së hollë me murin e përparmë të barkut zvogëlohet gradualisht. Në moshën 6-7 vjeç, omentumi mbulon plotësisht sythet e zorrëve përpara. Gjatësia relative e zorrës së hollë tek fëmijët nën 3 vjeç është më e madhe se tek të rriturit.
Defektet e zhvillimit
Keqformimet e jejunumit dhe ileumit
1. Divertikuli i Mekelit.
2. Atreziet – mund të jenë të vetme ose të shumëfishta, të kombinuara me anomali të ndryshme në zhvillimin e mezenterit (defekte mesenterike) dhe enëve të gjakut dhe kanë lokalizime të ndryshme.
3. Stenoza – e shoqëruar me formimin e membranave nga mukoza, e ndonjëherë edhe nga shtresa të tjera të murit të zorrëve me pak a shumë vrima.
4. Dyfishimi i zorrës së hollë - në formën e formacioneve cistike me mure të trasha ose segmente shtesë të zgjatura të zorrëve në formën e një briri ose arme me dy tyta (që ndodhet në skajin mezenterik ose në murin anësor).
Baza e apendiksit tek fëmijët është në formë hinke dhe kufiri midis tij dhe cekumit është i lëmuar. Vrima që çon në apendiksin vermiform hapet dhe vetëm në fund të vitit të parë të jetës formohet sfinkteri i saj.
Zorrë e trashë e tërthortë tek të porsalindurit ka përkulje shtesë, mezenteria e tij është e lëvizshme, gjatësia është 1,5–2 cm Më pas mezenteria gradualisht trashet, zgjatet dhe në 1,5 vjet arrin 5–8 cm.
Keqformime të zorrës së trashë
1. Megacolon (sëmundja Hirschsprung) - një zgjerim i mprehtë i të gjithë zorrës së trashë ose seksioneve të tij individuale. Fijet muskulore, si dhe shtresa mukoze e pjesës së zgjeruar të zorrëve janë trashur ndjeshëm. Aktualisht besohet se shkaku kryesor i megakolonit është moszhvillimi i nyjeve të pleksusit Auerbach. Si rezultat, mbizotëron toni i pleksusit nervor simpatik, gjë që çon në një gjendje spazme të vazhdueshme të kësaj pjese të zorrëve. Këto ndryshime janë më të theksuara në sigmoidin distal dhe në rektum. Dilatimi i zorrës proksimale është dytësor për shkak të tejkalimit të vazhdueshëm të rezistencës. Ekzistojnë katër lloje të megakolonit: gjigantizmi, megadolikokoloni, megakoloni mekanik, vetë sëmundja Favali-Hirschsprung me praninë e një zone spastike dhe një zgjerim të diametrit të pjesës proksimale.
Operacionet për sëmundjen e Hirschsprung kryhen në moshën 2-3 vjeç duke përdorur metodën abdominale-perineale. Ndërhyrja përfshin rezeksionin e të gjithë zonës aganglionike dhe seksionit ngjitur të zorrës së zgjeruar për 6-12 cm me formimin e një anastomoze midis pjesa proksimale zorrën e resektuar dhe seksionin përfundimtar të rektumit. Zorra e trashë zbret në perineum përmes rektumit distal ose përmes një tuneli të formuar në indin retrorektal.
2. Atresia e zorrës së trashë - manifestohet në dy forma: membranore (ka një membranë me trashësi të ndryshme që mbulon të gjithë lumenin e zorrëve) dhe sakulare (një nga segmentet përfundon në një qese të verbër, dhe pjesa tjetër ruan normalitetin e saj. formë).
3. Stenoza e zorrës së trashë - ngushtimi i lumenit të zorrëve, si pasojë e pranisë së një membrane të hollë ose trashje lokale të murit të zorrëve.
4. Dyfishimi i zorrës së trashë - forma cistike, divertikulare dhe tubulare (tubulare).
Leksioni nr.8. Anatomia topografike dhe operacionet në organet parenkimale
Anatomia topografike e mëlçisë
Holotopia: e vendosur kryesisht në hipokondriumin e djathtë, zë rajonin epigastrik dhe pjesërisht hipokondriumin e majtë.
Barku i kufizuar përpara, nga anët dhe prapa nga muret e barkut, nga lart - nga diafragma, nga poshtë kalon në zgavrën e legenit. Pjesa e brendshme e murit të barkut është e veshur me fasci intra-abdominale. Zgavra e barkut ndahet në zgavrën e barkut, e kufizuar nga peritoneumi dhe hapësira retroperitoneale. Ka dy kate në zgavrën e barkut: i sipërm dhe i poshtëm. Kufiri ndërmjet tyre është mezenteria e zorrës së trashë (TC).
Muri i barkut ndahet në dy seksione: anterior (abdominal) dhe i pasmë, ose rajoni i mesit. Kufijtë midis tyre janë vijat sqetullore të pasme djathtas dhe majtas.
Kur diagnostikoni sëmundjet e organeve të barkut për të identifikuar lokalizimin procesi patologjik mjeku duhet të imagjinojë mendërisht marrëdhëniet hapësinore të organeve me njëri-tjetrin dhe projeksionet e tyre në murin e barkut. Në praktikën klinike, barku ndahet në zona të formuara duke vizatuar dy vija konvencionale horizontale dhe dy vertikale. Vija e sipërme horizontale lidh pikat më të ulëta të brinjëve X, vija e poshtme horizontale tërhiqet nëpër pikat më të larta të kreshtave iliake. Kështu dallohen tre regjione: e sipërme - epigastrike (regio epigastrium), e mesme - celiac (regio mesogastrium) dhe e poshtme - hipogastrike (regio hypogastrium).
Linjat e tërhequra përgjatë skajeve të jashtme të muskujve të rektusit të barkut e ndajnë secilën prej këtyre zonave në tre zona të tjera.
Stomaku, omentumi i vogël, një pjesë e duodenit (DU) dhe pankreasi, lobi i majtë i mëlçisë dhe një pjesë e lobit të djathtë të mëlçisë dhe fshikëza e tëmthit (GB) janë projektuar në rajonin e duhur epigastrik; aorta, arteria celiac me arterie të degëzuara prej saj, vena porta (PV), vena kava inferiore (IVC). Lobi i djathtë i mëlçisë, fshikëza e tëmthit, një pjesë e duodenit, përkulja hepatike e fshikëzës dhe pjesa e sipërme e veshkës së djathtë janë projektuar në hipokondriumin e djathtë.
Një pjesë e stomakut, shpretka, bishti i pankreasit, përkulja e shpretkës së mushkërive dhe pjesa e përparme e veshkës së majtë janë projektuar në rajonin e hipokondriumit të majtë.
Lapat e zorrës së hollë (SI), omentumi më i madh, OC transversale, aorta, arteria mezenterike superiore me degët e saj dhe IVC projektohen në rajonin e kërthizës. Aktiv seksioni i sipërm Kjo zonë projekton pankreasin dhe lakimin më të madh të stomakut.
TC në ngjitje, një pjesë e sytheve TC dhe veshka e djathtë me ureterin projektohen në zonën anësore të djathtë. TC zbritëse, një pjesë e sytheve TC dhe veshka e majtë me ureterin projektohen në zonën anësore të majtë.
Zonat e mëposhtme janë projektuar në rajonin suprapubik: sythe TC, fshikëza dhe mitra. Cekumi (CC) me apendiksin vermiform (40), ileumi terminal, ureteri i djathtë, uterusi adnexa i djathtë dhe enët iliake të djathta projektohen në rajonin e djathtë ilioinguinal.
Koloni sigmoid, ureteri i majtë, shtojcat e mitrës së majtë dhe enët iliake të majta janë projektuar në rajonin ilioinguinal të majtë.
Në varësi të llojit të trupit dhe me moshën, projeksioni i organeve të barkut në muret e barkut ndryshon.
Zgavra e barkut (ose zgavra e barkut) është zgavra më e madhe në trupin e njeriut. Ai përmban organet tretëse dhe urinare, si dhe gjëndrat mbiveshkore. Zgavra e barkut kufizohet nga lart nga diafragma, poshtë saj vazhdon në zgavrën e legenit, përpara dhe anash kufizohet nga muskujt e barkut, dhe prapa nga muskujt e mesit dhe pjesa përkatëse e shtyllës kurrizore. Aorta, vena kava inferiore, plexuset nervore, enët limfatike dhe nyjet shtrihen në murin e pasmë të zgavrës. Sipërfaqja e brendshme e zgavrës së barkut është e veshur me fascinë retroperitoneale, ind yndyror dhe peritoneum parietal.
Peritoneumi (peritoneum) është një membranë seroze që rreshton zgavrën e barkut dhe mbulon organet e brendshme të vendosura në të. Peritoneumi formohet nga një pllakë seroze dhe mbulohet me epitel skuamoz njështresor. Peritoneumi që rreshton organet e brendshme quhet visceral, dhe peritoneumi që rreshton muret e zgavrës së barkut quhet parietal. Duke u lidhur, peritoneumi visceral dhe parietal formon një zgavër të kufizuar peritoneale të mbyllur. Në një të rritur Sipërfaqja e përgjithshme Peritoneumi visceral dhe parietal është rreth 1,7 m2. Zgavra peritoneale përmban një sasi të vogël lëngu seroz, i cili redukton fërkimin midis sipërfaqeve të organeve të brendshme të mbuluara nga peritoneumi.
Peritoneumi, duke kaluar nga muret e zgavrës së barkut në organe ose nga organi në organ, formon ligamente, mesenteries, palosje dhe gropa. Peritoneumi mbulon organet e brendshme në mënyrë të pabarabartë. Një numër organesh mbulohen nga peritoneumi vetëm në njërën anë (veshkat, gjëndrat mbiveshkore, pankreasi, një pjesë e duodenit). Ky rregullim i organeve quhet ekstraperitoneal, dhe vetë organet quhen retroperitoneale.
Organet e mbuluara nga peritoneumi në tre anët (koloni ascendent, koloni zbritës, pjesa e mesme e rektumit, fshikëza) kanë një vendndodhje mesoperitoneale. Nëse organet janë të mbuluara me peritoneum nga të gjitha anët, atëherë ato janë të vendosura në mënyrë intraperitoneale, ose intraperitoneale (stomak, i vogël dhe cekumi, apendiksi, koloni transversal, koloni sigmoid, pjesa e sipërme e rektumit, shpretka, mëlçia, tubat fallopiane dhe mitra).
Zgavra e barkut është e ndarë në mënyrë konvencionale në tre kate: e sipërme, e mesme dhe e poshtme. Kati i sipërm është i kufizuar në krye nga një diafragmë; në anën - muret anësore të zgavrës së barkut, të mbuluara me peritoneum parietal; poshtë - zorrës së trashë transversale dhe mezenteria e tij. Stomaku, mëlçia, shpretka, pankreasi dhe pjesa e sipërme e duodenit janë të vendosura këtu. Duke u lidhur me muret e përparme dhe të pasme të barkut, peritoneumi kalon në diafragmë, dhe më pas në mëlçi dhe formon ligamentet trekëndore koronare, falciforme, të djathta dhe të majta të mëlçisë. Në porta hepatis, shtresat e pasme dhe të përparme të peritoneumit lidhen dhe kalojnë në stomak dhe duoden në formën e ligamenteve hepatogastrike dhe hepatoduodenale. Këto ligamente ndodhen midis porta hepatis, lakimit më të vogël të stomakut dhe pjesës së sipërme të duodenit dhe formojnë omentumin më të vogël. Kjo e fundit përmban arterien hepatike, kanalin biliar të përbashkët dhe venën porta.
Omentumi më i madh është një palosje e gjatë e peritoneumit që varet përpara zorrës së trashë tërthore dhe sytheve të zorrës së hollë si një përparëse. Ai përbëhet nga katër shtresa të peritoneumit, midis të cilave ka ind yndyror.
Kati i mesëm i zgavrës së barkut është i kufizuar nga mezenteria e zorrës së trashë dhe hyrja në legen. Ai përmban zorrën e hollë dhe një pjesë të zorrës së trashë, si dhe shumë gropa dhe gropa që formohen nga palosjet e peritoneumit dhe organeve të brendshme. Më të përhershme janë gropat rreth jejunumit (prerjet e sipërme dhe inferiore duodenale), pjesa terminale e ileumit (veshjet ileocekale të sipërme dhe inferiore), cekumi (në pjesën e pasme - thellimi i cekalit) dhe në mezenterin e zorrës së trashë sigmoid (hapja interigmoide ).
Kati i poshtëm i zgavrës së barkut ndodhet në legen. Ai përmban rektumin, fshikëzën, fshikëzat seminale (te meshkujt), mitrën me tubat fallopiane dhe vezoret (te femrat). Peritoneumi në sipërfaqen e poshtme mbulon jo vetëm pjesën e sipërme dhe një pjesë të seksionit të mesëm të rektumit, por edhe organet e aparatit gjenitourinar.
Tek meshkujt, peritoneumi nga rektumi kalon në vezikulat seminale dhe në murin e pasmë të fshikëzës dhe formon zgavrën rektovezike. Tek femrat, peritoneumi kalon nga rektumi në vaginë dhe në murin e pasmë të mitrës, duke formuar fillimisht zgavrën rektuterine dhe më pas zgavrën vezikouterine.
Kati i mesëm i zgavrës peritoneale bëhet e dukshme nëse omentumi i madh dhe zorra e trashë ngrihen lart.
Duke përdorur kolonat ngjitëse dhe zbritëse në anët dhe mezenterinë e zorrëve të vogla në mes si kufi, mund të ndahet në katër seksione: midis mureve anësore të barkut dhe zorrës së trashë ndodhen ascendens dhe descendens. kanalet anësore djathtas dhe majtas, canales laterales dexter et sinister; hapësira e mbuluar nga zorra e trashë ndahet nga mezenteria e zorrës së hollë, e cila shkon në mënyrë të pjerrët nga lart poshtë dhe nga e majta në të djathtë, në dy sinuset mezenterike, sinus mesentericus dexter dhe sinus mesentericus sinister.
Mesenteri, mesenterium,është një palosje e përbërë nga dy shtresa të peritoneumit, përmes së cilës zorra e hollë ngjitet në murin e pasmë të barkut. Buza e pasme e mesenterit, e ngjitur në murin e barkut, është rrënja mezenterike, radix mesenterii.
Është relativisht i shkurtër (15 - 17 cm), ndërsa buza e kundërt e lirë, e cila mbulon pjesën mezenterike të zorrës së hollë (jejunum dhe ileum), është e barabartë me gjatësinë e këtyre dy seksioneve. Linja e ngjitjes së rrënjës mezenterike shkon në mënyrë të pjerrët: nga ana e majtë e vertebrës II lumbare në fosën iliake të djathtë, duke kaluar në rrugën e saj pjesën e fundit të duodenit, aortës, vena cava inferiore, ureterin e djathtë dhe m. . psoas major.
Rrënja e mezenterit, për shkak të ndryshimeve në rrjedhën e tubit të zorrëve dhe rritjes së organeve përreth, ndryshon drejtimin e saj nga vertikale në periudhën embrionale në të zhdrejtë në momentin e lindjes. Në trashësinë e mezenterit, midis fibrave që përmbajnë pak a shumë ind dhjamor, midis dy shtresave seroze kalojnë enët e gjakut, nervat dhe enët limfatike me nyje limfatike.
Në shtresën parietale të pasme të peritoneumit ka një sërë fosash peritoneale, të cilat kanë rëndësi praktike, pasi mund të shërbejnë si vend për formimin e hernieve retroperitoneale. Në kryqëzimin e duodenit dhe jejunumit, formohen gropa të vogla - depresionet, recessus duodenalis superior et inferior.
Këto gropa janë të kufizuara në të djathtë lakimi i tubit intestinal, flexura duodenojejunalis, majtas - palosja e peritoneumit, plica duodenojejunalis, e cila shkon nga maja e kthesës në murin e pasmë abdominal të barkut menjëherë nën trupin e pankreasit dhe përmban v. mesenterica inferior.
Në zonën e kalimit të zorrës së hollë në zorrën e trashë ekziston dy gropa: recessus ileocaecdlis inferior et superior, poshtë dhe sipër plica ileocaecalis, duke kaluar nga ileumi në sipërfaqen mediale të zorrës së brendshme.
Thellimi i shtresës parietale të peritoneumit, në të cilën shtrihet zorra e cekut, quhet fossa e cekumit dhe vërehet kur cekumi dhe pjesa më e afërt e ileumit tërhiqen lart. Palosja që rezulton e peritoneumit midis sipërfaqes së m. iliacus dhe sipërfaqja anësore e cekut quhet plica caecdlis.
Prapa cekumit në fosën e cekumit ndonjëherë ka një hapje të vogël që çon në recessus retrocaecdlis, duke u shtrirë lart midis murit të pasmë të barkut dhe ngjitjes së zorrës së trashë. Në anën e majtë ka një recessus intersigmoideus; kjo fosë vërehet në sipërfaqen e poshtme (majtas) të mezenterit të zorrës së trashë sigmoid, nëse ajo tërhiqet lart.
Anësore në kolonin zbritës, nganjëherë gjenden qese peritoneale - sulci paracolici. Sipër, midis diafragmës dhe flexura coli sinistra, shtrihet një palosje e peritoneumit, lig. phrenicocolicum; ndodhet pikërisht nën skajin e poshtëm të shpretkës dhe quhet edhe qese shpretke.
